Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологический мониторинг и создание математической модели прогноза развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Иркутске

7

На правах рукописи

ЦВЕТКОВ Борис Васильевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ И СОЗДАНИЕ МАТЕМАТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ИРКУТСКЕ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ЯЫ 2009

Иркутск - 2009

003490057

Работа выполнена в ГУЗ Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и Институте эпидемиологии и микробиологии научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Савилов Евгений Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Литое Курбан Аитович (ГОУВПО «ИГМУ» Росздрава)

кандидат медицинских наук Тюменцев Александр Тимофеевич

(ГУЗ Омский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями)

Ведущая организация:

ГОУВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита диссертации состоится 2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001.038.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН (664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3, а/я 539).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Коган В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИК РАБОТЫ

Актуальность

Несмотря на огромные финансовые средства, потраченные в последние пять лет на борьбу со СПИД, Организация Объединенных Наций была вынуждена признать, что проводимые мероприятия пока не принесли ожидаемых результатов (The Global State of Harm Reduction, 2008). В соответствии с прогнозом специалистов, темпы распространенности эпидемии ВИЧ-инфекции в мировом масштабе достигнут своего пика уже к 2010 г. (Mode С.J., Sleeman С.К., 2000; Eberstadt N., 2004; Feshbach M., 2005). В мире в настоящее время зарегистрировано более 36 млн. ВИЧ-инфицированных людей, в 2008 г. выявлено 2,7 млн. новых случаев ВИЧ, умерло 2 млн. ВИЧ-инфицированных.

В России эпидемия ВИЧ-инфекции стала стремительно развиваться с 1996 г. В 2005 г. в пяти регионах Российской федерации, к которым относится и Иркутская область, превышен 1% порог среди беременных женщин, который является одним из показателей выхода эпидемии из концентрированной стадии с переходом к генерализации эпидемического процесса этой инфекции (Покровский В.В., ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 29, 2007).

Иркутская область по заболеваемости ВИЧ-инфекцией занимает одно из лидирующих позиций среди регионов России с самыми высокими темпами развития эпидемии в областном центре. В Иркутске сконцентрированы наиболее уязвимые группы риска (потребители инъекционных наркотиков и женщины — секс-работницы), обеспечивающие поддержание резервуара инфекции с последующим ее распространением на остальные слои населения. Проблема ВИЧ-инфекции, сложившаяся в областном центре, настоятельно требует неотложной реализации эффективных лечебно-профилактических программ, связанных с огромными государственными затратами. Поэтому научно обоснованный подход к прогнозированию эпидемической ситуации является обязательным условием для планирования и осуществления проектов здравоохранения и социального обеспечения населения.

В период начала эпидемии ВИЧ-инфекции предлагались модели прогнозирования путем экстраполяции данных эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом В (ВГВ), вирусным гепатитом С (ВГС), инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), статистических материалов по наркомании (Лившиц M.JI. и др., 2000). Тем не менее, достаточно проблематично сопоставлять интенсивность эпидемических процессов указанных заболеваний и (или) динамику наркомании с темпами развития ВИЧ-инфекции. Для оценки развития ВИЧ-инфекции необходимо учитывать темпы распространения этого специфического заболевания среди различных слоев населения, а именно: в группе употребляющих наркотики внутривенно; среди заразившихся половым

путем, не употребляющих наркотики; среди лиц, не практикующих рискованное поведение.

Таким образом, целью настоящей работы является совершенствование системы эпидемиологического надзора на основе проведения эпидемиологического мониторинга и моделирования числа ВИЧ-инфицированных в различных группах населения г. Иркутска.

Основные задачи исследования

1. Оценить эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в Иркутской области и Иркутске.

2. Провести эпидемиологический мониторинг путем анкетирования взрослого населения по вопросам сексуальной и наркотической активности и уровню знаний о ВИЧ-инфекции.

3. Оценить ретроспективные результаты эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Иркутске.

4. Проанализировать данные клинико-эпидемиологической базы ВИЧ-инфицированных Иркутска для получения параметров математической модели прогнозирования заболеваемости.

5. Создать прогноз количества ВИЧ-инфицированных в различных группах населения на основе математической модели эпидемии ВИЧ-инфекции в Иркутске.

Научная новизна

1. На основании результатов эпидемиологического анализа впервые дана характеристика эпидемического процесса ВИЧ-инфекции от возникновения до вступления в генерализованную стадию развития эпидемии на территории Иркутской области и ее эпицентра - Иркутска.

2. Впервые представлены сравнительные данные половой и наркотической активности разных по степени риска заражения групп населения Иркутска на разных стадиях развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.

3. Построена модель развития эпидемии ВИЧ-инфекции и составлен прогноз ее дальнейшей динамики на основе региональных характеристик эпидемического процесса в Иркутске.

Практическая значимость

По результатам исследования определены особенности развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Иркутской области и в эпицентре развития эпидемии - Иркутске.

Разработана и предложена для Иркутской области научно-обоснованная модель развития эпидемии, которая может быть применена на других административных территориях РФ. Данная разработка имеет возможность введения в модель динамических показателей, что позволяет использовать ее не только 4

в качестве наиболее приближенного к реальной ситуации прогноза, но и как инструмент для оценки эффективности программ, оказывающих влияние на течение эпидемии.

Разработан прогноз развития ВИЧ-инфекции в Иркутске, данные которого являются необходимой информационной базой для формирования программ распределения бюджетных средств для лечебно-профилактических учреждений города, осуществляющих как скрининг населения на ВИЧ-инфекцию, так и оказание общей и специализированной лечебной помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Иркутске и Иркутской области характеризуется выходом эпидемии за пределы концентрированной стадии развития.

2. Сохраняется высокий уровень половой и наркотической активности в группе употребляющих наркотики внутривенно, и среди заразившихся половым путем, не употребляющих наркотики. Среди указанных лиц, как и среди населения г. Иркутска в целом, отмечается низкий уровень знаний вопросов профилактики ВИЧ-инфекции.

3. При отсутствии действенных мероприятий, направленных на сдерживание эпидемии ВИЧ-инфекции в Иркутской области, прогнозируется увеличение темпов заражения всех групп населения.

Апробация работы

Результаты исследований были доложены на:

■ международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов (29 сентября - 1 октября 2004, Суздаль);

■ научно-практической конференции врачей-инфекционистов и фтизиатров «Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулеза» (20 мая 2004, Иркутск);

■ III международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию образования Иркутского областного центра СПИД «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции» Иркутск, 2004;

■ научно-практической конференции «Женщина, ребенок и ВИЧ» и совещания руководителей центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Сибирского федерального округа (Иркутск, 2005);

■ 13 международном конгрессе инфекционных болезней (19-22 июня 2008 г., Малайзия).

■ III конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (28-30 октября 2009 г., Москва).

Результаты исследования использованы:

• в работе ГУЗ «Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»;

• в информационном письме для врачей «Эпидемиологический мониторинг и создание математической модели прогноза ВИЧ-инфекции в Иркутской области», утвержденном министром здравоохранения Иркутской области 12.03.2009 г.;

• при разработке лекционного курса и практических занятий для обучения студентов на кафедрах эпидемиологии и инфекционных болезней ИГМУ;

• при подготовке врачей на кафедре эпидемиологии и микробиологии ИГИУВа.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе в трех изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора, описания материалов и методов, изложения полученных результатов и их обсуждения, выводов, списка использованных источников литературы и приложения. Работа изложена на 133 страницах компьютерного текста, включает 13 таблиц и 27 рисунков. Список литературы содержит 149 работ, из них 89 на русском и 60 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для выполнения поставленных задач были использованы следующие методы исследования:

• описательно-аналитические методы эпидемиологического анализа:

- сбор и анализ эпидемиологически значимых данных путем проведения выборочного опроса трех групп населения по специально разработанной анкете;

- эпидемиологический анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией по материалам годовых отчетов Областного центра СПИД, результатам дозорного эпидемиологического надзора и карт эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции;

• дозорный эпидемиологический мониторинг. В исследовании были задействованы «уличные» наркопотребители в двух районах Иркутска и «стационарные» наркопотребители, обратившиеся за медицинской помощью в ЛПУ наркологического профиля и в городскую клиническую инфекционную больницу. Эти исследования выполнялись в 2002 г. Ю.Н. Ракиной, М.Ю. Паш-ковской, Н.В. Ивановой и др. Интерпретация этих данных и разработка на их

основе практических рекомендаций в русле представленного исследования, принадлежит соискателю;

• мониторинг поведенческих реакций и оценка уровня осведомленности по проблемам ВИЧ/СПИД. Указанный раздел работы был осуществлен путем опроса жителей Иркутска, как в рамках дозорного эпидемиологического мониторинга в 2002 г. в группе ПИН, так и выборочного исследования в трех группах населения в 2007 г.

• методы математического моделирования. В предложенную модель были заложены параметры эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, значения которых были получены как из различных источников, так и на основании результатов эпидемиологического мониторинга. При моделировании эпидемического процесса был принят упрощенный подход к рассмотрению стадийности заболевания ВИЧ-инфекцией: стадия 1 - инфицированные, у которых нет каких-либо симптомов; стадия 2 - больные, обращающиеся за медицинской помощью; стадия 3 - терминальная, с развитием клинических проявлений характерных для СПИДа. Указанный раздел исследований был выполнен совместно с кандидатом физико-математических наук A.A. Косо-вым в рамках инновационного проекта «Эпидемиологический мониторинг и создание математической модели прогноза ВИЧ-инфекции в городе Иркутске» (Соглашение о предоставлении субсидий администрацией Иркутской области Протокол № 2 от 17. 07.2006; исполнители ГУ Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук и ГУЗ «Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»),

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

На 01.01.09 в Иркутской области с нарастающим итогом зарегистрировано 23 843 случая ВИЧ-инфекции, из них впервые выявлены за 2008 г. - 2 457 человек. Распространенность ВИЧ-инфекции в этом регионе выше по сравнению с Россией и Сибирским федеральным округом в 3,4 и 3,7 раза соответственно, что вывело Иркутскую область на лидирующие позиции в стране и на первое место по заболеваемости в Сибирском регионе.

Одним из объяснений столь катастрофического развития эпидемической ситуации в Иркутской области является параллельное развитие в этом регионе двух эпидемий - наркомании и ВИЧ-инфекции. Понятно, что это, в свою очередь, привело к тому, что на всех административных территориях и, прежде всего в крупных промышленных центрах области, в течение пяти лет от начала интенсивного развития заболевания наркоманией стали регистрироваться случаи заражения ВИЧ.

Эпицентром развития эпидемии стал Иркутск - крупный промышленный и транспортный центр Восточной Сибири. В 1999 г. в областном центре был за-

регистрирован 81 % случаев ВИЧ-инфекции от суммарной заболеваемости по области. Начиная с 2000 г. вклад Иркутска в общую заболеваемость стал постепенно снижаться за счет вовлечения в эпидемию других районов и городов. Кроме Иркутска лидирующие позиции по кумулятивному числу ВИЧ-инфицированных сохраняются за Саянском, Усолье-Сибирским, Ангарском, Шелеховым, Зимой с активными резервуарами инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. Учитывая, что в настоящее время на перечисленные выше города приходится 66 % всей заболеваемости, а также значительное преобладание в области городского населения (84 %) над сельским, то вполне объяснимым становится преимущественное распространение ВИЧ-инфекции среди горожан, что имеет место и в других регионах России (Покровский В.В., 2005).

Рискованное поведение потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), сконцентрированных в промышленных городах Иркутской области, привело к стремительной активизации эпидемического процесса в 1999-2001 гг., когда почти 90 % выявленных случаев заражения ВИЧ были связаны именно с внутривенным употреблением наркотиков. Как и в других регионах страны, установленной причиной заражения явилось использование общих шприцов и игл, о чем демонстративно свидетельствуют результаты проведенного нами анализа эпидемиологического мониторинга, который был основан на оценке поведенческих реакций и уровня осведомленности населения, и, прежде всего, групп риска по проблемам ВИЧ/СПИДа.

При этом на момент проведения вышеуказанного исследования популяция ПИН отличалась значительной вариацией стажа потребления наркотиков - от нескольких месяцев до семи и более лет. Лица, не обращавшиеся за медицинской помощью по поводу наркомании (группа «уличных» ПИН) имели более длительный период употребления психоактивных веществ с указанием на то, что они перешли на героин начиная с 1999-2000 г. Пораженность ВИЧ среди группы «уличных» ПИН со стажем применения наркотиков от четырех лет и более колебалась от 70,0 до 80,0 %, что достоверно (р < 0,05) превышало средние показатели выявления в этой группе обследованных (64,5 %). Аналогичная тенденция связи увеличения доли ВИЧ-инфицированных со стажем наркомании прослеживается и среди «стационарных» ПИН. Средний показатель наличия ВИЧ в последней группе был 55,8 %, с вариацией от 53,8 до 69,4 % у лиц, употребляющих наркотики более четырех лет. Эти данные согласуются с мнением специалистов (Селимова Л.М. и др., 2002; Толстов Я.Л. и др., 2004; Бородкина О.И. и др., 2005) о том, что причиной активизации ВИЧ-инфекции среди ПИН стал переход их на «коммерческие» внутривенные препараты, не содержащие ингибиторов репликации ВИЧ, в отличие от наркотиков кустарного приготовления.

Кроме того, анализ распределения данных ПИН со стажем от трех до пяти лет (от 9,9 до 15,5 % в группах) позволяет судить о массовом заражении ВИЧ

лиц этой маргинальной группы в течение первых трех лет начала эпидемии. Об активности распространения инфекции на момент скрининга также свидетельствуют данные, что каждый седьмой ПИН имел стаж употребления наркотиков от нескольких месяцев до двух лет.

В целом, парентеральный путь передачи среди выявленных случаев ВИЧ-инфекции остается ведущим как за счет тестирования заразившихся ранее ПИН вследствие недостаточной обращаемости их в специализированные центры, так и сохраняющейся активностью этого пути передачи на поражаемой территории. Это отразилось на том, что снижение доли инфицированных парентеральным путем в 2001-2004 гг. с 90,0 до 51,1 %, в дальнейшем приобрело стабильный характер с вариацией этого показателя в последующие годы на уровне 56,2-58,4 % (рис. 1). Сохранение доли парентерального пути передачи у более чем половины выявленных в 2007 г. лиц связано как с поздней обращаемостью ВИЧ-инфицированных ПИН, так и новой их генерацией, проявления которой отмечены на территорий области в виде увеличения заболеваемости ВИЧ-инфекцией в группе ПИН в возрасте от 20 до 30 лет.

100

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 У////////Л р|.рты»апиицй —^"—парентеральный —О—половой

Рис. 1. Распределение основных путей передачи ВИЧ-инфекции в Иркутской области по результатам эпидемиологического расследования в 1999-2008 гг.

Половой путь передачи инфекта приобрел свою значимость через год после пика заболеваемости. В 2001 г. заразившиеся половым путем составили уже 14,4 %, что свидетельствует о возникновении высокого риска заражения при низком уровне знаний-о методах защиты половых партнеров ПИН. Это

привело к тому, что к 2006 г. доля инфицированных в результате гетеросексуальных контактов достигла величины 41,3 %. Выявленные изменения активности рассматриваемых путей передачи ВИЧ в Иркутской области отразились на увеличении доли женщин фертильного возраста, заразившихся половым путем до рубежа в 47,3 % в 2007 г.

При этом результаты сравнительной оценки половой активности лиц, заразившихся ВИЧ половым путем при гетеросексуальном контакте, за 2002 и 2007 гг. свидетельствуют о недостаточном уровне знаний о риске заражения ВИЧ и методах его снижения, как среди мужчин, так и женщин. Это проявлялось в наличии непостоянных, преимущественно, случайных партнеров, к тому же частота использования презервативов была на уровне всего лишь 38,0 ± 4,9 % случаев. Более того, имели место также контакты с «коммерческими» партнерами без применения презерватива в 3,0 ± 1,7 % случаев. При этом постоянные партнеры опрошенных лиц в 59,0 ± 4,9 % употребляли инъекционно наркотики.

Половая активность ВИЧ-инфицированных с парентеральным путем передачи инфекга носит несколько иной, но не менее рискованный характер. Половые отношения имели две трети инфицированных ПИН в среднем, как и у лиц с половым путем заражения, с двумя и более партнерами в течение года, предшествующему опросу. Зная свой ВИЧ-статус, практически все опрошенные использовали презерватив при половых сношениях со «случайными» партнерами, но с «постоянными» партнерами каждый третий инфицированный ПИН презерватив не применял. Эти материалы иллюстрируют не только уровень знаний о риске заражения, но и недостаточную ответственность применения информации, полученной в условиях послетестового консультирования в ЛПУ и Областном центре СПИД.

Об этом же свидетельствуют данные наших выборочных исследований риска передачи половым путем ВИЧ-инфекции среди совокупного населения. Результаты проведенной работы показали, что участники опроса - молодые люди от 17 до 25 лет, имея некоторый уровень знаний о возможностях защиты от ВИЧ-инфекции, только в 34,3 ± 4,1 % случаев использовали презерватив при последнем половом сношении с постоянными или случайными партнерами. Лишь каждый четвертый-пятый респондент отмечал использование презерватива во время последнего занятия сексом. При этом, респонденты этой группы в целом отрицали связи с коммерческими партнерами и случаи предоставления секс-услуг.

Дополнительным негативным фактором является тенденция снижения настороженности при случайных половых связях с возрастом. Если в группе лиц, наиболее тесно охваченной профилактической работой, к которой можно отнести школьников и студентов, частота рискованного полового поведения составляет 37-48 %, то среди лиц более старшего возраста она возрастает

до 61 % у 30-летних и до 69 % - у 40-летних (Исследование по проблемам ВИЧ/СПИДа..., 2005), то есть активное и трудоспособное население при дальнейшем развитии эпидемии сможет стать наиболее пораженной ВИЧ-инфицированной группой не только за счет парентерального пути заражения в ограниченной группе ПИН, составляющей от 2 до 5 % населения, но и при увеличении масштабов распространения ВИЧ половым путем. Этот прогноз может стать абсолютной реальностью, если не изменится общественное и личное сознание в отношении указанной проблемы.

За время развития эпидемии ВИЧ-инфекции наиболее часто поражаемыми этим опасным заболеванием оказались жители Иркутской области в возрасте от 18 до 30 лет. Наиболее неблагоприятная ситуация имеет место в мужской популяции в возрастной группе от 20 до 30 лет. Показатель инфицирования в указанной возрастной группе среди ПИН колеблется от 61,3 % в 1999 г. до 77,1 % в 2003 г., а в 2007 г. составил 73,2 %. Приведенные цифры являются основой неблагоприятного прогноза по снижению экономического потенциала регионов с высокими уровнями пораженности ВИЧ-инфекцией за счет выбывания именно этой группы населения. Усугубляющим фактором является установление в последние годы увеличения возраста впервые выявленных ВИЧ-инфицированных (критерий корреляции Пирсона Р < 0,05). К списку негативных явлений, сопровождающих эпидемию, может быть также отнесено асоциальное поведение ПИН, приводящее к потере трудоспособности и криминальным действиям. Этот вывод подтверждает значительная доля неработающих и осужденных в структуре ежегодно выявляемых ВИЧ-инфицированных (77,3 % в 2007 г.). Снижение этого показателя (с более чем 90 % в 1999 г.) за счет занятых в государственных и коммерческих структурах людей с впервые выявленным ВИЧ-инфицированием является лишь отражением распространения инфекции за пределы маргинальных групп населения, несущего еще более отягощающие последствия.

Другим вектором распространения инфекции, напрямую связанным с увеличением доли женщин, в основном находящихся в репродуктивном возрасте (75 % всех ВИЧ-инфицированных женщин) и заразившихся половым путем, является передача ВИЧ от матери к ребенку. Увеличение численности детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями в первые годы эпидемии был связан преимущественно с низким уровнем знаний о рассматриваемой проблеме женщинами, являющимися ПИН. В Иркутской области за период до внедрения активных мер по предупреждению вертикальной передачи инфекта родилось 239 детей с перинатальным контактом, 24 из которых уже в 2001 г. был выставлен диагноз ВИЧ-инфекции. Период, когда медикаментозная профилактика начала принимать широкомасштабные действия, к сожалению, совпал с началом активного заражения женщин половым путем. Поэтому, начиная с 2003 г. в Иркутской области число детей, рожденных матерями с

положительным ВИЧ-статусом, стало ежегодно находиться на относительно стабильном уровне в 413-430 детей. Максимальное число таких детей пришлось на 2007 г. - 621 ребенок.

Несмотря на достижение высокого уровня охвата медикаментозной профилактикой передачи ВИЧ от матери ребенку, которая в 2006 и 2007 гг. достигала 98,8 %, развитие ВИЧ-инфекции у детей обнаруживается в большем проценте случаев, что отражается на соответствующей заболеваемости среди этой группы населения. Как нами было показано, это связано с недостатками в осуществлении медикаментозной профилактики и диспансерным учетом наблюдаемых детей.

Как достаточно явственно следует из представленных выше эпидемиологических данных, сложившаяся эпидемическая ситуация ВИЧ-инфекции в Иркутской области носит угрожающий характер. Такое положение требует получения достоверной информации о дальнейшем развитии эпидемии, результаты анализа которой могут быть положены в основу планирования целевых программ и обоснования достаточного (объективного) финансирования профилактики и лечения ВИЧ-инфекции среди населения изучаемого региона.

С этой целью, по обобщенным результатам эпидемиологического анализа и социологических исследований, а также материалов, полученных из источников литературы и различных городских организаций, нами было проведено моделирование процесса развития ВИЧ-инфекции в Иркутске как наиболее пораженной территории области.

Результаты, полученные при проведении настоящего исследования, свидетельствуют, что в среде ПИН активно продолжает действовать резервуар возбудителя ВИЧ-инфекции, сформировавшийся в первые годы начала эпидемии, что и определяет эту группу как ведущую составляющую моделируемого процесса. Вовлечение в распространение ВИЧ сексуальных партнеров ПИН потребовало включения в анализ такой закрытой для подобного исследования группы, как женщины - секс-работницы. Следующей группой модели выбраны дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями. Кроме того, были получены результаты моделирования среди населения, не относящегося к маргинальным группам, и условно названным нами как «население, не практикующее рискованное поведение».

Моделирование в популяции ПИН начато с 1999 г., когда было зарегистрировано начало подъема в виде значительного превышения регистрируемого ординарного уровня заболеваемости. Особенности учета наркомании в ЛПУ наркологического профиля не позволяли получить истинное количество ПИН не только для области в целом, но и для областного центра. Тем не менее, предполагаемый расчетный уровень 11400 ПИН для города Иркутска дал возможность приблизить модельную динамику к показателям официальной статистики. При этом согласно модели, после максимума заболеваемости в 2000 г. темпы снижения распространения инфекции не совпадают с реги-

стрируемыми статистикой даже при условии начала более низкой активности моделируемого нами процесса (рис. 2).

3500

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 □ Моделируемое количество ВИЧ-инфицированных ПИН на основе

расчетного числа ИОбщее количество выявленных ВИЧ-инфицированных

Рис. 2. Динамика развития ВИЧ-инфекции в Иркутске по общему количеству выявленных Областным центром СПИД и данных математического моделирования за 1999-2006 гг

Следует учитывать, что достаточно трудно соотнести динамику моделируемого процесса с результатами официального скрининга, являющегося отражением только части случаев заражения всех предыдущих лет развития эпидемии. Тем не менее, можно заметить, что только за 2001-2004 гг., когда проводились наиболее массовые обследования ПИН в рамках эпиднадзора во всех регионах РФ, в том числе и в Иркутске, могло быть недовыявлено 2 669 случаев заражения, составляющих около трети от кумулятивного количества учтенных к этому периоду ВИЧ-инфицированных в Иркутске.

Дальнейшее моделирование выявляемых случаев ВИЧ-инфекции среди ПИН дает возможность представить прогноз развития процесса для этой группы риска. Учитывая длительность развития стадий ВИЧ-инфекции и при условии эффекта проводимой с июня 2002 г. программы «Снижение вреда», до 2010 г. прогнозируется постепенное снижение общего числа регистрируемых случаев ВИЧ-инфекции среди ПИН Иркутска и формирование плато на уровне 2 561 заразившегося парентеральным путем при условии сохранения ими показателей рискованного поведения, описываемого нами выше.

Расчет модельного числа случаев смерти от СПИДа позволяет предполагать, что к 2007 г. произошло формирование пика смертности ПИН, заразившихся в

13

первые годы эпидемии. Вслед за уменьшением активности заражения ВИЧ после 2002 г., число смертей от СПИДа в этой группе будет падать примерно в течение семи лет и приобретет стабильный характер на уровне 59 человек в год, доживших до терминальной стадии в Иркутске. На фоне того, что эти моделируемые данные практически совпадают с числом учитываемых по разным каналам информации случаев смерти от СПИДа в Иркутской области, то становится явным значительный поток больных, остающихся за пределами официального анализа.

Моделирование развития эпидемического процесса в группе женщин - секс-работниц, количество которых принято для Иркутска на уровне 1 640 женщин, свидетельствует о его менее интенсивном характере. При этом условиями расчета этого вектора исключается потребление ими наркотиков. Даже при таком оптимистическом сценарии моделирования, в этой группе риска на разных стадиях ВИЧ-инфекции может ежегодного заражаться до 193 женщин, которые в свою очередь будут пополнять резервуар инфекции и, при сохраняющемся рискованном поведении населения, активно распространять инфекцию половым путем.

В целом, моделирование распространения ВИЧ-инфекции среди населения, не практикующего рискованное поведение, позволяет прогнозировать, что с учетом всех путей заражения, к 2018 г. будет ежегодно выявляться около 880 человек. При этом эпидемия примет иной характер и превалирующими среди ВИЧ-инфицированных станут именно представители населения, условно относящиеся на сегодняшнем этапе развития эпидемического процесса к «не практикующему рискованное поведение».

о-

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018

Рис. 3. Моделирование динамики ВИЧ-инфекции среди детей, инфицированных при вертикальном пути передачи инфекции.

Прогнозирование эпидемии среди детей, заражаемых ВИЧ вертикальным путем, позволяет предполагать, что если риск заражения детей снизится до 1 %, то и в этом случае будет выявляться 10-12 человек с ВИЧ-инфекцией ежегодно. Это обусловлено значительным накоплением числа инфицированных женщин репродуктивного возраста в Иркутске (рис. 3).

Таким образом, в основу математического моделирования положены расчеты параметров, числовые значения которых отражают региональные особенности Иркутска для четырех групп населения (ПИН; ЖСР; дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей; население, не практикующее рискованное поведение). В результате была получена модель, позволяющая выявлять число случаев ВИЧ-инфекции и наиболее близко отражающая статистику случаев болезни. Это обеспечило возможность осуществить прогноз в соответствии с действующей системой регистрации.

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500

▲

О

О

а л А А

1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 о Количество регистрируемых случаев

А моделируемое число случаев выявления ВИЧ-инфицированных

Рис. 4. Моделируемое расчетное число случаев ВИЧ-инфекции в 2008-2018 гг.

На основании подбора параметров модели для выбранных нами групп населения получена кривая модельного числа выявляемых случаев ВИЧ-инфекции, наиболее близко отражающая статистику случаев болезни. Нами показано (рис. 4), что в поле зрения специалистов, начиная с 2008 и до 2018 г. будет ежегодно попадать от 1 008 до 1 073 человек.

выводы

1. Согласно разработанной модели ежегодно в 2009-2018 гг. в поле зрения медицинских работников будет попадать от 1 008 до 1 073 ВИЧ-инфицированных человек.

2. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Иркутске имеет тенденцию к дальнейшему распространению.

3. Неблагоприятное развитие эпидемии в г. Иркутске характеризуется следующими основными положениями:

• ВИЧ-инфекция поражает все слои населения;

• В 2008 г. половой путь передачи впервые вышел на первое место (55,0 %), потеснив инъекционно-наркотический путь (41,9 %);

• Увеличивается количество ВИЧ-инфицированных женщин (53,2 % от общего числа), продолжается рост рождения детей от ВИЧ-инфицированных матерей;

• Отмечается низкий уровень применения знаний вопросов профилактики ВИЧ-инфекции как среди населения г. Иркутска в целом, так и в основных группах риска.

4. Для коренного перелома ситуации в г. Иркутске необходимо создание городской программы «Анти-ВИЧ/СПИД», включающей в себя информационный, медико-профилактический и социальный блоки, разработанные на основании предложенной в настоящем исследовании модели.

Практические рекомендации

1. Полученные данные прогноза развития ВИЧ-инфекции в различных группах населения г. Иркутска необходимо использовать для разработки муниципальной программы «Анти-ВИЧ/СПИД».

2. Для составления долгосрочного прогноза развития эпидемии ВИЧ-инфекции целесообразно применить предложенную модель в других муниципальных образованиях Иркутской области, а также на других административных территориях (субъектах) РФ.

Список работ по теме диссертации

1. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД в Иркутской области / Е.А. Сячина, Ю.К. Плотникова, Б.В. Цветков, М.Ю. Пашковская и др. // Материалы междунар. науч.- практ. конф. по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов. - Суздаль, 2004. - С. 56-58.

2. Аспекты распространения ВИЧ-инфекции в России и Иркутской области / Н.В. Иванова, Б.В. Цветков, С.Н. Зарубин, A.B. Хабаров и др. // Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулеза: Материалы науч.-практ. конф. врачей-инфекционистов и фтизиатров. - Иркутск, 2004. - С. 20-23.

3. Проблема ВИЧ-инфекции у беременных женщин в Иркутской области / Б.В. Цветков, Е.К. Березовская, Ю.Н. Ракина и др. // Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулеза: Материалы науч.-практ. конф. врачей-инфекционистов и фтизиатров. - Иркутск, 2004. - С. 38-39.

4. Основные задачи по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции на современном этапе / С.Н. Зарубин, Б.В. Цветков, E.H. Ряднова, Г.Н. Демина и др. // Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулеза: Материалы науч.-практ. конф. врачей-инфекционистов и фтизиатров. - Иркутск, 2004. - С. 42-45.

5. Клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции в Иркутской области / Е.А. Сячина, Б.В. Цветков, Ю.Н. Ракина и др. // Журн. инфекционной патологии. - 2004. - Т. 11, № 3-4. - С. 11-113.

6. Анализ вертикального пути передачи ВИЧ от матери ребенку в Иркутской области за 1999-2001 гг. / Е.К. Березовская, Е.А. Сячина, А.Г. Петрова, Б.В. Цветков и др. // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции: Материалы III междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию образования Иркутского областного центра СПИД. - Иркутск, 2004. - С. 118-121.

7. Реализация пилотной программы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку / С.Н. Зарубин, Б.В. Цветков, Ю.Н. Ракина и др. // Материалы науч.-практ. конф.: Женщина, ребенок и ВИЧ и совещания руководителей центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Сибирского федерального округа. - Иркутск, 2005. - С. 21-23.

8. Выявление маркеров повышенного риска прогрессии ВИЧ-инфекции у пациентов с помощью автоматизированной системы оценки риска развития иммунопатологических состояний «АСИРИС» / А.Д. Ботвинкин, E.JI. Гельфгат, Т.А. Баянова, В.А. Борисов, Б.В. Цветков, Е.А. Сячина//Омский науч. вест. — 2007. - № 3 (61), прил. 2. - С. 72-74.

9. Оценка специфической и неспецифической резистентности в условиях проведения вакцинации / С.Н. Жданова, A.A. Салатич, Б.В. Цветков, Е.Д. Сави-лов и др. // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 252-253.

10. Modelling and the forecast of HIV epidemics in the target groups in Irkutsk, Russia / E.D. Savilov, S.N. Zhdanova, В.V. Zvetkov, E.V. Zarudnev at al. // International Jornal of the Infectious Deseases. - December 2008. - Vol. 12. - P. 160.

11. Прогнозирование эпидемии ВИЧ-инфекции в различных группах риска Иркутска / Е.Д. Савилов, С.Н. Жданова, Б.В. Цветков, JI.A. Степаненко и др. // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2008. - № 2 (22). - Ч. 2. - С. 443-444.

12. Подходы к прогнозированию эпидемии ВИЧ-инфекции в Иркутске на основе ее моделирования / С.Н. Жданова, Л.А. Степаненко, М.В. Мальцева, Б.В. Цветков и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - № 2 (60). - С. 104-106.

13. Эпидемиологический мониторинг и создание математической модели прогноза развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Иркутске / Б.В. Цветков, С.Н. Жданова, Е.Д. Савилцв, Е.А. Сячина // Конференция по вопросам ВИЧ/

СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии: Сб. тезисов. - М., 2009. -Т. 1,N 111.-С. 357-358.

Список сокращений, используемых в автореферате

ВАК - высшая аттестационная комиссия

ВГБ. - вирусный гепатит В

ВГС. - вирусный гепатит С

ВИЧ. - вирус иммунодефицита человека

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения

ГОУ - государственное образовательное учреждение

ЖСР - женщины - секс-работницы

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИГИУВ _ Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

ИГМУ - Иркутский государственный медицинский институт

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ПИН - потребители инъекционных наркотиков

РФ - Российская Федерация

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

Подписано в печать 19.11.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,6.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _ _ Тираж 100 экз. Заказ №236-09.

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)