Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическая коррекция приобретенных митральных пороков с использованием диэпоксиобработанных ксенобиопротезов

На правах рукописи

Шматов Дмитрий Викторович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИЭПОКСИОБРАБОТАННЫХ КСЕНОБИОПРОТЕЗОВ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в лаборатории приобретенных пороков сердца и биопротезирования Государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

Научные руководители: доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Семенов Игорь Иванович Ленько Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Стенин Владимир Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Бравве Иосиф Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского Научного Центра Сибирского отделения РАМН», (634012, Томск, Киевская, 111а)

Защита состоится 14 мая 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15. (e-mail: diss2002@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 14 апреля 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.В. Ленько

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Одной из актуальных задач кардиохирургии является разработка и совершенствование методов кардиохи-рургических операций на открытом сердце.

Многолетний опыт протезирования митрального клапана при коррекции приобретенных пороков сердца показал, что результаты хирургического вмешательства, такие как выживаемость, «качество жизни», ремоделирова-ние полостей сердца, сократительная способность миокарда, помимо исходного дооперационного состояния, во многом определяются особенностями конструкции имплантированных протезов (Дземешкевич С.Л., 1984; Эльгу-дин Я.Л., 1995; Marchand M. et al., 1998). Вместе с тем, остается еще много нерешенных проблем, одной из которых является выбор оптимального клапанного заменителя: механического или биологического.

Положительные аспекты использования биопротезов, так же как и механических искусственных клапанов сердца общеизвестны и отражены в многочисленных публикациях (Барбараш Л.С., 1986; Бокерия Л.А. с соавт., 2002; Bottio Т. et al., 2002). К преимуществам биологических протезов относят низкую частоту тромбоэмболических осложнений, возможность в большинстве случаев отказаться от пожизненной антикоагулянтной терапии.

Характеристики используемых протезов не могут не сказываться на частоте и сроках возникновения недостаточности кровообращения, кроме того, от особенностей применяемых протезов зависит также развитие клапано-обусловленных осложнений - для биологических протезов: первичная структурная дегенерация и кальцификация биотканей, парапротезный эндокардит, тромбоэмболические осложнения (Барбараш Л.С. с соавт., 1995; Jamieson W.R. et al., 1998;Gross C. et al., 1999).

В настоящее время возрастает число больных инфекционным эндокардитом митрального клапана, имеющего различные клинические проявления и варианты течения заболевания. Госпитальная летальность при медикамен-то з н о м лечении, п о данным разнь ,, а при хи-

рургическом - 30%. Госпитальная летальность при операциях достигает высоких цифр, так как у большинства больных они выполняются по витальным показаниям в условиях тяжелого нарушения гемодинамики и активного инфекционного процесса. Грозным осложнением после имплантации биологических клапанов является развитие инфекционного эндокардита. На ранних этапах считалось, что в условиях инфекционного процесса биопротезы являются клапанами выбора (Дземешкевич С.Л.,1984; Sanguinetti M. et al., 1991; Loisance D.Y. et al.,I993). С накоплением клинического опыта оказалось, что частота инфекционного поражения биопротезов практически соответствует таковой при использовании механических протезов (Bortolotti U. et al., 1990; Munro A.I. et al., 1994; Jamieson W.R. et al., 2001). Тем не менее, остается открытым вопрос: какой протез предпочтительнее при протезировании клапана при инфекционном эндокардите? Также остается важным вопрос о возможной адекватной коррекции внутрисердечной гемодинамики, насосной функции и архитектоники сердца при различных вариантах порока митрального клапана.

В этой связи большой интерес представляют ксенобиологические протезы нового поколения, изготовленные из свиных аортальных комплексов и консервированы эпоксисоединением (далее - «КемКор»), разработанные в Лаборатории биотехнологий Кемеровского кардиологического центра.

Цель настоящего исследования: Оценить эффективность применения диэпоксиобработанных ксенобиопротезов при хирургической коррекции приобретенных митральных пороков сердца.

Задачи исследования: 1. Оценить непосредственные и отдаленные результаты операций протезирования митрального клапана биологическими протезами «КемКор», и установить их зависимость от варианта, этиологии порока и возраста пациентов.

2. Обосновать целесообразность применения диэпоксиобработанных ксе-нопротезов при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита митрального клапана.

3. Провести анализ клинических критериев и возможных причин возникновения осложнений биопротезов «КемКор» в митральной позиции.

4. Установить характерные признаки «Группы риска по развитию тром-ботических осложнений», определить ключевые факторы и их значимость для прогнозирования вероятности развития осложнения в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана диэпоксиобработанными протезами.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура:

Использовались стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат, митральные биологические протезы «КемКор» (Россия, ЗАО «НеоКор»), аппарат ультразвуковой «Акусон»-128 ХР (США, Аку-сон Корпорейшн), электрокардиограф «Кардиовит» AT-10 (Швейцария, Шиллер), малодозовый цифровой рентгеновский аппарат «Новорент» (Россия, ООО «Дигирент»).

Для оценки полученных результатов и их статистической обработки, графических построений использовался ПК Intel Inside Pentium 4. Использовались программы Excel, Word. Для проведения статистической обработки полученных численных значений использовался программный пакет «STA-TISTICA 6.1 Data MineD>, модули описательной статистики и Data Mining, предоставленный компанией StatSoft Russia в рамках бесплатного тестирования. Уровень значимости «р» принимали больше 0,05.

Научная новизна исследования:

Впервые дана подробная оценка непосредственных и отдаленных результатов клинико-функционального исследования сердечно-сосудистой системы у пациентов после операции протезирования митрального клапана ди-

эпоксиобработанными ксенобиологическими протезами, их зависимость от варианта, этиологии порока и возраста пациентов.

Проанализированы структура и характер клапанобусловленных осложнений биологических протезов «КемКор» в митральной позиции.

Впервые обоснована целесообразность применения диэпоксиобрабо-танных ксенопротезов при хирургическом лечении инфекционного эндокардита митрального клапана.

Впервые произведено прогнозирование вероятности возникновения тромбогических осложнений в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана биологическим протезами «КемКор».

Практическая значимость работы:

Проведенное исследование результатов операций протезирования митрального клапана с использованием биологического протеза «КемКор» позволило определить динамические изменения сократительной функции миокарда, размеров полостей сердца при разных вариантах митрального порока и в различные сроки после оперативного вмешательства. Изучение этих свойств имеет большую практическую ценность для объективной оценки результатов операций.

Установлено, что имплантация биопротезов «КемКор» в митральную позицию при активном инфекционном эндокардите обеспечивает положительную динамику клинико-гемодинамических показателей при минимальном риске возникновения клапанозависимых осложнений.

Показано, что имплантация данного биопротеза может быть произведена, по показаниям, молодым пациентам, а также больным, находящимся в IV ФК по №УНЛ, НК 2Бст. с низкой фракцией выброса и сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, язвенная болезнь и т.д.) с положительным клиническим результатом.

В ходе исследования доказано, что во избежание возможных тромбо-тических осложнений после протезирования митрального клапана биопроте-

зами «КемКор» пациентам, при наличии предшествующих тромбоэмболии, митральных комиссуротомий, инфекционного эндокардита, мерцательной аритмии и после тромбэктомий из левого предсердия, показана постоянная антикоагулянтная терапия.

Достоверность выводов и рекомендаций:

Большое число клинических наблюдений (136), проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ксеноаортальные биопротезы «КемКор» обеспечивают оптимальные гемодинамические параметры функционирования в левой атриовентрикуляр-ной позиции, адекватно корригируют, внутрисердечную гемодинамику при различных вариантах митрального порока сердца.

2. Использование диэпоксиобработанных ксенобиологических протезов «КемКор» при активном инфекционном эндокардите митрального клапана обеспечивает положительную динамику гемодинамических показателей, позволяя пережить критический этап активного процесса.

3. Пролонгированная антикоагулянтная терапия показана больным — носителям биопротеза «КемКор» в митральной позиции, с сохраняющейся мерцательной аритмией и другими факторами риска (кардио- и атриомегалией, тромбоэмболиями в анамнезе, инфекционным эндокардитом и т.д.).

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены: - на Седьмой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. Л.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва, 2003г.

- на Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов -Москва, 2003 г.

- на Учёном совете ГУ «ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ» - Новосибирск, 2004.

Реализация и внедрение результатов исследования:

Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ГУ «ННИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» МЗ РФ при лечении больных с пороками митрального клапана.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственного материала, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 7 фотографий и диаграмм. Указатель использованной литературы содержит перечень 150 работ отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования.

В работе использован материал клиники ГУ «Новосибирского научно-исследовательского имени академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ», основанный на результатах хирургического лечения 136 пациентов с митральными пороками сердца, которым произведена изолированная имплантация ксеноаор-тального диэпоксиобработанного биологического протеза «КемКор» в левую атриовентрикулярную позицию, с января 1999 по январь 2004гг.

Среди наблюдаемых больных было 89 женщин (65,4%) и 47 мужчин (34,6%). Средний возраст пациентов составил 49,24+9,03, в пределах от 18 до

71 года; большинство больных оперировано в 5 и 6 десятилетии жизни (70,6%).

Этиология поражения митрального клапана была следующей: ревматический процесс у 66 (48,6%), первичный инфекционный эндокардит у 21 (15,4%), вторичный инфекционный эндокардит на фоне ревматизма у 49 (36,0%) пациентов. Таким образом, инфекционный эндокардит имел место у 51,4% больных.

Для создания групп пациентов мы взяли за основу классификацию больных с сочетанными митральными пороками, предложенную Б.В. Петровским (1959г.), основанную на выраженности стеноза и недостаточности (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по вариантам митрального порока

Диагноз мс>мн мс = мн. МС<МН Всего

п 78 24 34 136

% 57,4 17.6 25 100

Наблюдаемая группа больных явилась достаточно сложной по степени нарушения гемодинамики. При обследовании пациентов выявлено, что декомпенсация кровообращения была практически у всех больных. Распределение пациентов по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение пациентов по диагнозу и стадии недостаточности кровообращения

Диагио! Стадия НК МС>МН МС = МН МС<МН Всего

ПК1 п % 0 0 0 0 1 2,9 1 0,7

ПК ИЛ п % 53 67.9 15 62.5 14 41.2 82 60,3

нк ш; п % 25 32,1 9 37.5 19 55.9 53 39

И п>1 о: % 78 100 24 100 34 100 136 100

Основной процент больных был с НК ПА стадии - 60,3%, далее НК ПБ стадия - 39%. Осложнения течения основного заболевания представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Осложнения течения основного заболевания

Диагноз Осложнение МС>МН мс = мн МС < МН Всего

Мерцательная аритмия 58 15 16 89

% 65,4

Тромбоэмболии 17 7 6 30

% 22,1

Легочная гипертензия 38 12 12 62

2-Зст. % 45,6

Тромбоз ЛП 26 0 1 27

% 19,9

Комиссуротомня МК 34 8 2 44

% 32,3

Диагностика инфекционного эндокардита основана на классических общепринятых критериях Демина А.А. (1978г.), Durack D.T. (1996г.). Степень активности инфекционного эндокардита представлена в таблице 4.

Таблица 4. Распределение пациентов по диагнозу и

активности инфекционного эндокардита

Диагноз Степень активности инфекционного эндокардита

Первичный инфекционный эндокардит(п=21) Вторичный инфекционный эндокардит (п=49)

1ст. 2ст. Зет. 1 ст. 2ст. Зет.

МОМН п 0 0 0 19 7 2

МС=МН п 1 1 0 11 5 0

МС<МН п 9 6 4 3 2 0

Всего п % 10 47,6 7 33,3 4 19,1 33 67.3 14 28,6 2 4.1

Оценка тяжести состояния пациентов проводилась по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (МУЛЛ) (таблица 5). 94,1% пациентов находились в 111-1У функциональном классе по №УНЛ. Средний функциональный класс больных до операции составлял 3,63 ± 0,31 единицы.

Таблица 5.

Распределение пациентов по диагнозу и функциональному классу

го ОТШ.

Диагноз ФК по МУНЛ мс>мн мс = мн мс<мн Всего

II п 4 2 2 8

% 5,9

Ш п 54 16 19 89

% 65,4

IV п 20 6 13 39

% 28,7

Изолированное поражение митрального клапана было выявлено у 25 (18,4%) пациентов. Митральный порок сочетался с гемодинамически значимым трикуспидальным пороком у 109 (81,6%) больных. Трехклапанное поражение обнаружено у 2 (1,4%) пациента. У 4 (2,9%) больных клапанная болезнь сочеталась со стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарного русла.

Оценка функциональных систем организма, и прежде всего, сердечнососудистой системы, производилась с помощью комплексной оценки всех методик обследования, применяемых на современном этапе развития диагностики клапанной патологии, включая электрокардиографию, рентгенографию, трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию, селективную коронарограф и ю.

В связи с совершенствованием сканирующей техники ультразвуковое исследование занимает ведущее место в диагностике поражений клапанов сердца и определении тактики лечения, благодаря высокой информативности и малой инвазивности.

Показаниями для имплантации диэпоксиобработанных ксенобиологиче-ских протезов «КемКор» в митральную позицию были:

1. Пациенты, которым противопоказана антикоагулянтная терапия. А) Женщины детородного возраста, желающие иметь детей. Б) Пациенты с выявленной непереносимостью антикоагулянтов.

В) Пациенты с заболеваниями системы кроветворения (геморрагический синдром).

Г) Пациенты, живущие в отдаленных местах и для которых контроль за антикоагулянтной терапии затруднителен.

2. Пожилые пациенты >= 55 лет.

3. Активный инфекционный эндокардит; тромбоэмболический синдром, тромбоз левого предсердия, атриомегалия.

4. Пациенты, в том числе молодые, находящиеся в IV ФК по МУЛЛ, НК 2Бст., с низкой фракцией выброса, сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, язвенная болезнь и т.д.).

Все оперативные вмешательства по поводу сочетанных пороков митрального клапана выполнялись нами по стандартной методике в условиях искусственного кровообращения, умеренной гипотермии (28-30°С) и фарма-кохолодовой кардиоплегии.

Помимо имплантации биопротеза «КемКор» в митральную позицию при сопутствующей патологии стремились к наиболее полной коррекции всех пороков с широким применением реконструктивных операций. Коррекция сопутствующих клапанных пороков потребовалась 112 пациентам, что составило 82,4% от числа всех оперированных. Наиболее часто встречалось сочетание патологии митрального и трикуспидального клапанов — 81,7%. При сопутствующей относительной трикуспидальной недостаточности были выполнены аннулопластика по ДеВега - 80 (58,9%), по Бонду - 31 (22,8%) пациентам. Коррекция гемодинамически значимого аортального стеноза включала в себя выполнение комиссуротомии у 2 (1,4%) пациентов. Тром-бэктомии из левого предсердия были выполнены 27 (19,9%) пациентам, левые атриопластики — 10 (7,2%) больным. Вмешательство на коронарных артериях - маммарокоронарное и аутовенозное аортокоронарное шунтирование - было выполнено 4 (2,9%) пациентам.

Результаты исследования и их обсуждение

Общая госпитальная летальность после протезирования митрального клапана биологическими протезами «КемКор» составила 5,14% (7 пациентов). Структура госпитальной летальности представлена в таблице 6.

Среди нелетальных осложнений госпитального периода преобладали сердечная, почечно-печеночная недостаточность, легочные и гнойно-септические осложнения, структура которых представлена в таблице 7.

Таблица 6.

Структура госпитальной летальности

Причина смерти Количество %

Острая сердечная недостаточность 2 1,46%

Полиорганная недостаточность 2 1.46%

Разрыв задней стенки левого желудочка 1 0,74%

Выраженная реакция на протамин I 0,74%

Желудочно-кишечное кровотечение 1 0,74%

Всем пациентам после оперативной коррекции порока, на госпитальном этапа, произведено эхокардиографическое исследование сердца. Полученные результаты подтверждают положительную динамику в отношении изменения размеров полостей сердца уже в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с дооперационными данными, что отражает позитивные сдвиги гемодинамики после коррекции митрального порока с использованием ксе-нобиопротеза «КемКор».

У пациентов с исходным митральным стенозом отмечено достоверное уменьшение размеров левого и правого предсердий (Р<0,05), а у пациентов исходным митральным пороком без преобладания стеноза или недостаточности - достоверное уменьшение размеров левого предсердия (Р<0,05).

Таблица 7.

Структура госпитальных осложнений

Госпитальные осложнения Общее количество % от общего количества Внутриструктурный процент %

Сердечная недостаточность 13 10,1 19,5

Нарушения ритма 8 6,2 11,9

Легочные осложнения II 8,5 16.4

11очечно-печеночная недостаточ ность II 8,5 16,4

Гпойно-сегттические 10 7.6 14.9

Внутриплевральное кровотечение 3 2,3 4,5

Желудочно-кишечное кровотечение 3 2,3 4,5

1(снрологические осложнения 8 6,2 11,9

Наиболее значительные изменения эхокардиогрфических показателей произошли у пациентов с исходной митральной недостаточностью. Выявлены достоверные изменения (Р<0,05) уменьшение конечно-диастолического размера и объема левого желудочка, ударного объема, а также размеров левого и правого предсердий. Вместе с тем, отмечается достоверное снижение (Р<0,05) фракции выброса левого желудочка и индекса сократимости, но это, очевидно, связано с исходно низкой сократимостью левого желудочка, выраженной дилатацией левых отделов сердца на фоне активации эндомиокар-дита.

Для всех типоразмеров биопротезов пиковый транспротезный градиент давления составил 10,6±2,8 мм рт.ст., средний - 4,2±1,2 мм рт.ст., эффективная площадь митрального отверстия 3,19+0,24 см2.

Анализируя структуру летальности и осложнений госпитального периода, необходимо особо отметить, отсутствие дисфункций биологических протезов и клапанообусловленных эксцессов. Следует подчеркнуть, что ни в одном случае не зафиксировано развитие раннего протезного эндокардита.

Отдаленныерезультаты операций биопротезированиямитрального клапана

Проанализированы результаты операций у 72 пациентов в сроки наблюдения от 10 месяцев до 5 лет, что составляет 55,8% от общего количества пациентов, выписанных из клиники после операций протезирования митрального клапана. Среди них было 42 женщины и 30 мужчин в возрасте от 21 до 73 лет (средний возраст 51,2±8,1 лет). Средний срок наблюдения составил 24,6+10,1 месяца.

Динамика функционального класса является четким критерием, отражающим эффективность оперативного вмешательства. Если до операции 94,1% пациентов находились в Ш-1У функциональном классе, то после успешно проведенных оперативных вмешательств 84,7% пациентов находятся' 1—11 функциональном классе по ШНЛ До операции средний функциональный класс рассматриваемой категории больных составлял 3,63 ± 0,31 единицы; в отдаленные сроки после оперативной коррекции порока (срок наблюдения до 5 лет) он уменьшился и составил 1,7 ± 0,5.

Эхокардиографические данные, полученные в отдаленные сроки наблюдения, подтверждают положительную динамику в отношении изменения размеров полостей сердца и ФВ ЛЖ, зафиксированную в раннем послеоперационном периоде. У пациентов с исходным митральным стенозом помимо достоверного уменьшения размеров левого и правого предсердий (Р<0,05), отмечено достоверное увеличение конечно-диастолических размера и объема, ударного объема, снижение давления в легочной артерии, а также увеличение фракции выброса левого желудочка и индекса сократимости (Р<0,05) по сравнению с дооперационными значениями.

У пациентов с исходным митральным пороком без преобладания стеноза или недостаточности зафиксировано достоверное уменьшение размеров левого и правого предсердий, давления в легочной артерии (Р<0,05). Стабильность хороших результатов отмечена в группе пациентов с исходной митральной недостаточностью: в отдаленные сроки после

оперативной коррекции порока также выявлены достоверное уменьшение конечно-систолических и конечно-диастолических размеров и объемов левого желудочка, ударного объема, давления в легочной артерии, а также размеров левого и правого предсердий (Р<0,05). Обнаруженное на госпитальном этапе снижение (Р<0,05) фракции выброса левого желудочка и. индекса сократимости, в позднем послеоперационном периоде ни только достоверно не отличается от дооперационного значения (Р>0,05), но и имеет тенденцию к повышению. При сравнительном анализе ранних послеоперационных значений, транспротезного градиента давления и эффективной площади митрального отверстия, со значениями в отдаленном периоде наблюдения (до 5 лет) доказана стабильность хороших результатов (Р>0,05).

Таким образом, с помощью эхокардиографического исследования было установлено, что использование биопротеза «КемКор» в митральной позиции способствует адекватной, коррекции внутрисердечной гемодинамики. Обладая хорошими гемодинамическими параметрами, данный ксенопротез позволяет добиваться, стабильных результатов в отдаленные сроки после оперативной коррекции порока.

В отдаленные сроки после операции осложнения возникли у 5 (6,9%) пациентов (отсутствие осложнений 93,1%), причем клапанообусловленные имели место у 2 (2,8%) пациентов: протезный (грибковый) эндокардит и тромбоэмболия в сосуды головного мозга (отсутствие клапанообусловленных осложнений 97,2%).

В двух случаях (2,8%) неудовлетворительный результат был обусловлен возникновением послеоперационного тромбоза левого предсердия. Причиной возникновения данного осложнения явились нерегулярный прием непрямых антикоагулянтов (фенилин), сохраняющаяся тахисистолическая форма мерцательная аритмия после операции, левая атроимегалия, а также скомпрометированный эндокард (латентный тромбэндокардит) левого предсердия после выполненной тромбэктомии во время первой операции. Паци-

енты успешно реоперированы через 9 и 12 месяцев, соответственно, после имплантации ксеноклапана — выполнена тромбэктомия из левого предсердия. Состояние и функция биологических протезов в митральной позиции осталась неизмененной.

В одном случае (1,4%) произошел тромбоз биопротеза в митральной позиции. Основной причиной возникновения тромбоза ксенопротеза стала ошибка в выборе размера ксенопротеза и неправильной ориентации клапана по отношению к выводному тракту левого желудочка, а также латентный эндокардит. Данное осложнение напрямую не связано с биопротезом, а явилось результатом хирургической ошибки. Пациенту успешно выполнена реим-плантация биопротеза через 26 месяцев после первой операции

У одного больного (1,4%) с исходным тромбозом левого предсердия, левой атриомегалией, мерцательной аритмией через 16 месяцев после операции (контроль антикоагулянтной терапий был затруднен ввиду отдаленности проживания пациента) произошла тромбоэмболия в сосуды головного мозга с развитием левостороннего гемипареза. Неврологическая симптоматика в течение полугода подверглась значительному регрессу. Функция биологического протеза при этом оставалась нормальной, тромбоэмболии не повторялось.

В другом случае (1,4%) причиной возникновения дисфункции биологического протеза, приведшим, впоследствии, к единственному летальному исходу, явилось возникновение раннего (грибкового) протезного эндокардита. Проведенная повторная операция репротезирования митрального клапана и протезирования аортального клапана, а также массивная противогрибковая терапия ожидаемого эффекта не принесли. Пациент погиб в результате прогрессирующей сердечной недостаточности и генерализации септического процесса.

Таким образом, летальность после биопротезирования митрального клапана в отдаленном периоде составила 1,4%. В отдаленные сроки наблюдения отсутствие повторных операций составило 94,5%, отсутствие повтор-

ных операций по поводу клапанообусловленных осложнений - 98,6%, отсутствие повторных операций в связи дисфункцией биопротеза - 97,2%, отсутствие тромбоэмболических осложнений - 98,6%, отсутствие протезного эндокардита - 98,6%, отсутствие кальцификации - 100%.

Проблема послеоперационного ведения пациентов с искусственными клапанами сердца, диагностика и прогнозирование возникновения тромботи-ческих осложнений остается актуальной- Для проведения статистической обработки использовался программный пакет «STATISTICA 6.1 Data Miner». При помощи Data Mining получены описания комплекса ключевых клинических симптомов, характерных для пациентов, у которых в отдаленном периоде зарегистрированы тромботические осложнения. Выявлены динамические стереотипы (паттерны), позволяющие по специфическим совокупностям предоперационных, операционных и послеоперационных клинических показателей прогнозировать вероятность развития тромботических осложнений у каждого конкретного пациента, и таким образом, обоснованно и своевременно предпринимать индивидуальные профилактические и мониторинговые мероприятия.

По результатам стандартной методики рассчитана надежность прогностических тестов, основанных на паттернах «Тромбоза не будет» и «Тромбоз будет»: чувствительность тестов Se (она составила 95,7% и 100%) и специфичность Sp (она составила 100% и 71,4%).

Установлено, что тромботических осложнений после протезирования митрального клапана биопротезами «КемКор» возникали при неадекватной постоянной антикоагулянтной терапии, а также при наличии инфекционного эндокардита.

У пациентов без погрешностей в проведении антикоагулянтной терапии, даже при наличии «предоперационных тромбоэмболии, митральных ко-миссуротомий, инфекционного эндокардита, мерцательной аритмии и тром-бэктомин из левого предсердия» - факторов риска, тромботических осложнений в отдаленном периоде не было. Полученные паттерны клинических

групп «не осложненного» и «осложненного» тромботическими осложнениями после протезирования митрального клапана биопротезами «КемКор» подтверждают ключевое значение фактора «адекватной постоянной антикоагу-лянтной терапии» и фактора «инфекционного эндокардита» для определения вероятности развития тромботических осложнений.

Тактика антикоагулянтной терапии, у исследуемой группы пациентов, сводилась к следующему. При неосложненном послеоперационном периоде всем больным на вторые сутки назначались непрямые антикоагулянты (фе-нилин). Доза подбиралась индивидуально с учетом величины протромбино-вого индекса. Антикоагулянтная терапия считалась адекватной при цифрах протромбинового индекса в пределах 45-55%. Всем пациентам в течение 6 месяцев после операции проводилась постоянная антикоагулянтная терапия. По истечении данного срока, при отсутствии факторов риска, в условиях стационара гипокоагуляция прекращена у 31 (24,2%) больных. У других пациентов с мерцательной аритмией, атриомегалией, тромбоэмболиями в анамнезе, инфекционным эндокардитом; сниженной ФВ ЛЖ антикоагулянтная терапия продолжена на неопределенная время.

Результаты коррекции митральных пороков с использованием ди-

эпоксиобработанных биопротезов при инфекционном эндокардите

Имплантация биологических протезов «КемКор» была проведена 70 (51,4%) пациентам с инфекционным поражением митрального клапана: первичный инфекционный эндокардиту 21 (15,4%) и вторичный инфекционный эндокардит на фоне ревматизма у 49 (36,0%) больных. Функциональный класс по NYHA составил: НФК - 3 (4,5%), ШФК - 47 (67,1%) и 1УФК - 20 (28,4%) пациентов. Степень активности инфекционного эндокардита по данным клинико-лабораторных исследований: I степени - у 61,4%, II степени - у 30% и III степени - у 8,6% пациентов. Таким образом, пациенты с высокой степенью активности инфекционного эндокардита составляли 38,6% от всех прооперированных в данной группе больных. Варианты митрального порока

были следующими: митральная недостаточность у 24 пациентов (34,3%), митральный порок без преобладания стеноза или недостаточности - 18 пациентов (25,7%) и митральный стеноз 28 пациентов (40,0%) (таблица 2).

Характеристика выполненных хирургических вмешательств у пациентов с инфекционным эндокардитом: изолированное протезирование митрального клапана у 8 (11,4%),протезирование митрального клапана в сочетании с аннулопластикой трикуспидального клапана у 49 (70%), тромбэктомия из левого предсердий у 27 (38,6%), левая атриопластика у 8 (11,4%) и аорто-коронарное шунтирование у 2 (2,8%) пациентов.

Госпитальная летальность при протезировании митрального клапана биологическими протезами в условиях инфекционного эндокардита составила 4,3% (3 пациента). Причинами смертей явились в первом случае полиорганная недостаточность, во втором - разрыв задней стенки левого желудочка и в третьем - аллергическая реакция на введение протамина.

Структура ранних послеоперационных осложнений в группе пациентов с инфекционным эндокардитом была следующей: сердечная недостаточность у 5 (7,5%), легочные осложнения у 3 (4,5%), почечно-печеночная недостаточность у 11 (16,4%) больных, гнойно-септические осложнения у 8 (11,9%), желудочно-кишечное кровотечение у 1 (1,5%) и неврологические осложнения у 2 (3%) пациентов (процент от количества оперированных пациентов с инфекционным эндокардитом).

Положительный анализ посевов крови до операции был получен у 2 (2,9%) пациентов, положительный результат посевов операционного материала - в 40% случаев (из них Staph. epidermidis и Staph. saprophyticus -27,1%) от количества пациентов с инфекционным эндокардитом, верифицированным клиническими и патоморфологическими исследованиями.

Опасным осложнением после имплантации биологических клапанов является развитие протезного инфекционного эндокардита, тем не менее, несмотря на очень тяжелую группу пациентов с инфекционным

эндокардитом - 95,5% больных IП-IVФK по №УИА - клапанообусловленных осложнений на госпитальном этапе не было. По данным эхокардиографического исследования, не выявлено нарушения функции биологических протезов и признаков парапротезного эндокардита, а также отмечается положительная динамика изменений размеров полостей сердца в зависимости от варианта митрального порока. Следовательно, биопротезы при коррекции инфекционного эндокардита митрального клапана позволяют пережить критический этап септического процесса.

В отдаленные сроки после биопротезирования митрального клапана по поводу инфекционного эндокардита произведен анализ результатов у 39 пациентов в сроки наблюдения от 1 до 5 лет, что составляет 55,7% от общего количества пациентов данной группы. Функциональный класс по ОТНА составил: 1ФК - 22 (56,5%), ИФК - 13 (33,3%), ШФК - 2 (5,1%) и ¡УФК 2 (5,1%) пациентов.

Неудовлетворительные результаты имели место у 4 (10,2%) пациентов. В двух случаях (5,2%) причиной неудовлетворительного результата стал послеоперационный тромбоз левого предсердия. В одном случае (2,6%) возник тромбоз биопротеза, причиной которого стала ошибка в выборе размера биопротеза и неправильной ориентации клапана по отношению к выводному тракту левого желудочка, а также латентный эндокардит. Еще в одном случае (2,6%) причиной возникновения дисфункции биологического протеза, приведшее, впоследствии, к единственному летальному исходу, явилось возникновение раннего (грибкового) протезного эндокардита. Таким образом, в. группе пациентов с инфекционным эндокардитом отсутствие реопераций (в сроки наблюдения до 5 лет) составило 89,8%, отсутствие активного инфекционного эндокардита - 97,4%, отсутствие тромбоза биопротеза - 97,4%, отсутствие тромбоза левого предсердия - 94,8%, отсутствие тромбоэмболиче-ских осложнений - 100%.

Динамика функционального класса является четким критерием, отражающим эффективность оперативного вмешательства. Если до операции

95,5% пациентов находились в Ш-ГУ функциональном классе, то после успешно проведенных оперативных вмешательств 89,8% пациентов находятся Г-ГГ функциональном классе по №НЛ Комплексное эхокардиографическое исследование, выполненное пациентам в отдаленном послеоперационном периоде подтверждает положительную динамику изменения размеров полостей сердца и сократительной функции миокарда.

В связи с полученными результатами исследования, следует признать оправданным использование биологических протезов «КемКор» при операциях по поводу митральных пороков при инфекционном эндокардите.

Выводы

1. Полученные данные свидетельствуют о том, что ксеноаорталь-ные биопротезы «КемКор» позволяют адекватно корригировать внутрисер-дечную гемодинамику при различных вариантах пороков митрального клапана и обеспечивают высокое качество жизни оперированных пациентов.

2. Установлено, что каркасные ксеноаортальные биологические протезы обеспечивают стабильность оптимальных гемодинамических параметров функционирования в митральной позиции, обладая центральным потоком крови, большей, по сравнению с аналогичными зарубежными моделями биопротезов, эффективной площадью митрального отверстия, и низким транспротезным градиентом давления.

3. Применение диэпоксиобработанных ксенобиологических протезов «КемКор» при инфекционном эндокардите обеспечивает положительную динамику гемодинамических показателей при минимальном риске возникновения протезного эндокардита.

4. Доказано, что использование диэпоксиобработанных биологических протезов при коррекции митральных пороков сердца, стабильность хороших результатов и минимальный риск развития клапанообусловленных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (в сроки до 5 лет): выживаемость составила 98,6%, отсутствие парапротезного эндокардита -

98,6%, тромбоэмболических осложнений - 98,6% пациентов, тромбоза биопротеза - 98,6%, реопераций - 94,5%, первичной структурной дегенерации и кальцификации— 100%.

5. Установлено, что при наличии инфекционного эндокардита, мерцательной аритмии, предшествующих тромбоэмболии, выполненной тром-бэктомии из левого предсердия, послеоперационные тромботические осложнения не развивались в случае проведения постоянной адекватной антикоа-гулянтной терапии.

6. Высокая чувствительность (86%) и специфичность (92%) паттернов «не осложненного» и «осложненного тромботическими осложнениями течения послеоперационного периода» подтверждают прогностическую значимость (0.01 > р > 0.001) фактора «инфекционного эндокардита» и фактора, «постоянной адекватной антикоагулянтной терапии» для прогнозирования вероятности тромботических осложнений после протезирования митрального клапана биопротезами «КемКор».

Практические рекомендации

1. Использование биологических протезов «КемКор» является методом выбора у пациентов с различными вариантами порока митрального клапана, в том числе у молодых больных.

2. Применение биопротезов «КемКор» показано (помимо абсолютных показаний к биопротезированию) при:

^ Активном инфекционном эндокардите митрального клапана; тромбо-эмболическом синдроме, тромбозе левого предсердия, атриомегалии.

У Пациентам, находящимся в IV ФК по МУНА, НК 2Бст. с низкой фракцией выброса, сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, язвенная болезнь и т.д.).

3. Вольные с биопротезами митрального клапана должны находится на постоянном диспансерном наблюдении. Особенности динамики восстановления функционального состояния сердечно-сосудистой системы, а также

риск возникновения осложнений требует двукратного обследования пациентов в первый год после операции. В дальнейшем, показано ежегодное обследование в кардиохирургическом стационаре.

4. Пациентам - носителям биопротезов «КемКор», при наличии предшествующих тромбоэмболии, митральных комиссуротомий, инфекционного эндокардита, мерцательной аритмии и после тромбэктомий из левого предсердия, показана постоянная антикоагулянтная терапия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Непосредственные результаты хирургической коррекции митральных порок сердца с использованием ксенобиологических протезов / Ка-раськов A.M., Семенов И.И., Железчиков В.Е. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003. - № 3. - С. 19-23.

2. Результаты биопротезирования митрального клапана при инфекционном эндокардите / Караськов A.M., Семенов И.И., Железчиков В.Е. и др. // Бюллетень НЦССХ РАМН Материалы девятого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. — Москва. - 2003г. - С. 350.

3. Непосредственные результаты протезирования митрального и трикуспидального клапанов ксенобиологическими протезами / Караськов A.M., Семенов И.И., Железчиков В.Е. и др. // Бюллетень НЦССХ РАМН Материалы седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии. - Москва. - 2003г. - С.253-253.

4 Результаты биопротезирования митрального клапана при первичном инфекционном эндокардите / Караськов A.M., Семенов И.И., Желез-чиков В.Е. и др. // Бюллетень НЦССХ РАМН Материалы седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии. - Москва. - 2003г. -С. 254-254.

5. Ксенобиологические протезы при хирургической коррекции митральных порок сердца / Караськов A.M., Семенов И.И., Железчиков В.Е. и

др.// Бюллетень НЦССХ РАМН Материалы седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии. — Москва. - 2003г. - С. 25-25.

6. Результаты репротезирования митрального клапана ксенобиоло-гическими протезами / Караськов A.M., Семенов И.И., Железчиков В.Е. и др. // Бюллетень НЦССХ РАМН Материалы девятого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 2003г. - С. 349-349.

7. Успешное хирургическое лечение тромбоза левого предсердия после митрального репротезирования биологическим протезом / Семенов И.И., Железчиков В.Е., Железнев СИ. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2004. - № 1. - С. 85-87.

Соискатель

Д. В. Шматов

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

ФК - функциональный класс

КУНА - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

НК - недостаточность кровообращения

МС - митральный стеноз

МН - митральная недостаточность

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

i -98 19

Актуальность темы исследования

Митральные пороки - наиболее часто встречающиеся среди приобретенных заболеваний сердца, составляя 50-70% всех клапанных поражений (1,5,15,54). Широкая распространенность митрального порока сердца, тяжесть клинического течения, неэффективность консервативной терапии, и, как результат, большие экономические потери, связанные с утратой трудоспособности, ранняя инвалидность и сокращение продолжительности жизни пациентов, ставят проблему хирургического лечения пороков митрального клапана на одно из центральных мест в кардиохирургии и позволяют рассматривать ее в качестве важного аспекта общесоциальной задачи профилактики и лечения данной патологии. Среди методов лечения пороков митрального клапана одним из основных направлений является его протезирование.

Достижения в области медико-биологических наук за последние десятилетия позволили снизить процент неудач у данной категории больных.

Многолетний опыт протезирования митрального клапана при коррекции приобретенных пороков сердца показал, что результаты хирургического вмешательства, такие как выживаемость, «качество жизни», ремоделирование полостей сердца, сократительная способность миокарда, помимо исходного дооперационного состояния во многом определяются особенностями конструкции имплантированных протезов

5,33,55,76,84,111,146).

Вместе с тем, остается еще много нерешенных проблем, одной из которых является выбор оптимального клапанного заменителя: механического или биологического.

Положительные аспекты использования биопротезов, так же как и механических искусственных клапанов сердца общеизвестны и отражены в многочисленных публикациях (1,5,15,43,56). К преимуществам биологических протезов относят низкую частоту тромбоэмболических осложнений, возможность в большинстве случаев отказаться от пожизненной антикоагулянтной терапии.

Вместе с тем, опыт длительного клинического применения биологических клапанов выявил ряд недостатков, главными из которых являются кальцификация биоткани (особенно у молодых пациентов) и механические повреждения створок (1,3,8,15,37,40).

Характеристики используемых протезов не могут не сказываться на частоте и сроках возникновения недостаточности кровообращения, кроме того, от особенностей применяемых протезов зависит также развитие клапанообусловленных осложнений - для биологических протезов: первичная структурная дегенерация и кальцификация биотканей, парапротезный эндокардит, тромбоэмболические осложнения (2,3,82,89,99,128,170).

В настоящее время возрастает число больных с инфекционным эндокардитом, имеющего различные клинические проявления и варианты течения заболевания. Госпитальная летальность при медикаментозном лечении, по данным разных исследователей, достигает 80%, а при хирургическом - 30%. Госпитальная летальность при операциях достигает высоких цифр, так как у большинства больных они выполняются по витальным показаниям в условиях тяжелого нарушения гемодинамики и активного инфекционного процесса. При этом остаются недостаточно изученными и дискутабельными некоторые вопросы хирургического лечения пациентов: в какие сроки заболевания лучше проводить операцию, какой вид оперативного вмешательства предпочтительнее, какие протезы использовать при замещении клапанов.

Также остается важным вопрос о возможной адекватной коррекции внутрисердечной гемодинамики, насосной функции и архитектоники сердца при различных вариантах порока митрального клапана.

В этой связи большой интерес представляют ксенобиологические протезы нового поколения, изготовленные из свиных аортальных комплексов и консервированные эпоксисо единением (далее - «КемЬСор»™), разработанные в Лаборатории биотехнологий Кемеровского кардиологического центра.

Сложность пороков митрального клапана, характеризующаяся непредсказуемым течением, присоединением инфекционного процесса, возникновением кальциноза, тромбоза и тяжелых тромбоэмболических осложнений, а также появлением опасных специфических клапанообусловленных осложнений после операций протезирования левого атриовентрикулярного клапана как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде требуют отработки оптимальной хирургической тактики при этой патологии и определяют эту проблему актуальной.

Цель исследования:

Оценить эффективность применения диэпоксиобработанных ксенобиопротезов при хирургической коррекции приобретенных митральных пороков.

Задачи:

1. Оценить непосредственные и отдаленные результаты операций протезирования митрального клапана биологическими протезами «КемКор»™, и установить их зависимость от варианта, этиологии порока и возраста пациентов.

2. Обосновать целесообразность применения диэпоксиобработанных ксенопротезов при хирургическом лечении митральных пороков сердца при активном инфекционном эндокардите.

3. Провести анализ клинических критериев и возможных причин возникновения осложнений при имплантации биопротезов «КемКор»™ в митральную позицию.

4. Установить характерные признаки «Группы риска по развитию тромботических осложнений», определить ключевые факторы и их значимость для прогнозирования вероятности развития тромботических осложнений в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана диэпоксиобработанными протезами.

Научная новизна исследования

Впервые дана подробная оценка непосредственных и отдаленных результатов клинико-функционального исследования сердечно-сосудистой системы у пациентов после операции протезирования митрального клапана диэпоксиобработанными ксенобиологическими протезами, их зависимость от варианта, этиологии порока и возраста пациентов.

Проанализированы структура и характер клапанобусловленных осложнений при имплантации биологических протезов «КемКор»™ в митральную позицию.

Впервые обоснована целесообразность применения диэпоксиобработанных ксенопротезов при хирургическом лечении пороков митрального клапана на фоне инфекционного эндокардита.

Впервые произведено прогнозирование вероятности возникновения тромботических осложнений в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана биологическими протезами «КемКор»™.

Доказано, что биопротезы новой модели обеспечивают высокое качество жизни и стабильность результатов в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов разных групп.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование результатов операций протезирования митрального клапана с использованием биологического протеза «КемКор»™ позволило определить динамические изменения сократительной функции миокарда, размеров полостей сердца при разных вариантах митрального порока и в различные сроки после оперативного вмешательства. Изучение этих свойств имеет большую практическую ценность для объективной оценки результатов операций.

Установлено, что имплантация биопротезов «КемКор»™ в митральную позицию на фоне активного инфекционного эндокардита обеспечивает положительную динамику клинико-гемодинамических показателей при минимальном риске возникновения клапанозависимых осложнений.

Показано, что имплантация данного биопротеза может быть произведена, по показаниям, молодым пациентам, а также больным, находящимся в IV ФК по NYHA, НК 2Бст. с низкой фракцией выброса и сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, язвенная болезнь и т.д.) с положительным клиническим результатом.

В ходе исследования доказано, что во избежание возможных тромботических осложнений после протезирования митрального клапана биопротезами «КемКор»™ пациентам, при наличии предшествующих тромбоэмболий, митральных комиссуротомий, инфекционного эндокардита, мерцательной аритмии и после тромбэктомий из левого предсердия, показана постоянная антикоагулянтная терапия.

Область применения и внедрение результатов исследования

Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиохирургических и кардиологических отделениях для выбора оптимального варианта хирургической коррекции и улучшения качества лечения данной категории пациентов. Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ГУ «ННИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ» при лечении больных с приобретенными пороками митрального клапана.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственного материала, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 7 фотографий и диаграмм. Указатель использованной литературы содержит перечень 150 работ отечественных и зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Полученные данные свидетельствуют о том, что ксеноаортальные биопротезы «КемКор»™ позволяют адекватно корригировать внутрисердечную гемодинамику при различных вариантах пороков митрального клапана и обеспечивают высокое качество жизни оперированных пациентов.

2. Установлено, что каркасные ксеноаортальные биологические протезы обеспечивают стабильность оптимальных гемодинамических параметров функционирования в митральной позиции, обладая центральным потоком крови, большей, по сравнению с аналогичными зарубежными моделями биопротезов, эффективной площадью митрального отверстия, и низким транспротезным градиентом давления. Имплантированные в митральную позицию биопротезы «КемКор»™ обладают низким сопротивлением кровотоку при средне-диастолическом градиенте давления на протезе 4,2± 1,2мм рт.ст. по данным ЭхоКГ в раннем послеоперационном периоде; 4,1±1,1мм рт.ст. - в позднем послеоперационном периоде. Эффективная площадь митрального отверстия, которая во многом определяет характер кровотока составила ЗД9±0,24кв.см в раннем послеоперационном периоде; 3,1±0,3кв.см - в позднем послеоперационном периоде.

3. Применение диэпоксиобработанных ксенобиологических протезов «КемКор»™ при инфекционном эндокардите обеспечивает положительную динамику гемодинамических показателей при минимальном риске возникновения протезного эндокардита.

Отсутствие парапротезного эндокардита в исследуемой группе пациентов составило 98,6%.

4. Доказано, что использование диэпоксиобработанных биологических протезов при коррекции митральных пороков сердца, стабильность хороших результатов и минимальный риск развития клапанообусловленных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (в сроки до 5 лет): выживаемость составила 98,6%, отсутствие парапротезного эндокардита - 98,6%, тромбоэмболических осложнений - 98,6% пациентов, тромбоза биопротеза - 98,6%, реопераций - 94,5%, первичной структурной дегенерации и кальцификации - 100%.

5. Установлено, что при наличии инфекционного эндокардита, мерцательной аритмии, предшествующих тромбоэмболий и митральных комиссуротомий, с кардио- и атриомегалии, выполненной тромбэктомией из левого предсердия, послеоперационные осложнения не развивались в случае проведения постоянной адекватной антикоагулянтной терапии.

6. Высокая чувствительность (86%) и специфичность (92%) паттернов клинических групп «не осложненного» и «осложненного тромботическими осложнениями послеоперационного периода» подтверждают прогностическую значимость (0,01 > р > 0,001) фактора «адекватной постоянной антикоагулянтной терапии» и фактора «инфекционного эндокардита» для прогнозирования вероятности развития тромботических осложнений после протезирования митрального клапана биопротезами «КемКор»™.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование биологических протезов «КемКор»™ является методом выбора у пациентов с различными вариантами порока митрального клапана, в том числе у молодых больных.

2. Применение биопротезов показано «КемКор»™ (помимо абсолютных показаний к биопротезированию) при:

Активном инфекционном эндокардите, тромбоэмболическом синдроме, тромбозе левого предсердия, атриомегалии.

Пациентам, находящимся в IV ФК по NYHA, НК 2Бст. с низкой фракцией выброса, сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, язвенная болезнь и т.д.).

3. Больные с биопротезами митрального клапана должны находится на постоянном диспансерном наблюдении. Особенности динамики восстановления функционального состояния сердечно-сосудистой системы, а также риск возникновения осложнений требует двукратного обследования пациентов в первый год после операции. В дальнейшем, показано ежегодное обследование в кардиохирургическом стационаре.

4. Во избежание возможных тромботических осложнений после протезирования митрального клапана биопротезами «КемКор»™ пациентам, при наличии предшествующих тромбоэмболий, митральных комиссуротомий, инфекционного эндокардита, мерцательной аритмии и после тромбэктомий из левого предсердия, показана постоянная антикоагулянтная терапия.