Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологическая оценка факторов риска иммунопатологического синдрома у населения Тюменской области и оптимизация иммунологического мониторинга этого контингента больных

На правах рукописи

005050802

ЗИННУРОВА Эльвира Наильевиа

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА У НАСЕЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ЭТОГО КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

21 МАР 2013

Тюмень-2013

005050802

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинск академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

(заведующая лабораторией экологией человека ФГБУ «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» СО РАМН)

Мефодьев Владимир Васильевич

Ефимова Наталья Васильевна

доктор медицинских наук,

Владимиров Николай Иванович

(профессор кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждсш высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинск: академия» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится ««^Т»_2013 года в_часов на заседании Диссе]

тационного совета ДМ 001.038.01 Федерального государственного бюджетно: учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» О бирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003. Иркутск, ул. Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственно! бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукш человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан «26~~у> января 2013г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Д. В. Кулеш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Известно, что некоторые болезни наиболее часто встречаются среди определенных групп населения, подверженных действию факторов риска. В настоящее время разработаны теоретические аспекты понятий: факторы риска, группы повышенного риска, принципы и критерии их выявления, основы применения на практике скрининговых обследований населения с отработкой их результатов с помощью методов количественной эпидемиологии [В.В. Мефодьев , 1984; Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев, 2006; Б.Л. Черкасский, 1988, 2007].

Интенсивное развитие научных знаний и внедрение в практическое здравоохранение технологий прикладной иммунологии привело к значительному росту выявления иммунной недостаточности среди контингента больных инфекционной и соматической патологией (Г. Лолор, 2000; В.Г. Галактионов, 2004; C.B. Лобзин, 2005; Н.В. Скрипченко, В.Н. Команцев, 2006). Нередко патогенетические особенности латентных и вялотекущих заболеваний, особенно из числа медленных бактериальных и вирусных инфекций, расцениваются в качестве клинических признаков иммунных нарушений. Данный диагноз выставляется лицам с наличием хронических очагов инфекции, в том числе обусловленных эндогенной микрофлорой (Е.И. Архипова, 2006; М.Н. Ярцев, 2010).

Особенности этиологии, патогенеза заболеваний, их осложнения, индивидуальные и возрастные особенности, а также иммунный статус организма, обусловленный образом жизни, экономическим базисом, санитарно-гигиеническими условиями, семейным статусом, климато-географическими факторами, характером труда, сменой режима труда и отдыха нивелируются современным диагнозом иммунной недостаточности, необоснованно расширяются критерии иммунопатологических синдромов.

В этой связи наблюдается несоответствие между технологическими возможностями специализированных лечебно-диагностических учреждений для мониторинга больных с иммунодефицитом и увеличением распространённости диагноза иммунная недостаточность в человеческой популяции. Данный факт нуждается в тщательном анализе и, в случае его подтверждения, серьезном исследовании причин развития иммунных нарушений в человеческой популяции, а также оценке отдаленных перспектив здоровья человека как биологического вида (И.С. Гущин, 2006; Н.К. Ахматова, 2008).

Речь идет, прежде всего, о снижении качества лечебно-диагностического профильного наблюдения больных и неоправданном расширении показаний к применению иммунотропных лекарственных средств у иммунокомпроментированных лиц. Внедрение иммунологических методов лечения в широкую терапевтическую практику влечет за собой снижение естественной резистентности организма человека, с одной стороны, и способствует пролонгированию заболевания за счет избыточной активации защитных механизмов, с другой стороны, тем самым, снижая эффективность традиционного лечения.

Чтобы предотвратить возможный сценарий неблагоприятного развития заболеваний, необходимо разграничить диагноз иммунологических нарушений с терапевтической и инфекционной патологией иммунокомпроментированных лиц. В этой связи ретро- и проспективные исследования на большом клиническом материале, с объективизацией результатов клинико-лабораторных данных в аспекте показаний к иммунологическому обследованию и лечению являются своевременными и актуальными.

Цель исследования. Эпидемиологическая оценка факторов риска формирования иммунопатологических синдромов (ИПС) в популяции населения Тюменской

области и объективизация результатов клинико-лабораторных данных с разработкой

четких показаний к иммунологическому обследованию и лечению этих больных.

Задачи исследования.

1. Ретро- и проспективный клинико-эпидемиологический анализ популяционных исследований для определения структуры и распространенности ИПС среди взрослого населения Тюменской области.

2. Ретро- и проспективный клинико-эпидемиологический анализ клинического материала для объективизации результатов обследования больных с инфекционным ИПС.

3. Ретро- и проспективный клинико-эпидемиологический анализ клинического материала для объективизации результатов обследования больных с аллергическим ИПС.

4. Ретро- и проспективный клинико-эпидемиологический анализ клинического материала для объективизации результатов обследования больных с аутоиммунным ИПС.

5. Разработка критериев для направления больных с ИПС к аллергологу-иммунологу для обследования и, при необходимости, лечения.

6. Эпидемиологическая оценка факторов риска возникновения и прогностических критериев распространенности ИПС по результатам обращаемости в специализированное лечебное учреждение.

Научная новизна.

1. Впервые изучены особенности распространения нарушений иммунной системы среди взрослого населения Тюменской области по данным обращаемости в специализированное лечебное учреждение.

2. Впервые выявлены отрицательные тенденции в здоровье лиц молодого возраста. За 10-летний период наблюдения установлен рост изучаемой патологии в 11,6 раза (с 1,0до 11,6%о).

3. Впервые проведена оценка факторов риска возникновения инфекционного ИПС в популяции населения, обратившихся за специализированной медицинской помощью (пол, возраст, хронические инфекционные заболевания).

4. Впервые осуществлен прогноз общей тенденции распространенности ИПС среди взрослого населения в Тюменской области по результатам аналитического выравнивания эмпирических показателей по способу наименьших квадратов.

Практическая значимость работы.

1. Произведен расчет общего количества человек, имеющих диагноз иммунопатологический синдром (ИПС) в Тюменской области.

2. Исследован уровень распространенности ИПС в Тюменской области в расчете на численность населения. На основании полученных результатов произведено прогнозирование уровня распространенности ИПС в популяции населения и прогноз прироста количества больных ИПС до 2012 г.

3. В соответствии с прогнозом уровня распространенности ИПС определены темпы увеличения этой патологии, преимущественно за счет лиц молодого и среднего возраста.

4. Полученные данные указывают на преобладание в структуре ИПС, прежде всего инфекционного ИПС и нечеткость критериев постановки диагноза ИПС.

Положения, выносимые на защиту.

1. Учитывая тенденции к распространению ИПС в популяции населения Тюменской области, прогноз определил увеличение до 2012 г. уровня распространенности ИПС до 44,2%о (58000 человек), прогнозируемое увеличение больных ИПС составит 13099 человек.

2. Темпы увеличения ИПС преимущественно за счет лиц молодого и среднего возраста, указывают на наличие инфекционно обусловленных и хронических соматических заболеваний в структуре, прежде всего инфекционного ИПС, и нечеткость критериев постановки диагноза ИПС.

3. С помощью количественной оценки факторов риска инфекционного ИПС выявлены наиболее угрожаемые контингенты - женщины, лица 20-39 лет, страдающие хроническими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделения иммуно-аллергологического консультирования ГЛПУ Тюменской области «Перинатальный центр»; ЛДЦ «Авиценна» - путем издания методического пособия для врачей «Клинико-эпидемиологический профиль больных с иммунопатологическими синдромами и направления профилактики этих заболеваний»; в учебном процессе кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены в докладе на Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2007» (Тюмень, 2007), в рамках национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008); на X съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Москва, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 6 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 2 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 161 отечественных и 123 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Научное исследование носит клинико-эпидемиологический характер и содержит анализ распространения нарушений иммунной системы среди взрослого населения Тюменской области по данным обращаемости в специализированные лечебные учреждения. Всего в обследование было включено 5000 чел., в возрасте от 20 до 60 лет. Первичная информация вносилась в карты сбора эпидемиологического и клинико-иммунологического анамнеза, на основе которых формировалась оперативная электронная база данных. Карты были составлены на основе карт иммунологического мониторинга, разработанных Р.В. Петровым и И.В. Орадовской (1993), а также A.C. Бастрон (2006). В соответствии с целью и задачами научного исследования проводилось изучение качества клинико-иммунологической медицинской помощи взрослому населению Тюменской области за период 1997-2007 гг. на базах «Тюменский областной центр иммунопрофилактики иммунореабилитации» и ГЛПУ Тюменской области «Перинатальный центр»

Рис. 1. Характеристика объема и объектов исследования Для количественной оценки факторов, имеющих наибольшее значение в возникновении инфекционного иммунопатологического синдрома, были выбраны 10 признаков (Х1. Хю), характеризующих демографические показатели, лабораторные данные и нозологический фон пациентов и определен их удельный вес, и вычислена корреляционная связь между ними (Б. Дюран, П. Оделн, 1977).

Критерии включения в исследование: направление на иммунологическое обследование; активное обращение больных за иммунологической помощью; наличие результатов клинико-лабораторного обследования больного, обратившегося за иммунологической помощью.

Критерии исключения: детский возраст; возраст старше 60 лет; отсутствие результатов клинико-лабораторного обследования; госпитальное лечение по поводу основного заболевания; острый период инфекционных и соматических заболеваний, требующих назначения базисной терапии; беременность; психические заболевания.

Стандартный объем диагностического обследования проводился на этапе кли-нико-анамнестического иммунологического обследования. В соответствии с задачами исследования производились типологические группировки с целью выделения из состава общей совокупности ряда частных однородных по своему составу однокаче-

ственных совокупностей. Каждая возрастная группа больных распределялась на подгруппы в зависимости от наличия ИПС: инфекционного, аллергического, аутоиммунного или их комбинаций на основании регистрации клинических признаков ИПС у обследуемых пациентов в соответствии с методическими рекомендациями Института иммунологии МЗ РФ (1992).

На этапе лабораторного иммунологического обследования больным проводилось исследование периферической крови с определением общего числа лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций с использованием моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва); содержание сывороточных иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии в агарозном геле по G. Manchini (1965). Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали с помощью частиц латекса размером 1,45 мкм. Цитотоксическая функция нейтрофилов оценивалась в стандартном тесте восстановления красителя нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Специфическое аллергологическое обследование проводилось только части больным на базе ГЛПУ Тюменской области «Перинатальный центр».

При обработке полученного материала использовались различные статистические методы: параметрические и непараметрические, а также графический анализ (Н.А. Плохинский, 1961; Д. Сапетлиев, 1968; А. Петри, 2003; В.И. Маринкин, 2006). Статистическая обработка материалов проводилась методом оценки следующих показателей: средняя арифметическая (М) и относительная (Р) величины; достоверность различий между двумя средними арифметическими величинами с помощью (t) критерия; достоверность различий между долями признака с помощью Z-критерия (аналогичный t-критерию); стандартная ошибка средней арифметической (m) и стандартная ошибка относительной величины (р); мода (Mo) - значение изучаемого признака, повторяющегося с наибольшей частотой; медиана (Me) - значение признака, приходящееся на середину ранжированной совокупности. Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере Pentium IV, статистических программ PHStat2 version 2.5 и StatPlusV25 с использованием программы Microsoft Excel - 2007.

Результаты исследования и их обсуждение.

Распределение исследуемого контингента по полу и возрасту представлено на рис. 2.

Распределение контингента больных по полу

гшг

\ 77,68 /

¡мужчины □ женщины

Распределение контингента больных по полу и возрасту

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет ■ мужчины □ женщины

Рис. 2. Распределение больных по полу и возрасту (п=5000) Анализ данных показывает, что в возрастном отношении основной контингент - 81,78% больных, обратившихся за иммунологической помощью, составили трудоспособные люди молодого (20-29 и 30-39 лет) и среднего возраста (40-49 лет) и

7

18,22% больных - лица старшего возраста (50-59 лет). Возрастное распределение не соответствует логике функционирования иммунной системы - формирование вторичного иммунодефицитного состояния с периода старшего возраста по мере старения организма. В молодом и среднем возрастных периодах компенсаторные механизмы иммунной системы достаточно развиты и адекватно реагируют на изменения эндогенных и экзогенные факторов.

Структура больных, обратившихся за иммунологической помощью в специализированное лечебное учреждение, которым был выставлен диагноз инфекционного ИПС, - 2740 человек (54,8% от общего числа проанализированных больных), представлена следующим образом (рис. 3). Анализ первичной медицинской документации показал, что диагноз иммунодефицитное состояние с инфекционным ИПС выставлялся при длительности течения заболевания 3-6 месяцев и более. Минимальный временной промежуток до 6 месяцев соотносим с диагнозом транзиторный иммунодефицит, который регистрировался у 23,0% больных с инфекционным иммунопатологическим синдромом - у 630 человек.

28%

■ мужчины □ женщины 0 20-39 лет Ш 40-49 лет ■ 50-59 лет

Рис. 3. Распределение больных с инфекционным ИПС по полу и возрасту (п=2740) Соответственно стойкий иммунодефицит с инфекционным ИПС был выявлен у 2110 человек, то есть у 42,2% лиц от общего числа больных (5000 человек). Анализ причинно-значимых факторов в развитии иммунодефицитного состояния с инфекционным ИПС выявил структуру иммунодефицита: подавляющее число больных (79,85%) с индуцированным иммунодефицитом (рис.4).

100 80 60 40 20

79,85

20,15

¡спонтанный ИПС

□ индуцированныи ИПС

Рис. 4. Распределение больных с инфекционным ИПС в зависимости от типа развития ИПС

Обращает на себя внимание и этиологическая структура ИДС (рис.5).

-19ДЗ-(!)-

15,3 (2)

12,06 (3)

10,25 (4)

8^2(5) 825 (6) 8,17 (7)

I — _ 6,94(8)

ВД 5,31(9)

■— 3,35 (10)

. I Ш у-

О хроническая патология респираторного тракта (1) О хроническая патология ЖКТ (2)

□ хроническая патология урогенитального тракта (3)

□ изменение гормонального фона (роды, бер-тъ, прерывание бер-ти) (4) 0 смена климатических условий (5)

О перенесенные острые заболевания (6) 0 профессиональные вредности (7)

□ соматическая патология (анеми, лейкопения) (8) ■ оперативное вмешательство (9)

Ш наличие психоэмоциональных стрессов (10)

□ прохождение службы в армии РФ (11)

Рис. 5. Причины развития ИПС В абсолютном большинстве случаев - это наличие хронического очага инфекции (или нескольких), которое, возможно, как первопричина требует обследования, лечения и реабилитации

Анализ клинических признаков выявил преимущественную локализацию патологических процессов при инфекционном ИПС (рис. 6).

кожа;

урогенитальный тракт; 17,3

ЖКТ; 8,39

Рис. 6. Локализация патологического процесса на уровне систем организма

Заболевания верхних и нижних дыхательных путей в качестве клинических признаков инфекционного иммунопатологического синдрома и по частоте обращаемости в специализированное иммунологическое лечебное учреждение г. Тюмени занимают первое место - 46,75,% (1281 больных). В результате дообследования у 80,41% пациентов с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей было выявлено наличие более одного очага хронической инфекции с локализацией в респираторном тракте (рис.7).

спонтанный ИПС

к

индуцированный ИПС

по данным обращаемости после дообследования □ Частые ОРВИ тонзиллит ЕЭ Ринит/риносинусит

ШФарингит ШОтит Ш Гайморит

Е1 Бронхит ■ Пневмония

□ 20-29 лет И 30-39 лет В 40-49 лет ■ 50-591

Рис. 7. Характеристика больных инфекционным ИПС с поражением дыхательных путей в зависимости от типа развития ИПС, пола, возраста

В целом заболевания верхних и нижних дыхательных путей достоверно чаще отмечались в группе лиц молодого возраста (68,14%), в группе среднего возраста (19,68%) и старшего возраста (12,18%). Во всех возрастных группах независимо от нозологии достоверно чаще заболевания респираторного тракта отмечались у женщин (76,89%), в сравнении с мужчинами (23,11%). Статистические данные отражают клинически неоднородный материал. Клиническую неоднородность особенно наглядно характеризует диагноз ринит/риносинусит. Углубленное обследование больных с данным диагнозом (34,70%) выявило, что в абсолютном большинстве случаев - у 27,32% (100 больных) отмечался диагноз вазомоторный ринит, который не является клиническим признаком инфекционного ИПС.

Инфекции кожи в качестве клинических признаков инфекционного ИПС по частоте обращаемости в специализированное иммунологическое лечебное учреждение стоят на втором месте - 39,16% (1073больных). Распределение больных этой категории представлено на рис.8.

спонтанный ИПС | индуцированный ИПС □ 20-29 лет В 30-39 лет И 40-49 лет ■ 50-59 лет

□ Фурункулез ЕЭЛабиальный герпес

ВУгревая болезнь Пиодермии

ЕЗОпоясывающий герпес ЕЗ Ячмени ■ Абцессы

Рис. 8. Характеристика больных инфекционным ИПС с поражением кожи в зависимости от типа развития ИПС, пола, возраста

Заболевания органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гепатобилиарной системы (ГБС) в структуре инфекционного ИПС составили - 8,39% (230 больных). В процессе динамического наблюдения и дообследования выяснилось, что у большинства пациентов (82,18%) имелось более одного заболевания пищеварительной системы (рис.9).

33,48 33,04 32 17

□ хронический гастрит/гастродуоденит

□ хронический холецистит/холецистохолангит Шдисбактериоз кишечника

■ хронический вирусный гепатит

по данным обращаемости после дообследования

□ хронический гастрит/гастродуоденит Шхронический холецистит/холецистохолангит Шдисбактериоз кишечника ■ хронический вирусный гепатит

Рис. 9. Характеристика заболеваний ЖКТ и ГБС

Отмеченные заболевания/патологические состояния достоверно чаще наблюдались у женщин во всех возрастных группах (69,57%), по сравнению с мужчинами (30,43%). Категория больных с патологией ЖКТ и ГБС требует более углубленного этио-патогенетического обследования и лечения у профильных специалистов.

Заболевания урогенитального тракта (УГТ) у больных с диагнозом инфекционный ИПС (рис.10) составили 17,30% (474 больных).

□ возбудитель выявлен Ш не обследован ■ возбудитель не выявлен

Рис. 10. Характеристика связи заболеваний УГТ с инфекционным этиологическим фактором

Согласно данным рис.10 пациенты с патологией УГТ нуждаются в более углубленном комплексном обследовании, лечении и реабилитации.

Структура заболеваний УГТ у больных с инфекционным ИПС представлена на рис.11.

2,32

□ Генитальный герпес

□ Заболевания уреаплазменной этиологии ЕЗ Заболевания хламидийной этиологии ИКандидозный вульвовагинит

■ Микст-инфекции

□ Хронический аднексит

□ Хронический метроэндометрит ШХронический простатит ШХронический пиелонефрит

■ Хронический цистит

Рис. 11. Характеристика инфекционных (п=319) и неспецифических воспалительных (п=155) заболеваний УГТ

В целом, анализ инфекционного ИПС, как критерия иммунодефицитного состояния у контингента больных Тюменской области, выявил отсутствие верифицированного диагноза иммунодефицитного состояния. Клинические признаки в структуре инфекционного ИПС отражают типичное течение острой или хронической инфекционной и соматической патологии, преимущественно у лиц молодого возраста.

Число больных, обратившихся за иммунологической помощью в специализированное лечебное учреждение, которым был выставлен предварительный диагноз аллергический ИПС, составило - 933 человек( 18,66%) от общего числа проанализированных больных. Углубленный анализ с использованием клинико-анамнести-ческого, лабораторного и аппаратного методов диагностики позволил дифференцировать предварительный диагноз аллергического ИПС: острые аллергические реакции, которые не являются критерием аллергического ИПС; истинные аллергические заболевания в виде хронической аллергической патологии, которая отвечает критериям аллергического ИПС; псевдоаллергия, которая является комплексным проявлением соматической, инфекционной, обменной, эндокринной и нервной патологий при их длительном изолированном или сочетанном течении.

53,81

□ острые аллергические реакции Ш аллергический ИПС Шпсевдоаллергия

■ неаллергический генез заболевания

Рис. 12. Структура аллергического ИПС (по данным обращения)

По результатам диагностики и дифференциальной диагностики было установлено, что в 53,8% случаев имела место псевдоаллергия в виде острой, подострой и хронической крапивницы, экземы, дерматита. Псевдоаллергия достоверно чаще наблюдалась у женщин (38,58%), преимущественно у лиц старше 30 лет (30,44%), в

12

сравнении с мужчинами (15,22%), преимущественно у лиц старше 40 лет (11,04%). Возрастная и половая структура псевдоаллергии соответствует характеру и общепринятым сведениям. Фоновыми заболеваниями у больных псевдоаллергией являлись заболевания ЖКТ и ГБС, наличие очагов хронической инфекции, дисбиотиче-ские состояния, отсутствовал наследственный атопический анамнез и аллергические заболевания в анамнезе.

Исходя из данных рис.12, предварительный диагноз аллергического ИПС нуждается в верификации с использованием комплекса диагностических методов, так как из 18,66% пациентов с предварительным диагнозом аллергический ИПС диагноз подтвердился у 7,66% (383 больных) из общей совокупности 5000 обследованных человек.

На рис.13 представлена структура заболеваний аллергического ИПС.

□ БА НБА+АлР ВБА+АтД ИАлР

Рис. 13. Структура больных с аллергическим ИПС (п=383) В целом аллергический ИПС во всех возрастных группах выявлялся достоверно чаще у женщин (71,8%), в сравнении с мужчинами (28,2%).

Таким образом, мониторинг больных с аллергическим ИПС требует не только аллергологического подхода, но и терапевтической оценки состояния организма в целом и консультации профильных специалистов. Это тем более важно, что в более 50,0% случаев в предварительном диагнозе аллергический ИПС имеет место псевдоаллергия, требующая подробного клинико-диагностического комплекса обследования и индивидуального подхода к лечению.

Аутоиммунный ИПС характеризуется наличием различных аутоиммунных заболеваний. Учитывая сложность ведения больных данной категории, иммунологическое обследование включается в расширенный диагностический комплекс исследований с целью уточнения фазы течения заболевания (ремиссия, обострение), выявления прогрессирующей формы течения заболевания, оценки эффективности терапевтического лечения, контроля формирования вторичных осложнений. Общее число больных системными аутоиммунными заболеваниями составило 30 человек (рис.14), показатель представленности аутоиммунного ИПС составил 0,6% от общего числа анализируемых больных - 5000 человек. Достоверных различий в возрастных группах по полу не выявлено.

м | ж 20-29 лет

м | ж 30-39 лет

□ РА НАИТ ЯСД ■ СКВ

Рис. 14. Возрастная характеристика и структура заболеваний больных с аутоиммунным ИПС

Согласно результатов обследования 5000 больных, обратившихся в специализированное лечебное учреждение за иммунологической помощью, выявлена структура ИПС, представленная с учётом комбинированных ИПС. Но по результатам комплексного обследования и детального анализа соответствия критериям исследуемого контингента структура представленности ИПС изменилась (рис.15).

..........Ш Р-..................ПИ ЕМ

Инфекционный Аллергический Аутоиммунный Инфекционный+ Аутоиммунный+

аллергический инфекционный

□ при обращении ■ после дообследования

Рис. 15. Характеристика ИПС при обращении и после дообследования

В структуре ИПС достоверно чаще встречался изолированный инфекционный ИПС - 42,2±0,7%, аллергический - 7,66±0,37%, аутоиммунный - 0,6±0Д%; комбинированные инфекционный + аллергический ИПС -16,21±0,52% и инфекционный + аутоиммунный ИПС - 9,73±0,42% случаев.

Всем обследуемым больным проводилось лабораторное иммунологическое обследование с целью подтверждения диагноза иммунодефицитного состояния. Сопоставление иммунологических параметров проводилось с данными иммунологического обследования группы контроля. Сравнение иммунологических показателей с контролем осуществлялось с учётом наличия достоверности различий.

Сравнительный статистический анализ показал отсутствие достоверных различий иммунологических показателей у больных инфекционным ИПС с группой кон-

троля (табл.1).

Таблица 1

_Иммунный статус больных с инфекционным ИПС_

Иммунологический Параметр Контроль(п=150) Больные с инфекционным ИПС (п=525)

М±т Me Mo М±т Me Mo

Лимфоциты, % 36,3±3,30 36,3 36,3 38,55±3,28 38,0 . 41,0

СОЗ-лимфоциты, % 68,61±2,36 68,45 68,45 69,22±3,23 70,0 70,0

С04-лимфоциты, % 40,61±2,54 40,62 40,50 35,70±3,79 35,0 -

С08-лимфоциты, % 24,71±2,13 23,80 23,80 25,65±3,97 25,15 -

CD4 / CD8 1,60±0,30 1,60 1,60 1,38±0,26 1,26 1,20

С020-лимфоциты, % 8,5Ш=0,73 8,50 8,50 8,09±2,07 8,10 4,90

CD16-лимфоциты,% 18,50±1,60 17,90 17,90 19,05±3,42 18,35 20,30

Иммуноглобулин А, г/л 2,14±0,16 1,98 1,98 2,79±0,56 2,44 2,44

Иммуноглобулин М, г/л 2,03±0,21 2,03 2,03 2,09±0,55 2,01 1,67

Иммуноглобулин G, г/л 13,30±0,77 13,30 13,30 15,47±2,61 15,42 14,65

Фагоцитарный индекс, % 86,00±2,50 86,00 86,00 87,80±5,87 89,00 98,00

НСТ-тест спонтанный, % 6,00±0,54 6,00 6,00 9,77±1,80 10,00 8,00

НСТ-тест стимулированный, % 40,00±2,87 40,00 40,00 30,16±3,50 30,00 -

*(р<0,05)~ достоверность различий иммунологических параметров с контролем

В целом, результаты оценки иммунного статуса больных с инфекционным ИПС соотносятся с вариабельными границами нормальных значений и отражают наличие соматической и/или инфекционной патологии у иммунокомпроментиро-ванных лиц.

Учитывая наличие индивидуальной нормы в показателях иммунного статуса, в некоторых случаях диагноз инфекционного ИПС был выставлен на основе клини-ко-анамнестического этапа обследования. Однако отсутствие четких данных за им-мунодефицитное состояние на этапах клинико-анамнестического и лабораторного иммунологического обследования у лиц преимущественно молодого и среднего возраста компетентность данного диагноза ставит под вопросом.

Сравнительный статистический анализ иммунологических показателей у больных с изолированным аллергическим ИПС и группы контроля приведен в таблице 2.

В показателях иммунного статуса больных с изолированным аллергическим ИПС (табл.2) выявлено достоверное повышение показателя иммунорегуляторного индекса (ИРИ) 2,22±0,08, (р<0,05), преимущественно за счёт снижения субпопуляции Т- цитотоксических, достоверное повышение уровня иммуноглобулина Е 429,00±55,00 МЕ, (р<0,05) и достоверное снижение показателя стимулированного НСТ-теста - 25,00±1,66 %, (р<0,05), в контроле 40,00±2,87 %, (р<0,05). Результаты лабораторного иммунологического обследования объективно показали типичные изменения иммунного статуса, характерные для больных с аллергическими заболеваниями реагинового типа.

Таблица 2

Иммунный статус больных с аллергическим ИПС_

Иммунологический параметр Контроль(п=150) Больные с аллергическим ИПС (п=186)

М±ш Ме Мо М±т Ме Мо

Лимфоциты, % 36,3±3,30 36,3 36,3 34,60±3,20 33,80 30,00

СОЗ-лимфоциты, % 68,61±2,36 68,45 68,45 70,92±2,12 70,80 70,80

С04-лимфоциты, % 40,61±2,54 40,62 40,50 42,39±3,46 45,07 45,07

С08-лимфоциты, % 24,71±2,13 23,80 23,80 19,75±2,98 22,10 22,10

С04/С08 1,60±0,30 1,60 1,60 2,22±0,08* 2,22 2,22

С020-лимфоциты, % 8,50*0,73 8,50 8,50 7,74±0,29 7,74 7,74

СО 16-лимфоциты,% 18,50±1,60 17,90 17,90 14,17±2,35 14,17 11,10

Иммуноглобулин А, г/л 2,14±0,16 1,98 1,98 2,41±0,41 2,40 2,40

Иммуноглобулин М, г/л 2,03±0,21 2,03 2,03 2,21 ±0,27 2,17 2,17

Иммуноглобулин О, г/л 13,30±0,77 13,30 13,30 12,24±1,00 12,40 12,40

Иммуноглобулин Е, МЕ 56,0±9,00 56,00 56,00 429,0±55,0* 429,00 500,00

Фагоцитарный индекс,% 86,00±2,50 86,00 86,00 84,60±3,56 83,30 82,00

НСТ-тест спонтанный, % 6,ООН),54 6,00 6,00 10,00±1,80 9,50 -

НСТ-тест стимулированный, % 40,00±2,87 40,00 40,00 25,00±1,66* 25,00 -

*(р<0,05) - достоверность различий иммунологических параметров с контролем

Таблица 3

Иммунный статус больных с аутоиммунным ИПС_

Иммунологический параметр Контроль(п=150) Больные с аутоиммуным ИПС (п=30)

М±ш Ме Мо М±ш Ме Мо

Лимфоциты, % 36,3±3,30 36,3 36,3 39,25±2,13 38,00 38,00

СОЗ-лимфоциты, % 68,61±2,36 68,45 68,45 73,44±2,70 73,44 -

СМ-лимфоциты, % 40,61±2,54 40,62 40,50 44,00±3,30 44,00 44,00

С08-лимфоциты, % 24,71±2,13 23,80 23,80 26,56±0,60 26,56 26,56

С04/С08 1,60±0,30 1,60 1,60 1,48±0,08 1,48 1,48

С020-лимфоциты, % 8,50±0,73 8,50 8,50 6,60±0,75 6,60 6,60

СО 16-лимфоциты,% 18,50±1,60 17,90 17,90 14,12±2,25 14,12 14,12

Иммуноглобулин А, г/л 2,14±0,1б 1,98 1,98 2,18±0,10 2,18 2,18

Иммуноглобулин М, г/л 2,03±0,21 2,03 2,03 2,42±0,26» 2,43 2,43

Иммуноглобулин О, г/л 13,30±0,77 13,30 13,30 16,67±1,83 15,27 15,27

Фагоцитарный индекс, % 86,00±2,50 86,00 86,00 86,00±6,56 86,00 86,00

НСТ-тест спонтанный, % 6,00±0,54 6,00 6,00 9,50±0,44 9,75 9,75

НСТ-тест стимулированный, % 40,00±2,87 40,00 40,00 47,00±5,66 47,00 47,00

*(р<0,05) - достоверность различий иммунологических параметров с контролем

В иммунном статусе больных с аутоиммунным ИПС (табл. 3) имелись достоверные различия с показателями контрольной группы только в уровне иммуноглобулина М - 2,42±0,26, г/л, (р<0,05), в контроле 2,03±0,21, г/л.

Повышение уровня иммуноглобулинов или дисгаммаглобулинемия являются характерными признаками аутоиммунной патологии. Уровни повышения иммуноглобулинов носят индивидуальный характер и соотносятся с активностью аутоиммунного процесса. В целом, иммунный статус больных с аутоиммунным ИПС свидетельствует о компенсированном течении аутоиммунной патологии.

В показателях иммунного статуса больных с наличием комбинированного инфекционного и аутоиммунного ИПС достоверных различий с контролем не выявлено (табл.4). Статистические данные свидетельствуют о неоднородности выборочной

совокупности анализируемых больных и отсутствии лабораторных критериев им-мунодефицитного состояния и обострения аутоиммунного заболевания, то есть отсутствовали четкие данные за необходимость лабораторного иммунологического обследования.

В показателях иммунного статуса больных с наличием комбинированного инфекционного и аллергического ИПС (табл.5) выявлено достоверное различие с контролем в показателе иммунорегуляторного индекса 2,23±0,17, (р<0,05), в контроле ИРИ - 1,60±0,30, что характерно для аллергического генеза заболеваний. Повышение ИРИ происходит за счет преимущественного снижения субпопуляции Т-цитотоксических, что наблюдается в иммунном статусе больных с инфекционным и аллергическим ИПС. Кроме того, выявлено достоверное увеличение уровня иммуноглобулина Е 175,00±25,00 МЕ, (р<0,05), в контроле - 56,00±9,00 МЕ.

Таблица 4

Иммунный статус больных с инфекционным и аутоиммунным ИПС

Иммунологический параметр Контроль(п=150) Больные с инфекционным и аутоиммунным ИПС (п=97)

М±ш Me Mo М±ш Me Mo

Лимфоциты, % 36,3±3,30 36,3 36,3 32,90±3,82 32,00 32,00

СОЗ-лимфоциты, % 68,61±2,36 68,45 68,45 65,58±4,02 66,44 -

С04-лимфоциты, % 40,61±2,54 40,62 40,50 36,97±4,52 36,43 45,20

С08-лимфоциты, % 24,71 ±2,13 23,80 23,80 23,32±4,76 22,80 -

CD4 / CD8 1,60±0,30 1,60 1,60 1,66±0,39 1,70 1,70

С020-лимфоциты, % 8,50±0,73 8,50 8,50 9,30±2,19 8,80 8,80

CD 16-лимфоциты,% 18,50±1,60 17,90 17,90 18,82±3,24 18,81 24,00

Иммуноглобулин А, г/л 2, Х4±0,16 1,98 1,98 2,47±0,47 2,47 .

Иммуноглобулин М, г/л 2,03±0,21 2,03 2,03 2,07±0,57 2,08 3,00

Иммуноглобулин G, г/л 13,30±0,77 13,30 13,30 15,67±2,84 15,01 13,30

Фагоцитарный индекс, % 86,00±2,50 86,00 86,00 84,55±3,77 84,00 86,00

НСТ-тест спонтанный, % 6,00±0,54 6,00 6,00 8,60±2,34 8,60 9,00

НСТ-тест стимулированный, % 40,00±2,87 40,00 40,00 31,14±3,02 31,14 -

*(р<6,05)- достоверность различий иммунологических параметров с контролем

Таблица 5

Иммунный статус больных с инфекционным и аллергическим ИПС_

Иммунологический параметр Контроль (п=150) Больные с инфекционным и аллергическим ИПС (п=162)

М±т Me Mo М±т Me Mo

Лимфоциты, % 36,3±3,30 36,3 36,3 39,28±2,57 40,14 41,00

СОЗ-лимфоциты, % 68,61±2,36 68,45 68,45 65,35±2,42 64,60 64,60

Си4-лимфош1ты, % 40,61±2,54 40,62 40,50 38,43±2,00 39,90 39,90

С08-лимфоциты, % 24,71 ±2,13 23,80 23,80 20,55±2,57 20,55 20,55

CD4 / CD8 1,60±0,30 1,60 1,60 2,23±0,17* 2,22 2,22

С020-лимфоциты, % 8,50±0,73 8,50 8,50 8,03±0,94 8,10 8,10

CD16-лимфоциты,% 18,50±1,60 17,90 17,90 18,16±3,83 17,37 16,58

Иммуноглобулин А, г/л 2,14±0,16 1,98 1,98 2,24±0,36 2,24 2,24

Иммуноглобулин М, г/л 2,03±0,21 2,03 2,03 1,86±0,25 1,86 1,86

Иммуноглобулин G, г/л 13,30±0,77 13,30 13,30 17,57±1,12 17,57 17,57

Иммуноглобулин Е, МЕ 56,0±9,00 56,00 56,00 175,00±25,0* 175,00 175,00

Фагоцитарный индекс,% 86,00±2,50 86,00 86,00 84,20± 1,20 84,00 84,00

НСТ-тест спонтанный, % 6,00±0,54 6,00 6,00 8,00±1,55 8,00 8,00

НСТ-тест стимулированный, % 40,00±2,87 40,00 40,00 35,20±4,15 36,10 29,0

*(р<0,05) - достоверность различий иммунологических параметров с контролем

17

На этапе лабораторного исследования, было получено подтверждение необоснованной постановки больным с инфекционным ИПС диагноза «вторичное иммунодефицитное состояние». Ведение категории пациентов с аллергическим иммунопатологическим синдромом требует не только аллергологического подхода, но терапевтической оценки состояния организма в целом и консультации профильных специалистов.

Впервые проведена эпидемиологическая оценка факторов риска инфекционного ИПС методом математического корреляционного анализа (табл.6).

Таблица б

Количественная характеристика факторов риска, влияющих на возникновение

инфекционного иммунопатологического синдрома населения г. Тюмени

Признаки (ХгХм) Средние величины (X) Среднее квадратичное отклонение (О) Весовые коэффициенты факторов

демографических лабораторных (Р2) уозоло-гических

X, - уровень встречаемости среди совокупного населения 5,07 1,83 0,89 0,05 0,90

Х2 - уровень среди женщин 6,96 2,56 0,87 0,07 0,95

Хз - возраст 20-39 лет 8,20 1,47 0,81 0,03 0,89

Х4 - наличие хронической инфекции 9,26 0,59 0,79 0,06 0,91

Х5 - изменение гормонального статуса 1,94 0,39 0,30 0,01 0,28

Хб - смена климатических условий 1,82 0,20 0,50 0,02 0,60

Х7 - перенесенные острые заболевания 1,40 0,18 0,60 0,08 0,52

Х8 - воздействие вредных профессиональных факторов 1,40 0,18 0,09 0,01 0,22

Х9 - фоновая соматическая патология, сопровождающаяся анемией,лейкопенией 1,20 0,14 0,20 0,08 0,33

Хю - оперативное вмешательство 1,33 0,14 0,30 0,05 0,41

Наибольший вес имеют признаки X, (0,89), Х2 (0,87), Х3 (0,81) и Х4 (0,79), что говорит о тесной связи между ними. Из выбранных признаков существенное значение имеют заболеваемость, пол, возраст и наличие хронической инфекции (инфекции верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитально-го трактов). Данные лабораторных иммунологических исследований (общее число лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций, содержание сывороточных иммуноглобулинов и др.) не имеют четкой связи с клинико-эпидемиологическими признаками и не могут быть опорными в постановке диагноза инфекционного ИПС. Для признаков, характеризующих нозологический профиль, выявлена прямая сильная связь с заболеваемостью №=0,90), женским полом (Х2=0,95), активным возрастом (Х3=0,89) и наличием хронической инфекции (Х4=0,91). Кроме того, связь средней силы имеет место с адаптацией к климатическим условиям (Х6=0,60) и острыми заболеваниями в анамнезе (Хт=0,52).

Таким образом, ранжировка факторов, влияющих на интенсивность распространения инфекционного ИПС, показала, что наиболее существенные признаки -пол, возраст и наличие хронической инфекции. Из других признаков возникновения

этого синдрома имеется связь средней силы со сменой климата и перенесенными острыми заболеваниями; с остальными признаками не выявлено тесной корреляционной СВЯЗИ (Х5, Х8, Хд И Х|о).

Изучение особенностей распространения нарушений иммунной системы среди взрослого населения Тюменской области за период 1997-2007 гг. на 1000 населения, по данным обращаемости в специализированное лечебное учреждение, выявило отрицательные тенденции в здоровье, прежде всего, у лиц молодого возраста. Рост изучаемой патологии за 10-летний период отмечался в 11,6 раза (с 1,0 до 11,6%о). С целью выяснения общей тенденции распространенности ИПС среди взрослого населения Тюменской области и прогнозирования дальнейшей динамики распространенности ИПС было проведено аналитическое выравнивание эмпирических показателей по способу наименьших квадратов. Значение тренда позволило рассчитать прогноз распространенности ИПС и сравнить его со средним показателем за 10-летие наблюдения. При уровне распространенности ИПС в Тюменской области 34,3%о и численности населения 1314470 человек общее количество человек, имеющих диагноз ИПС, составляет около 45000 человек. Учитывая тенденции к распространению ИПС в популяции населения Тюменской области, прогноз определил увеличение до 2012 г. уровня распространенности ИПС до 44,2%0 (58000 человек), прогнозируемое увеличение больных ИПС составляло 13099 человек.

Темпы увеличения иммунопатологических синдромов, преимущественно за счет лиц молодого и среднего возраста, указывают на наличие инфекционных и соматических заболеваний в структуре, прежде всего, инфекционного и аллергического ИПС и нечеткость критериев постановки диагноза «вторичное иммунодефицит-ное состояние».

Однако проведенный в 2012 г. анализ обращаемости за период с 2008 по 2012 гг. определил иную картину (рис. 16). Отмечается достаточно резкое снижение общего числа пациентов с нарушениями функционирования иммунной системы (по данным «Перинатального центра»).

Динамика частоты встречаемости ИПС у Динамика частоты встречаемости ИПС у

населения Тюменской области за 1997 - 2007 годы населения Тюменской области за 1997 - 2010

(на 1000 населения) годы (на 1000 населения)

Рис. 16. Анализ обращаемости пациентов с ИПС Изменению ситуации послужили различные причины, а именно: реорганизация учреждения и смена его территориального расположения, кадровая реорганизация, ухудшение материально-технической базы, значительное снижение финансирования из территориального фонда ОМС. Из положительных причин стоит отметить следующее: обмен накопленным опытом и знаниями аллергологов-иммунологов с врачами других специальностей в рамках различных конференций, конгрессов, семина-

ров, посредством публикаций в специализированных печатных и электронных изданиях, а также обучение студентов медицинских ВУЗов основам клинической иммунологии и аллергологии. Реализация на практике принципов дифференцированного подхода к диагностике иммунной патологии способствовала снижению контингента больных с соматическими и неиммунными заболеваниями, направляемых на консультацию к аллергологу-иммунологу.

ВЫВОДЫ

1. При анализе обращаемости к иммунологу-аллергологу установлено увеличение частоты иммунной патологии за 10-летний период в 11,6 раза (с 1,0 до 11,6%«) преимущественно за счет лиц молодого и среднего возраста. В соответствии с результатами комплексного обследования 5000 больных, обратившихся за помощью в специализированное лечебное учреждение, была определена структура больных с ИПС. Достоверно чаще встречался изолированный инфекционный ИПС - у 42,2% больных, (р<0,05); аллергический ИПС- у 7,66% больных и аутоиммунный ИПС- у 0,6%.

2. Среди больных с инфекционным ИПС имела место гипердиагностика ИДС. Диагноз ИПС подтвердился у 42,2% пациентов (из 5000 больных), имевших нарушения в функционировании иммунной системы с длительностью течения заболевания более 6 месяцев. В 21,64% случаев (из 2740 больных с инфекционным ИПС) он развился спонтанно, в 78,36% - сопровождался наличием очага хронической инфекции. Наиболее частой локализацией патологического процесса являлись респираторный тракт - 46,75%, кожа - 39,16%, и урогени-тальный тракт 17,30%. Распределение больных по полу и возрасту показало абсолютное преобладание женщин фертильного возраста. Результаты лабораторного иммунологического обследования не выявили достоверных различий иммунологических показателей у данной категории обследованных в сравнении с группой контроля.

3. Среди пациентов с аллергическим ИПС истинные аллергические заболевания в виде хронической аллергической патологии, отвечающей критериям данного ИПС, были диагностированы в 41,05% случаев (из 933 больных с аллергическим ИПС). У 53,81% больных наблюдалась псевдоаллергия, у 2,57% - заболевания неясной этиологии, у 2,57% - острые аллергические реакции, не соответствующие критериям аллергического ИПС. Результаты лабораторного иммунологического обследования выявили характерные для больных с аллергическими заболеваниями реагинового типа изменения - увеличение иммуноре-гуляторного индекса, повышенный уровень ^Е.

4. Мониторинг лиц с аутоиммунным ИПС не отражает истинной популяционной частоты аутоиммунной патологии, а только частоту обращаемости при комплексном ведении данных больных. Общее число пациентов системными аутоиммунными заболеваниями составило 30 человек, показатель представленности аутоиммунного ИПС - 0,6% от общего числа анализируемых 5000 человек.

5. Детальный анализ соответствия критериям инфекционного и аллергического ИПС по клинико-анамнестическим признакам выявил их недостаточность и,

как результат, гипердиагностику этих патологических состояний. Данные лабораторных иммунологических исследований не имеют четкой связи с клини-ко-эпидемиологическими признаками инфекционного ИПС и не играют существенной роли в постановке диагноза этого заболевания.

6. Ранжировка факторов, влияющих на распространенность инфекционного ИПС, показала, что существенными признаками, увеличивающими частоту этой иммунопатологии, являются женский пол, возраст 20-39 лет, наличие хронической инфекции верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов. Впервые осуществлен прогноз общей тенденции распространенности иммунопатологических синдромов среди взрослого населения в Тюменской области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оптимизации работы иммуно-аллергологический службы при направлении на консультацию к иммунологу- аллергологу необходимо предварительное обследование пациентов в условиях направляющего лечебного учреждения с соблюдением объема лабораторно-диагностических, аппаратных методов исследования и консультаций смежных специалистов согласно действующих стандартов ведения больных, с указанием результатов в выписке из истории болезни или амбулаторной карты.

2. Преобладание среди пациентов с инфекционным ИПС с поражением урогенитального тракта женщин фертильного возраста, у которых ведущее значение имеют очаги хронической инфекции, требует объективной оценки причин и клинических признаков иммунной недостаточности как важных факторов, влияющих на репродуктивную функцию. На основании полученных данных у 55,3% возбудители заболеваний не выявлены, 28,7% больных не обследованы. Следует рекомендовать направление таких больных к иммунологу-аллергологу только после комплексного клинико-диагностического обследования, включающего этиологическую расшифровку заболевания, лечения и реабилитации при сохранении признаков иммунной дисфункции.

3. В соответствии с критериями аллергического ИПС следует рекомендовать мониторинг у иммунолога-аллерголога только лицам с хроническими аллергическими заболеваниями. В тоже время ведение данной категории больных требует интеграционного взаимодействия совместно с профильными специалистами (отоларингологами, пульмонологами, дерматологами, гастроэнтерологами и офтальмологами).

4. Учитывая сложность ведения больных с аутоиммунными заболеваниями, иммунологическое обследование следует рекомендовать данному контингенту с целью уточнения фазы течения заболевания (ремиссия, обострение), выявления прогрессирующей формы течения заболевания, оценки эффективности терапевтического лечения, контроля формирования вторичных осложнений. Помощь лечебно-диагностического иммунологического учреждения имеет вспомогательную и консультативную роль в ведении данной категории пациентов.

5. Ведение больных с ИПС требует тщательной терапевтической оценки состояния организма в целом, интеграционного взаимодействия на клинико-диагностическом этапе обследования с включением в комплекс консультаций профильных специалистов, а также современных этиопатогенетических, но в тоже время индивидуальных подходов к лечению, в том числе, с применением реабилитационных мероприятий. Такой подход и дальнейшее сотрудничество с обменом знаниями между врачами различных специальностей будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи, увеличению эффективности лечения, а также снижению дополнительных затрат населения нашего региона.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Зиннурова, Э.Н. Особенности распространения и прогнозирование иммунопатологических состояний взрослого населения Тюменской области / Э.Н. Зиннурова // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - № 5. - С. 97-98.

2. Зиннурова, Э.Н. Результаты клинико-иммунологического мониторинга на территории Тюменской области за период 1995-2005 гг. / Э.Н Зиннурова, Э.А. Кашуба, Л.Ф. Чернецова // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - № 6.-С. 21-22.

3. Зинурова, Э.Н. Частота и структура иммунопатологических синдромов у взрослого населения Тюмени и Тюменской области / Э.А Кашуба, Л.Ф Чернецова, Э.Н. Зиннурова // Аллергология и иммунология. - 2007. -Т. 8. -№ 3. -С. 322.

4. Зиннурова, Э. Н. Частота, структура и прогноз распространенности иммунопатологии среди взрослого населения Западно-Сибирского региона РФ / Э.А Кашуба, Л.Ф. Чернецова, Э.Н. Зиннурова // Труды национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы»: Материалы конференции. - Москва, 2008. - С. 129-130.

5. Зиннурова, Э.Н. Структура и клиническая характеристика больных с инфекционным иммунопатологическим синдромом с локализацией в урогенитальном тракте / Э.Н. Зиннурова, Э.А Кашуба, Т.Г Дроздова // Медицинская наука и образование Урала.-2011.-№ 1.-С. 113-114.

6. Зиннурова Э.Н. Эпидемиологическая оценка факторов риска инфекционного иммуноптаологического синдрома у населения г. Тюмени / Э.Н Зиннурова, В.В. Мефодьев, Э.А. Кашуба // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. -№ 1.

7. Зиннурова Э.Н. Количественная оценка факторов риска инфекционного иммуноптаологического синдрома у населения Тюменской области / Э.Н Зиннурова, В.В. Мефодьев, Э.А. Кашуба// Тезисы докладов X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов. - Москва, 2012.

ЗИННУРОВА Эльвира Наильевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА У НАСЕЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ЭТОГО КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.01.2012 г. Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 105. Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 'Л. Тел. (3452) 20-51-13. тел/факс (34520) 32-13-86

Актуальность

Известно, чтонекоторые болезни наиболее часто встречаются среди определенных групп населения, подверженных действию факторов риска. В настоящее время разработаны теоретические аспекты понятий: факторы риска, группы повышенного риска, принципы и критерии их выявления, основы применения на практике скрининговых обследований населения с отработкой их результатов с помощью методов количественной эпидемиологии [43,49,91,92,151].

Бурное развитие научных знаний и внедрение в широкую медицинскую практику прикладных аспектов иммунологии привело к значительному росту частоты выявления иммунной недостаточности. Нередко данный диагноз выставляется лицам с наличием хронических очагов инфекции, особенно латентных, вяло текущих формах заболеваний, медленных бактериальных и вирусных инфекциях, заболеваниях, обусловленных эндогенной микрофлорой [115, 120, 122, 124, 127, 129, 131]. Особенности этиологии, патогенеза заболеваний, их осложнения, индивидуальные и возрастные особенности, а также состояние резистентности организма, обусловленное образом жизни, климато-географическими факторами, характером труда нивелируется современным диагнозом иммунной недостаточности [129, 131, 132, 133, 134, 136], неоправданно расширяются критерии иммунопатологических синдромов.

В настоящее время наблюдается несоответствие между высоким технологическим уровнем лечебно-диагностических подходов к ведению больных с иммунной недостаточностью и увеличением распространенности диагноза иммунная недостаточность в человеческой популяции. Данное расхождение является следствием расширения критериев отбора категории больных с иммунной недостаточностью [115, 120, 122, 124, 127, 129, 131, 132, 133, 134, 136,143,148,153]. 1

Сложившаяся ситуация с медицинской помощью больным нуждается в теоретическом обосновании и практическом осмыслении [1, 23, 36, 38,48, 56, 61, 66, 76, 78]. Речь идет, прежде всего, о снижении качества лечебно-диагностического профильного наблюдения больных и неоправданному расширению показаний к применению иммунотропных лекарственных средств у иммунокомпроментированных лиц [1, 23, 36, 38]. Внедрение иммунологических методов лечения в широкую терапевтическую практику влечет за собой снижение естественной резистентности организма человека, с одной стороны, и способствует развитию резистентных форм микроорганизмов, с другой стороны, что формирует порочный круг в теченииинфекци-онной патологии и снижает эффективность лечения [1, 23, 36, 38].

Эволюционные механизмы развития микроорганизмов и выживания в человеческом организме в условиях лечения антибиотиками и иммунотроп-ными лекарственными препаратами грозят настоящим взрывом в ближайшем будущем [1, 23, 36, 38]. Мы можем получить суперрезистентные штаммы, ассоциации которых в организме могут обернуться фатальной ситуацией. Чтобы предотвратить возможный сценарий необходимо разграничить диагноз иммунологических нарушений с терапевтической и инфекционной патологией иммунокомпроментированных лиц, особенно детского, молодого и среднего возраста, где чаще всего фигурирует данный диагноз и широко применяются иммунотропные лекарственные препараты [1, 23, 36, 38]. В этой связи ретро- и проспективные исследования на большом клиническом материале, с объективизацией результатов клинико-лабораторных данных в аспекте показаний к иммунологическому обследованию, лечению и профилактике являются своевременными и актуальными.

Цель исследования

Эпидемиологическая оценка факторов рискаформирования иммунопатологических синдромов в популяции населения Тюменской области и объективизация результатов клинико-лабораторных данных с разработкой четI г них показаний к иммунологическому обследованию и лечению этих больных.

Задачи исследования

1. Ретро- и проспективный клинико-эпидемиологический анализ популя-ционных исследований для определения структуры и распространенности иммунопатологических синдромов среди взрослого населения Тюменской области.

2. Ретро- и проспективный клинико-эпидемиологический анализ клинического материаладля объективизации результатов обследования больных с инфекционным иммунопатологическим синдромом.

3. Ретро- и проспективный клинико-эпидемиологический анализ клинического материала для объективизации результатов обследования больных с аллергическим иммунопатологическим синдромом.

4. Ретро- и проспективный клинико-эпидемиологический анализ клинического материала для объективизации результатов обследования больных с аутоиммунным иммунопатологическим синдромом.

5. Разработка критериев для направления больных с иммунопатологическими синдромами к аллергологу-иммунологу для обследования и, при необходимости, лечения.

6. Эпидемиологическая оценка факторов риска возникновения и прогностических критериев распространенности иммунопатологических синдромов по результатам обращаемости в специализированное лечебное учреждение г. Тюмени.

Научная новизна

1. Впервые изучены особенности распространения нарушений иммунной системы среди взрослого населения г. Тюмени и Тюменской области по данным обращаемости в специализированное лечебное учреждение.

2. Впервые выявлены отрицательные тенденции в здоровье лиц молодого возраста. За период наблюдения установлен рост изучаемой патологии в 11,6 раза с 1,0%0 1997 г до 11,6%о в 2007 г.

3. Впервые проведена оценка факторов риска возникновения инфекционного иммунопатологического синдрома в популяции населения, обратившихся за специализированной медицинской помощью (пол, возраст, хронические инфекционные заболевания).

4. Впервые осуществлен прогноз общей тенденции распространенности иммунопатологических синдромов среди взрослого населения в г. Тюмени и Тюменской области по результатам аналитического выравнивания эмпирических показателей по способу наименьших квадратов. Практическая значимость исследования

1. Произведен расчет общего количества человек, имеющих диагноз ИПС по Тюменской области.

2. Исследован уровень распространенности ИПС в г. Тюмени и Тюменской области в расчете на численность населения Тюменской области. На основании полученных результатов произведено прогнозирование уровня распространенности ИПС в популяции населения г. Тюмени и области и прогноз прироста количества больных ИПС до 2012 г.

3. В соответствии с прогнозом уровня распространенности ИПС определены темпы увеличения иммунопатологических синдромов, преимущественно за счет лиц молодого и среднего возраста.

4. Полученные данные указывают на преобладание в структуре ИПС, прежде всего, инфекционного иммунопатологического синдрома и нечеткость критериев постановки диагноза иммунопатологический синдром. Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены в докладе на Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2007» (Тюмень, 2007); в рамках национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008); на X съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Москва, 2012).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 6 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

При уровне распространенности ИПС в г. Тюмени и Тюменской области 34,3%о и численности населения 1314470 чел. общее количество человек, имеющих диагноз ИПС, составляет около 45000 чел.

1. Учитывая тенденции к распространению ИПС в популяции населения г. Тюмени и области, прогноз определил увеличение до 2012 г. уровня распространенности ИПС до 44,2%с(58000 человек), прогнозируемое увеличение больных ИПС составит 13099 человек.

2. Темпы увеличения иммунопатологических синдромов преимущественно за счет лиц молодого и среднего возраста, указывают на наличие инфек-ционнообусловленных и хронических соматических заболеваний в структуре, прежде всего инфекционного иммунопатологического синдрома и нечеткость критериев постановки диагноза иммунопатологический синдром.

3. С помощью количественной оценки факторов риска инфекционного ИПС выявлены наиболее угрожаемые контингенты - женщины, лица 2039 лет, страдающие хроническими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов. Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 148 страницах, содержит 37 таблиц, 2 рисунка.Библиография содержит 161 отечественных и 123 иностранных источников.

выводы

1. При анализе обращаемости к иммунологу-аллергологу установлено увеличение частоты иммунной патологии в 11,6 раза с 1,0%о в 1997 г. до 11,6%о в 2007 г. преимущественно за счет лиц молодого и среднего возраста. В соответствии с результатами комплексного обследования 5000 больных, обратившихся за помощью в специализированное лечебное учреждение г. Тюмени, была определена структура больных с иммунопатологическими синдромами (ИПС). Достоверно чаще встречался изолированный инфекционный ИПС - у 42,2% больных, (р<0,05); аллергический ИПС - у 7,66% больных и аутоиммунный ИПС - у 0,6%.

2. Среди больных с инфекционным ИПС имела место гипердиагностика ИДС. Диагноз иммунопатологического состояния подтвердился у 42,2% пациентов (из 5000 больных), имевших нарушения в функционировании ИС с длительностью течения заболевания более 6 месяцев. В 21,64% случаев (из 2740 больных с инфекционным ИПС) он развился спонтанно, в 78,36% - сопровождался наличием очага хронической инфекции. Наиболее частой локализацией патологического процесса являлись респираторный тракт - 46,75%, кожа - 39,16%, и урогенитальный тракт 17,30%. Распределение больных по полу и возрасту показало абсолютное преобладание женщин фертильного возраста. Результаты лабораторного иммунологического обследования не выявили достоверных различий иммунологических показателей у данной категории обследованных в сравнении с группой контроля.

3. Среди пациентов с аллергическим ИПС истинные аллергические заболевания в виде хронической аллергической патологии, отвечающей критериям данного ИПС, были диагностированы в 41,05% случаев (из 933 больных с аллергическим ИПС). У 53,81% больных наблюдалась псевдоаллергия, у 2,57% - заболевания неясной этиологии, у 2,57% - острые аллергические реакции, не соответствующие критериям аллергического

ИПС. Результаты лабораторного иммунологического обследования вы

-121явили характерные для больных с аллергическими заболеваниями реа-гинового типа изменения - увеличение ИРИ, повышенный уровень ^Е.

4. Мониторинг лиц с аутоиммунным ИПС не отражает истинной популя-ционной частоты аутоиммунной патологии, а только частоту обращаемости при комплексном ведении данных больных. Общее число пациентов системными аутоиммунными заболеваниями составило 30 человек, показатель представленности аутоиммунного ИПС - 0,6% от общего числа анализируемых 5000 человек.

5. Детальный анализ соответствия критериям инфекционного и аллергического ИПС по клинико-анамнестическим признакам выявил их недостаточность и, как результат, гипердиагностику этих иммунопатологических синдромов. Данные лабораторных иммунологических исследований не имеют четкой связи с клинико-эпидемиологическими признаками инфекционного ИПС и не играют существенной роли в постановке диагноза этого заболевания.

6. Ранжировка факторов, влияющих на распространенность инфекционного ИПС, показала, что существенными признаками, увеличивающими частоту этой иммунопатологии, являются женский пол, возраст 20-39 лет, наличие хронической инфекции верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации работы иммуио-аллергологический службы при направлении на консультацию к иммунологу-аллергологу необходимо предварительное обследование пациентов в условиях направляющего лечебного учреждения с соблюдением объема лабораторно-диагностических, аппаратных методов исследования и консультаций смежных специалистов, согласно действующих стандартов ведения больных, с указанием результатов в выписке из истории болезни или амбулаторной карты.

2. Преобладание среди пациентов с инфекционным ИПС с поражением урогенитального тракта женщин фертильного возраста, у которых ведущее значение имеют очаги хронической инфекции, требует объективной оценки причин и клинических признаков иммунной недостаточности, как важных факторов, влияющих на репродуктивную функцию. На основании полученных данных у 55,3% возбудители заболеваний не выявлены, 28,7% больных не обследованы. Следует рекомендовать направление таких больных к иммунологу-аллергологу только после комплексного клинико-диагностического обследования, включающего этиологическую расшифровку заболевания, лечения и реабилитации при сохранении признаков иммунной дисфункции.

3. В соответствии с критериями аллергического ИПС следует рекомендовать мониторинг у иммунолога-аллерголога только лицам с хроническими аллергическими заболеваниями. В тоже время ведение данной категории больных требует интеграционного взаимодействия совместно с профильными специалистами (отоларингологами, пульмонологами, дерматологами, гастроэнтерологами и офтальмологами).

4. Учитывая сложность ведения больных с аутоиммунными заболеваниями, иммунологическое обследование следует рекомендовать данному контингенту с целью уточнения фазы течения заболевания (ремиссия, обострение), выявления прогрессирующей формы течения заболевания,

-123оценки эффективности терапевтического лечения, контроля формирования вторичных осложнений. Помощь лечебно-диагностического иммунологического учреждения имеет вспомогательную и консультативную роль в ведении данной категории пациентов.

5. Ведение больных с ИПС требует тщательной терапевтической оценки состояния организма в целом, интеграционного взаимодействия на клинико-диагностическом этапе обследования с включением в комплекс консультаций профильных специалистов, а также современных этиопа-тогенетических, но в тоже время индивидуальных подходов к лечению, в том числе, с применением реабилитационных мероприятий. Такой подход и дальнейшее сотрудничество с обменом знаниями между врачами различных специальностей будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи, увеличению эффективности лечения, а также снижению дополнительных затрат населения нашего региона.