Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая реабилитация больных язвенным колитом

004609644 На правах рукописи

¿.К

КУЗНЕЦОВ МИХАИЛ НИКОЛАЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 СЕН 2010

Красноярск - 2010

004609644

Работа выполнена иа кафедре общей хирургии ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Захарченко Александр Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Виктор Олегович доктор медицинских наук, профессор Шгофин Сергей Григорьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита диссертации состоится «с^/7» 2010г. в часов

на заседании совета по защите докторских и/кандидатских диссертаций Д.208.037.02 при ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации " (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. 8-3912-220-13-95)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан 2010г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02,

кандидат мед. наук, доцент

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

5-АСК - 5-аминосалициловая кислота ВБА - верхняя брыжеечная артерия ИТ — индекс тяжести

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ - молекулы средней массы

ОХР - отсроченная хирургическая реабилитация

ПОА - подвздошно-ободочная артерия

ПХР - первичная хирургическая реабилитация

ЯК - язвенный колит

Актуальность проблемы

Среди популяции больных язвенным колитом (ЯК) необходимость в хирургическом лечении возникает у 10 - 15 % пациентов, причем 2/3 из этого числа подвергаются операции в связи с неэффективностью консервативной терапии. При этом выздоровление больного в большинстве случаев сопряжено с необходимостью пожизненной илеостомии, инвалидностью, неадекватной социальной реабилитацией (Воробьев Г.И. с соавт., 2006; Dozois R.R. et al., 2000; Kettlewell M.G., 1997; Williams N., 1996).

Промедление с переходом от консервативной терапии к хирургическому лечению, недооценка тяжести состояния больных и бесперспективности дальнейшей медикаментозной терапии при язвенном колите не только ухудшает непосредственные результаты, но может иметь фатальные последствия (Белоусова Е.А., 1998; Халиф И.Л. с соавт., 2004).

До настоящего времени препаратами выбора при обострениях Ж остаются глюкокортикоиды, высокие дозировки которых (2 мг/кг/сут) у 2/3 больных позволяют достичь клинической и эндоскопической ремиссии. Однако, у 20 - 30 % пациентов развивается резистентность воспалительного процесса к гормональной терапии или феномен гормональной зависимости, что является показанием к оперативному лечению (Mariani Р., 1999; Michelassi F., 2000; Tsujikawa T., Andoh A., 2005). Хирургия язвенного колита на современном этапе из "экстренной" постепенно переходит в разряд "срочной / отсроченной", когда увеличивается группа пациентов, которым показания к операции устанавливают еще до развития осложнений, одновременно с констатацией неэффективности консервативной терапии (Каншина О.А., 2002; Костенко Н.В., 2009; Халиф И.Л., 2004).

Непрерывное или рецидивирующее течение Ж, длительное системное использование гормонов, пролонгирование показаний к операции, обширная операционная травма с. транслокацией микрофлоры из просвета толстой кишки, бактериальная загрязненность операционных зон способствуют сохранению высоких показателей послеоперационной гнойной хирургической инфекции (от 11,5 % до 50 %) и летальности (от 8 % до 60 %). Эти обстоятельства привели к тому, что в настоящее время доля первичного реконструктивно-восстановительного этапа после колэктомии или колпроктэктомии составляет не более 25 % (Карпухин О.Ю., 2002; Bach S.P. et al., 2006; Dozois R.R., 2000; Fichera A., 2000).

До сих пор нет единого мнения о возможности выполнения первичного реконструктивно-восстановительного этапа при отсроченных оперативных вмешательствах у больных с резистентными формами язвенного колита. У 70 - 75 % этих пациентов хирургическое лечение на первом этапе заканчивается субтотальным или тотальным удалением толстой кишки с выведением илеостомы по Бруку (Костенко Н.В., 2009; Cohen Z., 1996; Fazio V.W. et al., 1995; Keighley M. et al., 1993; Nicholls R.J. et al., 1981; Williams N., 1996). В

4

J

последующем возникает вопрос о принципиальной возможности формирования тонкокишечного резервуара того или иного типа (Воробей А.В. с соавт., 2003; Cochen Z., 1996; Nicholls RJ. et al., 1981; Parc J. et al., 1999).

Доказано, что чем глубже в малый таз низведен резервуар, тем лучше его накопительная и эвакуаторная функция. Для удлинения брыжейки на 4,5 - 5,5 см традиционно применяют лигирование стволов подвздошно-ободочной или верхнебрыжеечной артерии в их дистальной части (Parks Л., Nicholls R.J., 1980; Williams N.S., 1989). Однако только в 80 % наблюдений длины брыжейки тонкой кишки достаточно для адекватного низведения тонкокишечного резервуара к анусу (Chergui D. et al., 1987). Вследствие острой или хронической ишемии резервуара в 2,2 - 14,4 % наблюдений возникает необходимость в его резекции (Korsgen S., Keighley M.R., 1997; Martel Ph. et al., 1998).

Основная проблема как первичного, так и отсроченного реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения язвенного колита - сохранение адекватного кровоснабжения резервуара, низводимого в полость таза до анального канала. При этом от типа ветвления верхней брыжеечной артерии (ВБА) или отсутствия подвздошно-ободочной артерии (ПОА) после ранее перенесенной колэктомии полностью зависит жизнеспособность илеотрансплантата (Воробей А.В. с соавт., 2003). До настоящего времени исследование аркадной сети ВБА проводится интраоперациошю с помощью метода трансиллюминации брыжейки (трансиллюминационная тензометрия), предложенного в 1971 году З.М. Сигалом и модифицированного в 1982 году И.А. Ерюхиным. Использование этого метода ограничено, из-за невозможности оценить ангиоархитектонику в бассейне ВБА до оперативного вмешательства.

В связи с этим представляется актуальной разработка и внедрение в клиническую практику ангиографической оценки адекватности кровоснабжения тонкокишечных резервуаров с прогнозированием их вида (J/S) на предоперационном этапе.

Все перечисленные проблемы свидетельствуют о необходимости совершенствования лечебной тактики при язвенном колите, основанной на сбалансированном применении консервативной терапии и хирургического лечения. Требуют уточнения факторы прогноза возможности операции с выполнением реконструктивно-восстановительного этапа. При этом окончательно не решена проблема оптимизации хирургических мероприятий, направленных на уменьшение риска послеоперационной гнойной хирургической инфекции.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургической реабилитации больных язвенным колитом.

Задачи исследования

1. Определить критерии неэффективности консервативной терапии у больных язвенным колитом и показания к отсроченному хирургическому лечению.

2. Согласно разработанным критериям оптимизировать тактику ведения больных язвенным колитом на этапах хирургического лечения.

3. Разработать метод оценки адекватности кровоснабжения тонкокишечных трансплантатов в предоперационном периоде,

4. Изучить зависимость результатов хирургического лечения язвенного колита от тяжести состояния, объема оперативного вмешательства и типа тонкокишечного резервуара.

Научная новизна исследования

• Определены объективные критерии оценки неэффективности консервативной терапии и показания к отсроченному хирургическому лечению у больных с резистентными формами язвенного колита.

• Разработан метод предварительной ангиографической оценки адекватности кровоснабжения тонкокишечного трансплантата и его пригодности для хирургической реабилитации больных язвенным колитом.

• Предложен алгоритм ведения больных язвенным колитом на этапах хирургического лечения.

• Изучены отдаленные результаты медико-социальной реабилитации.

Практическая значимость работы

• Внедрение в клиническую практику объективных критериев, определяющих показания к отсроченному хирургическому лечению больных язвенным колитом, улучшает результаты медико-социальной реабилитации.

• Диагностическое использование верхней мезентерикографии у больных язвенным колитом позволяет оценить адекватность кровоснабжения илеотрансплантата и определить возможность формирования илеоанальных тазовых резервуаров.

• Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма ведения больных на этапах хирургического лечения язвенного колита способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и улучшению отдаленных функциональных результатов.

б

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Отрицательная динамика индекса тяжести заболевания является объективным показателем неэффективности консервативной терапии при резистентных формах язвенного колита.

2. Индекс тяжести является одним из основных показателей определяющих сроки и объем хирургического лечения больных язвенным колитом.

3. Своевременное определение показаний к операции при неэффективности консервативной терапии, рациональный выбор объема вмешательства, использование комплекса профилактических мероприятий снижает количество послеоперационных гнойных осложнений и летальность.

4. Диагностическая мезентерикография бассейна ВБА позволяет определить возможность выполнения реконструктивно-восстановительного этапа.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены: на всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого "Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии" (Красноярск, 2003), V Восточно-Сибирской конференции гастроэнтерологов "Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения" (Красноярск, 2005), II съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007), I съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" (Геленджик, 2008), европейском колоректалыюм конгрессе "Colon Cancer & Inflammatory Bowel Diseases (IBD)" (Сант Гален, Швейцария, 2008), пленуме Правления Ассоциации колопроктологов России (Волгоград, 2009), I съезде колопроктологов стран СНГ (Ташкент, Узбекистан, 2009), заседаниях Краевого научно-практического общества хирургов (Красноярск, 2008,2009,2010).

Апробация диссертации состоялась на заседании Проблемной комиссии по хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого 14 мая 2010 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, получена приоритетная справка о регистрации заявки на изобретение "Способ определения возможности хирургической реабилитации больных язвенным колитом" (№ 2009149434 от 11.01.2010 г.). Работ, опубликованных в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной

комиссией - 1, в зарубежных изданиях - 3, издана монография "Хирургическая реабилитация больных язвенным колитом".

Внедрение результатов исследования в практику

Метод ангиографической оценки адекватности кровоснабжения тонкокишечных резервуаров на предоперационном этапе и алгоритм ведения больных язвенным колитом на этапах хирургического лечения внедрены в клиническую практику Университетского центра колопроктологии на базе Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск. Результаты исследования включены в учебный процесс кафедр общей хирургии и хирургии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 167 источников (95 отечественных и 72 зарубежных). Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 33 рисунками и фотографиями.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на анализе результатов наблюдения 146 больных язвенным колитом в возрасте от 16 до 65 лет, находившихся на лечении в НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО "РЖД" в период с 2003 по 2010 годы. Консервативная терапия проведена у 86 (58,9 %) пациентов, хирургическое лечение - у 60 (41,1 %).

У 36 больных (41,9 %), которым проводилось консервативное лечение, обострение протекало в тяжелой форме, поражение толстой кишки было тотальным. Положительный эффект терапии был достигнут в результате проведения адекватного комплексного медикаментозного лечения в интенсивном режиме: препараты 5-АСК, гормонотерапия (гидрокортизон \ преднизолон), инфузионная, антибактериальная терапия, парентеральное и энтеральное питание, гемостатическая и седативная терапия, симптоматическое лечение. После купирования обострения воспалительного процесса больные этой группы передавались под наблюдение гастроэнтеролога.

Показаниями к хирургическому лечению являлись тяжелые резистентные формы ЯК у 38 пациентов - адекватная консервативная терапия была неэффективной, длительное рецидивирующее течение при неэффективности терапии иммунодепрессантами (более 5 лет) - у 10, малигнизация на фоне язвенного колита - у 4. Отсроченная хирургическая

реабилитация (2-ой этап лечения после колэктомии - ликвидация илеостомы Брука, наданальная резекция прямой кишки, формирование илеорезервуара) выполнена у 8 больных.

55 % пациентов (33) поступили с острой тяжелой рецидивной атакой заболевания, при отсутствии положительной динамики от применения консервативной терапии в гастроэнтерологических отделениях. У 8,3 % больных (5), язвенный колит носил хроническое непрерывное течение с прогрессированием. Имелась необходимость постоянного приема гормональных препаратов (гормонозависимость). Эти больные (по назначению гастроэнтеролога) продолжительно принимали до 60 мг преднизолона (от 8 до 10 месяцев). У 10 пациентов (16,7 %) отмечалось длительное рецидивирующее течение заболевания с частыми рецидивами при неэффективности терапии иммунодепрессантами (азатиоприн, 6-меркаптопурин). Эти больные неоднократно лечились у гастроэнтеролога.

У 16 пациентов поражение толстой кишки было левосторонним. Тотальное распространение воспалительного процесса - у 44. Среднетяжелая степень воспаления зарегистрирована в 22 случаях, тяжелая - у 38 пациентов.

Радикальные операции с первичной хирургической реабилитацией выполнены в 70 % случаев: у 15 % больных - при плановых вмешательствах, у 55 % пациентов - при срочных операциях. У 8,3% больных, учитывая тяжесть состояния, произведена субтотальная колэктомия. В 21,7 % случаев оперативные вмешательства выполнены как отсроченный реконструктивно-восстановительный этап хирургического лечения. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 1.

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств у больных ЯК (п = 60)

Виды оперативных вмешательств

Плановые вмешательства (п = 22, 36,7 %)

Колпроктэктомия с ПХР*: формирование резервуарного илеоанального анастомоза, илеостомия по Торнболлу 9(15,0%)

2-ой этап хирургического лечения: ликвидация илеостомы Брука, наданальная резекция культи ПК, формирование резервуарного илеоанального анастомоза, илеостомия по Торнболлу 13(21,7%)

Срочные вмешательства (п = 38, 63,3 %)

Колпроктэктомия с ПХР*: формирование резервуарного илеоанального анастомоза, илеостомия по Торнболлу 33 (55,0%)

1-ый этап хирургического лечения: колэктомия, сигмостомия, илеостомия по Бруку 5 (8,3 %)

Всего 60(100%)

Примечание: * - первичная хирургическая реабилитация

Для уточнения критериев неэффективности консервативной терапии при тяжелых резистентных формах Ж с тотальным поражением толстой кишки и определения показаний к хирургическому лечению сравнению

9

подвергнуты результаты наблюдения за пациентами двух групп. Анализировано 74 случая. У 36/74 (48,6 %) больных получавших медикаментозную терапию лечебные мероприятия были эффективными (группа консервативной терапии). У 38/74 (51,4 %) пациентов отмечалась неэффективность консервативной терапии, они были оперированы (группа хирургического лечения). Для констатации неэффективности консервативной терапии при тяжелых резистентных формах язвенного колита были разработаны собственные критерии, основанные на наиболее полной оценке степени тяжести эндотоксикоза с одновременной клинической доступностью.

С целью определения адекватности кровоснабжения предполагаемого резервуара, типа ветвления ВБА (магистральный / рассыпной) и выбора оптимального варианта реконструктивно-восстановительного этапа (1- / Б-резервуар) у 46,7% больных в предоперационном периоде выполнена мезентерикография ВБА (приоритетная справка № 2009149434 от 11.01.2010 г. о регистрации заявки на изобретение "Способ определения возможности хирургической реабилитации больных язвенным колитом").

Диагностическую мезентерикографию проводили в основном перед плановыми оперативными вмешательствами (78,6 %): 8 исследований у пациентов в группе длительного рецидивирующего течения (28,6 %), 10 -при решении вопроса о возможности проведения реконструктивно-восст<?"овительного этапа после колэктомии (35,7 %), 4 - при колоректальном раке на фоне ЯК (14,3 %). В 6 случаях (21,4 %) исследования выполнены у пациентов с резистентными формами язвенного колита, которых оперировали по отсроченным показаниям. С учетом данных мезентерикографии в проведении реконструктивно-восстановителыюго этапа отказано 3/28 больным (10,7 %). В 25 случаях после ангиодиагностики выполнен реконструктивно-восстановительный этап.

У 47 (78,3 %) больных с язвенным колитом из 60 оперированных удалось выполнить первичную хирургическую реабилитацию после колпроктэктомии, у 13 (21,7 %) - отсроченный реконструктивно-восстановительный этап после колэктомии. Резервуары с илеоанальным анастомозом .1-типа сформированы в 27 случаях (45,0 %), Б-типа - у 33 пациентов (55,0 %).

Учитывая высокий риск послеоперационной гнойной хирургической инфекции, использовали комплекс профилактических мероприятий, разработанный в клинике: интраоперационную инфузию антибактериальных препаратов с антиаэробно-анаэробным действием в сочетании с фракционным орошением ими операционных зон, санацию брюшной полости и таза антисептиком на заключительном этапе операции, аспирационное дренирование брюшной полости и таза через единый доступ (боковые стенки живота без восстановления целостности тазовой брюшины), однорядный ручной шов при формировании илеоректальных анастомозов и резервуаров, современные абсорбирующиеся шовные материалы,

ю

малотравматичную мобилизацию толстой кишки "острым путем" с тщательным гемостазом, лигирование магистральных сосудов непосредственно перед удалением препарата. Для достижения наименьшей травматизации анального жома и сохранения его функциональных возможностей прямую кишку до анального канала мобилизовали и наданально удаляли только со стороны брюшной полости, отказавшись от традиционной брюшно-анальной резекции. Уменьшению риска несостоятельности швов резервуаров и илеоректальных анастомозов способствовали: разгрузочная илеостомия по Торнболлу и рациональное ведение послеоперационного периода (послеоперационная адекватная антибактериальная и инфузионная терапия, раннее энтеральное питание, медикаментозная стимуляция моторики ЖКТ, ранняя активизация больных).

Лечебно-диагностический алгоритм включал: адекватную консервативную терапию (предоперационную подготовку), диагностическую мезентерикографию, интраоперационный комплекс профилактических мероприятий, рациональное ведение послеоперационного периода.

Клиническая оценка течения послеоперационного периода основывалась на общих и местных признаках, контролировалась клиническими и биохимическими показателями эндотоксикоза (оценивали степень анемии, уровень лейкоцитоза, показатели СОЭ, ЛИИ, МСМ, общего белка крови, билирубина и мочевины).

Отдаленные результаты оценивали по функциональным параметрам сформированного резервуара через 6 и 12 месяцев после операции (кратность дефекаций в сутки), количеству поздних осложнений после завершенного хирургического лечения (воспаление резервуара, дисплазия слизистой, стриктура илеоанального анастомоза, резервуаро-влагалищный / резервуаро-промежностный свищ, колонизация тонкой кишки) и исходам хирургической реабилитации (благоприятные ! неблагоприятные). Емкость резервуара определяли по формуле: V = îcxD3/6(D- средний диаметр резервуара) на основании данных резервуарографии. С целью изучения функционального состояния жома у 46/60 (80,7 %) больных с благоприятным исходом завершенного хирургического лечения через 6 месяцев после снятия и закрытия илеостомы Торнболла был использован комплекс методик, позволяющих судить о его нервно-рефлекторной и сократительной функции.

Статистическую обработку полученных данных исследования и определение достоверности различий определяли по критерию Фишера-Стьюдента. Обработку полученных результатов осуществляли на персональном компьютере «DELL» с использованием программ ХР Statistica 6.0, Windaq 100 и Windaq Playbac.

Результаты исследований

К настоящему времени, кроме оценки тяжести заболевания по критериям клиники Mayo, для определения показаний к оперативному

11

лечению у больных с резистентными формами известно два способа констатации неэффективности консервативной терапии. Н.В. Костенко (2009) использует определение индекса тяжести ЯК на основе следующих параметров: частота стула, объем каловых масс, частота сердечных сокращений, температура тела, наличие болевого синдрома, показатели гемоглобина, лейкоцитов, альбумина, динамика массы тела, визуальной картины прямой кишки при ректоскопии. Однако предложенный способ не в полной мере отражает степень эндотоксикоза и его динамику. Другой метод, позволяющий прогнозировать исход острой атаки ЯК и эффективность консервативной терапии, предложен Н.С. Коротаевой (2009). В его основу положен показатель оценки эндогенной интоксикации и повреждения клеточных мембран: сорбционная способность эритроцита. К сожалению, при современной оснащенности большинства отечественных хирургических стационаров (при отсутствии УФ- и ЯМР-спектроскопии, электронной микроскопии), метод вряд ли получит широкое распространение в ближайшее время.

Оценку состояния больных проводили на основе современных общепринятых клинико-инструментальных параметров: частота стула, частота сердечных сокращений, наличие болевого синдрома в животе, динамика массы тела, визуальная картина эндоскопической активности воспалительного процесса в прямой кишке при ректоскопии. Однако приоритет отдавали изменениям показателей эндотоксикоза с момента начала адекватной интенсивной терапии (температура тела, гемоглобин, уровень лейкоцитоза, показатели СОЭ, ЛИИ, МСМ, общего белка крови, билирубина и мочевины). Указанные параметры определяли при поступлении пациентов в стационар (1 день) и в динамике к 7 и 14 дням консервативного лечения.

На основании анализа клинической картины язвенного колита и динамики эндотоксикоза при резистентности к медикаментозной терапии выбраны достоверные критерии неэффективности лечения, по которым определяли показания к своевременному выполнению отсроченного оперативного вмешательства. Значения выбранных критериев (всего 10) были разделены на 2 группы. В каждой группе отдельный критерий, в зависимости от его динамики на фоне интенсивной терапии, оценивался либо в 1 (положительная динамика), либо в 2 балла (отрицательная динамика). Границы колебания совокупности критериев - индекса тяжести (ИТ) в группах составили от 10 до 20 баллов. Величина индекса тяжести ЯК при поступлении в стационар колебалась от 15 до 20 баллов и составила в среднем 17,5±1,7 баллов.

Если на фоне адекватной интенсивной терапии в течение 7 суток симптомы тяжелой атаки язвенного колита и показатели эндотоксикоза незначительно купировались, а в течение второй недели, ИТ имел тенденцию к росту, то это свидетельствовало о сохранении и прогрессировании

воспалительного процесса в толстой кишке. Этим больным было показано оперативное вмешательство по отсроченным показаниям (табл. 2).

Таблица 2

Критерии неэффективности интенсивной терапии при тяжелом течении язвенного колита

Критерии Исходные показатели 1 балл (положительная динамика) 2 балла (отрицательная динамика)

Индекс массы тела дефицит до 20 % стабилизация прогрессирование

Боли в животе умеренные купировались сохраняются

Сокращение частоты стула 6 раз/сутки и более до 50 % до 25 %

Сокращение частоты сердечных сокращений 90 ударов/мин и более на 20 % на 10 % и менее

Снижение температура тела (°С) 38°С на 1°С и более на 0,5°С и менее

Повышение уровня гемоглобина 80-110 г/л на 10 % и более на 5 % и менее

Снижение уровня ЛИИ 2,54 ед. и выше на 25 % и более на 10 % и менее

Снижение уровня МСМ 0.324 у.е. и выше на 20 % и более на 5% и менее

Снижение уровня мочевины 11,7 ммоль/л и выше на 30 % и более на 10 % и менее

Степень активности (эндоскопическая картина) 3 степень активности уменьшение активности до 2 степени сохраняется 3 степень активности

—*-Оперирванные больные Р<0,05

Группа получавшая медикаментозную терапию

Рисунок 1. Динамика индекса тяжести язвенного колита. 13

Если в процессе консервативного лечения клинические симптомы достоверно регрессировали и ИТ снижался до 10-13 баллов, это свидетельствовало о купировании явлений эндотоксикоза и воспалительных изменений в толстой кишке. В этих случаях рекомендовалось продление консервативной терапии (рис. 1)

Таким образом, использование в клинической практике разработанных критериев неэффективности интенсивной консервативной терапии позволяет объективно и своевременно определить показания к хирургическому лечению при резистентных формах язвенного колита. Сохранение суммы баллов через 2 недели после начала терапии является основанием для констатации резистентной формы ЯК, бесперспективности продления консервативного лечения и необходимости отсроченного оперативного вмешательства.

Основная проблема реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения язвенного колита - сохранение адекватного кровоснабжения резервуара, низводимого в полость таза до анального канала. При этом от типа ветвления верхней брыжеечной артерии, наличия или отсутствия подвздошно-ободочной артерии после ранее перенесенной колэктомии полностью зависит жизнеспособность илеотрансплантата.

Рисунок 2. Ангиограмма пациентки Р.

Рассыпной тип ветвления верхней брыжеечной артерии (отсутствие аркадной сети - указано стрелками).

Для оценки адекватности кровоснабжения предполагаемого резервуара у 46,7% больных в предоперационном периоде выполнена мезентерикография ВБА. В результате ангиографических исследований рассыпной тип ветвления ВБА (неблагоприятный вариант) зарегистрирован у 3-х больных (10,7 %), при этом сохранить адекватное кровоснабжение энтеротрансплантата (резервуара) принципиально невозможно (рис. 2).

Пациентам с таким типом ветвления в проведении реконструктивно-восстановительного этапа было отказано. Они стали пожизненными носителями илеостомы.

Магистральный тип ветвления ВБА выявлен у 25 пациентов (благоприятный вариант - 89,3 % случаев). Такой тип ветвления позволяет достаточно удлинить брыжейку тонкой кишки для создания как .1-, так и Б-образных резервуаров (рис. 3).

Рисунок 3. Ангиограмма пациента Ш. Магистральный тип ветвления

верхней брыжеечной артерии (подвздошно-ободочная артерия, аркадная сеть - указано стрелками).

Принципиальное значение при магистральном типе ветвления имеет наличие или отсутствие подвздошно-ободочной артерии после колэктомии (рис.4). _

Рисунок 4. Ангиограмма пациентки С. Магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии (подвздошно-ободочная артерия отсутствует). 15

При сохраненной ПОА возможно формирование резервуара Б-типа (рис. 5), при ее отсутствии - только Д резервуара (рис. 6), который по объему и функциональным характеристикам уступает Б образному резервуару.

Рисунок 5. А - схематическое изображение строения сосудов брыжейки тонкой кишки с сохраненной ПОА, Б - контрастная рентгенограмма резервуара Б-типа.

Рисунок 6. А - схематическое изображение строения сосудов брыжейки тонкой кишки с утраченной ПОА, Б - контрастная рентгенограмма резервуара .Г-типа.

При недостаточной длине брыжейки илеотрансплантата возможна дополнительная мобилизация верхней брыжеечной артерии за счет лигирования основного ствола на уровне 5 - 8-й сегментарных артерий.

В результате микробиологических исследований установлено, что в генезе послеоперационной гнойной хирургической инфекции при Ж преимущественное значение имеют энтеробактерии: кишечная палочка, протей, энтеро- и цитробактер. Эти данные позволяют заранее определить круг эффективных антибактериальных препаратов, как для профилактики

16

послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, так и для их лечения. Результаты частоты эндогенного инфицирования критических операционных зон на этапах операций при язвенном колите показали, что после лапаротомии высевание флоры отмечено в 22,7 % случаев при плановых операциях и в 42,1 % - в группе больных, оперированных по отсроченным показаниям (р < 0,05). С одной стороны это является подтверждением факта транслокации эндогенной микрофлоры из просвета толстой кишки в брюшную полость даже при низкой активности воспалительного процесса. С другой стороны, почти 2-х кратное увеличение ее частоты при тяжелых резистентных формах заболевания дополнительно подтверждает неэффективность предшествующей интенсивной терапии и может провоцировать рост послеоперационной гнойной инфекции.

Подтверждением эффективности используемого интраоперационного комплекса профилактических мероприятий являются непосредственные результаты выполненных оперативных вмешательств. У оперированных нами больных (п=60) зарегистрировано 8 различных осложнений в раннем послеоперационном периоде (13,3 %), что не превысило допустимый уровень (до 15 %), приводимый в литературе (Костснко Н.В., 2009). После плановых операций осложнения развились у 3/22 пациентов (13,6 %), после отсроченных - у 5/38 (13,2%). В структуре осложнений наиболее частыми были гнойно-воспалительные (8,3 %): нагноение лапаротомной раны - у 3-х больных (5,0 %), неперфоративный перитонит на фоне длительной гормонотерапии - у 2-х (3,3 %). По одному случаю - внутрибрюшнос кровотечение, спаечная кишечная непроходимость, некроз ,1-резервуара.

В настоящее время под нашим наблюдением находится 57/60 (95,0 %) пациентов с завершенным хирургическим лечением. Сроки наблюдения составляют от 6 месяцев до 9 лет. Из исследования выбыло 3 больных: два -умерли в раннем послеоперационном периоде от прогрессирующего неперфоративного перитонита на фоне длительной гормонотерапии. Один летальный исход - у больного с колоректальным раком на фоне ЯК от генерализации процесса.

Неблагоприятные исходы зарегистрированы в 11 (19,3 %) случаях. У 5-ти больных (8,8 %) имеется периодически рецидивирующее воспаление резервуара. Эти пациенты при обострении процесса вынуждены получать терапию препаратами 5-АСК. Второй по частоте неблагоприятный исход -резервуаро-вагинальные свищи в 2-х случаях (3,5 %). У одной больной свищ ликвидирован пломбировкой специальным биологическим композитным материалом. У второй - резервуар отключен (реилеостомия по Торнболлу). Свищ имеет тенденцию к закрытию. Еще в одном случае (через 6 месяцев после завершенного хирургического лечения) развилась флегмона таза после операции по поводу спаечной кишечной непроходимости. Резервуар был отключен илеостомой Торнболла. У одной пациентки возник резервуаро-промежностный свищ - это потребовало наложения илеостомы. Обращает на

себя внимание, что поздние гнойно-воспалительные осложнения возникли у больных (4), получавших длительное время до хирургического лечения гормональную терапию. Всего реилеостомия выполнена в 3/57 случаях (5,3 %). По одному эпизоду: послеоперационная стриктура илеоанального анастомоза и колонизация тонкой кишки. Стриктура устранена бужированием. Больная с колонизацией тонкой кишки периодически (2-3 раза в год) поступает в центр с нарушением моторики тонкой кишки и умеренными явлениями эндотоксикоза. Эти явления удается купировать консервативными мероприятиями.

Таблица 3

Кратность дефекации и частота ночной ннконтииенции (п=46)_

Функциональные результаты J-резервуар п = 22 (47,8%) S-резервуар п = 24 (52,2 %)

Ночная инконтиненция 6 (27,3 %)** 5 (20,8 %)**

Всего: 11/46 пациентов (23,9 %)

Кратность дефекаций

2-4 раза/сутки (медиана - 3,2±0,8) 2 (9,1 %)* 6 (25,0 %)*

4-7 раз/сутки (медиана-5,7±1,3) 12 (54,5 %)** 14(58,3%)**

5-9 раз/сутки (медиана-7,1 ±1,7) 8 (36,4 %)* 4(16,7%)*

Примечание: *- достоверные отличия показателей между группами, р<0,05

**- недостоверные отличия показателей между группами, р>0,05

Благоприятные исходы хирургической реабилитации отмечены у 46/57 пациентов (80,7 %): у 74,1 % - с ,1-резервуарами, у 78,8 % - с 8-резервуарами. У этих больных констатировано вполне приемлемое качество жизни. При Б-резервуарах явления ночной инконтиненции и кратность дефекации более 7 раз в сутки встречалась реже, чем при резервуарах .Г-вида (табл. 3). Этому косвенно способствует достоверно больший объем Б-резервуара. Установлено, что средняя емкость 1-резервуаров составила 198,5±25,5 мл, Б-резервуаров 385,4±14,6 мл, была достоверно меньше почти на 50 % (р<0,05).

Таким образом, наиболее функциональным является резервуар 8-вида. Однако возможность его формирования должна основываться на данных диагностической мезентерикографии, технических навыков и опыта хирурга с учетом состояния больного (рис. 7).

Отсутствие травмы мышечных структур тазового дна при использовании наданальной технологии резекции прямой кишки не вызывало выраженного отрицательного влияния на функциональное состояние запирательного аппарата (табл. 4). Снижение сократительной способности анального сфинктера достоверно не отличалось как от нормальных показателей, так и от исходных до операции, вероятнее всего было обусловлено диарейным синдромом, после операции - определенное значение приобретал посттравматический фактор.

18

I I

I

Рисунок 7. Этапы формирования тонкокишечного резервуара Э-типа: А - начальный этап выкраивания резервуара, Б - формирование задней губы резервуара, В - задняя губа сформирована, Г - формирование передней губы резервуара.

Таблица 4

Показатели сфинктерометрии у больных язвенным колитом

до и после оперативного лечения (п=46) _

| Вид резервуара Показатели сократительной способности внутреннего сфинктера (граммы) Показатели сократительной способности наружного сфинктера (граммы)

мужчины женщины мужчины женщины

Норма 420,0±11,0 378,0±7,0 612,0±12,1 557,0±3,1

Исходные показатели до операции 412,0±9,5* 368,0±6,8* 601,0*11,1* 541,0±3,2*

.1 - резервуар (п=22) 401,0±10,1* 357,0*8,5* 593,0±9,3* 529,0±2,1*

Б - резервуар (п=24) 392,0±9,2* 349,0±9,4* 602,0±13,7* 531,0±7,2*

Примечание: *- недостоверные отличия показателей к норме, р>0,05.

19

Из 46 пациентов с благоприятными результатами хирургической реабилитации социально адаптировалось 35 (76,1 %).

Комплексный подход (алгоритм) с последовательным использованием разработанных лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах ведения пациентов с язвенным колитом (адекватная предоперационная интенсивная терапия, своевременное определение показаний к операции, профилактические мероприятия во время хирургического вмешательства, рациональное ведение послеоперационного периода) значительно увеличивает гарантии благоприятного исхода хирургического лечения, способствует снижению риска послеоперационной гнойной хирургической инфекции в раннем послеоперационном периоде, при отсроченных оперативных вмешательствах позволяет выполнить первичный реконструктивно-восстановительный этап в 86,8 % случаев.

Информируя коллег о своих вариантах и технологиях решения актуальных проблем диагностики и лечения больных язвенным колитом, мы далеки от мысли, что они лучше других, но будем рады, если их практическое использование поможет улучшению как ближайших, так и отдаленных результатов хирургической реабилитации этой неуклонно растущей, тяжелой категории пациентов.

Выводы

1. Разработанный индекс тяжести заболевания является объективным показателем, определяющим сроки и объем хирургического лечения при резистентных формах язвенного колита. При тяжелой атаке Ж с отсутствием положительной динамики индекса тяжести на фоне адекватной консервативной терапии или его ухудшении в сроки до двух недель показано отсроченное оперативное лечение.

2. При выраженных метаболических нарушениях (индекс тяжести 1820 баллов) и гормонозависимости операцией выбора на первом этапе является субтотальная колэктомия с формированием илеостомы и сигмостомы. Отсроченная колпроктэктомия с первичным реконструктивно-восстановительным этапом возможна при индексе тяжести от 14 до 17 баллов. Плановая колпроктэктомия с первичной хирургической реабилитацией показана при индексе тяжести от 10 до 13 баллов.

3. Предоперационная мезентерикография бассейна верхней брыжеечной артерии позволяет прогнозировать возможность выполнения реконструктивно-восстановительного этапа в 100 % случаев. Доминирующим анатомическим вариантом ветвления верхней брыжеечной артерии является магистральный (89,3 %), позволяющий формировать как 1-, так и Б-резервуары. Рассыпной тип ветвления верхней брыжеечной артерии (10,7 %) исключает возможность сохранения адекватного кровоснабжения илеотрансплантата.

4. Оптимизация лечебно-диагностической тактики на этапах лечения больных Ж, своевременное определение показаний к операции при неэффективности консервативной терапии, использование комплекса профилактических мероприятий позволило в 86,8 % случаев выполнить первичную хирургическую реабилитацию, снизить количество послеоперационных гнойных осложнений до 6,6 %, летальность - до 3,3 % и получить удовлетворительные отдаленные результаты у 80,7 % пациентов.

Практические рекомендации

1. Для объективной оценки неэффективности консервативной терапии и своевременного определения показаний к хирургическому лечению при язвенном колите целесообразно использовать индекс тяжести заболевания.

2. Отсутствие положительной динамики ИТ на фоне адекватной консервативной терапии при тяжелой атаке Ж или ухудшение его показателей в сроки до двух недель говорит о резистентности процесса и является показанием отсроченному оперативному лечению.

3.При наличии выраженных метаболических нарушений (ИТ 18-20 баллов) и гормонозависимости операцией выбора на первом этапе является субтотальная колэктомия с формированием илеостомы и сигмостомы. При выполнении колэктомии необходимо сохранять подвздошно-ободочную артерию. Отсроченную хирургическую реабилитацию (второй этап оперативного лечения) необходимо проводить только в колопроктологическом стационаре через 10-12 месяцев после колэктомии при отмене гормонотерапии (ИТ 10-13 баллов).

4. Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных при тяжелых резистентных формах Ж и использование интраоперационного комплекса профилактических мероприятий дает возможность в большинстве случаев при отсроченных операциях проводить первичную хирургическую реабилитацию пациентов. Выполнение первичного реконструктивного этапа можно рекомендовать при индексе тяжести заболевания от 14 до 17 баллов с условием выполнения операции в колопроктологическом стационаре.

5. Диагностическая мезентерикография бассейна верхней брыжеечной артерии позволяет с высокой степенью достоверности определить возможность реконструктивно-восстановительного этапа при хирургическом лечении больных Ж. При рассыпном типе ветвления ВБА реконструтивный этап не показан.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Язвенный колит: результаты хирургической реабилитации / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, М.Н. Кузнецов // Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика и лечение. Материалы V республиканской науч.-практ. конф. колопроктологов Беларуси с международным участием, Минск 5-6 ноября 2008. - Минск, 2008. - С. 36.

2. Язвенный колит: первичная хирургическая реабилитация / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин, М.Н. Кузнецов [и др.] //Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2008. - №4. - С. 112.

3. Язвенный колит - аспекты хирургического лечения / М.Н. Кузнецов, A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, A.B. Попов // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: сборник научных трудов конференции молодых ученых и специалистов, посвященной имени академика Б.С. Гракова. - Красноярск, 2009. - С.118-123.

4. Ulcerative colitis: surgical restoration / A.A. Zakharchenko, A.E. Shtoppel, M.N. Kuznetsov, A.V. Popov // Abstract for the Colorectal Congress - St. Gallen, Switzerland, 2009. - N.46.

5. Ulcerative colitis: trial surgeon treatment / A.A. Zakharchenko, A.E. Shtoppel, M.N. Kuznetsov, A.V. Popov // Материалы Первого съезда колопроктологов СНГ.-Ташкент, 2009. - С. 125-129.

6. Метод прогнозирования • реконструктивного этапа хирургического лечения язвенного колита / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин, М.Н. Кузнецов [и др.] // Актуальные проблемы колопроктологии. Сборник научных трудов. - Ставрополь, 2010. - С.102-105.

7. Хирургическая реабилитация больных язвенным колитом / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, М.Н. Кузнецов, Ю.С. Винник, JI.B. Кочетова. -Москва: 4ТЕ Арт, 2010,- 104 с.

Изобретения:

1. Получена приоритетная справка о регистрации заявки на изобретение "Способ определения возможности хирургической реабилитации больных язвенным колитом" (№ 2009149434 от 11.01.2010 г.).

Подписано в печать 25.08.2010 г. Бумага офсет 80 г/м2. Печать ризограф. Усл. печ. л. 1,28. Тираж 100 экз. Заказ № 2472.

Отпечатано в ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А . Матросова, ЗОк. Тел. 235-04-89, 235-05-89

Среди популяции больных язвенным колитом (ЯК) необходимость в хирургическом лечении возникает у 10 — 15 % пациентов, причем 2/3 из этого числа подвергаются операции в связи с неэффективностью консервативной терапии. При этом выздоровление больного в большинстве случаев сопряжено с необходимостью пожизненной илеостомии, инвалидностью, неадекватной социальной реабилитацией (Воробьев Г.И. с соавт., 2006; Dozois R.R: et al., 2000; Kettlewell M.G.,.1997; Williams N., 1996).

Промедление с переходом от консервативной терапии к . хирургическому лечению; недооценка тяжести состояния, больных и бесперспективности дальнейшей медикаментозной терапии при язвенном колите не то л ько ухудшает непосредственные результаты, но и может иметь фатальные последствия (БелоусоваЕ.А., 1998; Халиф И.Л. с соавт., 2004):

До» настоящего времени препаратами выбора при обострениях ЯК остаются глюкокортикоиды, высокие дозировки которых (2 мг/кг/сут) у 2/3 больных позволяют достичь клинической" и эндоскопической ремиссии. Однако, у 20 - 30 % пациентовфазвивается резистентность воспалительного-процесса к гормональной» терапии или феномен гормональной зависимости, что является' показанием к оперативному лечению (Mariani Р., 1999;. Michelassi F., 2000; Tsujikawa T., Andoh A., 2005). Bi связи с этим хирургия язвенного колита на современном этапе из "экстренной" постепенно переходит в разряд "срочной", когда увеличивается группа пациентов, которым показания» к.операции устанавливают еще до развития осложнений, одновременно с констатацией неэффективности консервативной терапии (Каншина O.A., 2002; Костенко Н.В^, 2009; Халиф И.Л. т., 2004).

До сих пор нет единого мнения о возможности выполнения первичного реконструктивно-восстановительного этапа при отсроченных оперативных вмешательствах у больных с резистентными формами язвенного колита. У 70 — 15% этих пациентов хирургическое лечение на первом этапе заканчивается субтотальным или тотальным удалением толстой кишки с выведением

5 , ' , . ' илеостомы по Бруку (Костенко Н.В., 2009, Cohen Z., 1996, Eazio V.W. et al., 1995, Keighley M; et al., 1993, Nicholls R.J. et al. ; 1981,. Williams N;,. 1996). В последующем возникает вопрос о принципиальной возможности формирования? тонкокишечного ? резервуара, того или иного' типа (Воробей А.В; с соавт.,. 2003; Gochen Z., 1996; Nicholls; R.J. et ab, 1981;: Parc; Ji. et al., 1999).

Непрерывное или рецидивирующее течение ЯК, длительное сис темное . использование, гормонов, пролонгирование показаний к операции, обширная операционная« травма с транслокацией; микрофлоры- из; просвета; толстой? кишки, бактериальная, загрязненность операционных зон« способствуют сохранению? высоких показателей^ послеоперационной; гнойной хирургической инфекции (от 11,5 % до 50)%)дашетальности (от 8^% дос60*%): Эти обстоятельства привели к тому, чтовнастоящее времядоля первичного , реконструктивно-восстановительного этапа после колэктомии или колпроктэктомии составляет не более 25 % (Карпухин ОЯО., 2002; Bach S.P. et al., 2006; Dozois R.R-, 2000; Fichera A., 2000);

Основная проблема как первичного;, так и- отсроченного1 реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения язвенного колита — сохранение адекватного кровоснабжения* резервуара, . низ водимого-впо л ость тазадо анального канала. При этом от типа ветвления верхней брыжеечной артерии (ВБА) или отсутствиям подвздошно-ободочной после ранее перенесенной колэктомии полностью зависит жизнеспособность . илеотрансплантата; (Воробей A.B. с соавт., 2003). До настоящего времени исследование аркадной сети, ВБА проводится-интраоперационно с1 помощью метода ;трансиллюминациш брыжейки (трансиллюминационная;тензометрия), ; предложенного в 1971 году З.М. Сигалом и модифицированного в 1982 году И. А. Ерюхиным. Использование этого метода ограничено, из-за невозможности, оценить ангиоархитектонику в бассейне ВБА до оперативного вмешательства.

В связи с этим представляется актуальным разработка и внедрение в клиническую практику ангиографической оценки адекватности кровоснабжения тонкокишечных резервуаров с прогнозированием их вида (1/8) на предоперационном этапе.

Все перечисленные проблемы свидетельствуют о необходимости совершенствования лечебной тактики при язвенном колите, основанной на сбалансированном применении консервативной терапии и хирургического лечения. Требуют уточнения факторы прогноза возможности операции с выполнением реконструктивно-восстановительного этапа. При этом окончательно не решена проблема оптимизации хирургических мероприятий, направленных на уменьшение риска послеоперационной гнойной хирургической инфекции.

Цель исследования: улучшение результатов хирургической реабилитации больных язвенным колитом.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить критерии неэффективности консервативной терапии у больных язвенным колитом и показания к отсроченному хирургическому лечению.

2. Согласно разработанным критериям оптимизировать тактику ведения больных язвенным колитом на этапах хирургического лечения.

3. Разработать метод оценки адекватности кровоснабжения тонкокишечных трансплантатов в предоперационном периоде.

4. Изучить зависимость результатов хирургического лечения-язвенного колита от тяжести состояния, объема оперативного вмешательства и типа тонкокишечного резервуара.

Научная новизна исследования Определены объективные критерии оценки неэффективности консервативной терапии и показания к отсроченному хирургическому лечению у больных с резистентными формами язвенного колита.

Разработан, метод предварительной ангиографической оценки адекватности: кровоснабжения? тонкокишечного? трансплантата, и его; пригодности для:хирургической реабилитации ббльных'язвенным-колитом.

Предложен алгоритм, ведения* больных язвенными колитом наг этапах хирургического лечения.

Изучены: отдаленные- результаты медико-социальной реабилитации.

Практическая'значимостьработы?

Внедрение- в клиническую- практику объективных критериев;, определяющих,показания к отсроченному хирургическому лечению больных язвенным колитом; улучшает.результаты медико-социальношреабилитациш

Диагностическое; использование: верхней; мезентерикографии у больныхязвеннымколитомпозволяетоценитьадекватпостБкровоснабжения илеотрансплантата И1 определить, возможность формирования илеоанальных тазовых резервуаров. ;

Применение- разработанного лечебно-диагностического алгоритма ведения больных на этапах хирургического - лечения язвенного колита способствует снижению, час готы. послеоперационных осложнений и улучшению отдаленных функциональных результа тов. .

Положения диссертации, выносимые на защиту:

Г. Отрицательная динамика индекса тяжести заболевания является объективными показателем: неэффективности консервативной; терапии« при резистентных формах язвенного колита. . 21 . Индекс: тяжести? является* одним из. основных показателей определяющих сроки; и объем хирургического-лечения, больных язвенным колитом.

3. Своевременное определение, показаний к операции при неэффективности консервативною терапии, рациональный выбор объема вмешательства, использование комплекса профилактических мероприятий снижает количество послеоперационных гнойных осложнений и летальность.

4. Диагностическая мезентерикография бассейна: ВБА позволяет определить возможность выполнения реконструктивно-восстановительного; этапа: ' , ; .

Апробация диссертации

Основные положения диссертации-доложены на:

Всероссийской конференции; хирургов, посвященной памяти проф. В.Ф. Воино-Ясенецкого; "Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии" (Красноярск, 2003),.

V Восточно-Сибирской конференции гастроэнтерологов "Юшнико-эпидемиологические; и этно-экологические • проблемы^ заболеваний' органов; пищеварения" (Красноярск, 2005),

И съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007), . V ;

В съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" (Геленджик, 2008), европейском колоректальном конгрессе "Colon Cancer , & Inflammatory Bowel Diseases (IBD)" (СантГален, Швейцария!, 2008), пленуме Правления Ассоциации колопроктологов России (Волгоград, 2009); :

I съезде колопроктологов стран CHI" (Ташкент, Узбекистан, 2009); заседаниях: Краевого научно-практического общества хирургов (Красноярск, 2008, 2009, 2010). \

Апробация диссертации состоялась на заседании Проблемной комиссии. по хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф! В.Ф. Войио-Ясснецкого 14 мая 2010 года.

Публикации

Опубликовано 38 работ, из них по материалам диссертации 7, получена приоритетная справка о регистрации . заявки на изобретение "'Способ определения возможности хирургической реабилитации больных язвенным колитом" (№ 2009149434 от 11.01.20ГО'г.). Работ, опубликованных в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией - 2, в зарубежных изданиях - 3. Издана монография.

Внедрение результатов исследования в практику

Метод ангиографической оценки адекватности кровоснабжения тонкокишечных резервуаров на предоперационном этапе и алгоритм ведения больных язвенным колитом на этапах хирургического лечения внедрены в клиническую практику Университетского центра колопроктологии на базе Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск. Результаты исследования включены в учебный процесс кафедр общей хирургии и хирургии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 163 источника (88 отечественных и 75 зарубежных). Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 35 рисунками.

выводы

1. Разработанный/ индекс тяжести заболевания, является* объективным показателем,: определяющим сроки и объем? хирургического: лечения при резистентных формах язвенного колита. При тяжелой атаке ЯК с отсутствием! положительной? динамики индекса тяжести на: фоне адекватной! консервативной терапии-или его ухудшении в сроки до двух недель показано отсроченное оперативное лечение: 2:. При выраженных метаболических5 нарушениях: (индекс тяжести?: Г8-20:1 баллов); и гормонозависимости» операцией выбора наг первом^ этапе-•'является? . субтотальная колэктомия? -с; формированием« илеостомы* ш сигмостомы; Отсроченная колпроктэктомия с первичным реконструктивно-восстановительным: этапом ;• возможна! при« индексе' тяжести от 14 до 17 баллов;; Плановая; колпроктэктомия! с: первичной!, хирургическою реабилитацией показана при индексе тяжести от 10 до 13 баллов.

3; Предоперационная мезентерикография бассейнам, верхней, брыжеечной) артерии позволяет прогнозировать возможность; выполнения» реконструктивно-восстановительного* этапам в .100« % случаев: Доминирующим: анатомическим вариантом ветвления? верхней брыжеечной артерии являетсяшагистральныш(89рг%), позволяющийгформироватъ.к так и 8-резервуары.,Рассыпной тип; ветвления верхней, брыжеечной^ артерии? (10,7 %) исключает возмржность сохранения адекватного кровоснабжения илеогрансплантата. .

4. Оптимизация лечебно-диагностической тактики на этапах лечения больных ЯК, своевременное определение показаний к. операции при неэффективности консервативной терапии, использование комплекса профилактических мероприятий позволило в 86,8 % случаев выполнить первичную хирургическую реабилитацию, снизить количество послеоперационных гнойных осложнений до 6-6 %, летальность — до 3,3 % и получить удовлетворительные отдаленные результаты;у 80,7 % пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для объективной оценки неэффективности консервативной терапии и своевременного определения показаний к хирургическому лечению при язвенном колите целесообразно использовать индекс тяжести заболевания.

2.Отсутствие положительной динамики ИТ на фоне адекватной консервативной терапии при тяжелой атаке ЯК или ухудшение его показателей в сроки до двух недель говорит о резистентности процесса и является показанием отсроченному оперативному лечению.

3.При наличии выраженных метаболических нарушений (ИТ 18-20 баллов) и гормонозависимости операцией выбора на первом этапе является субтотальная колэктомия с формированием илеостомы и сигмостомы. При выполнении колэктомии необходимо сохранять подвздошно-ободочную артерию. Отсроченную хирургическую реабилитацию (второй этап оперативного лечения) необходимо проводить только в колопроктологическом стационаре через 10-12 месяцев после колэктомии при отмене гормонотерапии (ИТ 10-13 баллов).

4.Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных при тяжелых резистентных формах ЯК и использование интраоперационного комплекса профилактических мероприятий дает возможность в, большинстве случаев при отсроченных операциях проводить первичную хирургическую реабилитацию пациентов. Выполнение первичного реконструктивного этапа можно рекомендовать при* индексе тяжести заболевания от 14 до 17 баллов с условием выполнения операции в колопроктологическом стационаре.

5.Диагностическая мезентерикография бассейна верхней брыжеечной артерии позволяет с высокой степенью достоверности определить возможность реконструктивно-восстановительного этапа при хирургическом лечении больных ЯК. При рассыпном типе ветвления ВБА реконструтивный этап не показан.