Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические способы предупреждения и лечения дампинг-синдрома в зависимости от состояния регионарного кровотока желудка и вегетативно-гормонального гомеокинеза

^л'.СЗ' г> И,':

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н.А.СЕМАШКО

На правах рукописи УДК 616.342-002.44-089.166-06:616.833.191.9.089:

616.33-003.971-008.8

ДЗЮБАНОВСКИЙ ИГОРЬ ЯКОВЛЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДАМПИНГ-СИНДРОМА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА ЖЕЛУДКА И ВЕГЕТАТИВНО-ГОРМОНАЛЬНОГО ГОМЕОКИНЕЗА

/14.00.27 — хирургия/

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Тернопольском государственном медицинском циститу ге и Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

— доктор медицинских наук, профессор

— доктор медицинских наук, профессор

КОВАЛЬЧУК Л .А. ЯРЕМА И. В.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Лауреат Государственной премии СССР,

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор . доктор медицинских наук, профессор

БУЯНОВ В.М. ЛЕНИН В.А. ЕРМОЛОВ А.С.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Университет Дружбы народов им.П.Лумумбы

на заседании Специализированного Ученого совета Д.084.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко. Адрес института: 103473, Москва, ул.Делегатская, дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Моек- . ва, ул.Вучетича, дом 10-А.

Автореферат разослан "_"_;_1992 г.

ученый секретарь Специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА И. В.

Защита диссертации состоится"

1992 г. в_часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Увеличение количества оперированных по поводу язвенной болезни, развитие послеоперационных метаболических и вегетативных расстройств, кульминационным проявлением которых служит развитие дампинг-синдрома, частота которого колеблется от 0,8% до 88%, придают этому заболеванию не только медицинское, но и социальное значение /Ю.М.Панцырев исоавт., 1984; Э.В.Луцевич, 1984; А.И.Горбашко и соавт., 1985; Б.С.Брискин, 1987/.

Несмотря на многочисленные публикации, касающиеся механизма развития дампинг-синдрома, его хирургического лечения, и до настоящего времени проблема этого страдания остается неразрешенной и спорной как в понимании выбора адекватных методов предупреждения, так и в поиске рациональных, надежных способов лечения/В.А.Голдин, 1990/.

Существующие способы оперативного лечения дампинг-синдрома, направленные в основном на замедление эвакуации из культи желудка, за счет уменьшения размеров желудочно-кишечного анастомоза /Я.Д.Витебский, 1976/, редуоденизации посредством замещения удаленной дистальной части желудка анти-, изо-, ан-тиизоперистальтическим кишечным трансплантантом /А.А.Буса-лов, Ю.Т.Коморовский, 1966; В.Ф.Саенко, Г.Д.Бабенков, 1982/, не оправдали больших надежд клиницистов /Г.А.Земляной, 1988; В.А.Кузнецов, И.В.Федоров, 1990/.

Распространенные в последние дв$ десятилетия органосохраня» ющпе операции — селективно-проксимальная ваготомия с дренирующими операциями и без них, антрумэктомия, хотя и уменьшили тяжесть дамшшг-миндрома, однако и после этих операций частота его колеблется от 0,6% до 60% /У.Ф.Сибуль, Р.А.Труве, 1982; И.В.Ярема и соавт., 1985; В.М.Буянов и соавт., 1986; В.А.Ленин, «989; А.К.Георгадзе, 1990; А.А.Грннберг, А.С.Ермолов и соавт., 1990/.

Общеизвестно, что при язвенной болезни имеют место изменения объемной скорости кровотока в теле желудка /Л.А.Ковальчук, 1987/, нарушения функционального состояния холинергической и лдрснергической систем /С.А.Захаров и соавт., 1982/, а также

уровня гастроинтестинальных гормонов в крови /H.Becker, 1979/. В результате оперативного вмешательства /резекции желудка или ваготомии/ нарушается вегетативное равновесие /И.Я.Макшанов и соавт., 1987/, происходит значительная перестройка в гормональном аппарате желудочно-кишечного тракта /JI.И.Геллер, 1986/ и в сосудистом русле, с резким нарушением кровообращения в желудке /И.И.Бобрик, 1974; Л.А.Ковальчук, 1988/, которые выражаются в многогранной и разносторонней общей и местной реакциях ряда жизненноважных органов и систем на пищевые раздражители.

В связи с этим возникла реальная необходимость в разработке новых современных подходов к изучению положений механизма развития и лечения дампинг-синдрома.

Цель. Улучшить результаты оперативного лечения язвенной болезни путем разработки хирургических способов предупреждения и лечения дампинг-синдрома в зависимости от состояния регионарного кровотока желудка и вегетативно-гормонального гомео-кинеза:

Задачи:

— изучить интенсивность регионарного кровотока желудка при дампинг-синдроме после различных видов резекции желудка, ваготомии и дренирующих операций по поводу язвенной болезни;

— выяснить характер изменений регионарного кровотока желудка при дампинг-синдроме и в связи с дампинг-провокацией в зависимости от типов центральной гемодинамики;

— уточнить и дифференцировать типы реакций вегетативной нервной системы на дампинг-провокацию у больных с дампинг-синдромом;

— выявить взаимосвязь показателей кровотока желудка и центральной гемодинамики с показателями вегетативно-гормонального гомсокинеза при дампинг-синдроме;

— разработать хирургические способы предупреждения, методы медикаментозной коррекции и оперативного лечения дампинг-синдрома; направленные на сохранение оптимального крово- и лимфотока желудка и вегетативно-гормонального равновесия в условиях дампинг-провокации;

-5— выделить наиболее информативные клинические и функциональные показатели, отражающие потенциальную степень тяжести дампинг-сиидромл и эффективность оперативных вмешательств при гастродуоденальных язвах.

Научная новизна:

1. Впервые изучена динамика изменений скорости регионарного кровотока слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки и отводящей петли тонкой кишки при дампинг-синдроме в зависимости от характера операции и времени после дампинг-провокации. Выявлено влияние различных видов оперативных вмешательств при гастродуоденальных язвах на динамику изменений скорости регионарного крово- и лимфотока желудка, двенадцатиперстной кишки и отводящей петли тонкой кишки в условиях дампинг-про-вокации.

2. Установлена корреляционная зависимость показателей внут-риорганного кровотока желудка и периферической гемодинамику от типов центральной гемодинамики при дампинг-синдроме и в связи с дампинг-провокадией.

3. Проведено синхронное изучение показателей кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки, центральной и периферической гемодинамики в сочетании с показателями вегетативно-гормонального гомеокинеза у больных с дампинг-синдромом и на высоте дзмпинг-аровокацин.

4. Выделены новые варианты типов реакции вегетативной нервной системы на дампинг-провокацию у больных' с дампинг-синдромом. Показано соответствие определенного типа активности вегетативной нервной системы соответствующему типу центральной гемодинамики в ответ на дампинг-провокацию.

5. Разработаны новые и усовершенствованы существующие способы лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, направленные на сохранение и восстановление оптимального уровня крово- и лимфотока желудка, вегетативно-гормональ-, ного равновесия и предупреждение дампинг-синдрома.

6. На а нове количественной оценки информативности специ-, фнческпх клинических признаков, гемодинамическнх и вегетативных показателей при дампинг-синдроме разработана формали-

зоваиная оценка степени тяжести дампинг-синдрома с учетом характера операции и послеоперационных сроков.

Практическое значение работы.

1.Разработаны объективные критерии вероятностного прогноза возникновения различных форм тяжести дампинг-синдрома с учетом формализованной оценки клинических специфических симптомов, данных регионарного кровотока желудка, типов центральной гемодинамики и вегетативных реакций в условиях дампинг-провокации в зависимости от вида операции и послеоперационных сроков.

2. Предложены модифицированные способы синхронной оценки внутриорганного кровотока желудка, центральной, периферической гемодинамики и вегетативного гомеокинеза у больных с дампинг-синдромом и в динамике после дампинг-провокации.

3. Рекомендованы пилороантрумсохраняющне резекции желудка при желудочных язвах и селективно-проксимальная вагото-мия изолированно или в сочетании с дуоденопластикой и операцией Стронга при дуоденальных язвах, направленные на уменьшение частоты возникновения послеоперационного дампинг-синдрома, на основании сохранения оптимального крово- и лимфотока желудка и вегетативно-гормонального равновесия.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Тернополь-ской областной больницы, городских клинических больниц № 40 и № 52 г.Москвы, 5 районных больниц Тернопольской области. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, хирургии ФУВ 'Гернопольского мединститута и хирургических болезней № 1 лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко,

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В развитии тяжести дампинг-синдрома после различных видов операций важная роль принадлежит нарушению регионарного кровотока желудка, а многогранность типов вегетативной реакции на дампинг-провокацшо требует тщательного взвешнвзння и оценки ее показателей при выборе методов оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

-72. При желудочных язвах целесообразно применение пилоро-антрумсохраняющих резекций, которые предупреждают развитие средних и тяжелых форм дампинг-синдрома за счет минимальной реакции регионарного крово- и лимфотока желудка и показателей вегетативно-гормонального гомеокинеза.

3. Применение изолированной селективно-проксимальной ва-готомии или в сочетании с дуоденопластикой и операцией Стронга при дуоденальных язвах сопровождается сохранением оптимального уровня регионарного кровотока желудка и вегетативно-гормонального равновесия, позволяет уменьшить частому возникновения даже легких степеней дампинг-синдрома.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены:

— на XIV Всесоюзной конференции по физиологии пищеварения и всасывания. Львов, 1986;

— V Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров. Тбилиси, 1,988;

— областной научной конференции "HoBi методи д1агностики, лшуванчял профилактики". Тернопиш, 1989;

— областной научной конференции "HoBi методи д1агностики, Л1кувакня i профшактики захворювань оргашв травления". Тер-ношль, 1"990;

— областной научной конференции "Hoßi методи д1агностики, лжування i профишктики". Тернопшь, 1991;

— Всесоюзной конференции "Новости спортивной и медицинской антропологии". Москва, 1991;

— на совместном заседании кафедр госпитальной факультетской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургии ФУВ Тернопольскорр медицинского института и кафедры хирургических болезней № 1 Московского медицинского стоматологического института им.H.A.Семашко и сотрудников хирургического отделения Тернопольской областной клинической больницы /12 марта 1992 г./.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 274 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из ш едения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 39 рисунками. Указатель литературы включает 184 отечественных и 106 зарубежных источников.

-8-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у 730 пациентов за период с 1984 по 1991 гг., оперированных на кафедрах госпитальной хирургия Тернопольского медицинского института и хирургических болезней № 1 лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко, в сроки от 1 до 14 лет.

Условно в работе были выделены два периода: первый — с 1978 m 1984 годы /контрольная группа/; второй — с 1985 по 1991 годы /основная группа/. Выделение двух периодов связано с тем, что в первый период выполнялись в основном резекционные способы операций при язвенной болезни, во втором — преобладали пило-роантрумсохраняющие резекции и ваготомии в сочетании с пило-росохраняющими дренирующими операциями и рассечением связки Трейца с низведением дуоденоеюнального изгиба.

Из 730 больных, оперированы по поводу язвы желудка 256 /35,07%/, двенадцатиперстной кишки — 474 /64,94%/ больных. У 746 /33,70%/ из них наблюдался дампинг-синдром различной степени тяжести.

У всех больных с дампинг-синдромом состояние центральной гемодинамики оценивали по данным тетраполярной грудной реог-рафии по Кубичеку и соавт. в модификации Ю.Т.Пушкаря и со-авт. /1977/ с учетом рекомендаций И.А.Гундарева и соавт. /1984/; скорость регионарного кровотока слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и отводящей петли тонкой кишки определяли полярографическим методом по водородному клиренсу, по Мураками-Мутонобу и соавт. /1982/, модифицированным Л.А.Ковальчуком /1983/; степень напряжения адренерги-' ческих механизмов организма изучали путем математического анализа структуры сердечных сокращений /Р.М.Баевскин и соавт., 1984/.

У 136 больных с различными формами дампинг-синдрома по данным синхронной тетраполярной реокардио-реогастро-реовазо-и реоэнцсфалографии оценивали зависимость показателей периферической гемодинамики от центральной. Математическая обработка реограмм осуществлялась по Найбори с определением удельного кровотока в мл.мин. 100 г ткани.

Адреносимпатические гормоны адреналин, норадреналин, дофамин в крови определяли флюрометрическим методом Вендсаля-Лншайко / I960/ на аппарате "Hitachi" Япония /81 больной/.

Уровень р^гуляторных пептидов /РП/ гастрина /75 больных/, глюкагона /5,4/, серотонина /58/, С-пептида /62/, инсулина /75/, пепсиногена /26/ определяли при помощи радиоиммунологического метода с использованием отечественных и коммерческих наборов реактивов США, Германии, Франции. Радиоиммунологическое исследование выполнялось строго в соответствии с инструкциями фирм — изготовителей наборов, а радиометрия изучаемых проб плазмы производилась с помощью гамма-счетчика "N2-322" Венгрия.

Моделирование новых методик резекций желудка проведено в хронических опытах нд 27 беспородных собаках обоего пола с массой тела от 10 до 20 кг с доследующими ангивазографическнми и морфологическими исследованиями желудка, двенадцатиперстной кишки и отводящей петли тощей кишки с применением морфо-метрии.

Для статистической обработки использовали методы однофак-торного дисперсионного анализа и Стьюдента.

У всех больных с дампинг-синдромом было установлено снижение скорости кровотока желудка /СКЖ/. Изменения регионарного кровотока желудка при дампинг-синдроме, развившегося после различного рода операций при дуоденальных язвах, представлены в таблице.;Г. , ,

Таблица 1

Скорость кровотока желудка при дампинг-синдроме в зависимости от типа операции при дуоденальной язве

Показатели Контроль Резекция 2/3 желудка по Бильрот II, Антрумрезек-ция с СтВ Органосохранякэ-щие операции И ааготомии

М±т М±т М±т М + гп

СКЖ

мл/мин. 100 г 65,72+2,1 30,60+0,41 29,87+1,42 43,55±0,23

ткани Р<0,001 Р<0,001 ■ Р<0,001

Количество

пациентов 10 51 48 42

Как видно из таблицы 1, в связи с перенесенной резекцией 2/3 желудка по Бильрог II по поводу дуоденальной язвы, скорость регионарного кровотока желудка была снижена на 53,49% по сравнению с контрольными цифрами, а у больных с дампинг-синдромом, развившимся после .штрумрезекции с СтВ, интенсивности

кровотока была снижена на 54,56%, тогда как после органосохра-няющих операций и ваготомий СКЖ составляла на 33,73% ниже контрольного уровня.

Аналогичные данные были получены при анализе скорости регионарного кровотока желудка у оперированных больных с дам-пинг-синдромом по поводу желудочных язв /табл. 2/.

Таблица 2

Скорость кровотока желудка при дампинг-синдроме в зависимости от типа операции при желудочной язве

4 Показатели Контроль Резекция 2/3 желудка по Бильрот II Резекция желудка по Бильрот I Пилороантрумсох-раняющие резекции

М±т М±т М±т М±1п

СКЖ

мл/мин. 100 г 65.72+2.1 22,44±0,16 28,72±0,40 36,60±0,11

ткани Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

Количество

пацгэнтов 10 35 31 39

При этом наблюдалось снижение скорости регионарного кровотока желудка у больных, перенесших резекцию 2/3 желудка по Бильрот II на 65,85% по сравнению с контрольной группой, после резекции 2/3 желудка по Бильрот I — на 56,29%, тогда как после пилороантрумсохраняющих операций интенсивность кровотока составляла на 44,31 % ниже контрольных цифр.

Мы проследили динамику интенсивности регионарного кровотока желудка в связи с дампинг-провокацией на протяжении одного часа регистрируя данные скорости кровотока каждые 15 минут.

На 15-ой минуте после нагрузки СКЖ у больных после резекции 2/3 желудка по Бильрот II, выполненной по поводу дуоденальной язвы, возросла на 105,88% по сравнению с исходными цифрами, к 30-й минуте — на 61,76%. К 60-й минуте СКЖ составляла на 41,50% выше исходного уровня. После перенесенной антрумрезекцин желудка в сочетании с СтВ, к 15-й минуте СКЖ была повышена на 93,34% по сравнению с исходными показателями, однако на 12,12% ниже контрольных величин. В последующем на 30-й, 45-й и 60-й минутах СКЖ составляла соответственно на 86,62%, 65,71 % и на 39,49% выше СКЖ исходногоуросня.

Идентичные изменения, однако менее выраженные, наблюдались у больных, перенесших органосохраняющие операции и ваго-томии. К 15-й мннуте дампинг-провокации СКЖ возросла лишь на 22,41%, а к 30-й минуте — на 32,60%. В последующем, на 45-й, 60-й минутах интенсивность кровотока оставалась повышенной и составляла соответственно на 15,66% и 6,08% выше исходного уровня.

Сравнивая динамику показателей СКЖ после резекции 2/3 желудка по Бильрот II и после органосохраняющих операций и ва-готомий, следует отметить более выраженную реакцию регионарного кровотока желудка на дампинг-нагрузку и медленную динамику восстановления СКЖ в послеоперационном периоде у больных, перенесших резекцию желудка, нежели после органосохраняющих операций.

Анализируя данные реакции регионарного кровотока желудка на дампинг-провокацию у больных с дампинг-синдромом, перенесших резекцию 2/.3 желудка по Бильрот II, выполненных по поводу желудочных язв, установлено, что на 15-й минуте дампинг-провокации СКЖ увеличилась на 137,52%, к 30-й минуте — на 105,88%, а к 45-й и 60-й минутам СКЖ составляла соответственно на !!2,44% и 61,40% выше исходных показателей. Резекция 2/3 желудка по Бильрот I также характеризовалась изменениями СКЖ на высотб дампинг-провокации. Так, если к 15-й минуте СКЖ возросла н^ 34,40%, то на 30-й минуте СКЖ увеличилась уже на 78,72%. К 45-й и 60-й минутам дампинг-провокации наблюдается тенденция к восстановлению СКЖ к исходному уровню, однако уровень его держиться соответственно на 41,95% и 27,01 % выше исходных величин.

Аналогичные данные, однако менее выраженные, были получены при проведении дампинг-провокации у больных, перенесших пилороантрумсохраняюшие операции. При этом отмечено возрастание СКЖ на 15-й минуте на 14,42/0, а на 30-й минуте — на 35,11% по сравнению с исходными показателями. К 45-й и 60-й минутам СКЖ несколько снижалась по сравнению с СКЖ на 15-й и 30-й минутах, однако удерживалась на 12,98%, а к 60-й мннуте — на 5,93% выше исходных показателей. Как видно, после пило-роантрумгохраняющнх резекций при желудочной язве на высоте дампинг-прэвокации наблюдаются менее выраженные изменения СКЖ по сравнению" с резекцией 2/3 желудка по Бильрот И и Бильрот I ь наиболее быстрая динамика восстановления его к исходным неличинам после дампинг-провокации.

Установлено, что при дампинг-синдроме, развившимся вследствие перенесенных органосохраняющих операций и ваготомий, скорость кровотока двенадцатиперстной кишки /СКД/ была на 2,4% ниже контрольных показателей. У больнйД перенесших резекцию желудка по Бильрот I и пилоросохраняющие резекции по . поводу желудочных язв, СКД уже была соответственно на 28,75% и 19,56% ниже контрольного уровня. Скорость кровотока отводящей петли /СКО/ у больных с дампинг-синдромом после резекции 2/3 желудка по Бильрот II по поводу дуоденальных и желудочных язв была соответственно на 12,68% и 20,92% ниже контрольны;: показателей, а после антрумрезекции в сочетании с СтВ СКО бы-1а лишь tia 4,47% ниже контрольного уровня. Нами также была прослежена динамика СКД и СКО в ответ на интраеюнальное или интрадуоденальное введение 50% раствора глюкозы. Отмечено снижение СКО у больных после резекции 2/3 желудка по Бильрот II на высоте глюкозной нагрузки на 31,99% по сравнению с исходными цифрами и на 53,41% по сравнению с контрольными показателями. После антрумрезекции с СтВ СКО была снижена на 40,0% от исходного уровня и на 48,67% ниже от контрольных данных. Характерно, что у больных, перенесших резекцию 2/3 желудка по Бильрот II по поводу желудочных язв на высоте дам-пинг-провокации, СКО была на 32,74% ниже от исходных'Цифр и на 46,81% ниже от контрольных. К 60 й минуте выявлено закономерное возрастание СКО после всех трех операций, однако к исходному уровню показатели кровотока не восстанавливались и составляли соответственно на 27,02%, 12,7% и 23,11% ниже исход-нош уровня после резекции желудка по Бильрот II с дуоденальными и желудочными язвами и антрумрезекции с СтВ.

У больных после органосохраняющих операций и ваготомий на высоте дампинг-провохации СКД была на 17,31% ниже исходного t уровня и на 19,29% ниже контрольных цифр. Напротив, у больных после резекции желудка по Бильрот I и пнлороантрумсохра-нягашнх резекций СКД на высоте дампинг-провокации была соответственно на 24,7% н на 16,08% ниже исходного уровня, и на 46,36% и 32,49% ниже контрольных показателей. К 60-й м нуте наблюдалось увеличение СКД как у больных после органосохраняющих операций и ваготомий, так и после резекции желудка по Бильрот I и пилороантрумсохраняющих резекций. Однако к исходному уровню кровоток не восстанавливался и удерживался к этому времени на 4,75% ниже исходного уровня после органосохраняющих операций и ваготомий при дуоденальной язве, на

-1314,76% после резекции по Бильрот I и на 8,61 % после пилороант-румсохраняющих резекций при желудочной язве.

Как видно, при дампинг-синдроме наблюдаются наиболее выраженные изменения СКО и СКД после применения резекционных способов операции при язвенной болезни и на высоте дам-пннг-провокацин, и более медленное восстановление кровотока в послепровокационном периоде. После органосохраняющих операций, на высоте дампинг-провокации, СКД изменяется незначительно, а восстановление дуоденального кровотока к исходному уровню происходит более быстрее.

Синхронное исследование центральной и периферической гемодинамики у 138 больных с дампинг-синдромом по данным тет-раполярных реокардио-, реовазо-, реогастро- и реоэнцефалогра-фии показало разнообразность показателей периферического кровообращения в зависимости от типов центральной гемодинамики. При этом установлена более выраженная и быстрая реакция удельного кровотока желудка при гиперкинетическом типе ЦГ на дампинг-нагрузку и более медленное восстановление его в послеп-ровокацмонном периоде, тогда как при гипокинетическом типе ЦГ реакция желудочного кровотока на глюкозную нагрузку была менее выраженной, однако быстрее наблюдается его восстановление к исходным величинам в посленагрузочном периоде.

Реакция периферического кровообращения и желудочного кровотока у больных дампинг-синдромом характеризуется снижением показателей в покое и увеличением их величин при дампинг-нагрузке. Одш.ко динамика степени выраженности и восстановления показателей находятся' в прямой зависимости, от типов центральной гемодинамики.

Учитывая, что дамгшнг-синдром это новая форма нервно-вегетативной болег.ни /И.Я.Макшанов, О.И.Дубровшик, Г.Г.Мар-мыш, 1987/, а отражателем сложного спектра гуморальных и нервно-вегетативных изменений является сердечный ритм, деятельность которого тесно связана с деятельностью вегетативного отдела нервной системы /ВНС/, мы изучили диагностические возможности математического анализа кардиоритма в оценке тяжести вегетативных нарушений при дампинг-синдроме.

Из 246 обследованных у 103 /41,87%/ был выявлен ваготони-ческии тип лампинг-реакциц и у 143 /58,13%/ — симиатотониче-ский тин.

Вагоюн 1ческий тип дампинг-реакцин характеризовался резким снижением индекса напряжения /ПН/ до 132,00±3,0-1К -ед., амплитуды моды /АМо/ — - до

43,93±5,17% и Д X до 0,16±0,004 сек. Напротив, симпатотони-ческий тип дампинг-реакции характеризовался возрастанием ИН и АМо соответственно в 4,64 и 1,49 раза по сравнению с величинами ИН и АМо при ваготоническом типе дампинг-реакции. Более того, при симпатотоническом типе наблюдается уменьшение величины А X, а также увеличение величины показателей индекса вегетативного равновесия /ИВР/ и вегетативного показателя ритма /ВПР/ соответственно в 3,97 и в 3 раза по сравнению с величинами показателей ИВР и ВПР ваготонического типа дам-пинг-рсакции. Анализируя показатели вегетативного гомеокине-за у больных с симпатотоническнм типом дампинг-реакции в свя-з; с дампинг-провокацией, считаем целесообразным выделить состояния с различной степенью преобладания его тонуса. У 52 /21,14%/ больных с дампинг-синдромом в связи с дампинг-провокацией обнаружено выраженное преобладание активности его симпатического отдела ВНС. При этом через 30 минут после провокационной пробы величина показателей АМо, ИВР и ИН возросла соответственно на 29,35%, 72,46% и 105,4%. Характерно, что в данном случае выраженное преобладание активности симпатического отдела ВНС связано с изменениями всех показателей вегетативного гомсокинеза!

У 72 /29,27%/ больных с дампинг-синдромом реакция симпатического отдела ВНС, на дампинг-прогокацию была менее выраженной, что дало нам основание выделить этих больных в отдельную группу — с умеренным преобладанием активности симпатического отдела. На 15-й минуте дампинг-провокации выявлено увеличение только АМо /показателя активности симпатического отдела/, который был повышен по сравнению с исходными цифрами на 7,96%. Однако через 30 минут после провокационной пробы значения показателей ИВР, ИН были снижены по сравнению с исходными показателями соответственно на 4,67%.и на 5,59%. Однако значения этих показателей, по сравнению с нормативными цифровыми величинами, отвечали симпатическому типу вегетативной реакции.

И, наконец, у 18 /7,32%/ больных с дампинг-синдромом гим-патотоничсского типа на провокацию глюкозой наблюдалось обратное. Через 15 минут после нагрузки отмечено снижение значений показателей АМо, ИВР и ИН соответственно на 6,82%, 25,46%, 25,84%, тогда как величина ДХ повысилась на 25% по сравнению с исходными данными. На 30-й минуте после нагрузки отмечается снижение значений показателей АМо, ИВР и ИН соответственно на 21,01%, 51,39% и 50,63% и повышение значение

ДХ на 62,5% по сравнению с исходными величинами. К 60-й минуте отмечалась тенденция к повышению значения перечисляемых вегетативных показателей в сторону симпатотонического типа.

Как видно, у этой категории больных, по данным оценки вегетативных показателей в ответ на дампинг-нагрузку, наблюдается трансформация активности симпатического отдела вегетативной дампикг-реакции в ваготонический.

При анализе вегетативных показателей ваготонического типа дампинг-синдрома и его реакции на нагрузку глюкозой обнаружено следующее. У 30 /12,19%/ больных с ваготоническим типом дампинг-синдрома на 15-й и 30-й минутах после нагрузки 50% раствором'глюкозы обнаружено возрастание величин показателей АМо, ИВР и ИН по сравнению с исходными показателями. К 60-й минуте после перенесенной нагрузки значения показателей АХ, АМо, ИВР н ИН были близки к исходным показателям. Как видно, у данной группы больных выявлено резкое преобладание активности парасимпатического отдела ВНС над симпатическим отделом, что связано, по всей видимости, за счет выраженной слабости симпатического отдела ВНС, о чем свидетельствуют низкие значенич показателей АМо, ИВР, ИН на фоне увеличенного пока-, зателя ДХ.

У 39 /15,85% / больных с ваготоническим типом дампннг-реак-цин на нагрузку глюкозой получены несколько иные данные. Так, на 15-й минуте после перенесенной нагрузки значения показателей АМо, ИВР и ИН были повышены соответственно на 1,68%, 51,64% и на 62,89% по сравнению с исходными величинами, тогда как величина ДХ была снижена на 37,5%. На 30-й минуте значения показателей ИВР и ИН были е^е повышены соответственно на 23,06% и 33,4'л%, тогда как величина АМо уже увеличилась на 33,73% по сравнению с исходными показателями. К 60-й минуте дамгшнг-провокации значения показа-;лей были восстановлены до исходных величин.

Таким образе м, у этой группы больных с дампинг-синдромом реакция на нагрузку глюкозой характеризовалась умеренным преобладанием активности парасимпатического отдела ВНС, что связано с умеренной слабостью его симпатического отдела /значения показателей АМо и ИВР в динамике на 15-й и 30-й минутах реакции на нагрузг.у глюкозой/. • ,

Остальные 31 /23,82%/ больных с ваготоническим типом дампинг-синдрома на нагрузочную пробу на 15-й минуте реагировали увеличением значений показателей АМо, ИВР н ИН, соответст-

венно на 49,68%, 154,46% и на 191,58%. Характерно, что на 30-й минуте дампинг-нагрузки величины показателей АМо, ВР и ИН также были еще высокими по сравнению с исходными величинами. На 45-й и 60-й минутах дампинг-нагрузки наблюдалось снижение значений показателей АМо, ИВР и ИН по сравнению со значениями этих показателей на 15-й и 30-й минутах исследования. Однако к исходному уровню восстановление этих показателей не наступило. Как видно, у данной категории больных в ответ на дампинг-нагрузку наступила трансформация активности показателей ваготонического типа в симпатотонический тип, о чем свидетельствуют значительные увеличения всех показателей вегетативного гомеокинеза.

После различных видов оперативных вмешательств происходят заметные сдвиги в экскреции катехоламинов. Однако реакция ка-техоламинов на дампинг-нагрузку диссоциирована, т.е. одни компоненты /адреналин/ повышаются, другие /норадреналин, дофамин/ снижаются, что приводит к нарушению относительного равновесия функционального состояния вегетативной нервной системы. После резекционных способов операции на высоте дампинг-провокации наблюдается повышение уровня адреналина в крови в среднем на 68,14% - 134,78%, после антрумрезекции с Стй — на 83,63% по сравнению с исходным уровнем. Аналогичная реакция адреналина на дампинг-н згрузку была отмечена у больных с дампинг-синдромом после органосохраняющих операций и ваготомий и пилороантрумсохраняющих резекций, где уровень адреналина на высоте дампинг-провокации был повышен соответственно на 78,00% и 78,60% по сравнению с исходными показателями.

Что касается вьщелення норадреналина и дгфамина в крови на глюкозную нагрузку, то оказалось обратное. Уровень норадреналина н дофамина после резекции желудка по Бильрот II и антрумрезекции с СтВ на высоте дампинг-провокации был снижен соответственно на 70,85% и 26,21% по сравнению с исходным уровнем и после органосохраняющих операций и ваготомий — на 62,04%.

У больных с дампинг-синдромом, перенесших реЭСКЦию ж ел уд-, ка по Бильрот II и I по поводу желудочные язв, выявлено снижение уровней норадреналина и дофашшз, соответственно на 61,41% и 57,83% и на 33,03% и 19,93% по сравнению с исходным уровнем. Реакция норадреналина и дофамина у больных, перенесших пилороатрумсохраняющие резекции, аналогичная. На

-1723,56% и 4,04% уровни норадреналина и дофамина были снижены на нагрузку глюкозой по сравнению с исходным уровнем.

Содержание гастрина у больных с дампинг-синдромом, перенесших резекцию 2/3 желудка по Бильрот II по поводу дуоденальной язвы, было на 42,14% снижено по сравнению с контрольной группой. У больных с дампинг-снндромом после аптрумрезекции с СтВ существенного нарушения со стороны инкреции гормона в крови не наблюдалось. Напротив, у больных с дампинг-синдро-мом, возникшим после органссохраняющих операций и вагото-мий, уровень гастрина был на 32,15% выше, чем у здоровых лиц.

Еще более иная картина наблюдалась при дампинг-синдроме, развившимся после операций по поводу язвы желудка. Так, у больных,'перенесших резекцию 2/3 желудка по второму способу Бильрота, уровень гастрина в крови- был на 240,17% снижен по сравнению со здоровыми лицами, после резекции 2/3 желудка по Бильрот I — лишь на 55,70%, а у больных с дампинг-синдромом, перенесших пилороантрумсохраняющие операции, снижение уровня гастрина по сравнению со здоровымилицами отмечено было лишь на 6,61 %. Разнообразность данных в этой группе больных закономерная и связана в основном с ст.емом удаленной гастрин-продуцнруемой части желудка.

Однозначные результаты были получены при анализе уровней' серотонйна и инсулина. У больных с дампинг-синдромом после всех видов операции наблюдалось повышение инкреции серотонйна и инсулина, вледствие активации энтероинсулярной оси и цы-павшей парасимпатической денервации двенадцатиперстной киш-: ки и кишечника. Полуденные неоднозначные и противоположные данные на секрецию глюкагона у больных с послерезекционным и послеваготомическим дампинг-синдромом говорят за то, что в гиперреагировании' глюкагона играют роль совокупность общих и местных факторов.

При анализе секреции С-пептида ^мечено, что у больных с дампинг-снндромом, развившимся на почве перенесенных резекции 2/3 желудка по Бильрот II и антрумрезекции с СтВ, наблюдалось резкое уменьшение секреции гормона по сравнению со здоровыми лицами. Напротив, у больных с дампинг-синдромом, развившимся после органосохраняющих операций, наблюдалось увеличение инкреции гормона по сравнению с контрольной группой лиц. . . ' ; • '

Разная степень и интенсивность секреции гастроинтестиналь-ных и панкреатических гормонов в крови при дампинг-синдроме и в условиях дампинг-провокации после всех видов операций, в ос-

новном, расценивается как проявление пшерреактнвности регу-ляторных систем защитного характера у одних больных и как возможность перехода защитной реакции в патологическую, которая обусловливает развитие дампинг-синдрома у других больных.

Сопоставление данных о состоянии вегетативного равновесия и системы кровообращения обнаружило их тесную взаимосвязь. Повышение активности парасимпатического отдела ВНС способствует развитию гипокинетических реакций центральной гемодиндин.--ки. С другой стороны, резкое повышение активности симпатического отдела ВНС соответствует пшеркинетическому.тнпу нару-»•ений центральной гемодинамики.

Сопоставление скорости регионарного кровотока желудка с уровнем гормонов в крови показало тесную корреляционную связь между скоростью регионарного кровотока желудка и инкрецией гастрина.

Слабо положительная связь установлена между уровнем, выделения адреналина и удельным кровотоком желудка, обратная между норадреналином и дофамином и удельным кровотоком желудка. Проведенный анализ гемодинамических и вегетативных изменений при дампинг-синдроме в зависимости от различных видов операций указывает на необходимость их учета при оценке степени тяжести дампинг-синдрома.

Мы, как и многие хирурги, придерживаемся мнения о разделении дампинг-синдрома на легкую, среднюю и тяжелую степень. Однако существующие классификации дампинг-синдрома базируются в основном на времени опорожнения и освобождения культи оперированного желудка от пищевых масс и не всегда отражают истинное состояние патологии. Нами сделана попытка разработать градацию степеней тяжести дампинг-синдрома, в основе которой заложены ранговые значения специфических клинических признаков-симптомов, характеризующих дампинг-синдром, определяемых с помошью однофакторного дисперсионного анализа, математическая оценка реакции регионарного кровотока желудка в зависимости от типа операции, центральной гемодинамики и вегетативных реакций в ответ на дампинг-провокацшо с определением интенсивного показателя каждого определенного "фактора с последующей бальной оценкой клинических, гемодинамических и вегетативных показателей. При этом из 246 обследованных у 106

- 19/43,10%/ больных был дампинг-синдром легкой степени, у 96 /39,02%/ — средней степени и у 44 /16,88%/ пациентов наблюдались явления дампинг-синдрома тяжелой степени.

Из вышеприведенных данных следует, что основными определяющими факторами развития тяжелых форм дампннг-синдрома были повышение на 100% и более регионарного кровотока желудка в условиях дампинг-провокации при резекции по второму способу Бильрота, сопровождающиеся гипер-гинеркинетическим и гипо-гипокинетичсским типами нарушения центральной гемодинамики и выраженным преобладанием активности симпатического либо парасимпатического отделов ВНС.

С другой стороны, определяющими факторами развития легких форм дампинг-синдрома служили, органосохраняющие и пилоро-антрумсохраняющие операции на желудке, сопровождающиеся оу типеркинетическими типами нарушения кровообращения, повышением на 30% регионарного кровотока желудка в ответ на дампинг-нагрузку и умеренным преобладанием активности парасимпатического либо симпатического отделов ВНС.

В отношении предупреждения дампинг-синдрома несомненно имеют преимущества операции, при которых сохраняется пилоро-антральная часть желудка. Однако выполнение этого принципа не всегда считается возможным, так как в патогенезе истинных желудочных язв немаловажную роль играет хроническая дуоденальная непроходимость. В этих условиях хирурги вынужденно выполняют дистальную резекцию желудка с формированием дуоденальной культи и гастроонтероанастомоза. Между тем, неудовлетворительные исходы этой операции известны и связаны с удалением привратника и ан трального отдела желудка, способствующих развитию дампинг-синдрома и рефлюкс-гастрита.

С целью предупреждения этих явлений, сохранения привратника и антрального отдела желудка нами моделирован способ резекции желудка /рис. 1, фиг. 1, 2, 3, 4/, заключающийся в сегментарной резекции тела желудка /4, 5/, формировании дуоденальной культи /6/, после предварительное пересечения желудка ниже привратника с последующей трансформацией пилороатрилыюго отдела /7/, разобщенного с двенадиатиперст^ ной кипд! oii и фундалмп im отделом желудка /8/, с наложением

гастрогастрального анастомоза /9/ и формированием антиреф-люксного дуоденоеюноанастомоза /10, 11/.

Рис. /. Этапы пилороашпрумсохраняющсй резекции желудка.

Проведенные исследования в хроническом эксперименте на 12 собаках, у 5 из которых были наложены фистулы антралыюп отдела желудка, двенадцатиперстной кишки и тошей кишки, показали, что после 6 месяцев наступила нормализация эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, которая сохранялась к двум годам г.осле операции. Морфологические исследования стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и тощей кишки, проведенные в сроки от 1 месяца до 1 года, показала что в этих органах не наступают глубокие морфологические изменения и не

выяБлено структурных изменений в слизистой, подслизистой и мышечной оболочках изучаемых органов в динамике наблюдения.

В первый месяц после резекции наблюдается снижение удельного кровотока желудка соответственно на 24,79% и 31,16% по сравнению с контрольными показателями. Через три месяца установлено повышение удельного кровотока желудка по сравнению с данными месячного наблюдения на 7,16%, однако ниже на 12,02% по сравнению с контрольным уровнем. После 6 месяцев удельный кровоток желудка по сравнению с цифровыми данными, установленными в 3-х месячный срок, был увеличен соответственно на 18,64%.

В условиях хронического эксперимента нами также изучено в сравнительном аспекте лимфообращение в желудке после традиционных резекций по первому и второму способах Бильрота и после моделированных пилороантрумсохраняющих операций.

Установлено, что в первый месяц после резекции желудка по Бильрот I и Бильрот II лимфатические капилляры и сосуды, особенно в подслизистом слое желудка резко расширены /до 86,3±15,0 мкм, р<0,02, при норме до 35 мкм/, напряжены, отмечается расхождение эндотелиальных соединений лимфатических капилляров. Еще более выражены расширения имелись в лимфатических капиллярах и отводящих лифматических сосудах /'до 380,3±28,0 мкм, р<0,05/ в двенадцатиперстной кишке и отводящей петли тонкой кишки. При этом, отводящ..е лифмососуды имели вид четок за счет расширения межклапанных промежутков.

Через 6 месяцев после этих операций лимфатические сосуды расширены меньше /соответственно 63,7±9,7 мкм, р<0,02 и 294,0±25,7 мкм, р<0,05/, но сохраняются больших размеров лакуны, имеются большое количество боковых Еыростков, межсосудистых анастомозов. Эти изменения свидетельствуют о нарушениях не только в микрогемо-, но и в микролимфоциркуляторном русле, которые нуждаются в коррекции.

Напротив, уже в первый месяц после пилороантрумсохраняющих операций нарушения лимфсмикроциркуляции в желудке и в двенадцатиперстной кишке были менее выражены и составляли соответственно 52,6±4,9 мкм и 246,0±21,0 мкм. Через 6 месяцев эти изменения полностью отсутствовали.

Следовательно, целостность васкуляризованяого и иннервиро; ванного антрального отдела желудка предупреждает гипоксию и создает оптимальные условия для развития адаптационных процессов в исследуемых органах, а сохранение пилорического жома и антральной ретропропульсли обеспечивает не только резервуар-

ную, эндокринную и транспортную функции, но и минимальную реакцию желудочного крово- и лимфотока на операционную травму.

Предлагаемый способ резекции, по сравнению с известным /резекция желудка по Бнльрот II/, физиологически обоснован, анатомически доступен и дает возможность без технических трудностей выполнить резекцию желудка при локализации язвенного процесса в теле желудка при сопутствующей хронической дуоденальной непроходимости.

Многие хирурги при выполнении операций по поводу желудочных язв отдают предпочтение пилоросохраняющим операциям типа Маккн-Шалимова. Однако неудовлетворительные исходы этих операций в основном связаны с синдромом малого желудка и повышенным тонусом привратникового сфинктера, который нарушает координацию сократительной деятельности с мышечными комплексами желудочной культи и двенадцатиперстной кишки, что сопровождается длительной задержкой пищи в желудочной культе.

Для предупреждения этих явлений нами разработан способ резекции желудка, заключающийся в сегментарной резекции желудка с язвой, с сохранением привратника с наложением гастрога-стрального анастомоза с последующей имплантацией сформированного серозно-мышечного лоскута на сосудистой ножке в под-слизистый слой начального отдела двенадцатиперстной кишки /Рис. 2, фиг. 1, 2, 3/.

Рис. 2. Этапы тиюросохраняющей резекции.

Проведенные исследования в хроническом эксперименте на 15 собаках показали, чго удельный кровоток желудка /мм.мин. 100 г ткани/ и первый месяц после резекции желудка был снижен на 36,6% по сравнению с конлр'гл.нымн величинами. Однако через

три месяца после операции установлено увеличение СКЖ на 28% по сравнению с показателями, полученными в первый месяц после резекции. Через год после операции удельный кровоток желудка нормализовался.

Вшивание /имплантация/ дисталыюго участка лоскута из большой кривизны желудка под подслизистую основу медиального края кишки способствует ускорению процессов регенерации, проникновению новообразованных сосудов и нервных волокон в орган реципиент /кишки/, вступление в контакт с элементами последней и влияния на них. Эти закономерности установлены нами пу-. тем сравнительных экспериментальных исследований по изучению влияния разл»51{ных способов подшивания лоскута и выбором наиболее оптимального, функционально и морфологически обоснованного варианта. При таком способе вшивания /имплантации/ ускоряется в 2 раза процесс восстановления сосудисто-нервных связей начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка.

• Установлено, что через 14 суток после операции контрастное вещество проникает с сосудов лоскута в стенку кишки. Через 30 суток ножка лоскута не изменена, сосуды хорошо пульсируют, признаков рубцевания не выявлено. Сосуды, идущие со стороны лоскута, анастомозируют с сосудами двенадцатиперстной кишки.

При гистологическом исследовании выявлено, что новообразованные сосуды через 30 суток после операции имеют сходство с сосудистой сетью желудка. В нервном аппарат^ сращений видны не только единичные нервные волокна, но и пучки. В ряде случаев происходит транзиторное прорастание нервьых волокон в стенку двенадцатиперстной кишки. Регенерирующие нервные волокна направляются в сращение по ходу кровеносных сосудов.

Следовательно, серозно-мышечиый лоскут с большой кривизны резецируемой части желудка служит источником дополнительной реваскуляризации и реиннервации стенки двенадцатиперстной кишки. С увеличением срока наблюдения количество и калибр анастомозов между сосудам л, нервными образованиями жег лудочного лоскута и стенки кишки нарастают, что способствует стимуляции моторно-эвакуаторной функции кишки, что мы наблюдали при функциональны-; исследованиях, и подтверждается данными морфометрии ее стенки.

Улучшение интраорганного кровотока в стенке двенадцатиперстной кишки, формирование новых нервно-рефлекторных связей предотвращает развитие нарушений, связанных с резекцией желудка как в самом органе, так и двенадцатиперстной кишке. •

Таким образом, частичное сохранение дистального пилоро-ан-трального отдела желудка, имплантация серозно-мышечного лоскута на сосудистой ножке в подслизистый слой двенадцатиперстной кишки по морфологическим и функциональным данным сохраняет экстраорганные и интраорганные связи между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой, что способствует сохранению оптимального кровотока в желудке и создает условия для развития компенсаторных реакций и предупреждает развитие послеоперационных дампинг-синдрома, рефлюкс-гастрита и гастро-стаза.

Проведенные исследования позволили нам, апробировать в клинике различные варианты хирургических пособий, направленных на обеспечение и восстановление оптимального желудочного кровотока при оперативном лечении язвенной болезни желудка. У 61 больного с язвами желудка были выполнены пшюроантрумсох-раняющие резекции желудка. Из них у 41 больного была выполне-. на прицельная резекция ишемического сегмента желудка /ПРИСЖ/ в сочетании с селективной проксимальной ваготомией /СПВ/ /Рис. 3, фиг. 1, 2, 3/

Фиг. 1 Фиг. 2 Фиг. 3

Рис. 3. Этапы прицельной резекции ишемического сегмента желудка в сочетании с селективной проксимальной ваготомией..

Условиями для выполнения сегментарной резекции желудка в сочетании с СПВ служат: локализация язвы в средней и верхней трети тела желудка и субкардии на передней или задней стенках, когда периульцерознын воспалительный инфильтрат не переходит на нерв Латарже; доброкачественное течение язвенного процесса, ' подтвержденное эндоскопическими интраоперационными экспресс биопсиями.

Лишь у 20 больных с желудочной локализацией язвы была выполнена прицельная сегментарная резекция желудка вместе с язвой. Как правило, это были больные в возрасте 65 лет и старше, с острыми осложнениями язвы и с выраженными сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, когда увеличение объема операции увеличивает риск операции.

Характер изменений регионарного кровотока желудка у больных с дампинг-синдромом и без признаков дампинг-реакции в условиях дампинг-провокации после ПРИСЖ были следующие. У больных с дампинг-синдромом га высоте дампинг-провокации наблюдается возрастание скорости регионарного кровотока и удельного кровотока желудка соответственно на 23,86% и 36,43%, тогда как у больных без признаков дампинг-миндрома соответственно на 12,63% и 13,82%.

У 21 больного с желудочными язвами с переходом язвенной ульцерозной воспалительной инфильтрации на нерв Латарже были выполнены пилоросохраняющие резекции желудка с декомпрессией /рис. 4, фиг. 1/ и десимпатизацией чревного ствола /рис. 4, фиг. 2/ /12/ и пилоросохраняющую резекцию по Макки-Шалимову /9/.

Рис. 4. Пчлоросохраняющая резекция желудка я сочетании с декомпрессией /фиг. I/ и десимпатизацией чревного ствола ¡фиг. 2/.

При дополнении пилоросохраняющей резекции желудка десимпатизацией и декомпрессией чревного ствола, СКЖ возросла в среднем на 26,7% по сравнению с показателями кровотока у больных. перенесших пилороспхга дйюп: .¡с резекции желудка по Мак-ки-Шалимппу. В'отпет нг /с.фу ■» у гипертоническим раствором

Фиг. I

Фиг. 2

глюкозы, после пилоросохраняющих резекций желудка по Макки-Шалимову СКЖ возросла на 33,23% по сравнению с исходными цифрами, тогда как после пилоросохраняющих резекций в сочетании с декомпрессией и десимпатизацией чревного ствола СКЖ увеличилась лишь на 19,16% по сравнению с исходными величинами.

При анализе вегетатиьных показателей отмечено, что у 20 больных дампинг-реакция развертывалась по симпатотоническо-му типу и у 19 — по ваготоническому типу. В ответ на дампинг-нагрузку, у 17 больных наблюдалось умеренное преобладание активности симпатического отдела ВНС и у 13 — умеренное преобладание активности парасимпатического отдела ВНС.

У остальных 99 больных с желудочнымы язвами б1лли выполнены резекции желудка по Бильрот I /54/ и Бильрот И /44/. Отдаем предпочтение резекции желудка по первому способу Бильрота. Однако при наличии функционального гастро- или доуденостаза, Рубцовых деформаций двенадцатиперстной кишки применяем резекцию желудка по второму типу Бильрота и операцию Стронга. Непременным условием проведения этих операций является обеспечение полноценного кровообращения культи желудка за счет сохранения левой и правой желудочной и левой и правой желу-дочно-сальниковых артерий путем пристеночной мобилизации желудка с лигированием последней желудочной ветви левой и правой желудочно-сальниковых артерий и передних сосудов второго порядка левой желудочной артерии. Пристеночная деоменти-зация малой кривизны желудка позволяет сохранить не только сосуды, расположенные вдоль малой кривизны, но и основные стволы нервов /А.И.Горбашко и соавг., 1985/.

После резекций желудка с сохранением перигастральных дуг СКЖ была повышена на 15,51% по сравнению с показателями кровотока желудка у больных, перенесших резекцию желудка с перевязкой основных перигастральных сосудистых дуг. На высоте дампинг-нагрузки выявлено повышение желудочного кровотока после обеих типов резекции желудка соответственно ¡¡а 32,63% *и 43,66% по сравнению с исходными величинами. Следова ельно, реакция кровотока желудка на дампинг-нагрузку более умеренная и менее выраженная у больных после резекции желудка при сохранении кровоснабжения культи желудка и инеор1анпых анастомозов между сосудами и нервами соседних органон.

Таким образом, апробирощишые в клинике различные варианты хирургических пособий, шшранленные на обеспечение и восстановление полноцепного м'дпуаочпоил кровотока при оиератий-

ном лечении язвенной болезни желудка, позволили нам снизить частоту средних и тяжелых форм дампинг-синдрома в ссноппой группе до 8,82% /15/, тогда как в контрольной группе они составляли 41,86% /36/.

Из 196 оперированных больных в 1985-1991 годы по поводу дуоденальных язв у 61 — была выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот II, у 68 — антрумрезекция с СтВ и у 67 больных — СПВ изолированная /31/ и в сочетании с дуоденопластикой /13/, дуо-денопластикой по Фнннею /6/, гастродуоденоанастомозом по Жа-булего /9/ и пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу /8/ с обязательным рассечением связки Т.эейца и низведением дуодсноею-нального перехода.

Показаниями к выполнению органосохраняющих операций являлись безуспешность консервативного лечения, бульбарный и бульбодуоденалъный стенозы 1-Н степени, кровотечение из экстраорганного сосуда, пенетрация язвы в близлежащие органы с болевым синдромом. Повышение удельного веса изолированных СПВ мы связываем с проведением предоперационной комплексной противоязвенной терапии, которая приводит к уменьшению ульцерозного отека, нормализует моторно-эвакуаторнуго функцию.

При выборе дренирующей операции отдаем предпочтение пи-лоросохраняющим операциям типа дуоденопластики, что способствует уменьшению различных послеоперационных расстройств, в частности дампинг-синдрома за счет сохранения оптимального кровотока и вегетативного раннопесия.

В ответ на дампинг-нагрузку наблюдается повышение СКЖ по сравнению с исходными величинами посте всех видов операций. Однако реакция СКЖ на дампинг-провокацию после изолированной СПВ и СПВ в сочетании с дуоденопластикой менее выраженная и составляет на 11,10% и 17,82% выше исходных величин, тогда как при СПВ с пилороразручшощей дренирующей операцией и без рассечения связки Трейна СКЖ была на 30,75% выше исходных величин.

У 129 больных с осложненными дуоденальными язвами были выполнены антрумрезекции с СтВ и резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру. При этом обязательным моментом техники является пристеночная мобилизация удаляемой масти желудка с сохранением основных сосудистых и нерзных стволов.

При выполнении резекции желудка с сохранением перигаст-ральных дуг наблюдается повышение СКЖ на 17,89% по сравнению с показателями кровотока желудка у больных, перенесших

резекцию желудка с перевязкой перигастральных дуг. В ответ на введение гипертонического раствора глюкозы обнаружено возрастание СКЖ после резекций желудка с перевязкой перигастральных дуг на 78,80% по сравнению с исходными величинами, тогда как после резекций с сохранением перигастральных дуг СКЖ увеличилась на 45,89% по сравнению и исходным уровнем.

Следовательно, повышение удельного веса органосохраняющих операций типа селективной проксимальной ваготомии в сочетании с операцией Стронга и экономных резекций с сохранением основных перигастральных сосудистых дуг позволило снизить частоту возникновения дампннг-синдрома в основной группе до 16,32% /32/ по сравнению с 39,20% /109/ в контрольной группе.

Как видно из проведенного анализа, сохранение пилороант-рального отдела желудка при операциях по поводу желудочных язв и выполнение органосохраняющих операций с сохранением привратника с рассечением связки Трейца и низведением дуоде-ноеюнального изгиба при, дуоденальных язвах создают наиболее оптимальные условия для сохранения полноценного кровотока желудка, что существенно влияет на характер и степень развития послеоперационного дампинг-синдрома. При этом удалось снизить частоту средних форм дампцнг-синдрома с 21,33% до 4,51% и тяжелых форм — с 8,53% до 3,38%.

Вместе стем, следует отметить, что ни одно оперативное вмешательство, применяемое нами сегодня по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не может гарантировать от возникновения дампинг-снндрома. Об этом свидетельствуют те 246 наблюдаемых нами больных, у которых в послеоперационном периоде развилось различной степени тяжести это ' страдание.

Существующие в настоящее время консервативные способы лечения дампинг-синдрома носят в основном симптоматический характер и не обеспечивают выздоровления больных. Нами перееме грены традиционные принципы консервативной терапии и они были направлены как на снижение чрезмерной активности -егета-тивно-гормональных и гемодинамнческих процессов, так и на их некоторую стимуляцию при существующей сниженной активности.

Медикаментозная коррекция-лечение проводилось у всех 246 наблюдаемых нами больных с дампинг-синдромом. Из них — 106 /43,08%/ пациентов были с дампинг-синдромом легкой степени, 96 /32,02%/ со средней степенью и 44 /17,88%/ больных были с

дампинг-синдромом тяжелой степени. Из 106 больных с дам-пинг-синдромом легкой степени у 81 /86,41%/ наблюдавшихся он развился после органосохраняющих и органощадящих операций на желудке, тогда как у 96 больных со средней степенью дам-пинг-синдрома, 59 — перенесли резекцию 2/3 желудка по Биль-рот II, 26 — антрумрезекцию по Бильрот II с СтВ. И лишь у 11 больных признаки дампинг-синдрома средней степени развилось после органосохраняющих операций. Из 44 больных с тяжелой степенью дампинг-синдрома, 30 — перенесли резекцию 2/3 желудка по Бильрот II. Из 106 больных с легкой степенью дампинг-синдрома у 73 /68,86%/ нарушения центральной гемодинамики развертывались по гиперкинетическому типу. При средней степени тяжести дампинг-синдрома у 51 больного нарушения кровообращения протекали по гиперкинетическому типу и у 42 — гипокинетическому типу. У 44 больных с тяжелыми формами дампингг синдрома, гемодинамические нарушения протекали как по гипокинетическому /21/, так и по гиперкинетическому /23/ типам нарушения центральной гемодинамики. У больных с легкой степенью дампинг-синдрома отмечено снижение скорости регионарного кровотока желудка на 39,74% по сравнению с контрольными цифрами, при средне!! степени — на 59,34% и При тяжелых формах дамппнг-синдрома — на 69,26% и более. У 88 больных /83,01%/ легкая степень обусловлена умеренным преобладанием активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. У 46 больных средняя и тежелая степени дампинг-синдрома были обусловлены резким преобладанием активности симпатического отдела ВНС, у 11 — резким преобладанием активности парасимпатического отдела ВНС.

Дампинг-синдром представляет собой стресс-реакцию, возникшую в ответ на различные пищевые раздражители и сопровождается нарушением эндокринного аппарата желудочно-кишечного тракта. Вследствие этого, таким больным целесообразно назначение регуляторнЫх пептидов в комплекс лечебных мероприятий. Для этой цели Мы применяли 2-3-х недельный курс парентерального введений сШИетического даларпша из расчета 75 мкг на 1 кг веса. Введение й организм даларпша способствует не только уменьшению гастрин продуцирующей функции желудка в условиях дампинг-нагрузки, но и снижению выработки уровня инсулина в крови.

Кроме этого, больным назначали ферментативные препараты фестал, панзинорм, панкреатин, анаболические гормоны /ретабо-

-ЗОлил, неробол/, соляную кислоту или пепсин, витаминотерапию, диетотерапию.

Эффективность проводимого лечения оценивали по модифицированной класификации У1з1ск.

Исследования проводили в два этапа. Регистрировали жалобы больного, показатели внутрижелудочного кровотока, центральной гемодинамики, вегетативного гомеокинеза натощак и после нагрузки с использованием гипертонического раствора глюкозы. По- ' еле проведенного курса лечения, в такой же последовательности, синхронно проводили регистрацию внутриорганного кровотока желудка, показателей центральной гемодинамики и вегетативного гомеокинеза до и после нагрузки. По разнице изменения гемоди-иамических и вегетативных показателей по сравнению с исходными величинами оценивали результаты лечения. Проведенное лечение у 24,79% пациентов привело к исчезновению признаков дампннг-синдрома, у 41,05% наблюдался дампинг-синдром легкой степени, у 19,57% — средней и у 14,63% больных консервативная терапия не дала положительного эффекта.

После специализированного терапевтического лечения у 36 из 44 больных остались тяжелые явления дампннг-синдрома,- из них 34 ранее перенесли резекцию 2/3 желудка по Гофмейстеру-Фин-стереру, 2 больных — антрумрезекцию с СтВ. Исследованиями вегетативного гомеокинеза в условиях дампинг-провокации у 1.9 больных этой группы было обнаружено резкое преобладание-активности симпатического-.отдела ВНС, у 15 — резкое преобладание активности парасимпатического отдела ВНС и „у. 2 наблюдаемых выявлено трансформацию активности симпатического" отдела ВНС в ваготонический. При.исследовании показателей центральной гемодинамики у 17 больных были выявлены гемодинамиче-ские нарушения по гипер-гнперкинетическому типу, у 9 — по ги-по-гипокинетическому типу, у 8 — по гипокинетическому и у 2 оперированных больных нарушения кровобращенни были по гиперкинетическому типу.

У всех 36 больных с тяжелой формой дампннг-синдрома был резко снижен желудочный кровоток. При этом скорость регионарного кровотока желудка была снижена на 198,45% по сравнению с контрольными цифрами у здоровых лиц и возросла на 166,38% по сравнению с исходным уровнем при дампинг-нагрузке. У 14 больных был "чистый" дампинг-синдром, у 22 больных он сочетался с другими функциональными и органическими заболеваниями пи-щеварш ельного тракта.

Неэффективность консервативного лечения, остающиеся выраженные нарушения центральной гемодинамики, резкие изменения вегетативного гомеокинеза, а также существенное снижение скорости регионарного кровотока желудка потребовали хирургической коррекции этих расстройств, в связи с чем в последующем все 36 больных с тяжелыми формами дампинг-синдрома были повторно оперированы.

Проведенные морфологические исследования во время повторных реконструктивных ререзекций показали, что имеются существенные нарушения лимфообращения в культе оперированного желудка, которые выражались в образовании значительных размеров капиллярных лакун, большого количества лимфангиоэкта-зий и межсосудистых анастомозов.

У 18 больных были выполнены реконструктивные ререзекции по способу Бильрот I, из них у 6 — ререзекция по Бильрот I в сочетании с реваскуляризацией двенадцатиперстной кишки и у 3 больных ререзекция по Бильрот I сочеталась с реваскуляризацией двенадцатиперстной кишки и фундоэзофагопластикой. У 11 наблюдающихся были выполнены реконструктивная ререзекция по Ру /8/ ив сочетании с реваскуляризацией культи двенадцатипер-сной кишки /2/ и с фундоэзофагопластикой /1А У остальных 7 больных были выполнены реконструктивные ререзекция по Гоф-мейтеру-Финтереру /4/ и гастроеюнодунопластика по Хенле /3/.

Непосредственные результаты реконструктивных операций у 36 больных оказались следующими. У 28 оперированных послеоперационное течение было гладким и у 8 больных возникли прямые и общие послеоперационные осложнения.

Отдаленные результаты реконструктивных операций изучены у 28 больных в сроки от 1 до 10 лет. У 2.1 — были отмечены отличные и хорошие результаты лечения. У 5 больных наблюдались явления дампинг-синдрома средней степени и у 2 — теже-лой степени.

Таким образом, приведенные данные, на наш взгляд, имеют существенное значение для объективной оценки степеней тяжести дампинг-синдрома, а рекомендованные пилороантрумсохраняю-щие резекции при желудочных язвах и селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дуоденопластикой и операцией Стронга при дуоденальных язвах способствуют сохранению оптимального уровня крово- и лимфотока желудка, вегетативно-гор-моналыюго равновесия и улучшают отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни.

Тяжелые формы дампинг-синдрома, как правило, плохо поддаются специализированному лечению и требуют хирургической коррекции сохраняющихся расстройств. Наиболее эффективными видами операций при тяжелых формах дампинг-синдромэ следует считать те реконструктивные операции, которые направлены на улучшение интрадуоденального и интражелудочного дрово- и лимфотока, а именно — ререзекция по Бильрот I и по Ру.в сочетании с дополнительной реваскуляризацией двенадцатиперстной кишки.

К сожалению, мы не можем сказать словами "felix, ijui potuit rerum cognoscere causas /"счастлив тот, кто смог познать,причину явлений"/. Однако, если выполненные нами исследования позволили лишь приоткрыть новую страницу в механизме течения, предупреждении и лечении дампинг-синдрома, то мы сможем сегодня считать это полезным в надежде на дальнейшее углубленное изучение этой сложной, спорной и нерешенной проблем.

ВЫВОДЫ

1. Выбор адекватных хирургических способов предупреждения и лечения дампинг-синдрома посте различных видов резекций желудка и ваготомий по поводу язвенной болезни требует надлежащей оценки показателей регионарного крово- и лимфотвдка желудка и вегетативного гомеокинеза.

2. При дампинг-синдроме наблюдается снижение скорости регионарного кровотока слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки и отводящей петли тонкой кишки. В ответ на дампинг-на-грузку происходит перераспределение кровотока за счет возрастания его в слизистой желудка и снижения в двенадцатиперстной кишке и отводящей петле. При этом эти изменения более выраженные после резекционных способов, нежели после пилороант-румсохраняющих операций и ваготомий.

3. При дампинг-синдроме с выраженным и умеренным преобладанием активности симпатического отдела ВНС отмечены нару-

' шения кровообращения по гиперкинетическому типу, тогда как t расстройствам гемодинамики по гипокинетическому типу соответствуют вегетативные типы реакции с выраженным и умеренным преобладанием активности парасимпатического отдела ВНС.

4. После резекционных способов операции определяющими факторами развития тяжелых форм дампинг-синдрома являются снижение скорости регионарного кровотока желудка более чем на 100% или повышение его на 100% и более при дампинг-нагрузке, пшер-гиперкинетическнй и гпно-пшокинетический типы пару-

шгпия центральной гемодинамики, а также выраженное преобладание активности симпатического или парасимпатического отделов вне.

5. Применение пилороантрумсохраняющих резекций желудка при желудочных язвах и селективной проксимальной ваготомии изолированно или в сочетании с дуоденопластикой и операцией Стронга, при дуоденальных язвах, сопровождающихся сохранением оптимального уровня регионарного крово- и лимфотока желудка и умеренным преобладанием активности парасимпатического или симпатического отделов ВНС в ответ на дампинг-прово-кацию, практически исключг от развитие средних и тяжелых форм дампинг-синдрома.

6. Дифференцированная индивидуализированная медикаментозная коррекция легких и средних форм дампинг-синдрома, основанная на стимуляции сниженной активности вегетативно-гормональных и гемодинамических показателей повышает эффективность и надежность консервативного специализированного лечения.

7. Ререзекция по Ру и редуоденизация в сочетании с хирургической коррекцией сопутствующих дампинг-синдрому заболеваний улучшают отдаленные результаты оперативного лечения больных с дампинг-синдромом. '

■ 8. Формализованная оценка степени тяжести дампинг-синдрома и эффективности оперативного лечения гастродуоденальных язв должна проводиться с учетом реакций и динамики регионарного кровотока желудка, показателей центр,гльной гемодинамики и вегетативного гомеокинеза на дампинг-нагрузку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . 1. Значительно уменьшить развитие средних и тяжелых форм дампчнг-синдрома можно, если при желудочных язвах выполнять пилороантрумсохраняющие резекции, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — изолированную селективно-проксимальную ваготомию или в.сочетании с пилосохраняющими дренирующими операциями и операцией Стронга.

2. Формализованную оценку степени тяжести дампинг-синдрома и эффективности оперативного лечения гастродуоденальных язв целесообразно проводить с учетом реакции и динамики регионарного кровотока желудка, показателей центральной гемодинамики и вегетативно-гормонального гомеокинеза в ответ на дампинг-нагрузку.

-34. Д. Дифференцированная индивидуализированная медикаментозная коррекция различных форм дампинг-синдрома, направленная на стимуляцию сниженной активности вегетативно-гормональных и гемодинамических показателей повышают эффективность и надежность консервативного специализированного лечения.

4. Хирургическая коррекция сопутствующих дампинг-синдро-му рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита, функционального и органического синдрома приводящей, петли и параэзофагальньгх грыж улучшают отдаленные результаты оперативного лечения больных с дампинг-синдромом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

]. Некоторые пути улучшения результатов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни /Коморовский Ю.Т., Дзюбановский И.Я., Грицишин Н.В., Бех Н.Д. и др./ // I съезд гастроэнтерологов УССР. — Днепропертровск, 1983. — С.91.

2. Дзюбановский И.Я., Хлопась A.A., Возрастные изменения регионарного кровотока и моторики желудка //XIY Всесоюзная конференция по физиологии пищеварения и всасывания. — Львов, 1986. —С. 109-110.

3. Коморовский Ю.Т., Дзюбановский И.Я. Хирургическое лечение застарелых и старческих осложненных гастродуоденальных язв// Клин.хирургия. — 1987. — № 8. — С.50-53.

4. Ковальчук JI.A., Дзюбановский И.Я., Максымлюк В.И., Хлопась A.A. Возрастные изменения кровотока, моторики и pH желудка //Y Всесоюзный съезд гериатров и геронтологов. — Тбилиси, 1988. — С.311-312. ..

5. Коморовский Ю.Т., Дзюбановский И.Я., Басистюк И.И. Результаты оперативного лечения застарелых и старческих гастродуоденальных язв // Y Всесоюзный съезд гериатров и геронтологов. - Тбилиси, 1988. — C.328,

6. Роль гастродуоденального кровотока в рецидиве язво^бразо-вания при хирургическом лечении язвенной болезни /Ковальчук Л.А., Дзюбановский И,Я., Ксрчинский Й.Ю., Басистюк И.И. и др./ // XYI сьезд хирургов УССР (Одесса, 28-30 сентября 1988 г.). — Киев, 1988.— С. 156-157.

7. Дзюбановский И.Я. Вегетативш змши при виразковш хво-po6i шлунка i дванадцятипало'/ кишки // Hoei методи д!агностики, лпеування ¡.профшактики. — Терношль, 1989. — С. 131-132.

-358. Коморовский Ю.Т., Басистюк И.И., Дзюбановский И.Я., Корчинский Й.Ю. Сравнительная оценка эффективности методов хирургического лечения дуоденальных язв // Врачебное дело. — 1989. —№ 1. —С. 79-82. "

9. Дзюбановский И.Я., Пузич Я.И., Сергеев В.М. Пшоро- i ант-pyM36epiraio4i операцй' в попередженш дамшнг-синдрому при х!рурпчному лжуванш виразково!' хвороби шлунка // Hoei мето-ди д1агностики, Л1кування i профшактики захворювань оргашв травления. — Тернопшь, 1990. — 43-44.

10. Дескмпатизация чревного артериального ствола при пило-росохраняющих резекциях желудка /Ковальчук JI.A., Федонюк Я.И., Дзюбановский И.Я., Пузыч Я.И., Твердохлеб В.В. и др./ //Актуалвные вопросы морфологии. — III съезд АГЭ топографов анатомов Украины. — Черновцы, 199G. — С.141.

11. Коморовский Ю.Т., Басистюк И.И., Дзюбановский И.Я., Корчинский Й.Ю. Способ хирургического лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки больших размеров // Клиническая хирургия. — 1990. — № 2 — С. 77-78.

12. Ковальчук JI.A., Дзюбановский И.Я., Твердохлеб В.В. Прицельная сегментарная резекция желудка в хирургии желудочных язв //Клиническая хирургия. — 1991. — № 9^ —'С. 50-53.

13. Состояние центральной гемодинамики и регионарного кровотока желудка при дампинг-синдроме /Дзюбановский И.Я., Про-копчук Н.В., Корсак И.М., Гусак И.М. н Др./ //Новости спортивной и медицинскойагтропологии. — М., 1991. — В. 2 (б). — С.43.

14. Функцюнальш паралел! показниюв центрально! гемоди-иамжи i репонарного кровотоку шлунка при дампшг-синдром! /Дзюбановський 1.Я., Корчинський Й.Ю., Прокопчук Н.В., Корсак В,И. та iHiiii/ //Hoisi метод и д1агпостпки, профьтактики i лжування захворювань серцево-судинно'1 системи. — Тернопшь, 1991. — С51-53.

15. Дзюбановский И.Я., Гаргула В.Д. Способ резекции желудка. Положительное решение заявки № 4930295 /14/034960 от 30.IX.1991 года.

16. Дзюбановский И.Я., Гаргула В.Д. Способ резекции желудка. Авторская заявка №930764/14/035178.' Приоритетная справка от 23.01.92 г.