Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Физическое и половое развитие девочек-подростков в условиях зобной эндемии

На правах рукописи

ВАСЕЧКИНА Людмила Ивановна

ФИЗИЧЕСКОЕ И ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ

14.00.09.-ПЕДИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ГЦеплягина JI. А. доктор медицинских наук, профессор Римарчук Г.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Делягин В.Н. Доктор медицинских наук, профессор Игнатьева Р.К.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 20июня2002г в_часов на заседании Диссертационного

совета Д 208.050.01 в НИИ детской гематологии МЗ РФ по адресу: 117 513, Москва, Ленинский проспект, дом 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии МЗ РФ

Автореферат разослан « Л/Р » „^¿-f^ и'г7 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Чернов В.М.

Актуальность

В процессе развития детей выделяют ряд критических периодов, среди которых подростковый возраст характеризуется наиболее активными процессами роста и полового созревания. Функционирование репродуктивной, эндокринной, иммунной и центральной нервной систем организма в это время отличается большим напряжением и лабильностью (Вельтищев Е.Ю., 1997, Гуркин Ю.А., 1998, Касаткина Э.П., 1998, Ямпольская Ю.Я., 2000, Богданова Е.А., 2000, Баранов А.А., 2000).

При воздействии неблагоприятных экологических факторов риск нарушения состояния здоровья существенно возрастает (Щеплягина ДА., 1995, 1999, Аверьянова Н.И., 2000). Одной из актуальных проблем экологической педиатрии остается йодный дефицит, а также ассоциированные с ним отклонения в развитии и болезни (Дедов И.И., 1999, Петеркова В.А., 2000, Не^:е1 В.Б., 1994, Б., 2000). Основная часть работ, изучающих состоя-

ние здоровья детей в йоддефицитных районах, посвящена заболеваемости. Вместе с тем, существуют немногочисленные наблюдения, свидетельствующие о том, что влияние природных геохимических аномалий может не только вызывать заболевания, но и служить причиной нарушения темпов роста и полового развития (Воронцов И.М., 1995, Щеплягина Л.А., 2001, ЯоН Е., 1997).

Имеющиеся данные о росте и развитии подростков в районах зобной эндемии носят единичный и фрагментарный характер и не позволяют сделать достаточно убедительные выводы об особенностях их изменений. Отсутствуют единые подходы к оценке полового развития девочек и процессов становления одной из основных систем женского организма - репродуктивной. Недостаточно изучены физическое развитие и гормональное обеспечение подростков как факторы, влияющие на становление менструальной функции. До конца остаются невыясненными механизмы взаимосвязи морфо-

функционального состояния щитовидной железы и процессов полового созревания.

В то же время, понимание закономерностей динамики интегральных показателей здоровья - физического и полового развития - имеет значение для выработки конкретных мероприятий по профилактике заболеваемости у детей и подростков.

Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель работы: Дать характеристику физического и полового развития девочек-подростков в районе зобной эндемии на основе сравнительного анализа двух поперечных клинико-эпидемиологических исследований. Задачи работы:

1. Оценить физическое, половое развитие и морфо-функциональное состояние щитовидной железы у девочек-подростков 12-15 лет (1999г.);

2. Определить состояние йодной обеспеченности детей в исследуемом районе и изучить гормональный гомеостаз девочек-подростков с различной степенью полового развития;

3. Сравнить результаты двух поперечных клинико-эпидемиологических исследований (1994-1999гг) по показателям физического, полового развития, распространенности зоба;

4. Научно обосновать критерии формирования групп риска нарушений репродуктивного здоровья у девочек-подростков в эндемичном районе;

Научная новизна

Впервые в условиях зобной эндемии установлены закономерности изменений процессов роста и полового созревания, сопровождающиеся нарушением механизмов гормональной регуляции.

Показано, что физическое развитие девочек-подростков в районе зобной эндемии характеризуется сдвигом ростового «скачка» на десятилетний возраст и увеличением доли девочек с дефицитом массы тела.

Выявлено, что в условиях йодного дефицита у 15% девочек диагностирован эндемический зоб, у 9,8% - объем щитовидной железы ниже 3% пер-центиля; у каждой четвертой - субклинический гипотиреоз.

При маргинальных значениях объема щитовидной железы (менееЗ% или более 97% перцентиля) достоверно чаще регистрируется дисгармоничное физическое развитие, задержка полового созревания и структурно-функциональные изменения внутренних половых органов.

Выявлено, что нарушения менструальной функции у девочек-подростков обусловлены не только гипофункциональным состоянием щитовидной железы, но и более глубокими нарушениями эндокринной регуляции центрального генеза.

Практическая значимость

Полученные данные о физическом и половом развитии детей в регионах йодного дефицита предложены для формирования регистра антропометрических показателей и основных параметров полового развития.

Целесообразно использовать данные о взаимосвязи физического, полового развития, заболеваемости и объема щитовидной железы для формирования групп риска нарушения состояния здоровья и своевременного начала оздоровительных мероприятий.

Полученные результаты исследования дают основания для углубленного обследования девочек-подростков с нарушением менструальной функции при плановой диспансеризации. Внедрение в практику

На основе полученных данных об особенностях роста и полового развития девочек-подростков разработан протокол углубленного обследования состояния здоровья девочек-подростков, проводимого Научным центром здоровья детей РАМН в рамках всероссийской диспансеризации, результаты исследования включены в программу последипломной подготовки врачей-педиатров на кафедре педиатрии ФУВ МОНИКИ.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Медико-биологическая и экстремальная педиатрия" (октябрь 2000г, Москва), седьмой конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (март 20ООг, Москва), IX Съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (Москва, 2001г.), седьмой Российский гастроэнтерологической неделе (октябрь 2001г, Москва), сателлитном симпозиуме «Клиническое значение дефицита йода для здоровья матери и ребенка» в рамках IX Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2002г.), на Всероссийской конференции «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика болезней человека» (Иваново, 2001г.)

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена

на_страницах машинописного текста и состоит из введения, описания

объема и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована _таблицами, _ рисунками. Библиография содержит_источника (_отечественных и_иностранных)

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 работ Объем и методы исследования

Работа выполнена на базе государственного лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Детская больница» г. Клин Московской области и педиатрической клиники Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф. Владимирского в рамках совместных исследований с Научным центром здоровья детей РАМН. Исследование предусматривало:

-Оценку йодного обеспечения детского населения и особенностей гормонального статуса девочек-подростков 15 лет (111, СТГ, ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТЗ, свТ4);

-Углубленный осмотр 385 девочек 11-15 лет по скрининг - программе (изучение антропометрических показателей, степени выраженности вторичных половых признаков и параметров менструальной функции; диагностика эндемического зоба; выявление хронической соматической патологии) (1999т);

-Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, органов малого таза у девочек (1999г);

-Сравнительный анализ физического и полового развития девочек-подростков по результатам двух клинико-эпидемиологических исследований (1994-1999гг);

-Обобщение выявленных закономерностей возрастной динамики физического и полового развития и определение факторов риска.

Физическое, половое развитие, параметры менструальной функции и морфо-функциональные характеристики щитовидной железы оценивались в 1994 и 1999хт по единому протоколу.

Для оценки физического развития и полового созревания использовался центильный метод, позволяющий проводить анализ с учетом биологических и популяционных вариантов развития (Воронцов И.М., 1996, Доскин В.А., 1997). Были разработаны перцентильные таблицы значений длины и массы тела для каждого возраста. Данные сравнивались с нормативами физического развития девочек-подростков (Коколина В.Ф., 1998, Доскин В.А., 1997, Ямпольская Ю.А., 1999). Оценены различные массо-ростовые индексы: индекс Кегле (ИК), индекс тучности (ИТ), индекс мышечного развития (ИМР), а также индекс Дю Ранта-Линдера (МРИ). Площадь поверхности тела определялась по формуле Дюбо.

Анализ особенностей полового созревания включал расчет общего балла полового развития (БПР) с учетом выраженности вторичных половых признаков и основных характеристик менструальной функции. Для оценки клинической значимости БПР величины его возрастных медиан последова-

тельно сопоставлялись со стадиями полового созревания по Таннеру (табл. !)•

Таблица 1

Соотношение стадий полового развития с возрастной медианой общего балла полового развития здоровых девочек-подростков

Стадии полового развития Половая формула Медиана общего балла полового развития Границы нормальных значений общего балла полового развития возраст

I ОтМаОРОАхОМеО До Ма2 PI Axl МеО Ог 0 доЗ,1 0-3,1 До 10 лет

П Ма2 PlAxl МеО 2,7 2,7-3,1 11 лет

МаЗ РЗ Ах2 МеО 3,1 2,25-4,3 12 лет

III МаЗ РЗ АхЗ Ме2 5,3 3,3-9,9 13 лет

МаЗ РЗ Ах2 Ме2 9,9 7,85-11,6 14 лет

IV Ma ЗРЗАх2МеЗ 11,6 9,5 -12 15 лет

МаЗРЗАхЗМеЗ 12 11,6-12 16 лет

Размеры щитовидной железы оценивались методом вольюмометрии с последующим отнесением к площади поверхности тела. Для УЗИ использовался аппарат "ALOKA-SSD-550", работающий в режиме реального времени и оснащенный линейным датчиком. Ультразвуковое сканирование органов малого таза проводилось датчиком с частотой 5 и 3,5 мГц. Полученные данные сравнивались с нормативами (Н.С. Мартыш, И.А. Киселева, 1990г).

Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадно-тиреоидной системы изучали по уровням гормонов щитовидной железы (ТЗ, СТ4) и тропных гормонов гипофиза (ТТГ, ЛГ, ФСГ, СТГ, ПРЛ) в сыворотке крови у 56 девочек. Определение гормонального профиля проводилось в лаборатории мембранологии НЦЗД РАМН (Руководитель - проф. Пинелис В.Г.) методом иммуноферментного анализа ELISA с использованием стандартных наборов производства СП «ДИАплюс» (Москва) и БТФ «Иммуно-тех» (Москва).

Содержание йода в моче определялось церий-арсенитовым методом с предварительным влажным озолением образцов мочи (Wawschinek О., 1985); оценивалось на проточном спектрофотометре по результатам реакции Saun-del-Kolthoff в лаборатории биохимических исследований ЭНЦ (Руководитель - проф. Мищенко Б.П.).

Для уточнения характера хронической патологии 50 девочек были госпитализированы в педиатрическую клинику МОНИКИ. Диагноз выставлялся в соответствии с МКБ-10.

Обработка полученных данных проведена с использованием статистических программ Statistica for Windows 5.0 и Microsoft Excel 97. Методы параметрической статистики (средняя арифметическая, ее средняя и стандартная ошибка) применялись, если показатель имел нормальное распределение. Для других показателей вычислялась медиана. Достоверность различий качественных показателей оценивалась по критерию Манна-Уитни. Для сравнения множественных групп использовался критерий Крускалла-Уоллиса. Корреляционный анализ включал определение коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Перечень исследований, проведенных в рамках диссертационной работы, суммирован и приведен в таблице 2.

Таблица 2

Объем проведенных исследований

Методы исследования Число наблюдений

Клинико-эпидемиологические исследования 1994 - 1999 гг: оценка физического развития; оценка полового развития (в том числе, менструальной функции); диагностика зоба 431

УЗИ щитовидной железы 82

УЗЙ органов малого таза 54

Определение йодурии 225

Определение гормонов щитовидной железы (ТЗ, свТ4) и тропных гормонов гипофиза (ТТГ, ЛГ, ФСГ, СТГ, ПРЛ) 56

Углубленное клиническое обследование с использованием современного диагностического алгоритма 50

Результаты исследования и их обсуждение

Показатели зобной эндемии Работа выполнялась в районе зобной эндемии. Отмечено недостаточное обеспечение йодом детского населения (медиана йодурии 8,2 мкг/%).

Сравнительный анализ показателей морфо-функционального состояния щитовидной железы у девочек-подростков в 1994 и 1999гг позволил выявить особенности динамики зобной эндемии в данном районе. Установлено, что частота встречаемости зоба сохранилась на прежнем уровне (соответственно 14% и 15%). Количество девочек с размерами щитовидной железы менее 3 % перценгаля увеличилось вдвое (соответственно 5,4% и 9,8%). Частота встречаемости субклинического гипотиреоза осталась высокой (соответственно 21% и 23%).

Особенности физического развития девочек-подростков в районе зобной эндемии

Динамика ежегодной прибавки антропометрических показателей Темпы нарастания длины и массы тела девочек с 7 до 15 лет ретроспективно анализировались по данным медицинских карт. Полученные результаты сопоставлены с нормативами (рис. 1,2).

1111|||||

Возраст

□ Ю .А. Яипольская, 1999г Иг. Клин

Рис. 1 Ежегодная прибавка длины тела девочек

Рис. 2 Ежегодная прибавка массы тела девочек

Установлено, что общие закономерности ежегодной прибавки длины и массы тела за прошедшие пять лет не изменились. Выявлено смещение максимальной прибавки роста (7±0,89см) на 10-летний возраст. Установлено, что в этом же возрасте отмечается и первый пик прибавки массы тела (4,9 ±0,63кг), то есть препубертатный массо-ростовой «скачок» у обследуемых девочек в районе зобной эндемии сдвинут на 2 года влево. Второй пик прибавки массы тела у девочек-подростков (4,8±0,61кг) зафиксирован в 13 лет и связан с естественными процессами полового развития.

Перцентилъные показатели Использование созданных нами перцен-тильных таблиц основных антропометрических показателей позволило установить, что количество девочек с длиной и массой тела в границах абсолютно нормальных показателей (3-6 коридор) значительно уменьшилось за счет их перераспределения в крайние (1-2 и 7-8) коридоры (рис.3,4).

Рис. 3. Особенности показателей массы тела девочек-подростков в динамике пятилетнего наблюдения (по данным перцентильных таблиц).

|Р 1994 год И1 999 год

Рис. 4. Особенности показателей длины тела девочек-подростков в динамике пятилетнего наблюдения (по данным перцентильных таблиц).

За 5 лет наблюдения доля подростков со сниженной и низкой массой тела увеличилась с 6,3% до 40,4% (р<0,001). В то же время, существенно (с 3,6% до 12,9%) возросла доля детей с повышенной и высокой длиной тела (р<0,05). Следовательно, в наблюдаемой когорте увеличилось число девочек-подростков с высоким ростом и дефицитом массы тела, что, по нашему мнению, отражает отчетливую тенденцию к астенизации, которую наблюдали в своих исследованиях и другие авторы (Ямпольская Ю.А., 1998, Суханова H.H., 1999).

Массо-ростовой индекс При сравнении различных индексов, применяемых для оценки физического развития, нами выявлена высокая информативность расчета массо-ростового индекса Дю-Ранта-Линдера (МРИ). С учетом существующей градации значений МРИ, была проанализирована динамика структуры физического развития подростков 12-15 лет (рис.5)

1994 год 29.20% /-10,40% ¿Г 'Г ■ ■ I " 1999 год 16,70% _ 47,60%

|НМРИ<90 ИМРИ-норма С1МРИ>110| ||ЗМРИ<90 ИМРИ-норма □МРИ>110|

Рис. 5. Типы физического развития девочек-подростков 12-15 лет (по показателю МРИ, данные 1994-1999гг)

Выявлено уменьшение удельного веса девочек с нормальным физическим развитием (100>МРИ> 90), (соответственно 60,4% в 1994г и 47,6% в 1999г). Увеличилось число подростков с высоким ростом при дефиците массы тела (МРИ < 90), (соответственно 10,44% в 1994г и 35,7% в 1999г). Избыточная масса тела (МРИ >110) в 1999т отмечена у 16,7% девочек.

Площадь поверхности тела (ГПТГ) Известно, что основной обмен, функциональные характеристики органов и систем находятся у растущего ребенка в более тесной корреляции с площадью поверхностью тела, нежели с массой и длиной. При анализе динамики этого интегрального показателя физического развития установлено, что количество девочек-подростков с уменьшенными показателями 11111 в 1999г выросло и составило 32,8% по сравнению с 21,4% в 1994 г. Выявленный нами факт важно иметь в виду, поскольку значения площади поверхности тела применяется при расчете существующих нормативов объема щитовидной железы и, следовательно, должен учитываться при диагностике эндемического зоба.

Физическое развитие и объем щитовидной железы Установлено, что увеличение доли девочек с уменьшенными относительно возрастных норм величинами площади поверхности тела соответствует нарастанию в динамике числа подростков с размерами щитовидной железы менее 3% перценгиля. В то же время, при избыточном весе существенно чаще встречается увеличение объема щитовидной железы более 97% перценгиля (р<0,05).

Возрастная структура типов физического развития Показано, что наибольшее количество девочек с дисгармоничным физическим развитием (табл. 3) находятся в возрасте, соответствующем позднему препубертатному и раннему пубертатному периодам (11-13 лет).

Таблица 3

Частота встречаемости различных типов физического развития в зависимости от возраста

Тип физического развития Возрастные группы девочек-подростков Критерий Стьюдента Р

П-13 лет (п=53) 14-16 лет (п=142)

абс % абс %

Гармоничное 30 56,6 114 80,3 3,033 р<0,01

Дисгармоничное 23 43,4 28 19,7 3,033 р<0,01

Всего 53 100 142 100

Физическое развитие и заболеваемость По мнению ряда авторов (Оберг Л.Я., 1981, Суханова H.H., 1999, Джубатова P.C., 2001), дисгармоничное физическое развитие является фактором риска повышенной заболеваемости. Следует подчеркнуть, что аналогичная закономерность выявлена и в наших исследованиях. Показатель заболеваемости у детей в возрасте 11-13 лет, когда дисгармоничное физическое развитие встречалось наиболее часто, составил 2 485%о, по сравнению с девочками 14-16 лет (2 320%о). Существенно чаще диагностировались болезни органов пищеварения (85,3% и 65,3% соответственно, (р<0,05)), функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (33,2% и 24%, (р<0,05)), аллергический синдром (44,1% и 38%, (р<0,05)).

Таким образом, в современных условиях физическое развитие девочек-подростков в районе зобной эндемии характеризуется сдвигом массо-ростового «скачка» на 10-летний возраст, нарастанием доли девочек с дефицитом массы тела и сниженными величинами площади поверхности тела. Дисгармоничное физическое развитие является фактором риска повышенной заболеваемости.

Особенности полового развития девочек-подростков в районе зобной эндемии

Алгоритм исследования девочки-подростка из района зобной эндемии: Для оценки полового развития как важного индикатора состояния здоровья и сге-

пени биологической зрелости ребенка в пубертатный период в рамках настоящего исследования разработан диагностический алгоритм. Необходимость его разработки связана с отсутствием единых рекомендаций и стандартизованных методик оценки полового развития.

Алгоритм оценки степени полового развития девочек-подростков

Балл полового развития (БПР) При последовательном сопоставлении возрастной медианы БПР со стадиями полового созревания по Дж. Таннеру (табл.1) установлено, что в 1999 году 68% 14-летних и 35% 15-летних девочек-подростков из изучаемого района имели задержку полового развития (табл. 4). При этом БПР соответствовал П-Ш стадии полового созревания, что характерно длядозраста 12-13 лет.

с*)

Таблица 4

Уровень полового развития девочек разных возрастных групп (данные поперечного исследования)

Степень полового развития 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет Критерий Стьюдента Р

1994г (п=35) абс % 1999г (п=25) абс % 1994г (п=46) абс % 1999т (п=30) абс % 1994г (п=24) абс % 1999г (п=34) абс % 1994г (п=24) абс % 1999г (п=31) абс %

I 9 26 11 44 6 13 8 27 - -* 6 17» - - 1 3 2,639 р<0,05

П 10 29 6 24 12 26 9 29 - -* 4 12* - - 2 6 2,153 р<0,05

ш 13 37 5 20 18 39 7 24 9 38 19 56 12 50 9 29

IV 3 8 3 12 10 22 6 20 15 62 * 5 15* 12 50 19 62 4,035 р<0,001

Примечание: р-достоверность указана для показателей 14-летних девочек

Ban полового развития и объем щитовидной железы Установлен однонаправленный характер динамики балла полового развития и объема щитовидной железы с подъемами в возрасте 11,6, 12,5,13,5 и 14,5 лет (рис.6).

^-—-г--г--,-г—-Г-Г--1-.-^VU

11- 11,4- 11,7- 12- 12,4- 12,7- 13- 13,4- 13,7- 14- 14,4- 14,711,3 11,6 11,9 12,3 12,6 12,9 13,3 13,6 13,9 14,3 14,6 14,9

[□БГР О Объем Щ>к|

Рис. 6. Возрастная динамика значений балла полового развития и объема щнтовидной железы (1994г)

Корреляционный анализ позволил установить, что взаимосвязь между показателем балла полового развития и возрастом за последние пять лет уменьшилась в два раза (г=0,8 в 1994 г и г=0,4 в 1999г). По нашему мнению, совокупность этих факторов может быть расценена как десинхроноз двух взаимосвязанных биологических процессов: возрастного развития и полового созревания на фоне нарушения морфо-функционального состояния щитовидной железы в условиях йодного дефицита.

Менструальная функция При оценке среднего возраста наступления менархе установлено, что в 1999г он сместился к 13 годам по сравнению с 12,6 лет в 1994 г. Это может быть обусловлено нарастанием за последние годы доли детей с дефицитом массы тела и, в связи с этим, более поздним достижением «критической массы менархе» большинством девочек-подростков (к 13 годам, то есть на 1-2 года позже, чем в 1994 году).

При анализе удельного веса менструирующих девочек в 1994 и 1999гг установлено, что за пять лет их доля снизилась во всех возрастных группах,

при этом практически у каждой десятой пятнадцатилетней девочки отмечалась полная задержка полового развития (табл. 5).

Таблица 5

Количество менструирующих девочек в разных возрастных группах (данные поперечного исследования)

Возраст 1994 год (п=127) 1999 год (п=230) Критерий Стьюденга Р

п абс % п абс %

11лет 23 3 13 16 - - 2,050 р<0,05

12 лег 21 10 48 15 3 20 2,005 р<0,05

13 лет 28 19 68 60 25 41,6 2,390 р<0,05

14 лет 23 23 100 72 56 78 4,506 р<0,001

15 лег 32 32 100 67 59 88,1 3,023 р<0,01

Примечание: р- достоверность различий указана между данными 1994 и 1999гг

Следует подчеркнуть, что доля подростков с нарушениями становления и течения менструальной функции в 1999г по сравнению с 1994г выросла вдвое (у 15-летних девочек соответственно 60% и 34%). Обращает на себя внимание увеличение частоты наиболее тяжелых расстройств - аменореи (15% и 2% соответственно) и гиперполименореи (19% и 8% соответственно).

Нарушения менструальной функции наиболее часто диагностированы у подростков с дисгармоничным физическим развитием. Так, у девочек с дефицитом массы и высоким ростом (МРИ ниже 90) нарушения менструальной функции встречаются в 75%, причем у каждой третьей из них - аменорея. У девочек с избыточной массой тела (МРИ выше 110) в 73% отмечаются нарушения менструальной функции преимущественно по типу гиперполименореи или дисменореи.

Менструальная функция и эндемический зоб

Проведенный анализ установил четкую взаимосвязь частоты и степени нарушения менструальной функции с эндемическим зобом. Общее количество нарушений менструальной функции у подростков с зобом превышает дан-

ный показатель у девочек с нормальными размерами щитовидной железы (рис.7).

50% 17% 22%—~——— _.__22.10%

33

НДисменорея ■ Гиперполименорея В Аменорея □ Гипоменсгруапьный синдром □ Норма |

Девочки без зоба Девочки с зобом

Рис. 7. Структура нарушений менструальной функции у девочек с различным состоянием щитовидной железы

Учитывая увеличение в подростковой популяции доли девочек с объемом щитовидной железы менее 3% перцентиля, нами проанализированы особенности менструальной функции в этой группе по сравнению с девочками, имеющими размеры щитовидной железы в пределах 25-75% перцентилей.

Выявлено, что при размерах щитовидной железы менее 3% перцентиля нарушения менструальной функции отмечались в 100% случаев и носили характер гипоменструального синдрома или аменореи.

Впервые показано, что у 80% девочек этой группы при ультразвуковом исследовании органов малого таза диагностируются гипоплазия внутренних половых органов и фолликулярные кисты. Это достоверно превышает (р<0,05) частоту выявления морфологических изменений внутренних половых органов у подростков с нормальными размерами щитовидной железы.

Половое развитие и объем щитовидной железы Стадии полового развития были последовательно сопоставлены со значениями объема щитовидной железы, соответствующими 3, 50 и 97% перцентилям. Установлено, что в Ш стадии полового развития отмечается максимальное увеличение

объема щитовидной железы, которое сохраняется у 15% девочек после 14-15 лет. Это является прогностически неблагоприятным фактором для сохранения и нарастания изменений в репродуктивной сфере подростков.

Гормональный гомеостаз девочек-подростков Изучены уровни гормонов щитовидной железы (ТЗ, свТ4, 111) и тропных гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ, СТГ, ПРЛ), секреция которых регулирует процессы полового созревания. Средние значения этих показателей существенно не отличались у девочек с разным уровнем полового созревания. В то же время, при выраженных нарушениях полового развития отмечалась диссоциация гипофизарных гормонов. Это позволяет предположить, что в условиях йодного дефицита нарушение полового созревания может быть связано не только с гипофункцией щитовидной железы, но и с изменениями центральных регулягорных механизмов.

На рисунке 7 схематически изображена взаимосвязь особенностей полового созревания, физического развития и объема щитовидной железы на фоне йодного дефицита и представлены маркеры для формирования групп риска неблагоприятного прогноза репродуктивного здоровья девочек-подростков.

Выводы:

1. В условиях некорректируемого йодного дефицита увеличивается доля девочек-подростков с дисгармоничным физическим развитием до 39%, с нарушением процессов полового созревания - до 47%, сохраняется высокая заболеваемость (2 320%о).

2. Физическое развитие девочек-подростков в районе зобной эндемии характеризуется сдвигом препубертатного ростового «скачка» на 10-летний возраст и высоким удельным весом (20%) детей с дефицитом массы тела.

3. Отсутствие йодной профилактики в регионе проживания сопровождается увеличением до 38% числа девочек с задержкой полового развития, сме-

щением возраста менархе на более поздний срок, нарастанием до 34% тяжелых нарушений менструальной функции.

4. При объеме щитовидной железы менее 3% перцентиля у 80% девочек-подростков отмечаются выраженные структурно-функциональные изменения внутренних половых органов и прогностически неблагоприятные типы нарушения менструальной функции.

5. Дисгармоничное физическое развитие, задержка полового созревания, нарушения менструальной функции, отклонения объема щитовидной железы от нормальных значений целесообразно рассматривать как симптомо-комплекс, прогностически неблагоприятный для репродуктивного здоровья.

Практические рекомендации

Выявленные особенности гормонального гомеостаза и морфо-функционал ьного состояния щитовидной железы у девочек с нарушениями менструальной функции позволяют рекомендовать участие гинеколога-эндокринолога в профилактических осмотрах подростков с 11-летнего возраста.

Перцентильные таблицы антропометрических показателей и углубленная программа оценки полового развития рекомендуются для проведения массовых профилактических осмотров девочек-подростков.

Рекомендуется разработка и широкое внедрение обучающих программ для девочек-подростков, родителей и медицинского персонала.

При проведении ежегодной антропометрии в детских учреждениях рекомендовано использование массо-ростового индекса Дю-Ранта-Линдера для отбора девочек с дефицитом массы тела в группу риска.

Рис. 8. Возрастная динамики некоторых показателей развития девочек-подростков в исследуемом районе и факторы риска нарушения состояния здоровья

Показатели развития Возоаст в годах Факторы риска нарушения состояния здоровья (п=146)

5-9 10 11 12 13 14 15

масса ,........ Избыток массы - 19% Дефицит массы -20%

Возраст менархе • • • • « • \ ВЮ^'^лЬч^адержка полового развития-9%

Объем щитовидной железы .....00 ''' со ь /Л Размеры щитовидной железы у перцентиля - 15% ржА Размеры щитовидной железы <3 перцентиля - 9,8%

Нарушения менструальной функции • » • • Г'С ---- —> ^ШтШ Неблагоприятный прогноз для репродуктивного здоровья - 47%

•Нормальные возрастные показатели (Ю.А.Гуркин, 1998, В.Ф.Коколпна, 1998) Показатели исследуемой группы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Абрамова И.Ю., Васечкина Л.И. Особенности состояния здоровья детей в районе зобной эндемии //«Новое в педиатрии» Мат. конференции молодых ученых. НЦЗД РАМН., Москва, 1999г. С 45.

2. Щеплягина Л.А., Урсова Н.И., Васечкина Л.И., Абрамова И.Ю. Роль факторов экологического риска в развитии заболеваний органов пищеварения у детей по материалам Московской области.// Росс. Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.-2000.-том 10.-№5.-С.109.

3. Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Абрамова И.Ю., Васечкина Л.И. Заболеваемость детей в экологически неблагополучном регио-не.//Мат. Научно-практической конференции «Медико-биологическая и экстремальная медицина»,- Москва.-2000.-С.50-51.

4. Урсова Н.И., Васечкина Л.И., Абрамова И.Ю., Терещенко С.Г., Миронова О.С. Особенности поражения органов пищеварения у девочек-подростков с нарушением полового развития из экологически неблагополучного района.// Росс. Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии,-2001-томХ1.-№5.-С.390.

5. Римарчук Г.В., Щеплягина Л.А., Урсова Н.И., Абрамова И.Ю., Васечкина Л.И. О региональных нормативах объема щитовидной железы у детей.// Мат. Всероссийской конференции «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика болезней человека».- Иваново-2001.-С.57.

6. Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Васечкина Л.И., Абрамова И.Ю. Рост и развитие девочек-подростков в районе зобной эндемии. // Мат. Всероссийской конференции «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика болезней человека»,- Иваново-2001.-С.58.

7. Баранов A.A., Щеплягина Л.А., Васечкина Л.И., Абрамова И.Ю., Нечаева O.A., Дворяковская Г.М. Рост и развитие девочек-подростков в районе зобной эндемии //« Вестник Российской академии медицинских наук», 2001г., №3.-С.32-35

8. Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Щеплягина JI.A., Полякова С.И., Белозерцева B.C., Стебловская О.П., Абрамова И.Ю., Васечкина Л.И. Система реабилитации детей из экологически неблагополучных районов /Пособие для врачей,- М., 2001.-36 с.

9. Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Абрамова И.Ю., Васечкина Л.И. Динамика показателей физического развития детей, проживающих в экологически неблагоприятном регионе // Актуальные проблемы патологии детского возраста. Альманах клинической медицины-М., 2002.-том 4,-(находится в печати)

Ю.Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Щеплягина Л.А., Абрамова И.Ю., Васечкина Л.И. Медико-экологическая реабилитация детей с учетом региональных экологических условий // Мат. IX Съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития».- М., 2001.-С.487

Список сокращений

МРИ - массо-ростовой индекс Дю-Ранта-Линдера БПР - балл полового развития 11111-площадь поверхности тела ТТГ - тиреотропный гормон ТЗ - трийодгиронин свТ4 - свободный тироксин ПРЛ - пролактин СТГ - соматотропный гормон ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ЛГ - лютеинизирующий гормон