Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи

♦

На правах рукописи

¿>0 /УстГ-23

МЛЛЕЕВ Юрий Валентинович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СВЯЗИ С ТИПОВЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ ШЕИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж -

1999

♦

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор II.A. Огнерубов

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, доцент A.B. Черных

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор П.И. Кошелев Кандидат медицинских наук, Е.Д. Панов

Ведущая организация: Курский государственный медицинский университет

на заседании Диссертационного Совета Д.084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко (394622, Воронеж, ул. Студенческая, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко.

Защита диссертации состоится «__»

1999 г. в

часов

Автореферат разослан » 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Неретина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. В последние годы как в России, так и за рубежом отмечается рост заболеваний щитовидной железы: эндемического зоба, диффузного токсического зоба, а также злокачественных новообразований (Двойрин В.В. с соавт., 1996, Jarlov А.Е, 1991, Lisbca H.R., 1996). В 1997 году в России показатель заболеваемости раком щитовидной железы варьировал от 1,4 (Смоленская область) до 18,3 (Орловская область) человек на 100000 населения (Трапезников H.H., Аксель Е.М., 1999). Среди пациентов с данной патологией на долю трудоспособного контингента приходится 60-75%, что наносит значительный экономический и социальный ущерб.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые при использовании лекарственного и лучевого воздействий, основным методом лечения больных с опухолевыми заболеваниями щитовидной железы на сегодняшний день остается оперативное вмешательство (Брейдо И.С., 1989, Пачес А.И., Пропп P.M., 1995 и др.), при выполнении которого хирург нередко сталкивается со значительными техническими трудностями, обусловленными как распространенностью опухолевого процесса, так и индивидуальными особенностями топографии органа. Наиболее типичными осложнениями при операциях на щитовидной железе являются повреждения возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез, приводящие соответственно к парезу голосовых связок и развитию гипопаратиреоза (Цу-риков В.П. с соавт., 1992, Бобров В.М., 1995, Пачес А.И., Пропп P.M., 1995).

Изучению топографической анатомии щитовидной железы и окружающих ее структур посвящено достаточно много специальных работ, поскольку эти сведения имеют большое значение для предупреждения интраоперационных осложнений (Казарян А.Г., 1967; Данелян H.A., 1969; Портус Н.М., 1970; Егорова Л.В., 1971; Цыпленков В.В., 1975; Сапожников В.Г., 1980, Kundrat I., 1967, Lee J.K., 1985, Jarlov А.Е., 1991, Khatri V.P., 1992, Litwack-Saleh К., 1992). В то же время в современной отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют исследования, посвященные изучению анатомии щитовидной железы и окру-

жающих ее образований в зависимости от особенностей телосложения, возраста и пола пациентов. Вместе с тем возможность предсказания топографии органов шеи на основе каких-либо внешних антропометрических измерений могла бы существенно облегчить выполнение оперативных вмешательств на щитовидной железе, требующих от хирурга не только хорошего владения оперативной техникой, но и умения применять различные оперативные приемы с учетом индивидуальных особенностей анатомии щитовидной железы, выявлению которых и посвящена данная работа.

Цель исследования. Изучить особенности хирургической анатомии щитовидной и околощитовидных желез, возвратных гортанных нервов у здоровых людей в зависимости от типа телосложения и пола.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Изучить особенности формы, размеров и топографии щитовидной железы в зависимости от типа телосложения и пола.

2. Определить конституциональные особенности артериального кровоснабжения щитовидной железы, топографии возвратных гортанных нервов и околощито- -видных желез.

3. Определить основные антропометрические показатели, влияющие на топогра-фо-анатомические характеристики щитовидной и околощитовидных желез, щитовидных артерий и возвратных гортанных нервов.

4. Разработать методику идентификации околощитовидных желез на трупном материале.

5. Оценить значение полученных данных для клинической практики.

Научная новизна исследования. Впервые изучена вариантная анатомия щитовидной и околощитовидных желез, артерий щитовидной железы и возвратных гортанных нервов в связи с особенностями телосложения и полом. Показана зависимость топографо-анатомических характеристик вышеперечисленных образований от типа шеи.

Детально изучены варианты формы щитовидной и околощитовидных желез, положения мышцы, поднимающей щитовидную железу.

Выбраны оптимальные методики проведения антропометрических измерений шеи. Впервые на основе многомерных методов статистической обработки информации (корреляционный, факторный и кластерный анализы) предложена классификация типов шеи по абсолютным показателям длины и ширины, а также показана наибольшая значимость измерений, производимых на уровне тела подъязычной кости.

Разработан способ идентификации околощитовидных желез на трупном материале (патент на изобретение № 2119297 от 27.09.98 г.).

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволили выявить типовые особенности шеи, расцениваемые как анатомические факторы риска повреждения околощитовидных желез, возвратных гортанных нервов и щитовидных артерий.

Для изучения типовых особенностей шеи предложена оригинальная классификация типов шеи по абсолютным показателям длины и' ширины, позволяющая на основании простых антропометрических измерений определить принадлежность шеи пациента к одному из девяти типов. Это простое неинвазивное предоперационное обследование позволяет индивидуально прогнозировать наиболее вероятные осложнения и уменьшить риск их возникновения за счет выбора оптимальной техники оперативного вмешательства на щитовидной железе.

Разработанная методика идентификации околощитовидных желез значительно сокращает время их поиска на трупном материале за счет существенного облегчения их макроскопической дифференцировки.

Основные положения, которые выносятся па защиту.

1. Топографическая анатомия щитовидной железы и окружающих ее образований находится в тесной связи с конституциональными особенностями шеи.

2. На основании антропометрических измерений шеи можно предположить наиболее вероятные варианты топографической анатомии щитовидной и околощитовидных желез, возвратных гортанных нервов, а также щитовидных артерий.

3. При оперативных вмешательствах на щитовидной железе некоторые типовые особенности шеи могут рассматриваться в качестве анатомических факторов риска, способствующих при прочих равных условиях возникновению таких осложнений, как интраоперационное кровотечение, повреждение возвратных гортанных нервоз и околощитовидных желез.

4. Кластерный анализ как один из многомерных методов статистической обработки информации может широко применяться в изучении типовой анатомии человека при классификации объектов исследования на различных структурных уровнях.

Реализация результатов работы. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анато- -мии, нормальной анатомии, онкологии, общей, факультетской и госпитальной хирургии ВГМА им H.H. Бурденко. Кроме того, они могут быть использованы в -комплексном предоперационном обследовании больных с патологией щитовидной железы.

Результаты исследования легли в основу изобретения "Способ идентификации околощитовидных желез на трупном материале", а также 4 рационализаторских предложений.

Апробация работы и публикации. Основные положения и выводы диссертации были доложены на конференции молодых ученых и студентов «Новое в диагностике и лечении заболеваний» (Воронеж, 1996), XL конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий Санкт-Петербургских ВУЗов и научно-исследовательских институтов, посвященной 125-летию со дня рождения академика АМН СССР профессора В.Н. Шевкуненко (Санкт-Петербург, 1997), Российской научной.конференции «Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии» (Оренбург, 1997), молодежной на-

учно-практической конференции «Проблемы моделирования в естествознании» (Волжский, 1997), межрегиональной конференции молодых ученых «Клиническая и экспериментальная медицина сегодня» (Воронеж, 1997), конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвященной 240-летию ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 1998), 20-й Международной конференции "Системное моделирование социально-экономических процессов", посвященной памяти академика С.С. Шаталина и 80-летию Воронежского Университета (Воронеж, 1998), итоговой конференции молодых ученых, посвященной 80-летию ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, 1998), на втором международном симпозиуме «Структура и функции вегетативной нервной системы», посвященному 80-летию Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (Воронеж, 1998), итоговой юбилейной конференции, посвященной 80-летию ВГМА им. H.H. Бур. денко (Воронеж, 1998), заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 1999).

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, получены патент на изобретение № 2119297 и 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на /ЗУстраницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего ¿47 источника (/^отечественных и зарубежных). Текст иллюстрирован таблицами и УО рисунками, таблиц вынесены в приложение.

Место выполнения работы. Работа выполнена на базе Воронежского Областного бюро судебной медицины (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.Г. Донцов), на кафедрах оперативной .хирургии и топографической анатомии (заведующий - доктор медицинских наук, доцент A.B. Черных), онкологии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор H.A. Огнерубов) Во-

ронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (ректор -доктор медицинских наук, профессор A.C. Фаустов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Топографо-анатомические исследования выполнены на 220 нефиксированных трупах людей, умерших скоропостижно. Среди них мужчин было 153, а женщин - 67. Возраст мужчин варьировал от 18 до 83 лет (медиана 47±12 лет), а женщин - от 17 до 85 лет (медиана 52+16 лет), причем большинство из них как мужчин (136/88,9%), так женщин (49/73,1%) находились в возрасте от 21 до 65 лет, то есть в интервале относительной морфологической стабильности для изучения крайних форм индивидуальной анатомической изменчивости взрослого человека (Беков Д.Б., 1988, Никитюк Б.А., 1996).

С целью изучения типовых особенностей шеи непосредственно перед вскрытием на каждом трупе производились многочисленные антропометриче- -ские измерения, представленные на рис.1. На аутопсии определялось расстояние от нижнего края щитовидной железы до яремной вырезки грудины, затем извле- -кался органокомплекс, включавший подподъязычную группу мышц с подъязычной костыо, пищевод, гортань, щитовидную железу и прилегающие сосуды. Далее проводилось канюлирование верхних и нижних щитовидных артерий с последующим введением в них 1%-го водного раствора синьки Эванса, после чего органокомплекс в течение двух суток подвергался фиксации в 5%-ом растворе формалина. В результате, околощитовидные железы окрашивались в бледный сине-зеленоватый цвет, лимфатические узлы - в темно-синий цвет, а ткань щитовидной железы - в ярко-синий цвет. Проведенные гистологические исследования подтвердили истинность ткани околощитовидных желез.

Топографо-анатомическое препарирование органокомплекса шеи проводилось по общепринятой методике. Толщина долей и перешейка щитовидной железы изучалась с помощью устройства для определения толщины анатомических образований (рац. предложение № 2259), позволяющего производить измерения

без нарушения топографии органов. Для изучения топографической анатомии щитовидной и околощитовидных желез, возвратных гортанных нервов, щито--видных артерий использовалось устройство, дающее возможность выяснить положение анатомических образований по отношению к осям координат (рац. предложение № 2261), а также устройство, позволяющее определять расстояние от этих образований до срединной линии и глубину их залегания (рац. предложение .N2 2260). При подозрении на патологию щитовидной железы производилось морфологическое исследование.

Рис. 1. Схема антропометрических измерений шеи.

1 - высота спереди;

2 - высота сзади;

3 - расстояние от угла нижней челюсти до середины яремной вырезки

грудины (справа и слева);

4 - расстояние от сосцевидного отростка до середины яремной вырезки

грудины (справа и слева);

5 - ширина шеи на уровне угла нижней челюсти;

6 - ширина шеи на уровне подъязычной кости;

7 - ширина шеи на границе средней и нижней трети кивательных мышц;

8 - ширина шеи у её основания;

9 - верхний передне-задний диаметр шеи;

10 - нижний передне-задний диаметр шеи.

Все цифровые и качественные данные заносились в соответствующие про- ' токолы, кроме того часть препаратов фотографировалась. В процессе разработки собственной классификации типов шеи применялись многомерные методы статистической обработки информации - факторный и кластерный анализы в пакете статистических программ «Statistica 4.3. for Windows". Для проверки статистических гипотез, сформулированных по полученным данным, использовались критерии Пирсона (х2) и Стьюдента (t).

Результаты собственных исследований.

На основании последовательно проводимых корреляционного, факторного и кластерного анализов одиннадцати абсолютных измерений шеи выяснилось, что в типологии шеи наиболее целесообразно выделять только две качественные характеристики - ширину и длину. При этом факторный анализ дал возможность оценить роль каждого из 11 антропометрических измерений шеи, а кластерный. анализ позволил провести классифицирование полученного материала. Как показали результаты исследования, наиболее значимыми оказались измерения, вы-, полненные на уровне тела подъязычной кости, в связи с чем данный уровень следует признать оптимальным при проведении антропометрических измерений шеи. Всего было выделено 9 основных типов шеи: короткая толстая, средняя толстая, длинная толстая, короткая промежуточная, средняя промежуточная, длинная промежуточная, короткая тонкая, средняя тонкая, длинная тонкая. У мужчин чаще встречались средние типы шеи, причем как по длине («средняя шея» -54,2%), так и по ширине («промежуточная шея» -64%). Одновременно у мужчин выявлено практически равное распределение по крайним типам шеи: толстая шея встретилась в 19,6% случаев, а тонкая - в 16,4%, короткая - в 21,6%, а длинная - в 24,2%. У женщин же преобладали тонкие (58,2 %) и короткие (56,7 %) типы шеи. Для мужчин была характерна большая ширина и длина шеи, чем для женщин.

в виде буквы «Н»

толстый и широкий перешеек без перешейка (доли тесно соприкасаются друг с другом)

тонкий и узкий перешеек асимметричная в виде "трезубца"

пирамидальный отросток по центру без перешейка (доли находятся на расстоянии друг от друга) полулунная в виде"бабочки" пирамидальный отросток слева пирамидальный отросток справа

ЭДГ2~ О

6

5,9

7.8

5.5"

9,8

11,9

Ц4,9

16,4

Т5Г

______Щ4

«аатадалааваазш^ 1йЗ

8 10 12 14 16 18

Ш

МУЖЧИНЫ

женшимь

О

Рис. 2. Варианты фбрмы щитовидной железы (%).

Как у мужчин, так и у женщин одинаково часто встречались щитовидные железы с пирамидальным отростком (справа, слева от срединной линии), в форме «бабочки», без перешейка (когда боковые доли находились на расстоянии друг от друга) и редко встречались железы асимметричной формы, с толстым и широким перешейком, а также с тонким и узким перешейком (рис.2).

У мужчин щитовидная железа в виде «трезубца» и полулунной формы наблюдалась значительно чаще, а в виде буквы «Н» и с толстым, широким перешейком - значительно реже, чем у женщин (рис. 2). У женщин ни разу не отмечена форма щитовидной железы без перешейка, при которой боковые доли тесно соприкасались друг с другом, в то время как у мужчин данная форма щитовидной железы наблюдалась в 3,3% случаев. Щитовидная железа с тонким и узким перешейком встретилась у мужчин в 5,2% случаев, у женщин — в 3%, а с толстым и широким перешейком соответственно в 2% и 6% случаев. С помощью критерия Пирсона (х2) установлено, что варианты вышеперечисленных форм щитовидной

железы у мужчин и женщин наблюдались с различной частотой (%2 = 22,17 при числе степеней свободы (сЩ = 11 и уровне значимости р = 0,023).

Нами была изучена вариантная анатомия пирамидальной доли щитовидной железы. В среднем ее длина составила 2,2+0,9 см, ширина - 0,95±0,03 см и толщина - 0,4±0,02 см. Она значительно чаще встречалась справа и слева от срединной линии шеи, чем строго по центру, причем с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. В 17,7% наблюдений верхушка пирамидальной доли находилась на протяжении пуповидного хряща (чаще - на уровне верхней трети его высоты) и достигала тела подъязычной кости лишь в 10% наблюдений. Промежуточное ее расположение между верхним краем щитовидного хряща и подъязычной костью наблюдалось в 12,7% случаев.

Низкий показатель линейной корреляции (г = 0,12) между возрастом и формой щитовидной железы свидетельствует о том, что у взрослых людей форма нормальной щитовидной железы не изменяется, но при этом она, как выяснилось,. зависит от типовых особенностей шеи. Так, щитовидная железа в виде «трезубца» встречалась в 3,5 раза чаще при толстой шее, чем при тонкой. У мужчин щи-. товидная железа в виде «бабочки» значительно чаще отмечена при толстой шее (33,3% наблюдений), чем при тонкой (4,2%). Щитовидная железа с толстым и широким перешейком встретилась в 66,7% случаев как при толстой, так и при короткой шее, но не была отмечена при тонкой или длинной шее. Щитовидная железа асимметричной формы наблюдалась при тонкой шее в 44,4% случаев и ни разу - при толстой. Использование критерия Пирсона (х2) позволило показать, что на форму щитовидной железы в большей степени влияют показатели, характеризующие ширину шеи (х2=37,9), чем длину (%2 =28,2).

В среднем высота правой доли составила 4,6±0,0б см, ширина - 2,0+0,04 см, а толщина - 2,4±0,04 см. Высота левой доли в среднем была равной 4,5±0,05 см, ширина - 2,0±0,04 см и толщина - 2,2±0,04 см. Высота перешейка в среднем составила 1,6±0,05 см, ширина - 1,8±0,07 см, а толщина - 0,7±0,03 см. При изу-

чении линейных размеров щитовидной железы были выявлены их конституциональные и половые достоверные различия. Оказалось, что высота обеих долей щитовидной железы и перешейка прямо пропорциональна длине шеи, а ширина и толщина - сагиттальным и фронтальным размерам шеи. При одном и том же типе шеи линейные размеры боковых долей щитовидной железы у женщин были меньше, а перешейка - больше, чем у мужчин. Степень асимметрии линейных размеров правой и левой долей щитовидной железы и у мужчин, и у женщин была максимальной по ширине (13,3%), а минимальной - по высоте (9,7%).

При рассмотрении топографической анатомии щитовидной железы было обнаружено, что у мужчин нижний край щитовидной железы располагался по отношению к яремной вырезке грудины выше, чем у женщин. Так, у мужчин данное расстояние колебалось от 0,6 до 6,9 см и составило в среднем 3,2±0,18 см, а у женщин, соответственно, от 0,3 до 2,9 см, в среднем - 2,1±0,2 см (р<0,01). При короткой толстой шее отмечено более низкое положение железы над яремной вырезкой грудины, чем при длинной тонкой, как у мужчин (соответственно, 1,3±0,!7 см и 4,9±0,17 см, р<0,001), так и у женщин (0,6±0,12 см и 2,2±0,3 см, р<0,01). При среднем типе шеи по длине и ширине аналогичное расстояние составило у мужчин 2,8±0,2 см, а у женщин - 1,4±0,2 см. Эти данные необходимо учитывать при выборе хирургического доступа к щитовидной железе и трахее.

В 24 случаях (10,9% всех наблюдений) обнаружен самостоятельный фраг-ментированный мышечный тяж, прикрепляющийся к фасциальной капсуле щитовидной железы - мышца, поднимающая щитовидную железу. Она одинаково часто встречалась как у мужчин (11,8±2,2% случаев), так и у женщин (9,0±1,5% случаев) (р>0,05). В 83,3% случаев данная мышца наблюдалась при наличии пирамидальной доли. В 45,8% случаев мышца, поднимающая щитовидную железу,, вплеталась в пирамидальный отросток, составляя с ним единое целое, причем место прикрепления варьировало от верхушки (16,7% наблюдений) до его основания (12,5% наблюдений). Во всех этих случаях мышца располагалась поверхностнее пирамидального отростка. В 16,7% случаев мышца, поднимающая щито-

видную железу, была обнаружена при отсутствии пирамидальной доли, а в 8,3% -шла отдельно от нее. При этом она прикреплялась к перешейку щитовидной железы. В остальных 7 из 24 наблюдений (29,2%) мышца прикреплялась к правой или левой доле щитовидной железы. В двух случаях отмечены две мышцы, поднимающие щитовидную железу, расположенные справа и слева от срединной линии. В 18 из 24 рассматриваемых случаев (75%) наблюдалась заметная асимметрия щитовидной железы. Таким образом, наличие мышцы, поднимающей щитовидную железу, часто сочетается с присутствием пирамидального отростка и признаками асимметрии щитовидной железы.

При изучении топографии верхних и нижних щитовидных артерий выявлены типовые и половые различия. Так, у мужчин при короткой шее верхняя щитовидная артерия делилась на 3 и более (до 6) ветвей первого порядка, а при длинной шее - на 2-3 ветви. Анализ полученных результатов свидетельствует о преимущественно магистральном типе ветвления артерий щитовидной железы при длинной тонкой шее и рассыпном'типе при короткой толстой шее. Это необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на железе. Непарная щитовидная артерия, обнаруженная нами у 18 мужчин (12%) и 3 женщин (1,4%), вступала в железу чаще (71,4%) двумя стволами.

При рассмотрении вопросов типовой анатомии возвратных гортанных нервов выяснилось, что наибольший диаметр правого нерва у мужчин на уровне нижнего полюса щитовидной железы наблюдался при длинной толстой шее -0,32±0,03 см, а наименьший - при короткой тонкой - 0,17±0,02 см (р<0,01). Диаметр левого возвратного гортанного нерва у мужчин был наибольшим при длинной толстой шее (0,31±0,05 см) и при короткой толстой (0,31±0,01 см), а наименьшим - при короткой тонкой шее - 0,19±0,01 см (р<0,01). У женщин были отмечены аналогичные типовые особенности возвратного гортанного нерва. При одинаковых типах шеи у мужчин средний диаметр нерва был больше, чем у женщин (р<0,05).

На уровне нижнего полюса щитовидной железы расстояние от возвратных гортанных нервов до срединной линии шеи у мужчин было максимальным при короткой толстой шее (2,13±0,09 см справа и 1,86±0,09 см слева), а минимальным - при длинной тонкой шее (1,24±0,05 см справа и 1,1±0,02 см слева). При средней по длине и ширине шее это расстояние имело промежуточное значение и составило у мужчин справа - 1,39±0,02 см, слева - 1,51±0,02 см. И у мужчин, и у женщин при короткой толстой шее возвратные гортанные нервы находились лате-ральнее, чем при длинной тонкой. У мужчин данная особенность топографии возвратных гортанных нервов выражена в большей степени, чем у женщин. У мужчин и женщин при всех типах шеи по отношению к передней поверхности трахеи правый возвратный гортанный нерв располагался глубже, чем левый.

Большинство авторов считает, что трахеопищеводная борозда на шее более выражена слева, отмечая при этом изгиб пищевода влево по отношению к трахее (В.Н. Шевкуненко, 1938, Д.Н. Лубоцкий, 1953, Г.Е. Островерхов, 1995). Согласно полученным данным, на уровне щитовидной железы трахеопищеводная борозда выражена как слева, так и справа. У лиц обоего пола справа нерв располагался в трахеопищеводной борозде чаще, чем слева (р<0,05) (рис. 3). У мужчин, относительно женщин, возвратные гортанные нервы находились в трахеопищеводной борозде чаще, чем у женщин.

При длинной тонкой шее у мужчин возвратный гортанный нерв находился в трахеопищеводной борозде чаще, как справа (83,3%), так и слева (33,3%). При средней тонкой шее данный анатомический вариант встречался несколько реже: справа - в 53,3%, а слева - в 26,7% наблюдений. При короткой тонкой шее нерв располагался в трахеопищеводной борозде справа в 3 раза чаще (75%), чем слева (25%). При всех типах толстой шеи левый возвратный гортанный нерв находился вне трахеопищеводной борозды. Очень редким при данном типе шеи было залегание в указанной борозде и правого возвратного гортанного нерва. Отмечено лишь два таких случая - при средней толстой и длинной толстой шее.

25

20,9

20

16,4

15

%

10

0

5

.ЮЙШа

7,5

! I

11

Мужчины

Женщины

□ Справа ИСлева

Рнс.З. Расположение возвратных гортанных нервов в трахеопищеводной борозде (%).

У женщин расположение правого возвратного гортанного нерва в трахео-пцщеводной борозде наблюдалось лишь при средней тонкой (41,2% случаев) и. при короткой тонкой шее (18,2% случаев). Слева нерв залегал в борозде еще реже - в 9,1% наблюдений при короткой тонкой шее и в 17,7% - при средней тонкой. В . остальных случаях у женщин возвратные гортанные нервы располагались вне трахеопищеводной борозды.

Таким образом,, отношение возвратных гортанных нервов к трахеопищеводной борозде зависит не только от стороны шеи и пола, но и от типовых особенностей шеи. Вероятность расположения нерва в трахеопищеводной борозде больше у мужчин и женщин с длинной и тонкой шеей, нежели с короткой и толстой (р<0,05).

Весьма существенным в механизме возникновения интраоперационной травмы возвратного гортанного нерва является его взаимоотношение с нижней щитовидной артерией. При прохождении нерва впереди артерии его натяжение во время подтягивания боковой доли щитовидной железы вместе с артерией будет почти неизбежным, если же он лежит позади нее, тракция доли железы не отразится на положении нерва (Н.И. Русанова, 1969).

В результате проведенных исследований выяснилось, что половые различия зо взаимоотношении возвратного гортанного нерва с нижней щитовидной артерией не выражены. Зато эти различия проявляются в виде билатеральной асимметрии у лиц обоего пола (рис. 4). Так, у мужчин правый возвратный гортанный нерв находился впереди артерии в 17 раз чаще (34%), чем левый (2%), а между ее ветвями - в 2,5 раза реже (23,5%), чем левый (59,5%). У женщин тоже наблюдалась подобная тенденция: справа нерв встречался впереди артерии в б раз чаще, чем слева, а между ее ветвями - в 3,8 раза реже, чем слева (р<0,05). Расположение нерва позади артерии у'лиц обоего пола наблюдалось почти одинаково часто.

СПРАВА

60,0 50,0 40,0 % 30,0 -20,0 10,0 0,0

-44; 8-

-34:0

Ш яра

11,9

Впереди

Между ветвями

Позади

ПМужчины □Женщины

СЛЕВА

%

70,0 60,0 50,0 40,0 -30,0 20,0 10,0 0,0

-2та

7,5

Впереди

59,5

Между ветвями

В Мужчины □ Женщины

47,7

38,5

щ

Я

Позади

Рис.4. Особенности взаимоотношения возвратных гортанных нервов с нижней щитовидной артерией (%).

Изучение особенностей взаимоотношения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии при различных по ширине и длине типах шеи позволило выявить другую закономерность. Вероятность расположения нерва впереди артерии больше при всех типах короткой и толстой шеи, для лиц же с длинной и тонкой шеей характерно нахождение нерва позади или между ветвей нижней щитовидной артерии.

Хорошее знание топографической анатомии околощитовидных желез может помочь хирургу быстро найти их в ходе операции и удалить или наоборот -избежать случайного удаления (Брейдо И.С., 1979, Mitchell В.К., 1995, Swkinner М.А.,1997). При изучении вариантной анатомии околощитовидных желез обращалось внимание на их количество, размеры, форму и расположение. Общее число околощитовидных желез в исследованных органокомплексах колебалось от О до 12. В 92,7% наблюдений обнаружено от 2 до 7 желез. Наиболее часто встречалось 5 или 4 железы (соответственно, 23,2% и 20,9% всех наблюдений). В 16,4% случаев отмечены 3 околощитовидные железы и в 15,9% наблюдений - 6.

Размеры околощитовидных желез варьировали в следующих пределах:" длина - 3,3-17,5 мм, ширина - 1,6-8,1 мм и толщина - 0,9-4,0 мм. Чаще всего встречались железы продолговатой (43,3%) и округлой (22,8%) формы (табл. 1)-одинаково часто как справа, так и слева. Околощитовидные железы округлой формы чаще встречались у нижнего полюса и ниже уровня щитовидной железы. Отмечена также симметричность формы желез на одной стороне - симметрия по вертикали.

Таблица 1.

Формы околощитовидных желез.

Форма Количество

абс. %

Продолговатая 454 43,3

Округлая 239 22,8

Дисковидная 124 11,8

Полулунная 93 8,9

Каплеобразная 77 7,3

Плоская 29 2,8

Овальная 15 1,4

Асимметричная 18 1,7

Итого 1049 100

С целью выявления особенностей взаимного расположения околощитовидных желез и щитовидной железы нами применялась общепринятая схема А. А1-\'егус1 (1968) в собственной модификации. По отношению к щитовидной железе выделялись следующие зоны нахождения центра околощитовидных желез как спраза, так и слева от срединной линии: зона 1 - выше щитовидной железы;

зона 2 - уровень верхней трети боковой доли щитовидной железы; зона 3 - уровень средней трети боковой доли щитовидной железы; зона 4 - уровень нижней трети боковой доли щитовидной железы; зона 5 - ниже щитовидной железы.

В .случае расположения околощитовидных желез на границе двух соседних зон использовали дополнительные «уточненные зоны»: зона 1-2; зона 2-3; зона 34; зона 4-5. Вследствие широко распространенных в последнее время операций на щитовидной железе (гемитиреоидэктомии, тиреоидэктомии и субтотальной резекции) топография правых и левых околощитовидных желез рассматривалась . отдельно.

Результаты проведенных исследований показали, что число околощитовидных желез увеличивалось в направлении от верхнего полюса щитовидной железы к нижнему. Данная закономерность отмечена у лиц обоего пола как справа, так и слева. В то же время при рассмотрении этого вопроса в зависимости от типовых особенностей шеи обнаружена другая закономерность. С увеличением длины шеи наблюдалось смещение околощитовидных желез вверх: чаще они встречались в 3 зоне. Эти результаты свидетельствуют о более высоком риске повреждения околощитовидных желез у лиц с короткой шеей, чем у пациентов с длинной шеей.

Помимо общих закономерностей расположения околощитовидных желез по отношению к щитовидной железе, была обнаружена зависимость их количества от типовых особенностей шеи. Так, у мужчин с увеличением длины шеи число околощитовидных желез увеличивалось. При короткой толстой шее чаще ветре-

чалось 5 желез, при средней толстой шее - 5 - 6, а при длинной толстой -6-7 желез, расположенных симметрично. Аналогичная тенденция наблюдалась и у женщин.

В целом, выявленные особенности топографической анатомии щитовидной и околощитовидной желез, возвратных гортанных нервов, щитовидных артерий представляют, на наш взгляд, не только теоретический интерес, но и могут помочь хирургам в ряде случаев избежать грозных осложнений при оперативных вмешательствах на щитовидной железе.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическая анатомия щитовидной железы является весьма вариабельной и зависит от типовых особенностей шеи и пола.

2. Высота боковых долей и перешейка щитовидной железы зависит преимущественно от абсолютных показателей, характеризующих длину шеи, а ширина и

- толщина - от показателей ее ширины. Более низкое положение железы над „ яремной вырезкой грудины характерно для мужчин с короткой и толстой шеей. При этом у мужчин щитовидные железы располагаются относительно вы-. ше, чем у женщин.

3. Нижние щитовидные артерии делятся на большее количество ветвей первого порядка и ближе .к щитовидной железе, чем верхние щитовидные артерии. При длинной тонкой шее наблюдается магистральный тип ветвления артерий щитовидной железы, а при короткой толстой - рассыпной тип.

4. При короткой толстой шее вероятность интраоперационного повреждения возвратного гортанного нерва выше, чем при длинной тонкой, что обусловлено более поверхностным и латеральным его расположением, а также более частой локализацией нерва впереди и между ветвей нижней щитовидной артерии. В силу этих же причин вероятность травматизации возвратного гортанного нерва слева выше, чем справа.

5. Околощитовидные железы чаще всего располагаются на уровне нижней трети щитовидной железы и ниже. С увеличением длины шеи зона максимальной

концентрации желез смещается вверх, к средней трети щитовидной железы. Количество околощитовидных желез с увеличением длины шеи также увеличивается.

6. Применение многомерных методов статистической обработки информации (факторного и кластерного анализов) позволило выделить наиболее значимые антропометрические измерения шеи и разработать классификацию типов шеи на основании абсолютных показателей ее длины и ширины.

7. Предложен способ идентификации околощитовидных желез на трупном материале с помощью внутрисосудистого контрастирования 1% водным раствором синьки Эванса. Околощитовидные железы при этом окрашиваются в бледный сине-зеленоватый цвет.

8. При планировании операций на щитовидной железе с помощью простых антропометрических измерений с использованием эмпирических регрессионных моделей возможно индивидуальное прогнозирование наиболее вероятных ин-траоперационных осложнений и уменьшение риска их возникновения за счет оптимизации техники оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении объема щитовидной железы во время ультразвукового исследования следует учитывать ее форму, которая в норме отличается большой вариабельностью.

2. Уровень операционного разреза по отношению к яремной вырезке грудины у лиц с длинной тонкой шеей должен находиться выше, чем у лиц с короткой толстой шеей.

3. При выполнении операций на щитовидной железе и трахее необходимо учитывать вариабельность топографии нижних щитовидных артерий и тип их ветвления. У лиц с короткой тонкой шеей имеется большой риск интраопераци-онного повреждения и кровотечения.

4. В ходе оперативных вмешательств на щитовидной железе следует помнить, что вероятность травматизации возвратного гортанного нерва слева выше,

чем справа. При короткой толстой шее она также больше, чем при длинной тонкой.

5. Риск интраоперационного повреждения околощитовидных желез более

высок у лиц с короткой шеей вследствие большей вероятности максимального

расположения желез у нижнего полюса щитовидной железы.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Типовые особенности шеи //Новое в диагностике и лечении заболеваний: Тезисы докладов конференции студентов и молодых ученых. - Воронеж, 1996. -С.65.

2. Типовые особенности возвратного нерва //Клиническая и экспериментальная медицина сегодня: Тезисы межрегиональной конференции молодых ученых. -Воронеж, 1997. - С.79. (соавт. - Мещеряков A.C.).

3. Типовые особенности околощитовидных желез //Клиническая и экспериментальная медицина сегодня: Тезисы межрегиональной конференции молодых ученых. - Воронеж, 1997. - С.80. (соавт. - Мещеряков A.C.).

4. _ Особенности кровоснабжения околошитовидных желез //Вопросы оператив- _

ной микрохирургии и микрохирургической анатомии: Материалы Российской научной конференции. - Оренбург, 1997. - С.25-26. (соавт. - Огнерубов H.A.).

5. Значение кластерного анализа в изучении типовой анатомии человека. //Проблемы моделирования в естествознании: Тезисы докладов молодежной научно - практической конференции. - Волжский, 1997. - С.17. (соавт. - Огнерубов H.A., Голиков Э.В., Мещеряков A.C.).

6. Новая методика классификации типов телосложения //Новые методы диагностики и исследования: Сборник научных трудов. - Воронеж, 1997. - Вып. 3-С.50-51. (соавт. - Огнерубов H.A., Черных A.B., Котюх В.А.).

7. Типовые особенности подподъязычных мышц //Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Материалы конференции молодых ученых России с международным участием, посвященной 240-летию ММА им. И.М. Сеченова. - М., 1998. - С.22-23. (соавт. - Огнерубов H.A., Черных A.B.).

8. Особенности линейных размеров и форм щитовидной железы в связи с типами телосложения //Новые направления в хирургии. - Сборник научных трудов. - Воронеж, 1998. - Вып. 1. - С.146-147. (соавт. - Огнерубов H.A., Черных A.B., Савенок В.У.).

9. Использование кластерного анализа для классификации объектов исследования в типовой анатомии человека //Системное моделирование социально-экономических процессов: Тезисы докладов и сообщений 20-й Международной конференции, посвященной памяти академика С .С. Шаталина и 80-летию Воронежского Университета. - Воронеж, 1998. - Ч. 2. -С.155-156.

10. К вопросу об асимметрии возвратного нерва //Структура и функции вегетативной нервной системы: Материалы 2-го международного симпозиума, посвященного 80-летию ВГМА им. H.H. Бурденко. - Воронеж, 1998. - С.23-24. (соавт. - Огнерубов H.A., Черных A.B., Чесноков Д.Н., Юров С.А., Никитский A.C., Мельников P.A.).

11. Особенности кровоснабжения щитовидной железы в связи с типом телосложения //Новости клинической цитологии России,- 1998.- Т. 2, № 2,- С.82. (соавт. - Огнерубов H.A., Черных A.B., Котюх В.А.).

12. Варианты расположения пирамидального отростка и мышцы, поднимающей щитовидную железу //Новости клинической цитологии России,- 1998.- Т. 2, № 2,- С.82-83. (соавт. - Огнерубов H.A., Черных A.B., Котюх В.А.).

13. Типовые особенности артерий щитовидной железы //Сборник тезисов 20 Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых. - M., 1998.-С.55-56. (соавт. - Левтеев Е.В., Никитский A.C.).

14. К вопросу о вариантной анатомии возвратного нерва //Современные методы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний: Сборник материалов юбилейной научной сессии ВГМА. - Воронеж, 1998. - С.166-167.

15. Типовые особенности возвратного нерва и нижней щитовидной артерии //Тезисы докладов I всероссийской конференции студентов и аспирантов-, морфологических кафедр медицинских ВУЗов и НИИ России, посвященная i 200-летию Военно-медицинской академии. - СПб,1998. - С.72-73. (соавт. -Огнерубов H.A., Черных A.B., Котюх В.А., Левтеев Е.В., Савенок Э.В.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ -

1. A.c. № 2119297 (Россия). Класс Cl 6 А 61 В 5/117, G 01 N 1/30. Огнерубов H.A., Малеев Ю.В. Способ идентификации околощитовидных желез на трупном материале., заявл. 10.10.96., опубл. 27.09.98. - Бюл. №27. - 2с.

2. Устройство для определения толщины анатомических образований: Удостоверение на рац. предложение № 2259 от 25.06.97г., выданное Воронежской государственной медицинской академией (соавт. - Огнерубов H.A., Черных A.B., Арчаков Н.В.).

3. Устройство для измерения парных анатомических образований: Удостоверение на рац. предложение № 2260 от 25.06.97г., выданное Воронежской государственной медицинской академией (соавт. - Огнерубов H.A., Черных A.B., Арчаков Н.В., Мещеряков A.C.).

1. Устройство для определения линейных размеров анатомических образований: Удостоверение на рац. предложение № 2261 от 25.06.97г., выданное Воронежской государственной медицинской академией (соавт. - Огнерубов H.A., Черных А. В., Арчаков Н.В.).

>. Устройство для измерения линейных размеров костных анатомических образований: Удостоверение на рац. предложение № 2315 от 14.04.98г., выданное Воронежской государственной медицинской академией (соавт. - Огнерубов H.A., Черных А. В., Витчинкин В.Г.).