Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Гетерогенность ишемических изменений мозга и ее прогностическое значение в остром периоде инсульта

На правах рукописи

ЦЫГАН Николай Васильевич

ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ИШЕМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ МОЗГА И ЕЕ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003168806

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия им С М Кирова"

Научный руководитель член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Одинак Мирослав Михайлович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Осетров Борис Александрович Клочева Елена Георгиевна

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова"

Защита состоится «£Ч» июня 2008 г в /& часов на заседании диссертационного сове га Д215 002 04 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия им СМ Кирова" (194044, г Санкт-Петербург ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия им С М Кирова"

Автореферат разослан «^^Гапреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Острые нарушения мозювото кровообращения занимают доминирующее место в общей структуре смертности и являются лидирующей причиной инвалидизации взрослого населения В России ежегодно инсульт развивается более чем у 450 тыс человек (Гусев Е И, 2003) Заболеваемость инсультом составляет 1,5-8,0 на 1000 населения в год, что значительно превышает аналогичные показатели в странах Западной Европы -0,18-0,8 на 1000 населения в год (Виленский Б С , 2005, Гусев Е И с соавт , 2006) Смертность от инсульта составляет 0,2-4,1 на 1000 населения в год, в течение года после дебюта заболевания умирают 48% больных (Гусев Е И с соавт, 2006, Скворцова В И , 2007) К прежней работе могут возвратиться не более 15% лиц, перенесших инсульт, остальные остаются инвалидами разной степени тяжести и до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке, что значительно снижает качество жизни больных и их родственников Около 80% всех острых нарушений мозгового кровообращения составляет ишемичсский инсульт (Скоромец А А, Ковальчук В В , 1998, Виленский Б С , 2005)

В России расчетная сумма прямых и непрямых затрат, связанных с проблемой инсульта, колеблется от 390 до 510 млрд рублей в год (Гусев ЕИ с соавт, 2003) Стабилизация состояния пациента происходит преимущественно в течение 3-4 нед после дебюта инсульта, что принято обозначать как острый период заболевания (Гусев Е И с соавт, 1997, Одинак М М с соавт , 2006) Расходы на лечение, уход и реабилитацию после завершения острого периода инсульта составляют более 77% общих затрат (Скворцова В И, Евзсльман М А, 2006)

Таким образом, увеличение частоты благоприятных клинических исходов (прежде всею, высокой способности пациентов к самообслуживанию и повседневной деятельности) в конце острого периода инсульта должно способствовать повышению качества жизни больных и их родственников, а также уменьшению финансовых затрат, связанных с лечением, уходом и реабилитацией

Клинико-инструментальное обследование пациентов позволяет определить варианты нарушений мозгового кровообращения, что лежит в основе выбора тактики лечения

В последние десятилетия преложены несколько общепринятых классификаций подтипов ишемического инсульта

- классификация подтипов ишемического инсульта, созданная для исследования организации лечения инсульта TOAST - Trial of Organization in Acute Stroke Treatment (Adams HP et al, 1993),

- классификация подтипов ишемического инсульта уточненного генеза, разработанная в Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук (Верещагин Н В , Суслина 3 А , 2005)

По мере накопления данных о закономерностях церебральной перфузии в норме и при патологии, в частности, об ишемических изменениях мозга при острых нарушениях мозгового кровообращения, число выявленных подтипов ишемического инсульта продолжает увеличиваться (Верещагин Н В, 2006) Так, на основании комплексной оценки результатов перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии и транскраниальной допплерографии в острейшем периоде инсульта были определены клинически значимые варианты динамики перфузионных нарушений при ишемическом инсульте (Голохвастов С Ю , 2007) Очевидно, выявление параметров церебральной гемодинамики, наиболее информативных для определения вариантов динамики перфузионных нарушений, позволит более широко использовать данную классификацию в клинической практике

Получение полного представления обо всех установленных к настоящему времени факюрах этиологии и патогенеза острых нарушений мозгового кровообращения в большинстве случаев не представляется возможным даже при использовании всего спектра современных методов лабораторной и инструментальной диагностики В то же время, для повышения качества оказания медицинской помощи необходимо определить критерии формирования прогноза клинического течения и дифференцированной тактики лечения ишемического инсульта, что делает актуальными изучение гетерогенности ишемических изменений мозга и оценку ее прогностического значения в остром периоде инсульта

Цель исследования

Изучение гетерогенности ишемических изменений мозга и оценка ее прогностического значения в остром периоде инсульта

Задачи исследования

1 Провести сравнительный анализ информативности клинических п инструментальных методов обследования для формирования прогноза клинического течения и исхода в остром периоде инсульта на основании оценки особенностей ншсмичсских изменений моз1 а

2 Установить параметры церебральной гемодинамики, наиболее информативные для определения вариантов динамики иерфузион-ных нарушений при ишемическом инсульте

3 Определить показатели клинического и инструментально!о обследования, которые могут быть использованы для формирования прогноза клинического течения и исхода в остром периоде ишемиче-ского инсульта

Научная новизна

Впервые определены методы клинического и инструментального обследования, использование которых позволяет формировать прогноз клинического течения и исхода в остром периоде инсульта на основании оценки ишемических изменений мозга Установлены критические значения ряда параметров ишемических изменений мозга, являющиеся предикторами церебральных осложнений и клинического исхода (в том числе неврологического дефицита, способности пациента к самообслуживанию) в остром периоде инсульта Уточнены показатели церебральной гемодинамики, наиболее информативные для определения вариантов динамики перфузиоиных нарушений Практическая значимость полученных результатов Результаты проведенного исследования имеют важное значение для понимания зависимости клинического течения и исхода инсульта от особенностей ишемических изменений мозга Полученные данные свидетельствуют о необходимости сокращения сроков поступления больных в стационар и оптимизации клинико-инструменталыюго обследования пациентов в острейшем периоде инсульта Установлены предикторы вариантов клинического течения инсульта, использование которых позволит своевременно корректировать тактику лечения, уменьшить частоту церебральных осложнений и неблагоприятных клинических исходов, а также повысить качество оказания медицинской помощи при ишемическом инсульте Разработан алгоритм предварительного сбора анамнеза и ориентировочной оценки соматического и неврологического статуса пациент при подозрении на ишемический инсульт, применение которого позволяет на догоспитальном этапе предположить диагноз острого нарушения мозгового кровообращения, ориентировочно оценить тяжесть состояния пациента, а также возможный объем диагностических и лечебных мероприятий

Основные положения, выносимые на защиту

1 Гетерогенность ишемических изменений мозга определяет особенности клинического течения и исхода в остром периоде инсульта

2 Для формирования прогноза клинического течения и исхода в остром периоде инсульта необходима оценка ишемических изменений мозга в острейшем периоде инсульта на основании комплексного инструментального обследования, в том числе диффузионно-взвешенной, перфу-зионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии и транскраниальной допплерографии

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники нервных болезней, клиники нейрохирургии, 1-й клиники (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им С М Кирова Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней для курсантов факультетов подготовки врачей и слушателей факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им С М Кирова

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии" (г Светлогорск, 2007 г), XIV международной научной конференции "Ангиодоп-2007" (г Санкт-Петербург, 2007 г), научно-практической конференции "Цереброваскулярная пагология в практике военного невролога" (г Москва, 2007 г), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г Санкг-Петербург, 2007 г), II Российском международном конгрессе "Цереброваскулярная патология и инсульт" (г Санкт-Петербург, 2007 г), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии" (г Светлогорск, 2008 г), научно-практической конференции "Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний", организованной Всероссийским обществом неврологов (г Москва, 2008 г)

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 12 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, получены удостоверения на 4 рационализаторских предложения (№10531/4 от

21 06 2007, №10532/4 от 21 06 2007, №10533/4 от 21 06 2007, №10572/5 от 09 10 2007)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 91 отечественный и 114 иностранных источников, 2 приложения Диссертация содержит 7 таблиц, 8 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 86 пациентов с клинической картиной осгрого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, поступивших в Военно-медицинскую академию в течение первых суток после дебюта заболевания При проведении первичной пейровизуализации в 13 случаях были диагностированы внутричерепные гематомы, в 2 случаях - опухоли головного мозга, в 2 случаях - демиелинизирующие заболевания в острой стадии

Признаки острой ишемии головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии в начале острейшего периода инсульта были выявлены у 69 больных (56 мужчин и 13 женщин, возраст - 61,73±13,15 год), которые составили исследуемую группу В трех случаях в остром периоде инсульта наблюдался летальный исход Из них в одном случае летальный исход был связан с осложненным течением инсульта

В исследуемой группе клинико-инструментальное обследование (табл 1) проводилось

- в начале острейшего периода инсульта (в 1-е сут заболевания),

- в конце острейшего периода инсульта (на 2-7-е сут заболевания),

- в конце острого периода инсульта (на 21-28-е сут заболевания)

При сборе анамнеза было установлено, что клиническая симптоматика острого нарушения мозгового кровообращения развилась

- ночью либо утром (с 22 00 до 9 00) - у 19 (28%) пациентов,

- в рабочее время (с 9 00 до 17 00) - у 34 (49%) пациентов,

- вечером (с 17 00 до 22 00) - у 16 (23%) пациентов

Таблица 1

Методы и объем обследования больных

Методы обследования больных Количество выполненных исследований

Начало острейшего периода Конец острейшего периода Конец острого периода Всего

Сбор анамнеза 86 - - 86

Оценка неврологического статуса 86 69 66 221

Оценка неврологического дефицита по NIHSS* 86 69 66 221

Оценка способности пациента к самообслуживанию и повседневной деятельности по индексу Barthel, шкале Rankin 86 69 66 221

Транскраниальная допплерография 94 87 62 243

Т1 -взвешенная, Т2-взвешенная магнит но-резонансная томография 86 65 62 213

Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография 86 65 62 213

Перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография 54 43 5 102

* NIHSS - шкала инсульта Национальных институтов здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale)

Распределение пациентов по подтипам ишемического инсульта (согласно классификации подтипов ишемического инсульта TOAST) в соответствии с анамнестическими, клиническими и инструментальными данными представлено в табл 2

Таблица 2

Подтипы ишемического инсульта (согласно классификации подтипов ишсмического инсульта TOAST) у обследованных больных

Подтип инсульта Количество больных

Атсротромботический инсульт 27 (39%)

Кардиоэмболический инсульт 23 (33%)

Инсульт другой известной этиологии 10(15%)

Инсульт неизвестной этиологии 2 (3%)

Лакунарный инсульт 7 (10%)

Всего 69 (100%)

Клинический исход расценивался как неблагоприятный при низкой способности пациента к самообслуживанию (менее 60 баллов по индексу Barthel либо более 3 баллов по шкале Rankin), а также в случае летального исхода, связанного с осложненным течением инсульта (Granger С V et al, 1979, Suiter G et al, 1999)

Магнитно-резонансную томографию выполняли на томографе Magnetom Symphony (фирмы Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла с градиентами 40 мТл/м, программное обеспечение Syngo 2002В Последовательно получали Т1-, Т2-, протон-взвешенные изображения в различных плоскостях При выявлении патологических очагов на Т1-, Т2-и протон-взвешенных изображениях проводили анализ характера изменений магнитно-резонансного (MP) сигнала, уточняли локализацию и объем очагов При наличии дислокационных изменений вычисляли степень латеральной и аксиальной дислокации мозговых структур Для получения диффузионно-взвешенных изображений использовали методику одноим-пульсной эхо-планарной томографии без подавления сигнала от свободной жидкости Почученные изображения автоматически обсчитывались с построением карт измеряемого коэффициента диффузии, по которым в дальнейшем выполняли количественный анализ измеряемого коэффициента диффузии По данным диффузионно-взвешенных изображений с фактором диффузионного взвешивания Ь=1 ООО производился расчет объема выявленных изменений интенсивности MP-сигнала, соответствовавших "ядру" инсульта Перфузионно-взвешенные изображения получали с использованием одноимпульсной эхо-планарной последовательности Полученные данные обрабатывали с помощью встроенной постпроцессорной программы Perfusion MR При построении перфузионных карт рассчитывали пока-

затели мозгового кровотока ТТР (время до прибытия контрастного вещества), МТТ (среднее время прохождения контрастного вещества), CBF (мозговой кровоток), CBV (объем мозгового кровотока) После построения перфузионных карт в режиме серой шкалы осуществлялся расчет объема изменений интенсивности MP-сигнала для каждого параметра (CBV, CBF, МТТ, ТТР) При выполнении бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии использовали двухмерные фазоконтрастные и трехмерные время-пролетные методы визуализации сосудов головного мозга Транскраниальную допплерографию выполняли на аппарате «Spectra SF» фирмы «Афалина» (Россия) Исследовали экстракраниальные (датчиком 4 МГц) и интракраниальные (датчиком 2 МГц) артерии с регистрацией основных допплерографических показателей Дуплексное сканирование брахиоце-фальных артерий проводили при помощи ультразвуково1 о сканера «Sono-line Elegra» фирмы «Siemens» (Германия) линейным датчиком 7 МГц

Для каждого пациента было получено 172 показателя клинико-инструментального обследования, которые были подвергнуты статистической обработке и анализу с использованием математико-статистического пакета StatSoft STATIST1CA v 6 0 в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Гланц С, 1999, Юнкеров В И , Григорьев С Г , 2005) В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа определение числовых характеристик переменных, проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, на основе построения таблиц сопряженности наблюдаемых и ожидаемых частот с применением критерия Pearson Chi-square (при его неустойчивости использовался двусторонний Fisher exact test), сравнение независимых групп по количественному признаку при помощи непараметрического критерия Mann-Whitney U-test (для двух групп), дисперсионного рангового метода ANOVA Kruskal-Wallis H-test (при числе групп более двух), корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции т-Кендалла, регрессионный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выделены три этапа обследования пациентов, позволяющие последовательно формировать прогнозы различной степени информативности

- сбор анамнеза на догоспитальном эгане (ориентировочный прогноз),

- клиническое обследование врачом-неврологом специализированной бригады скорой помощи либо неврологического отделения стационара (ориентировочный прогноз),

- инструментальное обследование (прогноз, уточненный на основании оценки ишемических изменений мозга)

Особое внимание было уделено сбору анамнеза, так как выявление клинически значимых анамнестических данных об этиологии и патогенезе инсульта, возможно, позволит в ряде случаев уже на догоспитальном этапе определить особенности оказания медицинской помощи У каждого пациента проводилась оценка 17 показателей, отражающих пол, возрасг, факторы риска и репрезентативные синдромы, имеющие по данным литературы наибольшее значение в этиологии и патогенезе ишемичсского инсульта Проведенный корреляционный анализ позволил установить, что наибольшей силой (т=0,49, р=0,004) характеризовалась положительная корреляционная связь между возрастом пациента на момент дебюта инсульта и неврологическим дефицитом по N11158 в конце острого периода инсульта

Разделение пациентов на возрастные группы (до 50 лет, от 50 до 70 лет, старше 70 лет) (рис 1) позволило дифференцировать клинический исход на основании неврологического дефицита в конце острого периода инсульта

- до 50 лет (12 больных) - отсутствие неврологического дефицита,

- от 50 до 70 лет (43 больных) - умеренный неврологический дефицит - 2,5 [1,0, 4,0] балла по Ы1Н88 (приведены медиана, а также 25-й и 75-й процентили),

- старше 70 лет (11 больных) - значительный неврологический дефицит - 8,5 [3,5, 15,0] баллов поЫШЗБ

Дисперсионный анализ подтвердил статистическую достоверность (р<0,01) выявленных различий клинического исхода в указанных возрастных группах

баллы 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

до 50 лет от 50 до 70 лет старше 70 лет годы

Рис 1 Неврологический дефицит по N№188 в конце острого периода инсульта у пациентов различных возрастных групп Примечание

по оси абсцисс - возраст пациентов на момент

дебюта инсульта, по оси ординат - неврологический дефицит по МШЗЯ

в конце острого периода инсульта Условные обозначения здесь и далее □ - медиана,

[ [ - область значений между 25-м и 75-м ироцентилями, "Л - область значений между максимальным и минимальным значениями

Для уточнения характера установленной зависимости проведен сравнительный анализ частоты наиболее благоприятного подтипа ишеми-ческою инсульта (лакунарный инсульт), наиболее неблагоприятного варианта динамики перфузионных нарушений (острой гиперперфузии), неблагоприятного клинического исхода в остром периоде инсульта в различных возрастных группах (табл 3)

Таблица 3

Частота лакунарного инсульта, острой гиперперфузии и неблагоприятного клинического исхода в остром периоде инсульта в различных воз-

растных группах

Возраст пациента на момент дебюта инсульта Количество больных Лаку-нарный инсульт Острая гиперперфузия Неблагоприятный клинический исход в остром периоде инсульта

до 50 лет 12 2 (17%) - -

от 50 до 70 лет 43 5 (12%) 6(14%) 9(21%)

старше 70 лет 12 - 1 (8%) 3 (25%)

Преимущественно благоприятное течение инсульта у пациентов в возрасте до 50 лет наиболее вероятно обусловлено меньшей степенью выраженности соматической патологии, большим саногенетическим потенциалом и особенностями строения сосудистой системы, в том числе более сохранными коллатералями и высокой плотностью капиллярной сети

В результате изучения зависимости способности пациентов к самообслуживанию в конце острого периода инсульта от неврологического дефицита в первые сутки инсульта установлено, что неврологический дефицит более 16 баллов по NIHSS в первые сутки инсульта явился информативным (р<0,02) предиктором низкой способности пациента к самообслуживанию и повседневной деятельности (менее 60 баллов по индексу Barthel, более 3 баллов по шкале Rankin) в конце острого периода инсульта Для уточнения характера установленной зависимости проведен сравнительный анализ частоты лакунарного инсульта, острой гиперперфузии, церебральных осложнений и клинического исхода в остром периоде инсульта в зависимости от неврологического дефицита по NIHSS в первые сутки заболевания (табл 4)

Клиническое обследование пациентов, включающее сбор анамнеза, оценку соматического и неврологического статуса, может быть осуществлено только врачами-неврологами Учитывая необходимость получить информацию о состоянии пациента в кратчайшие сроки, разработан алгоритм предварительного сбора анамнеза и ориентировочной оценки соматически о и неврологического статуса пациента с использованием элементов NIHSS при подозрении на ишемический инсульт Применение предложенного алюртма не требует наличия медицинского образования у оценивающего лица, что позволяет на догоспитальном этапе, при опросе больного либо его родственников, предположить диагноз острого нарушения мозгового кровообращения,

ориентировочно оценить тяжесть состояния пациента, а также возможный объем диагностических и лечебных мероприятий

Таблица 4

Частота лакунарного инсульта, острой гиперперфузии и неблагоприятного клинического исхода в остром периоде инсульта в зависимости от неврологического дефицита по N11188 в первые сутки заболевания

Невроло1 иче-ский дефицит по МШБ в первые сутки инсульта Количество больных Лаку-нарный инсульт Острая гиперперфузия I Геблагоприятный клинический исход в остром периоде инсульта

менее 16 баллов 54 7(13%) 2 (4%) 6(11%)

более 16 баллов 13 - 5 (38%) 6 (46%)

Необходимо отметить, что сбор анамнеза и клиническое обследование позволяют формировать ориентировочный прогноз течения и исхода в остром периоде инсульта, о чем свидетельствуют следующие примеры Так, у пациентки Н в возрасте до 50 лет с неврологическим дефицитом более 16 баллов по N11188 отмечались неблагоприятный вариант динамики перфузионных нарушений (невосстановленная перфузия) и отек головного мозга В то же время, у пациента Д в возрасте старше 70 лет с неврологическим дефицитом более 16 баллов по в первые сутки инсульта отмечался благоприятный вариант динамики перфузионных нарушений (нормоперфузия) и удовлетворительный клинический исход в остром периоде заболевания, что, очевидно, связано с восприимчивостью к проводимой терапии и достаточностью коллатерального кровообращения

Таким образом, анализ результатов сбора анамнеза и клинического обследования не позволил определить четкие и бесспорные критерии для формирования прогноза клинического течения и исхода в остром периоде инсульта Это подтверждает необходимость обследования и лечения пациентов с острым церебральным событием в неврологическом стационаре независимо от их возраста, тяжести состояния, а также динамики клинических проявлений при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний к госпитализации (Одинак М М с соавт , 2005, Скворцова В И , Евзельман М А , 2006)

Гетерогенность ишемических изменений мозга определяет необходимость использования инструментальных методов обследования, что позволяет существенно расширить возможности прогнозирования клинического течения и исхода инсульта Для изучения особенностей ишемиче-

ских изменений мозговой ткани и нарушений церебральной перфузии использовался комплекс методов инструментальной диагностики, в том числе - магнитно-резонансная томография

В настоящее время пациентам с подозрением на инсульг для подтверждения диагноза, уточнения типа инсульта, локализации и характера патологических изменений при поступлении в стационар выполняется нейровизулизация При анализе результатов магнитно-резонансной томографии редко рассчитываются объемы патологических изменений, что связано с трудоемкостью данной процедуры В качестве альтернативы наиболее часто используется максимальная площадь патологических изменений на срезах В то же время, анализ результатов с расчетом объемов патологических изменений является более точным, что может иметь важное значение для формирования прогноза на основании оценки ишемических изменений мозга

Наличие информации о времени дебюта инсульта позволяет своевременно определить тактику лечения Однако в ряде случаев при сборе анамнеза невозможно точно установить время появления клинических признаков заболевания Анализ полученных результатов магнитно-резонансной томографии показал, что МР-признаки инфаркта на Т2-взвешенных изображениях при нелакунарных инсультах определялись через 11 ч, при лакунарных инсультах - через 7,5 ч, на диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображениях - через 1 ч после дебюта инсульта Таким образом, результаты магнитно-резонансной томографии могут быть использованы для оценки давности развития ишемии с последующим определением объема лечебных мероприятий

Проведен сравнительный анализ измеряемого коэффициента диффузии в области ядра формирующегося инфаркта в первые сутки при лакунарных и нелакунарных инсультах По результатам диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в первые сутки инсульта в области ядра формирующегося инфаркта минимальное значение измеряемого коэффициента диффузии составило при нелакунарном инсульте -27x10 5 мм2/с, при лакунарном инсульте - 37х10"5 мм2/с, медиана измеряемого коэффициента диффузии - 40x10"5 мм2/с и 44x10'5 мм2/с соответственно Установлено, что измеряемый коэффициент диффузии в обласш ядра формирующегося нелакунарного инфаркта менее 40х10"5 мм2/с в первые сутки инсульта является информативным (р<0,005) для прогнозирования способности пациента к самообслуживанию менее 70 баллов по шкале ВапЬе! в конце острого периода инсульта

Таким образом, неврологический дефицит по NIHSS более 16 баллов и измеряемый коэффициент диффузии в области ядра формирующегося нелакунарного инфаркта менее 40x10"5 мм2/с в первые сутки инсульта оказались сопоставимо информативны (р<0,02 и р<0,005) для прогнозирования способности пациента к самообслуживанию по индексу Barthel менее 60 баллов и менее 70 баллов соответственно в конце острого периода инсульта Необходимо отметить, что оценка неврологического дефицита по NIHSS возможна на любом этапе оказания медицинской помощи и не требует значительных финансовых затрат, что подчеркивает важность клинического обследования пациента, включающего оценку неврологического дефицита по NIHSS, в первые сутки инсульта для прогнозирования клиническою исхода

Анализ частоты церебральных осложнений и особенностей клинического исхода при различных подтипах инсульта показал, что классификация подтипов ишемического инсульта TOAST может быть использована для формирования прогноза клинического течения и исхода инсульта, однако во всех случаях (за исключением лакунарного инсульта) прогноз является ориентировочным При лакунарных инсультах отмечались сравнительно высокие значения измеряемого коэффициента диффузии в области инфаркта, а также меньшие сроки появления МР-признаков инфаркта Следовательно, благоприятный клинический исход при лакунарных инсультах может быть связан не только с небольшим объемом инфарктов, но также с меньшей степенью повреждения нервной ткани и более быстрым формированием инфаркта

В первые сутки инсульта объем патологических изменений по данным диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии различался в зависимости от этиологических и патогенетических особенностей заболевания и составил

- при лакунарных инсультах - от 1 см3 до 2,63 см3,

— при кардиоэмболических инсультах — от 1,03 см3 до 234,44 см3, в 22% случаев (у 5 из 23 пациентов) - менее 2,7 см3

Учитывая особенности прогноза клинического течения и исхода, а также различия в тактике лечения при лакунарном и кардиоэмболическом подтипах инсульта, в случае выявления на диффузионно-взвешенных изображениях патологических изменений объемом менее 2,7 см3 необходимо проводить дифференциальную диагностику между лакунарным и кардио-эмболическим подтипами инсульта

Наиболее частыми церебральными осложнениями инсульта являются отек мозга и i сморрагичсская трансформация инфаркта мозга У обследованных пациентов церебральные осложнения развивались в острейшем периоде инсульта, что совпадает с данными литературы (Вилен-ский Б С , 2005, Adams HP et al, 2003) Поэтому ключевым условием прогнозирования отека мозга и геморрагической трансформации инфаркта мозга является оценка результатов клинического и инструментального обследования пациента в первые сутки инсульта

Возможность формирования прогноза отека головного мозга важна для определения необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий Установлено, чю объем необратимо поврежденной ткани по данным диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии более 60 см3 в первые сутки инсульта является информативным (р<0,005) для прогнозирования отека мозга в острейшем периоде инсульта Вероятно, указанный объем является пограничным для реализации комплекса сосудистых и тканевых реакций, а его превышение делает невозможной адекватную перфузию всего объема поврежденной ткани, что и приводит к развитию отека головного мозга Таким образом, при объеме необратимо поврежденной ткани по данным диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии более 60 см3 целесообразны выполнение повторной нейровизуализации на 2-3 сут после дебюта инсульта и коррекция проводимой терапии, учитывая высокую вероятность отека головного мозга

Анализ результатов исследования позволил определить комплекс параметров, информативных для прогнозирования геморрат ичсской трансформации инфаркта мозга в острейшем периоде инсульта

- дебют инсульта в период от 0 ч (полуночи) до 9 ч утра (р<0,04),

- неврологический дефицит более 13 баллов по NIHSS в первые сутки инсульта (р<0,04),

- измеряемый коэффициент диффузии менее 35х10~5 мм2/с в области ядра формирующегося нелакунарного инфаркт по данным диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в первые сутки инсульта (р<0,005)

Повторная нейровизуализация в конце острейшего периода инсульта также позволяет оценить динамику ишемических изменений мозга, которая, очевидно, зависит от особенностей патогенеза и эффективности проводимого лечения

Проведенный статистический анализ не позволил выявить зависимостей клинического течения и исхода в остром периоде пнеулыа от объемов

патологических изменений по данным перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в первые сутки инсульта, а также динамики объемов перфузионно-диффузионной разницы по данным перфузионно-взвешенной и диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в начале и в конце острейшего периода инсульта В то же время, объем перфузионно-диффузионной разницы (по картам ТТР и диффузионно-взвешенным изображениям) менее 90 см3 в первые сутки инсульта характеризовался (р<0,04) благ оприятным клиническим исходом в конце острого периода инсульта (неврологический дефицит менее 5 баллов по NIHSS, способность пациента к самообслуживанию и повседневной деятельности более 90 баллов по индексу Barthel, менее 2 баллов по шкале Rankin) Час-гота церебральных осложнений и неблагоприятного исхода в остром периоде инсульта зависела от динамики качественных показателей перфузии

На основании сравнительного анализа зависимостей варианта динамики перфузионных нарушений от качественных показателей перфузии по данным перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии установлены параметры церебральной гемодинамики, наиболее информативные (р<0,005) для определения вариантов динамики перфузионных нарушений - мозговой кровоток (CBF) и объем мозгового кровотока (CBV) в периинфарктной области в конце острейшего периода инсульта Эти параметры характеризуют патогенетические особенности различных вариантов нарушений церебральной перфузии в острейшем периоде инсульта

- снижение мозгового кровотока и объема мозгового кровотока в периинфарктной области - невосстановленная перфузия,

- повышение мозгового кровотока и объема мозгового кровотока в периинфарктной области - острая гиперперфузия,

- отсутствие изменений мозгового кровотока и объема мозгового кровотока в периинфарктной области - нормоперфузия либо по-стишемическая гиперемия

Для дифференциальной диагностики нормоперфузии и постишеми-ческой гиперемии оценивали время до прибытия контраста в периинфарктной области по данным перфузионно-взвешенной томографии (не изменено при нормоперфузии, повышено при постишемической гиперемии), а также результаты транскраниальной допплерографии

- нормоперфузия - симметричный кровоток,

- постишемическая гиперемия - увеличение линейных скоростей кровотока, повышение индекса циркуляторного сопротивления и систоло-диастолического отношения

Выполнение транскраниальной допплерографии также позволило подтвердить результаты перфузионно-взвешенной томографии при невосстановленной перфузии (критическое снижение линейных скоростей кровотока либо его отсутствие) и острой гиперперфузии (увеличение линейных скоростей кровотока, снижение индекса циркуляторного сопротивления и систоло-диастолического отношения) Последний из указанных дон-плерографических паттернов характерен только для одного варианта динамики перфузионных нарушений - острой гиперперфузии, что позволяет выявить его методом транскраниальной допплерографии

Необходимо отметить, что при персистирующей гипоперфузии использование результатов перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии для прогнозирования особенностей клинического течения и исхода инсульта не информативно, так как нарушения перфузии носят хронический характер Ввиду неоднородности перфузионных нарушений по данным перфузионно-взвешенной магнитно-резонасной томографии при персистирующей гипоперфузии, критерием диагностики этого варианта динамики перфузионных нарушений является коллатеральный кровоток по данным транскраниальной допплерографии, а также наличие гемодина-мически значимой патологии магистральных экстракраниальных артерии по данным дуплексного сканирования

Проведенный анализ частоты церебральных осложнений и неблагоприятного клинического исхода в остром периоде инсульта показал, что наиболее благоприятный клинический исход отмечался при двух вариантах динамики перфузионных нарушений персистирующая гииоперфузия и нормоперфузия При персистирующей гипоперфузии возможно ухудшение клинического состояния пациента ввиду сохранения этиопатогенетическо-го фактора, что требует решения вопроса о целесообразности хирургического лечения по поводу патологии магистральных экстракраниальных артерий

Наиболее неблагоприятным вариантом динамики перфузионных нарушений оказалась острая гиперперфузия, при которой в 57% случаев отмечался неблагоприятный клинический исход в конце острого периода инсульта Очевидно, определение причин и предикторов острой гиперперфузии позволит своевременно предупреждать развитие этого варианта динамики перфузионных нарушений В результате проведенного корреляционного анализа установлено, что наиболее информативным (р<0,001) предиктором развития острой гиперперфузии является начало госпитального этапа лечения позднее 10 ч после дебюта ишемического инсульта (рис 2)

А Б В Г Д вариант

Рис 2 Варианты динамики перфузионных нарушений в зависимости от срока поступления пациента в специализированный неврологический стационар Примечание

но оси абсцисс - варианты динамики перфузионных нарушений,

по оси ординат - срок поступления пациента в специализированный неврологический стационар Варианты динамики перфузионных нарушений Л - персистирующая гипоперфузия, Б - невосстановленная перфузия, В — нормоперфузия, Г - постишемическая гиперемия, Д - острая гиперперфузия

Анализ полученных результатов позволил установить, что стационарный этап лечения должен начинаться в первые 10 ч после дебюта инсульта, гак как превышение этого срока сопряжено с высокой вероятностью осложненного течения острого периода инсульта (острой гипернер-фузии, отека головного мозга, геморрагической трансформации инфаркта мозга и неблагоприятного клинического исхода)

Для определения тактики лечения при поступлении пациентов в стационар необходимо учитывать время, прошедшее с момент дебюга инсульта

- до 3 ч - возможно выполнение тромболитическои терапии при соответствии пациента критериям включения, необходимо проведение базисной терапии,

- от 3 ч до 10 ч - необходимо проведение базисной терапии,

- более 10 ч - необходима коррекция базисной терапии с учеюм высокой вероятности осложненного течения инсульта

Высокая частота церебральных осложнений и неблагоприятных клинических исходов инсульта позволила нам предположить наличие дополнительного - реперфузионного (гиперперфузионного) - повреждения ге-матоэнцефалического барьера и нервной ткани при острой гиперперфуши Вероятно, в случае отсутствия специализированной медицинской помощи в течение 10 ч после дебюта инсульта происходит активация комплекса патогенетических механизмов, способствующих повреждению нервной ткани Предположение о важном клиническом значении реперфузионно1 о повреждения согласуется с результатами исследований, ранее проводившихся на кафедре нервных болезней Военно-медицинскои академии (Воз-нюк И А, 2000, Одинак М М , Вознюк И А , 2002)

Защита гематоэнцефалического барьера и нейронов при реперфузи-онном повреждении может способствовать уменьшению частоты осложненною течения и неблагоприятного исхода инсульта, а также явиться основой расширения "терапевтическою окна" для тромболитической терапии

Таким образом, изучение I етерогенности ишемических изменений мозга позволяет формировать прогноз клинического течения и исхода в остром периоде инсульта, а также определять и корректировать дифференцированную тактику лечения

ВЫВОДЫ

1 Сбор анамнеза и оценка неврологического дефицита по в первые сутки инсульта позволяют формировать ориентировочный прогноз, а выполнение транскраниальной допплерографии, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, диффузионно-взвешенной и перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в острейшем периоде инсульта - уточненный прогноз клинического течения и исхода в остром периоде инсульта

2 Наибольшей информативностью для определения вариантов динамики перфузионных нарушений обладают показатели мозгового кровотока (СВР) и объема мозгового кровотока (СВУ) по данным перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в комплексе с результатами транскраниальной допплерографии в конце острейшего периода инсульта

3 Наиболее неблагоприятный прогноз клинического течения и исхода в остром периоде инсульта характерен для острой гиперперфузии, которая развивается при позднем начале госпитального этапа лечения и может быть выявлена методом транскраниальной допплерографии

4 Достоверными предикторами церебральных осложнений ишеми-ческого инсульта - отека мозга и геморрагической трансформации инфаркта мозга - являются соответственно объем патологических изменений более 60 см3 и измеряемый коэффициент диффузии менее 35x105 мм2/с в области ядра формирующегося нела-кунарного инфаркта по данным диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в первые сутки инсульта, что целесообразно учитывать при определении тактики лечения

5 Изучение гетерогенности ишемических изменений мозга на основании комплексного инструментального обследования пациентов в острейшем периоде инсульта позволяет определять и корректировать дифференцированную тактику лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Использование разработанного алгоритма предварительного сбора анамнеза и ориентировочной оценки соматического и неврологического статуса пациента при подозрении на ишемический инсульт позволяет на догоспитальном этапе предположить диагноз острого нарушения мозгового кровообращения, ориентировочно оценить тяжесть состояния пациента, а также возможный объем диагностических и лечебных мероприятий

2 Для определения тактики лечения при поступлении пациентов в стационар необходимо учитывать время, прошедшее с момента дебюта инсульта до 3 ч - возможно выполнение тромболитиче-ской терапии при соответствии пациента критериям включения, необходимо проведение базисной терапии, от 3 ч до 10 ч - необходимо проведение базисной терапии, более 10 ч - необходима коррекция базисной терапии с учетом высокой вероятности осложненного течения инсульта

3 В случае выявления на диффузионно-взвешенных изображениях патологических изменений объемом менее 2,7 см рекомендуется проводить дифференциальную диагностику между лакунарным и кардиоэмболическим подтипами инсульта

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Одинак, М М Особенности ранней нейровизуализационной диагностики при острых нарушениях мозгового кровообращения /ММ Одинак, В А Фокин, И А Вознюк, С Ю Голохвастов, Н В Цыган // Регионарное кровообращение и нарушение микроциркуляции - 2007 -Т 6, №1 -С 113-114

2 Возшок, И А Ранняя иейровизуализационная диагностика как фактор оптимизации оказания специализированной медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения / И А Вознюк, С Ю Голохвастов, М М Одинак, В А Фокин, Н В Цыган // Вестн нац медико-хирург центра -2007 -Т 2,№1 -С 76

3 Фокин, В А Гетерогенность перфузионных нарушений в области обратимой ишемии при инсульте / В А Фокин, И А Вознюк, С Ю Голохвастов, И В Пьянов, А Г Труфанов, Н В Цыган // Материалы Нев радиол форума "Новые горизонты" - СПб , 2007 - С 56

4 Одинак, М М Оценка перфузионных нарушений в области обратимой ишемии при инсульте /ММ Одинак, И А Вознюк, В А Фокин, С Ю Голохвастов, Н В Цыган, А Ю Полушин // Вестн Рос Boen -мед акад -2007 -№1,прилож - С 384

5 Вознюк, И А Сравнительный анализ традиционной МРТ с диффузионной и перфузионной МРТ в диагностике ишемического инсульта / И А Вознюк, В А Фокин, С Ю Голохвастов, А Г Труфанов, Н В Цыган // Вестн Рос Воен-мед акад -2007 -№1,прилож - С 385

6 Одинак, М М Эффективность организации ранней нейровизуализационной диагностики у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения /ММ Одинак, И А Вознюк, В А Фокин, С Ю Голохвастов, HB Цыган//Вестн Рос Воен-мед акад -2007 -№1,прилож - С 387

7 Одинак, М М Диагностическая ценность нсйровизуализации при острых нарушениях мозговою кровообращения / ММ Одинак, И А Вознюк, В А Фокин, С Ю Голохвастов, Н В Цыган // Вестн Рос Воен -мед акад -2007 -№1,прилож - С 388

8 Вознюк, И А Комплексное применение антиоксидантов в терапии ишемического инсульта / И А Возшок, С Н Янишевский, С Ю Голохвастов, HB Цыган // Цереброваскулярная патология в практике военного невролога -М,2007 - С 27-28

9 Вознюк, И А Нарушения церебрального кровотока и перфузион-ные расстройства в остром периоде ишемического инсульта / И А Вознюк, В А Фокин, С Ю Голохвастов, С Н Янишевский, If В Цыган // Журн неврологии и психиатрии - 2007 - Спец вып - С 242-243

10 Одинак, М М Оптимизация проведения тромболитическои терапии при ишемическом инсульте /ММ Одинак, И Л Вознюк, С Ю Голох-вастов, С Н Янишсвскии, Н В Цыган // Журн неврологии и психиатрии -2007 - Спец вып - С 267

11 Одинак, М М Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте особенности и опыт клинического применения / ММ Одинак, И А Вознюк, С Н Янишсвский, В А Фокин, С Ю Голохвастов, Н В Цыган, В А Жуков, А Г Атаев // Вестн Рос Восн -мед акад - 2007 -№4 - С 11-16

12 Вознюк, И А Совершенствование организации иейровизуализаци-онной диагностики при острых нарушениях мозгового кровообращения / И А Вознюк, С Н Янишевский, С Ю Голохвастов, Н В Цыган // Весгн нац медико-хирург центра -2008 -Т 3,№1,прилож - С 46-47

13 Голохвастов, СЮ Динамическая оценка перфузионных нарушений в острейшем периоде ишемического инсульта /СЮ Голохвастов, С Н Янишевскии, Н В Цыган, В А Фокин // Вестн Нац медико-хирург центра -2008 -Т 3, №1,прилож - С 47-48

14 Голохвастов, С Ю Особенности инструментальной диагностики церебрального тромбоза /СЮ Голохвастов, В А Фокин, Н А Лунина, Н В Цыган, А Ю Полушин // Вестн нац медико-хирург центра - 2008 -Т 3, №1, прилож - С 49

15 Одинак, ММ Оптимизация проведения тромболитическои терапии у пациентов с ишемичсским инсультом /ММ Одинак, И А Вознюк, С Н Янишевский, С Ю Голохвастов, Н В Цыган // Вестн нац медико-хирург центра -2008 -Т 3,№1, прилож - С 64

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ MP - магнитно-резонансный b - фактор диффузионного взвешивания

CBF - мозговой кровоток (Cerebral Blood Flow) CBV - объем мозгового кровотока (Cerebral Blood Volume) MTT - среднее время прохождения контрастного вещества

(Mean Transit Time) N1HSS - шкала инсульта Национальных институтов здоровья

(National Institutes of Health Stroke Scale) P ~~ уровень значимости

т - коэффициента ранговой корреляции Кендалла

TOAST - исследование организации лечения инсульта

(Trial of Organization m Acute Stroke Treatment) TTP - время до прибытия контрастного вещества (Time То Peak)

Формат 60x84'/, Заказ №35 0

Подписано в печать 24.04 08

Обьем 1 пл_Тираж юр зкз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования

Острые нарушения мозгового кровообращения занимают доминирующее место в общей структуре смертности и являются лидирующей причиной инвалидизации взрослого населения. В России ежегодно инсульт развивается- более чем у 450 тыс. человек (Гусев Е.И., 2003). Заболеваемость инсультом составляет 1,5-8,0 на 1000 населения в год, что значительно превышает аналогичные показатели в странах Западной Европы - 0,18-0,8 на 1000 населения в год (Виленский Б.С., 2005; Гусев Е.И.' с соавт., 2006). Смертность от инсульта составляет 0,2-4,1 на 1000 населения в год, в течение года после дебюта заболевания умирают 48% больных (Гусев Е.И. с соавт., 2006; Скворцова В.И., 2007). К прежней работе могут возвратиться не более 15% лиц, перенесших инсульт, остальные остаются инвалидами разной степени тяжести и до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке, что значительно снижает качество жизни больных и их родственников. Около 80% всех острых нарушений мозгового кровообращения составляет ишемический инсульт (Скоромец А.А., Ковальчук В.В., 1998; Виленский Б.С., 2005).

В России расчетная сумма прямых и непрямых затрат, связанных с проблемой инсульта, колеблется от 390 до 510 млрд. рублей в год (Гусев Е.И. с соавт., 2003). Стабилизация состояния пациента происходит преимущественно в течение 3-4 нед после дебюта инсульта, что принято обозначать как острый период заболевания (Гусев Е.И. с соавт., 1997; Одинак М.М. с соавт., 2006). Расходы на лечение, уход и реабилитацию после завершения острого периода инсульта составляют более 77% общих затрат (Скворцова В.И., Евзельман М1А., 2006).

Таким образом, увеличение частоты благоприятных клинических исходов (прежде всего, высокой способности пациентов к самообслуживанию и повседневной деятельности) в конце острого периода инсульта, должно способствовать повышению качества жизни больных и их родственников, а также уменьшению финансовых затрат, связанных с лечением, уходом и реабилитацией.

Клинико-инструментальное обследование пациентов позволяет определить варианты нарушений мозгового кровообращения, что лежит в основе выбора тактики лечения.

В' последние десятилетия предложены несколько общепринятых классификаций подтипов ишемического инсульта:

- классификация» подтипов, ишемического инсульта, созданная для исследования организации, лечения* инсульта TOAST — Trial of Organization .in Acute Stroke Treatment (Adams H:P. et al., 1993); классификация- подтипов ишемического* инсульта' уточненного генеза, разработанная в Научно-исследовательском, институте неврологии Российской академии медицинских наук (Верещагин Н.В., Суслина З.А., 2005).

По мере накопления данных о закономерностях церебральной перфузии в норме и приматологии, в частности, об ишемических изменениях мозга при острых нарушениях мозгового кровообращения, число выявленных подтипов ишемического* инсульта продолжает увеличиваться (Верещагин Н.В., 2006). Так, на основании комплексной оценки результатов перфузионно-взвешенной, магнитно-резонансной томографии' и транскраниальной- допплерографии в острейшем периоде инсульта были определены клинически значимые варианты динамики перфузионных нарушений при ишемическом инсульте (Голохвастов С.Ю., 2007). Очевидно; выявление параметров - церебральной гемодинамики, наиболее информативных для определения вариантов, динамики перфузионных нарушений, позволит более широко использовать данную классификацию в клинической практике.

Получение полного представления обо всех установленных к настоящему времени, факторах этиологии и патогенеза острых нарушений мозгового кровообращения в большинстве случаев не представляется возможным даже при использовании всего спектра современных методов лабораторной и инструментальной диагностики. В то же время, для повышения качества оказания медицинской помощи необходимо определить критерии формирования прогноза клинического течения и дифференцированной тактики лечения ишемического инсульта, что делает актуальными изучение гетерогенности ишемических изменений мозга и оценку ее прогностического значения в остром периоде инсульта. Цель исследования

Изучение гетерогенности ишемических изменений мозга и оценка ее прогностического значения в остром периоде инсульта. Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ информативности клинических и инструментальных методов • обследования для формирования прогноза клинического течения и исхода в остром периоде инсульта на основании оценки особенностей ишемических изменений мозга.

2. Установить параметры церебральной гемодинамики, наиболее информативные для определения вариантов динамики перфузионных нарушений при ишемическом инсульте.

3. Определить показатели клинического и инструментального обследования, которые могут быть использованы для формирования прогноза клинического течения и исхода в остром периоде ишемического инсульта.

Научная новизна

Впервые определены методы клинического и инструментального обследования, использование которых позволяет формировать прогноз клинического течения и исхода в остром периоде инсульта на основании оценки ишемических изменений мозга. Установлены критические значения ряда параметров ишемических изменений мозга, являющиеся предикторами церебральных осложнений и клинического исхода (в том числе неврологическрго дефицита, способности пациента к самообслуживанию)-в остром периоде инсульта. Уточнены показатели церебральной гемодинамики, наиболее информативные для определения; вариантов; динамики перфузионных нарушений. ■

Практическая значимость полученных результатов

Результаты, проведенного исследования- имеют важное значение для понимания зависимости клинического течения; и исхода инсульта от особенностей; ишемических изменений мозга. Полученные данные свидетельствуют о! необходимости сокращения сроков поступления больных в , стационар4 ш оптимизации клинико-инструментального обследования пациентов; в острейшем периоде инсульта. Установлены; предикторы вариантов клинического течения инсульта, использование которых позволит своевременно корректировать тактику лечения, уменьшить частоту церебральных осложнений и неблагоприятных клинических исходов; а также повысить качество оказания медицинской помощи* при ишемическом инсульте. Разработан алгоритм предварительного сбора; анамнеза и ориентировочной оценки соматического и неврологического статуса пациента при подозрении на ишемический инсульт, применение которого позволяет на догоспитальном- этапе предположить диагноз острого нарушения мозгового кровообращения, ориентировочно оценить тяжесть состояния пациента, а также возможный' объем диагностических и лечебных мероприятий.

Основные положения; выносимые на-защиту

1!. Гетерогенность, ишемических изменений мозга определяет особенности клинического течения и исхода в остром периоде инсульта.

2. Для формирования» прогноза клинического течения и исхода в остром периоде, инсульта необходима оценка; ишемических изменений мозга в острейшем периоде инсульта на основании комплексного инструментального обследования, в том числе диффузионно-взвешенной,

•■:.'•: 9 перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии и транскраниальной допплерографии.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники нервных- болезней, клиники нейрохирургии, 1-й клиники (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. C.MJ Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней для курсантов факультетов подготовки врачей и слушателей; факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им- С.М. Кирова.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на I, Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современные- методы диагностики и лечения кардиалыюй и церебральной патологии" (г. Светлогорск, 2007 г.), XIV международной научной конференции "Ангиодоп-2007" (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции "Цереброваскулярная патология в практике военного невролога" (г. Москва, 2007 г.), Невском> радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), II Российском международном конгрессе "Цереброваскулярная патология и: инсульт" (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), II Всероссийской: научно-практической конференции с . международным участием "Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии" (г. Светлогорск, 2008 г.), научно-практической конференции "Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний", организованной: Всероссийским обществом неврологов; (г. Москва, 2008 г.). f

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 12 - в, журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской^ Федерации; получены удостоверения на 4 рационализаторских предложения (№10531/4 от 21.06.2007, №10532/4 от 21.06.2007, №10533/4 от 21.06.2007, №10572/5 от 09.10.2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 91 отечественный и 114 иностранных источников, 2 приложения. Диссертация содержит 7 таблиц, 8 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Сбор анамнеза и оценка неврологического дефицита по NIHSS в первые сутки инсульта позволяют формировать ориентировочный прогноз, а выполнение транскраниальной допплерографии, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, диффузионно-взвешенной и перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в острейшем периоде инсульта — уточненный прогноз клинического течения и исхода в остром периоде инсульта.

2. Наибольшей информативностью для определения вариантов динамики перфузионных нарушений обладают показатели мозгового кровотока (CBF) и объема мозгового кровотока (CBV) по данным перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в комплексе с результатами транскраниальной допплерографии в конце острейшего периода инсульта.

3. Наиболее неблагоприятный прогноз клинического течения и исхода в остром периоде инсульта характерен для острой гиперперфузии, которая развивается при позднем начале госпитального этапа лечения и может быть выявлена методом транскраниальной допплерографии.

4. Достоверными предикторами церебральных осложнений ишемического инсульта — отека мозга и геморрагической трансформации инфаркта мозга — являются соответственно объем патологических изменений более 60 см3 и измеряемый коэффициент О диффузии менее 35x10" мм /с в области ядра формирующегося нелакунарного инфаркта по данным диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в первые сутки инсульта, что целесообразно учитывать при определении тактики лечения.

5. Изучение гетерогенности ишемических изменений мозга на основании комплексного инструментального обследования пациентов в острейшем периоде инсульта позволяет определять и корректировать дифференцированную тактику лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование разработанного алгоритма предварительного сбора анамнеза и ориентировочной оценки соматического и неврологического статуса пациента при подозрении на ишемический инсульт позволяет на догоспитальном этапе предположить диагноз острого нарушения мозгового кровообращения, ориентировочно оценить тяжесть состояния пациента, а также возможный объем диагностических и лечебных мероприятий.

2. Для определения тактики лечения при поступлении пациентов в стационар необходимо учитывать время, прошедшее с момента дебюта инсульта: до 3 ч — возможно выполнение тромболитической терапии при соответствии пациента критериям включения, необходимо проведение базисной терапии; от 3 ч до 10 ч — необходимо проведение базисной терапии; более 10 ч — необходима коррекция базисной терапии с учетом высокой вероятности осложненного течения инсульта.

3. В случае выявления на диффузионно-взвешенных изображениях о патологических изменений объемом менее 2,7 см рекомендуется проводить дифференциальную диагностику между лакунарным и кардиоэмболическим подтипами инсульта.