Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Эффективность низкопольного МР томографа 0,2 Тл в диагностике опухолей, сосудистых поражений, аномалий развития головного мозга

На правах рукописи

Ямннов Ильшат Харисович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НИЗКОПОЛЬНОГО МР ТОМОГРАФА 0,2 ТЛ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ, СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИ0, АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

47767

2 6 МАЙ 2011

Казань-2011

4847767

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ренат Фазылович Акберов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ильдар Исхакович Камалов кандидат медицинских наук Искандер Рамзиевич Чувашаев

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г.Москва).

Защита состоится «_»_2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.02 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В настоящее время во всем мире отмечается рост числа опухолей (смертность от злокачественных новообразований в мире стоит на третьем месте после травм и сердечнососудистых заболеваний). Удельный вес опухолей головного мозга (ОГМ) среди всех злокачественных новообразований составляет 0,71,5%; у взрослых составляет 2%. Заболеваемость ОГМ колеблется от 2,3 до 15,1 на 100000 населения, а смертность составляет от 3 до 8,5 на 100000 населения. У детей до 15 лет ОГМ составляют около 20% всей детской онкологии, являясь причиной 20% детской смертности от опухолей (Рамешвили Т.Е. и др., 2002; Зинченко C.B. и др., 2010; Зинченко C.B. и др., 2011; Bone I. et al., 2004; McKinney P.A., 2004; Rampling R., et al., 2004; Whittle I.R., 2004). Заболеваемость впервые выявленными ОГМ среди населения Санкт-Петербурга в 1994 году составила 7,13 на 100000 населения (Улитин А.Ю. и др., 2005). Согласно данным А.Г. Алексеева, В.И. Данилова (2006) заболеваемость первичными опухолями головного мозга в РТ с 1991 по 2000 гг. составила 5,74 на 100000 населения. Пятилетняя выживаемость при первичных ОГМ у взрослых составляет 15-18% (Grant R., 2004; McKinney P.А., 2004). В диагностике опухолей головного мозга, широкое применение получила ПЭТ (Костеников Н.А. и др., 2002; Скворцова Т.Ю. и др., 2001; Скворцова Т.Ю. и др., 2005; Труфанов Г.Е. и др., 2005). Супратенториальные глиомы в 93% случаев устанавливаются на основании данных РКТ или МРТ без- и с контрастным усилением (Рамешвили Т.Е. и др., 2002; Дергунова Н.И., 2004).

Своевременная адъювантная терапия, особенно применение лучевой терапии и темозоломида, у больных с радикальным удалением злокачественных глиом продлевает безрецидивный период при сохранении высокого качества жизни пациентов (Журавлев А.В. и др., 2002; Константинова М.М., 2002; Коновалов А.Н. и др., 2004; Балка-нов А.С. и др., 2005; Felhauer F. et al., 2000; Keles G.E. et al., 2004; He-gi M.E. et al, 2005.).

Стереотаксический метод в хирургии ОГМ глубинной локализации (паравентрикулярной, вблизи подкорковых ядер, внутренней капсулы, субкортикально в проекции сенсомоторной области, двигательной зоны, зоны речи, не превышающими 30-35 мм в диаметре) - метастазов, кавернозных ангиом, артериовенозных мальформаций, глиом, сводит к минимуму операционную травму (Гвоздев П.Б, 2005).

На высокую эффективность стереотаксического высокочастотного облучения добро- и злокачественных ОГМ указывают A.B. Голанов, А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко и др. (2007).

Интраоперационная нейросонография - безопасный, технически надежный метод нейронавигации глубинных образований головного мозга (Благодатский М.Д. и др., 2007; Крылов В.В., 2007; Dimitrios C.Nikas et al., 2003; Griffith S. et al., 2004; Coenen Volker A. et al., 2005; Deepali J. et al., 2006).

Сосудистые поражения головного мозга относятся к числу главных причин смерти, потери трудоспособности во всех странах мира (ВОЗ 2006). Летальность от мозгового инсульта составляет 50%, инвалидность 42% (Суслина З.А., 2007; Немировская Т.А., 2011). Рентгеновская компьютерная томография (РКТ), компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением являются высокоинформативными методами диагностики ишемического и геморрагического инсульта, изучения их эволюции при консервативном и хирургическом лечении, позволяют определить объем внутричерепного кровоизлияния, степень дислокации структур мозга (Акберова С.Р. и др., 1995; Акберова С.Р. и др., 1995; Акберова С.Р. и др., 1996; Акберова С.Р., 1997; Акберов Р.Ф. и др., 2008).

Послеоперационная летальность по данным R.J. Barrett, R. Hussain, W.M. Caplik и др. (2005), составила 13,3%, осложнения развивались у 19,9% больных. Н.В. Добжанский, Л.П. Верещагин, C.B. Метелкина (2004) указывают на значительное уменьшение летальности при использовании нейронавигации по сравнению с летальностью при обычных методах удаления гематом головного мозга, что согласуется с данными (Mendelow A. et al., 2005). Согласно результатам хирургического лечения больных с гипертензивными внутримозго-выми гематомами пункционно-аспирационным способом в сочетании с локальным фибринолизом проурокиназой (Сарибекян A.C. и др., 2003; Полякова Л.Н., 2005; Сарибекян A.C. и др., 2008; Сидоров A.A. и др., 2009; Thiex R. et al., 2004; Hattorf N. et al., 2004; Panatazis G.et al., 2006; Ruiz-Sandoval J. et al., 2007) отмечается преимущество данной методики по сравнению с традиционными операциями. Частота клинически проявившихся аневризм 10-15 на 100000 населения (Бе-лоусова О.Б. и др., 2004; Хейреддин A.C. и др., 2005; Панунцев B.C., 2009). Истинная частота по данным аутопсий - 0,2-9% (Белоусова О.Б. и др., 2004).

Инсульт занимает второе место в структуре причин смертности

и первое место в качестве причины инвалидизации населения РФ. (Суслика З.А. и др., 2005; Акберов Р.Ф. и др., 2008; Суслина З.А. и др., 2008; Хабиров Ф.А. и др., 2011). В России регистрируется более 450000 случаев этого заболевания в год, а в Республике Татарстан около 10000 случаев, летальность в остром периоде, в России достигает 35%, увеличиваясь еще на 12-15% в конце первого года после перенесенного инсульта (Танашян М.М. и др., 2008; Китаева Э.А., 2010). В последние годы появились новые диагностические возможности в визуализации ишемических повреждений мозга в максимально короткие сроки - транскраниальная УЗ-допплерография, МР-спектроскопия, диффузионные и перфузионные МР-исследования, ПЭТ, КТ-ангиография (Корниенко В.Н. и др., 2007; Пронин И.Н. и др., 2007; Гавриленко A.B. и др., 2008; Корниенко В.Н. и др., 2008; Прахова JI.H. и др., 2009; Сарибекян A.C. и др., 2009; Гавриленко A.B. и др., 2009; Китаева Э.А., 2010; Коршунов А.Е. и др., 2010; Furu-kawa М. et al., 2002; Bisdas S. et al., 2006).

MPT позволяет с большой частотой диагностировать таламичес-кие лакунарные инфаркты, являющиеся следствием поражения глубоких перфорирующих артерий головного мозга, частота которых составляет около 25% от всех инсультов в вертебробазилярной системе (Горбачева Ф.Е. и др., 2004; Микиашвили С.Ж. и др., 2008). Широкое внедрение в клиническую практику РКТ, РКТ с КУ, КТ-ангиографии, СКТА, MPT, МРТ с динамическим контрастированием, ПЭТ-КТ значительно повысили частоту выявляемое™ ОГМ (Ибатуллин М.М., 2002; Труфанов Г.Е. и др., 2005; Whittle I.R., 2004). Необходимо отметить, что данные нейровизуализации не позволяют точно судить о морфологии опухоли, поэтому большое значение для определения тактики лечения и прогноза имеет стереотаксическая биопсия под контролем УЗ-наведения, под контролем РКТ, МРТ, ПЭТ. Однако не все лечебные учреждения имеют в своем арсенале высокотехнологичное, дорогостоящее нейровизуализирующее оборудование. Изучение возможностей менее дорогостоящих MP томографов 0,2-0,4 Тл в диагностике патологии головного мозга имеет большое практическое, экономическое значение. В литературе имеются лишь немногочисленные сообщения о возможностях MP томографов с низкими и средними полями в диагностике ОГМ, спинного мозга (Ибатуллин М.М., 2002; Сахапова Л.Р. и др., 2010).

MP томографы среднего поля остаются наиболее используемыми в нашей стране по экономическим причинам, а их возможности в

диагностике патологии головного, спинного мозга остаются недостаточно изученными. Важнейшей социально-экономической задачей современного здравоохранения является ранняя диагностика различных заболеваний. Для решения этой проблемы особое место отводится лучевым методам диагностики. Общемировой тенденцией лучевой диагностики является снижение лучевой нагрузки при обследовании больных. Одним из основных путей решения этой проблемы является использование МР томографов. Лимитирующим фактором в решении этой проблемы является дороговизна оборудования и эксплуатация высокопольных томографов. Диссертационное исследование посвящено изучению эффективности низкопольного МР томографа 0,2 Тл в диагностике патологии головного мозга.

Цель исследования: изучить эффективность использования низкопольного МР томографа 0,2 Тл в диагностике и дифференциации первичных опухолей, метастазов, абсцессов, сосудистых поражений, аномалий развития головного мозга.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности низкопольной (0,2 Тл) магнитно-резонансной томографии в диагностике первичных опухолей головного мозга, метастазов, опухолей гипофиза, краниофарингиом, абсцессов.

2. Изучить эффективность магнитно-резонансного томографа 0,2 Тл в диагностике сосудистых поражений головного мозга. Установить условно критические объемы гематом, максимально влияющие на прогноз при консервативной терапии.

3. Провести сравнительный анализ возможностей РКТ и МРТ в диагностике первичных опухолей, метастазов, абсцессов, опухолей гипофиза, краниофарингиом, сосудистых поражений, аномалий развития головного мозга.

4. Установить прогностическую значимость объема ишемизиро-ванного повреждения головного мозга в зависимости от локализации, неврологического статуса, максимально влияющие на летальность больных.

5. Изучить возможности магнитно-резонансного томографа 0,2 Тл в диагностике пороков развития головного мозга и сравнить с ре-зультами рентгеновской компьютерной томографии.

Научная новизна. Изучена эффективность использования МР томографа 0,2 Тл в диагностике и дифференциации первичных добро-и злокачественных опухолей головного мозга, метастазов, абсцессов, опухолей гипофиза, краниофарингиом, сосудистых поражений, ано-

малий развития головного мозга и краниовертебральной зоны по сравнению с рентгеновской компьютерной томографией.

Оптимизация лучевого исследования с использованием низко-польной (0,2 Тл) магнитно-резонансной томографии в сочетании с рентгеновской компьютерной томографией значительно повышает эффективность диагностики первичных опухолей головного мозга, сосудистых поражений, опухолей гипофиза, краниофарингиом, метастазов, абсцессов, аномалий развития головного мозга и краниовертебральной зоны и способствует разработке тактики лечения больных.

Установлены условно прогностические критерии объемов гематом и ишемических повреждений головного мозга различных локализаций, с учетом неврологического статуса больных, влияющих на исход консервативной терапии и летальность.

Практическая значимость. МР томография 0,2 Тл позволяет диагностировать, дифференцировать первичные добро- и злокачественные опухоли головного мозга, метастазы, абсцессы, опухоли гипофиза, краниофарингиомы, сосудистые поражения, аномалии развития головного мозга; прогнозировать результативность консервативной терапии в зависимости от объема интракраниальной гематомы, ише-мического повреждения мозга, их локализации с учетом общего соматического, неврологического статуса, степени комы по Глазго; установить условно критический объем кровоизлияния, ишемического повреждения мозговой ткани, максимально влияющие на летальность. Разработать совместно с неврологами, нейрохирургами тактику лечения больных.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МСЧ ОАО «Татнефть» и первичного сосудистого центра г.Альметьевска, а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010), межкафедральной конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики, кафедры неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный ме-

дицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 работ опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 руководство и 1 учебное пособие.

Положения, выносимые на защиту:

1. MP томография с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл эффективный метод диагностики и дифференциации добро- и злокачественных первичных опухолей головного мозга, метастазов, сосудистых поражений, опухолей гипофиза, краниофарингиом, сосудистых аномалий и пороков развития головного мозга.

2. Вычисление объема поврежденной ткани мозга по данным МРТ или РКТ при ишемических и геморрагических инсультах в первые 24-48 часов от начала ОНМК с учетом локализации, общего состояния, неврологического статуса, степени комы по Глазго, возраста пациента позволяет прогнозировать результативность консервативной терапии, произвести отбор больных для хирургических, эндовас-кулярных вмешательств; установить условно критический объем нек-ротизированной ткани мозга, гематомы, максимально влияющих на летальность больных.

3. Прорыв крови в желудочковую систему происходит при объеме кровоизлияния более 35 см3 при латеральной ее локализации. Риск развития внутрижелудочкового кровоизлияния нарастает даже при небольших объемах медиальных гематом головного мозга.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 114 отечественных и 111 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 63 рисунками.

Содержание работы Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами проведен анализ результатов исследований головного мозга на MP томографе Magnetom Open мощностью 0,2 Тл фирмы Siemens (Германия) в МСЧ ОАО «Татнефть» и первичном сосудистом центре г.Альметьевска за пери-

од с 2ООО по 2009 гг. Всего проведено 13570 МРТ исследований го-

ловного мозга (таблица 1).

Таблица 1

_Общее количество МРТ исследований головного мозга_

Года 2000 2001 2002 2003 J004 2005 2006 2007 2008 2009

Всего исследований 864 1186 1466 1388 1484 1443 1134 1959 2065 J 1581

На МРТ исследование головного мозга больные направлялись из поликлиники, отделений МСЧ ОАО «Татнефть» (неврологического, нейрохирургического, реанимационного), первичного сосудистого-центра г.Альметьевска и лечебно-профилактических учреждений юго-востока республики Татарстан и ряда районов соседней республики Башкортостан после клинико-лабораторного, неврологического исследования.

МРТ проводилось по стандартной программе томографа с получением Т1-ВИ и Т2-ВИ в аксиальной, сагиттальной, коронарной проекциях. МРТ с КУ проводилась с внутривенным введением омниска-на, болюсно, со скоростью 3 мм/сек вводили контрастное вещество в дозе 0,1 ммоль/кг веса всем больным с ОГМ, метастазами, аневризмами, артериовенозными мальформациями, абсцессами.

Выделены группы пациентов: первая группа - больные, которым проведено МРТ исследование, вторая - больные, которым проведено РКТ исследование.

РКТ, РКТ с КУ проведено 3250 больным с патологией головного мозга. Исследование проводилось на томографе Somatom Sensation 64 (Siemens Германия) по стандартной программе (томографический шаг 1-5 мм, в нативную фазу, с внутривенным контрастированием, КТ-ангиография).

Статистическая обработка результатов исследований производилась с помощью программного обеспечения Microsoft Office Excel (версия 7,0), Statistica (версия 5,0), корреляционного анализа и вычисления тир чувствительности, специфичности, точности. Результаты исследования считались достоверными при р<0,01.

В соответствии с задачами исследования обследованные пациенты были разделены на группы по нозологическим формам. В первую группу вошли пациенты с объемными образованиями головного мозга. Вторая группа представлена пациентами с заболеваниями гипофиза. Третью группу составляют пациенты, имеющие сосудистые

поражения головного мозга.

Из общего количества МРТ исследований головного мозга объемные образования головного мозга диагностированы у 678 (4,7%) больных (таблица 2).

Таблица 2

Общее количество объемных образований головного мозга

Года 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Всего исследований 89 8,0% 98 8,3% 82 5,6% 64 4,6% 77 5,2% 64 4,4% 46 5,1% 63 3,2% 64 3,1% 51 3,2%

Выделены морфологические подгруппы: 1) пациенты с нейро-эпителиальными опухолями головного мозга (астроцитомы, олиго-дендроглиомы, эпендимомы, глиомы, опухоли сосудистых сплетений); 2) пациенты с метастазами; 3) пациенты с опухолями мозговых оболочек (менингиомы). Объемные образования, выявленные за период 2000-2009 гг. представлены в таблице 3.

Таблица 3

Нозологические формы объемных образований_

Нозологические формы Количество исследований

абс. %

Нейроэпителиальные опухоли 349 49

Метастазы 156 23

Опухоли мозговых оболочек (менингиомы) 183 28

В основу данной работы были положены результаты исследований больных в возрасте от 4 до 83 лет. Средний возраст составил 56,0±4,0 лет. Мужчин было 359 (53%), женщин - 319 (47%). Однако по нозологическим формам новообразований мозга средний возраст женщин и мужчин был различным.

За весь период исследования заболевания гипофиза диагностированы у 607 (4,4%) больных (таблица 4). Мужчин было 257 (42,4%), женщин - 350 (57,6%). Возраст больных колебался от 12 до 77 лет, средний возраст составил 48,0±12,0 лет. Вторая группа пациентов с заболеваниями гипофиза разделена на две следующие подгруппы: 1) аденомы гипофиза; 2) синдром «пустое» турецкое седло. Аденомы гипофиза диагностированы у 229 (1,46%) больных. Синдром «пустое» турецкое седло установлен у 378 (2,04%) пациентов.

Третья группа представлена сосудистыми поражениями голов-

ного мозга, которые диагностированы у 842 (25,6%) пациентов (таблица 4).

Острые нарушения мозгового кровообращения (ишемические и геморрагические инсульты) диагностированы у 842 (25,5%) пациентов, аневризмы, артериовенозные мальформации (АВМ) - у 73 (2,2%), сосудистые энцефалопатии - у 687 (20,8%) пациентов. Возраст больных колебался от 40 до 78 лет, средний возраст составил 52,0±7,0 лет. Пациенты с сосудистыми поражениями головного мозга были разделены на три возрастные группы. Больные от 40 до 50 лет (189) вошли в первую, от 51 до 60 лет (442) - во вторую, старше 60 лет (211) - в третью группу. Мужчин было 403 (47,8%), женщин - 439 (52,2%). Распределение больных с ОНМК по возрасту представлено в таблице 5.

Таблица 4

Распределение больных по нозологическим формам по годам (абс./%)

Годы Сосудистые поражения головного мозга (ОНМК, аневризмы, сосудистые энцефалопатии, АВМ Заболевания гипофиза

2000 112/13,0% 26 / 3,0%

2001 129/10,9% 45/3,8%

2002 256 /17,5% 67 / 4,6%

2003 288/20,8% 68/4,9%

2004 233 / 15,7% 82/5,5%

2005 204/14,1% 60/4,2%

2006 198/17,0% 48/4,2%

2007 549/28,0% 62/3,2%

2008 702 / 34,0% 80 / 3,9%

2009 630/39,9% 69/4,4%

Таблица 5

Распределение больных с ОНМК по возрасту

Возрастная группа Количество пациентов

мужчины женщины

абс. % абс. %

1-я группа 113 18,9 76 30,9

2-я группа 353 59,1 89 36,4

3-я группа 131 22,0 80 32,7

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В виду отсутствия специфических МРТ признаков, характерных для различных нозологических форм нейроэпителиальных опухолей головного мозга нами проведено сопоставление данных MP томографии с результатами оперативных вмешательств, проведенным 150 из 349 больных, с учетом данных РКТ 200 больных.

Для доброкачественных диффузных АСЦ на КТ была наиболее характерна зона пониженной плотности, не имеющая четких границ. При КТ с КУ опухоль не накапливает КВ. Кальцификаты выявлены в 15%, что согласуется с данными других исследователей (Коновалов А.Н. и др., 1997; Sneporaitis L., Osborn A. et al., 1992). Для фибриллярных АСЦ было более свойственно накопление KB и наличие кист. При МРТ эти опухоли изо- или гипоинтенсивные образования на Т1-ВИ и гиперинтенсивные на Т2-ВИ. МРТ более чувствительный метод, чем РКТ в диагностике АСЦ благодаря своей высокой контрастности изображений: более информативны Т2-ВИ. Анапластическая астроцитома была диагностирована у 17 больных в возрасте 50-60 лет. В клинике преобладали эпиприпадки, симптомы очагового поражения головного мозга. АнАСЦ чаще локализовалась в лобной и височной долях. На КТ АнАСЦ визуализировалась как негомогенное образование со смешанной плотностью. На КТ с КУ отмечалось неоднородное накопление KB, участки повышенной плотности имели вид колец и полуколец, внутри которых визуализировались участки низкой плотности - кисты. Эти данные согласуются с результатами других исследователей (Коновалов А.Н. и др., 1995; Philippon J.H. et al., 1993). На МРТ АнАСЦ визуализировалась как образование с четким MPC на Т1-ВИ и Т2-ВИ. В центральных отделах опухоли выявлялись очаги кистозного перерождения, перитуморозный отек в виде повышенного MPC характерной формы в виде расходящихся лучей, что согласуется с результатами (Watanabe M. et al., 1992). Для АнАСЦ при МРТ с КУ было характерным интенсивное накопление КВ.

Пилоцитарная астроцитома (ПАСЦ) локализовалась в III желудочке у 3 пациентов и в гемисфере мозжечка - у 5. Возраст больных от 49 до 57 лет. На КТ ПАСЦ визуализировалась как округлое или овальное образование с гипо-изоденсивными характеристиками. На КТ с КУ отмечалось гомогенное усиление или в виде пристеночного узла в кисте. Кальцификаты выявлены у 2 пациентов с ПАСЦ. На МРТ ПАСЦ визуализировалась на Т1-ВИ как гипоинтенсивное, на

Т2-ВИ - гиперинтенсивное образование. При МРТ с КУ отмечалось неоднородное полифокальное накопление KB, что согласуется с результатами (Ибатуллин М.М., 2002; Obana W.G. et al., 1991). Нозологический диагноз установлен лишь на операции.

Олигодендроглиомы (ОДГ) диагностированы у 8 больных. Мужчин было 5, женщин - 3. Чаще всего располагались паравентрикуляр-но в лобной доле. Очаги кистозной дегенерации в опухоли выявлены в 2 случаях. На КТ ОДГ выявлялись как образования со смешанной плотностью, а при КТ с КУ отмечалось слабое полифокальное накопление КВ. На МРТ ОДГ выявлялись как образования со смешанной гипо-изоинтенсивностью на Т1-ВИ и фокусами гиперинтенсивности на Т2-ВИ. При МРТ с КУ отмечалось слабое, (медленное) полифокальное накопление КВ. Нозологический диагноз подтвержден у 4 оперированных больных.

Глиобластома (ГБ) - наиболее злокачественная из всех глиаль-ных опухолей, диагностирована у 50 (14,3%) из всех объемных образований головного мозга. Локализовались супратенториально. ГБ характеризовалась быстрым нарастанием клинической симптоматики из-за нарастания внутричерепного давления и появления симптомов вклинивания мозга (у 6). На КТ выявлялось образование без четких границ, гетерогенной плотности - с низкой плотностью центральной зоны за счет некроза, кист. Вокруг опухоли во всех случаях визуализировался перитуморозный отек. На КТ с КУ отмечалось выраженное неоднородное накопление KB в виде кольца с неоднородным неровным внутренним контуром. Кольцевидное контрастирование объясняется выраженной периферической васкуляризацией опухоли. На МРТ - значительная гетерогенность опухоли: на Т1-ВИ - образование со смешанным гипо-изоинтенсивным MPC, центральным некрозом, на Т2-ВИ - с гипо-изо-гиперинтенсивным сигналом от стромы опухоли, некроза, кист, кровоизлияний. В 39 (80%) из 50 случаев ГБ сопровождалась выраженным масс-эффектом, перитуморозным отеком. В 9 (11,18%) случаях ГБ распространялась на другое полушарие. На МРТ с КУ отмечалось выраженное ускоренное, но гетерогенное (полифокальное) накопление KB (чаще периферическое, кольцевидное). Результаты наших исследований согласуются с данными других авторов (Ибатуллин М.М., 2002; Сахапова Л.Р. и др., 2010; Chang S.M. et al., 2005).

КТ-МРТ признаки злокачественности опухолей головного мозга: кальцификаты (30%), перитуморозный отек (83%), смещение сре-

динных структур мозга (73%), сдавление желудочков (93%), гидроцефалия (61%), феномен гиперваскуляризации (94%), что согласуется с данными других исследователей (Корниенко В.Н. и др., 2008; Russell D.S., Rubinstein L.S., 1989). :

Эпендимома (ЭП) выявлена у 5 больных - женщин в возрасте 27 лет (беременных) и, 3-х детей. Локализовалась в лобной доле у 3, вен-трикулярно - у 2 и перивентрикулярно - у 2. На нативной KT ЭП визуализировалась как образование округлой формы гетерогенной плотности с гиподенсивными зонами внутри опухоли (кисты). При KT с внутривенным контрастным усилением отмечалось неоднородное накопление КВ. В 6 случаях опухоли больших размеров сопровождались обширным перитуморозным отеком, масс-эффектом, асимметричной гидроцефалией. Ни на KT, ни на MPT, МРТ с КУ нет дифференциально-диагностических критериев с другими глиомами. Гетерогенность структуры ЭП на KT и МРТ обусловлена наличием кист.

Низкопольная (0,2 Тл) MP томография позволяет в 90,0±3,5% диагностировать первичные ОГМ, установить их локализацию, наличие или отсутствие перитуморозного отека, изучить их структуру, установить степень смещения срединных структур мозга, а при МРТ с контрастным усилением изучить характер кровотока, провести дифференциацию добро- и злокачественности новообразований. Морфология их установлена лишь на операциях. Оперированы в МКДЦ, РКБ МЗ РТ, МСЧ ОАО «Татнефть» и г.Альметьевска -117 больных.

Чувствительность, специфичность, точность MP томографии с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл составили 90, 92, 90%. MP томография позволяет в 90,0±3,5% (р<0,001) диагностировать первичные ОГМ, установить их локализацию, наличие или отсутствие масс-эффекта, перитуморозного отека, изучить их структуру, а при проведении МРТ с контрастированием изучить характер кровотока, провести дифференциацию добро- и злокачественных новообразований. МРТ более информативна в диагностике ОГМ, чем PKT.

Менингиомы диагностированы у 183 (28%) больных. Множественные менингиомы составили 22%. Структура менингиом неоднородная за счет геморрагических, некротических, кистозных компонентов, кальцификатов, которые визуализировались при KT в 20%. Полностью кальцифицированные менингиомы наблюдались в 2,5% (хорошо выявлялись на краниограммах). Перитуморозный отек выявлен в 40% случаев. Атипичное кольцевидное накопление KB, призна-

ки кистообразования, участки распада и кровоизлияний на КТ диагностированы в 12%. КТ с КУ позволила в 95,0±1,5% (р<0,001) установить локализацию, размеры, форму, изучить структуру, характер кровоснабжения, наличие или отсутствие перитуморозного отека, дифференциацию типичных, атипичных, злокачественных менинги-ом. Независимо от гистологического типа большинство менингиом на Т1-ВИ изо-гипоинтенсивные по сравнению с корой головного мозга, а на Т2-ВИ варьируют от гипо- до умеренной гиперинтенсивности. Перифокальный отек в 40% был характерен для злокачественных менингиом. При МРТ с КУ все менингиомы характеризовались выраженным, гомогенным накоплением КВ, что согласуется с данными И.Н. Пронина, В.Н. Корниенко (1994). Чувствительность, специфичность, точность РКТ в диагностике менингиом составили 95, 94,5, 95%, а МРТ - 93, 94, 94% соответственно.

Частота аденом гипофиза составила 1,6% (у 228 из 13570 обследованных больных). Макроаденомы диагностированы у 163, микроаденомы - у 65 пациентов. Аденомы гипофиза при использовании КТ диагностированы в 87,0±3,0% (р<0,001), а при МРТ - в 94,0±1,5% (р<0,001). Микроаденомы на Т1-ВИ визуализировались как зоны со смешанным по сравнению с тканью аденогипофиза сигналом, а на Т2-ВИ с гиперинтенсивным MPC. По нашим данным чувствительность Т1-ВИ в визуализации опухоли выше, чем Т2-ВИ, что согласуется с результатами исследований других авторов (Коновалов А.Н. и др., 1997). При МРТ с КУ ткань аденогипофиза быстрее накапливает КВ, а микроаденомы медленно и четко визуализируются. Размеры, структура, характер роста макроаденом значительно лучше визуализируются при МР томографии. МР томография более высоко информативный метод диагностики аденом гипофиза, чем РКТ.

Краниофарингиомы (КФ) наиболее часто встречались у детей 510 лет. Структура их гетерогенная за счет наличия кист и кальцифи-катов (90%). КФ четко визуализировались на краниограммах и линейной томографии. На КТ четко визуализируются солидная и кис-тозная части КФ. Кистозная часть опухоли гиперденсивнее, чем лик-вор. На КТ с КУ плотность солидной части опухоли повышается на 810 ед. HU по сравнению с тканью мозга. МР томография позволяет установить точные размеры КФ, визуализировать узловую и кистоз-ную части опухоли, их размеры, локализацию, состояние ликворной системы, степень гидроцефалии, уровень окклюзии ликворных путей. MPC от опухоли высоковариабельный. Солидная часть КФ неотли-

чима от мозгового вещества. При МРТ с КУ контрастирование гетерогенное.

Метастазы в головной мозг диагностированы у 156 (23%) больных. Средний возраст составил 55,0±1,3 года. Женщин было 89 (56,9%), мужчин - 67 (43,1%). Причины метастазирования в головной мозг: рак легких (45), рак молочной железы (47), рак простаты (12), рак желудка (21), рак толстой кишки (13), рак почки (18). В 30% наблюдений визуализировались солитарные метастазы различных размеров. Для большинства метастазов (в 68%) был характерен перифо-кальный отек. На KT метастазы имели низкую плотность, лишь в случаях наличия геморрагических, кальцинированных включений имели неоднородную, повышенную плотность. Кальцификаты в метастазах наблюдались в 18,3% у больных с аденокарциномами желудка и толстой кишки, что согласуется с данными A. Jemal, Т. Murray, A. Samuels (2003). После внутривенного введения KB на KT метастазы дают кольцевидное усиление плотности («корона-эффект») из-за наличия некроза, кист в центре и обильной васкуляризации по периферии. МРТ с КУ является более информативным, чем KT в диагностике метастазов в головной мозг. Метастазы лучше визуализировались на Т2-ВИ. При МРТ с КУ отмечалось кольцевидное накопление KB в солидной (периферической) части опухоли, в центре которой имеются участки некроза. Чувствительность, специфичность, точность МРТ с КУ в диагностике метастазов составили 94, 95, 96% соответственно. Солитарные метастазы необходимо дифференцировать с злокачественными глиомами, абсцессами, гранулемами, ме-нингиомами, мультифокальной лейкоэнцефалопатией.

Абсцессы диагностированы при низкопольной MP томографии у 15 больных, подтверждены при РКТ, РКТ с КУ. Клиника: лихорадка, головная боль, очаговая неврологическая симптоматика наблюдалась лишь у 8 больных. На KT в 98% визуализировался округлый очаг низкой плотности, с кольцевидным периферическим накоплением KB при РКТ с КУ. На МРТ в Т1-ВИ выявлялось кольцевидное образование, дающее в центральной части гипоинтенсивный сигнал, а от капсулы - гиперинтенсивный сигнал. На Т2-ВИ MP томограмме абсцесс мозга выглядел как очаг, дающий гиперинтенсивный сигнал, окруженный оболочкой с гипоинтенсивным сигналом. Причинами развития AM явились гнойный гайморит, фронтит, абсцесс легкого. МРТ 0,2 Тл позволяет в 92,0±3,0% диагностировать абсцессы головного мозга. Чувствительность, точность, специфичность составили 92, 91,

94% соответственно.

Основной причиной кровоизлияний в головной мозг была АГ, редко аневризмы, АВМ (Гераскина J1.A., 2008). Большинство кровоизлияний локализовались в бассейне средней и основной артерий, что согласуется с результатами (Laissy J.P. et al., 1991). Латеральные кровоизлияния составили 30%, лобарные 17,3%, медиальные 12%, смешанные 13,8%, кровоизлияния в мозжечок 23,5%. Полушарные кровоизлияния с дислокационным синдромом и продолжающимся ге-морражем (ВЖК, кровь в спинномозговой жидкости) составили 3,4%. 80% больных с ОНМК поступили в стационар в первые 24-48 часов от начала инсульта. В острой фазе чувствительность, специфичность, точность МРТ 0,2 Тл составили 95, 94, 95%, а КТ - 98, 97, 94% соответственно. В подострой стадии гематомы (через 3-12 дней) чувствительность, точность, специфичность МРТ составили 97, 94, 95% соответственно. MP томография 0,2 Тл в 90,0±3,5% (р<0,001) выявляет типичные для интракраниальной гематомы MP-признаки и стадийность процессов резорбции. Нами установлено, что условно критическим объемом гипертензивных внутримозговых гематом, приводящим к летальности при консервативном лечении является 50-60 см3 (р<0,001) для лобарных и латеральных гематом, более 45 см3 для гематом смешанного типа, превышающих 30 см3 для медиальных гематом и превышающих 20 см3 для гематом мозжечка, с учетом общего соматического, неврологического статуса (шкала NIH - NINDS, шкалы Глазго, Карновского), возраста больного. Летальность при полу-шарных кровоизлияниях у больных с выраженным дислокационным синдромом и продолжающимся геморражем (ВЖК, кровь в ликворе при спинальной пункции) составила 100%. Полученные данные согласуются с результатами исследований А.С. Сарибекян, В.А. Пономарева, Л.Н. Поляковой (2009). По данным авторов 30-дневная летальность при хирургических вмешательствах составила 29%, а в группе неоперированных больных 38,7% при указанных объемах гематом. Изучение зависимости частоты прорыва крови в желудочки от объема гематомы показало, что в 90,0±2,0% (р<0,001) наличие крови в желудочковой системе возникало при объеме латеральной ГВГ более 35,0±4,0 см3. Чем ближе к срединной линии полушария располагалось кровоизлияние, тем вероятнее (р<0,001) риск проникновения крови в желудочки, даже при небольших объемах ГВК. Сочетание прорыва крови в желудочки и субарахноидальное пространство наблюдалось в 18,0±3,0% при объеме ГВГ более 35 см3, что согласуется

с результатами исследований (Верещагин Н.В. и др., 1986; Коновалов А.Н. и др., 2001).

Низкопольная (0,2 Тл) МР томография в диагностике ишемичес-кого инсульта головного мозга. В остром периоде ишемического инсульта МР томография является более эффективным методом визуализации, чем РКТ. Ранним признаком ишемического инсульта является повышение интенсивности сигнала в режиме Т2-ВИ через 12-24 часа от начала ОНМК. Отек в зоне ишемии проявляется снижением сигнала на Т1-ВИ и повышением на Т2-ВИ. В хроническом периоде ишемического инфаркта на КТ и МРТ в бассейне окклюзированного сосуда четко выявляется зона энцефаломаляции, имеющая плотность на КТ и сигнал на МРТ равной цереброспинальной жидкости. По нашим данным ишемический инсульт чаще всего возникал в результате окклюзии среднемозговой, заднемозговой артерий и внутренней сонной артерии.

Лакунарные инфаркты составили 12%. КТ позволяет выявить очаги инфаркта >1 см в виде гиподенсивной зоны 25,0-17,0 ед. Ни в сроки 10-24-48 часов от начала инсульта, а МРТ<1 см.

Количественная оценка объема ишемического повреждения головного мозга по данным низкопольной (0,2 Тл) томографии проведена 125 больным в возрасте от 45 до 67 лет (средний возраст 56,0±3,0 года) с клинико-неврологической симптоматикой ишемического инсульта в первые 24-48 часов от начала ОНМК. Женщин было 67 (53,6%), мужчин - 58 (46,4%). Оценка тяжести инсульта проведена по шкале (ВДН-ЫПчГОЗ) Национального института неврологических расстройств и инсульта (США). Уровень сознания определялся по шкале Глазго. 50 (40%) из 125 обследованных больных проведена РКТ, КТА с программным расчетом объема ишемизированной зоны в трех стандартных проекциях по формуле У=3,14х(АхВхС)/6, где А, В, С - линейные размеры зоны инсульта. Расчет объема ишемизированного повреждения головного мозга проводился по В.Ю. Усову, С.П. Яро-шевскому, В.Е. Синицыну и др. (1999) с определением суммарного объема поврежденной ткани мозга (ОПТ см3). ОПТ в зоне ОНМК есть сумма, взятая по интенсивности сигнала Т2 по всем срезам на которых визуализируется зона ишемического повреждения нервной ткани.

ПшиИ; - 1попп

ОПТ = ^с1х8;х-------------------------

Шё - 1погш

Физический объем зоны ишемического повреждения мозга (см3) есть: Б;

Доля поврежденной (ДП) ткани в очаге инфаркта определяется отношением:

Кпвик- 1погш 5;. ----------------------

1\щ - 1погт ДП =........................................

По данным нашего наблюдения полное восстановление неврологического статуса в исходе ОНМК произошло у 17 (13,1%) пациентов с ОНМК в различных бассейнах мозговых артерий и эти пациенты были выделены в группу 1, а стойкий неврологический дефицит в исходе ОНМК сохранился у 108 (86,9%) пациентов с ишемическим инсультом в этих же бассейнах мозговых артерий, составивших группу 2.

У пациентов, обследованных в первые двое суток после развития ишемического инсульта с минимальной степенью остро развивающегося неврологического дефицита, у которых впоследствии произошло клиническое восстановление нарушенных функций, величина ОПТ не превышала 20,0±4,0 см3, а показатель ДП был менее 7,0±2,0%. В то же время при величине ОПТ >27,0±3,5 см3 и ДП >20,0±3,0% полный регресс неврологического дефицита не отмечен ни в одном случае. Летальность (14 человек - 11,2%) на 4-6-е сутки от начала инсульта наступила при ОПТ >50,0±7,0 см3 и ДП >42%, а через месяц - (34 человека - 27,6%).

Сравнительная оценка расчета объема ишемизированного повреждения головного мозга по данным анализа Т2-ВИ, полученных на МР томографе 0,2 Тл с данными КТ, КТ-ангиографии позволило установить высокую прогностическую значимость (р<0,001) ОПТ см3, ДП для выделения группы пациентов у которых поражение мозга, еще не носит необратимый характер, и которым по этому поводу показана реваскуляризация методами каротидной хирургии либо с помощью эндоваскулярного или тромболитического вмешательства. С патофизиологических позиций рост гидратации при ишемии мозга соответствует на начальном этапе инсульта увеличению содержания воды во внеклеточном пространстве, в нейроцитах за счет цитотокси-ческого, гидростатического отека с развитием в последующем необ-

ратимых повреждений (гибели) нейроцитов и образованием на месте поврежденной ткани кисты или глиального рубца. Ишемия мозга приводит к энергетическому истощению клеток с нарушением ионного гомеостаза с аккумуляцией Са, Na, С1 и воды внутри клеток. Гипоксия мозгового вещества сопровождается накоплением внеклеточ-но расположенного глютамата и свободных радикалов, которые ведут к смерти клеток. Макроскопически - это проявляется отеком мозгового вещества и масс-эффектом, что находит свое отражение на КТ и МРТ изображениях. Гидростатический (интерстициальный) отек является результатом трансэпендимального проникновения ЦСЖ при повышении внутрижелудочкового давления. В этих случаях на Т2-ВИ появляется зона высокой интенсивности сигнала (ИС) вокруг боковых желудочков.

МРТ с КУ позволила визуализировать аневризмы, АВМ - у 73 (2,2%) больных, что согласуется с результатами исследований (Хей-реддин А.С. и др., 2004; Труфанов Г.Е. и др., 2008).

Пороки развития головного мозга составили 2,5% (87) из всей патологии головного мозга. Наиболее часто выявлены пороки развития головного мозга: аномалии Арнольда-Киари (18), Денди-Уокера (16), кисты (18), врожденная гидроцефалия (35). МРТ - более высокоинформативный метод диагностики аномалий развития головного мозга, а РКТ - пороков развития краниовертебральной зоны и шейного отдела позвоночника (Акберов Р.Ф. и др., 2002).

Выводы

1. MP томография с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл в 90,0±3,5% позволяет визуализировать первичные опухоли головного мозга, метастазы, опухоли гипофиза, краниофарингимы, абсцессы, установить их локализацию, наличие или отсутствие масс-эффекта, перитуморозного отека, изучить структуру, степень смещения срединных структур мозга, а при проведении МРТ с контрастным усилением изучить характер кровотока, провести дифференциацию добро-и злокачественности новообразований мозга.

2. MP томография с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл позволяет в 94,0±3,5% (р<0,001) диагностировать ишемические, геморрагические инсульты, сосудистые энцефалопатии, установить объем, локализацию ишемического, геморрагического инсульта и с учетом неврологического статуса, шкалы Глазго, возраста больного прогнозировать их исход при консервативной терапии.

3. При определении значения условно критических объемов ин-тракраниальных гипертензионных гематом, максимально влияющих на летальность при консервативной терапии наиболее высокая летальность (37,8%) наблюдалась при объемах, превышающих 60,0±7,5 см3 для лобарных и латеральных гематом, более 40,0±3,9 см3 смешанного типа, более 20,0±7,8 см3 для медиальных и более 25,0±7,0 см3 для гематом мозжечка. Летальность при полушарных кровоизлияниях с выраженным дислокационным синдромом, продолжающимся ге-морражем (ВЖК, кровь при спинномозговой пункции) составила 100%.

4. Сравнительный анализ данных РКТ, КТ с КУ, MPT, МРТ с КУ позволил обосновать высокую эффективность MP томографии с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл в диагностике первичных опухолей головного мозга, сосудистых поражений, опухолей гипофиза, краниофарингиом, метастазов, абсцессов, пороков развития мозга и краниовертебральной зоны.

5. Сравнительная оценка расчетов объема ищемизированного повреждения головного мозга по данным, полученным на MP томографе 0,2 Тл с результатами КТ, КТ-ангиографии позволяет установить прогностическую значимость (р<0,001) объема поврежденной ткани мозга - ОПТ см3 в первые 24-48 часов от начала инсульта. ОПТ равный 20,0±3,0 см3, что составляет 5% и менее от объема полушария, соответствует обратимым изменениям нервной ткани с восстановлением неврологического дефицита, рост ОПТ более 27 см3 соответствует достоверному повреждению (необратимым изменениям), а объем 50,0±7,0 см3 является условно критическим, максимально влияющим на летальность больных при лобарных, латеральных локализациях ишемизированной зоны, более 28 см3 при медиальных локализациях зоны инсульта. Максимальный пик летальности наблюдается при полушарном поражении головного мозга, осложненном масс-эффектом, сдавлением III-IV желудочков.

6. MP-томография с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл высокоэффективный метод в диагностике пороков развития головного мозга, а РКТ - в диагностике пороков развития краниовертебральной зоны и шейного отдела позвоночника.

Практические рекомендации

1. С учетом высокой контрастности получаемого изображения структур головного мозга, разрешающей способности магнитно-

резонансный томограф 0,2 Тл может быть использован в диагностике первичных опухолей головного мозга, метастазов, абсцессов, опухолей гипофиза, краниофарингиом, сосудистых поражений, аномалий развития головного мозга.

2. Для дифференциации добро- и злокачественных опухолей головного мозга, метастазов, абсцессов следует проводить МРТ с контрастным усилением.

3. При разработке тактики лечения интракраниальных гипертен-зионных гематом, ишемических инсультов рекомендуется определять объем гематомы, ишемического повреждения, установить их локализацию, степень выраженности симптомов дислокации срединных структур, отека, наличия или отсутствия прорыва крови в ликворную систему, учитывать тяжесть общего соматического статуса, неврологического статуса (шкалы Глазго, Карновского), установить условно критический объем гематомы, ишемического инсульта, максимально влияющих на летальность.

4. Низкопольный магнитно-резонансный томограф с напряженностью 0,2 Тл может эксплуатироваться в ЦРБ, многопрофильных городских клинических больницах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Яминов И.Х. МРТ в диагностике заболеваний гипофиза / И.Х. Яминов, М.К. Сахипова // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием. - Казань, 2010. - С.58.

2. Яминов И.Х. МРТ в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга / И.Х. Яминов, М.К. Сахипова // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием. - Казань, 2010. - С.59-60.

3. Яминов И.Х. МРТ в диагностике объемных образований спинного мозга и позвоночника / И.Х. Яминов, М.К. Сахипова // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием. - Казань, 2010. -С.61-62.

4. Акберов Р.Ф. Разрешающая способность и экономическая эффективность магнитно-резонансного томографа напряженностью магнитного поля 0,2 TJ1 в диагностике опухолей головного мозга / Р.Ф. Акберов, И.Х. Яминов, Е.В. Пузакин, P.P. Сафиуллин//Научно-практ. журнал «Поволжский онкологический вестник».-2010.-№3.-

С. 15-20.

5. Акберов Р.Ф. Эффективность магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей головного мозга / Р.Ф. Акберов, И.Х. Яминов, P.P. Сафиуллин, Е.В. Пузакин // Каз. мед. журнал. - 2011. - Т.92, №1.-С.4-8.

6. Акберов Р.Ф. Эффективность магнитно-резонансного томографа с напряженностью магнитного поля 0,2 TJI в сочетании с рентгеновской компьютерной томографией в диагностике патологии головного мозга: учебно-методическое пособие / Р.Ф. Акберов, И.Х. Яминов, И.М. Михайлов, Е.В. Пузакин. - Казань, 2011. - 34с.

7. Акберов Р.Ф. Лучевая диагностика первичных опухолей, сосудистых поражений, аномалий развития головного мозга с использованием РКТ и низкопольной МРТ (0,2Тл): руководство / Р.Ф. Акберов, И.Х. Яминов, И.М. Михайлов [и др.]. - Казань: Изд. дом МеД-Док, 2011,- 148с.

8. Акберов Р.Ф. Количественная оценка объема ишемичес-кого повреждения головного мозга путем магнитно-резонансной томографии / Р.Ф. Акберов, И.Х. Яминов, Е.В. Пузакин // Каз. мед. журнал. - 2011. - Т.92, №2. - С.203-206.

9. Акберов Р.Ф. Эффективность низкопольного (0,2 ТЛ) магнитно-резонансного томографа в дифференциальной в диагностике патология головного мозга / Р.Ф. Акберов, И.Х. Яминов, М.К. Михайлов, P.P. Сафиуллин, М.К. Сахипова //Вестник Российского Научного Центра рент-генорадиологии. - 2011. - 13с. Электронный вариант: http://vestnik.mcrr. ru/vestnik/vll/papers//akber_vl l.htm. Статья опубликована 07.02.2011г.

10. Акберов Р.Ф. Эффективность низкопольного MP томографа 0,2 Тл в диагностике сосудистых поражений и аномалий развития головного мозга / Р.Ф. Акберов, И.Х. Яминов, М.К. Сахипова, С.Р. Зогот // Научно-практ. журнал «Врач-аспирант». -2011. - №1.3(44). - С.376-382.

11. Акберов Р.Ф. Эффективность магнитно-резонансного томографа в диагностике опухолей головного мозга / Р.Ф. Акберов, И.Х. Яминов // «Неврологический вестник», журнал имени В.М. Бехтерева. - 2011. - T.XLIII, вып.1. - С.91-95.

12. Акберов Р.Ф. Диагностика опухолей головного мозга: возможности магнитно-резонансной томографии / Р.Ф. Акберов, И.Х. Яминов, P.P. Сафиуллин, Е.В. Пузакин // Научно-практ. рецензируемый журнал «Практическая медицина». - 2011. - №1(48). - С.54-57.

6

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия АМ - абсцесс мозга АСЦ - астроцитома

АнАСЦ - анапластическая астроцитома

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ИС - интенсивность сигнала

КВ - контрастное вещество

КУ - контрастное усиление

MPC - магнитно-резонансный сигнал

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЭТ-КТ - совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография

СКТА - спиральная компьютерно-томографическая ангиография Т1 - постоянная времени продольной релаксации Т2 - постоянная времени поперечной релаксации Тл - тесла

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

Подписано в печать 11.05.2011г. Формат 60х84'/|6 Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-22. Отпечатано в

п.*

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 296-61-58. Е-шаЛ: meddok200S@mail.ru

Актуальность темы. В настоящее время во всем мире отмечается рост числа опухолей (смертность от злокачественных новообразований в мире стоит на третьем месте после травм и сердечно-сосудистых заболеваний). Удельный вес опухолей головного мозга (ОГМ) среди всех злокачественных новообразований составляет 0,7-1,5%; у взрослых составляет 2%. Заболеваемость ОГМ колеблется от 2,3 до 15,1 на 100000 населения, а смертность составляет от 3 до 8,5 на 100000 населения. У детей до 15 лет ОГМ составляют около 20% всей детской онкологии, являясь причиной 20% детской смертности от опухолей (Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Дикарев Ю.В. и др., 2002; Зинченко C.B., Хасанов Р.Ш., Рудык А.Н., 2010; Зинченко C.B., Рудык А.Н., Хасанов Р.Ш. и др., 2011; Bone I., Fuller G.N., 2004; Collins V.P., Gerard G.E., Franks V.N., 2004; Grant R., 2004; McKinney P.A., 2004; Rampling R., James A., 2004; Whittle I.R., 2004). Заболеваемость впервые выявленными ОГМ среди населения Санкт-Петербурга в 1994 году составила 7,13 на 100000 населения (Улитин А.Ю., Олюшин В.Е., Поляков И.В., 2005). Согласно данным А.Г. Алексеева, В.И. Данилова (2006) заболеваемость первичными опухолями головного мозга в РТ с 1991 по 2000гг. составила 5,74 на 100000 населения. Пятилетняя выживаемость при первичных ОГМ у взрослых составляет 15-18% (Grant R., 2004; McKinney P.A., 2004). В диагностике опухолей головного мозга широкое применение получила ПЭТ (Медведев Н.П., Бехтерева Н.П., Костеников H.A. и др., 1996; Скворцова Т.Ю., Рудас М.С., Бродская И.А. и др., 2001; Костеников H.A., Фадеев Н.П., Тютин JI.A. и др., 2002; Скворцова Т.Ю., Бродская 3.JL, Рудас М.С. и др., 2005; Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., Дергунова Н.И., и др., 2005). Супратенториальные глиомы в 93% случаев устанавливаются на основании данных РКТ или МРТ без- и с контрастным усилением (Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Дикарев Ю.В. и др., 2002; Дергунова Н.И., 2004).

Микрохирургическое радикальное удаление злокачественных глиом головного мозга с использованием компьютерных навигационных технологий больных с высокими показателями шкалы Карновского является относительно безопасной процедурой. Больные сохраняют высокое качество жизни в послеоперационном периоде. Монохимиотерапия современными препаратами (темозоломид, фотемустин) замедляет рецидивирование злокачественных глиом. Своевременная адъювантная терапия, особенно применение лучевой терапии и темозоломида, у больных с радикальным удалением злокачественных глиом продлевает безрецидивный период при сохранении высокого качества жизни пациентов (Журавлев A.B., Шершевер A.C., Белолед В.М. и др., 2002; Константинова М.М., 2002; Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., Сидоркин Д.В. и др., 2004; Балканов A.C., Макаренко М.Ф., Поляков П.Ю. и др., 2005; Feihauer F., Barten-Van Rijbrock F., Stalpers L., 2000; Keles G.E., Lambern K.R., Chand SM. et al., 2004; Hegi M.E., Diserens A.C., Gorlia T. et al., 2005).

Стереотаксический метод в хирургии ОГМ глубинной локализации (паравентрикулярной, вблизи подкорковых ядер, внутренней капсулы, субкортикально в проекции сенсомоторной области, двигательной зоны, зоны речи, не превышающими 30-35 мм в диаметре) - метастазов, кавернозных ангиом, артериовенозных мальформаций, глиом, сводит к минимуму операционную травму (Гвоздев П.Б., 2005). На высокую эффективность стереотакси-ческого высокочастотного облучения добро- и злокачественных ОГМ указывают A.B. Голанов, А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко и др. (2007).

Интраоперационная нейросонография - безопасный, технически надежный метод нейронавигации глубинных образований головного мозга (Благо-датский М.Д., Опысько О.В., 2007; Крылов В.В., 2007; Dimitrios С. Nikas, Alexander Hartov, Karen Lunn et al., 2003; Griffith S., Pozniak M.A., Mitchel C.C. et al., 2004; Coenen Volker A*., Timo Krings, Jürgen Weidenmann et al., 2005; Sosna J., Barth M.M., Kruskal J.B. et al., 2005; Deepali J., Chand Sh. M., Chitra S. et al., 2006).

Химиотерапия современными препаратами (темозоломид, фотемустин) замедляет рецидивирование злокачественных глиом мозга (Голанов A.B.,

1999; Константинова М.М., 2002; Коновалов А.Н., 2006; Keles G.E., Lambern K.R., Chand S.M. et al., 2004; Stupp R., Mason W.P., Van den Bent M .J., 2005).

Сосудистые поражения головного мозга относятся к числу главных причин смерти, потери трудоспособности во всех странах мира (ВОЗ, 2006). Летальность от мозгового инсульта составляет 50%, инвалидность 42% (Сус-лина З.А., 2007; Немировская Т.А., 2011). Рентгеновская компьютерная томография (РКТ), компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением являются высокоинформативными методами диагностики ишемиче-ского и геморрагического инсульта, изучения их эволюции при консервативном и хирургическом лечении, позволяют определить объем внутричерепного кровоизлияния, степень дислокации структур мозга (Акберова С.Р., Акбе-ров Р.Ф., Нуриев З.Ш., 1995; Акберова С.Р., Акберов Р.Ф., 1995; Акберова С.Р., Михайлов М.К., Акберов Р.Ф., 1996; Акберова С.Р., 1997; Акберов Р.Ф., Шарафеев А.З., Михайлов М.К. и др., 2008).

Послеоперационная летальность по данным R. Barrett, R. Hussain, W.M. Caplik et al. (2005), составила 13,3%, осложнения развивались у 19,9% больных. Добжанский Н.В., Верещагин Л.П., Метелкина C.B. (2004) указывают на значительное уменьшение летальности при использовании нейронавигации по сравнению с летальностью при обычных методах удаления гематом головного мозга, что согласуется с данными (Mendelow A., Gregson В., Fernan-des H. et al., 2005). Согласно результатам хирургического лечения больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами пункционно-аспирацион-ным способом в сочетании с локальным фибринолизом проурокиназой (Гу-щанский С.С., Морозов В.В., 2000; Сарибекян A.C., Полякова Л.Н., 2003; Полякова Л.Н., 2005; Сарибекян A.C., Арзамасцев Е.В., Бибилашвили Р.Ш. и др., 2008; Сидоров A.A., Лихачев А.Ю., 2009; Thiex R., Kuker W., Muller H. et al., 2003; Thiex R., Rohde V., Rohde I. et al., 2004; Hattorf N., Katayma Y., Maya Y. et al., 2004; Panatazis G., Tsitsopoulos P., Mihas C. et al., 2006; Ruiz-Sandoval J., Chiguete E., Romero-Vargas S., 2007) отмечается преимущество данной методики по сравнению с традиционными операциями.

Частота аневризм головного мозга составляет 10-15 на 100000 населения в год (Панунцев B.C., 2009). Истинная частота по данным аутопсий - 0,29% (Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Буклина С.Б. и др., 2004). Частота клинически проявившихся аневризм 10-15 на 100000 населения (Таланов А.Б., 1998; Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Буклина С.Б. и др., 2004; Хейреддин

A.C., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., 2005). В настоящее время разработана техника лечения интракраниальных аневризм (Лебедев В.В., 1996; Крылов

B.В., Буров С.А., Дашьян В.Г. и др., 2008).

Инсульт занимает второе место в структуре причин смертности и первое место в качестве причины инвалидизации населения РФ (Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г., 2005; Акберов Р.Ф., Шрафеев А.З., Михайлов М.К. и др., 2008; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Хабиров Ф.А., Кочерги-на О.С., Рахматуллина Э.Ф. и др., 2011). В России регистрируется более 450000 случаев этого заболевания в год, а в Республике Татарстан около 10000 случаев, летальность в остром периоде в России достигает 35%, увеличиваясь еще на 12-15% в конце первого года после перенесенного инсульта (Танашян М.М., Лагода О.В., Домашенко М.А., 2008; Китаева Э.А., 2010). В последние годы появились новые диагностические возможности в визуализации ишемических повреждений мозга в максимально короткие сроки - транскраниальная УЗ-допплерография, MP-спектроскопия, диффузионные и пер-фузионные MP-исследования, ПЭТ, КТ-ангиография (Костеников H.A., 2004; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Пьяных И.С. и др., 2007; Пронин И.Н., Фадеева Л.М., Захарова E.H. и др., 2007; Гавриленко A.B., Куклин A.B., Кравченко A.A., Агафонов И.Н., 2008; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2008; Прахова Л.Н., Ивельс А.И., Катаева Г.В. и др., 2009; Сарибекян A.C., Пономарев В.А., Полякова Л.Н., 2009; Гавриленко A.B., Куклин A.B., Петренко П.Н., 2009; Китаева Э.А., 2010; Коршунов А.Е., Головтеев А.Л., Аронов М.С., 2010; Fu-rukawa М., Kashiwagi S., Matsunaga N. et al., 2002; Bisdas S., Nemetiz O., Bertling G. et al., 2006).

MPT позволяет с большой частотой диагностировать таламические лакунарные инфаркты, являющиеся следствием поражения глубоких перфорирующих артерий головного мозга, частота которых составляет около 25% от всех инсультов в вертебробазилярной системе (Горбачева Ф.Е., Зиновьева O.E., Абдуллина О.В., 2004; Микиашвили С.Ж., Метелкина Л.П., Пронин И.Н. и др., 2008). Широкое внедрение в клиническую практику РКТ, РКТ с КУ, КТ-ангиографии, СКТА, MPT, МРТ с динамическим контрастированием, ПЭТ-КТ значительно повысили частоту выявляемости ОГМ (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 1997; Ибатуллин М.М., 2002; Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., Дергунова Н.И. и др., 2005; Whittle I.R., 2004). Необходимо отметить, что данные нейровизуализации не позволяют точно судить о морфологии опухоли, поэтому большое значение для определения тактики лечения и прогноза имеет стереотаксическая биопсия под контролем УЗ-наведения, под контролем РКТ, МРТ, ПЭТ. Однако не все лечебные учреждения имеют в своем арсенале высокотехнологичное, дорогостоящее нейро-визуализирующее оборудование. Изучение возможностей менее дорогостоящих МР-томографов 0,2-0,4 Тл в диагностике патологии головного мозга имеет большое практическое, экономическое значение. В отечественной литературе имеются лишь немногочисленные сообщения о возможностях MP томографов с низкими и средними полями в диагностике ОГМ, спинного мозга (Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Туркин A.M. и др., 1993; Ибатуллин М.М., 2002; Сахапова JI.P., Габидуллин Д.Д., Хабиров P.A. и др., 2010).

MP томографы среднего поля остаются наиболее используемыми в нашей стране по экономическим причинам, а их возможности в диагностике патологии головного, спинного мозга остаются недостаточно изученными. Важнейшей социально-экономической задачей современного здравоохранения является ранняя диагностика различных заболеваний. Для решения этой проблемы особое место отводится лучевым методам диагностики. Общеми-' ровой тенденцией лучевой диагностики является снижение лучевой нагрузки при обследовании больных. Одним из основных путей решения этой проблемы является использование MP томографов. Лимитирующим фактором в решении этой проблемы является дороговизна оборудования и эксплуатация высокопольных томографов.

Цель исследования: изучить эффективность использования низко-польного МР томографа 0,2 Тл в диагностике и дифференциации первичных опухолей, метастазов, абсцессов, сосудистых поражений, аномалий развития головного мозга.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности низкопольной (0,2 Тл) магнитно-резонансной томографии в диагностике первичных опухолей головного мозга, метастазов, опухолей гипофиза, краниофарингиом, абсцессов.

2. Изучить эффективность магнитно-резонансного томографа 0,2 Тл в диагностике сосудистых поражений головного мозга. Установить условно критические объемы гематом, максимально влияющие на прогноз при консервативной терапии.

3. Провести сравнительный анализ возможностей РКТ и МРТ в диагностике первичных опухолей, метастазов, абсцессов, опухолей гипофиза, краниофарингиом, сосудистых поражений, аномалий развития головного мозга.

4. Установить прогностическую значимость объема ишемизированного повреждения головного мозга в зависимости от локализации, неврологического статуса, максимально влияющие на летальность больных.

5. Изучить возможности магнитно-резонансного томографа 0,2 Тл в диагностике пороков развития головного мозга и сравнить с результатами рентгеновской компьютерной томографии.

Научная новизна. Изучена эффективность использования МР томографа 0,2 Тл в диагностике и дифференциации первичных добро- и злокачественных опухолей головного мозга, метастазов, абсцессов, опухолей гипофиза, краниофарингиом, сосудистых поражений, аномалий развития головного мозга и краниовертебральной зоны по сравнению с рентгеновской компьютерной томографией.

Оптимизация лучевого исследования с использованием низкопольной

0,2 Тл) магнитно-резонансной томографии в сочетании с рентгеновской компьютерной томографией значительно повышает эффективность диагностики первичных опухолей головного мозга, сосудистых поражений, опухолей гипофиза, краниофарингиом, метастазов, абсцессов, аномалий развития головного мозга и краниовертебральной зоны и способствует разработке тактики лечения больных.

Установлены условно прогностические критерии объемов гематом и ишемических повреждений головного мозга различных локализаций, с учетом неврологического статуса больных, влияющих на исход консервативной терапии и летальность.

Практическая значимость. МР томография. 0,2 Тл позволяет диагностировать, дифференцировать первичные добро- и злокачественные опухоли головного мозга, метастазы, абсцессы, опухоли гипофиза, краниофарингио-мы, сосудистые поражения, аномалии развития головного мозга; прогнозировать результативность консервативной терапии в зависимости от объема инт-ракраниальной гематомы, ишемического повреждения мозга, их локализации с учетом общего соматического, неврологического статуса, степени комы по Глазго; установить условно критический объем кровоизлияния, ишемического повреждения мозговой ткани, максимально влияющие на летальность. Разработать совместно с неврологами, нейрохирургами тактику лечения больных.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены, в практическую деятельность МСЧ ОАО «Татнефть» и первичного сосудистого центра г. Альметьевска, а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010), межкафедральной конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики, кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 работ опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 руководство и 1 учебное пособие.

Положения, выносимые на защиту:

1. MP томография с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл высокоэффективный метод диагностики и дифференциации добро- и злокачественных первичных опухолей головного мозга, метастазов, сосудистых поражений, опухолей гипофиза, краниофарингиом, сосудистых аномалий и пороков развития головного мозга.

2. Вычисление объема поврежденной ткани мозга по данным МРТ или РКТ при ишемических и геморрагических инсультах в первые 24-48 часов от начала ОНМК с учетом локализации, общего состояния, неврологического статуса, степени комы по Глазго, возраста пациента позволяет прогнозировать результативность консервативной терапии, произвести отбор больных для хирургических, эндоваскулярных вмешательств; установить условно критический объем некротизированной ткани мозга, гематомы, максимально влияющих на летальность больных.

3. Прорыв крови в желудочковую систему происходит при объеме кровоизлияния более 35 см3 при латеральной ее локализации. Риск развития вну-трижелудочкового кровоизлияния нарастает даже при небольших объемах медиальных гематом головного мозга.

13

132 Выводы

1. МР томография с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл в 90,0±3,5% позволяет визуализировать первичные опухоли головного мозга, метастазы, опухоли гипофиза, краниофарингимы, абсцессы, установить их локализацию, наличие или отсутствие масс-эффекта, перитуморозного отека, изучить структуру, степень смещения срединных структур мозга, а при проведении МРТ с контрастным усилением изучить характер кровотока, провести дифференциацию добро- и злокачественности новообразований мозга.

2. МР томография с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл позволяет в 94,0±3,5% (р<0,001) диагностировать ишемические, геморрагические инсульты, сосудистые энцефалопатии, установить объем, локализацию ишеми-ческого, геморрагического инсульта и с учетом неврологического статуса, шкалы Глазго, возраста больного прогнозировать их исход при консервативной терапии.

3. При определении значения условно критических объемов интракра-ниальных гипертензионных гематом, максимально влияющих на летальность при консервативной терапии наиболее высокая летальность (37,8%) наблюдалась при объемах, превышающих 60,0±7,5 см3 для лобарных и латеральных гематом, более 40,0±3,9 см3 смешанного типа, более 20,0±7,8 см3 для медиальных и более 25,0±7,0 см3 для гематом мозжечка. Летальность при полу-шарных кровоизлияниях с выраженным дислокационным синдромом, продолжающимся геморражем (ВЖК, кровь при спинномозговой пункции) составила 100%.

4. Сравнительный анализ данных РКТ, КТ с КУ, МРТ, МРТ с КУ позволил обосновать высокую эффективность МР томографии с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл в диагностике первичных опухолей головного мозга, сосудистых поражений, опухолей гипофиза, краниофарингиом, метастазов, абсцессов, пороков развития мозга и краниовертебральной зоны.

5. Сравнительная оценка расчетов объема ишемизированного повреждения головного мозга по данным, полученным на МР томографе 0,2 Тл с результатами КТ, КТ-ангиографии позволяет установить прогностическую значимость (р<0,001) объема поврежденной ткани мозга - ОПТ см3 в первые 2448 часов от начала инсульта. ОПТ равный 20,0±3,0 см3, что составляет 5% и менее от объема полушария, соответствует обратимым изменениям нервной ткани с восстановлением неврологического дефицита, рост ОПТ более 27 см3 соответствует достоверному повреждению (необратимым изменениям), а объем 50,0±7,0 см3 является условно критическим, максимально влияющим на летальность больных при лобарных, латеральных локализациях ишемизи-рованной зоны, более 28 см3 при медиальных локализациях зоны инсульта. Максимальный пик летальности наблюдается при полушарном поражении головного мозга, осложненном масс-эффектом, сдавлением Ш-1У желудочков.

6. МР томография с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл высокоэффективный метод в диагностике пороков развития головного мозга, а РКТ - в диагностике пороков развития краниовертебральной зоны и шейного отдела позвоночника.

Практические рекомендации

1. С учетом высокой контрастности получаемого изображения структур головного мозга, разрешающей способности магнитно-резонансный томограф Magnetom Open 0,2 Тл Siemens (Германия) может быть использован в диагностике первичных опухолей головного мозга, метастазов, абсцессов, опухолей гипофиза, краниофарингиом, сосудистых поражений, аномалий развития головного мозга.

2. Для дифференциации добро- и злокачественных опухолей головного мозга, метастазов, абсцессов следует проводить МРТ с контрастным усилением.

3. При разработке тактики лечения интракраниальных гипертензион-ных гематом, ишемических инсультов рекомендуется определять объем гематомы, ишемического повреждения, установить их локализацию, степень выраженности симптомов дислокации срединных структур, отека, наличия или отсутствия прорыва крови в ликворную систему, учитывать тяжесть общего соматического статуса, неврологического статуса (шкалы Глазго, Карновско-го), установить условно критический объем гематомы, ишемического инсульта, максимально влияющих на летальность.

4. Магнитно-резонансный томограф Magnetom Open 0,2 Тл Siemens (Германия) может эксплуатироваться в ЦРБ, многопрофильных городских клинических больницах.