Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Факторы апоптоза и пролиферации в течении рака почки

На правах рукописи

ШУСГИЦКИЙ Николай Александрович

Факторы апоптоза и пролиферации в течении рака почки. 14.00,40. - урология.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академии последипломного образования Рос здрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Серегин Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Дутов Валерий Викторович,

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирског о

доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич. ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова

Ведущая организация

ГО У ВПО "Российский государственный медицинский университет" Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « ? УсЯ е:'-'/'--с { 2007 года в ^ ^ часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.049.01 при ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского но адресу: г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, кори. 15, конферетш-зат

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицине кой библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Автореферат разослан « ^ » * / 2007

Ученый секретарь диссертационкогосовета доктор медицинских наук,

профессор Астахов ПН.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Почечно-клеточный рак составляет около 3% среди онкологических заболеваний взрослого населения мира, постепенно увеличивается на 2,5 % в год [Chow WH, 2000, Аль-Шукри С.Х, 2000, Чиссов В .И, 2005, Mathew А., 2002] Например, в России с 1992 года по 1998 год заболеваемость данным видом опухоли возросла с 6,6 до 9 на 100 000 населения [Матвеев В Б., 2004], а в США на протяжении 90-х годов абсолютное число впервые зарегистрированных случаев почечно-клеточного рака составляло ежегодно около 30 000, в Европе 20 000 [Kirkali Z, 2001] В 2002 году более 200 000 новых случаев заболевания было зарегистрировано во всем мире, из них свыше 85 000 пациентов только в Европе. В том же 2002 году в США выявлено 32 000 новых случаев рака почки [Jemal А, 2002] В 2005 году в США выявлено более 36 тысяч новых случаев заболевания почечно-клеточным раком, зарегистрировано 12 660 смертей от рака почки, а в мире - более 100 тысяч смертельных исходов [Jemal А, 2005]. В России рак почки занимает девятое место в структуре онкологической заболеваемости За 2003 год выявлено 15 тысяч больных, их доля среди всех злокачественных новообразований составила 3,9% у мужчин и 2,7% у женщин В этом же году в России от рака почки умерло 7900 человек. Средний возраст заболевших - 62 года, умерших - 66 лет [Аксель Е М, 2005]

Единственным эффективным методом лечения рака почки является хирургический Главным принципом при лечении онкологических больных является сочетание максимального радикализма операций с максимальным сохранением качества жизни больного. Но возможности хирургического лечения при диссеминированном раке почки ограничены. Несмотря на достижения современной хирургии и применение циторедуктивных операций, прогноз у таких пациентов весьма неблагоприятен. Медиана выживаемости составляет 6-12 месяцев, 2-летняя выживаемость редко превышает 20%, а 5-летняя выживаемость, по данным разных авторов, колеблется от 1% до 10 % [Chow W Н, 1999, Flamgan R С, 2003, Mickisch G, 2003, Lmechan S.H, 1993]

Почечно-клеточный рак резистентен к химиотерапии. Многочисленные,

/

исследования с использованием различных химиопрепаратов не смогли доказатьч

эффективность данного вида лечения в отношении рака почки [Гарин А М, 1995, Agarwala S S , 1995, Amato R.J, 2000, Fossa S , 1992, Yagoda A, 1989, Pyrhonen S, 1999] Гормональная терапия также показала свою несостоятельность при лечении почечно-клеточного рака Эффективность применения медроксипрогестерона и тамоксифена не превышает 12% [Sterner G,1990, Kriegmair М, 1995, MRCRCC 1999, Рарас R.J, 1993, Yagoda А, 1990] Лучевая терапия при лечении распространенного рака почки практически не эффективна В ряде исследований не было отмечено достоверных различий по частоте рецидива заболевания или выживаемости при применении лучевой терапии у пациентов, страдающих локализованной и местнораспространенной формами рака почки Кроме того, лучевая терапия сопровождалось выраженными осложнениями со стороны внутренних органов [Kjaer М, 1987] Ее применение оправдано при наличии костных метастазов для снижения болевого синдрома [BPTWP 1999, Huguenin Р U, 1998]

В настоящее время основным методом адъювантного лечения распространенного рака почки является иммунотерапия Однако широко используемая терапия, основанная на применении интерферона-a и интерлейкина-2, позволяет рассчитывать на положительный результат не более, чем в 20% [Tretter С P.G, 1999] Применение комбинации из этих цитокинов, несмотря на увеличение частоты полных и частичных ответов, не привело к повышению выживаемости [Negner S, 1998] Использование цитокинов в сочетании с другими препаратами (13-цис-ретиноевой кислотой, 5-фторурацилом) позволяет добиться улучшения результатов (эффективность до 48%) [Aass N., 2005, Atzpodien J, 1993, Atzpodien J, 2004, Bukowski RM, 1999, Negrier S, 2000], но сопровождается повышением токсичности лечения

Обращает на себя внимание отсутствие единой прогностической системы, позволяющей адекватно оценить возможные результаты лечения каждого пациента. Возможно, с этим связаны такие противоречивые результаты исследований по применению одних и тех же препаратов [Носов ДА., 2005] На сегодняшний день нет и достоверных прогностических факторов, обладающих необходимой чувствительностью и специфичностью, при выборе тактики лечения, что заставляет продолжать исследования в этом направлении Применение

классических прогностических факторов, таких как размер опухоли, стадия заболевания, степень дифференцировки опухолевых клеток основано на статистических данных и далеко не всегда позволяет прогнозировать течение рака почки у конкретного пациента

Достижения молекулярной биологии и генетики позволили более полно узнать механизмы канцерогенеза и выделить в них некоторые ключевые этапы Определены новые показатели опухолевой агрессии, клиническая ценность которых до конца не ясна Кроме того, в последние годы стали известны основные пути реализации генетических нарушений при раке почки, что позволяет разрабатывать новые лекарственные препараты целенаправленного действия Исследования последних лет проливают свет и на суть такого биологического явления как апоптоз — программированной клеточной смерти В регуляции механизма апоптоза принимает участие довольно большая группа молекул, экспрессируемых соответствующими генами Имеются сообщения о прогностической значимости определения апоптотической готовности и пролиферативной активности клеток почечно-клеточного рака [Клт Н Ъ., 2005, Уавауаёа БР, 1998, Шип1аг АК, 2005, СЬо ББ, 2005], однако результаты проведенных исследований весьма противоречивы

Учитывая вышеизложенное, проведение дальнейших исследований по изучению молекулярных факторов прогноза течения рака почки представляется нам актуальным. В настоящей работе приведены результаты определения в ткани опухоли почки таких молекулярных факторов, как р 53, СБ 95, Вс1-2, Вс1-х, Вах, Вак, НЕ112/пеи, РСИА и оценка прогностической значимости их экспрессии в опухолевых клетках

Цель работы:

Определить клиническое и прогностическое значения экспрессии маркеров апоптоза и пролиферации при местнораспространенном и метастатическом раке почки

Задачи исследования:

1 Оценить.экспрессию СБ95, р53, Вс1-2, Вс1-х, Вах, Вак, РСКА и НЕЫ2/пеи в опухолевых клетках при иммуногистохимическом исследовании ткани удаленной почки по поводу местнораспространенного и метастатического рака

2 Сопоставить изученные биологические характеристики рака почки с течением заболевания.

3 Сравнить степень экспрессии факторов апоптоза и пролиферации с результатами проводимой иммунотерапии

4 Выявить зависимость результатов иммунотерапии от степени экспрессии про- и антиапоптотических факторов и пролиферативной активности опухолевых клеток.

Научная новизна

В клинических условиях впервые проведена комплексная оценка экспрессии факторов апоптоза и пролиферации при местнораспространенном и метастатическом раке почки. Определены характерные особенности апоптотической готовности и пролиферативной активности опухолевых клеток при раке почки разной степени распространения Выявлены достоверные различия экспрессии изучаемых факторов при местнораспространенном и метастатическом раке почки На примере наблюдаемых больных продемонстрированы отличия экспрессии апоптотических и пролиферативных маркеров в зависимости от течения заболевания Определена корреляция экспрессии мутантного р53, CD95(FAS/Apol) и Bäk с наличием отдаленных метастазов Кроме того, по результатам проведенного исследования выявлены группы риска по прогрессии заболевания при местнораспространенном раке почки, требующие тщательного наблюдения и углубленного обследования после выполненной нефрэктомии На основании оценки пролиферативной активности опухолевых клеток пациентов, страдающих местно-распространенным раком почки, выделена группа больных, потенциально чувствительных к адъювантной иммунотерапии интерферонами В группе метастатического рака почки определены уровни экспрессии Bcl-Х и Bäk, определяющие тенденцию к достижению эффекта при проведении адъювантной иммунотерапии

Практическая ценность.

В клинических условиях оценена практическая значимость экспрессии факторов апоптоза и пролиферации при местнораспространенном и метастатическом раке почки

Полученные данные позволяют использовать результаты иммуногистохимического исследования экспрессии СБ95, р53, Вс1-2, Вс1-х, Вах, Вак, РСЫА и НЕП2/пеи при планировании мониторинга и тактики лечения пациентов, имеющих распространенный рак почки

Фрагменты работы входят в лекционный материал для курсантов, ординаторов и аспирантов кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования Апробация диссертации.

Результаты диссертационного исследования доложены в докладах.

- на Российском Медицинском Форуме, 19-20 октября 2006, Москва

- апробация работы состоялась 15 июня 2007 года на заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО РМАПО

- на совместной научной конференции урологической клиники и кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им М Ф. Владимирского 11 июля 2007 года Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 в центральной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы 1 «Обзор литературы», главы 2 «Характеристика собственных наблюдений и методов исследования», главы 3 «Результаты исследования экспрессии факторов апоптоза и пролиферации у больных местнораспространенным и метастатическим раком почки», главы 4 «Оценка влияния экспрессии апоптотических и пролиферативных факторов на течение рака почки и чувствительность к иммунотерапии», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 34 отечественных и 203 иностранных источников Работа содержит 31 таблицу и 24 рисунка

Материалы и методы исследования.

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования и лечения больных местнораспространенным и метастатическим раком почки, находившихся на обследовании и лечении в стационарах клиники урологии

Российской медицинской академии последипломного образования на базе ГКБ им С П. Боткина, Московской городской онкологической больнице №62, Московского городского онкологического диспансера Xsl в период с 2005 по 2007 год

В исследование были включены 66 пациентов, страдающих местнораспространенным (1-я группа, п=32) и метастатическим (2-я группа, п=34) почечно-клеточным раком. Всем пациентам была выполнена радикальная или циторедуктивная нефрэкгомия. В послеоперационном периоде всем больным проводилась иммунотерапия препаратами Роферон или Интрон А. Лечение проводилось амбулаторно по схеме от одного до шести млн БД п/к ежедневно курсами по 10 инъекций с интервалом 2-3 недели. Доза вводимого препарата зависела от переносимости лечения Терапия проводилась до момента выявления прогрессирования болезни В подобном случае данная терапии расценивалась как неэффективная, и пациенты направлялись для дальнейшего лечения в онкодиспансер по месту жительства или в другие специализированные лечебные учреждения. При наличии технической возможности хирургического удаления метастазов или локального рецидива пациентам выполнялось соответствующее оперативное пособие и пациенты оставались в группе наблюдения.

Все больные проходили комплексное контрольное обследование через 3 и б месяцев после начала проведения иммунотерапии, что в основном соответствовало 4 и 7 месяцам после проведения операции Медиана наблюдения составила 9,8 месяца (от 2 до 24 месяцев).

Соотношение мужчин и женщин составило 2/1 или 44 (67±5,8%) пациента и 22 (33±5,8%) пациентки, соответственно Средний возраст пациентов составил 55,84 лет (от 39 лет до 71 года) (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту.

Возраст Количество пациентов в группах, (%) Всего, (%)

Местнораспространенный рак почки Метастатический рак почки

Моложе 50 лет 8(12,1%) 10(15,15%) 18 (27,25%)

От 51 до 60 лег 12 (18,2%) 18 (27,25%) 30(45,5%)

Старше 60 лет 12(18,2%) 6(9,1%) 18 (27,25%)

Всего 32(48,5%) 34 (51,5%) 66 (100%)

Среди обследованных пациентов значительно преобладали больные с большими по размеру опухолями (по 42,4% пациентов в обеих группах) (таблица 2), а степень дифференцировки опухолевых клеток в большинстве случаев была умеренной или низкой (таблица 3).

Различия в группах по степени дифференцировки опухолевых клеток недостоверны (р>0,05), хотя в группе местного распространения преобладали клетки с умеренной степенью дифференцировки (16 случаев из 66,24,2±5,3%), а в группе метастатического поражения в большинстве случаев выявлены визкодифференцированные опухоли, которые также составили 24,2±5,3%

Таблица 2.

Распределение пациентов в зависимости от размера опухоли

Распределение пациентов по размеру опухоли Количество пациентов, (%) Всего, (%)

Местно- раслространенный рак почки Метастатический рак почки

Опухоли до 4 см 2 (3,03%) 2(3,03%) 4 (6,06%)

Опухоли от 4 см до 7 см 4(6,1%) 2(3,03%) 6(9,14%)

Опухоли болте 7 см 28 (42,4%) 28 (42,4%) 56 (84,8%)

Всего 32 (48,5%) 34(51,5%) 66 (100%)

Таблица 3.

Распределение пациентов в зависимости от степени клеточной анаплазии (Fuhrman classification system)

Степень клеточной анаплазии Количество пациентов, (%) Всего, (%)

Местнораспространенный рак почки Метастатический рак почки

G1 6(9,1%) 6(9,1%) 12(18,2)

G2 16 (24,2%) 12 (18,2%) 28 (42,4%)

G3-4 10(15,2%) 16(24,2%) 26 (39,4%)

Всего 32 (48,5%) 34 (51,5%) 66 (100%)

Во всех случаях степень клеточной анаплазии определялась по результатам послеоперационного гштологоанатомического исследования У всех больных опухоль имела строение почечно-клеточного рака, однако в 50 (75,8±5,3%) случаях опухоль была представлена светло-клеточным типом, в шести случаях (9,1±3,5%)

имелся зернисто-клеточный компонент, в четырех случаях (6,1±2,9%) папиллярный, еще в четырех - веретено-клеточный (6,1±2,9%) и в двух случаях (3±2,1%) определен саркоматоадный тип рака почки, иные типы неоплазии являлись критериями исключения.

Диагноз рака почки был установлен на основании комплексного обследования:

- жалобы, анамнез, осмотр, общеклинические анализы,

- УЗИ органов мочевой системы, печени, регионарных лимфатических узлов, почечных сосудов и нижней полой вены с применением режимов цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД);

- компьютерная томография почек с контрастным усилением,

- обзорная рентгенография мочевой системы и экскреторная урография,

- рентгенография грудной клетки или компьютерная томография органов грудной клетки;

- рентгенография грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, костей таза для исключения или подтверждения наличия костного поражения,

- остеосцинтиграфяя при подозрении или выявлении при рентгенологическом исследовании костных метастазов;

- при наличии сопутствующих заболеваний и подозрении на поражении органов брюшной полости выполнялось УЗИ органов брюшной полости.

При контрольных обследованиях через 3 и 6 мес после начала проведения иммунотерапии помимо указанных клинико-лабораторных методов исследования (оценка жалоб, выяснение анамнеза, осмотр пациентов, выполнение общеклинических лабораторных исследований) всем пациентам проводилось

- УЗИ зоны удаленной почки, конгрлатеральной почки, регионарных лимфатических узлов, печени, мочевого пузыря, предстательной железы (у мужчин), органов брюшной полости при сопутствующих заболеваниях или при подозрении на их поражение опухолевым процессом,

- компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием кишечника посредством перорального приема раствора телебрикса (20 мл раствора телебрикса, растворенного в 1000 мл воды) и болюсным внутривенным введением контрастного препарата (теяебрикс 50 мл) для оценки артериальной,

паренхиматозной и венозной фаз секреции оставшейся точки и улучшения визуализации метастатического поражения печени,

- рентгенография органов грудной клетки, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, костей,

- компьютерная томография органов грудной клетки;

- остеосцинтиграфия для выявления костных метастазов

Патоморфолошческое исследование ткани опухоли почки производилось в отделениях пагоморфологии ГКБ им. С П Боткина и МНИОИ им Герцена П А Исследуемые образцы фиксировались в 10% формалине, затем каждый биоптат погружался в парафин Срезы исследуемых тканей были продольными с шагом 3 jxm. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином,

В ходе патоморфологического исследования оценивались следующие параметры

1) гистологический тип опухоли

2) степень клеточной анаплазии по Фурману (Grade)

3) размер опухоли как минимум в двух проекциях

4) четкость границ и возможная инвазия в паранефральную клетчатку, синус, сосуды почки, за фасцию Герата, в окружающие органы и ткани

5j> состояние парааортальных и паракавалышх лимфатических узлов, наличие

в них метастазов раковой опухоли б) микроскопическая венозная раковая инвазия или интраренальный раковый тромбоз

Исследование имело целью установление патологоанатомической стадии опухоли.

Для определения экспрессии факторов апоптоза и пролиферации мы применили метод иммуношстохимического исследования. Данное исследование производилось в отделении патоморфологии МНИОИ им. Герцена П.А. Исследование проводилось на операционном материале (ткань удаленной почки с опухолью), фиксированном 10% нейтральным формалином в течение 24 часов. После стандартной гистологической проводки и заливки в парафин готовили срезы толщиной 4 мкм, которые наносили на высоко адгезивные стекла. Срезы высушивали 18 часов при 37°С. Для исследования использовали монокдональные

антитела в следующих разведениях- Вах (1:1000), Вак (1 -25), Fas (CD95) (1:50), Bcl-2 (1 70), Bcl-X (1 500), р53 (1 50), PCNA (1.300), HER2/neu (1 300) производства фирмы DAKO (Дания). Восстановление антигенной активности проводилось в мини-автоклаве при температуре 121°С в течение 20 мин Со специфическими первичными антителами срезы инкубировали в течение 30 мин при комнатной температуре. В качестве детекционной системы применяли полимерную систему EnVision (DAKO), а в качестве хромогена - диаминобензидин. После проведения реакции срезы докрашивали гематоксилином и заключали в бальзам При локализации реакции на мембране клеток (CD95, HER2/neu) оценивали ее качественно, принимая шкалу интенсивности от 0 до 3+ (0 - отсутствие реакции, 1+ - слабая реакция, 2+ - умеренная реакция, 3+ - выраженная реакция). При ядерной (PCNA, р53) реакции подсчитывали количество окрашенных ядер на 100 ядер в 3 полях зрения и выражали полученное значение в процентах При цитоплазматической (белки семейства Вс1-2) подсчитывали количество меченых клеток на 100 клеток в 3-х полях зрения и выражали полученное значение в процентах. Процентное значение, в свою очередь, разбивалось по группам для разделения результатов по интенсивности окрашивания и оценивалось по следующей шкале:

1) 0 - отсутствие экспрессии,

2) 1%-20% - слабая экспрессия;

3) 21%-50% - умеренная экспрессия;

4) 51%-100%- выраженная экспрессия

Для углубленного анализа степени экспрессии и ее влияния на течение заболевания и определения пороговых значений применялась также методика оценки по принципу наличия или отсутствия экспрессии того или иного фактора.

Уровень экспрессии PCNA расценивался на основе наиболее часто употребляемого способа определения пролиферативной активности, от 0 до 20% -низкая пролиферативная активность, от 21 до 50% - умеренная, от 51% - высокая пролиферативная активность Кроме того, в качестве порогового значимого уровня определена пролиферативная активность в 50%, что при детальном анализе позволило выделить группу риска по прогрессии заболевания.

Для статистического анализа применялась программа статистика Excel, а также непараметрический серийный критерии. Для расчета ошибки показателей использовалась формула т^тг2, где-т - ошибка показателя, Р - частота исследуемого события,

Q - величина, которой показателю не достает до целого (в нашем случае целое -100%)

п - число объектов в представленной выборке

При анализе корреляции эффекта проводимого лечения с экспрессией исследуемых факторов апоптоза и пролиферации считали ее незначимой при значении модуля коэффициента корреляции от 0 до 0,3, значимой - от 0,3 до 0,7 и высокой - выше 0,7

Результаты н обсуждение

Первым этапом анализа результатов проведенного исследования было сравнение степени экспрессии изучаемых маркеров апоптоза (р53, семейство Вс1-2, CD95 (FAS/Apol)) и пролиферации (PCNA, HER2/neu) у пациентов в группах местнораспросграненного и метастатического рака почки Далее мы провели сравнительный анализ экспрессии указанных факторов и результатов проводимой иммунотерапии в подгруппах пациентов, выделенных в соответствии с течением заболевания При анализе экспрессии исследуемых факторов у пациентов в группах сравнения (местао-распространенный и метастатический рака почки) нами получены следующие результаты (таблица 4).

При месгаораспространенном раке почки экспрессия мутантного белка р53, отвечающего за остановку клеточного деления и регулирующего деятельность белков семейства Вс1-2, практически нам не встретилась. Из 32 пациентов этой группы экспрессия мутантного р53 отмечена только у двух, что составило 6,25±4,3% При метастатическом поражении почти в половине случаев выявлена экспрессия мутантного р53 (47,1±8,6%, р<0,01) При этом коэффициент корреляции экспрессии р53 со стадией заболевания достиг значимого уровня и составил 0,46 Полученные данные позволяют расценивать наличие экспрессии

мутантного р53 как фактор, отрицательно влияющий на прогноз заболевания и коррелирующий с наличием отдаленных метастазов

При сравнении уровня экспрессии СБ95 (РА8/Аро1) в изучаемых группах отмечено, что в среди пациентов с более ранней стадией рака почки, то есть, стадией местного распространения, достоверно чаще встречается активность данного фактора, чем у пациентов с метастатическим поражением. В последнем случае возрастает доля клеток, не имеющих данный рецептор (6,25±4,3% в первой группе и 35,3±8,2% во второй). Кроме того, снижается доля клеток с выраженной экспрессией СВ95(ТА8/Аро1) - 25±7,7% в первой группе и 5,9±4,0% во второй (р<0,05) Модуль коэффициента корреляции оказался равным 0,41, что позволило говорить о значимой корреляции Таким образом, снижение уровня экспрессии С095(РА8/Аро1) достоверно коррелирует с повышением стадии заболевания и наличием отдаленных метастатических очагов.

Таблнца 4.

Результаты исследования экспрессии маркеров апоптоза и пролиферации у

больных местнораспространенным и метастатическим раком почки

Критерий Группа Нет Слабая Умеренная Выраженная Достовер-

экспрессии, % экспрессия, % экспрессия, % экспрессия, % ность

Р53 1 гр 93,75 6,25 0 0 р«Ш

2 гр 52,9 47,1 0 0

Вс1-2 1 гр 68,75 31,25 0 0 Р>0,05

2гр 58,8 41,2 0 0

Вс1-Х 1гр 68,75 25 6,25 0 Р>0,05

2гр 82,4 17,6 0 0

Вак 1 гр 62,5 6,25 25 6,25 р>0,05

2 гр 29,4 41,2 23,5 5,9

Вах 1 гр 62,5 18,75 18,75 0 Р>0,05

2 гр 64,7 29,4 5,9 0

СБ95 1 гр 6Д5 37,5 31,25 25 р<0,05

2гр 35,3 41Д 17,6 5,9

РСЯЧА 1 гр 0 6,25 62,5 ' 31,25 р>0,05

2гр 0 23,5 29,4 47,1

НЕИ2 1 гр 81,25 12,5 6Д5 0 р>0,05

2 гр 88,2 5,9 5,9 0

1 гр (группа) - местнораспространенный рак почки

21р (группа) - метастатический рак почки

Кроме того, при сравнительном анализе экспрессии Вак в группах местнораспространенного и метастатического рака почки мы выявили достоверные

12

различия, приняв за дискриминационный уровень наличие его экспрессии в целом. В группе местнораспространенного рака почки этот фактор встретился реже (37,5±8,6%), чем в группе метастатического рака почки (70,6±7,8%, р<0,01) Коэффициент корреляции экспрессии Вак со стадией заболевания составил 0,33, что соответствует значимому уровню и позволяет нам рассматривать факт наличия экспрессии в опухолевой клетке Вак как неблагоприятный фактор прогноза, ассоциирующийся с развитием метастатического поражения (таблица 5)

Таблица 5.

Сравнение экспрессии изучаемых факторов у пациентов обеих групп.

Критерий Группа Нет экспрессии, % Есть экспрессия, % Достоверность

Р53 1гр 93,75 6,25 D<0,01

2гр 52,9 47,1

Вс1-2 1 гр 68,75 31,25 р>0,05

2гр 58,8 41,2

Вс1-Х 1гр 68,75 31,25 р>0,05

2гр 82,4 17,6

Вак 1гр 62,5 37,5 »<0.01

2гр 29,4 70,6

Вах 1гр 62,5 37,5 р>0,05

2гр 64,7 35,3

CD95 1 гр 6,25 93,75 о<0.01

2гр 353 64,7

PCNA 1 гр 0 100 р>0,05

2гр 0 100

HER2 1 гр 81,25 18,75 р>0,05

2 гр 88,2 11,8

1 гр (груша) - местнораспространенный рак почки

2 гр (группа) - метастатический рак почки

При анализе экспрессии остальных исследуемых факторов (Вс1-2, ВсЬХ, В ах, ШЖ2/пеи, РСЫА) нами не было выявлено достоверных различий в группах пациентов со стадиями местного распространения и метастатического поражения. Во всех случаях показатель р превышал уровень 0,05. Наши результаты позволили высказать мнение, что для обеих изучаемых стадий рака почки не характерны высокие уровни экспрессии белков семейства Вс1-2 и рецептора эпидермального фактора роста НЕЯ2/пеи. При этом необходимо отметить, что экспрессия Р(ЖА в клетках местнораспространенного и метастатического рака почки была достаточно

высокой, в обеих группах преобладали клетки с умеренной и высокой пролиферативной активностью

Вторым этапом нашего исследования была оценка различия экспрессии изучаемых факторов в подгруппах пациентов по характеру течения заболевания и ответа на иммунотерапию. За время наблюдения из 66 пациентов, участвовавших в нашем исследовании, 10 (15,2±4,4%) больных умерли (у всех - метастатическая форма рака почки) и у 10 (15,2±4,4%) был выявлен местный рецидив заболевания (у 4-х сред и больных местно-распространенным раком почки и у 6 пациентов из группы метастатического поражения). Двум из них выполнено удаление рецидивной опухоли. В остальных 8 случаях появление локального рецидива рака почки сопровождалось развитием множественных отдаленных метастазов, в связи с чем хирургическое лечение не производилось. Все эти пациенты были отнесены в подгруппы прогрессирования месгаораспространенного и метастатического рака почки, соответственно Кроме того, у ряда больных отмечена прогрессия заболевания в виде появления новых метастатических очагов. Так, у 8 (23,5±7,3%) пациентов, имевших на момент нефрэктомии метастазы только одной локализации (п=34), в разные сроки выявлено метастатическое поражение других органов у четверых метастазы были обнаружены в кости, у 2 в легкие и у 2 в печень. При этом отмечалось увеличение количества и размеров очагов в органе первичного метастатического поражения на момент операции. У 4 (12,5±5,8%) пациентов из группы месгаораспространенного (п=32) рака почки при динамическом наблюдении выявлены метастазы в кости. У 6-ти пациентов из той же группы (18,75±6,9 %) при медиане наблюдения 7 мес обнаружены метастазы в легкие, еще у двоих пациентов спустя год после операции выявлено метастатическое поражение печени. Двум пациентам произведено удаление солитарных легочных метастазов. Эта пациенты также отнесены в подгруппы прогрессирования рака почки соответствующих групп наблюдения.

За время наблюдения у 20 (62,5±8,6%) пациентов из группы место-распространенного поражения (п=32) не отмечено прогресса заболевания, а в группе метастатического рака почки у шести пациентов имела место стабилизация процесса (17,6±6,5%, п=34) (двум пациентам выполнено удаление единичных легочных метастазов через 4 мес после начала иммунотерапии). В этой же группе у

2-х пациентов отмечена частичная регрессия легочных метастазов (5,9±4,0%,), и у двух пациентов (5,9±4,0%, п=34) отмечена полная регрессия множественного метастатического поражения легких (таблица 6)

Таблица 6.

Характеристика пациентов по характеру прогрессии заболевания.

Характер прогрессии Месгнораспространенный рак почки, (%) Метастатический рак почки, (%)

Прогрессия Локальный рецидив 4(12,5%) 12(37,5%) 6(17,6%) 24 (70,6%)

Отдаленные метастазы 10(31,3%) 8 (23,5%)

Умерло 0 (0%) 10(29,4%)

Стабилизация и регресс 20 (62,5%) 10(29,4%)

Всего 32 (100%) 34 (100%)

Из 32 пациентов группы местнораспространенного рака почки в подгруппу прогрессирования было отнесено 12 человек (37,5±8,6%), в подгруппу стабилизации заболевания и эффекта от проводимой иммунотерапии - 20 пациентов (62,5±8,6%) При динамическом наблюдении 34 пациента, страдавших метастатической формой рака почки, также были разделены на две подгруппы, в подгруппу прогрессирования заболевания вошло 24 пациента (70,6±7,8%), а в подгруппу стабилизации и регресса на фоне иммунотерапии — 10 больных (29,4±7,8%) (таблица 6)

По нашим данным при местнораспространенном раке почки мутантный р53 определен только у 2-х пациентов (10,0±6,7%) из 20 больных подгруппы стабилизации заболевания У всех 12 пациентов, болезнь которых прогрессировала, иммуношстохимическая реакция с антителами к мутантному р53 была отрицательной. Различие в подгруппах не носило достоверного характера (р>0,05), а коэффициент корреляции составил 0,2, что не позволяет говорить о значимом влиянии уровня экспрессии р53 на прогноз при местнораспространенном раке почки (таблица 7).

При исследовании степени экспрессии р53 в выделенных двух подгруппах метастатического поражения нами не было получено достоверных различий. В группе прогрессирования заболевания у 12 пациентов не было отмечено экспрессии р53 (50±10,2%), а слабая степень экспрессии определена у оставшихся

12 человек (50±10,2%) В группе эффекта от проводимой терапии (п=10) у 6 пациентов экспрессия р53 не определялась (60±15,5%), и у 4-х пациентов выявлена слабая экспрессия р53(40±15,5%). Достоверных различий в экспрессии р53 в исследуемых подгруппах нами выявлено не было (р>0,05), а коэффициент корреляции не достигал значимого уровня (0,09). Принимая во внимание полученные данные, мы предполагаем, что, несмотря на достоверные различия экспрессии этого фактора в клетках при местнораспространенном и метастатическом раке почки, наличие мутантного р53 не позволяет нам прогнозировать чувствительность опухолевых клеток к иммунотерапии интерферонами Имеющиеся различия в степени экспрессии р53 между группами больных местнораспространенным и метастатическим раком почки, возможно, свидетельствует лишь о нарушении функции этого белка на более поздних стадиях развития опухолевого процесса.

Таблица 7.

Сравнение экспрессии р53 среди пациентов обеих групп

Подгруппы пациентов Местнораспростраиенный рак почки Метастатический рак почки

Р53+ Р53- Р53+ Р53-

Подаруппа прогрессии 0 (0%) 12 (100%) 12 (50%) 12(50%)

Подгруппа стабилизации 2(10%) 18 (90%) 4 (40%) 6(60%)

р>0,05 р>0,05

Всего 32 34

При оценке экспрессии семейства Вс1-2 в группе местно-распространенного рака почки нами не было выявлено достоверных отличий в подгруппах прогрессирования и стабилизации болезни по трем из четырех оцениваемых факторов, а именно Вс1-Х, Вак и Вах (таблица 8). Однако в подгруппе прогрессирования экспрессия Вс1-2 не определялась в 100% клеток, в то время как в подгруппе эффекта от проводимой терапии количество клеток с наличием и отсутствием экспрессия Вс1-2 было одинаковым - по 50% (р<0,05). Модуль коэффициента корреляции экспрессии Вс1-2 составил 0,52, что позволило нам говорить о значимой связи между отсутствием в клетке Вс1-2 и прогрессией заболевания.

Таблица 8.

Результаты исследования белков семейства Вс1-2 у больных местнораспространенным раком почки.

Показатель Характер течения Нет экспрессии, % Есть экспрессия, % Достоверность

Вс1-2 Прогрессия 100 0 d<0.05

Стабилизация 50 50

Вс1-Х Прогрессия 66,7 33,3 р>0,05

Стабилизация 70 30

Bäk Прогрессия 66,7 33,3 р>0,05

Стабилизация 60 40

Вах Прогрессия 66,7 33,3 р>0,05

Стабилизация 60 40

В случае метастатического рака почки нами выявлено достоверное различие в экспрессии только Bcl-Х между подгруппой пациентов прогрессии рака почки и подгруппой эффективной иммунотерапии (р<0,05) Bcl-Х в подгруппе прогрессирования заболевания не выявлен у 18-ти из 24 человек (75±8,8%), был слабо выражен у 6 (25±8,8) У всех пациентов подгруппы, ответивших на иммунотерапию, экспрессия Bcl-Х не определялась (10 человек - 100%) (таблица 9). Однако модуль коэффициента корреляции составил лишь 0,2, что не позволило говорить о значимой взаимосвязи между степенью экспрессии Bcl-Х и эффектом терапии, хотя мы можем говорить о тенденции влияния отсутствия экспрессии Bcl-X на эффект иммунотерапии при метастатическом раке почки При анализе результатов иммуногистохимического исследовании и сопоставлении их с эффектом лечения по шкале, основанной на процентном содержании позитивных клеток, нами не было отмечено ни достоверных различий в экспрессии Bcl-2, Bäk и В ах, ни значимой корреляции с эффектом терапии

Однако мы обратили внимание на тот факт, что в группе эффекта от проводимой терапии в 100% клеток уровень экспрессии Bäk не превышал 20%, в то время как в группе прогрессирования заболевания только 58,3±10,1% клеток имели экспрессию Bäk в пределах 20% (таблица 10). В этой связи мы проанализировали влияние минимальной экспрессии Bäk на чувствительность пациентов к лечению

интерферонами. Достоверность различий в данной категории между исследуемыми подгруппами была значительной (р<0,01), а коэффициент корреляции составил 0,42 Наличие повышения экспрессии Bäk более 20% коррелировало с отсутствием эффекта иммунотерапии интерферонами. Факт несколько удивительный, поскольку Bäk относится к проапопгогаческим факторам и повышение его активности может приводить к усилению апоптотической активности клеток. Однако, вероятно, при поздних стадиях рака почки происходят необратимые нарушения механизма регуляции клеточного цикла, и повышение уровня Bäk может свидетельствовать об отсутствии какого-либо контроля над клеточной пролиферацией

Таблица 9.

Результаты исследования белков семейства Вс1-2у больных метастатическим раком почки.

Критерий Характер течения Нет экспрессии % Слабая экспрессия % Умеренная экспрессия % Выраженная экспрессия % Достоверность

Вс1-2 Прогрессия 58,3 41,7 0 0 р>0,05

Эффект 60 40 0 0

Вс1-Х Прогрессия 75 25 0 0 1X0,05

Эффект 100 0 0 0

Bäk Прогрессия 33,3 25 33,3 8,4 р>0,05

Эффект 20 80 0 0

Вах Прогрессия 58,3 33,3 8,4 0 р>0,05

Эффект 80 20 0 0

Таблица 10.

Сравнение степени экспрессии Bäk у больных метастатическим раком

почки.

Степень экспрессии Bäk

Прогрессия Эффект

Отн,% Абс, и Отн, % Абс, п

Экспрессия менее 20% 58,3 14 100 10

Экспрессия более 20% 41,7 10 0 0

При статистическом анализе результатов иммуногистохимического исследования экспрессии СШ5(РА8/Аро1) среди пациентов, страдавших местнораспространенным раком почки, достоверных различий в оцениваемых подгруппах не получено Значение коэффициента корреляции составило 0,2, что свидетельствует об отсутствии значимой корреляции экспрессии данного фактора с течением заболевания при данной стадии рака почки.

При метастатическом раке почки нами были получены недостоверные различия экспрессии СБ95(ТА8/Аро1) мевду подгруппой прогрессирующего рака почки и подгруппой пациентов с положительной динамикой на фоне иммунотерапии Коэффициент корреляции экспрессии с эффектом лечения был ниже значимого уровня - 0,2. Как и в случае с р53, несмотря на достоверные различия экспрессии СБ95(РА8/Аро1) в группах местнораспространенного и метастатического рака почки, нами не было получено убедительных данных за влияние экспрессии СВ95(ТА8/Аро1) на эффект терапии По всей видимости, снижение экспрессии С1)95(РА8/Аро1) с ростом стадии заболевания свидетельствует о прогрессирующем повреждении регуляторных механизмов в опухолевой клетке (таблица 11)

Таблица 11

Сравнение экспрессии СП95(РА8/Аро1) среди пациентов обеих групп.

Степень экспресии Местнораспространенный рак почки Метастатический рак почки

Прогрессия Стабилизация Прогрессия Эфе )екг

Абс, п Отн,% Абс,п Отн,% Абс,п Отн,% Абс, и Отн,%

Нет экспрессии 2 16,65 0 0 41,7 10 20 2

Слабая экспрессия 4 33,35 8 40 33,3 8 60 6

Умеренная экспрессия 4 33,35 6 30 16,6 4 20 2

Выраженная экспрессия 2 16,65 6 30 8,4 2 0 0

Р>0,05 Р>0,05

При анализе экспрессии РСЫА в группе местнораспространенного рака почки нами были выявлены достоверные различия в подгруппах прогрессирующего и стабилизировавшегося рака почки (таблица 12) У пациентов группы гфогрессирования заболевания (12 человек) 100% опухолевых клеток

имели пролиферативную активность ниже 50-процентного уровня. Из 20 пациентов со стабилизацией процесса на фоне лечения у 10 пролиферативная активность была ниже 50 процентов (50,0±11,2%), а у второй половины (10 пациентов - 50,0± 11,2%) определена высокая экспрессия РСИА Достоверность различий достигла весьма значительного уровня (р <0,01), а модуль коэффициента корреляция составил 0,52, что свидетельствовало о значимой корреляции высокой пролиферативной активности с положительным эффектом интерферонов при местнораспространенном раке почки. Объяснение этого феномена, возможно, заключается в следующем: интерфероны, вероятно, воздействуют именно на активно пролиферирующие клетки при слабости проапоптотических механизмов В случае же полной потери контроля над клеточным делением даже умеренной пролиферативной активности может быть достаточно для прогрессирования болезни и отсутствия эффекта адъювантной терапии ингерферонами

При анализе пролиферативной активности опухолевых клеток среди пациентов с метастатическим поражением достоверных различий в экспрессии ядерного антигена клеточной пролиферации между подгруппами пациентов не выявлено (р>0,05). В обеих подгруппах около половины пациентов имели опухоли с высокой пролиферативной активностью клеток. Однако в отличие от местнораспространенного процесса, этот критерий не внес информации о возможном прогнозе заболевания при наличии отдаленных метастазов. Коэффициент корреляции составил всего лишь 0,02, что не позволило нам причислить этот фактор к значимым при метастатическом раке почки

Таблица 12.

Сравнение экспрессии РСЫА среди пациентов обеих групп

Степень пролиферативной активности Местнораспространениый рак почки Метастатический рак почки

Прогрессия Стабилизация Прогрессия э<И >ект

Абс, и Ош, % Абс, п Отн, % Абс, п Ош, % Абс, п Отн, %

Низкая 0 0 2 10 6 25 2 20

Умеренная 12 100 8 40 6 25 4 40

Высокая 0 0 10 50 12 50 4 40

Р<0.05 Р>0,05

При сравнении экспрессии ШЖ2/пеи в группах пациентов с местным распространением и метастатическим поражением (таблица 13) достоверных различий степени экспрессии в изучаемых подгруппах (прогрессия и стабилизация заболевания в обеих группах) нами не получено (р>0,05) Не было нами выявлено и значимой корреляции экспрессии ШЖ2/пеи с течением заболевания при местнораспространенном и метастатическом раке почки. Учитывая эти данные, мы предполагаем, что экспрессия НЕК2/пеи не является характерным признаком рака почки при местном распространении и метастатическом поражении, а также степень его экспрессии не коррелирует с течением заболевания и эффективностью иммунотерапии

Таблица 13.

Сравнение экспрессии НЕЯ2/пеи среди пациентов обеих групп

Степень экспрессии Местнораспространенный рак почки Метастатический рак почки

Прогрессия Э<1 |фект Прогрессия Эф<] >ект

Абс,п Огн, % Абс, п Отн,% Абс, п Отн,% Абс,п Отн,%

Нет экспрессии 10 83,3 16 80 20 83,2 10 100

Слабая экспрессия 2 16,7 2 10 2 8,4 0 0

Умеренная экспрессия 0 0 0 0 2 8,4 0 0

Выраженная экспрессия 0 0 2 10 0 0 0 0

Р>0,05 Р>0,05

Таким образом, в процессе канцерогенеза отмечается прогрессивное нарушение регуляторных механизмов клеточного цикла при раке почки, что проявляется отсутствием контроля над синтезом про- и антиапоптотических молекул и их взаимодействием. Кроме того, в результате проведенной работы нами получены данные, позволяющие рассматривать факторы апоптоза и пролиферации в качестве прогностических ориентиров при выборе тактики послеоперационного ведения пациентов, страдающих местнораспространенным и метастатическим раком почки Имеющиеся различия экспрессии р53 и С095 при данных стадиях рака почки могут быть использованы для выделения групп пациентов высокого риска, а степень пролиферативной активности опухолевых клеток и экспрессия белков семейства Вс1-2 достоверно коррелирует с эффектом адьювантной иммунотерапии

Выводы

1 Для опухолевых клеток при местнораспространенном и метастатическом раке почки не характерны высокие уровни экспрессии белков семейства Вс1-2 и НЕК2/пеи, но им свойственна умеренная и высокая степень экспрессии РСИА Экспрессия мутантного белка р53 и снижение экспрессии СВ95(ТРА8/Аро1) присущи клеткам рака почки на стадии метастатического поражения

2 При местнораспространенном раке почки отсутствие экспрессии антиапоптотического фактора Вс1-2 коррелирует с прогрессией заболевания. Экспрессия мутантного р53 и Вак, а также снижение экспрессии СБ95(РА8/Аро1) - прогностически неблагоприятные факторы, коррелирующие с наличием отдаленных метастазов

3 Наличие экспрессии мутантного р53 и снижение экспрессии С095(БА8/Аро1) с ростом стадии заболевания свидетельствуют о прогрессирующем повреждении регуляторных механизмов в опухолевой клетке, но не коррелирует с эффектом адъювантной терапии при местнораспространенном и метастатическом раке почки.

4. При повышении экспрессии Вак более 20% эффективность иммунотерапии интерферонами при метастатическом раке почки снижается Высокая пролиферативная активность опухолевых клеток коррелирует с положительным эффектом интерферонов при местнораспространенном раке почки и не является значимым прогностическим фактором при метастатическом раке почки.

Практические рекомендации

1 Для повышения вероятности выявления метастатического поражения у пациентов с высоким риском наличия отдаленных метастазов целесообразно дополнять клинические результаты определением мутантного белка р53, Вак и СБ95 (РАБ/Аро!), поскольку их экспрессия коррелирует с распространением болезни.

2 При местнораспространенном раке почки для выбора тактики послеоперационного ведения пациентов и определения целесообразности

проведения иммунотерапии оправдано исследование пролиферативной активности опухолевых клеток

3 Для выделения групп тщательного послеоперационного наблюдения среди пациентов, страдающих местнораспространенным раком почки, оправдано исследование экспрессии Вс1-2, ассоциирующейся с прогрессией заболевания

4 При прогнозировании эффективности иммунотерапии при метастатическом раке почки наряду с классическими факторами прогноза целесообразно применение оценки экспрессии Вс1-Х и Вак.

Список опубликованных работ

1 О целесообразности проведения адъювантной иммунотерапии после выполнения органосохраняющих операций по поводу рака почки // Сборник материалов 4-й московской ассамблеи. Здоровье столицы Актуальные вопросы оказания медицинской помощи больным пожилого возраста с урологической патологией 15-16 декабря 2005г Москва - 2005. -С 102-103 (АВ Серегин,НА Шустицкий)

2. Роль определения маркеров апоптоза и пролиферации при проведении адъювантной иммунотерапии по поводу рака почки. // Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 19 мая 2006г Москва -2006 - С 176-178 (А В. Серегин, Н А Шустицкий, В А. Енгай, КЮ Кашинцев, В И Мовсесян)

3 Роль факторов апоптоза и пролиферации при проведении адъювантной иммунотерапии по поводу рака почки // Материалы I конгресса российского общества онкоурологов. 4-5 октября 2006г. - Москва - 2006 - С 157-158 (А В Серегин, Н А Шустицкий, В А Енгай, К Ю. Кашинцев, В И. Мовсесян)

4 Диагностическая значимость нового опухолевого маркера- метаболический онкомаркер РТО М2-РК. // Материалы I конгресса российского общества

онкоурологов. 4-5 октября 2006г - Москва - 2006 - С 158-159 (А.В Серегин, В И Мовсесян, В А Енгай, НА Шустицкий).

5 Эффективность адъювантной лучевой терапии при почечно-клеточном раке //Материалы I конгресса российского общества онкоурологов. 4-5 октября 2006г - Москва -2006.-С 159. (АВ Серегин, В.А Енгай,В И Мовсесян, С.В Котов,НА Шустицкий).

6. Роль факторов апогггоза и пролиферации в прогнозе рака почки. // Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири сборник научных трудов под редакцией доктора медицинских наук, профессора А И Неймарка. 10-11 мая 2007г - Белокуриха. - 2007 - С. 264265 (А В. Серегин, НА. Шустицкий, КЮ Кашинцев, В А Енгай, В В Мовсесян.)

7 РЬА полиморфизм гена вРЗА - новый прогностический фактор рака почки // Онкоурология, 2007. №3, с. 27-31 (ОБ. Лоран, А В Серегин, Г И. Мяндина, К Ю Кашинцев, НА Шустицкий, А А Серегин)

8. Прогностическая роль факторов апоптоза и пролиферации при раке почки // Врач, 2007. №7, с. 2-4 (О Б Лоран, А В Серегин, НА. Шустицкий, К Ю Кашинцев, А А Серегин).

Заказ № 626. Объем I 11-1. Тираж 100 ж>.

Отпечатано в ООО «Ш'троруш». г. Москва, ул. Палн\а~2а, тел. 250-92-06 туи. postator.ru

Актуальность темы.

Почечно-клеточный рак составляет около 3 % среди онкологических заболеваний взрослого населения мира, постепенно увеличивается на 2,5 % в год [5, 33, 61, 144]. В США на протяжении 90-х годов абсолютное число впервые зарегистрированных случаев почечно-клеточного рака составляло ежегодно около 30 тыс., в Европе 20 тыс. [115]. В 2002 году более 200000 новых случаев заболевания было зарегистрировано во всем мире, из них свыше 85 000 пациентов только в Европе. В том же 2002 году в США выявлено 32 тыс. новых случаев рака почки [108]. В 2005 году в США выявлено 36160 новых случаев заболевания почечно-клеточным раком, зарегистрировано 12660 смертей от рака почки, а в мире - более 100000 смертельных исходов [110]. В России рак почки занимает 9-е место в структуре онкологической заболеваемости. За 2003 г. выявлено 15 тыс. больных, их доля среди всех злокачественных новообразований составила 3,9% у мужчин и 2,7% у женщин. В этом же году в России от рака почки умерло 7,9 тыс. человек. Средний возраст заболевших - 62 года, умерших - 66 лет [2].

Прирост заболеваемости ПКР, по крайней мере отчасти, связан с широким внедрением таких методов исследования как ультразвуковая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяющих обнаруживать небольшие, бессимптомные новообразования. Однако частота запущенных форм ПКР также продолжает увеличиваться, что указывает на существование «истинного» прироста заболеваемости [10, 135, 142].

Единственным эффективным методом лечения рака почки является хирургический [32]. Главным принципом при лечении онкологических больных является сочетание максимального радикализма операций с максимальным сохранением качества жизни больного. Но возможности хирургического лечения при диссеминированном раке почки ограничены.

Несмотря на достижения современной хирургии и применение циторедуктивных операций, прогноз у таких пациентов весьма неблагоприятен. Медиана выживаемости составляет 6-12 месяцев, 2-летняя выживаемость редко превышает 20%, а 5-летняя выживаемость, по данным разных авторов, колеблется от 1% до 10 % [60, 81, 151, 134],

Известно, что почечно-клеточный рак резистентен к химиотерапии. Многочисленные исследования с использованием различных химиопрепаратов не смогли доказать эффективность данного вида лечения в отношении рака почки [8, 36, 39, 82, 191, 226, 227]. Гормональная терапия также показала свою несостоятельность при лечении почечно-клеточного рака. Эффективность применения медроксипрогестерона и тамоксифена не превышает 12% [124, 146, 184, 212, 228].

Лучевая терапия при лечении распространенного рака почки практически не эффективна. В ряде исследований не было отмечено достоверных различий по частоте рецидива заболевания или выживаемости при применении лучевой терапии во П и III стадиях болезни. Кроме того, лучевая терапия сопровождалось выраженными осложнениями со стороны внутренних органов [119]. Ее применение оправдано при наличии костных метастазов для снижения болевого синдрома [46, 105].

В настоящее время основным методом адъювантного лечения распространенного рака почки является иммунотерапия. Однако широко используемая терапия, основанная на применении интерферона-а и интерлейкина-2, позволяет рассчитывать на положительный результат не более, чем в 20% [214]. Применение комбинации из этих цитокинов, несмотря на увеличение частоты полных и частичных ответов, не привело к повышению выживаемости [169]. Использование цитокинов в сочетании с другими препаратами (13-цис-ретиноевой кислотой, 5-фторурацилом) позволяет добиться улучшения результатов (эффективность до 48%) [35, 42, 43, 44, 50, 170], но сопровождается повышением токсичности лечения. Следует отметить, что исследователям, к сожалению, далеко не всегда удается воспроизвести такие удачные результаты [170], и в настоящее время подобные схемы терапии используются в рамках клинических испытаний.

Обращает на себя внимание отсутствие единой прогностической системы, позволяющей адекватно оценить возможные результаты лечения каждого пациента. Возможно, с этим связаны такие противоречивые результаты исследований по применению одних и тех же препаратов [24]. На сегодняшний день нет и достоверных прогностических факторов, обладающих необходимой чувствительностью и специфичностью, при выборе тактики лечения, что заставляет продолжать исследования в этом направлении. Применение классических прогностических факторов, таких как размер опухоли, стадия заболевания, степень дифференцировки опухолевых клеток основано на статистических данных и далеко не всегда позволяет прогнозировать течение рака почки у конкретного пациента.

Достижения молекулярной биологии и генетики позволили более полно узнать механизмы канцерогенеза и выделить в них некоторые ключевые этапы. Определены новые показатели опухолевой агрессии, клиническая ценность которых до конца не ясна. Кроме того, в последние годы стали известны основные пути реализации генетических нарушений при раке почки, что позволяет разрабатывать новые лекарственные препараты целенаправленного действия. Исследования последних лет проливают свет и на суть такого биологического явления как апоптоз — программированной клеточной смерти. В регуляции механизма апоптоза принимает участие довольно большая группа молекул, экспрессируемых соответствующими генами. Имеются сообщения о прогностической значимости определения апоптотической готовности и пролиферативной активности клеток почечно-клеточного рака [59, 113, 217, 219], однако результаты проведенных исследований весьма противоречивы.

Учитывая вышеизложенное, проведение дальнейших исследований по изучению молекулярных факторов прогноза течения рака почки представляется нам актуальным. В настоящей работе приведены результаты определения в ткани опухоли почки таких молекулярных факторов, как р 53, CD 95, Bcl-2, Bcl-x, Вах, Bak, HER2/neu, PCNA и оценка прогностической значимости их экспрессии в опухолевых клетках.

Цель работы:

Определить клиническое и прогностическое значения экспрессии маркеров апоптоза и пролиферации при местнораспространенном и метастатическом раке почки.

Задачи исследования:

1. Оценить экспрессию CD95, р53, Bcl-2, Bcl-x, Вах, Bak, PCNA и HER2/neu в опухолевых клетках при иммуногистохимическом исследовании ткани удаленной почки по поводу местнораспространенного и метастатического рака.

2. Сопоставить изученные биологические характеристики рака почки с течением заболевания.

3. Сравнить степень экспрессии факторов апоптоза и пролиферации с результатами проводимой иммунотерапии.

4. Выявить' зависимость результатов иммунотерапии от степени экспрессии про- и антиапоптотических факторов и пролиферативной активности опухолевых клеток.

Научная новизна.

В клинических условиях впервые проведена комплексная оценка экспрессии факторов апоптоза и пролиферации при местнораспространенном и метастатическом раке почки. Определены характерные особенности апоптотической готовности и пролиферативной активности опухолевых клеток при раке почки разной степени распространения. Выявлены достоверные различия экспрессии изучаемых факторов при местнораспространенном и метастатическом раке почки. На примере наблюдаемых больных продемонстрированы отличия экспрессии апоптотических и пролиферативных маркеров в зависимости от течения заболевания. Определена корреляция экспрессии мутантного р53, CD95(FAS/Apol) и Вак с наличием отдаленных метастазов. Кроме того, по результатам проведенного исследования выявлены группы риска по прогрессии заболевания при местнораспространенном раке почки, требующие тщательного наблюдения и углубленного обследования после выполненной нефрэктомии. На основании оценки пролиферативной активности опухолевых клеток пациентов, страдающих местнораспространенным раком почки, выделена группа больных, потенциально чувствительных к адъювантной иммунотерапии интерферонами. В группе метастатического рака почки определены уровни экспрессии Bcl-Х и Вак, определяющие тенденцию к достижению эффекта при проведении адъювантной иммунотерапии.

Практическая ценность.

В клинических условиях оценена практическая значимость экспрессии факторов апоптоза и пролиферации при местнораспространенном и метастатическом раке почки.

Полученные данные позволяют использовать результаты иммуногистохимического исследования экспрессии CD95, р53, Bcl-2, Вс1-х, Вах, Bak, PCNA и HER2/neu при планировании мониторинга и тактики лечения пациентов, имеющих распространенный рак почки.

Фрагменты работы входят в лекционный материал для курсантов, ординаторов и аспирантов кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация диссертации.

Апробация работы состоялась 15 июня 2007 года на заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Результаты диссертационного исследования доложены в докладах:

- на Российском Медицинском Форуме «Фундаментальная наука и практика», 19-20 октября 2006, Москва.

- совместной научной конференции урологической клиники и кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 11.07.2007.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в центральной печати.

Объём и структура диссертации.

123 Выводы

1. Для опухолевых клеток при местнораспространенном и метастатическом раке почки не характерны высокие уровни экспрессии белков семейства Вс1-2 и HER2/neu, но им свойственна умеренная и высокая степень экспрессии PCNA. Экспрессия мутантного белка р53 и снижение экспрессии CD95(FAS/Apol) присущи клеткам рака почки на стадии метастатического поражения.

2. При местнораспространенном раке почки отсутствие экспрессии антиапоптотического фактора Вс1-2 коррелирует с прогрессией заболевания. Экспрессия мутантного р53 и Вак, а также снижение экспрессии CD95(FAS/Apol) - прогностически неблагоприятные факторы, коррелирующие с наличием отдаленных метастазов.

3. Наличие экспрессии мутантного р53 и снижение экспрессии CD95(FAS/Apol) с ростом стадии заболевания свидетельствуют о прогрессирующем повреждении регуляторных механизмов в опухолевой клетке, но не коррелирует с эффектом адъювантной терапии при местнораспространенном и метастатическом раке почки.

4. При повышении экспрессии Вак более 20% эффективность иммунотерапии интерферонами при метастатическом раке почки снижается. Высокая пролиферативная активность опухолевых клеток коррелирует с положительным эффектом интерферонов при местнораспространенном раке почки и не является значимым прогностическим фактором при метастатическом раке почки.

Практические рекомендации

1. Для повышения вероятности выявления метастатического поражения у пациентов с высоким риском наличия отдаленных метастазов целесообразно дополнять клинические результаты определением мутантного белка р53, Bak и CD95 (FAS/Apol), поскольку их экспрессия коррелирует с распространением болезни.

2. При местнораспространенном раке почки для выбора тактики послеоперационного ведения пациентов и определения целесообразности проведения иммунотерапии оправдано исследование пролиферативной активности опухолевых клеток.

3. Для выделения групп тщательного послеоперационного наблюдения среди пациентов, страдающих местнораспространенным раком почки, оправдано исследование экспрессии Bcl-2, ассоциирующейся с прогрессией заболевания.

4. При прогнозировании эффективности иммунотерапии при метастатическом раке почки наряду с классическими факторами прогноза целесообразно применение оценки экспрессии Bcl-Х и Bak.