Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Метафилактика мочекаменной болезни при метаболическом синдроме

На правах рукописи

ПАРОННИКОВ Михаил Валериевич

МЕТАФИЛАКТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

14.01.23- урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 МАЙ 2014

Санкт-Петербург 2014

005548911

Работа выполнена на кафедре урологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель — доктор медицинских наук Протощак Владимир Владимирович

Официальные оппоненты: Корнеев Игорь Алексеевич —

доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РФ, кафедра урологии, профессор кафедры.

Топузов Марлен Эскендерович -

доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ, кафедра урологии, профессор кафедры.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ.

Защита диссертации состоится 17 июня 2014 г. в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертации Д 215.002.05 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6, vmeda-dissovet@yandex.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6, и на сайте vmeda-dissovet@yandex.ru).

Автореферат разослан « Д7» апреля 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Долгов Геннадий Викторович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Мочекаменная болезнь (МКБ), нефролитиаз или уролитиаз, является одним из наиболее частых урологических заболеваний. Уролитиазом страдает 3,5-9,6% населения планеты, а среди всех болезней урологического профиля МКБ достигает 40%, при этом большинство пациентов находится в наиболее трудоспособном возрасте - от 30 до 60 лет. Распространённость уролитиаза в Российской Федерации в 2011 году составила 539,5 больных на 100 000 населения, а ежегодный прирост заболеваемости колеблется от 0,5 до 5,3%. Риск рецидива на протяжении всей жизни составляет в среднем 5-15%, а в течение 10 лет после оперативного вмешательства или самостоятельного отхождения частота повторного камнеобразования достигает 15-60% и зависит от вида уролита и объёма первичного лечения заболевания (Дзеранов Н.К., .2009; Голованов С.А. и соавт., 2010; Аполихин О.И. и соавт., 2013; Stamatelou К.К. et al., 2003; Strohmaier W.L. et al., 2006; Curhan G. et al., 2007; Johri N. et al., 2010).

Современная концепция метафилактики мочекаменной болезни подразумевает обязательное исследование минерального состава камня и дальнейшую диагностику литогенных нарушений в зависимости от вида конкремента. Определение этих факторов лежит в основе оценки степени риска развития нефролитиаза или его рецидивов. Подобный подход позволяет определить причину формирования камня и назначить противорецидивную терапию, которая снижает повторное камнеобразование до 10-15% (Вощула В .И. и соавт., 2010; Узденов М.А. и соавт., 2011; Turk С. et al., 2011).

Подобно уролитиазу, распространённость метаболического синдрома (МС) и ожирения увеличивается, а между ними прослеживается очевидная патогенетическая связь. МС в настоящее время весьма распространён в современном обществе, им страдают 15-39 % взрослого населения планеты. Абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия и сахарный диабет связаны с нарастающей частотой уролитиаза. Больные с МС имеют вдвое увеличенный риск развития почечных конкрементов. При наличии всех компонентов этого патологического состояния частота выявления камней может достигать 50% (Grundy S.M. et al., 2005; Lieske J.C. et al., 2006; Sakhaee K. et al., 2008; Rendina D. et al., 2009; Cho S.T.et al., 2012).

Мочекаменная болезнь при метаболическом синдроме ассоциирована с более выраженными обменными расстройствами, у больных чаще обнаруживаются нарушения метаболизма литогенных соединений, приводящие к гиперурикурии, гиперкальциурии и гипероксалурии. Повышенное питание, инсулинорезистентность, гипергликемия и гипертоническая болезнь приводят к угнетению ингибиторной способности мочи в отношении кристаллизации оксалата и фосфата кальция в виде снижения суточной экскреции цитратов, что может способствовать формированию оксалатных и/или фосфатных уролитов. Наличие нескольких компонентов метаболического синдрома у больных с уролитиазом в значительной степени повышает ацидификацию мочи не только за счёт увеличения экскреции водорода, но и вследствие снижения продукции

иона аммония, обусловленной липотоксичностью в отношении нефроцитов, что приводит к образованию уратных камней (Pak C.Y. et al., 2003; Ekeruo W.O. et al., 2004; Taylor E.N., et al., 2006; Maalouf N.M. et al., 2007; Duffey B.G. et al., 2008; Inci M. et al.,2012).

Возрастающий интерес к этой проблеме отображается в количестве исследований, направленных на изучение взаимосвязи нефролитиаза с системными нарушениями углеводного и липидного обменов и расстройств сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, в доступной отечественной и зарубежной литературе, обменные нарушения у больных МКБ с MC остаются недостаточно исследованными, а среди публикаций отсутствуют сообщения, позволяющие определить эффективность метафилактики уролитиаза у данной категории пациентов.

Цель исследования.

Улучшить результаты противорецидивной терапии больных мочекаменной болезнью с метаболическим синдромом путём выявления и лечения системных обменных нарушений.

Задачи исследования.

1. Исследовать экскрецию камнеобразующих соединений и ингибиторов кристаллизации при нефролитиазе с различными видами мочевых камней.

2. Определить распространённость метаболического синдрома у больных мочекаменной болезнью.

3. Выявить закономерности между обменными нарушениями и частотой встречаемости метаболического синдрома при уролитиазе.

4. Оценить эффективность противорецидивного лечения у больных мочекаменной болезнью с метаболическим синдромом и без него.

5. Разработать алгоритм диагностики и коррекции обменных нарушений при уролитиазе, сопровождающегося системными метаболическими расстройствами.

Научная новизна.

Исследованы общие патогенетические механизмы, лежащие в основе образования мочевых камней и развития метаболического синдрома.

Выявлены типы метаболических нарушений, характерные для различных видов уролитиаза, сопровождающегося системными обменными нарушениями в виде абдоминального ожирения, дислипидемии, инсулинорезистентности и артериальной гипертензии.

Доказано, что стандартный объём метафилактики у больных МКБ с MC является недостаточным и неэффективным.

Определен комплекс клинических и современных лабораторных методов, позволяющих решать задачи диагностики обменных расстройств и проводимого динамического мониторинга противорецидивного лечения больных мочекаменной болезнью с метаболическим синдромом.

Практическая значимость.

Разработана методика диагностики обменных нарушений и компонентов метаболического синдрома у больных с различными видами мочевых камней. Установлено, что наряду с коррекцией метаболических нарушений при уролитиазе терапия системных нарушений углеводного и липидного обменов и расстройств сердечно-сосудистой системы является клинически эффективной и приводит к снижению частоты повторного камнеобразования. Предложенный алгоритм динамического наблюдения и метафилактики позволяет определить оптимальный объём и сроки обследования пациентов в зависимости от вида уролитиаза и наличия МС.

Положения, выносимые на защиту.

1. У каждого второго больного мочекаменной болезнью определяется метаболический синдром, что сопровождается выраженными нарушениями обмена литогенных веществ и ингибиторов кристаллизации.

2. Диагностика и коррекция метаболического синдрома является необходимым условием и важным разделом алгоритма метафилактики мочекаменной болезни.

3. Метафилактика уролитиаза, дополненная лечением абдоминального ожирения, гипергликемии, дислипидемии и артериальной гипертензии, позволяет повысить эффективность общепринятого противорецидивного лечения мочекаменной болезни и приводит к значительному снижению частоты повторного камнеобразования.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на б-й, 7-й и 8-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013), Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной урологии» (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской конференции «Мочекаменная болезнь: профилактика, метафилактика» (ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва, 2012). Доклад по теме диссертации заслушивался на 922 заседании Санкт-Петербургского общества урологов им. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2013).

Полученные в исследовании результаты используются в учебных программах при преподавании урологии курсантам и студентам, при подготовке клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программам факультета дополнительного и последипломного образования на кафедре урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Публикации.

По теме исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель включает 215 источников, из них 44 отечественных и 171 иностранных.

Личный вклад автора.

Все разделы работы выполнены с участием автора. Автором проведен анализ литературных данных, самостоятельно выполнена клиническая часть исследования, статистическая обработка результатов, их оценка, подготовлены научные публикации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Основу исследования составил анализ клинических наблюдений 525 пациентов, которые с 2007 по 2013 гг. находились на обследовании, лечении и динамическом наблюдении в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и «Лаборатории Мочекаменной Болезни» (Санкт-Петербург) по поводу уролитиаза. В протоколе исследования было задействовано 330 мужчин со средним возрастом 40,9±21,2 лет (от 19 до 72 лет) и 195 женщин со средним возрастом 44,5±22,4 лет (от 21 до 78 лет).

Для установления диагноза, определения тактики лечения и показаний к оперативному вмешательству или медикаментозной терапии все пациенты подвергались клиническим, лабораторным, ультразвуковым,

рентгенологическим и инструментальным методам исследования. Данные обследования включали выяснение жалоб больных, сбор анамнеза заболевания и жизни и результаты физикального исследования. Также с помощью разработанной анкеты-опросника подробно изучались предрасполагающие факторы МКБ и факторы риска повторного камнеобразования. При объективном обследовании помимо традиционных методов диагностики, включающих определение роста, веса и индекса массы тела, всем пациентам измерялся объём талии. Лабораторные методы исследования включали: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением мочевины, креатинина, электролитов, а также бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Ультразвуковое сканирование органов мочевыделительной системы производилось на аппаратах «TOSHIBA-220A» (Япония) и «Siemens Sienna» (Германия). Рентгенологическое исследование выполнялось на аппарате «Siemens Uroscop» (Германия) и включало обзорный снимок мочевых путей, экскреторную урографию, ретроградную или антеградную

уретеропиелографию (по показаниям). Компьютерная томография выполнялась на аппарате TOSHUBA «AQUILION 64» (Япония). Функциональное состояние почек оценивали по данным электролитов крови и клиренса креатинина, радиоизотопной ренографии с введением 99Тсм на аппарате Siemens Е.Сат (Германия), экскреторной урографии.

Пациентам вначале проводилась комплексная литокинетическая терапия с целью стимуляции самостоятельного отхождения мочевого камня из мочеточника, пероральный хемолиз или по показаниям один из методов активного удаления камня - дистанционная литотрипсия, контактная литотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия, лапароскопическая или открытая операция, либо их комбинации. Для контроля отхождения камней или их фрагментов нами был разработан и использовался «Фильтр для сбора мочевых камней и их фрагментов при мочеиспускании» (патент 99320 от 25.05.2010 года). Камнеизгоняющая терапия назначалась больным с камнями мочеточника способными к самостоятельному отхождению. У пациентов с ранее подтвержденными при анализе минерального состава уролита мочекислыми камнями проводилась пероральная литолитическая терапия цитратными смесями (Блемарен или Уралит-У) с поддержанием кислотности мочи в пределах 6,5-7,1 в течение 1-3 месяцев.

Диагностика метаболического синдрома осуществлялась согласно рекомендациям международной федерации диабета от 2005 года (Alberti K.G, et al., 2006) и основывалась на обнаружении у больных с мочекаменной болезнью центрального типа ожирения (объём талии у мужчин более 94 см и более 80 см у женщин) и любых двух дополнительных критериев: повышение уровня триглицеридов крови (ТГ), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), артериальная гипертензия (АГ), повышение уровня глюкозы плазмы натощак или ранее диагностированный сахарный диабет (СД) 2 типа.

В последующем у всех пациентов определялся риск повторного камнеобразования согласно рекомендациям европейской ассоциации урологов по диагностике метаболических нарушений (Straub М. et al., 2005; Tiselius H.G. et al., 2008).

Для оценки минерального состава камня в исследовании использовался один из следующих методов: рентгенофазовый анализ выполнялся на автоматическом рентгеновском дифрактометре «ДРОН-2» (Россия), инфракрасная спектрометрия (ИК-спектрометр Bruker Vertex, Германия) или поляризационная микроскопия с микрозондовым анализом при помощи сканирующего электронного микроскопа CAM-SCAN 2500 со световым поляризационным микроскопом Leica DM 300 (Япония). После анализа камня, проведения базисного обследования и выявления в анамнезе факторов риска определялась вероятность рецидива заболевания.

Больным с высоким риском по повторному камнеобразованию, проводилась углубленная лабораторная диагностика, направленная на определение типа литогенных расстройств. В дополнение к общеклиническому

обследованию при углубленной диагностике определялся уровень кальция, фосфора, магния, мочевой кислоты и паратгормона в сыворотке крови, суточная рН-метрия мочи, биохимический анализ суточной мочи на камнеобразующие соединения (кальций, мочевая кислота, оксалат, фосфат) и ингибиторы камнеобразования (цитрат, магний, сульфат). Исследование биохимического состава суточной мочи выполняли на системе капиллярного электрофореза «Капель- 105М» (НПФ «Люмекс», Россия).

После обследования и лечения пациенты были распределены на две группы. К первой отнесены больные (п=231), страдающие мочекаменной болезнью и метаболическим синдромом, вторую группу (п~294) составили пациенты с уролитиазом без абдоминального ожирения и других проявлений системных обменных нарушений. I группа была разделена на три подгруппы (А, В и С), а пациенты с уролитиазом без метаболического синдрома (II группа) - на две (А и В). В подгруппу А включены больные, которым в зависимости от риска повторного камнеобразования проводилась общая или специфическая метафилактика. Подгруппу В составили пациенты, которым по причинам не зависящих от клинической ситуации противорецидивная терапия не выполнялась. Помимо этого больным с мочекаменной болезнью и метаболическим синдромом в подгруппе С (п=64) врачами смежных специальностей (терапевт, кардиолог, эндокринолог, диетолог) производилась коррекция, лечение и динамическое наблюдение артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии и абдоминального ожирения (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по группам _

№ Группа Число больных

Подгруппа Объём метафилактики абс. %

А Общая или специфическая метафилактика 102 19,4

I Пациенты с МКБ и МС В Метафилактика не проводилась 65 12,4

С Лечение метаболического синдрома + Общая или специфическая метафилактика 64 12,2

II Пациенты с А Общая или специфическая метафилактика 151 28,7

МКБ без МС В Метафилактика не проводилась 143 27,3

Пациенты, у которых в процессе отбора не были обнаружены уратные, инфекционные, брушитные и цистиновые камни, а также не было выявлено ни одного предрасполагающего фактора, формировали группу низкого риска по повторному камнеобразованию. Этой категории больных выполнялись

мероприятия общей метафилактики, включающие в себя оптимизацию питьевого режима, сбалансированную диету и устранение неспецифических факторов риска.

Помимо назначения общих мероприятий специфическая метафилактика при кальций-оксалатных камнях включала рекомендации по ограничению оксалатсодержащих продуктов и коррекцию метаболических нарушений. Больным с абсорбтивной гиперкальциурией назначали диету, богатую пищевой клетчаткой, тиазидные диуретики (гипотиазид в дозе 25-50 мг/сут) и/или нейтральный ортофосфат калия по 1 г 3 раза в сутки. При кишечной гипероксалурии применялась диета и минеральная вода, богатая кальцием или солями кальция и препараты кальция (кальция цитрат) в дозе 500 мг/сут или более под контролем кальция в моче. При гипоцитратурии использовались алкализирующие цитратные смеси (препараты Блемарен или Уралит-У) в дозе 9-12 г разделенной на 3 приёма в день с поддержанием кислотности мочи от 6,2 до 6,7. Пациентам с гипомагниурией рекомендовали препараты цитрата или лактата магния по 200 мг 2 раза в день.

Пациентам с мочекислыми уролитами рекомендовалось соблюдение строгого диетического режима, основанного на ограничении мясных продуктов. Коррекция кислотности мочи осуществлялась препаратами Блемарен или Уралит-У. Ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, алломарон 100-300 мг в сутки) назначались только при выявлении гиперурикемии или гиперурикурии.

У пациентов с неинфекционными фосфатными камнями при истинной гиперфосфатурии рекомендовали употребление клетчатки и низкокалорийной пищи небольшими порциями несколько раз в день. В случае неэффективности коррекции фосфатов в моче с помощью диеты применялся гидроксид алюминия (Маалокс) до 3,5 г/день на 2-3 приёма. Назначение гипотиазида по 25-50 мг в сутки было показано у пациентов с брушитными камнями при экскреции кальция более 5 ммоль/сутки.

Специфическая метафилактика инфекционных уролитов заключалась в полном освобождении мочевых путей от камней, ликвидации нарушений уродинамики и инфекции. Антибактериальная терапия проводилась с учетом результата посева и антибиотикограммы с обязательным контрольным исследованием стерильности мочи. При щелочной моче (pH > 7,0) проводилась ацидификация. Достигалось это назначением метионина в зависимости от pH мочи по 500 мг 3-6 раз в день или аммония хлорида 200-500 мг в сутки на 3 приёма.

Противорецидивная терапия проводилась в течение 5 лет курсами по 3 месяца каждые полгода. Контрольное обследование обменных нарушений, стерильности мочи осуществлялось каждые 6 месяцев в течение первого года после удаления или самостоятельного отхождения камней, далее 1 раз в год.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica v.5.5 (Боровиков В.И., 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

Среди 525 участвовавших в исследовании пациентов метаболический синдром был выявлен у 231 (44,0%) больного.

По результатам минерального анализа мочевых камней чаще всего встречались оксалатные камни. В первой группе вевеллит, ведцеллит и их комбинации с другими минералами выявлены в 118 (51,1%) случаев, во второй группе - в 196 (66,7%) наблюдений (рис. 1).

Оксалаты Фосфаты Ураты

Рис. 1. Минеральный состав мочевых камней у больных МКБ. * - различие достоверно по сравнению с больными МКБ без МС (р<0,01).

Обратная тенденция отмечена при уратных камнях, которые достоверно чаще встречались у пациентов с мочекаменной болезнью и метаболическим синдромом - в 71 (30,7%) случаев (р<0,05). Камни, состоящие из мочевой кислоты и/или её солей более чем в 2 раза реже определялись у больных с изолированным уролитиазом - в 41 (13,9%) наблюдений. У обследованных больных обеих групп фосфатные камни обнаруживались с одинаковой частотой - у 42 (18,2%) и 57 (19,4%) человек соответственно. Однако, ввиду неоднородности фосфатных соединений в уролитах, при анализе полученных данных установлена следующая закономерность: инфекционные фосфатные камни у больных с МКБ и МС выявлены в 30 (71,4%), в группе уролитиаза без метаболического синдрома - в 15 (26,3%) случаев. Напротив, неинфекционные фосфатсодержащие камни существенно реже встречались в первой группе - в 12 (28,6%), чем у пациентов с изолированным уролитиазом - в 42 (72,7%) наблюдений (р<0,05).

Анализ нарушений метаболизма камнеобразующих соединений и ингибиторов кристаллизации показал, что для кальций-оксалатных камней отличительными видами метаболических нарушений явились: увеличение

экскреции кальция и щавелевой кислоты, гипоцитратурия и гипомагниурия, повышение концентрации в крови ионизированного кальция и снижение магния. Уратный уролитиаз сопровождался гиперурикурией, гипоцитратурией, низкой кислотностью мочи и гиперурикуемией. Для неинфекционных фосфатных камней были характерны гиперкальциурия, истинная гиперфосфатурия, гипоцитратурия и гиперкальциемия, при инфекционных фосфатных уролитах гиперфосфатурия носила ложный характер.

Изменения лабораторных показателей литогенных нарушений у больных МКБ с МС носили более выраженный характер по сравнению с пациентами второй группы. Гиперкальциурия и гипоцитратурия при оксалатном уролитиазе определялись у 116 (98,3%) и 79 (66,9%)пациентов I группы и 133 (67,9%) и 107 (54,6%) человек II группы, а различия этих показателей оказались достоверно значимыми (р<0,05). При этом средние показатели экскреции кальция и лимонной кислоты в первом случае составили 10,2±4,5 ммоль/л и 1,0±0,7 ммоль/л, в то время как у больных с изолированным оксалатным уролитиазом -7,8±2,7 ммоль/л и 1,9±0,9 ммоль/л (р<0,05). При уратной форме МКБ гиперурикурия значительно чаще встречалась у пациентов I группы - в 88,7% случаев по сравнению с 46,3% больных II группы (р<0,05). Суточная экскреция мочевой кислоты у больных с уратными камнями и метаболическим синдромом была почти в 2 раза больше, чем у пациентов второй группы и составила 9,8±1,8 ммоль/л и 4,7±1,7 ммоль/л соответственно (р<0,05). Гиперэкскреция кальция и фосфатов при фосфатном уролитиазе определялись у 24 (57,2%) и 27 (64,3%) пациентов I группы и 33 (57,8%) и 32 (56,1%)человек II группы, а различия этих показателей оказались недостоверными в группах сравнения (р>0,05).Гиперфосфатурия распределилась следующим образом: истинная наблюдалась преимущественно у больных без МС - у 27 (84,4%) из 32 человек, а ложная гиперфосфатурия, обусловленная инфекцией, в основном определялась у пациентов первой группы - у 23 (85,2%) из 27 человек.

118 пациентам с оксалатной формой мочекаменной болезни и метаболическим синдромом проводилась противорецидивная терапия, направленная на предупреждение повторного камнеобразования. Подгруппу А составили 52 (50,9%) человека, которым выполнялась только метафилактика, подгруппу В - 33 (50,7%) пациента, противорецидивная терапия которым не осуществлялась и подгруппу С - 33 (51,6%) больных, которым помимо метафилактики проводилась коррекция МС. На протяжении пяти лет количество пациентов, по причинам не связанным с побочными эффектами лекарственных препаратов, в группах уменьшалось и при завершении исследования составило 31 (59,6%), 18 (54,5%) и 20 (60,7%) человек соответственно.

Выраженность литогенных нарушений в виде гиперкальциурии и гипероксалурии у больных с оксалатным уролитиазом на фоне проведения противорецидивной терапии существенно снизилась. Экскрецию кальция и щавелевой кислоты удалось нормализовать к первому году метафилактики. Так, концентрация в суточной моче литогенных ионов через 12 месяцев

снизилась в два раза: с 10,1±4,6 до 5,0±1,0 и с 0,8±0,2 до 0,5±0,2 ммоль/л соответственно (р<0,05) и оставалась в пределах нормальных значений на протяжении всего срока наблюдения. Выделение с мочой ингибиторов камнеобразования увеличилось через 6 месяцев метафилактики. Так, экскреция цитратов и магния через полгода возросла с 1,0±0,8 до 2,5±0,7 и с 2,0±0,8 до 3,4±0,5 ммоль/л и осталась на прежнем значимом уровне в течение пяти лет (р<0,05). Остальные лабораторные показатели метаболических нарушений были не характерны для щавелевокислого уролитиаза и на протяжении всего периода метафилактики динамика их значений оказалась несущественной (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика средних значений обменных нарушений у больных подгруппы А

с оксалатным уролитиазом и МС до и после метафилактики_

Экскреция, ммоль/л До лечения, п=52 Через 6 мес., п=46 Через 1 год, п=40 Через 2 года, п=35 Через 3 года, п=33 Через 4 года, п=32 Через 5 лет, п=31

Кальция 10,1±4,6 7,2±1,8 5,0±1,0* 4,6±0,9* 4,3±0,9* 4,0+1,0* 4,2±1,1*

Оксалатов 0,8±0,2 0,6±0,1 0,5±0,2* 0,5±0,1* 0,3±0,1* 0,4±0,1* 0,4±0,1*

Уратов 4,0±1,7 3,9±1,5 3,7±1,2 3,7±0,9 3,9±1,2 3,8±1,1 3,6±1,2

Фосфатов 33,7±6,7 34,0±5,5 33,2±4,8 32,9±4,5 32,1±5,6 33,0±4,9 32,9±5,2

Цитратов 1,0±0,8 2,5±0,7* 2,6±0,9* 2,8±0,8* 3,0±1,0* 3,0±0,8* 3,0±0,9*

Магния 2,0±0,8 3,4±0,5* 3,6±0,6* 3,9±0,7* 4,2±0,9* 4,0±0,6* 4,1±0,8*

рН мочи 5,8±0,6 5,9±0,5 6,0±0,6 6,1±0,7 6,0±0,7 5,9±0,6 6,1±0,6

* - различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р<0,05).

Биохимические показатели крови, свойственные для кальций-оксалатного уролитиаза, нормализовались к 6 месяцу лечения. Через полгода метафилактики концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови снизилась с 1,45±0,1 до 1,28±0,2 ммоль/л, а концентрация магния увеличилась с 0,65±0,05 до 1,05±0,1 ммоль/л.

Показатели метаболического синдрома (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, глюкоза крови) у пациентов подгруппы А с оксалатным уролитиазом ввиду отсутствия специфического лечения в течение 5 лет имели тенденцию к увеличению.

У 33 больных подгруппы В с оксалатной формой МКБ и МС без проведения метафилактики отмечены схожие показатели обменных нарушений. Однако ввиду отсутствия противорецидивного лечения экскреция литогенных соединений и ингибиторов кристаллизации, биохимические показатели крови и компоненты метаболического синдрома в течение всего периода наблюдения

существенно не менялись, более того в течение 5 лет определялась профессия указанных состояний.

У больных с оксалатным уролитиазом, которым помимо метафилактики производилось лечение метаболического синдрома (подгруппа С), литогенные нарушения в моче достоверно снизились. Экскреция кальция и щавелевой кислоты нормализовалась быстрее, чем у пациентов подгруппы А. Так, концентрация в суточной моче литогенных ионов через 6 месяцев снизилась в два раза: с 10,2±3,7 до 4,9±1,1 и с 0,8±0,1 до 0,4±0,1 ммоль/л соответственно (р<0,05) и оставалась в пределах нормальных значений в течение пяти лет (табл. 3).

Таблица 3.

Изменение средних значений метаболических нарушений у больных подгруппы С с оксалатным уролитиазом и МС до и после лечения

Экскреция, ммоль/л До лечения п=33 Через 6 мес., п=28 Через 1 год, п=27 Через 2 года, п=24 Через 3 года, п=23 Через 4 года, п=21 Через 5 лет, п=20

Кальция 10,2±3,7 4,9±1,1* 4,7±0,9* 4,0±0,9* 4,1 ±0,8* 3,6±1,0* 3,5±0,6*

Оксалатов 0,8±0,1 0,4±0,1* 0,2±0,1* 0,3±0,1* 0,2±0,1 * 0,2±0,1* 0,2±0,1*

Уратов 3,5±1,5 3,4±1,1 3,5±1,0 3,1±0,7 3,2±1,0 3,2±1,1 3,1±1,0

Фосфатов 34,2±6,2 33,1±5,4 33,2±4,9 32,7±4,1 32,2±5,2 31,0±4,1 30,8±3,2

Цитратов 0,9±0,6 2,7±0,8* 3,0±0,9* 2,9±0,9* 3,3±1,1* 3,1±0,9* 3,2±1,0*

Магния 1,9±0,6 4,4±0,6* 4,6±0,7* 4,8±0,9* 4,4±0,9* 4,5±0,8* 4,6±0,7*

рН мочи 5,7±0,6 6,1±0,5 6,0±0,5 6,3±0,5 6,0±0,7 6,2±0,6 6,2±0,6

* - различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р<0,05).

Выделение с мочой соединений, препятствующих кристаллизации кальция оксалата, увеличилось через полгода лечения. Так, экскреция цитратов и магния через 6 месяцев метафилактики возросла с 0,9±0,6 до 2,7±0,8 и с 1,9±0,6 до 4,4±0,6 ммоль/л и осталась на прежнем значимом уровне на протяжении всего срока наблюдения (р<0,05). Показатели крови присущие щавелевокислому уролитиазу нормализовались к 6 месяцу лечения. Через полгода концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови снизилась с 1,47±0,15 до 1,27±0,2 ммоль/л, а концентрация магния увеличилась с 0,6±0,05 до 1,03±0,1 ммоль/л.

Остальные лабораторные показатели метаболических нарушений были не характерны для щавелевокислого уролитиаза и на протяжении всего срока лечения динамика их значений оказалась несущественной.

На разных сроках наблюдения среди пациентов с оксапатной формой МКБ в подгруппе Су 20 (60,7%) человек были достигнуты положительные результаты в лечении метаболического синдрома. Лабораторные показатели

липидного обмена нормализовались к 6 месяцу лечения. Так, через полгода концентрация триглицеридов в крови уменьшилась с 2,9±0,4 до 1,4±0,3 ммоль/л, а липопротеидов высокой плотности увеличилась с 0,9±0,3 до 1,5±0,3 ммоль/л (р<0,05).Снижение остальных показателей метаболического синдрома наблюдалось через 1 год (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика показателей метаболического синдрома у пациентов

подгруппы С с оксалатными камнями до и после лечения_

Показатель МС До лечения п=33 Через 6 мес., п=28 Через 1 год, п=27 Через 2 года, п=24 Через 3 года, п=23 Через 4 года, п=21 Через 5 лет, п=20

Экружность галии, см муж. жен. 102±5,9 98±4,8 95±5,1 82±4,1 90±4,9* 78±4,0* 91±4,4* 80±3,8* 91±4,5* 79±4,1* 90±4,3* 78±3,8* 91±4,2* 77±3,4*

ТГ, ммоль/л 2,9±0,4 1,4±0,3* 1,2±0,4* 1,5±0,5* 1,5±0,6* 1,4±0,4* 1,4±0,5*

ЛПВП, ммоль/л 0,9±0,3 1,5±0,3* 1,5±0,4* 1,4±0,5* 1,4±0,4* 1,5±0,2* 1,3±0,4*

АД, мм.рт.ст. 165/100± 15/10 145/90± 10/5 130/85± 10/5* 130/80± 10/10* 125/80± 15/10* 130/85± 5/5* 135/80± 10/5*

Глюкоза, ммоль/л 7,2±0,9 6,0±0,8 5,4±0,4* 5,5±0,5* 5,6±0,5* 5,5±0,6* 5,6±0,4*

* — различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р<0,05).

Окружность талии в подгруппе С у мужчин с оксалатным уролитиазом через 12 месяцев уменьшилась с 102±5,9 до 90±4,9 см, у женщин - с 98±4,8 до 78±4,0 см (р<0,05). Значения артериального давления и глюкозы крови также снизились до нормальных показателей и в течение 5 лет не имели тенденции к увеличению.

Проведение метафилактики уролитиаза и коррекции метаболического синдрома больным с оксалатными уролитами позволило снизить частоту повторного образования камней. Рецидив МКБ у пациентов со щавелевокислым уролитиазом на фоне метафилактики через 5 лет составил 16%. Дополнительное проведение коррекции компонентов метаболического синдрома позволило снизить частоту повторного камнеобразования при оксалатных уролитах до 10%, однако положительные изменения оказались не достоверными. Помимо этого, ещё у 5 (15,2%) больных подгруппы С отмечалась стабилизация заболевания, проявляющаяся в отсутствии формирования новых камней и увеличения в размерах имеющихся уролитов. Таким образом, суммарный положительный эффект от метафилактики МКБ и коррекции МС по завершении исследования наблюдался у 18 (90,0%) человек (рис. 2).

подгруппа А подгруппа В подгруппа С

до 6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет лечения

Рис. 2. Рецидив МКБ у больных с оксалатными камнями и МС. * - различие достоверно по сравнению с больными подгруппы В (р<0,05).

Повторное камнеобразование у больных подгруппы В с оксалатной формой МКБ и МС через 1 год выявлено в 12%, через 3 года - в каждом третьем случае, а через 5 лет - 50% человек имели рецидив МКБ.

71 пациент с мочекислым уролитиазом и метаболическим синдромом был распределён на 3 подгруппы. Подгруппу А составил 31 (30,5%) человек, которым выполнялась только метафилактика, подгруппу В - 20 (30,8%) пациентов, противорецидивная терапия которым не осуществлялась и подгруппу С - 20 (31,2%) больных, которым помимо метафилактики проводилась коррекция МС. На протяжении пяти лет количество пациентов по причинам, не связанным с побочными эффектами лекарственных препаратов, в группах уменьшилось и в конце исследования составило 19 (61,3%), 11 (55,0%) и 13 (65,0%) человек соответственно.

Один из основных литогенных показателей при мочекислом уролитиазе-уратурия, на фоне проведенной противорецидивной терапии нормализовалась и существенно снизилась только через 1 год. Так, экскреция мочевой кислоты через 12 месяцев уменьшилась с 9,8±1,8 до 3,9±1,1 ммоль/л (р<0,05) и оставалась в пределах нормальных значений на протяжении всего срока исследования. Достоверное увеличение экскреции цитратов и рН мочи также произошло к первому году метафилактики. Выделение с мочой цитратов и кислотность мочи через 12 месяцев возросли с 0,8±0,6 до 2,5±0,8 ммоль/л и с 5,4±0,5 до 6,3±0,5 соответственно и остались на значимом уровне в течение всего периода наблюдения (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5.

Динамика средних значений метаболических нарушений у больных подгруппы А с уратным уролитиазом и МС до и после метафилактики

Экскреция, ммоль/л До лечения п=31 Через 6 мес., п=28 Через 1 год, п=25 Через 2 года, п=23 Через 3 года, п=22 Через 4 года, п=20 Через 5 лет, п=19

Кальция 3,8±1,1 3,9±1,1 4,1±1,1 3,8±1,2 3,8±1,8 3,8±1,4 3,9±1,2

Оксапатов 0,3±0,1 0,3±0,2 0,2±0,1 0,2±0,1 0,3±0,2 0,3±0,1 0,2±0,1

Уратов 9,8±1,8 7,2±1,7 3,9±1,1* 3,9±0,8* 3,8±0,5* 3,7±0,6* 3,8±0,9*

Фосфатов 27,7±6,3 28,5±7,1 28,5±5,9 30,4±5,8 27,6±6,7 27,5±7,2 28,3±7,0

Цитратов 0,8±0,6 1,4±0,9 2,5±0,8* 2,7±0,6* 2,6±0,9* 2,6±0,5* 2,5±0,5*

Магния 4,3±1,7 4,3±1,2 4,3±1,0 4,6±1,0 4,1±1,2 4,1±1,1 4,1±1,0

рН мочи 5,4±0,5 6,0±0,6 6,3±0,5* 6,4±0,4* 6,4±0,2* 6,3±0,4* 6,4±0,6*

* - различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р<0,05).

Гиперурикемия обнаружена у 25 (80,6%) пациентов подгруппы А с мочекислыми камнями и МС и на фоне только метафилактики уролитиаза нормализовались к первому году лечения. Через 12 месяцев противорецидивной терапии концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови снизилась с 451,4±15,1 до 385,2±16,2 ммоль/л (р<0,05). Другие метаболические нарушения были не характерны для уратного уролитиаза и на протяжении пяти лет метафилактики динамика их значений оказалась несущественной.

Компоненты метаболического синдрома (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, гипергликемия) у пациентов подгруппы А с уратным уролитиазом ввиду отсутствия специфического лечения в течение 5 лет имели тенденцию к увеличению.

У 20 пациентов с мочекислыми камнями и МС, которым не проводилось лечение (подгруппа В), выявлены похожие значения показателей обменных расстройств. Однако, ввиду отсутствия лечения изменения экскреции литогенных соединений и ингибиторов кристаллизации, кислотности мочи, биохимических показателей крови и компонентов метаболического синдрома в течение всего периода наблюдения оказались недостоверными. Более того в течение 5 лет определялась профессия указанных состояний.

При уратном уролитиазе литогенные нарушения в моче у пациентов, которым помимо метафилактики производилось лечение метаболического синдрома (подгруппа С), существенно уменьшились. Так, экскреция мочевой кислоты через полгода снизилась в два раза: с 9,7±1,9 до 5,0±1,2 ммоль/л (р<0,05) и оставалась в пределах нормальных значений на протяжении всего срока наблюдения. Увеличение кислотности мочи и выделение с мочой цитратов произошло также к шестому месяцу и связано с проведением цитратной терапии и лечением такого компонента МС, как сахарный диабет 2

типа, приводящего к значительной ацидификации мочи. рН мочи и экскреция цитратов через полгода возросла с 5,4±0,4 до 6,3±0,5 и с 0,8±0,5 до 2,3±1,0 ммоль/л и осталась на значимом уровне в течение всего периода наблюдения (р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6.

Изменение средних значений метаболических нарушений у больных подгруппы С с уратным уролитиазом и МС до и после лечения_

Экскреция, ммоль/л До лечения п=20 Через 6 мес., п=18 Через 1 год, п=15 Через 2 года, п=15 Через 3 года, п=14 Через 4 года, п=13 Через 5 лет, п=13

Кальция 3,9±1,0 3,8±1,3 4,0±1,0 3,8±1,1 3,7±1,5 3,8±1,3 3,8±1,4

Оксалатов 0,3±0,2 0,3±0,1 0,2±0,1 0,2±0,1 0,3±0,1 0,3±0,2 0,2±0,1

Уратов 9,7±1,9 5,0±1,2* 3,9±1,0* 3,1±0,7* 3,3±0,5* 3,2±0,6* 3,0±0,8*

Фосфатов 27,8±6,4 28,4±7,5 28,0±5,9 30,1±4,9 26,4±6,3 27,3±7,7 27,4±7,5

Цитратов 0,8±0,5 2,3±1,0* 2,8±0,9* 2,7±0,6* 2,9±0,7* 2,6±0,5* 2,8±0,6*

Магния 4,2±1,6 4,3±1,4 4,4±1,0 4,5±1,1 4,4±1,0 4,3±1,4 4,2±1,5

рН мочи 5,4±0,4 6,3±0,5* 6,4±0,4* 6,5±0,5 * 6,4±0,4* 6,4±0,3* 6,4±0,5*

* - различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р<0,05).

Свойственное уратному уролитиазу повышение мочевой кислоты в крови выявлено у 16 (80,0%) больных подгруппы С с мочекислыми камнями и МС. Через 6 месяцев лечения гиперурикемия уменьшилась с 459,5±17,7 до 370,9±15,1 ммоль/л (р<0,05). Остальные лабораторные показатели метаболических нарушений в суточной моче были не характерны для мочекислого уролитиаза и на протяжении всего срока лечения динамика их значений оказалась несущественной.

В целом положительные результаты в лечении метаболического синдрома на разных сроках наблюдения у пациентов с уратной формой МКБ в подгруппе С были достигнуты у 13 (65,0%) человек. Показатели углеводного и липидного обменов нормализовались через 1 год лечения. Так, через 12 месяцев концентрация глюкозы и ТГ в крови уменьшилась с 8,9±0,8 до 5,6±0,5 и с 2,9±0,4 до 1,5±0,3 ммоль/л соответственно, а ЛПВП увеличилась с 0,8±0,2 до 1,5±0,5 ммоль/л (р<0,05). Значения других компонентов метаболического синдрома снизились также через 1 год. Окружность талии у мужчин с уратным уролитиазом в подгруппе С через 12 месяцев уменьшилась с 104±4,8 до 89±4,0 см, у женщин - с 97±4,1 до 79±4,2 см (р<0,05). Показатели артериального давления уменьшились до нормальных значений и в течение 5 лет не имели тенденции к увеличению (табл. 7).

Таблица 7.

Динамика показателей метаболического синдрома у пациентов

подгруппы С с уратными камнями до и после лечения _

Показатель МС До лечения п=20 Через 6 мес., п=18 Через 1 год, п=15 Через 2 года, п=15 Через 3 года, п=14 Через 4 года, п=13 Через 5 лет, п=13

Окружность талии, см муж. жен. 104±4,8 97±4,1 97±4,4 84±4,0 89±4,0* 79±4,2* 90±4,7* 79±3,7* 91±4,9* 80±3,1* 91±5,3* 78±3,9* 90±4,4* 76±3,4*

ТГ, ммоль/л 2,9±0,4 1,8±0,4 1,5±0,3* 1,4±0,5* 1,3±0,5* 1,4±0,4* 1,4+0,4*

ЛПВП, ммоль/л 0,8±0,2 1,2±0,3 1,5±0,5* 1,4±0,3* 1,3±0,4* 1,4±0,2* 1,4±0,3*

АД, мм.рт.ст. 170/110± 20/10 150/100 ±15/10 135/80± 10/5* 130/80± 10/5* 120/80± 10/10* 130/85± 10/5* 130/90± 10/5*

Глюкоза, ммоль/л 8,9±0,8 7,5±0,8 5,6±0,5* 5,3±0,4* 5,6±0,6* 5,5±0,4* 5,5±0,3*

* - различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р<0,05).

Рецидивное камнеобразование у больных первой группы с мочекислыми уролитами значительно уменьшилось при проведении метафилактики уролитиаза и коррекции метаболического синдрома. Повторное образование камней у пациентов с уратным уролитиазом на фоне метафилактики через 5 лет составило 37% (рис. 3).

100%

91%

-подгруппа А -подгруппа В - подгруппа С

37%

до лечения 6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

Рис. 3. Частота повторного камнеобразования у пациентов с уратным уролитиазом и МС. * - различие достоверно по сравнению с больными подгруппы В (р<0,05). ** - различие достоверно по сравнению с больными подгруппы А (р<0,05).

Дополнительное проведение коррекции компонентов метаболического синдрома позволило снизить частоту рецидива мочекислого уролитиаза ещё на 29% (р<0,05). Течение уратного вида МКБ в совокупности с МС характеризовалось практически непрерывным образованием и отхождением мелких камней от 1-2 до 10-15 раз в год либо формированием коралловидного камня. Лишь у 1 (7,7%) больного в подгруппе С через пять лет определялся рецидив болезни. У всех остальных пациентов этой категории отмечалась стабилизация заболевания, проявляющаяся в отсутствии формирования новых камней и уменьшении клинических проявлений (почечные колики, обострение пиелонефрита и т.д.). Таким образом, положительный результат от проведения метафилактики МКБ и коррекции МС при завершении исследования наблюдался у 12 (92,3%) из 13 человек. Повторное камнеобразование у больных с уратной формой МКБ и МС в подгруппе В через 1 год выявлено в 36%, через 2 года - в половине случаев, а через 5 лет - 91% человек имели рецидив МКБ.

Эффективность противорецидивной терапии оценена у 42 пациентов с фосфатной формой уролитиаза и метаболическим синдромом. Из них подгруппу А составили 19 (18,6%) человек, которым выполнялась метафилактика, подгруппу В - 12 (18,5%) пациентов, противорецидивная терапия которым не осуществлялась и подгруппу С - 11 (17,2%) больных, которым помимо метафилактики проводилась коррекция МС. На протяжении пяти лет количество пациентов по причинам, не связанным с побочными эффектами лекарственных препаратов, в группах уменьшалось и при завершении исследования составило 12 (63,1%), 7 (58,3%) и 7 (63,6%) человек соответственно.

Экскреция камнеобразующих веществ у больных с фосфатным уролитиазом при проведении только противорецидивной терапии существенно уменьшилась. Выделение с мочой кальция и фосфатов удалось нормализовать к 12 и 6 месяцу метафилактики. Так, концентрация в суточной моче литогенных ионов уменьшилась с 9,3±3,3 до 4,9±1,2 и с 44,4±6,3 до 31,1±3,5 ммоль/л соответственно (р<0,05) и оставалась в пределах нормальных значений на протяжении всего срока наблюдения.

Изменения экскреции ингибиторов камнеобразования оказались недостоверными. Так, выделение с мочой цитратов и магния в течение всего периода метафилактики практически не менялось, что вероятно связано с преобладанием в этой группе больных с инфекционными фосфатными камнями, формирование которых не связано с ингибирующим потенциалом мочи. В то же время титр микроорганизмов при бактериологическом исследовании более 10x5 КОЕ/мл через 6 месяцев определялся у 17,6% против 73,7% больных до начала метафилактики (р<0,05).

Остальные лабораторные показатели метаболических нарушений были не характерны для фосфатного уролитиаза и на протяжении всего периода метафилактики динамика их значений оказалась несущественной (табл. 8).

Таблица 8.

Динамика средних значений обменных нарушений у больных подгруппы А _с фосфатным уролитиазом и МС до и после метафнпактики_

Экскреция, ммоль/л До лечения, п=19 Через 6 мес., п=17 Через 1 год, п=15 Через 2 года, п=14 Через 3 года, п=12 Через 4 года, п=12 Через 5 лет, п=12

Кальция 9,3±3,3 7,0±1,9 4,9±1,2* 4,3±0,9* 4,3±0,8* 4,4±1,2* 4,3±1,1*

Эксалатов 0,3±0,1 0,3±0,1 0,2±0,2 0,2±0,1 0,2±0,1 0,3±0,1 0,2±0,1

Уратов 3,1±1,1 3,0±1,0 3,2±1,1 3,0±0,8 3,0±1,1 3,1 ±0,9 3,1±1,0

Ьосфатов 44,4±6,3 31,1± 3,5* 28,2± 4,5* 30,9± 4,1* 28,1± 5,0* 29,4± 3,9* 29,5± 4,0*

Цитратов 2,5±0,7 2,5±0,7 2,6±0,8 2,9±0,7 3,0±1,0 2,9±0,8 3,0±0,9

Магния 3,2±1,1 3,5±0,5 3,6±0,6 3,7±0,5 3,7±0,8 3,5±0,6 3,5±0,7

рН мочи 6,4±0,8 6,0±0,4 6,0±0,5 6,2±0,6 6,0±0,5 5,9±0,6 6,1±0,7

¡актер иурия,% 73,7 17,6* 6,7* 7,1* 8,3* 8,3* 8,3*

* — различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р<0,05).

Ионизированный кальций в сыворотке крови нормализовался к 6 месяцу лечения. Через полгода метафилактики его концентрация снизилась с 1,4±0,2 до 1,1±0,1 ммоль/л, а при последующих контрольных обследованиях рост кальция не наблюдался.

Показатели метаболического синдрома (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, гипергликемия) у пациентов подгруппы А с фосфатным уролитиазом ввиду отсутствия специфического лечения в течение 5 лет имели тенденцию к увеличению.

При сравнении с больными подгруппы А и С у 12 пациентов с фосфатной формой МКБ и МС без проведения метафилактики отмечены схожие показатели обменных нарушений. Однако, ввиду отсутствия противорецидивного лечения и коррекции МС экскреция литогенных соединений и ингибиторов кристаллизации, биохимические показатели крови, стерильность мочи и компоненты метаболического синдрома в течение всего периода наблюдения существенно не менялись (р>0,05), более того в течение 5 лет определялась незначительная прогрессия указанных состояний.

У больных с фосфатными камнями, которым помимо метафилактики производилось лечение метаболического синдрома (подгруппа С), литогенные нарушения в моче достоверно уменьшились. Так, концентрации кальция и фосфатов в суточной моче через 6 месяцев снизились в два раза: с 9,5±4,4 до 4,8±1,6 и с 44,2±7,0 до 22,9±3,6 ммоль/л соответственно (р<0,05) и оставались в пределах нормальных значений в течение пяти лет. Изменение экскреции соединений, препятствующих кристаллизации кальция фосфата, как и для пациентов подгруппы А было незначимо. Выделение с мочой цитратов и

магния на протяжении лечения увеличилось незначительно, поскольку в исследуемой группе больных преобладали не кальций-фосфатные камни, а струвитные или карбонатапатитные уролиты (табл. 9).

Таблица 9.

Изменение средних значений метаболических нарушений у больных

подгруппы С с фосфатным уролитиазом и МС до и после лечения

Экскреция, ммоль/л До лечения, п=11 Через 6 мес., п=10 Через 1 год, п=8 Через 2 года, п=8 Через 3 года, п=7 Через 4 года, п=7 Через 5 лет, п=7

Кальция 9,5±4,4 4,8±1,6* 4,6±1,1* 4,0±0,5* 3,3±0,8* 3,4±0,6* 3,2±0,5*

Оксалатов 0,2±0,1 0,2±0,1 0,2±0,2 0,3±0,1 0,2±0,2 0,3±0,1 0,2±0,1

Уратов 3,3±1,4 3,2±1,1 3,1±1,0 2,8±0,7 2,9±1,0 3,0±0,6 2,9±0,8

Фосфатов 44,2±7,0 22,9± 3,6* 22,0± 2,9* 23,7± 4,0* 24,1± 4,2* 22,5± 3,3* 22,3± 3,8*

Цитратов 2,5±0,9 2,5±0,8 2,5±0,9 2,7±0,8 3,2±1,1 2,9±0,9 3,1±0,8

Магния 3,4±1,4 3,6±0,8 4,0±0,9 3,9±0,6 4,1±0,8 3,9±0,9 3,9±0,8

рН мочи 6,9±0,5 6,0±0,5 6,1±0,5 6,0±0,6 6,1±0,4 5,9±0,5 6,1±0,6

>актериурия,% 81,8 10,0* 12,5* 12,5* 0* 0* 0*

* — различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р<0,05).

Бактериурия у больных с фосфатными камнями в подгруппе С на фоне лечения значительно уменьшилась. Уже через 6 месяцев титр микроорганизмов при бактериологическом исследовании более 10x5 КОЕ/мл определялся только у 1 (10,0%) пациента против 9 (81,8%) больных до начала метафилактики (р<0,05). Средние значения ионизированного кальция в крови нормализовались к 6 месяцу лечения. Через полгода метафилактики его концентрация уменьшилась с 1,45±0,3 до 1,15±0,1 ммоль/л и в течение всего исследования увеличение кальция не отмечалось. Другие метаболические расстройства были не характерны для фосфатного уролитиаза и на протяжении всего срока лечения динамика их значений оказалась несущественной.

Эффективность лечения метаболического синдрома у пациентов с фосфатной формой МКБ в подгруппе С в течение пяти лет составила 71,4%. Лабораторные показатели липидного обмена нормализовались к 6 месяцу лечения. Так, через полгода концентрация триглицеридов в крови уменьшилась с 2,8±0,5 до 1,3±0,3 ммоль/л, а липопротеидов высокой плотности увеличилась с 0,85±0,2 до 1,4±0,3 ммоль/л (р<0,05). Снижение остальных показателей метаболического синдрома наблюдалось через 1 год. Окружность талии у мужчин с фосфатным уролитиазом в подгруппе С через 12 месяцев уменьшилась с 100>4,3 до 90±4,9 см, у женщин - с 94±4,5 до 76±4,3 см (р<0,05). Значения артериального давления и глюкозы крови также снизились

до нормальных показателей и в течение 5 лет не имели тенденции к увеличению (табл. 10).

Таблица 10.

Динамика показателей метаболического синдрома у пациентов подгруппы С с фосфатными камнями до и после лечения

Показатель МС До лечения п=11 Через 6 мес., п=10 Через 1 год, п=8 Через 2 года, п=8 Через 3 года, п=7 Через 4 года, п=7 Через 5 лет, п=7

Окружность талии, см муж. жен. 100±4,3 94±4,5 96±5,0 84±4,5 90±4,9* 76±4,3* 88±5,4* 77±3,9* 90±4,6* 78±4,0* 90±4,0* 78±3,9* 90±4,1* 76±3,8*

ТГ, ммоль/л • 2,8±0,5 1,3±0,3* 1,3±0,4* 1,5±0,6* 1,3±0,5* 1,3±0,4* 1,3±0,4*

ЛПВП, ммоль/л 0,85±0,2 1,4±0,3* 1,5±0,3* 1,4±0,6* 1,5±0,4* 1,3±0,3* 1,4±0,3*

АД, мм.рт.ст. 160/100± 15/10 140/90± 10/5 130/88± 10/5* 130/85± 10/5* 125/80± 10/10* 130/80± 5/5* 130/85± 5/5*

Глюкоза, ммоль/л 8,4±1,1 6,4±0,9 5,5±0,3* 5,5±0,6* 5,6±0,5* 5,4±0,7* 5,5±0,5*

* - различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р<0,05).

Проведение метафилактики уролитиаза и коррекции метаболического синдрома больным с фосфатными уролитами позволило снизить частоту повторного образования камней (рис. 4).

60%

43% 43%

10%,

Н% 14%

57%

33% —-» 33%

23%/ 21% 25%^

-подгруппа А -подгруппа В -подгруппа С

14%

0°/<г

до лечения 6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

Рис. 4. Рецидив МКБ у больных с фосфатными камнями и МС. * - различие достоверно по сравнению с больными подгруппы В (р<0,05). ** - различие достоверно по сравнению с больными подгруппы А (р<0,05).

Рецидив МКБ у пациентов с фосфатным уролитиазом при проведении только метафилактики через 5 лет выявлен в 4 (33%) наблюдениях. В первой группе с фосфатным уролитиазом чаще всего определялись коралловидные струвитные и/или карбонатапатитные инфекционные камни, нежели другие виды фосфатсодержащих биоминералов, формирование которых не связано с инфекцией в мочевой системе. Лечение абдоминального ожирения и сахарного диабета, осложняющих течение инфекционно-воспалительного процесса в почках, значительно увеличивало эффективность метафилактики уролитиаза. Дополнительное проведение коррекции компонентов метаболического синдрома позволило снизить частоту рецидивного образования камня с 33% до 14% (р<0,05). Однако метафилактика дополненная лечением МС была достоверно эффективна только при инфекционных камнях, в то время как при других кальций-фосфатных уролитах изменения не носили значимого характера. Повторное камнеобразование у больных с фосфатной формой МКБ и МС в подгруппе В через 1 год выявлено у каждого четвёртого больного, через 2 года - у 38%, а через 5 лет - 57% человек имели рецидив заболевания.

При сравнении с больными уролитиазом и МС у 294 пациента с изолированной мочекаменной болезнью (группа II) при различных видах камней отмечались схожие литогенные нарушения, однако частота их выявления была значительно меньше - 97,9% и 70,1% соответственно. Средние значения таких литогенных расстройств, как гиперкальциурия и гиперурикурия во второй группе были достоверно ниже аналогичных показателей в первой группе. В течение первого года противорецидивной терапии у больных с мочекаменной болезнью без метаболического синдрома происходила нормализация обменных нарушений литогенного характера. Максимальный процент рецидива МКБ наблюдался при мочекислом уролитиазе - 85%, при оксалатных и фосфатных камнях - 39 и 48% соответственно. Проведение метафилактики было эффективным для пациентов второй группы и позволило снизить частоту повторного камнеобразования в 3,5 раза при щавелевокислом и фосфатном уролитиазе, а при уратной форме МКБ на протяжении 5 лет рецидив не наблюдался вовсе.

Таким образом, у больных мочекаменной болезнью с метаболическим синдромом при проведении только метафилактики уролитиаза наблюдалась нормализация значений биохимического анализа крови, кислотности мочи и суточной экскреции камнеобразующих веществ и ингибиторов кристаллизации через 6-12 месяцев. Дополнительная коррекция метаболического синдрома приводила к более быстрому улучшению показателей нарушений обмена веществ как литогенного характера, так и системных метаболических расстройств. В зависимости от вида камней рецидив МКБ при отсутствии какого-либо лечения наблюдался у 50-91% больных, при изолированной метафилактике уролитиаза в 16-37% наблюдений, а дополнительная коррекция МС снижала этот показатель до 8—14%.

выводы

1. Оксалатный тип уролитиаза чаще всего сопровождается повышенной экскрецией кальция, реже оксалатов; более чем в половине случаев наблюдается угнетение ингибиторной активности мочи в виде гипоцитратурии и гипомагниурии. Гиперфосфатурия и гиперкальциурия встречается при фосфатных уролитах, в то время как при мочекислых камнях наблюдается гиперурикурия и низкие показатели кислотности мочи.

2. Метаболический синдром определяется почти у каждого второго больного с мочекаменной болезнью: при кальций-оксалатных камнях в 51,1%, при уратных - 30,7% и при фосфатных камнях в 18,2% случаев.

3. У больных мочекаменной болезнью с метаболическим синдромом литогенные нарушения встречаются в 97,9% наблюдений, в то время как при изолированном уролитиазе они выявляются в 70,1% случаев. Суточная экскреция кальция у пациентов с оксалатным уролитиазом и метаболическим синдромом составляет 10,2±4,5ммоль/л и наблюдается в 98,3% случаев. Гиперурикурия при уратной форме мочекаменной болезни с метаболическим синдромом встречается почти в 2 раза чаще, чем у больных без метаболического синдрома и соответствует 9,8±1,8 ммоль/л в сутки.

4. У больных с различными видами уролитиаза и метаболическим синдромом метафилактика направленная на устранение только литогенных нарушений уменьшает повторное камнеобразование на 24—54%. Дополнительная коррекция абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, расстройств углеводного и липидного обменов повышает общую эффективность противорецидивной терапии при уратной и фосфатной инфекционной форме мочекаменной болезни в 3,5 и 4,6 раз соответственно, в то время как при кальций-оксалатной и кальций-фосфатной положительные изменения не достоверны.

5. В алгоритм метафилактики мочекаменной болезни необходимо дополнительно включать диагностику метаболического синдрома, консультации профильных специалистов (терапевт, кардиолог, эндокринолог) и проводить специфическую коррекцию системных обменных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На начальном этапе метафилактики мочекаменной болезни у больного необходимо оценить наличие компонентов метаболического синдрома: абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, гипергликемии и дислипидемии.

2. У больных с высоким риском рецидива МКБ при оксалатных камнях рекомендуется исследовать экскрецию кальция, оксалатов, цитратов, магния, концентрацию ионизированного кальция в крови, при мочекислом уролитиазе - выделение с мочой мочевой и лимонной кислот, рН-профиль мочи, при фосфатных уролитах оценивать гиперфосфатурию,

гиперкальциурию, гипоцитратурию, гипомагниурию и контролировать стерильность мочи.

3. Противорецидивное лечение у пациентов с уролитиазом и метаболическим синдромом следует проводить курсами по три месяца каждые полгода.

4. Объём терапии при уратном и фосфатном инфекционном уролитиазе должен включать лечение литогенных расстройств, а также коррекцию абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, нарушений углеводного и липидного обменов с участием врачей смежных специальностей. У больных с капьций-оксалатными и кальций-фосфатными камнями лечение метаболического синдрома с целью улучшения эффективности метафилактики уролитиаза нецелесообразно.

5. Метафилактику больных мочекаменной болезнью с метаболическим синдромом следует проводить согласно разработанного алгоритма:

Определение фасоров рио я повторного самнвобразования

■ - рззидуальйые камни -камнеоСразование до 25 пзт -частое образование камней -сэмэйныйачамнег М1<Б -единственно функционирующая почкз -2-х сторонние омни, нефрональциноз, ПГПТ

- аномалии органов мочеэой системы

- Зоб ОЛвЕОН/Н ЖК~_______________________

мочи

- специальные пробы и

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

МКБ - мочекаменная болезнь

МС - метаболический синдром

АД - артериальное давление

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

СД - сахарный диабет

АГ - артериальная гипертензия

ТГ - триглицериды

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методы анализа минерального состава мочевых камней и их фрагментов в диагностике метаболических расстройств у больных мочекаменной болезнью// Пленум правления Российского общества урологов: материалы конференции, Краснодар, 2010 г. - Краснодар: 2010. - С. 292 (соавт. Шпиленя Е.С., Протощак В.В.).

2. Патент 99320 Российская Федерация, МПК A61F, A61G, B01D. Устройство для сбора мочевых камней и их фрагментов при мочеиспускании / М.В. Паронников, В.В. Протощак; заявитель и патентообладатели В.В. Протощак, М.В. Паронников - № 2010121287; заявл. 25.05.10; опубл. 20.11.10; Бюл. № 32.

3. Диагностика метаболических нарушений у больных с мочекаменной болезнью // Пленум правления Российского общества урологов: материалы конференции, Кисловодск, 2011 г. - Кисловодск: 2011. - С.369-370 (соавт. Протощак В.В.).

4. Частота повторного камнеобразования у больных с различными видами уролитиаза // Там же, С.371-372 (соавт. Протощак В.В.).

5. Диагностика метаболических нарушений у больных с мочекаменной болезнью II «Урология сегодня», №3(13), 2011. - С. 10-11. (соавт. Протощак В.В.).

6. Организация лечения больных мочекаменной болезнью методом дистанционной литотрипсии // Учебно-методическое пособие. - СПб.: ВМедА, 2012 - 39 с. (соавт. Шестаев А.Ю., Протощак В.В., Саматыго А.Б.).

7. Взаимосвязь микроорганизма Oxalobacter formigenes с гипероксалурией при оксалатном уролитиазе // VII Междисциплинарная научно-практическая конференция: материалы конференции, Санкт-Петербург, 2012 г. - Санкт-Петербург: 2012. - С.52-53 (соавт. Шестаев А.Ю., Протощак В.В., Гулько A.M.).

8. Влияние антибактериальных препаратов на колонизацию микроорганизма Oxalobacter formigenes в толстой кишке // Там же, С.54-55 (соавт. Шестаев А.Ю., Протощак В.В., Гулько A.M.).

9. Мочекаменная болезнь и Oxalobacter formigenes // Там же, С.55-57 (соавт. Шестаев А.Ю., Протощак В.В., Гулько A.M.).

10. Эффективность противорецидивной терапии у больных мочекаменной болезнью и метаболическим синдромом// Журнал «Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова», № 2 (5), 2013. - С. 85-90 (соавт. Шестаев А.Ю., Протощак В.В., Бабкин П.А., Гулько A.M.).

11. Метаболизм оксалата и роль Oxalobacter formigenes в развитии мочекаменной болезни // «Экспериментальная и клиническая урология», №2, 2013. - С. 68-72 (соавт. Шестаев А.Ю., Протощак В.В., Бабкин П.А., Гулько A.M.).

12. Мочекаменная болезнь и метаболический синдром // II конгресс урологов Сибири: материалы конференции, Томск, 2013 г. - Томск: 2013. - С.129-131 (соавт. Протощак В.В., Гулько A.M.).

13. Метафилактика у больных уратным уролитиазом с метаболическим синдромом// Там же, С.131-133 (соавт. Протощак В.В., Гулько A.M.).

14. Эффективность противорецидивной терапии у больных оксалатным уролитиазом с метаболическим синдромом// Там же, С.133-136 (соавт. Протощак В.В., Гулько A.M.).

Подписано в печать 14.04.14.

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 287

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.