Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические, детоксикационные и организационные аспекты комплексного лечения больных с распространенным послеоперационным перитонитом

На правах рукописи

Нгуен Коег Дао

Хирургические, детоксикационные и организационные аспекты комплексного лечения больных с распространенным послеоперационным перитонитом

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Фомин Александр Михайлович

Научный консультант: доктор медицинских наук

Круглов Евгений Ефимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кригер Андрей Германович

доктор медицинских наук, профессор Ярустовский Михаил Борисович

Ведущая организация: НИИ Скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится «2£}> 2005 г., в часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.049.01 Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корпус 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_» марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на то, что основные принципы лечения перитонита были сформулированы еще в начале 20-столетия И.И. Грековым, это осложнение и в настоящее время остается серьезной проблемой в абдоминальной хирургии. Летальность при распространенном перитоните остается высокой и составляет 18-45% [Макарова Н.П. и соавт., 2000; Мустафин Р.Д. и соавт., 2004; Новиков В.А., 2004; Ozguc Н. и соавт., 2003; Mulari К. и соавт., 2004; Agalar F. и соавт., 2005], причем при распространенном послеоперационном перитоните летальность достигает 28-70% [Ватазин А.В. и соавт., 2004; Damianov D. и соавт., 1996; Mulier S. и соавт., 2003; Hutchins R.R. и соавт., 2004].

В настоящее время различные хирургические школы отдают предпочтение разным хирургическим подходам. Активная хирургическая тактика, основанная на выполнении повторных оперативных вмешательств и лапаростомии, находит широкое применение при перитоните [Кригер А.Г. и соавт., 2001; Бабаджанов Б.Д. и соавт., 2002; Брискин Б.С. и соавт., 2003; Чернов В.Н. и соавт., 2004; Haraldsen Р. И соавт., 2003; Sanchez-Lozada R. и соавт., 2004; Uggeri F.R. и соавт., 2004]. Однако В. Lamrae и соавт. (2003) при опросе мнения хирургов о выборе хирургической тактики при перитоните обнаружили небольшой перевес в пользу релапаротомии по показаниям. Seiler C.A. и соавт. (1999) добились снижения летальности при консервативной тактике и массивной интраоперационной санации. По мнению Wittman D.H. (1998) больные тяжелым перитонитом нуждаются в активной хирургической тактике.

Применение видеолапароскопической техники для санации брюшной полости при тяжелых формах перитонита ограничено [Малков И.С. и соавт., 2002; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2003; Лобаков А.И. и соавт., 2004].

С другой стороны, нарастающая эндогенная интоксикация при перитоните вызывает сложные патоморфологические изменения в организме больного, создает условия для углубления процессов деструкции во многих системах жизнеобеспечения организма, что неминуемо ведет к полиорганной недостаточности [Гологорский В.А. и соавт., 1992; Ватазин А.В. и соавт., 1998; Левит А.Л. и соавт., 2000;

Asanuma Y et al., 2004]. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной гемокоррекции открывают новые возможности в коррекции эндогенной интоксикации и лечении синдрома полиорганной недостаточности. В настоящее время для снижения эндогенной интоксикации и лечения синдрома полиорганной недостаточности все больше находят применение гемофильтрация [Ватазин А.В. и соавт., 1998; Ярустовский М.Б и соавт., 2002; Яковлева И.И. и соавт., 2002; Обухов ВА, 2004; Brendolan А. и соавт, 2004; Honore P.M. и соавт., 2004] и различные виды плазмафереза [Толкач А.Б. и соавт., 2001; Busund R. и соавт.,2002; Stegmayr B.G. и соавт., 2003]. Однако применение методов экстракорпоральной гемокоррекции часто рассматривается в отрыве от общей хирургической концепции лечения больных перитонитом.

Оказание медицинской помощи больным распространенным послеоперационным перитонитом, особенно при полиорганной недостаточности, имеет свои особенности. К сожалению, не все лечебные учреждения располагают необходимым опытом лечения и оборудованием для экстракорпоральной гемокоррекции. В связи с этим необходима разработка мероприятий по обеспечению специализированной медицинской помощи больным этой категории.

Таким образом, рациональная хирургическая тактика в сочетании с методами экстракорпоральной гемокоррекции, оптимизация медицинской помощи позволят улучшить результаты комплексного лечения больных распространенным перитонитом, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать патогенетически обоснованные хирургические, детоксикационные и организационные аспекты комплексного лечения больных с распространенным послеоперационным перитонитом.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического проявления и причины развития послеоперационного перитонита. На основе современных шкал оценки и индекса перитонита разработать тактические и прогностические критерии тяжести распространенного послеоперационного перитонита, как основы хирургической, детоксикационной и организационной деятельности.

2. Провести сравнительную оценку применения активной хирургической тактики и тактики релапаротомии по показаниям при

послеоперационном распространенном перитоните, определить показания и противопоказания ее применения.

3. Изучить динамику маркеров эндогенной интоксикации в процессе лечения у больных перитонитом для патогенетического обоснования объединения хирургических методов санации брюшной полости и экстракорпоральной гемокоррекции в единую операцию детоксикации.

4. Разработать организационные мероприятия по оказанию специализированной медицинской помощи больным распространенным послеоперационным перитонитом в Московской области.

Научная новизна

На основе современных шкал оценки и индексов перитонита разработаны диагностические, тактические и прогностические критерии тяжести распространенного послеоперационного перитонита, как основы хирургических, детоксикационных и организационных мероприятий,

Изучены особенности клинических проявлений и причины прогрессирующего течения послеоперационного перитонита. Проведена сравнительная оценка применения активной хирургической тактики и релапаротомии по показаниям при послеоперационном распространенном перитоните, разработаны показания и противопоказания их применения.

Оценена эффективность метода этапных лаважей брюшной полости и лапаростомии при перитоните. В соответствии с Мангеймским индексом перитонита (МИП) при тяжелых формах перитонита научно обоснована необходимость применений активной хирургической тактики.

Впервые на основании изучения динамики маркеров эндогенной интоксикации у больных распространенным послеоперационным перитонитом патогенетически обоснована необходимость объединения хирургических методов санации брюшной полости и экстракорпоральной гемокоррекции в единую операцию детоксикации.

Разработаны научно обоснованные организационные мероприятия, повышающие качество и эффективность лечения больных с распространенным перитонитом.

Практическая значимость

Разработана и внедрена в практическую работу единая операция детоксикации, включающая хирургическую санацию брюшной

полости и методы экстракорпоральной гемокоррекции. На практике доказана эффективность активной хирургической тактики, а именно, этапных лаважей брюшной полости и лапаростомии в комплексном лечении РПП. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в послеоперационном периоде снижают уровень эндогенной интоксикации и тяжесть полиорганной недостаточности, что улучшает результаты лечения больных перитонитом.

Разработаны организационные медицинские мероприятия, повышающие качество и эффективность лечения больных РПП.

Полученные результаты используются в программе последипломного образования врачей на курсе «Эфферентная медицина и клиническая нефрология» кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ.

В целом, использование активной хирургической тактики и методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении больных РПП позволило снизить летальность с 40,2% до 28,1%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В комплексном лечении больных с тяжелыми формами перитонита необходимо применение активной хирургической тактики. Метод этапных лаважей брюшной полости является приоритетным при выборе хирургической тактики у больных с РПП.

2. У больных распространенным послеоперационным перитонитом при тяжелой эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде необходимо применять хирургические методы экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации, снижающие уровень эндогенной интоксикации.

3. Рациональная организация специализированной медицинской помощи больным распространенным послеоперационным перитонитом способствует улучшению результатов лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения абдоминальной хирургии, реанимационного отделения, отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на курсе «Эфферентной медицины и клинической нефрологии», кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы были доложены и обсуждены на:

научно-практической конференции Молодых ученых и врачей Московского региона, Москва, 08 октября 2004г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии», Видное, 14 мая 2004г.; совместной научной конференции отделений хронического гемодиализа и пересадки почки, хирургической гемокоррекции и детоксикации, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ, Москва, 09 февраля 2005г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы и материалы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюст-рирована 29 таблицами и 27 рисунками. Библиография включает 111 отечественных и 94 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования проведены у 185 больных: 104(56,2%) мужчин и 81(43,8%) женщин, находившихся на лечении в отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ с 1990 по 2002 гг. по поводу распространенного послеоперационного перитонита (РПП). Из исследования исключены больные с панкреатогенным перитонитом. Средний возраст больных составил 41± 12,8 лет и колебался от 15 до 76 лет. Первично по экстренным показаниям было оперировано 146 (79%) больных, у 39(21%) больных перитонит явился осложнением плановых операций. Большинство больных - 124(67%) - были переведены в МОНИКИ из лечебных учреждений Московской области. В среднем каждый больной до перевода в МОНИКИ перенес до двух оперативных вмешательств.

Активная хирургическая тактика применена в комплексном лечении 78 больных РПП. Эти больные составили основную группу, из них у 64 больных применялись этапные лаважи брюшной полости, у 14 - лапаростомия. У 107 больных использовалась хирургическая тактика релапаротомии по показаниям. Эти больные составили группу сравнения. Основные причины РПП в обеих группах представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура заболеваний, осложненных РПП

Оецрчфи 1щи№ 1рупффшневю1 :

мы-«о данная

1. Острив аппендицит 23 29,5 15 14,0

2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки 14 17,9 21 19,6

3. Травма органов брюшной полости 12 15,4 4 3,7

4. Острая кишечная непроходимость 9 11,5 14 13,1

5. Акушерско-гинекологичесхая патология 7 9,0 12 пл

6. Заболевания толстой кишки 5 6,4 7 6,5

7. Заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы 4 5,1 30 28,0

8. Прочие заболевания 4 5.1 4 3.7

| : /Й ' . : г, щ:- 107 . ЧввК

При анализе историй заболеваний установлено, что наиболее частой причиной развития РПП явились: прогрессирование перитонита у 13,5% больных; несостоятельность швов, перфорация тонкой кишки у 13,0%; желчеистечение у 12,4%; достоверно причина не установлена у 12,0%; острая спаечная непроходимость у 10,3%; перфорация, несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки у 9,2%; перфорация, несостоятельность швов, некроз толстой кишки у 7,6%; перфорация, несостоятельность швов, некроз желудка у 6,5%, инфицированная гематома и неадекватное дренирование брюшной полости у 7,0%, неадекватная санация у 4,3% больных. Эндометрит и прочие заболевания были у 4,4%. Адекватная хирургическая тактика могла бы предупредить развитие и прогрессирование перитонита.

МИП в основной группе больных в среднем составил 26,3±4,4 баллов и колебался от 16 до 47 баллов. В группе сравнения МИП был равен 22,6±5,5 баллов и колебался от 10 до 32 баллов (р>0,05). У большинства больных - 69(88,5%) в основной группе и 68(63,5%) в группе сравнения - при первой релапаротомии макроскопически был обнаружен гнойный выпот. Наличие СПОН у 115(62,2%) больных -60(76,9%) в основной группе и 55(51,4%) в группе сравнения -усугубляло тяжесть их состояния.

Таким образом, обе группы больных сопоставимы по возрасту, причинам, тяжести перитонита, структуре СПОН. В обеих группах

проводилась одинаковая комплексная терапия за исключением различной хирургической тактики и методов экстракорпоральной детоксикации. Длительность пребывания больного на койке в основной группе составила 27.9± 13,2 дней, в группе сравнения - 25,1± 14,8 дней (р>0,05).

Для проведения дискретного обменного плазмафереза использовали рефрижераторную центрифугу фирмы "Beckman" (США). Для проведения гравитационного обменного плазмафереза использовали сепаратор крови PCS-2 фирмы "Haemonetics" (США). Фильтрационный обменный плазмаферез проводили на аппарате PFM 10-1 фирмы «Gambro» (Швеция), с плазмофильтрами PF 2000 и PF 1000 «Gambro». Гемосорбцию проводили на аппарате АКСТ-3, применили гемосорбент марки "СКН 4М". Для проведения плазмосорбции использовали аппарат PFM 10-1 фирмы "Gambro", плазмофильтр PF 1000 и гемосорбент марки "СКН 4М". Для проведения гемофильтра-ции использовали гемопроцессор HFM 10-1 и гемофильтры FH 77 Н фирмы "Gambro" (Швеция). Для осуществления бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза в единую систему были объединены аппарат PFM 10-1 и гемофильтрационный блок HFM 101 фирмы "Gambro". Использовали сочетание гемофильтра "FH 77 Н" и плазмофильтра PF 2000 ("Gambro").

Исследование основных биохимических параметров крови проводили комплексом стандартных методик. Содержание в крови среднемолекулярных пептидов (СМП) исследовали спектрофотомет-рическим методом по наличию максимума поглощения при длине волны 250 и 283 нм. Изучали общую и эффективную концентрацию альбумина с помощью наборов реактивов "ЗОНД-Альбумин" (НИМВЦ ЗОНД, Москва) на анализаторе АКЛ-01. Концентрацию фактора некроза опухоли (TNF-альфа) в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуно-ферментного анализа, с использованием коммерческого набора реагентов «^ш^п TNF-a».

Результаты исследования и их обсуждение

Лапаростомия применена в комплексном лечении 14 больных РПП. Тяжесть перитонита по МИЛ составила в среднем 27,2±4,0 баллов, что существенно выше, чем в других группах больных. СПОН был выявлен у всех 14 больных. Лапаростомия применялась по следующим весьма строгим показаниям у крайне тяжелых

больных, когда другие варианты хирургического лечения технически не выполнимы: 1) флегмона передней брюшной стенки и обширное нагноение операционной раны; 2) преобладающие клинические признаки анаэробного характера перитонита; 3) СПОН с вовлечением в него трех и более органов и систем; 4) глубокие нарушения гемодинамики, не позволяющие применить этапный лаваж.

Лапаростомию производили по методике разработанной в отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ (Лобаков А.И, Ватазин А.В., Фомин А.М., 1998 г.). При флегмоне передней брюшной стенки производили широкую некрэктомию до жизнеспособных тканей. Дренирование брюшной полости при лапаростомии не производили. После выполнения основных этапов на кишечные петли укладывали перфорированную сетку «Prolene Mesh» или пленку "Виниплен", размеры которой превышают размеры операционной раны на 5-6 см. Для поглощения скапливающегося экссудата операционная рана рыхло тампонируется салфетками с мазями на полиэтиленоксидной основе. На кожу операционной раны накладывали 3-4 кожных шва для сближения краев раны. На рану укрывали несколькими слоями марлевых салфеток. Перевязки делали 2-3 раза в сутки, в зависимости от степени промокания повязки.

Длительность применения лапаростомии в среднем составила 4,8±1,5 суток (от 3 до 12 суток). У 9 больных дополнительные вмешательства не выполнялись. У 1 больного с интервалом 48 часов были выполнены 2 санации брюшной полости в связи с накапливающимся гнойным экссудатом. У 4 больных проведены дополнительные оперативные вмешательства: ушивание перфораций тонкой кишки у 3 больных, остановка внутрибрюшного кровотечения у 1 больного. Таким образом, при лапаростомии происходит постоянная санация брюшной полости и возможна ранняя диагностика абдоминальных осложнений. На рисунке 1 показаны динамика тяжести состояния по APACHE II и уровня СМП и TNF-альфа при лапаростомии. Снижение баллов по APACHE II отчетливо наблюдается только к 4-5 суткам, когда операционная рана ушивается наглухо. Исходные уровни СМП и TNF-альфа при лапаростомии выше, чем в других группах больных, и снизились к 5-6 суткам.

Летальность при лапаростомии составила 50,0%, из 14 умерло 7 больных. Более высокая летальной у этих больных объясняется более тяжелым перитонитом, сочетающимся с СПОН с поражением

и

4 органов и систем. Поэтому основной причиной смерти явилась СПОН (5 больных). У 1 больного явления перитонита полностью купированы не были, у 1 больного причиной смерти явился инфекционно-токсический шок.

Рис 1. Динамика тяжести состояния по АРАСНБ II, уровня СМП и фактора некроза опухоли при лапаростомии

Этапные лаважи брюшной полости применены у 64 больных РПП. МИП составила в среднем 25,5±4,6 баллов, СПОН был выявлен у 46(71,8%) больных. Нами определены следующие показания к проведению этапных лаважей брюшной полости при РПП: 1) РПП, имеющий более 20 баллов по МИЛ; 2) распространенный гнойно-фибринозный или каловый перитонит; 3) неуверенность в состоятельности швов и анастомозов полых органов, наложенных в процессе операции или при предыдущих операциях; 4) тенденцией к формированию множественных гнойников в брюшной полости; 5) наличие множественных стрессовых язв желудочно-кишечного тракта с перфорацией или угрозой перфорации.

Решение о применении этапных лаважей принималось на первичной операции и последующая санация проводилась через 24-48 ч. независимо от динамики тяжести состояния больного. Хирургические вмешательства проводили в соответствии с разработанной в отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ методикой. После широкой срединной лапаротомии удаляли электроотсосом экссудат. По возможности удаляли все фибринозные наложения с брюшинного покрова, используя марлевые тампоны. После этого производили блокаду корня брыжейки тонкой кишки 0,25% раствором новокаина (80—100 мл) При обнаружении хирургической причины

прогрессирования перитонита устраняли ее. Затем приступали к санации брюшной полости, используя растворы антисептиков: 0,6% раствор гипохлорида натрия или 0,02% раствор хлоргексидина в объеме не менее 6-8 литров. Адекватная санация брюшной полости способствует снижению интоксикации и должна выполняться с особой тщательностью. Всем больным производили назоинтести-нальную интубацию. Через контраппертуры дренировали все отделы брюшной полости 4-5 двупросветными трубками таким образом, чтобы дренажи выходили максимально дорзально. Ушивали только кожу узловыми швами, срединную рану дренировали сквозной перфорированной трубкой для проточного промывания растворами антисептиков. На последней операции при принятии решения о прекращении этапных лаважей рану передней брюшной стенки ушивали послойно наглухо узловыми швами. В послеоперационном периоде назоинтестинальный зонд удаляли при стойком восстановлении перистальтики.

В целом было выполнено 161 этапных лаважей, что на одного больного в среднем составило 2,52. В процессе проведения этапных лаважей у 31(48,4%) больного были выявлены следующие осложнения: у 10(15,6%) выявлена угроза несостоятельности или несостоятельность швов полых органов; у 9(14,0%) - перфорация или угроза перфорации острой язвы тонкой кишки; у 7(10,9%) - формирующиеся абсцессы брюшной полости; у 3(4,7%) - некроз органов и у 2 (3,1%) гематома. Таким образом, благодаря активной хирургической тактике проводится не только санация брюшной полости, но и своевременно выявляются и устраняются возникающие осложнения.

С целью сравнительной оценки активной хирургической тактики с тактикой релапаротомии по показаниям у больных РПП мы изучили динамику тяжести состояния в бальной оценке по APACHE II, некоторые показатели уровня эндотоксикоза и маркеров воспаления, летальность в зависимости от степени тяжести по МИП.

Тяжесть состояния по APACHE II у больных при этапных лаважах в среднем составила 17,3 баллов (рис. 2). После одного проведенного этапного лаважа тяжесть состояния существенно не меня-лась. Отчетливая положительная динамика отмечается после второго-третьего этапного лаважа. В группе сравнения тяжесть состояния больных по APACHE II не снижалась, что подтверждает неадекватность хирургической тактики.

Этапные лаважи Релапаротомия по требованию

Рис 2. Динамика тяжести состояния больных по APACHE II при этапных лаважах и релапаротомии "по требованию"

Исходный уровень TNF-альфа у больных при этапных лаважах составил 462 pg/ml. На рис. 3 видно, что в процессе проведения этапных лаважей концентрация ТЫР-а снижается, но к 3-5 суткам вновь нарастает, что связано с усугублением тяжести СПОН. Это диктует необходимость своевременного применения методов экстракорпоральной гемокоррекции. Уровень СМП к 3-5 суткам уменьшается на 41%, приближаясь к норме.

До этапных 1 лаваж 2 лавок Злвваж 3 сутки 5 сутки лаважей

¡ИВTNF, pgr/ml -♦-ус.т.ед.

Рис. 3. Динамика уровня СМП и TNF при этапных лаважах

Динамика общей и эффективной концентрации альбумина (ОКА и ЭКА), резервной связывающей способности альбумина (РССА, определяется как отношение ЭКА/ОКА) у выживших больных в основной группе и группе сравнения показана на рисунке 4.

Исследования проведены у 9 больных основной группы и 8 больных группы сравнения. В этой подгруппе больных методы экстракорпоральной гемокоррекции не применялись.

Основная группа Группа сравнения

Рис. 4. Динамика ОКА, ЭКА, РССА у выживших больных

Исходный уровень ОКА, ЭКА и РССА у больных РПП достоверно ниже уровня у здоровых. У выживших больных основной группе наблюдалось постепенное увеличение ОКА и ЭКА. При чем, увеличение ЭКА наблюдалось более интенсивно чем ОКА, что приводило к росту РССА. Отмеченная тенденция роста РССА свидетельствует о благополучном прогнозе заболевания. В группе сравнения по мере стихания воспаления в брюшной полости наблюдалось более медленное увеличение ОКА и ЭКА, причем увеличение ЭКА несколько запаздывает и РССА увеличивается незначительно. Кривая динамики РССА у больных группы сравнения имеет более пологий вид и прогиб книзу. Это свидетельствует о том, что при хирургической тактике релапаротомии по показаниям не удается адекватно купировать воспалительный процесс в брюшной полости, что приводит к сохранению эндотоксикоза. Вместе с тем, исходно высокий уровень эндотоксикоза диктует необходимости применения экстракорпоральных методов гемокоррекции и детоксикации в течение операционного периода.

Летальность при этапных лаважей брюшной полости составила 28,1%, умерло 18 больных из 64. Общая летальность в основной группе составила 32,1%, умерло 25 больных из 78. Летальность в группе сравнения составила 40,2%, умерло 43 больных из 107. При сравнении летальности по тяжести перитонита в соответствии с

МИЛ получены следующие данные (рис. 5): летальных исходов в основной группе с МИП до 20 баллов не было, в группе сравнения летальность составила 11,1%. При второй степени тяжести перитонита в основной группе летальность была в 1,6 раза ниже чем в группе сравнения. При третьей степени тяжести перитонита в основной группе летальность была ниже в 2,1 раза, чем в группе сравнения. Общая летальность снизилась в 1,23 раза, с 40,2% до 32,1%.

Рис 5. Летальность в зависимости от МИП и хирургической тактики

При рассмотрении структуры причин летальных исходов видно, что в основной группе перитонит как причина смерти составил 24,0%, что существенно ниже, чем в группе сравнения, где доля умерших от прогрессирующего перитонита составила 53,5% (рис.6)

Рис. 6. Причины летальных исходов

Только у 5 (7,8%) больных уже после окончания этапных лаважей развились осложнения: абсцесс брюшной полости у 2 больных, спаечная кишечная непроходимость у 1 больного, тонкокишечный свищ у 1 больного и несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки у 1 больного. В группе сравнения послеоперационные осложнения выявлены у 23(21,5%) больного: абсцесс брюшной полости у 13 больных, эвентерация - у 4 больного, несостоятельность кишечной стомы - у 3, спаечная кишечная непроходимость у 2 и тонкокишечный свищ у 1 больного.

Таким образом, этапные лаважи брюшной полости являются операцией выбора в комплексном лечении РПП.

Борьба с эндогенной интоксикацией и СПОН является вторым важным компонентом в комплексном лечении больных с РПП. По мере развития перитонита в организме быстро нарастает содержание 3 видов токсических веществ: микробные токсины, продукты реакции и деструкции тканей и кишечные токсические вещества [Шуркалин Б.К., 2000]. Соответственно тяжести состояния у 115 (62,2%) больных развился СПОН (таблица 2).

Таблица 2

СПОН в основной группе и группе сравнения

'Основ, группа Группа сравн. Всего

абс % абс % абс %

1. Энцефалопатия, из них: 60 100,0 55 100,0 115 100,0

прекома 8 13,3 8 14,5 16 13,9

кома 5 8,3 6 10,9 11 9,6

2. ОРДС 25 41,6 21 38,2 46 40,0

3. Токсическая миокардиопатия 19 31,7 16 29,1 35 30,4

4. Токсическая гепатопатия 24 40,0 20 36,4 44 38,3

5. Токсическая нефропатия:

1 стадия 26 43,3 24 43,6 50 43,4

2 стадия 23 38,3 22 40,0 45 39,1

3 стадия 11 18,3 9 16,4 20 17,4

6. Синдром ДВС (2-3 ст) 12 20,0 8 14,5 20 17,4

7. Эрозии и язвы ЖКТ 13 21,6 8 14,5 21 18,2

Наиболее частым компонентом СПОН были токсическая нефропатия 2-3 стадии (56,5%), токсическая гепатопатия (38,3%) и ОРДС (40%). В лечении СПОН у больных основной группы в

основном использовались разработанные в МОНИКИ фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной гемокоррекции. В группе сравнения в основном использовались традиционные методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Уровень эндогенной интокцикации в процессе лечения оценивали по динамике таких общепринятых показателей, как концентрация СМП, общая токсичность крови и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), концентрация одного из цитокинов ЮТ-а, ОКА.ЭКА и РССА.

Результаты исследования динамики уровня СМП представлены на рисунке 7. У больных РПП исходно высокий уровень СМП и в процессе лечения постепенно снижается. Однако в раннем послеоперационном периоде уровень СМП остается высоким, а нередко и превышая исходный уровень. Этот факт мы объясняем тем, что при санации брюшной полости происходит массивная резорбция токсинов из брюшной полости. Естественные системы детоксикации больного не могут справиться с возрастающей нагрузкой и именно в этот момент необходимо подключение методов экстракорпоральной гемокоррекции. При сочетании этапных лаважах с обменным плаз-маферезом наблюдается более интенсивное снижение уровня СМП.

Рис. 7. Динамика СМП при этапных лаважах брюшной полости (слева);в сочетании с обменным плазмаферезом (справа)

(черная линия -линия тренда)

Последующие наши исследования были направлены на изучение влияния других методов экстракорпоральной гемокоррекции на показатели эндогенной интоксикации. Динамика показателей общей токсичности крови в процентах снижения при

проведении бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза (БиФКОП), гемофильтрации (ГФ), фильтрационного обменного плазмафереза (ФОГТ), плазмосорбции (ПлС) представлена на рисунке 8. Наиболее выраженный детоксикационный эффект наблюдался при проведении БиФКОП.

Рис. 8. Динамика показателей общей токсичности крови при различных видах детоксикации (в процентах снижения)

БиФКОП ФОП ПлС

Рис. 9. Динамика биохимических параметров крови при различных вилах ЭКД (в процентах снижения)

У больных РПП с явлениями токсической гепатопатии мы проводили исследование динамики биохимических показателей крови при различных видах плазмафереза (рис. 9). Токсическая гепатопатия проявлялась повышением концентрации общего билирубина, увеличением активности АЛТ, ACT, ЩФ, ГТП и

снижением активности холинэстеразы и уровня холестерина. Кроме того токсическая гепатопатия часто сочеталась с токсической нефропатией различной стадии. На рис. 9 видно, что БиФКОП является более эффективным методом детоксикации и коррекции биохимических нарушений при токсической гепатопатии по сравнения с плазмаферезом и плазмосорбцией.

Гемофильтрация (ГФ) применялась в комплексном лечении больных с токсической нефропатией. Динамика СМП при интермит-тирующей ГФ представлена на рис. 10. Только при достаточно большом объеме ГФ, содержание СМП в крови приближается к норме.

Д® ГФ 5 л 1« л 10 л 30 л 40 л Ч.р.1

сутки

|ИН254 пенс |

Рис. 10. Динамика СМП при интермиттирующей ГФ

Исследования динамики мелкомолекулярных токсинов и осмолярности плазмы подтвердили эффективность ГФ у больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности, когда ведущим проявлением СПОН была токсическая нефропатия. Наибольшая эффективность ГФ также была достигнута при объеме ультрафильтрата в пределах 40 л. Таким образом, у больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности с явлениями токсической нефропатии, ГФ целесообразно проведена в объеме 3540 л, но не менее 20 л.

Для оценки гидрофобного компонента токсичности крови определяли уровень общей и эффективной концентрации альбумина (ОКА, ЭКА) и резервную связывающую способность альбумина (РССА) во время проведения ГФ у 12 больных с объемом ГФ до 40 литров (рис. 11). Резервная связывающая способность альбумина (РССА), как отношение ЭКА/ОКА определяет соотношение

блокированных и неблокированных метаболитами или токсинами молекул альбумина (Добрецов Г.Е., 1994). У всех больных исходный уровень ОКА и ЭКА был ниже нормы. При ГФ в объеме 20 литров уровень ОКА увеличился на 14,7%, уровень ЭКА увеличился на 21,4%. Исходный уровень РССА ниже нормы, что свидетельствует о тяжести эндотоксикоза и блокаде активных центров альбумина. После 20 литров ГФ РССА увеличивался и достигал физиологической нормы. В последующем уровень РССА сохранялся постоянным до 40 литров ГФ. При продолжении процедуры до 40 литров ОКА и ЭКА повысились и показатели приблизились к физиологической норме. На наш взгляд, полученные данные свидетельствуют о возможности ГФ деблокировать активные центры альбумина за счет выведения циркулирующих эндотоксинов и поддерживать физиологическую активность альбумина во время проведения ГФ.

Рис. 11. Динамика ОКА, ЭКА и РССА в процессе проведения интермиттирующей гемофильтрации

Таким образом, этапы хирургического лечения и методы экстракорпоральной гемокоррекции однонаправлено действуют на патогенетические механизмы эндотоксикоза и при тяжелой гнойной интоксикации должны быть объединены в единую операцию детоксикации.

Результаты лечения больных с РПП в значительной степени зависят от его ранней диагностики. Течение РПП в отличие от первичного характеризуется своеобразием клинических проявлений. Недавно перенесенная операция и анестезиологическое пособие, тяжелая интоксикация «смазывают» клиническую картину

перитонита и дезориентируют и врачей, и больного. Это проявляется уменьшением, а в отдельных случаях и отсутствием болевого синдрома, снижением частоты диспептических расстройств и перитонеальных симптомов, рецедивирующим парезом желудочно-кишечного тракта, выраженной тахикардией с тенденцией к нарастанию и нарушением функции внешнего дыхания с клинической манифестацией в виде одышки. Поэтому в раннем послеоперационном периоде при ухудшении самочувствия больного, диагностика послеоперационных осложнений должна быть следствием активного и целенаправленного поиска, а не случайной находкой. Использование рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического метода исследования нередко имеет решающие значение в диагностике послеоперационных осложнений.

Из хирургических отделений Московской области для специализированного лечения в МОНИКИ всего было переведено 124(67,0%) больных основной группы и группы сравнения. До поступления в институт один раз было оперировано 49 больных, дважды было оперировано 63 больных, трижды было оперировано 19 больных, четырежды - 3 больных и пять раз - 2 больных. Всего было выполнено 254 оперативных вмешательства, что в среднем составило 2,0 операции на одного больного. С увеличением количества перенесенных малоэффективных оперативных вмешательств усугублялась тяжесть состояния больных.

Следовательно, адекватное хирургическое лечение РПП необходимо начинать с момента его выявления. Во всех случаях релапаро-томии должны выполняться высококвалифицированными хирургами, имеющими опыт лечения этой категории больных. На наш взгляд, больные РПП должны лечиться в условиях специализированного отделения способного применять современные методы хирургической гемокоррекции. О всех случаях выявления РПП врачи области должны докладывать в центр специализированного лечения для согласования дальнейшей тактики лечения. У нетранспортабельных больных экстракорпоральная гемокоррекция может проводиться силами выездной службы детоксикации.

Проведенный анализ оказания медицинской помощи больным с РПП позволил нам разработать следующий алгоритм организационных мероприятий (рис. 12)

Рис. 12. Организация потока больных с распространенным послеоперационным перитонитом

ВЫВОДЫ

1. Для оценки тяжести послеоперационного перитонита и выбора тактики хирургического лечения целесообразно использовать Мангеймский индекс перитонита и шкалу оценки тяжести состояния больного APACHE П, маркеры эндогенной интоксикации.

2. В комплексном лечении больных распространенным послеоперационным перитонитом должна использоваться активная хирургическая тактика, включающая этапные лаважи брюшной полости и лапаростомию в соответствии с разработанными показаниями. Методом выбора является этапный лаваж брюшной полости. Оптимально проведение 2-3 этапных лаважей брюшной полости с интервалом 24- 48 часов.

3. При распространенном послеоперационном перитоните активная хирургическая тактика должна сочетаться с методами экстракорпоральной гемокоррекции как единая операция детоксикации. Сочетанное применение хирургических методов детоксикации позволило снизить летальность при распространенном послеоперационном перитоните с 40,2 % до 28,1 %.

4. Методами выбора в коррекции синдрома эндогенной интоксикации у больных распространенным послеоперационным перитонитом являются интермиттирующая гемофильтрация и бифильтрационный каскадный обменный плазмаферез.

5. Лечение больных распространенным послеоперационным перитонитом целесообразно проводиться в условиях специализированных отделений, имеющих высоко квалифицированный медицинский персонал и современные методы экстракорпоральной гемокоррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики распространенного послеоперационного перитонита необходимо комплексно оценивать все доступные клинические, инструментальные и лабораторные данные. В сомнительных и неясных случаях необходимо использовать диагностическую лапароскопию.

2. Для оценки тяжести послеоперационного перитонита и выбора тактики хирургического лечения целесообразно использовать Мангеймский индекс перитонита и шкалу оценки тяжести состояния больного APACHE II.

3. При распространенном послеоперационном перитоните с МИП более 20 баллов необходима активная хирургическая тактика. При выборе хирургической тактики преимущество должно отдаваться этапным лаважам брюшной полости.

4. Для коррекции синдрома эндогенной интоксикации активная хирургическая тактика должна сочетаться с методами экстракорпоральной гемокоррекции.

5. Операционные вмешательства у больных с распространенным послеоперационным перитонитом должны выполняться высоко квалифицированными хирургами. Все случаи релапаротомий по поводу распространенного послеоперационного перитонита должны быть консультированы врачами специализированных отделений и при необходимости больные должны переводиться в специализированное отделение для комплексного лечения.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапаростомия при распространенном перитоните // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции. -Красноярск, 2003.-С. 136-138. (Авторы: Фомин А.М., Нгуен К.Д.)

2. Патофизиологические механизмы эффективности гемофильтрации при респираторном дистресс-синдроме у больных перитонитом // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции.-Красноярск, 2003.-С.88-89. (Авторы: Ватазин А.В., Фомин A.M., Нгуен К.Д.)

3. Мониторинг центральной и периферической гемодинамики при гемофильтрации у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости и полиорганной недостаточностью // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Материалы пятой научно-практической конференции.-Москва, 2003.-С.110-113. (Авторы: Фомин А.М., Чемерис А.Н., Кошелев Р.В., Жариков Д.К., Нгуен К.Д.)

4. Хирургические концепции при распространенном перитоните // Актуальные вопросы гнойной хирургии: Тезисы докладов научно-практической конференции.-Видное, 2004.-С. 147-

148. (Авторы: Фомин A.M., Лобаков А.И., Круглов Е.Е., Ватазин А.В., Захаров Ю.И., Нгуен К.Д.)

5. Хирургическая тактика при распространенном перитоните и синдроме полиорганной недостаточности // Актуальные вопросы клинической медицины: Конференция молодых ученых Московского региона.-Москва, 2004.-С. 118-135.

6. Селективная детоксикация крови воротной вены при токсической гепатопатии у больных перитонитом // Пособие для врачей - Москва, 2004,- 12 с. (Авторы: Ватазин А.В., Фомин A.M., Кошелев Р.В., Чемерис А.Н., Строителева Е.М., Нгуен К.Д.)

7. Влияние гемофильтрации на уровень кортизола крови у больных перитонитом // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 12-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием.-Ярославль, 2004.-С.264-265. (Авторы: Фомин A.M., Тюленина Р.С., Круглов Е.Е., Нгуен К.Д., Строителева Е.М.)

8. Продленная гемофильтрация при перитоните // Анестезиология и реаниматология.-2005.-№ 2.-С.67-70. (Авторы: Ватазин А.В., Фомин A.M., Кошелев Р.В., Чемерис А.Н., Строителева Е.М., Янковой А.Г., Нгуен К.Д.)

Подписано в печать 24.03.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 155

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл. 13. т. 264-30-73 www. blokOl centre narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Актуальность проблемы

Лечение перитонита и в настоящее время продолжает оставаться серьезной проблемой в неотложной хирургии, поскольку все острые воспалительные заболевания и повреждения органов брюшной полости, хирургические вмешательства на них могут приводить к этому тяжелейшему состоянию. Летальность при распространенном перитоните остается весьма высокой и колеблется в пределах 18-45% [45, 58, 72, 112, 138, 165, 168], причем наибольшая летальность отмечена при послеоперационном перитоните, достигает 28-70% [98, 126,150, 166, 183].

Основные принципы лечения перитонита были сформулированы еще в в начале 20-столетия И.И. Грековым и практически не изменились. Однако в настоящее время различные хирургические школы все ещё отдают предпочтение различным хирургическим концепциям. Активная хирургическая тактика, основанная на выполнении этапных санаций брюшной полости и лапаростомии, начинает находить широкое применение при перитоните [3, 11, 14, 21, 69, 102, 112, 168, 177]. Вместе с тем, Lamme В и соавт. [156] проводили опрос мнения хирургов о выборе хирургической тактики при перитоните и обнаружили небольшой перевес в пользу тактики релапаротомии «по требованию», i особенно у хирургов работающих в районных больницах. Интенсивное развитие и применение в хирургии малоинвазивных методов побудило многих авторов к попытке использования видеолапароскопической техники для санации брюшной полости, однако при тяжелых формах перитонита возможности лапароскопической санации весьма ограничены [54, 61, 62, 103, 109, 153].

С другой стороны, нарастающая эндогенная интоксикация при перитоните вызывает сложные патоморфологические изменения в организме больного, создает условия для углубление процессов деструкции во многих системах жизнеобеспечения организма, что неминуемо ведет к полиорганной недостаточности, коррекция которой порой бывает безуспешной [21, 51, 74,

81]. Для борьбы с эндогенной интоксикацией предложено множество интра-и экстракорпоральных методов эфферентной детоксикационной терапии: энтеральная детоксикация, энтеросорбция, гемодилюция, форсированный диурез, перитонеальный диализ,- гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез, гемо-, плазмо- и лимфосорбция, квантовая гемотерапия. В настоящее время для борьбы с эндогенной интоксикацией и коррекции синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) все больше находят применения гемофильтрация [20, 73, 111, 118, 141, 148] и различные виды плазмафереза [2, 92, 114, 121, 188, 189]. Однако, применение методов экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации часто рассматривается в отраве от общей хирургической концепции лечения больных распространенным перитонитом.

Оказание медицинской помощи больным послеоперационным перитонитом, особенно при. полиорганной недостаточности, имеет свои особенности. К сожалению, не все лечебные учреждения располагает необходимым опытом и материальным обеспечением. В связи с этим необходима разработка мероприятий по обеспечению специализированной медицинской помощи больным послеоперационным перитонитом с СПОН.

Таким образом, рациональная хирургическая тактика в сочетании с методами экстракорпоральной гемокоррекции, а также рациональная организация медицинской помощи позволят улучшить результаты комплексного лечения больных с распространенным послеоперационным перитонитом, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать патогенетически обоснованные хирургические, детоксикационные и организационные аспекты комплексного лечения больных с распространенным послеоперационным перитонитом.

Задачи исследования^:^!!, ма я ,г,,

1. Изучить особенности клинического проявления и причины развития послеоперационного перитонита. Провести оценку тяжести перитонита и тяжести состояния больных с использованием Мангеймского индекса перитонита и шкалы оценки тяжести состояния больного APACHE II, как основы хирургической, детоксикационной и организационной деятельности.

2. Провести сравнительную оценку применения активной хирургической тактики и тактики релапаротомии по показаниям при послеоперационном распространенном перитоните, определить показания и противопоказания ее применения.

3. Изучить динамику маркеров эндогенной интоксикации в процессе лечения у больных перитонитом для патогенетического обоснования объединения хирургических методов санации брюшной полости и экстракорпоральной гемокоррекции в единую операцию детоксикации.

4. Разработать организационные мероприятия по оказанию специализированной медицинской помощи больным распространенным послеоперационным перитонитом в Московской области.

Научная новизна

Изучены особенности клинического проявления и причины развития послеоперационного перитонита. Установлено, что Мангеймский индекс перитонита и шкалы оценки тяжести состояния больного APACHE II отражают объективную оценку тяжести перитонита и состояния больного.

Оценена эффективность метода этапных лаважей брюшной полости и лапаростомии при распространенном послеоперационном перитоните, определены показания, оптимизирована хирургическая техника. В соответствии с Мангеймским индексом перитонита при тяжелом воспалительном процессе в брюшной полости научно обоснована необходимость применения активной хирургической тактики.

Впервые на основании изучения динамики маркеров эндогенной интоксикации у больных перитонитом патогенетически обоснована необходимость объединения хирургических методов санации брюшной полости и экстракорпоральной гемокоррекции как единой операции детоксикации.

Разработаны научно обоснованные организационные мероприятия, повышающие качество и эффективность лечения больных распространенным послеоперационным перитонитом.

Практическая значимость

Разработана и внедрена в практическую работу единая операция детоксикации, включающая хирургическую санацию брюшной полости и методы экстракорпоральной гемокоррекции. На практике доказана эффективность активной хирургической тактики, а именно, этапных лаважей брюшной полости и лапаростомии в комплексном лечении распространенного послеоперационного перитонита.

Доказана необходимость применения при тяжелом перитоните и синдроме эндогенной интоксикации методов хирургической гемокоррекции.

Разработаны организационные медицинские мероприятия, повышающие качество и эффективность лечения больных распространенным послеоперационным перитонитом. В целом, использование активной хирургической тактики и методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении больных: послеоперационным перитонитом позволило снизить летальность с 40,2% до 28,1%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.В комплексном лечении больных с тяжелыми формами перитонита необходимо применение активной, хирургической тактики. Метод этапных лаважей брюшной полости является приоритетным при выборе хирургической тактики у больных с распространенным послеоперационным перитонитом.

2. Метод лапаростомии применен при распространенном послеоперационном перитоните пПОл.весьма строгим показаниям у крайне тяжелых больных, когда другие варианты хирургического лечения технически не выполнимы.

3. При распространенном послеоперационном перитоните, осложненном синдромом полиорганной недостаточности, в послеоперационном периоде необходимо применять хирургические методы экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации, временно замещающие функции поврежденных органов и систем.

4. Рациональная организация медицинской помощи больным с распространенным послеоперационным перитонитом в специализированном лечебном учреждении способствует улучшению результата лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения абдоминальной хирургии, реанимационного отделения, отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на курсе «Эфферентной медицины и клинической нефрологии», кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции Молодых ученых и врачей Московского региона, Москва, 08 октября 2004г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии», г. Видное, 14 мая 2004г.; совместной научной конференции отделений хронического гемодиализа и пересадки пошей, хирургической гемокоррекции и детоксикации, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ, Москва, 09 февраля 2005 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура работы

ВЫВОДЫ

1. Для оценки тяжести послеоперационного перитонита и выбора тактики хирургического лечения целесообразно использовать Мангеймский индекс перитонита и шкалу оценки тяжести состояния больного APACHE II, маркеры эндогенной интоксикации.

2. В комплексном лечении больных распространенным послеоперационным перитонитом должна использоваться активная хирургическая тактика, включающая этапные лаважи брюшной полости и лапаростомию в соответствии с разработанными показаниями. Методом выбора является этапный лаваж брюшной полости. Оптимально проведение 2-3 этапных лаважей брюшной полости с интервалом 24- 48 часов.

3. При распространенном послеоперационном перитоните активная хирургическая тактика должна сочетаться с методами экстракорпоральной гемокоррекции как единая операция детоксикации. Лабораторными критериями эффективности комплексного хирургического лечения являются общая токсичность крови, уровень среднемолекулярных пептидов, цитокина TNF-a, эффективная концентрация альбумина, резервная связывающая способность альбумина. Сочетанное применение хирургических методов детоксикации при распространенном послеоперационном перитоните позволило снизить летальность при распространенном послеоперационном перитоните с 40,2 % до 28,1 %.

4. Методами выбора в коррекции синдрома эндогенной интоксикации у больных распространенным послеоперационным перитонитом являются интермиттирующая гемофильтрация и бифильтрационный каскадный обменный плазмаферез.

5. Лечение больных распространенным послеоперационным перитонитом целесообразно проводиться в условиях специализированных отделений, имеющих высоко квалифицированный медицинский персонал и современные методы экстракорпоральной гемокоррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики распространенного послеоперационного перитонита необходимо комплексно оценивать все доступные клинические, инструментальные и лабораторные данные. В сомнительных и неясных случаях необходимо использовать диагностическую лапароскопию.

2. Для оценки тяжести послеоперационного перитонита и выбора тактики хирургического лечения целесообразно использовать Мангеймский индекс перитонита и шкалу оценки тяжести состояния больного APACHE II.

3. При распространенном послеоперационном перитоните с МИП более 20 баллов необходима активная хирургическая тактика. При выборе хирургической тактики преимущество должно отдаваться этапным лаважам брюшной полости.

4. Для коррекции синдрома эндогенной интоксикации активная хирургическая тактика должна сочетаться с методами экстракорпоральной гемокоррекции.

5. Операционные вмешательства у больных с распространенным послеоперационным перитонитом должны выполняться высоко квалифицированными хирургами. Все случаи релапаротомий по поводу распространенного послеоперационного перитонита должны быть консультированы врачами специализированных отделений и при необходимости переводиться в специализированное отделение для комплексного лечения.