Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Экскреторная и инкреторная функция поджелудочной железы при остром гепатите В парентерального генеза

/2/ /3 ^^

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОМОРФОЛОГИИ

На правах рукописи

НИКОНОРОВ Владимир Александрович

ЭКСКРЕТОРНАЯ И ИНКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ОСТРОМ ГЕПАТИТЕ В ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор АД. ФИДИРКИН Доктор медицинских наук ДЛ. НЕПОМНЯЩИХ

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Е.Б. МЕНЬШИКОВА Доктор биологических наук Ю.В.ТОРНУЕВ

Ведущая организация: Новосибирский медицинский институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится "_"_ 1999 г.

в _часов на заседании Диссертационного совета

Д 001.40.01 в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 8 (3832) 32-31-56, факс 8 (3832) 33-48-45.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.40.01 доктор биологических наук,

профессор ЕЛ. ЛУШНИКОВА

р 51 у. ■ 1 о ,<

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре общей патологии вирусные гепатиты занимают одно из ведущих мест. Это обусловлено их широким распространением, высоким уровнем заболеваемости, значительным социальным и экономическим ущербом вследствие нередко тяжелого течения и формирования хронических форм преимущественно при так называемых "парентеральных" вирусных гепатитах В, СиО [Шахгильдян И.В. и др., 1994; Алейник М.Д. и др., 1995; Гирлинг П., 1995; Соринсон Н.С., 1998].

Из группы "парентеральных" вирусных гепатитов наиболее изученным в настоящее время считается вирусный гепатит В, который характеризуется ярко выраженным полиморфизмом клинических проявлений с преобладанием субклинических, часто хронических форм и множеством путей передачи [Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988; Цыбуляк С.Н., 1990; Дунаевский О.А., 1993; Подымова С.Д., 1993; Апросина З.Г. и др., 1995, 1996; Рахманова А.Г. и др., 1995; Шулутко Б.И., 1995; Соринсон С.Н., 1996; Непомнящих Д.Л., 1998]. В то же время недостаточно изученными остаются не только некоторые вопросы патогенеза острого вирусного гепатита В, но и отягощающих течение факторов — наркомании, алкоголизма и т.д. [Михайлов М.И., 1990; Жданов Ю.Е и др., 1996; Кожевников Л.К. и др., 1996; Соринсон С.Н. и др., 1997], что создает определенные трудности как в осуществлении своевременной их диагностики, так и в совершенствовании методов лечения.

Не нашла должного отражения взаимосвязь печени с поджелудочной железой при остром вирусном гепатите В [Геллер Л.И. и др., 1987; Абдурахманова А.М., 1989]. Данные, касающиеся поражения поджелудочной железы и изменений ее функций у больных с острым вирусным гепатитом В не только противоречивы [Возианова Ж.И., 1987;

Лейбина И.Б., 1990; Farber N. et al., 1986; Irving W. et al., 1994], но и не отражают особенностей ее поражения у лиц, употребляющих наркотические вещества.

Все это является убедительным аргументом в пользу необходимости изучения функционального состояния поджелудочной железы при остром вирусном гепатите В улиц, употребляющих и не употребляющих наркотики.

Цель работы — изучить экскреторную и инкреторную функцию поджелудочной железы у больных острым вирусным гепатитом В и реконвалесцентов, употребляющих и не употребляющих наркотики.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать динамику экскреторной функции поджелудочной железы в зависимости от тяжести и фазы заболевания у больных острым вирусным гепатитом В и реконвалесцентов, употребляющих и не употребляющих наркотики.

2. Изучить инкреторную деятельность поджелудочной железы в зависимости от тяжести и фазы заболевания у больных острым вирусным гепатитом В и реконвалесцентов, употребляющих и не употребляющих наркотики.

3. Определить механизмы, приводящие к нарушению экскреторной и инкреторной функций поджелудочной железы у больных острым вирусным гепатитом В.

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка изменений экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы в зависимости от тяжести заболевания. Показано, что употребление наркотических веществ усугубляет течение ассоциированного поражения поджелудочной железы.

Установлено, что разгар заболевания острого вирусного гепатита В характеризуется развитием диспанкреатиз-ма, проявляющегося диспептическими явлениями, снижением амилолитической и протеолитической активности

ферментов поджелудочной железы, которое носит функциональный характер, а у лиц, употребляющих наркотики, характеризуется развитием панкреатита.

Показано, что нарушение инкреторной функции поджелудочной железы у больных острым вирусным гепатитом В, проявляющееся гиперинсулинемией на фоне нормального содержания сахара крови, свидетельствует о развитии относительной инсулиновой недостаточности и снижении функциональной активности р-клеток островков поджелудочной желез.

Установлено, что у реконвалесцентов после острого вирусного гепатита В, не употребляющих наркотики, возможно развитие инсулин-резистентности тканей, которая проявляется в формировании диабетического типа кривых при проведении стандартной пробы на толерантность к глюкозе.

Показано, что нарушение нормальной деятельности поджелудочной железы у больных острым вирусным гепатитом В, употребляющих наркотики, связано не только с нарушением механизма обратной связи между экзокрин-ной секрецией и количеством выделенного панкреатического полипептида, но и со снижением у этих лиц концентрации цинка в крови.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволяют не только дополнить комплексное обследование больных острым вирусным гепатитом В и реконвалесцентов, употребляющих и не употребляющих наркотики, но и могут быть использованы в оценке тяжести течения заболевания, его осложнений — по уровню ами-лолитической, протеолитической активности ферментов поджелудочной железы, панкреатического пептида сыворотки крови.

Обоснована целесообразность выявления толерантности к глюкозе и последующей профилактики углеводного обмена.

Установлены не только возможные причины, приводящие к нарушению экскреторной и инкреторной функций поджелудочной железы при остром вирусном гепатите В у лиц, употребляющих и не употребляющих наркотические вещества, но и даны практические рекомендации для их коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное определение ферментов поджелудочной железы, маркеров ее поражения — панкреатического полипептида, панкреатической амилазы, липазы имеет важное клиническое значение, отражающее не только тяжесть заболевания, степень вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы, но и вероятность и глубину сдвигов углеводного обмена.

2. В основе патогенеза развивающегося ассоциированного панкреатита у больных острым вирусным гепатитом В, употребляющих наркотические вещества, может лежать повышение активности панкреатического пептида и снижение концентрации цинка в сыворотке крови.

Апробация работы. По материалам работы сделаны сообщения на научно-практических конференциях "Вопросы вирусной патологии Урала" (Екатеринбург, 1998), "Актуальные вопросы инфекционной патологии" (Барнаул, 1999), II межрегиональной конференции "Современные вопросы диагностики" (Барнаул, 1999), на межлабораторной научной конференции в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 1999).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 115 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 7 рисунками. Указатель литературы содержит 66 отечественных и 93 зарубежных источника.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 134 больных острым вирусным гепатитом В. Диагноз острого вирусного гепатита В ставился на основании эпидемических, клинико-анамнестических и лабораторных данных в соответствии с критериями, указанными в приказе № 408 МЗ СССР от 12 июля 1989 г. и был подтвержден обнаружением в сыворотке крови HBsAg.

Из общего количества больных 79 человек употребляли наркотические вещества. В связи с имеющимися в литературе данными о зависимости состояния углеводного обмена от пола, в основном обследовались только мужчины и исключались лица с избыточным весом. При сборе анамнеза уделялось особое внимание наследственной предрасположенности к сахарному диабету.

При клиническом обследовании больного особое внимание уделялось выявлению признаков острого панкреатита, панкреатической ферментативной недостаточности, нарушению углеводного обмена.

В соответствии с целью и задачами исследования у больных вирусным гепатитом, употребляющих и не употребляющих наркотики, проводилось определение интрадуо-денальной, амилолитической и протеолитической активности для установления состояния экскреторной функции поджелудочной железы и изучение ее инкреторной функции по результатам пробы на толерантность к глюкозе и содержания инсулина в плазме крови.

У больных острым вирусным гепатитом В и реконва-лесцентов определяли состояние экскреторной функции поджелудочной железы с помощью методики [ЬипсШ, 1962] в модификации Ц.Г.Масевича и соавт. (1981). В основе ее лежит зондовое определение амилолитической и протеолитической активности ферментов, которая определялась непосредственно в полости двенадцатиперстной кишки без

использования стимуляторов секреции. Исследование проводили в течение 60 мин, что соответствует одному циклу межпищеварительной панкреатической секреции. При этом исключается влияние ферментов ротовой полости и желудка. Амилолитическую и протеолитическую активность выражали количеством переваренного субстрата в мкг/ч при условии радиуса субстратной трубки 0.8 мм.

Определяли состояние инкреторной функции поджелудочной железы по уровню инсулина в крови, в процессе пробы на толерантность к глюкозе. Кровь для определения глюкозы и инсулина брали натощак, через 30, 60, 90 и 120 мин после приема глюкозы внутрь в дозе 1.75 г/кг массы тела (не более 75 г).

В качестве контрольной группы были обследованы 24 здоровых мужчины, не имеющих в анамнезе и в период обследования жалоб на заболевания органов пищеварения.

Уровень глюкозы определяли глюкозооксидазным методом, с использованием коммерческого набора "Есо-Med-Poll" (Австрия) на полуавтоматическом фотометре "Еро11-20" (Австрия).

Исследование инсулина и поверхностного HBsAg проводили с помощью иммуноферментного анализа на автоматическом иммунологическом анализаторе "Cobas Mira" фирмы "Roche" (Франция) с использованием готовых коммерческих наборов данной фирмы.

Общепринятые лабораторные показатели функционального состояния печени — концентрацию билирубина в крови, активность аланиновой (ALAT) и аспарагиновой (ASAT) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (АР), панкреатической амилазы и липазы исследовали на биохимическом автоматическом анализаторе "HITACHI-911Е" фирмы "Boenringer Mannheim" (Австрия) с использованием готовых коммерческих наборов этой же фирмы.

Определение активности панкреатического полипептида в плазме крови больных острым вирусным гепатитом В

проводили с помощью радиоиммунного анализа, по методике [Adrian Т.Е. et al., 1979].

Концентрацию меди и цинка в крови определяли методом атомно-абсорбционной спектрометрии с помощью катодной лампы (Perkin-Elmer Corp., Германия).

Статистическая обработка полученных данных выполнена на IBM совместимом компьютере в среде MS DOS посредством стандартного ICS, а также с помощью специально разработанного пакета прикладных программ ASStat. Первым шагом при анализе результатов исследования является статистическое описание переменных. Для этой цели использован пакет STATGRAPHICS. При этом был определен набор числовых характеристик для всех переменных.

Для получения коэффициентов корреляции факторов, имеющих различные виды распределения, использовали непараметрический метод коэффициентов Спирмена. Для факторов, имеющих биноминальное распределение, были рассчитаны 95%-ные доверительные интервалы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что разгар острого вирусного гепатита В характеризуется снижением амилолитической и протеоли-тической активности ферментов поджелудочной железы (табл. 1). Выявлен ряд зависимостей, в частности — чем легче протекает заболевание, тем выше амилолитическая и протеолитическая активность ферментов. Установлена также зависимость активности экзокринных ферментов от наличия диспепсических расстройств у больных.

При их наличии выявлены более низкие показатели изучаемой ферментативной активности, при этом степень снижения была достоверно больше у лиц, употребляющих наркотики.

Таблица 1. Состояние интрадуоденальной амилолитической и протеолитической активности в разгар заболевания у больных острым вирусным гепатитом В (мкг/ч)

Больные Интрадуоденальная активность

Амилолитическая Протеолитическая

Употребляющие наркотики 77.3±18.5* 177.7±22.9*

Не употребляющие наркотики 115.1+11.3* 217.6±23.6*

Контроль 478.2±26.2 669.4±46.2

Примечание: * - р<0.05, по отношению к контролю

В периоде реконвалесценции у всех больных острым вирусным гепатитом В отмечалась тенденция к повышению амилолитической и протеолитической активности ферментов, более выраженная у переболевших без наркотического анамнеза и не имевших диспептических расстройств. Однако ни в одной группе обследованных больных показатели экзокринной функции поджелудочной железы не достигали уровня здоровых лиц и были достоверно ниже. Более того, интрадуоденальная, амилолити-ческая и протеолитическая активность ферментов у больных острым вирусным гепатитом, особенно у лиц, употребляющих наркотики, на момент выписки из стационара не восстанавливалась (рис. 1).

Полученные результаты заставили нас провести ряд дополнительных исследований, направленных на уточнение причин нарушений экзокринной функции поджелудочной железы, поскольку многие метаболиты, образующиеся в поджелудочной железе или высвобождающиеся в процессе обмена, связанного с ее функцией, изменяются при ее поражении и сопровождаются нарушением функционирования экзокринной ее части.

Определение таких метаболитов может быть полезным клиническим тестом [Битти А.Д., 1995]. Основное требо-

700 ---

600 ---

500 ---

400 ---

300 ---

200 ................

100-----

О -I- -

Амилолитаческая Протеол этическая

Ш Употребляющие наркотики Ш1е употребляющие наркотики ED Контроль

Рис. 1. Состояние интрадуоденальной амилолитической и протео-литической активности в период реконвалесценции (мкг/ч).

вание, предъявляемое к таким маркерам, — это возможность установить умеренную или среднюю недостаточность поджелудочной железы [Jacobson G., 1992; Skude G. et al., 1996].

При определении концентрации панкреатической амилазы и липазы в сыворотке крови у больных острым вирусным гепатитом В выявлены следующие особенности. Во-первых, у больных, употребляющих наркотики, в разгар заболевания отмечено повышение активности панкреатической липазы в 1.2 раза и у них же в 20% случаев наблюдалось повышение панкреатической липазы. Во-вторых, установлена зависимость между повышением активности панкреатической амилазы и липазы от тяжести заболевания. При этом для лиц, употребляющих наркотики, характерно повышение этих ферментов при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, тогда как у лиц, не употребляющих наркотики, повышение этих ферментов отме-

Таблица 2. Концентрация в плазме крови панкреатического пептида у больных острым вирусным гепатитом В (пмоль/л)

Группа Панкреатический полипептид Р

больных период разгара период реконвалесценции

1-я 150.3+10.6* 95.6+12.4* р).2 < 0.05

2-я 68.7+16.7* 42.4+15.8 р,.3 < 0.05

Контроль 31.215.4 31.215.4 р2-з < 0.05

Примечание: 1-я группа - больные, употребляющие наркотики; 2-я группа - больные, не употребляющие наркотики.

чено лишь в 39% случаев при тяжелом течении вирусного гепатита. Кроме того, нами установлена зависимость активности панкреатической амилазы и липазы от наличия диспептических расстройств.

При оценке изменения концентрации панкреатического полипептида установлено, что признаки диспанкре-атизма у больных острым вирусным гепатитом В, возможно, связаны с нарушением механизма обратной связи между экзокринной секрецией ферментов поджелудочной железой и содержанием панкреатического полипептида в плазме крови (табл. 2).

Таким образом, установлено, что течение острого вирусного гепатита В у лиц, не употребляющих наркотики, характеризуется развитием диспанкреатизма, проявляющегося диспептическими явлениями и снижением интра-дуоденальной амилолитической и протеолитической активности ферментов, которые носят функциональный характер. Тогда как у лиц, употребляющих наркотики, установлены все признаки панкреатита, ассоциированного с вирусным поражением печени.

В связи с этим был проведен ряд исследований по изучению инкреторной функции поджелудочной железы, при-

меняемых для оценки углеводного обмена [Шабанова Н.П., 1996].

У больных острым вирусным гепатитом В определяли динамику содержания глюкозы и инсулина в крови после стандартной нагрузки глюкозой (в ходе стандартной пробы на толерантность к глюкозе). По уровню гликемии все больные были разделены на три группы. В первую вошли больные, у которых гликемия через 30 — 90 мин менее 8.8 ммоль/л, через 120 мин — менее 6.6 ммоль/л. Вторую группу с диабетическим типом гликемической кривой составили больные, у которых гликемия натощак была 5.5 ммоль/л и более, а через 1 и 2 ч после приема глюкозы превышала соответственно 9.9 и 7.15 ммоль/л. Остальные составили "сомнительную" в отношении сахарного диабета группу. Следует отметить, что при делении на три группы больных острым вирусным гепатитом В, употребляющих и не употребляющих наркотики, жалобы на жажду и сухость во рту, которые характерны для сахарного диабета, отмечались только у более тяжело болеющих, т.е. были проявлениями интоксикации и встречались одинаково часто при различном характере стандартной пробы на толерантность к глюкозе.

Установлено, что период разгара почти у 1/3 больных острым вирусным гепатитом В, употребляющих наркотики, характеризуется нарушением углеводного обмена, что проявляется в формировании трех вариантов кривой — нормальной, сомнительной в отношении сахарного диабета и диабетической (рис. 2).

У больных без отягощенного наркотиками анамнеза нарушения углеводного обмена встречались значительно реже — в 25% случаев. При этом больных с кривой диабетического типа при проведении стандартной пробы на толерантность к глюкозе не было.

При сопоставлении кривых гликемии установлена тенденция к снижению базального уровня гликемии у боль-

Употребляющие наркотики

Не употребляющие наркотики

□ Нормальный характер СПТГ Ш"Сомнительный" характер СПТГ И Диабетический характер СПТГ

Рис. 2. Распределение больных острым вирусным гепатитом В с нормальной, "сомнительной" и диабетической стандартной пробой на толерантность к глюкозе (СПТГ) в разгар заболевания.

ных острым вирусным гепатитом В, употребляющих наркотики (при нормальной стандартной пробе — 3.70±0.17 ммоль/л, у лиц, не употребляющих наркотики, — 4.110.07 ммоль/л).

Коэффициент, отражающий прирост глюкозы во 2-й час исследования по отношению к 1-му часу, достоверно не различался в исследуемых группах (0.90±0.07 и 0.88+0.06 соответственно у лиц, употребляющих и не употребляющих наркотики). Не установлено достоверных различий и в уровне гликемии в сравниваемых группах больных при различной тяжести заболевания.

В то же время при сопоставлении содержания инсулина в сыворотке крови в сравниваемых группах установлено значительное повышение его базального уровня у больных, употребляющих наркотики. В остальные сроки исследования после приема глюкозы при проведении стандартной пробы на толерантность к глюкозе содержание инсулина в сравниваемых группах не различалось. Тем не ме-

Таблица 3. Содержание глюкозы (ммоль/л) у больных в период разгара острого вирусного гепатита В в процессе проведения стандартной пробы на толерантность к глюкозе

_Время после пробы (мин)_

30 60 90 120 150

3.70+0.17 6.77±0.31 5.91+0.39 5.61+0.47 4.64±0.50 3.44Ю.38

Группа Исход-

обследо- ный

ванных уровень

Употреб-

ляющие 3.70+0.17

наркотики

Не употреб-

ляющие 4.0Ш.07

наркотики

нее асимметрия кривой инсулинемии была более значительной у лиц, употребляющих наркотики, — 1.57±0.25 (табл. 3).

У больных острым вирусным гепатитом В, употребляющих наркотики, установлен более высокий базальный уровень инсулина при различной тяжести заболевания и при различном характере стандартной пробы на толерантность к глюкозе (табл. 4). Коэффициент, отражающий прирост инсулина во 2-й час по сравнению с 1-м часом (ПАКи), был несколько выше у лиц, употребляющих наркотики (1.44±0.33 и 1.27+0.10, р>0.05), а суммарное повышение уровня глюкозы через 120 мин исследования (ППИ120) - у лиц, не употребляющих наркотики (435.38±37.5 и 405.31+63.6 пмоль/л). Так, при "сомнительном" характере стандартной пробы на толерантность к глюкозе у лиц, употребляющих наркотики, более высокая базальная инсулинемия сменялась и более медленным повышением. Дальнейшее снижение ее во вторую половину пробы также было замедлено по сравнению с больными без наркотического анамнеза. Сохранялась и более выраженная асимметрия кривой инсулинемии у лиц, употребляющих наркотики: ПАКи составил 1.60+0.28 и

Таблица 4. Содержание инсулина (пмоль/л) у больных острым вирусным гепатитом В при различной степени тяжести заболевания

Группа Тяжесть Исходный больных заболевания уровень

Время после пробы (мин)

30

60

90

120

150

1-я Легкая

Средне-тяжелая

Тяжелая

123.9±35.4 782.8+89.5 777.1±96.4 823.6±94.4 542.9±82.6 399.4+74.3 118.3±26.7 455.3±67.4 587.2±85.7 529.5±87.6 436.5±85.1 261.6±67.2 71.9±11.1 535.1+72.9 690.3±96.5 640.5±99.2 533.8+92.2 378.5+96.1

2-я Легкая

Средне-тяжелая

Тяжелая

64.3+5.6* 653.5±139.2 580.2±128.2 639.7±136.1 320.9+58.1 351.8+58.4 61.6+10.1* 583.6±101.8 631.8+109.7 623.4+115.0 376.9±57.3* 371.4±62.9 6.42±0.05* 198.9±39.2* 423.4±83.1* 378.5+74.5* 198.9±38.8* 115.5±22.8*

Примечание: 1-я группа - больные, употребляющие наркотики; 2-я группа - больные, не употребляющие наркотики; * - достоверные различия между 1-й и 2-й группами, р<0.05.

1.40±0.2, р>0.02, но ППИ!20 у них оказался ниже — 434.39+64.57 и 498.74±53.8 пмоль/л.

Период реконвалесценции характеризовался определенными особенностями: в группе лиц, употребляющих наркотики, незначительно (на 2,7%) увеличилось число больных с нормальной стандартной пробой на толерантность к глюкозе. В то же время у больных острым вирусным гепатитом В, не употребляющих наркотики, несмотря на тенденцию роста числа больных с нормальной стандартной пробой на толерантность к глюкозе (СПТГ) (на 11%), у 5% реконвалесцентов формируется диабетический характер кривой СПТГ.

Сопоставление уровня гликемии в изучаемых группах в зависимости от характера СПТГ не выявило значимых различий. Однако у больных с "сомнительной" в отношении сахарного диабета стандартной пробой на толерантность к глюкозе, употребляющих наркотики, уровень гликемии выше, чем у лиц, не употребляющих наркотики (7.12+0.46 и 5.86+0.41 ммоль/л). По сравнению с периодом разгара заболевания в обеих группах коэффициент прироста глюкозы имел тенденцию к снижению; у лиц, употребляющих наркотики, он был выше. Так, при "сомнительном" характере стандартной пробы на толерантность к глюкозе этот коэффициент составил 1.08±0.28 и 0.81±0.05, а при диабетическом характере кривой 1.29+0.12 и 1.09+0.02.

Для периода реконвалесценции характерно уменьшение различий в уровнях базальной инсулинемии, которая наблюдалась в разгаре заболевания. Снижение уровня инсулина в крови у больных острым вирусным гепатитом В, не употребляющих наркотики, оказалось более выраженным. Коэффициенты прироста инсулина составляли соответственно 161.8±0.10 и 1.13+0.07; ППИ120 был выше у лиц, не употребляющих наркотики.

Однако, у реконвалесцентов острого вирусного гепатита В, употребляющих наркотики, с нормальным и "со-

мнительным" характером толерантности к глюкозе, остается повышенным уровень инсулина на протяжении всего исследования, в отличие от реконвалесцентов, не употребляющих наркотики (р<0.05). У больных острым вирусным гепатитом В, не употребляющих наркотики, с нормальной толерантностью к глюкозе уровень инсулина снижается к концу проведения пробы до нормального уровня. При "сомнительной" стандартной пробе на толерантность к глюкозе высокий уровень инсулинемии определяется до конца пробы.

Таким образом, нарушения углеводного обмена у лиц, употребляющих наркотики, встречаются чаще, чем у лиц, не употребляющих. Средний уровень гликемии в сравниваемых группах достоверно не различается. Однако при нормальной стандартной пробе на толерантность к глюкозе ее уровень более низкий, а следовательно больные острым вирусным гепатитом В, употребляющие наркотики, имеют склонность к гипогликемии, которая подтверждается высокими показателями инсулин-глюкозного индекса и свидетельствует о чрезмерной стимуляции (3-кле-ток поджелудочной железы. Кроме того, сохраняющееся стойкое нарушение углеводного обмена в периоде рекон-валесценции у лиц, употребляющих наркотики, необходимо учитывать при диспансерном наблюдении.

В то же время для больных острым вирусным гепатитом В, не употребляющих наркотики, хотя и характерно постепенное восстановление адекватной реакции (3-кле-ток поджелудочной железы к гликемическому стимулу, но факт формирования диабетического типа кривой заставляет более корректно проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение риска развития сахарного диабета при диспансерном наблюдении за переболевшими.

Уровень инсулинемии в зависимости от тяжести перенесенного заболевания в периоде реконвалесценции дос-

Таблица 5. Уровень цинка, меди и расчетный коэффициент медь/цинк в крови больных острым вирусным гепатитом В

Группа Цинк (мг/л) Медь (мг/л) Медь/Цинк

больных М±ш Средняя М±т Средняя М+т Средняя

1-я (п=15) 0.741± 0.161* 0.740 0.987± 0.305 0.924 1.057± 0.589 1.004

2-я (п=8) 0.946± 0.302 1.025 0.952± 0.355 0.944 1.321+ 0.487 1.272

Контроль (п=80) 0.949± 0.255 0.970 1.101 0.324 1.074 1.2781 0.607 1.099

Примечание: 1-я группа - больные, употребляющие наркотики; 2-я группа - больные, не употребляющие наркотики; * - р<0.05 по отношению к контролю.

товерно не различался. Выявленная относительная инсу-линовая недостаточность у больных острым вирусным гепатитом В заставила провести дополнительные исследования среди лиц, употребляющих и не употребляющих наркотики, с "сомнительным" в отношении сахарного диабета типом кривой.

Определение содержания микроэлементов меди и цинка в крови больных острым вирусным гепатитом В с "сомнительным" типом кривой позволило установить, что для лиц, употребляющих наркотики, характерно достоверное снижение концентрации цинка в крови (табл. 5).

Таким образом, возможно, что снижение концентрации цинка в крови способствует не только развитию дис-пептических явлений у лиц, употребляющих наркотики, но и нарушению процессов депонирования инсулина в (5-клетках островков Лангенгарса, что проявляется у них ги-перинсулинемией, нарушенной толерантностью к глюкозе и склонностью к базальной гликемии.

выводы

1. Нарушение экскреторной функции поджелудочной железы у больных острым вирусным гепатитом В, клинически проявляющееся диспептическими расстройствами, у лиц, не употребляющих наркотики, является следствием функциональных нарушений, а у лиц, употребляющих наркотики, — результатом развивающегося ассоциированного панкреатита.

2. Диспанкреатизм, проявляющийся диспептическими расстройствами, наклонностью к метеоризму, неустойчивым стулом у больных острым вирусным гепатитом В, связан с нарушением механизма обратной связи между экзокринной секрецией ферментов поджелудочной железы и повышенным содержанием панкреатического полипептида в плазме крови при гепатите В.

3. Период разгара острого вирусного гепатита В у 1/3 лиц, употребляющих наркотики, характеризуется не только стойким нарушением углеводного обмена с формированием "сомнительного" и диабетического типов кривых, но и высоким уровнем инсулина в крови, длительно сохраняющимся в период реконвалесценции.

4. Нарушение толерантности к глюкозе у 25% больных острым вирусным гепатитом В, не употребляющих наркотики, в период разгара заболевания характеризуется менее высоким уровнем инсулина в крови (58.85±8.63 пмоль/л), по сравнением с исходом и отсутствием диабетического характера кривой при стандартной пробе на толерантность к глюкозе. В период реконвалесции при имеющейся тенденция к нормализации углеводного обмена у 5% реконвалесцентов острого вирусного гепатита В отмечается диабетический характер кривой.

5. Относительная инсулиновая недостаточность, установленная у пациентов с острым вирусным гепатитом В, характеризуется достоверным снижением толерантности к

глюкозе в сочетании с выраженной гиперинсулинемией и гипергликемией, индуцированных приемом глюкозы.

6. Механизм нарушения толерантности к глюкозе при вирусном гепатите В у лиц, употребляющих наркотики, может быть связан со снижением концентрации цинка в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тяжести и прогнозировании исходов острого вирусного гепатита В у лиц, употребляющих наркотики^ необходима оценка экзокринной функции поджелудочной железы.

2. Повышенная склонность к гипогликемии и высокий уровень инсулина крови у реконвалесцентов острого вирусного гепатита В, употребляющих наркотики, а также выявляемая наклонность к развитию сахарного диабета у реконвалесцентов, не употребляющих наркотики, указывает на необходимость выявления инсулиновой недостаточности и последующей консультации у врача-эндокринолога.

3. В целях предотвращения стимуляции функционально измененных (5-клеток и профилактики сахарного диабета у реконвалесцентов острого вирусного гепатита В, употребляющих и не употребляющих наркотические вещества, возникает необходимость в диете, корригирующей углеводы и сбалансированной в отношении полинасыщенных жирных кислот.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инкреторная функция поджелудочной железы при вирусном гепатите В // Вопросы вирусной патологии Ура-

ла: Тезисы докл. научно-практ. конф. — Екатеринбург, 1998. ~ С. 248.

2. Нарушение процессов метаболизма в патогенезе острого вирусного гепатита В. — Метод, рекомендации. — Новосибирск: НИИ РППМ СО РАМН, 1998. - 23 с.

3. Состояние интрадуоденальной амилолитической активности у больных-наркоманов острым вирусным гепатитом В // Актуальные вопросы инфекционной патологии: Тезисы докл. научно-практ. конф. — Барнаул, 1999. -С. 138-139 (соавт. Непомнящих Д.Л.).

4. Состояние инкреторной функции поджелудочной железы у больных острым вирусным гепатитом В, употребляющих наркотики // Актуальные вопросы инфекционной патологии: Тезисы докл. научно-практ. конф. — Барнаул, 1999. - С. 183.

5. Содержание микроэлементов в крови больных сахарным диабетом и острым вирусным гепатитом В // Современные вопросы диагностики: Тезисы II межрегиональной конф. — Барнаул, 1999. - С. 117-118 (соавт. Оловянников С.П.).

6. Состояние экскреторной функции поджелудочной железы при остром вирусном гепатите В // Современные вопросы диагностики: Тезисы II межрегиональной конференции. - Барнаул, 1999. - С. 154.

Оператор электронной верстки М.А.Бакарев

Подписано в печать 05.03.99. Формат бумаги 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 10.

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного в редакционно-издательском отделе НИИ региональной патологии и патоморфоло-гии Сибирского отделения РАМН 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2

Соискатель

В.А.Никоноров