Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние патологии щитовидной железы на становление репродуктивного здоровья девочек-подростков, жительниц йододефицитного региона (Горная Шория)

На правах рукописи

ЧЕРНЯВСКАЯ ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА СТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ, ЖИТЕЛЬНИЦ ЙОДОДЕФИЦИТНОГО РЕГИОНА (ГОРНАЯ ШОРИЯ)

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровской государственной медицинской академии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

кандидат медицинских наук, доцент Квиткова Людмила Владимировна НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Ушакова Галина Александровна ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Тютиков Василий Васильевич кандидат медицинских наук, доцент Климачева Татьяна Борисовна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится 23 июня 2004 г. на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГОУ ВПО Алтайском государственном медицинском университете МЗ РФ по адресу. 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета

Автореферат разослан _2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одними из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека являются заболевания, связанные с дефицитом йода. Известно, что более чем для 1,5 млрд. жителей земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода, а у 655 млн. человек уже имеется эндемический зоб (ВОЗ, 1994). Несмотря на проведение активных профилактических мероприятий, в настоящее время проблема йододефицита остается актуальной для множества стран (Dunn J.T., 1999; Delange- F., 2002; Vitti P. et al., 2002; Zimmermann В., 2003).

В России йододефицитные заболевания (ЙДЗ) наблюдаются практически на всей ее площади, но наиболее часто дефицит йода встречается в предгорных и горных местностях (Назаров А.Н., Герасимов ГА, 1992; Некрасова М.Р., 1998; Gerasimov G., 2002; Маклакова Т.П., 2003).

Установлено, что наиболее тяжелые последствия возникают при воздействии йододефицита на развивающийся плод, а также на детей и подростков (Болотова Н.В., 1995; Щеплягина Л.А., Курмачева Н.А., 2003; Яковлева И.Н., Шилии Д.Е., 2003). Самым частым проявлением дефицита йода является зоб, который может приводить к развитию гипотиреоза. У детей с йодной недостаточностью задерживается физическое и половое развитие (Hetzel B.S., 1983; Гурский А.И., 1988; Delange F., 1994; Коваленко Т.В., 2000).

Следует отметить, что за последние 20 лет в связи с прекращением йодной профилактики и ухудшением экологической и социальной обстановки в нашей стране увеличилось количество эндемичных регионов, а в традиционно йод-дефицитных возросла напряженность зобной эндемии (Герасимов Г.А., 1997; Дедов И.И. и др., 2000; Штернис ТА, 2004). Поэтому 5.10.99. было принято Постановление РФ "О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода".

Однако до сих пор ряд йододефицитных регионов в связи с их отдаленностью остаются не изученными (Дедов И.И. и др., 2000; Герасимов Г.А. и др., 2002). К таким районам относится Горная Шория (юг Кемеровской области), которая характеризуется горным типом рельефа и наличием почв с низкой йодудерживающей способностью. Труднодоступность большинства ее территорий приводит к серьезным проблемам в доставке продовольствия и затруднениям в организации йодопрофилактики Все это позволяет предположить наличие в Горной Шории выраженного йододефицита.

Однако, на настоящий момент в литературе недостаточно данных о состоянии зобной эндемии и тяжести йододефицита в Горной Шории.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Практически отсутствуют сведения по этой проблеме у коренного населения -шорцев, численность которых в последнее время в связи со снижением рождаемости неуклонно сокращалась.

В связи с этим особенно актуально изучение ЙДЗ у девочек-подростков, так как от здоровья этого поколения зависит его репродуктивный потенциал. Ранее не проводилось глубоких исследований, позволяющих оценить состояние зобной эндемии у девочек-подростков этого региона, сравнить частоту этой патологии у шорских и русских девочек. Не были изучены особенности физического и полового развития, а также не разработаны региональные стандарты для их оценки у девочек различных этнических групп, проживающих в Горной Шории.

Таким образом, изучение выраженности ЙДЗ, особенностей полового и физического развития у шорок и у русских девочек, проживающих в Горной Шории, представляется актуальным.

Цель исследования: Оценить частоту и степень тяжести йод-дефицитных, заболеваний (эндемический зоб, гипотиреоз) и определить их влияние на половое и физическое развитие девочек-подростков различной этнической принадлежности, проживающих в Горной Шории.

Задачи исследования

1 Изучить тяжесть зобной эндемии, степень выраженности йодного дефицита и функциональную активность щитовидной железы у девочек-подростков, проживающих в Горной Шории.

2 Разработать стандарты физического развития для девочек-подростков -представительниц двух этнических групп Горной Шории, и оценить их физическое развитие по разработанным стандартам.

3 Провести сравнительную оценку показателей физического развития девочек с различным состоянием щитовидной железы.

4 Разработать стандарты полового развития для девочек-подростков -представительниц двух этнических групп Горной Шории и оценить их половое развитие по разработанным стандартам.

5 Провести сравнительную оценку показателей полового развития у девочек с различным состоянием щитовидной железы.

Научная новизна

Впервые в Горной Шории у девочек различной этнической принадлежности проведено сравнительное изучение тиреоидной патологии и ее структуры. Дана оценка тяжести и напряженности зобной эндемии, йододефицита и оценка тиреоидного статуса девочек-подростков. При этом

отмечено несоответствие тяжёлой степени зобной эндемии легкой степени выраженности йододефицита у девочек этого региона.

Получены данные о различной распространенности зобной эндемии у . девочек, представительниц двух основных этнических групп, проживающих на территории Горной Шории. Выявлена более высокая частота зобов и гипотиреоза у девочек-шорок.

Впервые разработаны стандарты и оценочные таблицы для шорок и русских девочек, жительниц Горной Шории, с помощью которых проведена оценка физического и полового развития девочек-подростков этого региона.

Выявлены этнические особенности физического и полового развития девочек. Доказано отрицательное влияние тиреоидной патологии на показателя физического, полового развития и становление менструальной функции.

Практическая значимость работы -Полученные результаты обосновывают необходимость проведения йодной профилактики, как ведущего фактора, позволяющего снизить риск развития тиреоидной патологии у девочек Горной Шории.

Данные о распространенности зобной эндемии использованы при разработке региональных программ по профилактике, диагностике и лечению ЙДЗ у детей и подростков в Мысковском, Междуреченском и Таштагольском * районах Кемеровской области.

По результатам исследования разработаны стандарты и оценочные, таблицы, которые позволят осуществлять раннюю диагностику нарушений физического и полового развития девочек, жительниц Горной Шории.

Внедрение результатов исследования Результаты данного исследования внедрены и используются в работе лечебно-профилактических учреждений г.г. Таштагол, Междуреченск и Мыски при организации программы мероприятий массовой, групповой и индивидуальной профилактики ЙДЗ и программы "Профилактика, диагностика и лечение зобов у детей и подростков Горной Шории" (Мысковский и Междуреченский районы).

Разработанные методические рекомендации "Стандарты и оценочные таблицы физического и полового развития русских девочек, проживающих в Горной Шории" и "Стандарты и оценочные таблицы физического и полового развития девочек-шорок, проживающих в Горной Шории" внедрены и используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений г.Таштагола, а также в учебном процессе Новокузнецкого ГИДУВа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Горная Шория является йододефицитным регионом, частота зобов в котором среди девочек-подростков соответствует тяжелой эндемии, а медиана уровня йодурии - легкой степени выраженности йододефицита,

2. Физическое и половое развитие девочек с патологией щитовидной железы вне зависимости от этнической принадлежности имеет худшие показатели по сравнению со здоровыми сверстницами.

Апробация материалов диссертации

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней и акушерства и гинекологии №1 КемГМА 20.02.2004 года. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Настоящее и будущее технологичной медицины" (Ленинск-Кузнецкий, 2002), на Всероссийском тиреоидологическом конгрессе "Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы" (Москва, 2002), на Международной научно-практической конференции "Здоровая нация -здоровый ребенок'' (Кемерово, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на международной научно-практической конференции "Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран CHF' (Тверь, 2003), на межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 2002, 2003, 2004).

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ в местной и центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, приложения. Работа изложена на 164 страницах, содержит 29 рисунков, 28 таблиц. Указатель литературы включает 319 источников (195 отечественных и 124 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач с 1999 по 2002 годы было проведено единовременное сплошное исследование девочек, проживающих в сельской местности и обучающихся в средних общеобразовательных школах и школах-интернатах Горной Шории.

Всего было обследовано 924 девочки в возрасте от 11 до 17 лет. Все обследованные в зависимости от этнического происхождения были разделены на две группы: 1 - шорки (лица коренного шорского населения) - 450 девочек; 2 нешорки (лица национальностей -европеоидной расы, длительно проживающие в Горной Шории: 98,5% девочек - русские, 1,5% - украинцы, немцы, белорусы).

В зависимости от состояния щитовидной железы все девочки подразделялись на группы: шорки с патологией щитовидной железы (зоб и/или гипотиреоз - 214 девочек) и шорки без патологии щитовидной железы (236 девочек), нешорки с патологией щитовидной железы (зоб и/или гипотиреоз — 156 девочек) и нешорки без патологии (318 девочек).

Все девочки проживали в трех районах Горной Шории: Таштаголъский (поселки Усть-Кабырза, Шерегеш, Шалым), Междуреченский (поселки Большой Ортон, Ильинка, Трехречье, Базас, Учас) и Мысковский (Чувашка, Бородино,Чуазасс).

Программа обследования включала: 1 - заполнение специально разработанных анкет; 2 - сбор жалоб обследуемого, объективный осмотр по органам и системам с занесением данных в индивидуальную карту пациента; 3 - проведение антропометрии; 4 - проведение УЗИ щитовидной железы; 5 -забор крови для проведения исследования гормонального профиля (ТТГ ТЗ, Т4) и уровня АТ к ТПО; 6 - забор разовых порций мочи для определения уровня йодурии.

Изучение тиреоидной системы проводилось у всех обследованных девочек. При проведении исследования были учтены рекомендации по контролю за заболеваниями, вызванными дефицитом йода, подготовленные ВОЗ, 1ССГОБ, ЮНИСЕФ.

Пальпаторное исследование щитовидной железы осуществлялось с использованием классификации ВОЗ, 1994 г.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось всем девочкам с пальпаторно диагностируемым или подозреваемым зобом и девочкам с подозрением на наличие узловых образований. Количество обследованных составило 620 девочек (67,1%).

Для этой цели использовался ультразвуковой диагностический прибор "Алока Ко., Лтд" (Япония) SSD-500 с линейным датчиком 7,5 МГц.

Объем щитовидной железы рассчитывался по формуле: Объем = [(W*D*L) справа + (W*D*L) слева] * 0,479, где W, D, L — ширина, толщина и длина долей щитовидной железы; 0,479 -коэффициент коррекции (Brunn L, 1981, GutekunstR., 1991).

Для оценки размеров щитовидной железы были взяты нормативы объема щитовидной железы с учетом пола и площади поверхности тела у детей, проживающих в условиях нормального обеспечения йодом (Delang F., 1997).

Площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывалась по формуле: ПГТТ = В 0,425 ♦ Р 0,723 * 71,84 * 10 где В - вес в кг и Р - рост в см.

Определение йода в моче проводилось церий-арсенитовым методом с предварительным влажным озолением образцов мочи (Wawschinek О., 1985). Всего было взято 104 пробы мочи (у 49 шорок и у 55 нешорок) из разных районов Горной Шории. Для оценки средних величин экскреции йода использовалась медиана концентрации йода в моче (мкг/л).

Для оценки функции щитовидной железы у девочек определялся уровень ТТГ, ТЗ и общего Т4 сыворотки крови методом иммуноферментпого анализа с применением наборов фирмы "Алькор-био", г. Санкт-Петербург. Исследование гормонов проводилось всем девочкам с подозрением на гипотиреоз, группе девочек с увеличением щитовидной железы с эутиреозом (каждой пятой из списка) и группе девочек без тиреоидиой патологии (каждой десятой из списка). Общее количество обследованных составило 177 человек, из них шорок - 102, нешорок - 75. Результаты оценивались по возрастным нормативам.

Для уточнения структуры патологии щитовидной железы и исключения аутоиммунного тиреоидита всем девочкам со сниженной функцией щитовидной железы и/или наличием диффузно-узловой формы зоба, неоднородной структурой ткани железы (всего 93 девочки) было сделано исследование крови на наличие антител к тиреоидной пероксидазе методом иммуноферментного анализа с применением наборов фирмы "Алькор-био", г.Санкт-Петербург.

Антропометрические исследования были проведены 924 девочкам по унифицированной методике Ставицкой А.Б., Арон Д.И., 1959. Определялись рост стоя, масса тела, окружность грудной клетки. Также проводилось измерение 4 основных размера костного таза (d.spinarum, d.cristanim, d.trochanterica, con.externa).

Физическое развитие было исследовано у 924 девочек. Для его комплексной оценки были разработаны оценочные таблицы физического развития (шкалы регрессии по росту) девочек-шорок и русских девочек 11-17 лет, проживающих в Горной Шории.

Индивидуальная комплексная оценка физического развития была проведена 924 девочкам по схеме, предложенной сотрудниками ипститута гигиены детей и подростков Минздрава России:

1 - нормальное (гармоничное) развитие; 2 - ухудшенное дисгармоничное; 3 - плохое дисгармоничное; 4 - общая задержка физического развития; 5 - атипичное или резко дисгармоничное развитие.

Оценка развития костного таза была проведена по схеме: 1 - соответствие размеров таза росту; 2 - отставание размеров таза от величины роста; 3 - суженный таз; 4 - внестандартные размеры таза.

Половое развитие было исследовано у 924 девочек на основании последовательности возникновения и выраженности вторичных половых признаков. Уровень полового развития обозначался половой формулой, которая включала в себя следующие показатели: развитие молочных желез — Ма, лонное оволосение - Р, подмышечное оволосение - Ах и возраст менархе - Me. Степень развития показателей половой формулы определялись по Таннеру (Ма 0-3, Р 0-3, Ах 0-3, Me 0-3).

Для проведения комплексной оценки полового развития были разработаны стандарты полового развития девочек-шорок и русских девочек 11-17 лет, проживающих в Горной Шории. При составлении стандартов для каждого возраста здоровых девочек определена наиболее типичная половая формула.

Комплексная оценка полового развития проведена по схеме: 1 - соответствие полового развития возрасту; 2 - умеренное отставание (опережение) полового развития; 3 - значительное отставание (опережение) полового развития; 4 - резкое отставание (опережение) полового развития; 5 -атипичное (нестандартное) половое развитие.

У девочек с наличием менструаций к моменту осмотра (526 человек) было изучено становление менструальной функции: возраст менархе, длительность установления ритма менструации, продолжительность менструального цикла, количество дней менструации, интенсивность кровопотери, наличие болевого синдрома.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием редактора электронных таблиц Microsoft Excel 2000 и пакета программ "STATISTICA 5.0".

Рассчитывали среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней (т), среднее квадратичное отклонение (а), коэффициент вариации (V). Оценку разности между относительными и абсолютными показателями проводили с помощью параметрического ^критерия Стъюдента. Распределение переменных в сравниваемых группах подчинялось нормальному закону (группы наблюдений были однородны).

Степень зависимости между переменными определялась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

За статистически значимые принимались различия при величине достоверности Р<0,05.

Для составления оценочных таблиц физического развития (шкалы регрессии по росту) использовалось вычисление коэффициента линейной корреляции (г), коэффициента регрессии (Я^) и среднеквадратичного отклонения регрессии (ОЯ).

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное клиническое исследование показало, что более трети — 36,6% девочек школьного возраста, проживающих в Горной Шории, имели увеличение щитовидной железы. Установлено, что среди шорок частота зобов была достоверно выше - 43,1%, чем среди нешорок - 30,4% (р<0,001). Аналогичные данные получены при исследовании коренного и русского населения Эвенкии, Таймыра, ХМАО, ЯНАО, Якутии (Сивкова О.М., 1994; Лузина И.Г., 1998; Некрасова М.Р., 1998; Федорова МА., 2003).

Наименьшая частота зобов зарегистрирована среди девочек Московского района - 22,2%. Частота зобов в других районах Горной Шории — Таштагольском (37,9%) и Междуреченском (42,9%) - была достоверно выше (р<0,001 и р<0,01). Известно, что Мысковскнй район является самой низкогорной точкой и не имеет территориальных трудностей обеспечения продовольствием и медикаментами, а Междуреченский район, распространенность зобной эндемии в котором максимальна, имеет прямо противоположные характеристики. Полученные результаты согласуются с имеющимися в литературе данными о большей подверженности развитию зоба жителей высокогорья вследствие выраженного недостатка йода в почве и воде, а также регионализированного характера питания, не позволяющего обеспечить потребности организма в йоде (Лузина И.Г., 1998; Некрасова М.Р., 1998; Игнатков В.Я. и др., 2002; Подольский А.В., Кравчук И.Е., 2003; Маклакова Т.П., 2003).

Среди девочек Горной Шории, имеющих увеличение щитовидной железы, наиболее часто встречался зоб I степени - 89,3%. Зоб II степени

диагностирован у 10,7% девочек. При этом большие формы зоба встречались достоверно чаще среди шорок - 14,4%, чем среди нешорок - 5,6% (р<0,01).

Использование метода эхографии позволило установить, что диффузное увеличение щитовидной железы имели 35,7% девочек (рис.1). Диффузно-узловые формы зоба обнаружены у 0,9% всех девочек-подростков и встречались только у шорок (1,8%).

0,9%

□Диффузный зоб ■Диффузно-узловое увеличение □ Без патологии

Рис. 1. Частота зобов у девочек Горной Шории

Установлено, что у 89,7% девочек с диффузным увеличением щитовидной железы тиреоидная паренхима была однородной диффузно мелкозернистой, а у остальных - умеренной диффузно неоднородной структуры, эхоплотность щитовидной железы у большинства из них (92,7%) была изоэхогенной и у остальных - гиперэхогенной. Ни у одной из девочек с диффузным зобом не встречалось гипоэхогенной тиреоидной ткани.

Такая эхографическая картина ткани щитовидной железы наиболее характерна для диффузного эндемического зоба (Касаткина, Э.П, 1999). Различий в структуре диффузных зобов у шорок и нешорок по данным ультразвуковой сонографии выявлено не было.

Независимо от этнической принадлежности у девочек Горной Шории наименьшая частота зобов наблюдалась в возрасте 11 лет - 25,0% (рис.2). В последующих возрастных группах происходило увеличение этой патологии. Максимальная частота зобов наблюдалась в возрасте 17 лет - 47,1%. Установлена прямая коррелятивная зависимость между частотой зобов и возрастом (Рху=0,82, р<0,05). Обращает внимание, что значительное увеличение частоты зобов среди детского населения Горной Шории совпадает по времени с началом пубертатного периода. Это, по-видимому, свидетельствует о перенапряжении работы нейроэндокринной системы вследствие активации

процессов физического и полового развития (Олейник В.А, Беникова Е А., 1992; Зельцер М.Е. и др, 1992; Болотова Н.В., 1995; Шилко М.В., 1999; Князев Ю.А., 2001; Древаль А В., 2003).

11 лет 12 лет 13лет 14лет 15 лет 16лет 17 лет

Рис. 2. Частота зобов в различных возрастных группах

девочек Горной Шориит

Исследование возрастной динамики зобов в каждой этнической группе показало, что этот процесс имеет некоторые отличительные особенности (рис.3).

11 лет 12 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет

□ Шорки □ Нешорки

Рис. 3. Частота зобов в группах шорок и нешорок подросткового возраста

Так, у девочек-шорок максимальный прирост частоты зобов приходился на возраст 14 лет, в дальнейшем достоверно значимых колебаний данного показателя выявлено не было. У девочек-нешорок максимальный прирост частоты зобов наблюдался в более раннем возрасте - 12 лет, в последующие годы частота зобов постепенно увеличивалась вплоть до 17 лет. Прогрессирование частоты зобов у девочек нешорской популяции

свидетельствует о более несовершенных механизмах адаптации к йододефициту пришлого населения.

Исследование функции щитовидной железы показало, что у большинства обследованных девочек — 91,1% к моменту осмотра сохранялось эутиреоидное состояние щитовидной железы. Повышенной функции щитовидной железы не было выявлено ни у одной из осмотренных школьниц. Частота гипотиреоза среди девочек Горной Шории составила 8,9%. Снижение функции щитовидной железы было отмечено у 12% шорок и у 5,9% нешорок (р<0,01). Частота гипотиреоза среди детей Горной Шории соответствует распространенности этой патологии в Кемеровской области (Михеева А.П. и др., 1996).

Было установлено, что у 5,4% девочек гипотиреоз сопутствовал зобу, а у 3,5% - протекал на фоне не увеличенной щитовидной железы. Полученные данные отражают эволюцию зоба в йододефицитных регионах и соответствуют литературным, показывающим, что ограничение поступления йода в организм приводит к снижению синтеза Т4 с последующим повышением ТТГ и увеличением объема щитовидной железы (Дедов И.И. и др., 2000; Герасимов-Г.А. и др., 2002).

Средние уровни тиреоидных и тиреотропного гормонов у обследованных девочек соответствовали норме (табл. 1).

Таблица 1

Показатели гнпофнзарно-тнреоидных гормонов у девочек Горной Шории

Обследованная группа Концентрация гормонов в крови

ТТГ (мкМЕ/л) ТЗ (нмолъ/л) Т4 (нмолъ/л)

1. Все осмотренные (п=177) в том числе: с зобом (п=97) без зоба (п=80) 3,1 ±0,1 3,3 ±0,2 2,8 ±0,2 р>0,05 1.7 ±0,1 1,6 ±0,1 1.8 ±0,1 р>0,05 82,9 ±3,0 74,9 ±3,7 92,7 ±4,8 р<0,01

2. Шорки (п=Ю2) 3,2 ±.0,2 1,7 ±0,1 77,6 ±4,1*

3. Нешорки (п=75) 2,9 + 0,2 1,8 ±0,1 90,3 ±4,4*

Примечание: р>0,05 - отсутствие достоверных различий, р<0,01 -наличие достоверных различий средних значений гипофизарно-тиреоидиых гормонов в группах девочек с зобами и без зобов.

* - р<0,05 — достоверное отличие показателей в группе шорок и в группе нешорок.

Сравнительный анализ гормонов в обеих этнических группах показал, что среднее значение тироксина у шорок было достоверно ниже, чем у их сверстниц-нешорок (р<0,05). Это объяснялось большей частотой зобов и

гипотиреоза среди шорского населения. Также установлено, что девочки с зобами имели более низкие показатели тироксина, в сравнении с их сверстницами без зобов (р<0,01), что указывает на патологический характер увеличения щитовидной железы у подростков (Дедов И.И. и др., 2000; Герасимов Г.А. и др., 2002).

У большинства обследованных девочек Горной Шории — 83,6% экскреция йода с мочой была ниже нормы. Медиана концентрации йода в моче составила 78 мкг/л, что соответствовало наличию в данной популяции йододефицита легкой степени тяжести. При этом медиана уровня йодурии среди шорок - 75 мкг/л была несколько ниже, чем среди нешорок - 79 мкг/л (р>0,05). Аналогичные данные по уровню йодурии у представительниц различных этнических групп Севера представлены в литературе (Лузина И.Г., 1998; Некрасова М.Р., 1998).

Во всех изучаемых районах Горной Шории медиана йодурии соответствовала йододефициту легкой степени тяжести. Наиболее низкие показатели концентрации уровня йода в моче наблюдались среди девочек, проживающих в Мсждуреченском районе - 72 мкг/л, а наиболее высокие — в Мысковском — 85 мкг/л, что соответствовало частоте зобов в этих регионах, однако эти различия были не достоверны.

Следует отметить, что по эпидемиологическим критериям частота зобов среди школьниц Горной Шории соответствует тяжелой степени выраженности йододефицитных заболеваний и не согласуется с результатами медианы йодурии, указывающими на наличие йододефицита легкой степени тяжести. Аналогичные данные были получены при исследовании Хакасии, Ямало-Ненецкого и Ханты-Мансийского автономных округов (Лузина И.Г., 1998; Некрасова М.Р., 1998; Осокина И.В.; Манчук В.Т., 2001).

Несоответствие высокой частоты зобов уровню йодурии у девочек, жительниц Горной Шории, указывает на полиэтиологичный характер зобной эндемии в данном регионе. Это свидетельствует о влиянии на процесс зобообразования не только йододефицита, но и, вероятно, других факторов: несбалансированности питания с низким белковым и витаминным компонентами (Beckett GJ. et al, 1993; Парменова Е.В., 1997; Некрасова М.Р., 1998; Брежнева Е.В., Зинчук С.Ф., Ликстанов М.И., 2001), а также дисбаланса микроэлементов, например селенодефицита, имеющегося в Кемеровской области (Парменова Е.В., 1997; Брежнева Е.В., Зинчук С.Ф., Ликстанов М.И., 2001).

Исследования физического развития позволили выявить закономерные отличия его показателей у девочек различных этнических групп.

Установлено, что основные антропометрические показатели (рост, масса тела, окружность грудной клетки) во всех возрастных группах девочек-шорок имели более низкие средние значения, чем у девочек-нешорок, с достоверными различиями для роста в 11, 13-17 лет, для массы тела в 13 и 15-17 лет, для окружности грудной клетки в 15-17 лет (табл. 2).

Установленные различия показателей физического развития у представительниц обеих этнических групп обусловлены расовой принадлежностью. Аналогичные данные, свидетельствующие о снижении показателей массы и длины тела у коренных народов Эвенкии, Таймыра и Заполярья, приводятся в литературе (Овсянникова Б.Э., 1986; Peterson M.C., 1994; Чирятьева Т.В., 2001).

Таблица 2

Показатели физического развития девочек, жительниц Горной Шории

Возраст Группа N Рост (см) Вес (кг) ОГК (см)

11 шорки нешорки 64 56 135,53±0,88* 138,57±1,26 30,13*0,59 31,57*1,04 64,03±0,66 64,75±0,92

12 шорки нешорки 58 54 140,93*0,96 142,17*1,03 33,31*0,71 34,54*0,85 66,72±0,63 67,48*0,67

13 шорки нешорки 74 56 145,59*0,70* 148,91*1,22 37,5*0,58" 40,38*0,95 70,73*0,49 72,3040,83

14 шорки нешорки 58 50 149,43±0,8Г 153,4±1,28 42,02±0,71 43,26*1,09 75,33*0,56 74,98*0,98

15 шорки wmonifM 72 80 152,53*0,57*** 160,55*0 65 44,64*0,75*** 52,1*1,28 76,72*0,58*** 81.03*0,73

16 шорки нешорки 58 104 152,48*0,77*** 161,03*0,77 47,02*0,82*** 52,58*0,67 78,21*0,65*** 82,25*0,43

17 шорки нешорки 66 74 154,58*0,72*** 162,76*0,75 49,12*1,07*" 55,5*1,16 80,42*0,78*' 83,24*0,71

Примечание: здесь и далее достоверные различия показателей

между группой с патологией щитовидной железы и группой без патологии (* - р<0,05; ** - р<0,01; ♦♦♦ - р<0,001).

Средние значения всех четырех размеров таза (d. spinarum, <L cristarum, cL trochanteiica, con. externa) были также достоверно ниже в группах шорок 15-17 лет в сравнении с группами ровесников-нешорок (табл. 3). Подобные различия были выявлены у коренных и пришлых народов Заполярья, что объяснялось более низким ростом и массой тела коренного населения (Овсянникова Б.Э., 1986). В младших возрастных группах достоверных различий средних размеров таза у шорок и нешорок выявлено не было.

Таблица 3

Показатели размеров костного таза девочек, жительниц Гориой Шория (см)

Возраст Группа N D. spinaruca D. crüíarum D. trochar.íerica Con. externa

11 шорки нешорки 64 56 20,1*0,2 20,2*0,2 21,5*0,2 21,6*0,2 23,5*0,2 23,5*0,3 15,3*0,1 15,0*0,2

12 шорки нешорки 58 54 20,7*0,3 20,6±0,2 22,4*0,2 22,3 ±0,2 24,7*0,3 24,9*0,2 16,0*0,2 16,0*0,2

13 шорки нешорки 74 56 21,8*0,2 22,1 ¿0,2 23,5*0,2 23,8*0,2 26,3*0,2 26,6*0,3 16,7*0,2 17,0*0,1

14 шорки нешорки 58 50 23,0*0,3 22,9*0,3 25,0*0,2 25,0*0,3 27,9*0,3 28,ОЬО,4 17,7±0,2 17,8*0,2

15 шорки цешорки 72 80 23,3±0,2*~ 24,4*0,2 25,3*0,2*** 26,7*0,2 28,5*0,2*" 30,1*0,3 17,7*0,2*** 19^0,2

16 шорки нешорки 58 104 23,6±0,2*** 24,9*0,2 25,8*0Д*** 26,9*0,2 29,1*0,2"' 30,7*0,2 18,3*0,2*** 19,3*0,1

17 шорки нешорки г- г- оо 74 24,4±0,2 25,4*0,2 26,7*0,2*** 27,8*0,2 зо,шХ" з 1,3*0,2 18,6*0,2*** 19,9*0,2

Таким образом, значения основных показателей физического развития шорок подросткового возраста ниже значений аналогичных показателей их сверстниц нешорок, однако данные различия начинают наиболее полно прослеживаться в возрастной группе 15-17 лет, что определяет в дальнейшем особенности морфотипа шорского населения.

- Комплексная оценка показателей физического развития и размеров костного таза девочек, проживающих в Горной Шории показала, что частота

гармоничного физического развития в группах девочек различной национальной принадлежности достоверно не отличалась. Для шорок данный показатель составил 76,7%, а для девочек-нешорок - 73,2% (р>0,05). Размеры таза соответствовали росту у шорок - 60,2% и у нешорок - 62% (р>0,05) также одинаково часто.

Патология щитовидной железы оказывает неблагоприятное влияние на физическое развитие детей и является причиной его задержки. При исследовании девочек Горной Шории были выявлены аналогичные закономерности.

Так, комплексная оценка показателей физического развития у девочек обеих этнических групп показала, что среди обследованных с тиреоидной патологией частота гармоничного физического развития была достоверно ниже, чем среди их здоровых сверстниц: у шорок соответственно 72,4% и 80,5% (р<0,05), а у нешорок - 67,3% и 76,1% (р<0,05). Полученные данные согласуются с результатами исследований девочек Горного Алтая (Болгова. Т.А., 1998; ХохловаТ.Б., 2000).

Проведение комплексной оценки размеров костного таза также показало, что у девочек с тиреоидной патологией размеры таза соответствовали возрастным стандартам значительно реже, чем у здоровых. Так, в шорской популяции у школьниц с патологией щитовидной железы размеры костного таза соответствовали стандартным у 55,1%, а у здоровых девочек - у 64,8% (р<0,05). У нешорок аналогичные показатели составили соответственно: 60,3% и 62,9% (р>0,05). Полученные результаты согласуются с данными литературы (Хохлова Т.Б., 2000).

Исследование полового развития девочек Горной Шории позволило установить, что последовательность появления вторичных половых признаков среди шорок и нешорок была не нарушена.

Комплексная оценка полового развития девочек по разработанным стандартам показала, что стандартному половому развитию соответствовало 58,2% шорок и 56,1% нешорок (р>0,05). Доля девочек с задержкой полового развития установлена у 14,7% шорок и 13,5% нешорок (р>0,05). Аналогичные данные об отсутствие достоверных различий полового развития у коренных и длительно живущих русских девочек Заполярья приводятся в литературе (Овсянникова Б.Э., 1986).

Средний возраст менархе девочек, проживающих в Горной Шории, не зависел от этнической принадлежности и составил для шорок 13,1±0,1 года, а для нешорок - 13,0+0,1 года. Эта закономерность также наблюдалось у коренных (13,5 г) и русских жительниц (13,3 г.) Заполярья (Овсянникова Б.Э.,

1986). Аналогичные результаты были получены при обследовании жительниц Горного Алтая и Кемеровской области (Елгина СИ., 1996; Хохлова Т.Б., 2000; Гусаимова М.Ю., 2000). Отсутствие различий в сроках менархе у коренных и пришлых жительниц объясняется их длительным проживанием на территории Горной Шории (Овсянникова Б.Э., 1986).

Было отмечено, что ряд показателей менструальной функции имел худшие характеристики в группе девочек-нешорок в сравнении с коренными жительницами Горной Шории. Так, длительное установление менструального цикла отмечалось у 20,6% нешорок и 8,3% шорок (р<0,001), гиперменорея — у 20,6% нешорок и 13,8% шорок (р<0,001), альгоменорея - у 41,8% и 23,9% девочек соответственно (р<0,001). Кроме того, ювенильные кровотечения" (5,0%) и вторичная аменорея (0,7%) встречались только в группе нешорок. В литературе также имеются указания, говорящие о тенденции к снижению частоты полноценных менструальных циклов у русских девочек в сравнении с коренными жительницами Заполярья (Овсянникова Б.Э., 1986).

Влияние йододефицита на репродуктивное здоровье отмечено многими авторами (Мельникова М.М., 1973; Peterson M.C., 1994; Дедов И.И. и др., 2000; Хохлова Т.Б., 2000; Коваленко Т.В., 2000; Дианов О.А., 2003). Щитовидная железа, являясь одним из важнейших звеньев нейроэндокриниой системы, оказывает существенное влияние на формирование и нормальное функционирование репродуктивной системы организма. Это воздействие особо значимо в период становления репродуктивной функции (Мельникова М.М., 1973; Богданова Е.А., 2000).

Анализ полученных данных показал, что последовательность появления вторичных половых признаков была сохранена как в группах с патологией щитовидной железы, так и в группах здоровых девочек. Однако, у девочек с патологией щитовидной железы наблюдалось более позднее появление вторичных половых признаков в сравнении со сверстницами, не имеющими тиреоидной патологии. Аналогичные результаты были получены при обследовании девочек Горного Алтая (Хохлова Т.Б., 2000).

Комплексная оценка полового развития девочек-шорок с различным состоянием щитовидной железы позволила установить, что соответствие стандартам полового развития в группе шорок с тиреоидной патологией наблюдалось достоверно реже — 52,3%, чем в группе здоровых шорок — 63,6% (р<0,05). Среди нешорок была выявлена аналогичная тенденция - у 51,3% девочек с патологией щитовидной железы и у 58,5% девочек без патологии (р>0,05).

Задержка полового развития среди девочек-шорок с тиреоидной патологией наблюдалась значительно чаще - 19,6%, чем среди их сверстниц без патологии щитовидной железы - 10,2%, (р<0,01). У нешорок с тиреоидной патологией этот показатель также был выше - 19,2%, чем у их здоровых сверстниц - 15,1% (р>0,05). Сведения об отставании полового развития у девочек с йододефицитом и эндемическим зобом в сравнении с их здоровыми сверстницами имеются также у ряда авторов (Мельникова М.М., 1973; Болгова Т.А., 1998; Хохлова Т.Б., 2000).

Было установлено, что у девочек, имеющих патологию щитовидной железы, чаще встречались различные виды нарушения менструального цикла в сравнении с их сверстницами без тиреоидной патологии. Так, в группе с патологией щитовидной железы у шорок и нешорок достоверно увеличивалось число девочек с еще не установившимися менструациями - у 16,1% шорок и 24,1% нешорок и возрастала частота опсоменореи - у 21,4% шорок и 20,4% нешорок. Среди нешорок с патологией щитовидной железы также достоверно чаще встречались девочки с длительным становлением менструального ритма -29,6%, полименореей - 16,7%, ювенильными кровотечениями - 9,3%, гиперменореей - 29,6% и альгоменореей - 55,6%. Кроме того, олигоменорея как среди шорок, так и среди нешорок наблюдалась только в группах девочек с тиреоидной патологией — 5,4% и 1,9% соответственно, а вторичная аменорея была выявлена только у нешорок с заболеваниями щитовидной железы - 0,7%.

Это согласуется с имеющимися данными литературы, свидетельствующими о частом развитии гипоменструального синдрома у девочек с зобами (Хохлова Т.Б., 2000; Болгова Т.А., 1998), большой частоте неустановившихся менструальных циклов и уменьшении частоты циклов с нормальной продолжительностью у девочек с гипотиреозом (Хохлова Т.Б., 2000).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что Горная Шория является йододефицитным регионом, частота зоба у девочек-подростков в котором составляет 36,6%, что соответствует тяжелой степени эндемии. У девочек, находящихся в состоянии йододефицита, страдающих эндемическим зобом и гипотиреозом, ухудшаются показатели полового и физического развития, а также нарушается становления менструальной функции. Все это диктует необходимость проведения мероприятий по профилактике йододефицита у детей, проживающих в районе Горной Шории.

ВЫВОДЫ

1. Территория Горной Шории относится к йододефицитному региону. Частота зобов в этом районе среди девочек-подростков составляет 36,6%, что соответствует наличию зобной эндемии тяжелой степени, а медиана экскреции йода мочой - 78 мкг/л, что свидетельствует о легкой степени выраженности йододефицита.

2. Распространенность гипотиреоза среди девочек Горной Шории составляет 8,9%.

3. У девочек-шорок состояние тиреоидной системы характеризуется худшими показателями: более высокой частотой зобов - 43,1% в сравнении с нешорками - 30,4% (р<0,001), часто встречающимися большими формами зоба (II степень увеличения) - 14,4% в сравнении с 5,6% у нешорок (р<0,001), наличием только у шорок диффузно-узловых форм зоба - 1,8% и большей частотой гипотиреоза- 12,0% в сравнении с 5,9% у нешорок (р<0,01)

4. Основные показатели физического развития девочек-шорок (рост, масса тела, ОГК, размеры костного таза) ниже аналогичных показателей их сверстниц нешорок с максимальными различиями в возрастных группах 15-17 лет. Частота девочек с нормальным развитием составляет у шорок 76,7%, у нешорок - 73,2% (р>0,05). Частота девочек с размерами таза, соответствующими росту, в этих группах также не имеет различий и составляет 60,2% у шорок и 62% у нешорок (р>0,05).

5. У девочек с тиреоидной патологией достоверно реже наблюдается гармоничное физическое развитие: у шорок с патологией - 72,4%, без патологии - 80,5% (р<0,05), у нешорок с патологией - 67,3%, без патологии -76,1% (р<0,05). Частота соответствия размеров костного таза стандартным значениям также ниже в группах девочек с заболеваниями щитовидной железы: у шорок с патологией - 55,1%, без патологии - 64,8% (р<0,05), у нешорок с патологией - 60,3%, без патологии - 62,9% (р>0,05).

6. Соответствие стандартному половому развитию наблюдается у 58,2% шорок и у 56,1% нешорок (р>0,05). Ряд показателей менструальной функции имеет худшие характеристики в группе девочек-нешорок в сравнении с коренными жительницами Горной Шории: длительное установление менструального цикла (20,6% нешорок и 8,3% шорок) (р<0,001), гиперменорея (20,6% нешорок и 13,8% шорок) (р<0,001), альгоменорея (41,8% нешорок и 23,9% шорок) (р<0,001), а также наличие ювенильных кровотечений (5,0%) и вторичной аменореи (0,7%) только в группе нешорок.

7. У девочек Горной Шории, имеющих патологию щитовидной железы, достоверно чаще наблюдаются нарушения менструального цикла в сравнении с их сверстницами без тиреоидной патологии (не установившиеся менструальные циклы, длительное становление менструального ритма,

опсоменорея, полименорея, ювенильные кровотечения, гиперменорея, альгомеиорея). Соответствие стандартам полового развития у девочек с патологией щитовидной железы наблюдаются реже, чем у девочек без этой патологии: у шорок 52,3% и 63,6% (р<0,05) и у нешорок - 51,3% и 58,5% (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что Горная Шория является йододефицитным регионом, необходимо проведение долгосрочной групповой и индивидуальной йодопрофилактики детей и подростков. С этой целью рекомендуется применение таблетированных препаратов йодида калия для детей до 12 лет в дозе 50-100 мкг в день, для подростков - 100-200 мкг в день. Для всего населения Горной Шории необходимо проведение массовой профилактики йодированной солью.

2. У детей и подростков с диагностированным диффузным нетоксическим зобом рекомендуется проведение лечения препаратами йода в дозе 100-200 мкг в день, а при отсутствии эффекта - комбинацией препаратов йода и тиреоидных гормонов. При наличии гипотиреоза необходимо назначение заместительной терапии препаратами Г-тироксина.

3. Девочки-подростки с тиреоидной патологией нуждаются в наблюдении эндокринологом.

4. Всем детям и подросткам рекомендовано назначение поливитаминных комплексов и полноценное рациональное питание.

5. Для оценки физического и полового развития рекомендуется использование стандартов и оценочных таблиц физического и полового развития русских девочек и девочек-шорок в возрасте 11-17 лет, проживающих в Горной Шории, в практической работе врачей-эндокринологов, подростковых врачей, педиатров, детских и подростковых гинекологов.

6. Девочки-подростки с выявленными отклонениями полового развития и менструального цикла нуждаются в обследовании и лечении подростковым гинекологом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ушакова Г.А., Елгина СИ., Квиткова Л.В., Чернявская Е.Ю. Соматическая патология и репродуктивное здоровье детского населения Горной Шории // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутрешшх болезней". - Кемерово, 1999. - С. 108.

2. Квиткова Л.В., Ушакова Г.А., Щетинина Е.В., Елгина СИ., Чернявская Е.Ю. Состояние репродуктивного здоровья у коренных жительниц Горной Шории с патологией щитовидной железы // Сборник научных трудов

"Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней". - Кемерово, 1999. - С. 108-110.

3. Скоморина О.В., Квиткова Л.В., Чернявская ЕЮ. Скрининговое обследование состояния здоровья детского населения отдаленных районов Горной Шории // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней". - Кемерово, 1999. — С.110-112.

4. Квиткова Л.В., Чернявская Е.Ю., Щетинина Е.В. К вопросу о состоянии репродуктивного здоровья девочек, проживающих в Горной Шории // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней". - Кемерово, 1999.-С. 114-115.

5. Елгина СИ., Ушакова ГА, Квиткова Л.В., Чернявская Е.Ю. Репродуктивный потенциал девочек Горной Шории // Материалы Всероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине". - Ленинск-Кузнецкий, 2000 . - С. 294-295.

6. Квиткова Л.В., Чернявская Е.Ю. Репродуктивный потенциал девочек Горной Шории, страдающих патологией щитовидной железы // Мать и дитя в Кузбассе. - 2001. - № 2 (3). - С. 41-42 .

7. Чернявская Е.Ю. Заболеваемость эндемическим зобом у детей и подростков Горной Шории // Мать и дитя в Кузбассе. - 2001. - № 2 (3). - С. 43-44.

8. Чернявская Е.Ю. Структура соматической патологии среди девочек-подростков коренных жительниц Горной Шории // Материалы межвузовской конференции студентов и молодых ученых "Проблемы биологии и медицины". - Кемерово, 2002. - С. 274-275.

9. Поликутина О.М., Казачек Я.В., Чернявская Е.Ю. Распространенность ИБС и факторов риска ее возникновения у жителей Горной Шории // Материалы межрегиональной конференции студентов и молодых ученых "Проблемы биологии и медицины". - Кемерово, 2002. - С. 209-211.

10. Квиткова Л.В., Щетинина Е.В., Чернявская Е.Ю, Барбараш О.Л., Трофимова М.З. Сравнительная характеристика состояния репродуктивного здоровья у коренных и пришлых жительниц Горной Шории с патологией щитовидной железы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Настоящее и будущее технологичной медицины". - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 203-204.

11. Квиткова Л.В., Барбараш ОЛ., Щетинина Е.В., Чернявская Е.Ю. Распространенность заболеваний щитовидной железы у коренных и некоренных жительниц Горной Шории // Материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса "Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы". - Москва, 2002. - С. 177-178.

12. Чернявская Е.Ю.,' Квиткова Л.В. К вопросу о влиянии йододефицита на состояние щитовидной железы у девочек Горной Шории // Материалы международной научно-практической конференции "Здоровая нация -здоровый ребенок". - Кемерово, 2003. - С. 109-110.

13. Чернявская Е.Ю., Квиткова Л.В. Распространенность патологии щитовидной железы у девочек-подростков в очаге зобной эндемии // Материалы международной научно-практической конференции "Здоровая нация - здоровый ребенок". - Кемерово, 2003. - С. 106-107.

14. Чернявская Е.Ю. Состояние щитовидной железы и ее функция у школьниц в период пубертатного развития в очаге зобной эндемии // Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Проблемы медицины и биологии". - Кемерово, 2003. — С. 59-60.

15. Чернявская Е.Ю., Квиткова Л.В. Менструальная функция девочек-подростков коренных жительниц Горной Шории с различным состоянием щитовидной железы // Материалы всероссийской научно-практической конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения". -Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 308.

16. Чернявская Е.Ю., Теленкова Ж.Н., Ушакова ГА, Квиткова Л.В. Стандарты и оценочные таблицы физического и полового развития русских девочек в возрасте 7-17 лет, проживающих в Горной Шории: Методические рекомендации. — Кемерово, 2003. - 32 с.

17. Чернявская Е.Ю., Теленкова Ж.Н., Ушакова Г.А., Квиткова Л.В. Стандарты и оценочные таблицы физического и полового развития девочек-шорок в возрасте 7-17 лет, проживающих в Горной Шории: Методические рекомендации. - Кемерово, 2003. - 32 с.

18. Квиткова Л.В., Чернявская Е.Ю. Физическое развитие девочек 11-17 лет-жительниц Горной Шории // Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран СНГ: Материалы международной научно-практической конференции. - Тверь, 2003. - С. 156-157.

19. Чернявская Е.Ю. Функциональная активность щитовидной железы у девочек-подростков - жительниц Горной Шории // Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Проблемы медицины и биологии". - Кемерово, 2004. - С. 116.

20. Чернявская Е.Ю. Оценка физического развития девочек, проживающих в йододефицитном регионе // Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Проблемы медицины и биологии". - Кемерово, 2004. - С. 117.

»12989

Отпечатано редакционио-издательским отделом ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России

650029, Кемерово, ^„ _ ,, пс

_ ' ...» . •¿Э' • Подписано в печать 12.05.2004

ТелСГ^7Ш56; ^ СЩ) Г Гарн^ таймс/Гкраж 100зкз. ^кмпа'ги Усл. печ. листов-1

' и Р 1

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97

Актуальность проблемы

Одними из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека являются заболевания, связанные с дефицитом йода. Известно, что более чем для 1,5 миллиарда жителей земли (28,9% всей популяции) существует повышенный риск недостаточного потребления йода, а у 655 миллионов человек уже имеется увеличенная щитовидная железа (эндемический зоб) [281].

Проведенные ранее исследования показали, что биогеохимические «провинции» с недостаточностью йода в биосфере и других микроэлементов, влияющих на проявление йодной недостаточности, занимают более 50% населенной территории бывшего СССР [30, 83, 190], в том числе и Сибирь [26, 27, 97, 99, 112, 126]. В России йододефицитные заболевания (ЙДЗ) наблюдаются практически на всей ее площади, но наиболее часто йододефицит встречается в предгорных и горных местностях [50, 103, 109, 243].

За последние 20 лет в связи с прекращением йодной профилактики и ухудшением экологической и социальной обстановки в нашей стране, в том числе и в Кемеровской области, увеличилось количество эндемичных регионов, а в традиционно йод-дефицитных возросла напряженность зобной эндемии [38, 50, 97, 103, 109, 163, 187]. Поэтому 5.10.99. было принято Постановление РФ "О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода", подписанное В.В. Путиным.

Спектр йододефицитных заболеваний широк и помимо самого распространенного проявления йодной недостаточности — нетоксического зоба, дефицит йода может приводить к нарушению репродуктивной функции и полового созревания, к задержке физического развития, а также к задержке интеллекта вплоть до формирования тяжелых форм кретинизма и может служить фоном для увеличения соматической патологии [193, 219, 254, 255].

Очевидно, что наиболее неблагоприятные последствия возникают на ранних этапах становления организма, начиная от внутриутробного периода и заканчивая возрастом полового созревания [24, 256, 287]. Так, большинство авторов указывают на увеличение с возрастом частоты эндемического зоба у детей, достигающей максимума в пубертатном периоде, что связано с напряжением нейроэндокринной системы вследствие активного роста и полового развития [75, 108, 115, 122, 186, 193].

Проводимые ранее исследования позволили оценить тяжесть зобной эндемии и выраженность проявлений нарушения полового и физического развития девочек школьного и подросткового возраста, проживающих в йододефицитных регионах [23, 82, 105, 152, 153, 182, 186]. Однако до сих пор ряд йододефицитных регионов в связи с их отдаленностью и труднодоступностью остаются не изученными, что создает трудности в оказании медицинской помощи и проведении ряда профилактических мероприятий.

Регистрируемое в последние годы резкое увеличение частоты тиреоидной патологии, ухудшение показателей полового и физического развития, ухудшение становления менструальной функции у девочек подросткового возраста приводит к усугублению сложившейся тревожной демографической обстановки, что особенно неблагоприятно отражается на состоянии так называемых малочисленных народов [68, 99, 112, 182]. Так, численность населения Кузбасса ввиду снижения рождаемости неуклонно сокращается, что особенно выражено среди малочисленных народов, к числу которых относятся коренные жители Горной Шории - шорцы.

Расположенная на юге Кемеровской области Горная Шория представляет большой интерес климатогеографическим положением (горный тип рельефа, наличие глубокоподзоленных горно-таежных глинистых, а также кислых почв, что характеризует их низкую йодудерживающую способность), национальным составом с представителями различных рас, труднодоступностью большинства районов (неразвитая дорожная сеть), которая приводит к трудности оказания адекватной медицинской помощи населению [67, 80].

Очевидно, что девушки, проживающие в Горной Шории (как шорки, так и русские), имеют высокий риск развития ИДЗ. Однако, ранее не проводилось глубоких исследований, позволяющих оценить состояние зобной эндемии у девочек-подростков этого региона, сравнить частоту этой патологии у шорских и русских девочек. Не были изучены особенности физического и полового развития, а также не разработаны региональные стандарты для их оценки у девочек различных этнических групп, проживающих в Горной Шории.

Таким образом, изучение распространенности зобной эндемии, показателей полового и физического развития у девочек шорской у русской национальности, проживающих в Горной Шории, представляется актуальным. Цель исследования

Оценить частоту и степень тяжести йододефицитных заболеваний (эндемический зоб, гипотиреоз) и определить их влияние на половое и физическое развитие девочек-подростков различной этнической принадлежности, проживающих в Горной Шории. Задачи исследования

1 Изучить тяжесть зобной эндемии, степень выраженности йодного дефицита и функциональную активность щитовидной железы у девочек-подростков, проживающих в Горной Шории.

2 Разработать стандарты физического развития для девочек-подростков -представительниц двух этнических групп Горной Шории, и оценить их физическое развитие по разработанным стандартам.

3 Провести сравнительную оценку показателей физического развития девочек с различным состоянием щитовидной железы.

4 Разработать стандарты полового развития для девочек-подростков -представительниц двух этнических групп Горной Шории и оценить их половое развитие по разработанным стандартам.

5 Провести сравнительную оценку показателей полового развития у девочек с различным состоянием щитовидной железы.

Научная новизна

Впервые в Горной Шории у девочек различной этнической принадлежности проведено сравнительное изучение тиреоидной патологии и ее структуры. Дана оценка тяжести и напряженности зобной эндемии, йододефицита и оценка тиреоидного статуса девочек-подростков. При этом отмечено несоответствие тяжелой степени зобной эндемии легкой степени выраженности йододефицита у девочек этого региона.

Получены данные о различной распространенности зобной эндемии у девочек, представительниц двух основных этнических групп, проживающих на территории Горной Шории. Выявлена более высокая частота зобов и гипотиреоза у девочек-шорок.

Впервые разработаны стандарты и оценочные таблицы для шорок и русских девочек, жительниц Горной Шории, с помощью которых проведена оценка физического и полового развития девочек-подростков этого региона.

Выявлены этнические особенности физического и полового развития девочек. Доказано отрицательное влияние тиреоидной патологии на показатели физического, полового развития и становление менструальной функции.

Практическая значимость работы

Полученные результаты обосновывают необходимость проведения йодной профилактики, как ведущего фактора, позволяющего снизить риск развития тиреоидной патологии у девочек Горной Шории.

Данные о распространенности зобной эндемии использованы при разработке региональных программ по профилактике, диагностике и лечению ЙДЗ у детей и подростков в Мысковском, Междуреченском и Таштагольском районах Кемеровской области.

По результатам исследования разработаны стандарты и оценочные таблицы, которые позволят осуществлять раннюю диагностику нарушений физического и полового развития девочек, жительниц Горной Шории.

Внедрение результатов исследования

Результаты данного исследования внедрены и используются в работе лечебно-профилактических учреждений г.г. Таштагол, Междуреченск и Мыски при организации программы мероприятий массовой, групповой и индивидуальной профилактики ЙДЗ и программы "Профилактика, диагностика и лечение зобов у детей и подростков Горной Шории" (Мысковский и Междуреченский районы).

Разработанные методические рекомендации "Стандарты и оценочные таблицы физического и полового развития русских девочек, проживающих в Горной Шории" и "Стандарты и оценочные таблицы физического и полового развития девочек-шорок, проживающих в Горной Шории" внедрены и используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Таштагол а, а также в учебном процессе Новокузнецкого ГИДУВа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Горная Шория является йододефицитным регионом, частота зобов в котором среди девочек-подростков соответствует тяжелой эндемии, а медиана уровня йодурии - легкой степени выраженности йододефицита.

2. Физическое и половое развитие девочек с патологией щитовидной железы вне зависимости от этнической принадлежности имеет худшие показатели по сравнению со здоровыми сверстницами.

Апробация материалов диссертации

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней и акушерства и гинекологии №1 КемГМА 20.02.2004 года. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научнопрактической конференции "Настоящее и будущее технологичной медицины" (Ленинск-Кузнецкий, 2002), на Всероссийском тиреоидологическом конгрессе "Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы" (Москва, 2002), на Международной научно-практической конференции "Здоровая нация -здоровый ребенок" (Кемерово, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на международной научно-практической конференции "Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран СНГ" (Тверь, 2003), на межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 2002, 2003, 2004).

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ в местной и центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, приложений. Работа изложена на 164 страницах, содержит 29 рисунков, 28 таблиц. Указатель литературы включает 319 источников (195 отечественных и 124 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Территория Горной Шории относится к йододефицитному региону. Частота зобов в этом районе среди девочек-подростков составляет 36,6%, что соответствует наличию зобной эндемии тяжелой степени, а медиана экскреции йода мочой - 78 мкг/л, что свидетельствует о легкой степени выраженности йододефицита.

2. Распространенность гипотиреоза среди девочек Горной Шории составляет 8,9%.

3. У девочек-шорок состояние тиреоидной системы характеризуется худшими показателями: более высокой частотой зобов - 43,1% в сравнении с нешорками

- 30,4% (р<0,001), часто встречающимися большими формами зоба (II степень увеличения) - 14,4% в сравнении с 5,6% у нешорок (р<0,001), наличием только у шорок диффузно-узловых форм зоба - 1,8% и большей частотой гипотиреоза

- 12,0% в сравнении с 5,9% у нешорок (р<0,01).

4. Основные показатели физического развития девочек-шорок (рост, масса тела, ОГК, размеры костного таза) ниже аналогичных показателей их сверстниц нешорок с максимальными различиями в возрастных группах 15-17 лет. Частота девочек с нормальным развитием составляет у шорок 76,7%, у нешорок

- 73,2% (р>0,05). Частота девочек с размерами таза, соответствующими росту, в этих группах также не имеет различий и составляет 60,2% у шорок и 62% у нешорок (р>0,05).

5. У девочек с тиреоидной патологией достоверно реже наблюдается гармоничное физическое развитие: у шорок с патологией - 72,4%, без патологии - 80,5% (р<0,05), у нешорок с патологией - 67,3%, без патологии -76,1% (р<0,05). Частота соответствия размеров костного таза стандартным значениям также ниже в группах девочек с заболеваниями щитовидной железы: у шорок с патологией - 55,1%, без патологии - 64,8% (р<0,05), у нешорок с патологией - 60,3%, без патологии - 62,9% (р>0,05).

6. Соответствие стандартному половому развитию наблюдается у 58,2% шорок и у 56,1% нешорок (р>0,05). Ряд показателей менструальной функции имеет худшие характеристики в группе девочек-нешорок в сравнении с коренными жительницами Горной Шории: длительное установление менструального цикла (20,6% нешорок и 8,3% шорок) (р<0,001), гиперменорея (20,6% нешорок и 13,8% шорок) (р<0,001), альгоменорея (41,8% нешорок и 23,9% шорок) (р<0,001), а также наличие ювенильных кровотечений (5,0%) и вторичной аменореи (0,7%) только в группе нешорок.

7. У девочек Горной Шории, имеющих патологию щитовидной железы, достоверно чаще наблюдаются нарушения менструального цикла в сравнении с их сверстницами без тиреоидной патологии (не установившиеся менструальные циклы, длительное становление менструального ритма, опсоменорея, полименорея, ювенильные кровотечения, гиперменорея, альгоменорея). Соответствие стандартам полового развития у девочек с патологией щитовидной железы наблюдается реже, чем у девочек без этой патологии: у шорок 52,3% и 63,6% (р<0,05) и у нешорок - 51,3% и 58,5% (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что Горная Шория является йододефицитным регионом, необходимо проведение долгосрочной групповой и индивидуальной йодопрофилактики детей и подростков. С этой целью рекомендуется применение таблетированных препаратов йодида калия для детей до 12 лет в дозе 50-100 мкг в день, для подростков - 100-200 мкг в день. Для всего населения Горной Шории необходимо проведение массовой профилактики йодированной солью.

2. У детей и подростков с диагностированным диффузным нетоксическим зобом рекомендуется проведение лечения препаратами йода в дозе 100-200 мкг в день, а при отсутствии эффекта - комбинацией препаратов йода и тиреоидных гормонов. При наличии гипотиреоза необходимо назначение заместительной терапии препаратами L-тироксина.

3. Девочки-подростки с тиреоидной патологией нуждаются в наблюдении эндокринологом.

4. Всем детям и подросткам рекомендовано назначение поливитаминных комплексов и полноценное рациональное питание.

5. В практической работе врачей-эндокринологов, подростковых врачей, педиатров, детских и подростковых гинекологов для оценки физического и полового развития рекомендуется использование стандартов и оценочных таблиц физического и полового развития русских девочек и девочек-шорок, проживающих в Горной Шории.

6. Девочки-подростки с выявленными отклонениями полового развития и менструального цикла нуждаются в обследовании и лечении подростковым гинекологом.