Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндолимфатическая антибактериальная и иммуностимулирующая терапия в комплексном лечении больных с обострением неспецифического язвенного колита

На правах рукописи

Андреев Павел Сергеевич

Эидолимфатическая антибактериальная и иммуностимулирующая терапия в комплексном лечении больных с обострением неспецнфического язвенного колита

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 т ^¡з

005059144

Самара 2013

005059144

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жуков Борис Николаевич Официальные оппоненты:

Галкин Рудольф Александрович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургических болезней № 1, профессор.

Тимербулатов Виль Мамилович, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургии с курсом эндоскопии института последипломного образования, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится ИГ ¿З^* 2013 г. в Т^часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (443001, г. Самара, ул-Арцыбушевгаая, 171). Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета У У

доктор медицинских наук, профессор / Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, заболеваемость неспецифическим язвенным колитом (НЯК) составляет 50 - 80 человек на 100000 населения. Пик заболеваемости приходится на пациентов в возрасте от 20 до 40 лет (Ивашкин В.Т. и соавт., 2008; Абдулхаков С.Р., 2009; Григорьева Г.А., 2011; Жуков Б.Н. и соавт., 2011; Ткачев A.B. и соавт., 2011; Sandler R.S. et al., 2000; Charles N. Bernstein et al., 2006). При НЯК операции выполняют у 10 — 20 % пациентов при неэффективности консервативной терапии и развитии осложнений (Халиф И.Л., 2006; Тимербулатов М.В. и соавт., 2013; Michelassi F. et al., 2000). При осложненных формах рака толстой кишки, развившегося на фоне длительного течения язвенного колита, объем вмешательства определяется тяжестью состояния пациента и клинической ситуацией (Галкин P.A. и соавт., 2004, Шевченко Ю.Л. и соавт., 2008). До настоящего времени частота ранних послеоперационных осложнений при плановых вмешательствах доходит до 10 %, при экстренных - до 60 - 80 %, а летальность колеблется от 12 % до 50 % (Эмирасланов Ф.Л., 2007; Воробьев Г.И. и соавт., 2008). В этой связи, важное практическое значение имеет повышение эффективности проводимой консервативной терапии.

Неспецифический язвенный колит относится к аутоиммунным заболеваниям (Халиф И.Л. и соавт., 2004; Ивашкин В.Т. и соавт., 2008; Seibold F. et al., 2001; Vermeire S. et al., 2001). Однако в настоящее время установлена значительная роль кишечной микрофлоры в патогенезе этого заболевания. При этом имеются единичные исследования, доказывающие большую значимость в развитии осложнений НЯК микрофлоры, содержащейся не в толстокишечном содержимом, а в области фибринозно-гнойных наложений и язв (Чашкова Е.Ю. и соавт., 2003, 2011; Воробьев Г.И. и соавт., 2008).

Вопрос о целесообразности антибактериальной терапии даже при тяжелом течении НЯК остается не решенным (Халиф И.Л. 2006; Григорян P.A., 2006; Головенко О.В. и соавт., 2009). Так, А.К. Мышкина (2006), С. Кешав (2008) не включают в схему лечения НЯК антибиотики, напротив Е.А. Белоусо-

ва (2002), Г.И. Воробьев (2006), В.Т. Ивашкин и соавт., (2008), Ф.И. Комаров и соавт., (2008) считают показанными фторхинолоны, цефалоспорины 1П поколения, метронидазол и аминогликозиды.

Вместе с тем доказано, что одним из способов повышения эффективности антибиотикотерапии и коррекции иммунитета является введение препаратов в лимфатическую систему (Ярема И.В. и соавт., 1999; Шевхужев З.А., 2002; Зубарев П.Н. и соавт., 2005; Выренков Ю.Е. и соавт., 2009). Однако при НЯК и болезни Крона эндолимфатическая терапия применялась в единичных случаях и только при осложнениях (Башанкаев H.A., 1988; Эмирасланов Ф.Л., 2007).

Диагноз НЯК достоверен только при его гистологическом подтверждении, так как эти признаки являются определяющими в оценке активности, тяжести и направленности его течения (Рукшина O.A. и соавт., 2003; Воробьев Г.И. и соавт., 2006; Потехин П.П. и соавт., 2010; Тертычный A.C. и соавт., 2011; Федулова Э.Н. и соавт., 2012; Sartor R.B., 2004). Тем не менее, до сих пор морфологические критерии разработаны недостаточно и использованы лишь отдельными исследователями (Асанин Ю.Ю., 2005), что особенно важно с позиций доказательной медицины (Котельников Г.П. и соавт., 2009). Вместе с тем, они необходимы для оценки направленности течения заболевания, которые следует учитывать при переходе от консервативного лечения к операции. Решению поставленных вопросов и посвящено данное исследование.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных со среднетяжелой и тяжелой формами обострения неспецифического язвенного колита при использовании эндолимфатической антибактериальной и иммуностимулирующей терапии.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать комплексное лечение больных со среднетяжелой и тяжелой формами неспецифического язвенного колита.

2. Выделить морфологические критерии оценки тяжести и направленности течения обострения неспецифического язвенного колита.

3. Изучить состав микрофлоры, выделенной из биопсийного материала слизистой оболочки толстой кишки у больных с обострением неспецифического язвенного колита и определить ее чувствительность к антибиотикам.

4. Установить частоту подавления бактерий при включении в комплексное лечение эндолимфатической терапии.

5. Изучить влияние эндолимфатической иммуностимулирующей терапии на динамику лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови у больных неспецифическим язвенным колитом.

6. Оценить эффективность эндолимфатической терапии при среднетяже-лой и тяжелой формах неспецифического язвенного колита с позиций доказательной медицины.

Научная новизна работы

Разработаны гистологические характеристики с определением индекса гистологической активности. При этом установлена роль морфометрии крипт-абсцессов для оценки течения неспецифического язвенного колита (удостоверение на рационализаторское предложение № 172 от 25.10.2011).

Усовершенствован метод микробиологического исследования биоптатов слизистой толстой кишки при обострении неспецифического язвенного колита (удостоверение на рационализаторское предложение № 173 от 25.10.2011). С этой целью впервые разработано устройство для биопсии (Патент РФ на полезную модель № 97045 от 27.08.2010).

Доказано важное значение в патогенезе грамотрицательной флоры с низкой чувствительностью к цефалоспоринам третьего поколения и 100% чувствительностью к защищенным пенициллинам и карбапенемам.

Предложен алгоритм эндолимфатической терапии у больных со средне-тяжелой и тяжелой формамргнеспецифическопгязвенного колита (удостоверение на рационализаторское предложение № 174 от 25.10.2011). Для реализации данного метода впервые предложено устройство для пункции лимфатического или венозного сосуда (Патент РФ на полезную модель № 96754 от 20.08.2010).

Эффективность эндолимфатической терапии при обострении неспецифического язвенного колита доказана гистологическими, микробиологическими и

клинико-эндоскопическими данными.

Практическая значимость Предложенный алгоритм эндолимфатической и иммуностимулирующей терапии является технически простым, патогенетически обоснованным и эффективным в лечении больных с обострением неспецифического язвенного колита, особенно тяжелых форм и осложнений заболевания.

Разработанный индекс гистологической активности неспецифического язвенного колита позволяет объективно оценить как направленность течения заболевания, так и эффективность способов лечения пациентов с обострением неспецифического язвенного колита. Микробиологическое исследование био-птатов слизистой оболочки толстой кишки способствует правильному выбору антибактериальных препаратов у больных со среднетяжелой и тяжелой формой обострения неспецифического язвенного колита.

Предложенная тактика позволяет быстрее достигнуть ремиссии, а в случае отсутствия эффекта от эндолимфатической антибактериальной и иммуностимулирующей терапии - своевременно выставить показания к оперативному лечению.

Применение данных методов лечения в качестве предоперационной подготовки будет способствовать уменьшению ранних осложнений после хирургического вмешательства.

Реализация результатов работы

Предложенный алгоритм эндолимфатической терапии и хирургическая тактика лечения больных с обострением неспецифического язвенного колита внедрены в практику колопроктологического отделения клиники госпитальной хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии; общей и клинической микробиологии, иммунологии и

аллергологии; гистологии и эмбриологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Конференции молодых ученых СамГМУ «Аспирантские чтения» (Самара 2010, 2011); на XIV съезде хирургов республики Беларусь (г. Витебск, 2010); II съезде колопрокто-логов стран СНГ, III съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (Одесса, 2011); III Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (Белгород, 2011); на заседаниях Самарского областного научно-практического общества хирургов (№ 862, № 878, № 884, № 892).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 5 из них в журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов докторских и кандидатских диссертаций. Получено 2 патента РФ на полезные модели, 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы Работа изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 279 источников, из них 188 отечественных и 91 иностранный. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 21 рисунком.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение эндолимфатической антибактериальной и иммуностимулирующей терапии патогенетически обосновано у больных с обострением НЯК.

2. Гистологические и микробиологические .критерии являются значимыми в оценке эффективности лечения пациентов с обострением неспецифического язвенного колита.

3. Применение эндолимфатической антибактериальной и иммуностимулирующей терапии у пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами обострений НЯК позволяет быстрее достигнуть ремиссии, а в случае отсутствия эффекта от

проводимой терапии - своевременно выставить показания к оперативному лечению.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы обследования

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 95 больных с тяжелой и среднетяжелой формами НЯК, находившихся в колопроктоло-гическом отделении клиники госпитальной хирургии Клиник ГБОУ ВПО Сам-ГМУ Минздрава России за период с 2004 по 2011 год. Все пациенты разделены на две группы (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов обеих групп по тяжести НЯК

Группа пациентов Формы НЯК Абсолютное %

I (п=50) тяжелая форма 32 64

среднетяжелая форма 18 36

II (п=45) тяжелая форма 27 60

среднетяжелая форма 18 40

Итого 95 100

В I группу включены больные, которым комплексное лечение НЯК дополнялось эндолимфатической антибактериальной и иммунотерапией по разработанному в клинике алгоритму (п=50), а во II (контрольную группу) - пациенты, получавшие общепринятое лечение (п=45).

Степень тяжести НЯК оценивали по критериям S.C.Truelove и L.J. Witts (1955), дополненным М.Х. Левитаном и соавт. (1980) и Е.А. Белоусовой (2002). Среди всех больных мужчин было 50 (52,6%), женщин - 45 (47,3%): в I - мужчин - 21, женщин - 29; во II - мужчин - 29, женщин -Тб: Возраст пациентов - от 19 до 84 лет. В обеих группах преобладали пациенты в возрасте от 21 до 50 лет: в I группе их было 37 (74%), во II - также 37 (82,2%). В первой группе несколько преобладали женщины, а во второй - мужчины. С учетом анатомической локализации процесса выделяли дистальный колит (проктит и проктосигмоидит),

левосторонний, субтотальный и тотальный колит. В обеих группах при средне-тяжелой группе Ж преобладали пациенты с дистальным и левосторонним колитом: в первой группе их было 13 (72,2 %), во второй - 14 (77,7 %). При тяжелой форме преобладали больные с тотальным колитом: в первой группе - 13 (26 %), во второй - 13 (48,1 %).

Острый НЯК выявлен в I группе у 12 пациентов (24%), во II - у 10 (22,2%). У остальных больных обеих групп установлено рецидивирующее течение Ж (76,8%). Основная часть пациентов поступила в клинику в течение первого года от начала заболевания: в I группе было 27 больных (54 %), во II -25 (55 %) пациентов. Внекишечные проявления НЯК отмечены в I группе у 14 (28 %), а во II - у 12 больных (26,6 %).

Всего было выявлено 57 сопутствующих заболеваний у вошедших в исследование 95 пациентов. В I группе у 24 (48 %) больных выявлено 33 заболевания, а во II - у 18 (40 %) пациентов было 24 заболевания. В сроки от 1 до 10 лет до поступления в клинику у 17 (18,9 %) больных ранее было выполнено 19 различных оперативных вмешательств (субтотальная колэктомия): 11 в I группе и 8 во II группе.

Методы обследования

При поступлении в стационар и выписке все больные обследовались по единой программе, включающей клинико-эндоскопические, рентгенологические, морфологические, микробиологические и лабораторные исследования в стандартном общеклиническом объеме. У всех пациентов мы применяли ФКС и ректороманоскопию. Эндоскопические исследования выполняли фиброколо-носкопом PV - С 34 Xión (Германия). Для оценки выявленных изменений использовали эндоскопический индекс Rachmilewitz (1989).

Рентгенологические исследования выполнялись на аппарате Italray Clinodigit 90/18 (Италия) - обзорное исследование брюшной полости и ирриго-скопия. При выраженном обострении Ж выполняли обзорную рентгеноскопию для вьивления свободного газа в брюшной полости, диагностики токсической дилатации и кишечной непроходимости.

Для оценки гистологической картины Ж при проведении фиброколо-носкопии под визуальным контролем проводили прицельную ступенчатую биопсию слизистой оболочки толстой кишки. У части пациентов биопсию выполняли с помощью разработанного нами устройства (патент на полезную модель 97045, приоритет от 12 апреля 2010 г.). Осуществляли забор не менее четырех биоптатов из каждого анатомического отдела толстой кишки, вне зависимости от наличия или отсутствия видимых изменений слизистой оболочки. Биоптаты соответствующим образом маркировали. На морфологический анализ ткань фиксировали в 12% нейтральном формалине, заливали в парафин. Серийные депарафинированные срезы для световой микроскопии окрашивали гематоксилином и эозином.

Для объективной оценки проводимой терапии использовали модифицированный нами «индекс гистологической активности» (ИГА) НЯК (рационализаторское предложение № 172 от 25.10.2011), который был предложен Ю.Ю. Асаниным (2005). Для этого изучали основные морфологические характеристики слизистой толстой кишки у всех пациентов (состояние эпителия крипт, плотность клеточного инфильтрата, клеточный состав инфильтрата, абсцессы крипт, глубина поражения, характеристика микроциркуляторного русла), а степень активности воспаления выражали в баллах (от 1 до 3). С учетом значения перечисленных характеристик, каждому гистологическому признаку был присвоен коэффициент значимости (от 4 до 8). При максимальной степени активности индекс достигал 101 балла.

Проведено морфометрическое исследование патогномоничного гистологического признака НЯК - крипт-абсцессов с помощью окулярной сетки Ав-тандилова. Соотношение крипт-абсцессов к количеству крипт выражали в % и обозначили индексом образования крипт-абсцессов (ИОКА).

В работе использовался классический микробиологический метод с целью выбора препаратов для антибактериальной эндолимфатической терапии. Работа проводилась на базе кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Изучена микрофлора из биопсийно-

го материала слизистой оболочки толстой кишки (рационализаторское предложение № 173 от 25.10.2011). Всего было выделено и идентифицировано 294 штамма микроорганизмов. У выделенных микроорганизмов определяли анти-биотикорезистентность дискодиффузионным методом в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам».

Для внутреннего контроля качества определения чувствительности в лаборатории использовались контрольные штаммы микроорганизмов (Escherichia coli АТСС 25922 - для тестирования бактерий, относящихся к семейству энте-робактерий; Pseudomonas aeruginosa АТСС 27853 - для тестирования Pseudomonas spp. и других неферментирующих бактерий; Staphylococcus aureus АТСС 29213 - для тестирования Staphylococcus spp.; Streptococcus pneumoniae АТСС 49619 для тестирования S. pneumoniae и Streptococcus spp.).

Методы статистической обработки

Статистическую обработку полученных данных проводили с учетом рекомендаций В.М. Зайцева и соавт. (2006), В.З. Кучеренко (2006), Г.П. Котель-никова и соавт. (2009).

Анализ данных проводили с применением программы SPSS Statistics v. 19. Переменные были представлены порядковыми значениями. Переменные типа значения лейкоцитов, значения лимфоцитов, индекс нейтрофилы/лимфоциты, ЛИИ по Химичу были представлены шкалируемыми значениями. Дихотомические переменные были использованы для показателя состава микрофлоры толстой кишки.

Для сравнения значений и параметров применялся однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) и сравнение при помощи критерия у\ Для анали-_за параметра типа «время до наступления события» применялся метод Каплан-Майер, с дальнейшим сравнением результатов по методу регрессии Кокса. Оценку дихотомических данных проводили с помощью критерия Q-Кохрана и X2. Общую оценку эффективности эндолимфатической терапии проводили с использованием критериев доказательной медицины, в рамках которой рассчитаны показатели, позволяющие математически объективно судить о преимущест-

ве предлагаемого метода: абсолютный риск (АР); снижение абсолютного риска (САР); снижение относительного риска (СОР); число нуждающихся в лечении

(NNT - number needed to treat).

Результаты собственных наблюдений

Все пациенты обеих групп получали комплексное лечение, направленное на купирование активности процесса, предупреждение рецидива и прогресси-рования заболевания, а также профилактику осложнений. Терапия включала базисные препараты (5-АСК, стероидные гормоны - преднизолон, гидрокортизон, метипред (метилпреднизолон); иммуномодуляторы, фолиевую кислоту, витамины группы В), а также симптоматические средства (спазмолитики папаверин, дротаверин, платифиллин; лоперамид; метоклопрамид; витамин К, этамзи-лат, транексам) и пробиотики (линекс, хилак-форте). Максимальная доза гормонов (преднизолон) составляла 120 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки, с последующим переводом пациента на пероральный прием препарата. Из препаратов 5-АСК мы применяли - сульфасалазин, месалазин, салофальк, пентаса, с

максимальной дозировкой до 5 грамм в сутки.

При среднетяжелой и тяжелой формах НЯК, появлении осложнений, обусловленных дисбиозом и нарушением барьерной функции толстой кишки, считаем показанной антибактериальную терапию.

Больные I группы получали: ципрофлоксацин (внутрь - 500 мг 2 раза в сутки), метронидазол (внутрь - 250 мг 2 раза в сутки) или метрогил (внутривенно в половинной суточной дозе - 500 мг 2 раза в сутки), амикацин (внутримышечно в половинной суточной дозе - 250 мг 2 раза в сутки), амоксиклав (амоксициллин/клавулановая кислота) - внутривенно в половинной суточной дозе - 500 мг 3 раза в сутки, а также эндолимфатическую антибактериальную " иммунотерапию согласно предложенному алгоритму- -

Больным II группы назначали: ципрофлоксацин (внутрь - 500 мг 2 раза в сутки), метронидазол (внутрь - 250 мг 3 раза в сутки) или метрогал (внутривенно - 500 мг 3 раза в сутки), амикацин (внутримышечно в суточной дозе -500 мг 2 раза в сутки), амоксиклав (амоксициллин/клавулановая кислота) -

внутривенно в суточной дозе - 1000 мг 3 раза в сутки, полиоксидоний (азокси-мера бромид) внутримышечно - б мг 1 раз в сутки.

При тяжелой форме НЖ назначали растворы электролитов (хлористый калий, хлористый натрий, хлористый кальций) и аминокислот (аминосол, каби-вен, аминовен, инфезол), витамины, альбумин, реополиглюкин (декстран), пен-токсифиллин, витамин К, этамзилат, транексам. Проводили лечение сопутствующих заболеваний. При тяжелой форме НЖ 9 пациентам I группы выполнена трансфузия эритроцитарной массы, 11 - свежезамороженной плазмы. Во II группе трансфузия эритроцитарной массы проведена 8 больным, а свежезамороженной плазмы - 9. У б пациентов I группы и 5 II группы выполнена экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция).

У всех больных для эндолимфатической терапии катетеризировался лимфатический сосуд тыла стопы.

Оперативное вмешательство выполняли следующим образом. За 10-15 минут до операции в I межпальцевом промежутке внутрикожно вводили 0,4 - 1 мл 2% метиленовой сини. Оперативное вмешательство выполняли под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (прокаин) в количестве 5 мл. После поперечного рассечения кожи разрезом 2-2,5 см на тыле стопы над головками плюсневых костей стопу массировали для более интенсивного заполнения и окрашивания лимфатических сосудов, катетеризацию сосуда выполняли полихлорвиниловым катетером KD - FIX G 24. Катетер вводили в лимфатический сосуд на глубину до 1-1,5 см. Затем его фиксировали лигатурой, а периферический отрезок лимфатического сосуда перевязывали для профилактики лимфо-реи.

Всем нашим пациентам перед ЭЛТ в лимфатический сосуд вводили гепарин (гепарин натрия) (500 БД) в 2,0 мл 0,25 % раствора новокаина (прокаин). Затем проводили эндолимфатическую терапию по предложенному нами алгоритму (удостоверение на рационализаторское предложение № 174 от 25.10.2011), представленному ниже.

На основании проведенной нами работы по определению чувствительности микрофлоры, выделенной из биопсийного материала, мы для ЭЛТ приме-

няли три антибактериальных препарата: амоксиклав (амоксицил-лин/клавулановая кислота), амикацин, метрогил (метронидазол), в связи с их наибольшей эффективностью. В катетер последовательно вводили: амикацин -1,0 в 5,0 мл 0,25% раствора новокаина (прокаин), амоксиклав (амоксицил-лин/клавулановая кислота) -1,0 в 5,0 мл 0,25% новокаина (прокаин), полиокси-доний (азоксимера бромид) - 6 мг (2,0 мл) и метрогил (метронидазол) 30,0 мл (при тяжелой форме - 100,0). После введения препаратов катетер промывали 1,0 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводили 0,1 мл (500 ЕД) гепарина (гепарин натрия) в 2,0 мл 0,25% раствора новокаина (прокаин) - «гепариновый замок», с целью профилактики тромбоза лимфатического сосуда. Указанные препараты вводили 1 раз в сутки.

При среднетяжелой форме НЯК ЭЛТ проводили в течение 3 суток, при тяжелой - до 5-7 суток. При повторных эндолимфатических инфузиях оценивали проходимость катетера. Появление незначительных неприятных ощущений по ходу лимфатического сосуда во время введения гепарина указывало на хорошую проходимость катетера и сосуда. Появление болезненности в области раны, образование «припухлости» выше раны или подтекание раствора через рану свидетельствовало о повреждении стенки лимфатического сосуда и попадании вводимых препаратов в окружающие ткани. Такое осложнение было отмечено у 2 пациентов (4 %) с тяжелой формой НЯК во время последнего сеанса эндолимфатического введения препаратов (5-е сутки).

Результаты ЭЛТ оценивали по следующим критериям:

• клинико-эндоскопические данные (индекс КасЬтПе'ми);

• лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в модификации Химича, общее количество лимфоцитов и лейкоцитов периферической крови, а также изучение индекса «нейтрофилы/лимфоциты»;

• гистологическая активность НЯК;

• состав микрофлоры, находящейся в слизистой оболочке толстой кишки в области язвенно-некротических образований и ее чувствительность к антибиотикам.

В результате лечения у пациентов I группы индекс 11ас1ти1е\¥к2 снизился более значительно: при среднетяжелой форме - с 22,01±3,99 до 3,41±1,09 в I группе и с 22,06±4,06 до 4,19±1,14 во II группе; при тяжелой форме с 31,14±4,3б до 9,84±2,37 в I группе, с 30,37±3,78 до 11,13±3,59 во II группе.

У пациентов I группы выявлено более быстрое снижение лейкоцитов: при среднетяжелой форме НЯК - (8,1±2,3)х109/л против (9,1±1,5)х109/л во II группе; при тяжелой форме - (8,3±2)х109/л против (9,3±2,3)х109/л во II группе.

При анализе динамики количества лимфоцитов установлена тенденция к увеличению их количества в процессе лечения у всех пациентов. Однако, в I группе их количество увеличилось более значительно как при среднетяжелой, так и особенно при тяжелой форме НЯК - (29,2±4,б) % в I группе против (26,3±3,8) % во И.

Индекс «нейтрофилы/лимфоциты» уже на 7-е сутки при проведении ЭЛТ у больных I группы достигал нормальных значений (норма < 2), в то время как во II группе его значения были чуть ниже нормы при НЯК среднетяжелой формы (1,91±,011) и приближались к норме при тяжелой форме НЯК (2,0±0,3). Подобная тенденция выявлена и при изучении лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Химичу. На 7-е сутки, а также через 2 недели значения индекса у больных I группы были более низкими по сравнению со II группой. При сравнении ЛИИ по Химичу у пациентов I и II групп при среднетяжелой форме НЯК на 7 - е сутки терапии разница оказалась статистически значимой (р<0,05). При тяжелой форме НЯК на 7-е сутки терапии при сравнении I и II групп пациентов получена статистически значимая разница по двум показателям: индекс «нейтрофилы/лимфоциты» и ЛИИ по Химичу (р<0,05).

При тяжелой форме НЯК после окончания лечения при сравнении обеих групп пациентов получена статистически значимая разница по трем показателям: лимфоциты, индекс «нейтрофилы/лимфоциты», ЛИИ по Химичу (р<0,05).

При морфологическом исследовании установлено значительно большее снижение ИГА у пациентов I группы по сравнению со II группой. При НЯК среднетяжелой формы ИГА снизился в I группе на 21,65 балла (то есть на 31,1 %), а во II - на 13,24 балла (на 18,9 %). У пациентов с тяжелой формой НЯК

ИГА снизился: в I группе - на 31,24 балла (32,7 %), во II - на 16,95 балла (17,8 %). При сравнении I и II групп пациентов, при среднетяжелой форме НЯК статистически значимой оказалась разница между такими показателями, как состояние эпителия крипт и глубина поражения (р<0,05).

При тяжелой форме НЯК статистически значимой оказалась разница по большинству показателей: плотность инфильтрата, клеточный состав инфильтрата, крипт-абсцессы, глубина поражения (р<0,05). Полученные данные подтверждают большую эффективность эндолимфатической терапии по сравнению со стандартным лечением, особенно у пациентов с тяжелой формой обострения НЯК.

Морфометрическое исследование показало, что у пациентов, получавших ЭЛТ, количество крипт-абсцессов в процессе лечения уменьшилось при тяжелой форме НЖ на 60 % (индекс составил 15 %), при среднетяжелой форме НЯК - на 55 % (индекс составил 5,35 %). Во II группе соответственно - на 51 % при тяжелой форме НЖ (индекс составил 18,38 %) и на 48 % при НЯК средне-тяжелой форме (индекс составил 6,5 %).

При сравнении индекса образования крипт-абсцессов между I и II группами пациентов разница оказалась статистически значимой (р<0,05).Эти данные подтверждают эффективность ЭЛТ при НЯК, особенно при тяжелой форме.

При микробиологическом исследовании у обеих групп пациентов было выделено и идентифицировано 294 штамма грамотрицательных палочковидных бактерий, выделенных из биоптатов слизистой оболочки толстой кишки в области язвенных поражений (удостоверение на рационализаторское предложение № 173 от 25.10.2011). Преобладали представители семейства ЕтегоЬайепасеае. Облигатная флора (бифидо - и лактобактерии) обнаружены у 2 больных в I и у 1 во II группах, то есть в единичных случаях.

Пациентов, у которых консервативное лечение оказалось эффективным (78), мы рассматривали отдельно от группы больных, которых пришлось оперировать из-за неэффективности консервативной терапии. У 75 пациентов были выделены бактерии рода К1еЬз1е11а (42 штамма в I группе и 33 штамма во II

группе), у 52 была выделена Escherichia coli (30 в I и 22 штамма во II группах). У 6 пациентов был выделен Citrobacter spp. Кроме энтеробактерий из биопсий-ного материала у пациентов с НЯК выделялись бактерии из семейства Pseudomonadoceae. У 19 пациентов была выделена Pseudomonas aeruginosa, у 14 - Stenotrophomonas maltophilia (таблица 2).

Таблица 2

Состав микрофлоры, выделенной из биоптатов слизистой оболочки толстой

кишки у пациентов НЯК до и после лечения (I и II группы)

Микроорганизм Частота выделения микроорганизмов

I группа (n=43) II группа (п=35)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Klebsiella 42 (97,6%) 11 (25,5%) 33 (94,2%) 25(71,4%)

Escherichia coli 30 (69,7%) 9 (20,9%) 22 (62,5%) 11 (31,4%)

Pseudomonas aeruginosa 11 (22,5%) 5(11,5%) 8 (22,8%) 5 (14,2%)

Stenotrophomonas maltophilia 9 (20,9%) 4 (9,3%) 5 (14,2%) 2 (5,7%)

Citrobacter spp. 3 (6,9%) 0 (0%) 3 (8,5%) 2 (5,7%)

Наибольшая чувствительность выделенных бактерий была выявлена к ин-гибиторзащищенным аминопенициллинам и карбапенемам. В результате лечения у большинства пациентов I группы, в отличие от II группы, была достигнута эрадикация грамотрицательной флоры слизистой оболочки толстой кишки в области язвенных поражений. Разница между I и II группами статистически значима (р<0,05).

Показания к операции при НЯК, принятые в клинике, согласуются с мнением большинства авторов и являются следующими:

1. Осложнения заболевания: перфорация толстой кишки, токсическая дилата-ция, профузное кишечное кровотечение.

2. Неэффективность консервативной терапии: гормональная резистентность, гормональная зависимость, малигнизация. Констатируется при отсутствии по-

ложительной динамики клинико-лабораторных данных в течение не более 2-3 недель на фоне комплексной терапии.

Было оперировано 7 пациентов из I и 10 - II группы, выполняли различные варианты колэктомии. Летальных исходов не было.

Осложнения после операций наблюдали у 3 больных во II группе, у 1 пациента в I группе.

У пациентов I группы в послеоперационном периоде, начиная с первых суток, температура была не выше 37,5°С с постепенной нормализацией к 6-м суткам после операции. Во II группе на протяжении 6-7 суток температура была выше, чем у пациентов I группы и нормализовалась на 8 - е сутки.

Парез кишечника разрешился у всех пациентов I группы на 4-е сутки, во II группе - только на 5-е сутки послеоперационного периода.

Анализ полученных нами данных с позиций доказательной медицины позволяет утверждать о наличии тенденции к более высокой эффективности метода эндолимфатической антибактериальной и иммуностимулирующей терапии, применяемого в I группе по сравнению с общепринятым лечением, применяемым во II группе пациентов, особенно у пациентов с тяжелой формой обострения неспецифического язвенного колита.

Таблица 3

Показатель абсолютного риска

Группы АР (абсолютный риск)

Группа I (п=50) 7/50=0,14

Группа II (п=45) 10/45=0,22

Из таблицы 3 следует, что АР (абсолютный риск или частота неблагоприятных исходов) в I группе составила 0,14, во II группе - 0,22. Это означает, что оперативное лечение необходимо у 14 пациентов из 100 в I группе и у 22 из 100 пациентов II группы. Таким образом, риск возникновения неблагоприятного исхода у пациентов при проведении эндолимфатической антибактериальной и иммуностимулирующей терапии значительно меньше, чем у больных, получавших общепринятую терапию. САР = 0,22-0,14=0,08.

СОР (снижение относительного риска)=36 %.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованный комплекс мероприятий у больных при среднетяже-лой и тяжелой форме неспецифического язвенного колита включает ежедневное (в течение 5-7 суток) эндолимфатическое введение трех антибактериальных препаратов (амоксиклав, амикацин и метрогил) в сочетании с иммуностимулирующим препаратом полиоксидонием. Результативность данного способа лечения имеет решающее значение при выставлении показаний к оперативному лечению.

2. Морфологическими критериями тяжести обострения неспецифического язвенного колита являются индекс гистологической активности и индекс образования крипт-абсцессов. При благоприятном течении заболевания и купировании обострения индекс гистологической активности снижается при среднетяжелой форме у пациентов I группы с 69,55±3,85 до 47,9±2,75 баллов, а во II группе - с 70±2,12 до 56,7б±1,89 баллов; при тяжелой форме в I группе с 95,44±4,93 до 64,2±2,27 баллов, а во II с 95,39±3,11 до 78,44±2,01 балла соответственно. Индекс образования крипт - абсцессов при среднетяжелой форме неспецифического язвенного колита у пациентов I группы уменьшается на 55 %, а во II группе - на 48 % и при тяжелой форме снижается у больных I группы на 60 %, а во II - на 51 % соответственно.

3. В связи с выделением у больных из биоптатов слизистой оболочки толстой кишки при среднетяжелой и тяжелой формах неспецифического язвенного колита только грамотрицательной флоры, целесообразно применение защищенных пенициллинов и карбапенемов (100 % чувствительность). При применении цефалоспоринов III поколения, чувствительность микроорганизмов составила 50 %. ...... ...

4. Наибольшая частота подавления грамотрицательной флоры достигнута у больных, получавших антибактериальную терапию эндолимфатическим путем. Частота выделения Klebsiella снизилась с 97,6 % до 25,5 %, а Escherichia coli - с 69,7 % до 20,9 %, в отличие от группы сравнения (с 94,2 % до 71,4 % и с 62,5 % до 31,4 % соответственно).

5. При применении эндолимфатической иммуностимулирующей терапии отмечено улучшение общего состояния больных I группы, которое подтверждено более быстрым снижением лейкоцитов периферической крови: при среднетяжелой форме неспецифического язвенного колита - (8,1±2,3)х10 /л, против (9,1±1,5)х109/л во II группе; при тяжелой форме - (8,3±2)х109/л, против (9,3±2,3)х109/л во II группе. Количество лимфоцитов при этом увеличивается, особенно при тяжелой форме заболевания (29,2±4,6) %, против (26,3±3,9) % в группе сравнения.

6. Применение предложенного комплекса мероприятий при обострении неспецифического язвенного колита сопровождается уменьшением количества операций, выполняемых по поводу прогрессирования заболевания. Абсолютный риск при среднетяжелой и тяжелой форме неспецифического язвенного колита удалось снизить с 0,22 до 0,14 (снижение относительного риска 36 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования пациента с обострением неспецифического язвенного колита необходимо включать: клинико-эндоскопические данные, лабораторные, рентгенологические исследования, изучение состава микрофлоры, находящейся в слизистой оболочке толстой кишки в области язвенно-некротических образований и ее чувствительности к антибиотикам, а также морфологические исследования в процессе лечения.

2. Для проведения антибактериальной терапии у пациентов с обострением неспецифического язвенного колита целесообразно применение сочетания амоксиклава, амикацина и метрогила.

3. Для оценки направленности патологического процесса можно рекомендовать индекс гистологической активности и индекс образования крипт-абсцессов.

4. Об эффективности эндолимфатической терапии следует судить по клинико-эндоскопическим данным (индекс КасЬтПеи^), лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) в модификации Химича, общему количеству лимфоци-

тов и лейкоцитов периферической крови, а также по уровню индекса «ней-трофилы/лимфоциты».

5. При проведении эндолимфатической терапии наряду с антибиотиками необходимо использовать полиоксидоний.

6. При тяжелых распространенных формах неспецифического язвенного колита, даже при некоторой стабилизации кишечной симптоматики, сохранение интоксикации и метаболических нарушений после эндолимфатической терапии может свидетельствовать о бесперспективности консервативного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жуков, Б.Н. Неспецифнческие воспалительные заболевания толстой кишки: принципы консервативного и оперативного лечения / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, П.С. Андреев, С.Е. Каторкин, A.A. Чернов // Врач-аспирант (научно-практический журнал).- 2010.- № 5.1 (42).- С.121-127.

2. Андреев, П.С. Принципы лечения неспецифического язвенного колита / П.С. Андреев // Аспирантские чтения - 2010: Материалы докладов Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине». - Самара, 2010. - С. 4 -5.

3. Жуков, Б.Н. Неспецифический язвенный колит: консервативное и оперативное лечение / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, П.С. Андреев, С.Е. Каторкин, A.A. Чернов // XIV съезд хирургов республики Беларусь 11-12 ноября 2010 года, Витебск, 2010. - С. 320-321.

4. Лямин, A.B. Антибиотикорезистентность грамотрицателыюй микрофлоры, выделенной из биопсийного материала у больных неспецифическим язвенным колитом / A.B. Лямин, П.С. Андреев., A.B. Жестков., Б.Н. Жуков // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010. - том 12, № 4.- С. 342-346.

5. Жуков, Б.Н. Опыт лечения больных с осложненным течением язвенного колита / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, С.Е. Каторкин, A.A.Чернов, П.С. Андреев // Колопроктология. -2011. -№ 1 (35).-С. 28-30.

6. Андреев, П.С. Определение эффективности лечения обострений неспецифического язвенного колита с-помощью гистологическюгтфигериев-/-П:е—Андреев // Аспирантские чтения 2011: Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые-медицине». - Самара, 2011. - С. 7-8.

7. Жуков, Б.Н. Морфологическая оценка эффективности лечения обострений язвенного колита / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, A.A. Чернов, П.С. Андреев, A.B. Журавлев // Колопроктология. -2011. - № 3 (37) приложение. - С. 128.

8. Андреев, П.С. Техника и критерии эффективности эндолимфатической терапии при обострении неспецифического язвенного колита / П.С. Андреев, Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, A.A. Чернов // Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, 1П съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. - Одесса, 2011. - С. 7-8.

9. Жуков, Б.Н. Эндолимфатическая терапия при обострении неспецифического язвенного колита / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, С.Е. Каторкин, A.A. Чернов, П.С. Андреев // Материалы Пятой международной конференции «Российская Школа Колоректалъной Хирургии». - Москва, 2011.-С. 88-89.

10. Андреев, П.С. Особенности и значение микрофлоры слизистой оболочки толстой кишки у больных с обострением неспецифического язвенного колита / П.С. Андреев, Б.Н. Жуков, A.A. Чернов, С.Е. Каторкин // Материалы Шестой международной конференции «Российская Школа Колоректалъной Хирургии». - Москва, 2012. - С. 159.

11. Суворова, Г.Н. Морфологические особенности слизистой оболочки кишечника у больных с обострением неспецифического язвенного колита до и после проведения эндолимфатической терапии / Г.Н. Суворова, Б.Н. Жуков, П.С. Андреев // Врач-аспирант (научно-практнческий журнал). - 2012. - № 2 (51). - С. 63-72.

12. Жуков, Б.Н. Комплексное лечение неспецифического язвенного колита с применением эндолимфатической терапии / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, П.С. Андреев, С.Е. Каторкин, A.A. Чернов // Новости хирургии. - 2012. - № 2. - С. 49-54.

13. Жуков, Б.Н. Антибактериальная и иммуностимулирующая эндолимфатическая терапия у пациентов с обострением неспецифического язвенного колита / Б.Н. Жуков, П.С. Андреев, С.Е. Каторкин, A.A. Чернов // Вестник лимфологии. - 2012. - № 2. - С. 39 -40.

14. Жуков, Б.Н. Роль патогенной микрофлоры у пациентов с обострением неспецифического язвенного колита / Б.Н. Жуков, П.С. Андреев, С.Е. Каторкин, A.A. Чернов И Хирургия. Восточная Европа. - 2012. - № 3 (03). - С. 346-347. ■

15. Андреев, П.С. Эндолимфатическая терапия в лечении больных с обострением неспецифического язвенного колита / П.С. Андреев // Аспирантские чтения - 2012: Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине». -Самара, 2012. -С. 4-5.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Устройство для пункции лимфатического или венозного сосуда: пат. № 96754 РФ / Андреев Павел Сергеевич, Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, С.Е. Каторкин, A.A. Чернов. - № 2010114537; заявл. 12.04.2010; опубл. 20.08.2010, Бюллетень № 23 ; приоритет 12.04.2010.

2. Устройство для биопсии: пат. № 97045 РФ /Андреев Павел Сергеевич, Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, С.Е. Каторкин, A.A. Чернов. - № 2010114600; заявл. 12.04.2010; опубл. 27.08.2010, Бюллетень № 24; приоритет 12.04.2010.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Модифицированный индекс гистологической активности в оценке эффективности различных методов лечения больных с неспецифическим язвенным колитом: удостоверение на рационализаторское предложение / Андреев Павел Сергеевич, Г.Н. Суворова, Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». - № 172; заявл. 25.10.2011; принято 09.11.2011.

2. Микробиологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки в оценке эффективности эндолимфатической терапии у больных с обострением неспецифического язвенного колита: удостоверение на рационализаторское предложение / Андреев Павел Сергеевич, A.B. Лямин, A.B. Жестков, Б.Н. Жуков; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». - № 173; заявл. 25.10.2011; принято 09.11.2011.

3. Алгоритм эндолимфатической терапии у больных с обострением неспецифического язвенного колита: удостоверение на рационализаторское предложение / Андреев Павел Сергеевич, Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин, A.A. Чернов; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». - № 174; заявл. 25.10.2011; принято 09.11.2011.

Подписано в печать 12.04.2013 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 219

Отпечатано в типографии Клиник ГБОУ ВПО

СамГМУ Минздрава России 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б» Тел. 276-77-84