Факторы риска метаболических нарушений у детей с мочекаменной болезнью

Черепанова, Елена Викторовна

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Факторы риска метаболических нарушений у детей с мочекаменной болезнью

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Черепанова, Елена Викторовна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска метаболических нарушений у детей с мочекаменной болезнью

На правах рукописи УДК 616 62-003.7-0532-06.616-008.9)-07.

003450643

ЧЕРЕПАНОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИИ У ДЕТЕЙ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.40. - «Урология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

3 0 о .47 2003

003450643

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий» Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Дзеранов Николай Константинович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дутов Валерий Викторович. Доктор медицинских наук, профессор Рапопорт Леонид Михайлович.

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « .¿Г » мин на заседании

Диссертационного Совета Д 208 056.01. при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-Исследовательский Институт Урологии Росмедтехнологий» по адресу. 105435, Москва, ул. 3-я Парковая, д 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» (г. Москва, ул. 3-я Парковая, д.51.). Автореферат разослан

2008г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Д.208.056.01 при ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»,

доктор медицинских наук Т.С.Перепанова

Актуальность темы

Мочекаменная болезнь широко распространена по всему миру. Дети составляют 25% (Tan А.Н et al, 2004; Cannon G.M et al., 2007; Sikora P. et al., 2008; Ramakrishnan P.A. et al., 2007). Камнеобразование в 48% случаев происходит на фоне аномалий мочевыделительной системы и является результатом жизнедеятельности микроорганизмов (Biyikli N.K et al, 2005, Schwarz R.D. et al, 2006). Первые признаки заболевания в 61,3 - 62,1% случаев появляются уже в возрасте 3,5-5 лет (Andrade A.S. et al, 2005; Biyikli N.K. et al, 2005), что приводит к отставанию детей в своем физическом развитии от сверстников (Лопаткин H.A., Трапезникова М.Ф., 2007).

Ранний срок возникновения уролитиаза, частые оперативные вмешательства и рецидивный характер заболевания, приводят к ранней потере функции почек. В 70% наблюдений к моменту повторной операции имеется снижение функции пораженной почки на 25-50% (Ненашева Н.П., 1980; Дзеранов Н.К., 2002; Демикова Н.С., 2005; Мальцев C.B., 2006; Фофанова И.Ю., 2006, Жихарева Н.С., 2007; Тихомирова О В, 2007). Длительные сроки физиологической реабилитации, социальной адаптации и инвалидизация этой категории больных, не позволяют рассматривать оперативный метод в качестве единственного в лечении мочекаменной болезни (Лопаткин Н.А, 1978; Tan А.Н, 2004; Трапезникова М.Ф., 2005; Жихарева Н.С., 2007; Cannon G.M, 2007; Libànsky P., 2008; Sikora P., 2008).

Приведенные статистические данные обосновывают социальную значимость изучения проблемы уролитиаза у детей.

Проблема профилактики и метафилактики рецидива камнеобразования также остается актуальной. Методики профилактики вырабатываются на изучении и анализе этиопатогенетических механизмов, которым необоснованно мало внимания уделяется в современной литературе.

Основными факторами риска камнеобразования в настоящее время признаны: структурные аномалии органов мочевыделительной системы, хроническая инфекция мочевыводящих путей. Ряд современных авторов выдвигают различные метаболические отклонения на первое место как возможную причину уролитиаза у детей (Tolley D.A, 2002; Ali S.H, 2005; Cannon G.M, 2007; Lotan D, 2007; Sikora P, 2008). Однако, неясной остается роль генетических, экологических, перинатальных факторов, характера вскармливания в процессе камнеобразования у детей (Гусейнова Т.Т, 1998; Павлов А.Ю, 2003; Cameron М.А, 2005; Кешишян Е.С, 2007).

Недостаточная исследованность факторов риска различных форм метаболических нарушений у детей при мочекаменной болезни, отсутствие эффективных мер

профилактики и метафилактики камнеобразования особенно у детей, определяют актуальность данного исследования. Цель исследования

Повысить эффективность профилактики и метафилактики мочекаменной болезни у детей.

Задачи исследования

1. Разработать анкету-опросник для родителей, дети которых страдают мочекаменной болезнью, направленную на выявление факторов риска камнеобразования и изучение особенностей перинатального периода ребенка

2. Исследовать возможную связь менаду нарушениями обмена камнеобразующих веществ в крови и моче у детей и их родителей.

3. Исследовать взаимоотношения между нарушениями обмена камнеобразующих веществ у детей и возможными факторами риска мочекаменной болезни, установленных по анкете-опроснику.

4. Оценить эффективность проводимых мероприятий по метафилактике камнеобразования у детей в отдаленном периоде.

5. Разработать современные подходы метафилактики мочекаменной болезни у детей на основе полученных результатов исследования.

Научная новизна

Создана и апробирована анкета-опросник, направленная на углубленное изучение анамнеза, образа жизни пациентов с уролитиазом, дающая возможность систематизированного изучения экологических, наследственных, перинатальных, социальных и ряда других факторов, повышающих риск камнеобразования. Установлено влияние прямого воздействия токсических веществ на организм матери, наличия мочекаменной болезни у родителей, отягощенного течения беременности.

Изучены особенности обменного статуса камнеобразующих веществ у детей с уролитиазом и их родителей, который в 68,5% наблюдений носил семейный характер, а наибольшая их выраженность была отмечена у пациентов с первичными камнями. Выявлена корреляция между полученными в ходе исследования изменениями обмена камнеобразующих веществ в крови и моче пациентов и факторами риска камнеобразования, установленными по анкете-опроснику - наличие мочекаменной болезни у родителей, проживание в экологически неблагоприятных условиях, отягощенное течение беременности, преждевременные роды.

На основе данных анкетирования и клинического обследования пациентов были разработаны подходы к метафилактике камнеобразования. У детей с уролитиазом

доказана эффективность коррекции метаболических нарушений, лечения сопутствующих заболеваний, постоянного динамического наблюдения за пациентом в течение времени с последующей коррекцией проводимого лечения.

Практическая значимость

Выполненное исследование позволило определить основные этапы эффективной метафилактики камнеобразования у детей.

Изучены основные факторы риска камнеобразования у детей различных возрастных групп.

Доказана эффективность своевременной адекватной метафилактики камнеобразования как предпосылки для длительного безрецидивного течения заболевания у детей без выраженных аномалий мочевыделительной системы. Изучена важность постоянного динамического наблюдения пациента в амбулаторных и стационарных условиях для проведения своевременного контрольного обследования, коррекции лечебной тактики. Определено, что после выполненного оперативного удаления конкремента необходимо проведение контрольного обследования: первый год - 1 раз в три месяца, далее - 1 раз в полугодие. Показано обязательное изучение химического состава конкремента, контрольное изучение обменного статуса камнеобразующих веществ, нри необходимости - его коррекция, а также ведение дневника рН мочи с коррекцией показателя кислотности мочи на уровне, необходимом для осуществления метафилактики индивидуально у каждого ребенка; обязательное лечение сопутствующих заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту

Наследственный, экологический и фактор недоношенности являются основными факторами камнеобразования у детей.

Наличие наследственного фактора камнеобразования само по себе не всегда может приводить к камнеобразованию у детей. Наследственный фактор проявляется опосредовано - в совокупности с другими факторами камнеобразования, основными из которых являются различные аномалии мочевыделительной системы на всех её уровнях.

Залогом эффективной метафилактики являются: восстановление адекватной уродинамики мочевыводящих путей, профилактика инфекционного поражения органов мочевой системы, выбор наименее инвазивного способа удаления конкрементов, определение химической формы уролитиаза на основании изучения минерального состава конкремента и анализа обменных нарушений крови и мочи; поиск и нахождение факторов риска камнеобразования индивидуально у каждого ребенка, постоянный динамический контроль проводимого лечения и его коррекция.

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, № гос регистрации 01.200.2 00270., Межведомственного Научного Совета по «уронефрологии» РАМН Проблемной комиссии № 24.00 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Апробация работы

Основные положения работы доложены на XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 20-23 февраля 2008 г.); Заседании Московского Общества Урологов (27 мая 2008), Координационном Совете ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (18.09.2008).

Внедрение в нраетику

Результаты работы внедрены в практику в ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»; в хирургическом урологическом отделении Российской Детской Клинической Больницы г.Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в медицинских журналах и сборниках, в которых отражены основные положения диссертационной работы, из них 2 в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация построена по классическому типу, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав и заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 197 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 таблицами и 47 рисунками. Литературный указатель включает в себя 70 отечественных и 58 зарубежных источников.

Содержание работы

Характеристика обследованных пациентов

Работа основана на результатах клинико-лабораторного обследования и лечения 102 пациентов детского отделения клиники ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий», а также их родителей. В исследуемые группы вошли 92 ребенка, страдающих уролитиазом, и их родители, контрольную группу составили 10 детей с урологическими заболеваниями, не связанные с процессом камнеобразования и их родители, не страдающие уролитиазом.

Комплекс предоперационного обследования детей с уролитиазом включал в себя помимо сбора анамнеза и физикального обследования следующие методы:

1. Сбор анамнеза у родителей пациентов с помощью специально разработанной нами анкеты-опросника Анкета-опросник имеет вид смешанной анкеты и

представляет собой список из 50 открытых и полностью/неполностью закрытых вопросов. Основные вопросы направлены на выявление наследственного фактора в развитии мочекаменной болезни; есть вопросы, касающиеся выявления особенностей быта детей, работы и быта, здоровья ах родителей. Большой раздел вопросов посвящен выявлению перинатальных факторов, характеру течения основного заболевания ребенка, спектра сопутствующих болезнен. Ряд вопросов был посвящен изучению отношения родителей к врачебным назначениям.

2. Лабораторные тесты (оищеклшшческие с определением основных показателей, микробиологическое исследование мочи).

3. Биохимическое исследование крови и мочи на предмет выявления нарушений обмена камнеобразующих веществ проводилось на автоанализаторе ФП-901М (Labsystems, Финляндия) в сыворотке венозной крови, взятой натощак, в пробах суточной или утренней мочи. На анализаторе Microlyte 3+2 (Копе, Финляндия) выполнялось определение показателей обмена камнеобразующих веществ мочи и крови.

4. Минеральный состав мочевых конкрементов или их фрагментов определяли методом инфракрасной спектроскопии на спектрофотометре Hitachi 270-30 (Япония). Идентификацию минерального состава конкрементов проводили по эталонным спектрам химически чистых веществ-стандартов: вевеллита (кальция оксалат моногидрат, CaCiOi х Н20; Puratrinic, USA); мочевой кислоты безводной, натрия урата, брушига (СаНР04 х 2Н20), ньюберита (MgH(P04) хЗН20), L-цистина, ксантина (Sigma, USA); витлокита (Са3(Р04)2, Alfa, USA). Спектры других минеральных веществ получали при анализе однородных по составу мочевых камней некоторых пациентов: ведделлита (кальция оксалата дигидрата) СаС204 х 2Н20; урата аммония; апатита Са3(Р04)2 х Ca(Cl,F); гидроксиапатита Са5(Р04)30Н; карбонатапатита Саю(Р04)б(0Н)2 х (С03)|.х; струвита MgNH4P04 х 6Н20.

5. Тест Говарда выполнялся по стандартной методике (Howard, et al, 1953) пациентам, у которых имелись признаки гиперфункции паращитовидных желез.

6. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря выполнялось в серошкальном режиме на аппаратах «Philips SONODLAGNOST - 360» и «ALOKA - 500» по общепринятой методике с использованием приемов полипозиционного и полипроекционного сканирования.

7. Комплексное рентгенологическое обследование выполнялось на аппарате отечественного производства «РУМ - 20М».

8 Для выполнения радиоизотопного исследования были использованы два вида радиофармацевтических препаратов - гломерулотропный 99тТс-пе1гтатекс и тубулотропный 1311-гиппуран. Сканирование осуществлялось на гамма-камерах «Digital DYNA Camera» фирмы Picker International (США) и двуголовочной «Forte PHILIPS» фирмы ADAC Laboratories (США).

9. Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с помощью компьютерной программы SPSS 12.0 (фирмы SPSS Inc, США) Для определения достоверности различий средних значений в исследуемых группах применялся двухсторонний t-критерий Стъюдента, как для зависимых, так и для независимых выборок. В случаях, когда данные имели отклонения от нормального распределения, использовались непараметрические статистические критерии, в частности U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения частотных распределений применялся критерий X2 Пирсона Во всех случаях существенными считались различия при р<0,05.

Результаты собственных исследований При проведении анкетирования в соответствии с полученными данными, вез пациенты с уролитиазом были разделены на группы:

1-ую группу составили 58 (63%) детей и их родители (58 человек), страдающие уролитиазом;

2- группу составили 34 (37%) ребенка и их родители (34 человека), где уролитиаз выявлялся только у детей.

Дтя сравнительной оценки полученных результатов нами выделена контрольная (3-я группа), которую составили 10 детей и их родители, которые не имели в анамнезе признаков уролитиаза.

С помощью анкеты-опросника мы изучили спектр возможных факторов риска ' камнеобразования у детей (рис.1).

Во всех группах преобладали мальчики до 7 лет (от 36,3% до 50% наблюдений). Соотношение мальчиков и девочек в этой возрастной категории составило 2,1:1, 3,5:1 и 2,5:1 по группам соответственно.

Рисунок 1.

Структура анкеты-опросника

Количество вопросов 5 10

Паспортная часть Антропометрические данные Экология

Семейный анамнез

Особенности питания и образа жизни женщины

Особенности первого года жизни ребенка Особенности питания матери и ребенка Течение основного заболевания

Амбулаторное наблюдение Ц

В 76,9%-100% наблюдений семьи пациентов были коренными жителями городов, однако необходимо отметить, что в группе детей с наибольшим количеством аномалий развития мочеполовой системы (3-я группа) была выявлена максимальная частота (100%) проживания в крупных промышленных городах.

Матери детей с уролитиазом в 11,5% - 41,2% наблюдений имели работу непосредственно связанную с действием токсических веществ, а в 9,6% - 23,5% наблюдений выкуривали от 10 до 20 сигарет в день. Матери детей 3-й группы никогда не работали с токсическими веществами, 90% из них не курили.

Хронические заболевания у матерей были выявлены в 82,7% случаев, причем у матерей 1-й группы в основном (63,8%) представлены уролитиазом, в остальных группах преобладали заболевания органов желудочно-кишечного факта (23,5% и 70% соответственно). В 70% случаев матери пациентов 3-й группы страдали несколькими хроническими заболеваниями. У отцов хронические заболевания были выявлены в 26,4% -55,2% случаев (наиболее выражены в 1-й группе). Преобладали заболевания дыхательной системы.

Во всех группах беременность была осложнена развитием токсикоза (74,1% - 91,2% -80% наблюдений соответственно), при этом в 79,3% - 89,7% случаев родители страдали хроническими заболеваниями. Во 2-й группе, где была выявлена наиболее высокая частота развития токсикоза, также имело место наиболее частое развитие гестоза (16,1%).

У детей, родители которых страдали хроническими заболеваниями, а течение беременности осложнилось токсикозом различной степени выраженности, роды состоялись на сроке 29-35 недель в 18,2% - 40% случаев (для 1-й и 2-й группы), в 17,2% -32,4% - 60% случаев (соответственно по группам) были выявлены аномалии развития мочеполовой системы. У матерей детей 3-й (контрольной) группы беременность протекала с наименьшим количеством осложнений, все дети рождены в срок (рис.2).

Рисунок 2.

Зависимость рождения недоношенных детей от состояния здоровья родителей и течения беременности

Встречаемость (%) 100

1-я группа

2-я

□ Наличие хронических заболеваний у матери

э Наличие хронических заболеваний у отца

□ Развитие токсикоза

группа 3-я группа

□ Развитие гестоза

■ Рождение недоношенных детей

За период беременности женщины, дети которых страдают уролитиазом, в 15,5% -17,6% наблюдений перенесли различные вирусные и бактериальные инфекции, потребовавшие применения алтибактериатьных и противовирусных препаратов, что было отмечено на ранних сроках гестации (до 16 недели беременности). В 3-й группе применение препаратов указанных групп отмечено только у 1 матери в 3-м триместре. Проведенное нами изучение особенностей питания показало, что до беременности в 56,9% - 62,5% - 100% наблюдений по группам соответственно матери пациентов не следили за диетой. До беременности большинство женщин 1-й и 3-й групп (100% и 80% соответственно) употребляли менее 1500 мл жидкости в сутки; во время беременности количество потребляемой жидкости уже превышало 1500 в 50% и 70% наблюдений соответственно. При этом наиболее выраженные изменения, проявляющиеся в повышенном потреблении жидкости, в основном за счет чая и кофе, были выявлены во 2-

й группе, где также отмечено наибольшее количество женщин (64,7%), потребляющих от 20 до ЮОг шоколада в день. Слабые алкогольные напитки до беременности употреблялись в 82,8% - 64,7% -10% наблюдений; с наступлением беременности в 100% - 41,2%- 100% наблюдений по группам соответственно женщины стали употреблять алкоголь менее 1 раза в месяц.

По данным анкетирования наибольшая нерегулярность питания, как среди детей, так и родителей, отмечалась во 2-й группе (58,8%). Потребление детьми чая и кофе (более 300 мл в день), шоколада (более 20г в день) было приблизительно одинаковым во всех группах (17,2% - 17,7% -10% и 25,8% - 35,2% - 20% соответственно по группам). Во всех группах дети с целью профилактики рахита в осенне-зимний период принимали препараты витамина «Д» на протяжении первого года жизни в обычных дозах в 43,1% -52,9% - 50% наблюдений, соответственно.

Анализ результатов проведенного анкетирования родителей детей с уролитиазом и родителей контрольной группы, позволил нам сделать ряд предположений. В частности об отсутствии достоверных данных влияния количества и качества потребляемой в пищу воды на риск развития уролитиаза. В то же время выявлено влияние экологического фактора на риск развития аномалий мочеполовой системы и уролитиаза у детей. Наличие прямого токсического воздействия (курение; работа на вредном производстве) на организм матери до наступления беременности повышает риск камнеобразования у будущего ребенка.

Наряду с установленным наследственным фактором, по данным нашего исследования одной из главных причин развития предрасполагающих факторов, приводящих к уролитиазу, является отягощенное течение беременности. Развитие токсикоза и особенно гестоза в ряде случаев приводит к преждевременным родам, что препятствует завершению процесса формирования органов мочевыделительной системы к моменту рождения ребенка. Аномалии мочевыделительной системы, как диагностируемые с помощью различных методов визуализации, так, возможно, и не диагностируемые микроструктурные аномалии, находящиеся на уровне канальцевого аппарата почки, приводят к нарушению уродинамики, метаболическим нарушениям, способствуя тем самым быстрому развитию у ребенка уролитиаза.

По нашим данным характер молочного вскармливания, наличие хронического очага инфекции, нерегулярность питания, постоянный профилактический прием поливитаминных препаратов не увеличивают у ребенка риск развития метаболических нарушений, приводящих к камнеобразованию.

В результате клинического обследования пациентов с уролитиазом были получены следующие данные.

У пациентов 1-й группы клиническое проявление заболевания имело более специфичный характер, что проявлялось болями в животе и поясничной области (46,7%) и отхождением фрагментов конкрементов до 0,6см (13,3%); в то же время у пациентов 2-й группы преобладали общие симптомы, макрогематурия (26,6%), дизурия (20,0%) и периодически возникающая гипертермия (33,3%)

При изучении структуры возможных аномалий развития мочевыделителыюй системы и характера ранее перенесенных оперативных вмешательств было выявлено, что пороки развития мочевыделительной системы у пациентов 1-й группы присутствовали в 17,2% наблюдений, 2-й группы - в 26,5% наблюдений и были преимущественно представлены стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента в обеих группах (55,6%)

В анамнезе в 46,6% наблюдений в 1-й группе и в 32,4% - во 2-й пациенты перенесли операции на органах мочевыделительной системы по поводу уролитиаза и/или аномалий

мочеточника (табл.1).

Таблица 1.

Характер ранее перенесенных оперативных вмешательств пациентов с уролитиазом

Виды операций Группы пациентов (Количество пациентов)

1-я 2-я

Открытое оперативное вмешательство по поводу камней почек 10 5

Открытое оперативное вмешательство по поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента 6 7

Открытое оперативное вмешательство по поводу стриктуры пузырно-мочеточникового сегмента 2 -

Сочетанное одномоментное открытое оперативное вмешательство (по поводу уролитиаза и стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента) 3

Перкутанная нефролитолапаксия 1 1

Дистанционная литотрипсия 10 1

Размеры конкрементов у пациентов, вошедших в наше исследование, варьировали от

0,4 до 3,5см, причем у 16 (17,4%) пациентов были представлены коралловидным нефролитиазом (табл.2).

При выполнении динамической нефросцинтиграфии было выявлено, что у пациентов 1-й группы в 87,5% наблюдений отмечается снижение функциональных показателей почки; у пациентов 2-й групп - в 92,3% наблюдений.

Бактериурия была выявлена в 31% и 26,5% наблюдений в 1-й и 2-й группах, соответственно.

Распределение по локализации и характе 13 Таблица 2. ру камней у пациентов с уролитиазом

Характеристика конкрементов Группы пациентов (Количество пациентов, встречаемость)

1-я 2-я

Лоханка 25 (43,1%) 17(50%)

Чашечкн 23 (39,7%) 11 (32,3%)

Мочеточник 15(25,9%) 10 (29,4%)

Односторонние качни 36 (62%) 32 (94,1%)

Двусторонние камни 15(25,9%) 2 (5,8%)

Одиночные камни 19 (32,8%) 17(50%)

Множественные камни 27 (46,5%) 13 (38,2%)

Коралловидные камни 11 (19%) 5 (14,7%)

Лигатурные камни 3 (5,2%) 1 (2,9%)

Резидуатьные камни 7(12,1%) 1 (2,9%)

Рецидивные камни 7(12,1%) 3 (8,8%)

Продолженный рост 4 (6,9%) -

Исследование рН мочи показало, что у пациентов обеих групп изначально нормальный уровень на фоне выполнения операции имел тенденцию к росту, что особенно было выражено у пациентов после эндоскопических и открытых операций (рис.3).

Рисунок 3.

Колебания значений рН мочи при различных видах операгивных вмешательств

■ не инвазивные операции

■ — инвазивные операции

до операции

Изучение состава конкрементов у пациентов 1-й и 2-й групп выявило наличие преимущественно камней, содержащих соли кальция (55,6% и 85,7% в 1-й и 2-й группах, соответственно).

При исследовании обменного статуса камнеобразующих веществ у детей и родителей получены следующие результаты (рис.4).

Рисунок 4.

Частота встречаемости различных видов нарушения камнеобразующих веществ в крови и моче пациентов

Встречаемость!

100 90 30 70 60 -50 -40 30 20 -10 0

с-

кровь

моча

Э 1-я группа Л2-я группа □ 3-я группа

В 1-й группе у детей, как с наличием, так и с отсутствием аномалий мочевыделительной системы наиболее частым видом нарушения обмена явилась гиперфосфатемия (75% и 100% наблюдений соответственно).

При обследовании пациентов 2-й группы без аномалий развития мочевой системы наиболее частым видом нарушения обмена являлась гипокальциурия (72%), а у детей с аномалиями гиперфосфатемия (55,5%). Нормальный уровень содержания в крови и моче камнеобразующих веществ не был выявлен ни у одного больного. У 6 пациентов, у которых была выявлена гиперкальциемия (4 пациента без аномалий строения и 2 пациента с аномалиями мочевыделительной системы), заподозрен гиперпаратиреоз. Им был выполнен тест Говарда, который у 3 детей был положителен. В дальнейшем эти пациенты были исключены из исследования.

В 3-й группе изменения в обменном статусе были выявлены у всех пациентов. Наиболее частым видом нарушения обмена явилась гипокальциурия (80%).

Следует обратоть внимание, что у детей 1-й группы в возрасте до 3 лет определяется большее количество видов нарушения обмена веществ в крови и моче, причем эти изменения имеют более выраженный характер, нежели в группе детей более старшего

возраста При анализе анкетных данных и медицинской документации выявлено, что эти дети в 25% наблюдений были рождены на 34-35 неделе гестации, в связи с чем ранний и поздний постнатачьный периоды протекали у них атипично. В 2 наблюдениях имелись тяжелые сопутствующие заболевания - детский церебральный паралич и гипертензионно-гидроцефальный синдром - это определяло характер вскармливания, отличный от норм, разработанных для здоровых детей. Во 2-й группе у детей до 3 лет, также как и у пациентов 1-й группы этого возраста, имеется тенденция к более выраженному проявлению различного рода метаболических нарушений камнеобразующих веществ. При анализе анкетных данных и медицинских документов выявляется, что, эти дети (до 3 лет), в 15,8% наблюдений были рождены на 29-36 неделе гестации. В 83,3% наблюдений имелись тяжелые сопутствующие заболевания - детский церебральный паралич, гипертензионно-гидроцефальный синдром, фенилкетонурия. Эти обстоятельства, как и у пациентов 1-й группы, повлияли на течение постнатального периода. У пациентов 3-й группы распределение различных видов нарушения камнеобразующих веществ в крови и моче не имеют отличий в различных возрастных группах. Нарушения немногочисленны, носят невыраженный характер

В соответствии с задачами нашего исследования для установления связи между нарушениями обмена камнеобразующих веществ в крови и моче у детей и их родителей, матерям пациентов всех трех групп был выполнен биохимический анализ крови и мочи с целью выявления нарушений обмена камнеобразующих веществ.

Для более детального анализа родители и дети были разделены на группы в соответствии с наличием или отсутствием у их детей аномалий мочевыделителыюй системы, возраста ребенка.

У родителей пациентов 1-й группы с отсутствием врожденных аномалий развития мочевой системы наиболее частыми видами нарушения обмена явились гиперкальциемия и гипофосфатурия (25,6%) У родителей пациентов с аномалиями мочевыделительной системы в 83,3% наблюдений получены нормальные анализы, а выявленные изменения в 60% наблюдений были связаны с нарушением пуринового обмена.

При обследовании родителей пациентов 2-й группы с отсутствием аномалий мочевыделителыюй системы изменения обмена были выявлены в 60% наблюдений, и были представлены гипокальциурией (28%). В группе с аномалиями, нарушения обмена выявлялись в 44,5% наблюдений и быди представлены изменениями обмена кальция и пуринов.

При обследовании родителей пациентов 3-й группы в 80% наблюдений изменения в обменном статусе отсутствовали.

Сравнительный анализ показателей уровней камнеобразующих веществ в крови и моче детей и родителей 1-й группы, показал, что у детей без аномалий мочевыделительной системы, изменения встречаются в 2,6 раз чаще, чем в группе с аномалиями развития; во 2-й группе - в 1,7 раза.

У родителей детей 3-й группы изменения в обменных нарушениях были редки и не выражены и могли иметь случайный характер.

Полученные данные позволили нам предположить, что у пациентов 1 -й группы, где по данным анкетирования родители всех детей страдают уролитиазом, фактор нарушенной уродинамики, вызванный аномалиями мочевыделительной системы, является одним из ведущих. Однако, большое количество пациентов с первичными камнями (82,8% наблюдений), частота и выраженность нарушений обмена веществ, в 86% наблюдений имеющая семейный характер, позволяют нам рассматривать наследственный фактор в данной группе как основной.

Во 2-й группе пациентов, где по данным анкетирования родители никогда не страдали уролитиазом, аномалии мочевыделительной системы, также как и в 1-й группе, являются одним из главных факторов камнеобразования. Однако, учитывая, тот факт, что в группе первичных камней обменные нарушения семейного характера выявляются в 44% наблюдений можно предположить, что у родителей детей с первичными камнями имеются патогенетические предпосылки для развития мочекаменной болезни. Сочетание имеющихся метаболических нарушений камнеобразующих веществ с особенностями внутриутробного и постнатального периода, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний с рождения привели к манифестации заболевания у ребенка. Таким образом, во 2-й группе к камнеобразованию у детей привела причина или комплекс причин, основными из которых явились: наследственность, особенности перинатального периода ребенка, наличие аномалий мочевыделительной системы на всех еб уровнях, выраженность сопутствующих заболеваний. Выявленные существенные отличия от результатов обследования детей и родителей 3-й группы являются дополнительным доказательством, косвенно указывающим на наследственный генез заболевания.

В нашем исследовании 79 (85,9%) детям по поводу уролитиаза было предпринято оперативное вмешательство. Дистанционная литотрипсия была выполнена 46 (50%) детям, эндоскопические операции - 37 (40,2%) детям, открытые операции были выполнены 5 (5,4%) детям. 13 (14,1%) пациентам была назначена консервативная терапия. В послеоперационном периоде при контрольном обследовании в 68,4% наблюдений в 1-й группе и в 35,7% наблюдений во 2-й группе определялись резидуальные конкременты, которые были расценены как клинически незначимые и способные к самостоятельному

отхождению. Всем пациентам была назначена стандартная терапия, направленная па улучшение репаратнвных процессов в почечной ткани, литолитическая, литокинетическая терапия, фитотерапия, продолжен курс противовоспалительной терапии в соответствии с результатами контрольного обследования. В дополнение была назначена индивидуальная терапия, направленная на коррекцию имеющихся метаболических нарушений выявленных в ходе комплексного обследования (диета, химиопрепараты).

Одной из задач нашего исследования было разработать современные подходы метафилактики мочекаменной болезни у дезей на основе полученных результатов исследования. Для решения этой задачи в отдаленные сроки нами было проведено контрольное обследование 33 пациентов (6 месяцев - 4 года), что составило 35,9% наблюдений (32,8% и 41,2% наблюдений в 1-й и 2-й группах соответственно). Пациенты 3-й группы нами не обследовались, так как не получали специфического лечения по поводу уролитиаза. Всем пациентам выполняли рентгенологическое (обзорная и экскреторная урография) и ультразвуковое исследование почек и мочевыводящнх путей, динамическую нефросцинтаграфию, биохимическое исследование крови и мочи.

При обследовании конкременты выявлены у пациентов обеих групп (в 73,7% и 42,8% наблюдений в 1-й и 2-й группах, соответственно), в 5,3% наблюдений в 1-й группе и в 14,3% наблюдений во 2-й группе возник рецидив камнеобразования.

При микробиологическом исследовании бактсриурия выявлена в 31,5% и 35,7% наблюдений в 1-й и 2-й 1руипах соответственно, представлена одним типом возбудителя. При этом титр бактериурни свыше 104 КОЕ\мл был выявлен в 10,5% и 14,3% наблюдений в 1-й и 2-й группах соответственно, у пациентов, имеющих в анамнезе неоднократные оперативные вмешательства по поводу уролитиаза, а так же отсутствовало динамическое наблюдение со стороны педиатра, уролога.

По данным динамической нефросцинтиграфии в 55,6% и 16% наблюдений функция почки улучшилась, в 33,4% и 50% - оставалась стабильной, в 11% и 32% отмечено снижение функциональных показателей в 1-й и 2-й группах соответственно. Как правило, рецидив заболевания сопровождался снижением функции почек (в анамнезе перенесены оперативные вмешательства на органах мочевыделительной системы, при микробиологическом исследовании мочи определялась персистирующая бактериурия доЮ7-Ю8КОЕ\мл) (рис.5).

Рисунок 5.

□ 1-я группа

в 2-я группа

Функция ночек в отдаленном периоде Встречаемость(%)

40 30 20 ю о

Улучшение Стабилизация Ухудшение

В биохимическом анализе крови и мочи изменения в обменном статусе камнеобразующих веществ у пациентов 1-й группы выявлены в 73,7% наблюдений -нарушения кальциевого обмена (42,1%), фосфорного (63,2%), пуринового обменов (31,6%). У пациентов 2-й группы изменения были выявлены в 57,1% - кальция (34,1%), фосфатов (74,2%) и мочевой кислоты (1,4%).

На фоне проводимой терапии было отмечено снижение частоты встречаемости различных видов нарушения обмена камнеобразующих веществ как в крови, так и в моче пациентов, уменьшение их числовой выраженности. Нормализация обменного статуса в 1-й и 2-й группах произошла в 26,3% и 42,9% наблюдений, уменьшение выраженности изменений - в 65,8% и 42,9% наблюдений, а в 8,5% и 14,2% наблюдений сохранялись имеющиеся изменения. Мы считаем, что у пациентов 1-й группы это связано с наследственными факторами формирования патологического обмена камнеобразующих веществ, во 2-й группе - с возможными аномалиями мочевыделительной системы на всех её уровнях, в том числе и микроструктурном, приобретенными ребенком на фоне осложненного течения внутриутробного и постнатального периодов, приводящих к нарушению выведения камнеобразующих веществ. Общими причинами могут являться: длительное течение уролитиаза у этих детей, рецидивный характер камнеобразования, осложнения перенесенных ранее неоднократных операций на мочевыводящих путях и снижение функции почек.

Всем пациентам при контрольном обследовании в течение 1 недели проводили измерение рН мочи. В обеих группах исследование показало, что у пациентов, постоянно

контролирующих кислотность мочи и составляющих дневник, рН более стабилизировано на значениях, необходимых для усмешкой метафнлактики. У пациентов данной подгруппы выявлен один случай ложного рецидива камнеобразования. У пациентов, не проводивших регулярный контроль рН мочи и его коррекцию, значения кислотности мочи были нестабильны и имели тенденцию к смещению в щелочную сторону. Среди этих детей у 3 выявлен рецидив заболевания, у остальных рсзидуальные камни не имели тенденции к росту.

При опросе родителей и анализе медицинской документации выяснено, что все родители выполняли рекомендации, полученные при выписке из стационара. Все пациенты наблюдазись у педиатра или уролога (2-3 раза в год), постоянно и в полном объеме соблюдази, врачебные рекомендации. За время наблюдения проводилась плановая поддерживающая терапия, направленная на метафилактику камнеобразования, включая противовоспалительную терапию, коррекцию метаболических процессов камнеобразующих веществ и восстановление функции почек, лечение сопутствующих заболеваний

В результате проведенного анализа отдаленных результатов лечения мы нашли подтверждение тому, что существует прямая необходимость в обязательном проведении метафнлактики камнеобразования у детей.

Основные этапы проводимой метафнлактики должны включать, прежде всего, коррекцию выявленных в процессе обследования патологических изменений уродинамики, обменных нарушений камнеобразующих веществ, борьбу с инфекцией, удержание показателя рН мочи на уровне, препятствующем камнеобразованию

Динамическое наблюдение педиатра, уролога является неотъемлемой частью длительного и сложного этапа метафнлактики мочекаменной болезни. Выявленные врачом в процессе амбулаторного наблюдения минимальные патологические изменения, могут быть скорректированы своевременным назначением обследования, дополнительного лечения, направлением пациента на операцию

Выводы:

1. Основными факторами камнеобразования у детей по данным анкеты-опросника являются: наследственный, экологический и фактор недоношенности. При этом наследственный фактор является определяющим

2. Доминирующим фактором в развитии камнеобразования у детей с неотягощенной по уролигиазу наследственностью, является фактор недоношенности, ассоциированный с возможностью формирования аномалий мочевыделителыюй системы на всех ее уровнях.

3. Основными предрасполагающими факторами развития мочекаменной болезни у детей, особенно в сочетании с недоношенностью и аномалиями мочевыделительной системы, являются метаболические нарушения камнеобразующих веществ, которые в 68,5% наблюдений носят семейный характер.

4. Воздействие различных токсических веществ на организм матери до- и во время беременности, осложненное ее течение, способствуют инициации процесса камнеобразования в мочевыделительной системе ребенка, в то время как количество и качество потребляемой в пищу воды, характер молочного вскармливания детей не увеличивают риск развития уролитиаза.

5. Систематическое проведение метафилактики у детей с мочекаменной болезнью, начиная с раннего послеоперационного периода, приводит к снижению частоты рецидива камнеобразования в 2,8 раза.

Практические рекомендации:

1. Дети, родившиеся от матерей, имеющих в анамнезе факторы риска развития уролитиаза, урологические заболевания, особенно мочекаменную болезнь, сопровождающихся метаболическими нарушениями камнеобразующих веществ, с рождения нуждаются в пристальном внимании к состоянию их мочевыделительной системы.

2. Динамическое наблюдение и обследование, направленные на установление, предрасполагающих к камнеобразованию факторов и их коррекция, особенно при наличии аномалий верхних мочевыводящих путей, позволит своевременно выявлять и предотвращать развитие тяжелых форм мочекаменной болезни.

3. При удалении камня - будь то дистанционная литотрипсия или открытая операция - в обязательном порядке должны соблюдаться принципы минимальной травматизации почечной паренхимы, которые необходимо сочетать с мероприятиями, направленными на восстановление адекватной функции почек и уродинамики верхних мочевыводящих путей.

4. Комплексная консервативная терапия, направленная на восстановление функции почечной паренхимы, профилактику воспалительных осложнений, должна начинаться сразу после удаления камня и корректироваться на основании данных контрольных обследований (применение противовоспалительных препаратов, антиоксидантов, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, скорейшее удаление дренажных трубок из мочевыводящих путей и т.п.)

5. Основные звенья метафилактики камнеобразования должны быть направлены на коррекцию метаболических нарушений камнеобразующих веществ в крови и моче, санацию мочевыводящих путей и нормализацию рН мочи, которые необходимо начинать не ранее, чем через 1 месяц после выполненного оперативного лечения, когда наступает восстановление функции почечной паренхимы, и разрабатываться индивидуально для каждого пациента в зависимости от химической формы уролнтиаза.

5. Контрольные обследования пациентов, получающих индивидуальную комплексную медикаментозную терапию, должны осуществляться не реже 3-4 раз в течение первого года и не реже 2 раз в течение последующих лет наблюдения За проведением лечения необходим обязательный контроль педиатра (детского уролога-андролога), включающий лечение сопутствующих заболеваний (желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и т.д).

6. Ведение дневника рН мочи и коррекция показателя кислотности мочи, является наиболее доступным и информативным способом контроля эффективности и коррекции проводимой метафилактики

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Факторы риска возникновения мочекаменной болезни у детей // Урология -2007. -№б - стр. 87-90 - Н.К Дзеранов, Е.В Черепанова;

2. Оценка факторов риска метаболических нарушений у детей уролитиазом с помощью анкеты-опросника. // Урология. - 2007. -№6. - стр. 17-19. -Н.К.Дзеранов, А.Ю.Павлов, С.А Голованов Е В.Черепанова;

3. Предварительные результаты сравнительного обследования состояния обменных нарушений у детей, страдающих МКБ и их родителей. // Материалы VI регионатыюй научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний». -Барнаул. - 2007. - стр. 10-11. - Н.К.Дзеранов, А.Ю.Павлов, О.В.Константинова, Е.В Черепанова;

4 Двадцатилетний опыт применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) в лечении уролитиаза у детей. // Материалы межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины». - Новосибирск. -.2008. - стр. 89-90. - Н.К.Дзеранов, А.Ю.Павлов, Н.В.Поляков, Е.В.Черепанова;

5. Анкетирование, как способ выявления факторов риска камнеобразования у родителей детей, страдающих уролитиазом. // Сборник материалов тезисов 12

конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. -2008. - стр. 373-374. - Н.К.Дзеранов, А.Ю.Павлов, Е.В.Черепанова;

6. Дистанционная литотрипсия в лечении уролитиаза у детей. // Сборник материалов тезисов 12 конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. - 2008. - стр. 111. - Н.К.Дзеранов, А.Ю.Павлов, Е.В.Черепанова;

7. Предварительные результаты сравнительного обследования состояния обменных нарушений у детей, страдающих мочекаменной болезнью и их родителей. // Материалы межрегиональной конференции урологов «Современные вопросы урология». - Воронеж. - 2008. - стр. 64. - Н.К.Дзеранов, А.Ю.Павлов, О.В.Константинова, Е.В.Черепанова

Подписано в печать 17 10.2008 г.

Печать трафаретная

Заказ № 975 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москву Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www autoreferat.ru

Оглавление диссертации Черепанова, Елена Викторовна :: 2008 :: Москва

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 .Эпидемиология мочекаменной болезни у детей

1.2.Виды лечения мочекаменной болезни у детей

1.3.Факторы риска мочекаменной болезни, метаболических нарушений у детей

Глава 2. Характеристика клинического материала и методов обследования, лечения

2.1 .Характеристика обследованных пациентов

2.2.Характеристика методов обследования, лечения

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 .Результаты анкетирования родителей 61 3.2.Результаты клинико-лабораторного обследования пациентов и их родителей

Глава 4. Отдаленные результаты лечения детей с мочекаменной болезнью

Введение диссертации по теме "Урология", Черепанова, Елена Викторовна, автореферат

Актуальность проблемы

Мочекаменная болезнь широко распространена по всему миру. Дети составляют 25% от всех пациентов, страдающих мочекаменной болезнью [Tan А.Н. et al., 2004, Cannon G.M. et al., 2007, Ramakrishnan P.A. et al., 2007, Sikora P. et al., 2008]. Камнеобразование в 48% случаев происходит на фоне аномалий мочевыделительной системы и является результатом жизнедеятельности микроорганизмов [Biyikli N.K. et al., 2005, Schwarz R.D. et al., 2006]. Первые признаки заболевания в 61,3 - 62,1% случаев появляются уже в возрасте 3,5-5 лет [Andrade A.S. et al., 2005, Biyikli N.K. et al., 2005], что приводит к отставанию детей в своем физическом развитии от сверстников [Лопаткин H.A., Трапезникова М.Ф., 2007].

Ранний срок возникновения уролитиаза, частые оперативные вмешательства и рецидивный характер заболевания, приводят к ранней потере функции почек. В 70% наблюдений к моменту повторной операции имеется снижение функции пораженной почки на 25-50% [Ненашева Н.П., 1980, Дзеранов Н.К. и др., 2002, Демикова Н.С., 2005, Мальцев C.B. и др., 2006, Фофанова И.Ю., 2006, Жихарева Н.С., 2007, Тихомирова О.В. и др., 2007]. Длительные сроки физиологической реабилитации, социальной адаптации и инвалидизация этой категории больных, не позволяют рассматривать оперативный метод в качестве единственного в лечении мочекаменной болезни [Лопаткин H.A., 1978, Libânsky P. et al, 2008, Sikora P. et al, 2008].

Основными факторами риска камнеобразования в настоящее время признаны: структурные аномалии органов мочевыделительной системы, хроническая инфекция мочевыводящих путей. Ряд современных авторов выдвигают различные метаболические отклонения на первое место как возможную причину уролитиаза у детей [Tolley D.A. et al, 2002, Ali S.H. et al, 2005, Cannon G.M. et al, 2007, Lotan D. et al, 2007, Sikora P. et al, 2008]. Однако, неясной остается роль генетических, экологических, перинатальных факторов, характера вскармливания в процессе камнеобразования у детей [Гусейнова Т.Т., 1998, Павлов А.Ю., 2003, Cameron М.А. et al, 2005, Кешишян Е.С., 2007].

Недостаточная исследованность факторов риска различных форм метаболических нарушений у детей при мочекаменной болезни, отсутствие эффективных мер профилактики и метафилактики камнеобразования, определяют актуальность данного исследования.

В нашей работе, основываясь на данных отечественных и зарубежных авторов, результатов собственных исследований мы постараемся предположить некоторые из причин.

Цель исследования

Повысить эффективность профилактики и метафилактики мочекаменной болезни у детей.

Задачи исследования

2. Исследовать возможную связь между нарушениями обмена камнеобразующих веществ в крови и моче у детей и их родителей.

3. Исследовать взаимоотношения между нарушениями обмена камнеобразующих веществ в крови и моче у детей и возможными факторами риска мочекаменной болезни, установленных по анкете-опроснику.

5. Разработать современные подходы профилактики мочекаменной болезни у детей на основе полученных результатов исследования.

Научная новизна

Изучены особенности обменного статуса камнеобразующих веществ у детей с уролитиазом и их родителей, который в 68,5% наблюдений носил семейный характер, а наибольшая их выраженность была отмечена у пациентов с первичными камнями. Выявлена корреляция между полученными в ходе исследования изменениями обмена камнеобразующих веществ в крови и моче и факторами риска камнеобразования, установленными по анкете-опроснику - наличие мочекаменной болезни у родителей, проживание в экологически неблагоприятных условиях, отягощенное течение беременности, преждевременные роды.

На основе данных анкетирования и клинического обследования пациентов были разработаны подходы к метафилактике камнеобразования. У детей с уролитиазом доказана эффективность коррекции метаболических нарушений, лечения сопутствующих заболеваний, постоянного динамического наблюдения за пациентом в течение времени с последующей коррекцией проводимого лечения.

Практическая значимость

Изучены основные факторы риска камнеобразования у детей различных возрастных групп.

Доказана эффективность своевременной адекватной метафилактики камнеобразования как предпосылки для длительного безрецидивного течения заболевания у детей без выраженных аномалий мочевыделительной системы. Изучена важность постоянного динамического наблюдения пациента в амбулаторных и стационарных условиях для проведения своевременного контрольного обследования, коррекции лечебной тактики. Определено, что после выполненного оперативного удаления конкремента необходимо проведение контрольного обследования: первый год - 1 раз в три месяца, далее - 1 раз в полугодие. Показано обязательное изучение химического состава конкремента, контрольное изучение обменного статуса камнеобразующих веществ, при необходимости - его коррекция, а также ведение дневника рН мочи с коррекцией значения показателя кислотности мочи на уровне, необходимом для осуществления метафилактики индивидуально у каждого ребенка; обязательное лечение сопутствующих заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

Наследственный, экологический и фактор недоношенности являются основными факторами риска камнеобразования у детей.

Наличие наследственного фактора камнеобразования само по себе не всегда может приводить к формированию конкрементов в мочевыделительной системе у детей. Наследственный фактор проявляется опосредовано - в совокупности с другими факторами риска камнеобразования, основными из которых являются различные аномалии мочевыделительной системы на всех её уровнях.

Залогом эффективной метафилактики являются: восстановление адекватной уродинамики мочевыводящих путей, профилактика инфекционного поражения органов мочевыделительной системы, выбор наименее инвазивного способа удаления конкрементов, определение химической формы уролитиаза на основании изучения минерального состава конкремента и биохимического анализа крови и мочи; поиск и нахождение факторов риска камнеобразования индивидуально у каждого ребенка, постоянный динамический контроль проводимого лечения и его коррекция.

Связь темы с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий», № государственной регистрации 01.200.2 00270., Межведомственного Научного Совета по «уронефрологии» РАМН Проблемной комиссии № 24.00 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»; хирургическом урологическом отделении Российской Детской Клинической Больницы г.Москвы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Москва, 20-23 февраля 2008г.); Заседании Московского Общества Урологов (27 мая 2008г.); Координационном Совете ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» (18 сентября 2008г.).

Публикации

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по классическому типу, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав и заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 197 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 таблицами и 47 рисунками. Литературный указатель включает в себя 70 отечественных и 58 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы риска метаболических нарушений у детей с мочекаменной болезнью"

Выводы:

1. Основными факторами риска камнеобразования у детей по данным анкеты-опросника являются: наследственный, экологический и фактор недоношенности. При этом наследственный фактор является определяющим.

2. Доминирующим фактором в развитии камнеобразования у детей с неотягощенной по уролитиазу наследственностью, является фактор недоношенности, ассоциированный с возможностью формирования аномалий мочевыделительной системы на всех ее уровнях.

3. Основными предрасполагающими факторами риска развития мочекаменной болезни у детей, особенно в сочетании с недоношенностью и аномалиями мочевыделительной системы, являются метаболические нарушения камнеобразующих веществ, которые в 68,5% наблюдений носят семейный характер.

Практические рекомендации:

1. Дети, родившиеся от матерей, имеющих в анамнезе факторы риска развития уролитиаза, урологические заболевания, особенно мочекаменную болезнь, сопровождающихся метаболическими нарушениями камнеобразующих веществ, с рождения нуждаются в пристальном снимании к состоянию их мочевыделительной системы.

5. Основные звенья метафилактики камнеобразования должны быть направлены на коррекцию метаболических нарушений камнеобразующих веществ в крови и моче, санацию мочевыводящих путей и нормализацию значения рН мочи, которые необходимо начинать не ранее, чем через 1 месяц после выполненного оперативного лечения, когда наступает восстановление функции почечной паренхимы, и разрабатываться индивидуально для каждого пациента в зависимости от химической формы уролитиаза.

6. Контрольное обследование пациентов, получающих индивидуальную комплексную медикаментозную терапию должно осуществляться не реже 3-4 раз в течение первого года и не реже 2 раз в течение последующих лет наблюдения. За проведением лечения необходим обязательный контроль педиатра (детского уролога-андролога), включающий лечение сопутствующих заболеваний (желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и т.д.).

7. Ведение дневника рН мочи и коррекция показателя кислотности мочи является наиболее доступным и информативным способом контроля эффективности и коррекции проводимой метафилактики.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Черепанова, Елена Викторовна

1. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Философова Е.В. Современные аспекты медикаментозного лечения больных мочекаменной болезнью // Русский Медицинский Журнал. 2004, т. 12, №8 (208), с. 534 - 41.

2. Андреева Л.П., Кулешов Н.П., Мутовин Г.Р. и др. Наследственные и врожденные болезни: вклад в детскую заболеваемость и инвалидность, подходы к профилактике // Педиатрия. -2007. т. 86. - №3. - с. 8-14.

3. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Бешлиев Д.А. и др. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Урология. 2008. - №3. - с. 3-9.

4. Аушева Ф.Х., Летифов Г.М. Развитие почек и процессы свободнорадикального окисления у новорожденных и детей раннего возраста, рожденных у матерей с неблагоприятным течением беременности // Педиатрия. 2007. - №6. - с. 15-20.

5. Аюкаев Р.Я., Захматов Ю.М., Зоркин С.Н. и др. Электропьезолитотрипсия в детской урологии // Материалы Пленума правления Российского о-ва урологов. М.; 2003. с. 68-9.

6. Булатова Е.М., Габрусская Т.В., Нетребко O.K. Питание и формирование здоровой кишечной микрофлоры у детей первых месяцев жизни // Педиатрия. 2007 - т. 86 -№3. - с.84-9.

7. Вороновицкий В.Д. Обоснование метода оперативного лечения нейромышечной дисплазии мочеточников у детей: дис. . канд. мед. наук. — М., 2001. 135с.

8. Гамалеева A.B., Гарашкина Т.И. Роль молочных смесей в питании детей раннего возраста // Педиатрия. 2008. - т. 87. - №1. - с. 99-103.

9. Голованов С.А. Клинико-биохимические и физико-химические критерии течения и прогноза мочекаменной болезни: дис. . докт. мед. наук. М., 2002. - 314с.

10. Гусейнова Т.Т. Генетические аспекты уролитиаза у детей // Урология. 1998. - № 6. — с.15-16.

11. Демикова Н.С. Эпидемиологический мониторинг врожденных пороков развития в Российской Федерации и его значение в профилактике врожденных аномалий у детей: авгрореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2005. - 43с.

12. Дерюгина Л.А., Вишневский Е.Л., Казанская И.В. и др. Пренатальная диагностика урологических заболеваний // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2007. №4. - с. 50-4.

13. Дзеранов Н.К. Лечение мочекаменной болезни комплексная медицинская проблема // Качество жизни. Медицина. - 2005. - №2(9). - с. 46-51.

14. Дзеранов Н.К. Современный подход к диагностике и лечению мочекаменной болезни у детей //Лечащий врач. -2006. -№10. с.62-5.

15. Дзеранов Н.К., Павлов А.Ю., Пугачев А.Г. и др. Современный подход к удалению коралловидных камней у детей // Материалы Пленума правления Российского о-ва урологов. М.; 2003. - с. 136-137

16. Дзеранов Н.К., Пугачев А.Г., Романов Г.В. Отдаленные результаты лечения детей с камнями почек и мочеточника дистанционной литотрипсией // Урология. 2002. -№5. - с. 52-8.

17. Жихарева Н.С. Современные принципы витаминной и минеральной недостаточности у детей // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2007. - т. 4. -№4.-с. 68-73.

18. Захарова И.Н., Скоробогатова Е.В., Обыночная Е.Г. и др. Дефицит витаминов и микроэлементов у детей и их коррекция // Педиатрия. 2007. - т. 86. - №3. - с. 112-8.

19. Игнатова М.С. Актуальные проблемы нефрологии детского возраста в начале 21 века // Педиатрия. 2007. - №6. - с. 6-14.

20. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология.\\ JL Медицина. - 1982. -528с.

21. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология.\\ JI. Медицина. - 1989. -290с.

22. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Наследственные и врожденные нефропатии у детей. //Л. 1978.-232с.

23. Кадыров З.А., Истратов В.Г., Сулейманов С.И. Некоторые вопросы этиологии и патогенеза мочекаменной болезни. // Урология. 2006. - №5. - с. 98-101.

24. Камалов А.А., Мартов А.Г., Гущин Б.Л. и др. Уретероскопия в лечении мочекаменной болезни. // Материалы Пленума правления Российского о-ва урологов. М.; 2005. - с.393-4.

25. Кешишян Е.С., Рюмина И.И. Вскармливание детей первого года жизни // Российский вестник перинатологии и педиатрии. Приложение. 2007. - с. 7-11.

26. Кириллов В.И., Богданова H.A. Нарушения уродинамики как патогенетический фактор хронических заболеваний почек у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2007. - № 4. - с. 42-9.

27. Кириллова Е.А., Побединский Н.М, Никифорова O.K. и др. Анализ исходов беременностей у женщин с пороками развития матки и частоты врожденных пороков развития у их потомства. // Акушерство и гинекология. 2007. - №1. - с. 8-11.

28. Коваленко A.A., Гасилина Т.В., Бельмер C.B. Дисбактериоз кишечника у детей и пути его коррекции. // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. — 2007. — т. 4. №1. - с. 32- 6.

29. Кране В.М. Физическое развитие детей с почечной патологией. // Педиатрия. 2007. -т. 86.-№ 1.-е. 73-9.

30. Лисенок A.A. Рентгенэндоскопические методы в лечении нефроуретеролитиаза у детей: дис. . канд. мед. наук. М., 2005. -210с.

31. Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. // Материалы Пленума правления Российского о-ва урологов. М.; 2003.- с.-5-25.

32. Лопаткин H.A., Трапезникова М.Ф., Дутов B.B. и др. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: прошлое, настоящее, будущее. // Урология. 2007. - №6. - с. 3-13

33. Лопаткин H.A., Чудновская М.В., Ненашева Н.П. и др. Биохимическая характеристика и лечение хронического пиелонефрита в фазе клинической ремиссии. // Урология и нефрология. 1978. - №2. - с. 3-7.

34. Мальцев C.B., Михайлова Т.В., Винокурова С.С. Состояние парциальных функций почек и функционального почечного резерва при хроническом пиелонефрите у детей. // Педиатрия. 2006. - №5. - с. 13-7.

35. Мартов А.Г. Особенности эндоурологических операций на верхних мочевых путях у взрослых и детей. // Материалы Пленума правления Российского о-ва урологов. М.; 2005.-С.53-68.

36. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Серебряный С.А. и др. Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза в «эпоху ДЛТ». // Материалы Пленума правления Российского о-ва урологов. М.; 2003. - с. 411-2

37. Мартов А.Г., Лисенок A.A., Павлов А.Ю. и др. Трансуретральная уретеропиелоскопия с литотрипсией и литоэкстракцией у детей. // Урология. 2007. - №3. - с. 71-5.

38. Минаев H.H., Лосева О.В. Патология репродуктивной функции женщин при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды. // Прикладные информационные аспекты медицины. 1999. - т 2.- №2. - с.62- 8.

39. Михеева И.Г., Курасова О.Б., Соколов О.Ю. и др. Вид вскармливания, психомоторное развитие и темперамент детей грудного возраста: связь с активностью энкефалиндеградирующих ферментов сыворотки крови. // Педиатрия. 2006. - №6. - с. 52-5.

40. Ненашева Н.П. Диагностика обменных нарушений у больных мочекаменной болезнью и членов их семей. // Лабораторное дело. 1980. - №12. - с. 738-41.

41. Нетребко O.K. Пробиотики и пребиотики а питании детей грудного возраста. // Педиатрия. 2007. - т. 86. - №1. - с. 80-7.

42. Павлов А.Ю. Обструктивные уропатии и тяжелые формы мочекаменной болезни у детей: дис. . докт. мед. наук. М., 1997г. - 327с.

43. Павлов А.Ю., Дзеранов Н.К., Москаленко С.А. и др. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия наименее травматичный метод у детей. // Материалы Пленума правления Российского о-ва урологов. - М.; 2003.-е. 241-4.

44. Пугачев А.Г., Дзеранов Н.К., Павлов А.Ю. и др. Функция почек в отдаленном периоде после дистанционной литотрипсии у детей. // Материалы Пленума правления Российского о-ва урологов. М.; 2003. - с. 253-4.

45. Романов Г.В. Отдаленные результаты лечения мочекаменной болезни у детей с применением дистанционной литотрипсии: дис. .канд. мед. наук. М., 2001. -131с.

46. Саенко B.C. Метафилактика мочекаменной болезни: дис. .докт. мед. наук. М., 2007.-461с.'

47. Сидорова И.С. Гестоз. М.: Медицина, 2003. - 415с.

48. Тихомиров A.JI., С.А.Саркисия. ЖДА: актуальная проблема, адекватное лечение. // Consilium medicum 2006.- том 8. -№ 5. - 54-60с.

49. Тихомирова О.В., Бехтерева М.К. Диетическая коррекция функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста после перенесенных острых кишечных инфекций. // Педиатрия. 2007. - том 86. - №2. -с.64-9.

50. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В, Соболевский А.Б. и др. Возможности применения ДУВЛ в лечении МКБ у детей. // Материалы пленума правления Российского общества урологов. М., 2005. - с.530.

51. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Кулачков С.М. и др. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни дистопированных почек у взрослых и детей. // Материалы пленума правления Российского общества урологов. М„ 2005. - с.528.

52. Трапезникова М.Ф., Соболевский А.Б., Кулачков С.М. и др. ДУВЛ у детей. // Материалы Пленума правления Российского о-ва урологов. М.; 2003. - с. 321.

53. Узунова А.Н., Кинзерский А.Ю., Глухова Л.В. Особенности почечной гемодинамики у детей с хроническим вторичным пиелонефритом, развившимся на фоне дисплазии соединительной ткани. // Педитрия. — 2006. №5. — с.10-2.

54. Украинцев С.Е., Нетребенко O.K. Грудное молоко: пребиотик, пробиотик или синбиотик? // Педиатрия. 2008. - т. 87. - №1. - с.95 - 9.

55. Утц И.А., Костина М.Л. Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии. // Педиатрия. -2008.-т. 87. -№1.-с. 146-8.

56. Ушакова Г.А., Елгина С.И., Назаренко М.Ю. Репродуктивное здоровье современной популяции девочек. // Акушерство и гинекология. 2006. - №1. - с. 34-39.

57. Федотова Т.К. Влияние экологии современного мегаполиса на ростовые процессы дошкольников. // Педиатрия. 2006. - т. 6. -№ 6. - с. 41-5.

58. Фофанова И.Ю. Роль сбалансированного питания в период беременности и лактации // Consilium medicum 2006.- т. 8. -№ 4. - 5-13с.

59. Хорошилов И.Е. Правильное питание беременных и кормящих женщин. // Consilium medicum 2006.- том 8. -№ 5. - с. 49-51с.

60. Цап Н.А., Федорова Н.П., Мельникова С.А. Выбор метода лечения уролитиаза у детей // Материалы Пленума правления Российского о-ва урологов. М.; 2003. -с.536.

61. Царегородцева Л.В. Современный взгляд на проблему рахита у детей. // Педиатрия. -2007. -№6.-с. 102-6.

62. Чиглинцев А.Ю. Факторы и риска и клинико-патогенетические характеристики уролитиаза на Южном Урале: дис. . докт. мед. наук. Черябинск, 2007. - 227с.

63. Щеплягина Л.А., Дейнеко О.Я., Лигонькова Т.И. и др. Рациональное вскармливание детей первого года жизни. // Педиатрия. 2006. - № 6. - с.46-52.

64. Яковлева И.Н., Балева Л.С., Бондаренко Н.А. и др. Опыт применения препарата «Кальций Дз Никомед» у детей с остеопениями на фоне патологии органовпищеварения. // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2007. -т. 4. - №1.с.37-41.

65. Заболеваемость населения России в 2006 году: статистические материалы: в 3 т. -М., 2007, -ч. И.-с. 95-163.

66. Заболеваемость населения России в 2006 году: статистические материалы: в 3 т. — М., 2007, -ч. III.-с. 54-121.

67. Руководство по нефрологии под ред. Дж. А. Витворт, Дж. Р. Олренса. М., Медицина, 2000. - 480с.

68. Справочник Калифорнийского университета под ред. К.Нисвандер, А.Эванс. М, Практика, 2000. - 704с.

69. Al-Eisa A.A., Al-Hunayyan A., Gupta R. Pediatric urolithiasis in Kuwait // Int Urol Nephrol. 2002. -vol. 33. - №1. - p. 3-6.

70. Alon U.S., Zimmerman H., Alon M. Evaluation and treatment of pediatric idiopathic urolithiasis-revisited // Pediatr Nephrol. 2004. - vol. 19. - №5. - p. 516-20.

71. Ali S.H., Rifat U.N. Etiological and clinical patterns of childhood urolithiasis in Iraq //Pediatr Nephrol.- 2005. vol. 20. - N 10. - p. 1453-7

72. Andrade A.S., Silva A.M., Jalles L.M. et al. Relation between diet protein and calciuria in children and adolescents with nephrolitiasis // Acta Cir Bras. 2005. - N20 Suppl 1. -p.242-6.

73. Bagga A, Bajpai A, Menon S. Approach to renal tubular disorders // Indian J Pediatr. -2005. vol.72. - N 9. - p.771-6.

74. Biocic M., Saraga M., Kuzmic A.C. et al. Pediatric urolithiasis in Croatia // Coll Antropol. 2003,- vol. 27. - №2. - p. 745-752.

75. Biyikli N.K., Alpay H., Guran T. Hypercalciuria and recurrent urinary tract infections: incidence and symptoms in children over 5 years of age // Pediatr Nephrol. 2005. — vol.20.-N10,-p.1435-8.

76. Biyani C.S., Cartledge J.J. Cystinuria diagnosis and management // EAU-EBU Update series. - 2006. - N 4. - p. 175-83.

77. Borawski K.M., Sur R.L., Miller O.F. et al. Urinary reference values for stone risk factors in children // J Urol. 2008. -vol.179. -N l.-p. 290-4.

78. Cameron M.A., Sakhaee K., Moe O.W. Nephrolithiasis in children // Pediatric Nephrology . 2005,- vol. 20. - N 11. - p. 1587-92

79. Cannon G.M., Smaldone M.C., Wu H.Y. et al. Ureteroscopic management of lower-pole stones in a pediatric population // J Endourol. 2007. - vol.21. - N 10. - p. 1179-82.

80. Cirillo M., Iudici M., Marcarelli F. et al. Nephrolithiasis in patients with intestinal diseases // G. Ital. Nefrol. 2008. - N 25. - p. 42-8.

81. D'Addessi A., Bongiovanni L., Sasso F. et al. Extracorporeal Shockwave lithotripsy in pediatrics // J Endourol. 2008. - vol.22. -N 1. - p. 1-12.

82. Demirkesen O., Önal B., Tansu N. et al. Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for isolated lower caliceal stones in children compared with stones in other renal locations // Pediatric urology. 2005.- vol. 174. - N 4. - p. 1711-14.

83. DeFoor W., Minevich E., Jackson E. et al. Urinary metabolic evaluations in solitary and recurrent stone forming children // J Urol. 2008. - vol.179. - N 6. - p.2369-72.

84. Dogan H.S., Tekgul S. Management of pediatric stone disease // Curr Urol Rep. 2007. -vol.8. — N 2. - p.163-73.

85. Delakas D., Daskalopoulos G., Metaxari M. et al. Management of ureteral stones in pediatric patients // J Endourol. 2001. - vol. 15. - N 7. - p. 675-80.

86. Dello Strologo L., Laurenzi C., Legato A. et al. Cystinuria in children and young adults: success of monitoring free-cystine urine levels // Pediatr Nephrol. 2007. - vol.22. -Nil. -p. 1869-73.

87. Edvardsson V., Elidottir H., Indridason O.S. et al. High incidence of kidney stones in Icelandic children // Pediatr Nephrol. 2005. - vol. 20. - N 7. - p. 940-4.

88. Erbagci A., Erbagci A.B., Yilmaz M. et al. Pediatric urolithiasis evaluation of risk factors in 95 children // Scand J Urol Nephrol. - 2003. -vol. 37. - N 2. - p. 129-33.

89. Escribano J., Balaguer A., Martin R. et al. Childhood idiopathic hypercalciuria clinical significance of renal calyceal microlithiasis and risk of calcium nephrolithiasis // Scand J Urol Nephrol. - 2004. - vol.38. -N 5. - p.422-6.

90. Fahlenkamp D., Noack B., Lebentrau S. et al. Urolithiasis in children—rational diagnosis, therapy, and metaphylaxis // Urologe A. 2008. - vol. 47. - N 5. - p.545-50, p.552-5.

91. García-Nieto V., Navarro J.F., Luis-Yanes M.I. et al. Hypercalciuria in pediatric patients with ureteropelvie junction obstruction is of genetic origin // Scand J Urol Nephrol. 2007. - vol.41.-N 2. -p.144-8.

92. Hamann M.F., Melchior D., Juenemann K.P. et al. Stone management in children // Aktuelle Urol. 2007. - vol.38. - N 5. - p.398-402.

93. Hoff W.G. Aetiological factors in paediatric urolithiasis // Nephron Clin Pract.- 2004.- vol. 98. N 2 . - p. 45-8.

94. Indridason O.S, Birgisson S, Edvardsson V.O. et al. Epidemiology of kidney stones in Iceland: a population-based study // Scand J Urol Nephrol. 2006. - vol.40. - N 3. -p.215-20.

95. Kapoor R., Solanki F., Singhania P. et al. Safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy in the pediatric population // J Endourol. 2008. - vol.22. - N 4. - p.637-40.

96. Khan S.R., Glenton P.A., Byer K.J. Dietary oxalate and calcium oxalate nephrolithiasis // J Urol. -2007.-vol. 178.-N 5.-p. 2191-6.

97. Koura A.C., Ravish I.R., Amarkhed S. et al. Ureteroscopic stone management in prepubertal children // Pediatr Surg Int. 2007. - vol.23. -Nil.- p. 1123-6.

98. Knoll T., Zollner A., Wendt-Nordahl G. et al. Cystinuria in childhood and adolescence: recommendations for diagnosis, treatment, and follow-up // Pediatr Nephrol.- 2005. vol. 20.-N 1. - p. 19-24.

99. Lande M.B., Varade W., Erkan E. et al. Role of urinary supersaturation in the evaluation of children with urolithiasis // Pediatr Nephrol.- 2005. vol. 20. - N 4. - p. 491-4.

100. Libansky P., Astl J., Adamek S. et al. Surgical treatment of primary hyperparathyroidism in children: Report of 10 cases // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008. - vol.72. - N 8. -p. 1177-82.

101. Lotan D., Yoskovitz G., Bisceglia L. et al. A combined approach to the molecular analysis of cystinuria: from urinalysis to sequencing via genotyping // Isr Med Assoc J. 2007. -vol.9.-N 7.-p.513-6.

102. Massey L.K. Food oxalate: factors affecting measurement, biological variation, and bioavailability // J Am Diet Assoc. 2007. - vol. 107. - N 7. - p. 1191 -4.

103. Nicoletta J. A., Lande M.B. Medical evaluation and treatment of urolithiasis // Pediatr Clin North Am. 2006. -vol. 53. - N 3. - p. 479-491.

104. Porowski T., Zoch-Zwierz W., Konstantynowicz J. et al. A new approach to the diagnosis of children's urolithiasis based on the Bonn Risk Index // Pediatr Nephrol. 2008. - vol.23. -N 7. -p.1123-8.

105. Ramakrishnan P.A., Medhat M., Al-Bulushi Y.H. et al. Extracorporeal Shockwave lithotripsy in infants // Can J Urol. 2007. - vol. 14. - N 5. - p.3684-91.

106. Rathi S., Kern W., Lau K. Vitamin C-inducted hyperoxaluria causing reversible tubulointerstitial nephritis and chronic renal failure: a case report // J Med Case Reports. -2007.-N27.-vol. l.-p. 155.

107. Raza A., Turna B., Smith G. et al. Pediatric urolithiasis: 15 years of local experience with minimally invasive endourological management of pediatric calculi // J Urol. 2005. -vol. 174.-N 2.-p. 682-5.

108. Romero O.J., Gómez F.A., Feltes O.J.A. et al. The lithiasis in the upper urinary tract in children: endourological treatment // Actas Urol Esp. 2007. - vol.31. - N 5. - p.532-8.

109. Raju D.L., Cantarovich M., Brosson M.L. et al. Primary hyperoxaluria: clinical course, diagnosis, and treatment after kidney failure //Am. J. Kidney Dis. 2008. - N 51 (1). -p.1-5.

110. Sampath A., Kossoff E.H., Furth S.L. et al. Kidney stones and the ketogenic diet: risk factors and prevention // J Child Neurol.- 2007. vol.22. - N 4. - p.375-8.

111. Sánchez R.T., Díaz M.L., Otero J.R. et al. Minimally invasive endourological management of urinay tract calculi in children // Cir Pediatr. 2008. - vol.21. - N 1. - p. 15-8.

112. Sarkissian A., Babloyan A., Arikyants N. et al. Pediatric urolithiasis in Armenia: a study of 198 patients observed from 1991 to 1999 // Pediatr Nephrol. 2001. - vol. 16. - N 9. - p. 728-32.

113. Schwarz R.D., Dwyer N.T. Pediatric kidney stones: long-term outcomes // Urology. -2006-vol. 67. -N4.-p. 812-6.

114. Simonsgaard M., Larsen M.K. A retrospective review of children hospitalised with urinary tract calculi // Ugeskr Laeger. 2008. - vol.170. -N 23. - p.2023-7.

115. Sikora P., von Unruh G.E., Beck B. et al. 13C2.-oxalate absorption in children with idiopathic calcium oxalate urolithiasis or primary hyperoxaluria // Kidney Int. 2008. -vol.73.-N 10. -p.1181-6.

116. Smaldone M.C., Cannon G.M. Jr., Wu H.Y. et al. Is ureteroscopy first line treatment for pediatric stone disease? // J Urol. 2007. - vol.178. - N 5. - p.2128-31.

117. Srivastava T., Alon U.S. Urolithiasis in adolescent children // Adolesc Med Clin.- 2005. -vol. 16.-N 1.- p. 87-109.

118. Sternberg K., Greenfield S.P., Williot P. et al. Pediatric stone disease: an evolving experience // J Urol. 2005. - vol. 174. - N 4. - p. 1711-4.

119. Tan A.H., Al-Omar M., Watterson J.D. et al. Results of Shockwave lithotripsy for pediatric urolithiasis // J. Endourol. 2004. - vol. 18. - N 6. - p. 527-30.

120. Tolley D.A., Segura J.W. Indispensable Guides to Clinical Practice. Urinary stones // Health press. Oxford. 2002.

121. VanDervoort K., Wiesen J., Frank R. et al. Urolithiasis in pediatric patients: a single center study of incidence, clinical presentation and outcome // J Urol. 2007. - vol.177. - N 6. -p.2300-5.

122. Veereshwar Bh., Agarwal S. Effect of Cyston on pediatric urolithiasis with special reference to urinary excretion of calculogenesis inhibitors // Medicine Update, 2004 vol. 11.-N 11.-p. 47-54.

123. Vezzoli G., Soldati L., Gambaro G. Update on primary hypercalciuria from a genetic perspective // J Urol. 2008. - vol.179. -N 5. - p. 1676-82.

124. Wadhwa P., Aron M., Bal C.S. et al. Critical prospective appraisal of renal morphology and function in children undergoing Shockwave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy // J Endourol. 2007. - vol.21. - N 9. - p.961-6.

125. Wason M.P., Hansen A. Renal and urinary calculi in children // Ugeskr Laeger. 2005. -vol. 167. - N 40. - p.3786-9.

126. Guidelines 2007 edition. Guidelines on paediatric urology, p.42-50