Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Декомпрессия чревного ствола в хирургическом лечении язвенной болезни желудка

*Ги О й'9'21

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. А. СЕМАШКО

на правах рукописи

ПУЗЫЧ ЯРОСЛАВ ИВАНОВИЧ УДК 616.33—002.44—089:616.136

ДЕКОМПРЕССИЯ ЧРЕВНОГО СТВОЛА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Тернопольском медицинском институте и Московском медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор КОВАЛЬЧУК Л. А., доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА И. В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор БРИСКИН Б. С., доктор медицинских наук, профессор САМОХВАЛОВ В. И.

Ведущее учреждение — РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ДРУЖБЫ НАРОДОВ.

К Р /У7Я '

Защита диссертации состоится «...?:.............г.

в....^.^.....часов на заседании Специализированного Ученого

совета Д.084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Адрес института: 103473, Москва, ул. Делегатская, дом 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «&?.....» .................... 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

И. В. ЯРЕМА.

к л "

БИБЛИОТЕКА

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка остается нерешенной проблемой гастроэнтерологии. Методы лечения этой патологии еще далеко не совершенны. Различные аспекты проблемы хирургического лечения желудочных язв не сходят с повестки дня форумов отечественных и зарубежных хирургов, являются предметом поиска многих исследователей. Регистрируется высокая распространенность этого заболевания среди взрослого населения развитых стран (до 2—10%). У 50—70% больных, несмотря на самые современные методы консервативной терапии, в ближайшие месяцы возникает рецидив язвы (В. С. Савельев, 1978; Б. С. Брискии, 1980; Ю. М. Панцырев, 1991).

Несмотря на более чем столетнюю историю хирургии язвенной болезни, дискуссии о методе выбора хирургического лечения этого заболевания не утихают. Травматичность резекции желудка, значительная частота осложнений после нее, с одной стороны, и высокая частота рецидивов язв после ваготомии, с другой — являются основной темой дискуссии в хирургии язвенной болезни (10. Т. Коморовский, 1966; В. И. Самохвалов, 1987; Э. Б. Луцевич, 1989; В. А. Пенин, 1990; В. Ф. Саенко, 1990; В. М. Буянов,. 1991).

При изучении язвенной болезни желудка доказана роль нарушений регионарного кровотока в процессе ульцерогенеза. Рядом авторов значительное внимание уделяется сохранению оптимального кровотока желудка при хирургическом лечении язвенной болезни (Л. А. Ковальчук, 1984; Л. В. Поташов, 1985; В. Б. Гервазиев, 1991).

Однако значение кровотока в механизме образования желудочных язв изучено недостаточно. При прицельных исследованиях кровотока слизистой оболочки желудка во время гастроскопии, наименьшие его значения отмечались вблизи локализации язвенного дефекта. Характерно, что более низкие показатели кровотока наблюдались в стадии обострения язвенного процесса. В стадии заживления отмечалась тенденция к увеличению скорости кровотока в слизистой оболочке не только вблизи язвенного дефекта, но и на других участках тела желудка (Л. А. Ковальчук, 1988).

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что ток крови и лимфы в слизистой оболочке желудка играет важную роль в предотвращении ее поражения. Последнее обеспечивается снабжением слизистой оболочки кислородом, продуктами питания (нутриентами), бикарбонатами, которые доставляются к поверхностному эпителию и отведением продуктов обмена в лимфу и кровь. Ослабление тока крови и нарушение лимфообращения способствуют повреждению слизистой оболочки желудка (С. У. Джумабаев, 1992).

Высказываются различные мнения о причинах нарушения желудочного кровотока. Ряд авторов основными причинами, приводящими к снижению кровотока в стенке желудка считают атеросклеротические поражения непарных ветвей аорты (А. В. Покровский, 1982; С. А. Шалимов, 1986). В. П: Хохо-ля (1984), Ю. И. Бондаренко (1989) придавали значение стрессовому фактору, приводящему к локальной ишемии в слизистой оболочке. Л. В. Поташов (1985) решающим фактором в поддержании оптимального кровотока в стенке желудка считает сохранение проходимости в системе чревного ствола.

В связи с этим проблема выбора методов хирургического лечения язвенной болезни приобретает особую актуальность. При дальнейшем изучении этой проблемы целесообразно было бы выяснить состояние кровотока и лимфообращения в желудке, определить роль нарушений крово- и лимфотока в патогенезе желудочных язв и установить возможности коррекции этих нарушений у больных язвенной болезнью, определить результаты такой коррекции.

Цель работы. Улучшить результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка путем коррекции нарушений проходимости чревного ствола;

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Установить наличие, частоту и степень нарушений проходимости чревного ствола у больных язвенной болезнью желудка с помощью делнакографни.

2. Определить показания к целиакографии у больных язвенной болезнью желудка.

3. Изучить влияние нарушений проходимости чревного ствола на состояние крово- и лимфотока в желудке у больных с желудочными язвами.

4. Разработать способы сохранения оптимального крово-и лимфотока при хирургическом лечении язвенной болезни желудка.

5. Выяснить влияние декомпрессии чревного ствола на результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка.

Научная новизна работы. Впервые показана роль нарушений проходимости чревного ствола в снижении скорости желудочного кровотока, в патологическом изменении микро-гемо- и микролимфоциркуляции, возникновении лимфостаза, уменьшении лимфатического дренажа желудка и развития язвы в желудке.

Обоснована эффективность хирургической экстравазальной декомпрессии чревного ствола у больных язвенной болезнью желудка, сопровождающейся сдавленней ствола из вне.

Доказано положительное влияние декомпрессии чревного ствола, сохранения целостности перигастральных сосудистых дуг и региональной лимфостимуляции на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка. Эти меры в послеоперационном периоде позволяют значительно увеличить объемную скорость кровотока в исследуемых отделах желудка, быстрее восстановить моторно-эвакуаторную функцию органа.

Практическое значение работы. Разработаны рекомендации по выбору методов хирургического лечения желудочных язв с учетом показателей скорости регионарного кровотока, секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка, обоснованы и рекомендованы основные пути сохранения и восстановления оптимального крово- и лимфотока, направ-

ленные на снижение частоты послеоперационных осложнений и рецидивов язвенной болезни.

Внедрение в практику. Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность отделения хирургической гастроэнтерологии Тернопольской областной клинической больницы, ряда хирургических отделений Тернопольской и Хмельницкой областей. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии Тернопольского медицинского института и Московского медицинского стоматологического института имени Н. А. Семашко.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Важная роль в паготенезе желудочных язв принадлежит нарушениям регионарного кровотока в слизистой оболочке желудка.

2. Гастральные язвы, возникшие на фоне хронического сдавления чревного ствола, относятся к язвам особой популяции.

3. При патогенетическом выборе методов хирургического лечения желудочных язв следует пользоваться приемами, направленными на улучшение или нормализацию крово- и лимфотока в слизистой оболочке желудка,

Апробация работы. Основные положения работы доложены:

— на первой Российской научной конференции морфологов (Иркутск, 1989);

— III съезде морфологов Украины (Черновцы, 1989);

— Тернопольской областной научной конференции «Hoei методи д1агностики, лшування i профшактики серцево-су-динних захворювань» (Тернополь, 1990);

— заседании Тернопольского научного общества хирургов (1991);

— на межкафедральной конференции хирургических кафедр Тернопольского медицинского института и госпитальной хирургии Московского медицинского стоматологического института имени Н. А. Семашко (1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации

изложены н;|27страннцах машинописного текста Работа состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. Указатель литературы содержит 170 отечественных и 39 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В работе проведен анализ клинического обследования и хирургического лечения 105 больных язвенной болезнью желудка, находившихся в хирургических стационарах кафедр госпитальной хирургии Тернопольского медицинского института и Московского медицинского стоматологического института имени Н. А. Семашко за период с 1985 по 1991 год. Мужчин было 84 (80%), женщин — 21 (20%). По возрасту больные распределены следующим образом (табл. 1).

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ

Таблица 1

Л с? Возраст больных в годах

Н аз п оЗ М до 20 21-30 31-40 41—50 51—60 старше 60 всего

с

колич. больных — 3 13 22 52 15 105

% — 2,9 12,3 20,9 49,6 14,3 100,0

Обращает на себя внимание поражение лиц в основном работоспособного возраста, что ставит язвенную болезнь на уровень социальной проблемы.

По локализации язвенного дефекта преобладало тело желудка — 74 (70,5%) больных. Продолжительность язвенного анамнеза у больных колебалась от 1 месяца до 25 лет. Имевшиеся осложнения язвенной болезни желудка выглядели следующим образом: перфорация язвы — у 5 (4.8%) больных; кровотечение (в анамнезе) — 15 (14,3%)'; стеноз выхода

из желудка — у 7 (6,7%) больных; пенетрация в соседние органы — 34 (32,3%).

Из обследованной группы больных оперативные вмешательства проведены у 86 (81,9%) больных. Остальные 19 (18,1%) больных по разного рода причинам не оперированы. Наряду с основными хирургическими вмешательствами, направленными на ликвидацию язвенной болезни у 12 (13,9%) больных операцию дополняли декомпрессией чревного ствола, у 34 (39,5%) — сохраняли целостность пе-ригастральных сосудистых дуг.

Обследование больных проводилось общепринятыми кли-нико-лабораторными и инструментальными методами (рентгенография желудка, фиброгастродуоденоскопия, желудочная секреция, биохимический и общий анализ крови, анализ мочи). Наряду с традиционными методами всем больным изучали скорость регионарного кровотока (СРК) слизистой оболочки желудка, внутрижелудочную рН-метрию и мотор-но-эвакуаторную функцию.

Скорость регионарного кровотока слизистой оболочки желудка изучали по клиренсу водорода, способом, предложенным Мураками Мотонобу (1982), модифицированным Л. А. Ковальчуком (1984). Интегральным путем получена формула, удобная для расчета скорости регионарного кровотока слизистой оболочки желудка (РКСЖ).

0,693

РКСЖ=---. 100 мл/мин. . 100 г.

1/2 т

где 0,693 — коэффициент, полученный путем интегрирования;

1/2 т — период полувыведения водорода, определяемый по графику изменения потенциала платинового электрода.

Секреторную функцию желудка исследовали у всех 105 больных фракционным способом при помощи гистаминового теста и метода внутрижелудочной рН-метрии по Е. Ю. .Динару (1968). Моторику желудка у них изучали методом ба-лонной кимографии.

Для изучения проходимости чревного ствола применяли методику катетеризации аорты ло Сельдингеру с последующим рентгенологическим исследованием. Сосуды желудка исследовали у 23 трупов больных, умерших от других заболеваний путем заливки раствором свинцового сурика. Морфофун-

нальные исследования выполнялись с помощью световой, электронной трансмиссионной и сканирующей микроскопии.

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики, используя критерий Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у больных с желудочными язвами интенсивность кровотока в различных отделах слизистой оболочки значительно ниже контрольных величин. Особенно низкие показатели скорости кровотока были у больных с локализацией язв в области тела и кардиального отдела желудка. Средние их показатели составили 22,41 ± 1,09 мл/мин . 100 г., что на 39,6% ниже границ нормы (Р<0,001). При локализации язв в пило-рическом отделе степень снижения показателей кровотока колебалась в значительных пределах: от 20,1% до 46,5% в теле желудка и от 3,9% до 63,7% в пилорическом отделе.

Низкие показатели кровотока наблюдались у больных с язвенной болезнью желудка, сопровождающейся атрофи-ческим гастритом. Крайне низкие показатели кровотока отмечались в области дна язвы, и в стадии обострения язвенного процесса.

В проведенных нами исследованиях установлена зависимость регионарного кровотока от длительности язвенного анамнеза и возраста больных. У больных с анамнезом заболевания до 1 месяца скорость кровотока колебалась в пределах 34,6—39,5 мл/мин . 100 г, тогда как у 5 больных с длительностью заболевания 10 и более лет скорость кровотока была в пределах 17,4—24,7 мл/мин . 100 г.

С возрастом показатели кровотока уменьшаются. Это объясняется возрастными особенностями васкуляризации органа. Уменьшение числа интрамуральных сосудистых ветвей и сужение их просвета увеличивает извилистость магистральных артерий, снижает количество анастомозов, что приводит к образованию малососудистых зон и уменьшению емкости сосудистого русла (А. Н. Максименков, 1972).

Результаты исследования скорости желудочного кровотока позволили разделить больных по степени выраженности ишемии желудка на три группы:

1 группа — снижение кровотока до 10% (12 больных);

2 группа — снижение кровотока до 25% (65 больных);

3 группа — снижение более 25% по сравнению с нормой

(28 больных).

Такое разделение имеет важное значение для определения дальнейшей тактики хирургического лечения. При этом особое внимание обращали на третью клиническую группу больных с подчас критическими ишемическими изменениями в стенке желудка. Эта группа больных нуждается в дополнительном исследовании для выяснения причин столь выраженной ишемии желудка.

Существует множество способов и методов изучения состояния гемодинамики в области чревного ствола. Наиболее информативным методом диагностики компрессии чревного ствола является делиакография. Показанием к целиакогра-фии считаем третью группу больных, степень снижения кровотока у которых более 25%, для выяснения причин столь выраженных нарушений желудочного кровотока.

Исследования проведены у 24 больных в возрасте от 20 до 71 года с язвенной болезнью желудка. Применяли методику катетеризации аорты по Сельдингеру. Данный способ позволяет производить ангиографию в боковой проекции, что особенно важно для исследования устья чревного ствола.

В результате ангиографического исследования у 12 больных обнаружили нарушение проходимости чревного ствола. Наиболее частой локализацией экстравазального стенозиро-вания чревного ствола оказалось его устье. Протяженность стенозированного участка колебалась от 5 до 22 мм, составляя в среднем 5,1±0,25 мм, что соответствует размерам (ширине) дугообразной связки диафрагмы.

Для оценки степени компрессионного стеноза чревного ствола пользовались классификацией, предложенной Кистне-ром (1967). В результате сужение чревного ствола менее 1/4 его просвета выявлено нами у 4 (30,7%) больных, от 25 до 49% — у 2 (23,3%), от 50 до 74% — у 5 (38,5%) больных, от 75 до 99% — 1 (7,6%) больного. Полной окклюзии ствола нами не наблюдалось.

Важным признаком, характеризующим стеноз чревной артерии является образующийся в проксимальном направлении чревно-брыжеечный анастомоз, который был обнаружен нами

у 1 больного. У 3 больных имело место резкое замедление наполнения контрастом чревного ствола по сравнению с другими висцеральными ветвями аорты. У 2 больных отмечалось увеличение диаметра общей печеночной артерии по сравнению с диаметром селезеночной, что также является косвенным признаком компрессионного стеноза чревного ствола. Существенных изменений верхнебрыжеечной артерии у обследованных больных нами не наблюдалось.

Желудочная ишемия оказывает выраженное влияние на морфологическую перестройку органа и формирование язвенного процесса. Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая язва, которая в ходе формирования проходит стадии эрозии и острой язвы. В стадии эрозии слизистая оболочка бледная, отечность выражена незначительно. В стадии острой язвы язвенный дефект округлой или овальной формы. Дном такой язвы является подслизистая оболочка, а местами и мышечная. Края язвы кровоизлияний. Изменения со стороны сосудов при острой кровоизлияний. Изменени со стороны сосудов при острой язве характеризуются расширением и значительным кровенаполнением.

Хроническая язва желудка чаще локализуется на месте острой язвы, то есть, на малой кривизне в антральном и пи-дорическом отделах. У обследуемых больных они были единичными, имели овальную или округлую форму в размерах от несколько миллиметров до 5—6 см. Такие язвы проникали в стенку желудка на различную глубину, иногда до серозного слоя. Край язвы, обращенный к пищеводу, несколько подрыт и слизистая оболочка нависает над дефектом. Край, обращенный к привратнику, пологий, имеет вид ступеней, образованный слоями стенки слизистой оболочки. Как и при острой язве, при хронической имели место изменения со стороны сосудов. Наибольшие изменения сосудов отмечались в дне язвы. В артериях среднего калибра дна язвы наблюдались обтурирующие организованные тромбы. Характерным для этих сосудов было наличие гиперплазии интимы, что приводит к сужению просвета, нередко и полному его зарастанию. Вены в области дна язвы большей частью были тромбированы, стенки их утолщены, а просвет сужен вследствие склероза всех слоев.

Ишемия желудка сопрбвождается также патологйчёСкймМ изменениями в лимфатической системе региона, особенно выражены эти нарушения в лимфатических капиллярах и лимфатических сосудах подслизистого слоя желудка. Лимфатические капилляры, как правило, расширяются до 68,7±18,0 мкм (Р<0,05) при норме 35 мкм, напряжены, в них видны расхождения эндотелиальных соединений. Расширение лимфатических капилляров, чаще всего бывает неравномерным. Выпячивания в лимфатических сосудах, как правило, заполнены хлопьевидным содержимым, состоящим из лимфоидных клеток и единичных эритроцитов. Эндотелий лимфатических капилляров отечный. Признаки отека также хорошо выражены в собственной пластинке слизистой оболочки и в подслизистом слое желудка.

Изучая десятки срезов под микроскопом, мы пришли к заключению, что чем ближе расположена язва к привратнику, тем сильнее выражены микроциркуляторные изменения как в кровеносном так и лимфатическом русле слизистой оболочки дистальнога отдела желудка.

Следовательно, результаты наших исследований резекционного материала показали, что при язве желудка имеются разной степени микроциркуляторные расстройства и отек стромы слизистой оболочки желудка, а также дистрофические изменения эндотелиоцитов, связанные с микрогемо- и микролимфоциркуляторными нарушениями.

Столь выраженные гемодинамические и морфологические изменения желудка у больных с желудочными язвами оказывают существенное влияние на функциональную активность органа.

Наряду с выраженной ишемией и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка у больных с желудочными язвами имели место изменения со стороны секреторной активности и нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка. У обследованных больных с локализацией язвы в теле и кардиальном отделе значения рН колебались от 1,4 до 10,9 в слизистой тела желудка и от 1,2 до 7,9 в ан-тральном отделе. Показатели рН у 9 больных с пилоричес-кими язвами колебались от 0,9 до 7,4 в теле желудка и от 3,1 до 8,0 в антральном отделе. После стимуляции гистамином уровень кислотообразования увеличивался в 2 раза.

При исследований моторной активности в различных от*-делах желудка характерным было нарушение ритма и амплитуды сокращенной области тела желудка. Наиболее выраженные нарушения ритма и числа сокращений наблюдались у больных с низкими показателями кровотока в слизистой оболочке желудка. После введения гистамина отмечалась активация моторной функции желудка. Число сокращений увеличивалось на 18,5% (Р<0,01), тонус желудка на 22,4% (Р<0,001).

Полученные данные показывают, что у большинства больных с желудочными язвами на фоне выраженного снижения регионарного кровотока в слизистой оболочке тела желудка сохраняется нормальная или сниженная кислото-образовательная функция. Имеющаяся ишемия в стенке желудка сопровождается также гипокинетическим характером его моторно-эвакуаторной деятельности. Ишемия желудка и нарушение эвакуации при сохраненном кислото-образовании способствует ульцерогенезу и препятствует регенерации язвы.

Проводя сравнительный анализ хирургического лечения желудочных язв, изучали регионарный кровоток у оперированных больных. Исследования выполнены у 52 больных. Резекция по первому и второму способу Бильрота выполнена у 44 (84,6%) больных. 8 (15,4%) больных перенесли пилоро-сохранякмцие резекции по Маки-Шалимову.

У всех обследованных больных после операции наблюдалось значительное снижение скорости кровотока слизистой оболочки культи желудка по сравнению с предоперационным периодом. Скорость кровотока слизистой оболочки по большой кривизне дистального отдела культи желудка была на 38,3% (Р<0,001) меньше по сравнению с кровотоком в аналогичных участках желудка до операции. По мере удаления от анастомотического кольца, в области слизистой оболочки отводящей петли наблюдалось некоторое увеличение скорости кровотока. Показатели колебались в пределах от 24,9 до 53,3 мл/мин . 100 г.

После стимуляции желудочной секреции гистамином отмечалось перераспределение объемной скорости кровотока, сходная с аналогичным явлением до операции. В ответ на гистаминовую стимуляцию скорость кровотока в области сли-

зйстой оболочки желудка по большой кривизне увеличивалась на 53,8% (Р<0,02). В области анастомоза кровоток увеличивался на 54,7% (Р<0,01). В слизистой оболочке отводящей петли после гистаминовой стимуляции скорость кровотока уменьшалась на 38,7% (<0,05). Такое увеличение кровотока в одних участках и уменьшение в других в ответ на гистаминовую стимуляцию желудочной секреции как до операции, так и после резекции, можно объяснить существованием механизма внутриорганного шунтирования, которое обеспечивает перераспределение кровотока в кислотопродуци-рующие зоны из участков слизистой оболочки, находящихся в состоянии относительного функционального покоя.

У некоторых больных гистаминовая стимуляция желудочной секреции вызывала частичное угнетение моторики культи желудка, что можно рассматривать как реакцию защиты от избыточного поступления кислого содержимого в тонкий

КИШ2ЧНЙК.

Таким образом, локальная ишемия слизистой оболочки, вызванная перераспределением регионарного кровотока в ответ на стимуляцию желудочной секреции, наряду с увеличением закисленности анастомоза и воздействием пептичес-ких факторов, по-видимому, лежит в основе механизма образования пептических язв после резекции желудка.

У всех обследованных больных с желудочными язвами обнаружено снижение интенсивности кровотока в слизистой оболочке. В некоторых случаях показатели кровотока достигали критического уровня жизнеспособности ткани. Для установления причин нарушения желудочного кровотока использовали целиакографию. Показанием к выполнению целиакографии у больных с желудочными язвами считали ишемию III степени, то есть уменьшение кровотока более чем на 25% от величин нормы. Из 28 больных желудочными язвами с нарушением кровотока III степени целиа-когргфия выполнена у 24. У 12 из них была обнаружена компрессия чревного ствола. Наиболее частой локализацией сужения ствола было его устье, что имело место у 10 больных.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что одной из причин уменьшения желудочного кровотока является нарушение циркуляции крови в бассейне чревного ствола.

Основными причинами, приводящими к нарушению крово-

тока в бассейне чревного ствола является его компрессия дугообразной связкой диафрагмы, ножками серповидной связки, ганглионарной тканью солнечного сплетения.

Больным с желудочными язвами, у которых при выполнении ангиографии была диагностирована компрессия чревного ствола, основное оперативное вмешательство дополнялось его декомпрессией. Декомпрессия чревного ствола применена у 12 больных с язвенной болезнью желудка. Мужчин было 10, женщин—2. Средний возраст больных составил 57 лет. Задачей операции было улучшение проходимости в системе чревного ствола.

Важным моментом в определении показаний к декомпрессии чревного ствола, является его интраоперационная визуальная, пальпаторная и антропометрическая ревизия, которая позволяет установить локализацию и характер сужения, определить степень циркуляторных нарушений.

Используя эти методы исследования во время операции у 8 больных удалось установить, что причиной сужения была компрессия чревного ствола дугообразной связкой диафрагмы. У 3 больных ствол был плотно окутан тканями солнечного сплетения, что вызвало его сужение. И у 1 больного компрессия чревного ствола была вызвана ножками серповидной связки. У 2 больных отмечалось сужение чревной артерии более чем на 2/3 его диаметра, у 3 — на 50% и у 7 — на 1/3.

Методика выполнения декомпрессии чревного ствола осуществлялась следующим образом. После выполнения оперативного вмешательства на желудке, ассистент отодвигает крючком культю желудка влево, а мобилизированную часть малого сальника — кверху. После установления причины сдавления чревного ствола рассекается париетальная брюшина над ним. Под чревный ствол подводится полихлорвиниловая трубка-держалка. При сужении чревного ствола элементами солнечного сплетения, сосуд освобождается от адвентиции путем рассечения окружающих его нейрофиброз-ных тканей. Это дает возможность безопасно проводить дальнейшие манипуляции. Рассекая и раздвигая нейрофиброз-ные ткани, обнажается устье чревного ствола. Пересечение тканей осуществляется между зажимами. Если причиной компрессии чревного ствола являлась дугообразная связка диафрагмы, то мы обнажали проксимальный отдел чревного ствола до аорты и выделяли дугообразную связку диафраг-

мы, которая в большинстве случаев и являлась причиной сдавления. Пересекали ее между зажимами и перевязывали.

Операцию заканчивали введением в парааортальное пространство 100 мл 0,25% раствора новокаина, 2500 Ед гепарина и 2 мг даларгина, то есть проводили региональную лимфостимуляцию.

'После освобождения чревного ствола от нейрофиброзных тканей и рассечения дугообразной связки диафрагмы улучшалась пульсация в сосуде, увеличивался диаметр артерий желудка. Декомпрессия чревного ствола и региональная лимфостимуляция приводили к уменьшению интерстициаль-ного отека культи желудка и снижению воспалительной инфильтрации.

Сравнительная оценка желудочного кровотока у двух групп больных с III степенью ишемии после чистой резекции желудка и дополненной декомепрессией чревного ствола показала существенную разницу интенсивности кровотока.

Показатели скорости кровотока культи желудка у больных после резекции дополненной декомпрессией чревного ствола и региональной лимфостимуляцией были на 14,9% выше (Р<0,02).

У группы больных с предоперационной желудочной ишемией III степени, перенесших резекцию желудка, дополненную декомпрессией чревного ствола и региональной лимфостимуляцией наблюдалось более благоприятное течение раннего послеоперационного периода. При этом не наблюдалось несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, гастроэнтероанастомоза, ни у одного больного не отмечалось явление гастростаза. Желудочный пассаж восстанавливался к исходу третьего дня после операции. Увеличивалось число и амплитуда желудочных сокращений, приближаясь к контрольным значениям.

Таким образом, у больных с язвенной болезнью желудка и диагностированной компрессией чревного ствола, подтвержденной ангиографически, целесообразно основную операцию дополнять его декомпрессией. Такая тактика позволяет улучшить желудочный кровоток и предотвратить ряд послеоперационных осложнений.

Нарушения гемодинамики культи желудка связаны и с тем, что пересечение желудка при выполнении резекции лишает культю контрлатеральных потоков крови, возникающих в ветвях анастомозирующих с сосудами дистальных отделов

органа (М. 3. Сигал, 3. М. Сигал, 1980).

Изменения кровотока культи желудка после его резекций в значительной степени усиливает также перевязка сосудов, формирующих перигастральные сосудистые дуги. Уменьшение интенсивности кровотока в культе желудка можно объяснить законом Паузеля, согласно которому сопротивление кровотоку возрастает пропорционально четвертой степени радиуса сосуда (П. Джонсон, 1982).

Из 86 оперированных больных у 34 мы выполнили резекцию желудка с сохранением перигастральных сосудистых дуг. После операции кровоток изучали у 22 больных. Результаты исследований сравнивали с аналогичными показателями у 22 больных, которым была выполнена резекция желудка без сохранения целостности перигастральных сосудистых дуг. У больных, перенесших резекцию желудка с сохранением перигастральных сосудистых дуг, отмечалось более благоприятное распределение кровотока культи желудка и отводящей петли желудочно-кишечного соустья. Снижение скорости кровотока слизистой оболочки культи желудка у больных, оперированных предложенным способом, было менее выражено, чем у больных, оперированных обычным способом, и составило 17,8% (Р<0,05) по сравнению с предоперационным уровнем. В то же время показатели кровотока остаются на 25,9% (Р<0,001) ниже контрольных.

Значения внутрижелудочного рН повышаются, отражая снижение кислотообразования в 2,1 раза. Существенных отличий характера рН-грамм у больных после резекций желудка, выполненных с перевязкой или сохранением перигастральных сосудистых дуг, не отмечено.

Моторная активность культи желудка и отводящей петли анастомоза у обследованной группы больных характеризовалась гипокинетическим типом, без существенных отличий показателей числа и тонуса сокращений.

Стимуляция желудочной секреции вызывала увеличение скорости кровотока в слизистой оболочке культи желудка на 30,2% (Р<0,05) при одновременном его снижении в слизистой оболочке отводящей петли, которое однако для этой группы больных оказалось статистически недостоверным. Показатели рН в ответ на введение гистамина понижались, отражая увеличение кислотообразования в 1,6 раза (Р<0,01). Кнслотопродукция при этом была на 76,8% (Р<0,02) ниже

(ЛиМулированной кислотопродукции предоперационного, уровня.

Таким образом, сохранение перигастральных сосудистых дуг положительно сказывается на функциональной активности органа и является гарантом улучшения послеоперационных результатов.

Оценивая ближайшие результаты хирургического лечения желудочных язв в целом, необходимо отметить, что среди 86 больных, перенесших резекцию желудка, летальных исходов не было. Среди осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших разного рода резекции, имела место атония культи желудка у 8 больных. У 6 больных отмечались осложнения со стороны легких (пневмония — у 2 больных и бронхит у 4 больных). У 2 больных с пе-нетрацией язвы в головку поджелудочной железы, имел место послеоперационный панкреатит. Резекция у этих больных была выполнена по Бильрот-11 с перевязкой перигастральных сосудистых дуг, что по нашему мнению, оказывало влияние на генез индуративного панкреатита.

Результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка с применением декомпрессии чревного ствола рассматривались с учетом развившихся патологических изменений в желудке, длительности язвенного анамнеза, объема выполненной операции, возраста больных и ряда других факторов.

Уже в раннем послеоперационном периоде . (9—12 день после операции) больные отмечали относительное улучшение общего состояния, уменьшались болевые ощущения в надчревной области, исчезало чувство тяжести, улучшался аппетит. Ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде у этой группы больных не наблюдалось.

Критериями эффективности применения декомпрессии чревного ствола у больных с желудочными язвами мы считали субъективное состояние больных, нормализацию функции резецированного желудка, восполнение массы тела.

После выписки из стационара в период до 6 месяцев ближайшие результаты оценивались путем анкетного опроса, по внедренной нами методике. Анкетирование проведено всей группе оперированных больных. Результаты анкетирования мы оценивали как хорошие и удовлетворительные. Неудовлетворительных результатов лечения мы не наблюдали. Хорошими результатами мы считали, когда на фоне значительного улучшения общего состояния, исчезновения

болей, полностью нормализовалась функция желудка. Такие результаты мы получили у 10 (83,3%) больных. Двое больных (16,7%) отмечали чувство тяжести в эпигастрии, избегали употребления молочной пищи. Такие результаты мы оценивали как удовлетворительные.

Основным критерием эффективности хирургического лечения желудочных язв с применением декомпрессии чревного ствола, является состояние больных в отдаленные сроки после операции.

Отдаленные результаты хирургического лечения желудочных язв изучены у всех больных, перенесших резекцию желудка, дополненную декомпрессией чревного ствола. Срок наблюдения за больными составлял от 1 до 3 лет. Изучение результатов проводилось путем анкетного опроса и при обследовании больных амбулаторно. В анкету были внесены следующие вопросы: наличие болей в животе и их характер; особенности диеты: наличие рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки; характеристика стула; изменение веса; сведения о трудоспособности. Для оценки результатов проведенного лечения применяли трехбальную систему.

Хорошими считали результаты, когда больные не предъявляли никаких жалоб, не соблюдали диету, прибавили в весе и остались работать на прежнем месте. Удовлетворительными — если больные отмечали незначительные боли в эпигастрии, чувство тяжести, отмечали непереносимость молочной пищи. Как неудовлетворительные мы расценивали такие результаты, когда состояние больных оставалось прежним.

Путем анкетного опроса нам удалось изучить отдаленные результаты у всех оперированных больных этой группы. У 9 (75%) больных отмечались хорошие результаты, они не предъявляли жалоб, прибавили в весе. У 3 (25%) результаты декомпрессии были оценены как удовлетворительные. Больные отмечали чувство тяжести в эпигастральной области, иногда имели место диспептические явления. Неудовлетворительных результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка, дополненного декомпрессией чревного ствола не наблюдалось.

Таким образом, применение декомпрессии чревного ствола при хирургическом лечении желудочных язв, следует рассматривать как один из методов коррекции и сохранения

оптимального желудочного крово- и лимфотока. Правильная и своевременная диагностика компрессионного стеноза чревного ствола у больных с язвами желудка, его хирургическая коррекция позволяют улучшить результаты лечения язвенной болезни желудка.

ВЫВОДЫ

1. У больных с желудочными язвами наблюдается стойкая ишемия желудка, что целесообразно учитывать при выборе методов хирургического лечения язвенной болезни.

2. Интраоперационно установлено, что одной из причин снижения кровотока в желудке может быть нарушение проходимости чревного ствола за счет экстравазального сдавления его дугообразной связкой диафрагмы или элементами солнечного сплетения. Выявить нарушения проходимости чревного ствола у больных язвенной болезнью желудка можно с помощью предоперационной целиакографии.

3. Предоперационная целиакография показана больным язвенной болезнью желудка, сопровождающейся третьей степенью ишемии желудка, то есть снижением скорости кровотока в желудочной стенке более чем на 25% от нормальных величин.

4. Нарушения проходимости в бассейне чревного ствола сопровождаются снижением скорости кровотока в среднем на 38%, расстройствами микрогемо- и микролимфоциркуля-ции, развитием интерстициального отека, нарушением лимфатического дренажа желудка на 43,6%.

5. Нормализовать нарушенный крово- и лимфоток в стенке желудка при хирургическом лечении гастральных язв, можно путем декомпрессии чревного ствола, сохранением перигаст-ральных сосудистых дуг и проведением региональной лим-фостимуляции.

6. При хирургическом лечении язвенной болезни желудка, сопровождающейся сдавлением чревного ствола, основное оперативное вмешательство целесообразно дополнять декомпрессией чревного ствола, что способствует восстановлению желудочного крово- и лимфотока и позволяет снизить послеоперационную летальность, а также уменьшить частоту рецидивов язвенной болезни желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении язвенной болезни желудка с целью выбора метода оперативного вмешательства, направленного на сохранение оптимального кровотока, необходимо учитывать состояние регионарного крово- и лимфотока слизистой оболочки.

2. У больных с желудочными язвами при выполнении оперативного вмешательства необходимо учитывать степень нарушений проходимости чревного ствола.

3. При низких показателях регионарного кровотока в слизистой оболочке желудка, следует прибегать к ангиографи-ческому исследованию чревного ствола.

4. При наличии экстравазальной компресии чревного ствола, основное оперативное вмешательство по поводу гастральных язв целесообразно дополнять декомпрессией чревного ствола.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ковальчук Л. А., Федонюк Я. И., Максимлкж В. И., Пузыч Я. И., Шуст 3. И. Морфофункциональные особенности слизистой оболочки желудка. (Первая Всероссийская конференция: Тез. докл.—Иркутск, 1989. — С. 50—(51.

2. Дзюбанов.ський I. Я., Пузич Я. I., Сергеев В. М. Шлоро- 1 антрумзбер1гаюч1 операцП в попередженн1 дампинг-синдрома при Х1рурйчному лШуванн! виразково! хвороби шлунка. (Тез. доп. об-ласно! науково!" конференцП по яових методах д1агностики, лшуван-ня 1 профилактики захворювань оргагпв травления. (Терноп1ль. 31 травня 1990 р.). — ТершлЦль, 1990. — С. 43.

3. Ковальчук Л. А., Федонюк Я. И., Дзюбановский И. Я., Пузыч Я. И.; Твердохлиб В., В., Сухинский В. К. Десимпативация артериального ствола при пилоросохраняющих резекциях желудка. (Съезд анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов Украины, 3-й; тез. докл. — Черновцы, 1990. — С. 141.

4. Федонюк Я. И., Ковальчук Л. А., Максимлюк В. И., Шуст 3. И., Пузыч Я. И. Кровоснабжение и морфофункциональные связи желудка. 'Морфология: Респ. межвед. сб. —Киев, 1990,—№ 12, —С 69—71.

5. (Ковальчук Л. Я., Беденкж А. Д., Лузич Я. I. Декомпрейя 1 десимпатизац1я черевного стовбура в х1рург1чному лШуванш зашитих проривних виразок. (Тез. чауково! конференцП: нов! ме-тоди д1агностики, лШування 1 проф1лактики серцево-судинних захворювань. (ТерноШль, 30 травня 1991 р.). — ТерноШль, 1991. —С. 62—64.

6. Пузыч Я. И. Декомпрессия чревного ствола в хирургии язвенной болезни. (Новости спортивной и медицинской антропологии.

— М.: Спортинформ, 1992. — Вып. 2(6). — С. 51.

7. Сухинский В. К., Пузыч Я. И. Изменения кровеносных сосудов желудка ,при язвенной болезни. (Новости спортивной и медицинской антропологии. — М.: Спортинформ, 1991. — Вып. 2(6). — С. 129.

8. Сухинский К. И., Пузыч Я. И., Сухинский В. К. Об адренер-гической иннервации кровеносных сосудов желудка. (Новости спортивной и медицинской антропологии. — М.: Спортинформ, 1991.

— Вып. 2(6). — С. 8,8.

9. Ковальчук Л. А., Федонюк Я. И., Макшмлюк В. И., Пузыч Я. И. Нерв Латарже как анатомический ориентир функциональных отделов желудка. Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. (Тез. докл. ■— Полтава, 1991. •— Т. 2.

— С, 138—139.

10. Сухинский В. К., Пузыч Я. И. Особенности микрососудистого русла подслизистой основы и слизистой оболочки желудка. Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. Тез. докл.

— Полтава, 1991. — Т. 2. — С. 283—284.