Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование перфторана при коррекции эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой термической травмой

На правах рукописи

ФИЛИППОВА

Ольга Васильевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРФТОРАНА ПРИ КОРРЕКЦИИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

14 00 27 - хирургия 14 00 15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 166142

III

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в- Государственном Учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им И И Джанелидзе»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Е

Крылов Константин Михайлович Вашетко Ростислав Вадимович

Малахов Сергей Федорович Рыбакова Маргарита Григорьевна

нмедицинская академия им С М Кирова»

Защита диссертации состоится </ó » ¿Uy^/tut 2008 года в/^"-¿"¿^часов на заседании диссертационного совета Д 208 089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр , д 1/82)

Автореферат разослан « » csüLéyv/TOQ^- 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент 1 Г Н Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из наиболее тяжелых и прогностически значимых проявлений ожоговой болезни является эндогенная интоксикация (ЭИ) Задачи, связанные с изучением патогенеза, диагностикой и способами коррекции ЭИ у пострадавших с тяжелой термической травмой, по-прежнему актуальны Высокий уровень ЭИ и продолжительное ее течение у пострадавших с тяжелой термической травмой обусловливают высокий риск развития жизнеугрожающих осложнений и полиорганной дисфункции, которая, как известно, является основной причиной летальных исходов у тяже-лообожженных

Гистиогенный компонент, а в дальнейшем и присоединение раневой инфекции усугубляют течение ЭИ у тяжелообожженных По мнению ряда авторов, эндогенная интоксикация оказывает значительное влияние на регенераторный потенциал клеток как в зоне поражения, так и в интактных областях Установлено, что клетки кожи в период токсемии, обладают меньшей жизнеспособностью и проли-феративной активностью даже за пределами очага поражения (Парамонов Б А, По-рембский Я О , Яблонский В Г, 2000) Высокий уровень интоксикации и продолжительное нарушение микроциркуляции у больных с тяжелым ожоговым шоком нередко приводят к углублению ожоговой раны и развитию инфекционных осложнений

В настоящее время большинством авторов вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) рассматриваются как универсальные маркеры эндогенной интоксикации (Неделяева А В , Кушнер Р М , 1990, Вальдман Б М , Волчегор-ский И А , Лившиц Р И с соавт, 1991, Оболенский С В , 1991, Малахова М Я с со-авт, 1995) Избыточное накопление ВНСММ в средах организма связано, прежде всего, с активацией протеолитических процессов, а так же с нарушением выведения ВНСММ из организма вследствие дисфункции органов детоксикации

Определение концентрации ВНСММ в биологических средах организма является одним из наиболее информативных и доступных способов оценки выраженности ЭИ

Многочисленные методы эфферентной детоксикации не находят широкого применения у пострадавших с тяжелой термической травмой вследствие особенностей патогенеза ожоговой болезни массивной плазмопотери, длительного существования обширных ран с гнойным воспалением и, как следствие, продолжительного

течения и высокого уровня ЭИ К сдерживающим факторам использования методов эфферентной терапии у тяжелообожженных относятся так же неизбежное удаление в процессе проведения процедуры некоторого количества жидкой части крови (плазмы), элиминация, наряду с токсинами веществ, играющих важную роль в поддержании гомеостаза, повреждение форменных элементов крови, высокий риск возникновения инфекционных осложнений

Изучение литературы, посвященной эндогенной интоксикации и методам ее коррекции показало, что применение перфторуглеродных эмульсий с дезинтокси-кационной целью является перспективным направлением современной медицины Как известно, эмульсии на основе перфторуглеродов обладают комплексом фармакологических свойств газотранспортных, реологических, детоксикационных, анти-оксидантных (Белоярцев Ф Ф , 1980, Софронов Г А, 1994, Шилов В В , 1999) Доказанная эффективность перфторуглеродов в коррекции ЭИ различной этиологии (Батоцыренов Б В , Ливанов Г А и соавт , 1997, Круглова Т С , Евлашева Н Н с со-авт, 1997, Сосюкин А Е , Ливанов Г А с соавт, 1997) побудили исследовать их де-зинтоксикационные и антиоксидантные свойства у пострадавших с тяжелой термической травмой

Принимая во внимание благоприятное воздействие перфторана на периферическое кровообращение и микроциркуляцию, представляется целесообразным изучение его влияния на течение раневого процесса у тяжелообожженных, которое в отечественных и иностранных литературных источниках освещено не в полной мере

Цель исследования

Повысить эффективность лечения пострадавших с обширными ожогами путем коррекции эндогенной интоксикации включением в состав интенсивной терапии перфторана

Задачи исследования

1 Оценить влияние перфторана на динамику маркеров эндогенной интоксикации в остром периоде ожоговой болезни,

2 Оценить состояние антиоксидантной активности крови на фоне применения перфторана,

3 Изучить морфологическими методами динамику изменений микрососудистого русла и особенности воспалительной реакции в ожоговой ране на ранних этапах течения раневого процесса на фоне лечения перфтораном,

4 Оценить влияние перфторана на частоту развития инвазивных форм раневой инфекции в остром периоде ожоговой болезни

Научная новизна исследования

Определены особенности динамики ЭИ и антиоксидантной активности крови у пострадавших с тяжелой термической травмой на фоне стандартной интенсивной терапии и с использованием перфторана Оценена дезинтоксикационная эффективность перфторана у пострадавших с тяжелой термической травмой С помощью гистоморфологических методов выявлены особенности воспалительной реакции и частота развития инвазивных форм раневой инфекции на ранних этапах течения раневого процесса на фоне лечения перфтораном Обоснована целесообразность раннего включения перфторана в состав интенсивной терапии ожоговой болезни В процессе работы разработан и впервые использован экспресс-метод диагностики инвазивной раневой инфекции, позволяющий через 7 часов после забора материала определить стадию микробной инвазии и своевременно прогнозировать развитие инфекционных осложнений (патент на изобретение № 2317544, Бюллетень №5 от 20 02 08)

Практическая значимость работы

Проведенные исследования дают основания рекомендовать включение перфторана в состав интенсивной терапии в период ожогового шока для улучшения реологических свойств крови, дезинтоксикации и профилактики развития гипоксии пораженных и первично неповрежденных тканей и в остром периоде тяжелой термической травмы с дезинтоксикационной целью

Основные положения, выносимые на защиту

1 Включение перфторана в состав терапии в остром периоде тяжелой ожоговой болезни приводит к существенному снижению уровня эндогенной интоксикации

2 Перфторан повышает антиоксидантную активность крови у пострадавших с тяжелой термической травмой

3 Внутривенное применение перфторана способствует улучшению кровенаполнения микрососудистого русла в жизнеспособных тканях зоны поражения и активному формированию равномерного лейкоцитарного вала между погибшими и жизнеспособными тканями

4 Применение перфторана способствует снижению глубины микробной инвазии в остром периоде ожоговой болезни

5 Включение перфторана в состав интенсивной терапии ожогового шок а позволяет снизить летальность в остром периоде термической травмы

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором определены основные идеи и задачи исследования, выполнен сбор, статистическая обработка и анализ научного материала для диссертационной работы, сформулированы выводы и практические рекомендации Автор участвовал в процессе обследования, оперативного и консервативного лечения пострадавших с тяжелой термической травмой Собственные наблюдения составили 105 больных с индексом тяжести поражения свыше 60 уел ед (2003 - 2007 гг) При непосредственном участии автора был разработан и апробирован новый способ гистологического исследования ожоговых ран

Апробация работы

Диссертация обсуждена на проблемной комиссии и Ученом совете ГУ СПб НИИ СП им И И Джанелидзе Осйовные положения исследования представлены на Международной конференции комбустиологов в г Донецке (2005), на Международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы» в г Санкт-Петербурге (2006), в г Нижнем Новгороде на Научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» (2006), на II Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока в г Владивостоке (2007) По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 6 статей в журналах Подготовлено к изданию пособие для врачей «Применение перфторана в остром периоде ожоговой болезни» Получен патент на изобретение № 2317544, Бюллетень №5 от 20 02 08 «Способ гистологического исследования ожоговых ран»

Реализация результатов исследования

Основные положения, выводы и практические рекомендации, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в практическую деятельность ожогового центра ГУ «СПб НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе», а так же в учебный процесс 2 -ой кафедры хирургии и усовершенствования врачей ГОУ ВПО ВМедА им С М Кирова и обсуждаются на практических занятиях с врачами-интернами и клиническими ординаторами

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка и изложена на 126 страницах машинописного текста Работа содержит 12 таблиц, 36 рисунков и указатель литературы, в котором представлены 102 отечественных и 78 иностранных литературных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для реализации цели и поставленных задач были использованы данные обследований 105 пострадавших с тяжелой термической травмой, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии ожогового центра ГУ НИИ скорой помощи им. И.И Джанелидзе с 2001 по 2007 г г

В процессе выполнения работы использовались клинические методы исследования, включающие оценку физикальных данных, площади и глубины поражения, инструментальные методы, включавшие рентгенографию грудной клетки, ЭКГ и фибробронхоскопию при подозрении на ингаляционное поражение дыхательных путей Из лабораторных методов использовали клинический и биохимический анализы крови, определение свертываемости и газового состава крови, содержание лактата в венозной крови, определение индекса деформируемости эритроцитов Кроме того, для оценки тяжести эндогенной интоксикации определяли вещества низкой и средней молекулярной массы и олигопептиды на эритроцитах, в плазме крови и в моче, рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле, предложенной Я Я Кальф-Калифом (1941) Для диагностики фазы ЭИ использовалась классификация, предложенная С В Оболенским, М Я Малаховой с соавт (1991), согласно которой в патогенезе ЭИ выделяют 5 последовательно сменяющих друг друга фаз I - компенсаторно-приспособительная фаза, II - фаза неполной компенсации, III - фаза обратимой декомпенсации систем детоксикации, IV - фаза несостоятельности систем гомеостаза и необратимой декомпенсации систем и органов детоксикации, V - фаза полной дезинтеграции систем и органов детоксикации или терминальная

Для оценки состояния антиоксидантной системы определяли общую антиок-сидантную активность крови, содержание восстановленного глутатиона и малонового диальдегида

g

Для изучения динамики раневого процесса использовались бактериологические и гистоморфологические методы исследования С помощью гистоморфологических методов оценивались состояние микрососудистого русла и особенности формирования лейкоцитарного вала в очаге поражения, частота развития инвазивных форм раневой инфекции Для определения стадии микробной инвазии использовалась классификация В A Pruitt (1993), согласно которой имеются две стадии местного инфекционного процесса

I стадия - Колонизация, включающая три подстадии, которые характеризуют глубину проникновения микроорганизмов в первично поврежденные ткани А -поверхностная колонии микроорганизмов на поверхности ожоговой раны, В -глубокая (проникающая) микроорганизмы в толще ожогового струпа, С -распространенная формирование колоний микроорганизмов в глубоких слоях поврежденных тканей

II стадия - Инвазия, которая включает три подстадии, характеризующие глубину проникновения микроорганизмов в первично неповрежденные ткани А -микроинвазия микроорганизмы в измененной ткани под ожоговым струпом, В -генерализация массивное распространение микроорганизмов с формированием мелких колоний в жизнеспособных тканях под ожоговым струпом, С -микрососудистая инвазия проникновение микроорганизмов в мелкие кровеносные и лимфатические сосуды

Забор биоптатов производился из нескольких участков, клинически различных по глубине поражения, соответствующих IIIA, ШБ степени, с момента поступления до 7-8-х суток на каждой перевязке

Гистоморфологические исследования выполнялись на базе патологоанатоми-ческого отделения ГУ НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе совместно с канд мед наук В А Ильиной по разработанной при участии автора и запатентованной экспресс-методике, позволяющей получить ответ в день забора биоптата

Для определения тяжести ожоговой травмы был использован индекс тяжести поражения (ИТП), предложенный Н Frank (1960), в модификации Малахова С Ф и Матвеенко А В (1994)

Сведения о пострадавших вводились в специально разработанную компьютерную базу данных, содержащую информацию об этиологии, площади и глубине ожогов, данных клинического осмотра, лабораторных показателях, проведенном лечении и исходе

Все пострадавшие были разделены на две группы В основную группу вошли пострадавшие, в состав инфузионной терапии которым был включен перфторан Переливание перфторана выполняли в периоде шока после стабилизации гемодинамики из расчета 4 мл/кг массы тела пострадавшего Инфузия производилась по центральному венозному катетеру в течение 1,5 часов в условиях реаниматологического мониторинга

Контрольную группу составили пострадавшие, получавшие стандартную инфузионную противошоковую программу, включавшую применение субстратных антигипоксантов (реамберин 1,5% - 800 мл/сут )

Пострадавшие основной и контрольной групп были сопоставимы по тяжести травмы и возрасту В основной и контрольной группах среди пострадавших с тяжелой термической травмой преобладали мужчины Основным этиологическим фактором в обеих группах являлось пламя Сопутствующее поражение дыхательных путей встречалось более чем у половины пострадавших В основном в исследуемых группах предпринималась консервативная подготовка ран к оперативному лечению Характеристика групп представлена в табл 1

Таблица 1

Общая характеристика пострадавших

Показатели Основная группа Контрольная группа

Всего обследовано (чел ) 40 65

Возраст, лет 34,5±5,5 37,8±4,2

Пол Мужчины (чел ) 30 (75%) 54 (83%)

Женщины (чел ) 10(25%) 11 (17%)

Этиология ожога Пламя (чел) 36 (89,3%) 57 (87,9%)

Горячая вода (чел ) 4 (10,7%) 8 (12 1%)

Частота ингаляционной травмы (чел ) 27 (68,6%) 46 (71,4%)

Индекс тяжести травмы (уел ед ) 115,2±6,2 104,5±4,7

Ранняя некрэктомия (чел ) 4(10,7%) 6(9,1%)

Обследование пострадавших выполнялось на фоне проводимых стандартизованных схем интенсивной терапии и консервативного лечения ожоговых ран

Базовый объем инфузионной терапии в исследуемых группах рассчитывался по формуле Бакстер-Паркланд

V = 4 мл х ш(кг) х S(%), где V - необходимый объем инфузионной терапии, m - масса тела больного в кг, S - общая площадь ожога в %

При проведении инфузионной терапии учитывались показатели гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД), темп диуреза, клинические и биохимические показатели крови Все пострадавшие получали антибактериальную терапию в соответствии с чувствительностью высеваемой флоры, инфузионную, антикоагулянтную, респираторную терапию, ингибиторы протеолиза, блокаторы Н2 - рецепторов, а так же необходимый объем нутриционной поддержки Местное лечение включало перевязки с растворами антисептиков, мазями, раневыми покрытиями до формирования гранулирующих ран и последующее выполнение аутодермопластики В ряде случаев, при глубоких поражениях с четкими границами, выполнялась ранняя некрэктомия с одномоментной алло- или ксенотрансплантацией

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с помощью пакета программ EXCEL Вычисляли среднее арифметическое, среднеквадратичное отклонение, ошибку среднего При оценке достоверности различия сравниваемых показателей использовали «t» - критерий Стъюдента Различие считали достоверным при уровне значимости Р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Особенности течения эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой термической травмой

При изучении динамики маркеров эндогенной интоксикации (ЭИ) у пострадавших с ИТП свыше 60 усл. ед выявлено значительное увеличение содержания ВНСММ в плазме крови и на мембранах эритроцитов уже через 1-2 часа после получения травмы, что характерно для развития второй фазы эндогенной интоксикации (фаза накопления токсичных продуктов) Первая фаза (компенсаторная) у данной тяжелой категории пострадавших не регистрировалась

В контрольной группе уже на третьи сутки наблюдения выявляли максимальные значения ВНСММ на эритроцитах венозной крови с одновременным значительным повышением ВНСММ в плазме и уменьшением их выведения с мочой, что

и

возможно является следствием нарушения функции органов детоксикации и свидетельствует о раннем развитии третьей фазы ЭИ В дальнейшем концентрация ВНСММ на эритроцитах умеренно снижалась, сопровождаясь увеличением их к 7-м суткам в венозной плазме, что свидетельствует о развитии в ряде случаев четвертой фазы ЭИ - фазы несостоятельности систем гомеостаза и декомпенсации органов детоксикации (табл 2) В артериальной крови в целом, наблюдалась аналогичная динамика, однако, обращал на себя внимание подъем ВНСММ на 5-е сутки на мембранах эритроцитов артериальной крови и на 10-е сутки в плазме артериальной крови, причиной которого может являться острое повреждение легких По нашим наблюдениям, в период с 3-х по 10-е сутки течение ожоговой болезни наиболее часто осложнялось развитием респираторного дистресс-синдрома

Таблица 2

Динамика содержания ВНСММ в венозной крови у пострадавших основной и контрольной групп (уел ед )

Период наблюдения Основная группа Контрольная группа

эритроциты плазма эритроциты плазма

Поступление 26,0±1,8 32,0±2,8 22,5±0,9 27,3±1,0

I час после ПФ 16,4±0,6 25,2±1,4 - -

1 -е сутки 18,7±1,1*** 25,2±1,3 27,1±1,5*** 27,4±1,5

3-й сутки 19,8±1,7" 26,6±2,0 29,8±3,6** 24,8±1,8

5-е сутки 18,0±2,0 24,6±1,6 22,3±1,9 24,8±4,4

7-е сутки 16,2±0,9 24,6±1,9 21,5±4,1 25,9±4,4

10-е сутки 17,9±1,5 24,8±2,5 20,2±1,8 22,2±1,9

15-е сутки 15,9±1,3* 17,9±1,6 21,3±2,3* 21,0±1,0

* - различие между признаками статистически достоверно (р<0,05)

* * - различие между признаками статистически достоверно (р<0,02)

* * * - различие между признаками статистически достоверно (р<0,001)

Нормальные значения содержания ВНСММ в венозной крови на эритроцитах - 22,0±3,0, в плазме -12,0±2,0 уел ед

В основной группе после однократного введения перфторана отмечалось значительное снижение и в дальнейшем стойкая нормализация ВНСММ на мембранах

эритроцитов артериальной и венозной крови с умеренным уменьшением концентрации ВНСММ в плазме (табл 2) Одновременно увеличивалось выведение ВНСММ с мочой Полученная положительная динамика сохранялась весь острый период ожоговой травмы Третья фаза ЭИ — фаза обратимой декомпенсации органов детоксикации в основной группе в течение исследуемого периода не регистрировалась

При изучении динамики содержания ОП в исследуемых средах в обеих группах при поступлении выявлено значительное превышение нормальных значений, с последующим нарастанием концентрации ОП до 5-х суток у пострадавших контрольной группы Максимальные концентрации ОП на мембранах эритроцитов так же зарегистрированы на 3-й сутки наблюдения, однако в основной группе значения ОП достоверно ниже, чем в контрольной (табл 3)

Снижение содержания ОП в плазме крови, на мембранах эритроцитов и в моче после введения перфторана, по-видимому, свидетельствует о выраженном снижении процессов протеолиза у пострадавших основной группы

Таблица 3

Динамика содержания ОП в венозной крови у пострадавших основной и контроль-

ной групп (уел ед)

Период наблюдения Основная группа Контрольная группа

эритроциты плазма эритроциты плазма

Поступление 0,67±0,1 0,57±0,05 0,5±0,04 0,62±0,06

1 час после ПФ 0,37±0,04 0,3±0,04 - -

1-е сутки 0,38±0,04*** 0,34±0,03*** 0,9±0,07*** 0,75±0,06***

3-й сутки 0,4±0,04*** 0,31±0,02*** 1,3±0,1*" 0,9±0,09***

5-е сутки 0,4±0,07*** 0,39±0,07*** 0,8±0,1*** 0,84±0,11***

10-е сутки 0,3±0,03*** 0,27±0,02*** 0,6±0,05*** 0,5±0,02***

15-е сутки 0,26±0,02*** 0,3±0,04 0,67±0,1 * * * 0,4±0,04

* - различие между признаками статистически достоверно (р<0,05)

* * - различие между признаками статистически достоверно (р<0,01)

* * * - различие между признаками статистически достоверно (р<0,001)

Нормальные значения содержания ОП в венозной крови на эритроцитах -

0,27±0,03, в плазме -0,22±0,05 г/л

Анализ динамики ЛИИ в основной и контрольной группах выявил достоверное снижение изучаемого показателя в основной группе на 2-е сутки (после введения перфторана) и на 4-е сутки ожоговой болезни Максимальные значения ЛИИ отмечались на 3-й сутки в обеих группах

Таким образом, согласно результатам исследования значительное повышение содержание в крови ВНСММ и ОП у пострадавших контрольной группы наблюдалась со 2-х по 5-6-е сутки ожоговой болезни В эти же сроки отмечались наиболее выраженные лейкоцитоз и анемия, лимфопения, нарастание мочевины, креатинина и трансаминаз печени Максимальные значения ВНСММ, ОП и ЛИИ в обеих группах зарегистрированы на 3-й сутки наблюдения и свидетельствуют о максимальном уровне токсемии у тяжелообожженных в период выхода их из шока и восстановления периферического кровообращения

Полученные данные свидетельствуют о том, что включение перфторана в состав интенсивной терапии ожогового шока приводит к усилению выведения продуктов системного протеолиза, снижению интенсивности их образования и достоверному снижению уровня ЭИ у пострадавших с тяжелой термической травмой

Выраженное снижение содержания ВНСММ и ОП на мембранах эритроцитов у тяжелообожженных после введения перфторана, по всей видимости, обусловлено известным свойством перфторуглеродов растворяться в мембранах эритроцитов и снижать их редукционную способность Согласно результатам проведенного исследования, параллельно с выявленным снижением содержания ВНСММ и ОП на мембранах эритроцитов после введения перфторана происходило изменение пластичности мембран эритроцитов Уже через час после применения перфторана нормализовался индекс деформируемости эритроцитов, исходно сниженный в 3-4 раза У больных получавших стандартную терапию не наблюдалось нормализации индекса деформируемости эритроцитов весь исследуемый период Наиболее низкие показатели ИДЭ определялись в период с 1-х по 7-8-е сутки, с минимальными значениями на 3-й сутки после получения травмы и соответствуют одновременному максимальному накоплению ВНСММ и ОП на мембранах эритроцитов

Учитывая, что значительное влияние на формирование ЭИ оказывает гипоксия, представлялось целесообразным оценить динамику лактата, как одного из наиболее информативных показателей соответствия доставки кислорода и метаболической потребности в кислороде Кроме того, мы проанализировали изменения индек-

са оксигенации, антиоксидантную активность крови и динамику малонового диапь-дегида у пострадавших основной и контрольной групп

При анализе результатов исследования выяснилось, что уровень лактата у тя-желообожженных уже при поступлении в ряде случаев достигал значений 4,87-5,90 ммоль/л при норме 0,9-1,7 ммоль/л, что свидетельствует о крайне тяжелой тканевой гипоксии После инфузии перфторана уровень лактата снижался - 1,58-2,14 и оставался пониженным по сравнению с контролем в течение 2-3 суток с момента применения

Кроме того, при поступлении в стационар у всех пострадавших выявлялось выраженное снижение индекса оксигенации Через час после введения перфторана изучаемый показатель нормализовался и к 3-м суткам достоверно превышал значения в контрольной группе В контрольной группе на 3-й сутки индекс оксигенации был минимальным

Наряду с антигипоксическим эффектом мы наблюдали существенное влияние перфторана на антиоксидантную систему При поступлении в стационар общая ан-тиоксидантная активность крови у пострадавших с тяжелой термической травмой находилась в основном в пределах нормальных значений (норма 1,3-1,83 ммоль/л), однако в контрольной группе заметно снижалась уже через сутки В основной группе через час после применения перфторана уровень ОАА достоверно возрастал по сравнению с исходным и в дальнейшем до 5-х суток оставался достоверно выше по сравнению с контролем Кроме того, после применения перфторана наблюдалась нормализация концентрации восстановленного глутатиона у пострадавших основной группы

Полученные данные свидетельствуют о значительном повышении уровня ан-тиоксидантной защиты под влиянием перфторана, что подтверждается снижением концентрации продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида И в основной и в контрольной группах регистрировалось значительное (в 2-3 раза) повышение уровня малонового диальдегида (МДА) уже в день поступления После включения в терапию эмульсии ПФ уровень МДА понижался в 2 раза относительно исходных значений и был достоверно ниже по сравнению с контролем весь период наблюдения Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об усилении процессов антиоксидантной защиты на фоне применения перфторана

Принимая во внимание, что гистиогенный компонент, а в дальнейшем и присоединение раневой инфекции усугубляют течение ЭИ у тяжелообожженных, нами

были изучены морфологические изменения в ожоговой ране Особое внимание уделялось изучению микрососудистого русла в зоне повреждения, особенностям местной воспалительной реакции, выявлению инвазивных форм раневой инфекции у пострадавших с тяжелой термической травмой

В процессе гистоморфологического исследования биоптатов ожоговых ран было отмечено более активное (в среднем на 2-е суток раньше) формирование равномерного лейкоцитарного вала между жизнеспособными и некротизированными тканями у пострадавших основной группы Более активное формирование лейкоцитарного вала, по всей видимости, является следствием более раннего восстановления микроциркуляции в результате введения перфторана, о чем свидетельствовало заполнение микрососудов форменными элементами крови Выраженные расстройства микроциркуляции в контрольной группе сохранялись до 4-5-х суток, тогда как в основной группе уже на 2-3-и сутки более чем в половине случаев наблюдалось расширение сосудов с полнокровием К 5-м суткам во всех исследованных биопта-тах, полученных от больных основной группы, выявлен плотный диффузный лейкоцитарный вал, тогда как у пострадавших контрольной группы очаговый или диффузный лейкоцитарный вал выявлялся в 80% случаев только на 6-е сутки

Следует отметить, что уже со 2-3-х суток ожоговой болезни, несмотря на местное применение антисептических средств, обсемененность ран по нашим наблюдениям превышала 105 КОЕ в 1 г ткани у 92,3% пострадавших, достигая в отдельных случаях 107- 108 КОЕ в 1 г ткани, что увеличивает риск развития инвазивных форм раневой инфекции

В условиях стойкого нарушения периферического кровообращения, угнетения иммунной системы и механизмов местной резистентности ранняя диагностика инвазивной инфекции особенно актуальна и проводилась по разработанной нами экспресс-методике Для оценки распространенности и характера инфекционного процесса использовалась классификация В А РгшН (1993)

Согласно полученным данным в исследуемых группах преобладала поверхностная колонизация струпа микроорганизмами, стадия - 1А Однако, в контрольной группе несколько чаще колонии микроорганизмов выявлялись в более глубоких слоях ожоговой раны - стадии 1В и 1С (табл 4), что возможно связано с более поздним и неравномерным формированием лейкоцитарного вала

Таблица 4

Частота случаев выявления различных стадий микробной инвазии у пострадавших основной и контрольной групп (%)

Стадия по РгшИ Основная Контрольная

1А 61,1 52,2

1В 16,7 17,4

1С 11,1 17,3

НА 11,1 13

При анализе результатов гистоморфологических исследований было отмечено, что те пострадавшие, у которых на 5-6-е сутки еще выявлялись не заполненные кровью сосуды с явлениями пролиферации эндотелия, микрососуды с тромбами или слабо выраженная лейкоцитарная реакция, в дальнейшем погибали У таких пациентов выявлялись стадии микробной инвазии 1С, НА

Таким образом, полученные гистоморфологические данные свидетельствуют о том, что применение перфторана в составе интенсивной терапии острого периода термической травмы улучшает кровенаполнение микроциркуляторного русла в жизнеспособных тканях зоны поражения и способствует активному формированию .лейкоцитарного вала между жизнеспособными и некротизированными тканями Возможно, именно вследствии этого выявлено некоторое снижение глубины проникновения микроорганизмов в глубокие слои ожоговой раны у пострадавших основной группы

Осложнения и летальность

Как известно, летальность является одним из основных интегральных показателей эффективности лечения в целом и влияния на исход отдельных препаратов в частности Учитывая, что анализируемый контингент составили пострадавшие с тяжелой и крайне тяжелой термической травмой, характеризующейся высокой летальностью, представлялось целесообразным оценить не только общую летальность, но и сроки наступления летальных исходов в основной и контрольной группах

Общая летальность в основной группе за весь период лечения пострадавших составила 27,3%, в контрольной группе - 32,4% При анализе распределения летальных исходов по срокам выявлено значительное снижение их частоты в остром периоде термической травмы у пострадавших основной группы (Рис 1)

# 35, ¡5 30 ' § « 20 ' о * 1510 ' 5 ' о-и 1 -3 сут. 4-7 сут. 8 1 -14 сут. 15-« 1 1 ИИ— □ Основная I 50 сут.

Рис. 1 Распределение летальных исходов по срокам в основной и контрольной

группах

Основное количество летальных исходов наступало в период с 16 по 60 сутки, часть из них было связано с хроническими заболеваниями, обострившимися в процессе течения ожоговой болезни. В контрольной группе, напротив, основное количество летальных исходов приходилось на острый период ожоговой болезни и обусловливалось ранним развитием респираторного дистресс-синдрома, острой почечной и печёночной недостаточностью. Часть больных умерли в шоке.

Таким образом, согласно результатам исследования, раннее включение в состав интенсивной терапии перфторана позволяет улучшить выживаемость пострадавших с тяжёлой термической травмой в период максимального уровня токсемии и снизить летальность в остром периоде тяжёлой термической травмы.

ВЫВОДЫ

1 Включение перфторана в состав терапии в остром периоде тяжелой ожоговой болезни приводит к существенному снижению уровня эндогенной интоксикации

2 Понижая содержание веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов на мембранах эритроцитов, перфторан нормализует пластичность эритроцитарных мембран

3 Перфторан повышает антиоксидантную активность крови у пострадавших с тяжелой термической травмой

4 Применение перфторана в ранние сроки после травмы способствует улучшению кровенаполнения микрососудистого русла в жизнеспособных тканях зоны поражения и более раннему (в среднем на 2-3 суток раньше) формированию равномерного лейкоцитарного вала между жизнеспособными и погибшими тканями

5 Применение перфторана способствует снижению глубины микробной инвазии в ожоговой ране в остром периоде ожоговой болезни

6 Включение перфторана в состав интенсивной терапии ожогового шока позволяет снизить летальность в остром периоде тяжелой термической травмы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При лечении пострадавших с тяжелой термической травмой рекомендуется включение перфторана в состав интенсивной терапии в период шока, после стабилизации гемодинамики с дезинтоксикационной целью и для улучшения микроциркуляции и снижения гипоксии жизнеспособных тканей в области поражения

2 В период с 1-х по 7-е сутки после получения травмы рекомендуется усиление дезинтоксикационной терапии перфтораном

3 На ранних этапах течения ожоговой болезни (с 1-х по 7-е сутки) клиническую и бактериологическую диагностику раневой инфекции рекомендуется дополнять гистоморфологическим исследованием биоптатов ожоговых ран с целью выявления инвазивной раневой инфекции и своевременного прогнозирования развития инфекционных осложнений

4 При выявлении в биоптатах ожоговой раны инвазивных форм раневой инфекции и слабо выраженной лейкоцитарной реакции рекомендуется усиление антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Крылов К М Использование перфторана и реамберина в интенсивной терапии острого периода ожоговой болезни тяжелой термической травмы /КМ Крылов, Е В Полозова, И В Шлык, А С Балтажи, О В Филиппова, А В Жмудь // Гипоксия критических состояний Материалы конференции - СПб ,

2004 - С 23-25

2 Крылов К М Новые аспекты интенсивной терапии острого периода тяжелой термической травмы /КМ Крылов, Е В Полозова, И В Шлык, А С Балтажи, О В Филиппова, А В Жмудь // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине Материалы Российской научной конференции -СПб, 2004 -С 58-60

3 Крылов К М Прогностическая значимость диагностики раневой инфекции у пострадавших с тяжелой термической травмой /КМ Крылов, О В Филиппова, В А Ильина, И В Шлык, П К Крылов // Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий Материалы Международной научно-практической конференции — Донецк, 2005 - С 96-97

4 Крылов П К Влияние системного применения перфторана на эволюцию локального статуса при термической травме /ПК Крылов, О В Филиппова // Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий Материалы Международной научно-практической конференции - Донецк,

2005 -С 63-64

5 Шлык И В Клинико-иммунологические критерии ожогового сепсиса /ИВ Шлык, JI П Пивоварова, К М Крылов, О В Филиппова, В А Ильина, П К Крылов // Анестезиология и реаниматология - М - 2005 - №4 - С 42-46

6 Крылов К М Роль раневой инфекции в развитии системного воспалительного ответа у пострадавших с тяжелой термической травмой /КМ Крылов, О В Филиппова, И В Шлык, В А Ильина // Скорая медицинская помощь - 2006 - Т 7, № 3 - С 61-62

7 Филиппова О В Влияние излучения дальнего инфракрасного диапазона на состояние кислородозависимой бактерицидной активности крови у пострадавших с тяжелой термической травмой, / О В Филиппова, М С Сафонов, JI П Пивоварова, О Б Арискина, Н Т Баграев, JI Е Клячкин, А М Малярен-ко, Б А Новиков // Скорая медицинская помощь - 2006 — Т 7, №3 - С 96-97

8 Крылов К М Оценка эффективности нового антисептика Лавасепт у пострадавших с термической травмой /КМ Крылов, И В Шлык, О В Филиппова, Л Н Попенко, В А Ильина // Скорая медицинская помощь - 2006 - Т 7, №3 -С 119-120

9 Филиппова О В Особенности течения раневой инфекции у пострадавших с тяжелой термической травмой / О В Филиппова, В А Ильина, И В Шлык, К М Крылов, Р В Вашетко // Верхневолжский медицинский журнал Спецвыпуск -2006 -С 69-70

10 Крылов К М Клинико-морфологические методы в диагностике раневой инфекции у пострадавших с тяжелой термической травмой /КМ Крылов, В А Ильина, О В Филиппова, И В Шлык, П К Крылов // Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов - Москва, 2006 - Т 1 - С 243-245

11 Филиппова О В Перфторан в превентивной реабилитации пострадавших с тяжелой термической травмой / О В Филиппова, И В Шлык, Е В Полозова // Нижегородский медицинский журнал - Н Новгород, 2006 -С 141-143

12 Филиппова О В Влияние перфторана на динамику эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой термической травмой / О В Филиппова, И В Шлык, Е В Полозова, Л В Бурякова, П К Крылов // Анестезиология и реаниматология -2007 -№3 -С 55-57

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ИДЭ — индекс деформируемости эритроцитов

ИТП — индекс тяжести поражения

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА — малоновый диальдегид

ОАА - общая антиоксидантная активность

ОП - олигопептиды

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭИ - эндогенная интоксикация

Подписано в печать 05 03 08 г Формат 60x84 1/16 Объем 1 0 п л Тираж 100 экз Заказ 633

Типография « СПбМАПО » 191015,СПб , ул Кирочная д 41

Актуальность проблемы. Одним из наиболее тяжелых и прогностически значимых проявлений ожоговой болезни является эндогенная интоксикация (ЭИ). Задачи, связанные с изучением патогенеза ЭИ, диагностикой и способами её коррекции у пострадавших с тяжелой термической травмой, по-прежнему актуальны. Высокий уровень ЭИ и продолжительное её течение обусловливают частое развитие жизнеугрожающих осложнений и синдрома полиорганной недостаточности, который, как известно, является основной причиной летальных исходов у пострадавших с тяжёлой термической травмой (Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., 1995).

Кроме того, по мнению ряда авторов, эндогенная интоксикация оказывает значительное влияние на регенераторный потенциал клеток как в зоне поражения, так и в первично неповреждённых областях. Установлено, что клетки кожи в период токсемии, обладают меньшей жизнеспособностью и пролиферативной активностью даже за пределами очага поражения (Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000). Высокий уровень интоксикации и продолжительное нарушение микроциркуляции у больных с тяжёлым ожоговым шоком нередко приводят к углублению ожоговой раны и развитию инфекционных осложнений. Гистиогенный компонент, а в дальнейшем и присоединение раневой инфекции в свою очередь усугубляют течение ЭИ у тяжелообожжённых.

Многочисленные публикации, посвященные эндогенной интоксикации, свидетельствуют о значительном вкладе в формирование острой («ранней») ожоговой токсемии веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ), тогда как «поздняя» обусловлена преимущественно токсическим действием глико- и липопротеидов бактериальной природы (Лившиц Р.И. с соавт., 1986). Избыточное накопление ВНСММ в средах организма связано, прежде всего, с активацией протеолитических процессов, а так же с нарушением выведения ВНСММ из организма вследствие дисфункции органов детоксикации.

ВНСММ в настоящее время рассматриваются большинством авторов как универсальные маркеры эндогенной интоксикации (Волчегорский И.А., Вальдман Б.М., с соавт., 1991; Ерюхин И.А., Шашков Б.В. с соавт., 1994; Симбирцев С.А., Беляков H.A., 1994; Малахова М.Я. с соавт., 1995). Они обладают высокой биологической активностью: оказывают вазо-, кардио-, нейро- и иммунодепрессивное действие (Пужевский A.C., Лившиц Р.И., 1990; Козулин Д.А., 2000; Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000; Deborah L. Carlson, Ellis Lightfoot, JR., Debora D. Bryant et al., 2001). Кроме того, концентрация ВНСММ в кровотоке позволяет судить об интенсивности протекающих в организме катаболических процессов.

Определение концентрации ВНСММ в биологических средах организма является одним из наиболее информативных и доступных способов оценки выраженности ЭИ.

Несмотря на совершенствование способов лечения, летальность среди пострадавших с тяжёлой термической травмой остаётся высокой, что указывает на необходимость дальнейшего поиска более эффективных способов лечения (Азолов В.В. с соавт., 1999). Многочисленные методы эфферентной детоксикации не находят широкого применения у пострадавших с тяжёлой термической травмой вследствие особенностей патогенеза ожоговой болезни: массивная плазмопотеря, длительное существование обширных ран с гнойным воспалением и, как следствие, продолжительное течение и высокий уровень ЭИ. К сдерживающим факторам относятся: неизбежное удаление в процессе проведения процедуры некоторого количества жидкой части крови (плазмы), элиминация, наряду с токсинами, физиологических веществ, играющих важную роль в поддержании гомеостаза, повреждение форменных элементов крови, высокий риск возникновения инфекционных осложнений, а так же непродолжительный дезинтоксикационный эффект.

Изучение литературы, посвящённой эндогенной интоксикации и методам её коррекции показало, что применение перфторуглеродных эмульсий с дезинтоксикационной целью является перспективным направлением современной медицины. Как известно, эмульсии на основе перфторуглеродов обладают комплексом фармакологических свойств: газотранспортных, реологических, дезинтоксикационных, антиоксидантных (Белоярцев Ф.Ф., 1980; Шилов В.В., Плужников H.H., 1995; Шилов В.В., 1999). Доказанная эффективность перфторуглеродов в коррекции ЭИ различной этиологии (Батоцыренов Б .В., Ливанов Г. А. и соавт., 1997; Круглова Т.С., ЕвлашеваН.Н. с соавт., 1997; Сосюкин А.Е., Ливанов Г.А. с соавт., 1997) и недостаточно изученное их влияние на ожоговую интоксикацию, побудили исследовать их дезинтоксикационные свойства в организме пострадавших с тяжёлой термической травмой.

Принимая во внимание благоприятное воздействие перфторана на периферическое кровообращение и микроциркуляцию представляется целесообразным изучение его влияния на течение раневого процесса у пострадавших с термической травмой, которое мало освещено в отечественных и иностранных литературных источниках.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения пострадавших с обширными ожогами путём коррекции эндогенной интоксикации включением в состав интенсивной терапии перфторана

Задачи:

1) оценить влияние перфторана на динамику маркеров эндогенной интоксикации в остром периоде ожоговой болезни;

2) оценить состояние антиоксидантной активности крови на фоне применения перфторана;

3) изучить морфологическими методами динамику изменений микрососудистого русла и особенности воспалительной реакции в ожоговой ране на ранних этапах течения раневого процесса на фоне лечения перфтораном;

4) оценить влияние перфторана на частоту развития инвазивных форм раневой инфекции в остром периоде ожоговой болезни

Научная новизна исследования

Определены особенности динамики ЭИ и антиоксидантной активности крови у пострадавших с тяжёлой термической травмой на фоне стандартной интенсивной терапии и с использованием перфторана. Оценена дезинтоксикационная эффективность перфторана у пострадавших с тяжёлой термической травмой. С помощью гистоморфологических методов выявлены особенности воспалительной реакции и частота развития инвазивных форм раневой инфекции на ранних этапах течения раневого процесса на фоне лечения перфтораном. Обоснована целесообразность раннего включения перфторана в состав интенсивной терапии ожоговой болезни. В процессе работы разработан и впервые использован экспресс-метод диагностики инвазивной раневой инфекции, позволяющий через 7 часов после забора материала определить стадию микробной инвазии и своевременно прогнозировать развитие инфекционных осложнений (патент на изобретение № 2317544, Бюллетень №5 от 20.02.08).

Положения, выносимые на защиту:

1. Включение перфторана в состав терапии в остром периоде тяжёлой ожоговой болезни приводит к существенному снижению уровня эндогенной интоксикации.

2. Перфторан повышает антиоксидантную активность крови у пострадавших с тяжёлой термической травмой.

3. Внутривенное применение перфторана улучшает кровенаполнение микроциркуляторного русла в жизнеспособных тканях зоны поражения и способствует активному формированию лейкоцитарного вала между погибшими и жизнеспособными тканями.

4. Применение перфторана способствует снижению глубины микробной инвазии в остром периоде ожоговой болезни.

5. Включение перфторана в состав интенсивной терапии ожогового шока позволяет снизить летальность в остром периоде термической травмы.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования нашли применение в работе ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Основные положения исследования представлены на Международной конференции комбустиологов в г. Донецке (2005), на Международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы» в г. Санкт-Петербурге (2006), в г. Нижнем Новгороде на Научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» (2006), на II Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока в г. Владивостоке (2007). По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 6 статей в журналах. Подготовлено к изданию пособие для врачей «Применение перфторана в остром периоде ожоговой болезни». Получен патент на изобретение № 2317544, Бюллетень №5 от 20.02.08. «Способ гистологического исследования ожоговых ран».

10

ВЫВОДЫ

1. Включение перфторана в состав терапии в остром периоде тяжёлой ожоговой болезни приводит к существенному снижению уровня эндогенной интоксикации.

2. Понижая содержание веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов на мембранах эритроцитов, перфторан нормализует пластичность эритроцитарных мембран.

3. Перфторан повышает антиоксидантную активность крови у пострадавших с тяжёлой термической травмой.

4. Применение перфторана в ранние сроки после травмы способствует улучшению кровенаполнения микроциркуляторного русла в жизнеспособных тканях зоны поражения и более раннему (в среднем на 2-3 суток раньше) формированию равномерного лейкоцитарного вала между жизнеспособными и погибшими тканями.

5. Применение перфторана способствует снижению глубины микробной инвазии в ожоговой ране в остром периоде ожоговой болезни.

6. Включение перфторана в состав интенсивной терапии ожогового шока позволяет снизить летальность в остром периоде тяжёлой термической травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пострадавших с тяжёлой термической травмой рекомендуется включение перфторана в состав интенсивной терапии в период шока, после стабилизации гемодинамики с дезинтоксикационной целью и для улучшения микроциркуляции и снижения гипоксии жизнеспособных тканей в области поражения.

2. В период с 1-х по 7-е сутки после получения травмы рекомендуется усиление дезинтоксикационной терапии перфтораном.

3. На ранних этапах течения ожоговой болезни (с 1-х по 7-е сутки) клиническую и бактериологическую диагностику раневой инфекции рекомендуется дополнять гистоморфологическим исследованием биоптатов ожоговых ран с целью выявления инвазивной раневой инфекции и своевременного прогнозирования развития инфекционных осложнений.

4. При выявлении в биоптатах ожоговой раны инвазивных форм раневой инфекции и слабо выраженной лейкоцитарной реакции рекомендуется усиление антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии.