Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности иммунологических и нейрофизиологических показателей у детей с рассеянным склерозом

ВЫСОЦКАЯ Людмила Михайловна

ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

14.00.09 - Педиатрия 14.00.13- Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003068307

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Государственного учреждения Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Студеникин Владимир Митрофанович Доктор медицинских наук, профессор Торубарова Надежда Анатольевна

Официальные оппоненты'

Доктор медицинских наук, профессор Таточенко Владимир Кириллович Доктор медицинских наук, профессор Завалишин Игорь Алексеевич

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита состоится «15» мая 2007 г. _ на заседании Диссертационного

совета Д 001.023 01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119296, Москва, Ломоносовский проспект,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.

Ведущая организация:

с* с

2/62

Автореферат разослан « апреля 2007 г.

/4

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) - тяжелое хроническое демиелннизирующее заболевание нервной системы, характеризующееся прогрессированием с обострениями и ремиссиями. В настоящее время уже считается установленным, что PC со значительной частотой встречается у детей и подростков, причем до 7-10% случаев дебюта PC приходятся именно на возраст до 18 лет [Бойко А H, 2006, Menkes J H., 2006] Современные представления об адекватном лечении и профилактике обострений PC предусматривают широкое применение интерферонов-бета и некоторых других видов превентивной терапии [Гусева М.Р. и соавт., 1998, Johnson К.Р, 2000, Kita M., 2000, Polman CK, 2001] Указанные препараты обладают высокой эффективностью в профилактике обострений заболевания, что позволяет улучшить прогноз и качество жизни у пациентов с PC [Rudick R.A., 2000] В доступной литературе имеется определенный пробел в изучении особенностей иммунного статуса у детей при описываемой патологии и недостаточно отражены практические аспекты иммуномодулирующей терапии в детском возрасте [Гусева M Е., 1992, Быкова О.В., 2002, Jellmger К.А, 2007]

В отделении психоневрологии НЦЗД РАМН на протяжении ряда лет продолжается изучение различных аспектов диагностики и терапии PC у детей различного возраста [Гусева М.Е , 1992, Быкова О.В., 2002, Студеникин В.М., 2005] При выполнении указанных исследований в клиническую практику детской неврологии внедрены диагностические методики нейровизуализации, а использование иммуномодулирующей терапии (ИМТ) внутривенными человеческими иммуноглобулинами и интерферонами-бета позволило получить определенный опыт в лечении PC у пациентов различного возраста, что способствовало улучшению качества жизни у наблюдаемых детей [Быкова О.В, 2003]. Несмотря на эти достижения, отсутствие до недавнего времени стандартов диагностики и лечения PC в РФ затрудняло оказание специализированной помощи детям с этим видом патологии ЦНС.

Практика использования диагностических критериев McDonald W.I. и соавт (2001) при постановке диагноза PC не означает отказа от поисков методов объективизации и стандартизации критериев установления заболевания у детей. Дополнительные диагностические возможности предполагают, в частности, исследование вызванных потенциалов (ВП), а также возможность применения других нейрофизиологических методов исследования, которые нередко незаслуженно игнорируются [Быкова О.И, 1999, O'Connor Р., 1998, Comi G., 1999].

Несмотря на признание значительной роли иммунологических показателей в диагностике и определении прогноза у пациентов с PC, приходится признать, что у детей различные звенья иммунного статуса до последнего времени изучались выборочно и недостаточно [Coyle Р.К., 1996, Wekerle H , 1998, Fazekas F., 2000, Cross A.H , 2001] Сотрудниками отделения психоневрологии совместно с другими подразделениями НЦЗД в 2000-х гг. начаты исследования по изучению функций иммунной системы у детей с неврологической патологией [Каркашадзе М.3, 2004, Быкова О.В., 2002, Балканская C.B., 2004, Мазурина Е.М., 2005, Студеникин В.М., 2005, Звонкова Н.Г, 2006]. Изучение иммунологических показателей у детей с PC имеет приоритетный характер, так как при этой патологии предполагается ведущая патогенетическая роль иммунных факторов (аномальная продукция цитокинов, нарушения функций иммунокомпетентных клеток) [Крыжановский Г.Н., 2003, Navikas V, 1996, Shanef М.К., 1998, Bjartmar С., 2001].

В этой связи значительный научный и практический интерес представляет оценка не только показателей иммунного статуса у детей с PC, но и динамики их изменений на фоне терапии метилпреднизолоном, интерферонами-бета и человеческими иммуноглобулинами для внутривенного введения (ВВИТ). Это определило актуальность, основную цель и задачи данной работы.

Цель работы: определить комплекс иммунологических и нейрофизиологических показателей у детей с рассеянным склерозом в зависимости от особенностей течения и иммуномодулирующего лечения

Задачи исследования:

1. Исследовать базисные показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей с подтвержденным РС.

2 Оценить влияние различных видов ИМТ терапии на важнейшие иммунологические показатели крови у пациентов с РС в детском возрасте

3. Проанализировать возможности коррекции нарушений различных звеньев иммунного статуса при РС.

4. Выявить наиболее частые побочные эффекты ИМТ при РС и разработать методы их профилактики и коррекции

5. Изучить в динамике заболевания нейрофизиологические показатели (вызванные потенциалы) при РС у детей и оценить их диагностическую значимость

6. Расширить исследовательские возможности при установлении диагноза РС у детей за счет использования нейроиммунологических и нейрофизиологических методов.

Научная новизна. Впервые у детей комплексно исследованы показатели гуморального (^А, М, О, а также ^Е в крови) и клеточного (популяции иммунокомпетентных клеток крови) иммунитета с учетом формы РС, длительности заболевания, а также в зависимости от проведения ИМТ.

При исследовании показателей клеточного иммунитета в крови у детей с РС впервые применен ряд маркеров (моноклональные антитела) с двойной меткой, что позволило оценить не только иммунофенотипические, но и функциональные свойства исследуемых иммунокомпетентных клеток.

На основании наблюдения представительного контингента детей с РС оценена эффективность использования различных форм интерферона-бета (-1а и -1Ь) в превентивном лечении обострений РС.

Выявлены и описаны основные побочные эффекты ИМТ (метилпреднизолон, бета-интерферон-1 а и -1Ь, ВВИТ) при РС у детей.

Впервые в стране при обследовании детей с РС проведены термофизиологические исследования (с использованием традиционной аксиллярной и электронной инфракрасной термометрии), характеризующие

паттерн температурных реакций, индуцированных ИМТ (препараты

интерферона-бета),

Апробирован комплекс дополнительных диагностических исследований

и определен объем их использования при объективизации диагноза РС у детей

и оценки течения демиелинизирующего процесса

Впервые разработаны рекомендации по предупреждению наиболее

частых побочных реакций ИМТ при РС в детском возрасте

Практическая значимость. Осуществлена объективная оценка

клинической эффективности различных форм интерферона-бета в

профилактике обострений РС у детей с ремиттирующей/прогрессирующей

формой заболевания.

Показана возможность применения у детей препарата бета-интерферона-

1Ъ (бетаферон) с превентивной целью при этой форме РС у детей.

Подтверждена высокая диагностическая значимость исследования

зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) у детей при РС.

На основании обследования детей с РС выделены критерии оценки

активности патологического процесса (комплексное исследование показателей

клеточного иммунитета в крови и т д.) Рекомендован состав панели

моноклональных антител (МКА) для идентификации содержания в крови

наиболее значимых популяций при РС в детском возрасте.

Предложенные рекомендации по профилактике и коррекции основных

побочных эффектов ИМТ при РС у детей препаратами интерферона-бета

(гриппоподобный синдром, локальные реакции в месте введения) позволяют

избегать указанных реакций или минимализировать их проявления.

Внедрение в практику. Результаты исследований, проведенных в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в практическую деятельность отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (рук - к.мн Кузенкова Л.М.), консультативной работы КДЦ ГУ НЦЗД РАМН (глав врач -дмн, проф. Намазова Л С), включены в программу тематического цикла «Современные проблемы детской неврологии» Центра обучения ГУ НЦЗД РАМН (рук - д м.н, проф. Альбицкий В.Ю ).

Результаты исследований доложены и обсуждены на Симпозиуме «Пути повышения эффективной помощи детям с рассеянным склерозом» (Москва,

в

2005), на Х-м Съезде педиатров России (Москва, 2005), на IV-й Научно-практической конференции неврологов Москвы (Москва, 2005), Конференции молодых ученых НЦЗД РАМН (Москва, 2005), на ХП-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), на Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2005» (Санкт-Петербург, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции педиатров «Фармакотерапия в педиатрию) (Москва, 2005), на 1-м Съезде физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека» (Дагомыс, 2005), на 5-м Международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2005), на Научно-практической конференции ЦФО РФ «Современные технологии диагностики и лечения в неврологии» (Ступино, 2005), на Юбилейной конференции «Актуальные вопросы детской неврологии», посвященной 40-летию кафедры неврологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (Москва, 2005), на Симпозиуме «Особенности дифференциальной диагностики и терапии демиелинизирующих заболеваний у детей» на Х-м Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), на Научно-практической конференции детских неврологов Московской области «Демиелинизируюпще заболевания и полинейропатии у детей» МОДПНБ (Химки-Ховрино, 2006), на IX-м Всероссийском Съезде неврологов (Ярославль, 2006), на Курсах для главных региональных детских неврологов РФ ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (Москва, 2006), ХЗ-м Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), на Научно-практическом семинаре «Перспективы медицинской помощи больным с рассеянным склерозом в 2007-2010 гг.» (Киев, Украина, 2007).

Материалы диссертации нашли отражение в методических рекомендациях Департамента здравоохранения Правительства Москвы «Симптоматическая эпилепсия при врожденной гидроцефалии у детей» (2005), методических пособиях для врачей «Формулярный подход к назначению антиэпилептических препаратов в нейропедиатрии» (2003), «Современные методы изучения психофизиологических функций» (2006), «Принципы реабилитации интеллектуально-мнестических функций у детей с гидроцефалией» (2006), справочном пособии для врачей «Витамины в нейропедиатрии, как антистрессорные факторы» (2006)

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176

страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, трех глав с изложением собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 121 работу отечественных и

117 - зарубежных авторов, а также приложений Диссертация проиллюстрирована 27 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования. Работа выполнена на базе психоневрологического отделения (рук. — к м н. Кузенкова Л.М ) и клинико-гематологической лаборатории с проточной цитометрией (рук. - д м н Семикина Е.Л) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (директор - акад. РАМН, проф. Баранов А А.) Всего обследовано 126 детей с достоверным PC (83 девочки и 43 мальчика в возрасте от 5 лет 8 мес до 17 лет 10 мес, средний возраст 15,4±0,2 года) Дебют болезни у наблюдаемых детей отмечался в возрасте от 4,3 до 16,4 лет (в среднем 12,2±0,27 лет)

Дети были разделены на 3 основные группы группа 1 - ремитирующее течение PC (в ремиссии и/или в обострении) - 104 пациента, группа 2 -ремиттирующе-прогрессирующее течение PC с обострениями (в ремиссии и/или в обострении) — 10 больных, группа 3 — PC с вторично-прогрессирующим течением — 12 детей.

Кроме того, нами отдельно рассматривались когорта 1 - PC в стадии ремиссии (95 пациентов) и когорта 2 - PC в стадии обострения (19 больных). При оценке иммунологических показателей учитывалось наличие/отсутствие ИМТ, в связи с чем выделены соответствующие подгруппы

Диагноз PC устанавливали в полном соответствии с критериями McDonald WI. и соавт. (2005), проводили оценку состояния пациентов по шкале инвалидности EDSS (составлявшую от 1,0 до 7,0 баллов).

При выполнении работы применен комплекс клинических, параклинических и специальных методов исследования.

Клинические методы включали сбор анамнеза, оценку показателей физического развития (антропометрических данных), соматического (физикальный осмотр) и психоневрологического статуса, катамнез, ретроспективное исследование амбулаторных карт и стационарных историй болезни (архивный метод)

Параклинические методы' общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, УЗИ внутренних органов (сердца - эхо-кардиография, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, щитовидной железы и пр.), логопедо-дефектологическое обследование, консультации врачей-специалистов из других клинических подразделений ГУ НЦЗД РАМН (гастроэнтеролог, JIOP-врач, хирург, кардиолог, нефролог и т д). Все дети были осмотрены офтальмологом.

Специальные исследования включали 5 основных методов: нейровизуализационные (МРТ спинного и/или головного мозга), электроэнцефалографические (ЭЭГ), иммунологические (оценка показателей гуморального и клеточного иммунитета), электрофизиологические (ВП), термофизиологические (инфракрасная электронная тимпаническая термометрия - ИКАТ, а также традиционная аксиллярная термометрия)

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического модуля «Excel 2000» и пакета программ «Статистика 5 0». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Показатели, характеризующие PC у детей общей группы наблюдения, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные данные, характеризующие PC у наблюдаемых детей_

Показатели Все дети с PC (п=126) Мальчики (11=43) Девочки (п=83)

Возраст дебюта PC 12,2±0,27 (годы) 11,7±0,52 (годы) 12 5±0,31 (годы)

Оценка то шкале FS 9,29±0,39 (баллы) 8.67±0,57 (баллы) 9,61±0,51 (баллы)

Оценка по шкале EDSS 2,70±0,13 (баллы) 2,40±0,17 (баллы) 2,8б±0Д8 (баллы)

Число пациентов, достигших уровня 3 баллов по EDSS 34(27%) 8 (18,6%) 26(31,3%)

Время достижения 3 баллов по шкале EDSS 2,80±0,27 (годы) 2.29±0,36 (годы) 2,95±0,33 (годы)

Характер течения PC 'ремиптгирующее -ремиттирующее-прогрессир -вторично-прогрессирующее 104 (82,5%) 10(7,9%) 12 (9,5%) 40 (93%) 3 (7%) 64 (77.1%) 10(12,1%) 9 (10.8%)

Число обострений в период ремитирующего течения 4,03±о,21 3,51±0,28 4,3±0,28

Частота обострений за 1 год при ремиттирующем течении 1,81±0,12 1,93±0,23 1,75±0,15

Индекс прогрессирования PC 4,95±0 46 5,30±0,74 4,76±0,58

Длительность 1-й ремиссии 0,95±0,09 (годы) 0.99±0 14 0,88±0,09

Длительность 2-й ремиссии 0,91±ü,09 (годы) 0,70±0,06 l.OOfcfcO.ll

Время наступления вторичного прогрессирования (п=12) 3,53±0,5б (годы) (п=3) 2,27±0,77 (годы) (ч=9) 3,94±0,67 (годы)

Группа 1 включала 104 пациента с PC (ремитгирующее течение) в возрасте от 5 лет 8 мес до 17 лет 10 мес (средний возраст 15,2±0,2 года). У большинства детей группы 1 перинатальный анамнез не был отягощен В срок родились 98, недоношенными были 6 детей В 5-и случаях у ближайших родственников наблюдаемых детей имелись указания на PC. Средний возраст дебюта заболевания составлял 12,6±0,3 года. Длительность заболевания составляла 2,64±0,19 года. Оценка по шкале EDSS составляла от 1,0 балла до 4,0 баллов (в среднем 2,1 балла). У 87-и детей группы 1 на момент обследования отмечалась ремиссия, у 17-и — обострение PC ИМТ к моменту поступления в клинику получали 64 пациента 15 человек — бетаферон в дозе 8 MME через день, 28 детей - ребиф 22 (6 MME) х 3 раза в неделю, 13 пациентов авонекс по 6 MME х 1 раз в неделю, 8 детей получали ВВИТ В клинике после проведенного обследования ИМТ была начата у 28 детей 7 человек -бетаферон, 13 детей - ребиф 22, 6 пациентов - авонекс, 4 ребенка получали ВВИГ. Всего среди детей группы 1 ИМТ проводилась у 92-х пациентов. При обострении PC у всех детей группы 1 применялся метилпреднизолон.

В состав группы 2 вошли 10 девочек с ремитгирующе-прогрессирующим течением PC с обострениями (в стадии ремиссии) и 3 пациента с ремитгирующе-прогрессирующим течением PC (в стадии обострения) - в возрасте от 12 лет 6 мес до 17 лет 9 мес (средний возраст 16,2±0,58) Средний возраст дебюта заболевания составил 11,2±0,53 года Все девочки родились в срок, с массой тела >3000 г. Наследственность по PC не была отягощена ни в одном из случаев. Длительность заболевания варьировала от 2 лет до 12 лет 8 мес (в среднем 5,0±0,77 года) Средний балл по шкале EDSS составил 4,90±0,31, по шкале FS 16,6±0,5. Все пациенты достигли стойкой инвалидности, среднее время достижения 3 баллов по шкале EDSS составило 3,09±0,41 года.

На момент поступления в клинику среди детей группы 2 ИМТ получали 9 пациентов (длительность терапии 1,66±0,31 года): 2 ребенка - бетаферон в дозе 8 MME (через день), 7 детей - ребиф 22 (3 раза в неделю). После обследования ИМТ препаратом ребиф 22 была начата у 1 ребенка, а у 2-х детей в связи с нарастанием темпов прогрессирования заболевания ребиф 22 заменен на

бетаферон. Таким образом, все дети группы 2 к моменту выписки из клиники 11 детей получали ИМТ: 4 ребенка - бетаферон, 6 детей - ребиф 22. При обострении PC применялась глюкокортикостероидная терапия (метилпреднизолон в дозе 20 мг/кг/сут в течение 5-7 дней - пульс-терапия, дексаметазон до 32 мг/сут, синактен депо: по 1 мг=40 ЕД АКТГ в/м по схеме: через 2 дня на 3-й, затем 1 мг 1 раз в неделю - курсом 10 инъекций).

Группа 3 состояла из 12-и детей с вторично-прогрессирующим течением PC. Возраст больных варьировал от 13 лет 4 мес до 17 лет 10 мес (средний возраст 16,39±0,37 года). Средний возраст дебюта заболевания - 9,94±1,22 лет.

Все пациенты родились в срок с массой тела >3000 г, наследственность (по PC) не была отягощена ни в одном из случаев.

Длительность заболевания в группе 3 составила от 2 лет 4 мес до 13 лет 5 мес в среднем 6,41±1,20 года.

Средний балл по шкале EDSS - 6,00±0,31, по шкале FS - 17,83±0,96 Время достижения 3 баллов по шкале EDSS — 2,88±0,58 года. Время наступления вторичного прогрессирования - 3,53±0,5б года

Среди детей группы 3 на момент поступления в клинику ИМТ получали 9 пациентов (длительность терапии 1,06±0,2 года): 5 детей - бетаферон в дозе 8 MME через день, 4 ребенка - ребиф 22 х 3 раза в неделю.

Глатирамера ацетат применялся лишь в одном случае - у ребенка с вторично-прогрессирующим течением PC, в течение 4 месяцев В связи с отсутствием эффекта был заменен на бетаферон (8 MME - инъекции через день), у 2-х детей ИМТ была прекращена в связи с неуклонным нарастанием тяжести заболевания в течение 6 мес.

К моменту выписки из клиники ИМТ получали 10 пациентов группы 3: 7 детей - бетаферон, 3 ребенка - ребиф 22.

Наряду с ИМТ все пациенты получали симптоматическую терапию в зависимости от имеющихся патологических состояний

Таблица 2

Клиническая характеристика РС у детей 3-х основных групп наблюдения

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Возраст пациентов 15,2±0,23 16,2±0,58 16,39±0,37

Возраст дебюта 12.6±0,28 11,2±0 53 9,94*1.22

Длительность заболевания (годы) 2,64±0,19 5,00*0.77 б,41±1.20

Оценка по шкале ЕОЗБ 2,11±0,05 4,9±0,31 6,0040,31

Оценка по шкале Рв 7,61±0,22 16,6±0,5 17,83±0,96

Длительность первой ремиссии (годы) 0,93±0 09 0,71 ±0,10 0.76±0,20

Длительность второй ремиссии (годы-) 0,91±0.09 0,72±0,19 1,08±0,23

Количество обострений за 1 год 1.76±0,07 3,00±0,54 2,50±0,15

Количество обострении за 2 года 2,32±0,14 4,2±0,87 3,5±0,48

Количество обострении за период ремигтир> юшего течения 3,27±0,16 8,7±0,75 6,75±0,30

Ежегодная частота обострений 1,82±0,14 2,11±0,38 1 44±0,2 9

Индекс прогрессирования 5,13*0,54 4,31 ±0,79 3,93±0,72

Количество пациентов, достигших 3 баллов по шкале ЕОБЭ 12(11,5%) 10(100%) 12 (100%)

Время достижения ЕОЭЭ 3 баллов 2,39±0,29 3,09±0,41 3,53±0,5б

Время наступления вторичного прогрессирования (годы) 2,88±0,58

Длительность ИМТ (годы) 1,35±0,14 1,66±0,31 1,06±0,20

Клиническая эффективность и переносимость ИМТ при РС у детей.

В качестве ИМТ рассматривались метилпреднизолон, дексаметазон и синактен-депо (в фазе обострения РС), а также ВВИГ (12 пациентов) и препараты интерферона-бета-1а и 1Ь (авонекс, ребиф 22, бетаферон) в составе превентивного лечения (для предупреждения обострений и прогрессирования инвалидности)

Применение кортикостероидных гормонов (в режиме пульс-терагши) во всех случаях привело к купированию обострений РС (при удовлетворительной переносимости у всех пациентов)

Применение препаратов интерферона-бета, перечисленных выше, позволило добиться снижения частоты обострений РС (по сравнению с таковой, регистрируемой на протяжении 1 года до начала ИМТ) на 23,34%

Положительный опыт применения высокодозного препарата интерферона-бета-1Ь (бетаферон), о допустимости применения которого при лечении РС у пациентов в возрасте до 18-и лет, ранее сообщали ВагшеИ В е! а1 (2006), получен нами одними из первых в РФ. Данные по его применению представлены Быковой О.В. с соавт. (2006). Полученные при этом результаты были положительными, что противоречит мнению Higurashl N. et а1 (2006), считающих интерферон-бета-1Ь мало эффективным при ремитгарующе-прогрессирующем течении РС у детей (вследствие особенностей прогрессирования дегенеративной составляющей болезни в детском возрасте)

Примечательно, что достоверно значимого снижения показателей индекса инвалидности по шкале ЕБЗБ не было зафиксировано ни в одной из групп наблюдения Это подтверждает мнение Звартау М.Э (2004) о стационарности повреждений ЦНС при РС В этой связи, в подавляющем большинстве случаев, даже при условии ИМТ препаратами интерферона-бета, при РС можно реально рассчитывать лишь на стабилизацию индекса инвалидности, но не его снижение.

ВВИТ получали 12 пациентов с ремитгирующим течением РС (200 мг/кг, внутривенно, капельно) - по 5 процедур, с частотой 1 раз в 3-6 мес Достигнутый эффект выражался в тенденции к снижению частоты обострений РС (без снижения инвалидизации по шкале ЕОБЗ), хотя не во всех случаях выявленная динамика была статистически достоверной, что частично подтверждает роль ВВИГ, как препаратов второй линии выбора (после интерферона-бета) в превентивном лечении ремитгарующего РС

Нами оценена переносимость ИМТ (кортикостероидных гормонов и препаратов интерферона-бета) при лечении РС у наблюдаемых нами детей.

Переносимость ИМТ препаратами интерферона-бета (авонекс, ребиф 22, бетаферон) в наших исследованиях была оценена в общей группе следующим образом

• хорошая (отсутствие побочных реакций или незначительная их выраженность) - 36,7%,

• удовлетворительная (умеренная выраженность побочных реакций) - 61,4%,

• неудовлетворительная (необходимость в отмене/изменении проводимой ИМТ, возникшая в связи с выраженными побочными реакциями) - 1,9% (2 случая).

Наилучшую переносимость препарата продемонстрировали пациенты, получавшие ребиф 22 (интерферон-бета-1а), далее авонекс (интерферон-бета-1а) и бетаферон (интерферон-бета-1Ь). Последний является высокодозным препаратом, что, по-видимому, объясняет менее удовлетворительную переносимость этого средства ИМТ.

Среди основных побочных реакций, сопряженных с терапией обострений РС с использованием ГКС (пульс-дозы метилпреднизолона, дексаметазон), были повышение АД, тахикардия и глюкозурия, не требующие медикаментозной коррекции и носящие транзиторный характер. Других осложнений от применения ГКС в лечении экзацербаций болезни нами зафиксировано не было.

Побочные эффекты ИМТ (интерферонотерапия) включали следующие:

• гипертермия - 19,8% случаев,

• местные реакции (в месте инъекций) - 29,7%,

• гриппоподобный синдром - 34,65%,

• другие побочные реакции (разные) - 0,99% (1 случай).

Нами не зарегистрирована целая группа побочных реакций, считающихся возможными при использовании препаратов интерферона-бета (включая аллергические реакции).

Наиболее частой побочной реакций ИМТ был гриппоподобный синдром), носивший преимущественно транзиторный характер (34,65% наблюдений), у части детей имелось сочетание гипертермии с гриппоподобным синдромом (14 случаев), в 1 случае гипертермия была стойкой и продолжительной (в течение 6 мес) Другим частым явлением были местные реакции (покраснение, отечность, изменения цвета кожи, боль в месте инъекции) - 29,7% случаев.

В целях коррекции местных реакций нами применен местноанестезирующий крем «ЕМЬА» (комбинация лидокаина и прилокаина), использование которого позволило уменьшить выраженность локального болевого синдрома и гиперемии во всех 83-х наблюдениях. Эмпирически было определено, что максимальный обезболивающий эффект достигался при использовании указанного анестетика не за 30 мин до введения препаратов интерферона-бета, а за 1 час 30 мин до инъекции.

Для профилактики и коррекции гриппоподобного синдрома (32 наблюдения) нами использовались ибупрофен и парацетамол (в возрастной дозировке), обладающие сходным антипиретическим и анальгезирующим действием. В 29-и случаях их 32-х (90,6%) пациенты отмечали существенное уменьшение симптомов гриппоподобного синдрома (гипертермия, озноб, миалгии, и др), об этом же свидетельствовали зарегистрированные у них показатели температуры тела - достоверно меньшие, чем при отсутствии применения указанных НПВС (в течение 24 час после ИМТ).

Результаты исследования иммунологических показателей у наблюдаемых детей с РС. Одним из основных направлений нашей работы явилось изучение иммунного статуса у детей с РС по данным гуморального иммунитета (1§ - радиальная иммунодиффузия по Мапсцй) и фенотипической характеристики иммунокомпетентных клеток крови (с использованием расширенной панели МКА - 17 показателей) - см. таблицу 3.

Таблица 3

Показатели гуморального иммунитета у детей группах 1,2, 3

N (мг%) 1еС N=1067 (1035-1100) 1ем N=101 (90-111) 1ё\ N=146 (143-149) N=<150 МЕ/ми

Группа 1 п=99 М±ш Мш Мах 1171,3123,7 700 1944 123,713,8 54 357 144,3±3,9 61 273 120±18,5 1 962

Группа 2 ¿=10 М±т Мш Мах 1240,2187,9* 950 1900 133.1+5,8 101 158 149.1±11,4 95 207 170,2156,6 20 545

Группа 3 п=12 М±т Мш Мах 1291,5+81,4* 822 1708 131,4±10,7 93 232 161,25±15,4 117 305 94,25139,7 1 488

* р — различия достоверны, р< 0,05

Анализ содержания в крови у детей с РС ^ классов в, А, М и Е последовательно проводилось в следующем порядке: 1) в общей группе (суммарно - группы 1, 2 и 3), 2) в группах 1, 2 и 3 (в отдельности), 3) в когортах 1 и 2 (соответственно, РС в стадии ремиссии или обострения), 4) в подгруппах 1 и 2 (на фоне ИМТ препаратами интерферона-бета и без таковой)

Несмотря на выявленное умеренное повышение относительных значений содержания в крови ^О и 1§М при ремиттирующем (группа 2) и вторично-прогрессирующем (группа 2) течении РС у детей (тенденция к повышению в пределах 10-15% относительно верхних значений нормы), обнаруженные значения были мало клинически значимыми Все 4 исследуемых показателя гуморального иммунитета не обнаружили достоверной зависимости от стадии РС (ремиссия/обострение), а также от проводимой ИМТ Хотя исследование ^ является традиционным диагностическим мероприятием при РС, очевидны его вторичность и вспомогательное значение при РС (дополнительная характеристика иммунного статуса).

Анализ показателей клеточного иммунитета в крови у детей с РС проводился с использованием алгоритма, аналогичного таковому при изучении гуморального иммунитета Применение расширенной панели МКА позволило добиться более подробной характеристики иммунного статуса, чем обычно предлагается в доступной литературе.

Как следует из данных таблицы 4, так называемые «классические» показатели клеточного иммунитета (СБЗ, СБ4, СБ8, СБ 19, НЬА-БК, СБ4/С08, СВ1б+СБ56) при РС в подавляющем большинстве случаев соответствовали нормативным, о чем свидетельствуют приведенные средние (относительные) их значения Другие показатели (см таблицу 5), идентифицируемые при помощи МКА СБЗ+С016+56, СБЗ+НЬА-ОК, СП8+Б11, СБ28, СБ57 и СВ57+СБ8, несмотря на известную вариабельность у отдельных больных, также не были подвержены выраженным изменениям

Таблица 4

Классические показатели клеточного иммунитета крови у детей с РС групп

Параметры Группа 1 Группа 2 Группа 3

М±т тш тах М±т Мш тах М±т Мш тах

СБЗ+ (%) N=71 (58-84) 67,9±1,1*»" 41 82 75,4± 2,3*» 66 86 74,6+3,0" 68 84

СБ4+ (%) N=40 (27-53) 41.1±1,0 23 59 45,6+1.8 38 52 41,7±2,1 32 50

СО 8+ (%) N=33.5(19-48) 24,0±0,8 12 38 25,6±0,7 23 28 29.3±1,2 22 35

СШ/С08 N=1,6(1-2,2) 1,8±0,1* 06 3,1 1,8±0,1" 1,5 2,1 1,4±0,1*" 1,1 1 8

СО 19+ (%) N=15(7-23) 11,8+0,7 2 24 8,5±1,4 3 14 12±1,5 4 20

Ш.А-ОЯ(%) N=15(7-23) 14,6±0,8 5 29 11,4±1,6 5 16 15,2±1,2 9 22

С016+5б+(%) N=12(4-20) 13,8±0,9** 5 41 10,2±1,4 7 19 7,2±1 5** 4 18

* — различия достоверны, р<0,05;** — различия достоверны, р<0,01 '—различия достоверны, р<0,05; "—различия достоверны, р<0,01 Динамика их изменений не обнаружила достоверной зависимости от

формы и стадии болезни, а также от воздействия различных видов ИМТ.

Таблица 5

Показатели активированных и других иммунокомпетенгных

клеток крови у наблюдаемых детей с РС групп 1, 2, 3 (%)

Параметры Группа 1 Группа 2 Группа 3

М±т тш тах М±т Мт тах М±т Мш тах

СОЗ+ОК+ (%) N=<10 3,3±0,2 1 7 5,7±1,2 2 12 4±1,2 2 13

СОЗ+16+56 (%) N=<10 2,8+0,3 0 12 3,5±0,8 1 7 4,5±0,6 3 8

С08+28+ (%) N=<50 16±1,6 14 16

СБ28+ (%) N=70 (60-80) 58±2,3 53 62

С057+С08+ N=<10 8,3±0,8 1 20 5,8±0,8 * 3 8 10,3±1.9* * 5 14

* — различия достоверны, р<0,05

Исследование СБ25+, СБ 122+ и СБ95+ популяций применяется преимущественно в области онкогематологии, а также (крайне редко) в детской неврологии. В частности, эти показатели изучались ранее сотрудниками нашей клиники при отдельных видах неврологической патологии. Так, Звонкова Н Г. (2006) и Каркашадзе М.З. (2004) исследовали их при эпилепсии, а Мазурина Е.М. (2005) - при различных болезнях ЦНС у детей первых лет жизни. При РС в детском возрасте указанные маркеры исследованы впервые. Изменения именно этих 3-х показателей у пациентов с РС оказались особенно значимыми (см таблицу 6)

Таблица 6

Показатели экспрессии рецепторов и ИЛ-2 (СБ25+, СБ 122+) и апопгоза

(CD95+) у наблюдаемых детей с PC (%)

Параметры/ Группа 1 Группа 2 Группа 3

M±m min max M±m mm m ах М±т Min тах

CD25+ (%) N=6 (2-10) 10,3±0.5 4 17 12,3+1,7 7 17 1Ш.8 7 19

CD 122+ (%) N=10(5-15) 16,5±1,1 4 37 18,8±2,3 12 30 13±1,6 7 19

CD 95+ (%) N=5 (2-8) 14,7+1,4 3 34 9±2,5 4 12 17+4,9 1 30

Фактически МКА CD25 и CD 122 (низко- и высокоаффинная субъединицы рецептора к ИЛ-2) являются объективными маркерами, отражающими выраженность иммунных (аутоиммунных) процессов в ЦНС. Оба маркера характеризовались при PC повышением по сравнению с нормативными показателями (в большей степени это относится к CD 122, что позволяет подчеркнуть особую значимость последнего) Вообще же, по мнению Sharief М.К (1998), динамика изменений показателей, характеризующих цитокины при PC, свидетельствует в разных клинических ситуациях как о процессах воспаления, так и ремиелинизации.

В свою очередь, показатель CD95 (Fas-рецепгор), повышение которого в крови было очевидным у пациентов с PC, позволяет судить о наличии и интенсивности процессов апоптоза, которые могут носить как отрицательную, так и положительную направленность.

Наряду с исследованием ставших уже традиционными в нейроиммунологии показателей иммунокомпетентных Т- и В-клеток, а также

естественных киллеров (CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD 19, HLA-DR, CD16+56), при обследовании детей с вероятным и достоверным PC предполагается необходимость включения в панель МКА маркеров CD25, CD122 и CD95. На основании проведенных исследований предлагается следующий состав панели при изучении в крови показателей клеточного иммунитета у пациентов с PC: CD3, CD4, CD8, CD19, HLA-DR, CD16+56, CD25, CD122, CD95 (следует подчеркнуть безусловную и абсолютную значимость последних 3-х маркеров).

Оригинальный комплекс нейрофизиологических методов (включая нейровизуализацию — МРТ, ЭЭГ, ВП, а также термофизиологические исследования - ИКАТ/традиционная аксиллярная термометрия) был применен при выполнении второй по значимости составляющей данной работы.

МРТ-исследования головного и/или спинного мозга были выполнены у всех наблюдаемых детей (в 85-и случаях - в ГУ НЦЗД РАМН), позволив подтвердить диагноз PC в 100% наблюдений, дать характеристику течению заболевания в зависимости от особенностей его течения, в периоде обострения и в ремиссии.

Применение контрастного усиления (гадолиний) позволяло дифференцировать очаги активного воспаления от таковых в стадии затухающего обострения и хронических неактивных.

Роль МРТ-исследования ЦНС при PC у пациентов любого возраста остается ведущей при установлении диагноза в соответствии с действующими в настоящее время критериями McDonald W.I. и соавт. (2001, 2005).

Вызванные потенциалы (ВП). Исследования ВП (зрительных - 107, слуховых - 97) у детей с достоверным PC позволили выявить

• по ЗВП: нарушения афферентации - 77,5% случаев (от умеренных до выраженных), дисфункцию - 14% наблюдений (всего — 91,5%);

• по СВП: нарушения афферентации - у 40,2% пациентов (от умеренных до выраженных), признаки дисфункции - в 14,4% случаев (всего - 54,6%)

У 50-и пациентов (практически у каждого второго) одновременно зарегистрированы нарушения зрительной и слуховой афферентации. Наши

данные подтверждают данные о предпочтительности исследования при PC именно ЗВП. Они также полностью соответствуют мнению, высказываемому O'Connor P. et al (1998) в отношении исследования ВП, как метода, обладающего диагностической ценностью и позволяющего оценивать тяжесть болезни при ремитгарующем PC.

ЭЭГ-исследование при PC носит вспомогательный характер и ориентировано на выявление пароксизмальных состояний. Тем не менее, ЭЭГ-исследование было проведено в наших наблюдениях всем пациентам В результате у 4-х детей (3,6%) выявлены признаки генерализованной эпиактивности, что свидетельствовало о формировании у них симптоматической эпилепсии. Другие характерные изменения, зарегистрированные при ЭЭГ-исследовании у детей с PC, заключались в следующих феноменах:

• легких, умеренных и выраженных изменениях БЭА головного мозга (суммарно у 87,4% пациентов);

• дисфункции мезодиэнцефальных структур (74,1%),

• неспецифической пароксизмальной активности (19,6%) и др.

Данный раздел исследований подтверждает сравнительно небольшую

частоту сочетания PC с эпилепсией (приводимый в доступной литературе), а также указывает на необходимость проведения ЭЭГ пациентам с хронической демиелинизирующей патологией.

Фрагмент работы, посвященный термофизиологическим исследованиям (с использованием ИКАТ и традиционной термометрии) обусловлен тем, что гипертермические реакции и гриппоподобный синдром относятся к наиболее частым побочным эффектам ИМТ при PC, а соответствующих исследований ранее не проводилось В этой связи нами наблюдались 36 детей с PC (возраст 5,7-17,9 года), получавших терапию препаратами ребиф 22, авонекс и бетаферон. У этих пациентов одновременно (3-кратно в течение суток после инъекции препарата интерферона-бета) регистрировалась центральная температура тела («ядра») посредством ИКАТ и проводилась традиционная периферическая термометрия (в аксиллярной области - обычным цифровым

термометром) В 31-м случае выявлены гипертермические реакции (у 6-и детей - центрального генеза, а у 25-и - нецентрального). Зарегистрированы 4 варианта индуцированных термопатологических синдромов (по Скобенко Е.В., 2005) 1) пароксизмальная гипертермия субфебрильного уровня нецентрального происхождения (у 23 больных), 2) пароксизмальная гипертермия фебрильного уровня центрального происхождения (5 случаев), 3) эпизодическая гипертермия фебрильного уровня нецентрального происхождения (2 ребенка), 4) перманентная гипертермия субфебрильного уровня центрального происхождения (1 пациент).

Чаще всего встречались субфебрильные реакции продолжительностью от 8 до 23,5 час. В ряде случаев, несмотря на отсутствие выраженного повышения температуры тела (субфебрилитет на уровне 37,8-38,0°С), указанные термопатологические реакции соответствуют фебрильным (центрального генеза) — с позиций термофизиолопш, так как при этом ИКАТ зафиксировано смещение установочной точки ядра в сторону повышения. Проведенные исследования определили принципы подхода к коррекции гипертермии и гриппоподобного синдрома, индуцированных инъекциями препаратов интерферона-бета, которые в большей степени характерны для пациентов, получающих ИМТ, в течение первых 3-х мес лечения

Результаты выполненных исследований показывают, что применение ИМТ при РС в детском возрасте позволяет достичь достоверно положительных результатов, изменив естественное течение болезни. Дальнейшее накопление опыта применения методов ИМТ у детей с РС позволяет расширить арсенал используемых средств, снизить прогрессирование инвалидизации и улучшить качество жизни при указанной патологии.

Нейроиммунологическое и нейрофизиологическое направления научных исследований при РС в детском возрасте позволяют оптимизировать существующие диагностические и терапевтические подходы к этому тяжелому демиелинизирующему заболеванию ЦНС и уточнить патогенетически значимые (иммунологические) механизмы болезни.

Комплексное клиннко-лабораторно-инструментальное обследование репрезентативной группы детей с РС, получавших различные виды ИМТ, позволило сформулировать выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Основные изменения относительных значений популяций иммунокомпетентных клеток крови у пациентов с рассеянным склерозом заключаются в повышении экспрессии СБ25+, СБ 122+ (соответственно, низко-и высокоаффинные субъединицы рецептора ИЛ-2) и СБ95+ (маркер апоптоза) популяций, что должно рассматриватся в качестве характерного иммунного паттерна болезни

2. Содержание в крови иммуноглобулинов основных классов (й, А, М) у детей с РС не сопровождалось статистически значимыми болезнь-специфическими изменениями Повышение уровня характерно для ремиттирующе-прогресирующего течения болезни Терапия препаратами интерферона-бета не сопровождалась признаками избыточной антигенной стимуляции

3. Пульс-терапия метилпреднизолоном является наиболее предпочтительным методом лечения обострений РС у детей и не вызывает длительного подавления иммунитета. Препараты интерферона-бета, назначаемые для профилактики обострений РС, приводят к снижению относительных значений содержания в крови СБ 122+ клеточных популяций (р<0,05) Иммуномодулирующая терапия РС позволяет добиться уменьшения числа обострений (на 23,34% в течение 1 года), но не приводит к достоверному снижению неврологического дефицита - при оценке по шкале инвалидности (ЕБЗБ).

4. Термофизиологические исследования с использованием инфракрасной аурикулярной и традиционной аксиллярной термометрии выявили у детей с гипертермией и гриппоподобным синдромом, вызванными терапией препаратами интерферона-бета, 4 варианта термопатологических синдромов' центрального происхождения — пароксизмальная гипертермия фебрильного уровня и перманентная гипертермия субфебрильного уровня, не центрального

происхождения - пароксизмальная гипертермия субфебрильного уровня и эпизодическая гипертермия фебрильного уровня.

5. Среди наблюдаемых детей с РС, получавших иммуномодулирующую терапию препаратами интерферона-бета, наиболее частыми побочными эффектами были: местные реакции в местах инъекций (29,7% наблюдений), а также гриппоподобный синдром (34,7%): недомогание, озноб, субфебрильная температура и тд Другие побочные реакции (изолированная гипертермия и т.д.) встречались с меньшей частотой (суммарно в 20,8% случаев)

6 При исследовании вызванных потенциалов у детей с РС обнаруживаются характерные изменения зрительной (86,9%) и слуховой (54,6%) афферентации различной степени (дисфункция, умеренные или выраженные). Это обстоятельство позволяет рассматривать регистрацию вызванных потенциалов (зрительных, слуховых) в качестве ценного вспомогательного диагностического метода при РС.

7. Включение в протокол обследования регистрацию вызванных потенциалов и комплексного иммунологического исследования (наряду с методами нейровизуализашш) позволяет расширить диагностические возможности при установлении у детей диагноза достоверного РС, что способствует более раннему началу иммуномодулирующей терапии, улучшению прогноза заболевания и качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации обследования детей с вероятным и достоверным РС рекомендуется определение в крови относительного (процентного) содержания субпопуляций иммунокомпетентных клеток, идентифицируемых при помощи маркеров СВ25, СО 122, С095, СБЗ, СБ4, СБ8, СБ 19, С016/56, а также соотношения СВ4/СБ8.

2. Исследование вызванных потенциалов (зрительных и слуховых) у детей с вероятным и достоверным рассеянным склерозом позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику заболевания от других видов демиелинизирующей патологии ЦНС Более значимым является исследование зрительных вызванных потенциалов.

3. Использование местных обезболивающих средств (крем ЭМЛА) при

проведении терапии препаратами интерферона-бета позволяет

минимализировать локальные реакции и рекомендуется для широкого

применения у детей с рассеянным склерозом при описываемом лечении.

4 Прием нестероидных противовоспалительных средств (парацетамол,

ибупрофен) в возрастной дозировке (1-3-кратно) в дни инъекционного введения

интерферонов-бета рекомендуется для уменьшения проявлений локальной

болезненности и так называемого «гриппоподобного синдрома» у детей с

рассеянным склерозом

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Высоцкая JI.M, Мастова О И, Студеникин ВМ, Быкова О.В Рассеянный склероз у детей//Вопр совр пед - 2004 - том 3 - №6 - С 50-54

2 Высоцкая Л.М., Студеникин В М, Быкова О В и др Основные препараты, применяемые в иммуномодулирующей терапии рассеянного склероза у детей//Педиатрическая фармакология -2005 -Прилож - С 59

3 Высоцкая JI.M Состояние популяций иммунокомпетентных клеток крови у детей и подростков с ремиттирующим течением рассеянного склероза вне обострения//Сб тез Научно-практ конф мол учен «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» - СтПб - 2005. -Изд. дом «СПб МАПО» - С 339-341

4 Высоцкая JI.M , Студеникин В М, Быкова О В , Маслова О И и др. Показатели клеточного иммунитета в крови у детей с рассеянным склерозом/УНейроиммунология -2005 -т 3 -№2 - С 113

5 Высоцкая Л.М Состояние популяций иммунокомпетентных клеток крови у детей и подростков с ремиттирующим течением рассеянного склероза вне периода обострения//Вопр совр пед - 2005 — т 4 - №3 - С 92

6 Высоцкая Л.М, Быкова О В , Студеникин В М, Маслова О И и др Препараты для иммуномодулирующей терапии рассеянного склероза у детей//Мат ХИ-го Нац. росс контр. «Человек и лекарство» - М. - 2005 г - С 84

7. Высоцкая Л.М , Быкова О В , Бурсагова Б И, Маслова О И и др Предварительные данные об опыте применения иммуномодулирующей терапии в Федеральном центре по изучению рассеянного склероза у детей//Мат XII-го Нац росс, конгр «Человек и лекарство». - М - 2005 - С. 83-84

8 Высоцкая Л.М , Студеникин В М , Торубарова Н А Иммунокомпетентные клетки крови у детей с ремиттирующим течением рассеянного склероза (вне обострения)//Мат 5-го Межд симп «Актуальные вопросы черепно-челюстной хирургии и нейропатологии» - 19-21 октября 2005 г -М - С 175

9 Vysotskaya L.M , Studenikm V М, Torubarova N А, Bykova О V Immunocompetent cells in blood of non-exacerbated paediatnc patients with remitting-relapsing multiple sclerosis//Multiple Sclerosis -2006 - vol 12 - Suppl. 1 -S 163-164

10 Высоцкая Л.М, Студеникин ВМ, Быкова О.В., Шелковский В И Варианты нейроиммуномодулирующей терапии рассеянного склероза у детей, доступные в России//Вопр совр пед -2006 -т 5 -№1 -С 120-121

11 Высоцкая Л.М , Студеникин В М , Быкова О В , Шелковский В И и др Роль исследования вызванных потенциалов при рассеянном склерозе у детей//Вопр совр. пед -2006.-т 5 -№1 - С 121

12 Высоцкая Л.М , Студеникин В М . Быкова О В , Шелковский В И Гриппоподобный синдром у детей с рассеянным склерозом, получающих препараты интерферона-бета термофизиологическая характеристика//Вопр совр пед -2006 -т 5 -№1 - С 122

13 Высоцкая Л.М , Студеникин В М , Быкова О В , Маслова О И и др Метод электронной инфракрасной аурикулярной термометрии при термофизиологических исследованиях у детей с гриппоподобным синдромом вследствие введения препаратов интерферона-бета при рассеянном склерозе//Педиатрическая фармакология - 2005 - Приложение. - С. 59-60.

14 Высоцкая Л.М , Студеникин В М, Быкова О В , Маслова О И и др Наиболее частые побочные эффекты при парентеральном введении препаратов интерферона-бета-1а и 1Ь детям с рассеянным склерозом и способы их коррекции//Педиатрическая фармакология. -2005 - Приложение - С 60

15. Высоцкая Л.М , Студеникин В М, Шелковский В И Коррекция гриппоподобного синдрома у детей с рассеянным склерозом, получавших препараты интерферона бета-1а//Мат. IX-ro Всеросс съезда неврол. - Ярославль -2006 - С 311

16 Высоцкая Л.М, Студеникин ВМ, Шелковский В И Иммунологические показатели крови у детей с ремигтирующим течением рассеянного склероза на фоне терапии препаратами интерферона-бета//Мат ГХ-го Всеросс съезда неврол - Ярославль. - 2006 - С. 312

17 Высоцкая Л.М , Студеникин В М , Шелковский В И Термопатологические особенности у детей с PC на фоне терапии препаратами интерферона-бета// Мат IX-го Всеросс съезда неврол -Ярославль -2006 - С 312

18 Студеникин В М, Высоцкая Л.М, Быкова О В , Семенова НЮ и др Метод исследования вызванных потенциалов при рассеянном склерозе у детей// Мат IX-ro Всеросс съезда неврол - Ярославль -2006 - С. 345.

19. Звонкова Н Г , Высоцкая Л.М, Балканская С В , Николаев А.С и др Подходы к оценке состояния клеточного иммунитета у детей с патологией центральной нервной системы//Вопр совр пед - 2005 - т 4 - Прилож 1 - С 186

20 Звонкова Н Г, Высоцкая Л.М , Балканская С В и др Метод компьютеризированной проточной иммунофлуометрии в детской неврологии// Вопр совр пед — 2005 — т 4 — Прилож 1 - С 186

21 Звонкова Н Г, Высоцкая Л.М, Балканская С В , Николаев АС и др Основные маркеры, используемые при исследовании показателей клеточного иммунитета в нейропедиатрии//Вопр совр пед - 2005,- т 4 - Прилож. 1 - С 187.

22. Студеникин В М, Высоцкая Л.М , Балканская С.В , Пак Л А и др Эволюция панели маркеров иммунокомпетентных клеток при исследовании показателей клеточного иммунитета у детей с различными видами патологии ЦНС//Нейроимм> нология — 2005 - т 3 - №2.-С 153-154.

23 Студеникин В М, Высоцкая Л.М , Шелковский В И Метод электронной инфракрасной аурикулярной термометрии при термофизиологических исследованиях у детей с гриппоподобным синдромом вследствие парентерального введения препаратов интерферона-бета-1а при рассеянном склерозе//Науч. тр 1-го Съезда физиологов СНГ - Под ред Сепиашвили Р И - т 2 - М Медицина-Здоровье - 2005 - ISBN 5-94255-017-6 - С 166 (№469)

24 Студеникин В М, Высоцкая Л.М, Бурсагова Б И, Семенова НЮ и др Роль нейрофизиологического исследования в верификации диагноза рассеянного склероза у детей и подростков//Науч тр 1-го Съезда физиологов СНГ -2005 -т 2 - С 166 (№470)

25 Студеникин В М, Высоцкая JI.M, Бурсагова Б И, Семенова НЮ и др Методологические особенности исследования зрительных вызванных потенциалов у детей с достоверным и вероятным рассеянным склерозом//Науч тр 1-го Съезда физиологов СНГ -2005 -т 2 - С 166-167(Ars471)

26 Студеникин В М, Высоцкая JI.M, Звонкова Н Г, Балканская С В и др Нейроиммунофизиологические параметры у детей с различными видами патологии центральной нервной системы//Науч тр 1-го Съезда физиологов СНГ - Под ред СепиашвилиРИ - т 2 - М Медицина-Здоровье. - 2005 - ISBN 5-94255-017-6 - С 111112 (№314)

27 Студеникин В М. Высоцкая Л.М , Быкова О В , Маслова О И Рассеянный склероз в детском возрасте//Мед газета -№82(6617) -21 10 2005 г - С 10-11

28 О В Быкова, Л М Кузенкова, Л.М. Высоцкая, О И Маслова, А.Н. Бойко Интерферон бета 1Ь для иммуномодулирующего лечения рассеянного склероза в педиатрической неврологическойпрактике//Педиатрическаяфармакология -2006 -т 3 -№6 -С. 35-38

29 Маслова О И , Кузенкова Л М, Семенова Н Ю , Высоцкая Л.М и др Симптоматическая эпилепсия при врожденной гидроцефалии у детей//Метод рекомендации Xsl Департамента здравоохранения Правительства Москвы. - М - 2005. - 32 с

30 Студеникин В М , Маслова О И, Быкова О В , Высоцкая Л.М Опыт и перспективы нейромодулирующего лечения рассеянного склероза у детей//Альманах клинической медицины -т VIII -ч 3 -М МОНИКИ -2005.-С 90-97.

31 Студеникин В М, Балканская С В , Звонкова Н Г , Высоцкая Л.М и др Маркеры иммунных процессов при эпилепсии у детей//Вопр совр пед -2006-т 5 -№1 -С 550-551

32 Маслова О И, Кузенкова Л М, Пак Л А , Высоцкая Л.М и др Ноотрофы в комплексной реабилитации детей с неврологической патологией//Педиатрическая фармакология - 2006 -т 3 -№4 - Приложение - С 80 (№116)

33 Маслова О И, Горюнова А В , Студеникин В М, Высоцкая Л.М и др Современные методы изучения психофизиологических функций (пособие для врачей) - М МЗиСР РФ/ФАЗиСР/ГУ НЦЗД РАМН. -2006 -44 с

34 Маслова О И, Кузенкова Л М, Студеникин В М. Высоцкая Л.М и др Принципы реабилитации интеллекгуально-мнестических функций у детей с гидроцефалией (пособие для врачей) - М МЗиСР РФ/ФАЗиСР/ГУ НЦЗД РАМН - 2006 - 44 с

35. Звонкова НГ, Студеникин ВМ, Боровик ТЭ, Высоцкая Л.М и др Пищевые кофакторы в лечении митохондриальных болезней у детей//Тез докл 10-го Межд конгр «Парентеральное и энтеральное питание» -М - 20-21 декабря 2006 -№23 - С. 34

36 Студеникин В М, Боровик Т Э , Балканская С В , Высоцкая Л.М и др Витамины в нейропедиатрии, как антистрессорные факторы (Справочное пособие для врачей) - М -серия «Новое в нейропедиатрии» - 2006 - 32 с

37 Студеникин В М, Щелковский В И, Быкова О В , Высоцкая Л.М Головокружение в детском возрасте//Справочникпедиатра -2006 -№11 -С 18-29

38 Звонкова Н Г., Студеникин В М , Боровик Т Э , Высоцкая Л.М и др Эффективность пищевых кофакторов в лечении митохондриальных болезней у детей//Сб. мат XI-го Конгр пед России «Актуальные проблемы педиатрии» - М -2007 г - С. 248-9

39 Студеникин В М, Курбайтаева Э М., Балканская С В , Высоцкая Л.М и др Витаминно-минеральные комплексы для детей азбука эссенциальных веществ//Лечащий врач - 2007. -№2.-С 91-93

Подписано в печать 12 апреля 2007 г.

Формат 60x90/16

Объем 1,5 п л

Тираж 120 экз.

Заказ № 12040756

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес 117292, г. Москва, ул Дмитрия Ульянова, д. 8, кор 2. Тел 740-76-47, 125-22-73. http //www umverpnnt ru

Актуальность темы исследования. Рассеянный склероз (PC) — тяжелое хроническое демиелинизирующее заболевание нервной системы, характеризующееся прогрессированием с обострениями и ремиссиями. В настоящее время уже считается установленным, что PC со значительной частотой встречается у детей и подростков, причем до 7-10% случаев дебюта PC приходится именно на возраст до 18 лет [10, 11, 13, 141, 142]. Современные представления об адекватном лечении и профилактике обострений PC предусматривают широкое применение интерферонов-бета и некоторых других видов превентивной терапии [8, 12, 18, 28, 29, 34, 133, 178, 183, 209, 214, 224]. Указанные препараты обладают высокой эффективностью в профилактике обострений заболевания, что позволяет улучшить прогноз и качество жизни у пациентов с PC [18, 201, 220]. В доступной литературе имеется определенный пробел в изучении особенностей иммунного статуса у детей при описываемой патологии, а также недостаточно полно отражены практические аспекты использования иммуномодулирующей терапии в детском возрасте [15, 32, 34, 67, 68, 75, 94, 100, 102].

В психоневрологическом отделении НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН на протяжении ряда лет продолжается изучение различных аспектов диагностики и терапии PC у детей различного возраста [17, 18, 19, 20, 21, 22, 24, 25, 33, 69, 70, 71, 169]. При выполнении указанных исследований в клиническую практику детской неврологии внедрены диагностические методики нейровизуализации, а использование иммуномодулирующей терапии внутривенными человеческими иммуноглобулинами и интерферонами-бета позволило получить определенный опыт в лечении PC у пациентов различного возраста, что способствовало улучшению качества жизни у наблюдаемых детей [15, 18, 71, 84]. Несмотря на эти достижения, отсутствие до недавнего времени стандартов диагностики и лечения PC в РФ затрудняло оказание специализированной помощи детям с указанным видом демиелинизирующей патологии ЦНС.

Практика использования диагностических критериев McDonald W.I. и соавт. (2001) при постановке диагноза PC не означает отказа от поисков методов объективизации и стандартизации критериев установления заболевания у детей [199]. Дополнительные диагностические возможности предполагают, в частности, исследование вызванных потенциалов (ВП) -зрительных, слуховых, соматосенсорных, а также возможность применения других нейрофизиологических методов исследования, которые нередко незаслуженно игнорируются [16, 31, 69, 73, , 79, 80, 141, 189, 207, 149].

Несмотря на признание значительной роли иммунологических показателей в диагностике и определении прогноза у пациентов с PC, приходится признать, что у детей различные звенья иммунного статуса до последнего времени изучались крайне выборочно и недостаточно интенсивно [94, 34, 15, 165, 155, 229, 153, 240, 161, 154]. Сотрудниками психоневрологического отделения НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН совместно с другими подразделениями НЦЗД с начала 2000-х годов начаты исследования по изучению функций иммунной системы у детей с неврологической патологией [5, 6, 19, 46,]. Изучение иммунологических показателей у детей с PC может иметь приоритетный характер, так как при этой патологии ЦНС предполагается ведущая патогенетическая роль иммунных факторов (аномальная продукция цитокинов, нарушения функций иммунокомпетентных клеток). [59, 93, 136, 197, 204, 225].

В этой связи значительный научный и практический интерес представляет оценка не только показателей иммунного статуса у детей с PC, но и динамики их изменений на фоне проводимой терапии метилпреднизолоном, интерферонами-бета и человеческими иммуноглобулинами для внутривенного введения (ВВИТ). Это определило актуальность, основную цель и задачи данной работы,

Цель работы: определить комплекс иммунологических и нейроэлектрофизиологических показателей у детей с рассеянным склерозом в зависимости от особенностей заболевания и проводимого лечения.

Задачи исследования:

1) Исследовать базисные показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей с подтвержденным рассеянным склерозом.

2) Оценить влияние иммуномодулирующей терапии на важнейшие иммунологические показатели крови у пациентов с рассеянным склерозом в детском возрасте.

3) Проанализировать возможности коррекции нарушений различных звеньев иммунного статуса при рассеянном склерозе.

4) Выявить наиболее частые побочные эффекты иммуномодулирующей терапии при рассеянном склерозе и разработать методы их профилактики и коррекции.

5) Изучить в динамике заболевания нейрофизиологические показатели (вызванные потенциалы) при рассеянном склерозе у детей и оценить их диагностическую значимость.

6) Расширить исследовательские возможности при установлении диагноза «рассеянный склероз» у детей за счет использования иммунологических и нейрофизиологических методов.

Научная новизна

Впервые у детей комплексно исследованы показатели гуморального (концентрации Ig А, М, G, а также IgE в сыворотке крови) и клеточного (популяции иммунокомпетентных клеток крови) иммунитета с учетом имеющейся формы PC, длительности заболевания, а также в зависимости от проведения иммуномодулирующей терапии.

При исследовании показателей клеточного иммунитета в крови у детей и подростков с PC впервые применен ряд маркеров (моноклональные антитела) с двойной меткой, что позволило оценить не только иммунофенотипические, но и функциональные свойства исследуемых иммунокомпетентных клеток крови.

На основании наблюдения представительного контингента детей с PC оценена эффективность использования различных форм интерферона-бета (-1а и -lb) в превентивном лечении обострений заболевания (при внутримышечном и подкожном введении в разных режимах).

Выявлены и описаны основные побочные эффекты иммуномодулирующей терапии (метилпреднизолон, бета-интерферон-1 а и -lb, человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения) PC у детей.

Впервые в стране при обследовании детей с PC проведены термофизиологические исследования (с использованием традиционной аксиллярной и электронной инфракрасной тимпанической термометрии), характеризующие паттерн температурных реакций, индуцированных иммуномодулирующей терапией.

Апробирован комплекс дополнительных диагностических исследований и определен объем их использования при объективизации установления диагноза PC в детском возрасте и оценки течения демиелинизирующего процесса.

Впервые разработаны и представлены рекомендации по предупреждению наиболее часто встречающихся побочных реакций иммуномодулирующей терапии PC в детском возрасте.

Практическая значимость

Осуществлена объективная оценка клинической эффективности различных форм интерферона-бета в профилактике обострений PC у детей с ремиттирующей/прогрессирующей формой заболевания.

Показана возможность применения парентеральной формы бета-интерферона-1 b (бетаферон) с превентивной целью при этой форме PC у детей.

Подтверждена высокая диагностическая значимость исследования зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) у пациентов детского возраста с PC.

На основании данных обследования детей с PC выделены критерии оценки активности патологического процесса (комплексное исследование показателей клеточного иммунитета в крови и т.д.). Рекомендован состав панели моноклональных антител (МКА), необходимой для идентификации относительного содержания в крови наиболее значимых популяций иммунокомпетентных клеток при PC в детском возрасте.

Предложенные рекомендации по профилактике и коррекции основных побочных эффектов иммуномодулирующей терапии PC у детей препаратами интерферона-бета (гриппоподобный синдром, локальные реакции в месте введения) позволяют избегать указанных нежелательных реакций или минимализировать их проявления.

Внедрение в практику

Результаты исследований, проведенных в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в практическую деятельность психоневрологического отделения НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (руководитель - до декабря 2005 г. засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. Маслова О.И., в настоящее время - к.м.н. Кузенкова JI.M.), консультативной работы КДЦ ГУ НЦЗД РАМН (главный врач - д.м.н., проф. Намазова JI.C.), включены в программу тематического цикла «Современные проблемы детской неврологии» Центра обучения ГУ НЦЗД РАМН (руководитель центра - д.м.н., проф. Альбицкий В.Ю.).

Результаты исследований доложены и обсуждены на Симпозиуме «Пути повышения эффективной помощи детям с рассеянным склерозом» (Москва, 2005 г.), на Х-м Съезде педиатров России (Москва, 2005 г.), на

IV-й Научно-практической конференции неврологов Москвы (Москва, 2005 г.), Конференции молодых ученых ГУ НЦЗД РАМН (Москва, 2005 г.), на ХП-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г.), на Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины -2005» (Санкт-Петербург, 2005 г.), на Всероссийской научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005 г.), на 1-м Съезде физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека» (Сочи/Дагомыс, 2005 г.), на 5-м Международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2005 г.), на Научно-практической конференции ЦФО РФ «Современные технологии диагностики и лечения в неврологии» (Ступино - МО, 2005 г.), на Юбилейной конференции «Актуальные вопросы детской неврологии», посвященной 40-летию кафедры неврологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (Москва, 2005 г.), на Симпозиуме «Особенности дифференциальной диагностики и терапии демиелинизирующих заболеваний у детей» на Х-м Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006 г.), на Научно-практической конференции детских неврологов Московской области «Демиелинизирующие заболевания и полинейропатии у детей» МОДПНБ (Химки-Ховрино, 2006 г.), на IX-м Всероссийском Съезде неврологов (Ярославль, 2006 г.), на Курсах для главных региональных детских неврологов РФ ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (Москва, 2006 г.), Х1-м Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007 г.), на Научно-практическом семинаре «Перспективы медицинской помощи больным с рассеянным склерозом в 2007-2010 гг.» (Киев, Украина, 2007 г.).

Материалы диссертации нашли отражение в методических рекомендациях (№1) Департамента здравоохранения Правительства Москвы «Симптоматическая эпилепсия при врожденной гидроцефалии у детей» (2005 г.), методических пособиях для врачей «Формулярный подход к назначению антиэпилептических препаратов в нейропедиатрии» (ГУ НЦЗД РАМН, 2005 г.), «Современные методы изучения психофизиологических функций» (МЗ и CP РФ/ФАЗ и CP/ГУ НЦЗД РАМН, 2006 г.), «Принципы реабилитации интеллектуально-мнестических функций у детей с гидроцефалией» (МЗ и CP РФ/ФАЗ и CP/ГУ НЦЗД РАМН, 2006 г.), справочном пособии для врачей «Витамины в нейропедиатрии, как антистрессорные факторы» (ГУ НЦЗД РАМН, 2006 г.), а также в разделах и главах «Руководства по детской нейродиетологии/Под ред. СтуДеникина В.М.» (2007 г.) и коллективной монографии «Лекции по нейропедиатрии/Под ред. Студеникина В.М.» (2007 г.) издательства «ГЭОТАР-Медиа».

ВЫВОДЫ

1). Основные изменения относительных значений популяций иммунокомпетентных клеток крови у пациентов с рассеянным склерозом заключаются в повышении экспрессии CD25+, CD 122+ (соответственно, низко-/высокоаффинные субъединицы рецептора ИЛ-2) и CD95+ (маркер апоптоза) популяций, что должно рассматриваться в качестве характерного иммунного паттерна болезни.

2). Содержание в крови иммуноглобулинов основных классов (G, А, М) у детей с PC не сопровождалось статистически значимыми болезнь-специфическими изменениями. Повышение уровня IgE характерно для ремиттирующе-прогрессирующего течения болезни. Терапия препаратами интерферона-бета не сопровождалась признаками избыточной антигенной стимуляции.

3). Пульс-терапия метилпреднизолоном является наиболее предпочтительным методом лечения обострений PC у детей и не вызывает длительного подавления иммунитета. Препараты интерферона-бета, назначаемые для профилактики обострений PC, приводят к снижению относительных значений содержания в крови CD 122+ клеточных популяций (р<0,05). Иммуномодулирующая терапия PC позволяет добиться уменьшения числа обострений (на 23,34% в течение 1 года), но не приводит к достоверному снижению неврологического дефицита - при оценке по шкале инвалидности (EDSS).

4). Термофизиологические исследования с использованием инфракрасной аурикулярной и традиционной аксиллярной термометрии выявили у детей с гипертермией и гриппоподобным синдромом, вызванными терапией препаратами интерферона-бета, 4 варианта термопатологических синдромов: центрального происхождения - пароксизмальная гипертермия фебрильного уровня и перманентная гипертермия субфебрильного уровня, не центрального происхождения - пароксизмальная гипертермия субфебрильного уровня и эпизодическая гипертермия фебрильного уровня.

5). Среди наблюдаемых детей с PC, получавших иммуномодулирующую терапию препаратами интерферона-бета, наиболее частыми побочными эффектами были: местные реакции в местах инъекций (29,7% наблюдений), а также гриппоподобный синдром (34,7%), выражавшийся в недомогании, ознобе, субфебрильной температуре и т.д. Другие побочные реакции (изолированная гипертермия и т.д.) встречались с меньшей частотой (суммарно в 20,8% случаев).

6). При исследовании вызванных потенциалов у детей с PC обнаруживаются характерные изменения зрительной (86,9%) и слуховой (54,6%) афферентации различной степени (дисфункция, умеренные или выраженные). Это обстоятельство позволяет рассматривать регистрацию вызванных потенциалов (зрительных, слуховых) в качестве ценного вспомогательного диагностического метода при PC.

7). Включение в протокол обследования регистрации вызванных потенциалов и комплексного иммунологического исследования (наряду с методами нейровизуализации) позволяет расширить диагностические возможности при установлении у детей диагноза достоверного PC, что способствует более раннему началу иммуномодулирующей терапии, улучшению прогноза заболевания и качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1). Для оптимизации обследования детей с вероятным и достоверным PC рекомендуется определение в крови относительного (процентного) содержания субпопуляций иммунокомпетентных клеток, идентифицируемых при помощи маркеров CD25, CD 122, CD95, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56, а также соотношения CD4/CD8.

2). Исследование вызванных потенциалов (зрительных и слуховых) у детей с вероятным и достоверным рассеянным склерозом позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику заболевания от других видов демиелинизирующей патологии ЦНС. Более значимым является исследование зрительных вызванных потенциалов.

3). Использование местных обезболивающих средств (крем ЭМЛА) при проведении терапии препаратами интерферона-бета позволяет минимализировать локальные реакции и рекомендуется для широкого применения у детей с рассеянным склерозом при описываемом лечении.

4). Прием нестероидных противовоспалительных средств (парацетамол, ибупрофен) в возрастной дозировке 1-3-кратно в дни инъекционного введения интерферонов-бета рекомендуется для уменьшения проявлений локальной болезненности и так называемого «гриппоподобного синдрома» у детей с рассеянным склерозом.