Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у кардиохирургических больных

На правах рукописи

СУЛТАНАЕВА ЗУЛЬФИЯ ВАЛИШЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.27 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иил5Э578

Уфа-2007

003159578

Работа- выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор каццидат медицинских наук

Плечев Владимир Вячеславович

Хунафин Саубан Нурлыгаянович Нагаев Наиль Робертович

Ведущая организация- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится г. в 10 часов на заседании диссертационного

совета К 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г Уфа,ул Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « ^ ■» ^^ "^^^007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Р.Т Нигматуллин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре заболеваемости населения России, в значительной степени определяя высокий уровень инвалидизации и смертности населения (Шальнова С.А и др, 2004, Бокерия Л А, Гудкова Р.Г. 2005) В структуре сердечно-сосудистых заболеваний особое положение принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС), которая занимает первое место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы взрослого населения (Бокерия Л.А, Гудкова Р.Г. 2004) Трудоспособный возраст больных, значительные экономические затраты на их лечение и обслуживание, возможность развития тяжелых осложнений и неблагоприятные исходы определяют актуальность совершенствования способов лечения и профилактики данного заболевания

В настоящее время в лечении больных ИБС хирургическая реваскуляризация миокарда рассматривается в качестве метода выбора вследствие недостаточной эффективности медикаментозного лечения (Раков А.О 2001, Бокерия Л.А, Гудкова Р.Г 2004). Кардиохирургические вмешательства, особенно выполняемые в условиях искусственного кровообращения, нередко сопровождаются острыми изъязвлениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Гастродуоденальные кровотечения, частота которых в послеоперационном периоде составляет 0,2-0,8%, усугубляют тяжесть состояния кардиохирургических пациентов и в 9,6-80,0% случаев являются причиной летальности (Бокерия Л.А и др, 2004).

Известно, что пациенты с ИБС относятся к группе высокого риска язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным различных авторов, у кардиологических больных частота гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений достигает 22-41%, из них на долю пациентов с ИБС приходится 77,5-79,0% (Кожинова ИН и др, 2004, Плечев В .В и др., 2004; Самойленко М В , Аксенов И В, 2004, Серов Р А, Лебедева Т М, 2004) Вместе с тем, диагностика острых эрозий и язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на фоне основного заболевания затруднена вследствие скудной симптоматики и отсутствия четких клинических признаков В этих условиях одним из важных этапов подготовки больных ИБС к оперативному лечению является диагностическая и лечебная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), поскольку наличие эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки

верхнего отдела ЖКТ является абсолютным противопоказанием для проведения кардиоангиохирургических операций с применением антикоагулянтной терапии. Однако имеются лишь отдельные работы по изучению структурных и функциональных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки при данной патологии, не определены истинная частота и характер поражений верхнего отдела пищеварительного тракта у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в дооперационном периоде.

Важным аспектом проблемы хирургического лечения больных ИБС с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ являются поиск и разработка новых подходов к сокращению сроков предоперационной подготовки Одним из путей улучшения результатов лечения язвенной болезни является эндоскопическое воздействие на язвенный дефект, направленное на местное звено ульцерогенеза, позволяющее о&ьективно оценить эффективность проводимой терапии и наблюдать динамику заживления (Анохина С Г. и др , 2002; Галлингер Ю И., Годжелло Э А., 2003) В последние годы внимание исследователей привлекает возможность применения нового производного из поколения пиримидинов - оксиметилурацила, обладающего противоязвенным эффектом, высокой антиоксидантной активностью, противовоспалительным, иммуномодулирующим, антитоксическим, анаболическим эффектами (Лазарева Д.Н и др., 2004, 2005) Между тем сведений о применении данного препарата при эндоскопическом лечении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденального отдела ЖКТ в доступной литературе нами не обнаружено.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в предоперационном периоде у кардиохирургических больных Задачи исследования.

1. Изучить распространенность и локализацию эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ишемической болезнью сердца на этапе предоперационной подготовки

2 Определить степень инфицированности Helicobacter pylori больных ишемической болезнью сердца на этапе предоперационной подготовки

3. Разработать способ эндоскопического лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у кардиохирургических больных с использованием оксиметилурацила

4 Оценить эффективность и результаты комплексного лечения данной патологии на этапе предоперационной подготовки у кардиохирургических больных Научная новизна. Изучена распространенность эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных ишемической болезнью сердца на этапе предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда. Определены клинические особенности гастродуоденальных поражений у данной категории больных

Установлена корреляция эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки с Helicobacter pylori при ишемической болезни сердца. Показана высокая частота симптоматических гастродуоденальных изъязвлений, не ассоциированных с Helicobacter pylon

Разработан способ эндоскопического лечения гастродуоденальных поражений гелевой формой 5% оксиметилурацила (патент на изобретение №2006115288 РФ от 03.05.2006 г.)

Научно-практическая значимость. Результаты исследования обосновывают целесообразность включения в план предоперационного обследования больных ишемической болезнью сердца фиброэзофагогастродуоденоскопии в качестве диагностического теста для выявления сопутствующих эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являющихся противопоказанием и причиной отсрочки оперативного лечения

Показана необходимость тестирования на пилорический хеликобактериоз больных ишемической болезнью сердца с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки на предоперационном этапе с целью определения ассоциированности заболевания с Helicobacter pylori.

Разработанный способ эндоскопического лечения гастродуоденальных поражений гелевой формой 5% оксиметилурацила позволяет улучшить результаты лечения гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений, тем самьм, сократить сроки предоперационной подготовки больных ишемической болезнью сердца и уменьшить риск развития послеоперационных осложнений Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1 Ишемическая болезнь сердца характеризуется высокой распространенностью эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что является абсолютным противопоказанием для хирургической реваскуляризации миокарда.

2 При ишемической болезни сердца выявлена высокая частота симптоматических эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированных с Helicobacter pylori.

3. Разработан способ эндоскопического лечения гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у кардиохирургических больных, позволяющий сократить сроки предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда и снизить риск послеоперационных гастродуоденальных осложнений

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую

■t-

практику терапевтических и хирургических отделений Республиканского кардиологического диспансера (г Уфа) Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IX съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), 7-й Всероссийской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), XIV научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов с международным участием (Донецк, 2006), на XI ежегодной сессии НЦСС им. А Н.Бакулева РАМН (Москва, 2007)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц и 16 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов^ практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 175 отечественных и 91 зарубежных источников

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них - 2 работы в изданиях, реферируемых ВАК, 1 патент Российской Федерации на изобретение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы были положены результаты обследования 275 больных ИБС, которым была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения в отделении сосудистой " хирургии и кардиохирургии Республиканского кардиологического диспансера (г Уфа) Всем больным на этапе предоперационной подготовки проведен стандартный диагностический алгоритм, включающий ФЭГДС по показаниям с забором биопсийного материала слизистой оболочки желудка (СОЖ) и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СОДК)

Исходя из цели и задач, в исследование были включены 134 (48,7%) пациента с ИБС, у которых были выявлены эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся противопоказанием к оперативному вмешательству и требующие медикаментозной коррекции в предоперационном периоде. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.

Диагноз ИБС устанавливался на основании учета анамнеза, данных клинико-лабораторных, инструментальных и биохимических данных Во всех случаях диагноз ИБС был подтвержден коронарографией

Со стенокардией напряжения II функционального класса (ФК) было 30 больных (22,4%), ангинозные приступы у которых возникали от 6 до 10 раз в неделю В группу больных стенокардией Ш-1У ФК вошли 104 пациента с частотой приступов в среднем 25,4 ±2,1 раза в неделю

Возраст больных ИБС с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны колебался от 37 до 71 года (средний возраст 53,7 + 8,9 года), из 134 больных 128 - мужчин (96,7%), 6 - женщин (3,3%).

Язвенный анамнез, составлявший от 1 года до 10 лет, выявлен у 5 человек (3,7%), тогда как в большинстве случаев (96,3%) гастродуоденальные язвы были диагностированы впервые.

114 пациентов (85,1%) имели сопутствующее гастроэнтерологическое заболевание - хронический панкреатит, а 29 больных (21,6%) - хронический холецистит

Лечение. В качестве базисной терапии ИБС больные получали ингибиторы ангиотензинпреврщцающего фермента, нитраты, антикоагулянты, р-адреноблокаторы.

В зависимости от режима лечения больные были разделены на 3 группы Первую группу составили 45 больных ЙБСШ-ГУФК (33,6%), получавших эндоскопическое лечение по оригинальной методике с применением геля 5%-ного оксиметилурацила (ОМУ) в комплексе с медикаментозной терапией ОМУ табяетированной формы в дозе 0,5 гр. 3 раза в сутки в течение 10 дней

Во вторую группу - группу сравнения вошли 47 пациентов с ИБС П-Ш ФК (35,1%), получившие комплексное медикаментозное лечение с эндоскопической инъекцией и аппликацией препаратом солкосерил. Введение препарата выполняли через 2 суток от 4 до 6 сеансов, оценивая скорость заживления язвенного дефекта при каждой, процедуре

Остальные 42 пациента, больные ИБС Ш-1У ФК (31,3%), которые получали стандартную медикаментозную противоязвенную терапию, составили контрольную группу.

Независимо от выбора препарата, применяемого эндоскопически, все пациенты в течение 7 дней получали антисекреторную ^терапию, включавшую ингибитор протонной помпы (омепразол). В случае выявления НР назначали анти-НР-специфичесвую терапию кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидозол 500 мг 2 раза в день Коллоидный субцитрат висмута (Де-Нол) назначался крайне редко и только больным контрольной группы Принимая во внимание быстрое развитие устойчивости штаммов НР к антибактериальным препаратам, мы, придерживаясь рекомендаций Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению пилорическош хеликобактера (2000 г), увеличивали продолжительность эрадикационной терапии с 7 до 10 дней.

Эндоскопические манипуляции производились в эндоскопическом кабинете. Все лечебные процедуры документировались. Контроль состояния больных осуществлялся в стационаре ежедневно.

В группах больных, получавших эндоскопическое лечение, ФЭГДС проводили через 2 суток в течение 10-12 суток В контрольной группе больных, получавших стандартную медикаментозную терапию, эндоскопическое исследование проводили дважды - на 8 и 12-14-е сутки лечения Эффективность

лечения оценивали по срокам исчезновения диспепсических явлений, купированию или степени уменьшения болевого синдрома и по срокам уменьшения или рубцевания язвенного дефекта

Всем больным проводили ФЭГДС с забором биопсийного материала слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки для верификации и объективизации диагноза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом современных представлений о роли HP в патогенезе язвенной болезни Диагноз язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки устанавливали с использованием классификации язвенной болезни Ф И. Комарова (1992). Во всех случаях обязательно учитывали локализацию, размеры и глубину язвенных дефектов, состояние СОЖ и СОДК, особенно в периульцеринозной зоне, а также функциональное состояние исследуемых органов

При подозрении на опухолевые изменения ЖКТ проводили хромоэндоскопию с использованием витальных красителей (метиленовый синий, водные растворы Люголя, шздигокармина)

Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки оценивали путем микроскопического исследования биопсийных фрагментов.

Диагноз пилорического хеликобактериоза устанавливали на основании результатов патогистологической идентификации бактериальных тел HP, быстрого уреазного теста и обнаружения анти-НР IgG-антител в сыворотке крови у одного и того же больного (Mitchell Н et al, 1993)

Статистическая обработка полученных результатов проведена на ПК «Pentium IV-2,40GHz» с использованием стандартной программы «Microsoft Excel-98» и пакета стандартных статистических программ «Statistika for Windows» с установлением достоверности различий по группам с помощью t-критерия Стьюдента, а также методом х2 Коэффициенты корреляции рассчитывались методом непараметрической статистики Спирмена Результаты считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждений

Эндоскопическое исследование эроз и в но -я з вен н м х поражений (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки у 134 больных ИБС показало преобладание эрозий, частота которых составила 57,5% (77 чел.), тогда как язвенные дефекты наблюдались у 42,5% больных (57 чел.).

Ii структуре эрозивных дефектов преобладали поражения СОЖ - у 73 из 77 больных (94.8%), причем более чем в пдловине случай в сочетании с поражением СОДК (рис. 1). Изолированные :>розии СОДК наблюдались крайне редко. Эрозивные изменения СОЖ в большинстве случаев являлись хроническими (63,0% всех случаев эрозии желудка), тогда как- эрозии СОДК: наоборот, были острыми (67,4% всех случаев эрозии двенадцатиперстной кишки).

Среди больных ИБС с язвенным поражением верхних отделов Ж KT язва желудка была диагностирована в 66,7% случаев, двенадцатиперстной кишки - и 26,3% случаев, сочетанная локализация отмечалась у 4 из 57 больных (рис. 1). У большинства пациентов отмечались единичные язвенные дефекты (86,0%). Наиболее часто встречались язвы овальной (47,4%) и Округлой (28,1%) формы. Плоские и глубокие язвы наблюдались с одинаковой частотой (49,1% и 50,9%).

У 8,8% пациентов е язвенными поражениями отмечены кровотечения из арр оз про ванных сосудов дна язвенного дефекта. Для большинства больных (77,2%) были характерны язвенные дефекты, дно которых заполнено детритом и фибринозным налетом. В большинстве случаев (78,9%) язвенные поражения были осложнены деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвенный дефект

Эрозивный дефект

□ желудка

50,6%

□ двенадцатиперстной кишки ■ сочетал ный

Рисунок 1. Локализация чрознвно-язненных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки у больных иш ем и ческой болезнью сердца

Размеры язвенных дефектов не зависели от локализации. Наиболее часто выявлялись язвы размером до 5 мм (у 28 человек, 49,1%) Язвенные дефекты более 1,5 см встречались достаточно редко - у 7,0% больных

У пациентов отмечалась сопутствующая патология пшцевода, связанная с нарушением функции кардиально-желудочного перехода и наличием рефлюкс-эзофагита, дуоденогастрального рефлюкса (73,1%) Гастрит выявлен в 35,8% случаев, сопутствующая патология двенадцатиперстной кишки - у 66,4% больных У 45,5% больных обнаружены эндоскопические признаки панкреатита. При ультразвуковом исследовании состояния паренхиматозных органов брюшной полости признаки панкреатита выявлены у 85,1% больных. В 39,6% случаев указанные изменения сочетались с диффузной формой жировой инфильтрации печени, в 14,9% - с холецистолитиазом, в 83,6% случаев - с аэроколией

При изучении кислотообразующей функции желудка установлено, что средние величины рН соответствовали гиперацидному состоянию, согласно критериям Левицкой С.В (1984).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой частоте ЭЯП желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с ИБС П-1У ФК (48,7%), что указывает на целесообразность проведения системной ФЭГДС на этапе предоперационной подготовки к хирургической реваскуляризации миокарда.

Анализ биопсийного материала у 77 больных с гастродуоденальными эрозиями выявил признаки острой эрозии желудка у 27 (35,1%) больных У 8 из них дно эрозий покрыто поверхностным фибиринозно-геморрагическим налетом У 19 больных в бороздках между складками СОЖ диагностированы глубокие острые эрозии, которые разрушали собственную пластинку, но не захватывали мышечную пластинку. У 46 (59,7%) пациентов обнаружены хронические эрозии СОЖ, отличительной особенностью которых было наличие коагуляционного некроза.

Острые эрозии двенадцатиперстной кишки выявлены у 29 больных. Во всех случаях отмечалась нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки СОДК. Хронические эрозии двенадцатиперстной кишки обнаружены у 14 пациентов Локализация — луковица; основная особенность - наличие некроза почти такого же, как фибриноидный некроз при хронических язвах. В отличие от язв на дне хронических эрозий сравнительно мало некротических наложений

Исследование биопсийного материала, полученного у 57 больных ИБС с язвенными дефектами желудка и двенадцатиперстной кишки, показало, что у

50,9% пациентов дно язвы представлено рыхлыми некротическими массами, фибрином, обильно инфильтрированные нейтрофильными лейкоцитами и эритроцитами У 5 пациентов (8,8%) в зоне экссудации на поверхности дна язвы выявлены мицеллы грибов предположительно рода Candida.

Результаты диагностики пилорического хеликобактериоза у больных ИБС в предоперационном периоде показывают, что причиной развития ЭЯП слизистой оболочки желудка и -двенадцатиперстной кишки явилось инфицирование HP только у 61,0% больных с гастродуоденальными эрозиями и у 64,9% больных с язвенными поражениями СОЖ и СОДК -

Полученные результаты подтверждают мнение других исследователей о том, что в механизме язвообразования при ИБС важную роль играют обусловленные исходной сердечно-сосудистой патологией нарушения микроциркуляции и ишемия, влекущие за собою стаз и кровоизлияния в слизистом и подслизистом слое желудка и двенадцатиперстной кишки (Самсонов А А. и др., 1992; Плечев В В , Козленке Р.П., 2002; Бокерия JIA., Гудкова Р.Г., 2005). По мнению многих авторов, ульцерогенным действием обладают ряд лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты), применяемых пациентами с коронарной патологией (Григорьев П.Я, Яковенко Э.П., 1997; Рысс Е.С., Зварту ЭЭ, 1998, DelValle J. et al, 1995; Lazar HL. et al., 1995). Дополнительными ульцерогенными факторами могут служить парез гладкой мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки, стрессовые реакции организма, приводящие к увеличению функциональной активности гипоталамуса и выработке кортикостероидов и катехоламинов, повышению тонуса блуждающего нерва с последующим усилением кислотно-пептического фактора язвообразования (Рыбаков А.Г, 2000, Фарбер А.В , 2003, Liew V L et al, 1998)

С целью сокращения длительности предоперационной подготовки больных, нуждающихся в хирургической реваскуляризации миокарда, нами был разработан способ эндоскопического лечения гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и проведена его клиническая апробация. Прототипом предлагаемого способа явился традиционный метод лечения ЭЯП слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ препаратом солкосерил (Царев Н.И, Красных A.M., 1989; Сатаев В У, 1998) Инъекционное введение лекарственного препарата требует увеличения продолжительности лечебной ФЭГДС, что может привести к ухудшению общего состояния кардиохирургических больных.

5-Оксиметилурацил (ОМУ) обладает иммуностимулирующим, анаболическим, антигипоксическим, гепатопротекторным, антитоксическим свойствами, а также способен влиять на процессы регенерации (Горбунов С.М. и др., 1978, Билич Г.Л, Колла В Э ,1982). Показано, что ОМУ обладает антиульцерогенной активностью (Чикаева ИГ и др, 1988), оказывает выраженное противоязвенное действие (Лазерова Д Н, Давыдова В А, 2005) ОМУ активирует заживление ран разного генеза, причем наилучшей основой является 5% гель ОМУ (Головастикова Ж М., Лиходед В А., 2000, Плечева Д.В, 2001).

С целью достижения длительного воздействия ОМУ на язвенный дефект при эндоскопическом введении нами была разработана новая лекарственная форма данного препарата Было показано, что наиболее оптимальным является сочетание 5% оксиметилурацила с 3% раствором натрий-карбоксиметилцеллюлозы - -рекомендованного в медицине высокомолекулярного соединения, обладающего высокой биологической стойкостью и позволяющего увеличить время контакта поверхности язвенного дефекта с лекарственным препаратом ("Реактивы для биохимии и исследования в области естественных наук", 1999) Препарат стоек при хранении, не загустевает и проходим при незначительном усилии через эндоскопический тефлоновый катетер, не растекается по поверхности слизистой яболочки более чем на 5 см Поэтому на клиническую апробацию был отобран 3% гель натрий-карбоксиметилцеллюлозы, содержащий 5% ОМУ.

Пациентам проводили стандартную ФЭГДС (Olympus GIF-XQ30) и визуализировали язвенный желудочный или дуоденальный дефект. Далее через катетер (Olympus PW-4L), проведенный через инструментальный канал эндоскопа, язвенную поверхность очищали от фибринозного налета при помощи 3% раствора перекиси водорода, омывали стерильной дистиллированной водой, проводили эвакуацию содержимого и продували воздухом Затем прицельно наносили препарат (рис 2). За одну процедуру вводили 5-10,0 мл препарата. Длительность курса определяли в зависимости от сроков заживления ЭЯП

Эндоскопическое лечение ОМУ на фоне стандартной консервативной противоязвенной терапии было проведено 45 больным ИБС 1II-IV ФК, из них - 26 человек с эрозивными и 19 человек с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки . Сеансы лечебных ФЭГДС проводили с интервалом 2 суток Эндоскопическую оценку репаративных процессов язвенного дефекта проводили согласно классификации язвенной болезни Ф И Комарова (1992)

Рисунок 2. Острые эрозии слизистой оболочки желудка. Эндоскопическое введен не гелевой формы 5% оксим ети лу раци ла

Среди больньге ИБС с эрозивными поражениями СОЖ и СОДК уменьшение размеров изъязвлений отмечалось уже после первого сеанса эндоскопического лечения ОМУ. Эпителиалшация области повреждения наблюдалась после 2-3-го введения препарата, н на 5-6-е сутки лечения у всех больных была диагностирована стадия «красного пятна».

У больных ИБС с гастро дуоденальными язвенными поражениями трансформация I стадии во II стадию происходила через 4 дня. Трансформация II стадии в III стадию соответствовала эндоскопической картине «красного рубца» на 7,54 ± 1,95 сутки. Типичные боли в животе купировались на 2-3-и сутки у 38 больных (84,4%), на 7-е сутки - у 41 больного (9Li%), на 14-е сутки - в 97,7% случаев (у 44 из 45 обследованных больных). На этом этапе курс эндоскопического лечения гелем 5%-ното ОМУ прекращали и больного переводили на динамическое эндоскопическое наблюдение.

Установлено, что при размере язвенного дефекта менее 8 мм оптимальное количество препарата составляло 5 мл, тогда как при размере язв более 12 мм — 10 мл.

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности эндоскопического применения геля 5% ОМУ при эрозивно-язвенных поражениях СОЖ и СОДК у больных ИКС на этапе предоперационной подготовки к реваскуляризаиии

миокарда Все пациенты были прооперированы по основному заболеванию. При контрольном исследовании на ФЭГДС язвенный дефект не визуализировался, рецидива не было СОЖ и СОДК были без особенностей, жалобы не отмечались, сон и аппетит у больных, как правило, были восстановлены

Для того чтобы оценить влияние эндоскопического применения гелевой формы 5% ОМУ на результаты лечения больных ИБС с эрозивно-язвенными поражениями СОЖ и СОДК нами был проведен анализ длительности предоперационной подготовки и частоты послеоперационных осложнений. Учитывали сроки исчезновения диспептических проявлений, сроки купирования воспалительного процесса в периульцеринозной области, очищения дна эрозивно-язвенного дефекта от фибринозного налета, заживления ЭЯП Результаты лечения были сопоставлены с результатами у больных, которым проведено эндоскопическое лечение солкосерилом (группа сравнения), и у пациентов, получавших традиционную медикаментозную противоязвенную терапию (контрольная группа) У больных ИБС с эрозивными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, получавших консервативную терапию, эпителиализация дефекта слизистой оболочки наступала на 10-11-е сутки, тогда как на фоне лечения ОМУ стадия «красного пятна» была достигнута после 2-3 процедур на 5-6-е сутки, т е сроки заживления были практически вдвое короче (на 48,2%, р<0,01) (табл 1) При эндоскопическом введении солкосерила эпителиализация изъязвления отмечалась после 3-4 процедур на 7-8-е сутки, причем различия с показателями в основной группе оказались достоверными продолжительность лечения — больше на 38,1% (р < 0,05), количество процедур - на 50,8% (р < 0,05)

Для анализа эффективности лечения больных ИБС с язвенными поражениями

Таблица 1 - Сроки заживления эрозивных поражений желудка и

двенадцатиперстной кишки у больных ИБС в зависимости от метода лечения

Оксиметилурацил (п = 26) Солкосерил (п = 28) Контроль (п = 23)

Продолжительность лечения, дни 5,38 ± 0,49а6 7 43 ± 0,62а 10,39 ±0,64

Количество процедур 2,46 ±0,49 6 3,71 ±0,45 -

Примечание а - различие с контролем, 6 - с группой солкосерила достоверно (Р < 0,05)

СОЖ и СОДК использованы критерии, предложенные Итигиной Н.В (1984) Объективизация полученных данных осуществлялась при проведении эндоскопически-морфологическо-клинических параллелей стадий репарации язвы во время эндоскопического лечения. В основу положены гистологические признаки репарации язвы по Логинову А.С (1993) и эндоскопические фазы заживления по Сотникову В Н (1999) (рис. 3)

На фоне лечения солкосерилом купирование воспалительного процесса в периульцеринозной зоне, очищение дна язвенного дефекта и уменьшение размеров язвы отмечались на 6-7-е сутки, тогда как при лечении ОМУ - на 4-5-е сутки, те на двое суток раньше. Рубцевание язвенного дефекта (феномен «красного рубца») в этой группе больных достигалось через 11-12 дней, что на 4-5 дней дольше, чем при лечении ОМУ На этом этапе курсы эндоскопического лечения прекращали, больных переводили на динамическое эндоскопическое наблюдение в период предоперационной подготовки по основному заболеванию В контрольной группе уменьшение размеров язвы наблюдали на 9-10-е сутки, рубцевание язвенного дефекта (стадия «красного рубца») - на 14-16-е сутки

По Логинову А.С. (1993)

1 стадия гистологического заживления

II стадия (пролиферативная) заживления

По Сотникову В.Н. (1999)

I и II фазы (уменьшение высоты краев) язвы

Ш фаза (эпителизации) язвы

III стадия (палисадного рубца) заживления

IV фаза (красного пятна) язвы

IV стадия (булыжного рубца) заживления

V фаза (послеязвенного рубца) язвы

Рисунок 3. Эндоскопические, морфологические и клинические сопоставления при эндоскопическом лечении язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки

При сопоставлении сроков трансформации стадий язвенной болезни в группах больных, получавших эндоскопическое лечение, отмечено преимущество применения ОМУ (табл. 2) У больных основной группы сроки эпителизации язвенного дефекта оказались на 22,5% меньше, чем у пациентов, получавших солкосерил (р < 0,05) Сроки перехода из I стадии заболевания во II в основной группе были на 50,7% короче, чем в контрольной (р < 0,05), в стадию «красного рубца» - на 51,3% (р < 0,05), в IV стадию эпителизации - на 57,3% (р < 0,001)

Гистологическое исследование показало постепенное уменьшение слоя некротических масс, редукцию признаков воспаления на фоне снижения отека и полнокровия тканей слизистой оболочки В биопсийном материале с места бывшего язвенного дефекта у больных группы сравнения сохранялась лимфоплазмоцитарная инфильтрация, дисрегенерация (желудочная метаплазия при язве двенадцатиперстной кишки) и замещение грануляционной ткани грубыми волокнами соединительной ткани В основной группе больных выраженные дистрофические и воспалительные изменения отсутствовали, но сохранялись умеренные проявления дисрегенерации и умеренное количество соединительно-тканных тяжей

В Ш стадии выявлялась эндоскопическая картина так называемого «красного пятна». На стадии клинико-эндоскопической ремиссии (IV стадия) у 4 пациентов группы сравнения (21,1%) отмечалось формирование грубого рубца с конвергенцией складок и деформацией стенки

Принимая во внимание важную роль Н pylon в формировании и рецидивировании язвенных поражений СОЖ и СОДК, одним из ведущих критериев репаративного процесса мы считали элиминацию HP из зоны язвы и слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таблица 2 - Сроки трансформации стадий язвенного поражения желудка и

двенадцатиперстной кишки у больных ИБС (дни)

Оксиметилурацил (п = 19) Солкосерил (п= 19) Контроль (п= 19)

I стадия —> П стадия 4,82 ± 1,62 а 6,63 ±1,67 9,78 ± 2,24

III стадия 7,54 ± 1,95 а 11,79 ±2,46 15,47 ±2,39

—»IV стадия 26,8 ± 2,61а 6 34,6 ± 2,83 а 62,73 ± 3,76

Примечание: а — различие с контролем, 5 - с группой солкосерила достоверно

(р < 0,05)

Анализ послеоперационных осложнений показал, что у 57,1% больных контрольной группы в послеоперационном периоде на СОЖ отмечались единичные плоские эрозии без поверхностного налета. Этим больным был проведен повторный курс терапии ингибиторами протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день

У больных, получивших эндоскопическое лечение ОМУ или солкосерилом, в послеоперационном периоде эндоскопическая картина СОЖ и СОДК была без особенностей, больные жалоб не предъявляли, сон и аппетит не нарушены

Анализ отдаленных результатов эндоскопического лечения больных ИБС с ЭЯП слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки показал, что у большинства больных основной группы, получавших ОМУ (93,3%) результаты лечения являлись хорошими (табл. 3) При ФЭГДС, как правило, язвенного дефекта не наблюдали, отмечалось полное разрешение эндоскопических признаков гастрита и дуоденита. В группе сравнения хорошие результаты отмечались у 66,0%, т е. на 27,3% меньше, в контрольной группе — в 45,2% случаев, что меньше, чем в основной группе, на 48,1% и в группе сравнения - на 20,8%

При гистологическом изучении биопсийного материала результаты лечения считали удовлетворительными, если рецидив гастродуоденальных изъязвлений наступал в течение двух лет Такие результаты отмечены у 6,7% пациентов основной группы, у 25,5% пациентов группы сравнения и у 38,1% больных контрольной группы При контрольной ФЭГДС через 6 месяцев отмечались исчезновение гиперемии, примеси мутной слизи в желудочном содержимом и снижение контактной кровоточивости. При гистологическом изучении биоптатов антрума у всех пациентов отмечалось значительное снижение воспалительной инфильтрации мононукяеарными клетками и исчезновение полиморфно-ядерных гранулоцитов, исчезали микроабсцессы Согласно Сиднейской классификации,

Таблица 3 - Отдаленные результаты эндоскопического лечения больных с

эрозивно-язвеиными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки

Группы больных Отдаленные результаты

Хорошие Удовлетво-' рительные Неудовлетворительные

Оксиметилурацил (п = 45) 42 (93,3%) 3 (6,7%) 0 (0,0%)

Солкосерил (п = 47) 31 (66,0%) 12 (25,5%) 4 (8,5%)

Контроль (п = 42) 19(45,2%) 16(38,1%) 7 (16,7%)

гастрит у этих больных расценен как слабовыраженный При опаске по Оютза выявлены единичные тела НР в шейках антральных желез и глубине желудочных ямок. Уреазный тест был слабо положительный у всех пациентов.

Неудовлетворительными результаты считались в том случае, если после проведенного курса эндоскопического лечения рецидив заболевания наступал в течение года. Такие результаты лечения были отмечены у 8,5% больных, получавших солкосерил, и у 16,7% больных, получавших консервативное лечение После лечения ОМУ подобные результаты обнаружены не были.

Среди кардиохирургических больных с ЭЯП верхних отделов ЖКТ, получавших эндоскопическое лечение гелем 5%-ного ОМУ, среднее число дней пребывания в стационаре на этапе предоперационной подготовки по основному заболеванию сократилось с 14,0 ± 2,3 дней до 8,1 ± 1,9 дней по сравнению с группой больных, получавших стандартную медикаментозную терапию (на 6 дней), и на 2 суток по сравнению с группой больных, которым проводили эндоскопическое лечение солкосерилом При этом 4 больных контрольной группы (9,5%) были выписаны на долечивание по поводу язвенной болезни Все больные, получавшие лечебную ФЭГДС, при эпителизации язвенных дефектов в стадии «красного рубца» были своевременно прооперированы по основному заболеванию В раннем послеоперационном периоде больным назначалась фармакологическая терапия, направленная на основные патогенетические звенья возникновения острых изъязвлений и на профилактику гастродуоденальных кровотечений

ВЫВОДЫ:

1. Контингент больных ишемической болезнью сердца на этапе предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда характеризуется высокой распространенностью эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (48,7%), являющихся противопоказанием и причиной отсрочки оперативного лечения. Наиболее типичными являются язвенные поражения желудка (31,4%), сочетанные эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (29,1%), эрозивные поражения желудка (25,4%)

2. При ишемической болезни сердца на этапе предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциированы с Helicobacter pylori у 62,7% больных, у 37,3% пациентов развитие гастродуоденальных изъязвлений обусловлено другими факторами

3. Разработанный способ эндоскопического лечения гастродуоденальных изъязвлений у кардиохирургических больных, заключающийся в эндоскопическом применении препарата 5% оксиметилурацила в сочетании с 3% водным раствором натрий-карбоксиметилцеллюлозы, обладает высокой биологической стойкостью и позволяет увеличить время контакта поверхности эрозивно-язвенного дефекта с лекарственным препаратом.

4. Эндоскопическое применение гелевой формы 5% оксиметилурацила в лечении гастродуоденальных поражений у больных ишемической болезнью сердца способствует сокращению сроков предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда и снижению риска послеоперационных осложнений, существенно ускоряя процессы репарации эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки с 14,0 ± 2,3 дней до 8,1 ± 1,9 дней

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ишемической болезнью сердца в плане предоперационного обследования рекомендуется проводить фиброэзофагогастродуоденоскопию для своевременного выявления сопутствующих эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являющихся противопоказанием и причиной отсрочки оперативного лечения

2 Для кардиохирургических больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно выполнение специфических тестов на пилорический хеликобактериоз - экспресс-тестирование на наличие продуктов уреазного гидролиза, определение уреазной активности биопсийного материала, определение Helicobacter pylon специфичных субклассов IgG в сыворотке крови

3 У пациентов ишемической болезнью сердца с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки на этапе предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда наиболее оправдано эндоскопическое применение

гелевой формы 5% оксиметилурацила (5-10 мл с интервалом 2 дня, курс лечения -

3-4 сеанса) в комплексе с терапией таблетированной формой оксиметилурацила в

дозе 0,5 г 3 раза в сутки в течение 8-10 дней, оказывающее более значимый

положительный эффект на процессы репарации язвенного дефекта

Список трудов, опубликованных по теме диссертации

1 Способ эндоскопического лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у кардиохирургических больных решение о выдаче патента на изобретение - № 2006115288/14 РФ, 03 05 2006. (соавт с В В. Плечев, В А Лиходед, Д В. Плечева, Ю.В. Шикова).

2. Роль фиброэзофагогастродуоденоскопии в дифференциальной диагностике болевого синдрома у больных кардиологического профиля // Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М., 2005 - С. 65-66. (соавт: В В Плечев, А А Жуманиязова, Р М Хамидудлина)

3. Эндоскопический метод лечения эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в сердечно-сосудистой хирургии // Там же. - С 66-67 (соавт.- В В. Плечев, Х.З Абдрашитов, ИЛ. Нагаев).

4. ФЭГДС в дифференциальной диагностике загрудинного болевого синдрома при ИБС// Материалы IX ежегодной сессии НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН с всеросс конф. молодых ученых - М., 2005. - С. 172 (соавт.: В В Плечев А А.Жуманиязова, Р М Хамидуллина)

5. Значение инфекции Helicobacter pylori в сердечно-сосудистой патологии // Актуальные проблемы современной кардиологии, сборник научных статей, посвященный 25-летию Республиканского кардиологического диспансера. -Уфа, 2006. - С. 182-184 (соавт. В В Плечев, И.А Нагаев, М.Ф.Гадельшина)

6 К вопросу о состоянии поджелудочной железы у больных с хронической ишемической болезнью сердца // Там же - С. 57-59 (соавт В В. Плечев, И М. Карамова., Е.В Фролова, МФ Гаделыпина)

7. Острые эрозии и язвы гастродуоденальной зоны у больных с заболеваниями сердца и сосудов // Там же. - С 174-176 (соавт В В. Плечев, И.М Карамова, Р И Ижбульдин, В А Сурков, Р.Р Абзалов)

8 Новый способ эндоскопического лечения гастродуоденальных язв // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции — Самара, 2006 - С 183 (соавт • В В Плечев, В А Лиходед, Д В Плечева)

9 Особенности комбинированного лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у кардиологических больных // Актуальные вопросы кардиохирургии- материалы XIV научной конференции Ассоциации сердечнососудистых хирургов с между нар участием- Донецк, 2006 - С. 137-138 (соавт В В Плечев, И А. Нагаев, Р.И. Ижбульдин)

10. Роль эндоскопии верхнего отдела пищеварительного тракта в периоперационном периоде у сердечно-сосудистых больных // Пермский медицинский журнал - 2006 - Т. 23, № 5. - С. 35-40. (соавт В В. Плечев, В А. Лиходед, Д В Плечева).

11 Диагностика и лечение гастродуоденальных язв в кардиохирургии // Материалы XI ежегодной сессии НЦССХ им. А Н Бакулева РАМН с всеросс. конф молодых ученых - М., 2007. - Т. 8, № 3 - С. 45 (соавт. В В Плечев, В.А Лиходед, Р.И. Ижбульдин, Б А Олейник)

12 Симптоматические гастродуоденальные язвы в кардиохирургии // Материалы VII съезда научного общества гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии. - М, 2007. - С. 142 (соавт • В В. Плечев, Р.И. Ижбульдин, Р Р Абзалов).

13.Сопутствующая патология пищеварительного тракта у больных сердечнососудистого профиля // Там же. - С 182 (соавт.: В В Плечев, И.М. Карамова, Е В Фролова, М Ф Гадельшина).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

жкт - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОМУ - оксиметилурацил

СОДК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

сож - слизистая оболочка желудка

ФК - функциональный класс

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

эяп - эрозивно-язвенные поражения

HP - Helicobacter pylori

Султанаева Зульфия Валишевна

Комплексное лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у кардиохирургических больных

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия на издательскую деятельность Б 848291от22 12 99 г

Подписано в печать 10 09 07 г Формат 60x84 '/is Гарнитура Times Услов печ л 1,2 Тираж 100 экз Заказ J& 5

ООО ИЦ «Аэрокосмос и ноосфера» 450059, г Уфа, ул Айская,72

Актуальность проблемы. Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре заболеваемости населения России, в значительной степени определяя высокий уровень инвалидизации и смертности населения [18, 163]. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний особое положение принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС), которая занимает первое место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы взрослого населения [2, 18]. Трудоспособный возраст больных, значительные экономические затраты на их лечение и обслуживание, возможность развития тяжелых осложнений и неблагоприятные исходы, определяют актуальность совершенствования способов лечения и профилактики данного заболевания.

В настоящее время хирургическая реваскуляризация миокарда рассматривается в качестве метода выбора в лечении больных ИБС вследствие недостаточной эффективности медикаментозного лечения [18, 100]. Кардиохирургические вмешательства, особенно выполняемые в условиях искусственного кровообращения, нередко сопровождаются острыми изъязвлениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Гастродуоденальные кровотечения, частота которых в послеоперационном периоде составляет 0,2-0,8%, усугубляют тяжесть состояния кардиохирургических пациентов и являются причиной летальности- в, 9,680,0% случаев [17, 122, 123, 177, 203, 210, 219, 227, 254, 266].

Известно, что пациенты ИБС принадлежат к группе высокого риска язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным различных авторов, у кардиологических больных частота гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений достигает 22-41%, из них на долю пациентов ИБС приходится 77,5-79,0% случаев [104, 113, 115, 129, 142, 143]. Вместе с тем диагностика острых эрозий и язв верхнего отдела ЖКТ на фоне основного заболевания затруднена вследствие скудной симптоматики и отсутствия четких клинических признаков [210, 254]. В этих условиях одним из важных этапов подготовки больных ИБС к оперативному лечению является диагностическая и лечебная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), поскольку наличие эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта является абсолютным противопоказанием для проведения ангиокардио-хирургических операций с применением антикоагулянтной терапии. Однако имеются лишь, отдельные работы по изучению структурных и функциональных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки при данной патологии, не определены истинная частота и характер поражений верхнего отдела ЖКТ у больных с сердечнососудистыми заболеваниями в дооперационном периоде [17].

Важным аспектом проблемы хирургического лечения больных ИБС с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ являются поиск и разработка новых подходов к сокращению сроков предоперационной подготовки. Одним из путей улучшения результатов лечения язвенной болезни является эндоскопическое воздействие на язвенный дефект, направленное на местное звено ульцерогенеза и позволяющее объективно оценить эффективность проводимой терапии и наблюдать динамику заживления [6, 32, 43]. В последние годы внимание исследователей привлекает возможность применения нового производного из поколения пиримидинов для ускорения процессов регенерации - оксиметилурацила, обладающего противоязвенным эффектом, высокой антиоксидантной активностью, противовоспалительным, иммуномодулирующим, антитоксическим, анаболическим эффектами [57, 75]. Между тем сведений о применении данного препарата при эндоскопическом лечении эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в доступной литературе нами не обнаружено.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в предоперационном периоде у кардиохирургических больных.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность и локализацию эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ишемической болезнью сердца на этапе предоперационной подготовки.

2. Определить степень инфицированности Helicobacter pylori больных ишемической болезнью сердца на этапе предоперационной подготовки.

3. Разработать способ эндоскопического лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у кардиохирургических больных с использованием оксиметилурацила.

4. Оценить эффективность и результаты комплексного лечения данной патологии на этапе предоперационной подготовки у кардиохирургических больных.

Научная новизна.

Изучена распространенность эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных ишемической болезнью сердца на этапе предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда. Определены клинические особенности гастродуоденальных поражений у данной категории больных.

Установлена корреляция эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки с Helicobacter pylori при ишемической болезни сердца. Показана высокая частота симптоматических гастродуоденальных изъязвлений, не ассоциированных с Helicobacter pylori.

Разработан способ эндоскопического лечения гастродуоденальных поражений гелевой формой 5% оксиметилурацила (патент на изобретение №2006115288 РФ от 03.05.2006 г.).

Научно-практическая значимость.

Результаты исследования обосновывают целесообразность включения в план предоперационного обследования больных ишемической болезнью сердца фиброэзофагогастродуоденоскопии в качестве диагностического теста для выявления сопутствующих эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являющихся противопоказанием и причиной отсрочки оперативного лечения.

Показана необходимость тестирования на пилорический хеликобактериоз больных ишемической болезнью сердца с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки на предоперационном этапе с целью определения ассоциированности заболевания с Helicobacter pylori.

Разработанный способ эндоскопического лечения гастродуоденальных поражений гелевой формой 5% оксиметилурацила позволяет улучшить результаты лечения гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений, тем самым, сократить сроки предоперационной подготовки больных ишемической болезнью сердца и уменьшить риск развития послеоперационных осложнений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Ишемическая болезнь, сердца характеризуется высокой распространенностью эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что является абсолютным противопоказанием для хирургической реваскуляризации миокарда.

2. При ишемической болезни сердца выявлена высокая частота симптоматических эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированных с Helicobacter pylori.

3. Разработан способ эндоскопического лечения гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у кардиохирургических больных, позволяющий сократить сроки предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда и снизить риск послеоперационных гастродуоденальных осложнений.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтических и хирургических отделений Республиканского кардиологического диспансера (г. Уфа). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на IX съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2005), 7-й Всероссийской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), XIV научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов с международным участием (Донецк, 2006), на XI ежегодной сессии НЦСС им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2007).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них - 2 работы в изданиях, реферируемых ВАК, 1 патент Российской Федерации на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц и 16 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 175 отечественных и 91 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ:

1. Контингент больных ишемической болезнью сердца на этапе предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда характеризуется высокой распространенностью эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (48,7%), являющихся противопоказанием и причиной отсрочки оперативного лечения. Наиболее типичными являются язвенные поражения желудка (31,4%), сочетанные эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (29,1%), эрозивные поражения желудка (25,4%).

2. При ишемической болезни сердца на этапе предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциированы с Helicobacter pylori у 62,7% больных, у 37,3% пациентов развитие гастродуоденальных изъязвлений обусловлено другими факторами.

3. Разработанный способ эндоскопического лечения гастродуоденальных изъязвлений у кардиохирургических больных, заключающийся в эндоскопическом применении препарата 5% оксиметилурацила в сочетании с 3% водным раствором натрий-карбоксиметилцеллюлозы, обладает высокой биологической стойкостью и позволяет увеличить время контакта поверхности эрозивно-язвенного дефекта с лекарственным препаратом.

4. Эндоскопическое применение гелевой формы 5% оксиметилурацила в лечении гастродуоденальных поражений у больных ишемической болезнью сердца способствует сокращению сроков предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда и снижению риска послеоперационных осложнений, существенно ускоряя процессы репарации эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки с 14,0 ± 2,3 дней до 8,1 ± 1,9 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ишемической болезнью сердца в плане предоперационного обследования рекомендуется проводить фиброэзофагогастродуоденоскопию для своевременного выявления сопутствующих эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являющихся противопоказанием и причиной отсрочки оперативного лечения.

2. Для кардиохирургических больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно выполнение специфических тестов на пилорический хеликобактериоз — экспресс-тестирование на наличие продуктов уреазного гидролиза, определение уреазной активности биопсийного материала, определение Helicobacter pylori специфичных субклассов IgG в сыворотке крови.

3. У пациентов ишемической болезнью сердца с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки на этапе предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда наиболее оправдано эндоскопическое применение гелевой формы 5% оксиметилурацила (5-10 мл с интервалом 2 дня, курс лечения - 3-4 сеанса) в комплексе с терапией таблетированной формой оксиметилурацила в дозе 0,5 г 3 раза в сутки в течение 8-10 дней, оказывающее более значимый положительный эффект на процессы репарации язвенного дефекта.