Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Иммунологическая реактивность и кислородный бюджет при эндогенной интоксикации у больных с ожоговой болезнью и пути повышения эффективности интенсивной терапии

Украинский институт усовершенствования нрачей

МЗ УССР

На правах рукописи

ПРОКОПЕЦ Олег Никитович

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКТИВНОСТЬ И КИСЛОРОДНЫЙ БЮДЖЕТ ПРИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У ВОЛЬНЫХ С ОМГОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

(14.00.37 - анестезиология и реаниматология)

АВТО Р Е Ф К Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харькоп - 1991

Работа выполнена в Ткрайнохам институте усовершенствования врачей на базе ожогового центра 4- й Харьковской городской больницк скорой медицинокой помощи им. А.И.Ыещаниновэ и Махачкалинской республиканской больпкод Дагестанский АСС1'.

. Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор З.А.Аркатив

доктор {'^дзцинских наук, профессор Д.13.Пекареки"!

Офлцладьнче оппонента:

доктор мед-'пкчскйх неук, профессор 0. А. Дали на

доктор мздицинсгсих нчук, профессор Н.И.Оболентрв

Вздувши учрездэнтаз: институт общей реенльт-сдогии АШ СССР.

Защита состоится " " 19Э1 года в Г200 час.

на заседании спзш1ализ:?ровэнн6го "совета К 074.35.01 в Украинской институте усовзршеяотвования врачей (31017", г.ларьков, ул. Хорчагин-иев -5£). -

С дасс^рта1уе" можно ознакомиться э бийляитекз института.

АзгореЗараг разослан " " 12-^1 года.

/ч;ни;1 секретней опецяагазчреваннаго совет доктор меди-^нсюзс паук, доцэнг

о.ч.Егачг';'

il I. ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.ло'Дк/,Актуальность теш. Одной из важных и нерешенных проблем сов-"рёмённой анестезиологии и реаниматологии в комбустиологии является проблема регуляции, восстановления кислородного бюджета и повышения иммунобиологической защиты организма у больных ожоговой болезнью с выраженной эндогенной интоксикацией (Пекарский Д.Е. с соавт., 1980; Повотяной H.S. с соавт., 1989; Moore G.D., Davis с.т., 1989; Куди-нова О.В., 1989; Оболенцев Н.И. о соавт., 1989).

Независимо от фазности течения патологического процесса (ожоговый шок, острая токсемия и септикотоксемия), у больных развивается синдром эндогенной интоксикации (Камаев М.Ф., Федоровский A.A., 1973; Слесаренко C.B., 1990), являющийся по данным Повстяного Н.Е. с соавт. (1989) основным проявлением ожоговой болезни.

Возникновение вторичной имунной недостаточности, при этом, обусловлено денатурацией тканевых или сывороточных белков и бактериальной токсемией на системном, органном, клеточном и молекулярном уровнях (Федоров H.A., 1973; Вишневская С.М. с соавт., 1986; Deitch е.д., 1987; Козинец Г.Н. с соавт., 1988).

И тем на менее, некоторые вопросы патогенеза иммунных и метаболических нарушений при эвдотоксикозе у больных с ожоговой травмой раскрыты недостаточно. В частности, с точки зрения диагностики, профилактики и лечения эндотоксикоза мало изучены направленность и характер изменений показателей кислородного бюджета, специфической и неспецифической ищу норе активности в различные периоды ожоговой болезни. В доступной литературе нет ясного ответа на вопрос, в какой стадии болезни в большей мере проявляется синдром эндогенной интоксикации и насколько выражены щи этом явления кислородного дисбаланса и иммунодефицита. Это имеет важное прогностическое значение и определяет пути совершенствования и оптимизации интенсивной терапии.

В связи с вышеизложенным целью исследования является клинико-физиологическая и иммунологическая оценка гомеостаза и оптимизация интенсивной терапии у больных о эндогенной интоксикацией при ожоговой болезни.

В этом аспекте предусмотрено решение следующих задач:

1. Определить закономерности изменений центральной гемодинамики и кислородного бюджета у пациентов о ожоговой болезнью в аспекте установления степени тяжести эндотоксикоза.

2. Уточнить состояние неспецифической реактивности организма при ожоговом эндотоксикозе на основании лабораторных показателей крови и функциональной способности печени.

3. Установить состояние иммунологической резистентности организма у больных о ожоговой интоксикацией на основании показателей клеточного и гуморального иммунитета (Т и В-лимфоцитов), фагоцитарной активности, комплемента и лизоциыа.

4. Внести дополнения в классификацию ожоговой болезни и наметить пути повышения эффективности профилактики и интенсивной терапии метаболических и иммунных нарушений.

Научная новизна. У больных с ожоговой болезнью проведена интегральная оценка показателей иммунореактивнооти и кислородного бюджета в аспекте совершенствования функциональной диагностики и уточнения патогенетических звеньев эндотоксикоза.

Установлены определенные закономерности в структуре специфической и неспецифической резистентности на этапах клинического течения ожоговой болезни. Для оценки характера иммунных нарушений установлен индекс иммунодефицита, как интегральный показатель состояния иммунитета. Разработана схема экспресс-диагноотики иммунных нарушений. Внесены дополнения в классификацию ожоговой болезни. Рекомендована дифференцированная интенсивная терапия вторичной иммунологической недостаточности у пациентов с ожоговым эвдотоксикозом.

Практическая значимость работы. Результаты исследования могут быть широко использованы в практической работе анестезиологов и реаниматологов при анесгезиолого-реанимацяонном обеспечении больных ожоговой болезнью. Они дают важную информацию для установления степени ишунодефицята, кислородного дисбаланса и научного обоснования целенаправленной патогенетической интенсивной терапии ожогового эндотоксикоза.

Все это позволило снизить легальность при среднетяжелой степени эвдотоксикоза до 2>%, при тяжелой - до

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику ожоговых центров 4-й городской больница скорой медицинской помощи г.Харькова, республиканской клинической больницы г. Махачкала и Каспийской больницы Дагестанской АССР.

Апробация, работы и публикации. Основные положения диссертации были доложены на II республиканских научных конференциях и съездах (1983-1990 годы). По теме диссертации опубликованы 12 работ, внесены 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации: Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 129 стр. машинописи. Иллюстративный материал включает 24 таблицы. Список литературы содержит 90 названий на рус-ско^ языке и 50 - на иностранном.

Основные, положения диссертации, подлежавшие, рассмотрению и защите:

1. Синдром эндогенной интоксикации при ожоговой болезни - есть фазный процесс, включающий 3 основные стадии: ожоговый шок, ожоговая токсемия и сепгикогоксемия.

2. В патогенетическом плане проявления эндотоксикоза обусловлены глубиной и распространенностью повреждения поверхности тела, нарушением кислородотранспортной функции сердечно-сосудистой системы и эрятрона, интенсивностью накопления продуктов катаболизма в результате воздействия гипоксических, аутолитических и бактериальных факторов, а также состоянием детоксикационной функции печени п выделительной - почек.

3. Показатели клеточного и гуморального Т и В - иммунитета щи ожоговой болезни определяют степень участия иммунных защитнмтриспосо-бительных механизмов в детоксикации организма, - с одной стороны, и характеризует уровень компенсации, а следовательно, степень развития вторичной иммунной недостаточности - о другой.

4. Оптимизация интенсивной терапии у больных ожоговой болезнью с синдромом эндогенной интоксикации должна быть направлена на стабилизацию гемодинамики и кислородного бюдяета, детоксикациа и яммуио-модуляцию путем дифференцированного использования натрия оксибутира-та, клофелина п друшх ангаоксидан?оз на фоне оксигенотерапии или ИВЛ, стимуляторов диуреза с ре гидратацией и знтеросорбентов и применения специфических и неспецифических ишунопрепаратов.

'¿. содташиз работы

2.1. Клиническая характеристика .наблюдений я методы, исследования. В основу работа положены результаты клинических наблюдений у НО больных ожоговой болеснью, находившихся в клинике ожогов УИ/В на базе ожогового отделения 4- й городской больницы скорой медицинской помощи им. а.и.Мещанинова и анестезиолого-реакимациопного отделения №ханкалинской республиканской больницы Дагестанской асср.

3 соответствии с возрастом больные распределялись следующим образом: от 16 до 20 лет - 16 пациентов, от 21 до 30 лет - 2й чел., ог 31 до 40 лег - Г8 чел., от 41 до 50 лег - 24 и от 51 до 60 лег - 26 пациентов, из них 36 больных женского и "Ч - мужского пола.

На основании индекса тяжести поражения (ИТИ) и результатов кливико-физиологичесхого и иммунологического исследования выделено 4 основные группы:

- первая группа (32 набл.) о поверхностными ожогами 1-П, частично ША ст. от 15 ли 20£ поверхности тела и ожоговым эндотоксико-зом легкой степени (ИТП 20+5 ед.);

- вторая группа (30 набл.) с одогами П-ИЛ-ШЗ ст. от 10 до 15% поверхности тела и ожоговой эвдсксемией средней степени тяжести (ИТП 39+4 ед);

- третья группа (30 набл.) с глубокими ожогами Ш-ШВ, частично 1У ст. от 15 £0 30/2 поверхности тела и от.огозой овдотоксе.чией тяжелой степени (ИТП 63+7 ед.);

- четвертая группа (15 набл.) с глубокими ожогами (ШВ-1У ст.) от 20 до 30$ поверхности тела и выше с крайне тяжелой степенью ожогового эццотоксикоза (ИТП 92+111 ед.).

Осложнения ожоговой болезни наилыдались в основном во П и Ш периоде заболевания, носили затяхной характер и приводил!' в ряде наблюдений к легальному исхода в результате сепсиса, раневого истощения и токсической миокардкодистрофии.

При анализе легальности было установлено: при среднетяжелой степени эндотоксккоза умер один пациент от сердечно-сосудистой недостаточности (3$). При тяжелой степени эндотоксикоза умерлс 8 больных в результате раневого истощения (4 чел.), острого желудочно-кишечного кровотечения (2), сердечно-сосудистой недостаточности (I) и сепсиса (I), (летальность 26%). При крайне тяжелой степени эндотоксикоза умерло 8 пациентов (53$). Общая летальность от ожоговой болезни по нашим наблюдениям составила 15,5$.

Для решения поставленных задрч осуществлялось комплексное клл-нико-физиологичеокое и иммунологическое исследование.

Общая оценка клинических проявлений ожоговой болезни осуществлялась на основании показателей нзсрологического статуса (адекватность сознания, психологические реакции, кома, астенизация центральной нервной системы), терморегуляции, функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

Исследовались показатели системной и центральной гемодинамики методом интегральной ре о графи и по Тищенко М.И. с соавг. (19?3) на аппаратах Р24-01, РПГ-2-02 к ЭЛКАР-4, интегральные показатели кислородного бюджета по зьое.-.-.акег V. (1973) и Шанину Ю.Н. с соавт. (1976) на основании кислородно?! емкости крови (КЕ), содержания кислорода, минутного объема циркулирующего кислорода (М0Ц02), реального транспорта кислорода (РТ(Ь>), индекса тканевой экстракции кисло-

е

рода (ИТЭК) и утилизации кислорода (УК), а также показателей метаболизма: содержания молочной и пировиноградной кислот с избытком лактага (Ш) по Huckabee (1959). Для общей оценки реактивности организма традиционными методами проводились исследования форменных элементов красной и белой крови с определением лейкоцитарного индекса Кальф-Калифа (1950).

Биохимическая структура протеидов била представлена динамикой изменений содержания белка, альбуминов и глобулинов, холеотерина в плазме крови, определяемого методом Илька, В-липопротвидов - электрофоре тичаским методом, аспартатамннотраноферез (АсАт), аланино-аминотрансфераз (АлАт) по методу Райгмана и Френкеля, щелочной фос-фатазы (Щф) о помощью наборов ЛАХША, характеризующих в то же время функциональную, оинтезиругацуо функцию печени.

Изучение неспецифического иммунитета осуществлялось методом ксм-плементарной активности по 1005? гемолизу (Вагнер Г.Ф., 1978), фаго-цитаза методом восстановления нитросинего гетразоля (НСТ-тест), (Бо-жора Ю.И. о соавт., 1981), лизоцима и С-реактивногО белка по традиционной методике.

Изучение клеточного и гуморального иммунитета проводилось на основании показателей активности Т-лимфоцитов (Е-РОК), их деггрессор-ной функции (Sjeop. ~ . активности В-лимфоцитов (SAC-РОК) и 0-клеток, определяемых классическим методом Bach j.e., Jodet с. (1973) в модификации Ilotwicki. i., iiiiger Н., Feiten А.(1974) и Пег-ровойР.В. (1978).

Руководствуясь исследованиями A.M. Земского о соавт. (1986), для оценки степени иммунодефицита нами применялся индекс депрессии (PCO - отношение процента снижения абсолютного числа Т-лтфцитов бального к их содержанию у здоровых лиц.

Исследования проводились в 1-2- е, 5-6- е и 14-15- а сутки ожоговой болезни.

Должные величины показателей неспецифической и специфической иммунореакгивности и кислородного бкзджета были получена при исследовании у 12 здоровых пациентов. Результаты исследований бшш систематизированы и обработаны методом вариационной статистики на ЭШ по Стьвденту, Фишеру.

2.2.Проведение комплексных исследований в сопоставлении с клиникой ожоговой болезни позволило внести коррекцию в диагностику синдрома эндогенной интоксикации и распределение пациентов по грушам.

Принята четырехстепенная оценка патофизиологических нарушений при эвдотоксикозе в зависимости ог уровня компенсации, ИШ и сте-

7

пени иммунодефицита. Это дало возможность проследить направленность патофизиологических и иммунных изменений на стадиях ожоговой болезни и дополнить ее классификацию новыми показателями.

Интерпретация клинических, гемодинамичеоких, метаболических и иммунологических показателей позволила определить направленность и количественнй характер изменений при различной степени эндотоксико-за (табл. I).

Изменения центральной гемодинамики и кислородного режима в первой группе пациентов в стадии ожогового шока характеризовались гипердинамическим режимом сердечной деятельности повышением минутного объема циркулирующего кислорода и его реального транспорта, умеренным увеличением лактата. Какого либо четкого перехода данной стадии в стадию острой токсемии мы не наблюдали. Наблюдалась полная стабилизация системной и центральной гемодинамики. Вместе с тем, увеличение РТ02, ИТЭК и избытка лактата свидетельствовали об увеличении энергетических затрат и эндогенной интоксикации метаболического характера.

В стадии септикотоксемии I степени реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на воздействие бактериальной интоксикации проявлялась тенденцией к снижению систолического артериального давления, тахикардией, на фоне которой обеспечивался умеренный гапердинашческий режим сердечной деятельности.

Несмотря на нормальный уровень циркулирующего кислорода, показатели РТ02. ИТЭК и Ж имели тенденцию к снижению, хотя в статистическом плане различия были недостоверны. Указанные изменения сви- . детельствовали о незначительном нарушении микроциркуляции и тканевого метаболизма в условиях вялотекущей септикотоксемии. То есть синдром эндогенной интоксикации имел компенсированный характер.

Показатели системной и центральной гемодинамики во второй группе пациентов, в стадии ожогового шока П степени, отражали гипердинамический режим сердечной деятельности с увеличением интегральных показателей кислородного бюджета ОЛОЦО^, РТО^, ИТЭК).

Стадия острой токсемии по существу была продолжением ожогового шока и характеризовалась аналогичными измене ниши сердечно-} деятельности и кислородного режима.

В стадии септикотоксемии установлено снижение сердечного выброса ¿(о "нормы" и ухудшение показателей кислородогранспортной функции организма с увеличением избытка лактата до +0,3+0,01 ммоль/л.

Таблица I

Клинико-<|изиологическая классификация эндотоксикоза той ожоговой болезни

Степень Стадии ожоговой'болезни

тяжести эндотоксикоза Показатели Ожоговый шок I от. Ожоговая Септико-токсемия токсемия I ст. I ст.

I 2 3 4 5

легкая степень эндотоксикоза (компен-сиро ванное состояние) ,

итп

20+Ь ед., индекс иммунодефицита

СИ, л/(мин.м ) MOUpg, мл/мин РГО^, мл/Смин.м^) ИТЭК, мл 11J1, ммоль/л ЛИИ, ед. А/Г коэфф. Лимфоциты, Г/л Т-ликфоцитЫ( Г/л В-лимфэциты, Г/л О-клетки, Г/л

НСГ-положктельные клетки, Г/л

СРЕ

Алл?, ммоль/Сч.л) АсАт, ммоль/Сч.л) ли э о цим, м к. г/мл

3,8+0,1 3,38*0,2 3,640,16

И98+8Э 1065+38 1026449

226+12,7х 215+10,5х 154,8+14,2

38,9+1,5 43,4+£,1Х 33,74^,7

+0»29±0,01 +0,22+0, ОI +0,26+0,0 4

1,85х 2,1х 2,03х

1,22+0,05 1,27+0,03 0,8840,02х

1,97+0,15 1,8с40,09 1,7940,08

I?12+0,08 1,05+0,05 1,06+0,07

0,27+0,03 0,27+0,02 0,26+0,01

0,60+0,02 0,69+0,06х 0,68+

0,04х

0,8740,05х 1,45+0,03х 1,76+

0.09Х

+ +

0,32+0,09 0,39*0,07

0,3140.04 0,32+0,01

7,'1+0,7 7,1+0, 3х

0,41+0,04 0,39+0,03 6,840,2х

Э

Степень тяжести эндотоксикоз а Показатели Ожоговый шок II ст. Ожого вая токсемия П ст. Се пти кото ксемия II ст.

I 2 3 4 5

СМ, л/Смин.м ) 3,85-Ю,Iх 3,7+0,15х ШЦ02, мл/кик П24+67х Ц34+59 РЮ2, ы(шн.м2) 265,6+51х 239+25х , л13К, мл 32+2,2 36,5+2,7

ИЛ, кмоль/л +0,27+и,01х+0,29+0,01х 2,7 2,8

1,16*0,07х 0,73+3,03х 1,7140,03х 1,02чр,1х Т-лимфоциты, Г/л 0,Ы^),03Х 0,74+Э,04х В-лимфэциты, Г/л 0,2440,02х 0,21+р,01х О-клеток, Г/л 0,6б40,02х 0,а6+3,03 1,0+5,эх 2,1+0,09х

Эндотоксикоз средней тяжести (субкомпенсированное состояние), VIШ ЗЭ+4 од, индекс иммунодефицита 30,21-40,6%

ММ, ед. А/Г коэфф. Лимфоциты, Г/л

НОТ -положит, к.тетки, Г/л

СРВ

АлАт, )ЛЮЛ;/(ч. Л. ) и,40+ О

++

О,49+0,07х

АСАТ, ШОЛЬ/Сч.Л.) и,36+ и ,06

Лизоцим, мкг/мл 7,7+2,2 /,1+1,1

3»37чО,16 991,2+73 155+19 32,4+5,3 +0,3+9,01х 4,55

0,64+3,04х

1,44+Э,2х

0,69+р,03х

о,2е4р,02х

0,05+0,12

1,7^ ,06х ++

«,о1+9,09х О.об+З.О!^ 6,3+^,4Х

Степень Показатели Ожоговый Ожоговая Сейтико-

тяжести шок токсемия токсемия

эндотскси- Ш ст. Ш ст. Ш ст.

коза

1 2 3 4 5

Эндотокеи- СМ, л/(мин.м2) 3,0840,19 3,2+0,22 2,82+0,Iх

коз тяжелой , ~ у ~~ V

степени М0Ц02, мл/мин Э10+25,6Л 766+29,5х Ьбо+31,3х

(суб-деком- р „ V

пенсация), РГСр.ылДмин.м*) 23б,3+19х 15и,о+8,4х 132,4*12,5

ЙТН 53+7 ед., г ~

индекс~имму- ИТЗК, ш 57,2+5,сГ 43,4+2,3* 39,6*3,7

кодефишта " „ ^ ~ т

•17%-а5,'2Й ИЛ, ммоль/л +0,54+0,0.2х+0,55+0,02х+1,040,32х

ЛИИ, ед. 3,5 3,4 3,5

А/Г, коэфф. 0,96+0,02х 0,66+0,04х 0,45+0,05х

Лимфоциты, Г/л 1,46+0,06х 1.4240,2х 1,140,01х

Т-лимфоцигы, Г/л 0,6240,05х 0,5ЭнЮ,04х 0,52+0,03

В-лимфоциты, Г/л 0,19^0,01х 0,1840,03х 0,1840,02х

О-клегки, Г/л 0,650+0,04 0,66+0,02 0,40+0,01*

НСГ-голожит. клетки, Г/л 2,5+0,15 2,6+0,19х 1,5+0,04х

СРВ 4++ •Н+ 1.1«. ■ VI I г

Алкт ,шолъ/Ы,л. ) 0,56+ 0,07* о<б8*о,ое>х 0,79*0,05

АлАг,шоль/(ч.л. ) 0,53+ 0,05* 0,5940,08х 0,6440,05х

•Лизоцим, мкг/мл 6,4+0,Iх 5,8540,03х 5,68^0,04х

Окончание табл. I

Степень тяжести эндоток-сикоза Показателя Ожогоенй шак 1У ст. Ожоговая токсемия 1У ст. ' -Септико-токсемия 1У ст.

I 2 3 4 5

Экдотокси- СИ, лЛмин.м2) 2,4<нО,16х 2,314р, 19х г.гецО,^

коз крайне , ^ ■*• ~ *

тяжелой М01р?, мл/мин 731+30,Ьх 512,8+21,3х 450,7ч£7х

степени п - -

(декомпен- РТ0?, илЛмлн.м*-) 151,5+10,2* 109,3+14,7х 101,7+

ЙЮкю ед., 12 «ЗХ

мл 55,9+3,4х 39^,6 35,6+1,8

54,41-52, 1М0ЛЬд 5+0,02х 40,734р,01х +1,52+0,02

ЛШ, ед. 4,2 4,9 5,6

А/Г, коэф$. 0,6940,04х С,47+0,05х 0,4240,03х

Лимфоциты, Г/л 1,4340,11х 1,0640,12х 0,9б40,0о

'Г-лимфоциты, Г/'л 0,5340,03х 0,4940,04х 0,4040,02х

3-лимфошты, Г/л 0,2140,01х и.шю.ог* 0,1140,03х

0-клстки, Г/л 0,6940,05х 0,4140,04х 0,3940,03х

СРВ 4++ ++++ '1' 1'Н

АлАт ,ммоль/(ч. л. ) 0,67+0,05х С,7440,07х о.ьо+р.ов*

АсАт,ммоль/(ч.л. ) 0,54+0,04х 0,ь94р,06х 0,7340,07х

Лизоцим, мкг/мл 6,240,9х 5,9+1,2х 5,6540,21х

Примечание; Знакх свидетельствует о достоверности различий р -С 0,ио

Одним из факторов указанных изменений следует считать нарушение функции эритрона в связи о развитием анемии.

Третья группа пациентов с тяжелой степенью эндогенной интоксикации, параду с четко выраженными клиническими проявлениями ожогового шока Ш ст., характеризовалась возникновением системной гипотензии со снижением /0 до 46,9+4,7 мл. Включение инотрспных механизмов (тахикардия) обеспечивало относительный нормодкна;«ический режим кровообращения.

Значительная напряженность в системе макро- и микрогемодинамики характеризовалась повышением артериовенозной разницы по кислороду, увеличением РТО2, ИТЭК и утилизации кислорода тканями. Возрастало содержание лактата, пирувата и избытка лактага (+0,54+0,02 ммоль/л).

Клиническая картина ожоговой токсемии Ш степени развивалась на фоне вырздеянгй деструкции, некроза и демаркации в области ожоговой ранн. Резорбция продуктов денатурации бзлкз и аутолнза тканей на фоне нарушения: белкового и водно-электролитного баланса (0.И.Чижик, 1970), сопровождалось развитием эвдотоксикоза тяжелой стеггени. Сохранялись артериальная гипотензия (105+6,7 мм рт.ст.) и тахикардия (100+4,9 мин~Ъ, обеспечивающая относительный нормодинамичзскиЯ режим сердечной деятельности. Однако, в связи со снижением кислородной емкости крови, происходило значительное уменьшение минутного объема, циркулирующего кислорода до 766+29,5 мл/мин, РТО2 -до 153,6+8,4 мд/(мин.м2) и увеличение избытка лактата (+0,55+0,02 ммоль/л). При этом, кислородная задолженность на уреэне ига ней компенсировалась повышенном утилизации кислорода и ИТЭК.

В стадии септикогоксемии тяжесть нарушений гемодинамики и кислородного режима определялась интоксикационной миокардисдистрофией, падением содержания эритроцитов, гемоглобина и кислородной емкости крови в условиях гнойной интоксикации (сепсиса).

17 группа пациентов с иного там эндотоксикозом крайне тяжелой зтеаечи. Это больные с критическими ожогами, у которых клиническая картина ожогового шока характеризуется торможением центральной нервной системы, гипотермией, развитием острой ре мира торной, сердечнососудистой и печеночно-почечной недостаточности. Несмотря на интенсивное лечение и выведение ряда пациентов из состояния ожогового шока, в последующих стадиях болезни сохранялся относительный нормэ-динамический ши гиподинамический режим сердечной деятельности с увеличением артериовенозной разницы по кислороду, снижением минутного объема циркулирующего кислорода до 50$, РТО2 - До 62$ при компенсированном увеличении УК (36$) и ИТЭК (55,9+3,4 мл).

Таким образом, одним из первых, механизмов в развит! синдрома эндогенной интоксикации при ожоговой болезни является нарушение кислородно-транспортной функции сердечно-сосудистой системы и эритрова. Развитие циркуляторной гипоксии и усиление анаэробного гликслиза в условиях ожогового шока является одним из пусковых механизмов в патогенезе эчдогоксшссза ка последующих этапах ожоговой болезни.

2.3. Общая оценка неспецифической резистентности организма осуществлялась нами на основании лабораторных исследований красной и белой крови, ЛИИ Кальф-1Салифа и показателей ферментной активности печени.

При этом у пациентов Г группы с ожоговым шоком Г степени содержание эритроцитов, гемоглобина крови, белкового и ферментного спектра печени было в пределах физиологических отклонений. О развитии эндотск-сикоза легкой степени свидетельствовали лишь два показателя: увеличение ЛИИ до 1,85, обусловленное активацией фагоцитарной защиты яей-трофялов, что согласуется с данными Дзержинской И.И. с соавт. (1987), и появление С-реакгавясго белка (+).

Аналогичные изменения установлены з стадии ожоговой тогссемии. В стадии септлкогоксзмли наряду с определенными изменениями формулы белой крови, было заявлено снижение содержания общего белка и коэффициента А/Г (0,88+0,02), а также обхязование СРВ (++). Это свидетельствует о том, что в первой линии защиты, нарзду с активацией неспецифической антибактериальной резистентности, намечается и спад ее в определенных структурах.

Во 2- й группе пациентов, с эндотоксикозом средне"! тяжести, уже в стадии ожогового шока П отэпени выявлены гемоконцентрация, нейгро-филез 73+5,9$, лимфоцитопения (21+2,5%), повышение ЛИИ до 2,7 ед., снижение Л/Г коэффициента (1,15+0,07), увеличение щелочной фосфата-зы и альдялазы. Последнее свидетельствует "о заинтересованности" печени в процессах дегокспкации. В стадии ожоговой токсемии П степени, наряду со онияешгем .о ода ржа ния гемоглобина, общего белка, альбумина (А/Г 0,72+0,03), нейтрофпльным сдвигом е лимфопенией (ЛИИ 2,8 ед.), функциональные изменения в печени характеризовались увеличением АлАг и АсАт. Более выраженные отклонения указанных показателей от нормы были установлены в стадии септикотоксомии, например, увеличение ЛШ до 4,55 ед.

Динамика изменений показателей красной, белой крови и функции печени тлела тождественную-направленность у больных с ожоговым эндо-

токсикозом крайне тяжелой степени. Зля стадии ожогового шока И степени были характерны следующие изменения: гемоконценграция, увеличение ЛИИ (3,5 ед.), гипопротеинемия (А/Г 0,9£+0,07), высокий уровень СРБ (+++). При этом увеличение показателей альдолазы, щелочной фос-фатазы. холестерина, АлАт, АсАг и снижение уровня В-липшгротевдов свидетельствовало о развитии субксмпенсировонной формы печеночной недостаточности. В стадиях ожоговой токсемии я септикотоксемии указанные изменения углублялись в условиях крайне тяжелого эндотоксико-за (Нв 88+5 г/л, СРБ ++++, ЛИИ 5,6 ед., А/Г 0,42+0,03, АлАт 0,£0+ 0,03 ммоль/(ч.л.), АсАт 0,73+0,С ммсль/(ч.л.), В-липопротеиды 2,76+0,3 г/л).

Таким образом, изменения в структуре красной и белой крози и ферментативной активности печени отражает уровень не специфической резистентности организма в первой линии защиты.

2.4. Вторая линия защита обусловлена состоянием специфических механизмов гуморального и клеточного ишушттета (Т и Б-лимфошгтов).

Следует подчеркнуть, что при ожоговой болезни образуются два вида антигенов: аугоаягигея и бактериальный антиген, создающие напряженность в системе иммунологических защлтно-приспособительнах реакций.

При этом подавление образования антител и угнетение фагоцитоза вызывают вторичную иммунологическую недостаточность (Карсуков А.Н. и соавт., 1987).

По нашим данным у пациентов с эндотоксикозом легкой степени в I стадии болезни общее количество Т и Б-лимфоцитов и О-клегок соответствовало норме. Зато в 2 раза возрастал фагоцитоз, умеренно повышалось содержание комплемента. При этом индекс иммунодефицита был равен 4%.

3 стадии ожоговой токсемии I степени ответ Т и В-лимфоцитов был однозначным. Активизировался фагоцитоз. Несколько возросшее количество 0-клеток следует объяснить раздражением костного мозга и лимфойд-дных клеток.

В стадии септикотоксемии при индексе иммунодефицита 10$ выявлены тенденция к снижению Т и В-лиифоцнтов, увеличение содержания О-юв-ток, повышение фагоцитарной активности, уровня комплемента и незначительное скижзние содержания лизоцима.

Следовательно, у рассматриваемой группы пациентов наблюдается устойчивость Т и 3-лимфоцитарной системы на фоне повышения фагоцитарной активности ретикулоэндотелиалькых клеток.

3 группе пациентов с эндотоксикозом С1>едне тяжелой степени в I и П стадиях ожоговой болезни отмечалось снижение показателей клз-

15

точного и гуморального иммунитета о развитием иммунодефицита до 30,255-36,3$ на фоне достаточно активного фагоцитоза, повниения содержания комплемента и стабильного показателя сывороточного лизоцша.

В стадии сеятикотоксемии установлено снижение лимфоцитов до 70$, Т-лимфоцитов до 60$ и В-лимфоциов - до 70% от значения нормы ка фоне не возрастающего количества С-клеток и умеренного снижения уровня лизоцима (ивдекс иммунодефицита 40,6%). Сохранялась достаточно активная фагоцитарная и комплементарная активность.

Следовательно, у пациентов со средне тяжелой формой эццотокси-коза наблюдается умеренная депрессия Т и В-иммунитета, компенсированная фагоцитарной реакцией ретикулоэкдотелиальноЯ системы.

У пациентов третьей группы, с эндотокоикозом тязелой степени, на 1,11 этапах развития ожоговой болезни отмечалось сничоние количества лимфоцитов, Т и В-ллмфоцитсв в 1,5-2 раза по сравнен!® с должными величинами (индекс иммунодефицита ,2%). Обеспечивалась достаточная фагоцитарная и комплементарная активность.

Естественно, что наиболее выраженные изменения происходит в стадии селгикотоксемли, характеризующаяся, наглду с депрессией Т и В-лимфоцитов, снижением продукции 0-клеток, невысоким уровнем фагоцитоза и лизоцима (индекс иммунодефицита 55,

Следует полагать, чго низкий уровень содержания 0-клеток (0,4+ +0,01 Г/л), необходимо расценивать как реакцию угнетения костного мозга и торможения синтеза стволовых клеток.

Развитие вторичной иммунологической недостаточности у пациеатоя с крайне тяжелой степенью эндотоксикоза характеризовалось выхоженным дефицитом лим^оцитарцого звена, Т и В-лимфоцигсв, 0-клеток, депрессией фагоцитоза и лизоцима, особенно в стадиях ожоговой токсемии и септикотоксемии (индекс иммунодефицита 54,4#-62.3#).

Таким образом, изменения Т и В-лимфоцитарного иммунитета происходят у пациентов со средне тяжелой, тяжелой и крайне тяжелой формами эндотсксикоза.

Установлено, что если у пациентов со средне тяжелой формой эе-дотокоикоза иммунодефицит Т и В-лимфоцитов компенсирован определенной стабильностью выработки 0-клеток, активацией фагоцитарной активности иолиморфноядерных и рзтжулоэвдотеяиалышх клеток, то у больных с тяжелой и крайне тяжелой формами ожогового эндотоксикоза сни-.таетсл уровень лизоцима, падают фагоцитоз п образование стволовых клеток в результате угнетения костного мозга, особенно в стадии септикотоксемии и раневого истощения.

На основании математического интегрирования простых клинико-лабораторных показателей крови (абсолютного числа лейкоцитов и лимфоцитов) и показателей Т и B-лимфоцитов и 0-клеток нами соотавлены диагностические таблицы доя определения индекса иммунодефицита в пределах от 0 до 64$ и выше. Так при ИД, равном нулю, абсолютное число лимфоцитов составляет 2500-5000, Т-^ш.(фоцитов - 566-1078, О-кле-ток - 655-1380. У пациентов с ИД от I до 33^ колебания лимфоцитов находятся в пределах от 1900 до 2450, Т-димфоцигов от 876 до 1469, В-лимфоцигов от 4^8 до 349. При иммунодефиците от 34 до 63$ отклонения лимфоцитов составили 1056-1800, Т-димфоцитов 484-830, В-лимфоци^ тов - 218-497, 0-клеток - 342-588. И, наконец, при ИД от 64% и выше количественные изменения лимфоцитов составили от 250 до ГООО, Т-лям-фоцитов от 135 до 474, В-лш^оцитов от Г02 до 206 и 0-клеток от 40 до 216. То есть на основании данных показателей представляется возможным определить состояние степени тяжести иммунологической недостаточности организма. Это требует совершенствования детоксикацион-ной, иммуностимулирующей и иммуномоделирующей интенсивной терапии.

2.5. Общие принципы интенсивно" терагога ожоговой болезни достаточно глубоко изложены в ряде отечественных руководств и монографий (Пекарский Д.З. с соавт., 1976; Камаев М.'З., Федоровский A.A., 1973; Кузин Т/Т.И., Сологуб 3.IC., 198"). Однако за последние года появились новые направления по анестезиологическому обеспечению обожженных и вопросам дегоксикации (Повстяно'й Н.Е. с соавт., 1989). В этом аспекте, и осуществлялись комплексные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, кислородного бюджета и повышение иммунной реактивности организма. Прежде всего, при выведении больных из состояния ожогового шока применялись препараты, обладающие положительным гемодинамическлм и антиоксидантным эффектом (натрия оксибутират 80 мг/мг) в сочетании с центральными (клофелин 0,01$ 0,5-1 мл) или периферическими антиадренергичэскшвд препаратами (пен-тамин), а также кетамин 2 мг/кг в сочетании с дчявепамом, закисью азота и кислородом 2:1.

Предупреждение и лечение гипоксии осуществлялось путем оказания последовательной респираторной помоют (оксигенация через носовые катетеры, маску, воздуховод, инкубационную трубку).

Показаниями для проведения ИВЯ являлись нарушение сознания, ап-ное, тахипное до 40 дыханий в минуту, остры" стек гортани.

Стабилизация гемодинамики и кислородного бюджета проводилась на фоне комплексной интенсивно" терапии, направленной на нормализацию

ОЦК я его компонентов (коллойды и кристаллоида), ^устранение гемо-концентрации, ацидоза, восстановление реолопш крови, микроциркуляции и равновесия водно-электролитного баланса- Опыт показал, что использование белковых препаратов целесообразно в период выведения больных из шока, независимо от его тяжести. Насчет суточной потребности транофузионных сред осуществлялся по дгарщк: 3 мл# ожогового поражения . массу гела/кг, а при проведен» ЯКИ: 4 мл. . % ожогового поражения . массу гела/кг (Повстяной Н.К. о соавт., 1989). При этом теш введения жидкости в первые 12 часов з пациентов с легкой степенью ожогового шока составлял 200 а в последующие

12 часов и во 2- е и 3-й сутки - 100 мл/ч, у пациентов с ожоговым шоком П степени - 250 и 150 мл/ч соответственно, Ш степени - 400, 250 и 200 мл/ч. Однако в индивидуальном план« вносилась коррекция, особенно при отеке легких и нарушении выделительной функции почек.

Коррекция калия и натрия, применение аитаидаищантов (цитохром С, актовегин, тиосульфат натрия, токоферол, даазепам, натрия окси-бутират) и препаратов, стабилизирующих функции шчени (никотинамид, липоевая кислота, метионин, растворы глюкозы, аскорбиновая кислота, пенгоксил, лейкоген, гидрокортизон, регаболиж)— это неотъемлемые мероприятия в регуляции кислородного бюджета к метаболических процессов при ожоговом эндотоксикозе.

Клинические наблюдения подтведцшш эффапзшиооть стимуляции диуреза с регидратацией в целях детоксикацшг организма и профилактики развития ОПЙ.

Вместе с тем, у пациентов с тяжелой и кра5ае тяжелой формой эндотокоикоза применение осмотических диуретимш, в частности ман-нигола, не безопасно, в связи с возможным повреждением эпителия почечных канальцев на фоне анурии или олигонурвш. I данной категории пациентов мы рекомендуем использовать салюреташг я ксантиновые препараты.

После выведения пациентов из оосгояния «щитового шока и обеспечения соответствующего равновесия водных секторов рекомендуется переход от активной стимуляции диуреза к эмерэоорбции (СКН-2И, СКНП-2 и др.). Применение энтеросорбентов у 12 пациентов на фоне комплексной терапии способствовало значительней® улучшению клинического течения ожоговой болезни в плане стабилизации гемодинамики, функции печени и почек.

Неспецифическая иммунокоррэкция в стадии острой токсемии и септикотоксемии достигалась назначением антистафилококкового гамма-глобулина или антистафилококковой плазмы. Специфическая иммунокор-рекция осуществлялась с учетом тяжести эндотоксикоза и иммунных нарушений. При этом у пациентов с легко'г и оредне тяжелой формой эндотоксикоза показано применение иммуноглобулинов в сочетании с леванизолом или тималина, по 20-30 мг в течение Ю-20 дней. Последний, как известно, является активным стимулятором клеточного иммунитета и фагоцитоза.

У пациентов о иммунодефицитом от 45 до 52$, наряду с тималином, назначался натрия нуклеина?, обладающий более широким кммуномодулиру ющим эффектом в плане стимуляции Т и В - лимфоцитов, фагоцитоза и других факторов неспецифическоп реактивности.

При иммунодефиците 60$ и выше у оольных с вялозаживаюними ранами п раневым истощением целесообразно применение продигиозана по 50 мкг 5-6 инъекций о 4-х дневными промежутками.

Рационализация и дифференциация подходов к методам интенсивной терапии у больных с ожоговой болезнью в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза и характера иммунодефицита позволила в целом снизить летальность до 15,5$, в частности, при средне тяжелой форме эндотоксикоза до '¿%. при тяжелой - до 25% и крайне тяжело" - до 53$.

вывода

1. Защитно-приспособительные механизмы общей резистентности при ожоговой болезни включают цепь взаимосвязанных патофизиологических изменений кислородного бюджета, неспецифической и специфической им-мунореактивностп организма. При этом, отсутствие выраженных нару-иэний иммуаореакиганооти У пациентов с легкой и средне тяжелой стадией эндотоксикоза сочетается со стабильностью кислородогранспорт-ной системы, а у наиболее тяжелой категории больных установлен вы-раязнный дисбаланс показателе;! кислородного бюджета и иммунитета.

2. / больных с лепкой и средне тяжелой форлой эндотоксикоза течение ожогового шока характеризуется развитием гипердинамического режима кровообращения сердечной деятельности с увеличением минутного объема циркулирующего кислорода и реального транспорта его.

В стадиях ожоговой токсемии и септикотоксэмии нормодинамичес-кий режим кровообращения поддерживает оптимальный уровень транспорта кислорода и его утилизацию тканями.

3. 7 пациентов с тяжелой и крайне тяжелой формой эндотокоико-за снижение показателей кислородного бзджега обусловлено гиподинамией сердечной деятельности в результате токсической миокардиостро-фии и нарушения функции эритрона. При этом на фоне снижения реального транспорта кислорода и метаболического ацидоза повышается утилизация кислорода тканями.

4. По мере прогресоированкя ожоговой болезни усиливается защитная реакция нейтрофилов, интегральным показателем которой является лейкоцитарный индекс интоксикации.

Его отклонения в зависимости от степени тяжести эндоа-окоемии составляют от 2,1 до 5,6 ед. С другой стороны, развитие гипопротеи-немии, анемии и повышение уровня ряда ферментов (альдолазы, щелочной фосфатазы, АлАт, АсАт) свидетельствуют о нарушении детоксикаци-онной функции шчени и ослаблении неспецифическсй защита 01>ганизма.

5. Одной из особенностей специфической иммунореактквности у пациентов с легкой и средне тяжелой стадией ожоговой эндотокоемип является значительное повышение фагоцитоза и устойчивое равновесие в системе Т и В-лимфоцитов. У пациентов с тяжелой стадией эндотск-сикоза установлено снижение уровня Т vr В-лимфоцитов на фоне достаточно высокой фагоцитарной активности клеток ретикуло-зндотелиаль-ной системы.

При крайне тяжелой стадии синдрома эндогенной интоксикации наблюдается не только падение Т и В-иммунитета, но и четкая направленность к сниаению фагоцитоза и дизоцима.

6. Классификация ожоговой болезни Еключаег индекс тяжести поражения, иммунодефицита, уровень компенсации, стадии ог.оговой болезни и присущие им клиникс-физиологические изменения кислородного бюджета, неспецифической и специфической ишунореактивности организма .

7. Пути повышения эффективности комплексной интенсивней терапии ожоговой болезни направлены на внесение коррективов в борьбу

о ожоговым шоком (натрия оксабу тират v клофелия), обеспечение кислородного режима организма (оксигенация, ИЗЛ, антиоксдданты, антиги-локсанты), волсмяи и водннх секторов, детоксикацли организма (стимуляция диуреза с регидратациой и энтеросорбенты) и проведение дифференцированной имму нокоррекции -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для экспресс диагностики иммунодефицита рекомендуется использовать показатели абсолютного или % числа лимфоцитов, которые в этом аспекте могут служить важным ориентиром. Так, при индексе иммунодефицита равном нулю, число лимфоцитов составляет 2500-5000, при ИД от I до 33% - 1900-2450, при 11Д от 34 до 63$ - 1055-1800 и при иммунодефиците 64% и вдпе - 250-1000.

2. Для улучшения кислородного режима и тканевого метаболизма у больных с ожоговым эндотоксикозом не обходит,га последовательная и рациональная терапия, включающая, наряду о восполнением дефицита вода, белка и электролитов, оксигенацию, ШЛ с гипероксигенациеб, применение антиоксидантов (токоферол ацетат, цитохром С, актовегин, натрия тиосульфат, глютаминовая кислота) и антигипоксантов (натрия оксибутираг с клофелином, пентамином или диазепамом).

3. Для успешного выведения пострадавших из состояния ожогового шока, эректильной фазы, дозы натрия оксибутирата должны составлять 80 мг/кг, после стабилизации основных показателе"! - 10 мг/кг/час. 3 торпидноЯ стадии шока целесообразно применение кетамина 2 мг/кг.

4. Для проведения детоксикации организма у пациентов с легко" и средне тяжелой формой эвдотоксикоза обосновано применение осмотических диуретиков (маннитол) с ре гидратацией. У больных с тяжелой и крайне тяжелой формой эвдотоксикоза целесообразно назначение са-люретиков и энтеросоубентов.

5. По мере прогрессирования о,-:огово,1 болезни и эндотоксеыин осуществляется дифференцированная кммунокоррекция с использованием гамма-глобулина, леваыизола, тималина, на трия нуклеина та я проди-гиозана.

список научных работ, отушпоташтк по тямз диссзртмг'и

1. Четод экспресс-диагностики иммунологической реактивности у больных о око го виг.; сэпсисом//Аннот1Трованная программа члучной конференции молодых ученых 71173 посвященная сО-лотию института. Тапьков. - 19оЗ. -С 44 ( солвт. Б.Ч.Лысенко).

2. Коррелятивный анализ некоторых иммунологических тестов у больных с герм^гческоЛ зчивуоП/АГаучно-тохнический прогресс в медицине. Конференция. -Харьков. -1933. -С.26-

3. Рутинные лабораторные тесты и иммунологическая реактивность у ожоговых больннх//Республиканская конференция молодых ученых медиков. Тезисы доклада. - Харьков. -1984. -С.175 ( соавт. В.И.Лысенко)

4. Клинико-иммунологическое обоснование иммунной терапии у больных о ожоговой травмой//4-научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Дагестана. "Наука-практическому здравоохранению. -Махачкала. -1985. -С.86 ( соавт. Н.С.Мусаев).

5. Экспресс-диагностика иммунологической реактивности у ожоговых больных и ее прогностическое значение//ГУ Съезд анестезиологов реаниматологов УССР. -Днепропетровск. -1984. -С.258-259 (соавт, Д.Е.Пекарский, В.И.Лысенко).

6. Критерии оценки сепсиса обожженных больных с гнойной инфек-цией//Йаучно-пракгическая конференция "Анестезия, интенсивная терапия при практических состояниях". Программа. -Махачкала. -1987.

7. Математическое прогнозирование иммунологических гестов Е-РОК и ЕАС-РОК у больных с ожоговой гравмой//48-я итоговая научно-практическая конференция молодых ученых, специалистов и студентов Дагестана в медицине. -1986 (соавт. А.М.Магдилов).

8. Компенсаторные механизмы защиты больных с гнойно-хирургической патологией//Ш Съезд хирургов Дагестана. Тезисы доклада. - Махачкала. -1990. -C.I40-I4I (соавт. Я.А.Агабабов).

9j Лейко-Т -лтафоцитарный индекс /ЛТИ/ в характеристике иммунологического состояния у хирургических больных//Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической служба. Конференция. -Барнаул. -1988. -C.I65-I66 (соавт. Г.Г.Цадкина).

10. Некоторые аспекты практического использования тотальной внутривенной анесгезтг//1У Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов. -Одесса. -1989. -С.250 ( соавт. Г.Ш.Сагццов, Г.М.Дяандаров).

11. Кислородный бюджет у больных с ОЖОГОВЫМ ЭНДОГОКСИКОЗОИ5^УДЫ У съезда анестезиологов и реаниматологов Украины. - Запорожье (принята в печать).

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ЯРШСЯИНИЙ ПО ТЗМЗ ДИССЕРТАЦИИ

1. Атаралгезия в условиях многокомпонентной анестезии. Удостоверение на рац.предложение % 1132 Харьков, 1983 (соавт. В.И.Лысенко, В.А.Аркатов).

2. Использование Рингера, Рингер-лактат, Трисоль в реакциях Т-РОЕ, B-РОК вместо традиционно применяемых сред. Удостоверение на рац. предложение к 973 Харьков, 1983 (соавт. В.Г.Новикова).