Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Малоинвазивные методы комплексного лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры у военнослужащих и его медико-экономическое обоснование

На правах рукописи

ИВАНОВ Феликс Викторович

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЁГКИХ И ПЛЕВРЫ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ЕГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

14.01.17 - хирургия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

15 ¿013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2013

005544201

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук Баринов Олег Владимирович кандидат медицинских наук, доцент Ивченко Евгений Викторович

Официальные оппоненты:

Елькин Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии и торакальной хирургии.

Котенко Пётр Константинович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России, заведующий кафедрой подготовки научных кадров и клинических специалистов института дополнительного образования «Экстремальная медицина».

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 23 декабря 2013 г. в 14 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « '2О » 2013 года

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры для военной медицины остаётся чрезвычайно актуальной на протяжении длительного времени (Беркутов А.Н., 1945; Колесников И.С., 1950; Колесов В.И., 1952; Бисенков Л.Н., 2009; Кучмин А.Н., 2010; Шевелёв А.А.,

2010). В годы Великой отечественной войны, а затем в локальных войнах был накоплен большой опыт лечения эмпиемы плевры посттравматического происхождения (Еланский НЛ., 1946; Куприянов П.А., 1955; Бисенков JI.H., 1996),

На современном этапе развития торакальной хирургии, в мирное время, проблема лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих требует дальнейшего изучения в связи с интенсивным развитием малоинва-зивных технологий и ростом заболеваемости вирусно-бактериальными внебольнич-ными пневмониями.

Среди гражданского населения за последние годы отмечается увеличение числа гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры (Перельман М.И., 2001; Ярославцев В.В. и соавт., 2011), в то время как сведения о заболеваемости военнослужащих в доступной литературе встречаются редко.

В многочисленных научных исследованиях отмечено влияние специфики военного труда на возникновение и течение ряда заболеваний (Шанин Ю.Н., 1997; Семененко В.В., 2000; Кучмин А.Н. и соавт., 2010; Борисов И.М. и соавт., 2010; Ярославцев В.В. и соавт,, 2011). Особенности течения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих изучены недостаточно.

Лечебная тактика при гнойно-деструктивных заболеваниях лёгких и плевры широко обсуждается, но остаётся много вопросов для дискуссии. В настоящее время реализуется на практике тезис академика Н.В. Путова (1988) о том, что «для этой категории пациентов наиболее эффективным методом является комплексная консервативная терапия с использованием малоинвазивного хирургического пособия». Применение малоинвазивных методов при лечении гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры имеет свои преимущества и недостатки, показания и ограничения к выполнению (Chambers A. et al„ 2010; Tong B.C. et al., 2010).

He менее актуальной проблемой является устойчивость возбудителей хирургических инфекций к антибиотикам (Ерюхин И.А., 2006; Щербук Ю.А. и соавт.,

2011). В связи с этим возникает острая необходимость поиска рациональных методов проведения антибактериальной терапии и микробиологического мониторинга.

Лечение пациентов с тяжёлыми формами гнойных заболеваний лёгких и плевры представляет собой значимую социальную и экономическую проблему (Перельман М.И., 2001). Практически отсутствуют исследования, посвящённые оценке медико-экономической эффективности различных методов и отдельных элементов лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих.

Представленные сведения указывают на необходимость проведения комплексного изучения проблемы лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих.

Цель исследования:

На основе анализа особенностей лечения военнослужащих с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры провести научное обоснование возможностей повышения медико-экономической эффективности лечебного процесса у данной категории пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость, особенности течения и исходы лечения у военнослужащих с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры.

2. Изучить медицинскую эффективность применения малоинвазивных методов санации у больных эмпиемой плевры и абсцессами лёгких.

3. Усовершенствовать методику аспирации воздуха и гноя из плевральной полости у больных с эмпиемой плевры с бронхо-плевральным сообщением (пиоп-невмотораксом).

4. Оценить экономическую эффективность применения малоинвазивных методов санации плевральной полости и медико-экономическую эффективность схем дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии и микробиологического мониторинга при эмпиеме плевры.

Научная новизна исследования

Проведён анализ распространённости и заболеваемости, а также комплексная медико-социальная и экономическая оценка значимости проблемы лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры в Вооружённых Силах Российской Федерации на современном этапе. Изучены особенности течения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих (молодой возраст, преобладание в структуре заболеваемости деструкций лёгкого, большая частота пациентов с пониженным и недостаточным питанием, затяжной характер .течения заболевания у части пациентов), которые оказывают существенное влияние на результаты лечения. Дано научное обоснование медицинской эффективности применения малоинвазивных методов лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих. Предложена методика проведения непрерывной автономной вакуумной аспирации воздуха и гноя из плевральной полости в сочетании с ранней активизацией пациентов с открытой эмпиемой плевры с бронхо-плевральным сообщением (пиопневмотораксом). Проведён расчёт и анализ экономических затрат, связанных с лечением больных гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, установлено, что наибольшая часть затрат на лечение составляет содержание пациента в стационаре. Дано научное обоснование медико-экономической эффективности использования схем дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии и микробиологического мониторинга у военнослужащих с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры.

Практическая значимость работы

Определены характерные особенности течения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих, которые необходимо учитывать при организации медицинской помощи. Применение комбинированного метода лечения (видеоторакоскопическая санация с локальной протеолитической терапией) пациентов с закрытой распространенной и тотальной эмпиемой плевры позволяет сократить продолжительность стационарного лечения в среднем на 6 суток, а затраты на лечение одного пациента на 37,4%. Предложена методика непрерывной автономной вакуумной аспирации воздуха и гноя из плевральной полости, которая способствует ускорению купирования воспалительного процесса и снижению продолжительности лечения пациентов с открытой эмпиемой плевры с бронхо-плевральным сообщением (пиопневмотораксом). Показано, что при соблюдении принципов дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии и учёте результатов микробиологического мониторинга в среднем на 4 суток сокращается длительность антибактериальной терапии. Установлено, что при переходе с традиционной антибактериальной терапии, основанной на личном опыте врачей и эпизодического проведения микробиологических исследований на использование схем дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии и микробиологического мониторинга достигается снижение денежных затрат, связанных с проведением антибактериальной терапии, на 35,5%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры среди военнослужащих находится на постоянном уровне и не имеет тенденции к снижению.

2. Применение малоинвазивных методов лечения при острых инфекционных дест-рукциях лёгких и эмпиеме плевры позволяет достичь выздоровления у подавляющего числа пациентов и свести к минимуму необходимость выполнения то-ракотомии.

3. Рациональное использование малоинвазивных методов санации и соблюдение принципов дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии при острых инфекционных деструкциях лёгких и эмпиеме плевры характеризуется высокой медицинской и экономической эффективностью.

Личный вклад автора в исследование

Автором самостоятельно составлен план проведения исследования. Соискателем были разработаны карточки для сбора информации, а затем проведён анализ данных из отчётов о работе военных лечебных учреждений по форме 4/МЕД за 5 лет и из историй болезни клиники госпитальной хирургии ВМедА и 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьёва за последние 12 лет. Автор лично проводил обследование и лечение пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, ассистировал на видеоторакоскопических оперативных

вмешательствах. Соискатель разработал и предложил методику непрерывной автономной вакуумной аспирации и провёл её сравнение с традиционным методом санации, Диссертант проводил клинико-зкономический анализ различных методов лечения закрытой эмпиемы плевры. Автор провёл статистическую обработку и анализ полученных в ходе исследования данных.

Апробация работы и публикации

Основные положения и выводы работы внедрены в лечебную практику клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, общественного здоровья и экономики военного здравоохранения Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, а также при оказании методической помощи военным лечебным учреждениям Министерства Обороны Российской Федерации. В ходе исследования внесено рационализаторское предложение (№ 13464/2 от 15.07.2013 г.). Основные положения работы доложены на П Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2012), на военно-научном обществе слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2012 - 2013). По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 151 странице печатного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 19 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 215 источников, из которых 138 отечественных и 77 иностранных.

Материалы и методы исследования

На начальном этапе исследования, на основании отчётов о работе военных лечебных учреждений было установлено число зарегистрированных случаев гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры в Вооружённых Силах Российской Федерации за период 5 лет.

В ходе клинической части исследования был проведён анализ результатов комплексного обследования и лечения 278 больных с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, находившихся в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и в 442 Окружном военном клиническом госпитале имени З.П. Соловьёва за последние 12 лет.

Пациенты были разделены на две группы по критерию принадлежности к военной службе: 127 военнослужащих и 151 пациент из числа гражданских лиц.

В исследование были включены пациенты в возрасте от 17 до 50 лет. Средний

возраст составил 38,4±2,2 лет.

Критериями исключения из исследования служили: распространенная гангрена лёгкого, наличие специфического поражения плевры (туберкулёз), онкологического процесса, крайне тяжёлого конкурирующего заболевания (декомпенсирован-ного), а также осложненные лёгочным кровотечением формы деструктивных заболеваний лёгких. Также в исследование не включались пациенты с эмпиемой плевры, развившейся после пневмонэктомии, пациенты с хроническим характером процесса, пациенты с открытой эмпиемой плевры с плевро-кожным свищом, плевро-пищеводным свищом.

Среди наблюдавшихся больных было 257 мужчин и 21 женщина, при этом в группе военнослужащих женщины отсутствовали.

Эмпиема плевры диагностирована у 200 человек. Из них закрытая эмпиема плевры у 139 (69,5%) человек, из которых ограниченная у 35 (25,1%) человек, распространённая - 77 (55,4%), тотальная - 27 (19,4%).

Открытая эмпиема плевры с бронхоплевральной фистулой (пиопневмоторакс) выявлена у 61 (30,5%) человека, из них ограниченная эмпиема - у 31 (50,8%) пациента, распространённая - у 21 (34,4%), тотальная - у 9 (14,7%).

Гнойно-деструктивный процесс в лёгких установлен у 78 пациентов, из них у 68 (87,17%) - острый абсцесс лёгкого, а у 10 (12,82%) - гангренозный абсцесс лёгкого. Острый абсцесс лёгкого малого размера отмечен у 45 (56,7%) пациентов, среднего у 28 (35,9%), большого у 5 (6,4%) пациентов.

По этиологическому фактору пациенты с абсцессом лёгкого были распределены следующим образом: бронхогенные - 47 (60%) человек, посттравматические - 23 (30%) человек, тромбоэмболический - 8 (10%) человек.

Клиническое исследование проводилось по методике обследования больных торакального профиля (Лыткин М.И., 1987; Колесников И.С., 1988).

Всем пациентам проводились стандартные лабораторные и инструментальные исследования.

У 32 (28%) пациентов с распространёнными и тотальными формами закрытой эмпиемы плевры для санации плевральной полости применяли видеоторакоскопи-ческие вмешательства.

Лечение остальных 107 (72%) пациентов с закрытой эмпиемой плевры осуществлялось традиционным методом, санацией и дренированием плевральной полости.

Лечение больных открытой эмпиемой плевры с бронхо-плевральным сообщением осуществляли по программам, разработанным сотрудниками клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Баринов О.В. с соавт., 2010). Данные лечебные программы учитывают различные варианты течения пиопневмоторакса в зависимости от степени ригидности и негерметичности лёгкого.

Выбор метода лечения острых абсцессов лёгкого определялся топографией гнойника, его размерами, степенью нарушения бронхиальной проходимости. Сана-ционная фибробронхоскопия как самостоятельный метод лечения использовалась у 45 (57,7%) пациентов с малыми абсцессами лёгких. Длительная трансбронхиальная

катетеризация полости деструкции была выполнена у 28 (35,9%) пациентов со средними абсцессами лёгкого. Трансторакальное дренирование абсцесса было выполнено у 5 (6,4%) пациентов с большими абсцессами лёгкого.

Этиотропную терапию проводили согласно схемам дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии, предложенным в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Баринов О.В., Суворова Т.Н., 2010).

По показаниям проводили коррекцию нарушенных функций органов и систем (Шанин Ю.Н., Костюченко А.Л., 1971; ПутовН.В., 1988).

Оценку медицинской эффективности лечения осуществляли путём сравнения в контрольные сроки клинических и лабораторных показателей активности воспалительной реакции, продолжительности лечения и исходов заболевания.

В целях оценки экономической эффективности лечебного процесса проводили клинико-экономический анализ методами «стоимость заболевания» и «затраты-эффективность». С помощью клинико-экономического анализа методом «стоимости заболевания» были оценены затраты, понесённые лечебно-профилактическим учреждением для диагностики и лечения закрытой эмпиемы плевры различными мало-инвазивными методами. С помощью клинико-экономического анализа методом «за-траты-эффективность» была оценена экономическая эффективность применения различных режимов антибактериальной терапии.

Для статистической обработки полученных в ходе исследования результатов применяли методики, рекомендуемые для медицинских исследований (Реброва О.Ю., 2002).

Результаты исследования

Исследование частоты возникновения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры среди военнослужащих на уровне военно-административных территорий показало практически неизменное значение этого показателя на протяжении всего изучаемого периода времени. С 2005 по 2009 гг. среднее абсолютное число больных с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры в Вооружённых Силах Российской Федерации - 100 пациентов в год, что составило 1,4% от числа заболевших внебольничной пневмонией.

Между количеством военнослужащих с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры и количеством случаев внебольничной пневмонии среди военнослужащих выявлена сильная прямая статистически значимая корреляционная связь (11=0,78; р<0,05).

Наиболее часто гнойно-деструктивные заболевания лёгких и плевры встречались в Сухопутных войсках. Средний показатель частоты встречаемости военнослужащих с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры составил 78 случаев в год, что составило 1,82% от количества заболевших внебольничной пневмонией. Была установлена прямая умеренная статистически значимая корреляционная связь между числом случаев гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры и общим числом случаев внебольничных пневмоний (11=0,45; р<0,05).

Проведён анализ результатов лечения военнослужащих. В Сухопутных войсках за исследуемый период времени было 19 случаев неудовлетворительных результатов лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры, из которых: 9 - увольнение из рядов Вооружённых Сил Российской Федерации по болезни и 10 летальных исходов среди военнослужащих.

В результате проведённого анализа были установлены следующие особенности течения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих:

1. 101 (79,5%) военнослужащих, заболевших гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры - молодые люди в возрасте до 21 года, пребывающие на военной службе по призыву. В этом возрасте в более ранние сроки происходит формирование рубцовой ткани в лёгком и плевральной полости.

2. В группе военнослужащих основную долю - 39,3% среди гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры составляют острые инфекционные деструкции лёгких, в то время как среди гражданских лиц преобладает закрытая эмпиема плевры - 59% от всех случаев заболеваний.

3. У военнослужащих достоверно чаще встречаются острые (простые) абсцессы лёгкого - в 47 (94%) из 50 (100%) случаев по сравнению с гражданскими лицами у которых они были у 21 (75%) из 28 (100%) пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры.

4. У военнослужащих с острым абсцессом лёгкого достоверно чаще, в 37 (75%) случаев встречаются малые полости деструкции размером до 3 см по сравнению с гражданскими лицами, у которых они были у 14 (50%) пациентов.

5. Отмечена тенденция к более частой встречаемости ЛОР-патологии среди военнослужащих.

6. Пониженное питание выявлено у 32 (25,2%) военнослужащих и у 5 (3,3%) гражданских лиц (р<0,05). Недостаточное питание установлено у 41 (32,2%) военнослужащих и у 6 (3,9%) гражданских лиц (р<0,05).

7. Для военнослужащих характерны более длительные сроки между началом заболевания и госпитализацией в специализированный стационар, так 55 (43,3%) пациентов поступили на лечение на 3 - 4 неделе болезни.

Выбор метода санации плевральной полости определялся распространённостью гнойного процесса. Санация плевральной полости у пациентов с ограниченной эмпиемой плевры проводилась путем многократного промывания плевральной полости через двухпросветную дренажную трубку, которые чередовались с проведением локальной протеолитической тералии (террилитином). Под нашим наблюдением находилось 11 военнослужащих и 24 пациента из числа гражданских лиц с закрытой ограниченной эмпиемой плевры. Выздоровление было достигнуто у всех пациентов. Средняя продолжительность лечения среди военнослужащих составила 15,5 [11,75; 20,25] суток, а среди пациентов из числа гражданских лиц 12 [11; 17] суток (р>0,05).

Среди пациентов с распространенной и тотальной закрытой эмпиемой плевры было 38 пациентов из числа военнослужащих и 66 пациентов из числа гражданских

лиц. С целью определения оптимального метода санации плевральной полости при данном виде эмпиемы плевры каждая группа пациентов была разделена на две подгруппы. В первой подгруппе санация полости эмпиемы плевры проводилась комбинированным методом: видеоторакоскопическая санация с локальной протеолитиче-ской терапией (ВТС+ЛПТ). Во второй подгруппе лизис фибринозно-гнойных напластований производился с помощью внутриплеврального введения террилитина (локальная протеолитическая терапия - ЛПТ).

Для оценки медицинской эффективности различных способов малоинвазивно-го лечения закрытой эмпиемы плевры было проведено сопоставление динамики воспалительного процесса в группах пациентов к 14-м суткам лечения в специализированном стационаре (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика воспалительного процесса у больных с закрытой эмпиемой плевры на 14 сутки лечения ___________

Критерии медицинской эффективности Военнослужащие Гражданские лица

ВТС+ЛПТ, п=14 ЛПТ, п=24 ВТС+ЛПТ, п=18 ЛПТ, п=48

Объём экссудата, мл 60 [45; 83,75] 100 [80; 172,5]* 5[0;5] 50 [40; 85]*

Лейкоциты, цх10ч/л 7 [5; 9,75] 10 [6; 11,6] 6 ГЗ; 7,75] 9 [5; 11,7]

Лейкоцитарный индекс интоксикации, ед. 0,9 [0,7; 1,2] 1,3 [1,2; 1,9]* 0,6 [0,3; 1,2] 1,0 [0,7; 1,8]

Примечание: * - различие между группами достоверно (р<0,05)

Благоприятный исход достигнут у всех пациентов данной группы. Средняя продолжительность лечения среди военнослужащих в подгруппе, получавшей локальную протеолитическую терапию составила 29,5 [26; 32,5] суток, а в подгруппе, лечившейся комбинированным методом - 23,5 [19,25; 26,75] суток (р<0,05).

Среди пациентов из числа гражданских лиц средняя продолжительность лечения в подгруппе, получавшей локальную протеолитическую терапию, составила 23 [17; 35] суток, а в подгруппе, получавшей комбинированное лечение - 16 [11,25; 18] суток (р<0,05).

В среднем, по группам гнойно-воспалительный процесс в плевральной полости у пациентов из числа военнослужащих купировался несколько дольше, чем у пациентов из числа гражданских лиц (р>0,05).

Выбор местного лечения гнойного процесса определялся степенью ригидности и негерметичности лёгочной ткани и проводился на основании разработанной в клинике методике санации плевральной полости и различных режимов аспирации [Чепчерук Г.С., 1988; Котив Б. Н„ Барияов О. В., 2010].

Лечебная программа «А» предполагала наиболее благоприятное течение пи-опневмоторакса, когда после дренирования плевральной полости лёгкое расправлялось, а сброс воздуха был минимальный или вовсе отсутствовал. Данную программу

лечения применяли у одного военнослужащего и четырёх пациентов из числа гражданских лиц. У военнослужащего, единственного в данной подгруппе, лёгкое расправилось на первые сутки, сброс воздуха прекратился на 10 сутки, а продолжительность лечения составила 23 дня. В подгруппе гражданских лиц лёгкое у всех пациентов расправилось на первые сутки, а сброс воздуха по дренажу прекратился в среднем на 8 [7,75; 8,25] сутки при средней продолжительности лечения 21 [20,75; 21,25] день. У всех пациентов на фоне применения лечебной программы «А» было достигнуто выздоровление.

Вариант лечебной программы «В» предполагал, что после дренирования плевральной полости лёгкое не может самостоятельно расправиться вследствие небольшой ригидности и негерметичности лёгочной ткани. У таких пациентов санация плевральной полости сочеталась с проведением аспирации в режиме «опережения». Необходимое разрежение для расправления лёгкого подбирали под рентгеноскопическим контролем, В среднем оно составляло около 100 см.вод.ст. Среди военнослужащих такая лечебная программа использовалась у 18 (64,2%) из 28 пациентов, а среди пациентов из числа гражданских лиц у 13 (39,3%) из 33 соответственно.

В группе военнослужащих расправление лёгкого наступило в среднем на 4 [3,25; 5] сутки, прекращение сброса воздуха по дренажу на 14,5 [12,25; 16] сутки, а средняя продолжительность лечения составила 22 [18; 25] суток.

В группе гражданских лиц расправление лёгкого наступило в среднем на 3 [2; 4] сутки, прекращение сброса воздуха по дренажу на 11 [8; 13] сутки, а средняя продолжительность лечения составила 18 [14; 21] суток (р<0,05). Выздоровление наступило у всех пациентов.

Оценивалась медицинская эффективность лечения пациентов с открытой эмпиемой плевры с бронхо-плевральным сообщением (пиопневмотораксом) (таблица 2).

Таблица 2

Медицинская эффективность лечения пациентов с открытой эмпиемой плевры с бронхо-плевральным свищом (пиопневмотораксом) по лечебной программе «В», п=31

Критерии медицинской эффективности Военнослужащие, п=18 Гражданские лица, п=13

Расправление лёгкого, сут. 4 Г3,25; 51 3 Г2; 4]

Прекращение сброса воздуха, сут. 14,5 [12,25; 16] 11 [8; 13]

Продолжительность лечения, сут. 22 [18; 25] 18 [14; 21]

Выздоровление, чел. 18 13

Вариант лечебной программы «С» использовался у 9 (32,1%) из 28 (100%) военнослужащих и у 10 (30,3%) из 33 (100%) гражданских лиц.

В группе военнослужащих расправление лёгкого наступало в среднем на 14 [11; 16] сутки, прекращение сброса воздуха по дренажу на 21 [19; 22] сутки, а средняя продолжительность лечения составила 29 [25; 34] суток.

В группе гражданских лиц выздоровление наступало несколько раньше, так лёгкое расправлялось в среднем на 14,5 [12,25; 15] сутки, прекращение сброса воздуха по дренажу происходило на 19,5 [17,25; 20] сутки, а средняя продолжительность лечения составила 24 [21; 27] суток.

Сравнение критериев медицинской эффективности лечения больных с пиоп-невмотораксом выявило, что у военнослужащих воспалительный процесс, в среднем купировался дольше, чем у пациентов из числа гражданских лиц (таблица 3).

Таблица 3

Медицинская эффективность лечения пациентов с открытой эмпиемой плевры с бронхо-плевральным свищом (пиопневмотораксом) по лечебной программе «С»,

п=19

Критерии медицинской эффективности Военнослужащие, п=9 Гражданские лица, п=10

Расправление лёгкого, сут. 14 ГИ; 161 14 [12,25; 15]

Прекращение сброса воздуха, сут. 21 [19; 22] 19,5 [17,25; 20]

Продолжительность лечения, сут. 29 [25; 34] 24 [21; 27]

Выздоровление, чел. 9 10

При сочетании высокой степени ригидности лёгкого (III - IV степень) с различными степенями негерметичности лёгочной паренхимы использовали вариант лечебной программы «Б». Среди военнослужащих таких пациентов не было. Среди пациентов из числа гражданских лиц, такой вариант течения пиопневмоторахса был у 6 из 33 больных. В данной подгруппе расправление лёгкого наступило в среднем на 21 [18,75; 24] сутки, сброс воздуха на 36,5 [35,25; 38,5] сутки при общей продолжительности лечения 38 [24,5; 42,5] суток.

Важной проблемой при лечении пациентов с пиопневмотораксом являлось длительное развитие плевродеза, т.е. сращение париетальной и висцеральной плевры. Часто возникала ситуация, когда при рентгеноскопическом исследовании лёгкое при заданном режиме аспирации расправлялось, а сращение париетальной и висцеральной плевры не происходило длительное время.

Возможной причиной этого явилось, то, что больные вынуждены были периодически отключаться от аппарата в среднем на 2 - 3 часа в сутки (и более) для выполнения различных диагностических исследований и гигиенических процедур.

Поэтому нами разработана методика непрерывной автономной вакуумной аспирации воздуха при пиопневмотораксе с помощью портативного аспиратора с автономным питанием. Дтя реализации предложенной методики был выбран отечественный аспиратор послеоперационный дренажный, способный создавать разрежение в плевральной полости до 200 см.вод.ст. Портативность и автономность аппарата позволяет пациенту не ограничивать свою двигательную активность.

Для сравнения медицинской эффективности методики непрерывной автономной вакуумной аспирации воздуха из плевральной полости было проведено сопос-

тавление результатов лечения группы из 10 пациентов с ретроспективно подобранными пациентами с открытой эмпиемой плевры с бронхо-плевральным сообщением (пиопневмотораксом), сопоставимыми по распространенности и типу патологического процесса, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и трофологическо-му статусу.

Благоприятный исход лечения достигнут у всех пациентов. В результате сравнения непрерывной автономной и традиционной аспирации воздуха из полости плевры при открытой эмпиеме плевры с бронхо-плевральным сообщением (пиопневмотораксом) установлена тенденция к более раннему купированию воспалительного процесса в плевральной полости. В группе непрерывной автономной вакуумной аспирации лёгкое расправлялось в среднем на 3 дня раньше, и на 4 дня раньше прекращался сброс воздуха. Отмечалось снижение продолжительности лечения, в группе непрерывной автономной вакуумной аспирации она составила 19 [15; 23] дней, а в ретроспективной группе 24 [19; 27] дня (таблица 4).

Таблица 4

Медицинская эффективность сравниваемых методов проведения аспирации воздуха из плевральной полости у пациентов с пиопневмотораксом (п=20)_

Критерии медицинской эффективности Группа непрерывной автономной вакуумной аспирации, п=10 Контрольная группа, п=10

Расправление лёгкого, сут. 3 Г2; 41 6 [4; 7]

Прекращение сброса воздуха, сут. 13 [9; 16] 17 [14; 19]

Продолжительность лечения, сут. 19 [15; 23] 24 [19; 27]

Выздоровление, чел. 10 10

Применение методики непрерывной автономной вакуумной аспирации воздуха из плевральной полости при открытой эмпиеме плевры с бронхо-плевральным сообщением (пиопневмотораксом) способствовало ускорению формирования плев-родеза и выздоровлению пациентов. Небольшое количество наблюдений выявило только тенденцию к более ранней облитерации плевральной полости у пациентов с пиопневмотораксом.

При лечении абсцессов лёгкого менее 3 см (малые абсцессы) санация гнойника достигалась путем проведения систематических инсталляций сосудосуживающих и муколитических препаратов, ультразвуковых ингаляций с ацетилцистеином, паровых ингаляций с травяным грудным сбором и гидрокарбонатом натрия. Пациенты несколько раз в сутки занимались дыхательной гимнастикой, им проводился перкуссионный массаж грудной клетки в постуральном положении. Через день выполнялись лечебные бронхоскопии с инсталляцией антисептиков и муколитиков в устье дренирующего бронха. Такая методика при малых абсцессах лёгкого была эффективна у 26 (92,8%) из 28 пациентов из числа военнослужащих. Двум пациентам (7,2%) из 28 потребовалось выполнение трансторакальных пункций абсцессов под

рентгеноскопическим контролем. Среди пациентов из числа гражданских лиц описанная выше методика применялась у 15 (88,2%) из 17 (100%) пациентов. Трансторакальная пункция абсцессов под рентгеноскопическим контролем была выполнена 2 (11,7%) из 17 (100%) пациентам из числа гражданских лиц.

У 22 военнослужащих и 6 пациентов из числа гражданских лиц были абсцессы от 3 до 6 см (средние). В таких случаях помимо комплекса лечебных мероприятий санацию полости абсцесса проводили с помощью длительной чрезбронхиальной катетеризации полости деструкции. Длительная чрезбронхиальная катетеризация была эффективна у 20 (90,9%) из 22 (100%) военнослужащих и 5 (83,3%) из 6 (100%) гражданских лиц. У 2 (9%) военнослужащих и 1 (16,6%) гражданского лица потребовалось выполнение трансторакального дренирования в связи с выраженной нарушенной бронхиальной проходимостью.

В нашем исследовании было 5 (17,8%) из 28 (100%) пациентов из числа гражданских лиц с полостью деструкции более 6 см, среди военнослужащих пациентов с большими абсцессами лёгких не отмечалось. Все большие абсцессы прилежали к грудной стенке, поэтому их дренировали трансторакально.

У 13 (26%) из 50 (100%) военнослужащих и у 7 (25%) из 28 (100%) гражданских лиц достигнуто полное выздоровление в виде рубцевания. У 37 (74%) из 50 (100%) военнослужащих и у 21 (75%) из 28 (100%) гражданских лиц достигнуто клиническое выздоровление - в виде формирования сухой тонкостенной кистопо-добной остаточной полости.

В результате сравнения медицинской эффективности лечения абсцессов лёгкого у военнослужащих и гражданских лиц достоверных отличий в сравниваемых группах не выявлено. Установлена тенденция к более раннему, в среднем на 4,5 суток, купированию системной воспалительной реакции у гражданских лиц; к более раннему прекращению отделения мокроты, в среднем на 5,5 суток; к меньшей общей продолжительности лечения гражданских лиц, в среднем на 5 суток (таблица 5).

Таблица 5

Медицинская эффективность лечения абсцессов лёгких малого размера (п==45)

Критерии медицинской эф фективности Военнослужащие, п=28 Гражданские, п=17

Сроки нормализации лейкоцитоза, сут. 15,5 [12,75; 18] 12 [9; 14]

Сроки нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации, сут. 18,5 [13,75; 22] 14 [10; 17]

Сроки прекращение отделения мокроты, сут. 20 [15,5; 25,25] 15 [9; 18]

Продолжительность лечения, сут. 26 [23; 29] 21 [18; 24]

Выздоровление, чел. 28 17

Была проведена оценка медицинской эффективности антибактериальной терапии у пациентов с эмпиемой плевры.

В I группу включались пациенты, антибактериальная терапия которых планировалась на основании схем рациональной антибактериальной терапии и результатов микробиологического мониторинга. В IV группу включались пациенты, у которых выбор антибактериальных препаратов осуществлялся на основании накопленного эмпирического опыта лечащего врача. Результаты лечения пациентов из П и Ш групп, у которых принципы рациональной антибактериальной терапии соблюдались не полностью, были исключены из исследования. В дальнейшем проводилось сравнение результатов лечения пациентов I и IV групп (таблица 6).

Таблица 6

Распределение групп пациентов в зависимости от соблюдения правил рациональной антибактериальной терапии, п=104 ________

Классификационный признак Соответствие этиологически обоснованной схеме эмпи-тзической антибактериальной терапии

соответствует (+) не соответствует (—)

Соответствие проводимой антибактериальной терапии результатам микробиологического мониторинга соответствует (+) I группа п=21 (19,4%) П группа п=25 (23,1%)

не соответствует (—) Ш группа п=31 (28,7%) IV группа п=27 (25%)

При оценке медицинской эффективности применения режимов рациональной антибактериальной терапии у пациентов I и IV групп было установлено, что купирование воспалительной реакции происходит в более ранние сроки (таблица 7).

Таблица 7

Сроки купирования воспалительной реакции и продолжительность антибактериальной терапии у пациентов I и IV групп_

Критерии медицинской эффективности Антибактериальная терапия

Дифференцированная эмпирическая, п=21 Традиционная, п=27

Продолжительность лечения, сутки 23 [17; 35] 29 [20; 44,51

Длительность терапии, сутки 14 [И; 181 18 Г15; 23,51*

Сроки купирования воспалительной реакции, сутки Уровень лейкоцитов 2 10x10% 12 [5; 161 17 [8; 24]*

Лейкоцитарный индекс интоксикации <1,5 ед. 12 [5; 14] 17 [8,5; 27]*

Температура тела < 37°С 15 [9; 20] 19 Г15,5; 241*

Количество отделяемого экссудата по дренажу < 50 мл/сутки 9 [5; 12] 13 [8; 19]*

Примечание: * — различие между группами достоверно (р<0,05)

Для пациентов, входивших в I группу, средняя продолжительность антибактериальной терапии составила 14 (11; 18) суток против 18(15; 23,5) суток - в IV группе (р<0,05).

Была проведена оценка экономической эффективности лечения пациентов с закрытой эмпиемой плевры при применении различных способов санации плевральной полости. Для этого выделены две группы пациентов с закрытой эмпиемой плевры по 10 человек в каждой. Первая группа пациентов получала комбинированное лечение, вторая только локальную протеолитическую терапию. Сформированные группы были сопоставлены по затратам отдельных направлений лечения (таблица 8).

Таблица 8

Структура затрат на лечение закрытой эмпиемы плевры различными методами

Наименование затрат на лечение Метод санации плевральной полости

ВТС+ЛПТ, % ЛПТ, %

Диагностические манипуляции 14 17

Местное лечение 19 5

Антибактериальная терапия 5 8

Коррекция нарушенных функций органов и систем 14 17

Пребывание в стационаре 48 53

Итого 100 100

В анализируемых группах выявлены достоверные отличия в стоимости отдельных направлений лечения при различных методах санации (таблица 9).

Таблица 9

Сравнение суммарных затрат на лечение пациентов с закрытой эмпиемой плевры двумя методами, п-20_________

Наименование затрат на лечение Метод санации плевральной полости

ВТС+ЛПТ (п=10), руб. ЛГГГ (п=10), руб.

Диагностические манипуляции 13319±3742 24823±9307*

Местное лечение 17817±2182 7905±2143*

Антибактериальная терапия 414Ш001 12228±4887*

Коррекция нарушенных функций органов и систем 13027±5448 24949±10461*

Пребывание в стационаре 43970±8324 77500±13000*

Средняя стоимость, руб. 92275±11242 147406±17626*

Примечание: * - различие между группами достоверно (р<0,05)

Несмотря на относительно высокую стоимость проведения видеоторакоскопи-ческой санации плевральной полости, лечение пациента с закрытой эмпиемой плевры комбинированным методом за счёт других затрат обходится дешевле, чем применение только локальной протеолитической терапии. В результате проведения клинико-экономического анализа методом «стоимость заболевания» было установлено, что экономия денежных средств, при применении комбинированного метода лечения вместо локальной протеолитической терапии составляет: (147406 руб/чел. -92275 руб/чел.) = 55130 рублей на одного пациента (37,4% от стоимости лечения).

В результате проведения клинико-экономического анализа методом «затраты-эффективность» было установлено, что средняя стоимость антибактериальной терапии для одного пациента составила 2889 рублей в I группе и 4480 рублей — в IV группе. Средняя экономия денежных средств на курс лечения одного пациента при применении дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии и микробиологического мониторинга составила 35,5%.

Выводы:

1. Гнойно-деструктивные заболевания лёгких и плевры развиваются у 1,4% военнослужащих, заболевших пневмонией, не имеют тенденции к снижению на протяжении последнего десятилетия и в ряде случаев приводят к неудовлетворительным результатам лечения.

2. Особенностями течения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих являются: преобладание в структуре заболеваемости пациентов с деструкциями лёгкого малого размера (56%), большее число пациентов с пониженным (25,2%) и недостаточным питанием (32,2%), относительно большие сроки от начала заболевания до госпитализации в специализированый стационар. Выявленные особенности предопределяют более длительное купирование воспалительного процесса в лёгком и плевральной полости по сравнению с гражданскими лицами.

3. Использование малоинвазивных методов санации плевральной полости в виде сочетания видеоторакоскопической санации и локальной протеолитической терапии при закрытой эмпиеме плевры, специальных режимов аспирации в сочетании с промыванием плевральной полости при пиопневмотораксе, комплексных эндобронхиальных и трансторакальных методов санации при деструкциях лёгких позволяют свести к абсолютному минимуму показания к торакотомии.

4. Методика непрерывной автономной аспирации воздуха из плевральной полости при открытой эмпиеме плевры с бронхоплевральным сообщением (пиопневмотораксе) способствует ранней облитерации плевральной полости,

5. Реализация на практике принципов дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии приводит к достоверно более раннему купированию воспалительной реакции и позволяет сократить продолжительность этиотропной терапии у пациентов с эмпиемой плевры в среднем на 4 суток (р<0,05).

6. Комплексное применение малоинвазивных методов санации плевральной полости в сочетании с локальной протеолитической терапией является экономически более эффективным способом лечения пациентов с закрытой эмпиемой плевры и позволяет добиться экономии денежных средств до 37,4% на одного пациента. Применение принципов дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии позволяет сократить экономические затраты на лечение пациентов с эмпиемой плевры.

Практические рекомендации:

1. При организации оказания медицинской помощи военнослужащим необходимо планировать лечебно-диагностический процесс пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры. Особенно эта проблема актуальна для Сухопутных войск Вооружённых Сил Российской Федерации, в период сезонного подъёма заболеваемости пневмонией среди военнослужащих по призыву.

2. При закрытой распространенной и тотальной эмпиеме плевры методом выбора местного лечения является комбинация видеоторакоскопической санации с локальной протеолитической терапией.

3. При пиопневмотораксе выбор метода лечения, включающий специальные режимы аспирации и санации плевральной полости, а также определение показаний к торакотомии и резекции лёгкого, зависит от степени ригидности и негерметичности лёгочной ткани.

4. При гнойно-деструктивных заболеваниях лёгких у военнослужащих наиболее эффективны эндобронхиальные методы санации. Трансторакальное дренирование следует использовать в случае неэффективности метода длительной чрез-бронхиальной катетеризации, либо в случае больших абсцессов, прилегающих к грудной стенке.

5. В целях постоянного поддержания лёгкого в расправленном состоянии рекомендовано применение методики непрерывной автономной вакуумной аспирации воздуха из плевральной полости.

6. Для лечения военнослужащих с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры рекомендовано использовать дифференцированную эмпирическую антибактериальную терапию и микробиологический мониторинг, так как указанный метод обладает выраженной медицинской и экономической эффективностью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Баринов, О.В. Профилактика и лечение парапневмонической эмпиемы плевры / Б.Н. Котив, О.В. Баринов, А.П. Чуприна, Ф.В. Иванов, В.В. Шведюк // Материалы международной конференции «Охрана здоровья военнослужащих в региональных военных, климатических и эпидемиологических условиях» - Москва-2012.-С. 76.

2. Баринов, О.В. Малоинвазивные технологии в комплексном лечении эмпиемы плевры / О .В. Баринов, Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, Ф.В. Иванов, Т.Н. Суворова И Материалы II международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (24 - 26 мая 2012 г.). - Санкт-Петербург- 2012 -С. 107.

3. Иванов, Ф.В. Возможности сокращения экономических затрат при проведении антибактериальной терапии у больных эмпиемой плевры / Ф.В. Иванов // Академический журнал Западной Сибири. -2012, -№ 6. - С. 31.

4. Иванов, Ф.В. Медицинская эффективность рациональной антибактериальной терапии у военнослужащих с эмпиемой плевры / Ф.В. Иванов // Материалы VI международной заочной научно-практической конференции «Научная дискуссия: вопросы медицины» (29 октября 2012 г.). - Москва: 2012. - С. 11 - 17.

5. Сиволодский, Е.П. Выделение Shewanella algae из плеврального экссудата у больного пневмонией / Е.П. Сиволодский, Б.Н. Котив, E.H. Колобова, Г.В. Горелова, СЛ. Богословская, О.В. Баринов, Ф.В. Иванов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2012. - № 5. - С. 74-76.

6. Иванов, Ф.В. Эффективность рациональной антибактериальной терапии у больных эмпиемой плевры в условиях лечебного учреяодення / Ф.В. Иванов, Е.В. Ивченко, Б.Н. Котив, О.В. Баринов, Т.Н. Суборова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2012. - № 4 (40). - С. 8-11.

7. Иванов, Ф.В. Медико-экономическое обоснование рациональной антибактериальной терапии у больных эмпиемой плевры в условиях военного лечебного учреждения / Ф.В. Иванов, Е.В. Ивченко, Б.Н. Котив, О.В. Баринов, Т.Н. Суборова // Военно-медицинский журнал. - 2013. - № 3. - С. 12-14.

8. Иванов, Ф.В. Исследование медицинской эффективности рациональной антибактериальной терапии у больных эмпиемой плевры в условиях лечебного учреждения министерства обороны российской федерации / Ф.В. Иванов, Н.И. Башилов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава (5 апреля 2013 г.). - СПб.: ВМедА имени С.М. Кирова, 2013. - С. 68.

9. Иванов, Ф.В. Клшшко-экономический анализ антибактериальной терагаш у больных эмпиемой плевры / Ф.В. Иванов, НИ. Башилов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава (5 апреля 2013 г.). - СПб.: ВМедА имени С.М. Кирова, 2013. -С. 69.

10. Иванов, ФЗ. Фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии у больных с эмпиемой плевры / Ф.В. Иванов, Е.В. Ивченко, Б.Н. Котив, О.В. Баринов, Т.Н. Су-борова // Материалы международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Современные технологии в эндовидеохирур-пга» (17 - 19 апреля 2013 г.). - СПб.: ВЦРЭМ имени А.М. Никифорова, 2013. -С. 94-95.

П.Иванов, Ф.В. Способ непрерывной автономной аспирации воздуха и гноя из плевральной полости при лечении эмпиемы плевры с бронхо-плевральным сообщением // Удостоверение на рационализаторское предложение (№ 13464/2 от 15.07.2013 г.)/ВМедА. - СПб., 2013 г.

Подписано в печать: 15.11.13 Формат 60x84/16

Обьем 1, пл. Тираж 100 экз. Заказ №758

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.