Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические методы в профилактике, диагностике и лечении постгастрорезекционного анастомозита

11 .А М

На крсох р •"■•о л

НАГЛЕВ НЛШ1Ь РОБЕРТОВИЧ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННОГО

АНАСТОМОЗИТА

14*00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

:»~'-грг21!иг{ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1996

1',1,-кна йчполши;« Ьашк плюсом государственном меанцинском университете

Шучиы» руколодшель: Допор медицинских наук. ¡трсрессор, якадечшк ! Юфовасон акндемнн ннук и искусств

В.М. I кмербулагоз

< Эфицмальныс олионешы:

Член-корр^снондонг инжшернон академии Р1>, ^нслуяенкый денете1» 1к1уки 1'Ь, доктор медицинских наук, профессор М.АДалесв Кандидат ме.ущннскнх наук Ы-И.Сендерович

Ведущая организация: Россиискин университет дружбы народоа.

За*д!яа диссертации состоит«» - 1996 г. в ^^чадоа

на заседании : диссертационного совет к.0$4Лз.04 при Баигкнрспок государственном медицинском университете по адресу : 45010&, Уфа, ул.ЛешшаД

С диссертацией можно ознакомиться 8 библиотеке укнзерситэти. Автореферат разослан

^ чен ый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Ш.Ватапова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В 1У94 голу исполнилось 100 лет соли» смерти Теодора Бнльрта, признанною во всем мире как "oictt" желудочной xn¡>\ pi ич. Заложенные им основы оперативных вмешательств на желудке и лрушх opiaiiax пищеварительного тракта в наше время получили бурное ра munie, спя штос в первую очередь с успехами функционально!! диагностики и анесчсзиоло! ни -реаниматологам. Разработаны десятки модификаций " классических " ¡хмекнии желулка. которые продолжают сохранять ведущую роль в хирургическом лечении язвенной болезни желулка и двенадцатиперстной кишки . В течение последних лет в госула(>спш СНГ ежегодно выполняется до 70 тысяч реакции желудка, и ¡ них около 47 тысяч - по поводу язвенной болезни лпеналнзпшерстпой кишки (А-А-К)рышн , В.З.Румяниев, 1992). И все же остается высоким процент ранних и поздних постсгрорсхкшюнных осложнении: по данным М.И.Кузина

- 10-30% , по Ю.М.Паниыреву - 47,7%, В.С.Маят сообщает о 60 % осложнений. Срслн ранних послеоперационных осложнений высокий удельный вес имеют желудочные кровотечения и несостоятельность швов, а также нарушения моторно

- эвакузторной функции культи, нередко становясь причиной релапаротомии (В.С.Савсльев с соавт., 1971, Т.Н.Попова с соавт., 1995). Летальность после резекции желудка, выполненных в плановом порядке, колеблется, по данным разных авторов, от 1,5 до 4-5 %.

Исследуя патологические синдромы после резекции желудка , большинство авторов в числе самых тяжелых синдромов называют поспастрорезскииоикый анастомозит ( ПА ), имеющий своеобразный симптомокомплекс, обусловленный прежде всего нарушениями могорно-эвакуаторной функции культи желудка и воспалительной инфильтрацией анастомоза. В отличие от большинства постгастрорезекшюнных синдромов, клинические симптомы анастомозита появляются очень рано - уже на 5 - 7 сутки после операции и быстро приводят к выраженным нарушениям гемодинамики, кислотно - щелочного равновесия, белкового обмена.

В последние годы знания об этом распространенном осложнения резекции желудка значительно дополнились благодаря широкому применению в раннем послеоперационном периоде метола гастродуоденоскошш, позволяющей своевременно диа^иости^ювать развитие местной воспалительно» реакции в области анастомоза, лонолиять лечение теми или иными эндоскопическими методами, в частности, эндоскопическим проведением зонда или бужнрованисм анастомоза. Вмл гс с тем проблемы классификации, днфферешшалыюй диагностики, профилактики и комплексного лечения постгастрорезекшюкного анастомозита остаются актуальными.

Насгоншсс исследование было посвящено изучению некоторых аспектов профилактики, диагностики и лечения постгастрорсзекшюнного анастомозита, находящихся в сфере деятельности врача-эндоскописта.

Цель исследования- улучшение результатов резекции желудка путем разработки эффективных способов профилактики, диагностики и лечения ностгастрорезскционного анастомозита.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить частоту, причины развития ПА после различных вариантов резекции желудка. ' > '

2. Усовершенствовать методы диагностики ПА п на их основе разработать рабочую клинико-эндоскопическую классификацию.

3. Усовершенствовать существующие методы и разработать комплексный метод лечения ПА.

4. Разработать методы профилактики ПА.

Научная новизна исследования. Изучены патоморфологические изменения, характерные для ПА и особенности клинической н эндоскопической семиотики данного осложнения, разработана рабочая классификация ПА. Установлена зависимость развития анастомозита от вида резекции желудка, а также временная закономерность возникновения и стадийность течения ПА.

Научно обосновано применение усовершенствованных мстолон н комплексною течения ПА в зависимости от клинико-.жлоскоинчсскок <|к>|>чы ПА Никлл зпрелеленная роль микробного фактора. технических «кобешикк-и витиисши эезекинн желудка в развитии НА. Впервые оценена ¡*>ль и лис:л'н.1 юзможпости применения хромогастросконин н лнапкхликг знасиакиш.!

Практическая значимость работы. В результате щкл-.сменмых дсслсдованнн разработаны эндоскопическая семиотика раинчнмх ни кн. ПЛ и табочая клниико-эндоскоиическая классификация, ли<!*|х:|>с11ш;х11.но-шажостичсские критерии к т^лмния к эндоскопическому лечению ПА. В течении ПА важное место отделено эндоскопическому удалению лигат>р и иссечению внутренних лигатурных свищей из области анастомоза. Разработаны и знедрены в клинику способы лазеротерапии ПА и воссганомения проходимости при стриктурах анастомозов. Предложен способ забора материала на эактериологический анализ через эндоскоп. Особое значение придано предложенным методам профилактики ПА, показана роль эндоскопии как важного компонента предоперационной полготовки и веления больных в раннем послеоперационном периоде. В диагностике пострсзекииоикых осложнений впервые большое значение отведено хромогастроскопии. По теме диссертации эформлены 5 рационализаторских предложений.

Положения, выноемчые на защиту

1. Комплексная противоязвенная терапия, включающая местные методы лечения - эндоскопическую лазеротерапию и обкалывание язв, необходима в ходе подготовки к операции и япля;тся важным фактором дооперационной профилактики ПА

2. В клиническом течении ПА выделяются 2 стадии - острая и хроническая , имеющие большие различия в течении, клинике , диагностических и лечебных подходах.

3. Для выбо[м рациональной лечебной тактики целесообразно выделение следующих клиинко-энлоскопкческих форм ПА: катарально-отечном, эрозивной, кзнснно-некротнчсскон, атрофкческой и пшериластнчсской.

4. Внутренние лигатурные сииши п области анастомоза играют важную роль в течении позднего ПА.

5. В профилактике ПА иажнос значение имеет применение современных рассасывающихся нитей, прецизионной технологии швов, тщательное соблюдение техники и рациональный выбор метола оперативных: вмешательств.

6. Энтеральное зоцдовое питание, лазеротерапия и эндоскопические способы восстановления проходимости гастроэнтероанастомоза позволяют в раннем послеоперационном периоде проводить комплексную терапию, направленную на коррекцию основного обмена, стимуляцию рспаративных процессов .

Реализация результатов работы. Тема диссертации входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты исследований, разработанные способы лечения ПА внедрены в клиническую практику отделений эндоскопической, абдоминальной хирургии и отделения хирургических инфекций Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы , отделений эндоскопии , абдоминальной и обшей хирургии факультетской хирургической клиники на базе ГКБ №21 г. Уфы, хирургических отделений клиники госпитальной хирургии на базе ГКБ № 6, а также включены в курс лекций и практических занятии Кафедры хирургии с курсом эндоскопии и эндохирурпш ФУВ БГМУ..

Апробация работы. Основные положения работы ■ доложены на Республиканской научно - практической конференции "Применение лазеров в научных исследованиях и медицинской практике" ( г. Казань, 1989 г.), научно -практической конференции "Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике" (. г. Хабаровск, ¡990 г.), заседании Ассоциации хирургов

Республики Башкортостан ( г.Уфа, 1994 г.), заседании Ученого Совета ФУП БГМИ <1995 г.), проблемной комиссии "Основные чирм» Н'ич кис,- мГюлепанн ". совместной конференции хирургических кафелр БГМИ ( 19951.

Публикации ПО теме работы. По материалам .нкччритионпоГ: рзКти опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 - в маиралмеш нпли. По теме диссертации разработаны к внедрены 5 рационализаторы!* предложении

Объем и структура дксссртмим. Диссертация изложена на 110 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, ^Г глав собственных исследований. заключения. <-•№• водов и практических рекомендаций. Работа содержит 16 таблиц, "¿'диаграмм, 8 рисунков. Список литературы включает 224 отечественных и иностранных авторов. Демонстрационная часть представлена собственным эндо-видеофильмом по теме диссертации продолжительностью 17 минут.

Содержание диссертации. Диссертационная работа представляет собой клиническое исследование, в основу которого положены результаты исследования и лечения 814 больных, перенесших оперативное лечение по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кпшки - резекцию желудка. Из общего чиста оперированных больных было 738 мужчин ( 90,7 % } и 76 женщин ( 9.3 % ) в возрасте от 20 до 76 лет. Средний возраст составил 44,1 ± 4,2 г. У большинства бальных (76,4% ) длительность язвенного анамнеза не превышала 5 лет.

Были сформированы 4 кли-чческие группы. Основными критериями принадлежности больных к исследуемым группам яалялись: характер течения язвенной болезни ( длитель и осп, язвенного анамнеза, среднегодовое число обострений, наличие осложнений язвенной болезни, выраженность клинической симптоматики ), уровень базальной и стимулированной продукции кислоты, кдшшко-лабораторные, эндоскопические, рентгенологические и морфологические данные ).

В ( группу пошли .IIS больных с непродолжительным язвенным анамнезом, нсос.мжисикым течением яjir-hik.h боле шн, локалиштсй изны в луковице лвс11хтшшшс|>стион кишки { ДПК ), высоким уровнем базллыюй сек[>сшш. У всех больных данные дпухканальной ацндогастромсгрнн св)1детельствовалн о кислой желудочной среде с pH п пределах 1,22-2,34. Явления пилоробульбарного стеной 1-2 ст. имелись у \2%. Средний возраст бальных 1-ой группы составил 3610.9 лег. В 1-ой группе 77,756 больных выполнена резекция желудка по способу Бильрог-1 с термино-латеральным анастомозом.

Во 2-ую группу включены 369 больных со средним возрастом 41,5±1,1 г., имевших язвенный анамнез от 5 до 10 лег, у которых наблюдхтись длительно незаживающие язвы больших размеров с локализацией в выходном отделе желудка и луковице ДПК, пилоробульбарный стеноз 1-3 ст ( у 41,506 ), высокая базальная секреция. В анамнезе больных 2-ой группы были различные осложнения язвенной болезни: перфорация язвы (у 12,5% ), гостро-дуоденальные кровотечения ( у 7,8io ).

Третья группа (127 человек) была представлена больными с желудочной локализацией язв, длительностью язвенного анамнеза более 10 лет, имевшими хронические длительно незаживающие язвы желудка, низкий уровень базальной секреции, выраженную атрофию слизистой оболочки желудка. Средний возраст больных 3-й группы составил 56+1,7 лет. Сопутствующими заболеваниями стралхтн 47,Sfo наблюдавшихся бальных из 2-3 групп. Наиболее часто встречались хронический панкреатит ( 61,1ГБ ), хроническая ишемическая болезнь сердца ( 23,9 % ), .-фонический бронхит ( 44,2 % ), хронический гепатит ( 15 ,4% ).

В процессе наблюдения за больными, перенесшими резекцию желудка, для сравнительного анализа морфо-функционального состояния культи желудка и гастроэнтсроанастомоза, мы выделили контрольную, 4-ую группу, в которую включили 32 больных, перенесших резекцию желудка по способу Бильрот-1, с неосложненны.ч течением послеоперационного периода, не имевших клинических и эндоскопических признаков ПА.

По данным клннико-мнлоскопнческого и рентгенологическою исследований, наиболее часто яжы расшибались влуковнне ДПК ( С>К,4Г> и атральном отделе желудка ( 27.0 ) В ЛПК язвы чаше располагались на задней (38,3%) И МСДИХ1ЫЮЙ СТСНКЛХ Лиамс-тр иш у больных, ВХОДИВШИХ в 1-ю

фуппу, составлял в среднем 1,1 см, у больных 2-й фупны - |,Х см У Ь5'Л больных 3-й группы язвенные де<(>скти превышали 2,0 см.

Пнлоро-бульбарныи стеноз отмечен у 24,2% . иснстраиии я ты - у 7Гь, гасгролуодснальнос кровотечение и анамнезе у 4.2% больных. Ранее перенесли оппптнвные вмешательства на желулке и ДПК 49 человек ( 20.fi Ч ), из них резскиню желудка - 4 человеке Летальнооь, не связанная с дефектами техники операции, в первые 2 недели после резекции желудка составила 7 человек (0,9%).

Объектами исследования являлись 178 больных, перенесших резекцию желудка ( 21,9% ), у которых развилась клиника посттастрорсзскционного анастомозита.

Применявшиеся нами методы исследования определялись поставленными в работе задачами. Изучались следующие явления: особенности латоморфологии, уикроСиологни. моторная и секреторная функция резецированного желудка и области гастролггероанастомоза. В работе использовались следующие методы исследования:

1. Гистологическое и цитологическое исследование биогггатов и мазков-отпечатков, взятых яри ФГС: до операции- с краев язвенного ;т\>скта, после операции- с культи желудка и краев анастомотического кодьиа н отводяшей КИШЫ1, производилось после фиксации в 4% растворе формалина и окраски гехмтоксидин-эозкном.

2. Рентгенологическое исследование верхних отлетов пищеварительного тракта по стандартной методике с контрастированием и применением электронно-оптического преобразователя, проводилось до резекции желудка и в следующие сроки после операции: 2-3 недели, 6 месяцев и 1-3 года.

3. Элекгрогастрофафня с использованием аппарата ЭГМ-4, как метод объективного исследования моторики оперированного желудка .

•4 Кнслсиообр^иуюшая функция'желудка исследоьалась до- и после резекции .к'1<п;.!;»д1Ш!и-гипици1)Ш1мм способом | тсс ¡' Коя > н методом &г|»фижел}Дочнон pH-.vii.4paH с ии.мошью даилогисгромсфа АГМ ¡0-01М. В качеспк стимулятора жмудочиой сскроцнн всех. больных .'рнменялся исктагисгрин в дозе 0,006 мг/хг. ;

5. Дабоьшорное исследование желудочного н д>олсмального содержимого . ->. Гастродуоденоскопия ( ФГДС > с неведением прицельной биопсии, эндоскопической ¡-И мстрин, эндофотографнровання и видеозаписи, взятием материны ( бноптцгов и мазков ) на бактериологическое исследование.

7. Бактериологическое исследование проводилось в бактериологической лаборатории ГКБ № 21, результаты консультированы на кафедре микробиологии Башкирского государственного медицинского университета ( зав- д.м.н., профессор З.Г.Габидуллии ).

8. Лабораторное исследование периферической крови, включавшее общий анализ, биохимические анализы, характеризующие функцию печеки и белковый обмен.

9. Математическая --. обработка -полученных результатов проводилась с использованием корреляционных, вариационных методов и динамического прогнозирования. Статистический анализ сведении о больных, результатах кл и Iшко-лабора горн ых исследований проводился на -персональном

. компьютере 1ВМ РС АТ с помощью пакета прикладных программ.

При сравнительной оценке величин вычислялись критерии достоверности ( а) и оценивалась вероятность (Р) достоверности разности (по Стьюденту).

Результаты исследования и их обсуждение.

С целью обоснования принципов индивидуальной профилактики ПА, определения зависимости частоты развития ПА от дооперашгонного морфо-функдионалыюго состояния желудка, выделения доминирующих патогенетических факторов, определяющих развитие и течение ПА, нами проведен анализ ближайших и отдаленных результатов резекции желудка у больных 3 основных исследуемых групп.

В моле яоопер-итониогг» обеледоязния. яключ^чист клиники лабораторное нсслсюплнин. ¡ччггтгофафню и ;:!.-; г<"»'*|»'нч> определять поюпзкия к рек-кмип желудка, при «соСла-ымоси! кышнняюс* тстолотческ-о.-, б.жгсриологечсчччос исслезовзние Гшмгтпто», «пределен^ сх'К5х.торноГ5 и ыоторнЫ: функшш желудка.

Кочоясксиая подготовка больных к резекции жс-.удга кклтала ку^ ?г'Лоскопическото лечения с применением и поп.ити-п

икм-кний рспарантов. Излучгнне гслий-пегнопогл чгчпкпгтъю .

длиной волны 638 им, подавалось к язвенном) лгч5*-кт\ 7 .:гих <»"-,>-•;<-эндоскоп < ¡22 иолмгнх наружно на этигзстральную облгегь < 86 больных ) к сочетанием этих способом ( 52 больных ) (,'еаж.ы лазеретгрзпии тхнодчднсь ежедневно, с экспозигшей 5-10 минут, срелкее количество ссансоя составило 5. Лазеротерапия дополнялась орошением язвенного дефекта волной диспс.кией трнхопола, маслом облепихи, солкосерилоч. Подслизистыс инъекции релярантэ -препарата "Аллоплант" произведены 46 больным, выполнились через эндоскоп, в 3-4 точках вокруг язвы, на расстоянии 0,5 см от ее краев. У 11 больных, входивших во 2-ую группу, отмечались явления пилоростеноза 2-3 ст., что потребовало коррекции белкового и электролитного обмена путем энтстлъиого сбалансированного питания через зона, устанаативзвшийся с помошыо гастроскопа.

Таблица 1

Комплексная предоперационная подготовка

Лечебные манипуляции Число больных

1-ая груша 2-»* груши 3-ая груша

Эндоскопическая лазеротерапия 95 27 —

Чрезкожнак лазеротерапия 32 54 —

Комбинированная лазеротерапия 37 15 —

Орошение язвы 71 24 —

Обкалывание язвы 26 17 3

Зондовое питание — И 2

Эндоскопические методы терапии сочстхшсь с проведением курса протниоизненцой терапии, включающей малшчение антагонистов Н^-рецепторов, анкшидных и антибактериальных препаратов.

Э(|я{х:ктннт>сть прелонерашюнной подготовки оценивалась эндоскопически, по уменьшению линейных размеров и эпителнзашш язвенного ,чс(|к.'к1а, стиханию воспалительных имений, по рентгенологической динамике, субтлктнииым ошушепиям больных, а также по показателям лаборагорнош исследования крови и уровню ба зальной секреции ( таблица 2 ).

Таблица 2

Оценка эффективности предоперационной пол ото ыш

Критерий эффективности Группы

1-ая( N=125) 2-ая (N=81) 3-я (N=57)

А В % А В % А В %

1. Уменьшение интенсивности болей 125 118 94,4 81 60 74,4 57 28 49,1

2. Уменьшение яалсшш диспепсии 125 111 88,8 81 65 80,2 57 24 42,1

3. Положительная рентгенолог, динамика 125 101 80,8 81 . 6? 76,5 57 21 36,8

4. Положительная эндоскопическая динамика

- эшггелизация язвы 125 109 87,2 81 30 37,0 57 23 40,3

— стихание воспаления 125 114 91,2 81 59 72,Я 57 25 43,8

5. Нормализация белкового п электролитного обмена 125 102 81,6 81 46 56,8 57 21 36,8

6. Нормализация лабораторных показателей 125 114 91, 2 81 62 76,5 57 44 77,2

7. Нормализация базальной секреции 125 9Э 78,4 76 54 73,0 38 23 60,5

8. Улучшение морфологии 18 17 94,5 43 22 59,8 57 20 35,1

9. Уменьшение колонизации Н.ру!оп 16 12 75,0 5 1 20,0 2 1 50,0

Примечание: А- обшее число больных; В- показатель эффективности подготовки

Проведенные исследования показали высокую эффективность предоперационной эндоскопической терапии у больных 1-ой группы по сравнению с Сольными 2-ой и 3-й групп. Так, у 87,25- больных 1-ой группы и результате интенсивной предоперационной подготовки достигнута эпитслизация язвы. Во 2-ой н 3-й группах этот показатель составил соответственно 37,0 и 40,3%. У 168 больных ( 63,9% ) из числа получивших предоперационный курс лечения, во время операции отмечено отсутствие выраженной перигастральной и перидуоденальной инфильтрации.

Клиника ПА в раннем послеоперационном периоде развилась у 178 больных, из которых курс комплексной предоперационной подготовки прошли 7,9% ( 14 человек ). В группе больных, не имевших проявлений ПА, куре комплексной противоязвенной терапии прошли 39% (249 человек). Таким образом, была решена задача профилактики ПА с помощью противоязвенной терапии с местным воздействием на язвенный дефект и прилегающие ткани.

Данные о слссобе резекции желудка и формах ПА представлены на таблице 3.

Таблица 3

Виды переиесеиных операций н количество больных с ПА

Способ резекции 1-ая группа 2-ая группа 3-ая группа Всего %

п=318 п—369 п=127 п=814

Бильрот-1 45 13-1 21 200 24.5

Бнльрот-1 с ТЛГДА 247 114 17 378 53.5

Бильрот-И в модификации Гофмейстера-Фннстерера 26 121 89 236 29

Виды ПА

катарально-отечный 18 23 14 55 6,9

эрозивный 11 12 9 32 3,9

язвенный 5 7 4 16 1.9

атрофический 14 22 23 59 ~Тл

гиперпластический 6 8 2 16 1.9

Всего больных с ПА 54 <17%) 72 (19,5%) 52 (41%) 178 21,9

Как видно тз таблицы, ПА чаще встречался у больны* '3-й труппы, 70% -которых были -оперированы по способу Бпльрот-И в квалификации Гофмейстера-Фпкстерера. Среди клинических форм преобладали катарздъиЬ-огечная ( у 6,9$ от общего числа оперированных ) к строфическая ( у 7,2% ). Характерным для больных пз 1-ой группы было преобладание острых форм ПА п меньшее число поздних - а трофического и гипсрплзстнческо'го ПА.'

Характерным» ютшгтесюмн проявлениями ПА были нарушения и спорно-эвакуаторной фунюти культ желудка, тошнота, изжога я рвота, чувство тяжести и боли. V 26% больных пальпировался плотный инфильтрат в Эпигастральиой области. "Через желудочный зонд за сутки эвакуировали до 1200 мл. ■застойного содержимого. содержащего слизь и измененную кровь. В анализах крови отмечался лейкоцитоз со-«вигом плево, эозннофилня { 72% ). Общий белок был снижен у 85% больных.

При рентгенологическом исследовании у всех больных наблюдалась расширенная культя желудка с гладким рельефом стенки, зазубренность "контура вблизи анастомоза. Среднее время эвакуации барлевой взвеси из культи желудка составляло в 1-ой группе: через 2-3 непели после операции - 90±15 минут, через 6 мес,- 60il 1 минут. Более выраженными рентгенологические признаки нарушения эвакуации были у больных 2-ой группы с качениями воспалительного стеноза анастомоза < время эвакуации через 2-3 недели после резекции составило 120±10 минут ).

Наиболее информативным способом равней диагностики ПА была гастроскопия, позволившая нам, с учетом данных клиники и гистологического исследования, разработать рабочую программу кликико-зндоскогшческой семиотики ПА { таблица 4 ).

Давая эндоскопическую оценку степени воспаления анастомоза, проводили сопоставление её с данными клиники и лабораторного исследования. Выделение форм ПА позволило оптимизировать диагностическую и лечебную программу, дополнив её эндоскопическими методами.

ТаЗлица 4

Хднмахо-зцдоскопипесха» классификация ПА

1. По (■¿¡¿псам раыятмя л) "ранни;:" ПА - до ! «аай. ..чс«с операции

б) "поздний" ПА

' 2. По степени пирушки -ля ироходамоспт анастомоза без стеноза б) степов 1 степени а) стеноз Я степени

г) стеноз Ш езепенн !

3. По иырожеянисти воеяшемия я мсрфо40гаческ-.ии изменениям а) катараль.чо-отечный б) зрозивно-фибрилозпий

в) язвенно-нскрошчсскли

г> атрофачс^кий

д) гипертрофический

4, По наличию внутренних лигатур а) без лигатур

б) с лигатурами

5. Па наличию гринулематотых ■ пошло« а) без полипов

б) с полипами

С целью изучения морфологического строения слизистой оболочки, хулы ;;;едудка и элементов анастомоза а разные сроки после операции ( 2-3 мед..3-6 мсс., ¡-3 года) производилась биопсия. Результаты гистологического нсследов;.-. ,я. в сравнении с полученными до резекции желудка, представлены н таблице 5 и свидетельствуют о преобладании процессов аглюфи.-) у больных .> и группы, и , в меньшей мере, у больных 2-ой группы, что, по нашему мнению связано с «сходным состоянием слизистой оболочки, гипохлоргидриси, гастралышм рефлюксом и нарушением слизистого барьера, ОонаруАина взаимосвязь между способом резекции и данными гистологического исследования после операции. Так, во 2-ой группе, где равно представлены 3 способа рсюкни^ желудка, морфологические исследования показали преобладание процессов атрофии у больных, оперированных по способу Бильрот-Н. При ФГС, проведенной через 1-3 года после операции, отмечена корреляция между частотой атрофического гастрита и наличием дуодено-гострадыюго рефпокеа желчи, который наблюдался у 82% больных из 3-й группы. Методом хромогастроекопнн

• с МСТ11ЛС1КШЫМ синим выявлена метаплазия слизистой оболочки культа желудка по кишечному тину у 12 больных, входивших во 2-ю группу и у 15 больных из 3-й группы. Применив краситель конго-нейтральный, мы выявили сохранение кислотопродуцирующей зоны - слизистой ангрального отдела у 6 больных из 2-й Группы с эрозивной и язвснно-нскротичсской формами ПА, что свидетельствовало о неадекватности уровня резекции и роли пептического фактора в патогенезе ПА.

Общим в гистологической структуре у больных с острыми формами ПА было наличие выраженной лимфо-лейкоцнтарной инфильтрации, замедленный рост элементов соединительной ткани. В отдаленные сроки после резекции желудка, наряду с атрофией и склерозом, у 25% бальных 1-ой, 29% бальных 2-ой и 17% бальных 3-й фуппы выявлены локальные процессы гиперплазии участков слизистой оболочки, прилегающих к анастомозу. У этих бальных визуально определялись гранулематозные псевдопалнпы анастомоза.

Таблица 5

Морфологическая характеристик» слизистой оболочки желудка до к после

резекции

Результат Сроки 1-ая группа 2-ая группа 3-я груши

гистологического исследования исследования % % %

Поверхностный А 13.9 11.1 5.2

гастрит В 16 16.2 4.1

С 21.7 17.5 5

Умеренный гастрит А 81.5 15.3 21.3

без поражения В 76.0 17.1 19.7

желез С 62.8 17.2 18.2

Выраженный А 4.6 46.8 51.2

атрофичсский В 51.6 50

гастрит С 16 51 54.6

Полный А - 15.3 22.3

атрофический В - 15.1 26.2

гастрит С - 14.2 31.4

Примечание: А - до операции, N=165

В - через 6 месяцев, N=101 С - через 1-3 года, N=73

Бактериологическое исследование биоптатов, полученных с области, гзстрознтероанастомоза, с посевами на идентификацию микрофлоры и чувствительность к антибиотикам, дaJ!0 следующие результаты. Частота острых форм ПА находилась в прямой зависимости от степени микробной сбесчснснности анастомоза. Так, степень обсеменснностн у больных контрольной (руины была до 1Q5, с преобладанием кишечной иалочки ( 22,2% ). У больных с катаральной и эрозивной формами ПА степень обсемененности составила 10б, с преобладанием энтерококков ( 68,1% ) и стафилококка ( 18,6%). Для язвенно-некротической формы характерна обсемененность более 107, с преобладанием стафилококка ( 3596 ). Микроскопия биоптатов, полученных с анастомозов и п внутренних лигатурных свищей при поздних формах ПА, свидетельствовала о широкой колонизации нитеподобных грибов Candida, с их переходом из сапрофитной ( 21%) п паразитирующую форму ( 72% ) и прорастанием в глубокие слои тканей.

Через 2-3 недели после резекции желудка исследование кислопгопролуцирующей функции кульги желудка у больных основных и контрольной группы, показало снижение базальной секреции и гипоацшшость в базальную и стимулированную фазы (таблица 6 ).

Таблица б

Показатели рН-метрии культа желудка при ПА

Сроки проведения рН-метрии 1-ая группа j 2-ая группа j 3-я группа ! 1

п—35 п=28 ; п=27

2-3 недели после операции Б 4.67±0.22 4.70±0.!3 5.61-0.19

С 3.20±0.15 3.81+0.18 4.9+0.27

п=28 п=26 п=24

6 месяцев после операции В 4.56±0.31 5.49г0.23 5.82*0.34

С 3.20±0.21 4.92±0.17 5Д4±0.28

п=26 п=25 л=/9 1

1-3 года Б 4.51+0.28 | 5.59±0.22 j 6.0-0. Я j

С 3.24±0.19 1 5.16±0.41 | 5.87г0:23 1

Примечание: Б - базальная внутрижелудочная рН, С - стимулированная рН

В отдаленном периоде после операции сохранялось гипоацндное и нормоцидное состояние. Существенным моментом в сравнении кислотопродуцирующей функции у больных 1-3 групп являлась разница между средней кислотностью до- и после резекции. Этот показатель в 1-ой группе составил 3,71, во 2-ой группе- 3,35, в 3-й группе- 1,28.

С целью улучшения результатов лечения больных с ПА нами были разработаны способы эндоскопического лечения, направленные: 1/ на коррекцию нарушений метаболизма - энтеральиое зондовос питание и введение мономерных солевых растворов через двухпросвегный гастроеюнальный зонд, который устанавливался в ходе операции ( 57,3% больных ) и с помощью эндоскопа на 4-5 сутки после резекции желудка ( 27,5% больных ); 2/ на устранение воспалительной инфильтрации - обкалывание анастомоза антибиотиками, дексаметазоном ( 17,5% больных ), лазеротерапия ( 73,1% больных ); 3/ на механическое восстановление проходимости анастомоза при его стриктурах -бужирование ( 32% больных ) и рассечение анастомотнческого кольца ( 14,6% больных ); 4/ на удаление внутренних лигатур и иссечение лигатурных свищей анастомоза ( 26,9% больных ); 5/ на удаление гранулематозных псевдополипов анастомоза ( 11% больных ). Методы эндоскопического лечения дополняли общепринятую инфузионную, противовоспалительную терапию. У больных, получивших комплексное лечение, отмечено улучшение общего состояния, нормализация лабораторных показателей, в том числе белкового обмена и водно-электролитного баланса, уменьшение количества застойного содержимого, положительная рентгенологическая и эндоскопическая дштмика- уменьшение воспалительной к- фильтрации, увеличение просвета анастомоза до 1,5-1,8 см.

Отдаленные результаты лечения больных с ПА изучены в сроки от 1 до 3 лет, оценивались по шкале Ушек. При анализе получены следующие данные: отличный и хороший результаты- у 73% пациентов в 1-ой, у 54,1%- во 2-ой, у 22,6%- в 3-й группах ( таблица 7 ). Удовлетворительный и плохой результаты соответственно у 27%, 45,9% и 77,4% больных. Сравнение результатов лечения

больных 1-ой и контрольной группы свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий.

Таблица 7

Отдаленные результаты лечения больных с ПА

Оценка результата 1-ая группа 2-ая группа 3-я группа 4-ая группа |

N=48 N=53 N=31 N=32

ОТЛИЧНЫЙ 16 9 1 14

хороший 19 20 6 12

удовлетворительный 11 18 15 6

плохой 2 6 9 -

Таблица 8

Причины плохих отдаленных результатов

Фа'п оры 1-ая группа 2-ая группа 3-ая группа

пептическая язва, в том числе: 4 6

- с малигнизацией - 1 1

- с кровотечением - 3 3 |

— с перфорацией - - 1 :

стриктура анастомоза 1 5 6 ! ________ , ..

Таким образом, изучение отдаленных результатов лечения больных с постгастрорезеюшонньш анастомозитом позволяет заключить, что лучшие результаты получены у больных, имевших до операции высокий уровень базальной секреции, дуоденальную локализацию язв, неосложненное 'течение язвенной болезни и оперированных по способу Бильрот-1 с ТЛГДА. Вместе с тем, 8 раннем послеоперационном периоде у больных 1-ой группы преобладали

острые формы воспаления анастомоза. Для больных пожилого возраста, имеющих желудочную локализацию язв, низкую кислотность, атрофические изменения слизистой, в раннем послеоперационном периоде острая воспалительная реакция не характерна. В отдаленные сроки после резекции желудка у 85% больных 3-й группы развился диффузный атрофический гастрит с поражением желез.

Выводы

1. Постгастрорезекционный анастомозит осложняет течение послеоперационного периода у 21,9% больных, отличается от других патологических синдромов острым началом, тяжелым клиническим течением и глубокими морфологическими нарушениями. ПА чаще, встречается после резекции желудка по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера-Финстерера ( 41% ). Резекция желудка по способу Бильрот-1 с термино-латеральным гастродуоденоанастомозом обеспечивает лучшие отдаленные результаты .

2. Эндоскопия является высокоинформативным методом ранней диагностики ПА , позволяет проводить его дифференциальную диагностику с другими осложнениями резекции желудка. Выделение клинико-эндоскопическлх форм ПА в сочетании с морфологическими, функциональными и бактериологическими исследованиями имеет особую ценность в определении индивидуальной тактики лечения.

3. На первом этапе лечения больных с ПА лечебные мероприятия должны быть направлены на коррекцию электролитного и белкового обмена, декомпрессию желудка и кишечника, борьбу с воспалением анастомоза.

4. Комплексная лечебная программа при ПА наряду с общепринятыми консервативными мероприятиями должна включать эндоскопические методы лечения, обеспечивающие энтеральное питание, декомпрессию культи желудка, местное воздействие на анастомоз.

5. Проведенные исследования морфологии, секреторной и моторно-эвакуаторной функции резецированного желудка и анатомо-физиологкческих

взаимоотношений в области гастроэнтероанастомоза позволяют разработать эффективную профамму комплексной профилактики ПА

Практические рекоиеидашш

I. В схему подготовки больных к плановой резекции желудка необходимо включать комплекс консервативной противоязвенной терапии с местным лечением - лазеротерапией и обкалыванием язв, что обеспечивает стихание явлений госпаления со стороны слизистой оболочки анастомозируемой области, а также уменьшает выраженность перигастрита и перидуоденита.

II. В ранние сроки после резекции необходимо проводить эндоскопическое исследовакА культи желудка с целью выявления воспалительного стеноза анастомоза и определения индивидуальной тактики лечения больных с ПА В отдаленном периоде рекомендуется использование высо*с/нформативного метода; хромогасгроскопии, бактериологического иссг?до2ания и гистологической верификации.

Ш. В комплексном- лечении бальных с ПА должны применяться эндоскопические методы декомпрессии, энтерального зондового питания и восстановления проходимости анастомоза.

IV. При стриктурах анастомозов в отдаленной периоде после резекции желудка эффективно использование эндоскопических методов - бужирования и рассечения стриктурирующего кольца.

V. При наложении анастомоза целесообразно пользоваться однорядным прецизионным швом к абсорбируемыми нитями.

VI. Внутренние лигатуры анастомоза и грацулематозные полипы подлежат эндоскопическому удалению в сроки 3-6 месяцев После операции.

Список работ, опубликованных во теме диссертации.

1. Эндоскопический контроль после ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // "Клиническая медицина", -1988, -№11, -с.75-77 ( в соавт. с В.Г.Сахаугдиновым, А.Г.Хасановым, Г.Н.Ипролитовым, И.М.Уразбахтиным).*

2. Некоторые особенности течения язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // В книге "Возрастные проблемы патолоп»Г.-Уфа,-1988,-с. 132 ( в соает. с АТ.Хасановым, И.М.Уразбахтиным, Ф.Ф.Бадрстдиновой. Р.К.Гимрановым, А_М.Хановым ).

3. Эндоскопическая лазеротерапия в послеоперационном периоде у больных с язвенной болезнью // "Вестник хирургии",-1989,-№4,-с. 18-20 ( в соавт. с В.Г.Сахаугдиновым, А.Г.Хасановым, И.М.Уразбахтиным, М.М.Мурзановым ,Г.Н.Ишюлитовым ).

4. Значение эндоскопической лазеротерапии в профилактике осложнений при резекции желудка .// Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции по проблеме " Применение лазеров в научных исследованиях и медицинской пракгике".-Казань,-1989,-с.101-102 ( в соавт. с М.М.Мурзановым, И.М.Уразбахтиным, А.Г.Хасановым ).

5. Влияние лазеротерапии на перекисное окисление лнпидов // Тезисы научно-практической конференции * Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской пракгике".-Хабаровск,-1990,-с. 28-29 ( в соавт. с В.Г.Сахаутдиновымым, В.М.Тимербулатовым, А-ГДасановым ).

6. Место эндоскопической лазеротерапии в лечении язвенной болезни у . больных с повышенным риском // Тезисы научно-практической конференции " Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике".- Хабаровск, -1990,- с.30-31 ( в соавт. с В.Г.Сахаутаиновым, В.М.Тимербулатовым, А.Г,Хасановым ).

Рационализаторские предложения

!, Способ лечения стриктурируюших анЪстомозитов // Удостоверение на рак. предлсАС.чнг Хй ¡058, выюна Баш.мединсипугом 22.01.38.

Тястрсхюналькый зонд // .Удостоверение на рац. предложение № ¡305, ::ыдаио Баыигатстатугом 04.04.90.

3. Способ эндоскопическою лечения постгзстрорезскшюннсго шасгомозкгэ // Удсстозедение на рац. предложение № 1462, зыддно Вашмединсппутом 11.02.93.

4. Зо'гд для лазеротерапии // Удостоверение на рац. предложение М ШЗ. выдано Еашмединститутом 11.32.93.

5- "оэд для взятия материала на бактериологический

анализ // Уяссгсзгрение на ¡зац. арзддо&енке .N5 16^7, выаано Бащмедшсстггуг'эм 17.01.96.

»^фз " Зхг. т , Т»? £?0 „

Звхопрвиг Ссэдзесаараоза МХ Ев»