Хирургическая тактика при хронической туберкулезной эмпиеме плевры у военнослужащих

Полянский, Валерий Константинович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при хронической туберкулезной эмпиеме плевры у военнослужащих

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Полянский, Валерий Константинович Москва 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика при хронической туберкулезной эмпиеме плевры у военнослужащих

На правах рукописи

ПОЛЯНСКИЙ Валерий Константинович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и 4 Центральном военном клиническом туберкулезном госпитале Министерства обороны Российской Федерации

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственных премий СССР и РФ, доктор медицинских наук, профессор БРЮСОВ Павел Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ИВАНОВ Алексей Владимирович

заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор НАУМОВ Виктор Наумович

доктор медицинских наук, профессор ВОЙНОВСКИЙ Евгений Александрович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

Защита состоится « &» 2005г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д^ 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, Д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Писаренко Л.В.

3 ^ ^

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Хроническая туберкулезная эмпиема плевры остается одним из наиболее тяжелых осложнений туберкулезного поражения плевры, обусловленного поздней диагностикой, несвоевременно начатым или неадекватным лечением туберкулезного плеврита, резистентностью микобактерий к химиопрепаратам, снижением сопротивляемости организма больного к инфекции (Наумов В.Н. и соавт.,1990; Стрельцов В.А., Скорняков В.В., 2001; Матус И.Я. и соавт.,2002; Sahn S.A., Iseman M.D.,1999). Научный и практический интерес к данной проблеме обусловлен значительной распространенностью эмпиемы плевры, недостаточной эффективностью применяемых методов лечения, отсутствием тенденции к снижению заболеваемости и летальности, что создают значительные трудности к широкому использованию хирургического лечения при данной патологии (Иванов A.B. и соавт., 1987; Перельман М.И. и соавт.,2000; Гребенников С.В. и соавт.,2003; Okada М. et al., 2000). Кроме того, в связи с ростом хирургической активности при лечении больных туберкулезом и, следовательно, увеличением числа операций на легких, отмечается значительное количество послеоперационных эмпием плевры (Наумов В.Н., Токаев К.В., 2000; Перельман М.И. и соавт., 2000; Джунусбеков А.Д. и соавт., 2001; Shimizu J et al., 1993).

Больные хронической туберкулезной эмпиемой плевры являются одной из наиболее тяжелых категорий пациентов хирургических туберкулезных отделений, требующих длительного лечения, служащих источником внутрибольничной инфекции. Оперативное лечение этих больных - один из самых сложных разделов торакальной хирургии.

Эффективность хирургического лечения больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры, осуществленного в течение 6-12 месяцев от начала заболевания, составляет 80-87,7%, а при более поздних сроках - не превышает 63% (Дадабаев В.В.,1989; Овчарик H.JL, 1999; Стрельцов В.П., Воробьев A.A., 1999; Soysal О. et al., 1998). Применение в послеоперационном периоде современных антибиотиков, специфических интенсивных методов лечения не всегда снижает активность туберкулезного воспаления, и летальность при эмпиемах достигает 5-22% (Гиллер Д.Б., и соавт., 1997;

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

icrtjiöjpr

289 l^K

Наумов В.Н., и соавт.,1998; Сабиров Ш.Ю. и соавт.,2003; Stamatis et al.,1992). Причины неблагоприятных исходов обусловлены нарушением принципа преемственности в работе фтизиатров и хирургов, что приводит к позднему направлению больных к хирургу, хронизации гнойного воспалительного процесса, усугублению исходной тяжести заболевания и развитию грубых расстройств гомеостаза. Существо проблемы обусловлено и отсутствием единых, взглядов на патогенез и морфогенез хронической туберкулезной эмпиемы плевры, что затрудняет ее своевременную диагностику и проведение адекватного лечения (Богуш Л.К.,1979; Сиваков А.Е.,1987; Наумов В.Н. и соавт., 1990; Light R.W., 1983).

Многообразие легочно-плевральной туберкулезной патологии, необходимость учета фаз воспалительного процесса, анатомических особенностей полости эмпиемы и развития таких грозных осложнений, какими являются бронхиальные свищи, требуют строгой систематизации и индивидуализации в определении сроков оперативного лечения, его характера и объема (Добкин В.Г.,2001; Радионов Б.В. и соавт.,2001; Воробьев А.А., и соавт.,2003; Haraoka G et al.,2000). Поэтому выбор тактики хирургического лечения больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры (ХТЭП) является исключительно актуальной проблемой, для решения которой и предпринято настоящее исследование.

Цель и задачи исследования.

Изложенные соображения послужили основанием для проведения клинических исследований, главной целью которых была оптимизация хирургической тактики лечения больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры.

В соответствии с указанной целью в работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-функциональные изменения со стороны органов дыхания у больных ХТЭП в зависимости от причин развития, особенностей проявлений и течения заболевания.

2. Рассмотреть возможности современных методов диагностики в оценке характера плевральной патологии и на их основе разработать диагностический алгоритм раннего выявления ХТЭП у больных.

3. Определить общие принципы хирургической тактики и сформулировать показания к оперативным вмешательствам при ХТЭП на основе объективной оценки тяжести заболевания.

4. Разработать программу хирургического лечения военнослужащих, больных ХТЭП, направленную на стабилизацию патологического процесса в предоперационном периоде, сочетающую специфическую химиотерапию туберкулеза и местное воздействие на полость эмпиемы, и сроки ее выполнения.

5. Проанализировать результаты радикальных оперативных вмешательств, выполненных больным ХТЭП, и составить алгоритм хирургической тактики при лечении данной категории больных.

Научная новизна.

На большом клиническом материале обосновано, что хроническая туберкулезная эмпиема плевры являясь тяжелым осложнением различных клинических форм туберкулеза легких, приобретает отдельную, самостоятельную форму плевральной туберкулезной патологии, которая протекает годами и характеризуется длительным гнойно-деструктивным процессом в плевральной полости, грубыми необратимыми

морфофункциональными специфическими изменениями плевры и специфическим клиническим течением.

Показана взаимосвязь развития хронической туберкулезной эмпиемы плевры с образованием остаточных плевральных полостей, формирующихся вследствие экссудативного плеврита, спонтанного пневмоторакса, искусственного пневмоторакса, бронхоплевральных осложнений после резекций легких и пневмонэктомий.

Впервые в условиях специализированного военного лечебного учреждения изучены патогенетические особенности течения ХТЭП у больных разных возрастных групп.

Получены данные о высокой эффективности компьютерной томографии с контрастированием эмпиемного мешка для диагностики анатомической распространенности эмпиемы, ее связи с грудной стенкой, легким, бронхиальным деревом.

Поэтапная оценка результатов хирургического лечения больных позволила выявить важную роль сочетания общей специфической химиотерапии и местного воздействия на туберкулезный процесс в полости эмпиемы с радикальным оперативным вмешательством.

При разработке программы лечения ХТЭП установлена высокая эффективность комплексного применения современных протеаз, специфических антибиотиков (рифампицина, изониазида), ультразвуковой кавитации через раствор антибактериальных средств, пневмоперитонеума, временной окклюзии бронхов и аспирации содержимого эмпиемной полости.

При определении показаний к различным методам оперативного пособия в условиях ХТЭП показана необходимость проведения их в зависимости от фазы, характера и распространенности специфического процесса. На этой основе в работе получил обоснование разработанный алгоритм хирургической тактики лечения больных с ХТЭП.

Изучение морфологических препаратов, приготовленных из удаленных участков плевры и легкого, впервые позволило установить, что необратимые изменения морфофункциональных свойств плевры наступают через 3-5 месяцев от начала заболевания. Оперативные вмешательства, выполненные у больных с учетом сроков развития необратимых изменений, имеют наилучшие клинико-функциональные результаты.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования с использованием современных инструментальных методов (полипозиционной рентгенографии, компьютерной томографии и ультразвуковых исследований с контрастированием эмпиемного мешка, торакоскопии, видеоторакоскопии) позволяют максимально объективизировать ХТЭП, более полно оценить ее характер и распространенность, степень коллапса легкого, диагностировать наличие бронхиального свища (бронхо-легочной патологии), уточнить показания к тому или иному виду операции.

Разработанная тактика лечения больных ХТЭП позволила определить основные направления санации путем создания высоких концентраций лекарств в полости эмпиемы с целью стабилизации специфического гнойного процесса и подготовки к радикальной операции. Изученные результаты хирургических вмешательств при ХТЭП с различной длительностью течения процесса, морфологические исследования изменений плевры и легкого дали возможность рекомендовать хирургическое лечение на ранних

стадиях развития ХТЭП, то есть через 4-5 месяцев от начала заболевания.

Целенаправленное и комплексное применение методов общего лечения и местной санации эмпиемной полости с использованием современных протеаз, специфических химиопрепаратов, антибиотиков широкого спектра действия приводят к стабилизации воспалительного процесса и дают возможность подготовить больных к радикальным оперативным вмешательствам.

Показано, что у лиц пожилого возраста с ХТЭП, которым радикальная операция была противопоказана, при разработке комплексной тактики лечения, сочетающей общую химиотерапию и паллиативную местную санацию, возможно обеспечение удовлетворительных исходов лечения.

Разработанный алгоритм оказания специализированной хирургической помощи больным ХТЭП в специализированном военном лечебно-профилактическом учреждении позволил наметить дальнейшие перспективы развития хирургии ХТЭП в системе оказания медицинской помощи в Вооруженных Силах РФ.

Реализация результатов исследования.

Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом процессе в 4 Центральном военном клиническом туберкулезном госпитале, а также используются в учебном и лечебном процессе на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Апробация работы.

съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Екатеринбург, 1997), заседании подсекции туберкулеза терапевтической секции Ученого медицинского совета ГВМУ МО РФ «Перспективы совершенствования противотуберкулезных мероприятий в условиях реформирования Вооруженных Сил РФ» (Пушкино, 1998), IV (XIV) съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999), научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Возможности и перспективы агрессивной инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии» (Москва, 1999), научно-практической конференции 4 ЦВКТГ с участием фтизиатров Московского региона «Физические методы в комплексном лечении больных туберкулезом» (Пушкино, 1999), Международной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии» (Краснодар - п. Ольгинка, 2000), научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы оказания специализированной пульмонологической помощи в условиях многопрофильного лечебного учреждения» (Москва, 2000), научно-практической конференции Московского военного округа «Актуальные проблемы современной клинической медицины (Подольск, 2001), 1-ой Российской научно-практической конференции «Нозокомиальная туберкулезная инфекция» (Москва, 2001), на научной конференции посвященной 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы (Москва, 2001), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию 4 ЦВКТГ «Актуальные вопросы военной фтизиатрии (Пушкино, 2002), 1П Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва, 2002), 12-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), заседании отделения Информатизации Здравоохранения Международной Академии Информатизации «Особенности хирургического лечения осложненных форм туберкулеза легких» (Москва, 2002), 13-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), IV Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004), на заседании научно-методического бюро 4 ЦВКТГ 08.02.2001г. и 22.11.2004г.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 451 источник (из них на русском языке - 336, на иностранном - 115). Её текст изложен на 313 страницах машинописного текста, включает 41 таблицу, 81 рисунок.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хроническая туберкулезная эмпиема плевры является самостоятельной тяжелой формой туберкулезной плевролегочной патологии. Характеризуется гнойно-деструктивным процессом в остаточной плевральной полости с грубыми необратимыми морфофункциональными специфическими изменениями плевры и формируется в течение 3-5 месяцев с момента развития плеврита.

2. Показания к хирургическому лечению больных определяются индивидуально с учетом фазы клинического течения ХТЭП и разработанного алгоритма.

3. Основой хирургического лечения больных ХТЭП в острой прогрессирующей фазе являются этапные торакопластические операции с предварительным вскрытием эмпиемной полости, а также пневмонэктомии и плевропневмонэктомии.

4. В подострой и стабильной фазах ХТЭП больным показаны реконструктивно-восстановительные операции в первые 4-5 месяцев от начала развития специфического воспалительного процесса.

5. Результаты хирургического лечения больных связаны с ранней диагностикой ХТЭП, комплексной предоперационной подготовкой, предусматривающей активную поэтапную хирургическую тактику.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Основу исследования составили материалы, полученные при обследовании и лечении 333 больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры, лечившихся в 4 Центральном военном клиническом туберкулезном госпитале МО РФ с 1980 по 2003 годы.

Из лечившихся больных было 325(97,6%) мужчин и 8(2,4%) женщин. Возраст больных варьировал от 18 до 87 лет. Мы их

выделили в две возрастные группы: в первую вошли 232(69,7%) пациента в возрасте от 18 до 50 лет, то есть в наиболее активном трудоспособном возрасте; во вторую - 101(30,3%) лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями.

Обследование больных ХТЭП проходило по традиционной схеме с использованием принципов, принятых как во фтизиатрических, так и в торакальных хирургических клиниках. При поступлении на этап специализированной медицинской помощи больным после выявления жалоб, анамнеза заболевания и жизни, эпидемического анамнеза, изучения их медицинской документации (медицинская книжка, форма 25-Ю, переводной эпикриз) и рентгенологического архива проводили общее клиническое обследование. При обследовании больных особое внимание уделяли выяснению длительности заболевания, контактов с туберкулезными больными и других факторов повышенного риска заболевания туберкулезом (туберкулез в анамнезе, остаточные изменения в легких и во внутригрудных лимфатических узлах после спонтанно излеченного туберкулеза, гиперергинеская реакция на туберкулиновую пробу, наличие в анамнезе заболеваний, подозрительных на туберкулез).

Выбор методов обследования больных на разных этапах лечения определялся клиническими задачами. В обследовании больных использовали комплекс клинико-рентгенологических, лабораторных и инструментальных методов, позволявших провести полноценную диагностику, оценить состояние больных, характер и распространенность процесса, его активность, степень вентиляционной дыхательной недостаточности и нарушений регионарной функции легких перед хирургическим лечением, в послеоперационном и восстановительном периодах.

Общеклинические исследования крови производились на автоматическом гематологическом анализаторе «System 9000» (Beker Diagnostic, США). Для оценки тяжести заболевания, характеристики степени эндогенной интоксикации, динамики воспалительного процесса, контроля за эффективностью лечения определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень молекул средней массы (УМСМ). ЛИИ рассчитывали по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941). УМСМ определяли методом прямой

спектрофотометрии по H.H. Габриэлян (1981) на аппарате «СФ-46» фирмы «JIOMO» (Россия).

Биохимические исследования проводили на анализаторе «Synchron СХ 4» (Beckman, CHIA) или с помощью наборов реактивов производства Чешской Республики «PLIVA - Lachema» для исследования глюкозы, тимоловой пробы, мочевины, креатинина, холестерина, ЛДГ, криатинкиназы.

Общий белок определяли рефрактометрически, трансаминазы крови по Райтману, Френкелю (1957). Коагулограмму получали принятыми классическими методиками. Состояние иммунной системы оценивали по показателям клеточного и 1уморального иммунитета. Исследования иммунного статуса и его оценку проводили согласно методик, изложенных в методическом пособии «Оценка иммунного статуса организма в лечебных учреждениях Советской Армии и Военно-Морского Флота» под редакцией Е.В.Гембицкого (1987), а также в учебном пособии «Методы исследования Т-системы иммунитета в диагностике вторичных иммунодефицитов при заболеваниях и повреждениях» (Лозовой В.П. и соавторы, Томск, 1986).

Центральное венозное давление регистрировали с помощью аппарата Вальдмана. Исследовали пульс, артериальное давление, изучали ЭКГ.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки выполнялась на стационарной рентгеновской установке «Телестатик» и ТУР-803 и установке duo Diagnost фирмы «Philips». Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах «Logic - 200» фирмы General Electric, США. Количество плевральной жидкости, её консистенцию, эхоструктуру и эхогенность (плотность) толщину и структуру плевральных листков, изменения в прилегающей легочной ткани исследовали аппаратами ультразвуковой диагностики «Aloka-630, «Capasee - П» (Япония).

Компьютерную томографию органов грудной клетки выполняли на рентгеновском спиральном компьютерном томографе модель XVISION SERIES TSX фирмы TOSHIBA (Япония). Торакоскопические исследования выполняли с помощью торакоскопа модели Фриделя (MGB 435 - 1111) ГДР для визуального осмотра, биопсии плевры, санации и дренирования эмпиемного мешка.

Функцию внешнего дыхания исследовали на аппаратах: 1/ «Spiro-analyzer ST-300», фирма Fukuda-Sangio - Япония; 2/ «Gold-hodart» - Нидерланды; 3/ «Body platyzwograpg» - Нидерланды.

Зональную реографию легких выполняли по методике И.З.Баткина (1970) аппаратом Реограф РПГ 2 - 02, который позволяет регистрировать изменения импеданса в течение сердечного цикла.

Трахеобронхоскопию и гастроскопию выполняли фибробронхоскопами фирмы «Olympus» (Япония).

Изучение регионарного кровотока легких в статическом режиме выполняли методом сцинтиграфии с использованием частиц макроагрегата альбумина человеческой сыворотки, меченного технецием (МАА Тс-99т). Состояние регионарного кровотока оценивали как по существу нарушений, так и по распространенности процесса по «зонам интереса».

Микробиологические, морфологические и цитологические исследования мокроты, содержимого плевральной полости, плевры выполняли в лабораториях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко и 4 ЦВКТГ. Биоптаты обрабатывали по традиционной методике путем заливки в парафин. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, при необходимости по Ван-Гизон. Бактериологически мокроту больных исследовали методом микроскопии и посева на питательных средах Финна-2, Левенштейна-Иенсена, Аникина-6, Аникина-9 с последующим определением чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) к химиопрепаратам, их лекарственной устойчивости. Параллельно производили исследование мокроты на неспецифическую гноеродную флору и грибы. При исследовании плеврального содержимого определяли его удельный вес, пробу Ривальты, содержание белка, клеточный состав, проводили исследования на наличие в мокроте МБТ и вторичной флоры путем микроскопии и посевов.

Плевральное содержимое, мокроту исследовали молекулярно-генетическим методом (полимеразная цепная реакция), основанным на выявлении ДНК Mycobacteriym tyberculosis complex. Полимеразную цепную реакцию выполняли с использованием тест-системы «Ампли Сенс МБТ-390/ВКС) 750» производства ЦНИИЭ МЗ и CP РФ

Первичные данные обрабатывали с применением типовых программ математико-статистического анализа. Достоверность

отличий показателей двух выборок оценивали с использованием критерия U Вилкоксона-Манна-Уитни (Гублер Е.В., 1978).

Результаты исследования и их обсуждение.

В соответствии с целью и задачами исследования в основу клинической группировки больных была положена длительность течения туберкулезной эмпиемы.

Все больные были распределены на три клинические группы. Первую группу составили больные с длительностью эмпиемы до 6 месяцев - 143(43,0%), вторую - до 1 года - 73(21,9%) и третью -более 1 года - 117(35,1%). В третьей группе выделены подгруппы: Ас продолжительностью заболевания от 1 года до 3 лет - 48(14,4%); Бот 3-9 лет - 30(9,0%); В - с «гиперхронической» эмпиемой, т.е. длительностью патологического процесса от 10 до 54 лет 39(11,7%).

У 164(49,2%) больных эмпиема локализовалась справа, у 160(48,1%) - слева и у 9(2,7%) носила двусторонний характер.

У 179(53,8%) больных хронической эмпиемой плевры предшествовал экссудативный плеврит, у 69(20,7%) её обусловили осложнения резекции легких, у 50(15,0%) - неэффективный искусственный пневмоторакс, у 34(10,2%) эмпиема явилась исходом спонтанного пневмоторакса и у 1(0,3%) - результатом генерализации туберкулеза внелегочной локализации.

Клинические проявления ХТЭП соответствовали её течению и варьировали в широких пределах - от малосимптомной при стабильной фазе до выраженной, с признаками гнойно-резорбтивной лихорадки в острой фазе. Соответственно боли в груди на стороне эмпиемы могли быть постоянными или появляться при фиксированном дыхании. Ощущение тяжести в пораженной половине грудной клетки имели место у всех больных. У 281(87,0%) пациента отмечался кашель, который у 68% из них сопровождался выделением мокроты. Количество последней варьировало от 30 до 150 см3 в сутки и более. Кровохарканье наблюдали у 28(8,7%) больных, одышку у 228(87,3%), в том числе у 26(8,0%) в состоянии покоя. У половины больных дефицит веса тела составил более 5 кг, а у 31% - более 10 кг. В отношении 9,6% больных можно было говорить об истощении, так как дефицит веса превышал 15 кг.

Выраженность признаков гнойно-резорбтивной интоксикации зависела от фазы воспалительного процесса, протяженности эмпиемы, наличия легочного компонента, свищевых осложнений.

Острое клиническое течение (острую фазу) хронической эмпиемы плевры наблюдали у 10(3,0%) больных, все они были с пострезекционной эмпиемой. Подострое клиническое течение (подострая фаза) диагностировано у 173(52,0%) пациентов, среди которых ведущей причиной ХТЭП у 98(29,4%) был экссудативный плеврит и у 30(9,0%) - осложнения резекции легких.

При стабильном клиническом течении (стабильная фаза) ведущей причиной развития эмпиемы плевры был экссудативный плеврит в 81(24,3%), осложнения резекции легких в 29(8,7%) и искусственный пневмоторакс в 26(7,8%) случаях.

У 44,5% больных начало заболевания было острым, у 27,6% -подострым и у 27,9% - бессимптомным.

Ограниченную эмпиему плевры наблюдали у 161(48,3%) пациентов, в том числе у 76(22,8%) первой клинической группы, у 36(10,8%) - второй и у 49(14,7%) - третьей. Распространенную - у 119(35,7%) больных, в том числе у 51(15,3%) больного первой группы, у 28(8,4%) - второй и у 40(12,0%) - третьей. Тотальную - у 53(15,9%) больных, в том числе у 16(4,8%) - первой группы, у 9(2,7%) - второй и у 28(8,4%) - третьей.

Важным фактором, определяющим степень неблагоприятных изменений в организме больных, являлись туберкулезные изменения, диагностируемые как па стороне эмпиемы, так и на противоположной. Эти изменения во многом обусловили выбор и объем оперативного вмешательства.

Так, на стороне эмпиемы плевры их доля составила 157(47,1%). Наиболее частыми были изменения ограниченной протяжешости - у 78(49,7%) больных. Наименьшее количество изменений было у больных 1-ой клинической группы - 36(22,9%), а наибольшее - 2-ой и 3-ей групп, соответственно 50(31,9%) и 71(45,2%), как следствие длительно существующей эмпиемы и прогрессирования плеврогенного пневмосклероза.

В противоположном легком туберкулезные изменения обнаружены у 85(25,5%) пациентов. Преобладали очаговые и фиброзные изменения различной протяженности преимущественно у больных 3-ей клинической группы - 62(72,9%).

Свищевые осложнения обнаружены у 114(34,2%) больных, при этом у 22(19,3%) - первой клинической группы, 16(14,0%) - второй и 76(66,7%) - третьей. У 109(95,6%) - бронхоплевральные, у 1(0,9%) -плевроторакальные, у 4(3,5%) - бронхоплевроторакальные свищи.

Длительный коллапс легкого и фиброзная трансформация паренхимы обусловили высокую частоту и тяжесть патологии бронхиального дерева. По результатам бронхоскопии у 60,7% обследованных обнаружили различные патологические изменения. В

1-ой клинической группе они составили - 36,2%, во 2-ой - 15,8% и в 3-ей - 48%. Воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов, как правило, диффузные катаральные и диффузные хронические бронхиты, были обнаружены у 34,6% обследованных, преимущественно в 1-ой и 2-ой клинических группах. Туберкулез бронхов и локальный гнойный бронхит, в том числе осложненный бронхиальным свищем, у 23,3% больных эмпиемой. С увеличением длительности эмпиемы увеличивалась частота рубцового стеноза и деформация бронхов. В 3-ей группе они составили - 35,6%, что в 9 раз выше, чем в 1-ой ив 14,4 раз, чем во 2-ой.

Анализ сопутствующих заболеваний, общее число которых составило 209(62,8%), выявил следующие особенности: частота сопутствующей патологии превалировала у больных 3-ей клинической группы (у 71,8%), в то время как в 1-ой и 2-ой -соответственно у 9,1% и 19,1% пациентов. Наиболее частой патологией были заболевания сердечно-сосудистой системы (39,2%). Значительную долю составили заболевания печени и желудочно-кишечного тракта (28,7%).

Плевральная жидкость представляла собой гнойного характера экссудат. У 144(43,2%) пациентов он был серозно-гнойный, у 102(30,6%) - гнойно-фибринозный и у 87(26,1%) - гнойно-геморрагический. Клеточный состав экссудата был разнообразным: чаще обнаруживали нейтрофилы, моноциты, лимфоциты. Нейтрофилез плеврального экссудата достигал 80-90% и выше.

МБТ в плевральном экссудате обнаружены у 42,6% больных 1-й клинической группы, 31,5% - 2-й, 18,8% - 3-ей. Бактериовыделение в мокроте выявлено у 39,2% больных 1-й клинической группы, 27,4% -

2-й и у 10,3% - 3-й. Неспецифическую микрофлору обнаружили в плевральном экссудате у 6,3%, в мокроте у 21,7% первой клинической группы; во второй - соответственно у 9,6% и 11,0%; в

третьей - соответственно у 19,7% и 17,9%. Низкая частота выявления возбудителя в мокроте и плевральном экссудате объясняется тем, что большинство больных до поступления в 4 ЦВКТГ принимали химиотерапию, нередко с кортикостероидами, причем 72% из них антибиотики вводили внутриплеврально.

Лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза, высеянных из плеврального содержимого, установлена у 47(44,3%), а из мокроты у 49(55,7%) бактериовыделителей. Обращает на себя рост резистентности МБТ к химиопрепаратам с увеличением продолжительное™ эмпиемы плевры, что свидетельствует о бесперспективности длительной специфической химиотерапии и необходимости хирургического лечения.

Клинические и биохимические исследования крови выявили характерные для ХТЭП повышение числа лейкоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации, уменьшение глобулярного объема, снижение альбумин-глобулярного коэффициента с уменьшением концентрации альбуминов, повышение уровня фибриногена.

Иммунологические исследования клеточного и гуморального звеньев иммунного статуса позволили оценить защитные свойства организма больных ХТЭП перед операцией, прогнозировать возможность осложнений. Исследование клеточного звена включало как оценку количественных показателей (общее число лейкоцитов, Т-лимфоцитов, их субпопуляцию Т-хелперов, Т-супрессоров), так и функциональных показателей (реакция торможения миграции лейкоцитов - РТМЛ с фитогемагглютинином - ФГА и исследование специфического иммунного ответа (СИО) с туберкулином). Изменения показателей иммунного статуса были характерны для ХТЭП, что диктовало проведение серьезной предоперационной подготовки.

У подавляющего большинства больных отмечались нарушения функции внешнего дыхания (у 22,8% - 1 степени, у 48,1% - 2 степени, у 24,0% - 3 степени), что выражалось преимущественно в рестриктивных и смешанных изменениях, которые составили соответственно 13,5% и 85,0% выявленных нарушений. Нарушения отсутствовали только у 5,1% больных. Отчетливо прослеживается нарастание степени функциональных нарушений с увеличением сроков эмпиемы.

Изменения сердечной деятельности обнаружены у 263(78,9%) больных и выражались в диффузных изменениях миокарда - 30,0%, нарушениях внутрисердечной проводимости - 25,0%, признаках перегрузки (14,0%) и гипертрофии (13,4%) правых отделов сердца. Эти изменения можно объяснить как токсемией, так и изменениями, характерными для лиц пожилого и старческого возраста.

Исследования капиллярного кровотока на стороне эмпиемы выявили редукцию кровотока до 25% у 9,3% больных, 26-50% - у 81,5%, 51-75% - у 5,5% и свыше 76% - у 3,7%. Нарушения кровотока в контрлатеральном легком носили ограниченный диффузный характер по протяженности, чаще локализовались в верхней доле легкого и были обусловлены наличием очаговых, пневмосклеротических, фиброзных или деструктивных изменений. У большинства лиц пожилого возраста с длительно текущей эмпиемой редукция легочного кровотока была обусловлена дополнительно скрытой эмфиземой.

Рентгенологические исследования позволили определить тень утолщенной плевры, уменьшение размеров гемиторакса, смещение средостения в больную сторону. Наиболее частой была наддиафрагмально-латеральная локализация эмпиемы плевры - у 40,0% больных, латеральная - у 24,6%, тотальная - у 15,9%, верхушечно-латеральная - у 9,6%, наддиафрагмальная - у 6,6% и наиболее редкие локализации - верхушечная и парамедиастинальная соответственно в 2,4% и 0,9% случаев.

У 86 больных для верификации диагноза в ходе проводимого лечения выполнили пункционную биопсию плевры специальной иглой, что позволило подтвердить туберкулезную природу эмпием в 61,6% случаев. Торакоскопическую оценку ХТЭП, в том числе с биопсией плевры, выполнили 53(15,9%) больным. Характерными особенностями специфического воспалительного процесса у больных было отмечено образование массивных плевральных сращений, наложений, формирование фиброторакса с толстыми до 1,5-3,0 см стенками эмпиемного мешка, по виду щелевидного или фрагментированного, нередко заполненного казеозными массами. Морфологические исследования биоптатов плевры позволили установить, что после 3-5-го месяца с момента развития плеврита в плевральных листках, особенно в париетальном, уже отмечаются необратимые морфофункциональные изменения, характерные для

ХТЭП. Во всех наблюдениях отмечены выраженный фиброз и гиалиноз плевры, периваскулярный склероз, разрушение эластической мембраны, перестройка сосудистого русла плевры по «замыкательному» типу с формированием щелевидных венозных коллекторов и анастомозов.

Переход плеврального процесса в необратимый свидетельствовал о затяжном течении эмпиемы. Ранняя диагностика необратимых изменений плевры стала одним из основных критериев бесперспективности дальнейшей консервативной аспирационной терапии и принятия решения о выполнении радикального оперативного вмешательства и его сроках.

Опыт наблюдения и лечения больных туберкулезной эмпиемой плевры позволил провести систематизацию диагностических мероприятий и представить их в виде алгоритма диагностического процесса (рис.1).

При установлении туберкулезной этиологии эмпиемы плевры целесообразна следующая последовательность диагностических мероприятий:

1. Уточнить возможные контакты с больными туберкулезом.

2. Обратить внимание на особенности жалоб: боли и ощущения тяжести в груди на стороне патологического процесса; кашель с мокротой; кровохарканье; одышку, в том числе в покое; снижение массы тела на 5 кг и более; лихорадку.

3. Рентгено- и томография легких, компьютерная томография органов грудной полости.

4. Ультразвуковое исследование плевральных полостей.

5. Микроскопия мокроты (окраска мазка по Цилю-Нильсену).

6. Пункция плевральной полости. Игловая биопсия плевры с морфологическим и цитологическим исследованием биоптата. Бактериологическое, ПЦР исследование плеврального содержимого.

7. Торакоскопия (видеоторакоскопия). Биопсия плевры, ее морфологическое и цитологическое исследование.

8. Бронхоскопия. Цитологическое, бактериологическое и ПЦР исследование бронхиального содержимого.

9. Реакция Манту.

Рис.1. Алгоритм диагностического процесса у больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры

Основной задачей предоперационной подготовки являлось достижение устойчивой стабилизации и ограничения специфического процесса, ликвидации свежих очагов диссеминаций и инфильтративных изменений в легких. С этой целью была разработана комплексная хирургическая тактика этапных хирургических вмешательств, включающая предварительное дренирование полости эмпиемы, воздействие на туберкулезный процесс с последующим применением различных видов операций.

Оперативное лечение ХТЭП практически всегда начинали с дренирующих операций в виде торакоскопии или торакоцентеза, в процессе которых производили биопсию плевры и затем дренирование полосги одним или двумя фторопластовыми

дренажами малого диаметра с различными вариантами аспирации содержимого. Нами разработана программа лечения больных ХТЭП, которая базируется на сочетании общей специфической химиотерапии с местным воздействием на туберкулезный процесс, что способствовало увеличению концентрации лекарств непосредственно в полости эмпиемы. С целью удаления густых крошкообразных масс гнойного содержимого, отмывания эмпиемной полости в 32 случаях сначала её дренировали толстыми двух просветными дренажами диаметром до 6-8 мм в течение 7-8 дней, а затем переходили на дренажи меньшего диаметра. Через дренажи ежедневно осуществляли санацию плевральной полости в течение 1,5 - 2 месяцев и более антисептиками (0,02% раствором фурацилина 1:5000, 3% раствором борной кислоты, 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата, 1% раствором диоксидина), вводили 2-3 противотуберкулезных препарата (10% раствор изониазида, рифампицин - 0,45, канамицин - 1,0 и др.).

Учитывая тяжесть состояния и характер изменений гуморальных и клеточных факторов иммунитета, общее лечение больных ХТЭП, особенно в острой фазе, было строго патогенетическим, включающим следующие направления:

1/ детоксикационную терапию;

2/ коррекцию белковых, волемических и электролитных нарушений;

3/ антибактериальное лечение с включением антибиотиков специфического и по показаниям широкого спектра действия;

4/ коррекцию иммунных расстройств;

5/ уменьшение дыхательной недостаточности;

6/ общеукрепляющее и симптоматическое лечение, в том числе УФО облучение крови, гипербарическую оксигенацию, кумысолечение, фитотерапию.

Местное лечение ХТЭП преследовало следующие основные цели: 1/ снижение гнойной интоксикации;

2/ формирование относительно благоприятных условий для последующего оперативного лечения;

3/ профилактику рецидивов эмпиемы плевры после операции.

Выбор метода санации плевральной полости зависел от степени деструкции легкого, наличия и характера бронхоплеврального сообщения, распространенности и локализации эмпиемной полости,

резистентности МБТ к химиопрепаратам, срока заболевания и особенностей её клинического течения.

У 107(32,1%) больных применили две методики пункционной санации полости эмпиемы: 1/ через одну иглу; 2/ через две иглы. При больших размерах эмпиемной полости у 16(15,0%) больных использовали методику санации через две иглы. У 22 больных, в том числе с бронхиальными свищами, пункционную санацию эмпиемы ; плевры дополняли напылением химиопрепаратов в виде мелкодисперсных порошков на внутреннюю поверхность эмпиемной полости, непосредственно в зону вегетации МБТ. Всем больным на фоне общей терапии с помощью санации эмпиемной полости пункционным методом удалось стабилизировать состояние, и они успешно были подготовлены к оперативным вмешательствам.

У 226(67,9%) больных выполнено закрытое и открытое дренирование плевральной полости. Из них у 116 оно послужило этапом в ходе подготовки к завершающей операции, а у 110 — основным методом лечения. Из этих 110(33,9%) больных, 15 (4,3%) пациентам 1-ой возрастной группы радикальные оперативные вмешательства не выполняли в связи с отказом больных от операции, увольнением из ВС РФ и продолжением лечения по месту жительства; 7(2,0%) больных отказались от операции в связи с улучшением состояния; 88(25,7%) лицам старшей возрастной группы вмешательства были противопоказаны из-за крайней степени риска (пожилой и старческий возраст, выраженные снижения функциональных показателей сердца, легких, печени, сопутствующая патология и др.).

, Из 215(64,6%) больных, которым проводили санацию эмпиемы

плевры с помощью закрытого дренирования в сочетании с различными вариантами аспирации содержимого из плевральной 1 полости, у 152(70,7%) наступило улучшение в их состоянии с отчетливым уменьшением признаков интоксикации. Это имело важное значение в процессе подготовки больных к более сложным оперативным вмешательствам. 63(29,3%) больных улучшения в состоянии не отметили.

Открытое дренирование выполнено у 11 ослабленных пациентов с пострезекционной туберкулезной эмпиемой плевры при наличии бронхиальных свищей, нагноении раны грудной стенки, сопровождающемся гнойной интоксикацией. У 7 из них операция

выполнена в острой фазе течения эмпиемы плевры по жизненным показаниям, у 4-х в фазе подострого течения эмпиемы, когда в результате несостоятельности культи бронха и вяло текущей эмпиемы не удавалось завершить лечение. Четырем пациентам санацию туберкулезной эмпиемы плевры осуществляли через бронхоплевроторакальные свищи, сформировавшиеся после дренирования её толстыми трубками на предыдущем этапе. В этих случаях для полноценной санации эмпиемной полости, её визуального контроля использовали эндоскопические аппараты (фибробронхоскопы, фиброгастроскопы), которые вводили через свищевые отверстия.

В основе лечебного эффекта при открытом дренировании ХТЭП действовали несколько факторов: 1/ изменение биологических условий в очаге воспаления; 2/ уменьшение специфической интоксикации в связи с оттоком отделяемого в повязку; 3/ специфическое воздействие на флору антибиотиков и антисептиков; 4/ систематический бактерио- и цитологический контроль отделяемого из эмпиемы плевры; 5/ визуальный контроль за течением воспалительного процесса и возможность вмешательства в него при различных ситуациях.

У 11 больных во время фибробронхоскопии применена временная эндобронхиальная окклюзия бронхов, дренирующих эмпиемные полости. Эта манипуляция способствовала более эффективной санации полости, упростила и ускорила подготовку к радикальному хирургическому лечению.

В результате комплексного лечения у больных уменьшился воспалительный процесс, исчезли признаки выраженной интоксикации, улучшились показатели функции внешнего дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы. После такой подготовки больных оперировали.

У 223(67,0%) из 333 больных потребовалось выполнение сложных оперативных вмешательств с целью устранения причин, поддерживающих специфический гнойный процесс в плевре, и ликвидации остаточной плевральной полости.

Показания к хирургическому лечению мы определяли в зависимости от фазы клинического течения эмпиемы плевры. В острой фазе течения ХТЭП радикальные операции вызывают, как правило, активацию туберкулезного воспаления и часто обречены на

неудачу. Поэтому мы выполнили всего 10(2,9%) операций от общего количества хирургических вмешательств (открытое дренирование -7, плевропневмонэктомию - 1, торакопластику - 2). Виды хирургических вмешательств по фазам течения эмпиемы плевры приведены в табл. 1.

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств, выполненных больным в зависимости от фаз течения ХТЭП

Название операции Количество больных Количество операций Фазы течения эмпиемы плевры

Острая Подострая Стабильная

Плеврэктомия, декортикация легкого 130 132* - 78* 54

Плеврэктомия, декортикация с резекцией легкого 33 33 16 17

Плеврэктомия, декортикация с резекцией легкого и торакопластикой 8 8 3 5

Плеврэктомия, декортикация легкого с торакопластикой 3 3 1 2

Плевропневмонэктомия 14 15** 1 10** 4

Плевропневмонэктомия с торакопластикой 6 6 - 4 2

Торакомиопластика 21 21*** 2 7»** 12

Ререзекция культи главного бронха с торакопластикой 2 2 2

ТТПОГБ 1 1 - 1 -

Открытое дренирование 5 11 7 4 -

Закрытое дренирование 110 10**** 58 42

ВСЕГО 333 342 20 182 140

% 100,0 100,0 5,9 53,2 40,9

Примечание: * - у 2 больных плеврэктомия с декортикацией легкого осуществлена последовательно с обеих сторон; ** - у 1 больного пневмонэктомия осуществлена последовательно вторым этапом после ТТПОГБ; *** - у 5 больных перед торакопласгикой и у 1 - перед ТТПОГБ выполнены этапные операции - открытое дренирование (торакостома); **** - у 10 больных в острой фазе после закрытого дренирования выполнено открытое дренирование эмпиемы (торакостома); ТТПОГБ - трансстернальная траисперикардиальная окклюзия главного бронха.

Определяя показания к хирургическому лечению и вид операции, мы исходили из данных, характеризующих распространенность туберкулезного воспаления в легких, локализацию и протяженность полости эмпиемы, вида бронхиального свища. Наибольшее количество операций выполнено у больных с ограниченной и распространенной по протяженности эмпиемой соответственно 167(48,8%), 119(34,8%).

Основой хирургического лечения являлось применение обширных оперативных вмешательств у больных в стабильной или подострой фазах течения патологического процесса, соответственно 140(40,9%), 182(53,2%). Наибольшее количество операций выполнено у больных до 30 лет - 191(56,0%) и с длительностью течения эмпиемы плевры до 1 года - 220(64,3%).

Наиболее частым радикальным хирургическим вмешательством была плеврэктомия, декортикация легкого, в том числе с резекцией легкого и торакопластикой - 176(51,5%). Показаниями к плеврэктомии, декортикации легкого у 130(39,0%) больных служили неосложненная эмпиема плевры различной протяженности, развившаяся преимущественно вследствие экссудативного плеврита и спонтанного пневмоторакса при ограниченных и неактивных остаточных туберкулезных изменениях в легких. Необходимость резекции легочной ткани у 33(10,0%) больных была обусловлена: наличием туберкулемы (13 наблюдений), кавернозным туберкулезом (11 наблюдений), фиброзно-кавернозным туберкулезом (7 наблюдений), цирротическим туберкулезом ограниченной протяженности (2 наблюдения). У 8(2,4%) пациентов плеврэктомия и декортикация легкого выполнена одновременно с резекцией легкого и торакопластикой и у 3(0,9%) только с торакопластикой. Показания к одномоментной корригирующей торакопластике во время операции возникали при несоответствии объема гемиторакса и легкого.

Плеврэктомия, декортикация легкого, в том числе с резекцией легкого и торакопластикой, выгодно отличается от других методов хирургического лечения эмпием и является восстановительной, радикальной операцией, физиологически обоснованной и достаточно эффективной. Вместе с тем операция травматична, требует определенного опыта и подготовки.

Основными её этапами являются:

1) широкий заднебоковой или боковой доступ с резекцией одного ребра и пересечением шеек выше - и нижележащих ребер;

2) отделение париетальной стенки мешка эмпиемы от грудной стенки средостения и диафрагмы в экстраплевральном слое. Как правило, разделение идет в слое между грудной стенкой и внутригрудной фасцией, входящей в париетальную шварту;

3) рассечение переходной складки по линии соединения париетальной и висцеральной стенок полости мешка эмпиемы;

4) отделение висцеральной стенки плеврального мешка от легкого в слое между внутренней и эластичной мембраной и наружным функциональным слоем висцеральной плевры;

5) полный пневмолиз, диафрагмолиз, дополнительная декортикация под контролем раздувания легкого через наркозный аппарат.

Это типичный вариант операций при неосложненной ХТЭП. Важно сохранить неповрежденным диафрагмальный нерв, который практически во всех наблюдениях был сращен с мешком эмпиемы. Оперативные вмешательства заканчивали тщательным гемостазом и восстановлением герметичности легкого. Небольшое повреждение легочной паренхимы герметизировали расфокусированным лучом СО-2 лазера, цианакрилатным клеем СО-9.

Плевропневмонэктомия, в том числе с торакопластикой, выполнена у 20(6,0%) больных. У одного больного пневмоэктомия осуществлена последовательно вторым этапом после ТТПОГБ. Патогенетическим механизмом развития ХТЭП у 15 больных послужили осложнения резекции легких, у 3 больных спонтанный пневмоторакс, по одному искусственный пневмоторакс и экссудативный плеврит. Показаниями к удалению легкого в условиях эмпиемы плевры были - продолжающийся деструктивный процесс в легком (у 3-х больных - кавернозный туберкулез, у 6 -цирротический и у 11 - пострезекционные свищи). В основу послеоперационного ведения больных после плевропневмонэктомии положен принцип раннего заполнения плевральной полости антисептическим раствором, насыщенным антибиотиками, с последующим закрытым лечением оперированного гемиторакса. На вторые сутки после операции через нижний дренаж удаляли кровянистое содержимое и плевральную полость заполняли

подогретым антисептическим или коллоидным раствором (фурацилин, полиглюкин). После заполнения плевральной полости жидкостью и введением антибиотиков нижний дренаж удаляли, остатки воздуха аспирировали через верхний дренаж. Дальнейшее лечение проводили путем ежедневных удалений остатков воздуха и избытка экссудата с введением антибиотиков. Через 6-8 дней удаляли верхний дренаж и переходили к пункциям 1-2 раза в неделю. Контроль за течением плеврального процесса и формированием фиброторакса в оперированной плевральной полости осуществляли на основе УЗИ, учета количества аспирируемого плеврального содержимого, его цитологического состава и результатов посева. Состав и дозы антибиотиков определяли по показателям чувствительности к ним микрофлоры.

У 6(1,8%) пациентов плевропневмонэктомия дополнена торакопластикой. Протяженность торакопластики по вертикали зависела от объема грудной полости: 8 ребер было резецировано у -одного больного, 7 ребер резецировано у - 4 больных, 6 ребер - у одного больного. Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивали дренированием полости и наложением повязки с пелотом. В качестве пелота использовали поролоновую губку или ватную подушку. Все больные выздоровели, эмпиема плевры была ликвидирована. Анализ этих результатов убеждает в том, что плевропневмонэктомия показана только при прогрессирующем течении туберкулезного деструктивного гнойного процесса в легких и плевре и при очевидной бесперспективности других методов лечения. Одному больному (0,3%) выполнена ТТПОГБ с последующей пневмонэктомией на стороне эмпиемы.

Важными тактическими элементами плевропневмонэктомии, удаления остатков легкого после частичной его резекции у больных ХТЭП, которые предопределяют дальнейшее течение и исход, считаем: 1/ совершенное анестезиологическое обеспечение, максимально полная защита организма от хирургической травмы; 2/ надежная изоляция бронхиальной системы противоположного легкого для профилактики аспирационных осложнений (раздельная интубация двухпросветной трубкой или проведение однолегочного наркоза; 3/ применение аппаратного шва сосудов, избавляющего от опасности операционных и послеоперационных кровотечений; 4/ механический шов бронха с обязательным закрытием раны

средостения с культями сосудов и бронха плевральными, рубцово-плевральными и диафрагмальными лоскутами на ножке; 5/ обеспечение стерильности и организации экссудата остаточной полости после плевропневмонэктомии; 6/ профилактика скопления в остаточной полости крови или образования свернувшегося гематоракса.

Торакопластика, как самостоятельная операция, с целью ликвидации остаточной плевральной полости, закрытия стойкого бронхиального свища произведена у 21(6,3%) больного, ререзекция культи главного бронха с торакопластикой - у 2(0,6%). Чаще торакопластику выполняли при эмпиемах, развившихся в результате осложнений резекции легкого, с наличием пострезекционных бронхиальных свищей при ограниченных, реже распространенных, размерах остаточной полости, при сочетании эмпиемы и деструктивного процесса в легком. У большинства этих пациентов специфический гнойный процесс в плевре поддерживался остеомиелитом (хондритом) ребер или бронхоплевральными свищами.

Выполнение торакомиопластики включало: декостацию с мобилизацией грудной стенки в объеме полости, оздоровление плевральной полости путем иссечения грануляционных тканей и обработки её стенок химическим, физическим и механическим цугом. При этом стремились максимально выделить межреберные мышцы, иссечь и ушить бронхиальные свищи, подшить к ним мышцы.

У больных с тотальной эмпиемой (4 случая, все после пневмонэктомии) выполнение торакопластики потребовало резецировать у каждого 10, 9, 8 и 7 ребер соответственно. У одного пациента после пневмонэктомии выполнена ререзекция культи правого главного бронха с 7-иреберной торакопластикой.

У больных с распространенной эмпиемой плевры (5 случаев) резецировано - 7 ребер у 4 больных, у которых причиной развития ХТЭП послужили экссудативный плеврит (3) и у одного пневмонэктомия; 6 ребер резецировано у больного, причиной развития ХТЭП у которого послужил экссудативный плеврит. У одного пациента после пневмонэктомии выполнена ререзекция культи левого главного бронха с 7-иреберной торакопластикой.

У больных ограниченной эмпиемой плевры (12 случаев, все с пострезекционной эмпиемой плевры) объем торакопластики составил

5 ребер у 9; 7 ребер у 2; 3 ребра у одного больного. Бронхиальные фистулы ушивали атравматической иглой. Для пластики свища и полости эмпиемы применяли межреберные мышцы (12), межреберные и подлопаточную (6), подлопаточную и широчайшую мышцы (3), а так же рубцово-мышечные ткани в виде надкостнично-межреберных лоскутов с частью париетальной шварты.

У 5 больных с длительным существованием бронхиальных свищей их пластику сочетали с временной окклюзией бронхов через фибробронхоскоп. Окклюзию выполняли или накануне, или в ходе операции перед ушиванием и миопластикой бронхиального свища.

Функция внешнего дыхания перед выпиской из стационара изучена у 14 больных, перенесших торакомиопластику, а через 2 месяца после операции - у 12 пациентов. Результаты этих исследований свидетельствуют, что после торакомиопластических операций сохраняются стойкие нарушения функции внешнего дыхания.

Ретроспективный анализ наших наблюдений позволяет прийти к заключению, что торакомиопластические вмешательства показаны для устранения остаточной плевральной полости и ликвидации факторов, поддерживающих развитие или торпидное течение эмпиемы плевры (остеомиелиты ребер, хондриты, бронхиальные свищи).

По нашему опыту, торакомиопластика показана: 1/ при оставлении пораженного деструктивным туберкулезом легкого, когда расправление или перерастяжение его грозит вспышкой и диссеминацией специфического процесса; 2/ при некоторых тотальных эмпиемах после пневмонэктомии, при рецидивах и (

«застарелых» эмпиемах, когда длительно сдавленное легкое подверглось фиброзу и уже не может расправиться; 3/ после проведенной ранее неэффективной торакопластики. *

При анализе вида оперативных вмешательств по клиническим группам больных (табл. 2) обращает на себя внимание, что в первой и второй клинических группах чаще удавалось обеспечить условия для восстановительных и пластических операций.

Таким образом, опыт лечения больных ХТЭП показал, что радикальные оперативные вмешательства необходимо планировать сразу же после морфологического подтверждения необратимости изменений плевры и проводить в фазу стабилизации или подострого

течения через 4-5 месяцев от начала заболевания. Наиболее оправданными являются восстановительные, резекционно-восстановительные и реконструктивно-пластические операции, позволяющие добиться излечения эмпиемы плевры и восстановления функции легкого.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств, выполненных у больных ХТЭП по клиническим группам

Виды хирургических вмешательств Клинические группы больных

1 (п=143) 2(п-73) ЗА (ч=48) ЗБ(п=Э0) ЗВ (п-39) Итого

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Плсврэктомия, декортикация легкого 89 26,1 34 10,0 8 2,3 1 0,3 132 38,7

Плеврэюгомия, декортикация с резекцией легкого 14 4,1 15 4,4 4 1.1 33 9,7

Плеврэктамия, декортикация с резекцией легкого и торокопласти-кой 4 1,1 2 0,6 2 0,6 8 2,3

Плеврэкгомия, декортикация легкого с торокопласти-кой 1 0,3 2 0,6 3 0,9

Плевропневмо-юктомия 9 2,6 3 0,9 2 0,6 - - 1 0,3 15 4,4

Плевропневмо-нэктомия с торакопластикой г 0,9 2 0,6 1 0,3 б 1,8

Торакомиопла-стика 5 1,5 7 2,0 5 1,5 4 1,1 - - 21 6,2

Ререзекция культи главного бронха с торакопластикой 2 0,6 2 0,6

ТТПОГЕ I 03 1 0,3

Открытое дренирование 2 0,6 3 0,9 5 1,5 1 0,3 - - и 3,2

Закрытое дренирование 15 4,4 7 2,1 25 73 25 7,3 38 11,1 110 32,2

ВСЕГО 145 42,4 75 21,9 52 15,2 31 9,1 39 11,4 342 100,0

Показаниями к радикальным оперативным вмешательствам при ХТЭП мы считаем:

1. Одностороннюю неосложненную эмпиему плевры после безуспешного лечения активной аспирацией на протяжении 3-5 месяцев от начала заболевания.

2. Одностороннюю ХТЭП независимо от патогенетического механизма ее развития, в том числе осложненную торакальным и бронхиальным свшцем.

3. Одностороннюю ХТЭП в сочетании с ограниченными туберкулезными процессами в противоположном легком, в том числе после эффективных резекций на нем, вне фазы обострения.

4. Одностороннюю ХТЭП в сочетании с ограниченным очаговым, казеозным или кавернозным процессом на стороне поражения.

5. Одностороннюю ХТЭП после резекции легкого, осложненной бронхиальным свищем.

6. Двустороннюю ограниченную ХТЭП с очаговыми поражениями легких или без них.

Операции при ХТЭП отличаются нестандартностью и уникальностью каждого вмешательства, необходимостью технического решения его элементов, особенно при пострезекционных туберкулезных эмпиемах. На наиболее сложных ответственных этапах использовали лазерный и ультразвуковой скальпели, снижающие частоту повреждения паренхимы легкого, повышающие асептичность операции.

Результаты лечения больных ХТЭП представлены в табл. 3,4.

Тяжесть состояния больных, выраженность исходных анатомических и функциональных изменений, длительность туберкулезной эмпиемы и травматичность операции обусловили возникновение послеоперационных осложнений у 41(18,4%) больного. Среди них: внутриплевральное кровотечение (3,6%), гиповентиляция и ателектаз легкого (3,1%), нагноение послеоперационной раны (3,1%), острая дыхательная недостаточность (2,2%), несостоятельность культи бронха (2,2%) и вследствие этого рецидив эмпиемы плевры (2,2%), остаточная полость (1,8%), пневмония (1,3%), острая сердечная недостаточность (0,9%). Перечисленные осложнения не повлияли на общий благоприятный исход операций. Умерло 2(0,9%) больных. В обоих

случаях смерть наступила от прогрессирования туберкулезного процесса в единственном легком.

Таблица 3

Результаты радикального хирургического лечения больных __ХТЭП по клиническим группам_

Клинические группы больных Всего больных Количество операций Результаты хирургического лечения

Хорошие Удовлетворительные Летальный исход

абс. % абс. % абс %

1 128 130 116 89,2 14 10,8 - -

2 66 68 65 95,6 1 1,5 2 2,9

ЗА 23 27 21 77,8 6 22,2 - -

ЗБ 5 6 4 66,7 2 33,3 - -

ЗВ 1 1 1 100,0 - - - -

итого 223 232 207 89,2 23 9,9 2 0,9

Таблица 4

Результаты лечения ХТЭП в зависимости от вида _ оперативного вмешательства_

Виды хирургических Коли- Коли- Результаты хирургических вмешательств

1 вмешательств чество чество Клиническое выздоровление Летальность

■ боль- опера- Хорошие Удовлетво-

ных ций рительные абс %

абс % абс %

Плеврэктомия, 130 132 131 99,2 1 0,8 - -

! декортикация легкого

1 Плеврэктомия, 33 33 31 93,9 2 6,1, - -

) 1 декортикация и резекция легкого

Плеврэктомия, 8 8 7 87,5 1 12,5 - -

X % декортикация с резекцией легкого и торокопластикой

Плеврэктомия, 3 3 3 100,0 - - - -

ч декортикация легкого с торокопластикой

Плевропневмонэктомия 14 15 10 66,7 5 33,3 - -

Плевропневмонэктомия 6 6 5 83,3 1 16,7 - -

1 с торакопластикой

Торакомиопластика 21 21 17 80,9 3 14,3 1 4,8

< Ререзекция культи главного бронха с торакопластикой 2 2 2 100,0

( ТТПОГБ 1 1 1 100,0 - - - -

Открытое дренирование 5 11 - - 10 90,9 1 9,1

итого 223 232 207 89,2 23 9,9 2 0,9

( (

Алгоритм лечения ХТЭП

Пункционная санация с применением протеаз, антибиотиков и антисептиков

Закрытое _^

дренирование ЭП с вариантами:

а)активного дренирования,

б) пассивного дренирования,

в) фракционного дренирования

- Неосложненная одно-двухсторонняя эмпиема плевры различной протяженности

Стойкая (немая) остаточная полость

Осложненная эмпиема плевры различного-

происхождения

а) с деструктивным процессом в легком,

б) с бронхиальным свищем,

в) с посттуберкулезными изменениями, позволяющими выполнить резекцию легкого

Острая фаза ХТЭП с выраженной Дременная гнойной интоксикацией и \ окклюзия

бронхиальным свищем \ бронха

ЭП с нагноением мягких тканей грудной стенки, хондригом, —I остеомиэлитом ребер

Эмпиема и «разрушенное легкое»

Плерэктомия, " декортикация легкого

Плеврэктомия, декортикация с резекцией легкого

^Санация ЭП ^ Пневмонэктомия,

заживление торакопластика свшца

Торакостомия

Санация ЭП сохранение свища

Пневмонэктомия, торакопластика

ТТПОГБ

Пневмонэктомия

Плевропневмонэктомия

Пострезекционная эмпиема плевры после сегментарной, долевой резекции легкого)

Пострезекционная эмпиема

^плевры с бронхиальным свищем (после пневмонэктомии)

► ТТПОГБ1

Комбинированная плеврэктомия, декортикация легкого

Комбинированная плеврэктомия, декортикация с повторной резекцией легкого и торакопластикой

Санация Самостоятельная остаточной. облитерация или полости Ч торакопластика

через дренаж Ререзекция культи главного бронха с торакопластикой

Ретроспективный анализ особенностей и результатов лечения больных ХТЭП позволил сформулировать последовательность этапов ликвидации остаточной гнойной специфической плевральной полости:

1. Специфическая противотуберкулезная химиотерапия в сочетании со средствами детоксикации, десенсибилизации и общеукрепляющего лечения.

2. Местное воздействие на туберкулезный процесс с помощью пункций, закрытого дренирования плевральной полости для удаления содержимого и введения противотуберкулезных препаратов, антисептиков, ферментов и др.

3. Открытое дренирование полости эмпиемы (по показаниям); промываете ее антисептиками с антибиотиками; применение ультразвукового, УФО и лазерного облучения, антибиотиков, протеолитических ферментов; тампонада салфетками с мазями на водорастворимой основе.

4. Радикальные оперативные вмешательства (по показаниям).

Успех лечения больных хронической туберкулезной эмпиемой

плевры определяется рациональным и последовательным применением различных методов санации и ликвидации гнойной полости (от систематических пункций и дренирования до сложных оперативных вмешательств на фоне комплексного общего лечения).

Разработанная хирургическая тактика лечения позволила добиться хороших результатов - у 89,2%, удовлетворительных - у 9,9% пациентов.

Выводы

1. Хроническая туберкулезная эмпиема плевры являенся формой туберкулезного поражения плевры, имеющей только ей присущие патологические и клинические особенности, обусловленные поздней диагностикой специфического характера поражения легких и плевры, несвоевременно начатым и неадекватным лечением туберкулезного плеврита, резистентностью микобактерий к химиопрепаратам, снижением сопротивляемости организма больного к инфекции. Она характеризуется длительным гнойно-деструктивньш процессом в плевральной полости и грубыми необратимыми морфофункциональными специфическими изменениями плевры, формирующимися на протяжении 3-5 месяцев от начала специфического плеврита.

2. Развитие хронической туберкулезной эмпиемы плевры наблюдается главным образом в остаточных плевральных полостях,

которые в 53,8% случаев образуются вследствие экссудативного плеврита, в 10,2% - спонтанного пневмоторакса, в 15% -искусственного пневмоторакса, в 20,7% - бронхоплевральных осложнений резекций легких и пневмонэктомий и в 0,3% - при генерализации внелегочного туберкулезного процесса.

3. Клинико-функциональные специфические патологические изменения у больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры обусловлены продолжительностью и распространенностью плевролегочного процесса, его активностью на отдаленных стадиях болезни и сформировавшимися сочетанными функциональными нарушениями. Особенности клинических проявлений ХТЭП, результаты лечения больных во многом обусловлены фазой течения заболевания. При этом подострая медленно прогрессирующая фаза диагностируется в 52% случаев, стабильная - в 45%, острая бурно прогрессирующая - в 3%.

4. Направленность и объем предоперационной подготовки основаны на показателях динамического комплексного обследования больных, позволяющих получать наиболее полную информацию о характере и протяженности туберкулезного процесса изменений бронхов и паренхимы легкого, степени функциональных нарушений и состояния кровообращения легких, оценивать имеющиеся резервы и выбирать необходимый вид оперативного вмешательства. Наиболее объективными методами ранней диагностики ХТЭП являются торакоскопия (видеоторакоскопия) с биопсией плевры и морфологические исследования биоптата.

5. Показания к хирургическому лечению больных ХТЭП определяются индивидуально на основе алгоритма с учетом фазы ее клинического течения. При острой прогрессирующей фазе болезни положительные результаты достигаются при хирургических способах местной санации эмпиемной полости, этапных торакопластических вмешательствах после предварительного вскрытия эмпиемной полости, а также при выполнении пневмонэктомии или плевропневмонэктомии по жизненным показаниям. В подострой и стабильной фазах результативно применение всего арсенала торакальных хирургических вмешательств в зависимости от характера туберкулезного процесса.

6. Превентивная санация плевральной полости, включающая подавление вегетации микобактерий туберкулеза и вторичной

микрофлоры, дренирование и промывание плевральной полости, внутриплевральное введение современных протеаз, антибактериальных препаратов, гормонов, применение временной окклюзии бронхов и лечебного пневмоперитонеума, представляется обязательным компонентом в подготовке больных к сложным оперативным вмешательствам. При безуспешности консервативного лечения и отказе больных от радикальной операции вследствие тяжести общего состояния возможно применение открытого дренирования эмпиемной полости.

7. Хирургическое лечение больных ХТЭП представляет значительные трудности клинико-функционального, анестезиологического, реанимационного и оперативно-тактического характера. Основой современной программы хирургического лечения больных в подострой и стабильной фазах ХТЭП являются реконструктивно-восстановительные операции, выполняемые в первые 4-5 месяцев от начала развития специфического патологического процесса. У больных ХТЭП наиболее эффективными радикальными хирургическими вмешательствами являются плеврэктомия с декортикацией легкого, в том числе с его резекцией и торакопластикой, выполненные у 51,5% больных, а также торакопластика, в том числе с ререзекцией культи главного бронха.

8. Применение хирургических вмешательств у больных ХТЭП в оптимальные сроки, составляющие от 4 месяцев до 1 года ог начала заболевания, позволяет избегать обострения или прогрессирования туберкулезного процесса в легких.

9. Рациональная тактика применения хирургических методов лечения в условиях специализированного стационара, индивидуализация лечебных программ позволяет добиваться хороших результатов - у 89,2%, удовлетворительных - у 9,9% больных.

Практические рекомендации

наиболее эффективным методам ранней диагностики ХТЭТТ. Быстрота постановки диагноза, относительная несложность выполнения, низкий риск осложнений являются аргументами в пользу их проведения.

Для уточнения распространенности гнойного процесса в плевральной полости следует выполнять компьютерную томографию органов грудной клетки с контрастированием эмпиемного мешка, ультразвуковые исследования плевральной полости и исследование регионарного капиллярного кровотока легкого.

2. Комплексная предоперационная подготовка должна предусматривать воздействие на туберкулезный процесс по трем * направлениям: 1/ на макроорганизм (коррекция биохимических, гемодинамических и иммунологических нарушений, симптоматическая терапия); 2/ на микроорганизм (различные способы введения антибактериальных средств); 3/ местное лечение (тщательная санация плевральной полости, гнойных полостей в легком, трахеобронхиального дерева, предупреждение бронхогенной диссеминации, вторичной инфекции).

3. Радикальные оперативные вмешательства при эмпиеме плевры необходимо планировать сразу же после морфологического подтверждения необратимости изменений плевры, при трансформации туберкулезного процесса в фазу стабилизации или подострого течения, через 3-5 месяцев безуспешного лечения. Более длительная выжидательная тактика неприемлема.

4. Оперативное вмешательство обязательно следует завершать промыванием плевральной полости антисептическими растворами с противотуберкулезными химиопрепаратами суточной с дозировки и ультразвуковой обработкой стенок полости и раны грудной стенки. Для герметизации обнаруженных повреждений легочной ткани целесообразно использовать расфокусированный луч * СО-2 лазера, медицинский цианокрилатный клей.

5. Активную аспирацию через дренажи после радикальных операций необходимо осуществлять с учетом интенсивности поступления воздуха из плевральной полости; при обнаружении не герметичности легкого, целесообразно применение временной эндобронхиальной окклюзии дренирующего бронха, а при наличии остаточной полости - лечебного пневмоперитонеума.

6. В процессе хирургического лечения больных ХТЭП необходимо придерживаться следующей тактики:

а) выполнять пункционную санацию при эмпиеме без деструкции легкого и герметичной плевральной полости. При этом целесообразно сочетанное применение современных протеолитических ферментов, антибиотиков и антисептиков с учетом их совместимости;

б) закрытое дренирование эмпиемной полости сопровождать ее санацией; для повышения эффективности дренирования следует поочередно использовать различные методы промывания: через два дренажа, фракционный леваж с последующей аспирацией, непрерывное промывание с постоянной аспирацией, чередование фракционного и непрерывного промывания;

в) открытое дренирование полости эмпиемы необходимо сочетать с ультразвуковой обработкой ее стенок и раны груди в антисептическом растворе с антибиотиками;

г) показания к плеврэктомии и декортикации легкого следует устанавливать при отсутствии признаков деструкции легкого и после курса местной (1-2 месяца) противотуберкулезной специфической фибринолитической терапии с применением современных протеаз; декортикация легкого должна сочетаться с пневмолизом, разделением междолевых щелей и диафрагмолизом;

д) плеврэктомия, декортикация с резекцией легкого показана больным ХТЭП при наличии деструктивного процесса в легком;

е) плевропневмонэктомия или удаление остатков легкого после частичной резекции его в условиях эмпиемы являются крайне тяжелыми вмешательствами. Они показаны только при прогрессирующем гнойно-деструктивном поражении легкого и плевры, разрушенном легком и бесперспективности других методов лечения.

7. Для повышения безопасности хирургического лечения сложные и травматичные оперативные вмешательства должны выполняться в условиях специализированного фтизиохирургического отделения. Обоснованное определение показаний к конкретному виду оперативного вмешательства, правильное его методическое выполнение и рациональное ведение послеоперационного периода служит основой эффективности хирургического лечения больных ХТЭП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическое лечение больных распространенным деструктивным туберкулезом легких //ВМЖ. - 1996. - №7 - С. 18-22.

2. Диатермокоагуляция стенок каверн в комплексе лечения больных пожилого возраста с деструктивными формами туберкулеза легких //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого возраста. - Москва, - 1996. - С. 220-221. ,, (соавт. Лизогуб С.М., Карасев В.Б.).

3. Некоторые вопросы хирургического лечения туберкулеза легких у больных пожилого возраста //Актуальные вопросы клиники, • диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого возраста. -Москва, - 1996. - С. 30-32. (соавт. Бабенко М.Ф., Лизогуб С.М., Левченко А.Е., Катин В.А., Савицкий Г.Г.).

4. Хирургическое лечение больных распространенными деструктивными формами туберкулеза легких //6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. - С. 538. (соавт. Филиппов Б.В., Лизогуб С.М.).

5. Диатермокоагуляция стенок каверны и пострезекционной остаточной полости //6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. - С.532. (соавт. Лизогуб С.М.).

6. Хирургическое лечение больных туморозным бронхоаденитом //Актуальные вопросы военной фтизиатрии. Тез. докл. юбил. науч. - практ. конф. - Пушкино, 1997. - С. 35-38. (соавт. Марина С.И., Девятериков А.И., Федотов В.П., Филиппов Б.В., Коровкин М.А.).

7. Диатермокоагуляция стенок каверны и пострезекционной остаточной полости в комплексе лечения больных туберкулезом легких //Актуальные вопросы военной фтизиатрии. Тез. докл. юбил. науч. - практ. конф. - Пушкино, 1997. - С. 38-41. (соавт. Марина М.И., Лизогуб С.М., Базарнов A.B., Карасев Б.В., Дегтярев А.Д.).

8. Опыт лечения больных с остаточными плевральными полостями после частичных резекций легких, выполненных по поводу туберкулеза //Актуальные вопросы военной фтизиатрии. Тез. докл. юбил. науч. - практ. конф. - Пушкино, 1997. - С. 42-45. (соавт. Марина С.И., Филиппов Б.В., Федотов В.П., Коровкин М.А., Лизогуб С.М.).

9. Временная эндобронхиальная окклюзия как метод подготовки к хирургическому лечению больных с эмпиемой плевры //Актуальные вопросы военной фтизиатрии. Тез. докл. юбил. науч. -практ. конф. госпиталя. - Пушкино, 1997. - С. 58-59. (соавт. Лизо1уб С.М., Волков B.C., Базарнов A.B.).

10. Хирургические аспекты прогрессирующих форм туберкулеза легких //Актуальные вопросы военной фтизиатрии. Тез. докл. юбил. науч. - практ. конф. - Пушкино, 1997. - С. 59-62. (соавт. Лизогуб С.М., Базарнов A.B.).

11. Опыт хирургического лечения больных туберкулезом легких старше 50 лет //Актуальные вопросы военной фтизиатрии. Тез. док. юбил. науч. - практ. конф. - Пушкино, 1997. - С. 63-65. (соавт. Савицкий Г.Г., Лизогуб С.М., Левченко А.Е., Харкевич Ю.П., Катин В.А.).

12. Опыт лечения эмпиемы плевры //7-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 1997. - С. 166. (соавт. Гришин В.К., Савицкий Г.Г., Лизогуб С.М., Базарнов A.B.).

13. Местное лечение деструктивных форм туберкулеза легких с применением временной окклюзии дренирующего бронха //7-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 1997. - С. 168. (соавт. Лизогуб С.М., Волков C.B., Левченко А.Е.).

14. Хирургическое лечение больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза легких III (ХП) съезд науч. -мед. ассоциации фтизиатров. - Екатеринбург, 1997. - С. 76. (соавт. Колмаков Н.М., Лизогуб С.М., Левченко А.Е., Харкевич Ю.П.).

15. Интрааортальная лекарственная терапия туберкулеза легких III (ХП) съезд науч. - мед. ассоциации фтизиатров. Екатеринбург, 1997. - С. 33. (соавт. Левченко А.Е., Харкевич Ю.П., Гузеева И.Л., Лизогуб С.М.)

16. Результаты лечения туберкулезной эмпиемы плевры III (ХП) съезд науч. - мед. ассоциации фтизиатров. - Екатеринбург, 1997. - С 72. (Брюсов П.Г., Лизогуб С.М., Филиппов Б.В., Левченко А.Е., Харкевич Ю.П.).

17. Опыт применения гипохлорида натрия при лечении больных с тяжелым течением туберкулеза легких 1П (ХП) съезд науч. - мед. ассоциации фтизиатров. - Екатеринбург, 1997. - С. 43. (соавт. Левченко А.Е., Холина Г.С., Левченко А.Е., Харкевич Ю.П., Сысоева A.B.).

18. Современная программа диагностики и хирургического лечения туберкулеза легких у военнослужащих //ВМЖ. - 1997. - №7. -С .76-77. (соавт. Колмаков Н.М., Нефедов A.B., Лизогуб С.М., Карасев В.Б., Дегтярев А.Д., Кузьмин О.В., Львов С.И., Базарнов A.B.).

19. Организация хирургической помощи военнослужащим, больным туберкулезом легких. Доклад на заседании подсекции туберкулеза терапевтической секции Ученого медицинского Совета ГВМУ МО РФ. «Перспективы совершенствования противотуберкулезных мероприятий в условиях реформирования вооруженных сил РФ» //ВМЖ. - 1998. - №8. - С. 93.

20. Опыт хирургического лечения больных туберкулезной эмпиемой плевры //IV съезд науч. - мед. ассоциации фтизиатров. -Йошкар-Ола, 1999. - С.170. (соавт. Савицкий Г.Г., Лизогуб С.М., Волков B.C.).

21. Опыт лечения туберкулезной эмпиемы плевры //Возможности и перспективы агрессивной инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии. Тез. докл. науч.. - практ. конф. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, - Москва, 1999. - С. 211. (соавт. Лизогуб С.М., Лятошинский A.B.).

22. Эффективность ГБО-терапии в комплексном лечении осложненных форм туберкулеза легких //Возможности и перспективы агрессивной инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии. Тез. докл. науч. - практ. конф. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, -1999. - С. 212. (соавт. Полунина Г.И., Лизогуб С.М., Лятошинский A.B.).

23. Хирургическое лечение туберкулеза легких //ВМЖ. - 1999. -№10.-С. 42-45.

24. Положительное влияние ГБО-терапии в комплексном лечении осложненных форм туберкулеза легких. Доклад на науч. -практ. конф. фтизиатров Московского региона «Физические методы в комплексном лечении больных туберкулезом» //ВМЖ. - 1999. -№10. - С. 94. (соавт. Полунина Г.И., Лятошинский A.B.).

25. Лечение эмпиемы плевры при туберкулезе //Сб. тез. Международной конф. «Актуальные вопросы торакальной хирургии». - Краснодар, 2000. - С. 100-101. (соавт. Брюсов П.Г., Савицкий Г.Г., Лизогуб С.М., Лятошинский A.B.).

26. Хирургическое лечение больных распространенными деструктивными формами туберкулеза легких //Сб. тез. Международной конф. «Актуальные вопросы торакальной хирургии». - Краснодар, 2000. - С. 69-70. (Брюсов П.Г., Лизогуб С.М., Лятошинский A.B.).

27. О хирургическом лечении больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза легких //Актуальные вопросы оказания специализированной пульмонологической помощи в условиях многопрофильного лечебного учреждения. Тез. докл. науч. - практ. конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, - Москва, 2000,- С. 43-44 (соавт. Брюсов П.Г., Лизогуб С.М., Лятошинский A.B.).

28. Хирургические аспекты туберкулезной эмпиемы плевры //Актуальные вопросы оказания специализированной пульмонологической помощи в условиях многопрофильного лечебного учреждения. Тез. докл. науч. - практ. конф. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, - Москва, 2000. - С 50-51. (соавт. Брюсов П.Г., Лизогуб С.М., Лятошинский A.B.).

29. Временная окклюзия бронха с эндоплевральным протеолизом в комплексном лечении туберкулезной эмпиемы плевры //Актуальные вопросы оказания специализированной пульмонологической помощи в условиях многопрофильного лечебного учреждения. Тез. докл. науч. - практ. конф. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, - Москва, 2000. - С. 52-53. (соавт. Волков B.C., Лизогуб С.М., Лятошинский A.B., Смоликов В.Ю.).

30. Клиника хронической туберкулезной эмпиемы плевры в зависимости от фазы течения воспалительного процесса //Актуальные проблемы современной клинической медицины. Тез. докл. науч. - практ. конф. - Подольск, 2001. - С. 190-191.

31. Интраплевральная пластика легкого после резекзий с целью профилактики пострезекционной эмпиемы плевры и бронхиального свища //Актуальные проблемы современной клинической медицины. Тез. докл. науч. - практ. конф. - Подольск, 2001. - С. 191-192. (соавт. Лизогуб С.М.).

32. Хирургическое лечение больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры //Актуальные проблемы современной клинической медицины. Тез. докл. науч. - практ. конф. -Подольск, 2001. - С. 192-194. (соавт. Савицкий Г.Г.).

33. Применение ультразвукового инструментария при операциях у больных хронической туберкулезной эмпиеме плевры //Актуальные проблемы современной клинической медицины. Тез. докл. науч. - практ. конф. - Подольск, 2001. - С. 194-195. (соавт. Филиппов Б.В., Лизогуб С.М., Лятошинский A.B., Ольчев И.Т.).

34. Иммунодиагностика при хронической туберкулезной эмпиеме плевры //Актуальные проблемы современной клинической медицины. Тез. докл. науч. - практ. конф. - Подольск, 2001. - С. 169170. (соавт. Мухометова A.C., Лизогуб С.М., Лятошинский A.B.).

35. О хронической эмпиеме плевры при туберкулезе //Научные труды к 75-летаю ведущего противотуберкулезного учреждения г.Москвы. - Москва, 2001. - С. 161-162. (соавт. Лизогуб С.М., Карасев В.Б., Дегтярев А.Д.).

36. Хирургические аспекты туберкулезной эмпиемы плевры //Проблемы туберкулеза. - 2002. - №5. - С. 33-38.

37. Принципы хирургического лечения туберкулезной эмпиемы плевры //ВМЖ. - 2002. - №5. - С. 16-22.

38. Особенности хирургического лечения больных распространенными деструктивными формами туберкулеза легких //Актуальные вопросы военной фтизиатрии. Вып. 2. Сб. науч. работ. -Т. 2. - Пушкино, 2002. - С. 92-93. (соавт. Лизогуб С.М., Лятошинский A.B.).

39. Применение диатермокоагуляции стенок каверн и пострезекционных остаточных полостей при туберкулезе легких //Актуальные вопросы военной фтизиатрии. Вып. 2. Сб. науч. работ. -Т. 2. - Пушкино, 2002. - С. 90-91. (соавт. Лизогуб С.М., Лятошинский A.B., Карасев В.Б., Дегтярев А.Д.).

40. Принципы лечения хронической туберкулезной эмпиемы плевры //Актуальные вопросы военной фтизиатрии. Вып. 2. Сб. науч. работ. - Т. 2. - Пушкино, 2002. - С. 94-98.

41. О лечебной тактике при хронической туберкулезной эмпиеме плевры /ЯП Всеармейская конференция с международным участием. «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины». Сб. тез. - Москва, 2002. - С. 70. (соавт. Лизогуб С.М., Савицкий Г.Г., Лятошинский A.B.).

42. Клиническая характеристика хронической туберкулезной эмпиемы плевры в зависимости от фазы течения воспалительного процесса /ЯП Всеармейская конференция с международным

участием. «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины». Сб. тез. - Москва, 2002 - С. 73.

43. О хронической туберкулезной эмпиеме плевры. 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 11-15 ноября 2002г.

44. О хронической туберкулезной эмпиеме плевры //Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики лечения. Тез. науч. - практ. конф. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, - Москва, 2002. - С. 142. (соавт. Лизогуб С.М., Лятошинский A.B., Филиппов Б.В., Сметанкин В.П.).

45. Плевральный экссудат у больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры //13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - СПб, 2003. - С. 288. (соавт. Лизогуб С.М., Лятошинский A.B., Филиппов Б.В., Сметанкин В.П.).

46. ГБО-терапия в комплексном лечении больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры //13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - СПб, 2003. - С. 288. (соавт. Лизогуб С.М., Лятошинский A.B., Сметанкин В.П., Филиппов Б.В.).

47. Использование ультразвукового скальпеля при операциях у больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры //13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - СПб, 2003. -С. 288. (соавт. Лизогуб С.М., Лятошинский A.B., Сметанкин В.П., Филиппов Б.В.).

48. Лучевая диагностика хронической туберкулезной эмпиемы плевры (ХТЭП) //13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - СПб, 2003. - С. 288. (соавт. Лизогуб С.М., Лятошинский A.B., Сметанкин В.П., Филиппов Б.В.).

49. Результаты хирургического лечения больных ХТЭП //Туберкулез сегодня. Материалы YII Российского съезда фтизиатров. Издательство Бином, - Москва, 2003. - С. 284. (соавт. Савицкий Г.Г.).

50. Диагностика туберкулезной эмпиемы плевры IHY Всеармейская международная конференция. «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций». Сб. тез. - Москва, 2004. - С. 20. (соавт. Савицкий Г.Г., Лизогуб С.М., Лятошинский A.B.).

51. Алгоритм лечения хронической туберкулезной эмпиемы плевры //IY Всеармейская международная конференция. «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций». Сб. тез. - Москва, 2004. - С. 20.

Рационализаторские предложения

1. Модернизированный активный электрод для монополярной диатермокоагуляции аппаратом ЭХВЧ - 200 - 01. Удостоверение № 225/04 от 26 апреля 2004г. (соавт. Лятошинский A.B., Лизогуб С.М.).

2. Устройство для защиты рассеивателя оптико-волоконного со сферическим наконечником для аппарата УЛ - 01/248 - (Мария) от повреждений. Удостоверение № 226/04 от 26 апреля 2004г. (соавт. Лятошинский A.B., Лизогуб С.М.).

ПОЛЯНСКИЙ Валерий Константинович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 1 февраля 2005г. Формат 60X90, 1/16 Объем 2,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 3 б

Отпечатано в ООО «Фирма Блок» 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1 т.264-30-73 www .blokO 1 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.

РНБ Русский фонд

2005-4 45787

А ¿

16 ФЕЙ 2005

lit»

Оглавление диссертации Полянский, Валерий Константинович :: 2005 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ. ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.

ГЛАВА 2.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Пути формирования хронической туберкулезной эмпиемы плевры у больных туберкулезом легких.

1.2. Общие принципы лечения больных эмпиемой плевры, методы санации гнойной плевральной полости.

1.3. Хирургические методы лечения хронической туберкулезной эмпиемы плевры.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования больных.

2.2.1. Лабораторные исследования крови.

2.2.2. Функциональное состояние легкого и стенок эмпиемного мешка.

2.2.3. Оценка изменений сердечной деятельности.

2.2.4. Состояние капиллярного кровотока в легких.

2.2.5. Ультразвуковые исследования эмпиемы плевры.

2.2.6. Компьютерная томография органов грудной клетки.

2.2.7. Торакоскопические исследования эмпиемной полости.

2.2.8. Морфологические исследования плевры.

ГЛАВА 3. ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ

ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ К

РАДИКАЛЬНЫМ ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ.

3.1. Принципы консервативного лечения больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры.

3.2. Методы местной санации эмпиемы плевры

3.2.1. Пункционная санация с применением антисептиков, антибиотиков и протеолитических ферментов. Ю

3.2.2. Напыление противотуберкулезных лекарственных средств.

3.2.3. Дренирующие операции при хронической туберкулезной эмпиеме плевры.

3.2.3.1. Закрытое дренирование.

3.2.3.2. Открытое дренирование.

3.2.4. Временная эндобронхиальная окклюзия.

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ

ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ.

4.1. Показания к оперативным вмешательствам.

4.2. Хирургическая тактика при выполнении оперативных вмешательств.

4.2.1. Плеврэктомия, декортикация легкого.

4.2.2. Плеврэктомия, декортикация и резекция легкого, в том числе с торакопластикой.

4.2.3. Плевропневмонэктомия, в том числе с торакопластикой.

4.2.4. Коррегирующие, коллапсохирургические оперативные вмешательства.

4.2.5. Особенности сочетанного применения ультразвукового и лазерного скальпеля при операциях.

ГЛАВА 5. ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ.

5.1. Результаты хирургических вмешательств.

5.2. Анализ осложнений и летальных исходов.

5.3. Предупреждение послеоперационной эмпиемы.

5.3.1. Особенности профилактики эмпиемы плевры после резекции легкого.

5.3.2. Герметизация легочной ткани и режимы аспирации из плевральной полости.

5.3.3. Роль пневмоперитонеума в профилактике остаточной плевральной полости и предупреждении послеоперационной эмпиемы.

5.3.4. Особенности профилактики эмпиемы после пневмонэктомии (плевропневмонэктомии).

ГЛАВА 6. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ

МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ

ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Полянский, Валерий Константинович, автореферат

Актуальность работы

Больные хронической туберкулезной эмпиемой плевры являются одной из наиболее тяжелых категорий пациентов хирургических туберкулезных отделений, надолго занимающие койки, служащие источником внутрибольничной инфекции. Оперативное лечение этих больных - один из самых сложных разделов торакальной хирургии (34, 182, 232, 270, 382, 432).

Эффективность хирургического лечения больных ХТЭП в сроки 6-12 месяцев от начала заболевания составляет 80-87,7%, тогда как при более длительных сроках не превышает 63% (71, 88, 185, 344, 383, 435). Применение в послеоперационном периоде современных антибиотиков, специфических интенсивных методов лечения не всегда снижает активность туберкулезного воспаления, и летальность при эмпиемах достигает 5-22% (18, 62, 76, 229, 436). Причины неблагоприятных исходов обусловлены нарушением принципа преемственности в работе фтизиатров и хирургов, что является следствием позднего направления больных к хирургу, хронизации плеврального процесса, усугубление исходной тяжести заболевания и развитие грубых расстройств гомеостаза. Существо проблемы обусловлено и отсутствием единых, общепринятых взглядов на патогенез и морфогенез хронической эмпиемы плевры, что затрудняет ее своевременную диагностику и проведение адекватного лечения (33, 161, 170, 256, 279, 391).

Многообразие легочно-плевральной туберкулезной патологии, необходимость учета фаз воспалительного процесса, анатомических особенностей полости эмпиемы и развитие таких грозных осложнений, какими являются бронхиальные свищи, требуют строгой систематизации и индивидуализации в определении сроков оперативного лечения, его характера и объема (10, 17, 63, 156, 372, 380). Поэтому выбор тактики хирургического лечения больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры (ХТЭП) является исключительно актуальной проблемой, для решения которой и предпринято настоящее исследование.

Цель исследования. Оптимизация хирургической тактики лечения военнослужащих, больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры.

В соответствии с указанной целью в работе были поставлены следующие задачи:

Научная новизна работы

На большом клиническом материале обоснованно, что ХТЭП являясь тяжелым осложнением различных клинических форм туберкулеза легких, приобретает отдельную, самостоятельную форму плевральной туберкулезной патологии, которая протекает годами и характеризуется длительным гнойно-деструктивным процессом в плевральной полости, грубыми необратимыми морфофункциональными специфическими изменениями плевры и специфическим клиническим течением.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования с использованием современных инструментальных методов (полипозиционной рентгеноскопии, рентгенографии, КТ и УЗИ с контрастированием эмпиемного мешка, торакоскопии, видеоторакоскопии) позволяют максимально объективизировать ХТЭП, более полно оценить ее характер и распространенность, степень коллапса легкого, диагностировать наличие бронхиального свища (бронхо-легочной патологии), уточнить показания к тому или иному виду операции.

Разработанная тактика лечения больных ХТЭП позволила определить основные направления санации путем создания высоких концентраций лекарств в полости эмпиемы с целью стабилизации специфического гнойного процесса и подготовки к радикальной операции. Изученные результаты хирургических вмешательств при ХТЭП с различной длительностью течения процесса, морфологические исследования изменений плевры и легкого дали нам возможность рекомендовать хирургическое лечение на ранних стадиях развития ХТЭП, то есть через 4-5 месяцев от начала заболевания.

Реализация результатов исследования

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXI научной конференции ЦВКГ им. П.В.Мандрыка «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста» (Москва, 1996), 6-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 45-летию 4 ЦВКТГ «Актуальные вопросы военной фтизиатрии» (Пушкино, 1997), заседании секции Военно-полевой хирургии общества хирургов г. Москвы и Московской области (Москва, 1997), 7-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997), III (XII) съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Екатеринбург, 1997), заседании подсекции туберкулеза терапевтической секции Ученого медицинского совета ГВМУ МО РФ «Перспективы совершенствования противотуберкулезных мероприятий в условиях реформирования Вооруженных Сил РФ» (Пушкино, 1998), IV (XIV) съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999), научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Возможности и перспективы агрессивной инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии» (Москва, 1999), научно-практической конференции 4 ЦВКТГ с участием фтизиатров Московского региона «Физические методы в комплексном лечении больных туберкулезом» (Пушкино, 1999), Международной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии» (Краснодар - п. Ольгинка, 2000), научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы оказания специализированной пульмонологической помощи в условиях многопрофильного лечебного учреждения» (Москва, 2000), научно-практической конференции Московского военного округа «Актуальные проблемы современной клинической медицины (Подольск, 2001), 1-ой Российской научно-практической конференции «Нозокомиальная туберкулезная инфекция» (Москва, 2001), на научной конференции посвященной 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы (Москва, 2001), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию 4 ЦВКТГ «Актуальные вопросы военной фтизиатрии

Пушкино, 2002), III Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии — проблема современной медицины» (Москва, 2002), 12-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), заседании отделения Информатизации Здравоохранения Международной Академии Информатизации. (Москва, 2002), 13-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), IV Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004), на заседании научно-методического бюро 4 ЦВКТГ 08.02.2001г. и 22.11.2004г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хроническая туберкулезная эмпиема плевры является самостоятельной тяжелой формой туберкулезной плевролегочной патологии. Характеризуется гнойно-деструктивным процессом в остаточной плевральной полости с грубыми необратимыми морфофункциональными специфическими изменениями плевры и формируется в сроки 3-5 месяцев с момента развития плеврита.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликована 51 научная работа.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 451 источник (из них на русском языке - 336, на иностранном — 115). Её текст изложен на 313 страницах машинописного текста, включает 41 таблицу, 81 рисунок.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика при хронической туберкулезной эмпиеме плевры у военнослужащих"

ВЫВОДЫ

1. Хроническая туберкулезная эмпиема плевры является формой туберкулезного поражения плевры, имеющей только ей присущие патогенетические и клинические особенности, обусловленные поздней диагностикой специфического характера поражения легких и плевры, несвоевременно начатым и неадекватным лечением туберкулезного плеврита, резистентностью микобактерий к химиопрепаратам, снижением сопротивляемости организма больного к инфекции. Она характеризуется длительным гнойно-деструктивным процессом в плевральной полости и грубыми необратимыми морфофункциональными специфическими изменениями плевры, формирующимися на протяжении 3-5 месяцев от начала специфического плеврита.

2. Развитие хронической туберкулезной эмпиемы плевры наблюдается главным образом в остаточных плевральных полостях, которые в 53,8% случаев образуются вследствие экссудативного плеврита, в 10,2% - спонтанного пневмоторакса, в 15% - искусственного пневмоторакса, в 20,7% бронхоплевральных осложнений резекций легких и пневмонэктомий и в 0,3% -при генерализации внелегочного туберкулезного процесса.

6. Превентивная санация плевральной полости, включающая подавление вегетации микобактерий туберкулеза и вторичной микрофлоры, дренирование и промывание плевральной полости, внутриплевральное введение современных протеаз, антибактериальных препаратов, гормонов, применение временной окклюзии бронхов и лечебного пневмоперитонеума, представляется обязательным компонентом в подготовке больных к сложным оперативным вмешательствам. При безуспешности консервативного лечения и отказе больных от радикальной операции вследствие тяжести общего состояния возможно применение открытого дренирования эмпиемной полости.

8. Применение хирургических вмешательств у больных ХТЭП в оптимальные сроки, составляющие от 4 месяцев до 1 года от начала заболевания, позволяет избегать обострения или прогрессирования туберкулезного процесса в легких.

9. Рациональная тактика применения хирургических методов лечения в условиях специализированного стационара, индивидуализация лечебных программ позволяет добиваться хороших результатов — у 89,2%, удовлетворительных — у 9,9% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Улучшение результатов лечения ХТЭП связано с ее ранней диагностикой на основании современных методов исследования. Игловая биопсия, торакоскопия (видеоторакоскопия) с биопсией плевры и морфологическим исследованием биоптата относятся к наиболее эффективным методам ранней диагностики ХТЭП. Быстрота постановки диагноза, относительная несложность выполнения, низкий риск осложнений являются аргументами в пользу их проведения. л

2. Комплексная предоперационная подготовка должна предусматривать воздействие на туберкулезный процесс по трем направлениям: 1/ на макроорганизм (коррекция биохимических, гемодинамических и иммунологических нарушений, симптоматическая терапия); 2/ на микроорганизм (различные способы введения антибактериальных средств); 3/ местное лечение (тщательная санация плевральной полости, гнойных полостей в легком, трахеобронхиального дерева, предупреждение бронхогенной диссеминации, вторичной инфекции).

3. Радикальные оперативные вмешательства при эмпиеме плевры необходимо планировать сразу же после морфологического подтверждения необратимости изменений плевры; при трансформации туберкулезного процесса в фазу стабилизации или подострого течения, через 3-5 месяцев безуспешного лечения. Более длительная выжидательная тактика неприемлема.

4. Оперативное вмешательство обязательно следует завершать промыванием плевральной полости антисептическими растворами с противотуберкулезными химиопрепаратами суточной дозировки и ультразвуковой обработкой стенок полости и раны грудной стенки. Для герметизации обнаруженных повреждений легочной ткани целесообразно использовать расфокусированный луч СО-2 лазера, медицинский цианокрилатный клей.

5. Активную аспирацию через дренажи после радикальных операций необходимо осуществлять с учетом интенсивности поступления воздуха из плевральной полости; при обнаружении негерметичности легкого, целесообразно применение временной эндобронхиальной окклюзии дренирующего бронха, а при наличии остаточной полости - лечебного пневмоперитонеума.

6. В процессе хирургического лечения больных ХТЭП необходимо придерживаться следующей тактики: а) выполнять пункционную санацию при эмпиеме без деструкции легкого и герметичной плевральной полости. При этом целесообразно сочетанное применение современных протеолитических ферментов, антибиотиков и антисептиков с учетом их совместимости; б) закрытое дренирование эмпиемной полости сопровождать ее санацией; для повышения эффективности дренирования следует поочередно использовать различные методы промывания: через два дренажа, фракционный лаваж с последующей аспирацией, непрерывное промывание с постоянной аспирацией, чередование фракционного и непрерывного промывания; в) открытое дренирование полости эмпиемы необходимо сочетать с ультразвуковой обработкой ее стенок и раны груди в антисептическом растворе с антибиотиками; г) показания к плеврэктомии и декортикации легкого следует устанавливать при отсутствии признаков деструкции легкого и после курса местной (1-2месяца) противотуберкулезной специфической фибринолитической терапии с применением современных протеаз; декортикация легкого должна сочетаться с пневмолизом, разделением междолевых щелей и диафрагмолизом; д) плеврэктомия, декортикация с резекцией легкого показана больным ХТЭП при наличии деструктивного процесса в легком; е) плевропневмонэктомия или удаление остатков легкого после частичной резекции его в условиях эмпиемы являются крайне тяжелыми вмешательствами. Они показаны только при прогрессирующем гнойно-деструктивном поражении легкого и плевры, разрушенном легком и бесперспективности других методов лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Полянский, Валерий Константинович

1. Агаев Ф.Ф., Алиев К.А., Бадалов Р.К. Временная окклюзия бронхов у больных с бронхоплевральным свищем //Проблемы туберкулеза. -1995.-№ 4.-С. 28-31.,

2. Агеев А.Г. Малообъемный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов в лечении острых деструктивных заболеваний легких и плевры: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2002.-21с.

3. Аленова А.Х., Исмаилова А.Т.,Исмаилов Ш.Ш., Бекмухамедова Н.Ф.,Дильмагамбетов Д.С. Особенности иммунитета при различных типах лекарственной резистентности //Материалы юбилейной сессии Центрального НИИ туберкулеза РАМН. Москва, 2001.-С. 153-154.

4. Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии. Киев, Изд-во, 1958.727с.

5. Амосов Н.М., Малахова А.В., Головский Е.В. Декортикация легкого в лечении туберкулезных эмпием //Вестник хирургии.-1958.-№3.-С.36-42.

6. Ананко О.Н.,Кагаловский Г.М., Левин А.В., Сметанин А.Г. Метод трансбронхиальной диатермокоагуляции бронхиальных свищей //1У съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999. - С.161.

7. Ананко О.Н., Левин А.В., Кагаловский Г.М. Трансбронхиальная диатермокоагуляция бронхиальных свищей //Международная конференция. « Актуальные вопросы торакальной хирургии « Краснодар-п. Ольгинка, 2000. -С.180-181.

8. Ананко О.Н., Левин А.В. Неоперационное лечение бронхиальных свищей // Туберкулез сегодня. Материалы У11 Российского съезда фтизиатров. — Москва, 2003. - С.308.

9. Бабенко М.Ф., Левченко Г.И. Физические методы в комплексном лечении больных туберкулезом //Воен. мед. журн. - 1999. - № 5. - С. 92-94.

10. Бадалов Р.К., Агаев Ф.Ф. Ультрафиолетовое облучение крови в лечении эмпиемы плевры //Тезисы 1У республиканской конференции фтизиатров и пульмонологов. Баку, 1992. - С. 40-42.

11. Бадалов Р.К., Агаев Ф.Ф., Алиев К.А., Джафаров Э.Г. Окклюзия бронхов у больных пневмотораксом и эмпиемой плевры // Azer baycan Tibb Jurnali. 1995. - N. 11. - C.76-77.

12. Бадалов Р.К. Расширенная селективная торакостомия в лечении эмпиемы плевры //Проблемы туберкулеза. 2000. - №.5. - С.39-41.

13. Бадалов Р.К. Хирургическое лечение больных эмпиемой плевры //Международная научно-практическая конференция. Баку, 2002. - С. 105.

14. Бадалов Р.К. Временная окклюзия бронхов в лечении больных эмпиемой плевры //Международная научно-практическая конференция. Баку, 2002. - С. 106.

15. Бадалов Р.К. Повышение эффективности хирургического лечения больных осложненным деструктивным туберкулезом легких: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2003. - 39 с.

16. Баззаев Т.В., Гаусман Б.Я. Использование ультразвука и глицерина в комплексной терапии больных с абсцессами легких и эмпиемой плевры //Современные технологии в торакальной хирургии. Тезисы научной конференции. Москва-Омск. 1995, - С. 24-25.

17. Басиев З.Т. Плевральные осложнения резекции легкого и их оперативное лечение //Материалы 3-ей научной конференции Киргиз, инст. туберк. Фрунзе, 1964. - С.78-79.

18. Баласанянц Г.С. Некоторые особенности иммунного статуса у больных остропрогрессирующим туберкулезом легких //Материалы юбилейной сессии Центрального НИИ туберкулеза РАМН. — М, 2001. С.36-37.

19. Басиев З.Г. Низкоинтенсивная лазерная терапия в торакальной хирургии //Актуальные вопросы торакальной хирургии. Пермь, 1998. - С. 180182.

20. Безенков И.В. Функциональная реабилитация больных, оперированных по поводу туберкулеза легких //Воен.-мед. журн. 1999. - № -10. - С. 53-56.

21. Безенков И.В. Дыхание и кровообращение в легких при гипербарической оксигенации у больных туберкулезом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1992. 18 с.

22. Белостоцкий А.В., Соколова B.C., Новикова JI.H.,Иванова Т. И., Борукаев A.M. Состояние функции внешнего дыхания у больных с экссудативным плевритом до и после видеоторакоскопических операций //Хирургия. 2002. - №. 3, - С. 20-24.

23. Боброва E.JI. Дифференциально-диагностические возможности клинико-лабораторных и эндоскопических методов исследования при изолированных поражениях плевры. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 19 с.

24. Богуш JI.K. К вопросу о хирургическом лечении бронхиальных свищей туберкулезного происхождения //Бюллетень Института туберкулеза АМН СССР. 1950. - №. 3. - С. 23-26.

25. Богуш JI.K., Северов B.C., Диденко В.Ф. Повторное ушивание культи главного бронха с иссечением свища после пульмонэктомии //Грудная хирургия. -1963. -№. 5. -С. 54-59.

26. Богуш JI.K. Хирургическое лечение туберкулеза легких. -М. Медицина, 1979. 296 с.

27. Богуш JI.K.,Громова JI.C. Хирургическое лечение туберкулезных эмпием. М.: Медгиз, 1961. - 132 с.

28. Богуш JI.K., Травкин А.А., Семененков Ю.Л. Трансперикардиальный доступ для хирургического вмешательства на главных бронхах //Грудная хирургия. -1967. -№ . 3. С. 19-25.

29. Богуш Л.К., Травкин А.А., Семененков Ю.Л. Операции на главных бронхах через полость перикарда. М.: Медицина, 1972. - 208 с.

30. Бондарь Н.И., Рымко Л.П. Плеврэктомия в сочетании с резекцией легкого, как метод лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза осложненного эмпиемой //Хирургия. 1962. - №. 12. - С. 9-14.

31. Бондарев И.М., Хусинов А.А., Жигалина Л.И. Краткосрочное и ультракраткосрочное интенсивное излечение туберкулеза. — Ташкент, 1993. -216 с.

32. Боско О.Ю. Оптимизация методов детоксикации в терапии острых гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры //Современные технологии в торакальной хирургии. Тезисы научной конференции. Москва -Омск. 1995. - С. 33-34.

33. Браженко О.Н. Значение адаптации и реактивности организма в клинике туберкулезного и парапневмонического плевритов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2002. 19 с.

34. Бронская Л.К.,Соколова B.C., Угрюмов А.И., Чушкин М.И., Калякин В.В., Зенгер А.В., Сенчихин П.В. Дыхательная недостаточность в хирургии внутригрудного туберкулеза //1У сьезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999. - С. 162.

35. Брюсов П.Г., Полянский В.К., Лизогуб С.М., Филиппов Б.В., Левченко А.Е., Харкевич Ю.П. Результаты лечения туберкулезной эмпиемы плевры //111 (XII) сьезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. — Екатеринбург, 1997. С. 72.

36. Брюсов П.Г., Кудрявцев Б.П., Москалик В.А. Опыт применения плазменных потоков в хирургической пульмонологии //Современные технологии в торакальной хирургии. Тезисы научной конференции. Москва-Омск, 1995. - С. 34-35.

37. Булава Г.В., Абакумов М.М., Друзенко О.А.,Даниелян Ш.Н., Никулина В.П., Хватов В.Б. Применение лейкинферона для профилактики гнойных осложнений у пострадавших с ранениями груди //Хирургия. 1999. -№. 7. - С. 35-39.

38. Булава Г.В., Абакумов М.М., Даниелян Ш.Н., Никулина В.П., Хватов В.Б. Иммунопрофилактика послеоперационных воспалительных осложнений при ранениях груди и живота //Хирургия. 2002. - №. 7. - С. 4-10.

39. Варин А.А. Поражения плевры: клиника, диагностика, врачебная тактика: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 2002. - 30 с.

40. Васильев Н.А. Торакопластика в современной клинике туберкулеза: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1966. - 24 с.

41. Веремеенко К.В. Ферменты протеолиза и их ингибиторы в медицинской практике. — Киев, 1971. 216 с.

42. Винокуров И.И. Клиническое течение туберкулезного плеврита в условиях крайнего севера //Проблемы туберкулеза. 2001. - №. 9. - С. 40-42.

43. Вишневский О.А. Применение плазменного скальпеля в комплексном лечении осложненных форм гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. -20 с.

44. Вишневский А.В. Лечение гнойных плевритов //Проблемы туберкулеза. 1938. - Т. 11, №. 12. - С. 7-12.

45. Воробьев А.А., Рымко Л.П. Возможности применения торакомиопластических вмешательств во фтизиохирургии //Тезисы докладов научно-практической конференции фтизиохирургов России. — М., 1994. С. 15.

46. Воробьев А.А.,Трусов В.Н., Мартос Д.В. Торакопластические вмешательства в хирургическом лечении туберкулеза легких и плевры. — Туберкулез сегодня. Материалы У11 Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С.272.

47. Тайн Ю.М., Алексеев С.А., Стельмах В.А. Антибактериальная терапия и профилактика хирургической инфекции. — М., 2002. 895 с.

48. Гедымин Л.Е., Селина Л.Г., Титюхина М.В., Краснов С.А., Шмелев М.М. //9-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 1999. -С. 394.

49. Гембицкий Е.В., Брюсов П.Г. Болезни плевры //Диагностика и лечение внутренних болезней. Под ред. Ф.И.Комарова М.: Медицина, 1991. Т. 2. -С. 208-229.

50. Гергерт В.Я. Иммунология туберкулеза //Туберкулез сегодня: Проблемы и перспективы. Научные труды и материалы конференции. М., 2000. - С. 18-21.

51. Гиллер Д.Б., Гиллер Б.М., Гиллер Г.В. Пневмонэктомии у больных заболеваниями легких, осложненными эмпиемой плевры //111(Х11) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. — Екатеринбург, 1997. С. 73.

52. Гимаддинов Р.Ж., Мукушев Н.Р. Особенности хирургического лечения пострезекционных эмпием плевры //111 съезд фтизиатров Казахстана. Тезисы докладов. Алма-Ата, 1988. - С. 226-228.

53. Гнилорыбов Т.Е., Гришин И.И. Кортикостероиды при лечении хирургических воспалительных заболеваний. -М., 1968. 131 с.

54. Горбущенко Ю.Г., Шойхет Я.Н., Рощев И.П., Цеймах Е.А. Хирургическое лечение послеоперационных свищей культи главного бронха //7-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1997. С. 410.

55. Горелов Ф.И., Бурджанидзе О.И. Профилактика и лечение бронхиальных свищей при резекции легких по поводу туберкулеза //Тезисы докладов У11 Всесоюзного съезда фтизиатров. М., 1964. - С. 148-149.

56. Горелов Ф.И., Ходько Е.И. Лечение хронической эмпиемы плевры после пневмонэктомии герметическими пункциями //Грудная хирургия. 1998. -№. 3. С. 47-50.

57. Горовенко Г.Г., Азаренко И.И. Хирургическое лечение эмпием плевры и бронхо-плевральных свищей после резекции легких по поводу туберкулеза //Хирургическое лечение туберкулеза. Киев, 1966. - С. 47-50.

58. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Смоляр В.А. К вопросу об эффективности детоксикации у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких //Современные технологии в торакальной хирургии. -Москва-Омск, 1995. С. 59-60.

59. Гостищев В.К., Толстых П.И. Кокуфатэ Э.А. Ингибиторы протеолиза в лечении термической и механической травмы //Советская медицина. 1974. - №. 10. - С. 46-49.

60. Гребенников С.В.,Дорошенкова А.Е.,Марченко Л.Г. Особенности хирургического лечения туберкулезной эмпиемы плевры //13-национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб, 2003г.- С. 313.

61. Гришин В.К., Полянский В.К., Лизогуб С.М. Опыт лечения эмпиемы плевры //7-ой национальный конгресс по болезням олрганов дыхания. -М., 1997г.-С. 166.

62. Губов. Ю.П., Новиков В.А., Зелинская Н.А. Некоторые клинико-микробиологические паралели при лечении стафилококковой инфекции у детей ингибиторами протеаз //Вестник хирургии. 1974. - Т.113, - №. 10. - С. 93-96.

63. Дадабаев В.В. Хирургическая тактика у больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1989. -15. с.

64. Денисенко А.П. Метод эндолимфатического введения туберкулостатических препаратов в лечнии туберкулеза //Воен.-мед. журн.-1996.-№. 7.-С. 57-58.

65. Джеброн А.Ф., Кусков С.И. Профилактика и лечение эмпиемы плевры у раненых //Хирургия. 1990. - №. 12. - С. 118-121.

66. Джунусбеков А.Д., Чаймерденов С.Ч. Современные подходы к хирургическому лечению осложненных форм туберкулеза легких //Сборник тезисов Международной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии». Краснодар п. Ольгинка. 2000. - С. 78-79.

67. Диденко Г.В. Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии: возможности диагностики: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2003. — 23. с.

68. Добкин В.Г. Лазеры во фтизиатрии и торакальной хирургии: настоящее и будущее. //Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы, (под редакцией член.-корр. РАМН В.И.Литвинова ). Москва. 2001. С. - 110-116.

69. Добкин В.Г., Садовникова С.С., Бондарев Г.В. Сочетание лазерных методик и озонотерапии в лечении больных с эмпиемой плевры //1У сьезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999. - С. 164.

70. Добкин В.Г.,Садовникова С.С., Кузьмин Г.П., Бондарев Г.Б. Местная озонотерапия в комплексном хирургическом лечении больных туберкулезом легких и плевры //Проблемы туберкулеза. 2001. - №. 7. - С. 1820.

71. Добкин В.Г., Багиров.М.А., Дмитриченко А.И., Бондарев Г.Б. Современные лазерные технологии во фтизиопульмонологии и легочнойхирургии //Современные технологии в торакальной хирургии. Тезисы научной конференции. Москва-Омск, 1995. - С. 68-69.

72. Добровольский С.Р., Белостоцкий А.В. Диагностика и лечение экссудативного плеврита //Хирургия. 2002. - №. 3. - С. 52-57.

73. Долженко С.М., Бутурлин В.Ф., Субботин В.Ф. Хирургическое лечение эмпием и бронхиальных свищей //Тезисы докладов областной конференции по теме: Достижения и проблемы современной фтизиохирургии. — Новочеркасск, 1988. С. 29-31.

74. Дорошенкова А.Е., Гребенников С.В., Марченко Л.Г., Горбушин А.В., Шевякин О.В. К вопросу профилактики и лечения хронической эмпиемы //12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 42.

75. Досбаев А.С., Ракишев Г.Б. Применение озона в лечении послеоперационных эмпием плевры //9-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1999. - С. 69.

76. Дыскин В.П.,Зубехина Л.М. О санации полости плевры после пневмонэктомии //Хирургия. -1968. № 4. - С.59-62.

77. Заварзина Е.В. Дренирование плевральных полостей после операций на легких //13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб, 2003. С.314.

78. Залескис Р. Роль хирургических методов в лечении туберкулеза //Проблемы туберкулеза. 2001. - № .9. - С. 3-5.

79. Иванов И.В. Хирургическое лечение хронических туберкулезных эмпием в свете ближайших и отдаленных результатов: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Свердловск, 1971.-23 с.

80. Иванов А.В., Абакумов А.О., Хоменко И.С. Повторные операции у больного хронической эмпиемой с трахеоплевроторакальным свищем и деструктивным туберкулезом единственного левого легкого //Проблемы туберкулеза. — 1987. № 4. — С.65-66.

81. Иванов С.И.,Григорьев Н.Н., Темирбулатова В.И. и др. Значение комплексной санации плевролегочных полостей в улучшении результатов лечения неспецифических легочных деструкций //6-ой национальный конгресс по болезням органов дыхания. М.,1996. - С. 233.

82. Ивашкевич Г.А. Управление воспалительным процессом и общие принципы лечения нагноений //Вопросы острой гнойной хирургической инфекции. Львов, 1972. - С. 14-15.

83. Иоффе Ф.М. Трансплевральные операции на культе бронха после пульмонэктомии //Материалы 1-й Московской научно-практической конференции по хирургическому лечению легочного туберкулеза. М., 1967. -С.51-52.

84. Исакова Н.Н., Кулаков Ю.В., Бойко И.А. О диагностике экссудативных плевритов //12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 42.

85. Исмаилов Д.А., Агзамов А.И., Шукуров Б.И. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в хирургии //Вестник хирургии. 1995. - Т. 154, - №. 4-6. - С. 128-131.

86. Кабанов А.Н., Данилевский Ю.П. Непосредственные и последующие результаты плеврэктомии у больных хронической эмпиемой плевры и панцирным плевритом //Проблемы туберкулеза. 1969. - №. 6. - С. 4851.

87. Кабанов А.Н., Ситко JI.A. Эмпиема плевры. Иркутск, 1985. - 202с.

88. Кабанов А.Н., Ситко JI.A., Павлов В.В. и др. Пути улучшения результатов лечения эмпиемы плевры //Труды XXX Всесоюзного съезда хирургов. Минск, 1983. - С. 206-207.

89. Казанбиев Н.К., Казанбиев Д.Н. Легочное сердце при хронической легочной патологии //7-ой национальный конгресс по болезням органов дыхания. М.,1997. - С. 179.

90. Казимирова Н.Е., Машкова Е.Л., Паролина Л.Е., Худзик Л.Б. Современные клинико-диагностические особенности экссудативных плевритов туберкулезной этиологии //Материалы юбилейной сессии Центрального НИИ туберкулеза РАМН. Москва, 2001. - С. 174-175.

91. Казимирова Н.Е. Медико-социальные аспекты торакоскопической диагностики заболеваний плевры // 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб, 2003. - С.42.

92. Казимирова Н.Е., Машкова Е.Л., Чирков В.А. Торакоскопическая диагностика заболеваний плевры в современных эпидемических условиях //12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 43.

93. Калашников А.В. Особенности течения и диагностики экссудативных плевритов туберкулезной этиологии в Волгоградской области в условиях экологического неблагополучия: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — М., 2002. 18 с.

94. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении //Врачебное дело. 1941. - № 1. - С. 31-35.

95. Кариев Т.М., Сабиров Ш.Ю. Плеврэктомия при туберкулезном плеврите и эмпиеме плевры И\У сьезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999. - С. 166.

96. Киселев А.Г. Полная односторонняя декостация с предварительным дренированием плевральной полости при лечении гнойных туберкулезных плевритов без смешанной инфекции //Проблемы туберкулеза. 1938. - №. 4. - С. 88-93.

97. Коган А.С., Соботович В.Ф. Иммобилизованные протеиназы: опыт применения в торакальной хирургии //Современные технологии в торакальной хирургии. Тезисы научной конференции. Москва-Омск, 1995. - С. 89-91.

98. Козлов К.К., Котов И.И., Зиновьев И.А., Ситникова В.М., Петренко П.В. Современные технологии в лечении эмпиемы плевры //Актуальные вопросы торакальной хирургии. — Пермь, 1998. С. 166-168.

99. Колесников И.С., Горелов Ф.И. Оперативное лечение хронических эмпием и бронхиальных свищей после пневмонэктомии //Вестник хирургии.-1965. №. 2. - С. 55-60.

100. Колесников И.С., Горелов Ф.И. Оперативное лечение хронической эмпиемы плевры и бронхиального свища после пневмонэктомии по поводу туберкулеза//Проблемы туберкулеза. 1968. - №. 12. - С. 17-23.

101. Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры. — Л., -1988. 383 с.

102. Колесников И.С., Лыткин М.И., Лестницкий Л.С. Гангрена легкого и пиопнемоторакс. Л.: Медицина, 1983. - 224 с.

103. Колмаков Н.М. Интраоперационная санация плевральной полости ультразвуком //Актуальные вопросы военной фтизиатрии. Выпуск 2. Сборник научных работ научно-практической конференции. — Пушкино, 2002. Том 2. -С. 105-106.

104. Коршак В.В.,Полякова A.M.,Шапиро М.С. Цианакрилатный клей и его применение //Журнал Всесоюзного химического общества им. Д.И. Менделеева. 1969. - Том. 14, - № 1. - С. 51.

105. Котов И.И. Программа лечения больных различными формами эмпиемы плевры и гнойными заболеваниями грудной стенки с использованием современных медицинских технологий: Автореф. дис. .докт. мед. наук. — Омск, 2000. 40 с.

106. Кочаров С.Д., Соколов С.И., Владимиров К.Б., Иванов А.К. Лимфотропная терапия больных туберкулезом легких в хирургическом стационаре тюремной больницы. Материалы юбилейной сессии Центрального НИИ туберкулеза РАМН. М., 2001. С. 179-180.

107. Кремер О.В. Хроническое легочное сердце в клинике туберкулеза: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1993. - 32 с.

108. Кудряшов Г.М. Состояние трахеи и бронхов при хронических туберкулезных эмпиемах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1967. - 15 с.

109. Кузнецов И.А., Косенок В.К., Коржук М.С., Павловский В.Ф., Ильин С.Г. Алгоритм санации бронхиального дерева у больных с нагноительными заболеваниями легких //Актуальные вопросы торакальной хирургии. Пермь, 1998. - С. 168-170.

110. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. М.: Медицина, 1986. - 376с.

111. Левашов Ю.Н., Кобрин Л.И. Применение математического метода для объективной оценки течения и эффективности лечения острых инфекционных деструкций легких //Грудная хирургия. 1986. - №2. — С.46-51.

112. Левашов Ю.Н.,Молодцова В.П., Медвенский Б.В. и др. Непосредственные и отдаленные результаты лечения пиопневмоторакса временной окклюзией бронхов //Грудная хирургия. 1988. - № 3. - С. 51-55.

113. Левашов С.В. О лечении эмпием методическим замещением гнойного выпота безразличными жидкостями и о значении этого способа в лечении экссудативных плевритов вообще //Русск. Арх. патологии, клиники и мед. бактериологии. 1896. -1. - С.9-12.

114. Левин А.В., Кагаловский Г.М., Самуйленков A.M., Максименко А.А. Фрагментационная экстраплевральная торакопластика как средство лечения туберкулезных эмпием плевральной полости //Грудная хирургия. -1998. -№.3.- С. 42-43.

115. Левин А.В., Самуйленков A.M., Чуцанов И.В. Снижение травматичности в коллапсохирургии //Туберкулез сегодня. Материалы У11 Российского съезда фтизиатров. — М., 2003. С. 282-283.

116. Левченко Г.И. Физиотерапия в лечении туберкулеза легких //Воен,-мед.журн. 2002. - №. 5. - С. 49-51.

117. Линберг Б.Э. Хронические эмпиемы и бронхиальные свищи раневого происхождения. М.: Медгиз, 1945.- 67 с.

118. Линберг Б.Э. Воспалительные заболевания плевры //Многотомное руководство по хирургии. М., I960.- Том. - 5. - С. 337-366.

119. Лукомский Г.И., Герасимова В.Д. Выбор раствора для промывания полости эмпиемы плевры //Грудная хирургия. 1980. -№. 4. - С. 69-71.

120. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. М., 1976.288 с.

121. Лукомский Г.И., Ясногородский О.О., Симкин З.Л. Аспирационно-промывная система с програмным устройством в лечении эмпием плевры //Грудная хирургия. -1987. -№. 5. -С. 69-71.

122. Лыткин М.И., Чепчерук Г.С., Лищенко В.В. Лечение острой неспецифической эмпиемы плевры//Вестник хирургии. -1986. -№. 12. -С. 11-16.

123. Лямина Е.Л., Рогожина Н.А., Ляличкин А.Н. Этиологическая диагностика экссудативных плевритов //Материалы юбилейной сессии Центрального НИИ туберкулеза РАМН. М., 2001. С. 188-189.

124. Максименко А.А., Кагаловский Г.М., Левин А.В. Миниторакопластика //1У сьезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. -Йошкар-Ола, 1999. С. 167.

125. Маслов В.И. Лечение эмпиемы плевры. М., 1976. - 192 с.

126. Меладзе Г.Д., Мебуке М.Т., Чхетия Н.Ш. и др. Эффективность стафилококкового бактериофага при лечении гнойных заболеваний легких и плевры //Грудная хирургия. 1982. - №. 1. - С. 53-56.

127. Михайлова Н.И.,Зайцева Э.Л., Абашин Р.В. Диагностика плевральных выпотов // 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб, 2003. - С.43.

128. Молодых З.А. Результаты консервативного лечения больных туберкулезной эмпиемой плевры с плевробронхиальным свищем //13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания — СПб, 2003. С. 43.

129. Молодых З.А. Интраплевральное введение антибиотика флуимуцила больным туберкулезной эмпиемой плевры // 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — СПб, 2003. С. 284.

130. Матус И.Я., Гапонюк П.Ф., Красноборова С.Ю., Савельев А.В., Соколов В.Ю. Хирургическая тактика при туберкулезном плеврите //Проблемы туберкулеза. 2002. - №. 11. - С. 28-31.

131. Мухин Е.П., Избагамбетов Н.К., Мукушев Н.Р. Методы санации эмпием плевры с бронхиальными свищами у больных туберкулезом легких //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. - №. 3. - С. 37-40.

132. Мухин Е.П., Избагамбетов Н.К., Мукушев Н.Р. Значение торакостомии в лечении эмпиемы плевры с бронхиальными свищами у больных туберкулезом легких //Проблемы туберкулеза. 1992. - №. 11. - С. 3537.

133. Назаров Ч.И. Особенности применения излучения различных типов лазеров при хирургическом лечении больных с эмпиемой плевры //Грудная хирургия. 1989. - №. 5. - С. 17-21.

134. Наумов В.Н. Хирургическое лечение гнойных плевритов туберкулезной этиологии у пожилых: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. 1971. - 17 с.

135. Наумов В.Н. Хирургическое лечение больных туберкулезом легких и плевры в возрасте 50-70 лет: Автореф. дис. . докт. мед. наук. — М., 1984. 43 с.

136. Наумов В.Н., Абрамов Э.Л., Богуш А.Л., Токаев К.В. Современные показания к операции трансстернальной трансперикардиальной окклюзии главных бронхов и техника ее выполнения //Грудная хирургия. 1987. - №. 6. -С. 17-52.

137. Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Богуш А.Л., Багиров О.М. Хирургическая тактика при двустороннем деструктивном туберкулезе легких, осложненном пиопневмотораксом //Проблемы туберкулеза. 1987. - №. 11. - С. 42-44.

138. Наумов В.Н., Добкин В.Г., Демидов Б.С., Назаров Ч.С. Особенности применения узлучения различных типов лазеров при хирургическом лечении больных с эмпиемами плевры //Грудная хирургия. 1989. - №. 5. - С. 53-56.

139. Наумов В.Н., Абрамов Э.Л., Гедымин Л.Е., Шайхаев А .Я. Особенности применения излучения различных типов лазеров при хирургическом лечении больных с эмпиемами плевры //Грудная хирургия. -1990.-№. 11.-С. 75-77.

140. Наумов В.Н., Огай И.В., Дадабаев В.В. Современная хиргическая тактика при хронических плевритах и эмпиеме плевры //1-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Киев, 1990. - С. 87.

141. Наумов В.Н., Огай И.В., Сиваков А.Е., Дадабаев В.В. Пути повышения эффективности хирургического лечения больных с хронической эмпиемой плевры //Проблемы туберкулеза. 1990. - №. 4. - С. 44-49.

142. Наумов В.Н., Шайхаев А .Я., Абрамов Э.Л. Нажмеденов А.П. Пульмонэктомия во фтизиохирургии //Проблемы туберкулеза 1995. - №. 3. -С. 40-44.

143. Наумов В.Н., Добкин В.Г., Шайхаев А.Я., Токаев К.В. Хирургическая тактика в условиях современного течения туберкулеза легких //111(Х11) сьезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. — Екатеринбург, 1997. С. 75.

144. Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Токаев К.В. Хирургическая тактика в условиях современного течения туберкулеза легких //Русский медицинский журнал. -1998. №. 17. - С. 1143-1145.

145. Наумов В.Н., Сигаев А.Т.,Овчарик Н.Л. Значение радионуклидного метода исследования в раннней диагностике хронических эмпием плевры //Проблемы туберкулеза 1998. - №. 6. - С. 33-36.

146. Наумов В.Н., Токаев К.В., Шайхаев А.Я. Этапная хирургическая тактика у больных с двусторонним осложненным туберкулезом легких //8-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М.,1998. С. 456.

147. Наумов В.Н., Добкин В.Г., Титюхина М.В., Тестов В.В., Багиров М.А., Бондарев Г.Б., Садовникова С.С. Новые технологии в хирургии туберкулеза //1У сьезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999. - С. 168-169.

148. Наумов В.Н., Токаев К.В. Этапная хирургическая тактика у больных двусторонним деструктивным и осложненным туберкулезом легких //Актуальные вопросы торакальной хирургии. Международная конференция. Сборник тезисов. Краснодар-п. Ольгинка. 2000. С. 95-97.

149. Наумов В.Н., Добкин В.Г., Шайхаев А.Я.,Токаев К.В., Жилин Ю.Н. Роль хирургических методов в лечении тяжелых форм распространенного туберкулеза и новые технологии //Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11. -№. 12.-С. 744-747.

150. Овчарик H.JL, Наумов В.Н., Сигаев А.Т., Перфильев А.В. Определение плеврального клиренса у больных с экссудативными плевритами различной этиологии //8-й национальный конгресс по болезням органов дыхания.-М., 1998.-С. 111.

151. Овчарик H.JI. Эффективность хирургического лечения хронических туберкулезных эмпием плевры при современной диагностике с использованием радионуклидного метода: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. 1999. - 24 с.

152. Орнер М.И., Гиллер Д.Б., Сорокина Т.Н., Ткаченко С.О. Инфекционные деструкции легких за 20 лет //7-ой национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1997. - С. 189.

153. Орнер М.И., Сорокина Т.Н., Ткаченко С.О. Особенности дренирования эмпиемы плевры //6-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. М.,1996. - С. 233.

154. Осийский И.Ю. Коллапсохирургические операции у больных эмпиемами плевры //8-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. -М., 1998.-С. 112.

155. Осийский И.Ю. Хирургическое лечение больных с туберкулезными эмпиемами плевры //12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 2002. С. 335.

156. Отс О.Н. Хирургическое лечение болезней оперированного легкого //Современные технологии в торакальной хирургии. Тезисы научной конференции. Москва — Омск. 1995. — С. 126-128.

157. Отс О.Н., Самохин А.Я., Стрельцов В.П., Соловьева И.П., Соколова B.C., Белостоцкий А.В., Перельман М.И. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении экссудативных плевритов //Проблемы туберкулеза 2001. - №. 9. - С. 34-36.

158. Отс О.Н., Цибикова Э.Б. Хирургия туберкулеза легких //Туберкулез сегодня. Материалы У11 Российского съезда фтизиатров. — М., 2003. С. 284.

159. Павлов Ю.В. Использование ультразвука для диагностики и лечения хирургических заболеваний легких и плевры //Хирургия. 2002. - №. 4. - С. 82-86.

160. Пастухов В.Н., Соколов В.Ю. Инфузионная терапия и детоксикация у больных эмпиемой плевры туберкулезной этиологии //Материалы юбилейной сессии Центрального НИИ туберкулеза РАМН. М., 2001. - С. 210-211.

161. Перельман М.И., Богуславская Т.Б. К вопросу об оперативном лечении бронхиальных свищей после пульмонэктомии //Актуальные вопросы туберкулеза. -М., 1963. Т.2. - С. 169-175.

162. Перельман М.И., Кузьмичев А.П., Королева Н.С. Пластическая хирургия трахеи и крупных бронхов //Вопросы пульмонологии. Материалы 1У научной сессии НИИ экспер. клинич. хир. М., 1967. - С. 105-111.

163. Перельман М.И., Каншин Н.Н., Бирюков Ю.В. Правосторонняя трансплевральная операция для закрытия сочетанных свищей пищевода и культи бронха после левосторонней пульмонэктомии //Грудная хирургия. -1967. №. 5. - С. 70-73.

164. Перельман М.И., Эпштейн Т.В., Амбатьело Г.П. Хирургия хронической эмпиемы плевры //Грудная хирургия. 1987. - №. 3. - С. 27-30.

165. Перельман М.И. Новые технологии в торакальной хирургии //Современные технологии в торакальной хирургии. Тезисы научной конференции. Москва-Омск, 1995. - С. 5-12.

166. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. — М.: Медицина, 1996.336 с.

167. Перельман М.И. Хирургия туберкулеза легких //Проблемы туберкулеза. 1998. - №. 3. - С. 27-32.

168. Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П., Дубровский А.В. Показания к хирургическому лечению больных туберкулезомлегких: Методические рекомендации /ЦНИИТ РАМН, НИИ Фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова. — М.,2000. 15 с.

169. Подзолов В.В. Закрытое лечение санированных по А.В.Вишневскому эмпием плевры: Автреф. дис. . док. мед. наук. М., 1967. -24 с.

170. Полунина Г.И. ГБО в комплексном лечении туберкулеза у лиц пожилого возраста //Актуальные вопросы военной фтизиатрии. Выпуск 2. Сборник научных работ Центрального военного клинического туберкулезного госпиталя. — Пушкино, 2002. Том. 2. — С. 84-89.

171. Попов М.Ю., Иванов А.К., Турсунова Н.А. Туберкулезная эмпиема плевры //Туберкулез сегодня. Материалы У11 Российского съезда фтизиатров. -М., 2003.-С. 130-131.

172. Порханов В.А., Бодая В.Н., Кононенко В.Б., Поляков И.С., Семендяев С.С., Ефимцев Ю.П. Видеоторакоскопия в лечении эмпиемы плевры //Хирургия. 1999. - №. 11. - С. 40-43.

173. Приказ Министра обороны Российской Федерации 22 сентября 1995г. № 315 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации». М., 1995. - 360 с.

174. Приймак А.А. Хирургическое лечение больных туберкулезными эмпиемами плевры: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1966. - 22 с.

175. Пристайко Я.И. Эндолимфатическое и хирургическое лечение больных с нагноительными заболеваниями и туберкулезом легких //Актуальные вопросы торакальной хирургии. Пермь, - 1998. - С. 160-163.

176. Путов Н.В., Левашов Ю Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс. — Кишинев, «Штиинца», 1988. 230 с.

177. Путов Н.В., Левашов Ю Н., Медвенский Б.В. и др. Результаты различных методов лечения пиопневмоторакса //Грудная хирургия. 1987. - №. 4. - С. 37-41.

178. Пюрова Л.П. Торакоскопия при плевритах различной этиологии //8-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 1998. С. 112.

179. Ратобыльский Г.В., Бакулина О.Ф. Лучевая диагностика хронической эмпиемы плевры туберкулезной этирологии //Туберкулез сегодня. Материалы У11 Российского съезда фтизиатров. — М., 2003. С. 101.

180. Репик В.И. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике заболеваний плевры и легких //Пульмонология. 2001. - №. 1. — С. 37-46.

181. Репин Ю.М. Резекция культи бронха при свищах после удаления легкого у больных туберкулезом //Вопросы хирургии туберкулеза легких. Л., 1964. - С. 227-237.

182. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза легких. М., 1984. - 232 с.

183. Ржеутский B.C. Комплексное хирургическое лечение больных неспецифическими эмпиемами плевры с использованием лазерного излучения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 22 с.

184. Розе Ф.Ю. Гнойные туберкулезные плевриты //Новый хирургический архив. 1933. - Т. 28. - №. 3-4. С. 111-112, 387-401.

185. Розе Ф.Ю. Хирургическая тактика при стерильных туберкулезных плевритах без смешанной инфекции //Борьба с туберкулезом. -1935. №. 3. - С. 55-57.

186. Розенков В.И. Опыт хирургического лечения больных туберкулезной эмпиемы плевры //Достижения и проблемы современной фтизиохирургии. Тезисы докладов областной конференции. Новочеркасск, 1988. - С. 58-60.

187. Романова Е.Н., Гутерман А.Л., Соловьева Л.П., Катушенок Т.А. Эффективность хирургического лечения туберкулезной эмпиемы плевры у больных пожилого возраста //Проблемы туберкулеза 1975. - №. 11. - С. 30-34.

188. Рымко JI.П., Амбатьело Г.П., Перельман М.И. Выбор методов реампутации и окклюзии бронхов при бронхиальных свищах после пневмонэктомии //Современные проблемы хирургии во фтизиопульмонологии. -М., 1985. Т. ХСУ111. - С. 79-85.

189. Рымко Л.П., Эпштейн Т.В., Перельман М.И. Хирургическое лечение больных Эмпиемой плевры //Хирургическое лечение больных распространенным туберкулезом легких. Тезисы докладов научно-практической конференции фтизиохирургов России. — М., 1994. С. 11-12.

190. Рымко Л.П. Радикальные оперативные вмешательства у больных туберкулезной эмпиемой: Автореферат дис. . док. мед. наук. М., 1981. -34 с.

191. Сабиров Ш.Ю., Кариев Т.М., Саматов Э.В. Пульмонэктомия при распространенном деструктивном туберкулезе, осложненном спонтанным пневмотораксом и эмпиемой плевры //Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. - №. 6. - С. 23-25.

192. Савельев А.В. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Екатеринбург, 1992. 20 с.

193. Савельев В.П. Малоинвазивные методы лечения эмпиемы плевры //13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2003. -С.146.

194. Савельев В.П., Митрошина С.Ю., Семисаженов О.А., Логинов С.Н. Новые подходы к ликвидации бронхиальных свищей //12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М.,2002. С. 336.

195. Садовников А.А. Туберкулезные поражения плевры //Грудная хирургия. -1993. №. 6. - С. 70-76.

196. Садовников А.А., Панченко К.И., Ильин С.Л. Туберкулезный плеврит //Проблемы туберкулеза. 1998. - №. 6. - С. 65-67.

197. Садовникова С.С., Добкин В.Г., Кузьмин Г.П. Различные методики озонотерапии в лечении и профилактике гнойных осложнений во фтизиохирургии //111(Х11) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. -Екатеринбург, 1997. С. 77-78.

198. Садовникова С.С., Добкин В.Г. Местная озонотерапия во1фтизиохирургии //8-й национальный конгрес по болезням органов дыхания. — М., 1998. С. 457.

199. Садовникова С.С. Местная озонотерапия в комплексном хирургическом лечении больных туберкулезом легких и плевры: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. - 28 с.

200. Садовникова С.С., Добкин В.Г., Кузьмин Г.П. Применение озона и озонированных растворов в лечении больных с эмпиемой плевры //7-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. -М., 1997. С. 189.

201. Садовникова С.С., Добкин В.Г., Кузьмин Г.П. Местная озонотерапия в лечении эмпиемы плевры у больных туберкулезом легких //1У сьезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999. - С. 171.

202. Сазонов К.Н., Казарян С.С., Дьякова А.И., Филенко А.Б. Декортикация легкого и плеврэктомия при хронических эмпиемах //10-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 2000. С. 20.

203. Сазонов К.Н., Филенко А.Б., Борсак И.И. Сроки декортикации при плеврофиброзе //12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 2002. С. 43.

204. Самуйленков A.M., Каголовский Г.М., Левин А.В. Хирургическое лечение туберкулезных эмпием с бронхиальными свищами методомэкфрапластики IНУ сьезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. -Йошкар-Ола, 1999. С. 172.

205. Самуйленков A.M., Кагаловский Г.М., Левин А.В., Сметанин А.Г., Максименко А.А., Ананко О.Н. Фрагментационная торакопластика в лечении хронических и пострезекционных эмпием //Актуальные вопросы торакальной хирургии. Пермь, 1998. - С. 188-191.

206. Сафаров И.С., Карабаев Х.К., Абдужалилов А.А., Артамонов В.И., Ишанкулов A.M. Лечение острой неспецифической эмпиемы плевры //Клиническая хирургия. 1990. - №. 10. - С. 30-32.

207. Свистунов Б.Д., Иоффе Ф.М., Эпштейн Т.В., Сидорова Н.Ф. Метод окклюзии бронха в лечении эмпием неспецифической и туберкулезной этиологии //Современные проблемы хирургии во фтизиопульмонологии. — М., 1985. С. 85-92.

208. Семененков Ю.Л., Горбулин А.Е. Плевриты. — К.: Здоров,я. 1983.183 с.

209. Сенчихин П.В., Соколова B.C., Бронская Л.К. Некоторые аспекты мониторинга вентиляции легких у больных до и после операций по поводу туберкулеза плевры //12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 426.

210. Сергеев В.М. Патология и хирургия плевры. М.: Медицина. - 1967. - 340 с.

211. Сиваков А.Е. Проблемы морфогенеза хронической эмпиемы плевры //Проблемы туберкулеза. 1987. - №. 5. - С. 59-62.

212. Сигаев А.Т., Наумов В.Н., Овчарик Н.Л., Юргель Н.В., Перфильев А.В. Радионуклидный метод исследования у больных плевритом и эмпиемой плевры //Туберкулез сегодня. Материалы У11 Российского съезда фтизиатров. -М., 2003.-С. 101.

213. Скорняков В.В. Обоснование ранних плеврэктомий и декортикаций легкого при хроническом туберкулезном осумкованном плеврите: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000 - 18 с.

214. Скорняков В.В. Показания к хирургическому лечению туберкулезных осумковыанных плевритов //Актуальные вопросы торакальной хирургии. Международная конференция. Краснодар-п. Ольгинка, 2000. - С. 111-112.

215. Соболев В.И. Профилактика и лечение эмпием плевры после резекции легких//Грудная хирургия. 1975. - №. 5. - С. 93-94.

216. Соболев В.И. Лечение острой эмпиемы плевры после резекции легких //Труды Московского НИИ скорой помощи. М., 1977. - Т. 27. - С. 7778.

217. Соболев В.И. Этиология и профилактика эмпиемы плевры после резекции легких (клинико-лабораторное исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1982. - 16 с.

218. Солод Н.В., Мезинов О.А. Новый метод лечения эмпиемы плевры //10-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2000. - С. 21.

219. Солун Б.В., Фортушнова Н.Д. Сочетанное использование ультразвука и лазерного облучения в лечении эмпием плевры //2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 1991. С. 72.

220. Соколов В.Ю., Гапонюк П.Ф., Наклоняев В.В. Применение методики микродренирования в лечении ограниченной эмпиемы плевры //7-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. -М., 1997. С. 415.

221. Соколов В.А. Плевриты. Екатеринбург.: Баско. - 1998. - 238 с.

222. Соколов В.А. Плевральный выпот: дифференциальная диагностика //Актуальные проблемы пульмонологии. Сборник трудов Всероссийского научного общества пульмонологов. — М., 2000. С. 647-653.

223. Соколов В.Ю., Савельев А.В. Миниторакотомия как способ диагностики и лечения туберкулезного плеврита //Материалы сессии Центрального НИИ туберкулеза РАМН. М., 2001. - С. 226-227.

224. Соколов В.Ю., Худякова Е.В., Гапонюк П.Ф. Принципы лечения эмпиемы плевры при деструктивном туберкулезе легких // Материалы сессии Центрального НИИ туберкулеза РАМН. М., 2001. - С. 225-226.

225. Соловьева Я.О., Эргешов А., Калмыкова Е.В., Савельева М.В. Ультразвуковая диагностика плевритов у больных туберкулезом легких //Проблемы туберкулеза 1999. - №. 1. - С. 42-44.

226. Стародубцев B.C., Громова В.Е., Полушкина Е.Е., Вознесенский Н.И., Машков Н.С., Рабинович М.С., Скобкарев Ю.Д., Ходырева Л.И. Результаты дифференциальной диагностики плевритов //Проблемы туберкулеза. 1997. - №. 5. - С. 33-34.

227. Стаханов В.А., Леви Д.Т., Рухалина М.Л. Специфическая иммунокоррекция и некоторые характеристики иммунного статуса у больных активным туберкулезом легких //Иммунология. 2000. - №. 3. - С. 51-53.

228. Стогова Н.А.,Тюхтин Н.С. Эпидемиология туберкулезного плеврита в Воронежской области //Туберкулез сегодня. Материалы У11 Российского съезда фтизиатров. — М., 2003.- С.27.

229. Стойко Н.Г. Хирургическое лечение легочного туберкулеза. М.: Медгиз. - 1949.-271 с.

230. Стрельцов В.П., Воробьев А.А. Результаты применения торакомиопластических операций в лечении туберкулеза легких и его осложнений //1У сьезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999. - С. 173.

231. Станайтис И.И. Диагностика и лечение эмпием плевры в условиях стационара: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Вильнюс, 1973. - 40.

232. Стрельцов В.П., Скорняков В.В. Плеврэктомия и декортикация при хроническом туберкулезном плеврите и эмпиеме плевры //Проблемы туберкулеза 2001. - №. 9. - С. 37-40.

233. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. 2-е издание. - М.: Медицина, 1986. - 232 с.

234. Стручков В.И. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1984. - 267 с.

235. Субботин М.С. Новый способ операции эмпиемы грудной плевры //Врач.- 1888. Том. 9. - № 45. - С.889.

236. Суслов В.А., Москаленко В.А. Лекарственно-устойчивый туберкулез: вопросы диагностики и лечения в стационарных условиях //Воен. мед. журн. - 2002. - №. 5. - С. 26-30.

237. Суслов В.А., Бурцева С.А., Волков B.C., Карасев В.Б. К вопросу о роли поражения бронхов в патогенезе прогрессирующих форм туберкулеза легких //Воен. мед. журн. - 1999. - №. 10. - С. 51-53.

238. Тен М.Б. Ультразвуковая диагностика экссудативных плевритов и эмпием плевры //Туберкулез сегодня. Материалы У11 Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 102-103.

239. Ткачева С.И., Быков А.И., Прилипко В.В., Мазняк А.Г. Способ консервативной терапии полной несостоятельности культи послепульмонэктомии //8-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. -М., 1998. С. 472.

240. Токаев К.В. Эффективность этапных операций с использованием трансстернального доступа у больных распространенным осложненным деструктивным туберкулезом легких: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1994.-36 с.

241. Трубников Г.В. Руководство по клинической пульмонологии. — М.: Медицина, 2001.- 402 с.

242. Трусов В.Н., Воробьева А.А. Диагностика и лечение деструктивных заболеваний легких и плевры //10-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — СПб., 2000. С. 277.

243. Трусов В.Н. Видеоторакоскопия в лечении туберкулезных плевритов //12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 2002. С. 394.

244. Тюрин И.Е., Нейштадт А.С., Черемисин В.М. Комьюторная томография при туберкулезе органов дыхания. — СПб., «Корона принт», 1998. -237 с.

245. Тюхтин Н.С. Туберкулезный экссудативный плеврит (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1984. - 36 с.

246. Углов Ф.Г., Пуглеева В.П., Яковлева A.M. Осложнения при внутригрудных операциях. Л., 1966. - С. 332-337.

247. Уклистая Т.А., Трубников Г.А. Дифференциальная диагностика природы экссудативного плеврита //Актуальные проблемы пульмонологии. Сборник трудов Всероссийского научного общества пульмонологов. М., 2000. - С. 654-664.

248. Федорин И.М., Писменный А.К., Мурышкин Е.В., Сухов В.М. Эмпиема плевры, последовавшая за спонтанным пневмотораксом у больных туберкулезом легких //10-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2000. - С. 21.

249. Федорова М.В.,Кувардина О.А.,Липский К.А.,Кононенко

250. B.Г.,Алексеев Л.В.,Аникина М.Э. Особеннности течения туберкулезного плеврита в современных условиях //13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2003. - С.294.

251. Филлипов Б.В., Лизогуб С.М. О лечении больных с туберкулезной эмпиемой плевры //Воен. мед. журн. - 1996. - №. 7. - С. 55-56.

252. Фрисс С.А. Морфологические особенности воспаления при экссудативных плевритах //13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2003.- С.44.

253. Хабибуллаев Т., Кариев Т.М.,. Ильчибаев М.С. Радикальные и восстановительные операции при хронической эмпиеме плевры и регидном плеврите //Материалы 111 съезда фтизиатров Узбекистана. — Ташкент, 1988.1. C. 212-213.

254. Ханин А.Л., Варин А.А., Шутникова Г.А. Плевриты -межспециальностная проблема и организация диагностики болезней плевры //10-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — СПб., 2000. С. 21.

255. Хованов А.В., Петюшкин В.Ф., Самохина М.В., Нечаев В.И., Крылов В.В. Лечение эмпиемы плевры с бронхиальным свищем при помощи трансстернальной окклюзии главного бронха //1У сьезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999. - С. 174.

256. Ходош Э.М. Плевральные выпоты (терминология, классификация и дифференциальная диагностика) //Терапевтический архив -1994. №. 3. - С. 8084.

257. Хоменко А.Г. Туберкулез: Руководство по внутренним болезням. М.: Медицина, 1996. С. 271-279.

258. Хомяков Н.Н., Рыбалка В.П., Ионина О.В., Лазарев А. Л., Тухбатов

259. A.Р., Зелинский В.И. Бронхологические методы диагностики и санации у пульмонологических больных //12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 2002. С. 395.

260. Цеймах Е.А., Шойхет Я.Н., Седов В.К., Мальченко Т.Д., Маркова Т.Л. Патогенетическое обоснование локального применения ингибиторов протеолиза при инфецированном гематораксе //7-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. -М., 1997. С. 190.

261. Цеймах Е.А. Устранение микроциркуляторных нарушений в комплексном лечении острых эмпием плевры //8-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 1998. С. 232.

262. Цеймах Е.А., Шойхет Я.Н., Гуревич Ю.Ю., Ломжин В.Н., Семенов

263. B.П. Плазмоферез в комплексном лечении острых эмпием плевры //9-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. М.,1999. - С. 403.

264. Цеймах Е.А., Курасов В.Н. Калликреин — кининовая система при острой эмпиеме плевры //Хирургия. 1999. - №. 7. - С. 40-42.

265. Цеймах Е.А. Лечение острых эмпием плевры и пиопневмоторакса //Проблемы туберкулеза. -1999. №. 1. - С. 51-54.

266. Цеймах Е.А., Шойхет Я.Н. Пути повышения эффективности лечения острой эмпиемы плевры //12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 152.

267. Цеймах Е.А., Шойхет Я.Н., Седов В.К., Носов С.С., Горбащенко Ю.Г., Трифонова Т.А. Лечение посттравматического свернувшегосягематоракса //12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М.,2002. С. 338.

268. Чепчерук Г.С. Патогенетические основы профилактики и лечения неспецифической эмпиемы плевры: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Л., 1989. 39 с.

269. Чепчерук Г.С. Лечение эмпиемы плевры //Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1990. - №. 7. - С. 51-54.

270. Черкасов В.А., Степанов С.А., Чеклецова Л.И., Цепаев Г.Н. Особенности ультразвуковой картины эмпиемы плевры во фтизиатрии //Туберкулез сегодня. Материалы У11 Российского съезда фтизиатров. — М.,2003.-С. 103.

271. Шайхаев А.Я., Тестов В.В. Ультразвуковая технология в легочной хирургии //1-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 1990. С. 34.

272. Шайхаев А.Я., Шмелев М.М., Виноградов А.А., Титюхина М.В., Адыев А.В. Современные методы предоперационной подготовки в хирургии легочного туберкулеза //Проблемы туберкулеза 1993. - №. 1. - С. 33-36.

273. Шайхаев А.Я., Тестов В.В. Местное лечение широкоспектровым ультрафиолетовым излучением в хирургии туберкулеза легких //111 (XI1) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. — Екатеринбург, 1997. С. 79.

274. Шайхаев А .Я., Наумов В.Н. Особенности хирургического лечения полирезистентного туберкулеза легких. //Актуальные вопросы торакальной хирургии. Международная конференция. Краснодар-п. Ольгинка, 2000. - С. 119-120.

275. Шебанов Ф.В. Туберкулезная эмпиема. М.: Медгиз, 1946. 184 с.

276. Широкова А.П., Чернова Р.И., Тевит Б.М. Эмпиема плевры после резекции легких у детей //Грудная хирургия. 1980. - №. 2. - С. 53-56.

277. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика плевритов //Российский медицинский журнал. -1999. №. 5. - С. 14-21.

278. Шойхет Я.Н., Оглобина О.Г., Цеймах Е.А., Мельченко Т.Д. Применение препаратов стрептокиназы при эмпиеме плевры и пиопневмотораксе //Терапевтический архив. 1994. - Т. 66. - №. 3. - С. 64-67.

279. Шойхет Я.Н., Цеймах Е.А., Лимано Р.С. Применение фибринолитических препаратов при эмпиемах плевры //6-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 1996. С. 236.

280. Шойхет Я.Н., Цеймах Е.А., Седов В.К., Носов С.С., Горбащенко Ю.Г., Трифонова Т.А. Лечение инфицированного посттравматического гематоракса //12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 2002. С. 338.

281. Шойхет Я.Н.,Рощев И.П.,Лимонов А.Е.,Мордвинов С.А.,Седов В.К.,Горбащенко Ю.Г. Дифференциально-диагностическое значение инцизионной биопсии плевры //13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — СПб., 2003. С.44.

282. Шраер Т.И., Легчило А.Н. Использование электрохимических активированных растворов 0,8% хлорида калия в лечении эмпием плевры и пристеночных абсцессов легкого //Грудная хирургия. 1989. - №. 4. - С. 64-68.

283. Шулутко М.Л., Мотус И.Я. Фтизиохирургия: вчера, сегодня, завтра //Актуальные вопросы торакальной хирургии. Международная конференция. -Краснодар-п. Ольгинка, 2000. С. 121-123.

284. Эпштейн Т.В. Плеврэктомия и декортикация у больных туберкулезом с хронической эмпиемой, рецидивирующим пневмоплевритом и фибротораксом //Современные проблемы хирургии легких. Труды ЦИУВ. Т. ХХХУ1. -Медгиз, 1966. - С. 102-105.

285. Эпштейн Т.В. Восстановительные и реконструктивно-пластические операции у больных с хронической эмпиемой плевры и рецидивирующим плевритом: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1973. - 40 с.

286. Эпштейн Т.В. Применение ультразвкового инструментария при операциях у больных с хронической эмпиемой плевры //Современные технологии в торакальной хирургии. Тезисы научной конференции. Москва-Омск, 1995. С. 187-188.

287. Эпштейн Т.В., Палей М.Э., Амбатьело Г.П. Торакопластика и миопластика у больных туберкулезом легких и эмпиемой плевры //Современные проблемы фтизиопульмонологии. Тезисы научных трудов. М., 1990. С. 145-147.

288. Эргешов А.Э. Ультразвук в комплексной диагностике туберкулеза легких и плевры: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1994 - С.34.

289. Abruzzini P. Chirurgische Behanlung der Fistel des Hauptbronchus nach einer svegere Tuberkulose durch gefuhrten Pneumonektomie //Thoraxchirurgie. -1963.- Bd. 10.- S. 259-264.

290. Agaev F.F., Badalov R.K., Aliev A.A. Laser irradiation surgical treatment of empyemas //The 34 th World Congress of Surgery. -Stockholm, Sweden.- August 25-31,1991.-P. 1322.

291. Amschler H. Uber Dekortikation und subkortikales Vorgehen in der Chirurgischen Behandlung der Lungentuberkulose //Z. Tuberk. -1953. -Bd.-102. -S. 212-233.

292. Antoniskis D., Amin K., Barnes P.F. Pleuritis as manifistation of reactivation of tuberculosis //Am. J. Med.-1990. -Vol. Oct. 89(4)-P.447-450.

293. Astoul P., Boutin C., Seitz B. Diagnosis of pleurity //Rev. Prat. -1990. -N 11. -P. 1829-1836.

294. Atwood R.P., Kass H. Relationship of body temperature to the lethal action of bacterial endotoxin //J. Clin. Invest. -1964. -Vol. 43. -P. 151-159.

295. Babst R. Surgical therapy at pleural empyema //Helf Chir. Acta -1989. -Vol. 5. -N 5. -P. 719-722.

296. Bai K.J., Wu I.H., Yu M.C., Chiang C.Y., Lin T.P., Lee Y.C., Luh K.T. Tuberculous empyema //Respirology.-1998. -Vol. 3(4) -P. 261-266.

297. Baranetchi C. Indicatiile si resultatele tratamenyului chirurgical al empiemelor //Pneumoftisiolgie. -1978. -T. 27. -N 2. -P. 83.

298. Barker W.L. Thoracoplasty //Chest. Surg. Clin. N. Am. -1994. -Vol. 4(3). -P.593-615.

299. Berard M., Maret G., Cosson K. Cent pleuresies purulentes tuberculeuses traitees par intervention radicale //Lyon Chir. -1956. -V. 51. -N.l. -P. 24-30.

300. Bernou A., Frushaud H. Chirurgie de la tuberculose pulmonaire -Paris,1939.

301. Bouros D., Schiza S., Panagou P., Drositis J., Siafakas N. Role of streptokinase in the treatment of acute loculated parapneumonik pleural effusions and empyema //Thorax. -1994. -N.9. -P. 852-855.

302. Brauer L. Die respiratorische Insuffizienz. //Verhandl.d.deutsch.Gesellsch.f.inn.Med., 1932, S. 120.

303. Buchmann P., Danko J., Geroulanos S., Largiader F. Decortication: indication and morbidity a retrospective analysis //Schweiz Rundsch Med. Prax.-1990 -Vol. 79(12) -P. 352-355.

304. Cestan E. La Therapeutigue des empyemes. Paris, 1898.

305. Cham C.W., Hag S.M., Rahamim J. Empyema thoracis: a problem with late referral //Thorax.- 1993. -Vol. Sep. 48. -N.9. -P. 925-927.

306. Chin N.K.,Lim Т.К. Controlled trial of intrapleural streptokinase in the treatment of pleural empyema and complicated parapneumonic effusions //Chest. -1997. -N.2. -P. 275-279.

307. Chretion J., Bignon J., Hirsch A. The Pleura in health and disease. -New York: Marcel Dekker. -1985. -367p.

308. Ciscar-Vilanova-M.A.,Barranco-Simo M.J.,Peris-Cardells-R.,Ramon-Capilla-M.,Arnau-A.,Juan-Samper-G/ Empyema caused by Salmonella in a patient with alcoholism (Letter) //Enferm.Jnfecc-Microliol-Clin. -1992 -Vol.Dec. 10. -N.10. -P. 627-628.

309. Clagett O.T., Geraci J.E. A procedure for the management of postpneumonectomy empyema //J. Thorac. Cordiovasc. Surg. -1963. -Vol. 45. -No. 2. -P. 141-145.

310. Delorme E. Du traitement des empyemes chronigues par la decortication du poumon //Congres de chirurgie 10-me. -Paris, 1896. -P. 379-388.

311. Denck H. Early and late pleural decortication, indications and technigue //Langenbecks Arch Chir. Suppl. Ii. Verh. Dtsch. Ges. Forsch. Chir. -1989. -P. 195198.

312. Dubau R., Bourdet P. Decortication du poumon et tuberculose //Paris Med. -1950. -V.40. -N.8. -P. 122-124.

313. Dupuytren G.L. L' Academie des sciences a L' inauguration de la statue Guillaume. -Paris, 1869.

314. Eloesser L. An operation for tuberculous empyema //Surg., Gynec. Obst. -1935. -P. 1090.

315. Estlander J. Resection des cotes dans L'empyeme chronigue //Rev. Med. Chir. -1879. -V. 3. -P.156.

316. Ewald R. Zur operativen Behandlung pleuritisch Exsudaten //Chariteanna len. -1876. -S. 153-158.

317. Forty J., Yeatman M., Wells F.C. Empyema thoracis: a review of a 4 Уг year experience of cases reguiring surgical treatment //Res.pir. Med. -1990. -N.2. -P. 147-153.

318. Fowler E. Ablation des neo membranes tapissant la paroi thoracigue et le poumon dans une pleuresie purulente tres ancienne //Bull.Med. -1894. -V. 12. -P. 128.

319. Garcia Yuste M., Ramos G., Dugue J.L., Heras F., Castanedo M., Cerezal L.J., Matilla J.M. Open window thoracostomy and thoracomyoplasty to manage chronic pleural empyema //Ann. Thorac. Surg. -1998. -Vol. Mar. 65. -N.3. -P. 818-822.

320. Gupta S.K., Kishan J., Singh S.P. Review of one hundred cases of empyema thoracis //Indian J. Chest Dis. Allied. Sci -1989 -Vol. Jan. Mar. 31. -N.l. -P.15-20.

321. Gurd F. Decortication in chronic empyema of tuberculous origin //J.Thor.Surg. -1947. -Vol. 16. -N.6. -P.587-597.

322. Haraoka G., Myraoka M., Nose K. Intrathoracic transplantation of musculocutaneous flap for chronic empyema //Kyobu Geka. -2000. -Vol. Jul. 53. -N.7. -P. 525-529, discussion P. 529-531!

323. Наго М., Ruiz Manzano J., Galledo M. Pleural tuberculosis analysis of 105 cases. //Enform Infeec Microbiol Clin. -1996. -Vol. May 14. -N.5. -P. 285-289.

324. Hermann J.D., Fichtner K., Velanovich V., Cavanaugh D. Parapneumonic pleural effusions and empyemas : a plea for early drainage //Mil. Med. -1992. -N.12. -P. 681-682.

325. Hirata S., Yamamoto K. So called"open healing"of chronic calcified pleural empyema a study on the ehtyological and clinical problems //Kekkaku. -1992. -Vol. Apr. 67. -N.4. -P. 347-352.

326. Horrigan T.P., Snow N.J. Thoracoplasty: current application to the infected pleural space (see comments) //Ann. Thorac Surg. -1990. -Vol. Nov. 50. -N.5. -P. 695-699.

327. Idell S., Girard W., Koenig K.B., Mc Larty J., Fair D.S. Abnormalities of pathways of fibrin turnover in the human pleural space //Am. Rev. Respir. Dis.1991. -N.l. -P. 187-194.

328. Ikushima H., Abe R. Indication of Open Treatment for tuberculosis Empyema Thoracis //Kekkaku. -1979. -V.54. -N.2. -P. 85-88.

329. Imura Y., Ohtsuka Т., Kobayashi Т., Yamamoto H., Imahashi M., Suzuki A. Study on postoperative perforation in patients with chronic empyema reoperated cases //Kekkaku. -1990. -Vol. Oct. 65. -N.10. -P. 615-618.

330. Inui K., Reshad K., Takahashi Y., Shindo Т., Takashima Y., Wada H. Pneumonectomy for destroyed lung or chronic tuberculous empyema ||Kekkaku.1992. -Vol. Nov. 67. -N. 11. -P. 705-708.

331. Iseman M.D., Madsen L.A. Chronic tuberculous empyema with bronchopleural fistula resulting in treatment failure and progressive drua resistance //Chest. -1991. -Vol. Jul. 100. -N. 1. -P. 124-127.

332. Iuchi K., Mori Т., Nanjo S., Tada H., Ichimiya A., Sakaquchi M., Ogawa Т., Okuno S., Ishikawa H., Yamamoto S. The role of surgery in the treatment of chronic empyema //Kekkaku.-1991. -Vol.Nov. 66. -N. 11. -P. 781-787.

333. Iuchi К., Mori Т., Nanjo S., Ikeda M., Mizuta Т., Sueki H., Sawabota N. The role of surgery for chronic empyema of the advanced ages. //Kekkaku.-1997. — Vol. Jan. 72. -N. 1. -P. 39-42.

334. Joppich I., Liedgens P. Pleural empyema in childhood. Langenbecks-Arch-Chir-Suppl-Ii-Verh-Dtsch-Ges-Forsch-Chir. -1989. -P. 207-209.

335. A1 Kattan K.M. Management of tuberculous empyema //Eur. J. Cardiothorac Surg. -2000. -Vol. Mar. 17. -N. 3. -P. 251-254.

336. Kessler E., Kampman G., Wernitsch W. Die chirurgische Behandlung des Pleuraempyema //Thoraxchirurgie. Vaskulare Chirurgie. -1974. -Bd. 15. -S. 414-420.

337. Kirschner M. Zur Radikalbehandlung des chronischen pleuraempyems. Arch. Klin. Chir. -1921. -Bd. 117. -N. 2. -S. 204-231.

338. Konig F., 1864. цит по B.M. Сергееву "Патология и хирургия плевры."-1967. 339 с.

339. Lemmer J.H., Botham M.J., Orringer М. Modern management of adult thoracic empyema // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1985. -Vol. 90. -No 6. -P. 849855.

340. Lenormant Ch. La decortication du poumon dans le traitement des pleurisies chronigues fistulisees//Press med. -1922. -Vol. 30. -N. 48. -P.517-520.

341. Ligcht R.W. Pleural Diseases. -Philadelphia, 1983. -375 p.

342. Light R.W. Diagnostic principles in pleural disease //Eur. Respir J. -1997. -N.2.- P. 476-481.

343. Loddenkemper R., Boutin C. Thoracoscopy: present diagnostic and therapeutic indications//Eur. J. Respir. Dis.- 1993.- N.6.- P. 1544-1555.

344. Magovern C.J., Rusch V.W. Parapneumonic and post traumatic pleural space infections //Chest. Surg. Clin. N. Am.- 1994. N. 3. -P. 561-582.

345. Mangee E.D., Kombo B.B., Legg Jack Т.Е. Thoracic empyema: a study of 56 patients //Acch. Dis. Child. -1993. -Vol. 69.-N.5. -P. 587-588.

346. Massard G., Rouge C., Wihlm J.M., Ameur S., Dabbagh A., Kessler R., Roeslin N., Morand G. Decortication is a valuable option for late empyema after collapse therapy//Ann. Thorac Surg. -1995. -Vol.0ct.60. -N.4. -P. 888-895.

347. Matsubara Y., Ikeda S. Tuberculosis pleuritis and tuberculosis empyema//Nippon Rinsho. -1994. -Feb; Suppl. 3. -P. 798-801.

348. Mavroudis C., Symmonds J.B., Thomas A.N. Impruved survival in management of empyema thoracis/Д. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1981. -Vol. 82. -No.l. -P. 49-57.

349. Le Mense G.P., Strange C., Sahn S.A. Empyema thoracis. Therapeutic management and outcome//Chest. -1995. -N. 6. -P. 1532-1537.

350. Merino J.M., Carpintero I. Tuberculous pleural effusion in children//Chest. 1999. -Vol. 115. -N. 1. -P. 26-30.

351. Monod O., Weyl B. Uber bronchialfisteln nach lungenresektionen//Thoraxchirurgie. -1956. -N. 43.197 p.

352. Monod O., Baudouin R., Granados. Traitement chirurgic cal des fistulas de la bronche souche apres pneumonectomie pour tuberculose//Rev. Tuberc.-1960. -V. 24. -N. 7-8. -P. 767-796.

353. Montero E., Benito A., Liopes- Alvares J. Case 25 Tuberculous pleuritic//N. Engl. J. Med. -1997.-N.4. -P. 336.

354. Muir J.F., Cuvelier A., Trehony A. Purulent pleurisy//Rev. Prat 1997. -N. 2. -P. 1315-1319.

355. Munnell E.R. Thoracic drainage//Ann. Thorac. Surg. -1997. -N. 5. -P. 1497-1502.

356. Nguyen G.K., Akin M.R., Villanueva R.R. Cytopathology of malignaut mesothelioma of the pleura in fine-needle aspiration biopsy//Diagn. Cytopathol.-1999.- N. 4. -P. 253-259.

357. Niwa H., Mizuno Т., Kobayashi Т., Kasugai Т., Hattori T. Primary operation of pericardiectomy and decortication of the right lung for tuberculous pericarditis with empyemal//Kekkaku. -1991. -Vol. May. 66. -N.5. -P. 389-393.

358. Nomori H., Horio H., Kobayashi R., Haseqawa T. Intrathoracic transposition of the musculocutaneous flap in treating empyema//Thorac Cardiovasc Surg. -1995. -Vol. Jun. 43/ -N.3. -P. 171-175.

359. Odell J.A., Buckels N.L. Techniques of pneumonectomy. Pneumonectomy though an empyema//Chest. Surg. Clin. N. Am. -1999 -Vol. May. 9. -N.2. -P. 369-378.

360. Okada M., Tsubota N., Yoshimura M., Mivamoto Y., Yamagishi H., Satake S.Surgical treatment for chronic pleural empyema//Surg. Today -2000. —Vol. 30. -N.6. -P. 506-510.

361. Padhi R., Lynn R. The management of bronchopleural fistula//J. Thorac. Surg. -1969. -N.39. -P. 385-393.

362. Petrov D., Dzhambazov V., Minchev T.S., Plochev M., Goranov E., Krupev M., Petkov R. Omentoplasty in curgical management of postpulmonectomy pleural empyema//Khirurgiia. -1999. -Vol. 55. -N.6. -P.13-15.

363. Pilheu J.A. Tyberculosis 2000: Problems and solutions/Ant. J. Tuberc. and Lung Disease. 1998.-N. 9. - P. 696-703.

364. Plutinsky J., Galisova Z., Petrecek S. Our experience with diagnosis of tuberculous pleuritis//Int. J. Tuberc. and Lung Disease. -1998. -N.10. P. 831-835.

365. Policard A., Galy P. L'appareil broncho-pulmonaire. -Paris. 1970.

366. Potain G. Thoracentese. Des difficultes que peut recontrer l'evacuation complete du liguide dans l'operation de l'tmpyeme//Bull.therap.,Paris, 1869,v.77, p. 66-74.

367. Rink H. Die Lungendekorti kation//Tuberculosearzt. -1954. -Bd. 8, 5-6, -S. 269-275, 340-359.

368. Robinson L.A., Moulton A.L., Fleming W.H., Alonso A., Galbraith T.A. Intrapleural fibrinolytic treatment of multiloculated thoracic empyemas//Ann. Thorac. Surg. 1994. - N.4.-P. 803-813.

369. Roser W. Handbuch der anatomischen//Chirurgie. Tubingen, 1883.

370. Roux-Berger J. Le traitement des grandes cavites pleurales (desinfection, pleurectomie, pneumopexie)//Presse med. -1919, 27,10, 86-87.

371. Ruiz E., Alegre J., Aleman C. Residual pleural thickening in tuberculous pleuritis. Associated factors//Arch. Bronconeumol.-2000.- N. 9.- P. 506-509.

372. Sahn S.A., Iseman M.D. Tuberculous empyema//Semin Respir Infect. -1999. -Vol. Mar. 14. -N.l. -P. 82-87.

373. Samson P.C.,Merill D.L., Dugan D.J., Sababart E.J., Yee J., Barber L.M. Technical considerations in decortications of pulmonary tuberculosis//J. Thorac. Surg. -1958. -Vol. 36. -N. 3. -P. 431-452.

374. Sauerbruch F. Die chirurgie des Brustorgane. Berlin, 1928, Bd. 11, S.30.

375. Schede M. Die Behandlung der Empyeme//Verhandl. IX Kongres fur inner Med., Wiesbaden. -1890. -Bd. 9. -S. 41-141.

376. Schmidt P.G. Spatergebnisse der operativen Behandlung der Lungentuberkulose//Prax. Pneumol. -1967. -Bd. 21. -N. 11. -S. 679-687.

377. Schneiter D., Kestenholz P., Dutly A., Korom S., Giger U., Lardinois D., Weder W. Prevention of recurrent empyema after pneumonectomy for chronic infection//Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2000. -Vol. Apr. 21. -N.4. -P. 644-648.

378. Shirakusa Т., Ueda H., Takata S., Yoneda S., Inutsuka K., Hicota N., Okazaki M. Use of pedicled omental flap in treatment of empyema//Ann.Thorac. Surg. -1990. -Vol. Sep. 50. -N.3. -P. 420-424.

379. Schutz R., Delclaux C., Balloul-Delclaux E., Pignol J.P. Treatment of empyema and pyopneumothorax of infectious origin and chronic evolution by drainage levage with iodized polyvinylpyrrolidone//Rev.Mal. Respir. -1992. -Vol. 9. -N.3. -P. 313-317.

380. Sellors T.H.,Gruickshank G. Chroic empyema//Brit.J.Surg.-1951. -V.38. -N. 152. -P. 411-432.

381. Shen X.D. Surgical therapy of chronic pyothorax//Chung-Hua-Chieh-Ho-Ho-Hu=His-Tsa-Chih. -1990. Vol. Oct. 13. -N.5. -P. 304-306, 320.

382. Solaini L., Prusciano F., Di Francesco F., Bagioni P., Poddie D.B. Video thoracoscopic treatment in pleural empyema//Minerva Chir. -2000. —Vol. Dec. 55. — N.12. -P. 829-833.

383. Soysal O., Topcu S., Tastepe I., Kaya S., Cetin G. Childhood chronic pleural empyema: a continuing surgical challenge in developing countries//Thorac-Cardiovasc-Surg. -1998. -Vol. Dec. 46. -N.6. -P. 357-360.

384. Stamatis G., Goebel R., Konietzko N., Greschuchna D. The current role of thoracoplasty in treatment of chronic pleural empyema//Pneumologie. -1992. -Vol. Nov. 46. —N.ll. -P. 564-572.

385. Strange C., Sahn S.A. Management of parapneumonic pleural effusions and empyema//Infect. Dis. Clin. North. Am.-1991. -N. 3. -P. 539-559.

386. Sunder-Plassmann L. Pleural empyema as a complication of gastrointestinal interventions//Langenbecks Arch-Chir-Suppl-Ii-verh-Dtsch-Ges-Forsch-Chir. - 1989. -P. 219-221.

387. Suzuki H., Tanaka K., Yonozuka H. Clinical study of tuberculous pleuritis, diagnosed by toracoscopy using flexible fiberoptic bronchoscope//Nippon Kuobu Shiccan Gaccai Zasshi. 1993. -N. 2. -P. 139-145.

388. Takayama K., Hirata M., Nabeshima S., Nabeshima А., Нага H., Kashiwagi S. Pleural washing with povidoneiodine for treatment of empyema//Kansenshogaky-Zasshi. -1993. -Vol. Mar 67. -N.3. -P. 218-222.

389. Tatsumi A., Kitano M., Huang C., Tanaka F., Nagasawa M. Role of surgical treatment in thoracic empyema with bronchopleural and / or thoracic empyema/ZKekkaku. -1991. -Vol. Nov. 66. -N.ll. -P. 775-779.

390. Taylor R.F., Rubens M.B., Pearson M.C., Barnes N.C. Intrapleural streptokinase in the management of empyema//Thorax. —1994. -N. 9. -P. 856-859.

391. Toomes H., binder A., Friedel G. Functional aspects of pleural empyema and pleural induration//Langendecks-arch-Chir-Suppl-Ii-Verh-Dtsch-Ges-Forsch-Chir. -1989. -P. 199-202.

392. Waterman D.N., Domm S.E., Rogers W.K. A clinical evaluation of decortication//.!. Thorac Surg.-1957. V. 33. -N. 1. -P. 1-20.

393. Witz J.P., Roeslin N. Tale ronde sur les empyemes et fistules bronchiques apres pneumonectomies//Ann. Chir.-1981.-Vol. 35. -No. 8. -P. 669-688.

394. Yim A.P., Izzat M.B., Lee T.W. Thoracoscopic surgery for pulmonary tuberculosis//World- J- Surg. -1999. -Vol. Nov. 23. -N.ll. -P. 1114-1117.

395. Yuste M.G., Ramos G., Duque J.L., Gonzalez-Selma M.L., Castanedo M. Thoracopleuromyoplasty as definitive cure for chronic pleural empyema after preparation by open thoracostomy//Ann-Chir. -1991. -Vol. 45. -N.8. -P. 711-714.п

396. Zeidler D. Therapy of parenchyma and bronchus fisyula in chronic pleural empyema and the remaining empyema cavity//Langenbecks-Arch-Chir-Suppl-Ii-Verh-Dtsch-Ges-Forsch-Chir. -1989. -P. 203-205.