Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиенические и клинико-функциональные критерии формирования групп профессионального риска среди работающих с компьютерными технологиями

На правах рукописи

Власова Елена Михайловна

□ОЗ168Б21

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУПП ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА СРЕДИ РАБОТАЮЩИХ С КОМПЬЮТЕРНЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ

14.00.07-гигиена

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2008

003168621

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители. доктор медицинских наук, профессор

Малютина Наталья Николаевна доктор медицинских наук Хорошавин Виктор Алексеевич Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор

Ухабов Виктор Максимович доктор медицинских наук, профессор Миронова Татьяна Феофановна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И Мечникова»

Защита состоится 2008 года ъ/^* часов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 04 при ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им ак ЕА Вагнера Росздрава (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава (614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Сандакова Е А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Развитие информационных технологий, связанное с совершенствованием компьютерной техники, с одной стороны, определяет новые возможности человеческой деятельности, с другой -порождает противоречия, выражающиеся в многофакторном влиянии на организм человека Технический прогресс является антропогенным фактором ухудшения здоровья работающего населения [В M Захаров 2000, В Г Зилов, KB Судаков, О И Эпштейн, 2001, Г Г Демирчоглян, 2001, НФ Измеров, 2002] Международная ассоциация ученых ежегодно проводит медицинские исследования в различных областях, касающиеся здоровья при работе с видеодисплейными терминалами (ВДТ), совместно с ведущими производителями персональных компьютеров (ПК) [В Nilsson, M Voss, U Bergqvist, 1989, SL Sauter, LM Schleifer, S Knutson 1991, F Call, 1988-2005] Учитывая тотальный процесс компьютеризации, проблема взаимодействия человека и ВДТ становится особенно актуальной

Интенсивная компьютеризация привела к организации новых рабочих мест, оснащенных электронными устройствами, генерирующими электромагнитные излучения (ЭМИ) [ЭН Будянская, 1997, ЮВ Готовский, 1998, В Ильин, 2003] Работа с персональным компьютером (ПК) выполняется в специфических условиях и сопровождается психоэмоциональным напряжением На организм работника воздействует комплекс производственных факторов, усиливающих и потенцирующих действие друг друга Причиной развития нарушений в состоянии здоровья являются не только компьютеры, но и организация рабочего места, темп и время труда, производственный стресс и уровень информированности о факторах риска [В В Розенблат, 1998, В H Бинги, 2003, ЮП Пивоваров, 2006, RFloru, 1993, F Cail, 19882005, F Mulla-, 2006] Доказано, что действие этих факторов носит мультифак-торный, кумулятивный характер, биологическое влияние проявляется комплексом функциональных сдвигов на уровне донозологических нарушений При оценке степени риска негативное воздействие факторов компьютерной среды следует рассматривать как индивидуальный риск формирования патологии у пользователей ПК

Таким образом, актуальным в современном обществе является сохранение здоровья_в условиях взаимодействия человека и компьютера, а также

оценка вреда, причиняемого_работнику [JIM Фатхутдинова, 1997,

В И Свидовый, В H Никитина, 2004, Р Ми, 1995, M Aptel, 19%, F Muller, 2006] Действие факторов компьютерной среды на организм человека недостаточно исследовано Как в отечественной, так и в зарубежной литературе многие вопросы влияния на жизнедеятельность человека до сих пор остаются открытыми В доступной литературе имеются разрозненные данные о состоянии здоровья пользователей ПК, при этом не обозначен единый ответ

организма на действие комплексного производственного фактора в зависимости от стажа, не оптимизированы диагностические критерии и возможности профилактики развития функциональных нарушений у данного контингента

Рост заболеваемости, выявляемой при профилактических медицинских осмотрах у данного контингента, свидетельствует о целесообразности оптимизации условий труда, коррекции объема исследований и регламентов допуска к профессии Проблема сохранения здоровья решается объединением медицинских, правовых и экономических отношений, определяющих методы планирования и управления риском

Цель исследования: на основании изучения условий труда и влияния производственных факторов на состояние здоровья выделить и обосновать критерии ранней диагностики функциональных нарушений организма при работе с компьютерными технологиями для формирования групп профессионального риска с разработкой программы профилактики

Задачи исследования

1 Изучить условия труда и влияние производственных факторов на состояние здоровья пользователей современных персональных компьютеров

2 Оценить состояние здоровья и психолого-социологический статус в группе работающих с компьютерами

3 Установить взаимосвязь формирующейся дисфункции отдельных звеньев гомеостаза с профессиональной деятельностью работающих с компьютерами в исследуемых группах в зависимости от стажа

4 Обосновать критерии ранней диагностики функциональных нарушений организма у данного контингента с характеристикой признаков, определяющих компьютерный синдром и стадийность его развития

5 Разработать программу оздоровления и оценить эффективность медико-профилактических мероприятий для сохранения здоровья работающих с компьютерными технологиями

Научная новизна. На основании изучения условий труда современных пользователей компьютеров установлено негативное влияние комплекса производственных факторов на организм, что требует коррекции объема обследования данного контингента при проведении предварительных, периодических, углубленных медицинских осмотров с использованием скрининговых методов диагностики На этапе профилактических медицинских осмотров использовано анкетирование (Анкета для оценки качества жизни работающих с ПК № 73200600033 ФГУП «ВНТИЦ») и тестирование (модифицированный тест Шеффера), на основании чего предложены профилактические мероприятия и индивидуальные планы диспансеризации

В комплекс диагностики включено психологическое обследование с констатацией формирования отклонений в психологическом статусе, прогрессирующих со стажем (фобические нарушения, депрессия, астения,

вегетативная дисфункция)

Проведен анализ состояния здоровья в конкретной профессиональной группе работников ЗАО «Уральский GSM», использующих компьютерные технологии, и отражен вероятный прогноз отдаленных последствий развитие пограничных нервно-психических и эндокринных нарушений, дорсопатий, системного остеопороза, сердечно-сосудистой патологии

Выявлена зависимость ухудшения состояния здоровья от стажа в основной профессии На основании анализа причин возникновения и тенденций формирования патологии выявлены наиболее информативные показатели состояния здоровья данного контингента и сформированы «группы риска» вероятной патологии

Отклонения, возникающие в состоянии здоровья как дисфункция отдельных звеньев гомеостаза, систематизированы в рамки компьютерного синдрома (Интеллектуальный продукт № 73200700091 от 31 октября 2007 г ) Определены критерии его диагностики (алгоритм обследования для своевременной диагностики компьютерного синдрома - Информационное письмо от 16 11 2007) Предложена программа профилактики, направленная на активацию механизмов неспецифической защиты организма с учетом этиопатогенеза формирования патологии для данной группы пользователей компьютеров

Практическая значимость Установлена зависимость состояния здоровья пользователей компьютеров от условий труда, соответствующих классу 3 1 , свидетельствующая о необходимости проведения аттестации рабочих мест на предприятиях, использующих информационные технологии в соответствии с Руководством Р 2 2 2006 - 05 Доказана необходимость коррекции объема обследования для повышения качества предварительных, периодических и углубленных медицинских осмотров, а также объективизации данных о состоянии здоровья данной профессиональной группы На основании корреляционного анализа выявлены взаимосвязи между отдельными звеньями гомеостаза в зависимости от стажа в обследуемых группах (Компьютерный синдром - Интеллектуальный продукт № 73200700091 от 31 октября 2007 г) Выделены диагностические критерии компьютерного синдрома (алгоритм обследования работающих с компьютерами - информационное письмо от 16 11 2007) Показана целесообразность применения на этапе профилактических медосмотров оптимизированного диагностического комплекса, способствующего своевременному формированию групп профессионального риска для ранней профилактики компьютерною синдрома и управления риском, а также адекватной диспансеризации работающих обследуемой профессиональной группы Положения, выносимые на защиту:

1 Условия труда при работе с компьютером по эргономическим показателям и напряженности трудового процесса соответствуют классу

«вредные» со степенью 3 1, что определяет необходимость оптимизации методологических подходов к диагностике нарушений в состоянии здоровья данного контингента

2 Формирование функциональных нарушений состояния здоровья в процессе работы с ПК и взаимосвязь со стажем позволили выделить понятие компьютерного синдрома и стадии его развития, выявленная зависимость позволяет рассматривать объем рекомендуемых обследований недостаточным и определяет необходимость разработки дополнительных нормативных документов и инструкций для своевременной диагностики, прогнозирования, управления риском

3 Комплекс разработанных санитарно-гигиенических, организационных, диагностических и профилактических мероприятий способствует снижению вредного воздействия производственных факторов на организм пользователей компьютеров в данной профессиональной группе, является медико-социально и экономически эффективным

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность городского центра профессиональных заболеваний, МСЧ № 2, МУЗ ГКБ № 7 г Перми, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю (Роспогребнадзора) Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии им ак Е А Вагнера Росздрава Практическому здравоохранению предложены понятие компьютерного синдрома (Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200700091 от 31 10 07), алгоритм обследования работающих с ПК (информационное письмо 16 11 2007), рекомендации по ограничению воздействия производственных факторов на организм работающих с компьютерами (Информационное письмо 16 11 2007), анкета оценки состояния здоровья и качества жизни (Свидетельство на интеллектуальный продукт № 7320У600033 от 09 03 06)

Апробации работы. Апробация работы проведена на расширенном заседании координационных научных советов по профпатологии, терапии и кардиологии, сотрудников кафедр гигиены труда и коммунальной гигиены, общей гигиены и экологии человека, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю Основные результаты диссертационной работы представлены на II Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Ростов-на-Дону, 2006), научной конференции «Иностранные языки в научной деятельности врача» / "Le travail sur ¿cran" (Пермь, 2007), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Сицилия / Палермо,

2007), научно-практической конференции «Качество профилактических медосмотров - гарантия сохранения здоровья работающих» (Пермь, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Научные основы и медико-профилактические технологии обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Пермь, 2007)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 печатных страницах на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов Библиографический список включает 202 источника, в том числе 120 отечественных и 82 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 20 рисунками и 16 таблицами

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа проведена на базе МУЗ ГКБ № 7 г Перми, кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии им ак Е А Вагнера Росздрава, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзора) по Пермскому краю, Центра гигиены и эпидемиологии в Пермском крае В исследование включено 130 человек в возрасте 20 - 50 лет (32,3±4,6 года) 59 мужчин и 71 женщина Из них 101 работник ЗАО «Уральский GSM», профессиональные пользователи компьютеров 1-я группа - 34 работника со стажем менее 3 лет (19 женщин, 15 мужчин, возраст 25,9±4,7 г, стаж - 1,8±1,03 года), 2-я группа- 32 работника со стажем от 3 до 7 лет (17 женщин, 15 мужчин, возраст 33,0±5,3 г, стаж 5,9±1,03 года), 3-я группа - 35 работников со стажем более 7 лет ( 18 женщин, 17 мужчин, возраст 3 8,7±5,9 г, стаж - 11,2±4,6 г ) В группу сравнения вошли 29 пациентов, не пользующихся ПК (17 женщин и 12 мужчин), возраст 31,5 ± 7,7 года, стаж - 11,0±8,2 года (рис 1)

Методы исследования В соответствии с целью работы и ее задачами в исследовании использованы санитарно-гигиенические, психолого-социологические, клинические, лабораторные, инструментальные, функциональные и статистические методы исследования

Санитарно-гигиеническая оценка условий труда проведена на основании исследования факторов рабочей среды и трудового процесса на 105 рабочих местах, оборудованных современными компьютерами «SAMSUNG 753 DFX» (Корея), «SIEMENS» (Германия), «HP» (США), «COMPAQ» 7550 (Германия), соответствующими стандартам безопасности ТСО 99 Измерения проводились при характерных условиях ведения технологического процесса При этом использовались методы контроля и средства измерений, предусмотренные соответствующими нормативно-методическими документами

Исследование напряжения ЭМП проводилось с использованием В & М-метра типа АТ-002 №140602, проведено 420 измерений с учетом требований СанПин 2 2 2/2 4 1340-03

Рис 1 Дизайн исследования

Оценка микроклимата проводилась на основе измерений температуры, влажности воздуха, скорости его движения, теплового излучения согласно СанПиН 2 2 4 548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений» с помощью метеометра МЭС - ЯВША 416311 000 ПС в холодное и теплое время года (420 замеров)

Параметры световой среды по естественному и искусственному освещению определялись в соответствии с СНиП 23-05-95 и методическими указаниями «Оценка освещения рабочих мест» пульсметр-люксметром «Аргус - 07» Измеряли освещение естественное и искусственное на уровне экрана, клавиатуры, рабочего места (315 замеров) Уровень шума на рабочих местах оценивали с учетом тяжести и напряженности трудовой деятельности согласно СН 2 2 4/2 1 8.562—96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых и общественных зданий и территории жилой застройки» с учетом тяжести и напряженности труда работника (210 измерений)

Определяли уровень химических веществ в воздухе рабочей зоны (318 проб), площадь и объем рабочего помещения, тяжесть и напряженность труда Условия труда оценивали в соответствии с Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда Р 2 2 2006 - 05

Оценка клинических параметров Все работники прошли специализированный медицинский осмотр согласно Приказам № 83 МЗ и CP, № 90 N13 и МП

Психолого-социологическое обследование включало анкетирование 60 работников (анкета для работающих с ПК, 26 вопросов, разработана совместно с факультетом психологии университета МВД России) определяло уровень знаний и знакомство с темой опроса, клинический опросник (КК Яхин, ДМ Менделевич, 1998) для оценки психологического статуса, тестирование (модифицированный тест Шеффера) для выявления вегетативных нарушений, беседа, опрос и наблюдение

Лабораторные исследования проводились традиционными методами Биохимические исследования (общий белок, глюкоза, билирубин, трансами-назы, электролиты сыворотки крови, липидограмма (общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, коэффициент атерогенности) выполнены на автоматическом биохимическом анализаторе «Humalyzer - 2000» с использованием реактивов фирмы «Human» Уровень глюкозы определяли ферментативным глюкозок-сидазным методом Минеральный обмен оценивался по уровню К1+,Na,T, Fev, Са21, Mg^ фотометрическими тестами, железо - методом с хромазуролом Б Исследование тиреоидной панели и определение антител к тиреопероксидазе (анти ТПО) проводились с использованием тест-системы «Human» (Германия) и фотометра «Digiscan», иммуноферментным и радиоиммунным методами Состояние иммунитета определяли с помощью теста розеткообра-зования методом иммуноферментного анализа реактивами Pharmacia (США)

Инструментально-функциональная диагностика Электрокардиография (ЭКГ) проводилась на многоканальном электрокардиографе Cardiovit AT - 1, Shiller (Швейцария) Полипозиционное сканирование щитовидной железы (ЩЖ) - аппаратом «Aloka» с ультразвуковым диагностическим спектром SSD - 3500 По показаниям проводились дополнительные инструментально-

функциональные исследования

Статистическая обработка данных Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы Statistica for Windows, версия 6,0, и компьютерной программы Excel Microsoft Windowsxp - 2003 Числовые данные представлены в таблицах в виде среднего и стандартного отклонения (Мо) Использовались парный двухвыборочный /-тест Стьюден-та, критерий Фишера Анализ зависимостей проводился с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г) Различия считались достоверными при р<(),05

Программа оздоровления включала информационные занятия, целевую диету, адаптогенный комплекс, занятия плаванием

Расчет эффективности профилактической программы Эффективность программы оздоровления рассчитана экономистами ЗАО «Уральский GSM» с учетом денежных затрат на профилактические мероприятия (оплата оздоровительного плавания, адаптогенный комплекс) и прибыли предприятия при выполнении работником производственных обязанностей

Результаты исследований и их обсуждение. Оценка условий труда проводилась на основании производственно-лабораторных испытаний Установлено напряженность электромагнитного поля на расстоянии 50 см вокруг ПК по электрической составляющей в диапазоне частот 5 Гц - 2 кГц 9±3 В/м, в диапазоне частот 2-400 кГц 1±0,5 В/м, плотность магнитного потока в диапазоне частот 5 Гц-2 кГц 240±10 нТл, в диапазоне частот 2-400 кГц 12,0±2 нТл, что соответствует санитарным нормам Температура воздуха в рабочих помещениях в холодное время года 26,3±1,3°С, в теплое время года - 24,8±0,1° С Относительная влажность воздуха в период отопительного сезона 15,7±1,6 %, в теплое время года - 28,7±2,1%, скорость движения воздуха, соответственно, 0,03±0,01 м/с и 0,02±0,01 м/с Тепловое излучение отсутствует Параметры микроклимата на рабочих местах отнесены к допустимым, класс условий труда 2 Однако следует отметить, что на 35% обследованных мест в период отопительного сезона наблюдается повышение температуры и снижение влажности воздуха Коэффициент естественной освещенности - 1,2% (норма >0,5%) Освещенность рабочего места - 473±96 лк, клавиатуры- 388±68 лк, экрана - 250±49 лк, ухудшение видимости объектов различения отмечают 27%, жалобы на дискомфорт зрения - 39% работников Коэффициент пульсации составил 32% Общая оценка по показателям световой среды соответствует классу условий труда 3 1 (вредные условия труда) Средний уровень шума 48±5 дБА, что соответствует норме. Средний уровень химических веществ в воздухе рабочей зоны при работе с ПК окислы азота - 4,5±0,5 мг/м3, озон - 0,08±0,02 мг/м3, что соответствуе г санитарным нормам Наблюдалось повышение ПДК указанных веществ на 20% рабочих мест, связанное с нарушением гигиенических требований (отсутствие вентиляции, меньший объем помещения в расчете на

1 ПК и выделение озона и окислов азота используемым дополнительно оборудованием). Тяжесть труда оценивалась с учетом показателей трудового процесса Оператором выполняется работа- стереотипная (2195+230 за смену), с преимущественной нагрузкой на мышцы рук и плечевого пояса (70±8 кгм в смену) в вынужденной рабочей позе до 40% рабочего времени По данному показателю работа с ПК относится к классу условий труда 1 -выполняется сидя и не требует физического напряжения По интеллектуальной нагрузке условия труда соответствуют вредным (напряженный труд I степени) 3 1 По сенсорным нагрузкам длительность сосредоточенного наблюдения составляет 68,5% времени смены (4,8±0,2 часа/смену) - 3 1 Наблюдение за экраном ПК составляет более 4 часов - класс 3 2 Работа связана с психоэмоциональным напряжением, монотонностью нагрузки, что соответствует классу условий труда 3 1 Следует отметить нерациональное распределение компьютеров в рабочем помещении - на 1 работающий компьютер приходится 3,7±1,2 м2, расстояние между мониторами по тылу 1,4±0,1 м, по бокам 0,7±0,2 м, 48% рабочих мест не оборудованы специальной мебелью Общая оценка условий труда по классу и степени вредности соответствует классу 3, 1-й степени, увеличивающим риск повреждения здоровья работника (таблица)

Оценка условий труда по степени вредности и опасности при работе с компьютером

Факторы Класс условий труда

оптимальный допустимый вредный опасный (экстремальный)

1 2 31 32 33 34 4

Хшнеский +

Шум +

Неионизирующие излучения +

Микроклимат +

Освещение +

Тяжесть труда +

Напряженность труда +

Общая оценка условий труда +

Психолого-социологический и нейровегетативный статус при работе с компьютерами Результаты анкетирования показали низкую информированность 45% работников о влиянии вредных факторов производственной среды на организм и неадекватную оценку собственного здоровья, особенно лицами молодого возраста Субклинические нарушения выявлены у 35% работников при собственной оценке «здоров» Конкордатный контакт с врачом отмечен во 2-й стажевой группе - возраст 33,0±5,3 года, стаж 5,9±1,03 г Работники старше 35 лет скрывают жалобы по социально-экономическим причинам (страх увольнения), что сопровождается высоким процентом фобических нарушений (г=0,7, р<0,05) После указанного возраста снижается процент профессиональных пользователей компьютеров (ИГ Савельева, 2003) В группах наблюдения работники старше 40 лет составили 22,8%, от 20 до 39 лет - 77,2%

Психологические нарушения в состоянии здоровья формируются при стаже работы с компьютером менее 3 лет в возрасте 25,8±4,6 г и прогрессируют со стажем (рис 2)

% 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

группа сравнения Менее 3 лет От 3-х до 7-ми лет Более 7 лет 0 Тревога Ш Депрессия К Астения = Фобии Я Вегет нарушения

Рис 2 Психопатологические синдромы, выявленные в обследуемых группах *- достоверные изменения относительно группы сравнения, - достоверные изменения относительно группы 1 -со стажем до 3 лет, 2- от 3 до 7 лет

Максимальное количество жалоб наблюдается у лиц со стажем от 3 до 7 лет в возрасте 29,3±3,4 года, основные - хронический болевой синдром при болезнях спины и нарушение настроения (рис 3) Субъективные ощущения нарушения в состоянии здоровья при работе с компьютерными технологиями 12

возникают в среднем за 5 лет до выраженных клинических проявлений, рационально использование анкет и опросников на этапе периодических медицинских осмотров

%

нарушение зрения

хронический болевой синдром Ш менее 3-х лет В более 7-ми лет

изменение настроения

утомление

0 от 3-х до 7лет 0 группа сравнения

Рис 3 Основные жалобы, выявляемые при формализованном интервью *- достоверные изменения относительно группы контроля, # - достоверные изменения относительно группы 1 - со стажем до 3 лет, 2 - более 7 лет

По результатам психолого-социологического обследования интерес, на нащ взгляд, представляет оценка вегетативной регуляции Выраженные вегетативные реакции на осмотр отмечены у 47,5% (48) работников «сосудистое ожерелье» - в 38,6%, гипергидроз - 23,8%, субфебрилитет - у 10,9% работающих, метеозависимость отмечали 27,7%, стойкий дермографизм - 29,7% работников, лабильность АД и ЧСС - 26%, головную боль -29,7%

Проведенные функциональные пробы подтверждают наличие вегетативной дисфункции с преобладанием активности симпатического отдела В связи с периодическим повышением АД суточное мониторирование АД было проведено 24 пациентам со стажем более 7 лет У 41,4% исследуемых (26,9%

13

женщин, 14,5% мужчин) зарегистрировано повышение САД в пределах суточной нормы, при этом был выявлен дисбаланс ВНС, преимущественно с преобладанием активности симпатического отдела При проведении 56,4% (27 работников при стаже более 7 лет, 20 - от 3 до 7 лет и 10 - менее 3 лет, 39,6% женщин, 16,8% мужчин) кардиоваскулярных проб - фоновой, ортостатиче-ской и клиностатической - отмечалась умеренная общая мощность нейрогу-моральной регуляции с низким уровнем вагальных, умеренными симпатическими и гуморально-метаболическими (церебральными эрготропными) влияниями в модуляции сердечного ритма

йметеоэавис а голов боль Шсубфебрил а гипергидроз

Рис 4 Клинические проявления вегетативного синдрома в зависимости от стажа *- достоверные изменения относительно группы контроля * - достоверные изменения относительно группы 1 -со стажем до 3 лет, 3- более 7 лет По оси абсцисс проценты По оси ординат стаж работы с компьютером

Преобладала активность симпатической вегетативной нервной системы (СВНС) (рис 5, а) Выявлен дисбаланс вегетативной регуляции с преобладанием активности парасимпатического (ПсВНС) отдела нервной системы у мужчин, симпатического - у женщин (рис 5, б)

При анализе 100 электрокардиограмм были получены следующие результаты регистрировался преимущественно синусовый ритм с ЧСС 70,81±9,63 в минуту. Отмечены синусовая тахикардия с ЧСС 102,3±6,12 в минуту у 23 (17,7%) пациентов, в группе сравнения - у 4 (13,7%) Синусовая брадикардия с ЧСС 43,34±5,63 в минуту отмечалась у 12 пациентов (9,2%), в группе сравнения - у 2 (6,8%) Диффузные изменения миокарда в группе сравнения зарегистрированы в возрасте 35,6±4,7, при работе с ПК - в возрасте 31,3±3,4 лет Неспецифические изменения возникают при работе с компьютерными технологиями при стаже 5,27±1,34 года на фоне умеренных метаболических нарушений на 4 года раньше, чем в группе сравнения (г=0,36,р<0,05, ^=1,6)

14

женщины мужчины группа сравнения

ЕСВНС

В Пенс

активн ПсВНС

Ш женщины

К мужчины

а б

Рис 5 Показатели вегетативной регуляции при работе с компьютерами а-на основании кардиоваскулярных проб, б-в зависимости от пола

Функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта являются отражением вегетативной дисфункции и проявляются поверхностным поражением слизистых оболочек внутренних органов (нейродистрофи-ческие нарушения) Патология желудочно-кишечного тракта выявлена у 35,6% работающих с компьютером (10,9% мужчин и 24,7% женщин)

С увеличением стажа отмечен рост функциональных нарушений, преимущественно с дискинетическими явлениями (при работе с ПК до 3 лет -23,5%, более 7 лет - 48,5%), подтвержденных при инструментальном обследовании

Выявленные при стаже работы с компьютером от 1 года до 3 лет психолого-социологические отклонения (тревога, депрессия, астения, фобические нарушения), сочетающиеся с вегетативной дисфункцией у данного контингента работников, расценены нами как начальная стадия компьютерного синдрома

При первичном осмотре 130 человек выявлена патология щитовидной железы Исследование у 95 пациентов тиреоидной панели показало разнонаправленные отклонения концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови. В 20% случаев наблюдалось повышение концентрации ТТГ > 4,0 (ИФА) мкМЕ/л (диспансерное наблюдение), и в 31,3% случаев (21 работник из 67 при стаже более 3 лет) ТТГ>2,0 мкМЕ/л (группа риска), что свидетельствует о дисбалансе нейрогормональной системы При полипозиционном сканировании щитовидной железы у работающих с ПК 5,6+ 1,3 г преимущественно визуализировалась неравномерная структура с наличием гипоэхогенных зон при сохранении размеров и объема железы (рис 6)

Во 2-й и 3-й стажевых группах выявлены при УЗИ признаки ауюим-

15

мунной патологии.

При проведении углубленного обследования в качестве скринингового метода предложено определение уровня ТТГ в сыворотке крови и анти-ТПО, а также УЗИ щитовидной железы 1 раз в год работникам при стаже более 5 лет.

%

АИТ диффузные увеличение узловые

увеличения перешейка образования

И группа сравнения О менее 3 лет 0 от 3 до 7 лет Я6олее7лет

Рис. 6. Доля лиц с патологией щитовидной железы среди работающих с ПК и в группе сравнения. По оси абсцисс: выявленные изменения структуры щитовидной железы при УЗИ

Анализ результатов биохимических исследований крови 115 человек выявил тенденцию к нарушению углеводного обмена с увеличением стажа; в группе со стажем работы с ПК более 7 лет уровень глюкозы натощак 5,2±0,47 ммоль/л. У 10,5% ра.ботаиков в группе со стажем от 3 до 7 лет гликемия 5,4±0,21 ммоль/л; в группе сравнения - 4,1±0,37 ммоль/л. Оценка результатов анализа липидного обмена у 94 работников с ПК и 29 из группы сравнения выявила тенденцию к гиперхолестеринемии и дислипопротеинемии с преобладанием атерогенных фракций при стаже 5,7±1,9 лет, возрасте 30,4±1,9 г. В группе со стажем более 7 лет уровень общего холестерина 5,2±0,72 ммоль/л. В обследуемых группах работающих с компьютером дисяипопротеияемия проявляется повышением факторов агрессии (ЛПНП=3,9±0,65 ммоль/л), в группе сравнения гиперхолестеринемия сочетается преимущественно с гипертриглицеридемией (ТГ=4,1±0,78 ммоль/л) и увеличением индекса массы (29,6±2,4 кг/м ) при стаже 7,6±2,7 года, возрасте 33,4±4,3 года. Нарушение минерального обмена при стаже работы 5,8±1,4 г. проявляется снижением содержания в сыворотке крови кальция и магния. В группе сравнения уровень кальция 2,2±0,1 ммоль/л, в 1-й группе - 2,03±0,19 ммоль/л; во 2-й группе - 1,9±0,1 ммоль/л, в 3-й стажевой группе - 2,0±0,1 ммоль/л. В группе со стажем работы до 3 лет уровень магния в пределах

нормы (0,90±0,13 ммоль/л), со стажем от 3 до 7 лет отмечалось умеренное снижение магния (0,78±0,12 ммоль/л), более выраженное в группе наблюдения при стаже более 7 лет (0,74±0,07 ммоль/л) Проявления патологии выражены при стаже 5,3±1,28 г

Наиболее информативные критерии нарушения процессов метаболизма (повышение уровня общего холестерина и глюкозы крови, снижение содержания кальция и магния плазмы), сдвиги ТТГ опредечены нами как дисметаболический компьютерный синдром, который при наличии отклонений в психологическом статусе и дисфункции вегетативной нервной системы следует оценивать как следующую стадию нарушения процессов адаптации - неполный компьютерный синдром

Отмечено повышение IgA, IgG во всех группах наблюдения, снижение фагоцитарной активности во всех группах, работающих с компьютерами, наиболее выраженное при стаже 7,8±1,8 г В процессе исследования выявлены вторичные нарушения иммунного статуса - гуморально-фагоцитарного звена При достаточном иммунном статусе наблюдаются функциональные изменения гуморального иммунитета и системы фагоцитоза по типу стрессовой реакции

Дорсопатии диагностированы у 41,6% работающих (29,7% женщин и 11,8% мужчин) в возрасте 31,1±5,8 г Позднее развитие нарушений у мужчин связано с более развитым «мышечным корсетом», у курящих - с «вынужденными» перерывами в течение рабочей смены Основное проявление - мышечно-тонический синдром («синдром умных мышц» вследствие рабочей позы) Субъективно патология проявляется хроническим болевым синдромом Боль в позвоночнике отмечают 41,5% пациентов в возрасте 29,31±3,43 г, при стаже 5,27±1,08 г С увеличением времени работы с компьютером мышечно-скелетные нарушения доминируют

Системные нарушения состояния здоровья расцениваются проявлением 3-й стадии развития патологии («срыв» адаптации) - полного компьютерного синдрома, выраженного у работников при стаже 7,8±1,3 года

Формирование отклонений в состоянии здоровья в процессе работы с ПК и взаимосвязь со стажем позволили выделить понятие компьютерного синдрома I стадия компьютерного синдрома формируется при стаже менее 3 лет работы с компьютером, проявляется психопатологическими синдромами с вегетативной дисфункцией II стадия компьютерного синдрома развивается на фоне имеющихся нарушений при стаже от 3 до 7 лет, характеризуется метаболическими нарушениями (изменениями углеводного, липидного, минерального, гормонального обмена - дисметаболический компьютерный синдром) III стадия компьютерного синдрома определяется наличием системных нарушений в состоянии здоровья (психологические отклонения, вегетативная дисфункция, патология щитовидной железы, дисметаболический компьютерный синдром, неспецифические изменения

иммунитета, мышечно-скелетные нарушения - развернутая клиническая картина - сформировавшийся (полный) компьютерный синдром), формирующихся при стаже более 7 лет работы с компьютером

Исходя из вышеизложенного, следует сделать вывод о необходимости разработки единого стандарта обследования работающих с компьютерами (рис 7)

При составлении прогноза можно ожидать увеличения пограничных нервно-психических расстройств, мышечно-скелетных нарушений, аутоиммунной патологии со стороны щитовидной железы, остеопороза Нельзя исключить риск сердечно-сосудистой патологии На основании результатов исследования и прогноза разработана программа оздоровления, включающая и реорганизацию рабочего места Проводилась индивидуальная работа разъяснительного характера

X Л

с

Неполный компьютерный синдром

А *

Дисметаболичесхий компьютерный синдром

Рис 7 Алгоритм обследования работающих с компьютером

Во время пауз рекомендованы специальные упражнения, направленные на релаксацию «работающих мышц» Всем работникам была рекомендована диета с учетом выявленной негативной тенденции нарушения углеводного и липидного обмена Использованы отечественные препараты Компливит

(полиминеральный и поливитаминный, - 1 таблетка 2 раза в сутки) и дибазол, обладающий нейротропным действием и выполняющий функции иммуномодулятора (НВ Лазарев), в дозе 10 мг 2 раза в сутки в течение месяца весной и осенью В программу профилактики включено плавание

В 2005 г суммарное количество дней нетрудоспособности 924, из них 427 - в группе наблюдения (101 работник), в 2006 г общие трудопотери по причине временной нетрудоспособности составили 426 дней, в группах наблюдения - 164 дня Общее количество дней нетрудоспособности по причине ОРВИ в 2005 г - 152 дня, в 2006 г - 92 дня, острой боли в спине в 2005 г - 33 дня, в 2006 г - 18 дней Отмечено снижение суммарного количества дней нетрудоспособности в 2006 г в 2,6 раза по причине ОРВИ -в 1,6 раза, острого болевого синдрома при дорсопатии - в 1,8 раза При анализе заболеваемости по журналам регистрации листов нетрудоспособности среди работников, не участвующих в исследовании, трудопотери снизились в 1,9 раза только за счет улучшения условий труда на предприятии

Выплаты по листам нетрудоспособности по данным предприятия за 2005 г - 630 000 руб , за 2006 г - 290 455 руб Затраты на оплату спортивно-оздоровительного комплекса - 600 000 руб в год, адаптогенного комплекса -19 493 руб в год

С учетом прибыли предприятия экономия составила 2,9 млн руб

Выводы:

1 Изучение условий труда, результатов периодических и углубленных медицинских осмотров работающих с компьютерами доказывает, что на организм человека воздействует комплекс производственных факторов, соответствующий классу условий труда 3 1, которые следует учитывать для своевременного формирования групп профессионального риска

2 Субъективные признаки нарушения в состоянии здоровья в данной профессиональной группе возникают до клинических проявлений в возрасте 29,3±3,4 г, при стаже 3,27±1,08 г, причем ведущим является синдром вегетативной дисфункции, при стаже до 3 лет отмечаются эпизодические отклонения в психологическом статусе по типу тревожно-депрессивных, астено-вегетативных и фобических нарушений С увеличением стажа развиваются психосоматические синдромы (вегетативно-сосудистые, нейродистрофические)

3 При длительной и постоянной работе с компьютером постепенно формируются функциональные нарушения в состоянии здоровья в зависимости от стажа, которые объединены и систематизированы в компьютерный синдром

4 Начальная стадия компьютерного синдрома характеризуется изменениями психологического и вегетативного статуса при стаже менее 3 лет, затем на этом фоне присоединяются дисметаболические нарушения,

включающие изменения липидного, углеводного, минерального, гормонального обменов при стаже 5,7±1,9 г., определяющие следующую стадию -неполный компьютерный синдром, при стаже более 7 лет на фоне имеющихся нарушений развиваются мышечно-скелетные и неспецифические изменения гуморально-фагоцитарного звена иммунитета, свидетельствующие о формировании полного компьютерного синдрома

5. Наиболее информативными параметрами для формирования групп профессионального риска являются психопатологические акцентуации, вегетативная дисфункция с преимущественной симпатикотонией у женщин и ваготонией у мужчин, изменения показателей тиреоидной панели ТТГ>2,0 мкМЕ/л, анти-ТПО>3£) Ед/мл, УЗИ-патология щитовидной железы, гипер-холестеринемкя >5,0 ммоль/л, гипергликемия >5,0 ммоль/л, гипокальциемия <2,2 ммоль/л и гипомагниемия < 0,7 ммоль/л плазмы, снижение активности фагоцитарною звена иммунитета, имеющие прямую корреляционную зависимость от стажа

6 Разработанная и внедренная в практику комплексная программа, включающая улучшение условий труда и медико-профилактические мероприятия, является эффективной, экономическая выгода для предприятия за период действия пр01 раммы составила 2,9 млн рублей

Практические рекомендации.

1. Рекомендовано учитывать особенности условий труда пользователей компьютеров при проведении углубленных медицинских осмотров и определять объем дополнительного исследования в соответствии с классом 3 1

2 На этапе периодических медицинских осмотров работающих с ПК для диагностики донозологических нарушений и формирования «групп риска» применять анкетирование и тестирование

3 Использовать алгоритм обследования работающих с компьютерами оценка психологического статуса с использованием анкет, опросников и тестов, вегетативной функции проведением кардиоваскулярных проб при стаже работы от года до 3 лет, определение ТТГ и анти-ТПО, уровня общего холестерина и глюкозы крови, кальция и магния плазмы при стаже 3-7 лет в основной профессии, при стаже более 7 лет - включать в обследование показатели гуморально-фагоцитарного звена иммунитета, диагностировать мышечно-скелетные нарушения

4 Своевременно формировать группы профессионального риска с учетом вероятности развития пограничных нервно-психических состояний, дорсопатий, системного остеопороза, эндокринной патологии (щитовидной железы и нарушения толерантности к углеводам), сердечно-сосудистой патологии, что является своевременной профилактической мерой

5 Целесообразно оптимизировать условия труда и разработать дополнительные инструкции, определяющие единый стандарт обследования данного контингента

6 Ответственным за мероприятия по охране труда и руководителям учреждений, где используются информационные технологии, усилить информационное воспитание работников с целью мотивации осознанного сохранения здоровья

7 Ввести в регламент рабочей смены специальные паузы, включающие производственную гимнастику для первичной профилактики развития компьютерного синдрома

8 Рекомендовано внедрение программы оздоровления для различных категорий пользователей с целью сохранения здоровья

Список опубликованных работ

1 Власова, Е М Производственно-обусловленные заболевания работающих с компьютером Клинико-гигиенические аспекты Коррекция здоровья /ЕМ Власова, Н Н Малютина, В А Хорошавин // Пермский медицинский журнал -2008 -№2 - С 37-41

2 Малютина НН Проблемные вопросы, касающиеся состояния здоровья работающих с компьютерами / Н Н Малютина, В А Хорошавин, Е М Власова, В Г Костарев // Здоровье населения и среда обитания - 2008 -№3 -С 37-41

3 Власова, Е М Актуальность вопроса влияния компьютера на здоровье человека /ЕМ Власова, Н Н Малютина // Матер II Всероссийского съезда врачей-профпатологов - Ростов н/Д, 2006 -С 71-73

4 Власова, Е М Оценка состояния здоровья у операторов мобильной связи, работающих с компьютерами /ЕМ Власова, Н Н Малютина // Матер юбилейной научной сессии ПГМА - Пермь, 2006 - С 312-313

5 Малютина, Н Н Взаимодействие компьютера и человека / Н Н Малютина, Е М Власова // Здоровье и образование матер междунар науч -практ конф -Сицилия Палермо,2007 - С 155-158

6 Малютина, Н Н Дисметаболический компьютерный синдром и возможности коррекции / Н Н Малютина, Е М Власова, Н В Пермякова // Здоровье и образование матер междунар науч -практ конф - Сицилия Палермо, 2007 -С 159-163

7 Власова, Е М Медико-профилактические мероприятия при работе с компьютером /ЕМ Власова, Н Н Малютина // Научные основы и медико-профилактические технологии обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения матер Всерос науч -практ конф - Пермь, 2007 -С 129-136

8 Власова, Е М Медико-социальные особенности процессов адаптации /ЕМ Власова, Н Н Малютина, С И Блудова // Рукопись, деп в ГЦНМБ за № 27 749 от 27 11 06

9 Малютина, НН Алгоритм обследования работающих с компьюте-

рами информ письмо / Н Н Малютина, В А Хорошавин, Е М Власова -Пермь, 2007 - 7 с

10 Малютина, НН Ограничение воздействия производственных фактов на организм работающих с компьютерами информ письмо / Н Н Малютина, В А Хорошавин, Е М Власова - Пермь, 2007 - 7 с

11 Зарегистрированы 2 интеллектуальных продукта Анкета для оценки качества жизни работающих с ПК под № 73200600033 ФГУП «ВНТИЦ», Компьютерный синдром под № 73200700091 ФГУП «ВНТИЦ»

Список сокращений и условных обозначений

АлАТ - аланиновая аминотрансфераза

АсАТ - аспарагиновая аминотрансфераза

ВНС - вегетативная нервная система

КВП - кардиоваскулярные пробы ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ПК - персональный компьютер

ПсНС - парасимпатическая вегетативная нервная система

СВД - синдром вегетативной дисфункции

СВНС - симпатическая вегетативная нервная система

ТГ - триглицериды

ТТГ - тиреотропный гормон

ТПО - тиреопероксидаза

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХБС - хронический болевой синдром

ХМЭКГ - холтеровское мониторирование (суточная ЭКГ)

ЭМИ - электромагнитное излучение,

ЭМП - электромагнитное поле

Власова Елена Михайловна

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУПП ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА СРЕДИ РАБОТАЮЩИХ С КОМПЬЮТЕРНЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук