Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Обоснование и реализация медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией в мегаполисе в условиях развивающейся эпидемии

ВИНОГРАДОВА Татьяна Николаевна

ОБОСНОВАНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В МЕГАПОЛИСЕ В УСЛОВИЯХ РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ ЭПИДЕМИИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 ОЕВ 2011

Санкт-Петербург - 2011

4853821

Работа выполнена в Государственном учреждении СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Научный руководитель:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Беляков Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Кувакин Владимир Иванович Филатов Владимир Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится » ^рёЩ&ЛЛ 2011 г. в __ часов на заседании совета Д 215.002.12 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « »____2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Иванов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. ВИЧ-инфекция является одним из наиболее распространенных заболеваний. Число ВИЧ-инфицированных людей неуклонно увеличивается в мире, России, в том числе и в Санкт-Петербурге (Покровский В.В., Ладная H.H., 2008, 2009; Онищенко Г.Г., 2007, 2009; Беляков H.A. и соавт., 2009). Развитие эпидемии в нашей стране имеет свои особенности в связи с массовым скринингом населения и регистрацией всех стадий болезни от «носительства» до СПИДа (Покровский В.И., 1989). Такой подход в настоящее время всемирно признан наиболее оправданным. Регистрация выявляемых пациентов с ВИЧ-инфекцией позволяет учитывать все случаи болезни.

С начала формирования службы по профилактике и борьбе со СПИДом в Ленинграде/Санкт-Петербурге прошло более 20 лет, начиная с организации консультативно-диагностического кабинета по оказанию помощи больным с ВИЧ-инфекцией на базе городской инфекционной больницы им. С.П. Боткина. В 1989 году был открыт Центр по профилактике и борьбе со СПИД, выделенный в самостоятельное учреждение в 1991 году. Ранняя модель оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией создавалась по принципу централизации медицинской помощи в Центре СПИД и была эффективна до 2001 года, в котором было отмечено резкое увеличение количества новых случаев заболевания и было выявлено более 10 тысяч ВИЧ-инфицированных людей. В связи с неуклонным распространением эпидемии к концу десятилетия произошло значительное увеличение нагрузки на Центр СПИД. Так, в 2009 году в городе было зарегистрировано более 38 тыс. случаев ВИЧ-инфекции, более 20 тыс. больных были поставлены на диспансерный учет. В последние годы в городе регистрируется около 3,5-4 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции за год, а общее количество пациентов приблизилось к числу жителей значительного населенного пункта. Возникла необходимость не только в медицинском обеспечении, но и в оказании качественной и своевременной медико-социальной и профилактической помощи больным с ВИЧ-инфекцией, что возможно при совместной согласованной работе инфекционной, противотуберкулезной, акушерско-гинекологической и других медицинских служб, в том числе при тесном взаимодействии с социальными службами. В этой связи необходимо привести в соответствие организацию работы медицинских и социальных служб не только на городском, но и на районном уровне для обеспечения полноценного и своевременного диспансерного динамического наблюдения и лечения больных с ВИЧ-инфекцией (Рахманова А.Г., Беляков H.A. и соавт., 2009).

Цель исследования. Научно обосновать необходимость дальнейшего развития службы по профилактике и борьбе со СПИД и разработать предложения по ее оптимизации для повышения качества оказания медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией в условиях мегаполиса.

Задачи исследования:

1. Провести анализ динамики заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге и районах города.

2. Оценить качество оказания медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией в условиях Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Санкт-Петербурга, отделений и кабинетов инфекционных заболеваний на базе городских поликлиник с учетом необходимости проведения своевременной и постоянной диспансеризации.

3. Определить необходимость и виды взаимодействия медицинских и социальных служб для улучшения качества оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией на уровне города и его районов.

4. Обосновать целесообразность формирования районных отделений хронических вирусных инфекций на базе городских поликлиник и разработать организационную модель их функционирования.

Научная новизна. Впервые проведено обоснование необходимости организации отделений хронических вирусных инфекций (ОХВИ) для больных с ВИЧ-инфекцией с обязательным привлечением специалистов по медико-социальной работе в системе здравоохранения районов города.

Предложена модель межсекторального взаимодействия ОХВИ с Центром по профилактике и борьбе со СПИД и другими медицинскими и социальными службами города.

Практическая значимость. Доказано, что в условиях развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции целесообразным является создание системы этапного лечения больных: по месту жительства, поликлиническое отделение Центра СПИД, специализированный стационар с последующей диспансеризацией по месту жительства.

Предложенная организационная модель оказания медицинской помощи является одним из наиболее перспективных путей развития службы по профилактике и борьбе со СПИДом. Обоснованы передача части функций на районный уровень инфекционной службы и создание отделений хронических вирусных инфекций. Целесообразность и практическая значимость их создания позволяет рекомендовать внедрение этой модели в Санкт-Петербурге и других крупных городах Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведенный анализ показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге показал ежегодное стабильно высокое количество вновь выявляемых случаев ВИЧ-инфекции, увеличение доли полового пути инфицирования больных, заразившихся не более четырех лет назад, увеличение доли женщин, вовлеченных в эпидемию, что говорит о выходе ВИЧ в гетеросексуальную популяцию.

2. Изучение основных показателей диспансеризации больных с ВИЧ-инфекцией выявило недостаточный охват их диспансерным наблюдением и необходимость повышения качества обследования, как по месту жительства, так и в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

3. Рост эпидемии ВИЧ-инфекции и недостаточный охват больных диспансерным наблюдением обосновывают необходимость создания специализированных отделений для диспансеризации ВИЧ-инфицированных больных в рамках развития и оптимизации ранее созданной модели службы по профилактике и борьбе со СПИДом в Санкт-Петербурге. Введение в штатную структуру районных поликлиник отделений хронических вирусных инфекций, их взаимодействие на уровне районов с участковой службой, фтизиатрической, наркологической и социальной службами, а также организация обследования в отделении на иммунный статус позволит повысить качество оказываемой пациентам помощи и решить вопросы антиретровирусной терапии и ее мониторинга, что имеет решающее значение для улучшения качества оказываемой помощи больным и снижения темпов развития эпидемии.

Личный вклад автора. При выполнении всех этапов работы автор лично проводила анализ деятельности кабинетов инфекционных заболеваний поликлиник. На основании анализа деятельности учреждений, оказывающих медицинскую помощь больным с ВИЧ-инфекцией, и проведенной обработки 787 амбулаторных карт диспансерного наблюдения больных с ВИЧ-инфекцией (600 - в КИЗах городских поликлиник, 187 - в Центре по профилактике и борьбе со СПИД) лично сформулированы предложения по оптимизации существующей модели оказания помощи, которая в дальнейшем была апробирована в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и городских поликлиниках.

Реализация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней на курсе «ВИЧ-медицина» ГОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Росздрава, на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, внедрены в практику работы СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 109».

Подготовлены методические рекомендации по забору образцов крови у больных с ВИЧ-инфекцией в городских поликлиниках и доставке их в лабораторию Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями для иммунологических и вирусологических исследований.

Материалы диссертации были использованы при подготовке Распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 09.10.2007 г. № 529-р «О совершенствовании организации медицинского обеспечения ВИЧ-инфицированных в амбулаторно-поликлинччсских учреждениях Санкт-Петербурга», а также Распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 06.04.2009 г. № 201-р «Об организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией». Разработано и утверждено положение об организации и работе отделения хронических вирусных инфекций районной поликлиники города, определен порядок взаимодействия с Центром по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями,

учреждениями здравоохранения, а также социальной службой района, проведена оценка эффективности его деятельности.

Апробация работы. Материалы исследования были доложены на совещаниях и семинарах инфекционистов Санкт-Петербурга в 2007-2009 гг., а также представлялись на международной научной конференции «HIV/AIDS Implemented' Meeting 2009», 9-13 июня 2009 г., Виндхоек, Намибия; Виноградовских чтениях «Проблемы ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов в начале XXI века», 23 сентября 2009 г., Санкт-Петербург; III Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии, 28-30 октября 2009 г., Москва; общегородской конференции медико-социальной службы, 12 февраля 2010 г., Санкт-Петербург; II Виноградовских чтениях, 21-22 октября 2010 г., Санкт-Петербург.

Материалы диссертации заслушивались в виде сообщений на Коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 14 февраля 2009 и 26 марта 2010 года.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 14 работ, в том числе три в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 33 рисунка, 22 таблицы. Список литературы содержит 142 источника, из них 101 отечественных и 41 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалы исследования. Для решения задач исследования использовалась информация, представленная в табл.1.

В работе при анализе этапов формирования службы по профилактике и борьбе со СПИД и деятельности лечебно-профилактических учреждений, вовлеченных в оказание помощи больным с ВИЧ-инфекцией, а также при разработке новой модели оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией, учитывалась существующая нормативно-правовая база.

В ходе обработки амбулаторных карт диспансерного учета больных с ВИЧ-инфекцией проведен анализ своевременности выполнения на базе поликлиник комплекса лабораторных, инструментальных,

рентгенофлюорографических и других современных методов исследования, включающих определение серологических маркеров гепатита и сопутствующих вторичных заболеваний. Изучены данные о прохождении пациентом диспансеризации в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Таблица 1

Материалы исследования___

№ Задача исследования Источник информации

1 Провести анализ динамики заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге и районах города Форма №4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ», утверждена постановлением Госкомстата России от 05.05.99 г.; форма № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», утверждена постановлением Росстата от 11.11.2005 г.

2 Оценить качество оказания медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией в условиях Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Санкт-Петербурга, отделений и кабинетов инфекционных заболеваний на базе городских поликлиник с учетом необходимости проведения своевременной и постоянной диспансеризации Изучены нормативные документы (федеральные и региональные). Отчетная форма Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ»), Анализ 600 амбулаторных карт диспансерного учета в шести КИЗах городских поликлиник разных районов города. Анализ 187 амбулаторных карт поликлинического отделения Центра СПИД

3 Определить необходимость и виды взаимодействия медицинских и социальных служб для улучшения качества оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией на уровне города и его районов

4 Обосновать целесообразность оптимизации оказания медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией путем формирования районных отделений хронических вирусных инфекций на базе городских поликлиник и перераспределения части функций между Центром по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и вновь созданными подразделениями Анализ работы вновь созданного отделения хронических вирусных инфекций на базе СП б ГУЗ «Городская поликлиника № 109»; проведен опрос 120 пациентов, вставших на учет в отделении

2*

1

Разработка новой организационной модели оказания медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией включала следующие этапы:

• анализ деятельности учреждений, структур и организаций, оказывающих медико-социальную помощь жителям Санкт-Петербурга;

• изучение нормативно-распорядительной документации (постановления, распоряжения, приказы);

• оценка эффективности предлагаемой новей модели.

Оценивалось взаимодействие городских служб: инфекционной, наркологической, родовспомогательной и других с Комитетами по труду и социальной защите населения, по образованию, по делам молодежи.

В работе дано обоснование создания отделений хронических вирусных инфекций с включением специалистов по медико-социальной работе в системе здравоохранения районов города. Предложена модель взаимодействия с Центром СПИД, кабинетами инфекционных заболеваний городских поликлиник и другими медицинскими и социальными службами города.

Статистические методы. Статистическая обработка результатов анализа амбулаторных карт включгша расчеты точных 95 % доверительных интервалов Клоппера-Пирсона для оценки качественных показателей. Если два интервала не имели общих значений, различия между группами признавались значимыми на уровне менее 0,05. Детальное сравнение групп выполнялось при помощи точного теста Фишера для качественных переменных и t-критерия для количественных переменных. В случае использования ординальной шкалы измерений или выраженного отклонения распределения от нормального использовались тесты Вилкоксона и Манна-Уитни. Анализ выполнялся при помощи статистической системы SAS версии 9.0 (SAS Institutes Inc., Сагу, NC).

Результаты исследования и их обсуждение

В России служба по профилактике и борьбе со СПИД имеет двадцатилетнюю историю. Изначально организационная модель развивалась по принципу централизованной медицинской помощи в Центрах СПИД. С резким увеличением числа больных с ВИЧ-инфекцией произошло значительное увеличение нагрузки на созданные специализированные ЛПУ во многих субъектах РФ, в том числе и в Санкт-Петербурге.

В связи с этим возникает необходимость объединения усилий медицинских и социальных работников не только на городском, но и на районном уровне для обеспечения возможности проведения качественной диспансеризации и лечения больных с ВИЧ-инфекцией.

В результате изучения заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге и ее динамики за все годы регистрации установлено, что эпидемический процесс в Санкт-Петербурге протекает аналогично таковому в РФ и может быть разделен на 3 этапа по путям распространения вируса иммунодефицита человека.

Первый этап - до 1999 года. Медленное распространение инфекции половым, включая гомосексуальный, путем, что обеспечивало ежегодный прирост заболевших до 100 человек.

Второй этап - до 2006 года. Включение в 1999 году в эпидемический процесс инъекционных наркопотребителей резко изменило характер эпидемического процесса. В 2000 г. заболеваемость ВИЧ-инфекцией возросла в 7 раз, а в 2001 г. □ в 22 раза по сравнению с 1999 годом.

Третий этап - с 2006 года по настоящее время, характеризующийся увеличением доли полового пути распространения ВИЧ-инфекции среди населения города.

Ежегодно регистрируется от 3,5 до 4 тыс. «новых» ВИЧ-инфицированных людей, что дает основание говорить о неуклонном росте заболеваемости (рис.1).

В такой ситуации особо актуальной становится децентрализация оказания медицинской помощи больным, приближения ее к месту жительства пациентов с экспертным решением проблем на уровне Центра СПИД.

Структура службы по профилактике и борьбе со СПИД многокомпонентна и включает в себя Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, клиническую инфекционную больницу им. С.П. Боткина, туберкулезную больницу № 2, отделения и кабинеты инфекционных заболеваний городских поликлиник, а также наркологические, дерматовенерологические, противотуберкулезные и другие диспансеры, клинические отделения вузов и НИИ, службу эпиднадзора.

Кумулятивный показатель числа выяв^с шых случаев ВИЧ инфекции в СПб

Рис. 1. Динамика выявляемости ВИЧ-инфицированных лиц в Санкт-Петербурге (абс. ч.) (по данным СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»),

Санкт-Петербургский Центр СПИД имеет в своем составе поликлинический комплекс, современную клинико-диагностическую лабораторию, профилактические подразделения, а также стационар на 180 коек (3 инфекционных отделения, отделение хирургии и гинекологии, отделение анестезиологии и реанимации, огделение функциональной диагностики).

з 9

В распоряжении Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга от 13.12.2005 г. № 461-р отмечено, что из 25 тысяч зарегистрированных в период с 1987 по 2004 гг. только 40 % больных с ВИЧ-инфекцией обратились в Центр СПИД для уточнения диагноза, постановки на диспансерный учет для получения медицинской и психосоциальной помощи. Это являлось следствием централизованной системы оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией. В Центре СПИД регистрировались все выявленные ВИЧ-инфицированные, но сведения о них не были доступны в поликлиниках по месту жительства пациентов.

С 2006 года этим распоряжением была введена единая регистрация всех случаев выявления ВИЧ-инфекции с передачей их в кабинеты и отделения инфекционных заболеваний по месту жительства. Вводились «Учетная регистрационная карта случая выявления ВИЧ-позитивности», «Учетная регистрационная карта случая СПИД» и «Учетная регистрационная карта летального исхода от СПИДа и ВИЧ-позитивных от других причин». На районного инфекциониста возлагалась функция выполнения данного распоряжения. Сведения обо всех выявленных ВИЧ-позитивных лицах рекомендовалось вносить в журнал учета инфекционных заболеваний по форме 60 и направлять предложенные формы в Центр СПИД.

Однако это распоряжение оказалось трудно выполнимым из-за загруженности врачей-инфекционистов работой по диспансеризации больных хроническими вирусными гепатитами, кишечными инфекциями, работы в период эпидемий гриппа и других заболеваний. ВИЧ-инфицированные люди редко обращались в КИЗы, опасались стигматизации и не могли быть обеспечены стандартным обследованием, доступным в поликлинике.

Учитывая неуклонный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией и ее наиболее высокий уровень в отдаленных районах города с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, необходимо было выделить врачей, ответственных за работу с больными с ВИЧ-инфекцией. С этой целью было издано Распоряжение Комитета по здравоохранению от 09.10.2007 г. № 529-р «О совершенствовании организации медицинского обеспечения ВИЧ-инфицированных в амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга». Оно обеспечивало введение должностей инфекционистов в структуре КИЗов городских поликлиник для взрослых из расчета одна штатная единица врача и одна штатная единица медсестры на 500 больных с ВИЧ-инфекцией, зарегистрированных на территориях обслуживания поликлиник. В обязанности врача-инфекциониста входит оказание клинико-диагностической и лечебной помощи, контроль за диспансеризацией уже состоящих на учете больных с ВИЧ-инфекцией и привлечение к диспансеризации неучтенных ранее, формирование у пациентов приверженности к диспансеризации, качественному обследованию и ВААРТ, обеспечение взаимодействия со специалистами районных служб различного профиля (противотуберкулезными, кожно-венерологическими,

наркологическими, психоневрологическими диспансерами, женскими

консультациями, детскими поликлиниками, стационарами, родильными домами и др.) для решения совместных вопросов, связанных с ВИЧ/СПИДом.

Опыт работы с диспансерными больными в КИЗах указал на необходимость привлечения в районные поликлиники социальных служб, расширения звена среднего медицинского персонала с патронажной функцией. Наиболее сложным являлось обеспечение взаимодействия со специалистами различного профиля и социальными службами, находящимися на территории обслуживания поликлиник.

Алгоритм диспансеризации больных с ВИЧ-инфекцией на уровне районных поликлиник представлен на рис.2.

Рис. 2. Алгоритм диспансеризации больных с ВИЧ-инфекцией на уровне районных поликлиник (существующая модель).

У больных с ВИЧ-инфекцией имеется потребность в длительном социальном сопровождении. Более 30 % пациентов Центра СПИД нуждаются в длительной поддержке и медико-социальном сопровождении. Наиболее социально уязвимой группой больных являются ВИЧ-инфицированные женщины с малолетними детьми (от 0 до 3 лег). Более 50 % таких семей нуждаются в медико-социальной поддержке.

Участие Центра СПИД может помочь выстраиванию взаимоотношений между лечащим врачом и социальным работником. Результатом этого станет доступное медицинское обслуживание в районе проживания больных и помощь в социальной интеграции ВИЧ-инфицированных людей.

Число ВИЧ-инфицированных больных, нуждающихся в социальной помощи в Санкт-Петербурге, составляет около 7 тыс. человек (по данным медико-социальной службы Центра СПИД). Из них 12 % составляют беременные и женщины, имеющие детей от 1 до 3 лет, 60-65 % наркопотребители, 20 % - инвалиды и тяжелые больные, а также другие категории (освободившиеся из системы УФСИН, лица без определенного места жительства, прибывшие из других территорий с регистрацией).

Потребность в социальной помощи у больных с ВИЧ-инфекцией достаточно стандартна. Это восстановление когда-то утраченных документов, оформление детских пособий, помощь в устройстве на работу, получение препаратов для ВААРТ и выполнение предписаний врача. Для оказания необходимой помощи данной категории больных от социального работника и психолога требуются специальные знания по вопросам течения заболевания, противовирусной терапии и ухода за больными. Центр СПИД может взять на себя функции методического центра по подготовке социальных работников районных служб, по сопровождению сложных пациентов, отказывающихся от помощи по месту жительства.

Для оценки качества диспансерного наблюдения больных с ВИЧ-инфекцией на уровне районов города использовались амбулаторные карты диспансерного учета. Выполнен анализ 600 карт в шести КИЗах городских поликлиник разных районов города. Для качественного сравнения по аналогичным параметрам был проведен анализ 187 карт диспансерного наблюдения больных с ВИЧ-инфекцией в Центре СПИД.

Таблица 2

Сравнение эффективности ведения больных с ВИЧ-инфекцией в КИЗах

и Центре СПИД

Показатель КИЗы (п=600), абс. ч. / % Центр СПИД (п=187), абс. ч. / % Р

Посетили за последние 12 месяцев 139/23,2 120/64,2 р<0,00001

Из 1шх посетили за последние 6 месяцев 92/15,3 98 / 52,4 р<0,00001

Регулярно посещают 66/11,0 66 / 35,3 р<0,00001

Клинический анализ крови 130/21,7 142/75,9 р<0,00001

Клинический анализ мочи 93 /15,5 132/70,6 р<0,00001

Биохимический анализ крови 126/21,0 140/74,9 р<0,00001

Маркеры гепатита 114/19,0 151/80,7 р<0,00001

Реакция Вассермаиа 80/13,3 131/70,0 р<0,00001

ФЛГ 116/19,3 71/38,0 р<0,00001

Химиопрофилактика 6/1,0 10/6,4 р<0,00001

Консультация фтизиатра 37 / 6,2 59/31,6 р<0,00001

Иммунограмма 54/9,0 142/75,9 р<0,00001

ВН 54/9,0 77/41,2 р<0,00001

Как видно из табл. 2, посещаемость пациентами КИЗов и поликлинического отделения Центра СПИД различна. В КИЗах за год она составила: 23,2 % хотя бы 1 раз посетивших 1СИЗ (139 из 600) пациентов, из них 92 обращались в течение прошедшего года хотя бы 1 раз (15,3 %), а регулярно, т.е. каждые 6 месяцев наблюдались всего 66 пациентов (11,0 %). Следовательно, посещения поликлиник пациентами были редкими, имели целью удовлетворения некоторых потребностей пациента таких, как получение больничного листа, оказание помощи при развитии острых ситуаций и/или болевого синдрома, лечение сопутствующего заболевания. В то же время Центр СПИД посетили хотя бы раз за последние 12 месяцев 120

пациентов (64,2 %), из них за последние 6 месяцев - 98 (52,4 %), регулярно посещают - 66 (35,3 %). Таким образом, посещаемость за 12 месяцев в Центре СПИД была выше в 5,9 раза (95 %ДИ = 4,2-8,5 %), за 6 месяцев в 6,08 раза (95 %ДИ = 4,2-8,7 %), регулярность посещений - в 4,41 раза (95 %ДИ = 2,9-6,5 %).

Нами учитывались лабораторные исследования, проведенные только в течение предыдущего года. В КИЗах всего в 21,0 % амбулаторных карт имелись результаты клинического и биохимического анализов крови, анализ мочи - в 15,5 %, реакция Вассермана - в 13,3 %. Объем лабораторного обследования, выполненного при диспансерных посещениях Центра СПИД: данные клинического и биохимического анализов крови имелись в 75,9 % и 74,8 % карт, соответственно, маркеров гепатитов - в 80,7 %, реакции Вассермана - в 70,0 %. Таким образом, вероятность выполнения лабораторного минимума при посещении Центра СПИД больным с ВИЧ-инфекцией была выше, чем в КИЗах: клинического анализа крови в 11,4 раза (95 %ДИ = 7,7-16,8 %), клинического анализа мочи в 13 раз (95 %ДИ = 8,919,2 %), биохимического анализа крови в 11 раз (95 %ДИ = 7,6-16,5), реакции Вассермана в 15,2 (95 %ДИ = 10,3-22,5 %), маркеров гепатита в 17,9 раз (95 %ДИ= 11,8-27,1 %).

При анализе обследования на туберкулез установлено, что в КИЗах данные о выполненной флюорографии имелись в 116 картах (19,3 %), заключение фтизиатра в 37 (6,2 %) против, соответственно, 71 (38,0 %) и 59 (31,6 %) в Центре СПИД. Данные о назначенной химиопрофилатике туберкулеза были лишь в единичных картах как в КИЗах, так и в Центре СПИД - 6 (1,0 %) и 10 (6,4 %), соответственно. Таким образом, вероятность выполнения флюорограммы в Центре СПИД оказалась выше в 2,6 раза (95 %ДИ = 1,8-3,6), получения консультации фтизиатра - в 7 раз (95 %ДИ = 4,411,0).

Обращает на себя внимание наличие данных об обследовании иммунного статуса пациентов. В КИЗах только в 51 карте (8,5 %) были в наличии данные выполненной больному иммунограммы и исследования на вирусную нагрузку. В амбулаторных картах пациентов, наблюдавшихся в Центре СПИД, данные о выполнении иммунограммы имелись в 142 (75,9 %) случаев, вирусной нагрузки - в 77 (41,2 %). Таким образом, вероятность наличия данных об иммунном статусе пациента в Центре СПИД выше в 31,9 раз (95 %ДИ = 20,6-49,4), о виремии - в 7 раз (95 %ДИ = 4,7-10,6).

Сравнение данных, полученных при анализе карт, выполненном в КИЗах поликлиник районов, и данных, полученных при анализе карт поликлинического отделения Центра СПИД, говорит о том, что объем выполненного обследования в Центре СПИД носит более полный характер.

Таким образом, в Центре СПИД оказывалась всесторонняя консультативно-диспансерная и лечебная помощь больным. Однако, в связи с увеличением числа больных, в том числе с тяжелыми формами ВИЧ-инфекции, о чем свидетельствует рост смертности в последние 3 года, возникала острая необходимость в оказании помощи больным по месту

жительства. Это также важно из-за отдаленности многих районов от Центра СПИД, в связи с чем отмечались пропуски в получении лекарств, отказы от лечения и нерегулярность обследований, что было особо важным для больных, получающих ВААРТ.

Обращает на себя внимание значительнее и неуклонное возрастание нагрузки на Центр СПИД за последние 4 ¡ода: отмечается увеличение количества посещений поликлинических отделений Центра СПИД (в 2007 г. по сравнению с предыдущим на 3136, в 2008 г. - на 14072, в 2009 г. - на 7923). Увеличение количества посещений объясняется ростом числа вновь выявляемых больных, увеличением количества больных, принимающих антиретровирусную терапию, а также утяжелением течения заболевания. Учитывая то, что в течение этих лет штаты сотрудников оставались неизменными, можно отметить значительное увеличение нагрузки на персонал, что не может не отразиться на качестве оказания медицинской помощи.

На этом этапе исследования были определены основные трудности проведения диспансеризации на уровне районного звена:

1. Отсутствие преемственности между врачами ЛПУ по ведению выявленных пациентов при обращении к. различным специалистам (необходима электронная карта пациента).

2. Не налажена передача информации из Центра СПИД врачу по месту жительства пациента (передается факт выявления, но не результаты диспансеризации, обследования и лечения) в связи с высокой загруженностью Центра.

3. Не во всех районах города налажена передача информации из противотуберкулезной службы врачу по месту жительства пациента.

4. Возникают сложности при взаимодействии со смежными медицинскими службами района (наркологической, акушерско-гинекологической и др.).

В табл. 3 представлены показатели эффективности диспансерного наблюдения больных с ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге.

Обращают на себя внимание следующие показатели:

• недостаточное количество пациентов, вставших на диспансерный учет (на конец 2009 г. из всех выявленных состоит на диспансерном учете только 51,8 % пациентов, 95 %ДИ=51,3-52,3 %);

• недостаточный уровень прохождения диспансерного наблюдения в течение года. Несмотря на то, что согласно стандартам по наблюдению за ВИЧ-инфицированными больными рекомендовано двукратное диспансерное обследование, в 2009 г. посетили Центр СПИД хотя бы 1 раз в течение года только 45,2 % из них, 95 %ДИ=44,7-45,7 %;

•низкий уровень исследования на иммунный статус, который является одним из основных критериев для назначения ВААРТ (в 2009 г. исследование уровня С04-лимфоцитов в крови выполнено только у 39,9 % пациентов, 95 %ДИ=39,4-40,4 %).

Таблица 3

Показатели эффективности диспансерного наблюдения больных с ВИЧ_инфекцией в Санкт-Петербурге за период 2007-2009 гг._

Показатели Годы

2007 2008 2009

Кумулятивное число выявленных случаев ВИЧ 31 461 35 028 38 736

Из них взято на диспансерное наблюдение 17895 (56,9 %); 95%ДИ=56,3-57,4% 17979 (51,3 %); 95%ДИ=50,6-51,9% 20062 (51,7%); 95%ДИ=51,3-52,3%

Из них проходили осмотр 1 раз в течение отчетного года 13836 (43,98 %); 95%ДИ=43,4-44,5% 13661 (39%); 95%ДИ=38,5-39,5% 17511 (45,21 %); 95%ДИ=44,7-45,7%

Количество пациентов, которым выполнено исследование иммунного статуса (как минимум 1 раз в течение года) 9379 (29,8 %); 95%ДИ=29,3-30,3% 10400 (29,7 %); 95%ДИ=29,2-30,2% 15464 (39,9 %); 95%ДИ=39,4-40,4%

Количество исследований иммунного статуса 13425 18511 22702

Количество больных, получавших ВААРТ 1967 (6,3 %); 95%ДИ=5,9-6,9 % 2934 (8,4 %); 95%ДИ=8,1-8,7 % 3927(10,1 %); 95%ДИ=9,8-10,4 %

Число умерших болыплх с ВИЧ-инфекцией 407(1,29%); 95%ДИ=1,2-1,4% 517(1,48 %); 95%ДИ=1,4-1,6% 1079(2,79 %); 95%ДИ=2,6-2,9%

Умерли от ВИЧ-инфекции до начала ВААРТ 165 (0,52 %); 95%ДИ=0,5-0,б % 58(0,17%); 95%ДИ=0,1-0,2% 233 (0,6 %); 95%ДИ=0,5-0,7 %

Умерли, отказавшись от ВААРТ 13 (0,04 %) 95%ДИ=0,02-0,07 % 152 (0,43 %) 95%ДИ=0,4-0,5 % 101 (0,26 %) 95%ДИ=0,2-0,3 %

Для повышения качества диспансерного наблюдения больных с ВИЧ-инфекцией нами была предложена оптимизированная модель оказания помощи данной категории больных, которая была апробирована во Фрунзенском районе Санкт-Петербурга пугем организации ОХВИ на базе СПб ГУЗ «Городская поликлиника №109» в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению от 09.10.2007 г. № 529-р. Координаторами

работы отделения являются Центр СПИД и Главный инфекционист Комитета по здравоохранению.

С 1987 года во Фрунзенском районе выявлено 2287 больных с ВИЧ-инфекцией. Согласно отчетным данным, на 01.01.2010 г. на диспансерном учете в поликлиниках района состояло 10 больных, 1262 пациента наблюдались в Центре СПИД, ВААРТ получали 215 человек. За районом числится 1437 больных с ВИЧ-инфекцией без учета выбывших и умерших. Больные наблюдались преимущественно в Центре СПИД, где имеется возможность выполнения иммунологических и вирусологических исследований, а также назначения ВААРТ.

Нами определены основные задачи ОХВИ:

1. Обеспечение универсального доступа населения района к услугам по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции.

2. Осуществление амбулаторного приема ВИЧ-инфицированных больных.

3. Оказание консультативно-диагностической и лечебной помощи больным с ВИЧ-инфекцией и сопутствующими инфекционными заболеваниями, в том числе хроническими вирусными гепатитами.

4. Ведение базы данных по ВИЧ-инфицированным пациентам Фрунзенского района.

5. Мониторинг кратности и полноты диспансерных осмотров лиц, получающих ВААРТ.

6. Поддерживающее консультирование и контроль за формированием приверженности, как к диспансеризации, так и к ВААРТ.

7. Представление пациента на врачебной комиссии по назначению ВААРТ в Центре СПИД.

8. Проведение пациентам всех необходимых видов обследования, в том числе обследование на иммунный статус и вирусную нагрузку.

9. Получение в Центре СПИД и выдача пациентам препаратов для ВААРТ.

10. Госпитализация больных с ВИЧ-инфекцией при необходимости в Центр СПИД и другие ЛПУ города.

11. Взаимодействие со специалистами различного профиля (дерматолог, венеролог, нарколог, психиатр, фтизиатр, гинеколог, педиатр) для решения вопросов, связанных с больными с ВИЧ-инфекцией.

12. Взаимодействие с социальной службой района для оказания необходимой социальной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, в том числе ВИЧ-инфицированным беременным и матерям с детьми.

13. Организационно-методическая работа по проблеме ВИЧ/СПИД с медицинским персоналом района.

14. Работа с родственниками больных с ВИЧ-инфекцией, в том числе по формированию приверженности к диспансеризации, лечению и профилактике вторичных инфекций.

В отделении организован забор образцов крови для исследования на иммунный статус и вирусную нагрузку с последующей транспортировкой их

в лабораторию Центра СПИД. Исследования проводятся всем пациентам в соответствии с регламентирующими документами.

В отделении организовано хранение и выдача препаратов для антиретровирусной терапии.

При содействии врача-куратора Фрунзенского района Центра СПИД организована передача пациентов в отделение, как уже получающих ВААРТ, так и находящихся на этапах подготовки к терапии.

Алгоритм работы отделения представлен на рис. 3.

Рис. 3. Алгоритм работы отделения хронических вирусных инфекций.

По договоренности с руководством отдела социальной защиты Фрунзенского района для работы в выделенные часы делегирован социальный работник для оказания социальной поддержки нуждающимся в ней пациентам. Кроме того, при необходимости возможен выезд в отделение социального работника, ответственного за работу с ВИЧ-инфицированными женщинами. Один раз в месяц проводятся консультации по льготам и пособиям для заранее набранных групп пациентов. Результаты работы социального работника в отделении представлены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты работы социального работника в ОХВИ за 6 месяцев 2010 года

Всего пациентов на диспансерном учете 212

Из них нуждаются в социальной помощи 89 (42 %)

Проведено консультаций социальным работником 89 (42 %)

Оказана социальная помощь в ОХВИ (продуктовые наборы, витамины, нрепарагы для профилактики острых инфекций) 89 (42 %)

Из них семьи, имеющие несовершеннолетних детей 36 (40,4 %)

Количество семей, взятых на сопровождение 36 (40,4 %)

Патронаж на дому 4(1 %)

Нами было проведено изучение основных показателей работы отделения за 6 месяцев 2010 года в сравнении с аналогичными Центра СПИД за 6 месяцев 2009 года (табл. 5).

Таблица 5

Сравнение показателей диспансеризации больных с ВИЧ-инфекцией во Фрунзенском районе, наблюдавшихся в Центре! СПИД за 6 месяцев 2009 г. и _вставших на учет в ОХВИ за 6 месяцев 2010 г.___

Показатель 6 месяцев 2009 года Центр СПИД 6 месяцев 2010 года ОХВИ Р

Количество пациентов, состоящих на учете 1404 212

Количество пациентов, получающих ВААРТ 175(12,5%); 95%ДИ=10,8-14,3 % 105 (49,5 %); 95%ДИ=42,6-56,5 % <0,001

Количество пациентов, обследованных на уровень С04-лимфоцитов в крови 191 (13,6%); 95%ДИ=11,9-15,5% 148 (69,81 %); 95%ДИ=63,2-75,9 % <0,0001

Количество пациентов, которым выполнена ФЛГ 144 (10,3 %); 95%ДИ=8,7-11,9 % 168 (79,3 %); 95%ДИ=73,1-84,5 % <0,0001

Как видно из табл. 5, количество пациентов, получающих ВААРТ в отделении, на 37% (95 %ДИ=30,1-44,0 %) больше, чем за аналогичный период 2009 года в Центре СПИД. Количество пациентов, обследованных на уровень СД4-лимфоцитов в крови в отделении за 6 месяцев 2010 года, оказался выше на 56,2 % (95 %ДИ=49,8-74,7 %), чем в Центре СПИД за аналогичный период 2009 года. Количество пациентов, которым была выполнена ФЛГ в Центре СПИД, было на 69 % меньше, чем в ОХВИ (95 %ДИ=63,3-74,7 %).

Количество пациентов, вставших на учет в отделении, посещавших Центр СПИД более 1 года назад, составило 64 %, обследованных в отделении на иммунный статус, из не обследовавшихся более 1 года - 100 %. Все пациенты, вставшие на учет в отделении и ранее не проходившие обследование более 1 года, были обследованы на наличие туберкулеза. Со слов пациентов, это объясняется близостью отделения к месту их жительства.

Нами проведен опрос 120 пациентов, вставших на учет в отделении, с целью выяснения их отношения к проведению диспансерного наблюдения на районном уровне, степени соответствия их ожиданиям (табл. 6).

По данным опроса большинство больных отметили ощутимые положительные перемены от приближения лечебного учреждения к месту проживания, но оставили за собой возможность получать специализированную медицинскую помощь в Центре СПИД.

Как видно из табл. 6, среди преимуществ прохождения диспансерного наблюдения в отделении респонденты чаще отмечали следующие: индивидуальный подход в ОХВИ, снижение временных и транспортных затрат при посещении отделения по сравнению с посещением Центра СПИД, снижение количества затраченного времени.

Таблица 6

Преимущества прохождения диспансерного наблюдения в ОХВИ и ______Центре СПИД__

Показатель ОХВИ абс. ч. / % Центр СПИД абс. ч. / %

Удобнее добираться 107/89,2 95%ДИ=82,2-94,1 % 13/10,8 95%ДИ=5,90-17,81 %

Добраться быстрее но времени 107/89,2 95%ДИ=82,2-94,1 % 13/10,8 95%ДИ=5,9-17,8 %

Дешевле стоимость проезда 107/89,2 95%ДИ=82,2-94,1 % 13/10,8 95%ДИ=5,9-17,8 %

Соблюдение конфиденциальное™ 104/86,7 95%ДИ=79,3-92,2 % 16/ 13,3 95%ДИ=7,8-20,8 %

Очередь короче 107/89,2 95%ДИ=82,2-94,1 % 13/10,8 95%ДИ=5,9-17,8 %

Индивидуальный подход 115/95,8 95%ДИ=90,5-98,6 % 5/4,17 95%ДИ=1,4-9,5 %

Таким образом, преимуществами новой модели для пациента являются: •возможность получать специализированную помощь в непосредственной близости от места проживания ;

•прохождение обследования (в том числе выполнение иммунограммы и исследование уровня вирусной нагрузки) в поликлинике, расположенной недалеко от дома, для решения вопроса о назначении ВААРТ;

•получение комплексной (медицинской, социальной, психологической) помощи в поликлинике по месту жительства, более тесное взаимодействие со специализированными учреждениями здравоохранения;

•доступность психолога, социального работника, равного консультанта.

Также имеются преимущества для медико-социальной службы: •возможность уточнения имеющихся данных о количественном и качественном составе группы ВИЧ-позитивных жителей района и города;

•повышение приверженности ВИЧ-инфицированных пациентов к своевременному обследованию и лечению (в том числе беременных, а также потребителей психоактивных веществ);

•возможность дополнительной работы с пациентами, не посещавшими Центр СПИД длительное время (через участковую службу, соцработника);

•проведение своевременной и полноценной диспансеризации с участием всех имеющихся специалистов.

Разработанная нами модель оказания амбулаторной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам достаточно успешно начала реализовываться на базе отделения хронических вирусных инфекций городской поликлиники № 109 Фрунзенского района Санкт-Петербурга.

Таким образом, впервые в Санкт-Петербурге была создана структура для диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции на уровне районного звена. Предлагаемая модель оказания помощи пациентам с ВИЧ/СПИДом, вовлечение различных специалистов позволяют приблизить медико-

социальную помощь к месту жительства пациента, улучшить лечебно-диагностическую работу с больными с ВИЧ-инфекцией, решать сложные вопросы профилактики.

ВЫВОДЫ

1. В динамике исследования клинико-эпидемиологических данных ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге с 2006 года среди вновь выявленных случаев преобладает половой путь инфицирования; происходят изменения в тендерной (соотношение количества мужчин и женщин сократилось до 1,8:1) и возрастной (увеличилась доля больных старше 30 лет) характеристиках больных с ВИЧ-инфекцией.

2. Анализ деятельности существующей модели оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным в условиях мегаполиса свидетельствует о том, что при развитии эпидемии и значительном увеличении числа больных централизация больных в Центре СПИД сопровождается чрезмерным увеличением нагрузки на персонал, снижением качества и доступности медицинской помощи. Имеется недостаточный охват диспансерным наблюдением больных с ВИЧ-инфекцией. Так, на конец 2009 года из всех выявленных на диспансерном учете состоит только 51,8 % пациентов, только 45,2 % пациентов посетили Центр СПИД хотя бы 1 раз в течение года. Наблюдается низкий уровень обследования на иммунный статус, в 2009 году оно выполнено только у 39,9 % больных с ВИЧ-инфекцией.

3. Включение КИЗов районных поликлиник в организационную модель оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией перераспределяет часть нагрузки с Центра СПИД, но не ведет к улучшению качества диспансеризации и лечения. Сравнение данных, полученных при анализе амбулаторных карт в КИЗах поликлиник районов, и данных, полученных при анализе карт поликлинического отделения Центра СПИД, говорит о том, что обследование, проводимое в Центре СПИД, носит более полный характер.

4. Учитывая дальнейшее продолжение эпидемии ВИЧ-инфекции и недостаточный охват диспансерным наблюдением данной категории больных, необходим комплекс своевременно проводимых мероприятий. Функционирование оптимизированной организационной модели, сочетающей возможности сильного и эффективного Центра СПИД и развитой районной сети отделений хронических вирусных инфекций для диспансеризации и лечения этого контингента больных на базе поликлиник в районах города, позволит сдерживать темпы развития эпидемии.

5. Анализ деятельности первого в городе отделения хронических вирусных инфекций показал эффективность его работы по основным показателям диспансерного наблюдения больных с ВИЧ-инфекцией: 79,3 % пациентов прошли скрининг на туберкулез, 69,8 % пациентам выполнено иммунологическое обследование, 49,5 % пациентов получают ВААРТ, социальную поддержку получили 89,0 % от числа нуждающихся пациентов. Работа медицинских специалистов на базе отделения обеспечивает

соблюдение приверженности к диспансеризации и терапии. Преимуществом такой модели явилось усиление связи Центра СПИД с районными медицинскими и социальными службами, ускорение внедрения ВААРТ на муниципальном уровне, контроль за приверженностью к лечению, участие сотрудников отделения в профилактических мероприятиях районной программы «АнтиСПИД».

6. Результаты опроса пациентов, вставших на учет в отделении хронических вирусных инфекций, показали преимущество наблюдения вблизи от места их жительства с учетом снижения транспортных и временных затрат по сравнению с посещением Центра СПИД, большинство пациентов порекомендовали бы наблюдение в отделении другим людям, живущим с ВИЧ-инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дальнейшее развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в России и Санкт-Петербурге дают основание рекомендовать к внедрению предложенную трехуровневую модель организации оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным людям путем создания отделений хронических вирусных инфекций в районных поликлиниках города.

2. Организация работы отделения должна осуществляться в тесном взаимодействии с Центром по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, отделом здравоохранения района, районными лечебно-профилактическими учреждениями (поликлиниками, женскими консультациями, наркологическим, кожно-венерологическим и противотуберкулезным диспансерами).

3. Для оказания качественной медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией рекомендуется привлечение сотрудников социальной Службы района для работы в отделении профилактики и диспансеризации хронических вирусных инфекций.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Богуславский В.П. Международное сотрудничество по улучшению доступности и качеству медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам в Санкт-Петербурге: опыт деятельности Университетской исследовательской компании / В.П. Богуславский, О.В. Чернобровкина, Е.А. Шляхова, Т.Н. Виноградова // Инфекционные болезни-2007: альманах / Под ред. A.A. Яковлева и А.Г. Рахмановой. - СПб.: изд-во НИИХ СПбГУ, 2008. -С. 31-38.

2. Алексанин С.С. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге / С.С. Алексанин, В.Е. Жолобов, H.A. Беляков, Т.Н. Виноградова // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - № 5. - С. 38-41.

3. Богуславский В.П. Децентрализация помощи и интеграция скрининга на туберкулез в первичную медицинскую помощь для больных с ВИЧ-

инфекцией в Санкт-Петербурге / В.П. Богуславский, О.В. Чернобровкина, А.Г. Рахманова, Т.Н. Виноградова // III Конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии: материалы науч. конф.-М., 2009.-С. 7.

4. Беляков H.A. Муниципальная модель организации помощи ВИЧ-инфицированным и больным хроническими вирусными гепатитами / H.A. Беляков, А.Г. Рахманова, Т.Н. Виноградова // Инфекционные болезни-2009: альманах / Под общ. ред. H.A. Белякова, А.Г. Рахмановой, A.A. Яковлева. -СПб.: ВВМ, 2009. - С. 34-40.

5. Жолобов В.Е. Совершенствование медицинского обеспечения больных хроническим вирусным гепатитом и ВИЧ/СПИД в Санкт-Петербурге в 2008 году / В.Е. Жолобов, H.H. Лебедева, Т.Н. Виноградова и др. // Инфекционные болезни-2009: альманах / Под общ. ред. H.A. Белякова, А.Г. Рахмановой, A.A. Яковлева. - СПб.: ВВМ, 2009. - С. 92-97.

6. Рахманова А.Г. Централизация и децентрализация медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией в условиях развивающейся эпидемии. Городская, муниципальная и смешанная модели / А.Г. Рахманова, H.A. Беляков, В.Е. Жолобов, Т.Н. Виноградова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2009. - Т. 1, № 2. - С. 73-79.

7. Рахманова А.Г. Развитие службы ВИЧ-инфекции и хронических гепатитов за последние 20 лет / А.Г. Рахманова, H.A. Беляков, Т.Н. Виноградова, Г.В. Волкова Н ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2010. - Т. 2,№ 1.-С. 7-15.

8. Рахманова А.Г. Об организации работы по диспансеризации пациентов с ВИЧ-инфекцией в отделениях инфекционных заболеваний поликлиник (ОИЗ) Санкт-Петербурга / А.Г. Рахманова, H.A. Беляков, В.Е. Жолобов, Т.Н. Виноградова, A.A. Яковлев, В.В. Рассохин // II Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням: материалы конгресса. -М., 2010.-С. 261.

9. Ястребова Е.Б. Анализ передачи ВИЧ от матери к ребенку в Санкт-Петербурге по итогам работы в 2008 году / Е.Б. Ястребова, Ю.Р. Мишустина, О.В. Кольцова, Т.Н. Виноградова, А.Г. Рахманова // II Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням: материалы конгресса. -М., 2010.-С. 383.

10. Беляков H.A. Формирование службы ВИЧ-медицины в России / H.A. Беляков, Т.Н. Виноградова, В.Е. Жолобов и др. //" Вирус иммунодефицита человека - медицина: руководство для врачей / Под ред. H.A. Белякова и А.Г. Рахмановой. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010.

- С. 593-622.

П.Беляков H.A. Организация профилактики ВИЧ-инфекции /H.A. Беляков, Т.Н. Виноградова, Г.В. Волкова и др. // Вирус иммунодефицита человека - медицина: руководство для врачей / Под ред. H.A. Белякова и А.Г. Рахмановой. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010.

- С. 623-664.

12. Беляков H.A. Социальные и психологические вопросы ВИЧ-медицины / H.A. Беляков, Т.Н. Виноградова, A.A. Давыдова и др. // Вирус иммунодефицита человека - медицина: руководство для врачей / Под ред. H.A. Белякова и А.Г. Рахмановой. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. - С. 665-694.

13. Виноградова Т.Н. Модель оказания амбулаторной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам: проблемы и перспективы / Т.Н. Виноградова, Т.С. Недодаева, В.В. Рассохин // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2011. - № 1. - С. 53-58.

14. Виноградова Т.Н. О совершенствовании диспансеризации больных хроническими вирусными инфекциями: ВИЧ/СПИДом и хроническими вирусными гепатитами в условиях поликлиник / Т.Н. Виноградова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - №1. - С. 37-41.

Список использованных сокращений

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВН - вирусная нагрузка

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения КИЗ - кабинет инфекционных заболеваний ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение ОИЗ - отделение инфекционных заболеваний ОХВИ - отделение хронических вирусных инфекций СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита ФЛГ - флюорограмма

Формат 60x84/16 Заказ № 12

Подписано в печать 12.01.11

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы. ВИЧ-инфекция является одним из наиболее распространенных заболеваний. Число ВИЧ-инфицированных людей неуклонно увеличивается в мире, России, в том числе и в Санкт-Петербурге (Покровский В.В., Ладная H.H., 2008, 2009; Онищенко Г.Г., 2007, 2009; Беляков H.A. и соавт., 2009). Развитие эпидемии в нашей стране имеет свои особенности в связи с массовым скринингом населения и регистрацией всех стадий болезни от «носительства» до СПИДа (Покровский В.И., 1989). Такой подход в настоящее время всемирно признан наиболее оправданным. Регистрация выявляемых пациентов с ВИЧ-инфекцией позволяет учитывать все случаи болезни.

С начала формирования службы по профилактике и борьбе со СПИДом в Ленинграде/Санкт-Петербурге прошло более 20 лет, начиная с организации консультативно-диагностического кабинета по оказанию помощи- больным с ВИЧ-инфекцией на базе городской инфекционной больницы им. С.П. Боткина. В 1989 году был открыт Центр по профилактике и борьбе со СПИД, выделенный в самостоятельное учреждение в 1991 году. Ранняя модель оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией создавалась по принципу централизации медицинской помощи в Центре СПИД и была эффективна до 2001 года, в котором было отмечено резкое увеличение количества новых случаев заболевания, и было выявлено более 10 тысяч ВИЧ-инфицированных людей. В связи с неуклонным распространением эпидемии к концу десятилетия произошло значительное увеличение нагрузки на Центр СПИД. Так, в 2009 году в городе было зарегистрировано более 38 тыс. случаев ВИЧ-инфекции, более 20 тыс. больных были поставлены на диспансерный учет. В последние годы в городе регистрируется около 3,5-4 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции за год, а общее количество пациентов приблизилось к числу жителей значительного населенного пункта. Возникла необходимость не только в медицинском обеспечении, но и в оказании качественной и своевременной медико-социальной и профилактической помощи больным с

ВИЧ-инфекцией, что возможно при совместной согласованной работе инфекционной, противотуберкулезной, акушерско-гинекологической и других медицинских служб, в том числе при тесном взаимодействии с социальными службами: В этой* связи необходимо привести в соответствие организацию работы медицинских и социальных служб не только на городском, но и на районном уровне для обеспечения полноценного и своевременного диспансерного динамического наблюдения и лечения больных с ВИЧ-инфекцией (Рахманова А.Г., Беляков H.A. и соавт., 2009).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Научно обосновать необходимость дальнейшего развития службы по профилактике и борьбе со СПИД и разработать предложения по ее оптимизации для повышения качества оказания медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией в условиях мегаполиса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ динамики заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге и районах города.

2.Оценить качество оказания медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией в условиях Центра по профилактике и- борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Санкт-Петербурга, отделений и» кабинетов инфекционных заболеваний на базе городских поликлиник с учетом необходимости проведения своевременной и постоянной диспансеризации.

3. Определить необходимость и виды взаимодействия медицинских и социальных служб для улучшения качества оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией на уровне города и его районов.

4. Обосновать целесообразность формирования районных отделений хронических вирусных инфекций на базе городских поликлиник и разработать организационную модель их функционирования.

ИЗУЧАЕМЫЕ ЯВЛЕНИЯ. Эпидемиологические показатели по ВИЧ-инфекции, оценка медико-социальной помощи по данным анализа документации и анкетирования пациентов, диспансерный охват больных с ВИЧ-инфекцией, антиретровирусная терапия больных с ВИЧ-инфекцией.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ. Больные с ВИЧ-инфекцией, учреждения здравоохранения^ оказывающие медико-социальную помощь данной категории больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые проведено обоснование необходимости организации отделений хронических вирусных инфекций (ОХВИ) для больных с ВИЧ-инфекцией с обязательным привлечением специалистов по медико-социальной работе в системе здравоохранения районов города.

Предложена- модель межсекторального взаимодействия ОХВИ с Центром по профилактике и борьбе со СПИД и другими медицинскими и социальными службами города.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Доказано, что в условиях развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции целесообразным является создание системы этапного лечения больных: по месту жительства, поликлиническое отделение Центра СПИД, специализированный стационар с последующей диспансеризацией по месту жительства.

Предложенная организационная* модель оказания медицинской помощи является одним из наиболее перспективных путей развития службы по профилактике и борьбе со СПИДом. Обоснованы передача части функций на районный уровень инфекционной службы и создание отделений хронических вирусных инфекций. Целесообразность и практическая значимость их создания позволяет рекомендовать внедрение этой модели в Санкт-Петербурге и других крупных городах Российской Федерации.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. При выполнении всех этапов работы автор лично проводила анализ деятельности кабинетов инфекционных заболеваний поликлиник. На основании анализа деятельности учреждений, оказывающих медицинскую помощь больным с ВИЧ-инфекцией, и проведенной обработки 787 амбулаторных карт диспансерного наблюдения больных с ВИЧинфекцией (600 - в КИЗах городских поликлиник, 187 - в Центре по профилактике и борьбе со СПИД) лично сформулированы предложения по оптимизации существующей модели оказания помощи, которая в дальнейшем была апробирована в Центре по- профилактике и- борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и городских поликлиниках.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Проведенный анализ показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге показал ежегодное стабильно высокое количество вновь выявляемых случаев ВИЧ-инфекции, увеличение доли полового пути инфицирования больных, заразившихся не более четырех лет назад, увеличение доли женщин, вовлеченных в эпидемию, что говорит о выходе ВИЧ в гетеросексуальную популяцию.

2. Изучение основных показателей диспансеризации больных с ВИЧ-инфекцией выявило недостаточный охват их диспансерным наблюдением и необходимость повышения качества обследования, как по месту жительства, так и в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

3. Рост эпидемии ВИЧ-инфекции, и недостаточный охват больных диспансерным наблюдением обосновывают необходимость создания специализированных отделений для диспансеризации ВИЧ-инфицированных больных в рамках развития и оптимизации ранее созданной модели службы по профилактике и борьбе со СПИДом в Санкт-Петербурге. Введение в штатную структуру районных поликлиник отделений хронических вирусных инфекций, их взаимодействие на уровне районов с участковой службой, фтизиатрической, наркологической и социальной службами, а также организация обследования в отделении на иммунный статус позволит повысить качество оказываемой пациентам помощи и решить вопросы антиретровирусной терапии и ее мониторинга, что имеет решающее значение для улучшения качества оказываемой помощи больным и снижения темпов развития эпидемии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней на курсе «ВИЧ-медицина» ГОУ ВПОСПбГМУ им. И.П. Павлова Росздрава, на кафедре общественного здоровья и управления«, здравоохранением ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, внедрены в практику работы СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 109».

Подготовлены методические рекомендации по забору образцов крови у больных с ВИЧ-инфекцией в городских поликлиниках и доставке их в лабораторию Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями для иммунологических и вирусологических исследований.

Материалы диссертации были использованы при подготовке Распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 09.10.2007 г. № 529-р «О совершенствовании организации медицинского обеспечения ВИЧ-инфицированных в амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга», а также Распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 06.04.2009 г. № 201-р «Об организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией». Разработано и утверждено положение об организации и работе отделения хронических вирусных инфекций районной поликлиники города, определен порядок взаимодействия с Центром по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, учреждениями здравоохранения, а также социальной службой района, проведена оценка эффективности его деятельности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы исследования были доложены на совещаниях и семинарах инфекционистов Санкт-Петербурга в 2007-2009 гг., а также представлялись на международной научной конференции «HIV/AIDS Implementers' Meeting 2009», 9-13 июня 2009 г., Виндхоек, Намибия; Виноградовских чтениях «Проблемы ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов в начале XXI века», 23 сентября 2009 г., Санкт-Петербург; III Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии, 28-30 октября 2009 г., Москва; общегородской конференции медико-социальной службы, 12 февраля 2010 г., Санкт-Петербург; II Виноградовских чтениях, 21-22 октября 2010 г., Санкт-Петербург.

Материалы диссертации заслушивались в виде сообщений на Коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 14 февраля 2009 и 26 марта 2010 года.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертационного исследования опубликовано 14 работ, в том числе три в журналах, рецензируемых ВАК. l

ВЫВОДЫ

1. В динамике исследования клинико-эпидемиологических данных ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге с 2006 года среди вновь выявленных- случаев преобладает половой путь инфицирования; происходят изменения в тендерной (соотношение количества мужчин и женщин сократилось до 1,8:1) и возрастной (увеличилась доля больных старше 30 лет) характеристиках больных с ВИЧ-инфекцией.

2. Анализ деятельности существующей модели оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным в условиях мегаполиса свидетельствует о том, что при развитии эпидемии и значительном увеличении числа больных централизация больных в Центре СПИД сопровождается чрезмерным увеличением нагрузки на персонал, снижением качества и доступности медицинской помощи. Имеется недостаточный охват диспансерным наблюдением больных с ВИЧ-инфекцией. Так, на конец 2009 года из всех выявленных на диспансерном учете состоит только 51,8 % пациентов, только 45,2 % пациентов посетили Центр СПИД хотя бы 1 раз в течение года. Наблюдается низкий уровень обследования на иммунный статус, в 2009 году оно выполнено только у 39;9' %. больных с ВИЧ-инфекцией. I

3. Включение КИЗов районных поликлиник в организационную модель оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией перераспределяет часть нагрузки с Центра СПИД, но не ведет к улучшению качества диспансеризации и лечения. Сравнение данных, полученных при анализе амбулаторных карт в КИЗах поликлиник районов, и данных, полученных при анализе карт поликлинического отделения Центра СПИД, говорит о том, что обследование, проводимое в Центре СПИД, носит более полный характер.

4. Учитывая дальнейшее продолжение эпидемии ВИЧ-инфекции и недостаточный охват диспансерным наблюдением данной категории больных, необходим комплекс своевременно проводимых мероприятий. Функционирование оптимизированной организационной модели, сочетающей возможности сильного и эффективного Центра СПИД и развитой районной сети отделений хронических вирусных инфекций для диспансеризации и лечения этого контингента больных на базе поликлиник в районах города, позволит сдерживать темпы развития эпидемии.

5. Анализ деятельности первого в городе отделения хронических, вирусных инфекций показал эффективность его работы по основным показателям диспансерного наблюдения больных с ВИЧ-инфекцией: 79,3 % пациентов прошли скрининг на туберкулез, 69,8 % пациентам выполнено иммунологическое обследование, 49,5 % пациентов получают ВААРТ, социальную поддержку получили 89,0 % от числа нуждающихся пациентов. Работа медицинских специалистов на базе отделения обеспечивает соблюдение приверженности к диспансеризации и терапии. Преимуществом такой модели явилось усиление связи Центра СПИД с районными медицинскими и социальными службами, ускорение внедрения ВААРТ на муниципальном уровне, контроль за приверженностью к лечению, участие сотрудников отделения в профилактических мероприятиях районной программы «АнтиСПИД».

6. Результаты опроса пациентов, вставших на учет в отделении хронических вирусных инфекций, показали преимущество наблюдения вблизи от места их. жительства с учетом снижения- транспортных и временных затрат по сравнению с посещением Центра СПИД, большинство пациентов, порекомендовали бы наблюдение в отделении другим людям, живущим с ВИЧ-инфекцией.

1А2

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дальнейшее развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в России и Са.:Е31НсТ-Петербурге дают основание рекомендовать к внедрению предложенюгу*0 трехуровневую модель организации оказания медицинской помощи инфицированным людям путем создания отделений хронических вируогЕЗТЕД* инфекций в районных поликлиниках города.

2. Организация работы отделения должна осуществляться в тесх^о^ взаимодействии с Центром по профилактике и борьбе со СПИД 11 инфекционными заболеваниями, отделом здравоохранения раЙ<^>Иа' районными лечебно-профилактическими учреждениями (поликлиникам^**:» женскими консультациями, наркологическим, кожно-венерологическю>*^ 11 противотуберкулезным диспансерами).

3. Для оказания качественной медико-социальной помощи больнып>-*: с ВИЧ-инфекцией рекомендуется привлечение сотрудников социалЕ»^^:011 службы района для работы в отделении профилактики и диспансеризалиС*111 хронических вирусных инфекций.