Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эффективность перфузатов ксеноселезенки при лечении гнойно-септических заболеваний в легочной хирургии

л ь у & '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи НИКОНОВ Сергей Дакиловкч

УДК 616.24-002-022.3-089-06 : 615.9-085.246.2

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРФУЗАТОВ КСЕНОСЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ _ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ЛЕГОЧНОЙ ХИРУРГИИ

14.00.37 - анестезиология я реаниматология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медишшских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР 4ЮВ6(|ИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО" КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи НИКОНОВ Сергей Данилович

УДК 616.24-002-022.3-089-06 : 615.9-085.246.2

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРФУЗАТОВ КСЕНОСЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ , ЗАБОЛЕВАНИЙ В ЛЕГОЧНОЙ ХИРУРГИИ

анестезиология п .реаниматология хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени хпнтадата медицинских наук

14.00.37 -14.00.27 -

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии 07В Ервосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института и в легочно-хпрургаческси туберкулезной больнице & I г.Новосибирска.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,профессор доктор медицинских наук,профессор

Научный консультант: доктор медицинских наук

I

Официальные оппоненты: • доктор медицинских наук,профессор доктор медицинских наук,профессор

Ведущая организация - Всесоюзный научный центр хирургии днттт (г.Москва)

Защита диссертации состоится "_" 199 г.

в- часов на заседании Специализированного совета Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (630091,г.Еозосибирск, Красный проспект,52).

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "_"_ 199 г.

К.Д. Верещагин А.Б.Шшш

А.П.Огиренкс

А.К.Ровина Г.Д.Мезенцев

Ученый, секретарь . • Специализированного совета кандидат медицинских.наук

В.Б. Степанов

ошая 1а?литыристиа жклы

Актуальность темы. За последние 20 лет резко,увеличилась чг-стота опасных гнойно-септичесхих ослогнений в легочной хирургии, что способствовало росту летальности,уровень которой у.больных с обширными гнойными поранениями легких достигает 16,6-40,2? (Ф.Г.Углов,1975;Г.И.Лухсмский и соавг.'. ,1975;В.И.Стручков и соавт., 1981;Е.А.ЗагЕер и соавт.,1982;К.С.Колесников и согвт.,1982, 19ВЗ;Н.В.Путов.Г.З.Федосеев, 1984;В.К.'0стровг.:гай. 1989; см<Щ974; Сапегсп,3-Ее*агг, 1975: Vегга,Мо!сегЗее, 1980).

Развивапциеся на фоне гнойно-деструитизнкх заболеваний в легких септические состояния характеризуются явлениями тяжелого эн-дотоксикоза,вторичного тмунодеяицита и полиорганной недостаточности (Б.М.Костзченхо и соавт.. 1977:Н.Б.11утсв,Г.Б.Федосеев, 1978; 2.Ь.2скенкэ,1930:1.;.И.Лыткнн я соавт., 1980;Ю.А.!лурс;яжгй и соавт., 1982;З.А.Гукасян.19е5:З.Г.Бочоршзияи, 1986,1987: Д.Г.1Лустасиз, 1990).

Склздывашаяся ситуапия в легочной хирургии свидетельствует о 'дродолгаишейся тенденции снижения эффективности традиционных приемов и способов лечения обдирных нагноительных заболеваний легких и плевры, а тайке возникахшх послеоперационных септических ослогнений. Это касается способов антибактериальной терапии, хирургических приемов местной санашзи зон деструкции,вариантов саиационных бронхоскопий.травсторакалъных пункций лелшх и плевры, дренирования зон деструкхщй с последующей постоянной аспирацией содержимого гнойных полостей (А.В.Во1яанов,В.Д.Стонсгин,1983; В. Л. Тсяузаков,В.Ф. Егиазарян,1983;А. Н.Кабанов,Л.А.Ситхо,1985; 3.3.Кпхяненко, 1985;Э.АЛ'укасян.Н.Д.Соловьева, 1986;К.А.Дыбырнэ и соавт., 1986;Н.В.Путов и соавт., 1987;А.И.Трепщнский и соавт., 1988; В.2-Островский,1989).

Накопленный опыт также свидетельствует о том, что применение в подобных клинических ситуациях современных методов интенсивной терапии,геиосорбции.плазиадереза и иммунокорригирупдей терапии позволяет лиль незначительно улучшить результаты лечения,особенно в случаях, ослоаненных сепсисом (Е.В.Горбовский и соавт.,1933; В.И.Секпволков и соазт.,1983;Г.;;..г.ук.омски1: и соавт., 1984;Ю.1.'.. Ло-аухЕН,1984;В.Г.йлколаеБ,1984;£.А.Остапенко и соавт., 1986;В.А.л!у-ромский и ссавт. ,1987;С.Е.Гезык и соавт.,1988;К.П.221жанко и со-

авт.,1988; Hordasin±,Bauaann,l»üój.

Б этой связи представлялись актуальными поиски путей увеличения эффективности лечения гнойно-септических процессов в легочной хирургии.

Одним из таких путей является использование санируюзкх воз-ксгностей ксеноселезенкн.Известно,что в налей стране с 1984 года санирущие эффекты ксеноселезенки были подтверждены при лечении сепсиса,тяхелых форм эцдотоксемик, поковых состояний и гнойно-септических хирургических осложнений (В.К.Цушков и соавт., 1985;А.Б.Шпин и соавт. ,1985;А.А.Ыакаров и соавт. .1986;С.Е.Сатаров и соавт. ,1985;К.П.Егдков и соазт. ,1986). При этом экстракорпоральная перфузия свиной селезешси(ксеноселеэенкн) крсвьэ пацп-ентсв Сила основным путем ре&-:зацш сазпрушис эффектов, pese применялись внутривенные пнфузпи растворов,предварительно перфу-' зированных через сосуды изолированной селезенки свиньи.

Б этой связи до настояаего вргмеш остаются нерешенными многие вопросы,касалтогеся особенностей применения перфузатоз ксено-.селезенки (ПК) в программе интенсивной терапии у больных с на-"•-:оительнии заболеваниями легкие,плевры и с септический осложнениями хирургических операций.

Целью исследования являлась разработка технологически особенностей получения и применения перфузатов изолированной селезенки свиньи и исследование механизмов саниружего эффекта перфузата ксеноселезенки (ПК) у больных с тяаелыми гнойно-септическими и деструктивными заболеваниями легких к плевры.

■При этом были поставлены следуизе задачи:

1. Разработать приезд: сохранения биологической полноценности пэрфузгта ксеноселезекки для условий немедленного и, отсроченного применения. /'•

2. Исследовать возмознссти криоконсервадии перфузатсв ксено-сэлезенхи и установления их Е.тлуномсдулпругцей активности.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику способ применения свежеприготовленных и нриоконсервированных перфузатов ксексзелезгшсс у больных с обзЕркц-к неспе:хфпчес:-:нмн деструкди-ямп легких и плевры, а тдкге при гнойно-?:ептпческ::2 псолеопера-ппокг-йлс ослзгкениях.

4. Слепить кл:п2гческуц эффективность применения перфузата , /.сеноселезенки у бсльыгс с гягелык: гнойЕО-сепгичеакнмг ссстся-

нияш в ослогненитш послеоперптртонного периода.

Научная новизна. Установлено, ^ио введение ПК в сосудистое русло Сольных сопровождается клинически значимой стимуляцией защитные механизмов организма. Епервне реализована возможность получения биологически активного ПК путем перфузии сосудистого русла изолированной селезенки свиньи,охлажденной до 18-20°С.

Разработав информативна тест для определения иммунной активности ПК,основанный на оценке пролиферативной активности Т-лимфодитов крови доноров.

Епервые установлена способность Ж с различными сроками криоконсервации (до 30 суток) сохранять иымуномодулирушие свойства и разработана технология приготовления,расфасовки и криоконсервации достаточно больших (до 20 л) объемов биологически активного ПК.

Б клиническую практику легочной хирургии и фтизиохирургии внедрен способ инфузий свежеприготовленного и криоконсервирован-,ного ПК для лечения больных с обдирными "деструкциями легких, плевры и гнойно-септическими осложнениями послеоперационного периода,позволивший на 10,52 снизить уровень общей летальности и на 31,5^ уменьшить летальность среди больных с сепсисоы.При этом зарегистрированы феномены исчезновения патогенной микробной флоры в мокроте и плевральной жидкости,либо ее замещение на условно патогенную, а также прекращение бактериемии на 3-5 сутки после якфузип Ж. Установлен местный санирущий эффект инфузий ЛК.лро-.являющийся в быстром отграничении зоны деструкции лешего,рассасывании инфильтрата, отторжении некротических элементов в легких, эшиемных полостях и послеоперационных ранах.

Практическая значимость. Разработаны технологии получения, консервации, опенки ишунной активности и способ применения ПК у больных с гнойно-септическими состояниями, обяирннш деструкди-. ¿ми легких и плевры. Применение разработанного способа позволяет увеличить эффективность традиционных приемов лечение гнойно-септическшс процессов и снизить уровень летальности.

хиявлешше выраженные иммуномедулирупдие свойства Ж диктуют необходимость его применения у большое с-вторичным Т-клеточ-щк ишунодефшоясы. Докачаяц несомненные технологические преимущества использования перфузатов по сравнению с методикой экстракорпорального подключения донорской селезенки. Установлен-

ная способность ПК редуцировать зоны воспалительного л деструх- . тивного пропессов иоает быть использована в практике как способ лечения,позволявдий либо избегать хирургического вмешательства, либо уменьшать объем резекции пораненного легкого.

Основные положения. вынос;ап»е на задкту:

1. Перфузия кристадлоидных и коллоидных кидкостей через сосуды изолированной и охлажденной ксеноселезенки придает раствора:.! иммуномодулирушие свойства.

2. Способность перфуаата ксеноселезенки длительно сохранять иммуномодулиругяие свойства при криоконсервации позволяет создавать "банк" для хранения болших ооъемов перфузата с целью своевременного удовлетворения медицинских потребностей.

3. Инфузии перфузата ксеноселезенки э сосудистое русло больным с гнойно-септическими процессами обеспечивают шиуномодули-р^лаий.детоксикациошшй и местный санирующий эффекты при условии регионального дренирования очагов нагноения,что способствует увеличении эфрективности интенсивной терапии.

Внедпепие результатов исследования.

Предложенный способ патогенетического лечения обдирных гнойно-септических заболеваний легких и плевры с пошаыа внутривенных ин^узий ПК внедрен в лечебную практику отделений реанимации Новосибирского НИИ патологии кровообращения ЫЗ России, клинической больницы СО АН СССР, клинической инфекционной больницы й I г. Новосибирска и железнодорожной клинической большей г.Барнаула.

Апсосация габоты. Основные положения работы доложены в г.Но-косиснрсхе: на заседаниях городских обществ фтизиатров и фтизио-хирургов (1988 г.)»анестезиологоь-реакиматологов (199С г.) и хирургов (1991 г.),а тзкке в г.Новочеркасске на областной кокаерзн-дли "Достижения, и проблемы современной фтизиохирургии (1932 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы три научные работы и изданы методические рекомендации для врачей "Применение перфузата ксеноселезенки в лечении осстрша: деструктивных заболеваний легких с осложненным течением"(Новосибирск,1952).

Объем п "тпч"-:т'.гп" Р5Ротц. диссертант состоит из введения, пяти глаз, закдзченкя, вывод об. практических рекомесацс:, списка литературы (ссстояшего из 129 источников на русском языке к „•3 - иностранных) и прилонения. Основной текст диссертации сз-лонзк на 177 страницах мадинописнсго текста, иллюстрирован 40

таблипгяг и 13 рисункаш.

Работа является Елинахо-экслерииепталькык исследованием,проведенным на базе городской легочн>-хкрургкческой туоеркулезнсй больны» 5 I г.Еовосиоирска; 1'Ь"гл:слогкческие исследования вы-' полнены б лаборатории лейкозоз ¡¡нститута клинической шя^унмогил СО ¿НЕ

ссшереанке работы

Материал исследования и описание применяемых методов

Применению ПК в комплексе ивтенсиьвой терапии у 27 больных гнойно-септическими процессами в легких и плевре, а также у 20 больнее с гнойно-септическими послеоперационными осложнениям предшествовали поиски технмогии приготовления,консервации и непосредственного использования пертузатов. •

Для приготовления ПК использовались органы взрослых здоровых свиней(салок) .прозелите ветсанэкспертизу. После электрошока, кровопускания и обработки брпха и груда животных 10/5 раствором формалина вскрывалась бршная полость, и хирург отсекал селезенку шесте со сзязочным аппаратом. Орган в стерильном полиэтиленовом мешке и охлажденном растворе фурациллина через 15-25 мин доставлялся з стационар.

Все этапы приготовления ПК преходили с соблвдениеы правил асептики и антисептики. После квитирования магистральных сосудов и легирования сосудов брыжейки производилось отмывание органа от крови, для этого через катетер,установлений, в артерии, с помощью пприца струйко икфузировали охлаждений до 18-20°С физиологический раствор, для эффективного отмывания органа требовалось 400 мл раствора.

Сущность технологии приготовления ПК состоит в капельно-струйноп артерио-венозЕой перфузии селезенки физиологическим растзором с объемной скоростью 30-40 ил/мин,в процессе которой происходит вымывание в раствор биологически активных веществ органа (рис.1). Перфузия одной ксеноселезенки позволяет приготовить 160&-20СС мл перфузата.котерш наполняли стерильные флаконы ел:остью 200-400 мл по правилам заготовки донорской крови.

С целью умгкьления таемик селезенки обеспечивали условия дзё ее хслодоао;: пгрщ'зип. .оажным моментом технологии производства йёрфузага ксеноселезенки является осацденпе клеточных зле-

Рис. I. Схема артерио-венозной перфузии доно?скс£ селезенхи для получения перфузага.

1 - каяшлировакная артерия селезенки ;

2 - каяилированная вена селезенки ;

3 - селезенка с лигированшш сосудами йрыгэйет ;

4 - емкость с физраствором для перфузии органа :

5 - устройство для перфузии физраствора ;

6 - емкость для соора перфузата. .

ментов. С этой целью перфузат подвергался цептгамртировачуг. скоростью 1500 об/шн в точение 20 мин. Нэдосадочпая жидкость перекачивалась в стерилыше флаконы,после чего последние гер;.;е~ ткзировадись.

я хранения иерфузата на срок до 30 суток флаконы подвергались криоконоервацин при температуре -18°С. .

Свояепрчготовлешшй ПК применялся тотчас или в первые сутки после приготовления. Крпоконсервировашшй перфузат перед применением размораживался при тьг.мзратуре 32-36°С. Перфузат вводился больным внутривенно со скоростью 60 капель/мин после предварительной биологической пробы на нерено:;:.:ость препарата. Вводимая доза составляла от 5 до,10 мл на I кг массы тела.

Чтобы оценить эффективность перфузии охлааденных органов,были проведены две серки экспег" :тов с 40 изолированными свиными селезенками. В I серии экспериментов перфузия осуществлялась физиологическим раствором, подогрет«.; до 35-37°С, в смеси с верогра-фппом под давлением 100 см вод. ст. Во П с ерш экспериментов 20 органов охлаедалзс; до 1&-20°С в процессе отмывания органов от крови. После охлаздения проводилась перфузия органов физиологическим хаствором в смеси с ворографпном под давлением 120 см вод. ст. После 10 мин перфузш со <г:оростьи 30 кл/ш в обеих сериях э.":с;: ргаеятов производились рентгенсвст-ле снимки органов. Эффективность перфузии по степ:...'. контрастирования сосудистого русла селезенки,что поволило установить допустимость перфузии охлажденной селезенки.

Для выяснения меха;г:зма иклуноиодул^.-уащего действия крио-ксгсерв::рованкого ПК и оценки его иммуниои акт.зности оценива-' : зь результат воздействия перфузатов па лимфоциты здоровых до-коров к изменения иононуклеаров периферической крови больных с обцгрниш гнойно-деструхгавнька поражениями легких. Цдентпфака-цшэ популяцги лимфоцитов осуществляли методами розеткоо<">разова-ния согласно к-лодическик рекокег.^дсяи Кнстит. -д клинической -.унологии СО АШ

Стределенир функции рффохтораз кллос -о иммунитета прово-дилк cc7v.ac:io изобретены) us I5757II AI ii 33/53/2.

Ьгаодге IE на «альнуа активность ккму^ококпетентнызс

"отбк in vitro оцеи-'зй- л по способности перфу^-тов изменять ен-i енскьоит ^ клеточного долешш лиуфоцктов. 1н - ,-оперативный отзет

. оцениЕГ-ли в культурах мононуклеарных клеток с учетом спонтанной и стимулированной коккавалином и митогеном лаконоса прат^т-зрации, что позволяло регистрировать прсдиферативный ответ Т-кле.-к и ти-мус-зависимув пролиферации В-ллмфопитов.

■ С целью оценки стерильности ПК после приготовления и в различные сроки их криоконсервации были проведены бактериологические исследования.

При клинической оценке эффектов ПК учитывались общие реакции организма и динамика воспалительного и септического процессов.Принимались во внимание характер изменения самочувствия,аппетита,температурной реакции, показателей артериального давления,частоты пульса и дыхания, ЭКГ-критериев,изменения суточной продукции мокроты и экссудата плевральных и внутрилегочных полостей.■

Для оценки локальных изменений в легких использовали рентгенологические методы исследования,бактериологический анализ содерни-мого бронхиального дерева, плевральных к г:г/трилегочгшх паюстей и раневого отделяемого. У больных с сепсисом одно-трехкратно лро-. водились посевы крови.

При оценке тякести интоксикации и степени токсемии использс-вали данные лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛГО .гематологического показателя иггсхспнации (ГШ!), сокращенного лейкоцитарного инд:кса интоксикации ШШсоко.Ь

Еыраяеннооть эндогоксешш оценивали до уровням средне "олек;.-лярных с-исопептадов (по Н.И.Габризлян). Принимались во внимание результаты исследований обяего белка,альбуминов, гиеточных элементов к;.зи др.

Сстее количество лабораторных исследований,выполненных при лечении 147 больных контрольной и 47 больных основной групп и в экспериментах составило более 12456. Полученные результаты были подвергнуты стандартной статистической обработке. Результаты исследования к пх обсуждение Сценка результатов исследования допустимости перфузш изолированней ахлзгденной ксеиоселезенки осуществлялась в связи с тем, что полозитедькое решение этого вопроса могло упростить процедуру др^отоьтеная ПК и продлить сроки перзашаемостд охлаагзккой селезенки. Ба основании рентгенологических критериев было установлено, что при пнфузпп теплого физиологического раствора с температурой 2с-37°С хорошо заполняются все сосуды органа и синусы при

д2длешш,ра-..*ом 100 см вод .ст. При инфузии растворов, охлажденных до 18-20°С, для адъективного заполнения сосудистой сети селезенки перфузконное давление в артерии требовалось увеличивать до 120 см вод.ст. Время полного контрастирования сосудистой сети селезенки в тех и других условиях оказалось практически одинаковым и составило соответственно 30 и 40 сек.. Оптимальной оказалась объемная скорость перфузии,равная 50-40 ал/мин. При этом через 15 мин перфузии через согретые и охлажденные органы удается получить практически равные объемы перфузата (от 400 до 450 мл).

Результаты бактериологического контроля показали,что крио-консервировшшые при -18°С перфузаты сохраняют стерильность в течение 30 суток.

При установлении возмогши механизмов иммунологического -фекта ПК было зарегистрировано достоверное возрастание абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови у больных с 2,29+0,ГМ09/л до 2,53+0,20-Ю3/л (р-г0,01),что соответствовало увеличению содержания лимфоцитов в периферической крови с 17,5+1,3$ до 26,6+1,8$ (р-<0,01)(табл.I).

Таблица I

Динамика некотор:пс иммунологических показателей у ильных до и после Енфузкй псрфузатов ксеноселэзенки (Ы+а)

~~ "п сказатели gf^ Р

Абсолютное число лейкоцитов (хЮУ/л)

Относительное число лтлфо-цптов, %

Метаболическая функция лимфоцитов НСТ-тест,2

цитов ^-¡¿агоцитов, > ПЗй.уьл.ед.

р™ - критерий знаков; Рп - критерий йлкоксона-чыанна-Уитнн

14,2+0,9 10.4+0,7 р <0, DI

2,29+0,17 2,53+0,20

17,5+1,3 26,0+1,0 р«0,01

43,9+3,9 ' 35,2+4,3 Pi-<0,05

норма 20,8+0,7

58,8+5,2 ■37,8+3,8 Ри<0,05

норма 17,1+0,6

1,33+0,18 3,49^0,86 РЕ >0,95

корка 2,5-18,6

Е процессе иммунологических исследований установлено,что криоконсервация не подавляет кммукогенкой активности ПК. Ты;, через 5 суток хранения перфузатк in vitro увеличивали значения спонтанной пролиферации ыононуклеаров с 4661+3019 до I45G2+6474 пмп/ган (рц<С,95).

Зарегистрированная способность ПК увеличивать прслифераткв-ную активность ли:,фоцк?ов свидетельствует о наличии у перфузатоз тыуномодулирущкх свойств. Анализ спектра гсс^пюмоду.тирукще;: активности ПК был выполнен на основании исследований у больных с обдирными гнойно-деструктивными процессам: в легких. Исследовались содернание отдельных субпопуляций Т-лгаг-сцитсв к функциональной активности эффекторных î-клеток в периферической; гроз;: больных до и после применения ПК..

В ходе исследования после кн^узий ПК у больных выявлено значимое возрастают относительного содержания Т-кдеток. Характер :эс дифференцировкп на этапах созревания существенно ке изменялся, то есть Т-клеточные предзественкика созревав: снкхро:шо.

Об активации иммунной систсш после ипфузип ПК свидетельствовало накопление активированных Т-Л124оцигов с препг/упестзеихо:: функцией хелперкых клеток,необходимых для rcv.ev21x.z1 ческих реакций клеточного и гуморального тилоь.

Сункциокзльная- активность эффекторов клеточного иммунитета П31 у обследогашой гру_-;:ы бокдоэс до лечения сила сусествён-.с нцке нор-;. Применение инфузпй крпоконсесЕИроза:-:;;;:-; пер^.узлтсз селезенки сопровождалось значимым возрастанием Z2i, что токае псдтЕ-.'.-эдает его иглуноюдуларуваие свойства.

Попытке установить возможное влияние ПК вд фу.гццз ¿.-клеток позволили зарегистрировать исходно повышенные з::а"енгл урсвкеп igû г. isa в сыворотке обследованных Сольных, однако после гг:-!е-кеш'Л перйузатов ксеноселезенки дпка.згки сывсссточкых булиноз не было.

До применения ПК у обследованных больных с;нс.г~-эно иоз:-::с;.-ное более чем в 2 раза содержанке грг1:улоседер£2цих и ^гс~:г;:-рукцпх моноцитов. Поате проведенного лечезп'ч зафиксирован? снижение содержания с тецдекцпе" к корганизации метабслическс:. и фагоцитарно:: аггквностс (ск.таод.1).

Та:-.:::.: ооразом, перфузатк ксексседезепк:: способ вызвать умеренно выраженный митегекнып oà-ект б культурам кест^.-.-лиро-

вашглх моноиуклеарннх клеток к под.чилять пролпуераткггуи активность иктенс::тлю датяпясся клеток.

Ъг.еденпе крнопопсервпровашщх ПК сюлыил.-, сопровождается сти-ь^уляцией меточного звена кмлуглтета с увеличением ссдерглкия Т-клеток, акт::вац::еГ: к повелением фун-паж &•]<:екторних Т-клеток. ПК не окилзаггт ьшнаа нь гуморлиш^!. иммунитет. Поскольку ПК ао-давлях-т изначально поз-пе^куг •parcunTapiiya и метаболическую активность mokcit.'.tob, 'их санпрукгкй гфс.гкт заключается в влиянии.

получения объективной оценки капй'.ческсй зфф&нтпзности кн^узнп ПК с-х произведен сравнпгедшй анали& результатов традиционного лечоккя 1-17 больно с облирнпмк гнойко-деструкткзнкш: заболеван:1я:.з: легки:: и клев;;- о ослог-гненнц:.: течение (группа контроля) и 47 ссльк-г-: второй осногкои групп;;, в лечении которых прк-ме:-:ллпсь нн.:.уз::п 1IK vp::c.2).

Pnc.L. ис:;;:нсстп патолога и летальность в о:следованный группах больных.

Из числа 147 больных I группы были выделены три подгруппы. Б первую подгруппу (29 больных) отнесены ваблзденпя с односторонним! (10 чел.) и двухсторонними (19 чел.) пневмониями. Течение заболевания было осложнено сепсисом (6).эмпиемой плевры (4), эмпиемой плевры с бронхиальным сввдом (5).кровохарканьем (3). Б первой подгруппе оперативные вмеаательства не выполнялись ввиду распространенности гнойно-деструктивных процессов, двухсторонней локализации воспаления,явлений полисрганной недостаточности. Вследствие ослокненного течения заболевания умерли 8(38,09/!) больных.

Ьо вторую подгруппу (48 больных) отнесены наблюдения с абсцессами и гангреной лехкях. Больным проводилось консервативное лечение в сочетании с приемами местной санации зон деструкций: трансторакалыщх пункций внутрилегочных полостей, санациокньос бронхоскопий, дренирования и открытых торакотомий. Б этой под- ' группе вследствие различных осложнений умерли трое больных.

В третью подгруппу наблэдений из 70 больных отнесены все оперированные по поводу неспецифических гнойно-деструктивных заболеваний. В послеоперационном перк.де от различных гнойно-септических осложнений умерли 9(12,8?) больных.

Таким образом, в контрольной группе зарегистрирована относительно высокая общая летальность (13,6$). Однако среди больных с сепсисом летальность составила 505», что побудило нас обосновать применение инфузий ксеноперфузатов.

Клиническая характеристика материалов в связи с применением пергёузатов ксеноселезенки

Инфузии ПК были применены у 47 больных, из них мукчин - 42, ■ кешцик - 5. До развития гнойкс-септического заболевания 26 (Зольных занимались физическим трудом и II обследованных были инвалидами I и П группы в ■ связи с туберкулезом легких.

Среда больных с неспедафическими гнойно-деструктивными заболеваниями легкие и плевры односторонняя абсцедирующая пнешония зарегистрировала в 4 случаях, двухсторонняя абсцедирувдая пневмония - в 8, абсцессы и гангрена легких - в 24 (рис.3).

Девять наблюдений отнесены нами в подгруппу больных с послеоперационными гиоШю-септичешшми осложнениями, в которую.включены также II больных, оперировшшых во поводу различных форм туберкулеза легких (см.рис.2).

\

г ■ ¿=1 - абспедируотая сщностооонняя ш8вм0нйя - абспедигтаззя двухсторонняя пневмония

ШШ - - абспесса и гангоепа легких

гнс.3. Распределение больных второй (основной) группы по характеру гнойно-деструктивного процесса.

По патогенезу нагксптельные заболезания легких и плевры распределялись следует?.: образе:.:: брокхогенные' - 31, гематогенные -5 наблюдений. В патогенезе прослеживалась саязь с хроническими забслезакг-лми брскхсв и леп-исс - у 13, со снпнекие:.: обсей резистентности организма вследствие перенесенных заболеваний и оперативнее вмешательств - у 15, г™-~-:не:,: аспирацпокных осложнений -у 1С, а та;-:г:е гсзрастс:.: старее сС лет - у 3 больных.-

Сбей:.: явлением для всех наблюдений была тягелая и~:тскс:с-:а-шк, обусловленная резорбцией продуктов гнойно-гнилостного распада в лепите. 1лубпка деструктпзнсго процесса в легких сопсо- -вог^далась прогрессг.р;,-:ец:.: скиг-енпе:,: уровней сывороточного аль-бумнна и общего бе~.а кн^е критических их значений.

В подгруппе из 20 беленых послеоперационные гнойно-септические сслогнею'л развились после различных операций на легки::. Хи-рургнческсму лечение подвергались больные с неспецнхическпмп на-гнеительтг.:;: заболевания:.::: легких (9) и с различные фермами туберкулеза легких (II).

По поведу абсцессов и гангрены легких были выполнены следуи-ез:з операции: г^гьмснзхтсмид (I),резекция верхней доли легкого (5) ,резекция кинней дат;: и глгзрзктс!^.: \2),сегментарная резекция (I). 7 пяти больных во в с 5"-. сгзразп: возникли осложнения в з:ц;г разрьза стен:--: гнойной полости к обсеменения плевры гнохиы:,; со-дер^с^г.'.. Не удалось установить причины развития в послеоперационном периоде гкойко-септ::ческпх осложнений у четырех ослышх.

Б раннем послеоперационном периоде у 15 больных рг.овшся и прогрессировал. вкраг.енкыл нсп'ноительиий процесс: сотри;; гнойный брош-лт (4),острая омппсма плевры (2) .экгшема плевры с бронхиальном с1>::до!.; (9) ,1!агноо!ше операционной раны (7) с фоцг.етрова-кпом -гнойных- кегжпечкых затеков, некрозов в операционной ране и несостоятельности пвоь. Х^рактеэшя.к били признаки угнетена местной ответной пегии;;г,: в рш:а):; сычонке экссудации, отсутст-ы:с к:й.:^1Ьтрат;жгого вала к грануляционной 'легки. В 7 из 9 случаев рака выглядела сухой, покрытой коричневым налетом к нокро-'■лгиекзЕ-к массами.

Послеоперационный сепсис был зарегистрирован у семи больных, а всего из 47 больных второй основной группы "хирургический сепсис" был диагностирован у 22(46,8/0 педиектов (см.рис.2).

Наг:: данные подтвердила сулчестзуасее мнение о том, что семя.: часты возбудителе:.: сепсиса является стафилококк. Так, из 22 больно: с сепсисом гемскультура взделена в девяти случаях, что условно составило 40,9/3,'причем золотистый стгфглококк вццелен у четырех, олидермальынй стгфплококк и зелокяздй стрептококк -у двук -руги: сольных. Только у трох больных (13,6/0 была вццо-лапа икая гемокультура.

Особенности гнойно-септг скюс процессов у обследованных больных свидетельствуют о крайней тянести их состояния. Срт.и больных с сепсисом тякесть состояния была обусловлена сбиирно-.стыс гаслп-го-деструктивкых процессов к сопрякеныки с шелк явле-шют: вир-.ыенной эндогенной интоксикации.и пелиорганной недостаточности.

В процессе исследоваззЛ били выделены две группы признаков солирующего эффекта ПК, К оспсшам, наиболее информативным,признакам лрошиепяя еанлрумцего офгфекта ПК стнессны изменепке температуры тела, частот пульса п дыхания, систолического к даа-стэличсского даглипй;, размеров печени и се^озенки.

К. ¡.•снс.г; Здлркаташша юрпсвакак,ояраяанда в бол-чвй степени вы-риешюсть сеадрош эндогенной ютокепкацки, б:шп отнесены изме-асалд аппетита, вирагешюот". пареза ккаечит г. критерий "сухость языка".

¡¡лмболее ргшклм к дсмоцстрагавшл: из Слгдшр^./них аффектов щш2иоК'1Я 1К слул^юсь сивкеиие темноратуры то;;;, до иормгхншх и суСфсбрялхлшх величин во вссх грушка большее к 3-5 сушил

после инфузни. Одновременно со снижением температуры исчезала ознобы. На этом фоне регистрировалось урежение пульса,а также уменьшение одыпки уже в первые сутки после инфузии. Значимое и достоверное уменьшение размеров печени к 3-5 суткам совпадало по срокам с уменшением размеров селезенки. Отметим также, что через 3-5 суток после инфузий ПК парез'кипечника разрешился у 26 из 27 имевших его. Бели.до применения ПК аппетит отсутствовал у 43 больных, то после инфузии - лишь у 12 из них, в основном у лиц с абсцессами и гангреной легких.

Суммируя вшеизложенные данные, можно утверждать, что на фоне комплексного лечения гнойно-септических состояний у ооль-ных с легочной хирургической патологией применение инфузий ПК позволяет в короткие сроки добиться супественного улучшения состояния больных. При этом 19 больных были выведены из состояния крайней степени тяжести, у 13 - удалось трансформировать тяжелое состояние з средней степени тяжести и относительно удовлетворительное состояние ¡.рис.4).

Анализ некоторых показателей крови, традиционно исследуемых з хирургической практике, позволил установить следующие сдвиги на фоне применения ПК.

Показатели красной крови (гемоглобин ж СОЭ) существенно не изменялись. Более значимыми оказались изменения,обнаруженные в содержании лейкоцитов а лимфоцитов в периферической крови больных. Так, во всех подгруппах .':.*_ зарегистрирован эффект достоверного укеншения лейкоцитоза на 3-5 сутки. У больных с обдирными легочными деструкпиями и с сепсисом лейкоцитоз начинал уменьшаться уже б первые сутки, при зтем отчетливо прослеживалось увеличение относительного и аосслэтнсго числа лимфоцитов. ^ меннзей степени происходило уменьшение лейкоцитоза.

7 сольных с послеоперационными гнойес—септическими осложнениями однако при этом на £-5 сутки значимо возрастало относительное содержание лз.юспптсв.

Сравнительное изучение индексов интоксикации '.табл.С; пскь-зало. что уже с первых суток после пнгузии ПК. стмачалосъ отчетливее уменьшение индексов интоксикации у сольных с сепсиссм.,Л:-нампка. уровней молекул "средне!:, массы" у' зтих же больше: свидетельствовала о возрастании показателей з первый сутки с последуют: значительным их снижением на З-о сутки, ложно полагать.

кол-во бсльных

25

15

10 ■•

2й

Й I

4,

ж

'А %

ш

И

К

>4

х 1

X

ук- X

и

I - этап до применения ПК II - этап через 3-5 сут после применения ПК

У//У/'Х - крайне тяжелое состояние

- тяжелое состояние

1'~ средне - тяжелое состояние [ т~,г| - относительно удббЛегворительное состояние

Рй§*4. Опенка сОшего сос¥ояния больных дои ЯоЗЛё лечения с применвгшем ПК (сводные дёншй) „

С

Таблица 2

Динамика показателей интоксикации и токсемии у больных на фоке лечения с применением перфузатов ксенсселезенкп (M+ii)

Вольные всей rm-ппы Больные с сепсисом

Показатели ---

до тг-".^,гг.т*т после пшгузии до инфузин. после ингузии на 2-5 сутки иК на 3-5 сутки

О* ¡И 3,£щс,7 i, 5^0,3 4,::С.,Б I,7±c,4

ГПК I3,S+3,7 6, 4+2,5 I7,8±4,7 7,8^3.2

•'■^'cokd. 4,6^0,7 n ¿•1 7+0,4 5,-5+0,9 3,1+0,5

I.'.C?.i(230 н:.".) - - С,314+0,015 0,237+0,012

кС;.,(254 нм) - - 0,I8C+C,CII 0,154+0,01

Во всех показателях pcC.Gi.

что это явление ооуслсвлеко усиление:.: элиминации токсических оле-гопептидов из тканевых депо з сосудистое русло.

Местные реакции организма до и после применения ПК претерпевал:: существенные изменения. Тс::, у больных зторой группы через 3-5 суток после применения Ei происходите достоверное уменк^енае количества отхаркизаемой мокроты в 2 раза,что свидетельствовало об умекшении проявлений экссудации и воспалительного процесса в легких.

Наблюдения за'течением нагноительного процесса в ранах показало, что признаки,присущие начальной фазе регенерации в гнойных ранах, отсутствовали у зсех больных. При этом у зести больные длительно (от 10 до 15 с;,тек) не наступала фаза гидратации,о чем свидетельствовали "сухсй" некроз мтгт;,, подкегней клетчатки, дна и стенок раны со скудным гнойны:.: отделяем.:. У всех больных неполноценность местной реакции б ранах проявлялась отсутствием стека и гиперемии ""Р""""7"' тканей, слабой выраженность^ инфиль-тратизнс—всспалительнсго вала и отсутствием реакции отторжения гной:-:;—некротических масс. После применения перфузатов был заре-гистсисован клинически ;начимц£ стимулпруггц^: эффект, каступагпий через 3-5 суток после процедуры и проявляется только у больных с сохраненной реацтизнсстьи организма. Сущность оти:."лирущщего эйфекта сводится к восстановление естественной реакции организма е зиде адекватной фазы гидратации. Этот эффект оыл более выранеа в рационально дренированных ранах и полостях и заверсался шории-

рованием ивфкльтративно-воспаяптельного вала, что создавало предпосияки для локализации нагноительного процесса, отторжения некротических иасс и продукции грануляционных тканей.

Ера оценке местных реакций организма у больных после применения Ж была оценена рентгенологическая динамика у больных двух подгрупп с облирнши гнойно-деструктивными процессами в лёгких. Через 7-10 суток после инфузип перфузатов ксеноселезев-ки местные реакции в лета проявлялись в двух вариантах.

1 вариант. Ослабление интенсивности и уменьшение объемов инфлльтративных 'изменений в пораженном легком сопровождалось ликвидацией неболызпх полостей распада или отграничением 'Z уменгшекием размеров внутгрилегочных полостей.

2 вариант. Рассасывание легочного инфильтрата про' текало с подобной для I варианта скоростью, однако при гтом формировался фокус рассада легочной ткани с последующим образованием Екутрилегочной полости.

Результаты бактериологических исследований были оценены до и через 5-7 суток после икфугкк ПК. Установлено, что исходно в био-логическас жидкостях преобладала кокковая флора. Так,золотистый стафилококк был обнаружен в 34 случаях, эпидермальный стафилскокк-в I, зеленящий стрептококк - в 3 и энтерококк - в I. Ассоциации микробной фзоры зарегистрированы II раз и были представлены в основном сочетаниями золотистого стафилококка и синегнойной палочки (3),протеем^) .дрожжевым грибком С2),киаечной палочкой (I) и гршотрщательнои (I). В двух случаях били сочетания зеленящего стрептококка с протеем (I) и нейссерией (I)-.

Через 5-7 суток после гнфуапй ПК во всех подгруппах выявлены достоверные изменения в составе микробной флоры. Так, зарегистрирована способность инфузий перфузатов благоприятно изменять микробный статус в биологических средах. При этом в 42,случаев отмечено прекращение -роста микрофлоры в посевах и в 42,12 случаев происходило замещение патогенной микрофлоры на условно патогенную.

Изучение местных и обашс реакций организма больных с гнойно-септзгческимк состояниями в связи с кнтравенозкым применением ПК позволило установить, что клинически значимые изменения возникали только у сольных с сохранившейся реактавносию защитных механизмов. Сущность ьаъшишш язмекетт ь ртш, тошю-иокроти-

2Ё

ческих полостях и биологических жидкостях организма (мокрота, гной,экссудат) сводится к восстановлению полноценной воспалительной реакции в ране,увеличению зацитЕых возможностей этих 'реакций к благоприятной трансформации микробной флоры в очагах ■ ЕКфеКЕЕЕ.

При этом регистрируются явления ослабления токсемии. Еа'ор-ганпзменнсм уровне саниругаие возможности ПК проявляются увеличением эффективности комплексного лечения гнойно-септических состояний и существенного снижения летальности.

Так, среди больных с абсцедирухцими пневмониями летальность снизилась с Зо,ОЭ до 18,18$». При этом возросло число бсльнпх,выписанных из стационара с полны:- клиническим эффектом лечекия(до 72,72* против 45,15^ в контрольной группе). Летальность в группе больных с абсцессами и гангреной легких существенно не изменилась з связи с применением пнфузий ПК, однако полный клиз-пгческпй эффект от лечения получен в 66^ сяучаез претив 62,04^ в контроле.

При оценке результатов лечения необходимо особо отметить эффективность перфузатов ксеноселезенки у больных с сепсисом, эффект инфузий у септически бальных наступал через 3-5 суток и документировался улучшением ебцего состояния и положительной динамикой лабораторных показателей. При этом летальность уменьшилась с 5С> в контроле до 13,

ВЫВОДЫ

1. Еиологичесг^я(саЕирунцая) активность перфузатов ксенсселе-зенкп.получаемых путем капелькс-струйнсй перфузии сосудистого русла селезенки свиньи, проявляется тотчас после приготовления перфузата и сохраняется при его крисконсерЕации (-12°С) до 30 суток.'

2. йллунсмсдулпр;;хлая активность криоконсерЕпрованных перфузатов ксеноселезенки закачается з, стимуляции клеточного звена иммунитета за счет увеличения содержания ?-клетех,пх активации

и увеличения функциональной способности- эффектерных Т-клеток.

3. Конкретный механизм иммуномодулянкг заключается в стпму-.ет прелифератизней активности мснонуклеарных клеток и подавлении прслп-еративнсй активности интенсивно деллцпхея клеток. При пнфузии перфузатов ксекоселезенкп не зарегистрировано влияния на гуморальный иммунитет.

\

4. Основам показанием для применения перфузатов ксеноселе-зеккк в легочной хирургии является клиника тяжелых неспегифичес-2шх гнойно-деструктивных заболеваний легких и послеоперационных гнойно-септических ослогнеЕий.

5. При лечении больных с неспещфичесетми гнойно-деструктив-еымп заболеваниями легких и гнойно-септическими послеоперационными осложнениями оптимальным вариантом применения перфузатов ксеноселезенки является одно-четырехкратное капельное внутривенное введение препарата в дозе 5-10 мл/кг массы тела с интервала- ' ми 1-3 суток.

5. Применение перфузатов- ксеноселезенки позволяет увеличить обратимость гнойно-септических состояний,корригировать явления иммунодефицита, потенцировать возможности' тоадЕПИОШШх методов лечения и существенно (на 31,5%) снизить летальность при сепсисе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШСОМЕЕЩЖ

1. Показаниями к применении инфузий перфузатов ксеноселезенки являются:

- обширные тяжелые гнойно-деструктивные процессы в легких и плевральных полостях, при которых рациональное дренирование гнойников и приемы хирургической санации не дают должного эффекта;

- гнойные ослогнешя послеоперационного периода у больных с высокой степенью риска генерализации инфекаш (абсцессы легкого, гангрена, пневмонии, бронхоэктазы), когда нарастают явления эндоток-

. сикоза с гектической лихорадкой;

- сепсис различной этиологии и предшествующие ему клинические проявления и осложнения гнойно-септического генеза (гнойно-резор-бтивная лихорадка,арахно-менингит,пиоторакс и др.);

- дабораторно подтвержденный вторичный Т-клеточный иммунодефицит, обусловленный блокадой функциональной активности иммуво-компетентных клеток.

2. Противопоказаниями к применению инфузий перфузатов ксеноселезенки являются:

- наличие ;:несанированного очага инфекционного процесса, неэффективная хирургическая санация очагов деструкции и - неисчерпанные возможности инфузионно-трансфузионной терапии;

- зарегистрированная выраженная аллергическая реакпкя в свв— . зи с предшествущш применением перфузатов ксеноседззенка.

3. Эффективной дозой для внутривенной инфузии дерфузатоь ксеноселезенки является 5-10 мл/кг масок тела оольногс. Перед применением флакон свежеприготовленного лиоо криоконсервирс-ванного перфузата необходимо согреть в теплой воде до 32-2£°С. йнзузия осуаесгвляется со скоростью 60 калель/мин с предварительной биологической пробой,оцениваемой по реакции организма на введение 25 мл перфузата.■Отсутствие аллергических реакций на биологическую пробу дозволяет продолжить инфузив перфузатг ксеноселезенки. При явлениях аллергии показано введение анти-адлергическлх препаратов.

4. При оценке эффективности инфузий перфузатов ксеноселезенки необходимо регистрировать динамику общих и местных реакций организма. Ранним признаком санирувдего эффекта является быстрая нормализация температуры тела иди трансформация лихорадки

в менее тягелув форму. При этом стабилизируется гемодинамика, улучшаема яериферическое кровообращение, уменыпаится одылка и размеры селезенки.

Месжвие реакши организма па введение перфузатов ксеноселезенки развябайтся через 3-5 суток. Следует ожидать уменьшения - ' колете стай Гйойнсй мокроты и сокращения объема гнойного экссудата. Осаязо .отторгается некротизированные ткани в гнойных ранах и В ЛёГКИй.

РентгеЕЗДйг^аскйй контроль регистрирует к 7-10 суткам уменьшение инфильтра-'ГЕВкых яагенгй в пораженном легком и явления, ука-зывашие на оЗДйзгчеййе 302 воспалений и деструкции.

5. лабораторию показатели на 1-3 сутки после инфузии перфу-затов ксеноселезеахп отражает проявление феноменов, свидетельст-вуших о противовосзадггедазом, детоксикационнам, ишунсвддуашру-шем и оодесанирушем эффектах. Регистрируется уменьшение, лейкоцитоза, токсической зернистости нейтрофилов, снижаются уровни молекул средней массы, уменьшаются индексы интоксикации, возрастает содержание Т-лимфоцитов на фоне активации фушгиир эффектор-ных 1-клеток. возрастает абсолютное•и относительное число лимфоцитов. гемокультура становится отрицательное.

СПИСОК ЕШЕКиШ; ПО ТЕлЕ даССЕРТАЗ-П::

I. Биконов С.Д. .Денисов А.Е. ,?удь Б.И. .Фомин Ю.Р. Применение перфузата ксеноселезенки в комплексном лечении распространенного

деструктивного туберкулеза легких// Проблемы туберкулеза.-1990.- Я IG.- С.10-12.

2. Никонов С.Д. ,Шпин A.B. .Макаров ,А.А.н др. Первый опыт применения перфузата ксеноселезенки в лечении бальных с обширными гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры// Грудная хирургия.- 1991.- & 2.- С.42-45.

3. Денисов А.Е..Беконов С.Д..Сувернев A.B. Хирургическое лечение распространенных деструктивных поражений легких с осложненным течением// Тезисы докладов областной конференции по теме "Достижения и проблемы современной фтизиохирургии".- Новочеркасск. 1988.- С.28-29.

4. Применение перфузата ксеноселезенки в лечении больных

с обширными гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры с ослогшешшм течением/ Методические рекомендации.- Новосибирск, 1992.- 12 с.

Сдано в набор 16.12,91, Подписано в печать 16.02.92.

Усл. печ, п. 1,5. Тираж ЗбО экз. Заказ 073.

НПО 'Сапфир'. 63СЮ99, Новосибирск, ул. М.Горького, 78