Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологические и молекулярно-биологические особенности почечно-клеточного рака в прогнозировании результатов хирургического лечения

На правах рукописи

Дорошенко Вероника Сергеевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27.- хирургия 14.00.14.- онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ177286

Барнаул - 2007

003177286

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Алтайском филиале ГУ «Российский онкологический научный Центр имени H.H. Блохина РАМН»

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Александр Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лубянский Владимир Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Дыхно Юрий Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Томск)

Защита диссертации состоится "_"_2007 г в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.002 02 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (659038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Цеймах Е А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Опухоли почки составляют 1-3 % в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у взрослых [Давыдов М И, Аксель Е М , 2005] Ежегодно в мире регистрируется около 190 тыс новых случаев почечно-клеточного рака В среднем по России в 2004 г в расчете на 100 000 населения «грубый» показатель заболеваемости раком почки составлял 10,79, а стандартизованный - 7,54 [Давыдов М И, Аксель Е М, 2005, Чиссов В И, Ста-ринский В В , 2005] Социальное значение обусловлено высокими темпами прироста заболеваемости почечно-клеточного рака [Чиссов В И , Старинский В В , 2005], выраженной связью этой патологии с урбанизацией и низкой выживаемостью больных после лечения, так как рак почки в значительной степени резистентен к лучевой терапии и химиотерапии [Пасечник Д Г, 2001, Воробьев А В , 2005, Юрин А Г, 2007] Рак почки (РП) представляет собой гетерогенную группу, включающую ряд различных по гистогенезу, темпам роста, клиническому течению опухолей [J ЕЫе, 2004] Преобладающей формой среди первичных опухолей почек является почечно-клеточный рак (ПКР), который встречается в 90-95% всех случаев опухолей почек у взрослых [Петров С В , Райхлин Н Т, 2004]

Проблемы морфогенеза и классификации почечно-клеточного рака тесно связаны с поисками клинико-морфологических характеристик, которые могли бы иметь прогностическое значение и в известной мере влияли бы на выбор оптимальных вариантов лечения Соотношение скорости клеточной пролиферации и активности индукторов апоптоза, которое может оцениваться с помощью факторов Ki-67, р53, bcl-2, обуславливает опухолевую прогрессию, и, как следствие, приобретение клетками почечно-клеточного рака дополнительных компонентов метастатического потенциала

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости изучения широкого спектра взаимосвязанных вопросов, решение которых позволит уточнить клиническое значение ряда морфологических признаков почечно-клеточного рака, что даст возможность в свою очередь более обоснованно судить о характере местного процесса, улучшить послеоперационную диагностику, корректировать тактику лечения больных и прогнозировать течение заболевания Актуальным и перспективным направлением является возможность использования определяемых имму-ногистохимически маркеров для прогнозирования течения опухолевого процесса и выявления больных, с высоким риском развития отдаленных метастазов

Цель исследования: повысить эффективность оценки послеоперационного прогноза выживаемости и дистантного метастазирования у больных почечно-кле-точным раком путем использования особенностей морфологических параметров опухоли и экспрессии ряда молекулярно-биологических маркеров

Задачи исследования:

1 Изучить особенности основных клинико-морфологических параметров почечно-клеточного рака

2 Определить особенности митотического режима в клетках почечно-клеточного рака и проанализировать их взаимосвязь с основными клинико-морфоло-гическими параметрами заболевания

3 Определить клиническую роль особенностей клинико-морфологических параметров и митотического режима при оценке прогноза заболевания (5-летней выживаемости и дистантного метастазирования)

4 Исследовать иммунофенотипические особенности опухолевых клеток и изучить корреляцию экспрессии молекулярно-биологических маркеров с клини-ко-морфологическим параметрами почечно-клеточного рака

5 Сопоставить характер экспрессии исследованных молекулярно-биологических маркеров с выживаемостью и дистантным метастазированием при почеч-но-клеточном раке

Научная новизна. Впервые произведено сопоставление 5-летней выживаемости (по методу Kaplan-Meier) и дистантного метастазирования с особенностями экспрессии ряда молекулярно-биологических маркеров (Ki-67, р53, bcl-2) в опухолевых клетках почечно-клеточного рака различного гистологического строения Выявлена зависимость особенностей экспрессии исследуемых онкобелков в зависимости от стадии ПКР, степени ядерной атипии, гистологического варианта и гистологической архитектоники опухоли, а также лимфо-плазмоцитарной инфильтрации в опухоли Получены новые данные о взаимосвязи митотического режима и основных клинико-морфологических параметров почечно-клеточного рака с опухолевой прогрессией На основании анализа данных, касающихся про-лиферативной активности (МА, ПМ, индекс Ki-67), гистологической структуры, степени ядерной атипии и экспрессии онкобелков (р53, bcl-2) сделан вывод о взаимодополняемости этих параметров как критериев биологической агрессивности почечно-клеточного рака Установлено, что с ростом агрессивности почечно-клеточного рака наблюдается гиперэкспрессия онкобелка р53 и увеличение индекса Ki-67, а также отсутствие экспрессии bcl-2 Выявленные особенности позволяют выделить группы пациентов (или пациентов) с неблагоприятным прогнозом почечно-клеточного рака

Применение комплекса исследований, включающего традиционные морфологические и иммуноморфологические параметры почечно-клеточного рака, повышает диагностическую эффективность при исследовании операционного материала первичного опухолевого очага

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований имеют значение для оценки послеоперационного прогноза больных почечно-клеточным раком и выявления пациентов с повышенным риском развития отдаленных мета-

стазов, требующих дополнительного лечения и более тщательного динамического наблюдения

Установленные различия ряда морфологических параметров и иммуномор-фологических показателей в первичном опухолевом узле при ПКР позволяют оптимизировать представление об агрессивности опухоли у конкретного больного и объективизировать формирование индивидуального прогноза

На основании анализа особенностей иммунофенотипа почечно-клеточного рака определены критерии для оценки предрасположенности больных ПКР к развитию отдаленных метастазов и выделению наиболее прогностически неблагоприятных случаев

Положения, выносимые на защиту.

1 Особенности экспрессии белковых маркеров (Ki-67, р53, bcl-2) в первичном опухолевом очаге имеют клиническое значение при оценке прогноза заболевания

2 Митотический режим опухолевых клеток почечно-клеточного рака является одним из основных дополнительных критериев суждения о распространенности опухолевого процесса, частоте и сроках возникновения отдаленных метастазов и прогнозе заболевания

3 К основным неблагоприятным морфологическим факторам почечно-клеточного рака могут быть отнесены компактная гистологическая архитектоника опухоли, саркоматоидный вариант ПКР, высокие значения митотической активности и индекса патологических митозов, а также высокие значения индекса Ki-67, р53«+» статус опухоли и отсутствие экспрессии bcl-2 в клетках почечно-клеточного рака

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на X съезде онкологов России (г Ростов-на-Дону, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции онкологов (г Барнаул, 2006), на I Российском конгрессе по онкоурологии (г Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (г Барнаул, 2007), на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (30 октября 2007)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 2 плав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 221 источник, в том числе 143 зарубежных Диссертация иллюстрирована 55 таблицами и 32 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены данные о 122 больных почечно-клеточным раком после радикальной нефрэктомии оперированных в период с 1997 по 2003 гг. Возраст больных варьировал от 37 лет до 81 года Более половины больных (74 пациента, 60,6%) были трудоспособного возраста Среди больных были 75 (61,5%) мужчин и 47 (38,5%) женщин

Степень распространенности опухолевого процесса оценивалась в соответствии с TNM классификацией злокачественных опухолей [TNM Classification of Malignant Tumors, edited by Sobin L H , 2002] Среди наших пациентов превалировали лица с III стадией процесса Из 69 (56,5%) больных с этой стадией у 55 (45,1%) было T3NOMO, а у 14 (11,5%) - T3N1M0 Примерно с одинаковой частотой отмечены И (T2N0M0, 18 случаев, 14,7%) и IV стадии (19 больных, 15,6%) Среди больных с IV стадией ПКР превалировали пациенты с T3N0M1 (7, 5,7%), более чем в 3 раза реже наблюдались пациенты с T4N0M0, T4N1M0, T2N2M1 (по 2 случая, 1,6%) Остальные варианты IV стадии опухоли T2N2M0, T3N2M0, T2N0M1, T4N0M1, T4N1M1, T4N2M1 отмечены в единичных случаях (по 0,8%) У 16 (13,2%) больных была I (T1N0M0) стадия процесса У 13 больных на момент установления диагноза были отдаленные метастазы. В 3 случаях (2,5%) встретили мультицентрический рост опухоли

При макроскопическом исследовании оценивали размер опухоли в наибольшем измерении, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, инвазию в вены почки и паранефральную клетчатку Во всех 122 наблюдениях ПКР был морфологически верифицирован Морфологическая оценка проводилась в соответствии с классификацией ВОЗ, 2004 г [J Eble et al, 2004] Дополнительно в 105 случаях на светооптическом уровне были оценены цитологические особенности опухолевых клеток, гистологическая структура опухоли, степень ядерной атипии, характер воспалительного инфильтрата, выраженность некроза опухоли При оценке гистологического строения у больных ПКР преобладал светлоклеточ-ный вариант (СРП), к которому было отнесено 79 (75,2%) наблюдений, включая 6 (5,7%) случаев СРП гранулярно-клеточного типа, имеющих яркую характерную морфологическую картину Значительно реже диагностировались другие варианты ПКР папиллярный (хромофильный) - в 11 (10,5%) случаях, мультилокулярная кистозная форма СРП — в 8 (7,6%) случаях, неклассифицируемый ПКР (во всех случаях саркоматоидный) — в 5 (4,8%) наблюдениях Наиболее редко отмечен хро-мофобный вариант ПКР (2 случая, 1,9%)

В 57 случаях с известным прогнозом в клетках почечно-клеточного рака исследовался митотический режим [Казанцева И А , 1981] Подсчет митозов проводили из расчета на 1000 опухолевых клеток

Кроме того, проведено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с антителами к Ki-67, р53, bcl-2, HER-2/neu с использованием стрептавидин-биоти-

новой системы визуализациии LSAB+ и системой визуализации на полимерной основе EnVision+ по стандартному протоколу окрашивания Для каждого антигена определяли тип специфического окрашивания, который зависел от локализации продукта реакции в клетке (цитоплазматический, мембранный, ядерный, смешанный) Оценку результатов проводили полуколичественным методом с учетом интенсивности окрашивания и количества антиген-позитивных клеток ИГХ реакция оценивалась как негативная (нет реакции), слабо позитивная (<5% окрашенных клеток), умеренно позитивная (>5% клеток средней интенсивности окраски) и сильно позитивная (>5% клеток высокой интенсивности окраски) Для дальнейшего сравнительного ИГХ исследования выделяли два основных уровня иммунореактивности с учетом порогового (5%) низкий уровень или редуцированная экспрессия белков (включая опухоли с отсутствием реакции и со слабо позитивной реакцией) и высокий уровень или гиперэкспрессия маркеров (с умеренно и сильно позитивной реакцией)

При интерпретации результатов оценки плазмоцитоклеточной, лимфоидно-клеточной инфильтрации стромы и стромально — паренхиматозных соотношений опухоли использовали полуколичественный метод оценки

Сведения о выживаемости больных получали по данным канцер-регистра и из амбулаторных карт повторных наблюдений Использовался метод вариационной статистики с определением критерия Стьюдента Статистический анализ данных выполнен с помощью прикладной программы Statistics 6 0 Построение кривых выживаемости проводили по методу Kaplan-Meier, достоверность различий показателей выживаемости оценивали с помощью log-rank test Многофакторный анализ представляла основная корреляционная матричная таблица, где корреляцию (с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена) определяли только в том случае, если она имела статистическое значение не менее р<0,05 и г не менее 0,3

Результаты исследований и их обсуждение. Изучение макроскопических характеристик почечно-клеточного рака показало, что частота поражения левой (у 63 больных, 51,6%) и правой (у 59 пациентов, 48,4%) почек была примерно одинакова (р>0,5) В толще паренхимы опухоль располагалась в 49 (40,2%) наблюдениях, выступала над поверхностью почки, то есть располагалась частично внеорганно - в 73 случаях (59,8%) (р<0,01) Макроскопически размеры первичного опухолевого очага варьировали от 2,5 до 21,5см Прорастание ПКР в окружающие ткани и органы отмечено 25,7% случаях В наибольшем числе наблюдений поражалась околопочечная клетчатка — в 44,5%, реже почечная лоханка — в 29,6%, почечная вена - в 18,5%, надпочечник — в 7,4% из всех случаев с прорастанием ПКР в окружающие органы и ткани

При микроскопическом исследовании отмечено статистически значимое преобладание опухолей с компактной архитектоникой, относительно опухолей с тубулярной, папиллярной и кистозной гистологической структурой При оценке

общей выживаемости больных в зависимости от гистологической структуры статистически значимые различия получены при сравнении групп с компактной и смешанной гистологическими структурами почечно-клеточного рака Среди пациентов со смешанной структурой ПКР выживаемость больных на протяжении 5 лет была выше, чем среди пациентов с компактной структурой, различия показателей составили через 1 год -10,4%, 2 года -16,2%, 3 года — 25,0%, 4 года- 33,6%, 5 лет - 28,1% (log-rank с учетом поправки Йейтса, р=0,007)

Частота слабого и умеренного инфильтрата в ПКР была примерно одинаковой При этом слабый и умеренный инфильтрат был отмечен статистически значимо чаще, чем выраженный, и чаще, чем при отсутствии инфильтрата в ПКР

Оценка такого параметра опухолевой прогрессии как степень ядерной ати-пии показала, что среди наших пациентов преобладали лица с I степенью ядерной атипии (GI) - 49 (46,7%), несколько меньшее число больных (42, 40,0%) - имели ПКР со II степенью ядерной атипии (GII) (р>0,5) Значительно меньшее число пациентов имели ПКР с GUI - 13 (12,4%) Преобладание лиц с GI и GII по отношению к пациентам с GUI было статистически значимым (р<0,005 и р<0,05 соответственно) Лишь у 1 (0,9%) больного отмечена IV степень ядерной атипии (GIV) Выживаемость больных с GI была статистически значимо лучше, чем с GUI (log-rank, р=0,0001) Также выживаемость больных с почечно-клеточным раком II (GII) степени ядерной атипии была статистически значимо лучше, чем у пациентов с GIII (log-rank, р=0,0001)

У 39 (31,9%) из 122 пациентов были отдаленные метастазы у 13 (33,3%) отдаленные метастазы имелись на момент установления диагноза ПКР, у 26 (66,7%) — диагностированы в различные сроки после установления диагноза, при этом среднее время до появления отдаленных метастазов составило 23±4,1 месяца, медиана 15,5 месяцев (mm 3, max 86 месяцев) Период времени до 24 месяцев с момента установления диагноза ПКР является наиболее вероятным временем возникновения отдаленных метастазов и требует наиболее тщательного наблюдения за пациентом Не было статистически значимых различий в частоте встречаемости отдаленных метастазов среди больных со светлоклеточным, гранулярно-клеточным и папиллярным гистологическими вариантами ПКР В то время как при саркоматоидном варианте ПКР отдаленные метастазы отмечены статистически значимо чаще, чем у больных со светлоклеточным, папиллярным и гранулярно-клеточным вариантах ПКР За весь период наблюдения не возникло отдаленных метастазов у больных с мультилокулярной кистозной формой светлоклеточного рака почки Меньшее время до появления отдаленных метастазов соответствовало саркоматоидному варианту ПКР (медиана 14,7 месяца), а большее (медиана 33,5 месяца) - папиллярному варианту почечно-клеточного рака Оценены отдаленные результаты у больных ПКР без дистантных метастазов и у больных с возникшими отдаленными метастазами

Проведенная сравнительная оценка выживаемости больных в зависимости от дистантного метастазирования показала, что в целом выживаемость больных

в группе без метастазов на протяжения 5 лет наблюдения была статистически значимо выше, чем среди больных с метастазами В первый год выживаемость больных без возникших отдаленных метастазов была выше на 20,4% (р<0,005), во второй год - на 39,2% (р<0,001), в третий на 39,3% (р<0,001), в четвертый - на 44,4% (р<0,001), через пять лет - на 48,7% (р<0,0001), отмеченные различия в выживаемости больных этих групп были статистически значимы (log-rank с учетом поправки Йейтса, р<0,0001)

Митотическая активность на 1000 изученных клеток при ПКР без учета варианта строения была низкой В 16 (28,1%) наблюдениях из 57 проанализированных митозов не было обнаружено Средние цифры митотической активности составили - 2,6%о±0,4, причем эксцесс составил 0,9 (разброс от 0,76%о до 12,2%о) Медиана митотической активности в данной группе была 3,2%о Митотический режим в раковых клетках, независимо от гистологической структуры, характеризовался следующими изменениями клеток, находящихся в профазе выявлено 5,8%±0,4, на стадии метафазы митоза находилось 87,1%±0,3 митотически делящихся клеток (так называемая метафазная задержка), что весьма характерно для злокачественной опухоли любой локализации (Казанцева И А , 1985) При характеристике патологических митозов вне зависимости от формы ПКР выявлено, что в среднем аномальные митозы составили 41,5%±5,7 К тому же, выявлен выраженный статистический эксцесс (-1,8), размах составил от 0 до 100% При анализе разновидностей патологических митозов получены следующие средние значения отдельных форм к-митозы обнаружены в 37,7%±1,2, рассеивание и пульверизация хромосом отмечены в 21,7%±0,9, моноцентрические митозы обнаружены в 3,5%±0,4, хромосомные мосты найдены в 3,3%±0,3, ассиметричные митозы -в 2,9%±0,4, многополюсные митозы - в 1,4%±0,4, полая метафаза - в 1,2%±0,4 Проведено исследование различий в митотическом режиме опухолевых клеток в зависимости от форм почечно-клеточного рака Данные различия статистически незначимы При ПКР клеточные популяции характеризовались достаточно широким диапазоном MP даже в пределах одного варианта ПКР

Оценена взаимосвязь митотического режима и некоторых клинико-мор-фологических параметров почечно-клеточного рака Наиболее значимые коррелятивные взаимодействия митотической активности ПКР выявлены с индексом патологических митозов, степенью ядерной атипии по Fuhrman A S и наличием отдаленных метастазов (табл 1) Причем взаимодействие митотической активности ПКР с индексом патологических митозов характеризовалось выраженной положительной коррелятивной связью (rs=0,72, р<0,0001) Умеренно выраженной положительной корреляцией характеризовалось взаимодействие МА ПКР со степенью ядерной атипии, при увеличении МА возрастала и степень ядерной атипии (rs=0,38, р=0,004) Кроме того, митотическая активность коррелировала и с наличием у пациентов отдаленных метастазов (rs=0,41, р=0,032) Слабая положительная коррелятивная взаимосвязь митотической активности ПКР выявлена

с размером первичного узла (ге=0,32, р= 0,017) и наличием некрозов в опухоли (г5=0,33, р=0,049) Также отмечена слабая отрицательная корреляция МА ПКР с выживаемостью больных (г5=-0,30, р=0,026) Не было отмечено наличия взаимосвязи митотической активности почечно-клеточного рака с морфологическим вариантом, гистологической структурой опухоли, выраженностью инфильтрации, инвазией опухоли за пределы почки

Таблица 1

Зависимость некоторых клинико-морфологических параметров почечно-клеточного рака от митотической активности опухоли

Клинико морфологические параметры опухоли Р=

размер первичного опухолевого очага 0,323 0,017

гистологический вариант ПКР -0,044 0,747

гистологическая структура -0,201 0,136

индекс патологических митозов 0,722 0,0001

степень ядерной атипии (в) 0,377 0,004

выраженность инфильтрации опухоли -0,114 0,420

инвазия опухоли за пределы почки 0,023 0,891

некроз 0,326 0,049

гиалиноз -0,118 0,463

отдаленные метастазы 0,412 0,032

выживаемость -0,297 0,026

Оценены сведения о митотической активности у пациентов с впоследствии возникшими отдаленными метастазами в зависимости от срока их возникновения (табл 2)

Таблица 2

Митотический режим клеток в зависимости от срока появления отдаленных метастазов (п=21)

Время до появления метастазов (месяцы) Число наблюдений Характеристика митотической активности

абс. число % митотический индекс (%«) патологические митозы (%)

X ±П1 X ±т

0-6 (1) J 14,3 2,9 1,1 45,7 13,5

6-12 (2) 5 23,8 6,5 1,4 72,7 11,3

12-24 (3) 8 38,1 3,1 0,8 59,6 14,4

24 и более (4) 5 23,8 0,2 0,2 20,0 20,3

Итого 21 100 3,4 0,8 53,8 9,2

♦Примечание ПМ и МИ р2-4<0,002, при сравнении остальных групп р>0,05

Статистически значимые различия в величине митотической активности и индексе патологических митозов установлены между больными с появлением отдаленных метастазов через 6-12 месяцев с момента выявления опухоли и в срок через 24 месяца и боле Митотический индекс у больных с появлением метастазов в срок 6-12 месяцев был выше, чем у больных с появлением метастазов через 2 года в 28,3 раза, а индекс патологических митозов - в 3,6 раза

Сопоставлена выживаемость больных в зависимости от выраженности митотической активности в клетках почечно-клеточного рака (табл 3,рис 1а) В целом выживаемость больных с высокой митотической активностью на протяжения 5 лет наблюдения была ниже, чем у больных с низкой митотической активностью ПКР В первый год выживаемость больных первой группы была выше на 2,2% (р>0,5), во второй год - на 28,0% (р<0,05), в третий на 31,9% (р<0,02), в четвертый - на 27,2% (р<0,05), через пять лет - на 32,8% (р<0,01), (log-rank, с учетом поправки Йейтса, р=0,014) Следовательно, отмеченные различия в выживаемости больных этих групп были статистически значимы

Таблица 3

Сопоставление общей выживаемости больных ПКР в зависимости от МА

Группы больных в зависимости от МА Сроки наблюдения (годы)

1 2 3 4 5

Р ±ш Р ±ш Р ±ш Р ±т Р ±т

высокая 82,6 7,9 47,8 10,4 34,8 9,9 30,4 9,6 21,7 8,6

низкая 84,8 6,2 75,8 7,5 66,7 8,2 57,6 8,6 54,5 8,7

Р >0,5 <0,05 <0,02 <0,05 <0,01

р, log-rank с учетом поправки Йейтса =0,014

Изучение факторов, участвующих в регуляции клеточного цикла (Ki67, bcl-2, р 53)

Экспрессия Ki-67. Клетки почечно-клеточного рака характеризовались низкими значениями индекса Ki-67 В целом среднее значение индекса пролиферации Ki-67 во всей группе было 5,1%±2,3 (стандартная ошибка среднего — 0,2), медиана - 4,5% Не было статистически значимых различий в характере экспрессии Ki-67 в зависимости от пола и возраста больных Проанализированы показатели экспрессии Ki-67 у больных на разных стадиях опухолевого процесса (табл 4)

Экспрессия Ki-67 была статистически значимо выше у больных с III и IV стадиями опухолевого процесса по сравнению со II стадией рака

Таблица 4

Распределение индекса экспрессии Ю-67 в зависимости от клинической стадии процесса

Стадия Число случаев Значение Ю-67 (%)

абс. число % X ±П1 Медиана Пределы колебаний

I 16 15,8 4,4% 0,5 4,2% 1,9-9,6%

И 17 16,8 4,0 0,3 4,1% 1,6-6,1%

III 54 53,5 5,2 0,3 4,7% 1,1-13,3%

IV 14 13,9 5,9 0,6 5,9% 1,6-7,9%

Итого 101 100 -

♦Примечание р1-И>0,2, р1-Ш>0,2, р1-1У>0,05, рП-ПКОДН, рН-1У<0,01, рИЫУ>0,2

При анализе взаимосвязи выраженности пролиферативной активности от варианта почечно-клеточного рака, установлено, что наименьшие показатели экспрессии К1-67 отмечены при мультилокулярной кистозной форме СРП и гра-нулярно-клеточном варианте (табл 5) Проанализированная активность по индексу пролиферации Ю-67 при светлоклеточном раке была статистически значимо выше, чем при мультилокулярной кистозной форме СРП и гранулярно-клеточном варианте Пролиферативная активность была также выше при папиллярном раке по сравнению с гранулярно-клеточным раком

Таблица 5

Пролиферативная активность по индексу пролиферации Ю-67 в зависимости от варианта ИКР

Гистологический вариант ПКР Число наблюдений Значения Ю-67 (%)

абс. число % X ±ш Медиана Интервал изменения

Светлоклеточный (1) 73 72,3 4,9 0,2 4,7 1,6-12,8

Папиллярный(2) 11 10,9 5,4 0,7 4,5 1,6-9,3

Мультилокулярная кистозная форма СРП (3) 6 5,9 3,6 0,6 3,8 1,9-5,6

Гранулярноклеточный (4) 6 5,9 3,6 0,3 3,2 3,1-4,7

Саркоматоидный (5) 5 5,0 7,7 2,1 6,2 2,5-13,9

Итого 101 100 - - - -

* Примечания р1-2>0,2, р 1-3«),05, р1-4<0,002, р1-5Х),1, р2-3>0,05, р2-4<0,02,

р2-5>0,5, рЗ-5>0,05, р4-5>0,05

г

i—ic:

0,8-

5 o,6-

я

Вб

¡0,43 as

0,2-

log-rank р=0,014

\

низкая МА

высокая МА

Время, месяцы

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

а 0 I 4 I 8 I 12 I 16 I 20 I 24 I 28 I 32 I 36 I 40 I 44 I 48

В

0,2-

Ьс1-2«+»

1-, bcl-2«-»

log-rank р<0,0001

-Г

40

\

60

Время, месяцы

т

~г

80

100

1 ' '-1 р53«+»

0,8— %

J р- и о 0,6— 'л

О» я а s £ 0,4- ........; р53«-»

м ■

0,2- ■ log-rank *

0 Р<0,0001 Время, месяцы

г С 1 < 1 1 1 1 40 1 80 1 20 60 100

Рис.1. Зависимость общей выживаемости больных почечно-клеточным раком от митотической активности (а), пролиферативной активности по индексу Ю-67 (б), Ьс1-2 статуса опухоли (в), р53 статуса опухоли (г).

Проанализировано соотношение экспрессии Ki-67 и степени ядерной атипии ПКР Среди больных, у которых была исследована пролиферативная активность по индексу пролиферации Ki-67, было 48 (47,6%) пациентов с ПКР первой степени ядерной атипии (GI), 40 (39,6%) опухолей со второй степенью ядерной атипии (GII) Больных с ПКР третьей степени ядерной атипии (GUI) было 12 (11,9%) и 1 наблюдение было отнесено к ПКР с GIV Отмечено увеличение средних показателей индекса Ki-67 у больных (табл 6) с увеличением степени ядерной атипии

Таблица 6

Пролиферативная активность по индексу Ki-67 в зависимости от степени ядерной атипии

Степень ядерной атипии Число наблюдений Значение индекса Ki-67 (%)

абс. число % X ±m медиана Интервал изменения

GI(1) 48 47,5 4,6 0,3 4,1 1,6-10,6

GII (2) 40 39,6 4,9 0,3 4,5 1,8-13,9

GUI (3) 12 11,9 6,7 0,8 6,3 1,8-12,8

GIV 1 1,0 10,3 - - -

Итого 101 100 - - - -

♦Примечание при сравнении средних значений индекса pl-2>0,2, pl-3<0,02,

р2-3<0,05

Средний показатель экспрессии Ki-67 был примерно одинаков при сравнении ПКР с I и II степенью ядерной атипии При III степени ядерной атипии среднее значение индекса Ki-67 было статистически значимо больше, чем при Gl и GII

Таблица 7

Сопоставление общей выживаемости больных (в %) ПКР в зависимости от пролиферативной активности ПКР по индексу пролиферации Ki-67

Группы больных в зависимости от индекса Ki-67 Сроки наблюдения (годы)

1 2 3 4 5

Р ±ш Р ±т р ±ш Р ±ш Р ±щ

высокий 69,2 7,4 46,2 8,0 30,8 7,4 28,2 7,2 25,6 7,0

низкий 100,0 0 93,5 3,1 83,9 4,7 77,2 5,4 73,7 5,7

р <0,001 <0,0001 <0,0001 <0,00001 <0,00001

р, log-rank с учетом поправки Иейтса <0,0001

Среди пациентов с высокими значениями индекса К1-67 выживаемость больных была ниже, чем среди пациентов с низкими значениями индекса К1-67 (табл 7, рис 16) Причем различия показателей составили в первый год - 30,8%, во

второй-47,3%, в третий-53,1%, в четвертый - 49,0%, в пятый - 48,1%(р<0,001), (log-rank критерий с учетом поправки Йейтса р<0,0001)

Следовательно, выживаемость больных с высокой пролиферативной активностью по индексу пролиферации Ki-67 была статистически значимо ниже, чем выживаемость больных ПКР с низкими значениями Ki-67

Экспрессия bcl-2. В клетках ПКР экспрессия bcl-2 отмечена в 31,7% случаев Не было отмечено статистически значимых различий в экспрессии bcl-2 в зависимости от пола, возраста пациентов и гистологического варианта ПКР Отмечена тенденция к уменьшению экспрессии bcl-2 в зависимости от увеличения стадии процесса Полученные различия при сравнении характера экспрессии bcl-2 при I, II и IV клиническими стадиями были статистически значимыми, при сравнении больных с III стадией ПКР статистически значимых различий не выявлено Число опухолей с bcl-2 «+» статусом уменьшалось с увеличением степени ядерной ати-пии (G) ПКР Среди больных ПКР с Gl статистически значимо преобладали пациенты с bcl-2 положительным статусом, в то время как среди больных с GUI было статистически значимо больше лиц с bcl-2 негативным статусом опухоли

Среди больных, не имевших отдаленных метастазов, экспрессия bcl-2 наблюдалась чаще (26 пациентов, 81,2,%) чем среди больных, имевших отдаленные метастазы (6 больных, 18,8%, р<0,02) Кроме того, среднее время до появления отдаленных метастазов у больных с экспрессией bcl-2 (36,2±7,5 месяцев) статистически значимо (р<0,05) превышало таковое у больных с bcl-2 отрицательным статусом (12,7±8,6 месяцев) более, чем в 2,5 раза Это позволяет предположить, что наличие bcl-2+ статуса является благоприятным фактором, в отношении дистантного метастазирования (отдаленные метастазы возникали реже и позже) Среди пациентов с bcl-2 положительным статусом выживаемость больных была выше, чем среди пациентов bcl-2 отрицательным статусом ПКР в течение всего пятилетнего периода наблюдения (табл 8, рис 1в) В первый год выживаемость

Таблица 8

Общей выживаемость больных почечно-клеточным раком (в %) в зависимости от Ьс1-2 статуса

Группы больных в зависимости от уровня экспрессии bcl-2 Сроки наблюдения (годы)

1 2 3 4 5

Р ±т Р ±т Р ±т Р ±т Р ±т

высокая 100,0 0 93,8 4,3 90,6 5,2 87,9 5,9 87,9 5,9

низкая 82,6 4,6 66,7 5,7 49,3 6,0 42,0 5,9 40,5 5,9

Р <0,001 <0,001 <0,0001 <0,0001 <0,0001

р, log-rank с учетом поправки Йейтса <0,0001

больных с экспрессией bcl-2 была выше, чем выживаемость больных bcl-2 отрицательным статусом на 17,4% (р<0,001), во второй год - на 27,1% (р<0,001), в третий на 41,3% (р<0,0001), в четвертый - на 45,9% (р<0,0001), через пять лет - на 47,4% (р<0,0001), ( log-rank с учетом поправки Йейтса, р<0,0001) Отмеченные различия в выживаемости больных этих групп были статистически значимы То есть, выживаемость больных ПКР с bcl-2 положительным статусом статистически значимо превышала выживаемость больных bcl-2 отрицательным статусом

Экспрессия р53. Экспрессия р53 клетках почечно-клеточного рака отмечена только в 27,7% наблюдений Не было статистически значимых различий в характере экспрессии р53 в зависимости от пола и возраста (за исключением возрастной категории до 40 лет, где статистически значимо преобладали пациенты с р53 «-» статусом) Отмечено статистически значимое преобладание доли пациентов с р53 положительным статусом ПКР среди больных с IV стадией опухолевого процесса При I-III стадиях ПКР статистически значимых различий не выявлено В зависимости от гистологического варианта ПКР только при гранулярно-клеточ-ном варианте выявлено статистически значимое преобладание доли пациентов с р53 негативным статусом При остальных вариантах ПКР статистически значимых различий в экспрессии р53 выявлено не было Отмечены особенности экспрессии р53 в зависимости от степени ядерной атипии почечно-клеточного рака выявлено преобладание лиц с р53 негативным статусом среди пациентов с GI и, наоборот, преобладание пациентов с р53 положительным статусом среди больных ПКР с GUI, данные различия были статистически значимыми Среди больных с GII и GIV не было статистически значимых различий в характере экспрессии р53 Не было статистически значимых различий в частоте дистантного метаста-зирования в зависимости от уровня экспрессии р53 Среднее время появления отдаленных метастазов среди пациентов с р53 негативным статусом составило 20,5±3,9 месяцев, что более чем в 2 раза превышало время появления отдаленных метастазов у пациентов с р53 положительным статусом (9,3±2,1 месяцев), (<0,02) Это позволяет предположить, что наличие р53 позитивного статуса ПКР является неблагоприятным фактором, сопровождающим развитие отдаленных метастазов в более короткие сроки, чем у больных ПКР с р53 негативным статусом (различия статистически значимы)

Среди пациентов с высокими значениями экспрессии р53 выживаемость больных была ниже, чем среди пациентов с низкими значениями р53 в течение всего пятилетнего периода наблюдения (табл 9, рис 1г) Различия показателей составили в первый год — 18,2% (р<0,001), во второй — 26,5% (р<0,0001) , в третий - 41,9% (р<0,00001) , в четвертый - 38,4% (р<0,00001), в пятый - 35,5% (р<0,00001), (р<0,0001), (log-rank с учетом поправки Йейтса р<0,0001 )

Таким образом, разница в количестве выживших в зависимости от характера экспрессии р53 была статистически значимой

Таблица 9

Сопоставление общей выживаемости больных ПКР в зависимости от характера экспрессии р53

Группы больных в зависимости от уровня экспрессии р53 Сроки наблюдения (годы)

1 2 3 4 5

Р ±ш Р ±ш Р ±ш Р ±ш Р ±ш

высокая 75,0 8,2 57,1 9,4 32,1 8,8 28,6 8,5 28,6 8,5

низкая 93,2 3,0 83,6 4,3 74,0 5,1 67,0 5,5 64,1 5,6

Р <0,001 <0,0001 <0,0001 <0,00001 <0,00001

р, log-rank с учетом поправки Йейтса <0,0001

Оценивали экспрессию Нег-2/пеи в 71 случае ПКР В 2 случаях из 71 (2,8%) отмечено слабое окрашивание цитоплазматической мембраны менее 10% опухолевых клеток (1+) Еще в 15 случаях (21,1%) отмечалось слабое мелко гранулярное окрашивание цитоплазмы клеток ПКР Возможно, необходима разработка иной методики оценки экспрессии Нег-2/пеи применительно к ПКР На данном материале сочли изучение экспрессии Нег-2/пеи не значимым для прогнозирования течения ПКР

Определение статистически значимых корреляций экспрессии исследованных белков в клетках почечно-клеточнош рака позволило выявить следующие взаимосвязи (табл 10) Отмечена умеренно выраженная прямая корреляция К1-67 и р53 («=0,48, р=0,0000) Выраженность экспрессии Ьс1-2 имела тенденцию к слабой отрицательной корреляционной взаимосвязи с индексом К1-67 (ге=-0,29, р=0,0000) и слабую корреляционную взаимосвязь с выраженностью экспрессии р53 (гз=-0,24, р=0,119), однако данная взаимодействие было статистически незначимо

При анализе наиболее значимых прогностических критериев из матричной таблицы корреляций получены статистически значимые зависимости выраженности эксперссии К1-67 с размером первичного очага, гистологическим вариантом и гистологической структурой ПКР, митотическим режимом опухоли (МА и индексом ГТМ), степенью ядерной атипии по РиЬппап Б А , выраженностью лимфо-плазмоцитарной инфильтрации опухоли и отдаленными результатами При усилении экспрессии К1-67 отмечены большие размеры первичного опухолевого очага (гз=0,62, р<0,05), увеличение митотической активности ПКР (ге=0,40, р<0,05) и индекса патологических митозов (гз=0,32, р<0,05) и более высокая степень ядерной атипии (гз=0,83, р<0,05) Также отмечена выраженная прямая коррелятивная взаимосвязь между экспрессией К1-67 и морфологическими характеристиками

Таблица 10

Коррелятивные взаимосвязи между клинико - морфологическими характеристиками ПКР и изучаемыми маркерами

Клинико-морфологи-чес-кие параметры опухоли Ю-67 р53 Ьс1-2

Г5 Р Р Г8 Р

размер первичного опухолевого очага =0,62 <0,05 =0,39 <0,0001 =0,29 =0,003

гистологический вариант =0,71 <0,05 =0,41 <0,0001 =0,02 >0,05

гистологическая структура =0,56 <0,05 =0,36 <0,0001 =-0,004 >0,05

митотическая активность =0,40 <0,05 =0,36 <0,0001 =-0,39 <0,05

индекс патологических митозов =0,32 <0,05 =0,37 <0,0001 =-0,22 <0,05

степень ядерной атипии =0,83 <0,05 =0,49 <0,0001 =-0,26 <0,05

выраженность инфильтрации =0,45 <0,05 =0,34 =0,0001 =-0,01 >0,05

инвазия опухоли за пределы почки =0,12 =0,627 =0,13 =0,424 =-0,04 =0,03

отдаленные метастазы =0,17 =0,08 =0,11 =0,267 =-0,39 <0,001

отдаленные результаты =-0,43 =0,0000 =-0,33 <0,05 =0,37 <0,05

К1-67 - - =0,48 =0,0001 =-0,29 =0,011

р53 =0,48 =0,0000 - - =-0,34 =0,119

Ьс1-2 =-0,29 =0,011 =-0,34 =0,119 - -

ПКР гистологическим вариантом ПКР (г5=0,71, р<0,05) и гистологической архитектоникой опухоли (ге=0,56, р<0,05) Увеличение экспрессии К1-67 сопровождалось увеличением выраженности лимфо-плазмоцитарной инфильтрации опухоли — отмечена умеренная прямая корреляционная связь (ге=0,45, р<0,05) Также отмечена умеренная отрицательная корреляция индекса К1-67 ПКР с 5-летней выживаемостью больных (ге=-0,43, р<0,0000) Не выявлено взаимосвязи между уровнем экспрессии К1-67 и инвазией почечно-клеточного рака за пределы почки, а также наличием отдаленных метастазов

Сходные данные получены при анализе взаимосвязи экспрессии р53 с клинико-морфологическим параметрами почечно-клеточного рака Не было выявлено корреляций с инвазией почечно-клеточного рака за пределы почки и наличием отдаленных метастазов Слабая положительная корреляционная зависимость отмечена с размером первичного опухолевого очага (гб=0,39, р<0,0001), гистологической структурой ПКР (ге=0,41, р<0,0001), выраженностью воспалительной инфильтрации в опухоли и митотическим режимом опухоли (МА - Г5=0,36, р<0,0001и индекс ПМ - Г5=0,37, р<0,0001) Умеренно выраженная положительная взаимосвязь экспрессии р53 наблюдалась с гистологическим вариантом (г5=0,41, р<0,0001), также при усилении экспрессии р53 увеличивалась степень ядерной

атипии (ге=0,49, р<0,0001) При анализе взаимосвязи р53 статуса опухоли и отдаленных результатов отмечено снижение выживаемости больных с увеличением экспрессии р53 (г5=-0,33, р<0,05)

Не выявлено взаимосвязи экспрессии Ьс1-2 с гистологическим вариантом и гистологической структурой ПКР, выраженностью лимфо-плазмоцитарной инфильтрации опухоли и инвазией опухоли за пределы почки Отмечена слабая отрицательная корреляция Ьс1-2 статуса с митотическим режимом опухоли (МА - ге=-0,39, р<0,05 и индекс ПМ ге=-0,22, р<0,05) Кроме того, уменьшалась частота дистантного метастазирования с увеличением выраженности экспрессии Ьс1-2 (ге=-0,39, р<0,001) Также отмечена взаимосвязь экспрессии Ьс1-2 с отдаленными результатами при ПКР Ьс1-2 положительный статус в почечно-клеточном раке взаимосвязан с лучшей выживаемостью больных Следовательно, выявленная коррелятивная связь особенностей экспрессии К1-67, р53, Ьс1-2 с клинико-морфо-логическими параметрами позволяет рекомендовать данные маркеры в качестве объективного теста в отношении определения дальнейшего прогноза течения и исхода ПКР

Таким образом, комплексное исследование клинико — морфологических параметров позволило выделить оптимальные признаки прогноза у больных по-чечно-клеточным раком Тем не менее, не выявлено какого — либо одного, наиболее значимого фактора прогноза, что позволило предположить, что в настоящее время не существует единого универсального прогностического признака и, таким образом, лишь комплекс критериев может способствовать определению течения и исхода заболевания Нарушения функционирования и экспрессии специфических маркеров, определяемых в цитоплазме и ядрах раковых клеток, влияют на целый ряд клеточных характеристик, что способствует прогрессии опухоли, развитию отдаленных метастазов и ухудшению выживаемости больных почечно-клеточ-ным раком Наряду с основными классическим параметрами, определяющими риск прогрессии ПКР, такими как стадия и степень ядерной атипии, важную роль для оценки прогноза заболевания играют молекулярно-биологические факторы, содержание которых часто различается среди опухолей со сходными морфологическим признаками

Анализ полученных данных позволил выделить иммунофенотип, характеризующий варианты ПКР с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания, а также определить наиболее надежные признаки повышенного риска отдаленного метастазирования, которые могут использоваться для индивидуального прогнозирования заболевания и формирования групп риска среди больных с ГПСР

20

ВЫВОДЫ

1 Метастатический потенциал при почечно-клеточном раке взаимосвязан с распространенностью процесса, гистологической структурой, гистологическим вариантом, степенью ядерной атипии, митотической активностью и характером экспрессии ряда молекулярно-биологических маркеров

2 Неблагоприятный прогноз при почечно-клеточном раке может быть при распространенной стадии процесса, компактной гистологической структуре, сар-коматоидном варианте строения, выраженной степени ядерной атипии по РиЬгшап А Б , обширном некрозе и выраженной лимфо-плазмоклеточной инфильтрации

3 Почечно-клеточный рак с высокой митотической активностью характеризуется статистически значимо меньшим временем до появления отдаленных метастазов и худшей 5-летней выживаемостью Митотическая активность клеток почечно-клеточного рака коррелирует с индексом патологических митозов, степенью ядерной атипии, размером первичного опухолевого очага, выраженностью некроза в опухоли

4 Особенности экспрессии исследованных белков (К1-67, Ьс1-2, р53) в клетках почечно-клеточного рака коррелируют с размером первичного очага, митотической активностью, гистологической структурой, гистологическим вариантом ПКР, степенью ядерной атипии по ЕиЬгтап А Б , выраженностью лимфо-плазмо-цитарной инфильтрации опухоли Исследованные параметры являются взаимодополняемыми при определении биологической агрессивности почечно-клеточного рака

5 Молекулярно-биологическими показателями высокого метастатического потенциала и худшей выживаемости являются высокая пролиферативная активность клеток почечно-клеточного рака по индексу К>67, Ьс1-2 отрицательный и р53 положительный статус опухоли

Практические рекомендации

1 Для оптимизации послеоперационного прогноза почечно-клеточного рака при исследовании операционного материала — удаленных опухолей почек, целесообразно оценивать традиционные факторы прогноза размер опухоли, гистологическая структура, гистологический вариант, степень ядерной атипии, выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации опухоли и вносить эти параметры в протокол морфологического исследования Это позволит объективнее оценивать биологическую агрессивность опухоли и прогноз заболевания

2 Для уточнения прогноза заболевания и риска дистантного метастазиро-вания при патоморфологическом исследовании операционного материала, кроме традиционных факторов прогноза ПКР необходимо определять митотический ре-

жим опухолевых клеток (митотической активности и количество патологических митозов), а также уровня экспрессии молекулярно-биологических маркеров

3 Особое внимание при динамическом наблюдении за больными следует уделять пациентам с наличием неблагоприятных факторов прогноза распространенной стадии процесса, компактной гистологической структуры, саркоматоид-ного варианта строения, выраженной степени ядерной атипии по РиЬгшап А Я , обширных некрозов и выраженной лимфо-плазмоклеточной инфильтрации, а также высокой пролиферативной активностью клеток почечно-клеточного рака по индексу Кь67, Ьс1-2 отрицательным и р53 положительным статусом опухоли

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Лазарев А Ф Кпинико-морфологические особенности в прогнозе почечно-клеточного рака / Лазарев А Ф , Дорошенко В С , Варламов С А , Климачев В В , Фролова ТС , Прохожев А Ю // Новые технологии в онкологической практике Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, 7-8 июля - Барнаул, 2005 - С 239-240

2 Лазарев А Ф Комплексное лечение местно-распространенного рака почки / Лазарев А Ф , Варламов С А , Пустошилова Н М, Ганов Д И , Тачалов М А , Голубцов В Т, Дорошенко ВС// Новые технологии в онкологической практике Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, 7-8 июля — Барнаул, 2005 -С 136-142

3 Лазарев С А Совершенствование комплексного метода лечения местно-распространенного рака почки / Лазарев С А , Варламов С А , Пустошилова Н М, Пьянкова Н Ю , Ганов Д И , Тачалов М А, Глотов С С , Голубцов В Т, Дорошенко ВС //Проблемы клинической медицины -№1 —2005 —С 30-34

4 Лазарев А Ф Сравнительное изучение экспрессии Ьс1-2, р53, К1-67 в по-чечно-клеточных раках / Лазарев А Ф , Дорошенко В С , Варламов С А , Климачев В В , Фролова ТС , Григорук О Г. // Инновационные технологии в онкологии Сборник научных трудов - Иркутск -2005 -С 107

5 Дорошенко В С Сравнение экспрессии Вс1-2, р53 и Ю-67 в почечно-кле-точном раке в группах с благоприятным и неблагоприятным течением / Дорошенко В С , Лазарев А Ф , Варламов С А , Фролова ТС , Григорук О Г //IX Российский онкологический конгресс — 22-24 ноября — Москва, 2005 - С 207

6 Дорошенко В С Клиническое значение некоторых клинико-морфологи-ческих признаков при ПКР / Дорошенко В С , Лазарев А Ф , Варламов С А , // Сибирский онкологический журнал -№3(19) -2006 - С 100-101

7 Дорошенко В С Биомолекулярные факторы прогноза при раке почки / Дорошенко В С , Лазарев А Ф , Варламов С А , Самуйленкова О В // Материалы I Российского конгресса по онкоурологии - 4-5 октября - г Москва, 2006 г - с 193

8 Лазарев А Ф Хирургическое и комбинированное лечение рака почки / Лазарев А.Ф, Варламов С А , Пустошилова Н М, Дорошенко ВС// Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 4-5 июля 2006 г - г Барнаул - С 122-123

9 Григорук О Г Цитологическая характеристика почечно-клеточного рака в плевральной жидкости / Григорук О Г, Лазарев А Ф , Дорошенко ВС// Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 4-5 июля 2006 г - г Барнаул - С 177

10 Лазарев А Ф Анализ клинических и морфологических характеристик почечно-клеточного рака / Лазарев А Ф , Дорошенко В С , Климачев В В , Варламов С.А , Фролова ТС , Григорук О Г // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 4-5 июля 2006 г - г Барнаул - С 197198

11 Лазарев С А Совершенствование комплексного метода лечения мест-нораспространенного рака почки / Лазарев С А , Варламов С А , Пустошилова Н М , Дорошенко ВС //IV съезд онкологов и радиологов Материалы съезда, 28 сентября-1 октября - Баку,2006 -С 202-203

12 Лазарев А Ф Взаимосвязь значений индекса К1-67 с некоторыми клини-ко-морфологическими параметрами при почечно-клеточном раке / Лазарев А Ф , Дорошенко В С , Варламов С А // Вопросы онкологии - 2007 — Том 53 - №1 - с 33-34

13 Григорук О Г Метастазы рака почки в плевре / Григорук О Г, Лазарев А Ф , Дорошенко ВС// Урология -2007 - №2 -с 42-44

14 Лазарев А Ф Взаимосвязь значений индекса К1-67 с отдаленными результатами при почечно-клеточном раке / Лазарев А Ф, Дорошенко В С , Варламов С А // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием — 3-4 июня 2007 г - г Барнаул - С 234

15 Лазарев А Ф Особенности почечно-клеточного рака при первично-множественном поражении / Лазарев А Ф , Дорошенко В С , Варламов С А , Фролова ТС// Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - 3-4 июня 2007 г - г Барнаул - С 328-329.

Подписано в печать 21.11.2007 г. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО ИД "Алтапресс", г. Барнаул, ул. Короленко, 105, т. 63-33-84.

Актуальность темы. По данным различных авторов, опухоли почки составляют 1-3 % в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у взрослых. Ежегодно в мире регистрируется около 190 тыс. новых случаев рака почки. В среднем по России в 2004 г. в расчете на 100 000 населения «грубый» показатель заболеваемости раком почки составлял 10,79, а стандартизованный - 7,54; в Алтайском крае эти показатели заболеваемости выше общероссийских: 11,96 и 8,54 соответственно [20,21]. Рак почки (РП) представляет собой гетерогенную группу, включающую ряд различных по гистогенезу, темпам роста, клиническому течению опухолей. Преобладающей формой среди первичных опухолей почек является почечно-клеточный рак (ПКР), который встречается в 90-95% всех случаев опухолей почек у взрослых [59]. Социальное значение обусловлено высокими темпами прироста заболеваемости почечно-клеточного рака, выраженной связью этой патологии с урбанизацией и низкой выживаемостью больных после лечения, так как рак почки в значительной степени резистентен к лучевой и химиотерапии [48, 11, 78].

Особенностью рака почки является медленный рост первичного очага с одновременной агрессивностью и непредсказуемостью течения [78]. РП обладает колоссальным метастатическим потенциалом. Метастазы обнаруживаются у 25% пациентов на момент установления диагноза, у 3050% пациентов дистантные метастазы диагностируются в различные сроки после нефрэктомии. Средняя продолжительность жизни этой категории больных составляет 6-12 месяцев [35]. В клинической практике хорошо известны случаи различного течения опухолевого процесса и его исхода у больных раком почки, которые имели идентичные морфологические формы и стадию заболевания. Причины этого нередко наблюдаемого в клинической практике явления остаются неясными. Разнообразие клинических форм рака почки (РП), многовариантность течения и результатов лечения свидетельствует о значительной межопухолевой гетерогенности биологических характеристик РП, что оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания [167].

В связи с этим современная клиника нуждается в решении целого ряда вопросов, связанных с улучшением качества морфологической диагностики, поиском дополнительных факторов в определении прогноза выживаемости больных после проведения хирургического лечения. Понимание механизмов, задействованных в процессах прогрессирования почечно-клеточного рака, - один из возможных путей совершенствования методов прогноза и, соответственно, его рационального лечения [22, 26]. Появилось множество сообщений, что определение генетических и молекулярно-биологических маркеров в ткани опухоли, может давать прогностическую и предсказывающую информацию [32]. Есть основания считать, что изучение популяции опухолевых клеток почечно-клеточного рака с точки зрения их пролиферативной активности и особенностей» апоптоза позволит индивидуализировать подход к определению прогноза у конкретного больного. К числу маркеров, используемых для предсказания клинического течения различных новообразований и исхода при них, большое значение придается bcl-, Her2/neu, Вах, VEGF, ras, мутациям р53 и др., которые возможно определять в ткани опухоли широко применяемым в последнее время в практике иммуногистохимическим методом [52, 187]. Однако относительно РП значимость иммуногистохимических маркеров остается малоизученной и согласованного мнения о прогностической роли экспрессии Ki-67, bcl-2, р53, HER-2/neu и сочетания этих факторов нет. Данные о влиянии пролиферации и апоптоза на прогрессию ПКР малочисленны и противоречивы. [115, 163, 206, 221].

Исследования такого рода представляются нам актуальными по нескольким причинам. Во-первых, накопленные теоретические знания, свидетельствующие о внутри- и межопухолевой гетерогенности РП по этим параметрам недостаточны. Во-вторых, сравнительно велико количество случаев быстрого прогрессирования заболевания после проведенного лечения, в связи с чем потребность клиницистов в получении объективных данных о прогнозе для индивидуального лечения достаточно велика. Таким образом, использование особенностей основных клинико-морфологичских параметров и экспрессии молекулярно-биологических маркеров при почечно-клеточиом раке может позволить объективизировать прогноз заболевания.

Цель исследования: повысить эффективность оценки послеоперационного прогноза выживаемости и дистантного метастазирования у больных почечно-клеточным раком путем использования особенностей морфологических параметров опухоли и экспрессии ряда молекулярно-биологических маркеров.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности основных клинико-морфологических параметров почечно-клеточного рака.

2. Определить особенности митотического режима в клетках почечно-клеточного рака и проанализировать их взаимосвязь с основными клинико-морфологическими параметрами заболевания.

3. Определить клиническую роль особенностей клинико-морфологических параметров и митотического режима при оценке прогноза заболевания (5-летней выживаемости и дистантного метастазирования).

4. Исследовать иммунофенотипические особенности опухолевых клеток и изучить корреляцию экспрессии молекулярно-биологических маркеров (Ki-67, bcl-2, р53) с клинико-морфологическим параметрами почечно-клеточного рака.

5. Сопоставить характер экспрессии исследованных молекулярно-биологических маркеров с 5-летней выживаемостью и дистантным метастазированием у больных почечно-клеточным раком.

Научная новизна.

Впервые произведено сопоставление 5-летней выживаемости (по методу Kaplan-Meier) и дистантного метастазирования с особенностями экспрессии ряда молекулярно-биологических маркеров (Ki-67, р53, bcl-2) в опухолевых клетках почечно-клеточного рака различного гистологического строения. Выявлена зависимость особенностей экспрессии исследуемых онкобелков в зависимости от стадии ПКР, степени ядерной атипии, гистологического варианта и гистологической архитектоники опухоли, а также лимфо-плазмоцитарной иифильтрации в опухоли. Получены новые данные о взаимосвязи митотического режима и основных клинико-морфологических параметров почечно-клеточного рака с опухолевой прогрессией. На основании анализа данных, касающихся пролиферативной активности (МА, ПМ, индекс Ki-67), гистологической структуры, степени ядерной атипии и экспрессии онкобелков (р53, bcl-2) сделан вывод о взаимодополняемости этих параметров как критериев биологической агрессивности почечно-клеточного рака. Установлено, что с ростом агрессивности почечно-клеточного рака наблюдается гиперэкспрессия онкобелка р53 и увеличение индекса Ki-67, а также отсутствие экспрессии bcl-2.

Применение комплекса исследований включающего традиционные морфологические и иммуноморфологические параметры почечно-клеточного рака повышает диагностическую эффективность при исследовании операционного материала первичного опухолевого очага.

Практическая значимость.

Результаты проведенных исследований имеют значение для оценки послеоперационного прогноза больных почечно-клеточным раком и выявления пациентов с повышенным риском развития отдаленных метастазов, требующих дополнительного лечения и более тщательного динамического наблюдения.

Установленные различия ряда морфологических параметров и иммуноморфологических показателей в первичном опухолевом узле при ПКР позволяют оптимизировать представление об агрессивности опухоли у конкретного больного и объективизировать формирование индивидуального прогноза.

На основании анализа особенностей иммунофенотипа почечно-клеточного рака определены критерии для оценки предрасположенности больных ПКР к развитию отдаленных метастазов и выделению наиболее прогностически неблагоприятных случаев.

Положения, выносимые па защиту.

1. Особенности экспрессии белковых маркеров (Ki-67, р53, bcl-2) в первичном опухолевом очаге имеют клиническое значение при оценке прогноза заболевания.

2. Митотический режим опухолевых клеток почечно-клеточного рака является одним из основных дополнительных критериев суждения о распространенности опухолевого процесса, частоте и сроках возникновения отдаленных метастазов и прогнозе заболевания.

3. К основным неблагоприятным морфологическим факторам почечно-клеточного рака могут быть отнесены: компактная гистологическая архитектоника опухоли, саркоматоидный вариант ПКР, высокие значения митотической активности и индекса патологических митозов, а также высокие значения индекса Ki-67, р53«+» статус опухоли и отсутствие экспрессии bcl-2 в клетках почечно-клеточного рака.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на X съезде онкологов России (г. Ростов-на-Дону, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции онкологов (г. Барнаул, 2006), на I Российском конгрессе по онкоурологии (г. Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (г. Барнаул, 2007), на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (30 октября 2007).

выводы

1. Метастатический потенциал при почечно-клеточном раке взаимосвязан с распространенностью процесса, гистологической структурой, гистологическим вариантом, степенью ядерной атипии, митотической активностью и характером экспрессии ряда молекулярно-биологических маркеров.

2. Неблагоприятный прогноз заболевания характеризуют: распространенная стадия процесса, компактная гистологическая структура, саркоматоидпый вариант строения, выраженная степень ядерной атипии по Fuhrman A.S., обширные некрозы и выраженная лимфо-плазмоклеточная инфильтрация.

3. Почечно-клеточный рак с высокой митотической активностью характеризуется статистически значимо меньшим временем до появления отдаленных метастазов и худшей 5-летней выживаемостью. Митотическая активность клеток почечно-клеточного рака коррелирует с индексом патологических митозов, степенью ядерной атипии, размером первичного опухолевого очага, выраженностью некроза в опухоли.

4. Особенности экспрессии исследованных белков (Ki-67, bcl-2, р53) в клетках почечно-клеточного рака коррелируют с размером первичного очага, митотической активностью, гистологической структурой, гистологическим вариантом ПКР, степенью ядерной атипии по Fuhrman A.S., выраженностью лимфо-плазмоцитарной инфильтрации опухоли. Исследованные параметры являются взаимодополняемыми при определении биологической агрессивности почечно-клеточного рака.

5. Молекулярно-биологическими показателями высокого метастатического потенциала и худшей выживаемости являются следующие изменения экспрессии белков: высокая пролиферативная активность клеток почечно-клеточного рака по индексу Ki-67, bcl-2 отрицательный и р53 положительный статус опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации послеоперационного прогноза почечно-клеточного рака при исследовании операционного материала - удаленных опухолей почек, целесообразно оценивать традиционные факторы прогноза: размер опухоли, гистологическая структура, гистологический вариант, степень ядерной атипии, выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации опухоли и вносить эти параметры в протокол морфологического исследования. Это позволит объективнее оценивать биологическую агрессивность опухоли и прогноз заболевания.

2. Для уточнения прогноза заболевания и риска дистантного метастазирования при патоморфологическом исследовании операционного материала, кроме традиционных факторов прогноза ПКР необходимо определять митотический режим опухолевых клеток (митотической активности и количество патологических митозов), а также уровня экспрессии молекулярио-биологических маркеров.

3. Особое внимание при динамическом наблюдении за больными следует уделять пациентам с наличием неблагоприятных факторов прогноза: распространенной стадии процесса, компактной гистологической структуры, саркоматоидиого варианта строения, выраженной степени ядерной атипии по Fuhrman A.S., обширных некрозов и выраженной лимфо-плазмоклеточной инфильтрации, а также высокой пролиферативной активностью клеток почечно-клеточного рака по индексу Ki-67, bcl-2 отрицательным и р53 положительным статусом опухоли.