Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение малоинвазивными методами острого калькулезного холецистита и холедохолитиаза у лиц пожилого и старческого возраста

ТИГИЕВ СЕВЕРЯН ВЛАДИМИРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА И ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

Нальчик - 2011

005008666

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

КУЛЬЧИЕВ Ахсарбек Агубеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

РЫБАКОВ Граф Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор ВОЙНОВСКИЙ Евгений Александрович

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет».

Защита состоится «27» января 2012 г. в 10°° часов на заседании диссертационного совета Д 212.076.10 при ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки Российской Федерации (360004, г. Нальчик, ул.Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Текст автореферата размещен на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации_.

Ученый секретарь диссертационного совета

Р.М. Захохов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. ЖКБ страдает 10% населения мира, причем наблюдается тенденция к увеличению данного показателя примерно в 2 раза. Рост заболеваемости ЖКБ, отмеченный в последние десятилетия, сопровождается ростом ее осложненных форм. Среди осложнений одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз, который встречается у 15% больных ЖКБ (Нечай А.И. 1998г. Клименко Г.А. 2000г.). По мере старения, до 75 лет и более, частота холедохолитиаза увеличивается до 44% ( Шчигель Б.И. 1988г.). Увеличивается и количество оперируемых больных, в том числе лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В настоящее время в лечении ЖКБ применяются три метода холецистэктомии: традиционный, лапароскопический и мини-доступ. В лечение холедохолитиаза наибольшее распространение в России получил так называемый двухэтапный способ, когда холедохолитиаз устраняют до операции путём проведения эндоскопической папил-лосфинктеротомии (ЛХЭ), затем холецистэктомии. При очевидных достоинствах данный способ имеет и недостатки. Только папиллосфинктеротомии сопровождаются развитием осложнений у 7-10% больных, при летальности до 1,0% (Балалыкин А.С.и соавт. 1996г. Шаповальянц С.Г. и соавт. 2001г., Оно-приев A.B. и соавт. 2002г). Второй недостаток - нарушение замыкательной функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Б.С.Д.К). В последующем развивается дуоденобилиарный рефлюкс и хроническое воспаление желчных путей, что приводит к осложнениям в отдалённом периоде у 12,3-24% больных (Pereira-Lima J et al..l998r,Tanaka М et.al..l998).

Альтернативным является одноэтапный способ, когда вмешательство на общем жёлчном протоке и холецистэктомия выполняются во время операции, холедохолитиаз устраняется путём холедохотомии, не разрушая сфинктер Одци. Однако вопрос, каким методом лучще выполнить это сложное вмешательство, не решен. В России в настоящее время большую популярность завоёвывает мини-доступ по методу Прудкова М.И.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с ЖКБ, острым калькулезным холециститом и холецистохоледохолитиазом.

Задачи исследования:

1. Провести анализ непосредственных результатов холецистэктомии из мини доступа, лапароскопической и традиционной методик, выполненных в экстренном порядке у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Оценить преимущества и недостатки различных методов: холицистэк-томии из мини-доступа, лапароскопической и традиционной по ближайшим результатам лечения больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами ЖКБ.

3.Разработать показания и противопоказания к холедохолитоэкстракции из мини-доступа.

4.0птимизировать методику холецистэктомий, холедохолитоэкстракции из мини-доступа.

5.Рассчитать экономическую эффективность различных методов холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста при ЖКБ.

Научная новизна:

1. Впервые разработаны показания и противопоказания к холедохолитоэкстракции из мини-доступа, доказана его патогенетическая обоснованность и целесообразность у больных пожилого и старческого возраста.

2. Усовершенствованы методика и техника холецистэктомии из мини-доступа, позволяющие снизить частоту интраоперационных осложнений.

3. Впервые показано, что применение мини-доступа в лечении холецисто-холедохолитиаза без стеноза БСДК позволяет сохранить замыкательную функцию БСДК.

Практическая значимость:

1. Полученные результаты позволили расширить показания к оперативному лечению ЖКБ, острого калькулезного холецистита и холедохолитиаза у больных пожилого и старческого возраста из минилапаротомного доступа.

2. Доказана экономическая эффективность холецистэктомии из мини-доступа в сравнении с открытой и лапароскопической холецистэктомией.

3. Разработанный инструмент - дополнительный осветитель для операции из мини-доступа позволяет минимизировать интраоперационные осложнения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Низкая травматичность хирургического вмешательства при минилапа-ротомии позволяет расширить показания к холецистэктомии у лиц пожилого и старческого возраста при тяжелой сопутствующей патологии в ургентиой хирургии.

2. Малая травматичность оперативного вмешательства из мини-доступа, ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде позволяют снизить количество послеоперационных осложнений.

3. Холецистэктомия из мини-доступа у лиц пожилого и старческого возраста способствует сокращению длительности стационарного лечения пациентов.

4. Для лечения деструктивных форм холецистита у больных пожилого возраста открытая холецистэктомия из мини-доступа предпочтительнее видеолапароскопической и традиционной холецистэктомии.

5. Проблема холедохолитиаза без стеноза БСДП может быть решена одномоментно мини-доступом.

6. Противопоказанием к минилапаротомной холецистэктомии в экстренных случаях является клиника распространенного перитонита.

7. При операциях из мини-доступа необходимо использовать дополнительный осветитель для лучшего обзора и сокращения времени оперативного вмешательства.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати. Результаты исследовательской работы внедрены в практику работы хирургического отделения НУЗ Узловая больница на ст. Владикавказ, в лечебный процесс на базах кафедры ФПДО (ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России), Пригородная ЦРБ. ПНЦРКБ г. Беслан. Полученные результаты также используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами на кафедре ФПДО ГБУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России при прохождении темы «Малоинвазивние методы лечения острого калькулезного холецистита и холедохорлитиаза».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 3 работ - в рецензируемых журналах, входящих в номенклатуру ВАК.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на нучно-практической конференции «Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения» г. Липецк, 17-18 апреля 2003, Всероссийская научно-практическая конференция хирургов «новые технологии в лечении желчекаменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты» г.Кисловодск 29-30 мая 2003, Научно-практическая конференция «Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях» г.Владикавказ 7-8 апреля 2005, Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы практической хирургии» г. КМВ 2006, Сетевая научно-практическая конференция «Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии» г. Воронеж 22-24 апреля 2008, Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы интервенвенционной радиологии» (рентгенхирургии) г.Владикавказ 25-26 июня 2009, Второй съезд хирургов южного федерального округа «малоинвазивные технологии в неотложной хирургии» г.Пятигорск 8-9 октября 2009, Десятая Юбилейная межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (рентгенхирургии) г. Владикавказ 24-26 июня 2010, 17 международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные прблемы хирургической гепатологии» г.Уфа 15-17 сентября 2010. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенхирургии). Владикавказ 2011. с. 85-88. // Вестник хирургической гастроэнтерологии, г. Москва 2011г. с. 43-48. // 11-съезд хирургов российской федерации, г. Волгоград 2011г. с. 526. // Альманах института хирургии имени А.В.Вишневского, г. Москва 2011г. с.227. // Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. // Вестник хирургической гастроэнтерологии г. Геленджик 2011г. с. 44-45. Всероссийская конференция с международным участием «актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, обзора материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

6

литературы. Текст диссертации изложен на 149 машинописных листах и содержит 38 таблиц, 3 кратких выписок из историй болезней, 4 рисунка и 15 фотографий. Библиографический указатель включает 130 источника, 70 из которых отечественные и 60 зарубежные.

Материал и методы исследования. В работе использованы и обобщены результаты хирургического лечения 1096 больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом с использованием различных методик холецистэктомии в общехирургическом отделении Узловой больницы №2 на ст. Владикавказ ОАО РЖД с июня 2001 г. по декабрь 2008 г.

В нашу клинику с июня 2001 по декабрь 2008 год обратилось 2177 пациентов пожилого и старческого возраста. Из них в плановом порядке госпитализировано 622 больных (28,6%), в неотложном порядке - 1555 (71,4%). Произведено всего 1718 холецистэктомий: плановых - 622, по экстренным, срочным и отсроченным показаниям - 1096. В клинике применяются три метода хирургического лечения ЖКБ, острого холецистита и холедохолитиаза: холецистакто-мия мини-доступом, которая выполнена за указанный срок 644 (58,8%) больным, лапароскопическая холецистэктомия 180 (16,4%) больным и традиционная холецистэктомия 272 (24,8%).

В экстренном порядке поступило 1555 больных, оперировано из которых 1096 (70,5%). Оперативная активность - 70,5%. Общая летальность - (0,64%).

В послеоперационном периоде из 1096 больных, оперированных по поводу острого калькулезного холецистита и холедохолитиаза, отмечено 16 ослож-нениий, что составило (1,46%). Послеоперационная летальность 7 (0,64%)

Как известно, одним из важных факторов в выборе метода лечения и прогноза заболевания является время от момента приступа желчной колики. В таблице 1 приводится время от момента приступа желчной колики до поступления в стационар.

Таблица 1.

Сроки от момента приступа болезни до поступления в стационар

Группы До 24 ч До 48 ч Более 72 ч До 5 су т. 7 сут. и более Всего

1- гр. 256 198 97 50 43 644

2- гр. 48 40 45 27 20 180

3- гр. 46 75 71 35 45 272

п = 350 (32%) п = 313 (28,6%) п=213 (19,4%) п=112 (10,2%) п=108 (9,8%) 1096 (100%)

Из представленной таблицы № 1 видно, что только 32% больных во всех группах госпитализированы в первые сутки от начала болевого приступа, а 221 больных (20,1%) поступили в стационар необоснованно поздно, спустя 5 и более суток от начала болевого приступа.

Всего оперировано по экстренным, срочным и отсроченным показаниям 1096 (63,8%) больных (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных по срокам и методам операции

Группы Сроки операции Всего

Экстренные 6 -24ч Срочные до 48ч Отсроченные до 72ч

1 группа МХЭ 306 228 110 644

2 группа ЛХЭ 66 59 55 180

3 группа ТХЭ 65 94 113 272

Всего 437 381 278 1096

Как видно из таблицы 2 , в экстренном порядке в течении 6-24 часов оперировано 437 больных, в срочном порядке (до 48 часов) оперирован 381 боль-

ной, в отсроченном порядке (до 72 часов) - 278 больных.

Таблица 3.

Количество операций по годам

Способы операции Годы наблюдения Всего

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Мини-доступ 30 50 68 80 96 100 105 115 644 (55,6%)

Лапароскопический 0 0 0 28 35 37 39 41 180 (20,5%)

Традиционный 58 45 36 33 28 28 23 21 272 (23,9%)

Итого 88 95 104 141 159 165 167 177 1096 (100%)

Из таблицы 3 видно, что количество малоинвазивных операций со временем растет, в то время как традиционная холецистэктомия с каждым годом становится реже.

Сочетание острого калькулезного холецистита с холедохолитиазом сопровождается желчной гипертензией и механической желтухой, что значительно усложняет лечебную тактику.

Среди наших пациентов холедохолитиаз выявлен у 144 (13,1%) больных.

Таблица 4.

Острый калькулёзный холецистит, осложнённый холедохолитиазом

1-ая группа 2-ая группа 3-ая группа Всего

Желчекаменная болезнь без желтухи

ОККХ + холедохолитиаз 27 ОККХ + холедохолитиаз 6 ОККХ + холедохолитиаз 30

Холедохолитиаз + стеноз ТОХ 1 Холедохолитиаз + стеноз ТОХ Холедохолитиаз + стеноз ТОХ 2

Холедохолитиаз + стеноз БДС 3 Холедохолитиаз + стеноз БДС 5 Холедохолитиаз + стеноз БДС ь

Холедохолитиаз + па-пиллит 2 Холедохолитиаз + па-пиллит 3 Холедохолитиаз + па-пиллит 6

Холедохолитиаз + синдром Мириззи 4 Холедохолитиаз + синдром Мириззи - Холедохолитиаз + синдром Мириззи 5

Желче коме нная болезнь, сопровождающаяся желтухой

ОКХ + холедохолити-аз + МЖ 6 ОКХ + холедохолитиаз 15 ОКХ + холедохолитиаз 23

ОФКХ + холедохолитиаз + МЖ легкой степени 4 ОФКХ + холедохолиги-аз + МЖ лёгкой степени 4 ОФКХ + холедохолити-аз + МЖ легкой степени 10

ОФКХ + холедохолитиаз + МЖ средней степени 1 ОФКХ + холедохолитиаз + МЖ средней степени 5 ОФКХ + холедохолитиаз + МЖ средней степени 8

ОГКХ+ холедохолитиаз + МЖ тяжелой степени 1 ОФКХ + холедохолити-аз + МЖ тяжелой степени 6 ОГКХ + холедохолитиаз + МЖ тяжёлой степени Ь

Всего 43 29 72 14 4

Как видно из таблицы 4, в первой группе из 644 больных, оперированных мини-доступом с острым калькулезным холециститом, холедохолитиаз выявлен

у 43 пациентов, из них у 6 (14%) пациентов механическая желтуха различной степени тяжести.

Во второй группе из 180 больных, оперированных лапароскопически, хо-ледохолитиаз выявлен у 29, из них механическая желтуха различной степени тяжести у 15 (52 %).

В третьей группе из 272 больных, оперированных традиционным способом с острым калькулезным холециститом, холедохолитиаз выявлен у 72, из них с механической желтухой различной степени тяжести 23 (32%).

Все пациенты с патологией общего желчного протока в зависимости от лечебной тактики разделены на три группы:

1)в первой группе применён одноэтапный метод: одномоментно с холе-цистэктомией литоэкстракция из холедоха мини-доступом;

2) во второй группе используется двухэтапное лечение: эндоскопическая папиллосфинтеротомия с литоэкстракцией и лапароскопическая холецистэкто-мия;

3)в третьей группе применен традиционный одномоментный метод лечения - традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия.

Таблица 5.

Распределение больных с патологией общего желчного протока

по методу лечения

Группы Объем лечения Количество

Одноэтапный метод

1 группа Холецистэктомия мини-доступом, холедохото-мия, холедохолитотомия, наружное или внутреннее дренирование желчных путей. п=43

2х этапный метод

2 группа 1. эндоскопическая декомпрессия желчных путей (РПХГ, ЭПСТ), литоэкстракция; 2. лапароскопическая холецистэктомия п=29

Одноэтапный метод

3 группа Холецистэктомия традиционным способом, хо-ледохотомия, холедохолитотомия, интраопера-ционная холангиография, наружное или внутреннее дренирование желчных путей. п=72

В первой группе из 644 больных, оперированных по поводу острого каль-кулезного холецистита, холедохолитиаз сочетался в 43 случаях. В данной группе проводили одноэтапное лечение холедохолитиаза, которое заключалось в выполнении холецистэктомии и холедохолитоэкстракции, из мини-доступа аппаратом Пруткова.

Таблица 6.

Структура патологии желчевыводящих протоков в первой группе.

Патология Количество больных %

Холедохолитиаз 33 76,8

Холедохолитиаз + стеноз терминального отдела холедоха 1 2,3

Холедохолитиаз + стеноз БДС 3 7

Холедохолитиаз + папиллит 2 4,6

Холедохолитиаз + синдром Мириззи 4 9,3

Всего 43 100

Таким образом, как видно из таблицы 6, нарушение проходимости терминального отдела холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки диагностировано у 6 пациентов (13,9%). Это значит, что большинство больных (37) холецитохоледохолитиазом не нуждаются в проведении папиллосфинкте-ротомии или другой операции, изменяющей нормальную анатомию гепатоби-лиарной системы.

Характер выполненных операций при холедохолитиазе у больных первой группы представлен в таблице 7.

Таблица 7.

Виды оперативных вмешательств на желчных протоках в 1 группе

Вид оперативного вмешательства Количество больных %

Холедохолитотомия, холедоходуоденосто-мия по Юрашу - Виноградову. 1 2,3

Холедохолитотомия, дренирование холедоха по Пиковскому 33 76,8

Холедохолитотомия, холедохостомия по Керру. 4 9,3

Холедохолитотомия, холедохстомия по Пиковскому, ЭПСТ после операции 5 11,6

Всего 43 100

Из 43 больных холедохолитиаз удалось устранить у 42 (97,7 %). В одном случае (2,3%) постигла неудача - у больного в послеоперационном периоде выявлен вентильный камень в терминальном отделе холедоха.

Во второй группе острый калькулёзный холецистит сочетался с холедохо-литиазом, у 29 больных среди 180 оперированных лапароскопически. В этой группе всем больным с холедохолитиазом проводили двухэтапное лечение. Первым этапом устраняли холедохолитиаз путём проведения ЭПСТ с РХПГ и литоэкстракцией. Вторым этапом выполнялась холецистэктомия. Во второй группе из 29 больных успешно удалось устранить холедохолитиаз в 24 случаях (82,8 %), а в 5 случаях (17,2 %) не удалось. Основной причиной неэффективности литоэкстракции у пациентов во второй группе явилось несоответствие размера камня диаметру расширенного просвета терминального отдела холедоха. Главным достоинством одноэтапного способа лечения холедохолитиаза из мини-доступа является возможность сохранения замыкательной функции БСДК. В первой группе подобный результат достигнут у 97,7 % больных.

Мы пришли к выводу, что оба способа лечения холецистохоледохолитиаза соответствуют современным требованиям хирургии. Они малотравматичны и достаточно эффективны. Оба способа дополняют друг друга. Каждый имеет свои показания и противопоказания. Необходим индивидуальный подход к каждому конкретному клиническому случаю.

Мы предлагаем схему лечения больных холедохолитиазом:

1) При острой блокаде ТОХ, остром билиарном панкреатите с быстро нарастающей желтухой показано двухэтапное лечение, причём эндоскопическую па-пиллосфинктеротомию необходимо выполнить как можно раньше.

2) Больным, у которых нет острой блокады ТОХ, показано одноэтапное лечение из мини-доступа.

В третьей группе острый калькулёзный холецистит сочетался с холедохолитиазом в 72 (26,5%) случаях из 272 (66,3 %).

Производились верхне-срединная лапаротомия, холецистэктомия. При желчной гипертензии, установленной на УЗИ в дооперационном периоде, после выполнения холицистэктомии выполнялась интраоперационная холангиогра-фия; при обнаружении холедохолитиаза производилась холедохолитотомия с ревизией и санацией холедоха. Операция заканчивалась в зависимости от выявленной патологии либо наружным (дренирование ОЖП через пузырный проток по Пиковскому-24, по Керу-36), либо внутренним (холедоходуоденостомия по

12

Юрашу-Виноградову в 6 случаях, открытая папилосфинктеротомия-6) дренированием ОЖП.

Выявлена следующая патология желчевыводящих протоков в третьей группе (таблица 8).

Таблица 8.

Патология желчевыводящих протоков в третьей группе больных с холедохолнтиазом

Патология Количество больных %

Холедохолитиаз 53 73,6%

Холдохолитиаз+стеноз терминального отдела холедоха 2 2,9%

Холедохолитиаз + стеноз БДС 6 8,3%

Холедохолитиаз + папилит 6 8,3%

Холедхолитиаз +синдром Мириззи 5 6,9%

Всего 72 100

Таблица 9.

Виды оперативных вмешательств на жёлчных протоках 3-й группе при ТХЭ

Вид оперативного вмешательства Кол-во больных %

Лапаротомия, холедохолитотомия, холе-доходуоденостомия по Юрашу - Виноградову. 6 8,3

Лапаротомия, холедохолитотомия, дуо-денотомия, папилосфинктеротомия. 6 8,3

Лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Пиковскому. 24 33,3

Лапаротомия, холедохолитотомия дренирование холедоха по Керру. 36 50

Всего п=72 п= 100

Больше всего вмешательств на желчных протоках нами выполнено при традиционном методе лапаротомии. Это обусловлено выявленными клиническими ситуациями: выраженным спаечным процессом, повторными операциями на холедохе и освоением новых малоинвазивных методов.

Результаты хирургического лечения острого холецистита во многом зависят от степени деструкции и осложнений самого холецистита. Поэтому считаем

необходимым проанализировать полученные результаты в зависимости от форм осложнений острого холецистита.

Таблица 10.

Осложненные формы желчекаменной болезни в группах

Нозологическая формой осложнения. Первая группа (п-644) Вторая группа (п=180) Третья группа (п=272) Всего (п=1096)

ОККХ 330 30,1% 84 7,7% 89 8,1% 503 (45,9%)

ОФКХ 119 11% 27 2,5% 38 3,5% 184 (16,9%)

ОГКХ 72 6,6% 23 2,1% 43 3,9% 138 (12,6%)

ОККХ +холедохолитиаз 37 3,3% 14 1,3% 49 4,5% 100 (9,1%)

ОФКХ -н-холедохолитиаз 5 0,46% 15 1,4% 18 1,6% 38 (3,5%)

ОГКХ + холедохоли-тиаз 1 0,09% - 5 0,46% 6 (0,55%)

ОФКХ + гнойный холангит 6 0,55% 3 0,27% 2 0,18% 11 (1,0%)

ОГКХ + гнойный холангит 7 0,64% 1 0,09% 3 0,27% 11 (1,0%)

ОФКХ + перепузырный инфильтрат 20 1,8% 5 0,45% 10 0,95% 35 (3,2%)

ОГКХ + юрепузырный абсцесс 18 1,6% 3 0,23% 10 0,95% 31(2,8%)

ОФКХ + эмпиема желчного пузыря 20 1,82% 5 0,46% 4 0,36% 29 (2,64 %)

ОГК + эмпиема желчного пузыря 9 0,36% 1 0,09% 10 (0,46%)

Всего 644 58,9% 180 16,3% 272 24,8% 1096

Как видно из таблицы 10, по поводу ОКХ из мини-доступа оперированы 644 больных пожилого и старческого возраста. В первой группе катаральная форма холецистита отмечена у 330 больных (30,1%), флегмонозная форма - у 119 (11%), гангренозная - у 72 (6,6%). Гнойный холангит диагностирован у 13 (1,2%) больных, перепузырный инфильтрат отмечен в 20 (1,8%) случаях, пере-

пузырный абсцесс - в 18 (1,6%) , эмпиема желчного пузыря выявлена у 29 (2,7%) больных, холедохолитиаз - у 43 (3,9%) .

В первой группе 69,7% больных оперированы с ОККХ и ОФКХ. Эти больные поступили в стационар в первые сутки от начала болевого приступа, а 30,3 % больных госпитализированы позже 48 часов с осложненными формами острого холецистита.

Во второй группе с ОКХ оперировано 180 больных лапароскопически. Катаральная форма выявлена у 84 (7,7%) больных, флегмонозная - у 27 (2,5%), гангренозная - у 23 (2,1%)больных. Холедохолитиаз диагностирован в 29 (2,6%) случаях, когда проводили двухэтапный метод лечения холецистохоледохолити-аза.

В третьей группе операции выполнены из лапаротомного доступа 272 больным с острым калькулезным холециститом. В данной группе мы придерживались индивидуальной активной тактики с учетом ультразвуковой и клинической картины. Острый катаральный холецистит выявлен у 89 больных (8,1%), флегмонозный - у 38(3,5%), гангренозный холецистит - у 43(3,9%), гнойный холангит диагностирован у 5 (0,45%) больных, перепузырный инфильтрат - у 10 (0,95%), перепузырный абсцесс также выявлен у 10 (0,95%) пациентов, эмпиема желчного пузыря - у 5 (0,45%) больных. Холедохолитиаз отмечен в 72 (6,6%) случаях.

Летальность

Из 1096 случаев холецистэктомии с острым калькулезным холециститом, зафиксировано 7 летальных случаев. После МХЭ отмечен один летальный исход. Причиной явилась тромбоэмболия легочной артерии на фоне сердечно -сосудистой недостаточности и мерцательной аритмии. Летальность в первой группе составила 0,15%.

Во второй группе (ЛХЭ) отмечено 3 случая летального исхода. Причиной в одном случае явилась тромбоэмболия лёгочной артерии на фоне тяжёлой сердечно-сосудистой недостаточности и мерцательной аритмии, у другого больного в послеоперационном периоде развилась полиорганная недостаточность на фоне ОФКХ, холедохолитиаза, гнойного холангита, механической желтухи. У третьего больного причиной летального исхода оказался острый флегмонозный калькулёзный холецистит, холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха, сепсис. На фоне тяжёлой сердечно-лёгочной недостаточности разви-

лась полиорганная недостаточность. Летальность во второй группе составила 1,6%.

В третьей группе (ТХЭ) отмечено три случая летального исхода. У одного причиной явился острый гангренознный калькулезный холецистит, холедохо-литиаз, механическая желтуха, распространенный желчный перитонит, на фоне чего развилась полиорганная недостаточность. У второго больного - печоноч-но-почечная недостаточность на фоне острого деструктивного калькулёзного холецистита и перитонита. У третьего больного развилась тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) на фоне тяжёлой сердечно-сосудистой патологии и мерцательной аритмии. Летальность в третьей группе составила 1,1%. Общая летальность составила 0,64%.

Таблица 11.

Летальность в группах

Диагноз

ТЭЛА на фоне тяжелой сердечнососудистой недостаточности и мерцательной аритмии.__

ОФКХ,холедохолитиаз, механическая желтуха. Полиорганная недостаточность.

1 группа

2 группа

3 группа

Все

ОФКХ, холедохолитиаз, Механическая желтуха. Острая печеночно-почечная недостаточность._

ОГКХ, холедохолитиаз. Гнойный холангит. Механическая желтуха. Желчный перитонит. Полиорганная недостаточность._

ОГКХ, холедохолитиаз. Механическая желтуха. Желчный перитонит. Острая печеночно- почечная недостаточность;____

Всего

По нашему мнению, результаты лечения острого калькулёзного холецистита и его осложнения во многом зависят от способа холецисэктомии и метода устранение холедохолитиаза.

Чаще всего нами применялась ХМД -57,8%. Этот метод холецистэкто-мии, по нашему мнению, является наиболее оптимальным и патогенетически обоснованным, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Кроме этого, данным способом можно у большинства больных с холедохолитиазом одномоментно удалить конкременты из холедоха.

Таблица 12.

Экономический эффект

хэмд тхэ

Промедол - 18,4x6=110,4р.

Баралгин 2,57x3=77,1р. 25,3x7=179,9р.

Цефазолин 12,30р. 12,5x3=36,9х10=369р.

Физ. р-р 22р. 22р.хЗ=66р.

Глюкоза 5% 27,9р. 27,9x3=83,7р.

Перевязочный материал 3-4м=22,5р. 18-20м=135р.

Системы для капельниц 8,50р. _ 8,50x3=25,5р.

Перчатки 8,70x3=26,1 8,70x4=34,8

Церукал - 24,41x6=146,46р.

Шприцы 4,29x4=17,16р. 4,29x29=124,41р.

1к/д в хир. отд.=710р. 710х5=3550р. 710x15=10,650р.

Итого 3763,56x956=3597963,36 11925,17x410=4889319,7р.

Экономический эффект

Нами проведены подсчеты стоимости холецистэктомий в зависимости от способа операции.. Самым экономным способом холецисэктомии признан мини-доступ. При условии нахождения больного в стационаре 7,3 дня экономический эффект составил 7150 рублей на одного больного. Общая экономия за 7 лету больных с мини-доступом составила 1291356 рублей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной работе был проанализирован опыт хирургического лечения 1096 больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом и холедохолитиазом.

Основным критерием выбора больных был возраст (65 лет и старше), также факт выполнения холецистэктомии и холедохолитотомии одним из трех методов. Наши данные подтверждают литературные: чем позже оперированы больные с острым калькулезным холециститом, тем больше процент деструктивных форм и осложнений.

Сравнивая результаты лечения больных с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом в группах, были получены следующие данные:

1) количество послеоперационных осложнений, зафиксированных: в первой группе у трех больных (0,46%): у первого отмечено повреждение холедоха; у второго пациента - кровотечение из пузырной артерии ( во время манипуляции мигрировала лигатура из пузырной артерии); у третьего произошла миграция дренажа из холедоха; во второй группе у 6 (3,3%)больных, у большинства из которых - после эндоскопических чреспапиллярных вмешательств, (у пяти пациентов после ЭПСТ и холедохолитоэкстракции развился острый панкреатит и у одного - осложнение в виде кровотечения из папиллотомной раны в послеоперационном периоде); в третьей группе у 7 больных (2,6%). У трех больных отмечено нагноение послеоперационной раны; у двух - кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; один случай зафиксирован с нижнедолевой пневмонией и один - с серомой;

2) продолжительность стационарного лечения в первой группе меньше и составляет 7,3 суток;

3) средний к/день в третьей группе, где проводили ТХЭ, составил 16,3 суток, а в группе ЛХЭ он составил 9 суток;

4) летальный случай в первой группе один; во второй и третьей группах отмечено по три случая летального исхода.

Проведен анализ статистический значимости различий между группами

Вывод: метод МХЭ является статистически менее травматичным и приводит к существенно меньшему (в 5,7 раза) числу послеоперационных осложнений.

МХЭ позволяет статистически достоверно сократить время операции и длительность госпитачизации пациентов, так как время операции в среднем на 20 мин. меньше, а время послеоперационного стационарного лечения в среднем в 2 раза меньше по сравнению с методами ТХЭ.

Статистически значимо также то, что среднее время послеоперационного стационарного лечения для метода МХЭ на 1,3 к/д меньше, чем соответствующий показатель для метода ЛХЭ.

Эффективность лечения острого калькулезного холецистита и холедохо-литиаза у лиц пожилого и старческого возраста достоверно выше в первой группе, чем во второй и третьей, что доказано полученными результатами.

При проведении экономических расчетов мы исходили из: сокращения сроков оперативного вмешательства и, соответственно, уменьшения количества

препаратов для общей анестезии, сокращения сроков пребывания в ОРИТ, сокращения длительности пребывания пациентов в стационаре при выполнении оперативного вмешательства из мини-доступа, снижения затрат на медикаменты и оплату труда персонала.

С учетом приведенных выше параметров при условии сокращения продолжительности стационарного лечения на 7,3 дней экономический эффект составил 7100 -7150 руб. на одного больного. Общая экономия бюджетных средств за 7 лет исследования у больных основной группы составила 1291356 руб. К сожалению, учитывая даже просто оплату труда большого количества специалистов, участвующих в лечении данной категории больных, бюджетное финансирование нельзя признать достаточным.

Таким образом, проблема лечения больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ в экстренном порядке остается весьма актуальной.

По результатом наших исследований минилапаротомная холецистэктомия в данной возрастной группе может считаться операцией выбора при наличии обученного хирургического персонала и набора специального инструментария.

ВЫВОДЫ

1. Для больных пожилого и старческого возраста холецистэктомия из мини-доступа является наименее травматичной из всех существующих методов холецистэктомии.

2. Постоянный визуальный контроль и возможность использовать традиционные приемы и манипуляции, характерные для традиционной холецистэктомии, позволяют выполнять операции из мини-доступа при различных вариантах осложнений желчнокаменной болезни (инфильтрат, перепузырный абсцесс, спаечный процесс) у больных пожилого и старческого возраста.

3.У больных с холецистохоледохолитиазом, не осложнённым стенозом БДС, одноэтапное лечение из мини- доступа более эффективно по сравнению с традиционным лапаротомным доступом и двухэтапным эндоскопическим способом, включающим ЭПСТ на первом этапе, ЛХЭ на втором.

4. Оба способа лечения холецистохоледохолитиаза (одноэталный из мини- доступа и двухэтапный, включающий ЭПСТ на первом этапе, и ЛХЭ или ХЭМД на втором) малотравматичны, достаточно эффективны и безопасны; они не исключают, а взаимно дополняют друг друга.

5.Экономическая эффективность МД. Себестоимость операции из мини-доступа дешевле лапароскопической и традиционной холецистэктомии. Экономия бюджетных средств за 7 лет исследования у больных первой группы составила 1291356 рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Холецистэкгомия из мини-доступа является методом выбора при хирургическом лечении ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями в плановой и экстренной ситуации.

2.Холецистэктомия, выполняемая из минилапаротомного доступа, позволяет статистически достоверно сократить время операции и длительность госпитализации пациентов.

3.При операциях из мини-доступа с осложнёнными формами желчека-менной болезни, с выраженным воспалительным и спаечным процессом необходимо использовать дополнительный осветитель для лучшего обзора и сокращения времени оперативного вмешательства.

4.Устранение постоянного очага болевой импульсации методом МД у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей ГБ приводит к снижению степени артериальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде.

5.Противопоказаниями к холецистэктомии из мини-доступа являются распространенный перитонит и необходимость широкой ревизии брюшной полости.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Кульчиев A.A., Тигиев C.B., Минилапаротомная холецистэктомия. // Материалы научно-практической конференции. Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения. Липецк 2003. с.43.

2. Кульчиев A.A. Тигиев C.B. Елоев В.А., Минилапаротомная холецистэктомия. // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов «Новые технологии в лечении желчекаменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты». Кисловодск 2003. с.24.

3.Кульчиев A.A., Тигиев C.B., Морозов A.A., Минилапаротомная холецистэктомия. // Материалы научно-практической конференции. Хирургия, травматалогия, анестезиалогия и реаниматология в чрезвычайных ситуациях. Владикавказ 2005. с.98-99.

4.Кульчиев A.A., Тигиев C.B., Сланов A.B., Минилапаротомная холецистэктомия. // Материалы научно-практической конференции. Актуальные вопросы практической хирургии. КМВ 2006. с.56-56.

5.Кульчиев A.A., Тигиев C.B., Минилапаротомная холецистэктомия. / Материалы сетевой научно-практической конференции. Современные технологии в хирургии, трвматологии, онкологии и урологии. Воронеж 2008. с. 67 - 70.

6. Кульчиев A.A., Тигиев C.B., Лечение малоинвазивними методами осложненных форм желчекаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста.

// Материалы 9-й межрегиональной научно-практической конференции. Актуальные вопросы интервенционной радиологии, (рентгенхирургии). Владикавказ 2009. с. 106-111.

7. Кульчиев А. А., Тигиев С. В., Лечение желчекаменной болезни осложненной холедохолитиазом у лиц пожилого и старческого возраста.

// Материалы 9-й межрегиональной научно-практической конференции. Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенхирургии). Владикавказ 2009. с. 100 -106.

8.Кульчиев A.A., Тигиев C.B., Морозов A.A., Лечение острог деструктивного холецистита из мини-доступа. // Второй съезд хирургов южного федерального округа. Малоинвазивные технологии в неотложной хирургии. Пятигорск 2009э. с. 19.

9. Кульчиев A.A., Тигиев C.B., Лечение малоинвазивними методами желчекаменной болезни осложненной холедохолитиазом у лиц пожилого и старческого возраста.

// Материалы 10-й межрегиональной научно-практической конференции. Актуальные вопросы интервенционной радиологии, (рентгенхирургии). Владикавказ 2010. с. 74 - 77

Ю.Кульчиев A.A., Тигиев C.B., Вмешательства мини-доступом при холе-дохолитиазе. // 17 международный Конгресс хирургов- гепатологов России и стран СНГ. Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Уфа 2010. с. 64 -65.

11. Кульчиев A.A., Тигиев C.B., Лечение малоинвазивними методами острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста.

И Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Актуальные вопросы интервенционной радиологии, (рентгенхирургии). Владикавказ 2011. с. 85-88

12.Кульчев A.A., Тигиев C.B., Сланов A.B., Лечение калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. г. Москва 2011г. с. 43-48.

13.Кульчиев A.A., Тигиев C.B., Сланов A.B., Хирургическое лечение гнойного перитонита. // 11-съезд хирургов российской федерации, г. Волгоград 2011г. с. 526.

14. Кульчиев A.A., Тигиев C.B., Сланов A.B., Вмешательства мини-доступом при холедохолитиазе. // Альманах института хирургии имени АБ.Вишневского, г. Москва 2011г. с.227.

15.Кульчиев A.A., Тигиев C.B., Лечение острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста. Актуальные вопросы неотложной хирургии. // Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. г.Пятигорск с .251-252

16.Кульчев A.A., Тигиев C.B., Сланов A.B., Лечение острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста. //Вестник хирургической гастроэнтерологии, г. Геленджик 2011г. с. 44-45.Всероссийская конференция с международным участием «актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии».

17.Куьчиев A.A., Тигиев C.B., Корнаева В.Н., Лечение острого калькулезного холецистита и холедохолитиаза у лиц пожилого и старческого возраста. II Известия КБГУ.г.Нальчик.

18. Куьчиев A.A., Тигиев C.B., Корнаева В.Н., Лечение малоинвазивными методами осложненных форм желчекаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Известия КБГУ. г.Нальчик.

19 Кульчиев A.A., Елоев В.А., Морозов АЛ., Корнаева В.Н., Тигиев C.B., Качество жизни в отдаленном периоде после ушивания перфоративных пилородуоденальных язв. II Известия КБГУ. г.Нальчик.

20. Кульчиев A.A., Елоев В.А., Морозов, A.A., Корнаева В.Н., Тигиев C.B. Результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв в PCO— Алании в отдаленном периоде. // Известия КБГУ. г.Нальчик.

Информационно-технический отдел ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоиразвити» России Подписано в печать 19.12.2011г. Тираж 100 экз. Формат издания 60X90 усл.печл. 1,0 Заказ № 261