Автореферат диссертации по медицине на тему Холецистэктомия из мини-доступа в нестандартных ситуациях лечения калькулезного холецистита
На правах рукописи
Хлебников Николай Иванович
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА В НЕСТАНДАРТНЫХ СИТУАЦИЯХ ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
-3 НОЯ 2011
Курск 2011
4858722
Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (НИУ «БелГУ»)
доктор медицинских наук Колесников Сергей Анатольевич
доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич
доктор медицинских наук, профессор Назаренко Петр Михайлович
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ
Защита диссертации состоится «£' 2011 г. в ^ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.039.62 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития РФ.
Автореферат разослан «
-Г» 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Научный руководитель
Официальные оппоненты:
Ведущая организация
Маль Г.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Актуальность проблемы желчнокаменной болезни определяется не только ее распространенностью, но и необходимостью дальнейшего улучшения результатов лечения ввиду высокой вероятности развития разнообразных вариантов осложнений, представляющих в последние годы не только медицинскую, но и социальную проблему (Тимошин А.Д. и соавт. 2003; Гальперин Ю.А. и соавт., 2006; Назаренко П.М., 2009; Иванов C.B., 2010).
За последние десятилетия в билиарной хирургии внедрены в практику малоинвазивные методики, основанные на применении современной аппаратуры и инструментария. Появление эндоскопической техники и разработка лапароскопии открыли новые возможности в хирургии (Черноусов А.Ф. и соавт., 1997; Мясников А.Д., Бежин А.И., 2000; Лазаренко В.А., Григорьев H.H., 2007; Егиев В.Н. и соавт., 2008; Охотников О.И. и соавт., 2009).
Тем не менее, широкое использование видеолапароскопического метода у пациентов, имеющих в анамнезе операции на органах брюшной полости, либо высокую степень операционно-анестезиологического риска имеет существенные ограничения (Федоров И.В., 1995; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Куликовский В.Ф. и соавт., 2007).
В этой связи, в последние годы все большее признание приобретает технология мини-доступа для выполнения холецистэктомии, успешно реализованная применением нового поколения инструментов «Мини-ассистент» (Прудков М.И., 2002; Шулутко A.M., 2005).
Однако при достаточно большом количестве положительных моментов, оперирование из мини-доступа может быть затруднительным, особенно в технически «трудных», нестандартных ситуациях.
Под нестандартными ситуациями при малоинвазивной холецистэктомии понимаются те случаи, когда анатомические особенности, аномалии развития или морфологические изменения тканей в зоне оперативного вмешательства вынуждают хирурга изменить типичный ход операции или применить особые технические приемы и инструменты для завершения операции малоинвазивным способом (Лобанов В.Г., 1999).
Отмечено, что мини-доступ может ограничивать возможности хирурга, при этом частота конверсии составляет от 1,5 % до 12 % (Брискин Б.С., 2003), а количество интраоперационных осложнений - от 0,5 % до 14,5 % (Шевченко Ю.Л., 2005).
Хирургическое лечение осложненных форм ЖКБ с применением мини-доступа требует особого инструментального обеспечения, внедрения новых технологических решений (Бебуришвили А.Г., 2009). В противном случае приходится отказываться от принципа малой инвазивности, прибегать к широкому доступу. Традиционного набора инструментов «Мини-ассистент», даже последних поколений, не всегда оказывается достаточно для «выхода» из нестандартных ситуаций.
В свете выше изложенного, очевидна актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом в нестандартных ситуациях путем усовершенствования технического обеспечения операций из мини-доступа.
Задачи исследования
1. Изучить результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом в нестандартных ситуациях и связанные с ними осложнения при операциях из мини-доступа с применением базового набора инструментов «Мини-ассистент».
2. Провести топографо-анатомическое исследование печеночно-двенадцатиперстной связки с целью обоснования конструкции инструмента для гемостаза при операциях из мини-доступа.
3. Разработать кровоостанавливающий зажим для операций из мини-доступа и оценить эффективность его применения.
4. Обосновать целесообразность применения дополнительных инструментов к базовому набору «Мини-ассистент» и разработать рациональные приемы выполнения холецистэктомии го мини-доступа в нестандартных ситуациях.
5. Внедрить рациональные приемы выполнения холецистэктомии из мини-доступа с использованием дополнительных инструментов к базовому набору «Мини-ассистент» и оценить их эффективность.
Научная новизна
1. Дополнено представление о характере и частоте нестандартных ситуаций при холецистэктомии из мини-доступа, ошибках и осложнениях при их устранении.
2. Уточнены морфометрические параметры печеночно-двенадцати-перстной связки.
3. Разработан инструмент для осуществления гемостаза при хирургическом лечении калькулезного холецистита из мини-доступа и дано анатомо-топографическое обоснование его применения (патент РФ на полезную модель №97616 от 20.09.2010).
4. Детализированы технические приемы выполнения холецистэктомии из мини-доступа в нестандартных ситуациях.
5. Определена возможность разрешения нестандартных ситуаций при операциях из мини-доступа по поводу калькулезного холецистита с помощью дополнительных инструментов к набору «Мини-ассистент».
Практическая значимость
1. Выявление причин ошибок и осложнений хирургического лечения калькулезного холецистита при холецистэктомии из мини-доступа с помощью базового набора «Мини-ассистент» позволило наметить конкретные мероприятия по их устранению.
2. Внедрение операций из мини-доступа с использованием дополнительных инструментов позволило улучшить результаты лечения пациентов калькулезным холециститом.
3. Показано, что холецистэктомия из мини-доступа с применением базового набора «Мини-ассистент», расширенного дополнительными и оригинальными инструментами, доступна быстрому освоению, позволяет выполнить весь необходимый объем оперативного лечения по поводу калькулезного холецистита в нестандартных ситуациях.
Реализация работы
Разработанные технические приемы хирургического лечения калькулезного холецистита из мини-доступа в нестандартных ситуациях внедрены в клиническую практику хирургических отделений муниципальных городских клинических больниц № 1 и № 2 г. Белгорода, Белгородской ЦРБ и Валуйской ЦРБ Белгородской области.
Результаты диссертационного исследования используются в материалах лекций, на практических занятиях со студентами на кафедрах хирургических болезней № 1 и № 2 медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета.
Положения, выносимые на защиту
1. Холецистэктомия из мини-доступа с применением базового набора инструментов «Мини-ассистент» в нестандартных ситуациях сопряжена с техническими сложностями, ведущими к интраоперационным и послеоперационным осложнениям.
2. Использование кровоостанавливающего зажима, разработанного в соответствии с уточненными морфометрическими параметрами печеночно-двенадцатиперстной связки, существенно облегчает достижение гемостаза в случаях возникновения кровотечения в зоне оперативного вмешательства при холецистэктомии из мини-доступа.
3. Применение дополнительных инструментов совместно с базовым набором «Мини-ассистент» значительно расширяет спектр технических возможностей при холецистэктомии из мини-доступа в нестандартных ситуациях.
4. Предложенные рациональные технические приемы выполнения операций из мини-доступа, с использованием дополнительных инструментов к базовому набору «Мини-ассистент», улучшают результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и представлены в материалах научно-практических конференций: «Хирургия мини-доступа» (Екатеринбург, 2005), «Вопросы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости» (Харьков, 2009), «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010), «Актуальные проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Святогорск, 2011).
Публикации
По теме работы опубликовано 6 научных статей, в том числе 3 статьи в изданиях, определенных ВАК. Получен патент РФ на полезную модель №97616 от 20.09. 2010 г.
Структура и объем диссертации Диссертация написана на русском языке, изложена на 152 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, глав: обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы: 123 отечественных и 46 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 29 рисунками, включающими диаграммы, графики и фотографии.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе данных результатов обследования и хирургического лечения 781 больного, которым была произведена ХЭМД по поводу калькулезного холецистита, по материалам хирургических отделений городской клинической больницы № 1 г. Белгорода, Белгородской ЦРБ и Валуйской ЦРБ Белгородской области в период с 01.01.2004 по 31.12.2010 гг.
Из общего числа оперированных из мини-доступа пациентов женщины составили 617 (79 %), мужчины - 164 (21 %). Клинические формы ЖКБ, по поводу которых производились вмешательства из мини-доступа, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Распределение мини-лапаротомных вмешательств в зависимости от клинической формы ЖКБ
№ п/п Клиническая форма ЖКБ Острый катаральный холецистит Острый флегмо-нозный холецистит Острый гангренозный холецистит Хронический калькулезный холецистит Итого
Год абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
I 2004 11 1,4 41 5,2 20 2,6 46 5,9 118 15,1
2 2005 И 1,4 43 5,5 17 2,2 45 5,8 116 14,9
3 2006 8 1,0 45 5,8 16 2,0 50 6,4 119 15,2
4 2007 13 1,7 42 5,4 ■ 20 2,6 42 5,4 117 15,0
5 2008 12 1,5 42 5,4 20 2,6 35 4,5 109 14,0
6 2009 11 1,4 41 5,2 24 ЗД 37 4,7 113 14,5
7 2010 11 1,4 35 4,5 16 2,0 27 3,5 89 11,4
Итого 77 9,8 289 37,0 133 17,1 282 36,1 781 100
Соотношение хронических и острых форм калькулезного холецистита составило 1:1,8. Основными причинами затруднений при выполнении операций
являлись: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний; анатомические особенности и аномалии зоны вмешательства; патоморфологическая трансформация нормальных анатомических взаимоотношений (воспалительно-деструктивная, спаечно-рубцовая, в связи с перенесенными ранее оперативными вмешательствами).
Из 781 пациента, оперированного из мини-доступа по поводу калькулез-ного холецистита, к нестандартным были отнесены 210 случаев (26,9 %), которые составили следующие группы: контрольную - 103 пациента (49 %) и основную - 107 пациентов (51 %). В контрольной группе все больные оперированы базовым набором инструментов «Мини-ассистент» в период с 2004 по 2006 гг.; в основной группе - аналогичным набором, дополненным инструментами из других наборов и разработанными новыми инструментами, адаптированными к базовому набору «Мини-ассистент» с применением рациональных методов оперирования в период с 2007 по 2010 гг.
Распределение больных в основной и контрольной группах по полу и возрасту представлено в табл. 2.
Таблица 2
Распределение больных в основном и контрольной группах
по полу и возрасту, оперированных из мини-доступа
Число больных
Возраст Основная группа п=107 Контрольная группа п=103 Всего
муж. жен. всего муж. жен. всего всего %
до 19 0 1 1 0 2 2 3 1,4
20-29 1 3 4 1 1 2 6 2,9
30-44 5 14 19 3 11 14 33 15,7
45-59 6 16 22 2 19 21 43 20,5
60-74 7 25 32 9 27 36 68 32,4
75-89 6 21 27 5 22 27 54 25,7
90 и старше 0 2 2 0 1 1 3 1,4
Итого 25 82 107 20 83 103 210 100
Отсутствие различий в группах подтверждено методом Хи-квадрат (р=0,45 для абсолютного ряда и р=0,99 для частотного). Различия в количестве и частоте встречаемости пациентов в основной и контрольной группах во всех возрастных категориях статистически незначимо (р>0,05). Таким образом, по полу и возрасту основная и контрольная группы были сопоставимы.
Средний возраст оперированных пациентов в контрольной группе составил: мужчины - 62,2 года, женщины - 61,7 лет; в основной: 63,3 и 62,2 года соответственно.
В основной группе количество плановых больных было 38 (35,5 %), экстренных - 69 (64,5 %); в контрольной группе: плановых - 39 (37,9 %); экстренных - 64 (62,1 %).
У анализируемых 210 больных основными заболеваниями, определяющими высокую степень операционно-анестезиологического риска, являлись: ишемическая болезнь сердца; гипертоническая болезнь; хроническая обструк-тивная болезнь легких, которые в ряде случаев протекали на фоне сахарного диабета и ожирения.
В исследуемых группах больные перенесли в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу различных хирургических заболеваний. Наиболее актуальны были вмешательства на верхнем этаже брюшной полости, близкие по локализации оперативного приема к структурам подпеченочного пространства (ушивание перфоративной язвы пилоро-дуоденальной зоны, дистальная резекция желудка по поводу язвенной болезни, вмешательства на поджелудочной железе и т.д.). Для этой категории пациентов ХЭМД рассматривалась в качестве наиболее целесообразного варианта мало-инвазивной операции. Распределение больных в исследуемых группах представлено в табл. 3.
Таблица 3
Количество ранее перенесенных операций на органах брюшной полости в исследуемых группах
Название операции Основная группа Контрольная группа Итого
Ушивание перфоративной язвы пи-лоро-дуоденальной зоны 3 5 8
Дистальная резекция желудка 2 3 5
Операции на поджелудочной железе по поводу панкреонекроза 4 3 7
Операции на верхнем этаже брюшной полости по поводу травм 2 1 3
Операции по поводу распространенного перитонита 1 4 5
Чрезбрюшинные шунтирующие операции в аорто-подвздошной зоне 1 0 1
Итого 13(12,1 %) 16(15,5%) 29 (13,8 %)
Методы исследования, оборудование и статистическая обработка полученных результатов.
Все пациенты были подвергнуты комплексному клиническому исследованию по общепринятой схеме с использованием традиционных клинических, лабораторных и инструментальных методов (федеральный стандарт медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью № 261 от 23.11.2004 г.). Диагностика заболеваний желчного пузыря основывалась, в первую очередь, на данных ультразвукового исследования. УЗИ органов брюшной полости выполняли на аппаратах LOGIQ - 500, GE LOGIQ RT-3200 Advantage И, Aloka SSD-3500 SX конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Во время исследова-
ния оценивали положение желчного пузыря, его размеры, гомогенность просвета, наличие конкрементов, их количество, подвижность, положение и размеры, толщину стенки желчного пузыря. Измеряли диаметр общего желчного протока и внутрипеченочных протоков, определяли гомогенность их просвета. Кроме того, проводилось стандартное предоперационное обследование:
• лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, определение уровня билирубина, мочевины, альфа-амилазы крови и диастазы мочи, трансаминаз крови, а также показателей свертывающей системы и уровня глюкозы крови;
• учитывая возрастные особенности, все больные, после снятия ЭКГ, консультированы терапевтом и/или кардиологом до операции, при необходимости проводилась медикаментозная коррекция при декомпенсации сопутствующей патологии;
• ЭКГ в динамике: до операции, в раннем послеоперационном периоде; рентгенография органов грудной клетки;
• дополнительные исследования включали: фиброгастродуоденоскопию (при указании в анамнезе на язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки); консультацию невролога при указании на перенесенное ранее ОНМК или патологию в психоневрологическом статусе пациента. Отдельным разделом работы было проведение анатомо-топографи-
ческого исследования морфометрических параметров ПДС, имевших прикладное значение для разработки инструмента с целью контроля магистральных сосудов ПДС при интраоперационных кровотечениях во время выполнения ХЭМД.
Объектом анатомического исследования являлись 38 свежих трупов взрослых людей (от 23 до 85 лет) обоего пола (мужчин - 14, женщин - 24). Выполнялась мини-лапоротомия в правом подреберье трансректальным доступом с установкой комплекта ретракторов «Мини-ассистент». Измерения проводились при помощи ученической линейки ГОСТ-427-75 и штангенциркуля ГОСТ-166-89.
Глубину расположения ПДС измеряли от поверхности кожи до точки слияния пузырного и общего печеночного протоков, ширину - от правого края связки до места перехода в печеночно-желудочную связку (границей перехода считали левый (медиальный) край собственной печеночной артерии); толщину связки - на середине расстояния между точкой слияния пузырного, общего печеночного протоков и верхним краем верхне-горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием алгоритмов описательной и вариационной статистики табличного процессора «Microsoft Office Excel 2003» и программы «BioStat 2009 Professional 5.8.4». Для обработки данных использовали метод Хи-квадрат для таблиц сопряженности и критерий Манна-Уитни. Для выявления зависимости между призна-
ками использовали расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Определению подлежали значения среднего арифметического (М), среднего квадратического отклонения (о), среднеквадратической (стандартной) ошибки среднего арифметического (ш), доверительного интервала (t) в исследуемой выборке с вероятностью 95 % (р<0,05).
Для проведения вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках из мини-доступа применяли специальные инструменты из базового набора «Мини-ассистент», производимые фирмами «Liga-7» и «Medin-Ural» (г. Екатеринбург, Россия). Использовали электрохирургические блоки: «Фотек-300» (г. Екатеринбург, Россия), «KARL STORZ» (Германия). Хирургические вмешательства осуществляли с использованием осветителей и световодов фирм: «KARL STORZ» (Германия), Красногвардеец» (г. Санкт-Петербург, Россия), «Азимут» (г. Москва, Россия).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты оперативных вмешательств из мини-доступа в исследуемых группах больных.
В исследуемых группах, оперированных из мини-доступа, нестандартные ситуации были обусловлены анатомическими особенностями в 35 случаях (34 %) у больных контрольной группы и в 38 случаях (35,5 %) у больных основной группы (табл. 4).
Таблица 4
Анатомические особенности в зоне оперативного вмешательства у больных контрольной и основной групп
№ Варианты хирургической анатомии Основная группа Контрольная группа
абс. % абс. %
1 Атипичное отхождение пузырной артерии, дополнительные артерии в ложе желчного пузыря 15 14,0 11 10,7
2 Атипичная анатомия пузырного протока (короткий, длинный, впадающий в правый печеночный проток), ход Люшка 18 16,8 17 16,5
3 Внутрипеченочное расположение желчного пузыря 5 4,7 7 6,8
ИТОГО 38 35,5 35 34
С морфологическими изменениями тканей в зоне операции технические трудности были связаны в 68 случаях (66 %) в контрольной группе и 69 случаях (64,5 %) в основной (табл. 5).
Таблица 5
Морфологические изменения тканей в зоне операции у больных контрольной и основной групп
№ Виды Основная группа Контрольная группа
абс. % абс. %
1 Острый деструктивный холецистит в околопузырном инфильтрате 45 42,1 42 40,8
2 Холедохолитиаз 8 7,5 7 6,8
3. Внутренние желчные свищи 3 2,8 3 2,9
4 Перенесенные ранее оперативные вмешательства на верхнем этаже брюшной полости 13 12,1 16 15,5
Итого 69 64,5 68 66,0
Статистически достоверных отличий в исследуемых группах не обнаружено (р>0,05).
Характер выполненных в исследуемых группах операций представлен в табл. 6.
Таблица 6
Характер выполненных в исследуемых группах операций
№ Наименование операции Основная группа Контрольная группа
абс. % абс. %
1 Холецистэктомия из мини-доступа 92 86,0 84 81,6
2 Холецистэктомия из расширенного мини-доступа " 9 8,7
3 Холецистэктомия из лапаротомного доступа 3 2,8 3 2,9
4 Холецистэктомия с вмешательтвом на ВЖП из мини-досгупа 12 11,2 "
5 Холецистэктомия с вмешательством на ВЖП из лапаротомного доступа " 7 6,8
Итого 107 100 103 100
Как видно из табл. 6 в основной группе 104 операции (97,2 %) на желчном пузыре и ВЖП произведены из мини-доступа. Потребность в конверсии возникла в 3-х случаях (2,8 %). Основными причинами конверсий были рубцово-инфильтративные изменения тканей в зоне операции, не позволившие продолжить операцию из мини-доступа без риска ятрогенных повреждений значимых
анатомических образований подпеченочного пространства. Все вмешательства на ВЖП - 12 операций (11,2 %) в основной группе произведены из мини-доступа.
В контрольной группе из мини-доступа выполнены 84 операции (81,6 %). В 9 случаях (8,7 %) для завершения операции потребовалось расширение мини-доступа от 6 до 10 см. Показаниями к расширению доступа был воспалительно-инфильтративный перипроцесс в области шейки желчного пузыря и анатомические особенности элементов треугольника Кало, которые привели к затруднению дифференцировки трубчатых структур - 3 случая (2,9%), интраоперационные кро-вотечения-6 случаев (5,8%). В 3-х случаях (2,9 %) показаниями для конверсии к лапаротомии были повреждения ВЖП. Вмешательства на ВЖП - 7 случаев (6,8 %) в контрольной группе потребовали конверсии и осуществлены из лапа-ротомного доступа. Показаниями к ним были технические трудности, связанные с недостаточностью экспозиции элементов ПДС и сложностью выполнения прецизионных манипуляций в глубоком и малом операционном пространстве.
Осложнения в основной и контрольной группах подразделили на интраоперационные и послеоперационные (раневые и интраабдоминальные), табл. 7.
Таблица 7
Осложнения в основной и контрольной группах
Интраоперационные осложнения
№ Осложнения Основная Контрольная
абс. % абс. %
1 Кровотечение из пузырной артерии 2 1,9 4 3,9
2 Кровотечение из ложа желчного пузыря 1 0,9 2 1,9
3 Повреждение внепеченочных желчных протоков - - 3 2,9
Итого 3 2,8 9 8,7
Послеоперационные осложнения
Раневые абс. % абс. %
4 Серома 2 1,9 2 1,9
5 Гематома 1 0,9 3 2,9
6 Инфильтрат 1 0,9 2 1,9
Итого 4 3,7 7 6,7
Интраабдоминальные
7 Внутрибрюшное кровотечение 1 0,9 2 1,9
8 Внутрибрюшное желчеистечение 3 2,8 3 2,9
9 Абсцесс брюшной полости - - 1 1,0
Итого 4 3,7 6 5,8
Количество интраоперационных осложнений в основной группе - 3 случая (2,8 %), послеоперационных: раневых - 4 случая (3,7 %), интраабдоминаль-ных - 4 случая (3,7 %). Средняя продолжительность вмешательства в основной группе составила 63±1,5 мин. Средние сроки пребывания в стационаре -9,2±0,7 к/дн. Летальность в основной группе отсутствовала.
Количество интраоперационных осложнений в контрольной группе составило 9 случаев (8,7 %), послеоперационных: раневых - 7 случаев (6,7 %), интраабдоминальных - 6 случаев (5,8 %). Средняя продолжительность вмешательства в контрольной группе - 74±1,6 мин. Средние сроки пребывания в стационаре - 11,4±0,4 к/дн. Летальность в контрольной группе имелась в одном случае (0,9 %) и была связана с массивной тромбоэмболией легочной артерии.
Проанализировав результаты лечения больных контрольной группы, пришли к выводу, что улучшение результатов хирургического лечения в нестандартных ситуациях возможно путем расширения базового набора инструментов «Миии-ассистент» дополнительными инструментами, а также внедрением рациональных приемов оперирования.
В структуре интраоперационных осложнений при выполнении ХЭМД в исследуемых группах доминировали кровотечения, источниками которых были культя пузырной артерии и ложе желчного пузыря, что в условиях мини-доступа, приводило к быстрому заполнению операционного пространства кровью и дезориентации хирурга в анатомических взаимоотношениях. Общеизвестным приемом при интраоперационном кровотечении во время холецистэктомии из традиционного доступа является пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. При этом применяется мануальная компрессия, либо наложение мягкого атравматичного зажима (Гальперин Э.И., 1987). В стандартном базовом наборе инструментов «Мини-ассистент» отсутствует зажим для этих целей. Введение руки хирурга в брюшную полость через мини-лапаротомный разрез, длиной 3-5 см, технически неосуществимо, а конверсия сопряжена с риском развития известных негативных последствий.
В результате проведенных топографо-анатомических исследований было установлено, что для временного гемостаза методом компрессии ПДС в условиях мини-доступа оптимальным является кровоостанавливающий зажим, имеющий следующие параметры:
1. Г-образную конфигурацию рабочей части, позволяющую наиболее удобно накладывать зажим на ПДС в супрадуоденальном отделе печеночно-двенадцатиперстной связки.
2. Длину рабочей части не менее 110 мм, что соответствует максимальной глубине залегания ПДС.
3. Длину рабочей части Г-образной бранши не менее 42 мм, что соответствует максимальной ширине ПДС.
4. Зазор между нижней и верхней браншами в разведенном состоянии не менее 25 мм, что соответствует максимальной толщине ПДС в супрадуо-денальном отделе.
5. Угол изгиба между рукояткой и рабочей частью инструмента 155°, что соответствует конфигурации инструментов из базового набора инструментов «Мини-ассистент».
С учетом уточненных параметров ПДС был разработан кровоостанавливающий зажим (патент РФ на полезную модель № 97616 от 20.09.2010). Конструкция инструмента изображена на рис. 1, А-Б.
Рис. 1, А-Б. Схематичный вид кровоостанавливающего зажима (А). Вид в разрезе (Б)
Устройство состоит из корпуса 1, изогнутого в сагиттальной плоскости под углом 155°, ручка которого содержит винтовой замок, состоящий из втулки 2 и гильзы 3. Втулка 2 выполнена с возможностью перемещения относительно гильзы 3. На ручке устройства для предотвращения скольжения пальцев рук нанесено рифленое покрытие. Стержень 4 винтового замка выполнен из двух частей, которые соединены посредством тросика 5, при этом одна часть стержня 4 ввинчена во втулку 2 винтового замка, а вторая часть стержня 4 соединена с нижней браншей 6. Наличие тросика 5 в средней части стержня 4 обеспечивает возможность перемещения нижней бранши 6 относительно неподвижно закрепленной на корпусе 1 верхней бранши 7 при наличии изгиба корпуса 1 устройства. Расстояние между браншами и изгибом инструмента не превышает 110 мм. В разомкнутом состоянии максимальное расстояние между браншами 6 и 7 со-
А
ставляет не менее 25 мм (средне-статистическая максимальная толщина ПДС). Рабочая часть Г-образных бранш 6 и 7 выполнена в форме вытянутого прямоугольного параллелепипеда длиной 42 мм (что соответствует среднестатистической максимальной ширине ПДС), с закругленными внешними краями. Верхняя бранша 7 и нижняя бранша 6 изогнуты относительно плоскости операционной раны во фронтальной плоскости под углом 90°. Корпус 1 устройства содержит 8 паз для основания нижней подвижной Г-образной бранши 6. На внутренней стороне бранш, обращенных друг к другу, нанесена атравматичная насечка для лучшего удержания тканей и предотвращения соскальзывания с них бранш. Устройство может быть выполнено из коррозиестойкого медицинского сплава.
На рис. 2, А-Б изображены правый и левый варианты исполнения зажима.
Рис. 2, А. Правый и левый варианты Рис. 2, Б. Правый и левый варианты
кровоостанавливающего зажима кровоостанавливающего зажима
в сомкнутом виде в разомкнутом виде
Предлагаемая конструкция кровоостанавливающего зажима позволяет не менять объем операционного пространства при операциях из мини-доступа с сохранением возможности свободного манипулирования другими инструментами в зоне ПДС без расширения доступа или перехода на широкую лапарото-мию. Кроме того, обеспечивается минимальная, но достаточная для адекватного временного гемостаза компрессия элементов ПДС в передне-заднем направлении без размозжения тканей. Кратковременное и регулируемое расслабление винтового замка способствует обнаружению источника кровотечения.
Инструмент применялся при интраоперационных кровотечениях, в том числе превентивно у пациентов с системными нарушениями гемостаза. Во всех случаях операции завершены из мини-доступа.
Помимо кровоостанавливающего зажима при выполнении ХЭМД в основной группе использовали комплект дополнительных инструментов, заимствованных из других хирургических наборов, которые в технологии мини-доступа ранее широко не применялись. Все это позволило улучшить манипуля-ционные возможности оператора, достичь определенной степени хирургического комфорта и достаточно уверенно работать в нестандартных ситуациях.
Использовались следующие инструменты:
1. Ранорасширитель с фиксирующейся кремольерой. Применение инструмента на этапе создания мини-лапаротомного доступа из разреза 3-5 см позволило ускорить данный этап с 8-11 мин (в среднем 9,5±0,5 мин) в контрольной группе, до 5-9 (в среднем 7±0,5 мин) в основной группе (рис. 2, А).
2. Лопатка Федорова. Использовалась для дополнительной экспозиции подпеченочного пространства. Применение инструмента существенно улучшало визуализацию анатомических структур зоны операции до и после установки комплекта стандартных ретракторов из базового набора «Мини-ассистент» (рис. 2, Б).
3. Изогнутый зажим типа легочного. Зажим использовался при выполнении ХЭМД в основной группе у 34 больных с деструктивными формами острого холецистита. Преимуществом данного инструмента перед аналогом из базового набора «Мини-ассистент» (окончатый зажим Люера) является надежная фиксация стенки органа без эффекта раздавливания (рис. 2, В). Наиболее удобен для захвата стенки в области шейки желчного пузыря при «вколоченном» конкременте.
4. Прямой диссектор и прямые ножницы, изогнутые по ребру. Использовались на этапе обработки трубчатых структур. Существенно облегчали прецизионное препарирование тканей и пересечение анатомических структур в малом операционном пространстве (рис. 2, Г-Д). Данные инструменты применены в 33 случаях (30,8 %) в основной группе при выделении трубчатых структур в области шейки желчного пузыря при деструктивных формах холецистита с наличием сформированного околопузырного инфильтрата.
5. Игла Дешана с правой кривизной. Применялась при нарушенных анатомо-топографических взаимоотношениях, аномалиях и вариантах хирургической анатомии трубчатых структур для проведения лигатуры в правую сторону (рис. 2,Е).
6. 8-образный иглодержатель с малой кривизной губок. Использовался для наложения прецизионного шва гепатикохоледоха, формирования билио-дигестивного анастомоза, ушивания ложа желчного пузыря у 17 пациентов (15,9 %) в основной группе (рис. 2, Ж).
7. Ранорасширитель рамочный со съемными насадками (рис. 2, 3). Применен в основной группе в 37 случаях (34,6 %), что позволило производить детальный осмотр ложа желчного пузыря, осуществлять адекватный гемо- и холестаз.
Использование дополнительных инструментов способствовало существенной оптимизации условий выполнения основных этапов холецистэктомии из мини-доступа, что позволило сделать данную операцию более комфортной для хирурга и, следовательно, более эффективной и безопасной для больного.
Рис. 2, А-3. Дополнительные инструменты
Накопленный опыт применения мини-доступа при различных формах ЖКБ обусловил необходимость усовершенствования хирургической техники наряду с использованием новых инструментов. Наибольшие технические трудности и соответствующие им осложнения отмечались в контрольной группе у больных с околопузырным инфильтратом (частота местных осложнений после выполнения ХЭМД в контрольной группе наблюдалась у 9 из 42 больных (21,4 %) с околопузырным инфильтратом).
При выраженном рубцово-воспалительном процессе, ригидном желчном пузыре (стенка которого не позволяла «войти в слой» и вследствие этого часто рвалась) ХЭМД представляла сложную задачу. В данной ситуации считали целесообразным выполнение атипичной холецистэктомии из мини-доступа.
Техника атипичной холецистэктомии предусматривала следующие этапы:
1) вскрытие просвета желчного пузыря и удаление его содержимого (рис. 3, А);
2) пересечение желчного пузыря по границе тела и шейки (рис. 3, Б); 3) удаление стенок, тела и дна желчного пузыря (рис. 3, В); 4) удаление стенок шейки пузыря и лигирование пузырного протока (рис. 3, Г); 5) завершение операции.
А
Б
В
Г
Рис. 3, А-Г. Атипичная ХЭМД
Атипичная холецистэктомии из мини-доступа внедрена в клиническую практику с 2007 г. и выполнена у 14 (13 %) пациентов, вошедших в основную группу. До внедрения данной методики ХЭМД выполнялась по традиционной схеме. При применении атипичной ХЭМД удалось полностью уйти от таких грозных интраоперационных осложнений, как повреждение гепатикохоледоха и интраоперационное кровотечение. В контрольной группе количество таких осложнений составило один случай (2,4 %) и три случая (7,1 %) соответственно у 42 больных с околопузырным инфильтратом.
Таким образом, ХЭМД при деструктивном холецистите, осложненным околопузырным инфильтратом, выполняемая при соблюдении определенных технических правил, учете особенностей воспалительного процесса и вариантов анатомии подпеченочного пространства является безопасной и эффективной операцией.
Опыт применения мини-доступа при лечении калькулезного холецистита определил целесообразность соблюдения следующих принципов рационального оперирования:
• своевременное выявление местных противопоказаний к ХЭМД при проведении ревизии брюшной полости;
• надежную фиксацию желчного пузыря зажимами с дозированной тракцией за шейку, в зависимости от степени морфологических изменений стенки органа;
• оперирование в условиях сухого операционного поля, с использованием щадящей прецизионной техники препарирования в области шейки желчного пузыря;
• выполнение атипичной холецистэктомии из мини-доступа при плотном околопузырном инфильтрате с неясной анатомией в области печеночно-двенадцатиперстной связки.
Применение дополнительных инструментов и рациональных приемов оперирования в нестандартных ситуациях позволило снизить процент осложнений в основной группе и завершить холецистэктомию из мини-лапаротомного доступа в 97,2 % случаев. Конверсия потребовалась у трех больных с плотными околопузырными инфильтратами, что составило 2,8 %. Расширения мини-доступа не было. Грозных осложнений, таких как повреждение гепатикохоледоха, магистральных печеночных сосудов, не отмечали.
Результаты лечения ЖКБ в нестандартных ситуациях мини-доступа представлены в табл. 8.
Таблица 8
Результаты лечения ЖКБ в основной и контрольной группах с применением мини-доступа
Показатель Основная группа Контрольная группа
абс. % абс. %
Количество операций, законченных из мини-доступа 104 97,2 84 81,6
Частота конверсии и расширения мини-доступа 3 2,8 19 18,4
Интраоперационные осложнения 3 2,8 9 8,7
Послеоперационные раневые осложнения 4 3,7 7 6,8
Послеоперационные абдоминальные осложнения 4 3,7 6 5,8
Летальность - - 1 1,0
Средняя длительность операции (мин) 63+1,5 74+1,6
Средние сроки пребывания в стационаре (к/дн.) 9,2+0,3 11,4+0,4
Таким образом, применение дополнительных инструментов и рациональных методов проведения мини-лапаротомных операций при калькулезном холецистите в нестандартных, технически трудных ситуациях позволило улучшить показатели лечения в основной группе:
- количество операций, выполненных малоинвазивным способом, возросло с 81,6% до 97,2%;
- количество конверсии и расширения мини-доступа уменьшилось с 18,4% до 2,8%;
- количество послеоперационных раневых осложнений сокращено с 6,8 % до 3,7 %;
- количество послеоперационных абдоминальных осложнений сокращено с 5,8 % до 3,7 %;
- средняя продолжительность оперативного вмешательства в основной группе уменьшена с 74±1,6 до 63±1,5 мин (14,8 %);
- средние сроки пребывания в стационаре в основной группе сокращены с 11,4+0,4 до 9,2+0,3 к/дн. (19,3 %);
- летальности в основной группе не было.
Выводы
1. Использование базового набора инструментов «Мини-ассистент» при холецистэктомии из мини-доступа в нестандартных операционных ситуациях сопровождается развитием интраоперационных осложнений в 8,7 % случаев, послеоперационных осложнений: раневых - в 6,8 % случаев, интраабдоминаль-ных - в 5,8 % случаев.
2. Установлено, что максимальная ширина печеночно-двенадцати-перстной связки равна 42 мм, поэтому длина рабочей части бранш кровоостанавливающего зажима должна быть не менее 42 мм. Максимальная глубина залегания печеночно-двенадцатиперстной связки равна 110 мм, в связи с чем длина бранш кровоостанавливающего зажима должна быть не менее 110 мм. Максимальная толщина печеночно-двенадцатиперстной связки равна 25 мм, поэтому зазор между нижней и верхней браншами в разведенном состоянии должен быть не менее 25 мм.
3. Разработанный кровоостанавливающий зажим позволяет осуществить быстрый и надежный гемостаз при интраоперационном кровотечении.
4. Применение дополнительных инструментов при холецистэктомии из мини-доступа в нестандартных ситуациях позволяет обеспечить надежное и безопасное выполнение важных и ответственных манипуляций (мини-доступ, экспозиция и создание рабочего пространства, выделение и обработка трубчатых структур и желчного пузыря, ревизия ложа желчного пузыря).
5. Внедрение рациональных технических приемов при выполнении холецистэктомии из мини-доступа в нестандартных ситуациях позволило улучшить результаты лечения больных калькулезным холециститом и уменьшить количе-
ство интраоперационных осложнений с 8,7 % до 2,8 %, послеоперационных осложнений: раневых - с 6,8 % до 3,7 %, интрабдоминальных - с 5,8 % до 3,7 %.
Практические рекомендации
1. Предложенные рациональные технические приемы выполнения холе-цистэктомии из мини-доступа целесообразно использовать в нестандартных ситуациях хирургического лечения калькулезного холецистита.
2. В случаях интраоперационного кровотечения из ветвей собственной печеночной артерии, пузырной артерии, ложа желчного пузыря при холе-цистэктомии из мини-доступа, целесообразно применять предложенный кровоостанавливающий зажим.
3. При выполнении холецистэктомии из мини-доступа целесообразно применять дополнительные инструменты: ранорасширитель с фиксирующейся кремольерой; лопатку Федорова; изогнутый зажим типа легочного; прямой диссектор, изогнутый по ребру; прямые ножницы, изогнутые по ребру; S-образный иглодержатель с малой кривизной губок; иглу Дешана с правой кривизной; рамочный ранорасширитель со сменными насадками; Г-образный винтовой кровоостанавливающий зажим.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Хлебников, Н.И. Холецистэктомия из мини-доступа в нестандартных ситуациях [Текст] / Н.И. Хлебников, С.А. Колесников, Б.С. Коваленко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - № 4. - С. 40-45.
2. Клиническое и топографо-анатомическое обоснование кровоостанавливающего зажима при холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа в нестандартных ситуациях лечения калькулезного холецистита [Электронный ресурс) / Н.И. Хлебников, С.А. Колесников, Б.С. Коваленко [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2011. -Л» 4. - Режим flocTyna:http/Avww.science-education.ru/pdf/2011/4/'32.pdf.
3. Опыт выполнения холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа при остром холецистите, осложненном околопузыриым инфильтратом [Текст] / Н.И. Хлебников, С.А. Колесников, Б.С. Коваленко [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. 4, № 3. - С. 450-455.
4. Хлебников, Н.И. Тактико-технические аспекты применения мини-лапаротомного доступа в нестандартных ситуациях неотложной хирургии желчнокаменной болезни [Текст] / Н.И. Хлебников, С.А. Колесников, Б.С. Коваленко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - № 3. - С. 123. - (Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии : Всерос. науч-практ. конф., Геленджик, 2-5 нояб., 2010 г.).
5. Сравнительная оценка малоинвазивных методов холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска [Текст] / С.А. Колесников, Б.С. Коваленко,... Н.И. Хлебников [и др.] // Геронтологиче-ский журнал им. В.Ф. Куприевича. - 2010. - № 2. - С. 56-57. - (Геронтологические чтения -2010 : Третья Междунар. науч..-практ. конф., Белгород, 11-12 нояб. 2010 г.).
6. Организация лечебно-диагностической помощи при неотложных заболеваниях органов брюшной полости [Текст] : метод, пособие / И.П. Парфенов, М.В. Судаков, .... Н.И. Хлебников [и др.]. - Белгород: Изд-во БелГУ, 2009. - 92 с.
Список патентов по теме диссертации
1. Зажим кровоостанавливающий : пат. 97616 Рос. Федерация : МПК Ш А61 В17/122 / С.А. Колесников, Н.И. Хлебников, С.Г. Горелик ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет». - № 2010110707/22 ; заявл. 23.03.10 ; опубл. 20.09.10.
Список использованных сокращений
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ВЖП - внепеченочные желчные протоки
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ПДС - печеночно-двенадцатиперстная связка
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХЭМД - холецистэктомия из мини-доступа
Лицензия ЛР № 040327 от 07.08.1997 г. Сдано в набор 07.10.2011 г. Подписано в печать 10.10.2011 г. Гарнитура Times New Rom. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 212. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в ИПК НИУ «БелГУ» 308015, г. Белгород, ул. Победы, д.85
Оглавление диссертации Хлебников, Николай Иванович :: 2011 :: Курск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение.
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Малоинвазивные оперативные вмешательства в хирургии калькулезного холецистита.
1.2. Ошибки, опасности и осложнения в малоинвазивной хирургии калькулезного холецистита.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика больных, оперированных из мини-лапаротомного доступа, по поводу калькулезного холецистита
2.2. Оборудование и инструменты для холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа. Техника выполнения.
2.3. Анатомо-топографическое исследование морфометрических параметров печеночно-двенадцатиперстной связки и отверстия сальниковой сумки.
2.4. Методы исследования и статистическая обработка полученных результатов.
Глава 3. Результаты исследования.
3.1. Результаты оперативных вмешательств из мини-лапаромного доступа в группе больных, оперированных с применением базового набора инструментов «Мини-ассистент»
3.2. Морфометрические параметры печеночно-двенадцатиперстной связки и отверстия сальниковой сумки
3.3. Рациональные приемы выполнения холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа с использованием дополнительных инструментов в нестандартных ситуациях
3.3.1. Инструментальное обеспечение операции
3.3.2. Оперативные приемы холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа
3.4. Результаты оперативных вмешательств из мини-лапаротомного доступа в группе больных, оперированных с применением дополнительного набора инструментов
Введение диссертации по теме "Хирургия", Хлебников, Николай Иванович, автореферат
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы желчнокаменной болезни определяется не только ее распространенностью, но и необходимостью дальнейшего улучшения результатов лечения ввиду высокой вероятности развития разнообразных вариантов осложнений, представляющих в последние годы не только медицинскую, но и социальную проблему [50, 84].
В вопросе выбора оперативного вмешательства для каждого конкретного больного в зависимости от основного заболевания, наличия сопутствующей патологии до настоящего времени нет однозначных рекомендаций. Хирургу приходится выбирать между различными методами лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки [10, 14, 15].
Наиболее привлекательной представляется возможность выполнения операции с минимальной травмой, что является важным для благоприятного течения послеоперационного периода [114]. Данное обстоятельство делает актуальным дальнейший поиск вариантов уменьшения травматичности оперативного вмешательства при сохранении его адекватности, на основании объективных критериев оценки эффективности. Стремление к воплощению данного принципа легло в основу минимально инвазивных вмешательств, как одного из новых направлений современной хирургии [96, 101].
За последние десятилетия билиарная хирургия претерпела множество изменений. Это, в первую очередь, связано с внедрением в практику новых методик, основанных на применении современной аппаратуры и инструментария. Появление эндоскопической техники и разработка лапароскопии открыли новые возможности в хирургии. Малая травматичность видеоэндоскопических вмешательств и, как следствие, более легкое течение восстановительного периода, сокращение сроков госпитализации и реабилитации пациентов, хороший косметический эффект - стали теми определяющими факторами, которые способствовали широкому применению эндоскопической техники в клинике [65].
Тем не менее, возможности широкого использования видеолапароскопического метода у пациентов, имеющих в анамнезе операции на органах брюшной полости, либо высокую степень операционно-анестезиологического риска, значительно ограничены. Это связано с развитием ряда осложнений, характерных для данной методики при наложении напряженного карбоксиперитонеума, необходимостью проведения вмешательства в положении Фовлера [95, 100]. Пневмоперитонеум лимитирует возможности проведения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем [107].
Существует целый ряд противопоказаний и ограничений для выполнения видеолапароскопической холецистэктомии. К ним относятся выраженный спаечный процесс в брюшной полости, особенно в верхнем этаже, большие вентральные грыжи, выраженные инфильтративные изменения в зоне операции. При наличии ограничений, возможно производить видеолапароскопическую холецистэктомию, однако повышается риск конверсии, развития гнойных раневых осложнений, увеличивается продолжительность операции и послеоперационного стационарного лечения [10].
В настоящее время все большее признание приобретает технология мини-лапаротомии для выполнения холецистэктомии, успешно реализованная применением нового поколения инструментов «Мини-ассистент» [71, 117]. При появлении интраоперационных осложнений или технических трудностей конверсия мини-доступа на широкую лапаротомию производится достаточно быстро. При сходном косметическом эффекте и длительности послеоперационного периода операция из мини-доступа позволяет избежать ряда специфических для видеолапароскопических операций осложнений.
Однако при достаточно большом количестве положительных моментов, оперирование из мини-доступа может быть затруднительным, особенно в технически трудных ситуациях. Отмечено, что мини-доступ может ограничивать возможности хирурга, при этом частота конверсии составляет от 1,5% до 12% [15, 159], а количество интраоперационных осложнений составляет от 0,5 % до 14,5 % [114].
Хирургическое лечение осложненных форм заболеваний желчного пузыря с применением мини-доступа требует особого инструментального обеспечения, внедрения новых технологических решений. В противном случае приходится отказываться от принципа малой инвазивности, прибегать к широкому доступу, что у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска крайне опасно. Традиционного набора инструментов «Мини-ассистент», даже последних поколений, оказывается не достаточно для «выхода» из критических ситуаций. Необходимость остановки возникшего кровотечения, разделения инфильтрированных тканей или фиксированных спаечным процессом органов без повреждения, лигирования кровеносного сосуда в глубине операционной раны, ушивания желчного протока или кишки требует дополнительных затрат, времени и, как правило, расширения доступа, которое, зачастую больших удобств не приносит.
Нельзя забывать, что большинство больных оперируется не в специализированных учреждениях, а в общехирургических стационарах городских и районных больниц, где последние достижения хирургии не всегда доступны. Именно это делает необходимым не только клиническую оценку различных методов, но и возможность освоения, внедрения и эффективного применения нового оборудования и инструментов.
Таким образом, вопрос внедрения новых малоинвазивных методов лечения калькулезного холецистита, особенно осложненных форм, разработка и совершенствование тактических и технологических решений, представляется актуальным.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом в нестандартных ситуациях путем усовершенствования технического обеспечения операций из мини-доступа.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи
1. Изучить результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом в нестандартных ситуациях и связанные с ними осложнения при операциях их мини-доступа с применением базового набора инструментов «Мини-ассистент».
2. Провести топографо-анатомическое исследование морфометрических параметров печеночно-двеиадцатиперстной связки с целью обоснования конструкции инструмента для гемостаза при операциях из мини-доступа.
3. Разработать кровоостанавливающий зажим для операций из мини-доступа и оценить эффективность его применения.
4. Обосновать целесообразность применения дополнительных инструментов к базовому набору «Мини-ассистент» и разработать рациональные приемы выполнения холецистэктомии из мини-доступа в нестандартных ситуациях.
5. Внедрить рациональные приемы выполнения холецистэктомии из ми-нидоступа с дополнительными инструментами к базовому набору «Мини-ассистент» и оценить их эффективность.
Научная новизна
1. Дополнено представление о характере и частоте нестандартных ситуаций при холецистэктомии из мини-доступа, ошибках и осложнениях при их устранении.
2. Уточнены морфометрические параметры печеночно-двенадцати-перстной связки.
3. Разработан инструмент для осуществления гемостаза при хирургическом лечении калькулезного холецистита из мини-доступа и дано анатомо-топографическое обоснование его применения (патент РФ на полезную модель №97616 от 20.09.2010).
4. Детализированы технические приемы выполнения холецистэктомии из мини-доступа в нестандартных ситуациях.
5. Определена возможность разрешения нестандартных ситуаций при операциях из мини-доступа по поводу калькулезного холецистита с помощью дополнительных инструментов к набору «Мини-ассистент»
Практическая значимость
1. Выявление причин ошибок и осложнений хирургического лечения калькулезного холецистита при холецистэктомии из мини-доступа с помощью базового набора «Мини-ассистент» позволило наметить конкретные мероприятия их преодоления.
2. Внедрение операций из мини-доступа с использованием дополнительных инструментов позволило улучшить результаты лечения пациентов калькулезным холециститом.
3. Показано, что холецистэктомия из мини-доступа с применением базового набора «Мини-ассистент», расширенного дополнительными и оригинальными инструментами, доступна быстрому освоению и позволяет выполнить весь необходимый объем оперативного лечения по поводу калькулезного холецистита в нестандартных ситуациях.
Реализация работы
Разработанные технические приемы хирургического лечения калькулезного холецистита из мини-доступа в нестандартных ситуациях внедрены в клиническую практику хирургических отделений муниципальных городских клинических больниц № 1 и № 2 г. Белгорода, Белгородской и Валуйской ЦРБ Белгородской области.
Результаты диссертационного исследования используются в материалах лекций, на практических занятиях со студентами на кафедрах хирургических болезней № 1 и № 2 медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета.
Положения, выносимые на защиту
1. Холецистэктомия из мини-доступа с применением базового набора инструментов «Мини-ассистент» в нестандартных ситуациях сопряжена с техническими сложностями, ведущими к интраоперационным и послеоперационным осложнениям.
2. Использование кровоостанавливающего зажима, разработанного в соответствии с уточненными морфометрическими параметрами печеночно-двенадцатиперстной связки, существенно облегчает достижение гемостаза в случаях возникновения кровотечения в зоне оперативного вмешательства при холецистэктомии из мини-доступа.
3. Применение дополнительных инструментов совместно с базовым набором «Мини-ассистент» значительно расширяет спектр технических возможностей при холецистэктомии из мини-доступа в нестандартных ситуациях.
4. Предложенные рациональные технические приемы выполнения операций из мини-доступа, с использованием дополнительных инструментов к базовому набору «Мини-ассистент», улучшают результаты хирургического лечения больных кальку л езным холециститом.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и представлены в материалах научно-практических конференций:«Хирургия мини-доступа» (Екатеринбург, 2005); «Вопросы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости» (Харьков, 2009); «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010); «Актуальные проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Святогорск, 2011).
Публикации
По теме работы опубликовано 6 научных статей, в том числе 3 статьи в изданиях, определенных ВАК. Получен патент РФ на полезную модель «Зажим кровоостанавливающий» № 97616 от 20.09.2010.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 152 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, глав: обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы: 123 отечественных и 46 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 29 рисунками, включающими диаграммы, графики и фотографии.
Заключение диссертационного исследования на тему "Холецистэктомия из мини-доступа в нестандартных ситуациях лечения калькулезного холецистита"
ВЫВОДЫ
1. Использование базового набора инструментов «Мини-ассистент» при холецистэктомии из мини-доступа в нестандартных операционных ситуациях сопровождается развитием интраоперационных осложнений в 8,7 % случаев, послеоперационных осложнений: раневых в 6,7 % случаев, интраабдоминаль-ных в 5,7 % случаев.
2. Установлено, что максимальная ширина печеночно-двенадцати-перстной связки равна 42 мм, поэтому длина рабочей части бранш кровоостанавливающего зажима должна быть не менее 42 мм. Максимальная глубина залегания печеночно-двенадцатиперстной связки равна 110 мм, в связи с чем, длина бранш кровоостанавливающего зажима должна быть не менее 110 мм. Максимальная толщина печеночно-двенадцатиперстной связки равна 25 мм, поэтому зазор между нижней и верхней браншами в разведенном состоянии должен быть не менее 25 мм.
3. Разработанный кровоостанавливающий зажим позволяет осуществить быстрый и надежный гемостаз при интраоперационном кровотечении.
4. Применение дополнительных инструментов при холецистэктомии из мини-доступа в нестандартных ситуациях позволяет обеспечить надежное и безопасное выполнение важных и ответственных манипуляций (мини-доступ, экспозиция и создание рабочего пространства, выделение и обработка трубчатых структур и желчного пузыря, ревизия ложа желчного пузыря).
5. Внедрение рациональных технических приемов при выполнении холецистэктомии из мини-доступа в нестандартных ситуациях позволило улучшить результаты лечения больных калькулезным холециститом и уменьшить количество интраоперационных осложнений с 8,7 % до 2,8 %, послеоперационных осложнений: раневых - с 6,7 % до 3,7 %, интраабдоминальных - с 5,7 % до 3,7 %.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Предложенные рациональные технические приемы выполнения холе-цистэктомии из мини-доступа целесообразно использовать в нестандартных ситуациях хирургического лечения калькулезного холецистита.
2. В случаях интраоперационного кровотечения из ветвей собственной печеночной артерии, пузырной артерии, ложа желчного пузыря при холеци-стэктомии из мини-доступа целесообразно применять предложенный кровоостанавливающий зажим.
3. При выполнении холецистэктомии из мини-доступа целесообразно применять дополнительные инструменты: ранорасширитель с фиксирующейся кремольерой; лопатку Федорова; изогнутый зажим, типа легочного; прямой диссектор, изогнутый по ребру; прямые ножницы, изогнутые по ребру; 8-образный иглодержатель с малой кривизной губок; иглу Дешана с правой кривизной; Г-образный винтовой кровоостанавливающий зажим.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Хлебников, Николай Иванович
1. 25-летний опыт применения ранних операций при остром холецистите / В.Ф. Сухарев, Ю.Н. Ульянов, С.Н. Пакалюхин и др. // Вестн. хирургии. 1990,-№4.-С. 129-133.
2. Авасов, Б. А. Холецистэктомия из минидоступа с применением малоин-вазивных технологий: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Б.А. Авасов. -Бишкек, 2006. 115 с.
3. Анализ повреждений магистральных желчных протоков при холеци-стэктомии из минидоступа / В.Г. Агаджанов, A.M. Шулутко, М.О. Чан-турия, Н.Х. Кяров // Материалы всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя». СПб., 2010. - С. 246.
4. Балалыкин, A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / A.C. Бала-лыкин. М.: ИМА-пресс, 1996. - 189 с.
5. Баранов, Г.А. Миниинвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите / Г.А. Баранов, Е.А. Решетников, Б.В. Харламов // Хирургия. 2008. - № 6. - С. 18-22.
6. Бебуришвили, А. Г. Технологическая классификация миниинвазивных операций / А.Г. Бебуришвили, С.И. Панин, П.А. Пироженко // Хирургия. 2009. - №7. - С. 29-32.
7. Бебуришвили, А. Г. Малоинвазивные операции при деструктивном холецистите / А.Г. Бебуришвили, E.H. Зюбина, Р.В. Земцов // Эндоскоп, хирургия. 1998. - № 4. - С. 14-18.
8. Бебуришвили, А.Г. Сочетание лапароскопической и минилапаротомной техники на органах брюшной полости / А.Г. Бебуришвили // Энгдоско-пическая хирургия 1998. - № 2 . - С. 53.
9. Берхана, Р. М. Миниинвазивные методы лечения деструктивного холецистита в гериатрии: автореф. дис. . канд. мед. наук / P.M. Берхана; Кубан. мед. университет. Краснодар, 2006. - 18 с.
10. Благитко, Е. М. Сравнительная оценка результатов лапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий из минидоступа / Е.М. Благитко,
11. Г.И. Толстых, JI.M. Лебедева // Материалы 2-го Моск. междунар. конгр. по эндоскоп, хирургии, Москва, 23-25 апр. 1997 г. М., 1997. - С. 19-21.
12. Бобров, О. Е. Очерки хирургии острого холецистита / O.E. Бобров, С.И. Хмельницкий, H.A. Мендель. Кировоград: Полиум, 2008.216 с.
13. Борисов, А. Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / А.Е. Борисов. М.: Скифия, 2003. - Т.2. - С. 12-35.
14. Борисов, А.И. Классификация малоинвазивных хирургических вмешательств / А.И. Борисов, С.Г. Григорьев // Эндоскоп, хирургия. 1998. -№4. -С. 30-31.
15. Брискин, Б. С. Операции на желчевыводящих путях из мини доступа: достоинства и недостатки / Б.С. Брискин // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. междунар. хирургич. конгр., Москва, 22-25 февр. 2003 г. М., 2003. - 57 с.
16. Васильев, В.Е. Острый холецистит: современные технологии лечения /
17. B.Е. Васильев, А.Б. Перунов // Consilium medicum. 2001. - Т. 3, № 2.1. C. 279-284.
18. Ветшев, П. С. Желчекаменная болезнь и холецистит / П.С. Ветшев // Кпинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. - №1. -С. 16-25.
19. Ветшев, П.С. Хирургическое лечение холелитиаза при бессимптомном и хроническом холецистите / П.С. Ветшев, М.И. Прудков, A.M. Шулутко // Анналы хирургич. гепатологии. 2005. - № 3. - С. 125-128.
20. Волков, Д.В. Клинико-экспериментальное обоснование способов му-коклазии желчного пузыря при лечении холецистостомированных больных: дис. . канд. мед. наук / Д.В. Волков. Курск, 2009. - 147 с.
21. Галеев, М.А. Желчнокаменная болезнь / М.А. Галеев, В.М. Тимербула-тов. — УФА: БГМУ, 1997. 219 с.
22. Галнмов, О.В. Сочетание лапароскопического вмешательства при желчнокаменной болезни / О.В. Галимов, М.А. Нурдинов, Е.И. Сендеревич // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - №1. - С. 82-86.
23. Галлингер, Ю. И. Лапароскопическая холецистэктомия / Ю.И. Галлин-гер, А.Д. Тимошин // Хирургия. 1993. - №6. - С. 31-35.
24. Галлингер, Ю. И. Лапароскопическая холецистэктомия: практ. рук. / Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин; Науч. центр хирургии. Рос. акад. мед. наук. М.: Из-во НЦХ РАМН, 1992. - 66 с.
25. Галлингер, Ю. И. Результаты 1200 лапароскопических холецистэктомий / Ю.И. Галлингер, A.A. Мовчун, В.И. Карпенкова // Хирургия. 1995. -№5.-С. 30-35.
26. Галлингер, Ю. И. Эндоскопическое механическое разрушение конкрементов гепатикохоледоха / Ю.И. Галлингер, М.В. Хрусталева // Анналы НЦХ РАМН. 1993. - Вып. 2. - С. 52-55.
27. Гальперин, Э.И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях / Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер. М.: Медицина, 1987. - 160 с.
28. Гальперин, Э.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холе-цистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев // Хирургия. 1998. -№ 1.-С. 5-7.
29. Гарковенко, В.А. Электрогидравлическая билиарная литотрипсия: авто-реф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / В.А. Гарковенко; Моск. акад. им. И.М. Сеченова. М., 1989. - 25с.
30. Гепатобилиарная хирургия / В.П. Еремина, H.A. Майстренко, А.И. Нечай, И.А. Нечай. СПб.: Спец. лит., 1999. - 265 с.
31. Гиберт, Б.К. Эндоскопическая механическая и дистанционная литотрипсия в лечении крупных камней гепатикохоледоха / Б.К. Гиберт, С.Е. Ярцев, В.А. Зоблин // Эндоскоп, хирургия. 1998. - №1. - С. 12-13.
32. Глушков, Н.И. Минилапаротомия в лечении осложненных форм ЖКБ / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, A.B. Турина // Материалы всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя». СПб., 2010. - С. 255-256.
33. Голубев, A.A. Оригинальный способ выполнения лапароскопической холецистэктомии по «безгазовой» технологии / A.A. Голубев, А.Д. Никольский // Эндоскоп, хирургия.- 2000 №1- С. 21 (III Всерос. съезд по эндоскоп, хирургии).
34. Гостищев, В.К. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Хирургия. 2001. - №9. - С. 30-34.
35. Гребнев, A.JL Опыт консервативного лечения желчнокаменной болезни препаратами хено- и урсодезоксихолевой кислоты // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1994. - Т.4, №4. -С. 58-63.
36. Дадвани, С. А. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, A.M. Шулутко. М.: Видар, 2000. - 144 с.
37. Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после холецистэктомии / H.A. Кузнецов, A.A. Соколов, А.Т. Бронтвейн, Э.Н. Артем-кин // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2011. - №3. - С. 3-7.
38. Евсеев, М. А. Особенности лечебной тактики при остром холецистите у больных старческого возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.А. Евсеев. М., 2000. - 25 с.
39. Ермолов, А. С. Острый холецистит: современные методы лечения / A.C. Ермолов, A.A. Гулев // Лечащий врач. 2005. - № 2. - С. 16-18.
40. Ершов, К.Г. Пути сохранения автономности билиарного дерева при хо-ледохолитиазе / К.Г. Ершов, О.В. Гончаров, Г.В. Тетерин // Материалы всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя». СПб., 2010. -С. 259-260.
41. Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота / В.В. Жебровский, А.Д. Тимошин, C.B. Готье. М.: МИА, 2006. - 448 с.
42. Захаров, O.B. Малоинвазивное лечение калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска: дис. . канд. мед. наук / О.В. Захаров. Воронеж, 2008. - 178 с.
43. Иванов, C.B. Лечение синдрома механической желтухи желчнокаменного генеза / C.B. Иванов, О.И. Охотников, A.B. Голиков // Материалы всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя». СПб., 2010. -С. 261.
44. Келлинг, Г. В монографии: A.M. Аминев. Перитонеоскопия. — Куйбышев, 1948.
45. Кёрте, В. Болезни желчных путей и их лечение / В. Кёрте; пер. с нем. И.И. Боргмана; под ред. A.M. Левина. М.;Л.: Госиздат, 1930. - 285 с.
46. Классификация лапароскопической холецистэктомии по степени сложности / В.В. Звягинцев, В.П. Горпинюк, P.A. Ставинский, Г.В. Фомов // Эндоскоп, хирургия. 2011. -№1. - С. 31-35.
47. Клиндюк, С. А. Оптимизация диагностики и хирургического лечения острого калькулезного холецистита: автореф. дис.: . канд. мед. наук / С.А. Клиндюк; Тюмен. гос. мед. акад. Тюмень, 2005. - 26 с.
48. Комбинированные минимальноинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / В.М. Сибаев, В.М. Тимербулатов, P.M. Гарипов и др. // 4-й Рос. науч. форум «Хирургия-2002»: тез. докл. М., 2002. -С. 194-195.
49. Королев, Б.А. Экстренная хирургия желчных путей / Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский. М.: Медицина, 1990. - 239 с.
50. Коссович, М.А. Лечение ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста / М.А. Коссович, С.С. Слесаренко, H.H. Еременко // Рос. науч.конф. «Проблемы гериатрии в хирургии»: материалы. М., 2000. -С. 177-179.
51. Кулиев, С.А. Использование малоинвазивных вмешательств в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у пациентов старших возрастных групп: материалы всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя». СПб., 2010. - С. 268-269.
52. Куликовский, В.Ф. Профилактика осложнений в эндохирургии желчнокаменной болезни / В.Ф. Куликовский, В.Д. Луценко, A.B. Ефремов. -Белгород: Белгород, обл. типография, 2007. 308 с.
53. Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов / Н.М. Кузин, С.С. Дадвани, П.С. Ветшев и др. // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 25-27.
54. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении пациентов с острым холециститом / А.Д. Мясников, А.И. Бежин, A.A. Бондарев, A.A. Понома-ренко // Эндоскоп, хирургия 2000. - №6. - С. 20-24.
55. Лейшнер, У. Практическое руководство по заболеванию желчных путей / У. Лейшнер,- М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. 259 с.
56. Лобанов, В. Г. Лапароскопическая холецистэктомия при нестандартных ситуациях: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / В.Г. Лобанов. Омск, 1999.- 175 с.
57. Малоинвазивное вмешательство через мини-доступ у больных с осложнённым течением желчнокаменной болезни / Э.Г. Топузов,
58. A.И. Кяккинен, Е.А. Ерохина, Б.С. Суладзе // Анналы хирургич. гепато-логии. -2005.-Т.10,№2.-С. 228.
59. Малоинвазивные операции в лечении желтухи желчекаменного генеза /
60. B.Ф. Саенко, М.Е. Нечитайло, П.В. Огородник и др. // Материалы III конф. хирургов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепа-тологии». СПб, 1995. - С. 274-275.
61. Масалин, М. М. Холецистэктомия из небольшого разреза брюшной стенки / М.М. Масалин // Хирургия. 1988. - №9 - С. 62-64.
62. Минилапаротомия в ургентной хирургии острого холецистита и его осложнений / A.M. Хаджибаев, А.Б. Вахидов, Ф.Б. Алиджанов, Б.К. Алты-ев // Материалы конгр. «Москва 2003. Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. - С. 54.
63. Назаренко, П.М. Антеградная папиллосфинктеротомия в лечении холе-дохолитиаза и стриктуры БСДК во время ЛХЭ / П.М. Назаренко, Ю.В. Канищев, Д.В. Волков // Вестн. хирургич. гастроэнтерологии. -2008,-№4.-С. 93.
64. Опыт миниинвазивного хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Д.И. Мехдиев, Р.Б. Сагитов // Материалы всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя». СПб., 2010. - С. 294-295.
65. Опыт хирургических операций из мини-доступа / В.А. Лысенко, A.A. Иваненков, А.П. Богатырев и др. // Эндоскоп, хирургия. 1999. -№2. - С. 36.
66. Очерки лапароскопической холецистэктомии / под ред. В.Н. Егиева, И.В. Федорова, М.И. Рудаковой. М.: Медпрактика-М, 2008. - 100 с.
67. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / А.Е. Борисов, A.B. Федоров, В.П. Земляной и др. СПб: ЭФА, 2000. - 164 с.
68. Паньков, А.Г. Опыт холецистэктомии из минилапаротомного доступа / А.Г. Паньков, В.Я. Минц, Г.И. Герасимец // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - № 2. - С. 81-82.
69. Петровский, Б.В. Реконструктивная хирургия при поражениях внепече-ночных желчных протоков / Б.В. Петровский, О.Б. Милонов,
70. B.А. Смирнов, A.A. Мовчун. М.: Медицина, 1980. - 304 с.
71. Пиковский, Д.Л. Философия экстренной хирургии / Д.Л. Пиковский. -М.:Триада-Х, 2001. 224 с.
72. Применение эндобилиарной лазерной литотрипсии в хирургическом лечении желчнокаменной болезни / A.B. Гейниц, A.B. Максименков, О.В. Саакян, А.Р. Яфаров // Материалы всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя». СПб., 2010. - С. 252.
73. Прудков, М.И. Минилапаротомия и открытая лапароскопия в лечении больных желчекаменной болезнью: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 / М.И. Прудков: Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова-М., 1993. -53 с.
74. Прудков, М.И. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита / М.И. Прудков, А.Г. Бебуришвили, A.M. Шулутко // Эндоскоп, хирургия. 1996. - Т.2, №2.-С. 12-16.
75. Прудков, М.И. Операции из малых разрезов с применением эндохирур-гических инструментов и техника оперирования / М.И. Прудков // Новый хирургич. арх. 2002. - Т.1, №4. - С. 82-84.
76. Прудков, М.И. Основы минимально инвазивной хирургии / М.И. Прудков. Екатеринбург, 2007. - 63 с.
77. Прудков, М.И. Реабилитация больных ЖКБ после минимально инвазив-ного хирургического лечения: пособие для врачей / М.И. Прудков, A.A. Власов. Екатеринбург: Изд-во Уральского Ун-та, 2001. - 36 с.
78. Прудков, М.И. Роль и место операций из минидоступа в профилактике и лечении рецидивов желчнокаменной болезни после холецистэктомии / М.И. Прудков, Е.В. Нишневич, Кармацких А.Ю. // Эндоскоп, хирургия. 1997. -№1. - С. 88.
79. Результаты лечения деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста / В.З. Тотиков, З.В. Тотиков, К.Э. Зураев и др. // Материалы всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя». -СПб., 2010.-С. 297.
80. Результаты применения различных методов лечения калькулезного холецистита / В.П. Стрекаловский, Ю.Г. Старков, H.A. Гришин и др. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 1993. - №3. - С. 68-73.
81. Родионов, В.В. Диагностическая и лечебная тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста /В.В. Родионов, В.Н. Геркунец // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - № 1. -С. 110-113.
82. Родионов, В.В. Калькулезный холецистит / В.В. Родионов, М.И. Филимонов, В.М. Могучев. М.: Медицина, 1991. - 320 с.
83. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев и др.; под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. М: Изд. дом Видар-М, 2006. - 568 с.
84. Савельев, B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев. М.: Триада-Х, 2004. - 640 с.
85. Савельев, B.C. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии: состояние, проблемы и перспективы / B.C. Савельев, А.Г. Кригер // Эндоскоп, хирургия. 1999. - №3. - С. 3-6.
86. Сажин, В.П. Лапароскопическая хирургия / В.П. Сажин, A.B. Федоров. -М.: Изд. Реком, 1999. 4.1. - 178 с.
87. Самойлов, М.В. Холецистит. Желчнокаменная болезнь / Н.В. Самойлов, Н.Г. Кригер, П.С. Воскресенский. М.: Наука, 2006. - 69 с.
88. Слесаренко, С.С. Эволюция операционного доступа в абдоминальной хирургии / С.С. Слесаренко, A.B. Федоров, М.А. Коссович // Хирургия. 1999,-№5.-С. 31-33.
89. Созон-Ярошевич, А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам / А.Ю. Созон-Ярошевич. М.: Медгиз, 1954. - 153 с.
90. Сравнительная оценка ближайших исходов холецистэктомии при мини-инвазивных вмешательствах по поводу хронического калькулезного холецистита / A.B. Страхов, В.П. Градусов, С.А. Теремов, A.B. Самсонов и др. // Хирургия. 2006. - № 2. - С. 14-17.
91. Старков, Ю.Г. Экстракорпоральная литотрипсия при желчнокаменной болезни: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.Г. Старков. М., 1992. - 24 с.
92. Суздальцев, И.В. Диагностика и хирургическое лечение острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста: автореф. дис. . канд.мед. наук / И.В. Суздальцев; Кубан. гос. мед. акад. Краснодар, 2001. -41 с.
93. Теремов, С.А. Редкая аномалия треугольника Кало при лапароскопической холецистэктомии / С.А. Теремов, A.C. Мухин, В.П. Градусов / Эндоскоп, хирургия. 2011. -№2. - С. 35-39.
94. Тимошин, А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А.Д. Тимошин, A.JI. Шестаков, A.B. Юрасов. М.: Триада-Х, 2003. -216 с.
95. Тимошин, А.Д. Хирургическое лечение заболеваний желчных путей /
96. A.Д. Тимошин, A.JI. Шестаков, A.B. Юрасов // Анналы хирургич. гепа-тологии. 1999. - Т.4, №2. - С. 23-31.
97. Трачумс, И. Мини-лапаротомия при хирургическом лечении желчнокаменной болезни / И. Трачумс, М. Михелсонс, А. Паварс, А. Секундо // Хирургия. 2006. - №11. - С. 58-59.
98. Федоров, A.B. Лапароскопическая хирургия в регионах России: проблемы и пути развития / A.B. Федоров, В.Е. Оловянный // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2011. - №6. - С. 3-8.
99. Федоров, И.В. Оперативная лапароскопия / И.В. Федоров, К.Ш. Злятди-нов, Е.И. Сигал. М.: Триада-Х, 2004. - 464 с.
100. Федоров, И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал
101. B.В. Одинцов. М.: ГЭОТАР Медиа, 1998. - 90 с.
102. Федоров, И.В. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / И.В. Федоров, Л.И. Славин. Казань, 1996. - 121 с.
103. Фёдоров, С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей / С.П. Фёдоров. Петроград: Изд. К.Л. Риккера, 1918. - 287 с.
104. Филимонов, М.И. Желчнокаменная болезнь: алгоритм диагностики и лечения / М.И. Филимонов // Рус. Мед. Журн. 2001. - Т.9, №3. -С.26-29.
105. Харламов, Б.В. Холецистэктомия из минидоступа в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Б.В. Харламов. М., 2007. - 104 с.
106. Хирургическая анатомия живота / Н.П. Бисенков, Е.А. Дыскин, В.Ф. За-бродская; под ред. А.Н. Максименкова. Д.: Медицина, 1972. - 37 с.
107. Ходаков, В.В. Выбор метода малоинвазивного лечения больных желчнокаменной болезнью: дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 / В.В. Ходаков. -Екатеринбург, 2001. 217 с.
108. Ходаков, В.В. Операции на желчевыводящих путях из минимального доступа / В.В. Ходаков, Ю.С. Рямов // Хирургия. 1997. - № 8. -С. 47-49.
109. Холецистэктомия минилапаротомным доступом: ретроспективный анализ 10-летней работы / A.A. Шалимов, В.М. Копчак, А.И. Дронов и др. // Клинич. хирургия. 2001. - №5. - С.12-15.
110. Ш.Хунафин, С.Н. Наш опыт проведения интраоперационной холангиоско-пии из минидоступа / С.Н. Хунафин, В.Р. Булгаков, П.А. Ишмухаметов // Материалы всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя». -СПб., 2010.-С. 306-607.
111. Черноусое, А.Ф. Малоинвазивные хирургические вмешательства под УЗ-контролем в лечении диффузных заболеваний печени / А.Ф. Черноусое, Т.В. Хоробрых, Р.В. Карпова // Вестн. хирургич. гастроэнтерологии. 2010. - №4. - С. 4-10.
112. Черноусое, А.Ф. Пункционно-дренажные методы лечения в абдоминальной хирургии / А.Ф. Черноусое, А.Д. Тимошин, В.Ю. Мишин // Анналы хирургии. 1997. - №2. - С. 42-47.
113. Шапошников, A.B. Ятрогения. Терминологический анализ и конструирование понятий / A.B. Шапошников. Ростов н/Д., 1998. - 168 с.
114. Шевченко, Ю.Л. Щадящая хирургия / Ю.Л. Шевченко. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2005.-316 с.
115. Штих, Р. Ошибки и опасности при хирургических операциях / Р. Штих, М. Маккас.- Л.: Практ. медицина, 1928. Т.2. - 542 с.
116. Шулутко, A.M. Опыт применения «открытых» лапароскопических операций из мини-доступа при холецистохоледохолитазе / A.M. Шулутко, А.И. Данилов, В.Г. Агиджанов // Эндоскоп, хирургия. 2002. - Т.5, №6. -С. 16-21.
117. Шулутко, A.M. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулёзного холецистита / A.M. Шулутко // Рос. мед. журн. 1997. - №2. - С. 25-28.
118. Шулутко, A.M. Минилапаротомия в хирургическом лечении желчнокаменной болезни / A.M. Шулутко // Актуальные вопр. реконструктив. и восстановит. Хирургии. 1994. - №5. - С. 136-138.
119. Шулутко, A.M. Хирургия малых доступов в лечении калькулёзного холецистита / A.M. Шулутко, Ф.И. Нагиров, А.И. Данилов // Тез. докл. 1-го междунар. конгр. по эндоскоп, хирургии. М., 1996. - С. 133-135.
120. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни / Э.В. Луцевич, А.П. Уколов, В.М. Мешков, М.В. Семенов // Эндоскоп, хирургия. -1999.-№4.-С. 3-9.
121. Юрин, C.B. Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук / C.B. Юрин: Ставропол. гос. мед. акад.- Ставрополь, 2005 41 с.
122. Ятрогенные повреждения лапароскопической холецистэктомии: (обзор литературы) / А.И. Лобаков, Ю.И. Захаров, В.Н. Филижанко и др. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2000. - №10. - С. 56-59.
123. Awan, M.S. Minicholecystectomy versus laproscopic cholecystectomy / M.S. Awan, A.A. Talpur, F.Jabeen // Medical Channel. 2011. - Vol.17, N2.- P.68-71.
124. Bachrech, W.A. Urodeoxycholic acid in the treatment cholesterol cholelithiasis / W.A. Bachrech, A.F. Halman // Dig. Dis. Sc. 1982. - N23. -P.737-761.
125. Bateson, M.C. Gallstones and cholecystectomy in modern Britain / M.C. Ba-teson // Postgrad. Med.J. 2000. - Vol.76. - P.700-703.
126. Cameron, I.C. Mini-Cholecystectomy in book: Short Stay Surgery / I.C. Cameron, E.G. William. Springer Surgery Atlas Series, 2008. - Part IV. -P.217-223.
127. Cholecystectomy through mini laparotomy incision / N. Khan, A. Haleem, I. Ahmad, A. Jan // Gomal J. of Medical Sciences, 2009. Vol.7, N.2. -P. 118-121.
128. Clinical analysis of minicholecystectomy (a report of 326 cases) / J. Liming,
129. C.H. Peng, J.W. Zheng, W.U. Dong // J. of Southeast China National Defence Medical Science. 2007. - N2. - P. 161-164.
130. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77 604 cases / D.J. Deziel, K.W. Millikan, S.G. Economou et al. // Am. J. Surg. 1993. - Vol.165. - P. 9-14.
131. Connor, S. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy / S. Connor, O.J. Garden // British Journal of Surgery, 2006. N93. -P. 158-168.
132. Daou, R. Cholecystectomy using a minilaparotomy / R. Daou // Ann. Chir. -1998. Vol.52, N7. - P. 625-628.
133. Dissolution of cholesterol gallbladder stones by methyl-tetr-butyl-ether administrated by percutaneous transhepatic catheter / L. Thistle, G.R. May, C.E. Bender at al. // N. Engl. J. Med. 1989. - N320. - P. 633-638.
134. Eroschle, G.W. Cholecystectomy by mini-laparotomy with the Jako retractor system / G.W. Eroschle, Z. Kiraly, C.E. Broelsch // Langenbecks Arch. Chir. 1997. Vol.382, №5. - P. 274-276.
135. Fezzli, G. Laparoscopic cholecystectomy: 111 consecutive cases / G. Fezzli,
136. D.A. Kloss // Amer. J. Gastroent. 1991. - Vol.86, №9. - P. 1176-1178.
137. Gagner, M. Laparoscopic pancreatic resection (Wipple distal pancreatectothmy) 4 World Congress of Endoscopic Surgery // Surg. Endosc. 1994. -N 8. - P. 449.
138. Gallstones recurrence after cholecystolithotomy / R.G. Gibney, K. Chow, C.B. So et al. // AJR. 1989. - Vol.153. - P. 287-289.
139. Grau-Talens, E.J. Transcylindical cholecystectomy: new technique for minimally invasive cholecystectomy / E.J. Grau-Talens, F. Garcia-OHves, M.P. Ruperez-Arribas // World J. Surg.- 1998. N5. - P. 453-458.
140. Goco, I. Mini-Cholecystectomy and operative Cholangiography / I. Goco, L. Chambers // Amer. Surg. 1983. - Vol.49, N3. - P. 144.
141. Halpern, N.B. Access problem in laparoscopic cholecystectomy: postoperative adhesions, obesity and liver disorders / N.B. Halpern // Semin. Laparosc. Surg. 1998. - Vol.5, N2. - P. 92-106.
142. Jacobs, M. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis / M. Jacobs, J.C. Verdeja, H.S. Goldstein // J.Laparoendosc. Surg. 1991. - Vol.1. -P. 175-177.
143. Kianicka, B. Endoscopic diagnosis and treatment of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy / B. Kianicka, I. Suskevic // Vnitr. Lek. -2007.-Vol.53,Nll.-P. 1182-1189.
144. Laparoscopic bile duct exploration: experience from 198 cases / I. Bailey, T. Nano, M. Rhodes et al. // The 5th World Congress of Endoscopic Surgery. 1996.-P. 455-457.
145. Laparoscopic management of acute cholecystitis / K.A. Zucker, J.L. Flowers, R.W. Bailey et al. // Am. J. Surg. 1993. - N165. - P. 508-514.
146. Makinen, A.M. Cholecystectomy: Comparison of Minilaparotomy and Lapa-roscopy / A.M. Makinen, I.H. Nordback // Abstracts of the European Congress of the International Hepato-Pancreato-Bilary. Hamburg, 1997. -P. 1142.
147. Morton, C. Cost containment with use of Mini-cholecystectomy and intraoperative cholangiography / C. Morton // Amer. Surg. 1985. - Vol.51. - N3. -P. 168-169.
148. Nagakawa, T. Cholecystectomy followed by on inch minilaparotomy / T. Nagakawa // Nippon. Rincho. 1993. - Vol.51, N7. - P. 1834-1839.
149. Neugebauer, E. Laparosskopische Cholecystektomie versus Mini-Lap-cholecystektomie / E. Neugebauer, B.M. Ure, H. Troide // Chirurg. 1993. -Vol.64, №5.-P. 427-428.
150. Open cholecystectomy for all patients in the era of laparoscopic surgery — a prospective cohort study / J. Leo, G. Filipovic, J. Krementsovax et al. // BMC Surg.-2006.-N6.-P. 5.
151. Percutaneous endoscopic cholecystolithotripsy: work in progress / W. Hruby, W. Stakl, M. Urban et al. // Radiology. 1989. - Vol.173. - P.477-479.
152. Perissat, J. Laparoscopic cholecystectomy: gateway to the future / J. Perissat, G.C. Vitale // Am. S. Surg.- 1991. N161. - P. 408.
153. Posevski, P. Microlaparotomy cholecystectomy // Abstracts of the European Congress of the International Hepato-Pancreato-Bilary Association. Hamburg, 1997.-P. 1124.
154. Preoperative ultrasonography as a mean of predicting the conversion of mini cholecystectomy into classic cholecystectomy / A.C. Hie, C. Nica, I.A. Szuc-sik, A. Motoc // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. 2009. - Vol. 113, N4. -P. 127-129.
155. Randomised, prospective, single-blind comparison of laparoscopic versus small-incision cholecystectomy / A.W. Majeed, G. Troy, J.P. Nicholl et al. // Lancet. 1996. - N347. - P. 989-994.
156. Robinson, M.G. Minicholecystectomy / M.G. Robinson // South Med. J. -1988.-Vol.81, N8.-P. 1071.152 I j №
157. Rozsos, I. Alternatives to minimally invasive cholecystectomy // Orv-Hetil. -1993. Vol.134, N20. - P. 1083-1087.
158. Rozsos, I. Micro- and modern minilaparotomy cholecystectomy /1. Rozsos, T. Rozsos // Acta. Chir. Hung. 1994. - N34. - P. 11-16.
159. Rozsos, I. The surgical technique of microlaparotomy cholecystectomy / I. Rozsos, I. Ferenczy, T. Rozsos // Acta Chir. Hung. 1997. - Vol.36 (1-4). - P. 294-296.
160. Russel, R.G. The stabilized ring retractor: a technique for cholecystectomy. Text. / R.G. Russel, S. Shankar // Br. J. Surg. -1987. Vol.7. - P. 826.
161. Schumacher, F.R. Die cholecystectomic uber einen Operationstubus bei 800 patienten = cholecystectomy via a surgical tube in 800 patients / F.R. Schumacher, H.M. Kohaus // Chirurg. 1994. - Vol. 65, N 4. -P. 373-376; discussion P.377.
162. Scott-Conner, C.E. Variant arterial anatomy in laparoscopic cholecystectomy / C.E. Scott-Conner, T.J. Hall // Am. J. Surg. 1992. - Vol. 163, N 6. -P. 590-592.
163. Seale, A.K. Minicholecystectomy a safe, cost-effective day surgery procedure / A.K. Seale, W.P. Ledet // Arch Surg. - 2009. - Vol.134. -P. 308-310.
164. Tangjaroen, S. Mini-cholecystectomy under local anaesthesia / S. Tangja-roen, P. Watanapa // Asian J Surg. 2007. - N4. - P. 235-238.
165. Thakur, V. Minilaparoscopic versus conventional laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis / V. Thakur, C.M. Schlachta, S. Jayaraman // Ann Surg. 2011. - Vol. 253(2). - P. 244-258.
166. Valentin, M.D. Recurrent asystolic cardiac arrest and laparoscopic cholecystectomy: a case report and review of the literature / M.D. Valentin, N.Tulsan, C.Dolgin // J. SLS. 2004. - Vol.8, N1. - P.65-68.
167. Vallance, S. Minilaparotomy cholecystectomy / S. Vallance // J.R. Coll. Surg. Edinb. 1994. - Vol.39, N1. - P. 595-597.
168. Zucker, K. Laparoscopic guided cholecystectomy with electrocautery dissection in surgical laparoscopy / ed. K. Zucker. 1991. - P.143-182.