Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммуногематологическая характеристика клеток костного мозга и периферической крови у детей с первичными иммунодефицитными состояниями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТИТУТ ИММУНОЛОГИИ

На правах рукописи

НЕФЕДОВА

Елена Васильевна

ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ДЕТЕЙ С ПЕРВИЧНЫМИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ

14.00.36 — аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Институте иммунологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор биологических наук В. М. Манько,

доктор медицинских наук Л. Н. Хахалин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Румянцев,

доктор медицинских наук, профессор, академик АН Российской Федерации А. А. Ярилин.

Ведущая организация — Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения -РФ.

Защита состоится « . . . »..... 1992 года

на заседании специализированного ученого совета

при Институте иммунологии Министерства здравоохранения

РФ (Москва, 115478, Каширское шоссе, д. 24/2).

С диссертацией можно ознакомиться ,в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . . »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор биологических наук А. В. Колобов

КМ''-> ••■5li-4;'

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акчуальносгь работы. К настоящему времени накоплено болъпое количество наблюдений od имеющихся нарушениях гемопоэза у детей, страдающих различными формами первичных имцунодефвдигшх состояний (НДС). Наличие анемии, тромбоцитопении, эозинофзшга, нейтропенин, как правило, отягощает течение заболевания, смазывает клиническую картину и мозет быть причиной летального исхода на фона шдунной недостаточности (Алмазов A.A., 1981; йегер Л., 1990; Aaato ы., 1976; Haas R.J. , 1977; Hosen D. , 1984; Buckley R. ' «, 1987; Rajuddln S. , 1988; Cryan E.P. , 1988).

Тем не менее, в литературе мы встретили шло работ, посвященных выяснению патогенеза нарушений гемопоэза при первичных ЙДС» Чаще авторы статей ограничиваются констатацией, что у больных имеются те или инке гематологические отклонения, что объясняется превалирующей клинической значимостью люлфоцитарных дефектов у подобия больных по сравнению с имеющейся анемией, тромбоцитопениой, нейтропепией«

Наличие у детей с первичными НДС гене*ическкх дефектов дифферен-цировки и функционирования лимфоцитов позволили предположить их патогенетическую роль в формировании гематологических нарушений. Известно, что Т- и В-люлфоциты, естественные киллеры регулируют направление дифференцировки стволовой клетки и коммутированных предоест- • веников гемопоэза при непосредственном межклеточном взаимодействии и опосредованно, через факторы ими продуцируемые (Петров Р.В., 1976, 1979, 1981; Манвко З.М., 1981, 1987,- Осипова E.H., 1991) .Показано также, что изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов, обусловленные увеличением числа Т-лим$оцитов супрессорво/цитотокспческого ряда и естественных киллеров на фоне пониженной функции хелперно/ индукторного звена иммунитета сопровождаются развитием гипопласги-ческих и миелодиспластических состояний ( Palceo в.р. , 1985; Koller и. , 1989; Smith J.G. , 1989; Luat J.A. „ 198Э).

Другой механизм сочетанного поражения лимфоцитов и других кроветворных клеток предполагает наличие дефекта дифференцировки стволовой клетки.

Значительную научную и клиническую значимость представляет изучение нарушений гемопоэза у детей с первичными лим$оцитарными дефектами, позволятее выявить уровень поражения клетки-предшественницы гемопоэза, возможную роль лимфоцитов в этом процессе, что расширит

представление о взаииодейотвии ищунной и фовегворной оиотем в норме к при различных патологических состояниях.

Проведенный в данной работе анализ характерных гематологических нарушений щ различных формах первичных НДС позволит в дальнейшем разработать патогенетические подхода к диагностике, прогнозированию осложнений и терапии у таких больных. {> . • . . ,........... к

Це*ь и задачи исслеровагом. Целью настоящей работы явилось изучение особенностей нарушения гемопоэза у д|те^ о первичными НДС» Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

т. Выявить и проан"чизировать нарушения гемопоэза в периферической крови у больных различными формами первичных НДС.

2. Исследовать морфологический состав клеток костного мозга у детей с пергп нага НДС.

3. Изучить субпопуляционный состав лимфоцитов костного моага и периферической крови у детей о различными^формами первичных НДС.

4. Изучить колониеобразупцую способность гранулоцитарно-макро-фагальных предшественников костного козга у детей о различными формами первичных ИДС.

5. Изучить фенотипическуи характеристику лимфоцитов коотного мозга и цериферической крови и колониеобразувщув способность грану-лоцитарно-макрофагальных предаеотвенников костного мозга у здоровых детей.

Научная новизна и практическая значимость. Впервые проведено комплексное исследование клеток крови и коотного ыозга, выявлены характерные поражения гемопоэза, уровень порагения клеток-предаест-вешшц гемопоэза и возможный патогенез гематологических нарушений при различных формах первичных ИДС.

Впервые исследован субпопуляционный соотав лимфоцитов костного мозга у детей в норме и при различных формах первичных НДС,

Уточнен характер порааения В-звена иммунитета при комбинированных и ИДС с преимущественно гуморальным дефектом.

Проведенное обследование позволило определить факторы риска ддо развития гематологических нарушений при первичных ИДС в возможное« их прогнозирования. Практические рекомендации, вытекавшие из резул1 татов исследования использувтся в работе иммуногематологнческих отделений 1-й Детской клинической больницы и Института иммунологии Минздрава Российской Федерации.

Основные положения^ "аыносимые на защиту. Поражения гемопоэза при первичных ИДС разнообразии, затрагиваю? все ростки кроветворения н иютут локализоваться на различных уровнях развития клэток-предшественниц гемопоэза': от стволовой до зрелой клетки крови. В пределах одной нозологической формы ИДС у детей наблюдаются преиму-щеотвеяно одни и те же дефекта гемопоэза.

Изменения в субпопуяяционном составе лимфоцитов и нарушения кроветворной система твоего связаны медду собой.

Патогенез повреждения гуморального звена иммунитета при ряде фора первичннх ИДС ыожэ* быть обусловлен нарушением выхода зрелых В—лимфоцитов из костного| иозга в периферическую кровь.

^ройащя'дирбёртацгог» Материалы диооертации обсуаденн на межлабораторной конференции,Йнститута ишунологии МЗ рф.

Публикации. Результаты диссертации изложены в 3 статьях.

Структура объем'диссертации. Диосертация изложена на 12.0 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора лите^ттуры, материалов и методов, полученных результатов и их обсуждения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 3 ри-сунрями. Библиография включает 237 источников, из которых 50 отечественных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристику больных. Материалы и методы исследования

Нами обследовано 43 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 15 хет» страдающих различными формами первичных НДС. Все дети находились на стационарном лечении в отделении иммунодефицитов у детей Института йтащ.юлогии МЗ Российской Федерации (зав.отделением до 19«8 г. д.м.э. Л.Н.Хахалин, после 1988 г. - зав.отделением к.м.н. Л.А.Го-мес). Верификация диагноза первичных ИДС осуществлялась сотрудника-г«и отделения.

Гили обследованы дети ео сдедупцими вариантами первичных ИДС:

I - 14 детей с диагнозом: ИДС, агаммаглобулинемия без В-алеток в воирастэ от 6 месяцев до 15 лет, из них I девочка, 13 мальчиков.

]1 - 6 детей с диагнозом: ИДС, гштогаымаглобулинемия с повышен -ным содержанием 1еМ (гипер-Гем-синдром) в возрасте от 2 до 12 лот,

из них I девочка, 5 мальчиков.

Ш - 8 детей с диагнозом: НДС, общая вариабельная иммунная не-•достаточность (ОВИН), из них I девочка, 7 мальчиков в возрасте от 2,5 до 12 лет. .

IV - 15 детей с лим£оцитопенией в возрасте от 1,5 до 12 лет, 10 девочек, 5 мальчиков, из них 6 детей с диагнозом ВДС, атаксия-телеангиэктазия (А-Т); 3-е диагнозом: ВДС, хронический кожно-слизистый кандидоз (ХКСК); 6-е диагнозом: дисгемопоэтический синдром (ДГС).

Группу сравнения составили 10 условно здоровых детей в возрасте от I года 6 месяцев до 14 лет, находящихся на опера-, ¿шном лечении по поводу врожденной деформации грудины и даафрагмальной грыжи в хирургическом отделении Центральной республиканской больницы (зав.отделением Т.А.Горицкая), у которых в ходе операции производили аспирацию костного мозга из грудины. В группу сравнения по фено-тшшрованию лимфоцитов периферической крови вошли 29 здоровых детей в возрасте от I года до 14 лет, отобранных при диспансеризации дет-■ ских учреждений города Москвы.

В работе использованы результаты обследования больных, подученные до начала заместительной терапии и(или) иммуномодулирувдей терапии, либо спустя месяц после последнего переливания плазмы.

Анализировались данные лабораторного исследования аспирата костного мозга в периферической крови. Определение морфологического состава клеток периферической крови проводилось в кдинико-диаг-■ностической лаборатории Института иммунологии МЗ (зав.лабораторией Е.А.Диковенко); определение морфологического состава клеток костного мозга осуществляла Н.Б.Гайворонская (клиническая лаборатория 1ДКБ); определение антител к нейгрофилам в сыворотке крови с . помощью гранулоцитотоксического теста осуществляли сотрудники лаборатории иммуногематологии ВГНЦ М.Н.Васильев и Л.П.Порешина (зав. лабораторией - академик АМН СССР Е.А.Зотиков). У больных с нейтро-пенией мы оценивали состояние костномозгового гранулоцитарного резерва с помощью пирогеналовой пробы.

V всех больных исследовали абсолютное и относительное содержание лимфоцитов различных субпопуляций в периферической крови и в костном мозге, колониеобразувдую способность гранулоцитарно-макро-фага-ъных предшественников костного мозга.

- ? -

Колониеобразуодую способность гранулоцитарко-макрофагальных предшественников костного, мозга (КОС-Ш) в полуяидкогл агаре определяли модифицированным методом Piks И Robinson (1970 Г.) совместно с к.м.н. С.И.Шарешковым (лаборатория цитологдк В011Ц АМН СССР). Изучали влияние плазмы и надосадка ко тного козга на коло-ниеобразование грапулоцнтарно-макрофага лышх предаественналов. Результаты культивирования оценивали на 10 день инкубации. За колонии принимали агрегаты содержащие более 40 клеток» за кластеры -от 8 до 40 клеток. КОС-ГМ определяли как при пересчете яа X0D :суль-гивируеглых клеток костного мозга, так и при пересчете на I мл костного мозга, что отражало)истинное содержание клеток-предшестзепнкц гранулоцитов-макрофагов в костном мозге. Так же определяли соотношение числа колоний (КОЕК) и кластеров (KJI0EK) и эффективность клонирования (сумма количества КОЕК и KJI0EK).

Оценка субпопудяций лимфоцитов проводилась на проточном цито-фдуораметрв "Epics С "'фирмы " Coultronica " (США) с помощью моноклоиалышх антител. Использовались следующие гдоноклоналы з антитела фирмы "Ortho diagnostic * (США): ОКТ 3 (СДЗ) -зрелые Т-лотфоциты (Т-л); ОКТ II (СД2) - все Т-л; ОКТ 4 (СД4) - Т-хелперы /днд/кторы; ОКТ 8 (СД8) - Т-супрессоры/цитотоксические; ОКТ 6 (СД1) - незрелне Т-л, таюциты; ОКТ 10 (СД38) - активированные лимфоциты, предшественники костномозгового и тпмусного происхождения, нуль-лимфоциты; ОКВ 2 (СД21) - незрелые В-лимфоциты (В-л), часть моноцитов, нейтрофилов; ОКВ 7-все В-л, Моноклопалыше антитела фирмы " 3ecton Dicfc nson н (США) Leü7 использовали для выявлена естественных киллеров (ЕК). Для определения клеток, несущих двойные маркеры применяли моноклональные антитела с двойной меткой (флуо-ресцоин И $ юэритрин): Simultest T-helper/T-s^oprefsor - "двойные поло;нательные" Т-Л, СД4+ СД84"; Simultest anti-.Leu-7/.mti Ъеи-2а цитотонопческие лимфоциты; Simulteat anti Leu-4/anti IILA-DR- активированные Т-л. Для идентификации 1а-антигена (В-л, активированные '-л, моноциты) применяли анти-1а-антитела фирмы " Caibiochen " (США^. Ддя выявления немеченных антител(ОКВ 2, ОКВ 7, 1а) г-.пользо-вали непрямое окраиивание Fl ТС -конъюгированными козьими антителами к-* мши (фирмы " Ortho "). Типироваше лимфоцитов проводили по оригинальной методике фирмы " Ortho " в полной лейкоцитарной взвеси, эритроциты крови и костного мозга обрабатывали лкзируплеГ;

жидкостью фирьщ " Ortho Регистрировали процентное содержание клеток на 1000 лимфоцитов, с учетом абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови и в костном мозге на день исследова-. ния определяли абсолютное число лимфоцитов различных субпопуляций. Вычисляли хелперный потенциал (ХП) - соотношение относительного числа лимфоцитов фенотипа СД4 к лимфоцитам фенотипа СД8, Т-клеточный коэффициент (Ткк) - соотношение числа лимфоцитов фенотипа СД8 к сумме числа лимфоцитов фенотипов СД4 и СД8.

Результаты, подученные в ходе экспериментального исследования статистически обрабатывали в соответствии с методами, взлогекшаш в руководстве Плохинского H.A. <IS70).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты собственного имадуиогеыатологического обследования: 43 детей разного возраста, страдающих различными форшми первичных НДС сравнивали с нормальными показателям по данный литературы и собственным наблюдениям.

Использовались гемограммы здоровых детей по результатам исследования Тура А.Ф. к Шабалова Н.П. (1970), миело^рашш у детей от рождения до 3 лет - Малаховского Ю.Е. (1968), детей от 3 до 15 лет - Калиничевой- В.И. (1983). Клеточность костного мозга сравнивала с нормативными данными Воробьева А.И, (1985). На момент исследования мы не встретили в литературе данных о субдопуляционнои составе лимфоцитов костного мозга в КОС-ГМ здоровых детей, результаты исследований субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови здоровых детей у разных авторов различались, что заставило нас провести собственный анализ, результаты которого изложены в таблицах I и 2.

Учитывая, что обследованные больные были разного возраста анализ полученных данных проводился по сравнению с возрастной нориой при статистической достоверности, что позволило нам выявить наиболее часто встречающиеся поражения гемопоэза, характерные для той или иной новологической формы ВДС.

Анализ данных гемограмм показал, что изменения количества красных и белых клеток крови наблюдались как в сторону повышения, так и . понижения. На рисунке I представлены количественные изменения морфологического состава клеток крови по отношению ко всем обследованным

Таблица I

Фенотипическая характеристика лимфоцитов пер1тферической крови и костного •• мозга здоровых детей по грушам {%)

"V Возраст N. (годи) Рецепторы4^ Периферическая кровь Костный мозг • (nüO) - ■ • U L L l lili

-1,5-4,5 4,5-7,5 ■7,5-14 . 1,5-14

- М+а > М+га ; - i . •'М+ffl*■• "t > : M4jn '

сдз • 59+2,9 , 66+2,2 66+2,7 35+10

СД4 ; 57+2,9 41+3,6 43¿3,5 20+4

СД8 ■ 24+1,9 . 26^2,0 2<к2,3 20+4

СД16 11+4,2 9+2 II±2.7

ОКВ 7 22¿3,0 21+1,8 12+1,7 1¡J к), 6

СД21 31+3,6 24¿3,4 13+2,2 18+3,3

1а 28+5,2 19+2,0 12+1,0 . 15+4

ХП 1,6±0,15 I,7±0,2 1,7+0,2 1,0+0,1

тк 1,0+0,1 I.o+o.i 1,1+0,2 0,8+0,2

■ Таблица 2

Средние значения показателей КО^-ГМ 10 здоровых детей в возрасте от I года 7 месяцев до 14 лет

x 5 В пересчете на IxIO миелокариоцитов В пересчете на I мл с костного мозга (х 10°)

общее число КОЕ-К общее число КЛОЕ-К ЭК кос мое общее число КОЕ-К общее число КЛОЕ-К эк клеточность

; M 44 60 103 0,8 31,5 48,9 71,0 71,5

: m 4,1 6,2 6,9 0,1 6,1 10,1 13,4 5,3

1<f 12,8 19,5 28,1 0,3 13,3 20,2 17,9 16,8

Эритроциты

Лейкоциты

Лимфоциты

1

'Моноциты

Нейтрофилы

Эозинофилы

'ис. I. Долевое распределение морфологических изменений состава клеток крови у 43 больных первичными иммунодефицитными состояниями.

. оловные обозначения:

1_~П - нет изменений,

- постоянное снижение числа клеток, Е53 - эпизодическое снижение числа клеток, ИДИ - постоянное повышение числа клеток, ЕЛ - эпизодическое повышение числа клеток.-

больным. Эритроцитопения постоянная и эпизодическая наблюдалась у 66% больных, лейкоцитопения эпизодическая и постоянная - у 60$, гиперлейкоцитоз - у 28$, лимфоцитопения эпизодическая и постоянная -у 62$, гиперлимфоцитоз эпизодический и постоянный - у 355?, нейтро-пешш эпизодическая и постоянная - у 65$, гипермоноцитоз эпизодический и постоянный - у 49$, моноцитопения - у 23$, эозинопения эпизодическая и постоянная - у 36$, гиперэозинофилия - у 8$ больных.

Эритроцитопения. наблюдаемая у 28 больных с первичными ИДС имела различный патогенетический механизм.

Аутолмг.унная гемолитическая анемия, подтвержденная наличием антител, отмечалась у I больной с ШОК, что является довольно частым осложнением при этой ]юрме первичного ИДС.

Циклическая гемолитическая анемия у больного агакмаглобулине-мией без 3-клеток была обусловлена дефектом мембранн грятроцитов' при генетическом дефекте стволовой клетки» Эпизоды гемолиза коррелировали со снижением числа всех лейкоцитов, в го:.« числе Т- л З-л л тромбоцитов, что на территорий костного мозга сопрово.?лалось" снижением клеточности, расширением эритрона, появлением клеток с патологической зернистостью (см.табл. 3).

У 26 детей с различными формами лервкчных ГЩС отмечалось"эпизодическое иля постоянное снижение числа эритроцитов а 1,5-3 раза (р < 0,05) по сравнению с возрастной кормой без снижения количества гемоглобина. Корреляции мекду эпизодами эрлтроцитопении к приемом антибактериальных препаратов, обострением гнойного процесса мы не обнаружили. Генез выявленной эритроцитопениа был двояким.

У 8 больных (3 ребенка с ДГС, 5-ОЗЙЯ) эритроцятопеккя была обусловлена ускоренным потреблением эритроцитов в условиях дефекта регуляторного звена иммунитета, в пользу чзго свидетельствовало увеличение числа ретикулоцитов в крови до 2С$о, сохрашшГг орятрон в костном мозге, снижение абсолютного числа лимфоцитов фенотипа СД4 в «• 1,5-3 раза (р < 0,05) в периферической кровя я в костном мозге. Возможно, дефицит Т-л хелперко-индукторлого ряда повлек за собой снижение продукции гемопоэтинов, которые, как известно, способОтзу- . зт выживанию эритроцитов в условиях депрессии кроветворения.

У 18 детей (8 больных агамдаглобужгкекией без В-клеток, 5 - с гипер-1еМ-синдромом, 2 - ХКС1С, 3 - А-Т) эритроцитопения была обусловлена повреждением клеток-предшестаеншщ эритроцитопоээа, о чем свидетельствовало отсутст-гг^ ретикулоцптоз, сужение эритрона в 1,5-3 раза (р < 0,05), включая юные формы, нз территории костного глозга. У половины детей (5 больных агаммаглобулинемией без В-кле-ток, 2 - ХКСК, 2-е гипер-1 ^"-синдромом) эпизоды эритроцитопении коррелировали с повышением числа ЕК в 2-4 раза {р < 0,05), Т-л фено- ■ типа СД8 в 1,5-3 раза (р < 0,05) и понижением чясла Т-л фенотипа СД4 в 1,5-3 раза (р < 0,05) в периферической крови п в костном мозге. Известно, что ЕК и Т-л супрессорио/цятотоксического ряда угнетают зратроцитопоэз при непосредственкс:-? контакте с клетками-предшественницами, а такке при участии интерферона, продуцируемого этими клеткакп. Уточнение субпопуляционного состава ЕК, опыты с эрит-ропдным колопиесйразозчниск у больных ГДС позволят уточнить степень

•I Таблица 3

I'

Циклические¡изменения иммуногематологических показателей у больного агаммагдобулинемией без В-клеток 3 лет

11 Костный мозг ) Периферическая кровь

Имадуногемато-) ,, , , i

Крии Выход ■ " < ■

логические : Ремис- Криз Выход Ремьо-

показатели . | из криза СИЯ ) из криза сия

1 Эри трогу-: та 1 18 59 35 3,0 млн 4,0 млн 4,4 млн

(в I мхл) >:

Ле.^оцзтоз _ 1643 3650 4308

(в I-мкл)

Цитоз 40-Ю3 250. Ю3 106-ю3 —, _

(в I:МКЛ) II.28.I0P'

Нейтрофихы 142« Ю3 60,5'IQ3 900 2000 2200

(В 1-МЮ!) 2.9-103 1 1 2.5.I03

Мопощст 0 186 500 546

(В 11Ш) I.4.I03

Эозинофапк 2,35'Ю3 3,5'Ю3 31 150 156

(в ,1мкл)

Лимфоцита (в 1 №.л) 2,0-Ю3 4.5-103 Э.О-Ю3 546 1000 1404

СДЗ(Й. Мня). 30 70 70 18+6 74 87+1

СД4 (%, 34 15 15 31+10 38 47+1

СД8 (%, М+т) IS 16 : 16 14+6 30 з&7з

ОКБ 7 (%, М+р) 2 Ю 10 3+1 10

СД4/СД8 2.5 I I 2,4^0,1 . 1.3 1,3+0,1

кос-га 54 651 60

клос-гм 32 810 112

Влияние плазмы I I I

Влияние иад- т I I

осадка кост-

ного мозга

Дозревание до стадии полное полное

клеток в метамиело-

колониях цитов

непосредственного участия ЕК в ингибшш эритроцктопоэза.

Не исключен другой механизм угнетения эритроцитопоэза вследстви дефекта выработки эритропоэтина или низкой чувствительности к нему клеток костного мозга. Отсутствие ретикулоцитов, выход которых стим

лируется &ритропоэтином,|;мояет свидетельствовав О' дефекте продукции его у болышх ВДС с поврездеиием клетки-предшественницы эритро-цитопоэза. )

Образование красных клеток крови таккэ регулируется В-л костного мозга (Манько В.М., 1^86; Осипова E.H., :~9I;. Tang , 1988),однако з нашей работе мы не выявили прямой корреляции между наличием или отсутствием В-л и нарушениями гемопоэза. Несмотря на то, что у больных о нормальным содержанием.костномозговых зрелых В-л всегда отмечался сохранный эритрон на территории костного мозга, обратной зависимости - отсутствие! зрелых В-л при депрессия эритроцитопоэза -не отмечалось. В дальнейшем, уточнение субпопуляционного состава В-л, расширение панели мот-гоклональных антител к В-л, определение их функциональной активности у больных ВДС будет способствовать выявлению их регулирующего влияния на гемопоэз.

Изменения числа лейкоцитов эпизодические и постоянные отмечались у 36 больных. 1

Фактически у всех обследованных детей были зафиксированы .пизо-дические или постоянные гнлерлимфоцитоз или лимфоцитопения, что закономерно, поскольку нее .выявленные ВДС были лимфоидного типа. Определенная нами норма содержания лимфоцитов различных субпопуляций в абсолютном выражении у здоровых детей позволила выявлять истинное число лимфоцитов'соответствующего фенотипа у больных ВДС в соответствии с возрастом при статистической достоверности (р< 0,05). Мы отметили, что лимфоцитопения обычно бывает обусловлена снижением числа Т-л фенот; ia СД4 (21 из 29 обследованных детей с лшлфоцитопе-ниеЯ), а гиперлимфоцитоз - повышением числа Т-л фенотипа СД8 (7 из 15 обследованных детей с гиперлюлфоцитозом). Пап-Т-клеточная лимфоцитопения наблюдалась у больных, патогенез НДС "отор^х заключался в нарупешш дифференцировки Т-л: все больные А-Т, 2 больных агаммагло-булппе^ей без B-клеток. Количество В-л не влияло на общее ч"оло лимфоцитов периферической крови.

Интересно, что у некоторых больных агаммаглобулинемией без В-клс сок, ОВИН при дефиците В-л в периферической крови {0-т%) отмечалось нормальное и повышенное содержание зрелых и незрелых В-л в комком мозге (12-45$), что позволило сделать вывод о патогенезе НДС у эт!'х детей, заключающийся в нарушении выхода зрелых В-л из костного мозга в кровь, сходный по механизму с дефектом миграции всох .тоГ:-

коцктов.

На территория костного мозга у всех больных отмечалось нормаль. ное или повышенное (до 60$) процентное содержание лимфоцитов, но •из-за низкого цктоза, абсолютное число лимфоцитов было сниженным или нормальны;-!. Относительный гиперлимфоцитоз определялся повышенным содержанием Т-л фенотипа СД8, В-л и ЕК в костном мозге.

Известно, что колебания субпопуляционкой структуры лимфоцитов внутри одной нозологической формы первичных ЭДС вариабельны. Дейст-' вггтельно, выявить изменения ХП, характерные для агаммаглобулинемии без В-клеток, гппер-адьсиндрома, ХКСК, А-Т нам не удалось, однако, у всех обследованных больных ДГС и у 7 из 8 больных ОВИН отмечалось снижение ХП в 2-5 раз (р < 0,05) за счет дефицита Т-л Генотипа СД4. Так же было выявлено, что у всех детей с теми или иными изменениями субпопуляционного состава лимфоцитов и(или) ЕК мы отмечали нарушения гемопоэза.

Выявленные дефекты кроветворения в сочетании с лкмфоцитарными у больных первичными ИДС позволили определить несколько уровней поражения предшественниц гемопоэза и возможную роль лимфоцитов в этом процессе. Схематически это представлено на рисунке 2, где отражено наличие повреждения на уровне стволовой клетки (I), клетки-предшест-веннзд лейкоцитопоэза ( П), клетки-предшественницы гранулоцитопоэ-за (Ш), при выходе зрелых клеток костного мозга в периферическую кровь (17) и зрелых клеток крови (1У).

I. Структурное поражение стволовой клетки, генетически детерминированное, мы наблюдали у больного агаммаглобулинемией без В-кле-• ток, доказательством чего служило наличие циклической панцитопении (нейтропения, лимфоцитопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия с внутрисосудастым характером гемолиза), зафиксированной в периферической крови. Во время цитопенического криза в костном мозге . отмечалось появление дегенеративных клеток с патологической зернис--тостью, мегалобластоз, анизоцитоз, КОС-ГМ снижалась в 2-3 раза (р< 0,05), дозревание нейтрофилов в колониях наблюдалось до стадии метамкелоцитов, плазма и надосадок костного мозга не оказывали влияния на КОС-ГМ и стадию дифференцировки нейтрофилов .в колониях. В ремиссии наблюдалась нормализация всех показателей (см.табл. 3). Цикличность течения заболевания, на наш взгляд, могла быть объяснена периодической сменой нормального и патологического клонов гемо-

Рис. 2. Схема поражения лейкоцитопоэза у детей с первичными иммунодефицитныш состояниягли.

Пояснения к рисунку в тексте.

поэтических клеток, либо нарушением процессов диф^еренцировки лимфоцитов с последующим нарушением регуляции кроветворения.

П. Поражение клетки-предшественницы лейкоцитопоэза мы наблюдали у больной А-Т. Эпизоды агранулоцитоза, моноцитопении, эожпоъпжк сопровождались увеличением числа лимфоцитов в 4 раза (р ■ 0,0о), ч~о

Тибл.-51Н 4

Имгдуногемагох^гггческие показатели у детей о первичными ш^унодзФицетнше состояниями и неитропенией, обусловленной повреждением клетки-предшественницы гранулоцитопозза по сравнении-с возрастной пормой

• Костный мозг Периферическая кровь

№.&уногеглагологи-ческлб показатели агаммагло-булпнемия, ОБЩ, всего 6 человек гипер-1еН -синдром, 5 человек агаммагло-булинемия, ОВИН, всего 6 человек гипер-1ем-синдром, 5 человек

Ле^оциты Н \ * 1

Цитоз Щ

Чейтр-филы I * * 1 1

Моноциты - Н + Н * М 1

Эозннс%лы Н! н * ■ н

Лимфоцита Н 1 Н » 1

сдз н н Н н

Н4 Н 4 : Н [ н *;

СДЗ • Н'1 Н : Н 1 Н ?

i Н1 н

СД4/СД8 { . Ш . н; II и •

КОС-М II; 1

КЛО^-ГМ i

Влияние плазмы - -Г -1

Вдллние надосадка костного мозга 1 -1 \ • -»•

Дозревание клеток в ксл'онюг* ; + +

Обозначение: Н - норма, + - наличие, — отсутствие и паяния признан г- повышение, понижение показателей.

на территории костнохи мозга сопровождалось • ж>: жзем трансформированных лт.зфоцитов, клеток с патологической зоргг-гстостью, гагсуо- . лизацией цитоплазмы, сужением нсйтрофпльного ро.у,;:т в 3 раза (р < 0,05). В период агранулоцитсза КОС-ГМ снкгглаеь в 4 раза (р<0,05), дозревание нейтрофллов в "огониях наблюдалось до стадии кетамиелоцктаа. В ремиссии есэ показатели двлъ нормальными, пс^хе-* доваяке фенотипа лимфоцитов не проводилось. На наш взглл,-, эпизоди- . ческоз нарушение процессов дифференцирован л!?"роцитов приводило к гсзврацекип гемопсэглческих процессов л повреждению -клет::я-пр.здпесг-вепкпцы леЯкоцитопоэза у этой больной.

Ш. Поранение клетки-предшественнкцн грпктлоцитопоэза мг наблюдали у больных агаммаглобулипеглией без В-::лэ2ок (5 из 14), ОВИН (I из 8), гтер-1&>ск"дромом (5 из 6).

7 больных агагя^глобу.танег.аей без В-клеток ч ОВИН эпизодическая или постоянная нейтропения сопровождалась сплозитным узелтчент-гем числа моноцитов и С или) эозинофилов, что указывало на перек;л>чение дифференцировки общей клетки-предаественницы граяулоцитов - макрофагов - эозинофилоз при имеющемся блоке развития гранулоцитов. В костном мозге отмечалось сугегше кейтрофильного ростка в 1,5-3 ¿аза, "обрыв созревания" нейтрофзлов на уровне метамиелоцитов. Эти процессы коррелировали с повышением числа ЕК в 2-4 раза (р < 0,05)ии" Т-л ренотипа СД8, на фоне снижения числа Т-л фенотипа СД4. 7 5 детей цитотоксические Т-л и ЕК, на наш взгляд, выполняли эффекторнуи функцию, повреадая клеткя-предпествеиницы гранулоцитопоэза в условиях организма при непосредственном межклеточном взаимодействии, что подтверждалось наличием сохранных КОС—ГТД и Ю10С-ГМ прл культивирования разобщенных в условиях агаровой среда клеток и отсу:зтвием (либо стивдтшрующим) влияния плазмы и надосадка костного мозга на результаты колониеобразования. У I больного агаммаглобулинемией без В-кле-ток эпизоды агранулоцитоза сопровождались увеличением клсла Т-л '7. нотипа 0Д16+ СД8+ 'до 48% при допустимом содержании их в крови 2-3$, обладающих по данным литературы ма гимальной цитотоксической и логической активностью. Очевидно, эти клетки продуцировали факторы, обладающие аутоагрессивной направленностью к предшественнице гранулоцитопоэза, добавление плазмы и надосадка костного мозга угнетало колониеобразование до 0 в период нейтропении, тогда как в ремиссии не оказывало влияния.

У болышх пшер-1£"-сдндрсмом повреждение клетки-прсдшествош:;:-

ци гранулоцитопоэза являлось одним из проявлений дисгемопоэза с тепдешщей к формированию гипоплазии кроветворения, о чем свидетельствовало наличие разнообразных изменений в гемограмме (эпизодические гиперлейкоцитоз или лейкоцитопения, гяпермоноцитоз, гкпер-лим^оцитоз, агранулоцитоз, развивающиеся спонтанно и независимо друг от друга), низкий цитоз костного мозга, сужение нейтрофильного роотка с "обрывом созревания" на уровне метамиелоцитов. Изменения субпопуляционного состава лимфоцитов также были разнообразны и возникали спонтанно, независимо от гематологических нарушений, повышался уровень ЕК в 2-4 раза (р < 0,05) у 2-х больных, уровень Т-л фенотипа СД4 в 1,5-3 раза (р < 0,05), у I больной отмечался по-стояшшй дефицит Т-л фенотипа СД4 и повышенное содержание Т-л фенотипа СД8 (ХП - 0,2-0,4). КОС-ГМ была снижена в 2-3 раза (р < 0,05), ЮЮС-ГМ в еще большей степени, аутосреды организма содержали ингибиторы колониеобразования, у I больного имелись ингибиторы ГМ-КСФ, что'подтверждалось появлением лейкемоздного роста грапулоцитарных колоний на фоне снижения КОС-Ш в 10 раз (р < 0,05) при добавлении аутосред организма (см. табл. 4 ).

1У. Лейкоцитопения, ассоциированная с дефектом выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга в периферическую кровь наблюдалась у 16 больных, преимущественно у больных ОВИН (7 случаев из 8), ДГС (5 случаев из 6), реже встречались при агакмаглобулинемии (3 из 14) и А-Т (2 из 6). У 4-х детей дефект миграции наблюдался для нейтро-филов, моноцитов, эозинофилов и у некоторых больных для В-Л, в гемограммах у них фиксировалась лейкоцитопения до 1,5x10 меток в I мкл, в миелограммах повышение клеточности до 300x10^ меток в I мкл. У остальных детей отмечалось эпизодическое нарушение выхода зрелых нейт-рофилов из костного мозга. Нейтропения протекала на фоке нормального числа лейкоцитов, в костном мозге регистрировался расширенный неит-рофильный росток при нормальном цитозе. Отрицательная пирогеналовая проба указывала на отсутствие перераспределительной дейкоцитопении у этих детей. У всех больных отмечалось снижение ХП до 0,2-0,8 за счет абсолютного дефицита Т-л фенотипа СД4. Плазма и надосадок костного мозга содержали большое количество ГМ-Ю, что подтверждалось эффектом стимуляции колониеобразования при до6a¿r.v:ii:i: аутосред организма при культивировании. Известно, что ГМ-КСФ иьтибируег -миграцию нсйт-рофилов из костного мозга, тогда как фактора, продуцируемые Т-л фе-

Таблица 5

Иммуногематологические показатели у детей с а: лв:1чнш.'1:1 иммунс-дефицитнши состояниями и нсйт^опо1ие;1, обусловленной наюуае--нием выхода зрелых клеток из костного мозга с с сравнения" с возрастной нормой

Иммуногематологяческис показатели ОВИН, дге, агат А -Т

костный мозг пеъл^отагче екая к^овь

4 чел." 12 ■гел. 4 чел. 12 чел.

Лейкоциты 1 К*

Цитоз f Н*

Нейтрофилн 1 Ю' V

Моноциты ЯГ Т1Т 1 тг

Эозинофилы н н II

Лимфоциты н II *

сдз II н н Н

СД4 ; 1- ^

СД8 и н Н Н II II ' к II

СД4/СД8 1 1 1

КОС-ГМ ' III ш

ЮЮС-ГМ II ( н*

Влияние плазмы - -

Влияние надосадка костного мозга - -

Дозревание глоток в колониях + + •

Обозначения: И - норма, + - наличие, — отсутствие влияния

признака, I ~ повышение, I- пс:п:::.сн::о пс.,:аслтг,"л.

нотипа СД4 стимулируют этот процесс. Другой механизм дефекта мкгра-. ции предполагал отсутствие или блокаду рецепторов зрелых клеток ■костного мозга, с помощью которых осуществляется преодоление барьера костный мозг - периферическая кровь (табл. 5). .

У. Аутоиммунное повреждение всех зрелых клеток крови, подтверз-' денное наличием антител, мы наблюдали у больной ХКСК, что является довольно частым осложнением при этой патологии.

Проведенное обследование выявило, что изменения гемопоэза у больных первичными ИДО разнообразны по генезу, затрагивают все ростки кроветворения и часто ассоциировано с повышенным содержанием Т-л супрессорно/цитотоксичеокого ряда, ЕК и пониженным количеством Т-л хелперно/индукторного ряда.

Представляет интерес выявленное повышенное содержание ЕК при агаммаглобулпнемии без В-клеток. Считается, что наличие ЕК либо не характерно для агаммаглобулинеьшь либо не имеет значения в патогенезе заболевания, либо тлеет значение только для прогнозов результатов трансплантации костного мозга. Однако, в нашем исследовании ш • выявили, что поражение клеток-предшественниц гранулоцито- и эритро-цитопоэза часто наблюдается у одних и тех же больных и может быть опосредордно патологическим воздействием ЕК и факторов ими продуци-. руемых. Поэтому увеличение числа ЕК у больных первичными ИДС следует рассматривать как прогностически неблагоприятный признак, угрожаемый по развитию гематологических осложнений.

В нашем исследовании мы не выявили зависимости между нарушения-■ ми гемопоэза и наличием клонов бинегативных (СД8+СД4~СД8~)и бино-зитивных (СДЗ+СД4+СД8+) Т-л в периферической крови и в костном мозге. Появление в последнее время указаний на значительную вариабельность их содержания у здоровых людей и функциональную полноценность . указывает на отсутствие диагностической значимости этих субпопуляций Т-л в диагностике ИДС.

При исследовании морфологического состава клеток костного мозга и периферической крови мы обнаружили у большинства детей с первичными ИДС наличие постоянного гипермоноцитоза костного мозга и эпизодического гипермоноцитоза периферической крови у всех детей, не коррелировавшего со снижением количества нейтрофилов, что нельзя объяснить переключением дифференцировки клеток-предшественниц гранулоци-тарно-макрофагального ряда, наблюдаемом при нейтропенпи. Как известно , моноциты продуцируют много медиаторов иммунной системы и гемо-

поэтиноз и является одной из основных клеток, регулирующих лимфоцита- и гемопоэз. Увеличение количества моноцитов в костном мозгё при первичных ВДС может иметь зна .¿ние в патогенезе нарушений лимфоците- и гемопоэза, что требует детального изучения при первичных ВДС, осложненных гематологически® нарушениями.

Наличие у большинства больных ВДС нарушений кроветворения эпк--зодических и постоянных неясного генеза (эритроцитопения, нейтро-пения, гипермоноцитоз, гиперэоззнофялия и анэозян^чения) позволяют отнести наблюдаемые при ВДС дефекты кроветворения к. дисгемороэти-чееккм. По определению Гаприлова Q.K. (1987) дисгемопоэтическими • являются патологические состояния кроветворения с различными количественными, качественными и кинетическими нарушениями в гемопоэти-ческих клетках, не соответствующие принятым нозологическим.формам болезней системы крови. При ДГС часто отмечаются нарушения субпопу-ляционного состава Т-л: увеличение числа Т-л фенотипа СД8 и ЕГС, енлгенде числа Т-л фенотипа СД4. Признаки ДГС разной степени выраженности от незначительных до глубоких : .;еатся при любом заболева- -нии (диззритропоэз, дисгранулоцптопозз, дастромбоцитопозз) и их появление отягощает течение основного заболевания. У больных, имеющих дисгемопоэтические проявления высок риск трансформации в лейкоз или гипог таз то кроветворения.

Разнообразные, иногда глубокие гематологические нарушения, постепенное снижение клеточяостз костного мозга на фоне патологического влияния лимфоцитов, измененных з условиях ВДС позволяют отнести больных различными формами первичных ВДС с сочетаниями дефектами гемопоэза к группе высокого риска по формированию гипоплазии кроветворения з гемобластозов. Дети с первичными ВДС нуждаются в наблюдении иммунолога и гематолога.

Такиа образом, проведенное исследование позволило более полно охарактеризовать гематологические изменения, наблюдаемые при первичных ВДС, выявить в ряде случаев механизм этих изменений и частоту встречаемости среди различных нозологических форм первичных ВДС. Частое сочетание изменений в субпопудящгашюм составе лимфоцитов с грубыми гематологическими дефектами является доказательством регулирующего влияния лимфоцитов на гемопоэз, а также указывает на наличие единого механизма регулирования лимфоцито- и гемопоэза на клеточном и молекулярном уровне.

ВЫВОДЫ :

е.-

1. Поражения гемопоэза при первичных ВДС разнообразны, затрагивают все рос тки кроветворения и могут локализоваться на различных уровнях развития к~этс—-предшественниц гемопоэза: от стволовой до .зрелой клетки крови.

2. В-пределах одной нозологичг кой формы "ЗС у детей наблюдаются преимущественно одни и те же дефекты гемопоэза: для ОВИН характерно развитие дитопении вследствие дефекта миграции зрелых клеток из костного мозга, для агаммаглобулинемии характерно угнетение кле-ток-п^едшесипниц гемопоэза ж ранних стадиях развития, при ги-пер-Хцм-оиндроме - дисгемопоэткческие процесса.

3. Нарушения выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга в циркуляцию т;аще обусловлены снижением функции рехуляторного звена иммунитета.

4. Патогенез дефекта гуморального звена иммунитета у больных агашиглсЗуяинемией, ОВИН, в ряде случаев может быть обусловлен наречением зыхода зрелых В-л из костного мозга в перкферичзокую .кровь.

5. Повреждение илеток-преда, лвенниц гемопоэза на ранних стадиях созр-танк;; при первичных ВДС часто обусловлено патологическим воздействием ЕК и Т-л супрессорно/цитотоксического ряда прк близком мег.клеточном взаимодействии и опосредованно через продуггчуемые ими факторы.

6. Пов! ;ение числа ЕК при любой форле ИДС угрожаемо по развитию угнетения гемопоэза и позволяет прогнозировать возникнэдаве гематологических осложнений у этих больных.

7. Дети с различными формами первичных ИДС нуждаютс п совместном наблюдении. гематолога и иммунолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Т. Яенотипирование лимфоцитов крови и костного мозга у детей с первичной иммунной недостаточностью. - Гематология и трансфузио-логяя, 1990, И 4, с. 30-34 (в соавт. с Т. В. Поло вдовой, В.М.Шнько, Л.З.Хахалиным и др.).

2. Субпопуляции лимфоцитов костного мозга у детей. - Гематология и трансфузиология, 1989, 9, с. 40-44 (в соавт. с В.М.Манысо, Т.В.Половцевой и др.).

3. Циклическая не!;гропешет: заболевание или синдром? - Гематология и трансфузиология, 1990, "? (в соавт. с Т.В.Половцевой) .