Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая профилактика повреждений возвратного гортанного и добавочного нервов при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы

На правах рукописи

РОМАНЧИШЕН 003067634

Филипп Анатольевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО И ДОБАВОЧНОГО НЕРВОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2006

003067694

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук доцент Акинчев Алексей Львович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Майстренко Николай Анатольевич

доктор медицинских наук профессор Привалов Валерий Алексеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова Росздрава»

Защита состоится 22 января 2007 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан 19 декабря 2006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В соответствии с решением Европейского консенсуса по лечению пациентов дифференцированным раком щитовидной железы (РЩЖ) из фолликулярного эпителия, подписанным представителями Российской Федерации (Pacini F. et al, 2006), у всех больных РЩЖ должна выполняться тиреоидэктомия, за исключением больных с T1N0M0, и центральная лимфаденэктомия. Как известно, следствием выполнения этой операции является увеличение числа повреждений возвратных гортанных нервов (Shaha A.R., 2006). При повторном вмешательстве в связи с метастазами РЩЖ в 6 группу регионарных лимфоузлов, вероятность травмы возвратных гортанных нервов повышается (Duren Е., Duren M., 1996), что обусловлено Рубцовыми сращениями и деформациями в зоне предыдущей операции. Единственной возможностью избежать повреждения возвратного гортанного нерва является его визуальный контроль на всем протяжении шеи (Lahey F.H., 1938; Leimquist S., 2004). В противном случае частота постоянных парезов гортани колеблется между 1 и 23% (Simpson WJ. et al, 1987; Sinclair I.S., 1994; Tsang R.W. et al, 1998; Randolph G.W., Shah J.W., 2003), а при повторных операциях доходит до 62% (Черенько М.ГГ. и др., 1987; Пономарев A.M., 1987; Караченцев Ю.И., 1989;HuberP., 1955).

Каковы причины такого положения при, казалось бы, простом и ясном пути решения проблемы профилактики интраоперационных повреждений возвратных гортанных нервов?

1. Стремление хирургов уменьшить время операции на щитовидной железе (ЩЖ) за счет сокращения препаровки органа, хотя, в соответствие с основным принципом хирургии, всегда лучше видеть что делаешь (Lennquist S., 2004).

2. Многообразие топографо-анатомических вариантов расположения возвратного гортанного нерва на шее и в средостении (Sato I., Shimada К., 1995).

3. Нерациональный выбор места начала поиска возвратного гортанного нерва на шее (Clark О.Н., 1982).

4. Отсутствие или не использование аппаратуры для мониторинга нервных стволов в ходе операций (Randolph G.W., 2003).

Почти аналогичные вопросы не решены в отношении добавочных нервов при выполнении боковых шейных лимфаденэктомий (удаление 2,3,4, 5 групп шейных лимфоузлов) у больных с метастазами рака органов головы и шеи (Robbins К.Т. et al, 1991).

В 2006 году исполнилось 100 лет со времени публикации статьи " Excision of cancer of the head and neck with special reference to the plan of dissection based on one hundred thirty-two operations " (Crile G.W., 1906). Автор операции и его последователи (Martin H., 1944, 195.1) иссекали метастазы в шейные лимфоузлы вместе с внутренней яремной веной, добавочным нервом и грудино-юпочично-сосцевидной мышцей. Безусловно, операция повышала выживаемость больных, но вызывала инвалидизирующее осложнение "shoulder syndrome "(«плечевой синдром»), В дальнейшем были предложены модификации операций с сохранением, в первую очередь, добавочного нерва, затем внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы (Robbins К.Т. et al, 1991). Тем не менее, О.Н. Clark, S. Noguchi (2000) сообщили о повреждениях добавочного нерва в ходе выполнения модифицированной радикальной шейной диссекции (боковой шейной лимфаденэктомии) с частотой от 4 до 11%. Детальное описание техники диссекции добавочного нерва нами было найдено лишь в нескольких работах (Becker G.D., Pareil G.J., 1979; Brandenburg J.H., Lee C.Y.S., 1981). Многие авторы не приводят частоту этого осложнения у больных РЩЖ вовсе, по-видимому, считая травму добавочного нерва с последующим «плечевым синдромом» оправданным жертвоприношением.

В доступной литературе имеются лишь рекомендации к применению электронейромониторинга добавочного нерва в ходе операций по поводу метастазов РЩЖ в шейные лимфоузлы (Fabian R.L., 2003). Но ни самой методики, ни эффективности ее применения для сохранения добавочного нерва не приведено.

Таким образом, ряд технических вопросов, определяющих качество жизни пациентов после хирургического лечения по поводу заболеваний ЩЖ, в том числе рака, требует дальнейшего решения.

Цель исследования.

Разработать надежную методику профилактики повреждений возвратных гортанных нервов при операциях по поводу заболеваний ЩЖ, и добавочных нервов при метастазах рака этого органа, путем определения оптимальных мест начала поиска этих нервов, их идентификации, выделения из окружающих тканей и, при необходимости, восстановления.

Задачи исследования.

1. Изучить топографическую анатомию возвратных гортанных и добавочных нервов в ходе аутопсий, операций на ЩЖ и при выполнении центральных и боковых шейных лимфаденэктомий.

2.Определить оптимальные точки начала визуализации и направление диссекции возвратных гортанных и добавочных нервов в ходе соответствующих операций.

3. Разработать показания и методику использования аппарата "Nerve Integrity Monitor 2 TM" "Xomed - Treace" для идентификации нервных структур шеи при первичных, повторных операциях на ЩЖ и регионарном лимфатическом аппарате шеи, в том числе, с восстановлением возвратных нервов.

4. Внести коррективы в методики резекции ЩЖ у больных различными заболеваниями этого органа, центральных и боковых шейных лимфаденэктомий при операциях по поводу рака. Оценить эффективность предложенных изменений.

Научная новизна работы.

В результате анатомических и регулярных интраоперационных исследований верхней трети 718 возвратных гортанных нервов у 676 пациентов с различными заболеваниями ЩЖ, впервые дана точная характеристика особенностям сосудистой архитектоники этой области. Установлены основные варианты хирургической анатомии возвратных гортанных нервов в месте их вхождения под перстне-щитовидные мышцы. Определены основные топографо-анатомические вариации 54 добавочных нервов по отношению к внутренним яремным венам, грудино-юночично-сосцевидным и трапециевидным мышцам, а также некоторым другим нервным структурам шеи. Доказана эффективность электрофизиологического мониторинга возвратных, невозвратных гортанных нервов, а также добавочных нервов.

Научно-практическая значимость исследования.

Установлены оптимальные точки начала поиска и диссекции возвратного гортанного и добавочного нервов. Разработан и успешно внедрен в практику новый способ операции на ЩЖ, позволивший достигать надежного гемостаза и безопасной диссекции возвратного гортанного нерва. Усовершенствована техника боковой лимфаденэктомии у больных раком щитовидной железы с метастазами в шейные лимфоузлы 2-5 групп, обеспечившая предупреждение травмирования добавочного нерва. Разработана и внедрена в клиническую практику методика применения электронейромиографии для идентификации и определения целости добавочного нерва.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Оптимальным местом идентификации и начала диссекции возвратного гортанного нерва является трахеопищеводная борозда в надключичной области. Выделение нерва снизу вверх позволяет предупреждать артериальное кровотечение из нижней щитовидной артерии, анемизацию околощитовидных желез, повреждение невозвратного гортанного нерва.

2. Выделению верхней трети возвратного гортанного нерва должно предшествовать пересечение на зажимах и лигирование перекрещивающих сосудов данной области. Это позволяет полностью удалять тиреоидную ткань, лимфатические узлы на заднебоковой поверхности трахеи, предупреждать кровотечение и травму нерва.

3. Оптимальной точкой начала выделения добавочного нерва является область переднего края верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диссекция этого нерва сверху вниз позволяет сохранять его ствол и ветви на всем протяжении до входа в трапециевидную мышцу, несмотря на большую анатомическую вариабельность.

4. Использование электронейромиографического мониторинга возвратного гортанного и добавочного нервов облегчает их верификацию, в особенности при повторных операциях на шее.

Реализация и апробация работы.

Результаты научных исследований используются в лечебной практике клиник кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ортопедии, онкологии и военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, а также Санкт-Петербургского Центра хирургии органов эндокринной системы на базах Мариинской городской больницы и ЦМСЧ-122. Научно-практические сведения, полученные при анализе накопленной информации, применяются в лекционном курсе и на практических занятиях студентов 5-го и 6-го курсов, а также клинических ординаторов и стажеров кафедры. Материалы диссертации доложены на Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (2003 г. Санкт-Петербург и 2006 г. Киев), на 2216 заседании хирургического общества Пирогова 25.12.2002 г., на IV Международном собрании и III Национальном конгрессе клуба отделений эндокринной хирургии (IV International Meeting, 1П National Congress of the Club of Endocrine Surgery Units) (2004 г. Рим.), на 10-м Конгрессе азиатской ассоциации эндокринных хирургов «Внедрение инновационных технологий в эндокринную хирургию» (10ft Congress of the Asian Association of Endocrine Surgeons. "Incorporating innovative technology in Endocrine Surgery"), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (2006 г. Анапа), на 3-м Мировом конгрессе международной федерации обществ онкологов -специалистов по лечению опухолей головы и шеи (3ri World Congress of International Fédération of Head and Neck Oncologic Societies) (2006 г. Прага). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, подана заявка на изобретение № 2006103841/22(004186) с приоритетом от 08.02.2006.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах печатного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 22 рисунками. Список литературы содержит 245 источников, из них 40 отечественных и 205 иностранных.

Материалы и методы исследований.

В работе представлен анализ особенностей хирургической анатомии возвратных гортанных и добавочных нервов у 676 больных, оперированных в ЦМСЧ-122 (база Санкт-Петербургского Центра эндокринной хирургии и ойкологии г. Санкт-Петербурга) по поводу различных заболеваний ЩЖ (табл.1) в период с 01.01.2005 по 15.07.2006 преимущественно одним хирургом. В ходе хирургического лечения было обнаружено, верифицировано, выделено на шее от подключичной области до места вхождения в гортань и фото-видео документировано 718 возвратных

гортанных нервов в ходе 696 операций у 676 больных. В 656 наблюдениях заболевание ЩЖ было первичным и в 40 - рецидивным.

Таблица 1

Количество больных, оперированных на базе кафедры (ЦМСЧ-122) по поводу различных заболеваний ЩЖ в период с 01.01.2005 по 15.07.2006 годы

Характер заболевания ЩЖ Количество операций у 676 больных

Абс. %

Рак 151 21.70

Узловые формы зоба 453 65.09

Диффузный токсический зоб 92 13,21

Всего 696 100.00

У 136 (90,10%) больных раком ЩЖ из 151 оперированного по этому поводу, операция на ЩЖ была дополнена центральной лимфаденэктомией, в ходе которой клетчатка с лимфоузлами иссекалась вдоль возвратного гортанного нерва на всем протяжении. У 20 из 40 больных РЩЖ вторым этапом была выполнена только боковая шейная лимфаденэктомия, а у 20 других повторное вмешательство предпринималось и на ЩЖ, и на 2-5 группе шейных лимфоузлов. Добавочные нервы были обнаружены, верифицированы, выделены на шее и фото-видео документированы у 54 больных. Из них 36 больных были оперированы в период с 01.01.2005 по 15.07.2006 в ЦМСЧ-122. Другие 18 пациентов РЩЖ были оперированы в Мариинской городской больнице - базе Кафедры и Центра в период с 01.09.04 по 15.07.2006.

Для понимания лечебно-диагностической тактики при РЩЖ, применяемой и рекомендуемой в ,настоящее время Кафедрой (Романчишен А.Ф., 2006), приводим ее содержание (рис.1). Если до операции или в ходе

хирургического вмешательства выявлен РЩЖ, выполняется гемитиреоидэктомия (при T1N0M0) или тиреодэктомия (при большем распространении опухоли), центральная лимфаденэктомия (6 группа шейных лимфоузлов), ревизия и биопсия средних и нижних югулярных лимфоузлов (3 и 4 группа шейных лимфоузлов) при отсутствии макрометастазов. На этом операция завершается. Тем больным, у которых при плановом гистологическом исследовании удаленных лимфоузлов выявлены микрометастазы РЩЖ, предлагается боковая шейная лимфаденэктомия через 1- 2 месяца в качестве 2 этапа хирургического лечения. В случае

обнаружения макрометастазов РЩЖ в какой - либо группе шейных лимфоузлов тиреоидэктомия дополняется центральной и боковой шейной лимфаденэктомией. При наличйи гистологического подтверждения метастазирования РЩЖ в шейные лимфоузлы операция может начинаться с

боковой шейной лимфаденэктомии с последующей центральной лимфаденэктомией и тиреоидэктомией.

Рис.1. Алгоритм диагностики регионарных метастазов и выбора объема лимфаденэктомии у больных РЩЖ, применяемый на Кафедре

Если переносимость такого объема хирургического вмешательства для больного сомнительна в силу тяжести сопутствующих заболеваний, операция делиться на 2 этапа: 1 этап - тиреоидэктомия и центральная лимфаденэктомия; 2 этап - боковая шейная лимфаденэктомия. Подобная тактика применяется при двустороннем метастазировании РЩЖ, а также в случае метастазирования рака в шейные и медиастинапьные лимфатические коллекторы: 1 этап - тиреоидэктомия, центральная лимфаденэктомия и боковая шейная лимфаденэктомия с одной стороны; 2 этап - боковая шейная лимфаденэктомия с другой стороны или 1 этап - тиреоидэктомия, центральная лимфаденэктомия, боковая шейная лимфаденэктомия; 2 этап -трансстернальная медиастинальная лимфаденэктомия и т.д.- (Романчишен А.Ф., Липская Е.В., 2004).

Верификация нервных структур шеи (возвратных гортанных и добавочных нервов), производилась с помощью аппарата "Nerve Integrity Monitor - 2 ТМ" "Xomed - Treace" (Романчишен А.Ф., Пономарев A.M., 2004). Данный метод основан на регистрации потенциала действия с области голосовых мышц, вызванного электростимуляцией возвратного или добавочного нервов.

Комплекс аппаратуры (рис.2) состоит из следующих элементов: электромиографического монитора Nerve Integrity Monitor - 2 ТМ; коннекторного (соединительного) блока; специальной эндотрахеальной трубки; стимуляционного электрода; аккумуляторных батарей питания.

Рис.2 Схема подключения комплекса аппаратуры "Nerve Integrity Monitor - 2 ТМ" "Xomed - Treace".

Примечание: A - комплекс аппаратуры; Б - эндотрахеальная интубационная трубка (ЭТТ) с электродами.

Специальная эндотрахеальная интубационная трубка представляет собой мягкую силиконовую трубку с раздувающейся манжетой. В стенку трубки по ее длиннику впаяны 4 тонких стальных электрода (по 2 с каждой стороны). Тотчас за манжетой электроды оголены на протяжении 30 мм. Этот участок предназначен для контакта с голосовыми связками. Это позволяет производить регистрацию сокращений щито-черпаловидных мышц в ходе операции. Коннекторный блок предназначен для связи между пациентом и всеми элементами системы.

После интубации больного и правильной установки трубки в трахее на экране монитора регистрируется кривая пассивной миографии голосовых связок - потенциал покоя. При стимуляции нерва электродом на экране монитора появляется характерная кривая, отражающая колебания потенциала действия. Электростимуляцию осуществляют путем непосредственного контакта стимуляционного электрода со стволом искомого нерва (Романчишен А.Ф., Фролов В.В., Рандолф Г.В. 2004). Для интраоперационной идентификации и проверки сохранности добавочного нерва данная методика была рационализирована.

Выражаем большую благодарность Г.В. Рандолфу - профессору кафедры отоларингологии, хирургии головы и шеи Гарвардского университета, за предоставление аппарата "Nerve Integrity Monitor - 2 TM" "Xomed - Treace" и технической документации к нему.

У всех пациентов проводилась оценка подвижности голосовых связок до и после хирургического лечения (на 3 сутки послеоперационного периода перед выпиской из клиники) путем непрямой или прямой ларингоскопии отоларингологами ЦМСЧ - 122, а с 01.09.05 - и аспирантом.

Методика поиска и препаровки возвратного гортанного и добавочного нервов была освоена диссертантом на 10 нефиксированных и фиксированных анатомических препаратах. Сосудистая архитектоника области места вхождения возвратного гортанного нерва под перстне-щитовидные мышцы путем наливки верхних и нижних щитовидных артерий производилась на 11 нефиксированных органокомплексах по методике изложенной В.Н. Горчаковым (1997); Н.И. Гончаровым, JI.C. Сперанским (2002) и исследовалась совместно с аспирантом кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии СПбГПМА Карпатским И.В.

Статистическая обработка данных производилась с помощью компьютера на базе Intel Celeron и прикладной программы STATISTICA for Windows версия 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенное исследование показало, что возвратный гортанный нерв удобнее и безопаснее всего было искать в надключичной области (первая точка поиска возвратного гортанного нерва) (рис.3), потому что здесь он был покрыт только клетчаткой и чаще всего (99,02%) находился между трахеей (медиально) и общей сонной артерией (латерально). Сзади возвратный гортанный нерв прилегал к пищеводу или передней скаленной мышце. Обнаружив нерв в этом месте после мобилизации нижнего полюса ЩЖ, доказав, при необходимости (в ходе повторных операций), с помощью электронейромиографии, что образование, которое принималось за нерв, действительно являлось таковым, проводилась диссекция нерва снизу вверх.

Следующей важной точкой в диссекции возвратного гортанного нерва, по мнению многих хирургов (Kratz R.C., 1973; Lennquist S., 1997), является место пересечения нижней щитовидной артерии и возвратного гортанного нерва (вторая точка поиска нерва). Однако при выделении возвратного гортанного нерва в направлении снизу-вверх (от первой к третьей точке) анатомические особенности этой опасной зоны, большого значения не имели. Визуальный контроль возвратного гортанного нерва позволял выделять ствол нижней щитовидной артерии, ее ветви, в нужном месте, сохраняя при этом кровообращение околощитовидных желез, надежно и безопасно осуществлять гемостаз.

А Б

Рие.З Основные точки визуализации возвратного гортанного нерва. ] — Уровень ключицы и над ней. 2 — Уровень перекреста с нижней ЩИТОВИДНОЙ артерией. 3 Уровень вхождения в гортань, А - схема. Б -операционная фотография.

Изучению верхней трети возвратного гортанного нерва, то есть, его части, которая завершается входом нерва под перстне-щитовидную мышцу (третья гочка), посвящены работы ряда авторов (Wang С., 1975; Randolph G.W., 2003). Однако особенностям сосудистой архитектоники, технике диссекцин нерва » этой области, где он повреждается наиболее часто, уде лилось недостаточно внимания. Нами было установлено, что в 657(91,5%) наблюдений эта часть нерва перекрещивалась сосудами (рис.4)—

А Б В

Рис.4 Возвратный гортанный нерп, перекрещенный сосудами перед входом В гортань. Стрелками указаны перекрещивающие пер в сосуды. А схема, Б - заливка сосудов на трз'ле. В - интраоперац ионная фото I рафия.

артериями и/или венами. Диаметр сосудов в значительной степени определялся характером заболевания ЩЖ. Минимальный размер (диаметр менее 1,0 миллиметра) они имели у больных эутиреоидными формами зоба, а максимальный - у больных диффузным токсическим зобом, где ширина сосудов иногда достигала 3,00 мм. При РЩЖ диаметр перекрещивавших сосудов определялся локализацией опухоли в доле ЩЖ - чем ближе опухоль располагалась к верхнему полюсу, тем более крупными были эти сосуды. Примерно у каждого четвертого (25,07%) больного, перекрещивавшие возвратный гортанный нерв сосуды проходили под нервом, который в этой ситуации входил в гортань почти под прямым углом. Как правило, сосуд, проходивший под нервом, являлся нижней гортанной артерией. Сосуды, пересекавшие возвратный нерв спереди, являлись ветвями нижней, верхней щитовидных артерий или соединяющего их ствола. Последнее обстоятельство продемонстрировано заливкой сосудов указанной зоны на 11 препаратах нефиксированных трупов.

Выделение сосудов с последующим их пережатием зажимами, пересечением и лигарованием, позволяло, во-первых, безопасно мобилизовать эту часть возвратного гортанного нерва, во-вторых - удалять тиреоидную ткань, которая находилась между возвратным гортанным нервом и трахеей, в том числе и бугорок Цукеркандля. У больных РЩЖ адекватно иссекалась опухоль, инвазировавшая эту область, а также претрахеальная и паратрахеальная клетчатка с лимфатическими узлами.

Еще одним достоинством диссекции возвратного гортанного нерва снизу-вверх, явилось следующее обстоятельство. Если возвратный гортанный нерв в надключичной области не был обнаружен, можно было предполагать, что у больного имелся невозвратный гортанный нерв. В таком случае в надключичной области идентифицировался и выделялся блуждающий нерв (при повторных операциях с применением нейромонитора), который ревизовался снизу-вверх с целью обнаружения нетипичного (невозвратного) варианта отхождения гортанного нерва. Частота такой анатомической особенности, по данным многих авторов (Henry J.F. et al, 1988, 1997) колебалась от 0,50% до 1,30%. Нами невозвратный вариант нерва был выявлен у 7(1,04%) из 676 больных. Диссекция в направлении от первой к третьей точке (снизу-вверх) позволила избежать его повреждения у всех 7 больных.

Таким образом, надключичная область оказалась наиболее удобной и безопасной для поиска и выделения возвратного гортанного нерва. Стабильное наличие перекрещивающих сосудов в области верхней трети возвратного гортанного нерва требовало, в качестве обязательного этапа

удаления доли ЩЖ, их выделения на зажимах, пересечения и лигирования перед ревизией и удалением тиреоидной ткани в этой области.

Изучение терминальной части возвратного гортанного нерва показало, что у 531 (73,96%) больного, нерв входил в мышцы гортани одним стволом. У остальных 187 (26,04%) больных он делился на две и более ветви, что необходимо учитывать при манипулировании в этой области. Важно отметить, что возвратный гортанный нерв, вне зависимости от деления его на ветви, одинаково часто (более чем в 90,00%) пересекался сосудами.

Установленные преимущества методики поиска и выделения возвратного гортанного нерва от первой к третьей точке, а также особенности строения верхней трети возвратного гортанного нерва, определили существенные изменения в методике операции, применяемой в клинике. В настоящее время в клинике в ходе гемитиреоидэктомии и тиреоидэктомии по поводу различных заболеваний ЩЖ выполняется следующее.

1 .Поиск, мобилизация и удаление пирамидального отростка ЩЖ.

2.Выделение элементов гортано-щитовидной, перстне-щитовидной связок, пересечение и лигирование сосудов для последующего латерального отведения пальцем хирурга верхнего полюса доли от мышц гортани на всю глубину до задней поверхности ЩЖ.

3.Ревизия верхних сосудов ЩЖ, их прошивание на уровне перстневидного хряща, если предполагается сохранение доли или ее части. Лигирование этих сосудов на уровне передней и задней поверхностей доли ЩЖ с учетом возможного низкого расположения наружной ветви верхнего гортанного нерва, если доля ЩЖ удаляется полностью.

4.Пересечение ЩЖ между двумя зажимами над трахеей после лигирования вен над - и под средней частью ЩЖ и формирования тоннеля между трахеей и задней поверхностью тиреоидной ткани.

5.Пересечение сагиттального участка висцерального листка 4 фасции шеи между задней поверхностью ЩЖ, перстневидным хрящом и 1 - 4 кольцами трахеи. Пальцы хирурга при этом смещают передний край доли латерально, а задний - медиально и кпереди.

6.Мобилизация боковой поверхности доли ЩЖ с пересечением центральной вены под визуальным контролем околощитовидных желез и сохранением их питания. (Этот момент особенно важен у больных диффузным токсическим зобом, так как околощитовидные железы у них нередко распластаны на боковой и передней поверхностях тиреоидной ткани.) Пересечение некоторых веток нижней щитовидной артерии, которые образовывают глубокую борозду на латеральной поверхности доли ЩЖ и резко ограничивают медиальное смещение тиреоидной ткани.

7.Поиск, идентификация возвратного гортанного нерва в трахеопищеводной борозде в надключичной области путем мобилизации нижнего полюса доли ЩЖ с пересечением вен и сохранением нижних околощитовидных желез. В ходе повторных операций точка поиска возвратного гортанного нерва может быть смещена книзу, кверху или латеральнее имеющихся рубцовых сращений. При отсутствии возвратного гортанного нерва в типичном месте на уровне правой или левой ключиц, следует заподозрить наличие невозвратного гортанного нерва, выделить блуждающий нерв на этом уровне и, смещаясь по нему кверху, выявить место отхождения от него невозвратного нерва.

8.Выделение на зажимах, пересечение и перевязка сосудов, перекрещивающих возвратный гортанный нерв по передней и задней его поверхностям. Мобилизация заднебоковой поверхности доли ЩЖ с выделением бугорка Цукеркандля, под визуальным контролем ветвей возвратного гортанного нерва к трахее, пищеводу, блуждающему нерву.

9.У больных РЩЖ - иссечение пре - и паратрахеальной клетчатки, лимфоузлов (6 группа) вокруг возвратного гортанного нерва с сохранением ОЩЖ и биопсия шейных лимфоузлов 3-4 групп (выполняется с 1985 года).

Ю.Электрофизиологическая верификация структуры, принимаемой за возвратный гортанный нерв при повторных операциях и реконструкциях возвратного гортанного нерва, а также определение его сохранности в ходе выполнения 7-10 моментов гемитиреоидэктомии с помощью аппарата "Nerve Integrity Monitor-2 ТМ".

Усовершенствованная методика хирургического вмешательства обеспечила снижение частоты послеоперационных парезов мышц гортани в три раза (с 2,96% до 0,91%) при сравнении первого периода работы (с 1980 по 1990 гг.), когда было оперировано 4670 больных со вторым (с 1991 по 2000 гг.), когда было оперировано 7134 больных. В третий период работы клиники (с 2001 по 2006 гг.), когда было оперировано 4110 пациентов, число парезов гортани уменьшилось еще почти в два раза (с 0,91% до 0,56%). При доброкачественны^ заболеваниях ЩЖ этот показатель снижался соответственно с 2,79% до 0,80% и до 0,47%. При РЩЖ - с 4,77% до 1,76% и до 0,95%, соответственно первому, второму и третьему периодам работы клиники. Анализ работы опытного в этой области хирурга показал, что методика гарантировала сохранение возвратного гортанного нерва в 100,00% наблюдений.

У пяти больных в ходе тиреоидэктомии возвратный гортанный нерв был иссечен на небольшом протяжении (1,0 - 1,5 см) в связи с врастанием в него РЩЖ. У всех больных концы пересеченных нервов были соединены периневральным швом, нитью 6-0, под оптическим увеличением. Проводимость линии анастомоза проверена с помощью нейромонитора. При

стимуляции добавочного нерва каудальнее линии шва на экране монитора отмечена слабая электрическая активность у каждого из пяти больных. Типичные сокращения мышц гортани при этом отсутствовали. В дальнейшем больные получали нейротропную терапию. Отдаленный результат исследован через 1-2 года у четырех больных. Подвижность голосовой связки на стороне нейрорафии восстановилась у трех больных. Отдаленный результат у одного пациента неизвестен.

Вторая часть работы касалась актуальных вопросов определения безопасной точки обнаружения, идентификации и методики выделения, а также изучения анатомических особенностей добавочного нерва. Частота повреждения этого нерва по данным литературы колебалась от 100,00 до 0,70 % (Martin H., 1951; Noguchi S., 2000).

До второй половины девяностых годов (второй период работы клиники) грудиноключичнососцевидная мышца в начале операции боковой шейной лимфаденэктомии отсекалась от грудины и ключицы, приподнималась кверху. При такой методике лимфаденэктомии поиск добавочного нерва не представлял особых трудностей, потому что нерв мог быть достаточно легко обнаружен в месте его вхождения в грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Тем не менее, частота повреждения добавочного нерва, проявлявшегося в виде болевого синдрома, атрофии трапециевидной и кивательной мышц, деформации плечевого пояса и ограничения функции отведения верхней конечности, составляла 4,00%.

С конца девяностых годов, хирурги клиники перестали отсекать грудино-ключично-сосцевидную мышцу от грудины и ключицы. Это было связано с тем, что отсечение данной мышцы с последующей обратной ее фиксацией, приводило к атрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вследствие нарушения ее иннервации, и деформации контуров передней поверхности шеи. Поиск и диссекция добавочного нерва, проводившиеся раньше в латеральном треугольнике шеи от трапециевидной мышцы вверх и к середине, оказались очень опасными, потому что в этой области добавочный нерв лежит поверхностно, прикрыт только жировой клетчаткой. Это создавало опасность его повреждения уже на этапе рассечения кожи и подкожной мышцы.

Так как в доступных источниках литературы мы не нашли детального описания техники препаровки добавочного нерва сверху вниз (от основания черепа к ключице), она была разработана нами вначале на 10 фиксированных и нефиксированных анатомических препаратах, а затем - в операционной, в ходе 54 боковых шейных лимфаденэктомий. Проведенное исследование показало, что наиболее безопасной и удобной точкой выявления и начала диссекции добавочного нерва, явилась область переднего края верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мыщцы. Нерв в этой области проходил

доволыю глубоко и значительно отличался по структуре и внешнему виду от окружающих тканей (рис.5).

] 2 А Б

Рис.5 Место поиска и направление выделения добавочного нерва. 1,2-схемы. А, Б - и нтраоп ер а ци он ны е фотографии. Треугольникам и обозначено место начала поиска нерва. Стрелками указано направление выделения добавочных нервов.

Перед началом поиска нерва грудино-ключично-соецевидная мышца мобилизовалась по всему ее переднему краю. Уже на этом этапе операции добавочный нерв у 2/3 исследованных больных мог быть обнаружен с помощью пальца хирурга, который проводился сверху вниз вдоль перед невнутреннего края груди но-юпочично-сосцевидн ой мышцы. Нерв прощупывался как дуга, идущая изнутри кнаружи и сверху вниз по направлению к внутренней поверхности верхней трети грудино-ключично-соецевидной мышцы. Для того чтобы убедиться, что найденное образование являлось добавочным нервом, можно было воспользоваться электронейромиографическим монитором. В соответствии с разработанной в клинике методикой этого исследования, непосредственно перед началом операции в трапециевидную мышцу вводились 2 регистрирующий электрода нейростимулятора. Два других (заземляющий и положительный) - в кожу одноименного плеча. После идентификации добавочный нерв фиксировался резиновым турникетом в области внутренней поверхности грудино-Ключично-сосцевиДноЙ мышцы и переводился за задний край мышцы с помощью двух встречных зажимов. При этом перемещался только основной ствол нерва, который шел по направлению к трапециевидной мышце. Нерв выделялся из окружающих тканей (клетчатка, лимфоузлы) на всем протяжении - от заднего края грудино-клгочично-сосцевидной мышцы до места его вхождения в трапециевидную мышцу.

Изучение верхней трети добавочного нерва показало, что в большинстве (85,18%) наблюдений после выхода из яремного отверстия черепа он лежал латеральнее и кпереди от внутренней яремной вены. Иногда (11,11%), он располагался за веной. И очень редко (3,71%) - медиальнее ее.

Ниже, у большинства больных (88,90%), он перфорировал внутреннюю поверхность грудино-ключично-сосцевидной мышцы или прилежал к ней (11,10%), отдавал при этом ветвь'к данной мышце. Ствол нерва направлялся к трапециевидной мышце, соединяясь с третьим и другими шейными нервами. Последний (СЗ) был хорошо выражен в 21(52,50%) и слабо выражен - в 19(47,50%) из 40 наблюдений.

Дальше добавочный нерв выходил из-за заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно (74.07%), в области границы средней и нижней ее третей. У части больных (20,37%) он появлялся из-за грудино-ключично-сосцевидной мышцы несколько выше и редко (5,56%) -ниже. После этого добавочный нерв опускался вниз вдоль переднего края трапециевидной мышцы и заходил, внедряясь в нее, как правило (87,4%), только в надключичной области. Это очень важное обстоятельство, потому что его незнание сопряжено с опасностью повреждения нерва в данной зоне.

Изученные особенности хирургической анатомии добавочного нерва, разработанная методика его диссекции, позволили внести существенные изменения в технику фасциально-футлярной шейной диссекции. Рекомендации состояли в том, чтобы начало диссекции осуществлялось в области верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем нерв выделялся из окружающей клетчатки с лимфоузлами вниз, его ствол переводился с внутренней поверхности за задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выделялся до места вхождения в трапециевидную мышцу.

В итоге методика боковой шейной лимфаденэктомии, применяемая в клинике в настоящее время предполагает следующие моменты.

1.Рассечение кожи и подкожной мышцы зигзагообразным разрезом (Романчишен А.Ф., авторское свидетельство с 1987г.) вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2.Мобилизация краев раны до образования прямоугольного треугольника: вертикальный катет - передний край трапециевидной мышцы, горизонтальный - ключица и яремная вырезка грудины, гипотенуза - от сосцевидного отростка до грудино-ключичного сочленения с противоположной стороны.

3. Пальпаторный и визуальный поиск добавочного нерва в области внутреннего края верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы после мобилизации переднего края всей этой мышцы путем выворачивания внутренней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы наружу и

кпереди четырьмя пальцами, расположенными на наружной поверхности и одним - на внутренней ее повёрхности; идентификация добавочного нерва с помощью электронейромиографии; фиксация нерва резиновой держалкой с последующей диссекцией до его деления на ветви к грудино-ключично-сосцевидной мышце, трапециевидной мышце и шейному сплетению; фиксация резиновой держалкой ствола нерва к трапециевидной мышце и перемещение ее к наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; диссекция добавочного нерва от наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до места вхождения нерва в трапециевидную мышцу.

4.Рассечение париетального листка 4 шейной фасции над внутренней яремной веной от венозного угла до основания черепа с образованием внутренней и наружной групп яремных лимфоузлов 2-4 групп.

5.Иссечение внутренней части клетчатки шеи с 2, 3, 4 группами лимфоузлов под визуальным контролем и сохранением блуждающего, подъязычного, верхнего и возвратного гортанных нервов, лицевой вены, ствола и ветвей сонной артерии.

6.Иссечение наружной части шейной клетчатки с лимфоузлами 2, 3,4 и 5 групп с сохранением добавочного нерва, диафрагмального нерва, плечевого сплетения, грудного лимфатического протока, подключичной вены.

7.Гемостаз, дренирование (в надключичной области), ушивание раны.

Особый интерес представляет анализ количества оперированных в

клинике по поводу РЩЖ на протяжении последних 26 лет (с 1980 г.) и динамика частоты повреждений добавочного нерва. Основной состав хирургов клиники в течение этого времени в значительной степени сохранился. Накапливался и передавался опыт, отрабатывалась техника операций в группе больных РЩЖ. Влияние двух последних факторов на результаты хирургического лечения больных, в какой-то степени, отразило изучение итогов работы клиники.

Количество операций по поводу метастазов РЩЖ в шейные лимфоузлы неуклонно росло, также как и общее число больных тиреоидным раком.-За первый период (1980 - 1990 гг.) оперированы 482 больных РЩЖ, у 125(24,90%) из них выполнена боковая шейная лимфаденэктомия, а парезы трапециевидной мышцы были обнаружены у 5(4,00%) пациентов. В течение второго периода (1991 - 2000 гг.) по поводу рака было оперировано 876 больных, в том числе, 158(18,03%) - в связи с метастазами в боковые шейные лимфоузлы. Осложнение, в виде пареза трапециевидной мышцы, имело место в 4(2,53%) наблюдениях. В последнее время, количество больных РЩЖ значительно увеличилось. За пять с половиной последних лет (3 период) было оперировано 805 человек. В 176(21,86%) наблюдениях выполнена боковая шейная лимфаденэктомия. Количество повреждений

добавочного нерва уменьшилось до 0,57%. Статистическое различие между частотой повреждения добавочного нерва в указанных трех группах, достоверно (Р<0,05).

Это обстоятельство подтверждает рациональность внесенных изменений и применяемых приемов при выполнении боковой шейной лимфаденэктомии у больных РЩЖ. Планомерная работа хирургического коллектива, совершенствование техники ■ лимфаденэктомий, обеспечило постепенное снижение числа парезов трапециевидной мышцы, которые приводят к ограничению функции верхней конечности и болевому синдрому.

Таким образом, проведенное исследование позволило разработать и применить надежные методики профилактики повреждения возвратного гортанного и добавочного нервов у больных в ходе операций по поводу различных заболеваний ЩЖ, в том числе рака этого органа. Определены оптимальные места обнаружения, идентификации и пути выделения этих нервов из окружающих тканей. Изучена хирургическая анатомия возвратного гортанного и добавочного нервов на шее. Установлена роль, место и эффективность электрофизиологического мониторинга нервов. Внесены коррективы в технику тиреоидэктомии и боковой шейной лимфаденэктомии. Эффективность предпринятых изменений проявилась в улучшении непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с различными заболеваниями ЩЖ, в том числе РЩЖ, без метастазов и с таковыми во 2 - 6 группы шейных лимфатических узлов. Даны конкретные практические рекомендации по рассмотренным вопросам.

Выводы.

1. Оптимальной точкой начала диссекции возвратного гортанного нерва являлась область надключичной ямки, так как там он наиболее доступен и дальнейшее его выделение снизу вверх под визуальным контролем позволяло легко находить ствол нижней щитовидной артерии и ее ветви, пересекать их в нужном месте, сохраняя при этом целостность нерва и кровообращение околощитовидных желез.

2. В большинстве наблюдений возвратный гортанный нерв, в виде одного или нескольких стволов, перед вхождением в гортань перекрещивался сосудами, которые проходили над, а в каждом четвертом наблюдении - и под нервом. Выделение этих сосудов на зажимах, пересечение и лигирование позволяло обеспечить надежный гемостаз, безопасно удалять тиреоидную ткань, распространяющуюся на заднебоковую поверхность трахеи, а также пре- и паратрахеальные лимфоузлы.

3. Дополнение методики гемитиреоидэктомии пересечением перекрещивающих сосудов обеспечило значительное снижение числа послеоперационных парезов гортани вплоть до полной ликвидации этого

осложнения, в том числе при выполнении центральной лимфаденэктомии у больных РЩЖ.

4. Оптимальной точкой начала диссекции добавочного нерва, при выполнении боковой шейной лимфаденэктомии, являлась внутренняя поверхность верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где нерв проходил довольно глубоко и значительно отличался по структуре и внешнему виду от окружающих тканей.

5. Электрофизиологический мониторинг значительно облегчал верификацию возвратных гортанных и добавочных нервов, что особенно важно при повторных операциях на ЩЖ и лимфатических коллекторах шеи, а также при восстановлении непрерывности этих нервных структур.

6. Хирургическая анатомия добавочного нерва на шее довольно вариабельна по отношению к внутренней яремной вене, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцам, что определяло опасность его повреждений в ходе шейной лимфаденэктомии. Выявленные анатомические особенности добавочного нерва потребовали изменения методики операции, в виде диссекции сверху вниз от яремного отверстия черепа до Надключичной области, перемещения нерва с внутренней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы за ее задний край. Это благоприятно сказалось на непосредственных результатах лечения больных РЩЖ с метастазами в лимфоузлы шеи.

Практические рекомендации.

1. Среди наиболее известных трех точек визуализации и начала диссекции возвратных гортанных нервов, предпочтение следует отдать области надключичной ямки. Нерв в этом месте прикрыт только клетчаткой и не перекрещивается сосудами после мобилизации нижнего полюса ЩЖ.

2. Выделение нерва снизу вверх позволяет предупредить кровотечение из ветвей нижней щитовидной артерии, так как возвратный гортанный нерв уже идентифицирован, и его не нужно искать среди сосудов. Такая методика диссекции, кроме того, готовит операционное поле для пре- и паратрахеальной лимфаденэктомии у больных РЩЖ и позволяет найти и сохранить околощитовидные железы и их питание.

3. Перед началом мобилизации верхней трети возвратного гортанного нерва, необходимо выделить на зажимах, пересечь и перевязать перекрещивающие нерв сосуды. Это позволяет открыть нерв до места его вхождения в гортань, при необходимости сместить его латерально и безопасно удалить всю тиреоидную ткань, в том числе бугорок Цукеркандля, а также пре - и паратрахеальные лимфоузлы у больных РЩЖ.

4. При случайном пересечении возвратного гортанного нерва или при его резекции в связи с врастанием опухоли, его непрерывность может быть восстановлена несколькими прецизионными швами. Идентификация нерва в

Рубцовых тканях при повторных операциях, поиск его дистального конца, а также эффективность нейрорафии, могут быть надежно осуществлены при помощи электрофизиологического мониторинга.

5. Поиск, идентификация и диссекция добавочного нерва, при сохранении непрерывности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наиболее удобны после мобилизации переднего края последней. Хирург, проводя пальцем вдоль внутренней поверхности этой мышцы, прощупывает нерв в виде дуги идущей изнутри наружу и сверху вниз, к границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

6. Способом доказательства того, что найденная структура является добавочным нервом, служит электромиография. Слабые электрические разряды, наносимые на нерв, вызывают сокращение трапециевидной и кивательной мышц, регистрируемые на мониторе. При этом следует помнить, что чрезмерная стимуляция нерва приводит к временному угнетению его функции.

7. В ходе дальнейшей диссекции добавочного нерва, необходимо выделять и сохранять его ветви к грудино-ключично-сосцевидной мышце и ствол, идущий к трапециевидной мышце. Это следует делать в толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где, взяв на резиновую держалку, ствол нерва переместить за задний край этой мышцы с помощью двух встречных зажимов и выделить на всем протяжении до трапециевидной мышцы. При этом желательно сохранить тонкие соединительные ветви между добавочным и шейными нервами (СЗ, С4).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Трансстернальный доступ в хирургическом лечении заболеваний органов эндокринной системы и вилочковой железы // Вестник хирургии. - 2003. - Т.162, №4. - С.126 - 127 (Соавт.: Романчишен А.Ф., Колосюк В.А.).

2. Трансстернальный доступ в эндокринной хирургии // Мат. 11 (13) Российского симпозиума с международным участием по хирург, эндокринол. «Современные аспекты хирургической эндокринологии». -СПб., 2003. - Лекции Т.2. - С.142 - 146 (Соавт.: Колосюк В.А.).

3. Изменение тактики и техники лимфаденэктомий у больных раком щитовидной железы в течение 30 лет // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - Приложение №1. — С.104 (Соавт.: Романчишен А.Ф., Карпатский И.В.).

4. Клинико-морфологическое обоснование изменений техники тиреоидэктомии и лимфаденэктомии при раке щитовидной железы // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - Приложение №1. - С.106 -107 (Соавт.: Романчишен А.Ф., Карпатский И.В.).

5. Лимфаденэктомия у больных раком щитовидной железы: 30-летний опыт работы над проблемой // Вестник хирургии. - 2006. - Т. 165, №3. - С.31 - 36 (Соавт.: Романчишен А.Ф.).

6. Хирургическая профилактика и лечение рецидивного рака щитовидной железы // Материалы украинско-российского симпозиума: «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии». - Киев, 2006. - С.37 (Соавт.: Романчишен А.Ф., Колосюк В.А.).

7. Клинико-анатомическое обоснование профилактики хирургических осложнений у больных раком щитовидной железы // Материалы украинско-российского симпозиума: «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии». - Киев, 2006. - С.45 (Соавт.: Романчишен А.Ф.).

8. Cosmetic and organ-sparing aspects of neck dissection // IV International Meeting, III National Congress of the Club of Endocrine Surgery Units. - Rome: Universita Cattolica, 2004. - P.10 (Co-author.: Romanchishen A.F.).

, 9. Recurrent laryngeal and accessory nerves preservation during thyroid cancer surgery // 10th Congress of the Asian Association of Endocrine Surgeons. Incorporating innovative technology in Endocrine Surgery. - H.K.: Elsevier (Singapore) Pte Ltd, 2006. - P.66 (Co-author.: Romanchishen A., Karpatsky I.).

10. Dangerous complications after thyroid gland operations // Abstracts of European Society of Endocrine Surgeons 2nd Biennial Congress. - Krakow, 2006. - P. 167 (Co-author.: Romanchishen A., Popova Y.).

11. Anatomic details for the thyroid cancer surgery // Otorinolaryngologie a foniatrie. - 2006. - Vol. 55. - Sup.l. - P.144 - 145 (Co-author.: Romanchishen A.F.).

Подписано в печать 14. П.ое Формат 60x84'/,

Объем 1 пл. Тираж 100 экз._Заказ № 995

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева,.6

Актуальность проблемы

В соответствии с решением Европейского консенсуса по лечению пациентов дифференцированным раком щитовидной железы (РЩЖ) из фолликулярного эпителия, подписанным представителями Российской Федерации (Pacini F. et al, 2006), У иеех больных РЩЖ будет выполняться центральная лнмфаденэктомия. Как известно, следствием выполнения этой операции является увеличение числа повреждений возвратных гортанных нервов (Shaha A.R., 2006), Если же центральная лимфаденэктомия не была выполнена в ходе первой операции по поводу РЩЖ и возникла необходимость повторного вмешательства в связи с метастазами РЩЖ в 6 группу регионарных лимфоузлов, вероятность травмы возвратного гортанного нерва становится еще более реальной (Duren Е., Duren М., 1996), Это обусловлено Рубцовыми сращениями и деформациями в юн с перенесенного ранее вмешательства. Единственной возможностью избежать повреждения возвратного гортанного нерва является визуальный контроль этой структуры на веем протяжении шеи (Lahcy F.H., 1938; Lermquist S,, 2004). Несмотря на почти 70 летний срок, истекший с момента публикации статьи F,H. Lahey (1938), далеко не все зарубежные хирурги придерживаются этого правила в ходе каждой операции на щитовидной железе (ЩЖ). В Российской Федерации это происходит еще реже. В итоге, частота постоянных повреждений возвратных гортанных нервов, проявляющихся в виде расстройства голосовой и дыхательной функции, колеблется между I и 23% (Simpson WJ, et al, 1987; Sinclair LS., 1994; Tsang R.W. et at, 1998; Randolph G.W„ Shah J.W., 2003), а прн повторных операциях и того больше - до 62% (Черенько МП. и др. 1987; Пономарев A.M., 1987; Караченцев Ю.И., 1989; Huber P.t 1955).

Каковы причины такого положения при» казалось бы, простом и ясном пути решения проблемы профилактики ннтраоиервцнонных повреждений возвратных гортанных нервов?

Е, Стремление сократить время операции на ЩЖ за счет сокращения времени препаровки органа, хотя S. l.ennquist (2004), указывал на тот что постоянная и последовательная идентификация анатомических структур не занимает много времени, и хирург оперирует быстрее, нежели вслепую.

2. Многообразие особенностей топографо-анатомических вариантов расположения возвратных гортанных нервов на шее и в средостении (Saio L, Shimada К., 1995).

3. Нерациональный выбор места начала поиска возвратного гортанного нерва на шее (Lennquist S,, 1997).

4. Отсутствие или не использование аппаратуры для мониторинга нервных стволов в ходе операций (Randolph G.W,, 2003),

Почти аналогичные вопросы не решены в отношении добавочных нервов при выполнении боковых шейных лимфаденэктомий (удаление 2, 3, 4. 5 групп шейных лимфоузлов) у больных с метастазами рака органов головы и шеи (Robbins К.Т. ct al, 1991),

В 2006 году исполнилось 100 лет со времени публикации статьи " Excision of cancer of the head and neck with special reference to the plan of dissection based on one hundred thirty-two operations " G,W. Crite (1906). Автор операции и его последователи (Martin Н., 1944, 1951) иссекали метастазы в шейные лимфоузлы вместе с внутренней яремной веной, добавочным нервом и груднно-ключнчно-сосцевндной мышцей. Безусловно, операция повышала выживаемость больных, но вызывала инвалиднзирующее осложнение "shoulder syndrome"( «плечевой синдром»). У больного после таких операций функция верхней конечности резко ограничивалась. Он мог отвести ее вверх только на 90 градусов, причем, это сопровождалось знач тельными болями нз-за натяжения нервов плечевого сплетения, образования неврнном, а также включения скаленных и лопаточных мышц в необычную для них работу.

Отмечалась атрофия трапе икс видной мышцы с соответствующей деформацией плечевого пояса (Раков А.ИТ Вагнер Р.И., 1969),

В дальнейшем были предложены модификации операций с сохранением, в первую очередь, добавочного нерва, затем внутренних яремных вен н груднно-ключнчно-сосцевидных мышц. В настоящее время принята классификация операций на шее в свяэи с метастазами опухолей головы и шеи, предложенные Американской академией онкологов, специалистов по лечению больных опухолями головы и шеи (Robbins К.Т, et al, 199t). Однако детальное описание техники диссекцни добавочного нерва было найдено нами лишь в немногих работах (Becker G.D., Pareil GJ-, 1979; Brandenburg J.H., Lee C.Y.S., 1981). Имеются небольшое количество анатомических исследований на секционном материале (Каверина В.В., 1955, 1957; Жаныбеков Д.Е. 1974; Tcaiini G. P., Zampano G. 1976). О Н, Clark, S. Noguchi (20Ö0) сообщили о повреждениях добавочного нерва с частотой от 4 до 11%, в холе выполнения модифицированной радикальной шейной диссекинн- Многие авторы не приводят частоту этого осложнения у больных РЩЖ вовсе, по-видимому, считая травму добавочного нерва с последующим «плечевым синдромом» оправданным жертвоприношением.

В доступной литературе нами были найдены лишь рекомендации к применению электронейромоннторннга добавочного нерва в ходе операций по повод)' метастаюв РЩЖ в шейные лимфоузлы (Fabian R.L.» 2003), но ни самой методики, ни ее эффективности не приведено.

Цель исследования

Разработать надежную методику профилактики повреждений возвратных гортанных нервов прн операциях по поводу заболеваний ЩЖ, и добавочных нервов прн метастазах рака этот органа, путем определения оптимальных мест начала поиска этих нервов, их идентификации, выделения из окружающих тканей и, при необходимости, восстановления.

Задачи исследования

1. Изучить топографическую анатомию возвратны* гортанных и добавочных нервов в ходе аутопсий, операций на ЩЖ и при выполнении центральных и боковых шейных лимфаденэктомнй

2.Определить оптимальные точки начала визуализации и направление днссекцнн возвратных гортанных и добавочных нервов в ходе соответствующих операций,

3. Разработать показания и методику использования аппарата "Nerve lnicgnty Monitor - 2 TM" "Xomed - Trcacc" для идентификации нервных структур шеи при первичных, повторных операциях на ЩЖ и регионарном лимфатическом аппарате шеи, в том числе, с восстановлением возвратных нервов.

4 Внести коррективы в методики резекции ЩЖ у больных различными заболеваниями этого органа, центральных и боковых шейных лимфаденэктомнй при операциях но поводу рака. Оценить эффективность предложенных изменений.

Научная новизна работы

В результате анатомических и регулярных интраоперацнонных исследований верхней трети 71S возвратных гортанных нервов у 676 пациентов с различными заболеваниями ЩЖ, впервые дана точная характеристика особенностям сосудистой архитектоники этой области. Установлены основные варианты хирургической анатомии возвратных гортанных нервов в месте нх вхождения под нерстнс-шнтовндные мыишы. Определены основные топографо-анатомнчсскне вариации 54 добавочных нервов по отношению к внутренним яремным венам, грудино-ключично-сосцевндным и трапециевидным мышцам, а также некоторым другим нервным структурам шсн, Доказана эффективность электрофизиологического мониторинга возвратных, невозвратных гортанных нервов, а также добавочных нервов.

Научно-практическая значимость исследования

Установлены оптимальные точки начала поиска и днссекцин возвратного гортанного и добавочного нервов, Разработан и успешно внедрен в практику новый способ операции на ЩЖ, позволивший достигать надежного гемостаза н безопасной днссекиии возвратного гортанного нерва. Усовершенствована техника боковой лимфаденэктомни у больных раком щитовидной железы с метастазами в шейные лимфоузлы 2 5 групп, обеспечившая предупреждение травмирования добавочного нерва. Разработана и внедрена в клиническую практику методика применения электронейромисграфнн при идентификации и определении целости добавочного нерва.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

I Оптимальным местом идентификации и начала днссскцни возвратного гортанного нерва является трахеопищеводная борозда в надключичной области. Выделение нерва снизу вверх позволяет предупреждать артериальное кровотечение из нижней щитовидной артерии, анемизацню околошитовндньгх желез, повреждение невозвратного гортанного нерва.

2. Выделению верхней трети возвратного гортанного нерва должно предшествовать пересечение на зажимах и лигнрованне перекрещивающих сосудов данной области. Это позволяет полностью удалять тиреоидную ткань, лимфатические узлы на заднебоковой поверхности трахеи, предупреждать кровотечение и травму нерва.

3. Оптимальной точкой начала диссекцин добавочного нерва является область переднего края верхней трети грудино-ключнчно-сосиевилной мышцы, Диссекцня этого нерва сверху вниз позволяет сохранять его ствол и Hei ни на веем на всем протяжении до входа в трапециевидную мышцу, несмотря на большую анатомическую вариабельность.

4. Использование электронейромнографического мониторинга вочвратного гортанного и добавочного нервов облегчает их верификацию, в особенности при повторных операциях на шее.

Реал юани я и апробация работы

Результаты научных исследований используются в лечебной практике клиник кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ортопедии, онколотин и военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, а также Санкт-Пстсрбургекого Центра хирургии органов эндокринной системы на базах M арии некой городской больницы и ЦМСЧ-122, Научно-практические сведения, полученные при анализе накопленной информации, применяются в лекционном курсе и на практических занятиях студентов 5-го н 6-го курсов, а также клинических ординаторов н стажеров кафедры. Материалы диссертации доложены на Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (2003 г. Санкт-Петербург н 2006 г, Киев), на 2216 заседании хирургического общества Пнрогова 25.12.2002 г. Санкт-Петербург, на IV Международном собрании и III Национальном KOHipecce клуба отделений эндокринной хирургии (IV International Meeting, III National Congrcss of the Club of Endocrine Surgeiy Units) (2004 г. Рим,), на 10-м Конгрессе азиатской ассоциации эндокринных хирургов «Внедрение инновационных технологий в эндокринную хирургию» ( I0th Congrcss of the Asian Association of Endocnne Surgeons. "Incorporaüng innovative technology tn Endocrine Surgery"), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шен» (2006 г. Анапа), на 3-м Мировом конгрессе международной федерации обществ онкологов специалистов по лечению опухолей головы и шеи (3rd World Congress of International Federation of Head and Neck Oncologic Societies) (2006 г. Прага), По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, подана заявка на изобретение № 2006103841/22(004] 86) с приоритетом от 08.02.2006.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трансстернальный доступ в хирургическом лечении заболеваний органов эндокринной системы и вилочковой железы i i Вестник хирургии. - 2003. - Т. 162, №4. - С.126 - 127 (Соавт.: Ромнячншен А,Ф., Колосюк В.А-)

2. Трансстернальный доступ в эндокринной хирургии И Мат. 11 (13) Российского симпозиума с международным участием по хирург . эндокринол. «Современные аспекты хирургической эндокринологии». -СПб., 2003- - Лекции Т.2. - С. 142 - 146 (Соавт.: Колосюк В.А.).

3. Изменение тактики и техники лнмфаленэктомнй у больных раком щитовидной железы в течение 30 лет // Сибирский онкологический журнал, - 2006. - Приложение №1. - С, 104 (Соавт.: Романчншсн А.Ф.Т Карпатский И. В.).

4. Клиннко-морфологнческое обоснован не изменений техники тиреоидэктомии и лнмфадензктомни при раке щитовидной железы // Сибирский онкологический журнал, - 2006, - Приложение №1. - СЛ06 -107 (Соавт,; Романчншсн А.Ф„ Карпатский И.В.),

5. Лнмфадеиэктомня у больных раком щитовидной железы: 30-леткнй опыт работы нал проблемой Н Вестник хирургии. - 2006, - Т. 165, №3. С.31-36 (Соавт.: Романчншсн А.Ф.).

6. Хнрурптческая профилактика и лечение рецидивного рака щитовидной железы // Материалы украинско-российского симпозиума:

Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии». - Киев, 2006. -С.37 (Соавт.: Романчншен А.Ф., Колосюк В,А,).

7. Клинихо-аиатомическое обоснование профилактики хирургических осложнений у больных раком щитовидной железы // Материалы украинско-российского симпозиума: «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии», - Киев, 2006. - С.45 (Соавт,; Романчишен А.Ф,}.

8. Cosmetic and organ-span ng aspects of neck dissection // IV International Meeting, HI National Congress of the Club of Endocnne Surgery' Units. - Rome: Universita Cattolica, 2004. - P. 10 (Co-author.: Romanchishen A.F.).

9 Recurrent laryngeal and accessory nerves preservation during thyroid cancer surgery // 10th Congress of the Asian Association of Endocnne Surgeons. Incorporating innovative technology in Endocrine Surgery. - HJC; Elsevier (Singapore) Pte Ltd» 2006, - P,66 (Co-author.: Romanchishen A., Karpatsky J.).

10. Dangerous complications after thyroid gland operations // Abstracts of European Society of Endocrinc Surgeons 2nd Biennial Congress. - Krakow, 2006. P. 167 (Co-author,: Romanchishen A-, Popova Y.),

1L Anatomic details for the thyroid cancer surgery // Otonnolaryngologic a fomalne. - 2006. - Vol. 55. - Sup.l. - P, 144 - 145 (Co-author.: Romanchishen A.F,).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах печатного текста. Состоит нз введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, Работа иллюстрирована 17 таблицами н 22 рисунками. Список литературы содержит 245 источников, из них 40 отечественных и 205 иностранных.

The extiipation of the thyroid gland for goiter typifies, perhaps better than any operation, the supreme triumph of the surgeon's an", «Удаление щитовидной железы no поводу зоба, возможно лучше, чем любая операция, отражает неличайший триумф хирургического искусства»,

William Stewart Halstcd. 1920.

ВЫВОДЫ

К Оптимальной точкой начала днссекцин возвратного гортанного нерва являлась область надключичной ямки, так как там он наиболее доступен и дальнейшее его выделение снизу вверх под визуальным контролем позволяло легко находить ствол нижней щитовидной артерии и ее ветви, пересекать нх в нужном месте, сохраняя при этом целостность нерва и кровообращение околощнтовндных желез.

2, В большинстве наблюдений возвратный гортанный нерв, в виде одного или нескольких стволов, перед вхождением в гортань перекрещивался сосудами, которые проходили над, а в каждом четвертом наблюдении - и под нервом. Выделение этих сосудов на зажимах, пересечение и лигнрование позволяло обеспечить надежный гемостаз, безопасно удалять тиреоидную ткань, распространяющуюся на заднебоковую поверхность трахеи, а также пре- и паратрахеальные лимфоузлы.

3. Дополнение методики гемитирсондэктомни пересечением перекрещивающих сосудов обеспечило значительное снижение числа послеоперационных парезов гортани вплоть до полной ликвидации этого осложнения, в том числе при выполнении центральной лимфаденэктомии у больных РЩЖ.

4. Оптимальной точкой начала диссекцин добавочного нерва, при выполнении боковой шейной лммфаденэктомни, являлась внутренняя поверхность верхней трети грудино-ключичио-сосцевидной мышцы, где нерв проходил довольно глубоко и значительно отличался по структуре и внешнему виду от окружающих тканей,

5, Элсктрофизиологнческнй мониторинг значительно облегчал верификацию возвратных гортанных и добавочных нервов, что особенно важно при повторных операциях на ЩЖ и лимфатических коллекторах шеи, а также при восстановлении непрерывности этих нервных структур.

6, Хирургическая анатомия добавочного нерва на шее довольно вариабельна по отношению к внутренней яремной вене, грудино-ключнчно-сосцевидной и трапециевидной мышцам, что определяло опасность его повреждений в ходе шейной лнмфаденэктомин. Выявленные анатомические особенности добавочного нерва потребовали изменения методики операции, в виде диссекцнн сверху вниз от яремного отверстия черепа до надключичной области, перемещения нерва с внутренней поверхности груднно-ключично-сосцевндной мышцы за ее задний кран. Это благоприятно сказалось на непосредственных результатах лечения больных РЩЖ с метастазами в лимфоузлы шеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди наиболее известных трех точек визуализации и начала днесекцин возвратных гортанных нервов, предпочтение следует отдать области надключичной ямки. Нерв в этом месте прикрыт только клетчаткой и не перекрещивается сосудами после мобилизации нижнего полюса ЩЖ.

2. Выделение нерва снизу вверх позволяет предупредить кровотечение из ветвей нижней щитовидной артерии, так как возвратный гортанный нерв уже идентифицирован, и его не нужно искать среди сосудов. Такая методика днссекцни, кроме того, готовит операционное поле для пре- и паратрахеальной лимфаденэктомил у больных РЩЖ и позволяет найти и сохранить околощнтовндные железы и нх питание.

3. Перед началом мобилизации верхней трети возвратного гортанного нерва, необходимо выделить на зажимах, пересечь и перевязать перекрещивающие нерв сосуды. Это позволяет открыть нерв до места его вхождения в гортань, при необходимости сместить его латерально и безопасно удалить всю тнреоидную ткань, в том числе бугорок Цуксркандля, а также пре - и параграхеальные лимфоузлы у больных РЩЖ.

4. При случайном пересечении возвратного гортанного нерва или при его резекции в связи с врастанием опухоли, его непрерывность может быть восстановлена несколькими прецизионными швами. Идентификация нерва в Рубцовых тканях при повторных операциях, поиск его днетального конца, а также эффективность нейрорафнн, могут бьггъ надежно осуществлены при помощи электрофнзиологического мониторинга.

5. Поиск, идентификация и диссекцня добавочного нерва, при сохранении непрерывности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наиболее удобны после мобилизации переднего края последней. Хирург, проводя пальцем вдоль внутренней поверхности этой МЫШЦЫ, прощупывает нерв в виде душ идущей изнутри наружу и сверху вниз, к границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

6, Способом доказательства того, что найденная структура является добавочным нервом, служит электромнографня. Слабые электрические разряды, наносимые на нерв, вызывают сокращение трапециевидной и кнвателыюй мышц, регистрируемые на мониторе. При этом следует помнить, что чрезмерная стимуляция нерва приводит к временному угнетению его функции.

7. В ходе дальнейшей днссекции добавочного нерва, необходимо выделять и сохранять его ветви к грудино-ключнчно-сосцевнлной мышце и ствол, идущий к трапециевидной мышце. Это следует делать в толще грудино-ключнчно-сосцевидной мышцы, где, взяв на резиновую держалку, ствол нерва переместить за задний край этой мышцы с помощью двух встречных зажимов и выделить на всем протяжении до трапециевидной мышцьь При этом желательно сохранить тонкие соединительные ветви между добавочным и шейными нервами (СЗ, С4).

106