Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение неспецифической хирургической инфекции с использованием различных вариантов ксеноспленотерапии

На правах рукописи

4842723

Алиев Магомед Алиевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ КСЕНОСПЛЕНОТЕРАПИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 0 ЯНВ 2011

Махачкала - 2010

4842723

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Сафаров

Сахрудин Юсупович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Дибиров Магомедбег Дибирович

доктор медицинских наук, профессор

Аскерханов Гамид Рашидович

доктор медицинских наук, профессор

Магомедов Мухума Магомедович

Ведущая организация: ФГУ Институт хирургии им.

A.B. Вишневского Росмедтехнологий.

Защита диссертации состоится «21» апреля 2011 года в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 при ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина,!).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (г. Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1)

Автореферат разослан 6 декабря 2010 года.

Учёный секретарь диссертационного совета)<^^7 ^ доктор медицинских наук, профессору"у Абд;

Абдуллаев М.Р.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Хирургическая инфекция является одной из важнейших проблем современной медицины. Значимость её обусловлена широким распространением гнойно-воспалительных заболеваний, частота которых не уменьшается, а имеет тенденцию к возрастанию (Кузин М.И., Костюченок Б.М.,1990; Абаев Ю.К., 2005, 2007). Больные с этой патологией составляют более трети среди всех больных хирургического профиля. Послеоперационные гнойные осложнения наблюдаются у 10-12%, а летальность - более 20% среди всех больных хирургического профиля. Тяжесть состояния больных и исход гнойных заболеваний зависит от вирулентности микрофлоры, выраженности эндогенной интоксикации (ЭИ), длительности и вида органной недостаточности, нарушений иммунологической защиты больного (Чечегкин A.B., Цыбалюк Г.Н., 2004; Брискин B.C., Савченко З.И., Хачатрян H.A., 1988,2008).

Гнойные заболевания приводят к поражению основных звеньев гомеостаза, угнетая функции детоксицирующих органов и систем, что в свою очередь становится одной из главных причин накопления в организме вторичных эндотоксинов, оказывающих прямое токсическое действие (Береснев A.B., Гримайло C.B., 1988; Власов А.П., Крылов В.Г., Григорьев Т.Н., 2010).

В этих условиях поиск эффективных методов лечения неспецифической хирургической инфекции (НХИ), направленных на коррекцию иммунных нарушений, стимуляцию детсксикациоиного потенциала организма, подавление жизнедеятельности микроофлоры и стимуляцию регенеративных процессов, является вполне актуальной.

Известно, что селезёнка содержит 60% ретикулоэндотелия и 30% её объёма занимает лимфоидная ткань, которая самой природой предназначена для нейтрализации микроорганизмов. Доказано, что она источник большого количества биологически активных веществ. Клетки её вырабатывают опсонины (тафтсин, фибронек-тин, и др.), большой комплекс цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ 10, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерферон-гамма) и другие пептиды - регуляторы иммунной системы организма (Шумаков В.И., Цыпин А.Б., Сафаров С.Ю.,1994; Шапкин Ю.Г., Киричук В.Ф., Масляков В.В., 2004; Стяжкина С.Н., Чеброва М.Л.,Чекрненкова Е.Л. 2006; Брискин Б.С., Хачатрян H.H., Петере Т.Э. и др. 2008).

В связи с вышеизложенным, представляется перспективным использование различных вариантов ксеноспленотерапии (экстракта, перфузата, гомогената донорской селезёнки) и экстракорпоральное подключение цельной селезёнки (ЭКПДС) в комплексном лечении НХИ, в том числе у больных с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы (СДС). Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО « ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации -01200601323.

Цель исследования: улучшить результаты комплексного лечения больных с НХИ, путём использования различных вариантов ксеноспленотерапии.

Для достижения поставленной цели было намечено решить следующие задачи:

1 .Изучить бактериосорбционные, бактерицидные и биостимулирующие свойства селезёнки.

2.Исследовать в динамике клинические, микробиологические, цитологические, морфологические изменения, происходящие в ране при местной ксеноспленотерапии.

З.Определить влияние ксеноспленотерапии на гнойно - некротические очаги у больных сахарным диабетом.

4.Усовершенствовать методы хирургического лечения и изыскать пути улучшения результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы.

5.Разработать и апробировать методы лечения синдрома диабетической стопы, осложнённого эндогенной интоксикацией.

6.Изучить отдалённые результаты ксеноспленотерапии больных с НХИ.

Научная новизна результатов исследования. Экспериментально и клинически обоснована целесообразность применения ксеноспленотерапии в комплексном лечении местной гнойной инфекции.

Усовершенствована методика лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом.

Разработана методика лечения глубоких гнойно-некротических ран.

Оптимизирован хирургический доступ при поражении дистальных отделов стопы у больных с СДС.

Предложены и научно-обоснованы варианты лечения эндогенной интоксикации у больных с СДС.

Показано, что при использовании ЭКПДС и внутривенной ксеноспленоперфузии больным с НХИ, осложнённой эндогенной интоксикацией, происходит существенное снижение явлений гнойной интоксикации, сравнительно быстрая нормализация гомеостаза организма и, соответственно, улучшение результатов лечения.

Разработана и апробирована трёхэтапная методика лечения СДС, осложнённого гнойной интоксикацией.

Практическая значимость результатов работы. Теоретически обоснованы и клинически апробированы различные методы спленотерапии у 200 больных, в том числе и у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабегга и Синдромом диабетической стопы. Предложенные варианты использования препаратов донорской селезёнки доступны, несложны и могут быть рекомендованы для применения в практическом здравоохранении. Путём анализа результатов наблюдений детально разработаны показания, противопоказания к их применению.

Клиническое применение данных методик позволяет уменьшить степень тяжести течения раневого процесса, повысить биостимулирующие свойства организма, сократить сроки лечения и снизить летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Местная ксеноспленотерапия приводит к сравнительно быстрому очищению раневой поверхности от пюйно-некротических субстанций, уменьшению

бактериальной обсеменённости, улучшению показателей фагоцитарной активности лейкоцитов, раннему появлению и созреванию клеток грануляционной ткани, сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

2. Внутривенная спленоперфузия и подключение цельной донорской селезёнки больным с НХИ приводит к уменьшению явлений ЭИ, оказывает биостамули-рующий эффект.

3. Использование различных вариантов спленотерапии у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета способствуют относительно быстрому отграничению гнойно-некротического процесса, уменьшению явлений гнойной интоксикации, улучшению иммунного гомеостаза, снижению числа высоких ампутаций и летальности.

4. Разработанная трёхэтапная методика лечения больных с СДС, осложнённого гнойной интоксикацией, позволяет значительно улучшить результаты лечения этих больных, снизить количество осложнений и летальности.

Личное участие автора в получении результатов исследования

Автор лично устанавливал цели и задачи работы, разрабатывал методы исследования, выполнял их.

Все больные с гнойными ранами, анализированные в диссертации, лично обследованы и оперированы соискателем. Изготовление ксеноспленопрепаратов и их применение в клинике осуществлено лично соискателем. Анализ полученных результатов, их статистическая обработка, формулирование выводов и пракшче-ских рекомендаций выполнено лично автором.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику в Республиканских отделениях хирургической инфекции и колопроктологии в муниципальной больнице № 1 (г. Махачкала), в муниципальной поликлинике № 1 (г. Махачкала)< о чем имеются акты внедрения.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре хирургии стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ CP».

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: Всероссийской конференции по ранам и раневой инфекции, (Москва, 1991); Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 1997); Всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию проф. М. О. Махачева (Махачкала, 1998); 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Эфферентная и иммунокорригирующая терапия в клинической практике» (Ижевск, 1998); Всероссийской конференции хирургов с международным участием (Ижевск, 2004); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов - на Дону, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию член-корр. АМН, проф. Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2005); 16-м съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006); Всероссийской конференции ангиохирургов (Ростов-на-Дону, 2006); Республиканской конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2009); межкафедральной на-

учной конференции ДГМА, «14» января 2010 г.; Заседании общества хирургов Дагестана 26.01.10г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 105 научных работ, в том числе 4 работы - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. По теме диссертации получены: 3 патента на изобретения и 12 удостоверений на рационализаторские предложения.

. Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 241 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 150 отечественных и 81 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 38 рисунками.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы основана на анализе результатов лечения 300 больных, находившихся на лечении с 1995 по 2008 гг. в отделении хирургической инфекции МБ №1 г. Махачкалы. Из них мужчин было 120(40%), женщин-180(60%). Больные по нозологическим формам и методу лечения распределены на 2 группы - основная (200 больных) и контрольная (100 больных).

Критерии включения больных в исследование:

1. Информированное согласие пациента на участие в исследовании.

2. Наличие гнойной раны после вскрытия абсцесса, флегмоны, карбункула.

3. Наличие трофической язвы.

4.Наличие гнойной раны после вскрытия абсцесса, флегмоны, карбункула у больных с СД.

5 .Больные с СДС.

6. Возраст больных 15-80 лет.

Критерии исключения больных из исследования:

1. Тяжёлая декомпенсированная сердечная и лёгочная патология.

2. Нежелание больного участвовать в настоящем медицинском исследовании.

После принятия решения о включении пациента в исследование (по представленным выше критериям включения и исключения) проводилось распределение его в одну из групп сравнения.

Рандомизация при формировании групп сравнения оказалась достаточно эффективной, что подтверждается относительной сопоставимостью групп по возрасту, полу и характеру патологии.

Основная и контрольная группы подразделены на 3 подгруппы:

1) 80 больных с гнойными ранами, в лечении которых, наряду с общепринятыми средствами, использовали различные варианты ксеноспленотерапии: гомо-генат, перфузат, ЭКПДС; в контрольную группу вошли 40 больных.

2) 40 больных с синдромом диабетической стопы; контрольная группа составила 20 больных.

3) 80 больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета; контрольная группа составила 40 больных.

67 больных поступили в клинику с ранами после вскрытия гнойно-воспалительных очагов в поликлинике или в других клиниках. В это число входили и больные с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами. Остальным больным выполнено оперативное вмешательство под общим или местным обезболиванием.

Операция заключалась в следующем: гнойный очаг вскрывался широким продольным разрезом по месту наибольшей флюктуации, карбункулы широко иссекались. Полость гнойника освобождали от гноя и некротических тканей, промывали раствором фурацилина 1:1000 и 3% раствором перекиси водорода. Дренировали таким образом, чтобы не оставались замкнутые полости и карманы, обеспечивали достаточный отток раневого экссудата.

При гангрене пальца стопы выполняли ампутацию пораженного пальца с резекцией головки плюсневой кости и иссечением сухожилия, по разработанной нами методике, под проводниковой или внутривенной анестезией.

В основной группе больных в комплексном лечении раневого процесса местно использовали гомогенат и перфузат ксеноселезёнки, по разработанными методикам (патенты РФ № 1801488, № 2257211 и №2313352). Больным с обширными гнойно-некротическими процессами, осложнёнными тяжёлой эндогенной интоксикацией, наряду с местной спленотерапией, использовали внутривенное введение перфузата селезёнки иЭКПДС.

После оперативного вмешательства лечение раневого процесса у больных контрольной группы проводили с использованием протеолитических ферментов, водорастворимых мазей, гипертонических растворов, лазерного облучения и т.д.

Всем больным основной и контрольной групп по показаниям проводили антибактериальное лечение с учётом чувствительности флоры к антибиотикам, де-зинтоксикационную, общеукрепляющую и симптоматическую терапию, включая переливание компонентов крови и кровезаменителей.

Развитие синдрома эндогенной интоксикации является следствием тяжёлого гнойного процесса, в результате которого в организме накапливается избыточное количество промежуточных и конечных метаболитов, оказывающих токсическое действие на функциональное состояние важнейших систем организма. В первую очередь поражаются те органы и системы, которые ответственны за связывание, обезвреживание и выведение эндотоксинов из организма. С учётом этих данных 42-м больным с обширными гнойно-некротическими процессами, наличием кли-нико-лабораторной картины ЭИ, с целью детоксикации, местное лечение дополнено внутривенной спленоперфузией и ЭКПДС.

При оценке эффективности проводимой терапии учитывали общие и местные клинические критерии: общее состояние и самочувствие больных, температуру тела, пульс и уровень А/Д, интенсивность симптомов воспаления, характер и количество раневого отделяемого, сроки очищения ран от гнойно-некротических масс, сроки появления грануляций и их активность, сроки появления эпителиза-ции и окончательного заживления раны, сроки пребывания больных в стационаре. Эффективность ксеноспленотерапии оценивали наряду с клиническим течением

раневого процесса, результатами лабораторных исследований, микробиологическими, цитологическими и морфологическими изменениями, происходящими в ране. Изучали также в динамике фагоцитоз и её завершённость, сроки сокращения объёма ран, ЛИИ. У больных с синдромом диабетической стопы, наряду с клинической симптоматикой оценивали следующие показатели: динамика сахара крови и мочи, реографический индекс (РИ), систолический индекс давления (СИД), кожно-температурный продольный градиент (КТПГ), показатель транску-танного напряжения кислорода (Р02) и индекс лодыжечнего систолического давления (ИЛСД). '

Статистическая обработка данных произведена с использованием прикладных компьютерных программ статистической обработки базы данных DBASE, STATGRAF и STAT4, а также SPSS версия 7.5. Для расчётов использованы статистические методы оценки различий средних величин при помощи t-критерия Стьюдента, Mann-Whitney U. Для оценки достоверности результатов проводилось вычисление показателей чувствительности, специфичности и достоверности с применением соответствующих формул и использованием 4-х польной таблицы, применяемой для исследования типа «случай-контроль» (M.J.Campbell, 1966.).

Результаты исследований

Клинические исследования у больных с гнойными ранами показали, что при применении ксеноспленотерапии очищение ран у больных основной группы происходило на 5,23 ±0,3 сутки, грануляции появлялись на 6,37 ±0,3 сутки, эпители-зация начиналась на 8,64 ±0,36 сутки, средний койко-день составил 12,9 ±0,37 сутки, (табл.1).

Таблица 1.

Результаты лечения больных с гнойными ранами.

Группы Число боль ных Сроки очищения ран Сроки появления грану-ляц. Сроки начала эпит. Средний к/день. Состояние ран при выписке.

Сутки Эпител. Грануляция

Основная 63 23 ±0,37 6,37 ±0,3 8,64+0, 36 12,9 ±0,37 52(82%) 11(18%)

Контрольная 33 13+0,42 9,49+0,63 2,3 ±062 17,8 ±1,12 19(58%) 1 (42%)

В контрольной группе эти показатели составили соответственно - 6,1±0,42 , 9,49 ±0,63 ,12,3 ±0,62 и 17,8 ±1,12 сутки.

Таким образом, средние сроки лечения больных основной группы сократились на 5 суток (28%). Следует отметить также, что после полного заживления раны выписались 52(82%) больных основной группы и 19(58%) больных контрольной группы

У 12 больных с гнойными ранами отмечена кпинико-лабораторная картина ЭИ. Этим больным местное лечение дополняли ЭКПДС и внутривенной сплено-перфузией с учётом степени ЭИ. При 1 степени эндогенной интоксикации (5 больных) использовали внутривенное введение спленоперфузата, при 2-3 степенях (7) - ЭКПДС.

Оценивая результаты проведения ЭКПДС и внутривенной спленоперфузии, следует отметить, что уже с первых суток наблюдался чёткий клинический эффект, который усиливался с течением времени:

1 .Стабилизировались температура тела и частота пульса на 1-4 сутки;

2.Нормализовались показатели уровня белка, белковых фракций, фибриногена, креатинина и мочевины;

3.Нормализовалось количество лейкоцитов, улучшались другие показатели в клинической формуле крови, уменьшался ЛИИ;

4.Снижался степень эндогенной интоксикации, стабилизировались показатели иммунной системы организма.

ЭКПДС и внутривенная спленоперфузия приводили к стимуляции биореактивности организма, снижению активности заболевания, постепенной нормализации всех клинико-лабораторных показателей и выздоровлению.

Если к 3-4 суткам после ЭКПДС и внутривенной ксеноспленотерапии не отмечалось улучшения и положительной динамики - целого ряда параметров, не отмечено попожитепьнмх сдвигов в клинической формуле крови, уменьшения ЛИИ, то этим больным повторно подключали донорскую селезёнку.

Лечение больных с трофическими язвами в обеих группах проводили комплексно с включением антикоагулянтов, антигистаминных средств, антиоксидан-тов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию тканей, общеукрепляющую и симптоматическую терапию.

Уже после 2-х аппликаций гомогената селезёнки у большинства больных отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома, стихание воспалительных процессов, исчезал зуд и чувство тяжести в конечности, уменьшался отёк ног. Улучшалось и общее состояние больных, появлялся аппетит, нормализовался сон и жизненный тонус, они становились более активными. Через 3-4 аппликаций ксено-селезёнки язвы полностью очищались от некротических псаней, появлялись жизнеспособные, активные грануляции. Последующее лечение приводило к стабилизации эффекта, прогрессивному стиханию воспаления, уменьшению отделяемого из язвы, оживлению краевой и очаговой эпителизации.

Показатели заживления трофических язв составили: очищение язв в основной группе происходило на 7,10 ±0,19 сутки, грануляции появлялись на 8,17±0,19 сутки, эпителизация начиналась на 12,59 ±0,23 сутки. Заживление язвы происходило на 24,17±0,4б сутки. В контрольной группе очищение язв происходило на 14,79±0,79 сутки, грануляции появлялись на 17,79 ±0,81 сугки, эпителизация начиналась на 20,74 ±0,81сутки, средний койко-день составил 35±1,09 сугки. В основной группе язвы полностью зажили перед выпиской у 12(70%) больных, в контрольной- у 3(42%)больных (табл.2).

Таблица 2.

Результаты лечения больных с трофическими язвами.

Показатели Р Основная группа Контрольная группа

Число больных 17 7

Сроки очищения Р<0,001 7,10+0,19 14,79+0,71

Сроки появления грануляций Р<0,001 8,17+0,19 17,79+0,81

Сроки начала эпителизации Р<0,001 12,59+0,23 20,74+0,81

Средний койко день Р<0,01 24,17+0,46 35,00+1,09

Состояние ран при выписке: а)эпителизация 12(70%) 3 (42%)

б) грануляции 5(30%) 4(58%)

Таким образом, сроки лечения язв при использовании спленотерапии сократились по сравнению с контрольной группой на 32%.

Проведённые микробиологические исследования показали, что у больных основной группы происходит ускоренное очищение раневой поверхности от микрофлоры и соответственно раннее заживление ран. Так, на 3 сутки у больных основной группы микрофлора высевалась у 83% больных, в то время как у больных контрольной группы этот показатель составил 88%. На 7 сутки высеваемость микрофлоры составило в основной группе- 62,4%, в контрольной группе- 82%. На 10 сутки лечения микрофлора не обнаружено у 65% больных основной группы и 40% контрольной группы (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика микрофлоры гнойных ран в исследуемых группах.

Группы боль- Число больных и % высеваемости

ных До лече- 3 сутки 7 сутки лече- 10 сутки лече-

ния лечения ния ния

Основная 63(100%) 52(83%) 39(62,4%) 22(35%)

Контрольная 33(100%) 29(88%) 27(82%) 20(60%)

При сравнении результатов лечения больных основной и контрольной групп отмечено раннее очищение раневой поверхности от микробных тел при использовании ксеноспленотерапии, что подтверждают наши исследования о хороших антибактериальных свойствах селезёночной ткани.

Резюмируя бактериологические исследования можно сказать, что при лечении ран препаратами ксеноселезёнки происходят значительные изменения как в качественном, так и в количественном составе раневой микрофлоры. В течение 4-5 суток при использовании ксеноселёзенки около 20 % ран становятся стерильными, в остальных ранах значительно уменьшается число бактерий. Уровень микробной обсеменённости ран снижается в 3-4 раза по сравнению с показателями до лечения. При этом суживаются показания к применению антибактериальной терапии, которая существенно подавляет нормальную микрофлору кожи, а также

резко снижает иммунитет организма. Основным критерием для отказа от антибактериальной терапии при ксеноспленотерапии служили результаты количественных бактериологических исследований, исходное число бактерий в ране не должно превышать критический, т.е. 105 микробных тел в 1 г. (мл) ткани.

Результаты бактериологического контроля гнойных ран и трофических язв служили основным критерием в определении сроков проведения кожной аутопластики или вторичных швов у этих больных. Такие вмешательства считались возможными при элиминации всей патогенной микрофлоры или снижении её в 4-5 раз.

Благоприятные результаты бактериологических исследований явились гарантом успеха при выполнении пластических операций у больных, получавших спленотерапию.

Цитологические исследования подтверждают данные клинических и бактериологических исследований о благоприятном влиянии ксеноспленотерапии на регенеративные процессы больных с НХИ. Это влияние проявляется в стимуляции фагоцитоза и регенеративных процессов. Активация фагоцитоза имеет большое значение в быстром очищении ран от микрофлоры и нежизнеспособных субстратов. Кроме того, результатом благоприятного влияния ксеноспленотерапии является стимуляция регенеративных процессов, о чём свидетельствует наличие большого количества молодых клеток соединительной ткани и раннее превращение в профибробласты и фибробласты (табл. 4 и 5).

Особую активность клетки селезёнки проявляют в отношении фагоцитарного звена, нормализуя активность, интенсивность и завершённость фагоцитарного процесса, а также поглотительную и переваривающую активность нейтрофилов. Так, на 10-12 сутки лечения больных с гнойными ранами, завершённый фагоцитоз выявлен у 90% больных основной группы, тогда как в контрольной группе этот показатель не превышал 40% (табл.6).

Таблица 4.

Цитологическая картина гнойных ран при ксеноспленотерапии_

Форменные элементы До лечения В процессе лечения

3 сутки 7 сутки 12 сутки

Нейтрофильные лейкоциты 96+0,4 74,3 ±1,4 Р<0,001 34,6 ±2,5 Р<0,001 25,5 ±2,8 Р<0,001

Макрофаги, лимфоциты, эозинофилы 3,2 ±0,3 14,7 ±1,4 Р<0,001 18,3 ±1,1 Р<0,001 11,8 ±2,2 Р<0,001

Фибробласты - 11,0 ±0,9 33,3 ±2,7 Р<0,01 37,4 ±2,3 Р<0,005

Эпителиальные клетки - - 13,8 ±1,2 25,3 ±2,5 Р<0,01

Свободно лежащая микрофлора ++++ + - -

Детрит ++++ + - -

Нити фибрина ++ ++ - -

Таблица 5.

Цитологическая картина гнойных ран в контрольной группе._

Форменные элементы До лечения В процессе лечения

3 сутки 7 сутки 12 сутки

Нейтрофильные лейкоциты 97,6 ±0,4 96,6 ±0,5 Р<0,01 91,5 ±0,5 Р<0,001 70,9 ±1,7 Р<0,001

Макрофаги, лимфоциты 2,4 ±0,4 3,6 ±0,5 Р<0,001 8,5 ±0,6 Р<0,001 11,4 ±1,7 Р<0,05

Фибробласты - - - 9,3 +0,8

Эпителиальные клетки -- - - 8,4 ±1,0

Свободно лежащая микрофлора ++++ +++ ++ +

Детрит ++++ +++ ++ +

Нити фибрина ++ ++ + -

Таблица 6.

Изменение фагоцитоза у больных с гнойными ранами в зависимости .......от метода лечения.____

Группы Число больных Характер фагоцитарной реакции Число больных и %

До лечения 3 сутки лечения 7 сутки 12 сутки

Основ ная 80 Завершенный - 5(6) 35(44) 72(90)

Незавершенный 12(15) 63(79) 33(41) 5(6)

Дегенеративный 68(85) 12(15) 12(15) 3(4)

Кон- : троль ная;..... 40 Завершенный - - 8(20) 16(40)

Незавершенный 8(20) 23(58) 17(42) 15(38)

Дегенеративный 32(80) 17(42) 15(38) 9(22)

Данные исследования показывают, что при использовании ксеноспленотерапии происходит активация клеток лимфоцитарного ряда, миграция их в зону раневого процесса, что приводит к стимуляции фагоцитарной активности лейкоцитов.

Динамическое наблюдение за морфологической картиной гнойных ран показали, что при применении ксеноспленотерапии в ране создаются условия, неблагоприятные для жизнедеятельности бактерий. Это облегчает организму борьбу с инфекцией и позволяет сохранить более высокий энергетический потенциал,, преимущественно на нужды репарации. Эти исследования показали, что раневой процесс у больных основной группы протекал значительно интенсивнее и завершался в сравнительно короткие сроки. Использование ксеноспленотерапии способствовало

быстрому развитию и созреванию грануляционной ткани, что создавало оптимальные условия для ускоренной эпителизации ран.

Гнойно-некротические поражения нижних конечностей - одна из основных причин заболевания, госпитализации, инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Трудность хирургической коррекции, упорное и рецидивирующее течение, склонность к быстрому прогрессированию свидетельствуют об исключительной необходимости поиска, изучения и внедрения новых способов и методов терапии, способствующих более быстрой компенсации диабета, ускорению течения раневого процесса и улучшению результатов лечения.

Операция - ампутация пораженного пальца с головкой плюсневой кости не решила проблему диабетической стопы. В настоящее время наиболее часто при данной патологии используют трансметатарзальную ампутацию стопы. В любом случае хирургическое лечение должно быть строго индивидуальным, завершаться не только закрытием раны, но при необходимости и реконструкцией стопы. Кроме того, важным моментом считаем и то, что лечение больных с осложнёнными формами СДС необходимо проводить в условиях специализированных отделений, в которых для достижения лучших результатов следует выработать и применять рациональные стандарты комплексной консервативной и оперативной терапии с единым методологическим подходом.

Таким образом, в настоящее время проблема оказания помощи больным с осложнёнными формами СДС нуждается в поиске новых методик, более эффективных схем и подходов к лечению. За последние 20 лет отношение к ампутациям изменилось в сторону максимально возможного сохранения конечности.

При стремлении снизить уровень ампутации нередко вмешательства выполняются в условиях недостаточной микроциркуляции, что в свою очередь приводит к увеличению числа таких послеоперационных осложнений, как некроз мягких тканей, нагноение послеоперационной раны, появление гангрены соседних пальцев и т.д. Поэтому сегодня актуальной является разработка методов исследования и поиски адекватных методов лечения, которые позволили бы сохранить опорную функцию конечности.

Малые ампутации выполняли при ограниченных сухих некрозах участков стопы, а также при флегмонах и гнойно-некротических поражениях. Только в последних случаях им предшествовали вскрытие и дренирование гнойников, не-крэктомии. Следуя принципу сберегательное™ тканей, наиболее целесообразной считаем хирургическую обработку, при которой удалению подвергаются только явно нежизнеспособные ткани, пропитанные гнойным экссудатом и утратившие морфологическую структуру.

Принципы радикальной хирургической обработки научно разрабатывались с начала 70-тых годов прошлого столетия. Между тем, использование только этих принципов не привело к решению проблемы лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. Применение хирургической обработки всегда должно сочетаться с адекватным комплексным консервативным лечением, с устранением критической ишемии нижних конечностей.

Обычно хирургические вмешательства на стопе при СДС выполняют без учёта анатомо-топографического расположения артерий, которые кровоснабжают дистальные отделы и пальцы стопы. Нередко при хирургических вмешательствах на пальцах стопы происходит пересечение артерий, питающие соседние здоровые пальцы, что приводит к ухудшению кровоснабжения и развитию гнойного процесса в них. С учётом этого, мы разработали новые подходы к решению этой проблемы. Разработанные и применяемые нами хирургические доступы к пальцам стопы осуществляются из продольного разреза на тыльной поверхности поражённого пальца и плюснефалангового сочленения, по костным выступам, строго по средней линии. При этом рассекаются мягкие ткани до кости, а кожные лоскуты отодвигаются на латеральную и медиальную стороны и выполняются необходимые манипуляции в пораженных пальцах.

При таком доступе артерия, кровоснабжающая две соседние пальцы, остаётся в стороне от разрезов, что крайне важно для профилактики прогрессирования гнойно-некротического процесса и распространения процесса на соседние пальцы и в другие участки стопы. Следует также подчеркнуть, что оперативное вмешательство выполняются после устранения критической ишемии конечностей активными методами стимуляции регионарного кровообращения.

Разработанный метод обладает следующими преимуществами:

- позволяет выполнить любые манипуляции на поражённом пальце - некрэк-томии. ампутации пальцев, экзартикулянии;

- не нарушается кровоснабжение соседнего пальца, тем самым предотвращается развитие и распространение гнойно-некротаческого процесса;

- улучшаются результаты и сокращаются сроки лечения и материальные расходы; уменьшается число высоких ампутаций на 15%.

Этиологическим фактором развития ран стопы у 25 (41%) больных явились нейропатически инфицированная стопа, когда у больных наблюдался сохранный магистральный кровоток, но имело место образование язвенных дефектов и нарушение кровотока дистальных отделов стопы. У следующих 25(41%) больных ней-ропатия сочеталась с ишемией, у них имело место снижение магистрального кровообращения. Изолированная ишемия имело место у 10(18%) больных, у которых облитерирующий атеросклероз предшествовал развитию СД.

У 12 (20%) больных инсулино-независимым диабетом (ИНЗД) пальпаторно-аускультативным методом было установлено ослабление кровотока в подвздош-но-бедренном сегменте. У 16 (26%) больных - отсутствовала пульсация на подколенной артерии и у 18 (30%) - на дистальных артериях стопы. У 42 (70%) больных кровоток по артериям голени был сохранен: у 30 (71%) чаще на a. tibialis posterior, реже - у 12 (29%) - на a. dorsalis pedis. Лишь у 2-х (4%) больных этой группы пульсация была сохранена на обеих артериях.

Всех больных мы разделили на 5 групп по степени распространения гнойно-некротического процесса и нарушения регионарного кровообращения (HPK) (табл.7).

Таблица 7.

Распределение больных по степени распространения гнойно-некротического про_цесса и нарушения регионарного кровообращения_

Степень распространения Основная груп- Контрольная итого

па группа

1 степень 7 5 12

2 степень 10 5 , 15

3-степень 10 4 14

4-степень 7 3 10

5-степень 6 3 9

Итого 40 20 60

При I степени лишь у 2-х (16%) больных отмечались нарушения кровоснабжения в подвздошно-бедренном сегменте. Кровоток в этом сегменте был компенсированным. В подколенном сегменте стеноз не обнаружен. В дистальных отделах задней и передней большеберцовых артерий у 6 больных было отмечено снижение кровотока, что подтверждали результаты пальпаторного исследования и ультразвуковой долплерографии (УЗДГ). Лодыжечно-плечевой индекс на обеих нижних конечностях равнялся 0,89+0,05. Локально у этих больных отмечены некрозы кожи пальцев и поверхностные язвы стопы.

При II степени снижение кровоснабжения в подвздошно-бедренном сегменте с компенсированным кровотоком на стороне поражения отмечены у 4 больных. Стеноз подколенной артерии зафиксирован у 5 больных. Сочетание стеноза в подвздошно-бедренном и подколенном сегментах установлено в 3 случаях. В дистальных отделах передней и задней большеберцовых артерий выявлены диффузные изменения стенок. Лодыжечно-плечевой индекс на поражённой конечности составил 0,77+0,03. Нарушение кровотока в конечности признано гемодина-мически не значимым., У больных отмечены язвы и остеомиелиты пальцев, гангрена одного или нескольких пальцев.

При III степени поражения субкомпенсированный стеноз менее 50% просвета бедренного сегмента отмечен у 3(21%) больных. Сочетание стенозов подвздош-но-бедренного и подколенного сегмента отмечено у 3 больных. Стеноз менее 50% просвета передней большеберцовой артерии обнаружен у 2, задней - у 3 больных. У всех пациентов отмечались диффузные изменения стенок дистальных отделов артерий. Лодыжечно-плечевой., индекс на поражённой конечности составил 0,69±0,04. Кровоток в конечности был признан субкомпенсированным и гемоди-намически не значимым. Местно у больных обнаруживалась гангрена пальцев или парциальная гангрена стопы.

При IV степени поражения у 3 больных отмечен стеноз менее 60% просвета подвздошно-бедренного сегмента, что определял субкомпенсированный кровоток за счёт коллатералей, гемодинамически не значимый в данном сегменте. Стеноз подколенной артерии в пределах 60% просвета был отмечен у 4 больных. Крово-

ток признан субкомпенсированным за счёт коллатералей. У 2 больных стеноз захватывал около 80% просвета. Кровоток у них по подколенной артерии был признан декомпенсированным, гемодинамически значимым. В большеберцовых артериях отмечены выраженные диффузные изменения стенок в сочетании со стенозом в пределах 60% просвета у 8 больных (80%), а у 1 - более 70% просвета. Кровоток у первых расценивался как субкомпенсированный, у вторых - как декомпенсированный. Лодыжечно-плечевой индекс составил 0,5±0,03. Гнойно-некротический процесс был локализован в пальцах стопы, с тенденцией к распространению в другие отделы стопы.

При V степени у всех больных отмечен декомпенсированный стеноз. У 8 больных в подколенной артерии выявлен декомпенсированный стеноз, у 1 (11%) - полная окклюзия. У 89% больных определялись выраженные диффузные изменения стенок большеберцовых артерий с декомпенсированным гемодинамически значимым кровотоком. У этих больных отмечена гангрена стопы, зачастую с распространением гнойно-некротического процесса на голень.

Лодыжечно-плечевой индекс составил 0,4±0,02.

Проведённые исследования показали, что снижение лодыжечного давления ниже 70 мм Hg приводит к развитию критической ишемии стопы, а снижение индекса ниже 0,85 -свидетельствует о нарушении кровотока, до 0,6 - об окклюзии просвета артерии более, чем на 50%.

Таким образом, каши исследования показывают, что у больных СДС прослеживается относительная корреляция степени гнойно-некротического поражения конечности с патологическими изменениями магистральных артерий.

Нами разработаны принципы лечения больных с СДС.

Консервативное лечение включало:

1. Компенсацию уровня гликемии и обменных процессов.

2. Антибактериальную терапию.

3. Мероприятия, направленные на снижение степени критической ишемии -применение спазмолитиков, антикоагулянтов и дезагрегантов, антиоксидантов.

4. Коррекцию водно-электролитного обмена, белковых нарушений, восполнение дефицита ОЦК, детоксикационные мероприятия, направленные на снижение степени эндогенной интоксикации.

5. Коррекцию сопутствующих заболеваний

Хирургическое лечение включало:

1 .Хирургическую обработку раны.

2.Дополнительные методы физической обработки раны.

3.Местное медикаментозное лечение раны с использованием препаратов ксе-носелезёнки.

4. Ранние реконструктивные операции.

Показания к экстренным и срочным оперативным вмешательствам:

1 .Прогрессирующая влажная гангрена.

2.Абсцессы и флегмоны стопы и голени.

3.Септические метастатические очаги.

4.Вновь образованные очаги инфекции и плохо дренируемые гнойные затёки.

5.Анаэробная и неклостридиальная гнилостная инфекция.

Плановые оперативные вмешательства выполнялись при:

1 -хроническом остеомиелите костей стопы;

2-вторичных некрозах в ране или трофической язве;

3-гранулирующих ранах мягких тканей стопы.

Хирургическая обработка включала в себя:

1 .Широкое рассечение гнойно-некротического очага

2. Адекватное дренирование.

3.Иссечение явно нежизнеспособных тканей.

Хирургическая обработка может быть многоэтапным.

Ошибки при лечении больных с синдромом диабетической стопы, которые могут привести к ее неэффективности:

- не устранённая ишемия конечности в дооперационном периоде;

- не устранены явления эндогенной интоксикации;

-неадекватное вскрытие гнойного очага;

-нерациональная антибактериальная терапия;

-не компенсированный уровень гликемии;

-не устранённые метаболические нарушения и не восполнен дефицит ОЦК.

Из 60 больных с гнойно-некротическими процессами стопы, гангрена одних пальцев имелось у ¡8 (30%) больных, парциальная гангрена стопы - у 24(40%) больных, прогрессирующая влажная гангрена стопы - у 18 (30%) больных.

Выбор лечебной тактики зависел от распространенности гнойно-некротического процесса, степени критической ишемии конечности и наличия эндогенной интоксикации.

Для устранения критической ишемии нижних конечностей 22 (55 %) больным основной группы выполнили длительную внугриартериальную инфузию (ДВИ) лекарственной смеси в сочетании с различными вариантами ксеноспленогерапии, а 12 (30%) больным - поясничную симпатэкгомию (ПС) в сочетании с спленотерапией.

Показаниями к выполнению активных методов стимуляции кровообращения являлись ограниченные формы язвенно-гангренозных изменений на конечности, когда не были показания к реконструктивным сосудистым операциям, в связи с поражением дистальных сосудов.

28 больным основной группы, у которых гнойно-некротический процесс осложнился эндогенной интоксикацией, выполнена внутривенная спленоперфузия (16 больных) и ЭКПДС (12).

Оценивая клиническую симптоматику при проведении ДВИ и ксеноспленоте-рапии, установлено, что у 6 из 8 больных с компенсированной стадией нарушения регионарного кровотока, на 7 сутки от начала пролонгированной инфузии, отмечено появление чувства теплоты в конечности, кожные покровы стопы и пальцев приобретали обычную окраску. А через 2 недели отмечено заживление трещин и изьязвлений, а также секвестрация локальных некрозов.

У 10 из 14 больных с субкомпенсированной стадией HPK в пределах первой недели после ДВИ отмечено исчезновение «тугоподвижности», уменьшение гиперемии, отёчности и цианоза пальцев, отграничение глубоких некрозов на стопе. Оживление грануляций глубоких ран и уменьшение их размеров за счёт краевой эпителизации отмечено через 2 недели после пролонгированной инфузии в сочетании с ксеноспленотерапией.

Динамика функциональных показателей при различных методах лечения представлены в таблицах 8 и 9.

Таблица 8.

Функциональные показатели при различных стадиях HPK при сочетании

ксеноспленотерапии и ДВИ до лечения и на 14 сутки лечения.

Показатели Норма Стадии HPK и количество больных

1 стадия (8) 2 стадия (14)

РИ 1,2 ±0,01 0,93 ±0,02 (0,7+0,03) 0,73 ±0,02 (0,6 ±0,01)

СИД 0,95 ±0,03 0,87 ±0,01 (0,77 ±0,01) 0,75 ±0,02 (0,64 ±0,02)

КТПГ 2,2 ±0,2° 2,6 ±0,01 (3,1 ±0,2) ' 3,0 ±0,1 (3,4 ±0,3)

Таблица 9 Функциональные показатели при различных стадиях HPK в контрольной группе

Показатели Норма Стадии HPK и количество больных

1 стадия (4) 2 стадия(б)

РИ 1,2 ±0,01 0,83+0,01 (0,71 ±0,02) 0,68 ±0,02 (0,61 +0,01)

СИД 0,95+0,03 0,76 ±0,01 (0,77+0,01) 0,70 ±0,02 (0,65 ±0,02)

КТПГ 2,2+0,2° 2,9 ±0,01 (3,0 ±0,2) 3,1+0,1 (3,3 +0,2)

Примечание: Р>0,05 - остальные показатели достоверны при Р<0,05. В скобках указаны исходные данные.

Как следует из представленных в таблице данных, через 2 недели после ДВИ и ксеноспленотерапии отмечается явная положительная динамика при 1 и 2 стадиях HPK, о чём свидетельствует соответственно прирост РИ на 0,23 и 0,13; СИД на 0,1 и 0,11, а также понижение КТПГ на 0,5 и 0,4° Цельсия соответственно.

Оценка микроциркуляциии с помощью определения транскутанного напряжения кислорода на стопе подтвердила наличие корреляционной связи между показателями микроциркуляции и стадией ишемии (табл.10 и 11).

Таблица 10.

Показатели транскутанного напряжения кислорода (РОг) в зависимости от стадии _ишемии до лечения (по Фонтейну-Локровскому)_

Стадия ишемии Чрсскожное давление кислорода (мм. рт.ст.)

1 54 ±8

IIА 42 ±7

IIБ 36±6

Таблица 11 Показатели транскутанного напряжения кислорода (РО2) через 2 недели лечения.

Стадия ишемии Чрескожное давление кислорода (мм. рт.ст.)

1 б5± 6

II А 55± 4

II Б 43,1 ±5

Лодыжечное систолическое давление и его индекс мы также использовали для оценки тяжести нарушения периферического артериального кровотока конечности у больных с СДС (табл.12). Показатель индекса лодыжечнёго давления через 2 недели лечения имел тенденцию к возрастанию, по сравнению с показателями до лечения (табл.13).

Таблица 12.

Показатели индекса лодыжечного систолического

давления до лечения._

Стадия ишемии ИЛСД

1 стадия 0,80 ±1,2

2а стадия 0,62±1,8

26 стадия 0,45±1,6

Таблица 13 Показатели индекса лодыжечного систолического давления через 2 недели лечения.

Стадия ишемии ИЛСД через 2 недели лечения

1 стадия 0,85±1,0

2а стадия 0,69±1,2

26 стадия 0,51±1,1

Вышеприведённая лечебная тактика в основной группе позволила сохранить стопу без оперативного вмешательства у 8(40%) и выполнить органосохраняю-щие операции у 12(60%) больных с хорошими отдалёнными результатами. Высоких ампутаций не было.

Результаты лечения больных контрольной группы: избежать оперативные вмешательства удалось у 2 больных, высокие ампутации выполнены двум боль-ным(25%), четверым (50%) - органосохраняющие операции.

Применение ПС и ксеноспленотерапии у больных с диабетической стопой показало, что преимущественно у большинства из них (8 из 12) 1-2 стадией нарушения кровообращения, уже на следующий день исчезали явления парестезии, появилось ощущения тепла в конечности, равномерная гиперемия кожных покровов на стороне выполнения ПС. Трещины и поверхностные изъязвления зажили у 5 больных через 2 недели. У одного больного со 2-й стадией HPK на следующий день после симпатэктомии исчезла тугоподвижность пальцев. Спустя две недели после операции наблюдалось чёткое ограничение глубоких некрозов, очищение язвенных дефектов и заполнение их здоровыми грануляциями.

Состояние показателей функциональных методов исследования до и после ПС и спленотерапии отражено в таблицах 14. и 15.

Таблица 14.

Динамика основных показателей функционального состояния регионарного кро-вогока до и после ПС и ксеноспленотерапии (в скобках исходные данные /М±т/)

Показатели Показатели в норме Стадии HPK

1 стадия 2 стадия

РИ 1,2 ±0,01 0,91 ±0,02 (0,74 ±0,03) 0,77 ±0,02 (0,62 ±0,01)

СИД 0,95 +0,03 0,89 ±0,01 (0,78 ±0,01) 0,77 ±0,02 (0,64 +0,02)

КТПГ 2,2 ±0,2° 2,7+0,01 (3,1+0,22) 3,6 ±0,1 (4,2+0,25)

Таблица 15.

Динамика основных показателей функционального состояния регионарного кро-__вотока в контрольной группе_

Показатели Показатели в норме Стадии HPK

1 стадия 2 стадия

РИ 1,2+0,01 0,83 ±0,02 (0,7 ±0,03) 0,70 ±0,02 (0,6 ±0,01)

СИД 0,95 ±0,03 0,81 ±0,02 (0,77 ±0,01) 0,71 ±0,02 (0,67 ±0,02)

КТПГ 2,2 ±0,2° 2,9 ±0,01 (3,0 ±0,2) 4,0 ±0,1 (4,3 ±0,2)

Влияние поясничной симпатэктомии через 2 недели на показатели регионарного кровотока было более заметным у больных с компенсированной стадией HPK. Так, у 5 больных спустя 2 недели после комплексной терапии, реофафиче-ский и систолический индексы давления увеличились на 0,18, а кожно-

температурный продольный градиент уменьшился на 0,2° С. При субкомпенси-рованной стадии недостаточности регионарного кровотока, показатели функциональных исследований у большинства больных характеризовались увеличением РИ на 0,1, СИД на 0,08 и уменьшением КТПГ на 0,8° С.

У 4-х больных из 6 в контрольной группе через 2 недели реографический индекс и СИД увеличились только на 0,05 ±0,01, КТПГ уменьшился на 0,9±0,2° С.

Изучение индекса лодыжечнего систолического давления также показало улучшение периферического кровообращения, о чём свидетельствуют полученные показатели индекса. При этом следует отметить, что при 26 степени ишемии изменения ИЛСД наименее выражены (табл.16).

Таблица 16.

Показатели индекса лодыжечного систолического _давления через 2 недели лечения._

Стадия ишемии ИЛСД через 2 недели лечения

1 стадия 0,91+1,1 (0,8±1,0)

2а стадия 0,75±1,6 (0,69+1,2)

26 стадия 0,50+1,6 (0,44±1,3)

Примечание: в скобках указаны показатели до лечения.

Применение ПС и ксеноспленотерапии у больных СДС с 1 и 2 степенью ишемии привело к отграничению некршическо! о процесса у I ¡(92%) больных, которым были выполнены различные органосохраняющие операции. У одного бального, в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса, выполнена ампутация на уровне средней трети голени. В контрольной группе из 6 больных одному выполнена ампутация на уровне бедра, другому на уровне голени.

Положительные изменения микроциркуляции при использовании активных методов стимуляции регионарного кровообращения на стопе связаны как с уменьшением отёка конечности, так и с восстановлением коллатералей и микроциркуля-торного кровотока. О восстановлении микроциркуляторного кровотока и купировании ишемии свидетельствует увеличение насыщения тканей кислородом к концу 2 недели после проведённого лечения с 42,7 ± 3,4 до 55± 4 у больных со 2 а стадией ишемии и с 36 ±6 до 43,1± 5 со 2 б стадией ишемии.

Использование активных методов стимуляции регионарного кровообращения в сочетании с ксеноспленотерапией 34 больным с СДС, привело к отграничению некротического процесса у 32(94%) больных, которым выполнены различные органосохраняющие операции. У 1 больного, в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса выполнена ампутация на уровне средней трети голени.

В контрольной группе из 12 больных 4 (33%) выполнены высокие ампутации, остальным 8(67%) органосохраняющие операции.

С целью детоксикации в комплексном лечении 28 больным с СДС использовали внутривенное введение перфузата ксеноселезёнки и ЭКПДС. У 10 из них была констатирована эндогенная интоксикация 2 и 3-й степени. ЭКПДС и внутривенную спленотерапию сочетали с различными методами стимуляции регионарного кровото-

21

ка. По степени нарушения кровообращения нижних конечностей больные распределились следующим образом: 1-я степень нарушения кровоснабжения была у 10, 2-я степень НК у 18 больных. Детоксикационный эффект ЭКПДС и внутривенной ксе-носпленотерапии отмечался непосредственно после его завершения. Это выражалось у большинства больных в уменьшении или исчезновении токсической энцефалопатии, снижении частоты дыхательных движений, нормализации суточного диуреза, снижении токсических факторов крови в конце сеанса подключения селезёнки. В последующем у больных с 1-й и 2-й степенью ЭИ в течение всего срока наблюдения отмечено снижение токсических факторов крови, в то время как у больных с тяжёлой степенью ЭИ заметное снижение маркеров токсичности отмечено только после 3-х сеансов детоксикации. При этом показатели токсичности крови не достигали исходного уровня. Всё это требовало проведения у больных 3-й степенью ЭИ повторных сеансов детоксикации.

Общее состояние большинства больных во время проведения ЭКПДС и внутривенного введения ксеноспленоперфузата, а также в ближайшем и отдаленном периодах оставалось стабильным, гемодинамика была устойчивой, сердечный ритм оставался на одном уровне. Только у двух больных через 2 часа после первого сеанса ЭКПДС наблюдался легкий озноб, который купировался введением антигистаминных средств.

Сочетание различных методов ксеноспленотерапии с активной стимуляцией регионарного кровотока применено в комплексном лечении 40 больных с СДС, 35 из которых были подвергнуты различным хирургическим вмешательствам на нижних конечностях.

Все больные были разделены на три группы для определения лечебной тактики, сроков и вида хирургического вмешательства.

В первую группу вошли 12 больных, у которых имелись некрозы и язвы, хронический остеомиелит; 2 группу - 14 больных с гангреной пальцев и парциальной гангреной стопы; 3-я группу -14 больных с флегмонами и смешанными клинико-анатомическими формами поражения конечности.

У больных 1-й группы хирургическое вмешательство осуществляли в плановом порядке. В предоперационном периоде им выполнялась интракорпоральная деток-сикация, в том числе иммуностимуляция путём внутривенного введения ксеноспленоперфузата. С целью стимуляции регионарного крообращения 7 больным выполнили ПС, 5 больным внутриартериальное введение лекарственных средств. Проведенные мероприятия способствовали отграничению глубоких некрозов и оживлению грануляций язвенных дефектов на стопе и пальцах. Это позволило у этих больных выполнить некрэктомию с последующим заживлением раны.

У больных 2-й группы со средней степенью эндогенной интоксикации, избиралась активно-выжидательная тактика и хирургическое вмешательство проводилось в срочном порядке. При проведении детоксикации им назначалась иммуно-корригирующая терапия. Пятерым больным выполнена экстракорпоральная де-токсикация путём подключения донорской селезёнки. ПС выполнена одному больному, внутриартериальное введение лекарственной смеси -11 больным.

Вышеуказанная детоксикация и стимуляция регионарного кровотока способствовали уменьшению явлений эндогенной интоксикации, переходу влажной гангрены стопы и пальцев в её сухую форму, с образованием демаркационной линии.

Активно выжидательная тактика у больных 2-й группы позволила выполнить органосберегательные операции, в том числе - экзартикуляциея пальцев по разработанной методике, либо резекцию стопы с сохранением опорной функции.

У больных 3-й группы, где преобладала тяжёлая степень эндотоксикоза, хирургическое вмешательство выполнялось после кратковременной предоперационной подготовки. Назначение иммуностимулирующей терапии при этом считалось обязательной. Хирургическое вмешательство при флегмонах заключалось в широком рассечении срединного или боковых клетчаточных пространств стопы. У больных с гнойно-некротическими поражениями стопы и пальцев, кроме того, проводилось радикальное иссечение некротических тканей, экзартикуляция пальцев по разработанной методике, или резекция дистальной части стопы. Раны после вышеуказанных операций лечили открытым способом с использованием ксеноспленотерапии.

У 8 больных оперативное вмешательство сочеталось с ДВИ лекарственной смеси. Иммуностимуляция путём ЭКПДС выполнено б больным.

Вышеуказанная тактика способствовала самостоятельному заживлению ран после экстренных операций у 10 больных, органосберегательные операции завершились благополучно у 17 больных. Пятерым больным из-за прогрессирования шойно-некротического процесса выполнили к высоким ампутации конечности (табл.17).

Таблица № 17.

Результаты лечения больных с СДС._

Вид вмешательства Количество больных(бО)

Основная -40 Контрольная -20

Не выполнялась 5 (12,5%) 3( 15%)

Некрэктомия 6(15%) 2(10%)

Иссечение язвы, вскрытие гнойных затёков 8 (20 %) 4 (20%)

Ампутация пальцев, резекция костей стопы 16(40%) 3(15%)

Высокие ампутации 5( 12,5%) 8 (40%)

Летальность 1 (2,5 %) 3(15%)

Оценка непосредственных клинических результатов сочетанного применения ксеноспленотерапии и стимуляции регионарного кровотока у 40 больных с СДС показала, что функционально полноценная конечность была сохранена у 47,5%. Снизить уровень ампутации и сохранить опорную функцию конечности, что расценено как удовлетворительный результат, удалось у 40 % больных. Таким образом, общий положительный результат получен в 87,5% случаев. Высокие ампутации выполнены 12,5% больным

У больных контрольной группы, где использованы общепринятые средства, общий положительный результат - лишь у 60% больных. Общая летальность в

контрольной группе составило 3 больных(15%), тогда как в основной группе этот показатель составил один больной (2,5%).

Следовательно, выбранная нами тактика лечения больных с СДС позволила сохранить функционально полноценную конечность, успешно выполнить орга-носберегательные операции, уменьшить число высоких ампутаций и значительно снизить летальность у этой тяжёлой категории больных.

У, больных с гнойными ранами на фоне СД очищение ран в основной группе происходило на 5,7 ±0,7 сутки, грануляции появлялись на 7,9 ±0,7 сутки, эпители-зация начиналась на 9,8 ±0,9 сутки, средний койко-день составил 15,2 ±0,8 сутки.

В контрольной группе очищение ран происходило на 8,8 ±0,8 сутки, грануляции появлялись на 11,05 ±0,9 сутки, эпителизация начиналась на 13,9±1,3, средний койко-день составил 20,83 ±1,3 сутки (табл.18).

Таблица №18.

Результаты лечения у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета.

Группы больных Сроки очищения ран Сроки появления грануляций Сроки начала эпителизации Средний койко-день

Основная 5,7 ±0,7 7,9 ±0,7 9,8 ±0,9 15,2 ±0,8

Контрольная 8,8 ±0,8 11,05 ±0,9 13,9+1,3 20,83 ±1,3 .

Таким образом, сроки лечения больных в основной группе сокращаются на 27%.

При микробиологическом исследовании у больных с гнойными ранами на фоне СД выявлено следующее:

1. Микрофлора, выделенная из гнойно-некротических очагов у больных СД, отличается от таковой у больных, не страдающих этим заболеванием. Характерна большая роль грамотрицательной микрофлоры в качестве возбудителей раневого процесса (наиболее часто встречаются протей и синегнойная палочка).

2. Из гнойно-некротического очага высеваются ассоциации микроорганизмов, компонентами которых чаще являются Staphylococcus aureus с грамотрицательной микрофлорой.

3. Показатели периферической крови указывают на высокую интоксикацию и ареактивность организма больного СД.

4. Определение чувствительности к антибиотикам показывает, что наибольшей антибиотакорезистентностъю обладают бактерии рода протей и синегнойная палочка, наиболее чувствительны к антибиотикам грамположительные микроорганизмы.

5. При использовании ксеноспленотерапии у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета происходит раннее освобождение поверхности очага от микрофлоры и очищение её от гнойно-некротического субстрата.

Цитологические исследования у больных с гнойными ранами на фоне СД показали, что в основной группе регенеративные процессы в ране происходили бо-

лее интенсивно. Это проявлялось отсутствием микрофлоры уже на 10-12 сутки, резким снижением признаков воспалительных реакций. Одновременно отмечалась активация процессов регенерации, что подтверждалось увеличением количества соединительнотканных клеток - фибробластов и полибластов.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности местной и общей ксеноспленотерапии при лечении больных с гнойными ранами, в том числе и СД, с наличием высокой степени инфицирования, местным и общим иммунодефицитом.

Следует подчеркнуть, что ежедневное приготовление препаратов селезёнки для лечебных целей составляют определённую проблему, в связи с этим дальнейшие разработки последних лет направлены на получение этого препарата для длительного хранения. Растворы криоперфузата и экстракта селезёнки в условиях морозильной камеры имеют сроки хранения более месяца, что удобно в условиях отсутствия свежей селезёнки. В настоящее время из ткани селезёнки получен и лиофияизат, срок хранения которого составляет один год. Разрешен к применению препарат «сплено-пид», приготовленный из ткани ксеноселезёнки со сроком хранения 5 лет.

В заключении следует подчеркнуть, что различные варианты ксеноспленотерапии значительно ускоряют, упрощают и намного удешевляют лечение больных с НХИ. Она ни в коей мере не является самостоятельным методом, но в комплексе с другими методами лечения оказывает весьма существенное положительное я паяние и а течение раневого процесса.

Изучение отдалённых результатов лечения больных.

Изучены отдалённые результаты лечения 53 больных с НХИ, получавших различные варианты ксеноспленотерапии, из которых у 15 больных был СДС. В контрольной группе отдалённые результаты изучены у 17 больных, СДС был у 7 больных. Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 10 лет. 22 больных с СДС для изучения отдалённых результатов лечения ран были госпитализированы в отделение, остальные обследовались амбулаторно. Больным выполнялись обследование крови: ЛИИ, лимфоциты, протромбиновый индекс, биохимические анализы крови, сахар крови и мочи. Больным с СДС выполнялись УЗДГ нижних конечностей, определяли плече-лодыжечный индекс, степень насыщенности крови кислородом, наличие пульсации на артериях нижних конечностей.

Состояние 53 больных было удовлетворительным, у них в анализах крови не отмечалось каких либо патологических изменений, жалоб они не предъявляли, у 18 больных с СД колебания сахара в крови составили от 7 до 13,8 ммоль/л.

У 2-х больных (по одному больному в обеих группах) отмечен рецидив трофической язвы нижних конечностей (на 3 и 4 год после проведённого лечения). Пяти больным выполнены ампутации нижних конечностей на уровне голени и бедра (на 4 и 7 год после проведённой терапии в основной группе и на 2-й, 3-й и 7-й год в контрольной группе). Все эти больные не соблюдали диету и рекомендованную амбулаторную терапию.

Отдаленные результаты лечения СДС нами изучены у больных, которым были проведены ДВИ и ПС в сочетании с ксеноспленоперфузией : через 1 год обследо-

вано 20 человек, через 2 года 12 и через 3 года 8 больных.

При оценке результатов исследования через год после выписки отмечалась положительная динамика у 9 больных в основной группе и у 2 больных в контрольной группе, как базального кровотока, так и показателей постишемической пробы. Ухудшение показателей отмечено у 2-х больных основной группы и 3-х больных контрольной группы.

При обследовании больных через два года после выписки из стационара оказалось, что состояние микроциркуляции заметно ухудшилось по сравнению с результатами годом ранее у 3 больных основной группы и 4-х больных контрольной группы, а спустя три года состояние микроциркуляции имело тенденцию к ухудшению в обеих группах.

Анализ результатов исследования показывает, что ДВИ и ПС в сочетании с ксеноспленоперфузией наиболее эффективны в плане улучшения микроциркуляции по сравнению с лечением в контрольной группе. Но, несмотря на это, микро-циркуляторнЫе нарушения сохраняются ещё долгое время, и имеет тенденцию к ухудшению. Выявлено, что показатели микроциркуляции даже через 3 года не возвращаются к нормальным величинам. Этот факт требует целенаправленной регулярной коррекции нарушений микроциркуляции в течение 3 и более лет после операции. Для этой цели больные помимо антикоагулянтов, антиоксидантов должны регулярно принимать препараты, улучшающие реологические свойства крови и капиллярный кровоток, а также не реже чем 2 раза в год проводит стационарное лечение в отделении эндокринологии или сосудистой хирургии.

Выводы.

1. Проведённые стендовые исследования показывают высокие бактериосорб-ционные, бактерицидные свойства ксеноспленотерапии по отношению к основным возбудителям раневого процесса, усиление фагоцитарной активности ней-трофильных лейкоцитов.

2. Местная ксеноспленотерапия у больных с гнойными ранами обеспечивает сравнительно быстрое очищение ран от микрофлоры, улучшение показателей фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, раннее появление и созревание грануляционной ткани, сокращение сроков пребывания больных в стационаре на 28%.

3. У больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета использование в комплексном лечении биопрепаратов селезёнки приводит к раннему отграничению воспалительного процесса и освобождению ран от возбудителей, что позволяет ускорить их заживление консервативными или оперативными методами на 27%.

4. Применение методов детоксикации организма ксеноселезёнкой, стимуляция регионарного кровотока и оптимизация хирургического лечения при синдроме диабетической стопы обеспечивает положительный исход у 87,5% больных, уменьшение количества высоких ампутаций на 40%, снижение летальности до 2,5%.

5. Экстракорпоральное подключение донорской селезёнки и внутривенное введение спленоперфузата больным с гнойными ранами, осложнёнными эндогенной ин-

токсикацией, достоверно снижает уровень токсических факторов в крови, улучшает реологические свойства, оказывает биостимулирующий эффект.

б.Изучение отдаленных результатов лечения больных с неспецифической хирургической инфекцией показало, что у больных, получавших в комплексном лечении ксеноспленотерапию, отмечены лучшие результаты по сравнению с контрольной группой. У больных с синдромом диабетической стопы показатели микроциркуляции в отдаленном периоде в обеих группах имеет тенденцию к ухудшению и эти больные должны не реже чем 2 раза в год проходить стационарное лечение в специализированных отделениях.

Практические рекомендации

1. Различные варианты ксеноспленотерапии следует включать в комплексной лечение местной и общей хирургической инфекции как эффективные способы бактериосорбции, биостимуляции и ускорения репаративных процессов.

2. При гнойных процессах, осложнённых эндогенной интоксикацией, с целью детоксикации рекомендуется использовать комбинированную ксеноспленотерапию - местное применение необходимо сочетать с внутривенной ксеноспленотерапией или экстракорпоральным подключением донорской селезёнки.

3. Лечение гнойных ран ксеноселезёнкой необходимо продолжить до полного их очищения, заполнения грануляциями и эпителизации. Больным с обширными ранами, после их очищения и заполнения грануляциями, рекомендуется выполнить различные пластические операции, для ускорения их заживления.

4. Антибиотики больным с неспецифической хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета, после получения результатов посевов на микрофлору и чувствительности к ним, рекомендуется вводит внутривенно, или внутриартери-ально для ускоренного очищения раны от микрофлоры и профилактики возможных постинъекционных осложнений.

5. Больным с синдромом диабетической стопы в дооперационном периоде необходимо проводить мероприятия по устранению критической ишемии конечности, с использованием препаратов, улучшающих гемодинамику и микроциркуляцию тканей, антикоагулянтов, спазмолитиков, антигистаминных препаратов и антиоксидантов. Их рекомендуется вводит внутриартериально, путём катетеризации нижней надчревной артерии, или путём повторных пункций бедренной артерии на стороне поражения.

6. При синдроме диабетической стопы, осложнённой эндогенной интоксикацией, комплексное лечение рекомендуется проводить в три этапа: на первом -экстренное хирургическое вмешательство; на втором - мероприятия по детоксикации организма (путем подключения донорской ксеноселезёнки или внутривенным введением спленоперфузата). Параллельно проводят мероприятия и по устранению критической ишемии конечности; на третьем этапе - радикальные оперативные вмешательства.

7.При гангрене пальцев у больных с СДС хирургическое вмешательство;реко-мендуется проводить по предлагаемой методике, для профилактики распространения гнойно-некротического процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сафаров, С.Ю.Характеристика гнойных ран при лечении гомогенатом ксено-генной с ел езе нки ./С афаро в С.Ю., Алиев М.А.// Хирургия.- 1993.-№ 11.-С. 16-19.

2. Алиев, М.А.Экстракорпоралыюе подключение донорской селезенки в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы. /Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Загиров У.3.//Анналы хирургии.- 2006.-№5.-С.57-63.

3. Алиев, М.А. Активные методы стимуляции регионарного кровообращения в комплексном лечении синдрома диабетической стопы./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Загиров У.З., Абдулмеджидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И.// Анналы хирургии,- 2010.-№1.-С.35-38.

4. Алиев, М.А. Комплексное лечение больных с гнойными ранами, осложненных эндогенной интоксикацией различными вариантами ксеноспленотера-пи./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Загиров У.З., Абдулмеджидов Х.М.//Вестник новых медицинских технологий.-Тула,- 2010,-том 17.-№3.-С.52-54.

5. Сафаров, С.Ю. Сорбционио-аппликационная терапия гнойных ран и трофических язв гомогенатом ксеногенной селезенки в клинике. /Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Всесоюзная конференция по местному лечению ран.-Москва.-1991.-С. 106-108.

6. Алиев, М.А. Биостимулирующее и биосорбционное действие гомогената ксеноселезенки./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедов И.И.// Материалы Международной конференции «Раны и раневая инфекция». МЗ РФ. - Москва.-1993,-С. 223-225.

7. Алиев, М.А.Оптимизация очищения и заживления гнойных ран методом лимфотропной антибиотикотерапии./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Там же.- С. 290-292.

8. Алиев, М.А. Динамика изменения рН гнойных ран при лечении гомогенатом ксеноселезенки./Алиев М.А.// Материалы международной конференции молодых ученых и специалистов по медицине,- Махачкала.- 1994,- С. 100-102.

: 9. Алиев, М.А. Варикозные язвы - биосорбционный метод лечения./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Труды Всероссийской научной конференции, посвященной 75-летию Р.П. Аскерханова.-Махачкала.- 1995.-С. 29-31.

Ю.Сафаров, С.Ю. Новый способ лечения местной гнойной инфек-ции./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Там же.- С. 178-180.

П.Алиев, М.А. Сравнительная характеристика местного детоксикационного потенциала биосорбентов./Алиев М.А., Абдулмажидов Х.М., Сафаров С.Ю.// Сборник материалов 3 Всероссийской научно-практической конференции « Эфферентная и иммунокорригирующая терапия в клинической практике.-Ижевск.-1998- С.8-10.

12.Алиев, М.А. Биостимуляция гнойных ран у больных с сахарным диабе-том./Алиев М.А., Сафаров С.Ю. Мухтаров Г.ГУ/ Всероссийская научная конференция, посвященная 70-летию М.О.Махачева.- Махачкала.-!998.-С.62-63.

13. Алиев, М.А. Длительные внутриартериальные инфузии в лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Терещенко А.Г., Сулейманов Б.Р.// Там же. -С.63-65.

14. Алиев, М.А. Бактериологическая и цитологическая оценка ксеноспле-нотерапии гнойных ран./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Там же.-С. 118-119.

15. Сафаров, С.Ю.. Сорбционно-аппликационная терапия вялотекущих гнойных ран у больных сахарным диабетом./Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Абдул-мажидов Х.М.// Сборник материалов 3. Всероссийской научно-практической конференции «Эфферентная и иммунокорригирующая терапия в клинической практике». -Ижевск.-1998- СЛ95-197. ,

16. Сафаров, С.Ю. Детоксикационный эффект спленосорбции при сепси-се./Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Абдулмажидов Х.М., Магомедов Н.И.// Труды Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии»,-Ростов -на Дону.- 2005,- С.92-93.

17. Абдулмажидов, Х.М. Спленодимексид в лечении гнойно-некротических ран./ Абдулмажидов Х.М., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. //Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П.Лсксрханова.- Махачкала.- 2005.-С.62-63.

18. Магомедгаджиев, М.Х.И. Антибактериальная терапия в комплексном лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы ./Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.//Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Махачкала.-2006,- С.64-67.

19. Сафаров, С.Ю. Наш опыт лечения хирургического сепсиса./Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Магомедгаджиев М.Х.И. и др.// Там же.-С.67-70.

20. Абдулмеджидов, Х.М. Местное лечение гнойных ран после иссечения эпителиально-копчикового хода. / Абдулмеджидов Х.М., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.//Там же.-С. 195-197.

21. Алиев, М.А. Клинико-цитологические особенности течения раневого процесса у больных сахарным диабетом при использовании различных вариантов ксеноспленотерапии./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И.// Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. -Махачкала.-2006.-C.il 8-121.

22.Абдулмеджидов, Х.М. Опыт лечения больных с рожистым воспалением на фоне сахарного диабета./Абдулмеджидов Х.М., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Там же -С.246-248.

23.Алиев, М.А. Длительные внутриартериальные инфузии лекарственной смеси и ксеноспленотерапия в комплексной терапии больных с синдромом диабетической стопы./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедов Н.И., Магомедгаджиев М.Х.И., Абдулмажидов Х.М.// Актуальные. проблемы ангиологии и сосудистой хирургии. Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Ростов -на Дону. -2006.- С.З.

24.Магомедгаджиев, М.Х.И. Тактика лечения больных с ишемически-гангренозной формой синдрома диабетической стопы./ Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Там же,- С.4.

25.Алиев, М.А. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей у больных сахарным диабетом./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедов Н.И., Магомедгаджиев М.Х.И., Абдулмажидов X.M.IJ Материалы 3 международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Ижевск,- 2008,- С.322-323.

26.Алиев, М.А. Использование препаратов донорской селезенки в лечении трофических язв у больных пожилого возраста./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И., Сафаров P.C. // Материалы Всероссийской конференции гериатров. -Махачкала. -2008.-е. 188-190.

27.Алиев, М.А. Тактика лечения синдрома диабетической стопы у пожи-лых./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И., Сафаров P.C.//Тамже.-С. 191-192.

28.Магомедгаджиев, М.Х.И. Комплексное лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы в пожилом и старческом возрасте./Магомедгаджиев М.Х.И.,Магомедгаджиев М.А.И., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Там же.-С. 329-331.

29. Алиев, М.А. Усовершенствованный метод хирургического лечения синдрома диабетической стопы./Алиев М.А.. Сафаров С.Ю. Магомедгаджиев МХИ и др // Всероссийская конференция хирургов и 17 съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летаю члена-корреспондента АМН, проф. Р.П.Аскерханова.-МаХачкала.-2010.-С.123.

30.Алиев, М.А. Спленотерапия гнойно-некротических поражений мягких тканей у больных сахарным диабетом./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмеджи-дов Х.М. и др.//Там же,- С. 124.

31 .Сулейманов Б.Р., Сафаров С.Ю., Алиев М.А.//Материалы 12 Съезда хирургов Дагестана.-Махачкала.-1990,- С. 178-179.

32.Алиев, М.А. Детоксицирующая роль селезенки в организме./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Эфферентные методы в медицине. 1 часть. -Ижевск,- 1992.-С.119-121:

33.Сафаров, С.Ю. Наши технические конструкции для экстракорпорального подключения донорских органов./Сафаров С.Ю., Сулейманов Б.Р., Алиев М.А.// Там же,-с. 133-134.

34.Сафаров, С.Ю. Теоретические предпосылки и биологические основы де-токсицирующей роли селезенки./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Эфферентные методы в клинической практике.-Ижевск.-1993.-С. 37-40.

35.Алиев, М.А. Динамика изменения цитологии гнойных ран при местной де-токсикации гомогенатом ксеноселезенки./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Эседова Т.С.// Эфферентные методы в клинической практике. - Ижевск.- 1993.- С. 105108.

36.Алиев, М.А. Биологические методы детоксикации организма. /Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Научно-практическая конференция.- Махачкала,-1993,-С. 105-106.

37. Сафаров, С.Ю. Биологические ткани в местном лечении ран./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.//'Научно-практическая конференция,- Махачкала.- 1993.-С.119121.

38. Алиев, М.А. Использование гомогената ксеноселезенки в лечении гнойных ран и трофических язв./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Методические рекомендации.-Махачкала,- 1994.-14с.

39. Сафаров, С.Ю. Донорские органы-эффективные и экономичные сорбенты для детоксикации организма./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Сборник « Актуальные вопросы хирургии».- Липецк.- 1994.- с.60-62.

40. Сафаров, С.Ю. ЭКПДС: анализ осложнений и неудач./ Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике,-Ижевск,- 1994,-С. 161-162.

41. Алиев, М.А. Местная детоксикация вялотекущих ран./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.//Там же,-С. 24-26.

42. Алиев, М.А. Динамика морфологической картины трофических язв при лечении гомогенатом ксеноселезенкиУАлиев М.А., Сафаров С.Ю.// Сборник « Актуальные вопросы хирургии».- Липецк.- 1994.- С. 37-39.

43. Алиев, М.А. Клинико-цитологическая картина гнойных ран при лечении гомогенатом ксеноселезенкиУАлиев М.А., Сафаров С.Ю.// Там же,- С. 59-60.

44.Мухтаров, Г.Г. Анализ больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета./Мухтаров Г.Г., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Труды юбилейной научной сессии, посвященной 40-летию ДОХ им. Вишневского. -Махачкала,- 1996.-С. 145-149.

45. Алиев, М.А. Детоксикационный потенциал биологически активных тканей при лечении гнойных ран и трофических язв./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// В книге: «Детоксикация организма донорской селезенкой».- Махачкала.-1996.-С.134-143.

46. Алиев, М.А. Сорбционно-аппликационная терапия гнойных ран и трофических язв гомогенатом ксеногенной селезенки. /Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// В книге: «Детоксикация организма донорской селезенкой»,- Махачкала.-1996,-С.143-212.

47. Алиев, М.А. Лечение варикозных язв гомогенатом ксеноселезенки. /Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Республиканская научно-практическая конференция « Новое в хирургии Дагестана».- Махачкала,- 1997,- С. 110-112.

48. Сафаров, С.Ю. Наш опыт лечения больных с гнойно-септическими заболе-ваниями./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.//2-Я Республиканская конференция « Сепсис»,-ДГМА,- 1997.-С. 62.

49. Алиев, М.А. Ошибки лечения гнойно-некротических осложнений нижних конечностей у больных сахарным диабетом./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Атаев С.Д.//Материалы 14 съезда хирургов Дагестана,-Махачкала.-1998.- С. 101104.

50. Сафаров, С.Ю. Иммунный гомеостаз септических больных до и после подключения донорской селезенки ./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Материалы межвузовской научной конференции. - Махачкала.-1998.-С. 123-126.

51. Алиев, М.А. Клинико-цитологическая характеристика гнойных ран при лимфотропной антибиотикотерапии./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Мухтаров ТТЛ Там же.- С. 5-7.

52.Алиев, М.А. Способ лечения гнойных ран./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.//Конференция, посвященная 65-летию ДГМА.-Махачкала.-2000.-С.204,

53. Алиев, М.А. Способ лечения трофических язв./Алиев М.А., Сафаров С.Ю. Османов P.C.// МЗ РФ, МЗ РД. Материалы конференции изобретательство -практическому Здравоохранению.-Махачкала -2001,-С.57-59.

54. Алиев, М.А. Биопрепараты ксеноселезенки в комплексной терапии больных с гнойными заболеваниями на фоне сахарного диабета./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедов Н.И.// МЗ РФ, МЗ РУ. Актуальные вопросы хирургии,- Ижевск. -2001-С. 13-17.

55. Алиев, М.А. Оптимизация регенеративных процессов трофических язв применением препаратов селезенки./Алиев М.А.. Сафаров С.Ю. Магомедов Н.И.//Там же.-С. 152-154.

56. Алиев, М.А. Наш опыт лечения карбункулов у больных сахарным диабе-том./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Сафаров P.C.// Республиканская научно-практическая конференция к 70-ттетию проф. Магомедова А.З - Махачкала. -2003.-С.202-204.

57. Алиев, М.А. Способ лечения гнойно-некротических процессов пальцев стопы./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Османов P.C., Абдулмажидов Х.М.// Материалы 2-й научно-практической конференции «Новые технологии в медицине»,-Махачкала.- 2003.- С.280-283.

58. Сафаров, С.Ю. Антибактериальные свойства экстракта селезенки./Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Магомедов Н.И., Абдулмажидов Х.М.// Актуальные вопросы хирургии (к 75-летию С. Д. Атаева).-Махачкала.-2003.-С. 171 -172.

59. Алиев, М.А. Длительная внутриартериальная инфузия лекарственной смеси и ксеноспленотерапия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедов Н.И.// Материалы межреспубликанской конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии».-Махачкала,- 2005.- С.153-156.

60. Магомедгаджиев, М.Х.И. Особенности клинического течения и критерии лечения незаживающих ран и трофических язв. /Магомедгаджиев М.Х.И., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.//Там же.-С.161-163.

61. Магомедгаджиев, М.Х.И. Антибактериальная терапия у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне сахарного диабе-та./Магомедгаджиев М.Х.И., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Там же.-С.163165.

62.Магомедгаджиев, М.Х.И. Биостимулятор спленоперфторан в лечении местной гнойной инфекции у больных сахарным диабетом./Магомедгаджиев

М.Х.И., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине. Сборник статей.- Ижевск,- 2006,-С.1081 И.

63. Алиев, М.А. Коррекция иммунных нарушений у больных с гнойными ранами ксеноспленотерапией./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И.// Там же.-С. 156-157.

64.Алиев, М.А. Тактика лечения больных с синдромом диабетической стопы, осложненной гнойной интоксикацией./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И.// Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине. -Ижевск. -2006.-С. 271-273.

65.Алиев, М.А. Наш опыт применения ксеноспленотерапии в клинической практике./Алнев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедов Н.И., Магомедгаджиев М.Х.И., Абдулмажидов Х.М.// Труды 12 съезда хирургов Дагестана. -Махачкала.- 2006,-С. 211-213.

66. Алиев, М.А. Пути уменьшения эндогенной интоксикации у больных с синдромом диабетической стопы./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедов Н.И., Магомедгаджиев М.Х.И., Абдулмажидов Х.М.// Там же,- С. 198-200.

67.Магомедгаджиев, М.Х.И. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы. /Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию Нагорного М.Т.- Махачкала,- 2007,- С. 125-128.

68. Абдулмеджидов, Х.М. Наш опыт лечения ран спленодимексидом./ Абдул-меджидов Х.М., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Там же.- С.125-128.

69.Алиев, М.А. Тактика лечения карбункула у больных с сахарным диабетом/Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедгаджиев М.Х.И., Абдулмажидов Х.М.// Там же,-С.125-128.

70. Алиев, М.А. Усовершенствованный метод лечения синдрома диабетической стопы, осложненный эндогенной интоксикацией./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.ИУ/ Республиканская научно-практическая конференция «Новое в хирургии Дагестана». - Махачкала.- 2009.- С. 110-111.

71. Алиев, М.А. Оптимизация хирургического доступа при гнойно-некротических процессах пальцев стопы у больных сахарным диабетом./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И.// Там же.-СЛ18-119.

Патенты по теме диссертации

1. Сафаров, С.Ю. Способ лечения гнойных ран./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Патент на изобретение № 1801488, от 1991.

2. Магомедгаджиев, М.Х.И. Способ лечения гнойных ран./Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Алиев М.А. и др.// Патент на изобретение № 2257211 от 27 июля 2005 г.

3. Абдулмеджидов, Х.М. Способ лечения гнойных ран./Абдулмеджидов Х.М., Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И.// Патент на изобретение № 2313352 от 27 декабря 2007 г.

Удостоверения на рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Сафаров, С.Ю. Методика приготовления гомогената ксеноселезенки при лечении гнойных ран и трофических язв./ Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Магомедгаджиев М.И.// Удостоверение на рац. предложение № 90684, выданное ДГМИ 11.02.1990 г.

2. Сафаров, С.Ю. Усовершенствованный способ консервации и приготовления срезов ксеноселезенки для детоксикации организма./ Сафаров С.Ю., Сулейманов Б.Р., Алиев М.А.// Удостоверение на рац. предложение № 90639, выданное ДГМИ 05.04. 1990 г.

3. Алиев, М.А. Способ лечения буллезно-некротической формы рожистого воспаления./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Османов P.C., Абдулмажидов Х.М.// Удостоверение на рац. предложение № 00-1105, выданное ДГМА 28.08.2000г.

4. Алиев, М.А. Метод лечения трофических язв./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Османов P.C.// Удостоверение на рац. предложение № 00-1102, выданное ДГМА 28.08.2000г.

5. Алиев, М.А. Усовершенствованный способ консервации и технология приготовления экстракта из донорской селезенки./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедов Н.И.//Удостоверение на рац. предложение №01-1190, выданное ДГМА 16.09.2001г.

6. Алиев М.А. Способ лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом. /Алиев М.А., Сафаров С.Ю.//Удостоверение на рац. предложение № 01-1183, выданное ДША 16.09.2001г.

7. Сафаров. С.Ю, Способ лечения гнойно-некротических процессов пальцев стопы./Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Османов P.C., Абдулмажидов Х.М., Амирха-нов A.A., Алиев А.К.// Удостоверение на рац. предложение №03-1215, выданное ДГМА 6 февраля 2003 г.

8. Алиев, М.А. Усовершенствованный способ приготовления экстракта ксено-селезенки./Алиев М.А., Абдулмажидов Х.М., Магомедов H.H.,Магомедгаджиев М.Х.И.,Магомедгаджиев М.А.И.// Удостоверение на рац. предложение № 041270, выданное ДГМА 3 июня 2004 г.

9. Алиев, М.А. Методика использования лечебной смеси «Спленодимексид» в лечении местной гнойной инфекции промежности./Алиев М.А., Абдулмажидов Х.М., Магомедов H.H., Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И.// Удо-

• стоворение на рац. предложение № 05-1331, выданное ДГМА в 2005 г.

10. Алиев, М.А. Способ приготовления лечебной смеси «Спленодимексид». /Алиев М.А., Абдулмажидов Х.М., Магомедов H.H., Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И.// Удостоворение на рац. предложение № 05-1330, выданное ДГМА в 2005 г.

11. Алиев, М.А. /Методика приготовления лечебной смеси спленина с димек-

• сидом. /Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И.// Удостоворение на рац. предложение № 061347, выданное ДГМА в 2006 г.

12. Алиев, М.А. Методика лечения инфицированных ран./Алиев М.А., Абдулмажидов Х.М., Магомедов H.H., Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И.// Удостоворение на рац. предложение № 06-1348, выданное ДГМА в 2006г.

Список сокращенны

дви- длительная виутриартериальиая инфузия

ил- иммуноглобулин

ИЛСД - индекс лодыжечнего систолического давления

инзд- инсулино-независимый диабет

ктпг - кожно-температурный продольный градиент

ЛИИ- лейкоцитарный индекс интоксикации

НРК- нарушение регионарного кровообращения

нхи- неспецифическая хирургическая инфекция

пс- поясничная симпатэктомия

РИ- реографический индекс

РО,- показатель транскутанного напряжения кислорода

сд- сахарный диабет

сдс- синдром диабетической стопы

сид- систолический индекс давления

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФАНС- фагоцитарная активность нейтрофильных лейкоцитов

эи - эндогенная интоксикация

ЭКПДС- экстракорпоральное подключение донорской селезенки

Сдано в набор 03.12.10 г. Подписано в печать 06.12.10 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 2,25. Тираж 100. Заказ 181.

Издательско-полиграфический центр ДГМА г. Махачкала, ул. III. Алиева, 1.

Актуальность проблемы. Хирургическая инфекция является одной из важнейших проблем современной медицины. Значимость её обусловлена широким распространением гнойно-воспалительных заболеваний, частота которых не уменьшается, а имеет тенденцию к возрастанию (1,2,74). Больные с этой патологией составляют более трети среди всех больных хирургического профиля. Послеоперационные гнойные осложнения наблюдаются в 10-12%, а летальность - более 20% среди всех больных хирургического профиля. Тяжесть состояния и исход заболевания зависит от вирулентности микрофлоры, выраженности эндогенной интоксикации (ЭИ), длительности и вида органной недостаточности и нарушений иммунологической защиты больного (23,24,150).

Гнойные заболевания приводят к поражению основных звеньев гомеостаза, угнетая функции детоксицирующих органов и систем, что в свою очередь становится одной из главных причин накопления в организме вторичных эндотоксинов - эндогенных стрессоров, оказывающих прямое токсическое действие (20,34).

В этих условиях поиск эффективных методов лечения неспецифической хирургической инфекции (НХИ), направленных на коррекцию иммунных нарушений, стимуляцию детоксикационного потенциала организма, подавление жизнедеятельности микрофлоры и стимуляции регенеративных процессов является вполне актуальной.

Известно, что селезёнка содержит 60% ретикулоэндотелия и 30% её объёма занимает лимфоидная ткань, которая самой природой предназначена для нейтрализации микроорганизмов. Доказано, что она источник большого количества биологически активных веществ. Клетки её вырабатывают опсонины (тафтсин, фибронектин, и др.), большой комплекс цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ 10, ФИО, гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор, интерферон-гамма) и, другие пептиды, - регуляторы иммунной системы организма

23,126,143,149.).

В связи с вышеизложенным, представляется перспективным использование различных вариантов ксеноспленотерапии (экстракта, перфузата, гомогената донорской селезёнки и экстракорпоральное подключение цельной селезёнки (ЭКПДС)) в комплексном лечении НХИ, в том числе у больных с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы (СДС). Использование донорской алло- и ксеноселезенки в клинической практике для лечения больных разрешено по решению президума Ученого медицинского совета МЗ СССР от 31 октября 1984 года. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО « ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации - 01201000395.

Цель исследования: улучшить результаты комплексного лечения больных с НХИ, применением различных вариантов ксеноспленотерапии.

Для достижения поставленной цели было намечено решить следующие задачи:

1 .Изучить бактериосорбционные, бактерицидные и иммунологические свойства селезёнки.

2.Исследовать в динамике клинические, микробиологические, цитологические, морфологические изменения, происходящие в ране при местной ксеноспленотерапии.

3.Определить влияние ксеноспленотерапии на гнойно - некротические очаги у больных сахарным диабетом.

4.У совершенствовать методы хирургического лечения и изыскать пути улучшения результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы.

5.Разработать и апробировать методы лечения синдрома диабетической стопы, осложнённого эндогенной интоксикацией.

6.Изучить отдалённые результаты ксеноспленотерапии больных с

НХИ.

Научная новизна результатов исследования. Экспериментально обснованы и клинически апробированы различные варианты ксеноспленотерапии в комплексном лечении больных с НХИ.

Усовершенствована методика лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом.

Разработана методика лечения глубоких гнойно-некротических ран.

Оптимизирован хирургический доступ при поражении дистальных отделов стопы у больных с СДС.

Предложены и научно-обоснованы варианты лечения эндогенной интоксикации у больных с СДС.

Показано, что при использовании ЭКПДС и внутривенной ксеноспленоперфузии больным с НХИ, осложнённой эндогенной интоксикацией, происходит существенное снижение явлений гнойной интоксикации, сравнительно быстрая нормализация гомеостаза организма и соответственно, улучшение результатов лечения.

Разработана трёхэтапная методика лечения СДС, осложнённого гнойной интоксикацией.

Усовершенствована классификация СДС.

Практическая значимость результатов работы. Теоретически обоснованы и клинически апробированы различные методы ксеноспленотерапии у 200 больных, в том числе и у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета и синдромом диабетической стопы. Предложенные варианты использования донорской селезёнки доступны, несложны и могут быть рекомендованы для применения в практическом здравоохранении. Детально разработаны показания, противопоказания к их применению.

Клиническое применение данных методик позволяет уменьшить степень тяжести течения раневого процесса, повысить иммуностимулирующие свойства организма, сократить сроки лечения и снизить летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Местная ксеноспленотерапия приводит к сравнительно быстрому очищению раневой поверхности от гнойно-некротических субстанций, уменьшению бактериальной обсеменённости, улучшению показателей фагоцитарной активности лейкоцитов, раннему появлению и созреванию клеток грануляционной ткани, сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

2. Внутривенная спленоперфузия и подключение цельной донорской селезёнки больным с НХИ приводит к уменьшению явлений ЭИ, оказывает биостимулирующий эффект.

3. Использование различных вариантов спленотерапии в комплексном лечении больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета и СДС способствуют относительно быстрому отграничению гнойно-некротического процесса, уменьшению явлений гнойной интоксикации, улучшению иммунного гомеостаза, снижению числа высоких ампутаций и летальности.

4. Разработанная трёхэтапная методика лечения больных с СДС, осложнённого гнойной интоксикацией позволяет значительно улучшить результаты лечения этих больных, снизить количество осложнений и летальности.

Личное участие автора в получении результатов исследования

Автор лично устанавливал цели и задачи работы, разрабатывал методы исследования, выполнял их.

Всех больных с гнойными ранами, анализированных в диссертации, лично обследованы и оперированы соискателем. Изготовление ксеноспленопрепаратов и их применение в клинике осуществлено лично соискателем. Анализ полученных результатов, их статистическая обработка, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнено лично автором.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику в Республиканских отделениях хирургической инфекции и колопроктологии в муниципальной больнице № 1 (г. Махачкала), в муниципальной поликлинике № 1 (г. Махачкала), о чем имеются акты внедрения.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре хирургии стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ».

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 1997, 2009); Всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию проф. М. О. Махачева (Махачкала, 1998); 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Эфферентная и иммунокорригирующая терапия в клинической практике» (Ижевск, 1998); Всероссийской конференции хирургов с международным участием (Ижевск,

2004); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов - на Дону, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию член-корр. АМН, проф. Р.П.Аскерханова (Махачкала,

2005); 16-м съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006); Всероссийской конференции ангиохирургов (Ростов-на-Дону, 2006); межкафедральной научной конференции ДГМА, «14» января 2010 г.; заседании общества хирургов Дагестана 26.01.10 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 90 научных работ, в том числе 7 работы - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. По теме диссертации получены: 3 патента на изобретения и 12 удостоверений на рационализаторские предложения. Основные работы, опубликованные по теме диссертации, приведены в автореферате.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 244 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 156 отечественных и 82 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 38 рисунками.

Выводы.

1. Проведённые стендовые исследования показывают высокие бактериосорбционные, бактерицидные свойства ксеноспленотерапии по отношению к основным возбудителям раневого процесса, усиление фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов.

2. Местная ксеноспленотерапия у больных с гнойными ранами обеспечивает сравнительно быстрое очищение ран от микрофлоры, улучшение показателей фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, раннее появление и созревание грануляционной ткани, сокращение сроков пребывания больных в стационаре на 28%.

3. У больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета использование в комплексном лечении биопрепаратов ксеноселезёнки приводит к раннему отграничению воспалительного процесса и освобождению ран от возбудителей, что позволяет ускорить их заживление консервативными или оперативными методами на 27%.

4. Применение методов детоксикации организма ксеноселезёнкой, стимуляция регионарного кровотока и оптимизация хирургического лечения при синдроме диабетической стопы обеспечивает положительный исход у 87,5% больных, уменьшение количества высоких ампутаций на 40%>, снижение летальности до 2,5%.

5.Экстракорпоральное подключение донорской селезёнки и внутривенное введение спленоперфузата больным с гнойными ранами, осложнёнными эндогенной интоксикацией, достоверно снижает уровень токсических факторов в крови, улучшает реологические свойства, оказывает биостимулирующий эффект. б.Изучение отдаленных результатов лечения больных с НХИ показало, что у больных, получавших в комплексном лечении ксеноспленотерапию, отмечены лучшие результаты по сравнению с контрольной группой. У больных с СДС показатели микроциркуляции в отдаленном периоде в обеих группах имеет тенденцию к ухудшению и эти больные должны не реже чем 2 раза в год проходить стационарное лечение.

Практические рекомендации

1.Различные варианты ксеноспленотерапии следует включать в комплексное лечение местной и общей хирургической инфекции как эффективные способы бактериосорбции, биостимуляции и ускорения репаративных процессов.

2.При гнойных процессах, осложнённых эндогенной интоксикацией, с целью детоксикации рекомендуется использовать комбинированную ксеноспленотерапию - местное применение необходимо сочетать с внутривенной ксеноспленотерапией или экстракорпоральным подключением донорской селезёнки.

3.Лечение гнойных ран ксеноселезёнкой необходимо продолжить до полного их очищения, заполнения грануляциями и эпителизации. У больных с обширными ранами, после их очищения и заполнения грануляциями, рекомендуется выполнить различные пластические операции, для ускорения их заживления.

4. Антибиотики больным с неспецифической хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета, после получения результатов посевов на микрофлору и чувствительности к ним, рекомендуется ввести внутривенно для ускорения очищения раны от микрофлоры и профилактики, возможных постинъекционных осложнений.

5. Больным с синдромом диабетической стопы в дооперационном периоде необходимо провести мероприятия по устранению критической ишемии конечности, с использованием препаратов, улучшающих гемодинамику и микроциркуляцию тканей, антикоагулянтов, спазмолитиков, антигистаминных препаратов и антиоксидантов. Их рекомендуется ввести внутриартериально, путём катетеризации нижней надчревной артерии, или путём повторных пункций бедренной артерии на стороне поражения.

6. При синдроме диабетической стопы, осложнённой эндогенной интоксикацией, комплексное лечение рекомендуется проводить в три этапа: на первом - экстренное хирургическое вмешательство; на втором -мероприятия по детоксикации организма (путем подключения донорской ксеноселезёнки или внутривенным введением спленоперфузата). Параллельно проводят мероприятия и по устранению критической ишемии конечности; на третьем этапе - радикальные оперативные вмешательства.

7.При гангрене пальцев у больных с СДС хирургическое вмешательство рекомендуется проводить по предлагаемой нами методике, для профилактики распространения гнойно-некротического процесса.