Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сердечно-сосудистой патологией, принимающих дезагрегантную и антикоагулянтную терапию

На правах рукописи

ГОЛИКОВА Зоя Назаровна

ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ПРИНИМАЮЩИХ ДЕЗАГРЕГАНТНУЮ И АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 2015 005559165

Москва-2015

005559165

Работа выполнена на курсе эндоскопии кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Шулешова Алла Григорьевна

Официальные оппоненты: Максимов Валерий Алексеевич,

доктор медицинских наук, профессор, Научно-технический центр Межотраслевого научно-технического объединения (НТЦ МНТО) «Гранит». Медицинская служба, главный научный сотрудник

Калинин Андрей Викторович,

доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедра гастроэнтерологии, профессор

Ведущая организация: ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр» ДЗМ.

Защита диссертации состоится «£^>> 2015 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 109012, Москва, Большой Черкасский пер., д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21, и на сайте www.unmc.su.

Автореферат разослан _ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор г Ардатская Мария Дмитриевна

о/'

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время симптоматические гастродуоденальные язвы и эрозии, а также их осложнения (кровотечения) представляют большую клиническую и экономическую проблему. При этом частота развития осложнений эрозивно-язвенных поражений (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) — примерно 170 случаев на 100 000 в год. В 50-70% случаев причиной неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются пептические язвы (Верткин A.J1. и др., 2009; Затейщиков Д.А. и др., 2011). Особое значение данная проблема приобретает у пациентов, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы, требующей длительного или постоянного приема антитромбоцитарных и/или антикоагулянтных средств. Однако в литературе недостаточно данных о частоте и характере ЭЯП у этой категории больных.

Антитромбоцитарные препараты оказывают благоприятное влияние на выживаемость и являются неотъемлемой составляющей комплексной терапии и профилактики различных заболеваний. Препараты этого класса рекомендуются для первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных событий у самого широкого круга больных, причем как в ургентных ситуациях, так и для длительной (пожизненной) терапии.

Однако антиагреганты имеют ряд побочных эффектов со стороны ЖКТ в виде развития ЭЯП слизистой оболочки, нередко и желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Использование даже низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) ассоциируется с повышенным риском ЭЯП в 2-4 раза (Wailatal J., 1995; Jomansatal N.D., 2005). Комбинирование АСК и/или клопидогреля с антикоагулянтами ассоциировано со значительным увеличением риска геморрагических осложнений. Нет единого мнения относительно этих и других

факторов, влияющих на риск развития осложнений (кровотечений), поэтому этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Однако этот риск является относительно небольшой платой за те значительные клинические преимущества, которые антитромботическая терапия обеспечивает в отношении профилактики ишемических, тромботических, тромбоэмболических событий и повышения выживаемости кардиологических больных. Поэтому основной стратегической задачей ведения подобных пациентов является снижение риска побочных эффектов до минимума, а при состоявшемся ЖКК — быстрая и качественная его остановка и последующая профилактика рецидива кровотечения.

В настоящее время для лечения и профилактики желудочно-кишечных поражений, вызванных антитромбоцитарной и/или антикоагулянтной терапией, применяются Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы (ИПП). По данным исследования RUGBE, терапия ИПП снижает частоту развития повторных кровотечений и уровень летальности, как при высоком риске рецидива, так и при низком. По данным D.N. Juurlink (2009), среди пациентов, получавших клопидогрел после острого инфаркта миокарда, сопутствующая терапия ИПП, сопровождалась уменьшением положительных эффектов клопидогрела и повышенным риском повторного инфаркта, что, вероятно, связано с лекарственным взаимодействием. Представленные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего исследования эффективности антисекреторных препаратов с наилучшим профилем безопасности и изучения стратегии специфической медикаментозной протекции.

Таким образом, все вышеизложенное определяет актуальность темы исследования и необходимость углубленного изучения результатов диагностики, лечения и профилактики ЭЯП, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и получающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию.

Цель исследования — оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДГЖ, страдающих ССЗ, получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, и оценить эффективность профилактического лечения.

Задачи исследования

1. Определить частоту возникновения и оценить характер эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК у больных, страдающих ССЗ и получающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию.

2. Оценить факторы риска развития кровотечений из повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов с заболеваниями ССС.

3. Оценить эффективность лечения и профилактики ЭЯП слизистой желудка и ДПК, а также их осложнений, у больных с заболеваниями сердца и сосудов, получающих дезагрегантную и/или антикаогулянтную терапию.

4. Разработать тактику ведения пациентов с заболеваниями сердца и сосудов, получающих дезагрегантную и/или антикаогулянтную терапию, с целью выявления и лечения, сопутствующих ЭЯП слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна исследования

В работе установлена высокая частота выявления ЭЯП желудка и ДПК у пациентов, страдающих ССЗ. Впервые установлены факторы риска развития осложнений (кровотечений) у больных с заболеваниями сердца и сосудов, получающих дезагрегантную и/или антикаогулянтную терапию, к которым относятся: мужской пол; возраст старше 75 лет; наличие сопутствующей патологии, требующей приема НПВП; язвенный анамнез; наличие НР-инфекции; сопутствующее (к приему клопидогрела) применение варфарина и аспирина.

Изучена сравнительная эффективность различных терапевтических схем (ИНН, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов) лечения и профилактики ЭЯП и их осложнений у пациентов, принимающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, страдающих ССЗ. Определена наибольшая целесообразность использования ИЛИ, наиболее оптимальными из которых

являются препараты пантопразола, обладающие наименьшим лекарственным взаимодействием с антикоагулянтными и дезагрегантными препаратами.

Разработана тактика ведения пациентов, страдающих заболеваниями ССС, с целью выявления, лечения и профилактики осложнений ЭЯП слизистой желудка и луковицы ДПК.

Практическая значимость работы

Разработаны показания к проведению ЭГДС и определена кратность контрольных исследований (через 1 и 3 месяца) у больных с ССЗ, принимающих антикоагулянтную и/или дезагрегантную терапию с целью контроля за состоянием слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и коррекции последующей консервативной терапии.

Доказано, что антисекреторная терапия должна быть обязательным компонентом лечения и профилактики осложнений ЭЯП желудка и ДПК, и обоснована необходимость назначения ИПП. Также доказана целесообразность использования препаратов пантопразола в связи с их наименьшим лекарственным взаимодействием.

Предложен алгоритм ведения пациентов, страдающих ССЗ, получающих дезагрегантную и/или антикаогулянтную терапию и имеющих ЭЯП слизистой верхних отделов ЖКТ, который позволяет снизить частоту развития осложнений (кровотечений) и провести профилактику их возникновений.

Внедрение результатов в практику

Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования, лечения и ведения больных ФГБУ РКНПК Минздрава России, ГБУЗ ГКБ №51 ДЗ г. Москвы, ФКУЗ ГКГ МВД России. Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии, терапии и гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ.

Личный вклад автора

В процессе работы над диссертацией автором лично проанализирована современная литература по изучаемой проблеме, сформулированы цели и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования и первичная карта

обследования. Автор лично проводила подбор больных, лечение пациентов, а также контроль эффективности терапии, во время стационарного лечения и на амбулаторном этапе исследования. Выполняла эзофагогастродуоденоскопию, забор биопсийного материала, проводила интрагастральнуга рН-метрию, выполняла эндоскопическое пособие при наличии осложнений ЭЯП желудка и луковицы ДНК. На основании полученных результатов автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, подготовлены публикации по выполненной работе, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

1. ЭЯП желудка и луковицы ДНК у пациентов с заболеваниями ССС, получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, являются частой гастроэнтерологической проблемой, формируя дополнительные сложности в их диагностике, лечении и профилактике.

2. Наиболее значимыми факторами риска развития кровотечений из повреждений слизистой оболочки желудка и луковицы ДНК у пациентов с заболеваниями ССС являются: пол (мужчины более подвержены развитию ЭЯП), возраст старше 75 лет, язвенный анамнез, наличие НР-инфекции, наличие сопутствующей патологии, требующей приема НПВП, сопутствующее (к приему клопидогрела) применение варфарина и аспирина.

3. Эффективными мерами профилактики гастродуоденальных кровотечений является эндоскопическое обследование пациентов перед операционными вмешательствами на сердце и сосудах, перед назначением дезагрегантов и антикоагулянтов с целью выявления ЭЯП желудка и луковицы ДНК и их лечения ИПП. Лечебная эндоскопия — эффективный метод местного гемостаза и профилактики развития рецидивов гастродуденальных кровотечений.

4. Наиболее действенными среди антисекреторных препаратов являются ИНН, так как эффективность их выше, чем у Нг-блокаторов гистаминовых рецепторов. Результаты терапии препаратами омепразола и пантопролозола сопоставимы. Однако, при приеме препаратов омепразола возникают

неблагоприятные события со стороны сердца и сосудов (повторный инфаркт миокарда, инсульт и т.п.), что заставляет отдать предпочтение препаратам пантопразола.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности

Область диссертационного исследования Голиковой З.Н. включает разработку тактики ведения больных, страдающих ССЗ и получающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию с эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК с целью повышения эффективности диагностики и лечения, а также профилактики осложнений ЭЯП, и соответствует паспорту специальности 14.01.04 - Внутренние болезни. Медицинские науки.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры терапии и гастроэнтерологии и кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, протокол № 68.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 — в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Отдельные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии» (Москва, 2012), Научно-практической конференции «Современные возможности диагностики и лечения болезней органов пищеварения с позиции доказательной медицины» (Москва, 2012, 2013), XVIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2012), 10-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Питербург, 2013).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения и трёх глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 164 источника (из них — 94 отечественных и 70 зарубежных). Работа иллюстрирована 45 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование состояло из двух частей.

В первой части работы был проведен анализ результатов эндоскопического исследования у 9055 пациентов с различными заболеваниями сердца и сосудов, получавших дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию и проходивших обследование и лечение в ФГБУ РКНПК Минздрава России за период с сентября 2010 по декабрь 2013 годов с целью определения частоты ЭЯП желудка и луковицы ДПК, а также их осложнений — острых гастродуоденальных кровотечений. Из них было выделено 214 пациентов с ССЗ (табл. 1), имеющих ЭЯП, которые были разделены на две группы: 64 пациента с осложненным течением ЭЯП (кровотечения) слизистой оболочки желудка и ДПК и и 150 пациентов с неосложненным течением ЭЯП для изучения характера симптоматических язв и эрозий у больных с сердечно-сосудистой патологией, принимающих дезагрегантную и антикоагулянтную терапию, а также выявления факторов риска развития осложнений ЭЯП.

Таблица 1 —Характер и частота ССЗ (п=214, 100%)

Патология сердечно - сосудистой системы П(%)

Нарушение ритма сердца 62 (29%)

ИБС без ИМ в анамнезе 79 (36,9%)

ИБС с постинфарктным кардиосклерозом 97 (45,3%)

Острый инфаркт миокарда 13(6,1%)

Пороки сердца 12 (5,6%)

По данным таблицы 1 можно отметить, что среди ССЗ ИБС с постинфарктным кардиосклерозом встречалась у 97 (45,3%) больных, ИБС без инфаркта миокарда у 79 (36,9%), а нарушение ритма сердца в 62 (29%) случаях. Реже были отмечены острый ИМ и пороки сердца в 13 (6,1%) и 12 (5,6%) соответственно.

Во второй части работы с целью изучения эффективности различной антисекреторной терапии пациенты с неосложненным течением ЭЯП (150 человек) были распределены на 3 группы: 1-ю группу составили пациенты, принимавшие блокаторы Н2-рецепторов — 50 (33,3%) человек; 2-ю группу составили больные, принимавшие препараты омепрозола — 50 (33,3%) пациентов и 3-ю группу больные, Принимавшие препараты пантопрозола для профилактики и лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК — 50 (33,3%) человек. Пациенты с осложненным течением ЭЯП (64 человека-) так же были распределены на 3 группы: в 1-й группе 23 (35,9%) пациентам назначали Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (фамотидин) 40мг х 2р/д внутривенно сроком на 5 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. ИПП (препараты омепразола во 2й группе 21 (32,8%) пациенту и препараты пантопразола в 3-й группе 20 (31,3%) больным), назначались в дозе 80 мг в/в болюсно с последующей инфузией в дозе 8 мг/час постоянно в течение 72 часов. После этого пациенты переводились на дозу 80 мг/сутки перорального приема на период 1 месяц.

Всем больным проведен стандартный комплекс клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Клинические методы исследования включали сбор жалоб и анамнеза (согласно разработанной анкете), физикальный осмотр.

Лабораторное обследование включало клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ); биохимическое исследование крови; коагулограмма.

Всем пациентам выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с использованием гастроинтестинального видеоскопа OLYMPUS EVIS EXERA II GIF-Q180 с осмотром в режиме NBI (Narrow Band Imaging), определение наличия Hp в слизистой оболочке желудка методом экспресс-диагностики (БУТ) и гистологического исследования. УЗИ щитовидной железы, почек и органов брюшной полости.

Интрагастральную рН-метрию проводили только 150 пациентам с неосложненным течением ЭЯП, в результате которой выявлено, что у больных до лечения преобладала гиперацидность 70 (46,7%), нормацидность 68 (45,3%) и гипоацидность 12 (8%).

64 (30%) больным с ЖЮС проведена эндоскопическая остановка кровотечения различными методами.

Статистическая обработка результатов исследования: статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 и Excel. Количественные данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (М ± 8). Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в процентах. Для сравнения цифровых данных в двух выборках пользовались t-критерем Стыодента. Также для оценки достоверности различий качественных признаков применялся альтернативный двусторонний анализ Фишера и уД Различия считали достоверными на уровне значимости 95% при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка частоты возникновения и характера ЭЯП желудка и ДПК у

больных, страдающих ССЗ и получающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию

Анализ результатов исследования показал, что из 9055 выполненных ЭГДС эрозивно-язвенные поражения желудка и луковицы ДПК были диагностированы у 5886 больных, что составило 65% от общего числа осмотренных пациентов. Острые гастродуоденальные кровотечения за указанный период были выявлены у 98 человек, что составило 1,02% от общего числа пациентов.

В ходе работы изучен характер ЭЯП желудка и луковицы ДПК по данным эндоскопического исследования, результаты которого представлены в таблице 2.

Анализируя характер ЭЯП, количество выявленных язв и эрозий у больных с ССЗ, принимающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, примерно равное — 109 (50,9%) и 105 (49,1%) соответственно (р>0,05). При этом у больных с неосложненным течением были выявлены достоверно чаще эрозии (р<0,05) — 55,5%. В группе с осложненным течением ЭЯП достоверно чаще определяли язвы желудка 32,8% (р<0,05), в то время как частота язв ДПК в сравниваемых группах достоверно не отличалась.

Таблица 2 — Характер ЭЯП и их локализация у пациентов с ССЗ, принимающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию (п1=150, 100%; П:=б4, 100%)

Данные ЭГДС Неосложн (П1=150) Осложн (П2=64)

П| % П2 %

Эрозии желудка и ДПК 83* 55,3% 22 34,4%

Язвы желудка 28 18,7% 21* 32,8%

Язвы ДПК 39 26% 21 32,8%

Итого: 150 100% 64 100%

* различия достоверны (р<0,05) между неосложненными и осложненными ЭЯП

Таким образом, симптоматические ЭЯП желудка и луковицы ДПК являются распространенной патологией у пациентов с заболеваниями ССС, получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, и носят острый характер.

Факторы риска развития осложнений из ЭЯП слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов с заболеваниями ССС

Среди обследованных и пролеченных нами больных — лица обоего пола в возрасте от 30 до 90 лет, большинство из которых были мужчины — 140 (65,4%), женщины — 74 (34,6%). Средний возраст мужчин составил 59,8±9,7 лет, женщин — 65,3±7,9 года.

Нами был проведен сравнительный анализ характеристики больных с ССЗ и наличием осложненных и неосложненных ЭЯП желудка и луковицы ДПК,

принимающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, по полу и возрасту, результаты которого представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3 — Характеристика по возрасту больных с ССЗ и осложненными и неосложненными ЭЯП желудка и луковицы ДПК, принимающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию (п1=150, 100%; п2=64, 100%)

Возрастные группы Неосл(п,=150) Осложн (пг=64)

Щ % П2 %

18-30 0 0 0 0

31-60 72* 48% 6 9,4%

61-74 70 46,7% 33 51,6%

74-90 8 5,3% 25* 39%

Итого: 150 100% 64 100%

* различия достоверны (р<0,05) между неосложненными и осложненными ЭЯП

Оценивая данные таблицы 3, можно отметить, что неосложненные ЭЯП достоверно чаще (р<0,05) встречались у больных младше 60 лет — 48%, а осложнения ЭЯП чаще развивались у пациентов старческого возраста (старше 75 лет).

Таблица 4 — Характеристика по полу больных с ССЗ и осложненными и неосложненными ЭЯП желудка и луковШ1ы ДПК, принимающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию (,П/=150, 100%; п2=64, 100%)

Пол Неосложн (т=150) Осложн (П2=64)

П| % П2 %

Мужчины 91 60,7% 49* 76,6%

Женщины 59 39,3% 15 23,4%

Итого: 150 100% 64 100%

* различия достоверны (р<0,05) между мужчины и женщины

Как видно из представленных данных (табл. 4), у мужчин ЭЯП (60,7%) и их осложнения (76,6%) развиваются достоверно чаще (р<0,05), чем у женщин.

В ходе работы нами была оценена роль выявленной сопутствующей патологии в развитии ЭЯП и их осложнений. Распределение больных в

зависимости от имеющихся сопутствующих заболеваний представлено в таблице 5.

Таблица 5 — Сопутствующие заболевания у обследуемых больных (п1=150, 100%; П2-64, 100%)

Заболевание Неосл ЭЯП (/1[=150) Осложн ЭЯП (п2=64)

т % П2 %

Гипертоническая болезнь 121* 81% 43 67%

Дислипидемия 50 33,3% 20 31,3%

Диффузный пневмосклероз 53 35,3% 25 39,1%

Заболевания щитовидной железы 41 27,3% 21 32,8%

Остеохондроз позвоночника 52 34,7% 33* 51,6%

Ревматоидный артрит 20 13,3% 17* 26,6%

Остеопороз 74 49,3% 42* 65,6%

Нефролитиаз 54 36% 15 23,4%

Хронический панкреатит 43 28,7% 20 31,3%

Сахарный диабет 46 30,7% 20 31,3%

Язвенная болезнь в анамнезе 67 44,7% 42* 65,6%

* различия достоверны (р<0,05) между неосложненными и осложненными ЭЯП

Анализируя данные таблицы 5, можно отметить, что у больных с осложненными ЭЯП достоверно чаще (р<0,05) встречались остеопороз (65,6%), остеохондроз позвоночника (51,6%) и ревматоидный артрит (26,6%), требующие дополнительного применения НПВП, т.к. они позволяют добиться значительного уменьшения боли и признаков воспаления.

Язвенная болезнь в анамнезе достоверно чаще (р<0,05) наблюдалась у больных с осложненными ЭЯП (65,6%), чем с неосложненными (44,7%). Этот факт также необходимо отнести к одному из факторов риска возникновения осложнений ЭЯП у больных с заболеваниями сердца и сосудов, получавших антитромбоцитарную и/или антикоагулянтную терапию.

У всех больных определяли наличие НР-инфекции в слизистой оболочке желудка, которая была обнаружена у 160 (74,8%) больных, а у остальных 54 (25,2%) ее выявлено не было, результаты гистологического исследования представлены в таблице 6.

Таблица 6 — Обсемененность НР в слизистой оболочке желудка (П/=150, 100%, п2=64, 100%)

Обсемененность НР Неосложн ЭЯП (п,=150) Осложн ЭЯП (п2=64)

п % п %

Отрицательная 45 30% 9 14,1%

Положительная 105 70% 55* 85,9%

Итого: 150 100% 64 100%

* различия достоверны (р<0,05) между неосложненными и осложненными ЭЯП

На основании полученных данных установлено, что среди больных с осложненными ЭЯП частота НР-инфекции достоверно выше (р<0,05).

Нами был проанализирован характер антитромбоцитарной терапии: все пациенты принимали антиагрегантную терапию (клопидогрел 75 мг/сут и/или Аспирин 100 мг/сут и/или Кардиомагнил 75 мг/сут или 150 мг/сут) и/или антикоагулянтную терапию (гепарин 40-160мг/сут или варфарин 2,5—8мг/сут), которая представлена в таблице 7.

Таблица 7— Частота и характер антиагрегантной и/или антикоагулянтной терапии у больных с ССЗ (п,=150, 100%, п2=64, 100%)

Неосложн ЭЯП Осложн ЭЯП

Препарат (п>= =150) (П2=64)

nl % п2 %

Клопидогрел 35 23,3% 10 15,6%

Кардиомагнил 37* 24,7% 6 9,4%

Варфарин 9 6% 9* 14,1%

Гепарин 0 0 3* 4,7%

Аспирин 11 7,3% 1 1,6%

Комбинированная терапия:

Клопидогрел+кардиомагнил 36 24% 25* 39,1%

Клопидогрел+аспирин 7 4,7% 0 0

Клопидогрел+гепарин 3 2% 0 0

Клопидогрел+гепарин+кардиомагнил 1 0,7% 0 0

Варфарин+кардиомагнил 8 5,3% 10* 15,6%

Варфарии+гепарин 1 0,7% 0 0

Кардиомагнил+гепарин 2 1,3% 0 0

Итого: 150 100% 64 100%

* различия достоверны (р<0,05) между неосложненными и осложненными ЭЯП

Оценивая данные таблицы 7 можно отметить, что осложнения (кровотечения) из ЭЯП развивались достоверно чаще на фоне приема

варфарина— 14,1%, гепарина — 4,7% и комбинированной терапии: клопидогрел+ кардиомагнил — 39,1% и варфарин+кардиомагнил — 15,6% (р<0,05), а неосложненные ЭЯП при использовании кардиомагнила. В нашем исследовании 108 (50,5% от общего количества больных) больных получали клопидогрел, в виде монотерапии или в комбинированном варианте, который чаще других участвует в лекарственном взаимодействии с другими препаратами.

Нами был проведен анализ количества факторов риска у пациентов с ЭЯП желудка и ДПК. У пациентов с неосложненными ЭЯП среднее количество факторов риска составило 1,5±0,5, а у пациентов с осложненными ЭЯП их количество было достоверно выше (р<0,05) и составило 4,9±0,3.

Таким образом, наше исследование показывает, что наиболее значимыми гастроинтестинальными факторами риска развития осложнений ЭЯП слизистой верхних отделов ЖКТ у больных с ССЗ, принимающих дезагреганты и/или антикоагулянты, являются: пол (мужчины более подвержены ЭЯП); возраст старше 75 лет; наличие сопутствующей патологии, требующей приема НПВП; язвенный анамнез; наличие НР-инфекции; сопутствующее (к приему клопидогрела) применение варфарина и аспирина.

Нами был проведен анализ количества факторов риска у пациентов с ЭЯП желудка и ДПК. У пациентов с неосложненными ЭЯП среднее количество факторов риска составило 1,5±0,5, а у пациентов с осложненными ЭЯП их количество было достоверно выше (р<0,05) и составило 4,9±0,2. В результате анализа количества факторов риска у пациентов с осложненными ЭЯП, а также на основании международных рекомендаций установлено, что наличие 2 и более факторов риска способствует развитию ЭЯП и их осложнений.

Оценка эффективности лечения и профилактики осложнений (ЖКК) ЭЯП желудка и луковицы ДПК у больных с заболеваниями сердца и сосудов, получающих дезагрегантную и/или антикаогулянтную терапию

У всех пациентов с неосложненным течением ЭЯП прослежена динамика эпителизации эрозий и рубцевания язв желудка и ДПК, что представлено в таблице 8.

Таблица 8 — Динамика эпителизации эрозий и рубцевания язв у пациентов с неосложненным течением ЭЯП

Даные ЭГДС исходно 1 месяц 3 месяца

1гр 2гр Згр 1гр 2гр Згр 1гр 2гр Згр

Эрозии желудка и ДПК 30 (60%) 25 (50%) 28 (56%) 17* (34%) 5 (10%) 6** (12%) 4* (8%) 0 1 (2%)

Язвы желудка 7 (14%) 8 (16%) 13 (26%) 4** (8%) 1 (2%) 0 3 (6%) 1 (2%) 0

Язвы ДПК 13 (26%) 17 (34%) 9 (18%) 3 (6%) 5*** (10%) 0 1 (2%) 1 (2%) 0

Итого: 50 100% 50 100% 50 100% 24 (48%) 11 (22%) 6 12% 8 16% 2 (4%) 1 (2%)

* между 1-й и 2-й группами (р<0,05) ** между 1-й и 3-й группами (р<0,05) *** между 2-й и 3-й группами (р<0,05)

Оценивая данные таблицы 8, можно отметить, что на фоне терапии Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов через 3 месяца от начала лечения у 16% сохранялись ЭЯП (р<0,05). У пациентов 2-й группы препараты омепразола не привели к полному заживлению ЭЯП в 4% случаев через 3 месяца лечения. Анализ лечения препаратами пантопразола показал, что у 2% пациентов эрозии и язвенные дефекты полностью не зарубцевались к 3 месяцу.

Эффективность терапии оценивали по следующим критериям:

- отличная: лечение приводит к полному заживлению эрозивно-язвенных повреждений к 1 месяцу, при этом не вызывая осложнений/побочных реакций;

- хорошая: лечение приводит к полному заживлению эрозивно-язвенных повреждений к 3 месяцу, при этом не вызывая осложнений/побочных реакций;

- удовлетворительная: заживления эрозивно-язвенных повреждений к 3 месяцу не наблюдается, но кровотечение не развивается;

- плохая: развитие кровотечения; наличие побочных эффектов, не позволяющих продолжать лечение.

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Я ¡группа 0 2 группа ИЗ группа

Рисунок 1 — Эффективность терапии у пациентов с неосложненным течением

ЭЯП

* различия достоверны между 1-й и 3-й группами (р<0,05)

** различия достоверны между 1-й и 2-й группами (р<0,05)

Из представленной диаграммы видно, что отличная и хорошая эффективность (т.е. заживление ЭЯП к 3 месяцу лечения) составила при лечении Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов 84%, а препаратов омепразола и пантопразола 96% и 98% соответственно (р<0,05).

В 1-й группе у 16% пациентов сохранялись ЭЯП после 3-х месяцев лечения. Во 2-й группе у 2 (4%) пациентов возникли нежелательные явления в виде развития очагового инфаркта миокарда.

Всем пациентам с осложненным течением ЭЯП выполнено экстренное или плановое эндоскопическое исследование, при котором было выявлено продолжающееся или состоявшееся кровотечение, а затем контрольные исследования на 3, 14 и 28-й день, что показано в таблице 9.

Как видно из представленных данных, терапия Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов не приводит к эпителизации эрозий и рубцеванию язв

хорошая

у 56,5% (р<0,05) через 28 дней от начала лечения. У пациентов 2 группы препараты омепразола не привели к полному заживлению ЭЯП в 9,6% случаев к 28 дню лечения, при этом у 10 (47,6%) из них ЭЯП зажили уже к 14 дню от начала лечения. Анализ лечения препаратами пантопразола показал, что у 5% пациентов эрозии и язвенные дефекты сохранялись к 28 дню от начала лечения.

Таблица 9 — Динамика эпителизации эрозий и рубцевания язв у пациентов с осложненным течением ЭЯП

Данные ЭГДС Исходно и на 3 день 14 день 28 день

1гр 2гр Згр 1гр 2гр Згр 1гр 2гр Згр

Эрозии желудка и дпк 10" 43,5% 9 42,9% 3 15% 8** 34,8% 5 23,8% 2 10% 6* 26,1% 0 1 5%

Язвы желудка 5" 21,7% 5 23,8% 11 55% 5" 21,7% 3 14,3% 0 4" 17,4% 1 4,8% 0

Язвы ДПК 8 34,8% 7 33,3% 6 30% 5 21,7% 3 14,3% 1 5% 3 13% 1 4,8% 0

Всего: 23 100% 21 100% 20 100% 18 78,2% 11 52,4% 3 15% 13 56,5% 2 9,6% 1 5%

* между 1-й и 2-й группами (р<0,05), ** между 1-й и 3-й группами (р<0,05) *** между 2-й и 3-й группами (р<0,05)

Эффективность терапии оценивали по следующим критериям: отличная: лечение приводит к полной остановке кровотечения и заживлению эрозивно-язвенных повреждений к 14 дню, при этом не вызывая осложнений/побочных реакций; удовлетворительная: лечение приводит к полной остановке кровотечения и заживлению эрозивно-язвенных повреждений к 4-й неделе, при этом не вызывая осложнений/побочных реакций; плохая: отсутствие остановки кровотечения, необходимость повторного эндоскопического пособия или хирургическая остановка кровотечения; наличие побочных эффектов, не позволяющих продолжать лечение.

*

п

100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%

отличная и удовлетворительная

плохая

В 1 группа □2 группа И 3 группа

Рисунок 2 — Эффективность терапии с осложненным течением ЭЯП

* различия достоверны между 1-й и 3-й группами (р<0,05) ** различия достоверны между 1-й и 2-й группами (р<0,05)

Из представленной диаграммы видно, что отличная и удовлетворительная эффективность составила при лечении Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов 43,5%, а препаратов омепразола и пантопразола 90,5% и 95% соответственно (р<0,05).

В 1-й группе у 4 (17,4%) пациентов имелся рецидив кровотечения, и потребовалось проведение повторного эндоскопического пособия. У 1 пациента возникло нежелательное явление в виде нарушения ритма сердца. Во 2-й группе у 9,5% потребовалась повторная эндоскопическая остановка кровотечения, так же сроки заживления ЭЯП слизистой верхних отделов пищеварительного тракта составили больше 1 месяца у 2 (9,5%) больных. В 3-й группе нежелательные явления и рецидивы кровотечения отсутствовали.

Таким образом, ИПП превосходят по эффективности Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов в лечении ЭЯП желудка и ДПК и их осложнений (гастродуоденальных кровотечений) у больных с ССЗ в составе комплексной терапии, включающей гемостатическую, эндоскопическую и противоязвенную терапию.

Тактика ведения пациентов с ССЗ, получающих дезагрегантную и антикаогулянтную терапию, и наличием сопутствующих, ЭЯП слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

На основании полученных данных в ходе исследования, разработана и рекомендована следующая тактика ведения пациентов, страдающих ССЗ и получающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию (рис 1).

Рисунок 3 — Схема тактики ведения пациентов с ССЗ

Пациентам с ССЗ перед любыми вмешательствами на сердце и сосудах, требующих назначения антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов, перед началом терапии антикоагулянтной и/или дезагрегантной терапии или при длительном ее приеме показано проведение ЭГДС с тестированием на НР-инфекцию. При выявлении ЭЯП и наличии осложнений (кровотечений) необходимо назначение ИПП и выполнение контроля эффективности через 1 и 3 месяца, при НР «+» показана эрадикационная терапия. При наличии у пациента 2-х и более факторов риска рекомендован прием ИПП в профилактической дозе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе работы установлено, что симптоматические ЭЯП желудка и луковицы ДПК являются распространенной патологией у пациентов с заболеваниями ССС (65%), получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию и носят острый характер, при этом частота гастродуоденальных кровотечений не велика и составляет 1,02% от общего числа пациентов, что соответствует литературным данным (Шилова Е.А., 2003; Верткин А.Л. и др., 2009; Е1шипгег ВЛ. е1 а1., 2008).

Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют, что факторами, достоверно влияющими на развитие ЭЯП желудка и луковицы ДПК у пациентов с заболеваниями сердца и сосудов, принимающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, являются: мужской пол; возраст старше 75 лет; язвенный анамнез; наличие НР-инфекции; наличие сопутствующей патологии, требующей приема НПВП; сопутствующее (к приему клопидогрела) применение варфарина и аспирина. Мы считаем, что воздействие на модулируемые факторы может снизить частоту развития осложнений (кровотечений). В результате анализа количества факторов риска у пациентов с осложненными ЭЯП, а также на основании международных рекомендаций (Вагкцп А. й а1., 2003) установлено, что наличие 2 и более факторов риска способствует развитию ЭЯП и их осложнений.

Результаты лечения блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов и ИПП у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями, осложненными кровотечением, показал, что наиболее эффективными среди них являются ИПП совместно с эндоскопическими методами лечения. При выборе ИПП предпочтение следует отдать препаратам пантопрозола, так как их эффективность в ходе исследования достигла 95%, при этом отсутствовали нежелательные явления со стороны ССС, связанные с межлекарственным взаимодействием.

Все перечисленное выше позволило разработать тактику ведения пациентов с ССЗ с целью диагностики, лечения и профилактики ЭЯП желудка и ДПК.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ЭЯП верхних отделов ЖКТ у больных с заболеваниями сердца и сосудов по данным ЭГДС составила 65%. При этом ЭЯП в большинстве случаев носит острый характер. Частота развития гастродуоденальных кровотечений у данной категории пациентов составляет 1,02%.

2. Наиболее значимыми факторами риска развития гастродуоденальных кровотечений из ЭЯП желудка и луковицы ДПК у больных с ССЗ, принимающими дезагреганты и/или антикоагулянты, являются: мужской пол; возраст старше 75 лет; язвенный анамнез; наличие НР-инфекции; наличие сопутствующей патологии, требующей приема НПВП; сопутствующее (к приему клопидогрела) применение варфарина и аспирина.

3. Лечение ИПП препаратами омепразола (96%) и пантопразола (98%) достоверно эффективнее в терапии ЭЯП у больных с заболеваниями сердца и сосудов в сравнении с Нг-блокаторам гистаминовых рецепторов (84%). При выборе ИПП предпочтение следует отдать препаратам пантопразола, так как применение омепразола вызвало нежелательные побочные эффекты (инфаркт миокарда в 4% случаев).

4. Эффективность консервативных мероприятий при гастродуоденальных кровотечениях у больных с ССЗ обусловлена применением комплексного

подхода, включающего гемостатическую, эндоскопическую и противоязвенную терапию с использованием в/в введения препаратов омепразола и пантопразола, которая составляет 90,5% и 95% соответственно. Эффективность лечения в группе с применением Нг-блокаторов составила лишь 43,5%, поэтому его использование не рекомендуется у больных с гастродуоденальными кровотечениями. При выборе ИПП предпочтения следует отдавать препаратам пантопразола в связи с отсутствием нежелательных явлений, связанных с межлекарственным взаимодействием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с ССЗ целесообразно проводить ЭГДС с целью определения исходного состояния слизистой оболочки желудка и ДПК в следующих случаях: перед началом приема антикоагулянтов и дезагрегантов; перед коронарографией со стентированием; перед аортокоронарным шунтированием и другими вмешательствами на сердце и сосудах, требующих назначения антикоагулянтов и дезагрегантов.

2. При выявлении ЭЯП желудка и ДПК кишки необходимо противоязвенное лечение. Наиболее целесообразно назначение ИПП, преимущество среди которых принадлежит препаратам пантопразола в дозировке 40 мг 2 раза в день. При выявлении НР-инфекции необходимо проведение эрадикационной терапии. Эндоскопический контроль эффективности проводимой терапии ЭЯП целесообразно проводить через 1 и 3 месяца.

3. Мужской пол, возраст старше 75 лет, язвенный анамнез, наличие НР-инфекции, наличие сопутствующей патологии, требующей приема НПВП, сопутствующее (к приему клопидогрела) применение варфарина и аспирина следует рассматривать как факторы риска развития ЭЯП слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК у больных с заболеваниями сердца и сосудов. При этом следует учитывать возможности воздействия на модулируемые факторы: эрадикация НР-инфекции, с целью профилактики сезонного обострения язвенной

болезни — сезонный прием ИПП, выбор НПВП с менее выраженным воздействием на слизистую желудка и ДПК

4. Пациентам с заболеваниями сердца и сосудов, имеющим 2 фактора риска и более, рекомендовано назначение препаратов пантопразола в дозе 40 мг/сут.

5. Проведение экстренной ЭГДС необходимо у больных с ССЗ, принимающих антиагрегантую и/или антикоагулянтую терапию, при подозрении на ЖКК для верификации источника кровотечения, определения его локализации, характера и установления активности кровотечения. При наличии ЖКК — эндоскопическая остановка с одномоментным применением гемостатической и антисекреторной терапии — введение препаратов патопрозола в дозе 80 мг в/в болюсно с последующей инфузией в дозе 8 мг/час постоянно в течение 72 часов. В последующем пациенту перорально назначают препараты пантопразола в дозе 80 мг/сутки в течение 1 месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Голикова З.Н. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных, получающихантикоагулянтную и/или антиагрегантную терапию // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2012. — №1. — С. 139— 141.

2. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Голикова З.Н. Профилактика кровотечений у больных с сердечно-сосудистой патологией, получающих антикоагулянтную и антиагрегантную терапию // Эффективная фармакотерапия. — 2012. — №3. — С. 14—18.

3. Шулешова А.Г., Голикова З.Н., Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Профилактика кровотечений из эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ у больных с сердечной патологией // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. — 2012. — №5. — Т. XXII, —С. 45.

4. Шулешова А.Г., Голикова З.Н., Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Профилактика кровотечений из эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ ИПП у больных с заболеваниями сердца и сосудов,получающих комбинированную антиагрегантную терапию и/илиантикоагулянтные средства // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2012, —№4, —М45.

5. Масловский Л.В., Минушкин О.Н., Шулешова А.Г., Голикова З.Н. Выбор ингибитора протонной помпы // Сборник материалов научно-практической конференции «Современные возможности диагностики и лечения болезней органов пищеварения с позиции доказательной медицины». — 2012. — С. 86-97.

6. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Голикова З.Н. Лечение желудочно-кишечных кровотечений у больных с патологией сердца // XII научно-практическая конференция «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии». — 2012. — С. 124—136.

7. Шулешова А.Г., Голикова З.Н., Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Старостенко A.B. Профилактика кровотечений из эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с патологией сердечно-сосудистой системы // Медицинский вестник МВД. — 2013. — №6. — С. 21-25.

8. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Голикова З.Н. Лечение и профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных, получающихантикоагулянтную/антиагрегантную терапию // Фарматека. — 2013, —№14, —С. 92-97.

9. Шулешова А.Г., Голикова З.Н., Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Старостенко A.B., Добрусин В.В. и др. Профилактика кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Актуальные вопросы клинической медицины, —2013. —С. 404-407.

10. Шулешова А.Г., Голикова З.Н., Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Лечение кровотечений из эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечной патологией, получающих антикоагулянтную/антиагрегантную терапию // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — №5.— Т. XXIII. —С. 30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

HP Helicobacter pylori

АСК ацетилсалициловая кислота

ДПК двенадцатиперстная кишка

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

жкк желудочно-кишечное кровотечение

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИПП ингибиторы протонной помпы

нпвп нестероидные противовоспалительные препараты

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ссс сердечно-сосудистая система

ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия

эяп эрозивно-язвенные поражения

Подписано в печать: 20.01.2015 Тираж: 100 шт. Заказ №083 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4 +7(495)978-43-34; www.reglet.ru