Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Характеристика иммунного ответа у больных острым и хроническим гепатитом С, ее значение в прогнозировании течения болезни и эффективности противовирусной терапии

На правах рукописи

СОБЧАК Девора Михайловна

ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С, ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

14 00 10 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

□030В045Т

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант доктор медицинских наук профессор

Корочкина Ольга Владимировна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук ведущий научный сотрудник

Эсауленко Елена Владимировна доктор медицинских наук профессор Белозеров Евгений Степанович доктор медицинских наук профессор Радченко Валерии Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» г Москва

Защита состоится « 2007 г в_час_мин на заседании

совета Д 208 090 02 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете имени академика И П Павлова в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197089, Санкт-Петербург, ул Рентгена, 12) по защите докторских и кандидатских диссертаций

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И П Павлова по адресу Санкт-Петербург, ул Л Толстого д 6/8

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук профессор Александров Альберт Леонидович

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы В группе вирусных гепатитов человека особое внимание клиницистов привлекает гепагит С. Эю определяется не только его высокой распространенностью, но и, прежде всего, частой хронизацией [Sherlock S., 1999; Rosen H, 2003] Установлено, что хронические формы гепатита С встречаются несравненно чаще, чем острые, и являются основным источником инфекции, поддерживающим высокий эпидемический потенциал Вирус гепатита С (HCV) является одной из главных причин хронических заболеваний печени и может приводить к циррозу и гепатокарциноме [Dinarello С., 2002; Dumoulin F , 2004]. Несмотря на успехи в изучении молекулярно-биологических свойств вируса, до сих пор не существует единой концепции патогенеза HCV-инфекции Неясно, вирусные или хозяйские факторы являются решающими в персистенции и хронизации гепатита С и переходе его в более тяжелые формы болезни [Thimme R , 2003, Rehermann В , 2005]

Современные знания и концепции, касающиеся иммунопатогенеза HCV-инфекции, характеризуются как «неразгаданная тайна», однако, по мнению большинства исследователей, именно Т-клеточному иммунному ответу принадлежит основная роль в развитии и исходе болезни [Botarelli Р., 2002, Ward S, 2003, Bantcl H, 2005]. Вероятно, хронизация процесса может быть обусловлена сниженной чувствительностью HCV и клеток макроорганизма к действию цитокинов или недостаточной продукцией последних Дополнительными факторами, способствующими персистенции HCV, являются вирусная ингибиция процессинга и презентации антигена, иммунологическая толерантность к HCV, инактивация эпитопов цитотоксических лимфоцитов, апоптоз иммунокомпетентных клеток [Chang К M , 2002, Gremon С , 2003, Diepolder H M , 2005] Лавинообразный поток информации о медиаторах иммунного ответа носит достаточно противоречивый характер и свидетельствует о накоплении знаний в области идентификации иммунологических маркеров, позволяющих предсказать вероятность выздоровления и стабильного вирусологического

ответа на лечение противовирусными препаратами С этой точки зрения прогностические, иммунологические показатели следует рассматривать как необходимый компонент показаний к назначению терапии препаратами а-интерферона

Более глубокое понимание патогенеза болезни и механизмов взаимодействия вируса и макроорганизма, регуляции иммунного ответа, формирования фиброза печени будет способствовать развитию новых подходов к оптимизации диагностики и лечения НСУ-инфекции Комбинация методов непосредственной ингибиции вирусной репликации и индукции сильного НСУ-специфического иммунного ответа является обнадеживающей перспективой лечения больных с острыми и хроническими формами НСУ-инфекции.

Цель работы

По данным оценки иммунного статуса у больных НСУ-инфекцией разработать прогноз течения болезни и эффективность противовирусной терапии

Задачи работы

1 Изучить пути заражения, половые, возрастные особенности, клиническое течение, сопутствующие заболевания, биохимические показатели, спектр антител при остром гепатите С. Оценить особенности анамнеза, клинического течения, биохимических показателей, репликативной активности, антительного ответа при хроническом гепатите С

2 Дать оценку состояния иммунной системы у больных острым гепатитом С в зависимости от пола, возраста, путей заражения, клинико-биохимических показателей, репликативной активности, антительного ответа.

3. Изучить влияние путей заражения, характеристики больного, клинико-биохимических особенностей, репликативной активности НСУ, антительного ответа, показателей иммунной системы на исход острого гепатита С.

4 Дать оценку состояния иммунной системы у больных хроническим гепатитом С в зависимости от клинико-

биохимических показателей, репликативной активности, генотипа НСУ, гистологической активности, давности болезни

5 Провести анализ динамики клинической картины, биохимических показателей, репликативной активности НСУ, антительного ответа и иммунного статуса под влиянием противовирусной терапии при осфом гепатите С.

6 Оценить динамику клинико-биохимических показателей, активности репликации НСУ, антительного ответа и иммунного статуса при проведении противовирусной терапии при хроническом гепатите С

Положения, выносимые на защиту

1. На современном этапе выявляются следующие особенности течения острого гепатита С преобладают лица молодого возраста (71%), с внутривенной наркотизацией (57%), астено-вегетативным (54%) и диспептическим (47%) продромальным периодом, легкой (48%) и средне-тяжелой формой болезни (52%), с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (10%) и желчевыводящих путей (7%), высокой частотой хронизации (85%)

Среди вновь выявленных больных манифестными формами НСУ-инфекции преобладают больные с обострением хронических форм (62%), старшей возрастной группы (71%), давностью болезни до 5 лет (57%), чаще генотипом НСУ 1в (60%), мужчины (57%)

2. Для НСУ-инфекции характерно:

- в острой и хронической фазе болезни повышение содержания провоспалигельных медиаторов иммунного ответа (ИЛ-ф, ИЛ-6, ФНО-а); к факторам, предрасполагающим к нормализации провоспалительных медиаторов в острой фазе относится женский пол, отсутствие отягощающих факторов, в хронической - женский пол, отсутствие отягощающих факторов, небольшая давность болезни, нормализация содержания медиаторов иммунного ответа характеризует завершение инфекционного процесса и элиминацию возбудителя,

- по данным аналитической статистики (анализ Парето) оценочными показателями высокого риска исхода острой фазы гепатита С в хроническую являются повышение в остром периоде ФНО-а и ИЛ-4 (более 3 норм) при первичном исследовании;

-к показателям активности репликации вируса на 2-6 месяце сформировавшегося хронического гепатита С относятся значимо высокие (более 2 норм) уровни цитокинов ИЛ-ф, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у; стойкое сохранение повышенных значений медиаторов свидетельствует о высокой репликативной активности,

- кофакторами хронизации острого гепатита С являются мужской пол, возраст моложе 25 лет при длительном употреблении наркотиков, наличие астенического синдрома в острой фазе, повышенной активностью АЛАТ более 7 норм в сочетании с персистированием HCV-PHK свыше 3 месяцев, полным спектром антител к структурному и неструктурному белкам, с исходными показателями ИЛ-4 и ФНО-а более 3 норм, с сохранением высокого (более 2 норм) содержания медиаторов иммунного ответа (ИЛ-lp, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у) свыше 1 месяца, с повышением CD8, CD20 и снижением CD4 и CD16-клеток,

- динамика содержания иммунокомпетентных клеток и медиаторов иммунного ответа характеризует смену периодов латенции и реактивации хронического гепатита С. снижение уровня ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а и CD3, CD8 и СБ20-клеток сопровождается снижением ферментной и репликативной активности HCV, повышение содержания ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у и CD4 и CD 16-клеток также характеризует фазу низкой репликации, для фазы реактивации характерно нарастание уровня медиаторов иммунного ответа и показателей CD8 и С020-клеток

3 Комплексная антиретровирусная терапия

(рибавирин+интерферон) обусловливает у больных острым гепатитом С с генотипом «не 1в» устойчивый вирусологический ответ, который определяется в 89%, у пациентов с генотипом «1в» устойчивый вирусолотческий ответ регистрируется в 52%, у больных острым гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом на 2-й неделе лечения выявляется повышение ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у в 1,5-2 раза и более, что является ранним критерием эффективности противовирусной терапии, фактором,

препятствующим появлению устойчивого вирусологического ответа, является генотип «1в», слабый ответ со стороны иммунной

системы, незначительное повышение уровня медиаторов, формирующих адекватный иммунный ответ (ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-Т)

4 У больных хроническим гепатитом С с генотипом «не 1в» и небольшой давностью болезни (менее 2-х лет) устойчивый вирусологический ответ выявляется в 84%, у больных с генотипом «1в» и большой давностью болезни (более 2-х лет) устойчивый вирусологический ответ определяется в 51% и 50% соответственно; у больных хроническим гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом на 4-й неделе лечения регистрируется повышение ИНФ-а, ИНФ-у в 1,5-2 раза и более, что также является ранним критерием эффективности противовирусной терапии; к факторам, препятствующим появлению устойчивого вирусологического ответа на лечение, относятся генотип «1в», большая давность болезни, слабый ответ со стороны иммунной системы, незначительное повышение уровня медиаторов, участвующих в формировании адекватного иммунного ответа (ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у)

Научная новизна

Впервые проведен комплексный анализ значения динамики уровня иммунокомпетентных клеток и медиаторов иммунного ответа в оценке ответной реакции организма на НСУ-инфекцию и прогнозировании исходов болезни, оценке эффективности противовирусной терапии

Показано, что разные исходы болезни в значительной степени объясняются особенностями содержания и динамики медиаторов иммунного ответа Установлено, что по данным первичного обследования уровень ИЛ-2 и ИНФ-у в 1,5-2 раза выше у больных с последующим выздоровлением по сравнению с пациентами, у которых сформировался хронический гепатит С, тогда как средние значения ИЛ-4 и ФНО-а в 1,5-2 раза выше у больных с последующей хронизацией по сравнению с пациентами с выздоровлением. Показано, что у большинства больных с последующим выздоровлением наблюдается нормализация показателей медиаторов иммунного ответа через месяц от начала болезни. При дальнейшем динамическом наблюдении на 2-6-м

месяце после перенесенного заболевания у большинства реконвалесцентов сохраняются нормальные значения медиаторов иммунного ответа У пациентов с последующим формированием хронического гепатита С отсутствует нормализация показателей медиаторов иммунного ответа при последующем наблюдении, а к 6-му месяцу отмечена тенденция к повышению уровня цитокинов Показана сопряженность показателей иммунной системы, ферментной активности и активности репликации HCV: быстрая нормализация содержания цитокинов сопровождается снижением уровня трансаминаз и характеризует завершение активной репликации HCV и элиминацию возбудителя, а длительное, стойкое сохранение повышенных значений медиаторов иммунного ответа соответствует высокой репликативной активности вируса

С помощью математической модели прогнозирования исходов острой HCV-инфекции (диаграммы Парето) установлено:

- для больных с последующей хронизацией наиболее информативно существенное повышение ФНО-а и ИЛ-4 (более 3 норм),

- большую значимость для прогноза хронизации имеют высокие (более 2 норм) показатели ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у на 2-6-м месяце наблюдения, что отражает сохраняющуюся активную репликацию вируса.

Показано, что динамика содержания иммунокомпетентных клегок и медиаторов иммунного ответа характеризует смену периодов латенции и реактивации хронического гепашта С Снижение уровня ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а и CD3, CDS, CD20 клеток сопровождается снижением ферментной и репликативной активности HCV, что соответствует фазе латенции хронического гепатита С. Повышение содержания ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у и CD4, СБ16-клеток также характеризует фазу низкой репликации В фазу реактивации отмечается нарастание уровня всех изучаемых медиаторов иммунного ответа и показателей CD8 и С020-клеток.

Показано, что прогностически благоприятным фактором, влияющим на появление устойчивого вирусологического ответа у больных с острым гепатитом С при проведении противовирусной терапии, является повышение содержания медиаторов, формирующих адекватный иммунный ответ (ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-

а) При изучении содержания цитокинов у больных острым гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом на противовирусную терапию отмечается повышение в 1,5-2 раза и более уровня ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-а на второй неделе терапии У больных с последующим рецидивом значения этих медиаторов достоверно ниже 3-х норм

Показано, что при хроническом гепатите С фактором, определяющим устойчивый вирусологический ответ при проведении про ги во вирус ной терапии является повышение содержания ИНФ-у, ИНФ-а У больных хроническим гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом выявляется повышение содержания ИНФ-а и ИНФ-у в 1,5-2 раза в более поздние сроки терапии (на 4 неделе). Установлено, что у больных с острыми и хроническими формами НСУ-инфекции динамика ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у через 2-4 недели лечения служит дополнительным критерием прогнозирования устойчивого вирусологического ответа в ранние сроки проведения противовирусной терапии

Практическое значение Использование в клинической практике разработанной системы динамического контроля за клинико-биохимическими показателями, репликативной активностью, уровнем медиаторов иммунного ответа способствует раннему прогнозированию исходов острого гепатита С, а гакже оценке эффективности противовирусной терапии и прогнозированию устойчивого вирусологического ответа.

Установлено, что благоприятным прогностическим признаком для выздоровления при остром гепатите С по данным первичного обследования является значительное повышение ИЛ-2 и ИНФ-у (более 3 норм) и нормализация показателей медиаторов иммунного ответа через месяц от начала болезни Показано, что при дальнейшем динамическом наблюдении на 2 - 6 месяце после перенесенного заболевания у большинства реконвалесцентов сохраняются нормальные значения медиаторов иммунного ответа Установлено, что прогностическим признаком для хронизации острого гепатита С является существенное повышение ИЛ-4 и ФНО-а (более 3 норм) при первичном исследовании и стойкое

увеличение (более 2 норм) всех изучаемых показателей медиаторов иммунного ответа (ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у) на протяжении всех последующих месяцев наблюдения Доказано, что быстрая нормализация содержания цшокинов характеризует завершение активной репликации НСУ и элиминацию возбудителя. Это соответствует снижению уровня трансаминаз и исчезновению НСУ-РНК Тогда как, длительное, стойкое сохранение повышенных значений медиаторов иммунного ответа свидетельствует о высокой репликативной активности.

Показано, что благоприятным прогностическим признаком, влияющим на появление устойчивого вирусологического ответа у больных с острым гепатитом С при проведении противовирусной терапии, является повышение содержания ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-а Установлено, что при изучении содержания цитокинов у больных острым гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом на противовирусную терапию отмечается повышение в 1,5-2 раза и более уровня ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-а на второй неделе терапии У больных с последующим рецидивом значения этих медиаторов достоверно ниже 3-х норм У больных хроническим гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом на противовирусную терапию выявляется повышение содержания ИНФ-а и ИНФ-у в 1,52 раза на 4 неделе лечения Доказано, что динамика ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у через две - четыре недели служит дополнительным критерием прогнозирования устойчивого вирусологическо! о ответа в ранние сроки проведения противовирусной терапии

Личное участие автора в получении результатов

Автором обоснована методология исследования течения и прогноза НСУ-инфекции, проанализированы клинико-биохимические показатели, маркеры активной репликации, показатели реактивности иммунной системы, содержание медиаторов иммунного ответа, субпопуляций иммунных клеток, гистоморфологические проявления заболевания на различных его этапах при проведении противовирусной терапии Разработаны

математические модели прогнозирования исходов острого гепатита С на основании показателей реактивности иммунной системы

Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовывал проведение всех лабораторно-инструметальных и гистологических исследований. Автором лично формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов

Апробация диссертации Результаты исследования доложены на заседании проблемных семинаров по иммунологии и инфекционной патологии ГОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на конференции «Эпидемиология, диагностика и лечение вирусных гепатитов в Приволжском Федеральном округе» Н.Новгород, 2003 год, а также на 7-ом Российском съезде инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» Н Новгород 25-27 октября 2006 года

Основные результаты научных исследований опубликованы в 21 статье в центральной печати.

Внедрение полученных результатов Результаты исследований используются в практике работы Нижегородского гепатологического центра, в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО «НижГМА федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на циклах повышения квалификации врачей Оценка спектра медиаторов иммунного ответа методом твердофазного иммуноферментного анализа внедрена в практику работы лаборатории ИФА городской клинической инфекционной больницы №2 По результатам исследований получен приоритет по трем изобретениям. № 2006131232 (варианты) от 30 08.2006 и № 2007100753 от 09 01 2007

Структура и объем диссертации Диссертация сосюит из введения, 7 глав (обзор литературы, материалы, методы, состав и характеристика больных, 4 главы по результатам собственных исследований), обсуждение результатов с выводами и практическими рекомендациями, указателя литературы, включающего 139 отечественных и 234 иностранных наименования Диссертация изложена на 333 страницах печатного текста, документирована выписками из 25 историй болезни, иллюстрирована 60 таблицами и 98 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа выполнялась на базе городской клинической инфекционной больницы №2 (главный врач -кандидат медицинских наук Ю.В.Малышев), научный консультант - заведующая кафедрой инфекционных болезней, доктор медицинских наук, профессор О.В Корочкина

В соответствии с поставленными в работе задачами, исследования проведены у 70 больных с ОГС (32 - легкая форма, 38 - средней тяжести) и 350 больных с ХГС. Диагноз острого гепатита устанавливали в соответствии с общепринятыми критериями У всех больных учитывали особенности эпидемиологического анамнеза и клинического течения болезни, результаты биохимических исследований (пигментные, ферментные и белковые тесты) Для изучения этиологической структуры острого и хронического гепатита (городская клиническая инфекционная больница №2. лаборатория иммуноферментного анализа) проводили исследования по выявлению серологических маркеров инфицирования Гепатит С диагностировали на основании выявления антител к антигенам структурного (а/НСУсог1^Ст, а/НСУсо^М) и неструктурного (а/НСУшЗ, а/НСУп54, а/НСУпз5) региона гена вируса (НПО «Диагностические системы»)

Определение НСУ-1ША осуществляли с помощью ПЦР-диагностики в полуколичественном варианте У 105 больных проводили генотипирование НСУ-КК'А. Исследования проводили в

Нижегородском НИИЭМ с помощью амплификаюра «ERK1N PALMER» в лаборатории ПЦР-диагностики Гснотипирование осуществляли с помощью тест-системы «АмплиСенс-50-R HCV-1енотип» (завлаб - В Н Мазепа) Использовали праймсры фирмы «Hoffman La Roch» У 63 больных выявлен генотип 1 в, у 42 -генотип За

В работе использовали клиническую классификацию ХГС, разработанную С Н Соринсоном (1996) в Нижегородском гегтатологическом центре У больных ХГС выявление HCV-PHK подтверждало высокую репликативную активность, отсутствие HCV-PHK - низкую репликативную активность вируса

Аспирационная пункционная биопсия печени по Менгини проводилась во время стационарного обследования после получения информированного согласия и изучения функции системы гемостаза, УЗИ органов брюшной полости и внутрикожной пробы на новокаин Использовались одноразовые наборы для слепой чрезкожной биопсии печени «Hepafix» (производитель - компания «В Braun Melsungen AG») Для комплексного гистологического исследования представлялся биоптат печени длиною от 1 до 4 см Качественно определяли следующие признаки наличие воспалительной инфильтрации, ингралобулярпой дегенерации, перипоргальных некрозов, внутридольковых лимфоидных инфильтратов, лимфоидных фолликулов, полиморфизма ядер гепатоцитов, поражения и пролиферации эпителия желчных протоков, наличие гидропической и жировой дистрофии гепатоцитов.

Полуколичественно оценивались активность и стадия патологического процесса в печени Для этого использовался индекс гистологической активности (ИГА), предложенный R G.Knodeli (1981) и в дальнейшем модифицированный - без четвертой составляющей, характеризующей выраженность фиброза, а для диагностики стадии патологического процесса применялся индекс фиброза по стандартизированной системе «Metavir» Соответственно этим классификациям, различают гепатит с минимальной активностью (ИГА 1-3 балла), со слабо выраженной активностью (ИГА 4-8 баллов), с умеренной активностью (ИГА 9-12 баллов) и выраженной активностью (ИГА

13-18 баллов), а так же степень фиброза (отсутствие - F0, слабый -F1, умеренный - F2, тяжелый - F3 и цирроз печени - F4)

Пункционная биопсия проведена у 37 больных ХГС. Умеренная и высокая гистологическая активность, умеренный и тяжелый фиброз выявлены у 20 больных (ИГА более 8 баллов, F3, F4), у 17 больных определялась минимальная и слабо выраженная гистологическая активность, слабый фиброз и его отсутствие (ИГА менее 8 баллов, F0, F1)

Оценка содержания спектра медиаторов иммунного ответа (ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у) проводилась с использованием твердофазового иммуноферментного метода (производитель - ООО «Протеиновый контур» г.Санкт-Петербург)

Изучение содержания субпопуляций иммунных клеток проводилось с помощью моноклональных антител для определения CD3, CD4, CD8, CD 16, CD20 методом иммунофлюоресценции (производитель ООО «Сорбент» г Подольск, Московская область)

В целях уточнения пределов нормальных колебаний всех изучавшихся показателей медиаторов иммунного ответа и субпопуляций иммунных клеток, были проведены исследования у 60 здоровых доноров, мужчин и женщин в возрасте от 20 до 50 лет Половые и возрастные характеристики этой группы соответствовали таковым больных ОГС и ХГС.

Статистическая обработка цифровых данных производилась на компьютере IBM «Pentium-4» с помощью стандартного пакета программ «Statistika» В соответствии с требованиями вариационной статистики вычисляли среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (ст), среднюю ошибку средней арифметической (т) С целью выяснения взаимосвязи изменений разных показателей был использован анализ корреляции (г), использованы критерии Стьюдента (t), Фишера, метод экспертных оценок. Для выявления прогностической значимости изучаемых показателей применялся анализ Парето.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Было установлено, что у женщин при острых и хронических формах HCV-инфекции преобладали более высокие показатели

медиаторов, формирующих адекватный иммунный ответ. Наиболее существенное повышение значений отмечено при оценке содержания ИЛ-2 и ИНФ-у у женщин (128,5±10,2 Пг/мл и 245,4±12,5 Пг/мл, 85,6±7,3 Пг/мл и 173,5±10,3 Пг/мл р=0,018, р=0,021) Уровень ИЛ-4 у женщин был существенно ниже, чем у мужчин Это подтверждает роль иммуногенетических факторов в реакции на HCV у представителей разного пола У женщин также были отмечены более высокие показатели CD4, CD16 Эти изменения свидетельствовали о сильном иммунном ответе, что приводило к активации Thl-лимфоцитов, подавлению активности ТЬ2-эффекторов, снижению синтеза ИЛ-4. Эти механизмы способствовали ограничению активной репликации вируса и его элиминации.

К факторам хозяина, влияющим на исход встречи HCV с макроорганизмом, может быть отнесен возраст Ряд исследователей акцентировали внимание на то, что у больных старше 50 лет эволюция HCV-инфекции в цирроз печени происходила в 18 раз быстрее, чем у лиц молодого возраста Однако, в наших исследованиях при остром и хроническом гепатите С можно отметить существенное повышение значений ИЛ-2, ИНФ-у (135,3±11,3 и 92,3±7,5 Пг/мл, 245,4±12,5 Пг/мл и 173,5±10,3 Пг/мл р=0,048, р=0,035) и увеличение показателей CD4, КИ, CD 16 у больных старше 25 лет по сравнению с младшей возрастной группой Это подтверждало более сильный ответ иммунной системы в старшей возрастной группе больных па HCV-вирус, так как у этих лиц преобладал медицинский путь передачи инфекции, что предполагало меньшую дозу возбудителя и менее выраженные механизмы апоптоза Т-лимфоцитов У больных моложе 25 лег выявлялся слабый ответ иммунной системы, так как в этой группе преобладали внутривенные наркоманы, у которых часто сохранялась внутривенная наркотизация даже во время болезни Это приводило к реинфицированию и способствовало активации апоптоза клеток иммунной системы У лиц моложе 25 лет, напротив, отмечалось значительное повышение показателей провоспалительных медиаторов ИЛ-lß, ФНО-а (292,3±18,1 Пг/мл и 213,2±15,4 Пг/мл, 147,3±11,3 Пг/мл и 85,3±5,5 ITr/мл р=0,036, р=0,027) и некоторое увеличение содержания CD8 и CD20 Это

свидетельствовало о более выраженных некровоспалительных изменениях в печени, о глубоких биохимических сдвигах в организме, активации мезенхимально-воспалительного синдрома, сопутствующих экзогенным интоксикациям, токсическим поражениям печени в этой группе больных.

Анализируя показатели медиаторов иммунного ответа в зависимости от путей заражения, можно отметить, что более высокие показатели медиаторов ИЛ-2, ИЛ-6, ИНФ-у, ОМ и КИ регистрировались у больных с низкой дозой инфекта (единичными медицинскими манипуляциями) по сравнению с внутривенными наркоманами и половым путем передачи (высокая доза инфекта и многократное инфицирование) (124,3±10,2 Пг/мл и 83,5 Пг/мл, 121,5±11,2 Пг/мл и 88,5+7,2 Пг/мл. 255,4±15,8 Пг/мл и 193,5±14,3 Пг/мл р=0,032, р=0,038, р=0,034) Уровень ИЛ-4 был сущестенно ниже у больных с низкой дозой инфекта по сравнению с группой внутривенных наркоманов (95,3±6,2 Пг/мл и 152,4±11,3 Пг/мл р=0,024) Эти сдвиги отражали более сильный иммунный ответ, активацию ТЫ-лимфоцитов и синтез медиаторов, участвующих в формировании адекватного иммунного ответа, что способствовало элиминации НСУ У внутривенных наркоманов и при половом пути передачи вследствие частого реинфицирования другими квазивидами вируса апоптозу подвергались не только I спатоциты. но и Т-лимфоциты, антигенпрезентирующие клетки Это в свою очередь способствовало снижению неспецифической реактивности и функциональной активности ТЫ-лимфоцитов, активации ТЬ2-эффекторов и сохранению активной репликации вируса. У внутривенных наркоманов и больных с множественными медицинскими манипуляциями отмечено повышение показателей провоспалительных цитокинов ИЛ-1(1 ФНО-а (298,4±18,2 Пг/мл и 112,3±8,4 Пг/мл, 264,6±13,3 Пг/мл и 105,3±9,4 Пг/мл) по сравнению с больными, у которых в анамнезе встречались единичные медицинские манипуляции (210,8±14.8 Пг/мл и 79,3±6,3 Пг/мл, соответственно рг=0,042, р=0,026) Эти изменения подтверждали и характеризовали сопутствующие токсические гепатиты и бактериальные осложнения у больных с множественными медицинскими манипуляциями и у внутривенных наркоманов

При изучении медиаторов иммунного ответа у больных с острыми и хроническими формами HCV-инфекции с сопутствующим алкогольным анамнезом были выявлены более высокие показатели ФНО-сх и ИЛ-lß (138,7±11,4 Пг/мл и 82,2±7,3 П1/мл, 295,3±22,4 Пг/мл и 214,5±18,6 Пг/мл, соответственно р=0,032, р=0,048) по сравнению с больными, которые не злоупотребляли алкоголем (138,7±11,4 Пг/мл и 82,2±7,3 Пг/мл, 295,3±22,4 Пг/мл и 214,5±18.6 Пг/мл, соответственно р=0.032, р=0,048) С другой стороны, у пациентов с отсутствием алкогольного анамнеза определялись более высокие показатели ИНФ-у (252,7±22.3 Пг/мл и 198.5±13,4 Пг/мл, р=0,02б) Это связано с большей активностью Thl-эффекторов у больных, так как привычные интоксикации подавляют силу иммунного ответа, способствуют более глубокому поражению печени, активации мезенхимально-воспалительного синдрома, повышению синтеза острофазовых белков и некоторых провоспалительных медиаторов

Спектр медиаторов иммунного ответа был проанализирован у больных ОГС с разной длительностью периода инкубации. В нашем исследовании повышение уровня провоспалительных медиаторов, особенно ИЛ-2 и ИНФ-у отмечено у больных с более длительным периодом инкубации (4-6 месяцев) (138,4±11,2 Пг/мл и 93,4±6,7 Пг/мл, 356,4±21,8 Пг/мл и 478.3±32,3 Пг/мл р=0,042, р=0,022) Это подтверждало данные А Ahmad и R Thimme (2004), что короткий инкубационный период характеризовался массивностью заражения и более слабым иммунным ответом организма на вирус. Мощная стимуляция иммунодоминантными эпитопами вируса могла привести к истощению клона Т-клеток, когда они становились толерантными после интенсивной стимуляции и подвергались апоптозу

Оценивая содержание медиаторов иммунного ответа при разной тяжести ОГС, можно отметить существенное повышение провоспалительных медиаторов ИЛ-lß, ИЛ-6 (315,8±22,3 Пг/мл и 210,5±18,3 Пг/мл, 142,6*12,4 Пг/мл и 85,8±6,4 Пг/мл, соответственно р=0,042, р=0,035) и незначительное повышение CD8, CD20 у больных со среднетяжелым течением ОГС по сравнению с легкой формой. Это подтверждает положение H.R.Rosen и S Ward (1999) о иммунозависимости цитолиза при

остром гепаште С, когда слабый иммунный ответ при легких формах болезни определяет минимальные изменения биохимических и морфологических показателей и создаются условия для активной репликации вируса и хронизации болезни С другой стороны, выраженные морфологические изменения в печени способствуют хронизации HCV-инфекции И при ХГС с клинически манифестными формами также выявлялись более высокие показатели HJI-1J3, ФНО-а, ИЛ-6, CD8 и CD20 по сравнению с субклиническими Это подтверждает наше предположение о том, что более ярким клиническим проявлениям соответствуют более высокие показатели провоспалительных медиаторов и субпопуляций иммунных клеток, характеризующих глубину поражения и некровоспалительные изменения в печени

Преобладание повышенных значений ИЛ-ф, ФНО-а при высоких показателях АЛАТ (312,8±28,3 Пг/мл и 215,4±15,1 Пг/мл, 152,8±11,3 Пг/мл и 87,8±6,5 Пг/мл, соответственно р=0.025, р=0,046) подтвердило гипотезу о том, что активированные HCV-специфические клоны цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ), выделенные из печени, способны секретировать ИНФ-у, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-12, и другие цитокины, индуцирующие гибель гепатоцитов без непосредственного контакта с ЦТЛ Поэтому при слабом ответе иммунной системы и незначительном уровне провоспалительных медиаторов у больных ОГС преобладала низкая ферментная активность

Наибольший интерес представили результаты оценки спектра медиаторов иммунного ответа при разной активности репликации HCV. Медиаторы иммунного ответа были проанализированы по данным первичного обследования у больных ОГС с разной динамикой HCV-PHK через три месяца от начала болезни. У больных с отрицательными результатами индикации HCV-PHK определялись более высокие значения медиаторов иммунного ответа, формирующих адекватный иммунный ответ ИЛ-2, ИНФ-у (148,4±11,3 Пг/мл и 99,3±8,1 Пг/мл, 458,6±35,6 Пг/мл и 318,4±24,2 Пг/мл, соответственно р-0,028, р=0,003) и увеличение содержания CD4, КИ, CD 16 Это подтверждало более сильный ответ иммунной системы и большую активность Thl -эффекторов у больных с отрицательными результатами индикации HCV-PHK через три

месяца болезни У больных ХГС с отрицательными результатами индикации НСУ-РНК также регистрировались более высокие показатели ИЛ-2, ИНФ-у (132,б±11,4 Пг/мл, 427,8±36,3 Пг/мл, соответственно р=0,018, р=0,023) и повышение СЭ4, КИ, С016 по сравнению с пациентами, у которых подтверждалась активная репликация вируса У пациентов с ХГС с низкой репликативной активностью отмечены более низкие показатели ИЛ-4 по сравнению с группой больных с высокой репликацией вируса (71,5±6,4 Пг/мл и 146,4-Ы1,3 Пг/мл р^О.ОЗб) Это характеризовало более сильный иммунный ответ макроорганизма и смещение баланса в пользу продукции ТЫ-медиаторов, что способствовало элиминации НСУ

Далее был проанализирован спектр медиаторов иммунного ответа у больных ОГС с разной динамикой индикации а/НСУсог^М, а/НСУшЗ,5 через 3 и 6 месяцев от начала болезни Прежде всего, отметим, что динамика а/НСУсог1цМ, а/НСУтЗ,5 соответствовала изменениям РНК У больных с исчезновением антител через 6 месяцев от начала болезни при первичном обследовании были зарегистрированы более высокие показатели ИЛ-б, ИНФ-у (155,2±13,6 Пг/мл и 104,3±9,2 Пг/мл, 393,4±28,6 Пг/мл и 278,6±18,3 Пг/мл р=0,045, р-0,036; 393,4±28,6 Пг/мл и 278,6±18,3 Пг/мл р=0,045, р=0,036) и повышение КИ, СБ4, СЭ16 по сравнению с пациентами, у которых были выявлены антитела Негативные результаты индикации анттел характеризовали более сильный ответ макроорганизма на НСУ-вирус, этим результатам соответствовали высокие показатели медиаторов, формирующих адекватный иммунный ответ и показатели субпопуляций иммунных клеток. Наличие а/НСУсог^М, а/НСУт3.5 у больных ОГС свидетельствовало об активной репликации вируса. У этих больных зарегистрированы более низкие значения медиаторов, формирующих адекватный иммунный ответ, что характеризовало слабый ответ иммунной системы Аналогичные результаты были получены при анализе спектра медиаторов иммунного ответа у больных с ХГС с разными результатами индикации а/НСУсог^М, а/НСУп$3,5 У больных ХГС с отсутствием антител преобладали высокие значения ИЛ-6, ИНФ-у и выявлено повышение СЭ4, КИ, СП!6, что отражало низкую репликативную активность вируса и

более сильный иммунный ответ Выявление антител соответствовало сохранению активной репликации НСУ, более низким показателям медиаторов, участвующих в формировании адекватного иммунного ответ.

Содержание медиаторов иммунного ответа было изучено у больных ОГС в зависимости от сопутствующих заболеваний дуоденопанкреатобилиарной системы Важно отметить, что поражение желчевыводящих путей и поджелудочной железы характеризовало внепеченочную репликацию вируса У больных ОГС с сопутствующим хроническим холециститом отмечено значшельное повышение содержания провоспалительных медиаторов иммунного ответа ИЛ-1р и ИЛ-6 по сравнению с больными, у которых хронический холецистит отсутствовал (534,5±34,2 Иг/мл и 282,6±25,4 Пг/м, 215,6±18,7 Пг/мл и 118,3±10,2 Пг/мл, соответственно р=0,001, р=0,002) Эти изменения были обусловлены повышением содержания в крови метаболитов бактерий, лейкотриенов, эндотоксинов, которые повышают функциональную активность клеток макрофагально-фагоцитарной системы и синтез провоспалительных медиаторов

Синтез медиаторов иммунного ответа и Т-лимфоцитарная реакция являются последовательными этапами иммунного ответа Воздействие НСУ на макроорганизм приводит к активации клеток макрофагально-фагоцитарной системы, клеточного и гуморального иммунитета В нашей работе проведено сопоставление показателей спектра медиаторов иммунного ответа и различных субпопуляций иммунных клеток. Критерием адекватной иммунной реакции, определяющей выздоровление, служили следующие изменения СОЗ<1,500x10%, С04>0,860*10%, С08<0,450x10%, КИ>1,5, СБ16>0,350x10%, С020<0,375*10% Отсутствие подобных сдвигов рассматривалось как неадекватная реакция. У всех больных ОГС и адекватной иммунной реакцией выявлялось значительное повышение показателей ИЛ-р, ИЛ-2, ИЛ-6, ИНФ-у. У больных ОГС, у которых не установлена адекватная иммунная реакция, отсутствовало существенное повышение провоспалительных медиаторов Это подтверждало прямую корреляционную зависимость между провоспалительными медиаторами и ТЫ-эффекторными механизмами. При адекватном иммунном ответе

макроорганизма высокий уровень провоспалительных циюкинов акшвировал ТЫ-лимфоцигарпое звено иммунной системы, способствовал процессам бласттрансформации и дифференцировки ТЫ-лимфоцитов, индуцировал процессы клеточного иммунитета и способствовал элиминации вируса В свою очередь ТЫ-эффекторы потенцировали высокую функциональную активность клеточного иммунитета и макрофагально-фагоцитарной системы, что способствовало повышению синтеза медиаторов иммунного ответа Иная закономерность наблюдалась при оценке синтеза ИЛ-4 При отсутствии адекватного ответа со стороны иммунной системы преобладали повышенные показатели ИЛ-4.

Наиболее важной задачей работы был анализ течения и исходов болезни У 60 больных в течение 2 лет периодически определялась НСУ-РНК, сохранялись а/НСУ, гиперферментемия, гепатомегалия, астенический синдром, что подтверждало формирование хронического гепатита С У 10 больных после острого гепатита С зарегистрирована стойкая ремиссия Это соответствовало стабильному отсутствию НСУ-РНК, нормализации АЛАТ, отсутствию клиники и наработки антител в течение 2 лет с их последующим исчезновением и расценивалось, как выздоровление Результаты анализа подтвердили ранее выявленную связь течения болезни с активностью репликации НСУ и характеристикой иммунного ответа Прежде всего, мы оценивали влияние характеристики больных на исход ОГС Как показал анализ, среди мужчин хронизация встречалась в 2 раза чаще Для оценки влияния возраста на течение ОГС мы выделили полярные возрастные группы, чтобы различия были наиболее яркими В результате анализа была установлена преимущественная хронизация ОГС у лиц моложе 25 лет Частота хронизации у них составила 93,8% Низкая хронизация у больных старшей возрастной группы была связана с преобладающим путем заражения (медицинские манипуляции) Таким образом, возраст больного ОГС сам по себе не является критерием прогнозирования и должен оцениваться в соответствии с путем передачи инфекции и возможной инфицирующей дозой. При множественных медицинских манипуляциях имеется неоднократное поступление вируса в кровь В группе больных с хронизацией наркоманы

составили 63,3%, причем большинство из них употребляли наркотики более 6 месяцев Таким образом, чем выше доза инфекта и кратность инфицирования, тем больше вероятность возникновения дефектов иммунного ответа Это согласуется с данными Р К1епегшап (1998) и А I МсМюИае1 (1999) о феномене исходной антигенной погрешности, при котором не происходит адекватного иммунного ответа на повторное антигенное раздражение В результате неконтролируемая репликация НСУ приводит к активации апоптоза ТЬ-лимфоцитов и ослаблению противовирусного Т-клеточного иммунного ответа С другой стороны в ответ на сильное антигенное раздражение (высокую дозу инфекта), сильный иммунный ответ может привести к формированию большого числа квазивидов и, следовательно, к хронизации

При анализе степени тяжести было установлено, что легкое течение встречается несколько чаще у больных с выздоровлением (60,0% и 43,3% р=0,075). Была отмечена большая частота астенического синдрома у больных с последующей хронизацией (86,6% и 40,0% р=0,045). Это, вероятно, характеризует более глубокое поражение печени у больных с формированием хронического гепатита С.

Весьма интересными оказались результаты биохимических исследований При первичном анализе АЛАТ оказалось, что у больных с хронизацией уровень цитолиза почти в 1,5 раза выше, чем у больных с выздоровлением При последующем наблюдении уровень АЛАТ снижался в обеих группах, что, по-видимому, отражало адекватную реакцию со стороны иммунной системы Однако, к исходу 3-го месяца уровень АЛАТ у больных с выздоровлением не превышал 3-х норм, в то время как в группе с хронизацией у большинства больных сохранялись более высокие показатели (более 4-5 норм). Далее у больных с выздоровлением отмечалось закономерное снижение показателей АЛАТ с последующей стойкой их нормализацией В противоположность этому, более 90% больных с формированием хронического гепатита С после 3-ю месяца болезни имели повышенные показатели АЛАТ

Основной интерес представили результаты анализа репликагивной активности НСУ В связи с тем, что при первичном

исследовании у больных с разными исходами результаты индикации НСУ-РПК были положительными различия выявлялись при динамическом наблюдении У большинства больных с выздоровлением (90,0%) к 3 месяцу РНК в крови уже не выявлялась С другой стороны, у 2/3 больных с последующей хронизацией, на 3 месяце наблюдения виремия была стабильной Более того, при дальнейшем исследовании к 6 месяцу частота выявления РНК даже увеличивалась до 68% Таким образом, исчезновение НСУ-РНК в первые 3 месяца следует считать благоприятным прогностическим признаком

Динамика антител к структурным и неструктурным белкам НСУ при разных исходах также была различной. Прежде всего, отметим, что динамика а/НСУсог1§М, а/НСУп83,5 соответствовала изменениям РНК Наряду со снижением частоты индикации антител к исходу 6 месяца с последующим полным исчезновением к концу 12 месяца наблюдения у больных с последующим выздоровлением, можно отметить сохранение антител или их повторное появление у пациентов с дальнейшим формированием ХГС Можно отметить также прогностическое значение раннего появления а/11СУпь4 и последующего нарастания частоты их определения Это можно расценить как отражение длительной персистенции НСУ-РНК в организме, и, следовательно, неблагоприятный прогностический признак хронизации

Разные исходы болезни в значительной степени объяснялись особенностями содержания и динамики медиаторов иммунного ответа По данным первичного обследования уровень ИЛ-2 и ИНФ-у был в 1,5-2 раза выше у больных с последующим выздоровлением по сравнению с пациентами, у которых сформировался ХГС, тогда как средние значения ИЛ-4 и ФНО-а были в 1,5-2 раза выше у больных с последующей хронизацией по сравнению с пациентами с выздоровлением Это связано с более сильным иммунным ответом у больных с выздоровлением и более выраженным токсико-аллергическим и мезенхимально-воспалительным синдромом у пациентов с формированием ХГС У большинства больных с последующим выздоровлением выявлено существенное снижение показателей медиаторов иммунного ответа через месяц от начала болезни При дальнейшем динамическом наблюдении на 2, 3, 4. 5, 6

месяце после перенесенного заболевания у большинства реконвалесцентов сохранялись нормальные значения медиаторов иммунного ответа. У пациентов с последующим формированием ХГС отсутствовало снижение средних показателей медиаторов иммунного ответа при последующем наблюдении. Более того, при дальнейшем динамическом наблюдении (к шестому месяцу) отмечена тенденция к повышению уровня цитокинов. Можно отметить, что изучение спектра медиаторов иммунного ответа подтвердило сопряженность показателей иммунной системы, ферментной активности и активности репликации НСУ. Для прогнозирования исходов ОГС также важно динамическое наблюдение за содержанием медиаторов иммунного ответа Быстрая нормализация содержания цитокинов характеризует завершение инфекционного процесса и элиминацию возбудителя Это соответствует снижению уровня трансаминаз и исчезновению НСУ-РНК Длительное, стойкое сохранение повышенных значений медиаторов свидетельствует о высокой репликативной активности, когда иммунная система продолжает борьбу с НСУ, подавляя репликацию вируса, активируя ТЫ-эффекторные механизмы иммунного ответа При этом у больных сохраняется активная репликация вируса и высокая ферментная активность.

Эти выводы нам удалось подтвердить методом аналитической статистики (анализ Парето) Были использованы диаграммы Паре го для прогнозирования исходов ОГС

Диаграмма Парето - разновидность столбиковой диаграммы, применяемой для наглядного отображения рассматриваемых факторов в порядке уменьшения их значимости. Она показывает, что примерно 70-80% исхода того или иного события определяется 20-30% исследуемых факторов Эта диаграмма является инструментом, позволяющим выявить прогностическую значимость изучаемых показателей

Первый этап анализа - подготовка таблиц для дальнейших математических вычислений В этой таблице следует предусмотреть числа зарегистрированных изучаемых показателей, как в единицах их измерений, так и в процентах к общему количеству показателей, накопленную сумму чисел зарегистрированных показателей; накопленную сумму

зарегистрированных показателей, выраженных в процентах к общему итогу (накопленный процент). Таблица заполняется данными, полученными по каждому проверяемому признаку, в порядке убывания их значимости На основании данных таблицы строится столбиковая диаграмма зависимости кумулятивного процента от изучаемых показателей В «поле» диаграмм проводится «кумулятивная кривая» (кривая Лоренца), которая соответствует кумулятивным процентам Помимо этого в поле диаграммы проводится прямая («линия жизни»), которая расположена горизонтально на уровне 80% по правой оси При пересечении «линии жизни» и «кумулятивной кривой» определяйся «точка Парето» Все показатели, которые находятся левее этой точки, характеризуют большой вклад исследуемых показателей в изучаемое событие Показатели, которые находятся правее от точки пересечения, мало информативны

Были проанализированы табулированные показатели распределения исходов болезни в зависимости от степени повышения уровня медиаторов иммунного ответа в разные сроки наблюдения Можно отметить, что диаграммы Парето для всех изучаемых медиаторов иммунного ответ (ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у) имели сходную форму распределения параметров. Высокие показа1ели ФНО-а и ИЛ-4 (более 3 норм) имели большую значимость у больных с ОГС при первичном исследовании (1 месяц) при последующей хронизации, так как отражали глубокие морфологические изменения печени, мезенхимально-восналшельный синдром, активацию 11т2-механизмов клеточного иммунитета Для больных с хронизацией в эти сроки болезни более информативны высокие показатели всех изучаемых цитокинов, что отражало сохраняющуюся активную репликацию вируса и активацию Thl и ТЬ2-эффекторных механизмов. Таким образом, определение высоких значений ИЛ-4 и ФНО-а (более 3 норм) при первичном обследовании и стойкое сохранение высоких показателей изучаемых медиаторов иммунного ответа на протяжении 1-2 месяцев наблюдения является прогностическим критерием хронизации

Параллельно с оценкой показателей медиаторов иммунного ответа нами проводилось изучение содержания CD3, CD4, CD8,

КИ, CD 16, CD20 у больных с выздоровлением и последующей хронизацией. Была выявлена сопряженность спектра медиаторов иммунного огвета и уровня субпоиуляций иммунных клеток У больных с выздоровлением отмечено некоторое нарастание содержания CD3, CD4, КИ, CD 16 к шестому месяцу наблюдения за больными Содержание CD8 и CD20, наоборот, снижалось в процессе динамического наблюдения. У пациентов с формированием ХГС о i мечена иная тенденция изменения иммунограммы Показатели CD4, КИ, CD 16 несколько снижались к 6 месяцу наблюдения, тогда как содержание CD8 и CD20 имели тенденцию к нарастанию Несмотря на отсутствие статистической достоверности различий показателей субпопуляций иммунных клегок, эти изменения заслуживают внимание, поскольку дополнительно характеризуют слабый, неадекватный иммунный ответ у больных с последующей хронизацией и несостоятельность иммунной системы.

Одним из важных направлений работы явилось изучение цитокиновой регуляции иммунного ответа у больных острым гепатитом С при проведении противовирусной терапии Больные получали реальдирон по 3 млн ЕД первую неделю ежедневно, далее 3 раза в неделю и рибавирин по 10,6 мг/кг ежедневно в течение трех месяцев Изучение концентрации медиаторов иммунного ответа в сыворотке крови проводили до начала ПВТ и в процессе динамического наблюдения, по окончании курса и через 3 и 6 месяцев после окончания ПВТ Исследование спектра цитокииов были проведены у 32 больных ОГС, получавших ПВТ Параллельно проводилось наблюдение за 30 больными острой HCV-инфекцией, которые получали базисную терапию и составили контрольную группу

Первым этапом анализа была оценка изучаемых показателей в процессе противовирусной терапии Важно было отметить, что до начала лечения HCV-PHK определялась у всех больных, концентрация вируса также была высокой (более 103 копий/мл) Уже на 4 неделе противовирусной терапии у большинства больных (у 25 из 32, 78,1%) отмечено исчезновение HCV-PHK.

Иная картина отмечена при проведении базисной терапии К 4 неделе лечения у всех больных сохранялась НСУ-РНК К 12 неделе

лечения у большинства больных НСУ-РНК продолжала определяться (у 24 из 30, 80,0%) Изменения содержания НСУ-РНК и активности инфекционного процесса в изучаемых группах больных определяли динамику ЛЛАТ Более быстрая положительная динамика была отмечена у пациентов на фоне ПВТ по сравнению с больными, которым проводилась базисная терапия

При анализе спектра медиаторов иммунного ответа можно отметить, что у больных на фоне ПВТ уже на второй неделе наблюдения выявлено снижение показателей ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а, тогда как у больных с базисной терапией значения оставались на прежнем уровне Это можно объяснить антифибротическим действием а-интерферона и рибавирина, что связано с подавлением активности печеночных звездчатых клеток, снижением синтеза трансформирующего фактора роста, тканевых ингибиторов металлопротеиназ клетками макрофагально-фагоцитарной системы Иная тенденция была отмечена при оценке содержания ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у. У больных, по окончании ПВТ, зарегистрировано существенное повышение ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у по сравнению с соответствующими значениями до лечения (96,5±7,3 Пг/мл, 115,8±8,4 Пг/мл, 218,4±18,5 Пг/мл и 168,8±14,4 Пг/мл, 175,3±12.2 Пг/мл, 303,7±21,6 Пг/мл р=0,046, р=0,032, р=0,48) Повышение содержания ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-а в процессе ПВТ можно объяснить закономерными биологическими механизмами взаимодействия препаратов а-интерферона и синтешческих аналогов нуклеозидов с организмом человека Помимо противовирусного действия (ингибиция трансляции вирусных белков, нарушение транспорта вирусного генома) выявлены иммунорегуляторные эффекты противовирусных препаратов Иммуномодулирующее действие ИНФ-а проявляется в усилении экспрессии молекул IIЬЛ I класса, активации ТЫ-клеток, естественных киллеров, макрофагов Рибавирин также действует на вирусную репликацию (угнетение вирусной полимеразы) и обладает выраженной иммунологической активностью подавляет выработку ИЛ-ф, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, усиливает продукцию ИЛ-2, ИНФ-у, ИЛ-12, переключает дифференцировку Т-клеток в направлении ТЫ-лимфоцитов

Полученные результаты явились основанием для установления закономерностей, определяющих эффективность противовирусной терапии в острую фазу болезни. В 1 группу вошло 24 (75,0%) больных, у которых наблюдался устойчивый вирусологический ответ (УВО) У остальных 8 больных (2 группа) были отмечены положительные результаты индикации НСУ-РНК через 3 и 6 месяцев после окончания противовирусной герапии

В 1 группе у большинства больных (у 22 из 24, 91,6%) к 4 неделе противовирусной терапии зарегистрировано исчезновение НСУ-РНК, у 2 (8,3%) больных исчезновение РНК отмечено к 6 неделе лечения Можно отметить, что среди этих больных у 8 (33,3%) был генотип 1в Тем не менее, в дальнейшем не было зарегистрировано рецидива

Другая картина наблюдалась у больных с отсутствием УВО (2 группа) К 4 неделе лечения у всех больных НСУ-РНК сохранялась Также следует отметить, что у большинства из них был определен генотип вируса 1в (у 6 из 8, 75,0%) Результаты количественной оценки содержания РНК в эти сроки свидетельствовали о сохранении виремии на прежнем уровне. К 12 неделе лечения у большинства больных 2 группы НСУ-РНК продолжала определяться (у 5 из 8, 62,5%, р=0,024)

В нашей работе было показано, что при ОГС изменения АЛАТ в значительной степени соответствовали динамике НСУ-РНК На 4 неделе лечения у некоторых больных 1 и 2 группы отмечено снижение АЛАТ до 1,5-2 норм К 12 неделе показатели АЛАТ в обеих группах нормализовались В дальнейшем в 1 группе уровень изучаемых показателей оставался стойко нормальным, а во 2 группе - у 6 из 8 больных (75,0%) вновь зарегистрировано их повышение Следует отметить, что подъем АЛАТ соответствовал повторному подъему НСУ-РНК

В соответствии с задачами нашей работы была проведена оценка спектра цитокинов у больных ОГС с разными результатами ПВТ По данным первичного обследования не выявлено существенных различий между изучаемыми показателями медиаторов иммунного ответа в 1 и 2 группе. Оценивая динамику содержания медиаторов у больных с УВО, можно отметить повышение в 1,5-2 раза и более уровня медиаторов, формирующих

адекватный иммунный ответ, ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-а на второй неделе терапии (126,8±10,3 Пг/мл и 199.3±15,4 Пг/мл, 328,7±15,6 Иг/мл и 496 8±32,8 Пг/мл, 124,5±11.4 Пг/мл и 197,5±14,3 Пг/мл, соответственно р=0,034, р=0,026, р=0,045) У больных с последующим рецидивом значения этих цитокинов были достоверно ниже Таким образом, динамика ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у через две недели лечения может служить дополнительным критерием прогнозирования УВО в ранние сроки лечения Значительное повышение содержания ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-а на второй неделе терапии у больных 1 группы также характеризовало высокий эффекторный потенциал Thl-лимфоцитов, что способствовало подавлению активной репликации вируса и его элиминации В отличии от них у больных 2 группы отсутствовало существенное повышение про воспалительных медиаторов, что характеризовало слабый иммунный ответ и способствовало сохранению активной репликации вируса Изменения ИЛ-ip, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а у больных в сравниваемых группах были близкими и малоинформативными для прогноза

Нами было проведено изучение содержания субпопуляций иммунных клеток у больных ОГС при проведении противовирусной и базисной терапии У больных, получавших ПВТ, по окончании лечения отмечено увеличение содержания CD4 и CD16, на фоне базисной терапии эти показатели стали несколько ниже Показатели CD8 и CD20 по окончании ПВТ имели тенденцию к снижению, а при базисной терапии оставались на прежнем уровне

Следующим этапом исследования была сравнительная оценка содержания изучаемых субпопуляций иммунных клеток у больных с УВО и отсутствием УВО У больных с УВО по окончании терапии было отмечено более существенное повышение показателей CD3, CD4, CD16 (1,118±0,016хЮ9/л и 1,915+0, 012хЮ9/л, 0,345±0,034x10% и 0,712±0,052x10%, 0,254±0,024x10% и 0,828±0,043x10% соответственно р=0,056, р=0,045, р=0,033) по сравнению с больными с отсутствием УВО (1,113±0,015x10%! и 1,125±0,018хЮ%, 0,638±0,041*109/л и 0,675±0,032 х 10%, 0,452±0,035x10% и 0,473±0.028хЮ% соответственно р=0,516, р=0,432, р=0,675) С другой стороны, у

больных с УВО по окончании лечения было отмечено более значительное снижение содержания CD8 и CD20 по сравнению с пациентами с отсутствием УВО По окончании IIBT у больных с УВО было отмечено некоторое повышение КИ У пациентов, у которых не зарегистрирован УВО, значения КИ оставались на прежнем уровне

Таким образом, сравнение динамических изменений показателей различных субпопуляций иммунных клеток и спектра цитокинов в процессе ПВТ, позволяет считать последние более информативными

Содержание медиаторов иммунного ответа изучалось у больных ХГС с разными показателями белковых фракций У пациешов с высоким уровнем у-глобулинов (более 3-х норм) выявлено более высокое содержание провоспалительных медиаторов ИЛ-lp, ИЛ-6, ФНО-а (914,6±52,4 Пг/мл, 171,5±11,2 Пг/мл, 143,5±10,2 Пг/мл) У больных с нормальным содержанием у-глобулинов регистрировались более низкие показатели провоспалительных цитокинов (363,5±28,2 Пг/мл. 78,7±6,3 Пг/мл, 68,2±4,2 Пг/мл, соответственно р=0,001, р=0,035, р=0,015) У больных с гипергаммаглобулинемией были выявлены более высокие показатели CD3, CD8, CD20 по сравнению с пациентами, у которых уровень у-глобулинов был несколько ниже С одной стороны провоспалительные медиаторы формировали иммунный ответ макроорганизма, с другой стороны длительная активация синтеза провоспалительных медиаторов способствовала появлению выраженных мсзенхимально-воспалительных изменений, диспротеинемии, активации печеночных звездчатых клеток, синтезу антител, циркулирующих иммунных комплексов, протеинов внеклеточного матрикса, формированию некровоспалительных изменений в печени

Содержание медиаторов иммунного ответа было изучено у больных с ХГС с генотипами 1в и За Установлены определенные различия в содержании медиаторов при разных генотипах У больных ХГС с генотипом За были отмечены более высокие показатели ИЛ-1(3, ИЛ-2 и ИНФ-у по сравнению с генотипом 1в (549,7±32,6 Пг/мл, 118,8±10,3 Пг/мл, 384,5±72,3 Пг/мл и 332,4±25,3 Пг/мл, 64,4±4,2 Пг/мл, 270,8±23,4 Пг/мл, соответственно р=0,034,

р=0,023, р=0,036), что характеризовало более сильныи иммуниый ответ у больных с генотипом За, который приводил к активации синтеза медиаторов, формирующих адекватный иммунный ответ, усилению антигенспецифического Th 1 -клеточного иммунитета и способствовал подавлению репликации вируса Противоположная тенденция прослеживалась при изучении ИЛ-6 и ФНО-а У больных ХГС с генотипом 1 в выявлялись более высокие показатели провоспалительных медиаторов ИЛ-6 и ФНО-а по сравнению с генотипом За (158,5±43,4 Пг/мл, 184,2±51,4 Пг/мл и 84,2±5,2 Пг/мл, 105,1±10,3 Пг/мл, соответственно р=0,036, р=0,042) Это характеризовало более выраженную диспротеинемию и мезенхимально-воспалительный синдром у больных с генотипом 1 в.

При изучении субпопуляций иммунных клегок можно отметить некоторое повышение средних значений CD3, CD4, CD 16 у больных с генотипом За по сравнению с пациентами с генотипом 1 в (1,243±0,034хЮ9/л и 1,114±0,027x10%, 1.318±0,041хЮ% и 1,254±0,028x10%, 0,675±0,035x10% и 0,562±0,047x10%, соответственно р=0,245, р=0,187, р=0,312) Повышение CD4, CD16 и снижение CD8, CD20 характеризовали более высокий Thl-эффекторный потенциал и более сильный иммунный ответ у больных с генотипом За У больных с генотипом 1в выявлены более низкие показатели CD4, CD 16, и, соответственно, более высокие значения CD8 и CD20, что характеризовало более высокую активность Т1т2-эффекторов и способствовало сохранению активной репликации вируса

В работе была проведена оценка медиаторов иммунного ответа у больных с разными показателями ИГА. Можно отметить, что более высокие показатели провоспалительных медиаторов ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-у определялись у больных с выраженной воспалительной инфильтрацией, интралобулярной дегенерацией, мостовидным некрозом печени (675,4±53,4 Пг/мл и 463,5±38,3 Пг/мл р=0,025, 156,7±13,2 Пг/мл и 75,3±5.2 Пг/мл р=0,031, 165,4±12,3 Пг/мл и 78,6±6,2 Пг/мл р=0,045, 634,5±53,2 Пг/мл и 518,4±42,3 Пг/мл р=0,014) Полагаем, что выраженная воспалительная инфильтрация печени соответствовала более высокому уровню воспалительных изменений в организме, когда

повышалась проницаемость эндотелия сосудов и моноциты, макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы мигрировали в очаг воспаления и инфильтрировали строму печени, выходя за пределы пограничной пластинки долек. Происходила активация клеток макрофагально-фагоцитарной системы, секреция широкого спектра биологически активных продуктов в том числе медиаторов иммунною и воспалительного ответа, протеазы, липазы, активных форм кислорода, которые обладали мощным цитопатическим действием и запускали процессы свободно-радикального, биологического окисления Токсические метаболиты повреждали нормальные биоструктуры клетки У больных ХГС с более выраженным фиброзом печени определялись высокие показатели ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНО-а (608,4±45,7 Пг/мл и 425,4±37,2 Пг/мл р=0,014, 153,6±14,2 Пг/мл и 87,4±7,4 Пг/мл р=0,042, 163,4±14,5 Ilr/мл и 84,8±6,8 Пг/мл р=0,37) Это подтверждало данные Р Ferenci и J Kennet о том, что у больных с выраженным фиброзом происходила активация гепагоцигов, клеток Купфера, усиление синтеза трансформирующего фактора роста, эпидермальною фактора роста, увеличение концентрации тканевых ингибиторов металлопротеиназ Эти факторы способствовали фиброгенезу, основу которого составляло избыточное отложение протеинов внеклеточного матрикса Повышенные показатели

провоспалительных цшокинов при выраженном фиброзе печени, очевидно, связаны с нарушением своевременного выведения, а также их инактивации вследствие повреждения печени Избыточное количество цитокинов, их чрезмерный выброс, в свою очередь, становился фактором прогрессирования патологического процесса, оказывая прямое повреждающее действие на паренхиматозные клетки, вызывая пирогенный эффект, диарею, снижение массы тела, анемию. При выраженном фиброзе печени нарушались механизмы цитокиновой регуляции иммунного ответа, когда защитный характер активации синтеза медиаторов воспаления становился повреждающим.

Совсем иная закономерность выявлена при оценке содержания ИЛ-4 У больных со слабой воспалительной инфильтрацией и интралобулярной дегенерацией, лобулярным некрозом, незначительным фиброзом определялись более высокие

показатели ИЛ-4 (134,8±12,3 Пг/мл и 95,6±8.4 Пг/мл р=0,035) Вероятно, это связано со способностью ИЛ-4 ингибировать функции IИ1 -лимфоцитов и угнетать синтез провоспалительных медиаторов, что являлось одним из механизмов нарушения адекватного иммунною 01вета при НСУ-инфекции.

Следующим направлением исследования было изучение динамики клинико-биохимических данных, показателей ренликативной активности и содержания медиаторов иммунного ответа у больных ХГС с разной продолжительностью болезни. Важно подчеркнуть, что частота гепатомегалии и сопутствующих воспалительных заболеваний дуоденопанкрсатобилиарной системы нарастала с увеличением длительности болезни, что характеризовало внеиеченочную репликацию вируса Было также отмечено, что в течение болезни происходило изменение уровня АЛАТ В первые 4 года болезни отмечены высокие показатели трансаминаз, средние показатели АЛАТ в этот период составили 2,4±0,15 ммоль/лч В последующие годы (5-15 лет) было некоторое снижение трансаминаз (1,58±0,13 ммоль/л) Этот период характеризовался низкой репликативной активностью. Вслед за периодом «мнимого благополучия» вновь возникает обострение хронического гепатита С Этому соответствуют более высокие показатели АЛАТ при длительности болезни более 15 лет (2,82±0,22 ммоль/лч р=0.041) Как показал анализ, с увеличением продолжительности болезни возрастала частота выявления НСУ-РНК Таким образом, своеобразный «провал» на графике, соответствующий 4-7 году течения ХГС, следует расценить как «мнимое благополучие», обязательно сменяющееся нарастанием активности НСУ и декомпенсацией функции печени Это подтверждалось максимальной частотой выявления НСУ-РНК у больных с длительностью болезни более 10 лет

Особенности динамики клинико-биохимических показателей и активности инфекционного процесса нашли подтверждение при изучении медиаторов иммунного ответа Отметим, что предлагаемое разделение по срокам выявило максимальные различия в показателях медиаторов Более выраженная флюктуация значений медиаторов наблюдалась при оценке показателей провоспалительных медиаторов ИЛ-113, ИЛ-6, ФНО-а При этом

отмечалось значительное их снижение через 5-15 лет (348,5±21,3 11г/мл и 225,3±20,0 Пг/мл р=0,018, 136,5±10,5 Иг/мл и 85,7±7,2 11 г/мл р=0,014, 168,7±13,4 Пг/мл и 100,4±9,3 Пг/мл р=0,021) При дальнейшем наблюдении отмечено значительное нарастание уровня изучаемых цитокинов (465,6±37,9 Пг/мл р=0,001, 225,6±21,3 Пг/мл р=0,002, 253,5±23.б Пт/мл р=0,001) В более поздние сроки наблюдения их содержание в крови еще более возрастало, что характеризовало активацию фиброза и некровоспалительных изменений в печени

Динамика показателей ИЛ-2, ИЛ-4, ИНФ-у, ИНФ-а была более сглажена Однако, средние значения этих медиаторов имели тенденцию к повышению через 5-15 лет (126,5±10,6 Пг/мл и 142,6±12,5 Пг/мл р=0,344; 107,5±8,3 Пг/мл и 132,8±10,2 Пг/мл р=0,262; 103,4±9,4 Пг/мл и 125,6±10,2 Пг/мл р=0,364; 425,6±38,3 Пг/мл и 496,4±33,7 Пг/мл р=0,062) и эта тенденция сохранялась в дальнейшие годы наблюдения за больными (146,5±12,6 Пг/мл и 168,3±14,7 Пг/мл р=0,15 р=0,083; 496,4±33,7 Пг/мл и 528,7±43,6 Пг/мл р=0,186). Это подтверждало прогрессирование печеночной недостаточности, формирование глубоких морфологических изменений в печени и нарушение механизмов иммунорегуляции

Другим направлением исследования являлось изучение содержания субпопуляций иммунных клеток При динамическом наблюдении через 5-15 лет отмечено незначительное нарастание средних значений СЭ4, КИ, СО 16 по сравнению с соответствующими показателями в более ранние сроки болезни При продолжительности болезни более 15 лет зарегистрировано некоторое снижение средних значений СВ4, КИ, СО 16 Совсем иная тенденция отмечена при изучении динамики средних показателей СОЗ, С08, СБ20 у больных с разной продолжительностью болезни Через 5-15 лет отмечено незначительное снижение средних значений СЭЗ, СЭ8, СГ)20 При сроках наблюдения более 15 лет зарегистрировано нарастание этих показателей По-видимому, повышение содержания медиаторов иммунного ответа в ранние сроки болезни отражало реакцию иммунной системы макроорганизма на возбудитель Соответственно, в это время отмечался и максимальный ответ на противовирусную терапию Дальнейшая динамика содержания

цитокинов характеризовала смену периодов латенции и реактивации хронического гепатита С Снижение уровня ИЛ-ip, ИЛ-6, ФНО-а и CD3, CD8. CD20 сопровождалось снижением ферментной и репликативной активности HCV, что соответствовало фазе латенции ХГС Некоторое повышение содержания медиаторов, формирующих адекватный иммунный ответ, ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у и CD4, КИ, CD16 в фазу низкой репликации характеризовало активацию Th 1 -эффекторных механизмов, повышение силы иммунного ответа макроорганизма. В фазу реактивации было отмечено нарастание уровня всех изучаемых медиаторов иммунного ответа, так как происходила активация мезенхимально-воспалительного синдрома, нарушалась инактивация и своевременное выведение медиаторов из организма вследствие развития печеночной недостаточности, разрушения рецепторного аппарата Th-лимфоцитов, повышения содержания в крови аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, острофазовых белков

В наших исследованиях больные хроническим гепатитом С получали противовирусную терапию интерферон-а + рибавирин Был использован стандартный интерферон-а - реальдирон в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю, рибавирин по 10,6 мг/ki в сутки ежедневно. Продолжительность лечения определялась генотипом вируса HCV В случае выявления 1 генотипа больному назначалась противовирусная терапия (ПВТ) в течение 48 недель, в любом другом случае — продолжительность 24 недели. Показанием к назначению противовирусной терапии являлись повышенная активность АЛАТ (в 1,5 раза и более), наличие HCV-PHK в сыворотке. Параллельно проводилось наблюдение за 60 больными хроническим гепатитом С, которые получали базисную терапию и составили контрольную группу. Больным проводился комплекс клинико-биохимических исследований, определялась активность репликации HCV, содержание медиаторов иммунного ответа Показатели изучались при динамическом наблюдении за больными на фоне проводимой противовирусной и базисной терапии Исследования проводили до начала терапии а-интерфероном и в процессе динамического наблюдения в течение 24 недель, 48 недель, через 3 и 6 месяцев после окончания ПВТ.

С учетом исхода лечения все больные были разделены на 2 группы В 1 группу вошло 53 больных (71,1%), у которых наблюдался устойчивый вирусологический ответ (спустя 24 недели и далее более 2 лет после окончания лечения стойко отсутствовала НСУ-РНК и показатели АЛАТ были нормальными) Вторую группу составили 22 больных (28,9%) с рецидивом (выявлялась НСУ-РПК, зарегистрирован повторный подъем АЛАТ) В первой группе у 38 пациентов (71%) была выявлена небольшая продолжительность болезни (менее 2 лет) Во второй группе преобладали больные (15, 68%) с более длительными сроками течения хронического гепатита С(более 2 лет)

Первым этапом анализа стала оценка динамики НСУ-РНК у больных 1 и 2 групп, поскольку именно ее исчезновение является критерием эффективности ПВТ До начала лечения НСУ-РНК выявлялась у всех больных без исключения, уровень вирусной нагрузки был высоким (>103 копий/мл). Уже к 4 неделе ПВТ в 1 группе почти у половины больных отмечалось исчезновение НСУ-РНК (у 26 из 53. 50,0%) У всех у них в дальнейшем был зарегистрирован устойчивый вирусологический ответ Таким образом, раннее (в течение первого месяца) исчезновение НСУ-РНК является надежным критерием эффективности ПВТ. Следует подчеркнуть, что среди этих больных у 16 (31,2%) был генотип 1в, так называемые «трудные для лечения больные». Тем не менее, ни у кого из них в дальнейшем не было отмечено рецидива У 21 (40.6%) больных 1 группы количественный анализ НСУ-РНК в эш сроки выявил снижение концентрации на 2 логарифма У всех у них также отмечен УВО (р=0,025)

Иная картина наблюдалась во 2 группе больных К четвертой неделе лечения у всех больных НСУ-РНК сохранялась. Результаты количественной оценки содержания РНК в эти сроки свидетельствовали о сохранении виремии на прежнем уровне Более того, следует отметить, что у большинства из них определен генотип 1 в (у 15 из 22, 61,5%) К 12 неделе лечения у большинства больных 2 группы НСУ-РНК продолжала определяться (у 16 из 22, 76,9%, р<0,001). Снижение концентрации НСУ-РНК отмечалось только у 2 (9%) больного и менее чем на 2 логарифма

Таким образом, наши исследования подтвердили значение контроля за динамикой концентрации НСУ-РНК как «золотого стандарта» прогнозирования УВО на ранних этапах лечения - на 4 и 12 неделях Ранее нами было показано, что при ОГС динамика АЛАТ в значительной степени соответствовала динамике НСУ-РНК Перед началом лечения уровень АЛАТ был повышен у всех больных Средние показатели АЛАТ в 1 группе составили 2,4±0,14 ммоль/лч, во 2 группе - 2,6±0,12 ммоль/лч (р=0,34) На 4 неделе лечения у половины больных 1 группы наблюдалось снижение АЛАТ до 1,5-2 норм (у 29 из 53 больных, 56,2%). С другой стороны, у всех больных 2 группы уровень АЛАТ остался прежним (р=0,026) К 12 неделе показатели АЛАТ в обеих группах нормализовались В 1 группе в дальнейшем уровень АЛАТ остался стойко нормальным, а во 2 группе - у 15 из 22 больных (69,2%) вновь зафиксировано повышение показателей АЛАТ У оставшихся 7 (31,8%) больных этой группы оно было отмечено через 6 месяцев Следует подчеркнуть, что повторный подъем АЛАТ соответствовал и повторному появлению НСУ-РНК.

Таким образом, контроль за показателями АЛАТ може1 быть использован только для диагностики рецидива и неэффективен в качестве критерия прогнозирования исхода ПВ1 Полученные результаты потребовали поиска иных доступных и информативных предикторов эффективности противовирусной терапии

Полученные результаты явились предпосылкой для анализа особенностей иммунного ответа. Следующим этапом в нашей работе стало изучение содержания медиаторов иммунного ответа при проведении базисной и противовирусной терапии, а также оценка спектра цитокинов у больных с разными результатами ПВТ В группе больных, получавшей ПВТ, к концу лечения отмечалось снижение показателей ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а почти у половины больных (39(51%). 31(40%), 40(53%)). Это касалось и снижения средних показателей ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а после ПВТ, по сравнению с исходными данными (358,4±27,3 Пг/мл, 128,5^10.8 Пг/мл, 166,8±14,3 Пг/мл и 278,5±22,9 Пг/мл, 75.8±6,3 Пг/мл, 82,9±6,3 Пг/мл р=0,018, р=0,025. р=0,014) Уменьшение уровня провоспалительных медиаторов на фоне проводимой ПВТ, по-видимому, обусловлено снижением синтеза трансформирующего

фактора роста, острофазовых белков, подавлением активности печеночных звездчатых клеток В группе больных, получавших базисную терапию, снижение уровня ИЛ-ф, ИЛ-6, ФНО-а было зарегистрировано значительно реже (у 6(10%), 7(12%), 6(10%), р<0,01) и средние значения медиаторов изменялись несущественно Это соответствовало более быстрой положительной динамике АЛАТ в группе больных с ПВТ (3,44±0,02 ммоль/лч и 0,62±0,05 ммоль/лч р=0,022) по сравнению с пациентами, получавшими базисное лечение (3,62±0,01 ммоль/лч и 2,84±0,08 ммоль/лч р=0,125).

Иная тенденция была отмечена при оценке уровня медиаторов ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у. Зарегистрировано существенное их повышение по окончании ПВТ по сравнению с соответствующими значениями до лечения (84,7±6,5 Пг/мл, 95,6±7,4 Пг/мл, 335,8±25,6 Пг/мл и 158,6±13,7 Пг/мл, 178,4±12,6 Пг/мл, 452,7±32,8 Пг/мл р=0,015, р=0,032, р=0,028) Уровень ИЛ-4 изменялся незначительно. Это объясняется иммуномодулируютцим действием а-интрферона и рибавирина, когда происходила активация ТЫ-лимфоцитов, естественных киллеров, макрофагов, усиливалась экспрессия НЬА 1 класса У пациентов, получавших базисную терапию, показатели ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у практически не изменялись

По данным первичного обследования не выявлено различий в изучаемых показателях медиаторов иммунного ответа (ИЛ-1 р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИИФ-а, ИНФ-у) в группах больных с разными результатами ПВТ Оценивая динамику показателей медиаторов иммунного ответа у больных с УВО, отмечено повышение в 1,5-2 раза и более показателей ИНФ-у и ИНФ-а на четвертой неделе терапии (425,7±38,3 Пг/мл, 105,8±9,7 Пг/мл и 638,8±52,3 Пг/мл, 163,5±12,4 Пг/мл р=0,026, р=0,034) У больных с последующим рецидивом отсутствовало существенное повышение изучаемых медиаторов Значительное повышение содержания медиаторов ИНФ-а и ИНФ-у у больных с УВО характеризовало высокую функциональную активность ТЫ-лимфоцитов, что способствовало подавлению репликации вируса и его элиминации У больных с отсутствием УВО не выявлялось существенного повышения содержания изучаемых цитокинов, что свидетельствовало о слабой активности ТЫ-лимфоцитов и

способствовало сохранению активной репликации HCV Таким образом, динамика медиаторов, участвующих в формировании адекватною иммунного ответа, ИНФ-у и ИНФ-а через четыре недели терапии наряду с изменениями IICV-PHK может служить критерием прогнозирования УВО

Это подтверждают особенности динамики показателей клеточного иммунитета В процессе ПВТ отмечено увеличение уровня CD3, CD4, КИ, CD 16 У больных, получавших базисную терапию, значения CD4 и CD 16, напротив, стали несколько ниже. Показатели CD8 и CD20 в процессе ПВТ снижались, а при базисной терапии оставались на прежнем уровне Несмотря на отсутствие достоверных различий, эти данные, полагаем, заслуживают внимание, так как характеризуют состояние иммунной системы и субпопуляций иммунных клеток

У больных, у которых был зарегистрирован УВО, отмечено более значительное нарастание показателей CD3, CD4, КИ, CD16 (0,802±0,042х 109/л и 1.698±0,031хЮ% р=0,043, 0,624±0,043 х 109/л и 1,795±0,032x10% р=0,025, 1,41±0,02 и 2,65±0,03 р=0,056, 0,232±0,021хЮ% и 0,824±0,035хЮ% р-0,048) по сравнению с пациентами, у которых отсутствовала стабильная ремиссия (1,095±0,012x10% и 1,253±0,015x10% р=0,607, 0,615±0,043хЮ% и 0.632±0,034x10% р=0,537, 1,48+0,02 и 1,51±0,03 р=0,734, 0,425±0,021 х]0% и 0,464±0,034x10% р=0,645) У больных с УВО было отмечено снижение CD8 и CD20. Это еще раз подтверждало иммуномодулирующее действие а-интерферона и рибавирина, которые активировали Т-эффекторные механизмы иммунного ответа. усиливали механизмы бласттрансформации, дифференцировки Т-лимфоцитов, что способствовало повышению функциональной активности Thl-клеток и синтезу

провоспалительных медиаторов Таким образом, сравнение динамики показателей субпопуляций иммунных клеток и спектра цитокинов в процессе ПВТ позволяет считать последние более информативными.

ВЫВОДЫ

1 В структуре вновь выявленных манифестных форм НСУ-инфекции

- острый гепатит составляет 38%, среди больных преобладают лица молодою возраста (71%), с внутривенной наркотизацией (57%), заболевание характеризуется астеновегетативным (54%) и диспептическим продромальным периодом (47%), легкой (48%) и среднетяжелой формой течения (52%), высокой частотой хронизации (85%);

- в 62% случаев имеет место обострение хронической НСУ-инфекции, характерно преобладание мужчин (57%), пациентов старшего возраста (71%), давностью болезни до 5 лет (57%), генотипом 1 в (60%)

2 При остром гепатите С повышение содержания медиаторов иммунного ответа ИЛ-2, ИНФ-у более чем в 2 раза при первичном исследовании является важным критерием адекватной ответной реакции на инфекцию Повышение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а (более чем в 2 раза) соответствует высокой клинической и биохимической активности болезни К факторам, предрасполагающим к нормализации содержания провоспалительных медиаторов в острой фазе болезни, относится женский пол, отсутствие отягощающих факюров.

3 Кофакторами хронизации острого гепатита С являются мужской пол, возраст моложе 25 лет, длительное употреблении наркотиков, наличие астенического синдрома, повышенная активность АЛАТ более 7 норм в сочетании с персистированием НСУ-РНК свыше 3 месяцев, полным спектром антител к структурному и неструктурному белкам, с исходными показателями ИЛ-4 и ФНО-а более 3 норм, с сохранением высокого (более 2 норм) содержания медиаторов иммунного ответа ИЛ-1 [3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у свыше 1 месяца, с повышением СБ8, СБ20-клеток и снижением СБ4 и СБ16-клеток

4 К факторам, способствующим повышению содержания провоспалительных медиаторов иммунного ответа в хронической фазе болезни, относится мужской пол, наличие отягощающих факторов, клинически активные формы болезни, генотип вируса 1в,

высокие показатели индекса гистологической активности Снижение уровня ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а соответствует уменьшению биохимической и репликативной активности НСУ Повышение ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у характеризует фазу латеиции и снижение репликативной активности НСУ. Формирование цирроза печени сопровождается нарастанием уровня всех изучаемых медиаторов иммунного ответа (в два и более раз) в соответствии со степенью выраженности печеночной, полиорганной недостаточности и активации системных проявлений.

5 В процессе противовирусной терапии у больных острым гепатитом С имеет место нарастание содержания медиаторов иммунного ответа, формирующих адекватный иммунный ответ (ИЛ-2, ИНФ-а, ИПФ-у) и снижение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а) У больных острым гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом ко 2-й неделе лечения зарегистрировано исчезновение НСУ-РНК в сочетании с нарастанием ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у в 1,5-2 раза, что можно рассматривать как ранний критерий эффективности противовирусной терапии К факторам, препятствующим появлению устойчивого вирусологического ответа является генотип «1в», слабый ответ со стороны иммунной системы, незначительное повышение уровня медиаторов, формирующих адекватный иммунный ответ (ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у)

6. При проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С выявлены изменения, аналогичные тем, что были зарегистрированы при лечении в острую фазу болезни (увеличение показателей ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у и снижение содержания ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а). У больных с устойчивым вирусологическим ответом на 4-й неделе противовирусной терапии отмечены отрицательные результаты индикации НСУ-РНК Этому соответствовало значительное нарастание показателей ИНФ-а и ИНФ-у в 1,5-2 раза, что можно рассматривать как ранний критерий эффективности противовирусной терапии К факторам, препятствующим появлению устойчивого вирусологического ответа на лечение у больных с хроническим гепатитом С относятся генотип «1в», большая давность болезни, слабый ответ со стороны иммунной системы, незначительное повышение уровня

медиаторов, участвующих в формировании адекватного иммунного ответа (ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Способ прогнозирования острого гепатита С, включающий исследование иммунологических показателей сыворотки крови, отличающийся тем, что исследуют содержание медиаторов иммунного ответа, а именно: у больного при поступлении определяют содержание в сыворотке крови ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-2, ИНФ-у, затем определяют содержание этих же показателей в процессе динамического наблюдения, через 1 месяц после поступления, и исход острого гепатита С прогнозируют следующим образом

1) ранний прогноз - при поступлении: - прогнозируют хронизацию болезни, при содержании ФНО-а и ИЛ-4, превышающем показатели нормы в 3 раза и больше, -прогнозируют выздоровление при содержании ИЛ-2 и ИНФ-у, превышающем показатели нормы в 3 раза и больше,

2) прогноз через 1 месяц после поступления- прогнозируют хронизацию болезни при сохранении в течение 1

месяца показателей ФНО-а, ИЛ-4 и ИЛ-2, ИНФ-у, повышенных при поступлении, в сравнении с показателями нормы в 2-2,5 раза и выше;

- прогнозируют выздоровление при нормализации в течение 1 месяца повышенных при поступлении показателей ФНО-а, ИЛ-4 и ИЛ-2, ИНФ-у

2. При проведении противовирусной терапии у больных с острыми и хроническими формами НСУ-инфекции прогноз устойчивого вирусологического ответа осуществляют следующим образом у больного до начала лечения определяют содержание в сыворотке крови ИНФ-у, затем исследуют содержание этого показателя через 2-4 недели при содержании ИНФ-у, превышающем исходный уровень в 1,5-2 раза и больше, -прогнозируют устойчивый вирусологический ответ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Собчак Д М Клиническая оценка функциональной активности клеток макрофа1 ально-фагоцитарной системы при острых вирусных гепатитах /Д.М Собчак, Н М.Травина// Нижегородский медицинский журнал -1994 -№1.-С 8-11

2. Собчак Д.М Диагностика осложнений дуоденопанкреато-билиарной системы при острых вирусных гепатитах /Д.М.Собчак, Н М Травина// Казанский медицинский журнал -1994-№4 -С.314-316

3 Собчак ДМ Клиническая оценка функциональной активности клеток макрофаг ально-фагоцитарной системы при хронических гепатитах /Д М Собчак, Е Л Деречинская, Н М.Травина// Нижегородский медицинский журнал 1994.-№4 -С 21-24

4 Собчак Д М Оценка функциональной активности нейтрофилов и

моноцитов при острых вирусных гепатитах /Д.М Собчак, К М Перфилова, Н.И Сивухина// Актуальные вопросы медицинской вирусологии Сб научн трудов-Екатеринбург.-1994 -С 217-221.

5 Собчак ДМ Клиническая оценка интерлейкин-1 продуцирующей активности клеток макрофагально-фагоцитарной системы при вирусных гепатитах /Д М Собчак// Ак[уальные проблемы инфекционной патологии Сб научных трудов Тезисы докладов Рос.научн -пракг.конф.- Иваново -1994 -С.114

6 Собчак Д М. Влияние лейкинферона на функциональную активность макрофагально-фагоцитарной системы при острых вирусных гепатитах /ДМ Собчак// Нижегородский медицинский жупнал -1995 -№2 -С 77-79

7 Собчак Д М Опыт применения лейкинферона в терапии острого

гепатита В в группе повышенного риска хронизации /Д М Собчак// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктоло! ии -1995.-х 5,№3 -С 221-222

8. Собчак Д М Характеристика фагоцитарной активности в оценке иммунною ответа больных гепатитом В /ДМ Собчак// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии.-1995 -т.5,№3 -С.222-223

9 Собчак Д М. Показатели цитокииовой регуляции иммунного ответа у больных хроническим гепатитом С /ДМ Собчак, О В Корочкина, Е А Михайлова, Э А.Монакова// Клиническая медицина.-2003.-т 81,№9.-С 49-53.

10. Собчак ДМ. Показатели иммунитета у больных хроническим гепатитом С при различной гистологической активности /Д М Собчак, Э А Монакова// Клиническая медицина.-2004.-т.82,№4.-С.49-52.

11. Собчак ДМ. Особенности иммунопатогенеза НСУ-инфекции /Д М.Собчак, Э А.Монакова// Нижегородский медицинский журнал.-2004.-№4.-С 174-178.

12 Собчак Д.М Медиаторы иммунного ответа у больных хроническим гепатитом С при разных генотипах НСУ /Д М Собчак, О.В Корочкина, Э А.Монакова// Нижегородский медицинский журнал -2005.-№2.-С -95-98

13. Собчак ДМ Оценка показателей цитокинового спектра у больных хроническим гепатитом С при лечении препаратами а-интерферона /Д М Собчак, О В.Корочкина, Э А Монакова// Терапевтический архив -2005,-т 77,№2 -С.70-72

14. Собчак ДМ Особенности цитокиновой регуляции иммунного ответа у больных с острой НСУ-инфекцией /Д.М.Собчак, О В.Корочкина// Терапевтический архив-2005 -т 77,№11.-С 2329.

15 Собчак Д М. Оценка показателей медиаторов иммунного ответа у больных острым гепатитом С при комбинированной противовирусной терапии /Д М.Собчак, О В.Корочкина// Клиническая медицина.-2006.-№12.-С.48-52.

16. Собчак ДМ Изучение содержания медиаторов иммунного ответа у больных хроническим гепатитом С при проведении противовирусной терапии /Д М Собчак// Материалы 7-го Российского съезда инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных болезней».-Нижний-Новгород -2006 год -С 534

17. Собчак Д.М Показатели реактивности иммунной системы у больных с острой НСУ-инфекцией /Д М Собчак// Нижегородский медицинский журнал -2006.-№6.-С.27-32.

18. Собчак Д.М. Оценка показателей Т-клегочного иммунитета и медиаторов иммунного ответа у больных хроническим тепатитом С прн проведении противовирусной терапии /Д.М Собчак// Нижегородский медицинский журнал -2006 -№8 -С 28-35

19 Собчак Д М Оценка показателей Т-клеточного иммунитета и медиаторов иммунного ответа у больных острым гепатитом С при комбинированной противовирусной терапии /Д М Собчак// ЖМЭИ -2007 -№1 - С 24-28 20. Собчак Д М Оценка показателей реактивности иммунной системы у больных хроническим гепатитом С при комбинированной противовирусной терапии /Д М Собчак// Казанский медицинский журнал -2007.-№2 - С.34-38 21 Собчак Д М Оценка показателей реактивности иммунной системы у больных ОГС при комбинированной противовирусной терапии /Д М Собчак// Журнал «Врач» -2007 -№2.- С 22-25.

Типография «Оливер» 603000, г Нижний Новгород, ул.Костинад 2 Подписано в печать 11.05 2007г. Формат 60x94 1/16 Объем 1,0 п л Гираж 50 экз.

Актуальность проблемы

В группе вирусных гепатитов человека особое внимание клиницистов привлекает гепатит С. Это определяется не только его высокой распространенностью, но и, прежде всего, частой хронизацией. Установлено, что хронические формы гепатита С встречаются несравненно чаще, чем острые, и являются основным источником инфекции, поддерживающим высокий эпидемический потенциал. Вирус гепатита С (HCV) является одной из главных причин хронических заболеваний печени и может приводить к циррозу или гспатокарциноме. Несмотря на успехи в изучении молекулярно-биологических свойств вируса, до сих пор не существует единой концепции патогенеза HCV-инфекции. Неясно, вирусные или хозяйские факторы являются решающими в персистенции и хронизации гепатита С и переходе его в более тяжелые формы болезни [19,34,78].

Современные знания и концепции, касающиеся иммунопатогенеза HCV-инфекции, характеризуются как «неразгаданная тайна», однако, по мнению большинства исследователей, именно Т-клеточиому иммунному ответу принадлежит основная роль в развитии и исходе болезни [8,19,23,26,37,57]. Вероятно, хронизация процесса может быть обусловлена сниженной чувствительностью HCV и клеток макроорганизма к действию цитокинов или недостаточной продукцией последних. Дополнительными факторами, способствующими персистенции HCV, являются вирусная ингибиция процессинга и презентации антигена, иммунологическая толерантность к HCV, инактивация эпитопов цитотоксических лимфоцитов, апоптоз иммунокомпетентных клеток [98,105]. Лавинообразный поток информации о медиаторах иммунного ответа носит достаточно противоречивый характер и свидетельствует о накоплении знаний в области идентификации иммунологических маркеров, позволяющих предсказать вероятность выздоровления и стабильного вирусологического ответа на лечение противовирусными препаратами. С этой точки зрения прогностические, иммунологические показатели следует рассматривать как необходимый компонент показаний к назначению терапии препаратами а-интерферона.

Более глубокое понимание патогенеза болезни и механизмов взаимодействия вируса и макроорганизма, регуляции иммунного ответа, формирования фиброза печени будет способствовать развитию новых подходов к оптимизации диагностики и лечения HCV-инфекции. Комбинация методов непосредственной ингибиции вирусной репликации и индукции сильного HCV-специфического иммунного ответа является обнадеживающей перспективой лечения больных с острыми и хроническими формами HCV-инфекции.

Диссертационная работа выполнялась на базе городской клинической инфекционной больницы №2 (главный врач - кандидат медицинских наук Ю.В.Малышев), научный консультант - заведующая кафедрой инфекционных болезней, доктор медицинских наук, профессор О.В.Корочкина.

Цель работы

По данным оценки иммунного статуса у больных HCV-инфекцией разработать прогноз течения болезни и эффективность противовирусной терапии.

Задачи работы 1.Изучить пути заражения, половые, возрастные особенности, клиническое течение, сопутствующие заболевания, биохимические показатели, спектр антител при остром гепатите С. Оценить особенности анамнеза, клинического течения, биохимических показателей, репликативной активности, антительного ответа при хроническом гепатите С.

2.Дать оценку состояния иммунной системы у больных острым гепатитом С в зависимости от пола, возраста, путей заражения, клинико-биохимических показателей, репликативной активности, антительного ответа.

3.Изучить влияние путей заражения, характеристики больного, клинико-биохимических особенностей, репликативной активности HCV, антительного ответа, показателей иммунной системы на исход острого гепатита С.

4.Дать оценку состояния иммунной системы у больных хроническим гепатитом С в зависимости от клинико-биохимических показателей, репликативной активности, генотипа HCV, гистологической активности, давности болезни.

5.Провести анализ динамики клинической картины, биохимических показателей, репликативной активности HCV, антительного ответа и иммунного статуса под влиянием противовирусной терапии при остром гепатите С.

6.Оценить динамику клинико-биохимических показателей, активности репликации HCV, антительного ответа и иммунного статуса при проведении противовирусной терапии при хроническом гепатите С.

Положения, выносимые на защиту

1. На современном этапе выявляются следующие особенности течения острого гепатита С: преобладают лица молодого возраста (71%), с внутривенной наркотизацией (57%), астено-вегетативным (54%) и диспепгическим (47%) продромальным периодом, легкой (48%) и средне-тяжелой формой болезни (52%), с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (10%) и желчевыводящих путей (7%), высокой частотой хронизации (85%).

Среди вновь выявленных больных манифестными формами HCV-инфекции преобладают больные с обострением хронических форм (62%), старшей возрастной группы (71%), давностью болезни до 5 лет (57%), чаще генотипом HCV 1в (60%), мужчины (57%).

2. Для HCV-инфекции характерно:

- в острой и хронической фазе болезни повышение содержания провоспалительных медиаторов иммунного ответа (ИЛ-10, ИЛ-6, ФНО-а); к факторам, предрасполагающим к нормализации провоспалительных медиаторов в острой фазе относится женский пол, отсутствие отягощающих факторов, в хронической - женский пол, отсутствие отягощающих факторов, небольшая давность болезни; нормализация содержания медиаторов иммунного ответа характеризует завершение инфекционного процесса и элиминацию возбудителя;

- по данным аналитической статистики (анализ Парето) оценочными показателями высокого риска исхода острой фазы гепатита С в хроническую являются повышение в остром периоде ФНО-а и ИЛ-4 (более 3 норм) при первичном исследовании; к показателям активности репликации вируса на 2-6 месяце сформировавшегося хронического гепатита С относятся значимо высокие (более 2 норм) уровни цитокинов ИЛ-10, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у; стойкое сохранение повышенных значений медиаторов свидетельствует о высокой репликативной активности;

- кофакторами хронизации острого гепатита С являются мужской пол, возраст моложе 25 лет при длительном употреблении наркотиков, наличие астенического синдрома в острой фазе, повышенной активностью АЛАТ более 7 норм в сочетании с персистированием HCV-PHK свыше 3 месяцев, полным спектром антител к структурному и неструктурному белкам, с исходными показателями ИЛ-4 и ФНО-а более 3 норм, с сохранением высокого (более 2 норм) содержания медиаторов иммунного ответа (ИЛ-lp, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у) свыше 1 месяца, с повышением CD8, CD20 и снижением CD4 и С016-клеток;

- динамика содержания иммунокомпетентных клеток и медиаторов иммунного ответа характеризует смену периодов латенции и реактивации хронического гепатита С: снижение уровня ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а и CD3, CD8 и CD20-wieTOK сопровождается снижением ферментной и репликативной активности HCV, повышение содержания ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у и CD4 и СБ16-клеток также характеризует фазу низкой репликации; для фазы реактивации характерно нарастание уровня медиаторов иммунного ответа и показателей CD8 и СБ20-клеток.

3. Комплексная антиретровирусная терапия (рибавирин+интерферон) обусловливает у больных острым гепатитом С с генотипом «не 1в» устойчивый вирусологический ответ, который определяется в 89%; у пациентов с генотипом «1в» устойчивый вирусологический ответ регистрируется в 52%; у больных острым гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом на 2-й неделе лечения выявляется повышение ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у в 1,5-2 раза и более, что является ранним критерием эффективности противовирусной терапии; фактором, препятствующим появлению устойчивого вирусологического ответа, является генотип «1в», слабый ответ со стороны иммунной системы, незначительное повышение уровня медиаторов, формирующих адекватный иммунный ответ (ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у).

4. У больных с хроническим гепатитом С с генотипом «не 1 в» и небольшой давностью болезни (менее 2-х лет) устойчивый вирусологический ответ выявляется в 84%, у больных с генотипом «1 в» и большой давностью болезни (более 2-х лет) устойчивый вирусологический ответ определяется в 51% и 50% соответственно; у больных хроническим гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом на 4-й неделе лечения регистрируется повышение ИНФ-а, ИНФ-у в 1,5-2 раза и более, что также является ранним критерием эффективности противовирусной терапии; к факторам, препятствующим появлению устойчивого вирусологического ответа на лечение, относятся генотип «1в», большая давность болезни, слабый ответ со стороны иммунной системы, незначительное повышение уровня медиаторов, участвующих в формировании адекватного иммунного ответа (ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у).

Научная новизна

Впервые проведен комплексный анализ значения динамики уровня иммунокомпетентных клеток и медиаторов иммунного ответа в оценке ответной реакции организма на HCV-инфекцию и прогнозировании исходов болезни, оценке эффективности противовирусной терапии.

Показано, что разные исходы болезни в значительной степени объясняются особенностями содержания и динамики медиаторов иммунного ответа. Установлено, что по данным первичного обследования уровень ИЛ-2 и ИНФ-у в 1,5-2 раза выше у больных с последующим выздоровлением по сравнению с пациентами, у которых сформировался хронический гепатит С, тогда как средние значения ИЛ-4 и ФНО-а в 1,5-2 раза выше у больных с последующей хронизацией по сравнению с пациентами с выздоровлением. Показано, что у большинства больных с последующим выздоровлением наблюдается нормализация показателей медиаторов иммунного ответа через месяц от начала болезни. При дальнейшем динамическом наблюдении на 2-6-м месяце после перенесенного заболевания у большинства реконвалесцентов сохраняются нормальные значения медиаторов иммунного ответа. У пациентов с последующим формированием хронического гепатита С отсутствует нормализация показателей медиаторов иммунного ответа при последующем наблюдении, а к 6-му месяцу отмечена тенденция к повышению уровня цитокинов. Показана сопряженность показателей иммунной системы, ферментной активности и активности репликации HCV: быстрая нормализация содержания цитокинов сопровождается снижением уровня трансаминаз и характеризует завершение активной репликации HCV и элиминацию возбудителя, а длительное, стойкое сохранение повышенных значений медиаторов иммунного ответа соответствует высокой репликативной активности вируса.

С помощью математической модели прогнозирования исходов острой HCV-инфекции (диаграммы Парето) установлено:

- для больных с последующей хронизацией наиболее информативно существенное повышение ФНО-а и ИЛ-4 (более 3 норм);

- большую значимость для прогноза хронизации имеют высокие (более 2 норм) показатели ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у на 26-м месяце наблюдения, что отражает сохраняющуюся активную репликацию вируса.

Показано, что динамика содержания иммунокомпетентных клеток и медиаторов иммунного ответа характеризует смену периодов латенции и реактивации хронического гепатита С. Снижение уровня ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а и CD3, CD8, CD20 клеток сопровождается снижением ферментной и репликативной активности HCV, что соответствует фазе латенции хронического гепатита С. Повышение содержания ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у и CD4, С016-клеток также характеризует фазу низкой репликации. В фазу реактивации отмечается нарастание уровня всех изучаемых медиаторов иммунного ответа и показателей CD8 и С020-клеток.

Показано, что прогностически благоприятным фактором, влияющим на появление устойчивого вирусологического ответа у больных с острым гепатитом С при проведении противовирусной терапии, является повышение содержания медиаторов, формирующих адекватный иммунный ответ (ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-а). При изучении содержания цитокинов у больных острым гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом на противовирусную терапию отмечается повышение в 1,5-2 раза и более уровня ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-а на второй неделе терапии. У больных с последующим рецидивом значения этих медиаторов достоверно ниже 3-х норм.

Показано, что при хроническом гепатите С фактором, определяющим устойчивый вирусологический ответ при проведении противовирусной терапии является повышение содержания ИНФ-у, ИНФ-а. У больных хроническим гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом выявляется повышение содержания ИНФ-а и ИНФ-у в 1,5-2 раза в более поздние сроки терапии (на 4 неделе). Установлено, что у больных с острыми и хроническими формами HCV-инфекции динамика ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у через 2-4 недели лечения служит дополнительным критерием прогнозирования устойчивого вирусологического ответа в ранние сроки проведения противовирусной терапии.

Практическое значение

Использование в клинической практике разработанной системы динамического контроля за клинико-биохимическими показателями, репликативной активностью, уровнем медиаторов иммунного ответа способствует раннему прогнозированию исходов острого гепатита С, а также оценке эффективности противовирусной терапии и прогнозированию устойчивого вирусологического ответа.

Установлено, что благоприятным прогностическим признаком для выздоровления при остром гепатите С по данным первичного обследования является значительное повышение ИЛ-2 и ИНФ-у (более 3 норм) и нормализация показателей медиаторов иммунного ответа через месяц от начала болезни. Показано, что при дальнейшем динамическом наблюдении на 2 - 6 месяце после перенесенного заболевания у большинства реконвалесцентов сохраняются нормальные значения медиаторов иммунного ответа. Установлено, что прогностическим признаком для хронизации острого гепатита С является существенное повышение ИЛ-4 и ФНО-а (более 3 норм) при первичном исследовании и стойкое увеличение (более 2 норм) всех изучаемых показателей медиаторов иммунного ответа (ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у) на протяжении всех последующих месяцев наблюдения. Доказано, что быстрая нормализация содержания цитокинов характеризует завершение активной репликации HCV и элиминацию возбудителя. Это соответствует снижению уровня трансаминаз и исчезновению HCV-PHK. Тогда как, длительное, стойкое сохранение повышенных значений медиаторов иммунного ответа свидетельствует о высокой репликативной активности.

Показано, что благоприятным прогностическим признаком, влияющим на появление устойчивого вирусологического ответа у больных с острым гепатитом С при проведении противовирусной терапии, является повышение содержания ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-а. Установлено, что при изучении содержания цитокинов у больных острым гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом на противовирусную терапию отмечается повышение в 1,5-2 раза и более уровня ИЛ-2, ИНФ-у, ИНФ-а на второй неделе терапии. У больных с последующим рецидивом значения этих медиаторов достоверно ниже 3-х норм. У больных хроническим гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом на противовирусную терапию выявляется повышение содержания ИНФ-а и ИНФ-у в 1,5-2 раза на 4 неделе лечения. Доказано, что динамика ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у через две - четыре недели служит дополнительным критерием прогнозирования устойчивого вирусологического ответа в ранние сроки проведения противовирусной терапии.

Личное участие автора в получении результатов

Автором обоснована методология исследования течения и прогноза HCV-ипфекции, проанализированы клинико-биохимические показатели, маркеры активной репликации, показатели реактивности иммунной системы, содержание медиаторов иммунного ответа, субпопуляций иммунных клеток, гистоморфологические проявления заболевания на различных его этапах при проведении противовирусной терапии. Разработаны математические модели прогнозирования исходов острого гепатита С на основании показателей реактивности иммунной системы.

Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовывал проведение всех лабораторно-инструментальных и гистологических исследований. Автором лично формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены на заседании проблемных семинаров по иммунологии и инфекционной патологии ГОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на конференции «Эпидемиология, диагностика и лечение вирусных гепатитов в Приволжском Федеральном округе» Н.Новгород, 2003 год, а также на 7-ом Российском съезде инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» 25-27 октября 2006 года.

Основные результаты научных исследований опубликованы в 21 статье в центральной печати.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследований используются в практике работы Нижегородского гепатологического центра, в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО «НижГМА федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на цикле повышения квалификации врачей. Оценка спектра медиаторов иммунного ответа методом твердофазного иммуноферментного анализа внедрена в практику работы лаборатории ИФА городской клинической инфекционной больницы №2. По результатам исследований получен патент на изобретение (варианты) № 2006131232 от 26.06.2007; приоритет по изобретению № 2007100753 от 09.01.2007.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, материалы, методы, состав и характеристика больных, 4 главы по результатам собственных исследований), обсуждение результатов с выводами и практическими рекомендациями, указателя литературы, включающего 139 отечественных и 234 иностранных наименования. Диссертация изложена на 333 страницах печатного текста, документирована выписками из 25 историй болезни, иллюстрирована 60 таблицами и 98 рисунками.

290 ВЫВОДЫ

1. В структуре вновь выявленных манифестных форм HCV-ипфекции:

- острый гепатит составляет 38%, среди больных преобладают лица молодого возраста (71%), с внутривенной наркотизацией (57%); заболевание характеризуется астеновегетативным (54%) и диспептическим продромальным периодом (47%), легкой (48%) и среднетяжелой формой течения (52%), высокой частотой хронизации (85%);

- в 62% случаев имеет место обострение хронической HCV-инфекции, характерно преобладание мужчин (57%), пациентов старшего возраста (71%), давностью болезни до 5 лет {51%), генотипом 1 в (60%).

2. При остром гепатите С повышение содержания медиаторов иммунного ответа ИЛ-2, ИНФ-у более чем в 2 раза при первичном исследовании является важным критерием адекватной ответной реакции на инфекцию. Повышение содержания прововпалительных цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а (более чем в 2 раза) соответствует высокой клинической и биохимической активности болезни. К факторам, предрасполагающим к нормализации содержания провоспалительных медиаторов в острой фазе болезни, относится женский пол, отсутствие отягощающих факторов.

3. Кофакторами хронизации острого гепатита С являются мужской пол, возраст моложе 25 лет, длительное употреблении наркотиков, наличие астенического синдрома, повышенная активность АЛАТ более 7 норм в сочетании с персистированием HCV-PHK свыше 3 месяцев, полным спектром антител к структурному и неструктурному белкам, с исходными показателями ИЛ-4 и ФНО-а более 3 норм, с сохранением высокого (более 2 норм) содержания медиаторов иммунного ответа ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у свыше 1 месяца, с повышением CD8, CD20-клеток и снижением CD4 и С016-клеток.

4. К факторам, способствующим повышению содержания провоспалительных медиаторов иммунного ответа в хронической фазе болезни, относится мужской пол, наличие отягощающих факторов, клинически активные формы болезни, генотип вируса 1в, высокие показатели индекса гистологической активности. Снижение уровня ИЛ-ф, ИЛ-6, ФНО-а соответствует уменьшению биохимической и репликативной активности HCV. Повышение ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у характеризует фазу латепции и снижение репликативной активности HCV. Формирование цирроза печени сопровождается нарастанием уровня всех изучаемых медиаторов иммунного ответа (в два и более раз) в соответствии со степенью выраженности печеночной, полиорганной недостаточности и активации системных проявлений.

5. В процессе противовирусной терапии у больных острым гепатитом С имеет место нарастание содержания медиаторов иммунного ответа, формирующих адекватный иммунный ответ (ИЛ-2, ИНФ-а, ИИФ-у) и снижение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а). У больных острым гепатитом С с устойчивым вирусологическим ответом ко 2-й неделе лечения зарегистрировано исчезновение HCV-PHK в сочетании с нарастанием ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у в 1,5-2 раза, что можно рассматривать как ранний критерий эффективности противовирусной терапии. Факторами, препятствующими появлению устойчивого вирусологического ответа, являются генотип «1в», слабый ответ со стороны иммунной системы, незначительное повышение уровня медиаторов, формирующих адекватный иммунный ответ (ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у).

6. При проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С выявлены изменения, аналогичные тем, что были зарегистрированы при лечении в острую фазу болезни (увеличение показателей ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у и снижение содержания ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а). У больных с устойчивым вирусологическим ответом па 4-й неделе противовирусной терапии отмечены отрицательные результаты индикации HCV-PHK. Этому соответствовало значительное нарастание показателей ИНФ-а и ИНФ-у в 1,5-2 раза, что можно рассматривать как ранний критерий эффективности противовирусной терапии. К факторам, препятствующим появлению устойчивого вирусологического ответа на лечение у больных с хроническим гепатитом С, относятся генотип «1в», большая давность болезни, слабый ответ со стороны иммунной системы, незначительное повышение уровня медиаторов, участвующих в формировании адекватного иммунного ответа (ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Способ прогнозирования острого гепатита С, включающий исследование иммунологических показателей сыворотки крови, отличающийся тем, что исследуют содержание медиаторов иммунного ответа, а именно: у больного при поступлении определяют содержание в сыворотке крови ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-2, ИНФ-у, затем определяют содержание этих же показателей в процессе динамического наблюдения: через 1 месяц после поступления, и исход острого гепатита С прогнозируют следующим образом:

1) ранний прогноз - при поступлении: - прогнозируют хронизацию болезни, при содержании ФНО-а и ИЛ-4, превышающем показатели нормы в 3 раза и больше, - прогнозируют выздоровление при содержании ИЛ-2 и ИНФ-у, превышающем показатели нормы в 3 раза и больше;

2) прогноз через 1 месяц после поступления:

- прогнозируют хронизацию болезни при сохранении в течение 1 месяца показателей ФНО-а, ИЛ-4 и ИЛ-2, ИНФ-у, повышенных при поступлении, в сравнении с показателями нормы в 2-2,5 раза и выше;

- прогнозируют выздоровление при нормализации в течение 1 месяца повышенных при поступлении показателей ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-2, ИНФ-у.

2. При проведении противовирусной терапии у больных с острыми и хроническими формами HCV-инфекции прогноз устойчивого вирусологического ответа осуществляют следующим образом: у больного до начала лечения определяют содержание в сыворотке крови ИНФ-у, затем исследуют содержание этого показателя через 2-4 педели: при содержании ИНФ-у, превышающем исходный уровень в 1,5-2 раза и больше, - прогнозируют устойчивый вирусологический ответ.