Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией

003054704

На правах рукописи

ПЛОХИХ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОШИЗИСА С ВИСЦЕРОАБДОМИНАЛЬНОЙ ДИСПРОПОРЦИЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2007

003054704

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5» (г. Кемерово).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Подолужный Валерий Иванович Гордеев Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Торгунаков Аркадий Петрович

доктор медицинских наук Прокопенко Юрий Демьянович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск).

Защита диссертации состоится « »_2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Автореферат разослан « »_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы отмечена тенденция к увеличению количества больных с гастрошизисом (Баиров В.Г. с соавт., 2005; Snyder Ch,L., 1999). Частота этого порока возросла примерно в 2 раза и в настоящее время составляет от 0,4 до 4,1 случаев на 10000 живых новорождённых (Гусева О.И. с соавт., 2000; Baerg J. et al., 2003; Hougland K.T. et al., 2005).

В ведущих зарубежных клиниках летальность при гастрошизисе сохраняется на уровне 4-10% (Sydorak R.M. et al., 2002; Schlatter M. et al., 2003; Hougland K.T. et al., 2005). По данным отечественных авторов, она колеблется в пределах от 6,5 до 45% (Степаненко С.М. с соавт., 2002; Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Степанов Э.А. с соавт., 2003; Баиров В.Г. с соавт., 2005).

Выбор оптимального метода хирургической коррекции гастрошизиса рассматривается как отдельная проблема, которая постоянно обсуждается в специальной литературе. В настоящее время при лечении данного порока в основном используют первичную пластику передней брюшной стенки и отсроченную пластику с применением временного синтетического покрытия (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Караваева С.А. с соавт., 1998; Баиров В.Г. с соавт., 2005; Vegunta R.K. et al., 2005).

Большинство хирургов отдает предпочтение первичной пластике, дополняя её мануальным растяжением передней брюшной стенки (Захаров H.JL, Баиров Г.А., 1992; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Blakelock R.T. et al., 1997). Однако при проведении данной методики радикальная пластика передней брюшной стенки местными тканями возможна только у 30-80% больных с гастрошизисом, в остальных случаях дефект закрывают только кожей, либо используют заплаты из различных пластических материалов (Карцева Е.В., 2001; Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Driver С.P. et al., 2000; Schlatter М. et al., 2003; Vegunta R.K. et al., 2005). Из-за висцероабдоминального несоответствия после первичной пластики повышается внутрибрюшное давление, которое приводит к сдавлению нижней полой вены, уменьшению сердечного выброса, тяжелым

дыхательным расстройствам, острой почечной недостаточности, мезентериаль-ной ишемии и тромбозам (Williams T. et al., 2003; Olesevich M. et al., 2005). Перечисленные осложнения удлиняют сроки лечения и являются наиболее частыми причинами летальных исходов (Щитинин В.Е. с соавт., 2002).

В мировой практике наиболее распространенным вариантом отсроченной пластики является silo-пластика (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Fischer J.D. et al., 1995; Schlatter M., 2003). Последняя также не лишена недостатков. Длительный период репозиции эвентрированных органов в брюшную полость часто приводит к сепсису, нагноению краёв операционной раны, несостоятельности швов, нарушению моторики кишечника и усилению спаечного процесса (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Krasna I.H., 1995; Driver С. et al., 2000). Кроме того, у больных с выраженной висцероабдоминальной диспропорцией, даже silo-пластика не всегда позволяет выполнить радикальное ушивание дефекта. В таких случаях после полной репозиции эвентрированных органов в брюшную полость, как и при первичной пластике, проводят закрытие дефекта только кожей, либо синтетическим материалом (Andery H. et al., 1986; Foncalsrud E.W. et al., 1993; Krasna I.H., 1995; Schlatter M. et al., 2003).

Нерешенной в лечении гастрошизиса является также проблема коррекции сочетанных пороков кишечника (Морозов Д.А. с соавт., 2005; Molik К. et al., 2001). Атрезии и стенозы кишечника встречаются в 5-25% случаев при гастро-шизисе (Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Cusick Е. et al., 1997; Hoehner J.C. et al., 1998). Летальность при подобном сочетании достигает 40-66% (Driver С.Р. et al., 2000; Fleet M.S., Hunt M.N., 2000). Важным является тот факт, что в 12% наблюдений из-за отека и фиброзного футляра не удается обнаружить порок кишечника во время первого хирургического вмешательства. Поэтому возникает необходимость в повторных операциях, что осложняет течение заболевания и ухудшает прогноз (Brandt M.L., 1998; Snyder Ch.L. et al., 2001).

Таким образом, при хирургическом лечении гастрошизиса возникает комплекс проблем, связанных с висцероабдоминальной диспропорцией, пластикой дефекта передней брюшной стенки, диагностикой и коррекцией соче-

тайных пороков кишечника. В связи с этим становится понятной необходимость поиска способа хирургического лечения гастрошизиса, обеспечивающего одновременно диагностику и коррекцию сочетанных пороков кишечника, оптимальное погружения эвентрированных органов в брюшную полость и проведение радикальной пластики передней брюшной стенки местными тканями.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией на основе оптимизации условий проведения отсроченной пластики передней брюшной стенки.

Задачи исследования

1. Изучить результаты хирургического лечения больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией при использовании первичной пластики местными тканями.

2. Разработать способ и устройство для хирургического лечения гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией, позволяющие оптимизировать технические условия вправления эвентрации и проведения отсроченной радикальной пластики передней брюшной стенки местными тканями.

3. Оценить клинический эффект применения разработанного устройства и способа поэтапного вправления эвентрации и отсроченной пластики передней брюшной стенки у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией.

4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией при использовании первичной пластики и отсроченной пластики путём поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной временной брюшной полости.

Научная новизна

Разработана технология хирургического лечения гастрошизиса, позволяющая проводить поэтапное вправление эвентрации и ушивание апоневроза через просвет в искусственной временной брюшной полости.

Показано, что разработанный способ хирургического лечения позволяет улучшить интраоперационную диагностику сочетанных пороков органов брюшной полости, эффективно проводить вправление эвентрации и отсроченную радикальную пластику передней брюшной стенки местными тканями у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией.

Установлено, что отсроченная радикальная пластика, выполненная путём поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной брюшной полости сопровождается пролонгированной декомпрессией и не вызывает усиления дыхательной недостаточности, изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений и диуреза у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией в ближайшем послеоперационном периоде.

Показано, что использование разработанной технологии позволяет у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией раньше восстановить моторную функцию желудочно-кишечного тракта, уменьшить число послеоперационных осложнений, связанных с высоким внутрибрюшным давлением, снизить летальность и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения по сравнению с первичной пластикой местными тканями.

Практическая значимость

Разработан и клинически апробирован способ поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в полом синтетическом покрытии (патент РФ № 2290098 от 30 мая 2005 г.), позволяющий эффективно проводить отсроченную радикальную пластику передней брюшной стенки местными тканями, уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией.

Разработано и клинически апробировано устройство для хирургического лечения гастрошизиса (патент РФ № 2286100 от 30 мая 2005 г.), позволяющее улучшить технические условия проведения поэтапного вправления эвентрации и отсроченной пластики передней брюшной стенки.

Внедрение результатов работы

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения № 2 МУЗ ДГКБ № 5 г. Кемерово и в учебный процесс кафедры детских хирургических болезней ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение первичной пластики передней брюшной стенки местными тканями при лечении гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией часто приводит к развитию синдрома высокого внутрибрюшного давления, являющегося основной причиной летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

2. Поэтапное вправление эвентрации и ушивание апоневроза через просвет в искусственной брюшной полости у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией позволяет улучшить интраоперационную диагностику сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и эффективно проводить отсроченную радикальную пластику передней брюшной стенки местными тканями.

3. Использование отсроченной пластики с поэтапным вправлением эвентрации и ушиванием апоневроза через просвет в искусственной брюшной полости сопровождается пролонгированной декомпрессией, позволяет раньше восстановить моторную функцию желудочно-кишечного тракта, уменьшить количество осложнений, связанных с высоким внутрибрюшным давлением, и снизить летальность у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией по сравнению с первичной пластикой местными тканями.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества детских хирургов Кузбасса (Кемерово, 2001), Всероссийской научно-практической конференции "Настоящее и будущее технологичной медицины" (Ленинск-Кузнецкий, 2002), Международной научно-практической конференции "Здоровый ребёнок - здоровая нация" (Кемерово, 2003), IV Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2005).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены 2 патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 25 рисунками, состоит из введения, аналитического обзора литературы, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 201 наименование (39 отечественных и 162 иностранных авторов).

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, оперативное лечение всех больных основной группы и 45% больных группы сравнения, курация 90% больных в послеоперационном периоде, изучение отдалённых результатов, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах хирургического лечения 37 новорождённых детей с гастрошизисом, поступивших в клинику детских хирургических болезней МУЗ ДГКБ № 5 города Кемерово за период с 1995 года по 2006 гг.

Больные разделены на две группы методом простой рандомизации с учётом критериев включения и исключения.

Критерии включения:

1. Новорожденные дети с гастрошизисом.

2. Наличие висцероабдоминальной диспропорции (к висцероабдоминальной диспропорции относили состояние, при котором объем эвентрированных органов превышал объем брюшной полости).

3. Гестационный возраст более 30 недель.

4. Наличие атрезии или стеноза кишечника.

Критерии исключения:

1. Отсутствие висцероабдоминальной диспропорции.

2. Наличие некроза или перфорации кишечника.

3. Наличие тяжелого сопутствующего порока развития или заболевания.

Группу сравнения (ГС) составили 22 ребёнка с гастрошизисом, которым

выполняли первичную пластику местными тканями, дополненную мануальным растяжением передней брюшной стенки.

В основную группу (ОГ) вошли 15 больных гастрошизисом, при хирургическом лечении которых исследовалась эффективность разработанного способа отсроченной пластики путем поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной временной брюшной полости.

Распределение больных по полу представлено в таблице 1.

Таблица 1- Распределение больных по полу

Количество больных

Пол Группа сравнения Основная группа

(п = 22) (п = 15)

абс. % абс. %

Мужской 11 50 9 60

Женский 11 50 6 40

Группы были сопоставимы по массе тела, срокам гестации, размерам дефекта, возрасту и состоянию больных на момент поступления (табл. 2).

Таблица 2 - Сравнительная характеристика больных в группах

Признак ГС (п = 22) ОГ (п = 15) Р

Масса (граммы) 2335 (1940-2577) 2200 (1160-2745) 0,2

Срок гестации (недели) 37 (36-38) 36 (34-37) 0,1

Возраст (часы) 3 (2-9) 4(2-7) 0,8

Диаметр дефекта (см) 3,0 (2,5-3,0) 3,0 (2,0-3,0) 0,7

Температура тела (°С) 36,6 (36,5-36,7) 36,6 (36,6-36,7) 0,8

ЧСС (уд/мин) 140(130-144) 146(140-150) од

АДсредн. (мм рт. ст.) 47 (43-57) 48 (47-58) 0,5

ЧД (вд/мин) 48 (45-55) 50 (42-52) 1,0

Диурез (мл/кг в час) 0,4 (0,2-0,7) 0,4 (0,2-0,5) 0,7

Примечание: данные приведены в виде медианы и интерквартильного размаха (значения 25 и 75 процентилей)

Разработанное устройство предназначено для формирования временной искусственной брюшной полости и обеспечения в неё периодического доступа при хирургическом лечении гастрошизиса и представляет собой полое покрытие из мягко-эластичного синтетического материала, выполненное в форме рукава, один конец которого сужен до размеров не менее дефекта передней брюшной стенки, а другой более широкий (рис. 1). Устройство содержит съём-

ный элемент герметичного-перекрытия просвета более широкого конца с возможностью перемещения на рукаве.

Разработанный способ хирургического лечения гастрошизиса с применением данного устройства включает в себя поэтапное вправление эвентрации и ушивание апоневроза передней брюшной стенки через просвет в полом синтетическом покрытии.

В Г

1 - узкий и 2 - широкий концы устройства; 3 - трубчатый ободок; 4 - боковые отверстия; 5 и 6 - шовный материал; 7 - герметизирующий съёмный элемент (зажим); 8 - ручка; 9 - крепежный элемент; 10 - герметизирующий съемный элемент (нить).

Рисунок 1- Схема устройства для хирургического лечения гастрошизиса (А - ввд с боку, Б - вид сверху, В и Г - устройство в собранном виде)

Операцию начинали с иссечения кожи по краю дефекта шириной около 2 мм. Если образовавшаяся при этом операционная рана была недостаточна для адекватной ревизии брюшной полости и беспрепятственного вправления эвентра-ции, то её расширяли до необходимого размера путем рассечения брюшной стенки по средней линии от края дефекта по направлению к мечевидному отростку. Остаток пуповины не удаляли. Эвентрированные органы и органы брюшной полости исследовали на предмет возможной сочетанной патологии. Разделяли рыхлые фибринозные сращения; если были шнуровидные спайки, то их иссекали. Через назогастральный зонд максимально эвакуировали содержимое желудка и проксимальной части кишечника, а через газоотводную трубку опорожняли дистальные отделы кишечника. Эвентрированные органы погружали в брюшную полость до заполнения ее объема. Оставшиеся вне брюшной полости органы помещали в просвет "устройства" через суженный его конец, который подшивали к кожному краю дефекта по всему периметру. Широкий конец "устройства" герметизировали, перевязывая нитью или накладывая зажим непосредственно над эвентрированными органами. Повторную операцию проводили через 48-72 часа. Открывали просвет искусственной брюшной полости и через него разделяли рыхлые фибринозные сращения, выполняли повторную ревизию органов брюшной полости, удаляли перитонеальный выпот.

При обнаружении сочетанных пороков проводили их коррекцию. Кишечник укладывали в брюшную полость с учетом незавершенного поворота, либо других условий необходимых для предотвращения его непроходимости и нарушения кровообращения. После полного погружения эвентрированных органов через просвет "устройства" ушивали апоневроз в продольном направлении. При выраженном натяжении мягких тканей проводили поэтапное ушивание апоневроза, начиная с верхнего и нижнего углов операционной раны. "Устройство" удаляли и накладывали швы на кожу только после полного фасциального закрытия дефекта.

В обеих группах репозицию эвентрации и пластику передней брюшной стенки проводили под контролем давления в жел>дке, измеряемого через назо-

гастральный зонд аппаратом Вальдмана. За нулевую отметку была принята передняя аксиальная линия (Collee G.G. et al., 1993). Пороговое значение, определявшее возможность проведения радикального закрытия дефекта, равнялось 20 см водн. ст. (Караваева С.А. и соавт., 1998; Wesley J. et al., 1981).

Для оценки влияния способа хирургического лечения на состояние больных определялись среднесуточные показатели легочной вентиляции, ЧСС, АД^^щ и диуреза перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде.

ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции, с поддержанием сатурации на уровне 94-96%, респираторами «Bear Cub BP 2001» (Switzerland), «Seachrist IV-200» (USA). Сатурацию определяли с помощью пульсоксиметров «Datex OSP-200» (Finland) и «SpaceLabs 90308» (USA) при помощи датчика фирмы «Nellcor» (Finland).

Для диагностики синдрома высокого внутрибрюшного давления (СВВД) измеряли интрагастральное давление дважды в сутки с расчетом среднесуточного показателя в течение трех дней после пластики передней брюшной стенки и определяли наличие полиорганной недостаточности по шкале SOFA, адаптированной к периоду новорожденности (Шмаков А.Н., 2006).

Для сравнительной оценки способов хирургического лечения анализировали послеоперационные осложнения, летальность. Ранние послеоперационные осложнения оценивали в период с момента операции до 1 месяца. Поздние осложнения в сроки от 1 до 6 месяцев. У выживших больных сравнивали продолжительность ИВЛ и парентерального питания, сроки начала энтерального кормления и адаптации к полному объёму кормления, длительность лечения в реанимационном отделении и стационаре.

Оценку отдалённых результатов хирургического лечения проводили в сроки от 6 месяцев до 6 лет. Выделяли хорошие, удовлетворительные и плохие результаты. Хорошим считался результат, при котором после пластики передней брюшной стенки отсутствовали какие-либо грыжевые выпячивания в области послеоперационного рубца. Удовлетворительно оценивался результат, когда имела место сформированная интраоперационно, либо возникшая в ре-

зультате несостоятельности швов апоневроза, вентральная грыжа не более 5 см в диаметре. Наличие вентральной грыжи более 5 см в диаметре после пластики передней брюшной стенки расценивалось как плохой результат.

Полученные данные обработаны методами непараметрической статистики. В связи с тем, что большинство изучаемых количественных признаков не имело приближенно нормального распределения, мерой центральной тенденции служила медиана (Me), мерой рассеяния - интерквартильный размах в формате Me (LQ-UQ), где LQ - нижний квартиль (значение 25 процентам), UQ -верхний квартиль (значение 75 процентиля). Для определения характера распределения количественных признаков использовался критерий Шапиро-Уилка. При сравнении групп по количественным признакам использовался критерий Манна-Уитни (U), по качественным - точный критерий Фишера. Оценка изменений количественных признаков в пределах одной группы проводилась с помощью критерия Вилкоксона для парных сравнений. Различия считались достоверными при р<0,05. Статистический анализ данных проведен с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» фирмы StatSoft Inc. (США) для персонального компьютера. Математическое и графическое оформление работы выполнено с помощью стандартных программных пакетов EXCEL, WORD для Windows ХР на персональном компьютере IBM PC. Исследование выполнено с учётом требований доказательной медицины (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Продолжительность первичной пластики у больных группы сравнения (ГС) составила 30 (25-45) минут. Из 22 пациентов ГС радикальную пластику передней брюшной стенки удалось выполнить только у 12 (54,5%). В 10 случаях из-за превышения допустимого уровня интрагастрального давления, апоневроз ушить не удалось. Этим больным швы накладывали только на кожу, мобилизованную до размеров достаточных для закрытия операционной раны.

В первые сутки после первичной пластики у пациентов ГС установлено статистически и клинически значимое увеличение параметров ИВЛ, снижение АДсред,, , ЧСС и диуреза по сравнению с дооперационными значениями (табл. 3).

Таблица 3 - Показатели ИВЛ, АДсред1М ЧСС и диуреза у больных до операции и в первые сутки после операции

Группа сравнения Основная группа

Показатель До После До После

операции операции операции операции

(п=22) (п=22) (п=15) (п=15)

Fi02(%) 40 (35-40) 50 (40-60)* 40 (35-40) 40(40-40)**

PIP (мбар) 17(15-18) 20 (20-25)* 15(14-18) 15(15-18)**

PEEP (мбар) 3 (3-3) 3 (3-3) 3 (3-3) 3 (3-3)

ЧД (вд/мин) 40 (40-45) 45 (45-46)* 40 (40-40) 40 (35-40)**

СДЦ(мбар) 7,4 (6,6-7,7) 9,0 (9,0-11,0)* 7,0 (6,6-7,3) 7,0 (7,0-7,3)**

ЧСС (уд/мин) 140(130-144) 129(118-135)* 146(140-150) 140(138-156)**

АДсредн. (мм рт. ст.) 44 (37-48) 34 (32-43)* 45 (44-48) 48(44-51)**

Диурез (мл/кг в час) 1,0 (0,9-1,2) 0,6 (0,2-0,9)* 1,0(0,6-1,4) 1,0 (0,8-1,5)**

Примечание: данные приведены в виде медианы и интерквартильного размаха (значения 25 и 75 процентилей); * - р<0,025 по сравнению с дооперационными значениями в ГС; ** - р<0,01 по сравнению с послеоперационными значениями в

ГС.

При исследовании интрагастрального давления установлено его клинически и статистически значимое (р<0,001) повышение в первые сутки после первичной пластики по сравнению с интраоперационными значениями (рис. 2).

Сочетание высокого (более 20 см водн. ст.) интрагастрального давления и полиорганной недостаточности имело место у 12 (54,5%) пациентов ГС и рас-

ценивались, как проявление синдрома высокого внутрибрюшного давления (СВВД).

25 1

21 **

о

X 15

-♦-ГС (п=22)

-®-ОГ(п=15)

О

Во время 1 сутки 2 сутки 3 сутки

пластики

дефекта

Сутки после операции

* - р<0,001 по сравнению с ГС; ** - р<0,001 по сравнению с операционными значениями ГС

Рисунок 2 - Динамика ишрагастральнога давления у больных в группах.

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных ГС были представлены несостоятельностью швов операционной раны - 4 (18,2%) и апоневроза - 3 (13,6%), сепсисом - 2 (9,1%), некротическим энтероколитом - 1 (4,5%). В позднем послеоперационном периоде имели место 2 (9,1%) случая спаечной кишечной непроходимости.

В ГС умерло 9 (40,9%) детей, в 5 (22,7%) случаях причиной летальных исходов были осложнения связанные с СВВД (табл. 4).

У выживших больных ГС (п=13) сроки ИВЛ составили 6 (4-12) дней, длительность парентерального питания - 13 (12-14) суток. Восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту и начало энтерального кормления отмечено на 15 (14-16) сутки жизни, адаптация к полному объему питания происходила на 43 (40-51) сутки жизни. Продолжительность лечения в реанимационном отделении и в целом по стационару была 27 (18-33) и 46 (40-54) дней соответственно.

Таблица4 - Причины летальных исходов у больных группы сравнения

Причина смерти Количество больных

абс. %

СВВД 5 22,7

Сепсис 2 9,1

Спаечная кишечная непроходимость 2 9,1

Всего 9 40,9

Таким образом, первичная пластика передней брюшной стенки местными тканями часто приводит к развитию СВВД, усилению дыхательной недостаточности, снижению АД, ЧСС и диуреза, что обусловливает высокую летальность у оперированных больных гастрошизисом с висцероабдоминалыюй диспропорцией.

У пациентов основной группы (ОГ) операция длилась 20 (15-30) минут. Сроки необходимые для достижения радикальной пластики передней брюшной стенки составили 4 (2-5) суток и колебались от 2 до 9 дней. Количество оперативных вмешательств составило 2,3 на одного больного. Во всех случаях проведено радикальное ушивание дефекта передней брюшной стенки.

В процессе хирургического лечения у двух больных ОГ был ошибочно выставлен диагноз атрезии кишечника. Благодаря повторным ревизиям в обоих случаях атрезия была исключена, что позволило избежать напрасной энтеро-стомии. У одного из этих больных имело место внутриутробное сдавление петли тонкой кишки в дефекте, что вызвало выраженную дилатацию приводящих отделов кишечника и кишечную непроходимость. Уточнение диагноза стало возможным благодаря осмотру в динамике после рассечения дефекта и уменьшения отека эвентрированных органов. У другого больного при повторной ревизии выставлен диагноз кистозной лимфангиомы брыжейки. Оба ребёнка после успешной хирургической коррекции выписаны с выздоровлением. Данные

наблюдения демонстрируют диагностические возможности разработанного способа.

Таким образом, использование поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной брюшной полости позволяет улучшить интраоперационную диагностику сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и проводить отсроченную радикальную пластику передней брюшной стенки местными тканями у 100% больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией.

У больных ОГ не отмечено случаев развития СВВД. Интрагастральное давление во время радикальной пластики дефекта составило 12 (11-13) см вода, ст. и в динамике имело тенденцию к снижению. Полученные данные интрага-стрального давления были клинически и статистически значимо (р<0,001) ниже после отсроченной пластики с использованием новой технологии хирургического лечения по сравнению с первичной пластикой (см. рис. 2).

Параметры ИВЛ, показатели АД^д,,, ЧСС и диуреза в ближайшем послеоперационном периоде соответствовали дооперационным и имели достоверные различия с послеоперационными значениями у пациентов ГС (см. табл. 3).

Анализ полученных результатов позволяет заключить, что использование разработанного способа поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной брюшной полости позволяет предотвратить развитие синдрома высокого внутрибрюшного давления у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией в послеоперационном периоде.

Ранние послеоперационные осложнения у больных ОГ были представлены 2 (13,3%) случаями несостоятельности швов на апоневрозе в зоне пуповин-ного остатка. Позднее осложнение в виде поздней спаечной кишечной непроходимости развилось у 1 (6,7%) больного через 1,5 месяца после операции, оно же стало причиной единственного в этой группе летального исхода. Сравнительный анализ с применением точного критерия Фишера показал, что использование разработанной технологии хирургического лечения позволяет досто-

верно снизить летальность (р=0,027) у больных гастрошизисом с висцероабдо-минальной диспропорцией по сравнению с первичной пластикой местными тканями.

Продолжительность ИВЛ в ОГ (п=°14) находилась в пределах 6 (4-53) дней. Длительность парентерального питания составила !3 (10-15) суток. У больных ОГ отмечено некоторое сокращение продолжительности лечения в отделении реанимации до 24 (18-27) дней и стационаре до 42 (36-47) суток по сравнению с ГС, но оно недостоверное (р>0,05). Установлено клинически и статистически значимое (р<0,0)) сокращение сроков начала литерального кормления с 15 (14-16) дней в ГС до 13 (11-34) дней в ОГ и адаптации к полному объему энгерапьного питания с 43 (40-51) суток в ГС до 35 (30-39) суток вОГ.

При оценке отдалённых результатов хирургического лечения выявлено достоверно (р=0,018) большее число хороших результатов после использования разработан нот способа поэтапного вправления эвен грации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной брюшной полости но сравнению с первичной пластикой местными тканями (рис. 3).

О 5 10 15

Количество больных

□ Хорошие СЭУдовлетворительные «Плохие

* - р=0,018 по сравнению с ГС.

Рисунок 3 - Отдалённые результаты хирургического лечения

Таким образом, при хирургическом лечении гастрошизиса с висцероаб-доминальной диспропорцией, разработанный способ отсроченной пластики передней брюшной стенки путем поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной брюшной полости позволяет ускорить начало энтерального кормления, сократить сроки адаптации к полному объему питания, уменьшить число осложнений, связанных с высоким внутрибрюш-ным давлением, снизить летальность и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения по сравнению с первичной пластикой местными тканями.

ВЫВОДЫ

1. Использование первичной пластики передней брюшной стенки местными тканями при хирургическом лечении гастрошизиса с висцероабдоми-нальной диспропорцией приводит к повышению внутрибрюшного давления, усилению дыхательной недостаточности, снижению артериального давления, частоты сердечных сокращений и диуреза, при этом развивается синдром высокого внутрибрюшного давления в 54,5% случаев, что является причиной летальных исходов у 22,7% больных в раннем послеоперационном периоде.

2. Разработанные способ хирургического лечения гастрошизиса и устройство для его выполнения позволяют улучшить интраоперационную диагностику сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, эффективно проводить поэтапное вправление эвентрации и отсроченную радикальную пластику передней брюшной стенки местными тканями у 100% больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией.

3. Отсроченная радикальная пластика, выполненная путём поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной брюшной полости сопровождается пролонгированной декомпрессией и не вызывает усиления дыхательной недостаточности, изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений и диуреза у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Применение отсроченной пластики путём поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной брюшной полос-

ти при лечении гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией позволяет сократить сроки начала энтерального кормления с 15 до 13 суток, адаптации к полному объёму питания с 43 до 35 дней, уменьшить число осложнений, связанных с высоким внутрибрюшным давлением с 54,5% до 0%, снизить летальность на 34,2% и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения по сравненшо с первичной пластикой местными тканями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации условий проведения отсроченной пластики передней брюшной стснки и улучшения результатов хирургического лечения гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией целесообразно для формирования искусственной временной брюшной полости использовать разработанное устройство и проводить поэтапное вправление эвентрации с последующей пластикой апоневроза через его просвет.

2. Для эффективного вправления эвентрации и улучшения интраопераци-онной диагностики сопутствующих заболеваний органов брюшной полости у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией следует каждые 48 часов проводить повторные ревизии с разделением рыхлых фибринозных сращений между эвентрированными органами и прилежащими тканями через просвет в искусственной временной брюшной полости.

Публикации по теме диссертации

1. Плохих, Д.А. Организационные аспекты оказания хирургической помощи новорожденным с пороками развития / Д.А. Плохих // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 12.

2. Гастрошизис. Опыт лечения / Д.А. Плохих, С.М. Гордеев, A.B. Елисеев и др. // Здоровый ребенок - здоровая нация: сб. материалов межрегион, науч.-практ. конф. - Кемерово, 2003. - С. 87-88.

3. Плохих, Д.А. Лечение гастрошизиса в условиях перинатального центра / Д.А. Плохих // Мать и дитя в Кузбассе. - 2004. - № 3 - С. 43.

4. Плохих, Д.А. Результаты лечения новорожденных детей с гастрошизисом / Д.А. Плохих // Мать и дитя в Кузбассе. - 2005. - № 2 - С. 69-70.

5. Плохих, Д.А. Оценка результатов лечения гастрошизиса / Д.А. Плохих // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы IV Российского конгресса. - М., 2005. - С. 361-362.

6. Плохих, Д.А. Клиническая оценка нового способа хирургического лечения гастрошизиса / Д.А. Плохих, С.М. Гордеев // Вестн. Кузбасского научного центра. - 2006. - Вып. 2. - С. 124-126.

7. Плохих, Д.А. Сравнительная оценка результатов первичной пластики и отсроченной пластики передней брюшной стенки новым способом у больных с гастрошизисом / Д.А. Плохих // Омский научный вестн. - 2006. - № 8 (44). -С. 261-263.

8. Плохих, Д.А. Клиническое исследование нового способа хирургического лечения гастрошизиса / Д.А. Плохих, С.М. Гордеев // Сибирский медицинский жури. - 2006. - № 4, Т. 21. - С. 38-42.

9. Устройство для хирургического лечения гастрошизиса: пат. 2286100 Рос. Федерация: МПК А61В 17/03/ Д.А. Плохих, B.C. Старых.; заявитель и патентообладатель МУЗ детская городская клиническая больница № 5, г. Кемерово. - № 2005116369/14; заявл. 30.05.05; опубл. 27.10.06, Бюл. № 30 (1 ч.). - 6 с.

10. Способ хирургического лечения гастрошизиса: пат. 2290098 Рос. Федерация: МПКА61В 17/04/ Д.А. Плохих, B.C. Старых.; заявитель и патентообладатель МУЗ детская городская клиническая больница № 5, г. Кемерово. -№ 2005116368/14; заявл. 30.05.05; опубл. 27.12.06, Бюл. № 36 (5 ч.). - 6 с.

Список сокращений

АДсреда, - среднее артериальное давление

ГС - группа сравнения

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

СДД - среднее давление в дыхательных путях

СВВД- синдром высокого внутрибрюшного давления

ОГ - основная группа

ЧД - частота дыханий

ЧСС - частота сердечных сокращений

Fi02 - концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе

PEEP — положительное давление конца выдоха

PIP - пиковое давление на вдохе

Отпечатано редакционно-издательсыш отделом Кемеровской государственной медицинской академии \СГМ а

лТошГоГгг Ш Подписано в печать J2 ¿Г 1Â, &&

ул оро илова а. , , Гарнитура тайме Тираж ...

epd@kSisma!ru ' f™ Формат 21x30* У.п.л. 1,2.

Требования кавторам см. наhttp://www.kerasma.ru/rio/forauth.shtml Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97