Хирургическая тактика при первичном хроническом панкреатите

Глабай, Владимир Петрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при первичном хроническом панкреатите

АВТОРЕФЕРАТ

Глабай, Владимир Петрович Москва 1990 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика при первичном хроническом панкреатите

2-й МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ 1ШЕНИ Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи ГЛЛБЛЙ Владимир Петрович

УДК 616.37-089.010.37-002

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРВИЧНОМ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена во 2-м Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пнрогова.

Научны и консультант:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Нестеренко.

доктор медицинских наук, профессор Э. В. Луцевич, доктор медицинских наук, профессор А. С. Ермолов, доктор медицинских наук А. П. Эттингер.

Ведущее учреждение — Московский городской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склпфосов-ского.

Защита состоится « . . . »...... 1990 г.

в . . . часов, на заседании Специализированного Ученого Совета № 2 (Д 084.14.01) при 2-м Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пнрогова по адресу: 117437, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан

1990 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е. Г. Яблоков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По,цяелудочная железа в последние годы все чаще становится объектом прямого хирургического воздействия нэ только при злокачественном поражении, но и при хроническом панкреатите. Если проблема вторичного панкреатита, обуслов ленного заболеваниями желчных путй!, желудка и двенадцатиперстной кишки в основном решена, то в проблеме первичного хронического панкреатита больше вопросов поставленных, чем решенных.

Анализ данных литературы свидетельствует о росте числа подобных больных, обусловленном успехами лечения панкреонекроэа, о расширении количества учреждений, в которых оперирую? больных панкреатитом, а тагасе об увеличении числа и разновидностей оперативных пособий.

Накопление опыта пршшх вмешательств на поджелудочной яеле-зо происходило в течение длительного времени. Так, к концу 70-х годов Д.Ф.Благовиден н Ы.В.Данилов (1978) располагали клиническим материалом в 72 подобных операции, а А.А.Шалимов и соавт. (1978) - 133. Лишь к концу 80-х годов Н.В.Даниловым и соавт. (1988) оперировано непосредственно на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита около 300 больных, а А.А.Шалимовым и соавт. (1988) - свыше Ч00,«ойив1га и соавт. (1986) -264.

Вместе с тем, известны как сложность распознавания хронического панкреатита, так и та легкость, о какой этот диагноз ставится, особенно, в поликлинической сети. Вследствие отсутствия четких клинических признаков этого заболевания и доступного алгоритма обследования подобные больше нередко длительно лечатся по подозрению на другое заболевание и направляются к хирургу

лишь при развитии ослокнений. В значительном числе таких случаев хирургическое лечение бывает направлено на ликвидацию осложнений, а не на их профилактику и устранение заболевания. Аналогичная ситуация возникает при ранней операции после атаки панкреатита, когда"островоспалительные изменения железы и окружающих органов и тканей не позволяют выполнить оптимальный вид one ративного пособия. Исходя из этого важным является определение оптимальных сроков установления показаний для оперативного лече ния больных первичным хроническим панкреатитом. Следует также подчеркнуть, что и сами показания к хирургическому лечению этого страдания нуждаются в систематизации и уточнении, так как до настоящего времени они в основном ограничиваются осложнениями панкреатита.

Значительные трудности вызывает выбор метода операции, который в большей степени зависит от склонности хирурга к какому-то виду операции, чем от критериев выбора. При этом не всегда учитывается морфологическое и функциональное состояние поджелудочной железы, что приводит к неудовлетворительным ближайшим и отдаленным результатам.

При первичном хроническом панкреатите возникает обширный симптомокомплекс, протекающий, как правило, на фоне злоупотребления алкоголем и с вовлечением в патологический процесс других органов и систем. Недоучет этих изменений в до- и послеоперационном периоде значительно повышает риск операции, имеет ведущее значение в развитии послеоперационных осложнений, определяет отдаленные результаты и может приводить к поздним летальным исходам. К сожалению, эти вопросы, а также ряд технических особенностей выполнения операций на поджелудочной железе недостаточно отражены в специальной литературе. В связи с чем сохра няется высокая частота осложнений в ближайшем и отдаленном пе-

- 3 -

риодах поело операции, достигающая 10-42%.

Тшс1ш образом, представленные данные свидетельствуют оо отсутствии обоснованной хирургической тактики ведена больных первичным хроническим панкреатитом, позволяющей распознать его в ранних стадиях и избрать рациональный вид лечения, дащий стойкий эффект. Наконец, единственны» способом оценки правильности хирург№1еской тактики может служить лишь оценка отдаленных результатов. Однако, осуществляется это чаще всего на основе изучения субъективных ощущений больного, без детального изучения ыорфофункционального состояния поджелудочной железы и соседних с ней брганов. Объясняется такое положение отсутствием критериев оценки отдаленных результатов операций на поджолудоч-. ной железе при ое хроническом воспалении.

На решение перечисленных вопросов и направлено настоящее исследование.

Цель работы. Разработка рациональной хирургической тактики ведения больных первичным хроническим панкреатитом.

Задачи исследования:

1. Изучить и уточнить клиническую картину первичного хронн ческого панкреатита, выяснить "маски", под которыми протекает это заболевание.

2. Разработать алгоритм обследования больных при подозрении на панкреатит для до- и госпитального этапов.

3. Определить оптимальные сроки операции' у больных первич ным хроническим панкреатитом, систематизировать и уточнить показания к хирургическому лечению с учетом клинической картины, морфологических и функциональных из- мнений поджелудочной желеэм.

4. Усовершенствовать критерии выбора метода операции на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите.

5. Разработать мероприятия по профилактике специфических

осложнений прямых вмешательств на поджелудочной лселезе при первичном хронической панкреатите.

6. Разработать критерии оценки отдаленных результатов операций на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите и определить обоснованность избранной хирургической тактики.

Научная новизна полученных результатов.

Выяснен клинический симптомокомплекс первичного хронического панкреатита и "маски", под которыми скрыто может протекать это заболевание.

Разработаны алгоритмы последовательности обследования больных при подозрении на первичный хронический панкреатит для догоспитального этапа, общехирургических и специализированных отделений с использованием неинвазивных методик, обеспечивающих сокращение применения и нэ аз явных исследований. Установлена важность определения панкреатической секреции в чистом панкреатическом соке для распознавания "хирургических" форм панкреатита.

Систематизированы и уточнены показания к хирургическому лечению первичного хронического панкреатита и впервые выявлено значение секретин-паннреозиминовой провокации для решения вопроса о лечебной тактике в пользу оперативного вмешательства.

Установлены особенности изменений иммунной системы больных первичным хроническим панкреатитом и доказана целесообразность оперативного лечения в ранние сроки до развития осложнений заболевания.

Разработаны критерии индивидуализированного выбора метода операции, основанные на II типах встречающихся изменений прото-ковой системы поджелудочной железы, определено 4 типичных локализации воспалительного очага при первичном хроническом панкреатите, выявлено 4 варианта панкреатических свищей.

Разработаны мероприятия профилактики специфических осложне-

ниЯ вмешательств на поджелудочной железе, доказана целесообразность их использования.

Разработаны критерии оценки отдаленных результатов и с их помощью подтверждена обоснованность проводимой хирургической тактики у больных первичным хроничоским панкреатитом, направлен • ной на осуществление индивидуального решения вопроса о показаниях и выборе метода оперативного вмешательства.

Практическая ценность работы.

Выявленные синдромы и "маски" первичного хронического панкреатита следует учитывать при распознавании этого заболевания.

Предлагаемые алгоритмы обследования больных, особенно с применением неинвазивных методов, могут быть использованы для диспансеризации, на до- и госпитальном этапах.

Установлено, что больные, имевшие атаки лайкрвонекроза, в обязательном порядке должны бить обследованы в соответствии с предлагаемым алгоритмом.

Предложены диагностические признаки, при обнаружении которых можно отказаться от дальнейшего обследования и ранить вопрос о наличии у больного "хирургического" панкреатита и напраь дении его в хирургический стационар.

Уточнены сроки операций после атаки панкреатита, предложены принципы подготовки больных к операции, создающие.оптимальнее анатомические условия для ревизии железы и соседних органов, для выбора метода операции. Одновременно это является мерой профилактики осложнений операции.

Рекомендуется показания к хирургическому лечению панкреатита базировать на клинической картине, данных специального об следования," позволяющих выявить структурные и функциональные изменения поджелудочной железы.

Выделены в зависимости от данных интраоперационных панкрг

тографии, цито- и гистологического исследования два вида панкреатита: ретенционный и паренхиматозный, что имеет решающее значение для выбора рационального вида хирургического пособия.

Усовершенствованы методики дренирующих и резекционных способов операций при первичном хроническом панкреатите, рекомендуется к использованию ряд технических приемов выполнения прямых вмапательств на поджелудочной железе, большом дуоденальном соске при этом заболевании, снижающие число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы в практику.

Сформулированная б работе хирургическая тактика веденач больных первичным хроническим панкреатитом внедрена и используется в клинике хирургических болезней № I 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, в хирургических отделениях 5-й и 15-й городских клинических больницах Москвы, Калужской областной больницы, Центральных лечебных учреждениях МВД СССР. Создан учебный кинофильм: "Хирургическое лечение панкреатита", АМН СССР, 1977 г.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции, посвященной 100-летию А.В.Вишневского (Казань, 1974); конференции молодых ученых института хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР (Москва, 1975); Республиканской научно-практической конференции (Харьков, 1975); Научно-практической конференции "Реконструктивная хирургия желчных протоков и поджелудочной железы" (Ташкент, 1976); 2018-м заседании хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1976); Объединенной конференции кафедр госпитальной хирургии 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова (Москва, 1980); 2100-ы заседании хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1980); Всесоюзной конференции "Хронический панкреатит" (Москва, 1981); Всесоюзной

конференции по хирургии желчных путей (Москва, 1982); 63-ы заседании больнично-поликлинической секции хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1983); 13-м заседании секции хирургической эндоскопии хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1983); Первом Всероссийском съезде научного общества гастроэнтерологов (Свердловск, 1983); семи конференциях ведомственного и городского масштаба (1983-1939).

Публикации. По иатериал&м диссертации опубликовано 35 научных работ.

Объем работы. Работа изложена на 342 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Материал иллюстрирован 18 таблицами и 62 рисунками. Указатель литературы содержит 362 источника (133 отечественных и 229 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ 183 клинических наблюдений за больными с подтвержденным интраоперационно или современными методами обследования первичным хронический панкреатитом, 139 и? которых подвергнуты оперативному вмешательству непосредственно на подаелудочной железе. Семь больных зтой группы оперированы в клинике повторно и, следовательно, прямых вмешательств на этом органе выполнено 146, из которых в 92 случаях выполнены различные виды дренирующих операций, 46 резекций "слева и справа", 8 так называемых прочих операций (табл. I). Кроме того, 61 больному были дополнительно осуществлены различные операции, корригирующие изменения органов, соседних с поджелудочной железой. В других лечебных учреждениях ранее были оперированы 38 больных, из них на поджелудочной железе - 19, на желчных путях - 7, по подозрению на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки

Таблица I

Характер выполненных оперативных вмешательств .

Количество операций

__I_2_

Наружное дренирование кист 12

Операции внутреннего дренирования:

цистогастростоыия 3

цистоэнтеростомия 10

в сочетании со спленэктоыией . I

цистодуоденостомия I

цистопанкреатоэнтеростошя 15

в сочетании с желчеотводящим анастомозсш I

с наружным Т-образным дренированием

панкреатических протоков 2

панкреатоэнтеростошш 32

в сочетании с наружным Т-образным" дренированием панкреатических протоков

желчеотводящим анастомозом I

с наружным Т-образным дренированием

панкреатических протоков I

с желчеотводящим анастомозом 3

с цистодуоденостомией I

со спленэктомией I

после иссечения свищевого хода 4

пластика устьев желчного и панкреатического

протоков I"

фистулоэнтеростомия 2

Резекции поджелудочной железы:

каудальные 9

■ в сочетании с наложением панкреато-

еюноанастомоза I

с пломбировкой панкреатических протоков I

гемирезекции 13

в сочетании с наложением панкреато-еюноанастомоза I ________________ _ _„„„,,„.. т

Продолжение таблицы I .

'_I__2_

Резекций поджелудочной железы:

с иссечением свищевого хода I

субтотольные 16

в сочетании с пластикой устьев желчного

и панкреатического протоков 2

с яелчеотводгацим анастомозом I

с сохранением селезенки I

панкреатодуоденалыше 8

в сочетании с пломбировкой протоков

культи поджелудочной железы 4

Прочие операции:

пломбировка свищевого хода поджелудочной

железы I

оментопанкреатопексия 5

маргинальная невротомия 2

Всего: 146

6, опухоль желудка - 4, опухоль толстой кишки - I, острый аппендицит - I. Таким образом, всего повторно оперировали 45 бол! ных. Анализ данных о возрасте и поле больных указывает на два обстоятельства: во-первых, чаще первичным хроническим панкреа титом страдают мужчины и, во-вторых, этим заболеванием поражается контингент, в основном, молодого и среднего, от 31. до 50 лет, наиболее работоспособного возраста, что придает ранению проблемы первичного хронического панкреатита важное социально*; значение. В 151(82%) наблюдениях причину возникновения заболевания можно уверенно связать со злг-лотреблением алкоголем в течение 1-12 лет. В остальных 32 случаях причину панкреатита установить не удалось. От начала заболевания до операции у 71 больного прошло от I до 3 лет, у 80 - от 4 до б лет, у 2\ - о»

7 до 10 лет, у 8 - от II до 20 лет. Количество атак панкреатита встретилось за время болезни от 2 до 37 раз. В 16 наблюдениях панкреатит сопровождал цирроз печени, сахарный диабет был у 14 больных и у 19 снижение толератности к глюкозе, язва желудка и двенадцатиперстной кишки - у 12 больных.

В результате многократных приступов панкреатита у 171 больного возникли изменения поджелудочной железы и соседних органов, которые утяжеляли течение основного заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Изменения поджелудочной г.слезы у длительно наблюдаемых больных

Кисты поджелудочной железы:

в головке 25

в теле 24

в хвосте 4 16

множественные 6

Эктазия панкреатических протоков

с множественными стриктурами главного

панкреатического протока 19

с изолированной стриктурой не. уровне

большого дуоденального соска 17

с изолированной стриктурой на протяжении

главного панкреатическго протока 19

Камни поджелудочной железы

в главном панкреатическом протоке 5

в паренхиме 15

Свищи 8

Желтуха * 6

Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки 8

Регионарная портальная гипертензия 3

Всего

171

В отдаленные сроки после операции по поводу первичного хронического панкреатита амЗулаторно и стационарно обследовано 94 больных.

Диагностика первичного хронического панкреатита, его осложнений, а также сопутствующих заболеваний, обусловленных воспалительным процессом поджелудочной железы, базировалась на анализе клинических симптомов и результатах различных современных диагностических приемов и тестов. Комплексное исследование включало функциональные и инструментальные способы обследования. Функциональное состояние поджелудочной железы изучали с помощью исследования урб- и сероамилазы в состоянии покоя поджелудочной железы (183 больных), содержание ферментов поджелудочной железы после секр етин- панкре озиминовой стимуляции в двенадцатиперстной кишке (24) и в чистом панкреатическом соке (19). Определение переваривающей способности секрета поджелудочной железы выполнено всем 183 больным.

Исследование внутрисекреторной функции поджелудочной железы проводилось с помощью исследования сахара крови и мочи (183), двойной сахарной нагрузки (69), глюкозурического профиля (19).

Кроме того, 90 больным панкреатитом изучено состояние иммунологического профиля.

Инструментальные исследования состояли из двух групп: неин-вазивных методов и инвазивных. К первой группе относятся: I) обзорная рентгенография брюшной полости (183 исследования),2) экскреторная холецистохолангиография (128), 3) полипозиционное исследование желудка (150), 4) релаксационная дуоденография 5) радиоцуклиднов исследование подтс-чудочной железы (23), 6) уль-

трозвуковая эхолокация (126), 7) компьютерная томография (72), 8) фистулография (8). Ко второй группе относятся: I) гастродуо-деноскопня и ретроградная панкреатохолангиография (128), ангио-

- 12 -

графическое исследование (46), лапароскопия (6).

Для исследования состояния поджелудочной железы в отдаленные сроки после операции применены, в основном, те же методы обследования, что и до операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные нами наблюдения показывают, что клиническая картина первичного хронического панкреатита отличается значительным полиморфизмом, вследствие чего раннее его распознавание представляет значительные трудности. В итоге, анамнестические данные указывают, что 503! больных от I года до 12 лет наблюдатся в по- . ликлиниках и стационарах с различными диагнозами и лечатся без эффекта. Как правило (82%), больные злоупотребляют алкоголем от I до 12 лет, который является причиной рецидивов болей. Обычны для таких больных перенесенные оперативные вмешательства по поводу различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, а также госпитализации в инфекционные клиники в связи с поносами по типу "панкреатической холеры", кровянистого кала. Злоупотребление алкоголем, безуспешность консервативного лечения приводят к употреблению наркотических средств, изменениям психики и наблюдению у психиатра.

Кардинальный симптом первичного хронического панкреатита -боль - встречается в 100% случаев, в 84% рецидивирующие и в 16% постоянные. Вопреки устоявшемуся мнению о типичном для панкреатита расположении болей в эпигастральной области и левом подреберье с опоясывающей иррадиацией нами в 65% случаев отмечено их распространение в правое подреберье и мезогастральнуга область, в 12% - в левую подвздошно-паховую, в 10% - направленность болей на область сердца. Объясняется, видимо, такое изменение направленности иррадиации болей длительным течением заболевания с во-

влечением в воспалительный процесс кроме поджелудочной железы париетальной брюшины, забрюшинного пространства, содружественных органов.

Вторим по частоте симптомом была потеря массы тела, что обнаружено в 66,5". Этот симптом встречается в двух вариантах: в виде стойкой и длительной не восполняющейся потери, либо снижении массы тела во время приступа и которая компенсировалась в ближайшие 1-6 месяцев.

Дефицит массы тела обусловлен внешнесекторной недостаточностью поджелудочной железы и проявляется также такими "малыми" признаками как тошнота, рвота, отрыжка, вздутие кишечника. Однако в своем большинстве эти симптомы непостоянны и появляются во время приступа панкреатита.

Одним из ведунах проявлений хронического панкреатита является явный сахарный диабет или снижение толерантности к глюкозе, встретившиеся в наших наблюдениях в 18%. Сахарный диабет на почве панкреатита имеет ряд особенностей. Появляется он не ранее, чем через 2 года после первых болевых проявлений панкреатита, повышение сахара крови и мочи зависит от обострения воспалительного процесса, нами не отмечены его тяжелое течение, нестабильность, а также коматозные состояния больных. У этих больных симптомы панкреатита отходят на второй план и они от 2 до 8 лет лечились у эндокринолога.

Синдром билиарной гипертензии при первичном хроническом панкреатите выявлен двух видов: явный, проявляющийся ремиттиру-югдей жештухой, и скрытый, выявляемый при специальных исследованиях желчных протоков и проявляющийся лишь расширением желчных путей, без "клинических признаков. Первый тип выявлен у 19 и втс рой - у 17 больных.

Наряду с указанными ведущими симптомами первичного хроничу

ского панкреатита нами выявлен еще целый ряд менее известных синдромов, которые не всегда расцениваются как панкреатогенные.

Среди них, прежде всего, следует отметить больных с так называемыми "желудочными жалобами" (233!). Из этой группы больных 12 имели язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (у 6 дуоденальные, у 5 - желудочные и у I - сочетанньге). Еще 30 больных лечились по подозрению на язву, б больных были подвергнуты оперативному лечению по подозрению на перфорацию. Особенностью клинического течения"панкреатогенных"язв было их появление через 2-4 года после появления первых болей в животе, медленное их рубцевание даже под влиянием ^-блокаторов. В 503» случаев гастродуо-. денальные язвы сочетались с кальцификацией поджелудочной железы и в 40% с сахарным диабетом. Исследование желудочной секреции выявляло умеренное повышение кислотности натощак (3,0-7,2 мэкв/ч/л) и после максимального гистаминового теста (16,6-28,3 мэкв/ч/л).

Другим диагнозом, под которым скрывался первичный хронический панкреатит, была "опухоль органов брюшной полости", что встретилось нам у 26 больных (13%). Причиной такого диагноза били потеря массы тела, пальпация опухолевидного образования, появление асцита (3 больных) и плеврита (8). Тщательный сбор анамнеза, анализ развития заболевания позволяет выявить признаки, ставящие диагноз рака под сомнение. В частности, это, как правило, мужчины среднего возраста, злоупотребляющие алкоголем, указывающие на ухудшение состояния, потерю массы тела, снижение аппетита после приступа болей в животе, возникших после погрешностей в диете. Купирование приступа требовало госпитализации в хирургический стационар, а спустя 1-3 месяца после атаки болей появлялись перечисленные симптомы.

Еще одной "маской", под которой протекал панкреатит, был

диагноз "острого рецидивирующего холецистита". Таких больных было 33(18%). Частые, мучительные боли, не поддающиеся общепринятой терапии, заставили хирургов оперировать 7 больных по поводу бескаменного холецистита. После этого вмешательства больные отметили не только ранний рецидив прежних болей, но и большую их интенсивность.

Опыт наблюдения, за больными первичным хроническим панкреатитом убедил в возможности течения его под видом "хронического колита", клиническая картина которого значительно лучше изучена врачами широкого профиля. Подобное течение заболевания установлено у 13 болбных (7,7%). Эти больные предъявляли жалобы на схваткообразные боли, понос, возникающий беспричинно в различные часы суток. Ещё более убеждало в диагнозе колита появление слизи и крови в кале. И лишь появление амилазы крови и мочи во время приступа заставляло пересмотреть всю концепцию диагноза.

При первичном хроническом панкреатите, как уже отмечалось, нередкость развития нарушений сахарного обмена. В связи с чем 6,5% больных от 2 до 8 лет наблюдались эндокринологом по поводу сахарного диабета. Анамнез, клиническая картина и обследование больных убедили, что нередко практические врачи акцентируют внимание лишь на показателях сахара крови и мочи и на этом основании причисляют больных к страдающим "эссенциальным" сахарным диабетом. Следует также отметить, что у б больных сахарный диабет обнаружен одновременно с кальцинозом железы. '

Таким образом, наши наблюдения указывают не только на значительный полиморфизм клинической картины первичного хронического панкреатита и на отсутствие типг'чого болевого синдрома, но' также на "маски", под которыми может в течение длительного времени он протекать. Кроме общеизвестного клинического течения панкреатит может иметь язвенно-, холецисто- и колитоподобное тече-

ние, а также панкреатит может скрываться под видом сахарного диабета и опухоли органов брюшной полости. Кроме того, у больных . первичным хроническим панкреатитом возможны пигментация кожи, панкреато-карциальный синдром, изменения психики, варикозное расширение вен желудка, спленомегалия, асцит, плеврит.

Несмотря на огромное значение клинической картины, анамнестических данных в распознавании первичного хронического панкреатита аргументировать диагноз и, что особенно важно, определить лечебную тактику можно лишь с помощью специальных методов исследования. Для этого к настоящему времени предложено 87 различных методик, значимость которых далеко неоднозначна. Не всегда учитываются оснащенность и возможности их выполнения на различных этапах лечебного процесса, экономичность, повторяемость исследования, безопасность для врача и больного. Поэтов оправдана разработка алгоритмов обследования, оптимальных для различного типа учревдений.

На начальном этапе обследования больных первичным хроническим панкреатитом с целью выявления внешнесекреторной активности поджелудочной железы и оценки состояния барьера "ткань-кровь" использовали наиболее простой тест - исследование серо- и уроами-лазы, позволяющий выявить феномен "уклонения ферментов". Для определения сероамилазы применяем способ Каравея, а уроамилазы -Вольгемута. Исследования проведены 100% больных. Нами отмечено, что в первые сутки обострения панкреатита серо- и уроамилаза одновременно повышены у 66,6%, а начиная с 3-х суток от начала атаки отмечается повышение только амилазы мочи, что выявлено у 12% больных. Из этих больных у 9% впоследствии были выявлены панкреатические кисты различной локализации. Следовательно, в целом ряде случаев такой простой тест как исследование уроамилазы, причем самыми доступными способами, может иметь при первичном хро-

ническом панкреатите важное диагностическое значение, особенно при развитии кист, осложняющих течение заболевания. Этому феномену дано объяснение Г.Ф.Коротько (1979), установившему, что в крови преобладает э-амилаза (слюнная), молекула которой больше молекулы р-ашлазы (панкреатической), которая легче проходит почечный барьер. Во время обострения возрастают оба вида амилазы, а по стихании его преобладает р-ашлаза, которая и улавливается в моче.

Наряду с изучением ферментативной активности поджелудочной железы определением серо- и уроамилазы внеанесекреторная ее деятельность обследована после стимуляции секретином и панкреози-мином. Изучение панкреатического секрета в дуоденальной содержимом после провокации проведено 13% больным. У 14 больных выявлено уменьшение объема секрета при нормальных показателях амилазы и бикарбонатов. В 1 случаях снижение объема и амилазы при нормальном содержании бикарбонатов, в еще 8 наблюдениях изменений секрета поджелудочной железы не обнаружено.

Следует подчеркнуть, что столь противоречивые данные были получены у больных с доказанным первичным хроническим панкреатитом. страдающих им от 4 до 12 лет, причем из 8 больных с отсутствием изменений панкреатического сока у 3 диагностирован каль-циноз железы. Одновременно с исследованием панкреатической секреции в дуоденальной содержимом проведено изучение серо- и уро-ашыгазы. При этом у 6 больных из 14 в группе,' где отмечено уменьшение объема секреции и нормальное содержание амилазы и бикарбонатов, выявлен феномен "уклонения ферментов" и развитие выраженного болевого синдрома.

Сказанное свидетельствует о существовании при первичном хроническом панкреатите нормосекреции поджелудочной железы, о большой вариабельности результатов секретин-панкреозиминового теста

при исследовании секрета из двенадцатиперстной кишки, а также о важности выявления болевого синдрома и феномена "уклонения ферментов" после провокации для определения, показаний к хирургическому лечению.

Сложность интерпретации указанных данных привлекает внимание к исследованию чистого панкреатического сока, получаемого при глубокой интубации главного панкреатического протока под контролем дуоденоскопа. Это исследование в клинике выполнено к.м.н.С.Г.Шаповальянцем ИЗ! больных из рассматриваемой группы.

К настоящему времени еще не уточнены нормальные показатели панкреатической секреции в чистом соке поджелудочной железы. По-наблюдениям М.М.Богера (1982), при введении секретина в дозе I ед/кг массы тела объем панкреатической секреции составляет в среднем 2,9 мл/мин, а концентрация, бикарбонатов - 9,5 мкмоль/с. По нашим данным, при изучении чистого панкреатического секрета у 6 добровольцев, объем базальной секреции составил от 0 до 3,0 мл/мин, а после провокации секретином и панкреозимином возрастал до 27+7,5 мл за 30 мин.

Анализ результатов провокационного исследования чистого панкреатического сока у 19 больных первичным хроническим панкреатитом установил, что в 15 случаях объем секреции был снижен до 7,5+3,2 мл одновременно со снижением показателей амилолитичес-кой активности, а в 4 наблюдениях повышен до 77+13 мл с возрастанием амилазы до 136+8 мг по Каравею, трипсина до 3,26+1,4 ед по Эрлангеру, ингибитора трипсина до 88+1I ед, липазы до 17+4,8 ед по Титцу.

Оценивая значимость исследования чистого панкреатического сока после секретин-панкреозиминовой провокации, следует отметить его высокую информативность для изучения состояния внешне-секреторного резерва поджелудочной железы. Однако определяется

параллелизм при сравнении показателей стимулированной секреции в дуоденальном содержимом и чистом панкреатическом соке.

Вместе с тем, на основе изучения внешней секреции возможен дифференцированный подход к выбору метода операции на поджелу-дойной железе. В частности, при снижении объема и качества панкреатического сока оправдано, по нашему мнению, выполнение ор-ганосохранлющей операции, что и выполнено нами 13 подобным больным. Полное представление о функции поджелудочной железы определяет также необходимость заместительной терапии после оперативных вмешательств.

Вместе с 'тем, следует отметить сложность исследования, дороговизну секретина и панкреозимина, что будет сдерживать широкое использование этого метода.

Несравненно проще и чаще используется методика определения переваривающей способности секрета поджелудочной железы. Вследствие своей доступности метод может быть использован как проверочный при подозрении на панкреатит, хотя, по нашим данным, она информативна лишь у 7% больных первичным хроническим панкреатитом. Тем не менее этот способ может найти свое место в амбулаторной практике при массовых обследованиях для выявления заболеваний поджелудочной железы.

Исходная внутрисекреторная функция поджелудочной железы ' изучена у всех больных, рассматриваемых в работе. Явный сахарный диабет диагностирован у 14 и снижение толерантности к глюкозе у 19 больных. Диабет средней степени выявлен у 8 больных. Таким образом, нарушения углеводного обмена обнаружены у 18Х больных первичным хроническим пашсреати м. Для этого, превде всего, использовали определение сахара крови.и мочи. Надо отметить, что во время обострения процесса, а также в первые 3-5 дней послз атаки панкреатита, однократное повышение сахара крови выявлено

еще у 69 больных, а глюкозурия лишь у 18. Дальнейшее наблюдение за этими больными указало на транзиторную гипергликемию, обусловленную острым рецидивирующим воспалением.

Более законоиэрные нарушения углеводного обмена, в первую

v -

. очередь у больных с транзиторной гипергликемией, удается выявить с помощью двойной сахарной нагрузки. В частности, из 69 больных панкреатитом у 19 выявлено снижение толерантности к глюкозе. На этом основании полагаем, что выполнение двойной сахарной нагрузки обязательно больным с выявляемым нарушением углеводного обмена во время приступов панкреатита.

Это исследование неоправдано при явном диабете, когда еле- • дует исследовать глшозуричееккй профиль и гликемическую кривую.

Изучение углеводного обмена, по нашему мнению, при первичном хроническом панкреатите важно по трем причинам: I) выявление исходной внутрисекреторной недостаточности при наличии других признаков панкреатита косвенно подтверждает диагноз и указывает на его тяжесть'; 2) наличие скрытой или явной инкреторной недостаточности определяет принципы подготовки больных к операции и послеоперационной коррекции возможных нарушений сахарного обмена; 3) наконец, сахарный диабет может явиться причиной отказа от резекции железы, особенно обширной, конечно, при наличии условий выполнения альтернативного оперативного пособия.

За последние годы получен ряд экспериментальных и клинических подтверждений об участии иммунного компонента s трансформации острого панкреатита в хронический, обусловливает прогрессировать и рецвдивирование последнего, играет важное значение в развитии внешнесекреторной недостаточности (Геллер Л.И. и др., 1975; Киселева O.k., 1983; Templin et al., 1977, и др.).

Между тем, имеется недостаток исследований, дающих оценку компетентности специфического иммунологического реагирования, а

также реактивности неспецифических защитных механизмов у больных хроническим панкреатитом.

Изучение иммунологического лица 90 больных хроническим панкреатитом проведено совместно с к.м.н. О.А.Киселевой. Для оценки функциональной активности Т-клеток объектом исследования служили лимфоциты периферической крови, которые тестировались: а) в реакции бласттрансформации in vitro по отношению к неспецифическим митогенам - фитогемагглютинину (ФГА) и конкавалину (Кон А), а также к специфическому антигену - водносолевому экстракту из ткани поджелудочной железы, не пораженной патологическим процессом и взятой в первые часы после смерти (до 24) при случайной травме. Метод реакции предложен Nowell (i960); б) в фечомене лек-тин-ивдуцированного цитолиза клеток-мишеней (культура тканей Hela), предварительно обработанных Кон А. Наряду с этим изучалась способность иммунных лимфоцитов разрушать мишени, на которых сорбировался антиген, приготовленный из ткани поджелудочной железы. За основу была принята реакция цитотоксичности Roaenan и соавт. (1961); в) в реакции высвобождения клетками эффекторами фактора, угнетающего миграцию лейкоцитов, из стеклянных капилляров in vitro в присутствии панкреатического антигена.

Компетентность В-клеток оценивали путем определения а сыворотке крови igA,'igM и igD с помощью радиальной иммунодиффузии по Mancini (1965), а также igE методом радиоиммуносорбции. Кроме того, о состоянии неспецифических защитных механизмов судили по содержанию в плазме белковых фракций комплемента (Сд, С^, Cg.Cg и Сj-ингибитора), при этом применяли антисыворотки с указанным * компонентом комплемента (фирма "icl scientific, США)., используя метод диффузии в агаре по Mancini (1965).

Проведенные исследования показали способность лимфоцитоз периферической крови больных хроническим панкреатитом in vitro

реагировать морфологической перестройкой на внесение специфического антигена, что следует рассматривать как отражение имещей-ся 1п VI у о реакции иммунной системы на текущий в подаелядочной железе патологический процесс.

Принципиально важным является обнаруженная способность лимфоцитов больных хроническим панкреатитом разрушать клетки-мишени, на которых фиксировался водно-солевой экстракт из ткани поджелудочной железы. В 2/3 обследованных индекс цитотоксичности на 30-40% превышал аналогичный показатель в контроле.

Высокая частота обнаружения признаков специфической сенсибилизации к ткани поджелудочной железы служит достаточно веским-аргументом в пользу применения тестов, направленных на ее выявление, как диагностических критериев при хроническом панкреатите. Они могут также указывать на глубину поражения поджелудочной железы и, следовательно, выраженность иммунных реакций при хроническом панкреатите диктует целесообразность ранних оперативных вмешательств.

В целом ряде случаев распознавание первичного хронического панкреатита представляет более сложную задачу, чем лечение. Поэтому прогресс хирургии панкреатита неразрывно связан с теш методами исследования, котррые позволяют визуализировать панкреатические протоки и выявить изменения паренхимы поджелудочной железы..

Одним из весьма характерных рентгенологических симптомов первичного хронического панкреатита, развивающегося на почве алкоголизма, является обнаружение на обзорной рентгенограмме брюшной полости включений кальцинатов в поджелудочной железе. Исследование не требует специальной подготовки, легко осуществимо на любом этапе обследования. Эффективность обследования, правда, во многом зависит от качества рентгенологического оборудования. В

частности, из 20 больных с кальцификацией железы в II случаях она обнаружена на обзорней рентгенограмме, в 6 при компьютерной томографии, а в 3 лишь при гистологическом исследовании материала поджелудочной железы. Выраженность кальцификации может быть от тотачьиого обызвествления до расположения конкрементов в каком-то отделе железы или протоках. Поскольку от этого может зависеть вид вмешательства, целесообразно выделение двух видов панкрео-литиаэа: I) кальциноэа железы, когда камни располагаются в паренхиме, и 2) калькулеза, когда камни находятся в главном панкреатическом протоке.

Несмотря'на то, что камни не всегда выявляются на обзорной рентгенограмме, полагаем, что этот доступный метод долден быть в арсенале обследования, так как при обнаружении кальцификации железы можно отказаться от дальнейшего обследования и направить больного в специализированное учреждение.

У ряда больных хроническое воспаление поджелудочной железы приводит к вторичному поражению билнарного тршета. При этом могут рстретитьсл не только функциональные нарушения, но и стриктуры желчных протоков, а при длительном их существовании, стазе желчи и иамнеобразование. Последнее, в частности, встретилось нами у 4 больных. Нвми выявлена у 19 больных явная и у 17 скрытая гипертензия желчных протеков. Но если желтуха заставляет искать ее причину, то отсутствие такого крайнего проявления желчной гипертензии не всегда приводит к изучению желчных путей. Хотя внутривенная холангиография на догоспитальном этапе такхе может окапчтьпя методом, позволяющим заподозрить хронический панкреатит, особенно при основной локализации Еосппления в голпэке желгзи.

Исходя 1!п .-»того, считаем, что непрямм методы уолгцкзт^хо-лангпогрт]«'!! не утрятпли своего значения и их нельэя и-лш'чать

из программы обследования при панкреатите, прежде всего, на догоспитальном этале.

Подтверждают это положение также наши данные. Экскреторная холецистохолангиография выполнена 126 больным и в 67 случаях вы-

явлены различные патологические состояния, причем в 27 прямо указывающие на диагноз панкреатита.

Обнаружение желчной гипертензии не только позволяет в совокупности с другими методами исследования распознать панкреатит, но и может определять план предстоящего оператйвного вмешательства. Конечно, больше информации несут прямые методы хо-лангиографии, о чем будет сказано ниже, но они могут оказаться . не всегда выполнимыми.

Прогрессирование хронического воспаления поджелудочной железы приводит к вовлечению в процесс не только желчных протоков, но и желудка с двенадцатиперстной киакой. Исследование их при увеличении объема железы может дать косвенное представление о состоянии поджелудочной железы. Характерными рентгенологическими симптомами являются: I) развертывание подковы двенадцатиперстной кишки; 2) смещение желудка кверху, вниз, влево, вправо, а также кпереди; 3) ускорение продвижения бариевой взвеси по желудку и двенадцатиперстной кишке; 4) замедлении эвакуации.

Всего нами при 150 исследованиях выявлено 316 комбинаций симптомов у 107 больных. В 43 случаях изменений желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено. Чаще всего полипозиционное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки выявляет оттеснение желудка (74), разворот и сужение двенадцатиперстной кишки (24). Наши наблюдения указывают, что у тучных больных, а также при увеличенной печени возможно расширение расстояния между позвоночником и желудком (норма 5 см), поэтому у подобных больных выявление такого рентгенологического

симптома требует дополнительной проверки.

Не следует также, при наличии клинической картины и отсутствии данных, косвенно указывающих на увеличение железы, отказываться от предполагаемого диагноза панкреатита. Эти больные требуют специальных исследований, нередко инвазивных. Подтверждением могут служить 43 больных, у которых диагноз установлен на основании других методов обследования.

На начальных этапах изучения проблемы панкреатита нами достаточно широко, у 40 больных, применялась релаксационная дуоде-нография. Она и сейчас может использоваться в общехирургических стационарах в 'случаях, где обычное рентгенологическое исследование не в полной мере удовлетворяет хирурга или есть подозрения на опухолевый процесс. Необходимо отметить, что это исследование может быть осуществлено и беззондовым способом и, значит, оно может быть применено в поликлинических условиях.

Также на первом этапе мы 23 больным использовали радионук-лидное исследование поджелудочной железы, которое достаточно информативно при увеличении органа. С внедрением ультразвукового исследования мы от него полностью отказались, хотя он может быть использован для оценки функционального состояния поджелудочной железы и для ориентировочного определения объема и тяжести поражения паренхнш яелезы вне зависимости от этиологии заболевания.

В нглтоящео время основным проверочным методом при подозрении на порвичнпй хронический панкреатит является ультразвуковая эхолокация верхних отделов брюшной полости. Этот вид обследования выполнен 126 больным и несмотря па многообразие форм панкреатита дан.чне исследования оказались однотипными. Важнейшими поло-жительшмп качествами исследования считаем безопасность, повторяемость, возможность выполнения в поликлинических условиях, выявление во всех случаях изменения железы, требующих догюльптль -

пых исследований. Эти качества позволяют причислить метод к основному отборочному тесту при первичном хроническом панкреатите.

Значительно возросли возможности распознавания заболеваний поджелудочной железы и первичного хронического панкреатита с

внедрением компьютерной томографии - неинвазивного метода обследования. С помощью этого метода получают рентгенологический аналог анатомических "пироговских срезов". Учитывая косопоперечное расположение поджелудочной железы, а также увеличение ее объема при панкреатите, необходимо несколько таких срезов. Исследование нами выполнено 72 больным, в 5 случаях при фиброз но измененной железе, невозможности исключить рак выполнена ее пункция под контролем компьютерной томограф,ии. В 2 наблюдениях пункционная биопсия вследствие получения малого количества материала не внесла ясности в диагноз.

Несмотря на основное положительное качество компьютерной томографии - высокую и:«|>орматизность у 2 больных мы имели несоответствие .до- и интраоперационных данных. У одного больного на томограммах била видна киста головки поджелудочной железы до 3 см в диаметре, а у второго обнаружен кальциноэ также в области головки. Оба больных были оперированы, но указанные образования обнаружены не били. В первом случае кисту имитировала двенадцатиперстная кишка, а во втором за кальциноэ были приняты помарки бария, задержавшегося в двенадцатиперстной кишке в течение 24 часов после контрастного исследования желудка вследствие сдавле-ния кишки в зоне дуоденоеюнального перехода увеличенными лимфатическими узлами.

Анализ этих .наблюдений подтвердил, с одной стороны, необходимость контрастирования желудочно-кишечного тракта во время компьютерной томографии водорастворимыми контрастным; веществами, а с другой - обязательность выполнения отого исследования но

ранее, чем через 2-3 суток поело контрастного исследования с бариевой взвесью.

Высоте с тем, анализ собственных наблюдений указывает на еы-:окую диагностическую точность метода в распознавании первичного хронического панкреатита, особенно, его осложнений. И, несыит-м на возможные диагностические ошибки метода, такое его преиму-цество как неинвазивность лишь подчеркивает его достоинства.

До последнего времени единственной возможностью получить контрастирование панкреатического протока в дооперационном периоде била фнстулопанкреагогра]Ьия. Однако такие случаи далеко ¡е исчерпывают потребности хирургической панкреатологии.

Улучшилась диагностика панкреатита, особенно сопровождающегося повреждением протоков поджелудочной железы, с применением )вдоскопической катетеризации большого дуоденального соска и контрастирования желчных и панкреатических протоков. Исследова-ме сочетает в себе две процедуры - гастродуоденоскопию и прямое контрастирование желчных и панкреатических протоков.

Данное исследование выполнено 128 боль.шм, в 6 наблкщениях юсле панкреатографии отмечена атака панкреатита, потребовавшая :пециального лечения, и в I 'случае было нагноение кистозно расширенного главног-о панкреатического протока, что потребовало :рочной операции.

Проведенная гастродуоденоскопия выявила такие косвенные физнаки панкреатита, как вдавление по задней стенке желудка, су-пения и деформации антрального отдела желудка и двенадцатиперст-юй кишки, эрозии, высыпания в виде "соли на мясе", воспалитель-ше изменения больного дуоденального соска, "панкреатогенные яз-ш", полипы большого дуоденального соска. Как правило, эти изме-юния встречаются в сочетании. Признаки гастродуоденита имелись ! 63 больных, в давления задней стенки желудка и различные дефор-

- ¿а -

нации двенадцатиперстной пилки у 26, эрозии у 17, язвы у 4, полти большого дуоденального соска у 4, папиллиты у ЗЭ больных. У 7 больных при гастродуоденоскогши обнаружены варикоэно расширенные вены желудка без одновременного поражения вен пищевода. Механизм варикоза вей желудка несложен, цели принять во внимание, что любой патологический процесс в поджелудочной железе может приводить к нарушению кровотока в селезеночной вене. Тогда отток крози из селезенки в воротную вену происходит через вены желудка, что и обусловливает эктазию вен проксимальных отделов желудка. Полагаем, что варикозные вены желудка могут быть одним из первых симптомов первичного хронического панкреатита.

Значение ретроградной панкреатографии оценивается неоднозначно, главным образом, в свази с отсутствием четких рентгенологических симптомов, способствующих дийереьциальной диагностике различных заболеваний поджелудочной железы. Значительно затруднено распознавание по панкреатограммам панкреатита, не сопровождающегося расширением главного панкреатического протока. Неизмененный проток выявлен у 26 больных панкреатитом, у 12 из

которых диагноз подтвержден интраоперационно. Поэтому считаем,

что обнаружение неизмененного главного панкреатического протока не должно являться поводом для отказа, при наличии других признаков, от диагноза панкреатит. Основными находками эндоскопической ла:жроатогра;,ип были расширение протоков по типу "цепи озер" - 27, блокада нп различных уровнях - 24, кисти - 12, стенозы уотьез келчпо;'о и панкреатического протоков - 17. Следует подчеркнуть, что погледнш состояние удается распознать лишь с помощью ретроградкой патерсато- и холангиографии и на этом основании уотпноьпть показания к хирургическому лечению.

Оценивая значимость гастродуоданзейогом и ретроградной пан .крьмтохолаигиогра^ш, тдо подчеркнуть их внеокую ии! .».мтш-

ность. Однако возможные осложнения прямого контрастирования панкреатических протоков заставляю? устанавливать строгие показания к его применению, в первую очередь при кистах, с тем, чтобы риск исследования не превышал значение получаемой информации. Это обстоятельство, а также внедрение неннвазизных методов обследования, привело в последние годи к значительному сокращению использования эндоскопической панкреатогра^ии в' диагностике панкреатита, сохранив ее как уточияя^й способ выяснения изменений протоков поджелудочной железы.

Аналогичное отношение в хорошо оснащенных лечебных учреждениях складывается и в отношении ангиографического исследования, как способа диагностики панкреатита. Этот инвазивнкй метод не только сопряжен с цели.! рядом возможных осложнений контрастного исследования сосудов поджелудочной железы, но и, вследствие вариабельности их архитектоники при воспалении органа, не всегда оказывается информативным. Однако этот метод является одним из ведущих в выявлении такого осложнения первичного хронического панкреатита, как регионарная портальная гипертензия, а также в диагностике стеноза чревного ствола и егс ветвей, аневризм, которые могут встретиться при панкреатите.

Ангиографическое исследование осуществлено нами 46 больным в виде целиако- и верхней мезентерикографш. Сложность интерпретации ангиограмм привела в 5 наблюдениях к несоответствию цо- и интраоперационных данных. Из 17 больных с выявленными без-зосудистыми включениями железы и ее увеличением у 6 больных зысказывалось предположение о кисте, но у 4 из них кисты на one- ; рации не обнаружены, хотя была индурация ткани яелезы.

Наши наблюдения показали, что ангиографическое исследование сказалось наиболее информативным при осложнении панкреатита регионарной портальной игипертензии, а в остальных случ&чх оно ус-

тупает другим методам, прежде всего, иеинвазивним и существен» не дополняет их.

Резюмируя раздел диагностики первичного хронического панкреатита, надо еце раз подчеркнуть сложность этого процесса, н> обходимость знания ранней топической диагностики патологически: изменений поджелудочной железы, влияние обнаруживаемых изменений органа на выбор тактики лечения.

Каждый метод имеет свои пределы разрешающей способности, возможности использования на различных этапах лечебно-диагност] ческого процесса, доступность. Оправдано сочетание лаборатории; и специальных методов, которые не должны быть обременительными для бального, легко осуществимы, повторяема, иметь небольшой риск для бального и персонала, иметь невысокую стоимость. На практике ни один из известных способов диагностики не отвечает названным требованиям, что диктует целесообразность такого ссм* тания методов обследования, который бы максимально отвечал эти) требованиям. В связи с этим нами разработан алгоритм исследования при первичном хроническом панкреатите для амбулаторно-поли клинического звена, общехирургических и специализированных ста ционаров (табл. 3). Оптимальным считаем следующий порядок вняв ления морфологических изменений поджелудочной железы: ультразв; ковая эхолокация для поиска характерных для панкреатита измене ний железы, а затем компьютерная томография, способная обнаружить изменения паренхимы и протоков органа. Отсутствие или сом нительные данные об изменениях протоковой системы оправдывает выполнение эндоскопической пашереатографии.

На .результатах обследования, учете клинических данных баш руется не только диагноз, но и показания к хирургическому лече нлю и предварительный план оперативного вмешательства.

Далеко не рее случаи панкреатита подлежет хир^рРичс-скому ,

Таблица 3

Алгоритм исследования при первичном хроническом панкреатите

Вид обследования Амбулаторно-поликлиническое звено Общехирургический стационар Специализированный стационар

Общекликическое обследование + + +

Амилаза крови и мочи + + +

Копрограмма . + + +

Секретин-панкреозимк-новый тест - + +

Иммунологический профиль - - +

Обзорная рентгенография орюпной полости + +

Холецистохолангио-графил + + -

Полипозиционное исследование • желудка + + -

Релаксационная дуоденографш - + -

Сосудистое исследование - + -

Ретроградная панкреа-тохсшангаографда - + +

УЗИ + + +

Компьютерная томография - - +

Радиоизототное исследование - + - . ...

ченип. У 70" больных удается добиться более иди менее длительной ремиссии, при которой не страдает качество лизки (Phillip et al.# 1977), что достигается с помощью соответствующего диетического режима, медикаментозного и санаторно-курортного лечения. И липь в тех случаях, где арсенал консервативных мер исчерпан и эффекта не получено, и при развитии осложнений следует решать вопрос

в пользу хирургического лечения.

Особенно остро вопрос о сроках и показаниях-к оперативному лечению первичного хронического панкреатита стоит перед врачами полжлинической сети, к которым в первую очередь обращаются эти больные. Длительное и безуспешное консервативное лечение, приводящее к выраженным нарушениям иммунной системы организма и, нередко, к осложнениям панкреатита, вовлечению в воспалительной процесс соседних с подхелудочной железой органов, может затруднять выполнение операции и ухудшать ближайшие и отдаленные результаты.

Показания к операциям на поджелудочной железе при первично! хроническом панкреатите, судя по данным литературы, не отличаются конкретностью. Хотя справедливо будет отметить, что уместить в строгие рамки все многообразие возможных показаний представляет значительные трудности.

• Обобщив собственный опыт хирургического лечения первичного хронического панкреатита, мы пришли к выводу о том, что показания к операции должны складываться из этиологических, клинических и анатомических факторов. Необходимость оперативного лече ния возникает у больных, у которых болевой синдром не поддается современной консервативной терапии в течение I месяца, либо рецидивирует после купирования в ближайшие 1-3 месяца. Особенно настойчиво следует рекомендовать хирургическое лечение при развитии сахарного диабета или скрытой инсулярной недостаточности и при несостоятельности внешнесекреторного аппарата поджелудочной железы.

Наличие указанных клинических показаний к хирургическое лечению выявляет их анатомические предпосылки. Прежде всего раз личные осложнения панкреатита, которые, в свою очередь, могут лриводить к новым осложнениям (кровотечениям, перфорациям и нг

гноениям кист, малигнизации, непроходимости различных отделов желудочно-кишечного тракта, аневризмам и др.), и могут поставить больного на грань жизни. Исходя из этого, осложнения первичного хронического панкреатита: I) киста; 2) свищ; 3) рецидивирующая желтуха; 4) калькулез или. кальциноз поджелудочной железы; 5) сужение к нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта; 6) регионарный портальный блок, а также 7) трудность дифференциальной диагностики злокачественного процесса поджелудочной яелезы относим к условно абсолютным показаниям к хирургическому лечению этого заболевания.

К относительным показаниям относим: I) эктазию протоков поджелудочной железы; 2) болевой синдром при проведении секре-тин-паккреозишнового теста; 3) безуспешность предыдущего оперативного зметательства па поджелудочной .телезе, при которых возможно кратковременное консервативное лечение с временным эффектом.

Особенно настойчизо следует ставить показания к хирургиче-. скому лечению первичного хронического панкреатита в случае комбинации указанных условно абсолютных и относительных показаний.

Чрезвычайно важно соблюдение срскоз установления показаний к операции у подобных больных. Если таких больных оперировать рано после острого приступа, до полного устранения островоспалительных изменений железы и соседних органов, то можно встретиться с такими анатомическими взаимоотношениями, которые опасны интраоперационным кровотечением, невозможностью выполнения оптимального вида вмешательства либо возникновением специфических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. В связи с этим считаем целесообразным выполнение операции не ранее, чем через 1-1,5 месяца после стихания болевого синдрома, при условии интенсивной противовоспалительной и противорецидивной терапии. Раз-

витие постнекротической кисты троОуит принятия усилий для препятствия ее нагноению, формированию стенок с тем, чтобы оперировать в условиях, позволяющих создание внутреннего дренажа. Н| ши наблюдешш указывают на средний срок формирования стенок в течение 4-х месяцев. Важным подспорьем в определении сформиро-валности стенок оказывается ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография.

Одну из наиболее трудных глав хирургии первичного хронического панкреатита представляет выбор метода оперативного вмешательства. Объясняется это как многообразием ВСТрбЧйС«1*Х ИЗмс» И И■ ний поджелудочной железы при этом заболевании, так и разнородностью представленного в литературе материала, объединяющего нередко остры!; и хронический панкреатит, а также вторичны;'!. На выбор метода операции существенно влияют приверженность хирург! тому или иному виду вмешательства, географические особенности распространения панкреатита, социальные факторы возникновения панкреатита, характер питания и многие другие.

Отмечаемая хаотичность выбора вида операции при первичном хроническом панкреатите объясняется отсутствием значительного числа наблюдений за "чистой" группой подобных больных и отсутствием легко применимых на практике критериев выбора метода хирургического вмешательства.

Анализ собственного опыта показал, что этот сложный вопрос может быть решен на базе изменений: I) протоковой системы подж< лудочной железы; 2) паренхимы железы; 3) состояния внешне- и внутрисекреторного фона; 4) желчных путей.

Представление о них создается с помощью до- и интраолеращ онных исследований. На основании изучения собственного клинического материала выделены 2 вида первичного хронического панкрег . тита: 1) ретеиционный и 2) паренхиматозный. Оба вида могут про-

текать с внешне- и внутрисекреторной недостаточностью. При ре-тенционном панкреатите выявлено II вариантов изменений протоко-вой системы поджелудочной железы, которые могут служить критериями выбора дренирующего оперативного пособия для лечения панкреатита. При паренхиматозном панкреатите установлено 4 типичных локализации воспалительного очага, в зависимости от чего удается решить вопрос об объеме резекции. Наконец, определено 4 варианта взаимоотношений свищей поджелудочной железы. Выделение их существенно влияет на лечебную тактику, так как имеются такие соотношения свища и железы, при которых консервативное лечение бесперспективно и следует лиль ршить проблему подготовки больных к операции. При этом для снижения операционного риска, важнейшее значение приобретает перевод острого воспаления в хроническое.

Изучение функциональной способности поджелудочной железы заставляет при наличии явного сахарного диабета или снижения толерантности к глюкозе, качественного и количественного снижения показателей панкреатического секрета, изыскивать при определении вида операции возможности для максимального сохранения паренхимы железы, т.е. прибегать к органосохраняющим операциям.

Успех хирургического лечения больных панкреатитом, особенно, протекающего на фоне алкоголизма, с вовлечением в патологический процесс соседних органов и декомпенсацией жизненно важных органов и систем, в значительной мере определяется комплексом лечебных мероприятий в пред- и послеоперационном периоде. Эти мероприятия подразделяем на 3 группы: I) общие, направленные на снижение операционно-анестезиологического риска; '¿) местные, направленные иа стпхание воспалительного процесса в зоне операции; 3) технические, смысл которых состоит в использовании ряда технических приемов, снижающих опасность операций на поджелудочной

ж- 36 -

железе.

Предоперационная подготовка больных первичным хроническим панкреатитом принципиально не отличается от подготовки к операциям на других органах брюшной полости, однако пристальное внимание уделяется коррекции функциональной недостаточности поджелудочной железы, прежде всего сахарного обмена, Полагаем, что наряду с трансфузиологом в подготовке таких больных к операции должен принимать участие эндокринолог, что позволяет избежать расстройств сахарного обмена в послеоперационном периоде.

В арсенале предоперационной подготовки важную роль отводим противовосполительНОИ и

антибактериальной подготовке, поскольку отсутствие местных воспалительных изменений поджелудочной железы и окружающих тканей облегчает манипуляции, снижает кровоточивость тканей, проще удается разить вопрос о том, какой имеется вид панкреатита - ретонционкый или паренхиматозный. Антибактериальную терашао следует проводить в течение 10-14 дней, а общий срок подготовки больных к операции занимает, по ншиим данным, 1-1,5 месяца.

В комплексе профилактики осложнений операций на поджелудочной железе ключевое место отводим техническим особенностям их ■ выполнения. С этой целью наш модифицирован поперечный доступ к* подколудочной железе, позволяющий работать под прямым углом обзора на всех отделах гепатопанкреатодуоденальной зоне; разработан и используется оригинальный инструмент для У-образной пластики устьев желчного и панкреатического протока; разработаны оригинальные швы для наложения цистопанкреато- и панкреатоеюно-анастомозсш.

Важнейшими условиями профилактики несостоятельности соустий и полноценного их функционирования в отдаленные сроки считаем: •I) операцию следует производить на железе, не имеющей «стровос-

палительных изменений; 2) необходимо широкое вскрытие главного панкреатического протока со всеми его карманами, экстракция из него всех свободно лежащих камней; 3) необходимо широкое (до I см) соприкосновение серозной оболочки кишки и брлдины, покрывающей поджелудочную железу; 4) не следует анастомозировать непосредственно панкреатический проток и кишку, так как в этом случае будут обтурироваться ацинарные ветви протока; 5) целесообразно обшивание разреза железы по периметру отдельными 8-образ-ными швами не только с целью остановки кровотечения, но и для юздания "каркаса" будущего анастомоза; 6) однорядный нерассасы-зающийся шов обеспечивает достаточную герметичность панкреато-зюноанастомоза.

В ближайшем послеоперационном периоде могут возникнуть об-дехирургические и специфические осложнения вмешательств на под-селудочной железе. К последним относятся: I) транзиторная гипер-■ликемия, 2) острый послеоперационный панкреатит, 3) недостаточ-юсть панкреатодигестивного соустья, 4) панкреатические свищи. В [редставленном материале специфические ослажнения встретились в |,ЗЯ£, умерло в ближайшем послеоперационном периоде 8 больных, то составило 5,ЗЖ. Следует подчеркнуть, что разработка принципа ведения больных первичным хроническим панкреатитом на раз-ичных этапах лечения позволила за последние 6 лет избежать ле-альных.исходов и лишь в 2 случаях встретилась недостаточность анкреатоеюноанастомоза.

Наши данные указывают на возрастание количества осложнений летальных исходов вместе с увеличением объема вмешательства, ажио подчеркнуть, что к обширным резекциям поджелудочной желе-э! приходится прибегать у больных, длительно страдающих панкреасом, с многими сопутствующими заболеваниями, отягощает заболе-ание также и алкоголизм. Особенно тяжело ближайший послеопера-

- ао -

ционний период протекает у больных, ранео уже оперированных на поджелудочной железе, в первую очередь при наличии панкреатических свищей.

Причинами послеоперационной летальности были: недостаточность панкреатодигестивного анастомоза (I), тромбоэмболия легочной артерии (I), пилефлебит (I), аррозивное кровотечение (I), острые язвы желудочно-кишечного тракта (2), недостаточность фис-тулоэктероанастомоза (I), абсцесс бршной полости (I).

3 отдаленные сроки от I до 12 лет обследовано 94 больных. В сроки от I до 3 лет 4 больных, от 3 до 5 лет - 26, от 5 до 7 лет - 30, от 7 до 9 лет - 31, от 9 до 12 - 3 больных. Обследование проводилось амбулаторно и стационарно с использованием широкого комплекса лабораторных и специальных методов обследования, среди которых наиболее информативны гастродуоденоскопия и ретроградная панкреатохолангиография, компьютерная томография,секротин-па!: креозимпновый тест и исследование -чистого- панкреатического сока, исследование внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

Нами разработаны критерии оценки отдаленных результатов операций на поджелудочной железе, к которым относим: I) наличие болевого синдрома; 2) динамика массы тела; 3) работоспособность; 4) соблюдение диеты и употребление алкоголя; 5) наличие диспепсических расстройств; 6) морфологическое и функциональное состояние поджелудочной железы и соседних с ней органов; 7) необходимость повторной операции на поджелудочной железе или органе, в котором патологический процесс возник вследствие перенесенного ранее виеаательства на железе; 8) причина летального исхода в отдаленные сроки после операции.

С учетом указанных критериев выделены 3 группы отдаленных результатов:

I) хороший отдаленн.й результат, в который вошли вольные,

на предъявляющие жалоб, с положительной динамикой массы тела, вернувшиеся к прежней трудовой деятельности, ограничивающие диету и не имеющие диспепсических расстройств, но употребляющие алкоголь и при обследовании которых не выявлено прогрессировать процесса в поджелудочной железе к соседних органах. Внешне- и внутрисекреторная деятельность железы не нарушена;

2) удовлетворительным считаем результат в случаях возникновения болен после погрешностей в диете. Больные вынуждены соблюдать диету, ограниченно трудоспособны. Динамика массы тела положительная, ¡¡о сохраняется дефицит в 4-6 кг. Изменений поджелудочной железы и соседних органов в сравнении с дооперационными данным! нет или они выражены незначительно. У больных сохрагается диабет легкой степени или снижение толерантности к глюкозе;

3) как плохой результат расцениваем сохранение прежних болей даже при соблюдении диеты, отсутствие положительной динамики массы тела, неработоспособность. При обследовании выявляется прогрессирозание воспалительного процесса з поджелудочной железе, вовлечение в него соседних органов, а также развитие или утяжеление степени ранее имевшегося сахарного диабета. У больных

этой группы определяется выраженная внеинесекреторная недостаточ- . ность. Эти больные нуждаются в операции на поджелудочной железе или соседних органов.

Изучение отдаленных результатов выявило после дренирующих операций хороший эффект у 29 больных, удовлетворительный - у 24, плохой - у 7, позднюю смерть - у 3. После различных резекций железы хороший результат достигнут у 13, удовлетворительный - у 16, плохой - у 5, поздняя смерть установлена в I случае.

Приступы болей не повторялись у 42 больных с хорошим результатом, были менее интенсивными и коротким! по времени и возникали 1-2 раза в год у 40 больных с удовлетворительным результатом.

Интересна динамика болей у этих больных. D первые 1-3 года из этих 40 больных 28 чувствовали себя хорошо, а затем у mix стал появляться болевой синдром. Это наблюдение показывает, что окончательная оценка отдаленных результатов должна производиться не ранее, чем через 3 года после операции. До этого срока возможна миграция больных из группы с одним результатом в другую.

Все 42 больных с хорошим результатом были трудоспособны, и; 40 больных с удовлетворительным результатом 'Л группу инвалидности с ограничением по труду имели 16, 12 больных с плохим результатом были нетрудоспособны.

.Обращает на ссбя внимание частота различных воспалительных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта - 39 больных гастродуоденитом, 2 язвами и 9 с нарушениями моторной функции желудка и'двенадцатипзротной кишки.

При этом в 26 наблюдениях гастродуоденита и 4 нарушений функции двенадцатиперстной кишки установлен хороший отдаленный результат.

Анализ динамики массы тела выявил ее положительную динамику у 73 больных, однако полного восстановления ее не произошло ни у одного больного. Исследование внешней секреции в отдаленные сроки показало закономерное ее снижение после резекций, особенно, обширных и она практически не изменялась после дренирующих операций. Однако внеинесекреториал недостаточность легко переносится больными и компенсируется ферментными препаратами.

Наши данные исследований сахарного обмена у всех 94 больных причем в 54 случаях с помощью двойной сахарной нагрузки, подтвер дили мнение об отрицательном воздействии резекции железы на ее инкреторную функцию. Вместе с тем отмечено, что у больных, длительно, более 3 лет, страдающих первичным хроническим панкреати-■ той, резекция "слева направо" не всегда утяжеляет или'прпводит к

¡ахарному диабету. Возможно, что причина этого состоит в том, [то длительная и постепенная гибель островнового аппарата приведет к компенсации его функции за счет других желез и кишечника.

Наибольший, интерес представляют больные с плохим отдаленным >еэультатом. Всего он выявлен у 12 больных (12,6%) из числа об-¡ледованных. Из них в ближайшие 8-24 месяца после операции умер-[о 4 больных и во всех летальных исходах установлена связь с шезшиыся панкреатитом.

В отдаленные сроки на поджелудочной железе оперировано 7 ¡ольных. В четырех случаях после наружи его дренажа кист подчселу-Ючной железы, один больной после вирсунгогшастики, один после ■екирезекции поджапудочной железы и еще одни после субтотальной )езекции. № выполнены соответственно панкреатоеюностомии, геми-)езекция и субтотальная ререзекция поджелудочной железы, фисту-юэнтеростомия. Причина неудовлетворительного результата у этих ¡ольных была в прогрессировать панкреатита и стойком панкреати-[еском свище..

Еще в 2 наблюдениях нами выявлено развитие язв желудка (I) I двенадцатиперстной кишки (I), в первом случае через б лет пос-1е гемирезекции железы и во втором после продольной паниреато-¡юностомии на Т-образном дренаже. Язва желудка не поддавалась те->апии и больного пришлось оперировать и выполнить антрумрезекцию. 1о втором наблюдении противоязвенное лечение Н2~блокаторами по-| воляет добиться ремиссии на I год.

Анализ отдаленных результатов показал, что оперативное ле-[ение первичного хронического панкреатита направлено, чаще все-■о, не на излечение заболевания, а на стабилизацию процесса, гредотвращение рецидивов болей и ликвидацию осложнений.

В целом же отдаленные результаты оказались вполне благо-гриятными, что может свидетельствовать о целесообразности ис-

пользования разработанной хирургической тактики ведения больнь первичны).: хроническим паюфеатитоы, в которой должно быть мест дренирующим и резекционным методам операции.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина первичного хронического панкреатит характеризуется значительным полиморфизмом, заболевание может скрываться под "масками" язвенной болезни, холецистита, колита сахарного диабета, опухоли брюшной полости, что затрудняет его раннее распознавание, особенно, в поликлинической сети. .Для пе личного хронического панкреатита характерен ряд синдромов, которые не всегда расцениваются как панкреатогенные. Это нервно-психические расстройства, паннреатокардиальный, спленомегалия расширение вен желудка, асцит, плеврит, расстройства пигментации кожи.

2. Исследование иммунологического профиля больных панкреа титом подтвердило защитную функцию антител в условиях хронического- воспаления поджелудочной железы свидетельствует об участии иммунологических сдвигов в развитии и отражает глубину вое палительно-дегенератквного поражения поджелудочной келезы. В связи с чем оправдано раннее оперативное вмешательство до развития грубых иммунологических изменений, сопровождающих осложненный панкреатит.

3. С целью унификации обследования больных с подозрением I первичный хронический панкреатит на до- и госпитальном этапах целесообразно применение алгоритмов последовательности методов исследования, направленных на преимущественное использование неинвазивных мстодис. Основным отборочным тестом является ультразвуковая эхолокация, а главными уточняющими компьютерная томография и эндоскопическая панкреатография.

. - 43 -

4. Клинические показания к хирургическому лечению панкреатита возникают при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение I месяца либо рецидиве болевого синдрома через 1-3 месяца после стихания, особенно, при наличии недостаточности внешне- и внутрисекреторного аппарата железы.

5. Оптимальным сроком хирургического вмешательства после атаки панкреатита является 1-1,5 месяца, а в случае'развития постнекротической кисты - не ранее, чем через 4 месяца при условии сформированное™ ее стенок. Благоприятных сроков и условий операции можно добиться проведением интенсивной противовоспалительной и противорецидивной терапии.

6. Показания к хирургическому лечению первичного хронического панкреатита подразделяются на 2 группы: I) услозно абсолютные, к которым относятся осложнения, способные приводить к новым осложнениям, не совместимым с жизнью; 2) относительные, при которых возможно консервативное лечение с временным эффектом. К первой группе относятся кисты, свищи, кальциноз и калькулез железы, желчная гипертензия, сужение и нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта, регионарная портальная гипертензия, а также трудность дифференциальной диагностики рака и панкреатита. Ко второй группе относятся эктазия протоков поджелудочной железы, болевой синдром при проведении секретин-панкреозиминовой пробы, безуспешность предыдущего оперативного лечения.

7. Первичный хронический панкреатит может быть двух видов: ретенционный и паренхиматозный. Выявленные II вариантов изменений панкреатических протоков, 4 типичных локализации воспалительного очага в поджелудочной железе и 4 варианта взаимоотношений железы с ее свищем могут являться критериями индивидуального подхода к выбору способа хирургической коррекции при первичном

х р о н; 14 ее к о м панкреатите.

8. Профилактику специфических осложнении прямых вмешательств на поджелудочной железе следует базировать на ликвидации воспалительных изменений железы и окружающих тканей, противорецидив-ной терапии, коррекции внешне- и внутрисекреторной недостаточности, соблюдении технических приемов выполнения подобных операций .

9, Оценку отдаленных результатов операции на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите целесообразно проводить с учетом критериев их изучения и не ранее, чем через 3 года после операции, поскольку в пределах этого срока возможна миграция больных из группы с одним результатом в другую. Компрометирует результаты хирургического лечения прием больными алкоголя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке клинической картины у больных с подозрением на первичный хронический панкреатит рекомендуется учитывать "маски", под вцпом которых может скрываться это заболевание, а также ряд синдромов, которые не всегда расцениваются как пан-креатогенные.

2. Рекомендуются к применению алгоритмы последовательности обследования больных при распознавании первичного хронического панкреатита на догоспитальном этапе, для общехирургических и специализированных отделений с использованием неиивазивных методик, обеспечивающих сокращение применения инвазивных исследований.

3. Сроки установления показаний к хирургическому лечению первичного хронического панкреатита следует индивидуализировать в зависимости от сроков после приступа, формирования стенок кисти. Принципиально следует добиваться стихания островоспалительных изменений специальной терапией под контролем лабораторных и инструментальных исследований. Оптимальный срок операции 1-1,5

месяца после атаки панкреатита и не ранее 4 месяцев после сформирования постнекротичоской кисты.

4. Клинические показания к хирургическому лечению первичного хронического панкреатита возникают при некупиругащемся в течение I месяца или рецидивирующем через 1-3 месяца после стихания приступе панкреатита.

5. При установлении показаний к хирургическому' лечению первичного хронического панкреатита следует подразделять их на условно абсолютные и относительные. К первым относятся осложнения панкреатита, способные давать новые осложнения, приводящие нередко к летальным исходам. Ко вторым относятся показания, при которых возможно консервативное лечение с временным эффектом. Особенно настойчиво следует предлагать оперативное лечение при комбинации нескольких показаний.

6. Выбор метода операции зависит от морфофункциональных изменений поджелудочной железы. В связи с этим выделено 2 вида панкреатита: ретенционный и паренхиматозный. Отправным пунктом выбора метода операции являются выделенные II вариантов изменений главного панкреатического протока, 4 варианта взаимоотношений свищевого хода и поджелудочной железы, 4 типичных локализации воспалительного процесса в железе.

7. Для профилактики специфических осложнений прямых вмешательств на поджелудочной железе необходимы ликвидация острых воспалительных изменений железы и окружающих тканей, проведение противорецидивной терапии, коррекция внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной :*елезы, соблюдение технических приемов выполнения подобных операций.

- 4(5 -

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка показаний к операциям на желчных протоках и фате-ровом соске в свете отдаленных результатов И Развитие идей A.B. Вишневского в хирургии и обезболивании: Матер, респ. науч.-прат конф., поев. 110-летию со дня рождения Л.В.Вишневского. - Казань, 1974. - С. 26-29 (с соавт.).

2. Показания и техника операций на поджелудочной железе при осложненном хроническом панкреатите // Тезисы докладов респ.конференции. - Харьков, 1975. - С. 5-6 (с соавт.).

3. Эндоскопическая панкреатохолангиография и ее диагностические -возможности // Сб. трудов молодых ученых Института хирургии им. А.В.Вишневского AM! СССР. - М., 1975. - С. I05-IC3 (с соавт.).

4. Рентгеноконтрастное'исследование протоков поджелудочной железы в хирургии панкреато-билиарной системы // Вести, хир. -1975. - КМ. - С. 46-51 (с соавт.).

5. Эндоскопическая панкреатохолангиография (обзор литературы) // Сов. мед. - 1976. - !Р 3. - С. 36-40 (с соавт.).

6. Рентгенодиагностика осложненного панкреатита // Реконструктивная хирургия желчных протоков и поджелудочной железы. -Ташкент, 1976. - С. 54-56 (с соавт.).

7. Роль эндоскопической панкреатохолангиографии в хирургии желчных путей и поджелудочной железы // Хирургия. - 1976. -

I? 9. - С. 152-152 (с соавт.).

8.-Эндоскопическая панкреатохолангиография // Хирургия. -1977. - № 3. - С. 86-90 (с соавт.).

9. Роль дуоденоскспии в диагностике хирургических заболеваний поджелудочной железы // Вопросы экспер. и"клин, хирургии: Матер, науч. сессии, поев, памяти академика К.Д.Эрнстааи. - Тби-

- м -

лиои, 1977, - С. 144-148 (с соавт.).

10. Хирургическое лечение хронического панкреатита. Учебный кинофильм. .АМН СССР. - 1977.

11. Осложнения прямых вмешательств на поджелудочной железе при хроническом панкреатите // Актуальные вопросы хирургии и осложнения в хирургической гастроэнтерологии: Сб. трудов Университета Дружбы Народов им. П.Лумумбы. - М., 1980. - С. 127-129

(с соавт.).

12. Субтотальная резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Вести, хир. - 1980. - № 4. - С. 25-27 (с соавт.).

■ 13. Демонстрация больного: панкреатодуоденальная резекция у больного хроническим панкреатитом: 2100-е заседание хирургического общества Москвы и Московской области // Хирургия. -1980. - № 12. - С. 86-87 (с соавт.).

14. Выбор метода прямого вмешательства на поджелудочной железе при хроническом панкреатите II Диагностика и лечение хронического панкреатита: Сб. трудов 2-го МОЛГМИ. - М., 1980. - Вып. 29. - С. 12-15 (с соавт.).

15. Вмешательство на большом дуоденальном соске при хроническом панкреатите // Диагностика и лечение хронического панкреатита: Сб. трудов 2-го МОЛГМИ. - М., 1980. - Вып. 29. -

С. 35-40 (с соавт.).

16. Пластика устья главного панкреатического протока в лечении хронического панкреатита // Актуальные проблемы совр. кли-нич. хирургии: Межвузовский сб. трудов. - Чебоксары, 1980. -Вып. 6. - С. 61-62 (с соавт.).

17. Осложнения хронического панкреатита и их хирургическое лечение // Хронический панкреатит: Сб. трудов Всесоюзной конференции. - М., 1981. - С. 24-26 (с соавт.).

18. Усовершенствованные методы операционной диагностики и хирургической коррекции заболеваний желчных путей // Проблемы хирургии желчных путей: Тезисы докл. Всесоюзной конф. по хирургии желчных путей. - М., 1982. - С. 175-176 (с соавт.).

19. Изолированные и сочетанные вмешательства на большом дус даналыюм соске при первичном хроническом панкреатите // Клиника, диагностика и лечение заболеваний дистального отдела холедо-ха: Сб. трудов 2-го МОЛГМИ. - М., 1982. - Вып. 39. - С. 31-33

(с соавт.).

20. Ререзекция поджелудочной железы по поводу кисты // Кдни хир. - 1982.' - Р II. - С. 63-63 (с соавт.).

21. Хронический панкреатит // Медицинская газета. - 1982. -№. 93 (с соавт.).

22. Непосредственные результаты прямых вмешательств на поджелудочной железе при хроническом панкреатите // Актуальные вопросы желчевнводящих путей и поджелудочной железы: Сб. трудов

2-го МОЛГМИ. - М., 1982. - С. 131-134 (с соавт.).

23. Хирургическое лечение первичного хронического панкреатита // Всероссийский съезд гастроэнтерологов, 1-й: Тезисы докл. - Свердлозск, 1983. - С. 88-89 (с соавт.).

24. Операции на поджелудочной железе при хроническом автономном панкреатите // Хирургия. - 1983. - № 10. - С. 31-36 (с соавт.).

25. Исследование чистого панкреатического сока у больных хроническим панкреатитом // Всесоюзный съезд гастроэнтерологов,

3-й: Тезисы докл. - Л., 1984. - С. 351-353 (с соавт.).

26.. Первичный хронический панкреатит: диагностика и хирургическое лечение // Хирургия. - 1984. - № 9. - С. 152-152 (с соавт .).

27. Исследование шстого панкреатического сока у больных

хроническим панкреатитом // Хирургия. - 1384. - № 10. - С. 155155 (с соавт.).

28. Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки при первичном хроническом панкреатите // Заболевания дв-знадцатиперстной кишки: Сб. трудов 2-го МОЛГМИ. - М. ,■ 1984. - С. 53-55.

29. Иммунологический профиль больных хроническим рецидивирующим панкреатитом // Сов. мед. - 1985. - !Р 4. - С.' 24-28 (с соавт.)1.

30. Исследование чистого панкреатического сока у больных хроническим панкреатитом // Сов. мед. - 1985. - Р 8. - С. 41-45 (с соавт.).

31. Операции на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите П Новое в диагностике и лечении больных: Тезисы докладов. - М., 1986. - С. 16-17 (с соавт.).

32. Операции после перенесенного панкреонекроза // Панкрео-некроз: диагностика и лечение: Сб. трудов 2-го МОЛГМИ. - М., 1986. - С. 123-131 (с соавт.).

33. Результаты хирургического лечения первичного хронического панкреатита // Научно-практич. конференция: Сб. трудов. -М., 1987. - С. 84-89.

34. Диагностика первичного хронического панкреатита в поликлинических условиях// Методические рекомендации. - М., 1987.

35. Ближайше и отдаленные результаты хирургического лечения первичного хронического панкреатита // Хирургия. - 1988. -№ 9'. - С. 79-83 (с соавт.).

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при первичном хроническом панкреатите

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика при первичном хроническом панкреатите

Похожие научные работы

Каталог диссертаций