Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Эффективность хирургических способов лечения нефроптоза у детей

па ш

1 ii0п российская академия медицинских наук

ордена ленина и ордена трудового красного знамени научно-исследовательский институт педиатрии

На правах рукописи соловьев алексеи александрович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОПТОЗА 4 ^ЕТЕЙ

(14.00.35 Детская хьх

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском институте.

Лауреат государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Ерохин А. П.

Доктор медицинских наук, профессор Вишневский Е. Л. Доктор медицинских паук, профессор Дронов А. Ф.

Ведущая организация: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

в « /У ~» час. на заседании специализированного Совета Д 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан « О » ¡дд ^ Г-

Учений секретарь специализированного Сонета, кандидат

медицинских наук Р. Н. РЫЛЕЕВА

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Защита диссертации состоится

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема нефроптоза — это научное направление в совремеп-юй урологии, объединяющее много различных задач, связанных ; изучением ортостатнческих дисфункции почки.

Следует отметить, что множество факторов, относящихся к хи-)ургическому лечению нефроптоза у детей, еще не нашли раипо-гального объяснения, поэтому современные исследования ставят гак много вопросов.

Совершенно очевидно, что для более обоснованных выводов 1еобходимы дальнейшие подробные исследования в данной обла-:тн, включая изучение естественного течения нефроптоза и его ¡сложиений, функционального состояния мочевой системы, морфологических нарушений суспензорных фасппальных структур за-;рюшинного пространства, эффективности хирургических методов 1ечения в профилактике патологических процессов, связанных с щительным существованием заболевания (Белый Л. С., 1972; Аб-)амов Ю. А., "1975; Томусяк Т. Л., 1983; Андренчпков А. В., 1989; Опопко В. Ф„ 1992; Роште1 Р. е1 а1„ 1985; йИктап I- е! а1„ 989). Кроме того, до настоящего времени для показаний к пеф-юпекснп использовались субъективные симптомы и данные рентгенологического обследования. Однако последние не давали убс-ипельных признаков функционального ограничения органа стоя, ю сравнению с положением лежа. После того, как было показа-ю, что функциональная диагностика нефроптоза довольно тесно К'соннировапа с радпопуклпдными исследованиями, начали реа-шзовываться более обоснованные показания к нефропекснн (Юдин Я. Б. и соавт., 1982; Ческис А. Л. н соавт., 1983; Згас(1е1 Н. И е! а1„ 1981).

Учитывая, что отсутствует единство взглядов па показания и -роки проведения операции у детей п, как следствие, позднее но-:туплснне значительной части больных па хирургическую коррек-[ию, возникает актуальная необходимость, чтобы отдельные до-■тижения в хирургии нефроптоза были тщательно систематпзиро-¡аны н внедрены в клиническую практику. Очевидной становится )еализация всестороннего исследования оперированных детей при длительных сроках наблюдения, так как многие, ставшие распро-лраненными, способы нефропекснн не учитывают в полной мере фактора роста детского организма. Это требует диффереицнрован-юго подхода к способам хирургической коррекции патологически юдвижной почки.

Исходя из вышеизложенного, следует признать, что проблем хирургического лечения иефроптоза в настоящее время окончг тсльно не решена, требует дальнейшего изучения, что п определи ло цель н задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — повысить эффективность хирурги ческого лечения иефроптоза у детей путем применения супракап еулярных способов псфропекснн и фасциопликащш.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить анатомические, диагностические и клинические ас иекты иефроптоза у детей.

2. Обосновать и выработать тактику хирургического лечени: иефроптоза.

3. Разработать новые способы иефропексии, адаптированны^ к детскому организму.

4. Дать оценку разработанным способам иефропексии па осно ве изучения ближайших и отдаленных результатов хирургической лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые проведено комплексное изучение различных cnocoóoi иефропексии у детей с использованием унифицированной методи кп и единой качественной и количественной оценки результато1 лечения.

Уточнены анатомические критерии связочного аппарата поч кн. Установлено, что ортотопная фиксация ночки зависит от reo метрни подпочечного фасциального конуса и суспензорных струк тур, обеспечивающих контактирование почечной фасции и почк! через посредство фиброзной ткани. Эти данные позволяют по-новому подойти к изучению физиологии и патофизиологии рассматриваемой области.

Разработана новая топологическая модель иефроптоза, отличающаяся от известных, в основу которых традиционно принят анатомо-тонографический принцип. Важным критерием топологического ранжирования иефроптоза служила ортостагическая мобильность нульмерной инвариантной почечной точки.

Изучение суспензорных структур перинефрального пространства и топологических признаков иефроптоза позволило обосновать дифференцированное применение новых супракапсулярных способов иефропексии у детей. При этом хорошие результаты иефропексии обусловливаются, во-первых, адекватной реконструкцией фиксирующего аппарата почки, во-вторых, отказом от ее мо-

билизашш, что способствует сохранению дренажной функции за-бргошпнного пространства и положительно влияет на гемо- и уро-динампку. Доказана анатомо-фуикциональпая эффективность новых способов нефропексни п фасционлнкацип у детей.

Определены клннико-функцнональные показатели, характеризующие 3 степени иефроитоза у детей. Обоснована дифференцированная тактика консервативного и хирургического лечения в зависимости от совокупности функциональных и органических изменении в моченой системе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Изученные особенности хирургической анатомии связочного аппарата почки у детей могут быть использованы при различных оперативных вмешательствах па верхних мочевых путях.

Разработанный способ диагностики нефроптоза, основанный на топологическом принципе, позволяет повысить информативность рентгенологического обследования пациентов с подозрением на заболевания мочевой системы.

Разработаны новые супракапсулярные способы нсфропексии и фаецноплнкации, адаптированные к растущему детскому организму.

Предложенные способы нефропексии отличаются малой трав-матнчпостыо, надежной фиксацией почки в ортотоппом положении (т. е. восстановлением ее физиологическое! подвижности), а также способствуют сохранению дренажных функции забрюшин-ного пространства.

Супракапсулярные способы нефропексии и фаецпопликацни используются в урологическом отделении городской детской больницы г. Иркутска и хирургическом отделении Областной детской больницы г. Иркутска.

Материалы диссертации защищены щсстыо авторскими свидетельствами на изобретения:

1. «Способ нефропексни» (№ 1286174).

2. «Способ наложения кожного шва» (№ 1316664).

3. «Способ нефропексии» (№ 1468508).

4. «Способ диагностики нефроптоза» (№ 1701282).

5. «Игла для введения катетера» (№ 1759431).

6. «Способ лечения нефроптоза» (№ 1690703).

Рекомендации по хирургическому лечению нефроптоза у детей внедрены в учебный курс для студентов па кафедрах детской хирургии и урологии в Иркутском государственном медицинском институте.

Основные положения диссертации обсуждены на заседании Иркутского общества урологов (1988), на III Областной научно-практической конференции урологов (г. Братск, 1989).

Рекомендованные супракапсулярные способы нефропексии целесообразно внедрить в детских урологических отделениях Российской Федерации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на /€й страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, содержит 16 рисунков, 35 таблиц. Указатель литературы содержит =252 отечественных н/3/ иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Исследовано 302 больных, страдавших нефронтозом; 22С (72,9%) детей велось консервативно, а 82 (27,1%) осуществлена хирургическая коррекция. Анализ клинического материала показал, что наиболее часто встречались I и II ск'Пенн нефроптоза — 230 (79,1%) случаев, при этом отмечено, что среди больных преобладали девочки — 275 (91%) случаев в возрасте ог 11 дс 14 лет —67,5%.

Отмечено преобладание правостороннего нефроптоза над левосторонним и двусторонним (64,6%; 10,2%; 25,2%).

96 (31,8%) детей поступили в клинику в ургептной ситуации с диагнозом острых хирургических заболеваний органов брюшном полости: две трети из них поступило с направительным диагнозом «острый аппендицит», который в дальнейшем был исключен.

Почти четверть наших пациентов неоднократно находились в различных соматических стационарах с подозрением па патологию пищеварительной и мочевыделптельной систем. Значительная группа детей наблюдалась у нефрологов и педиатров с диагнозом «хронический пиелонефрит» и «гематурнческая форма гломеру-лонефрнга», а 16 (5,3%) больных лечились от энуреза у различных специалистов амбулаторного звена.

На основании изучения клинической картины нефроптоза у детей было установлено, что наиболее частым симптомом его проявления была боль в животе или боку на стороне опущепия почки— болевой симптом выявлен в 254 (84%) случаях.

Анализ клинического материала показал, что в специализированном стационаре среди всех больных с пефроптозом наиболее часто встречались аномалии н их сочетание с различной урологической патологией (185 наблюдений — 61,3%). Одинаково часто (50%) выявлялись пороки развития п заболевания верхних и нижних мочевых путей. Этих пациентов мы отнесли в особую группу, как больных с повышенным фактором риска. В эту группу вошли также дети с диспропорциями роста, астенического телосложения, с нарушениями осанки и аномалиями осепого скелета (18,9%).

Все клинические проявления патологической подвижности почки у детей были классифицированы на 5* - групп:

1. Урологические (боли, дизурия, нарушение микроскопического осадка мочи) —у 261 (86,4%).

2. Гастроннтестинальныс (абдоминальные боли, анорексия, тошнота, рвота) —у 131 (43%).

3. Сердечно-сосудистые (боли в области сердца, сердечные шумы, сердцебиение, артериальная гинертепзпя)—-у 79 (26,1%).

4. Неврологические (цефалгня, утомляемость, сонливость, нервозность, снижение успеваемости в школе)—32 (10,6%).

5. Инфекционные — 114 (47,6%).

Клинпко-функцпональиая характеристика детей с пефроптозом во многом определялась данными экскреторной урографип. Так, у всех 302 больных констатировали характерный рентгенологический симптом — каудальное смешение почки в ортостазе. Симптом «увядшего цветка» или «плакучей ивы» обнаружен у 157 (51,9%) детей, а уменьшение ппело-уретерального угла и ротации почки встречались соответственно у 208 (68,9%) и 171 (56,6%) больных. Одним из важных урографических симптомов мы считали асимметрию полостной системы почки в ортостазе, которая указывала па ннтермиттпрующую уродинамическую обструкцию у 181 (59,9%) больных. Сочетание урографических симптомов встречалось более чем у 2/3 больных.

С целыо повышения чувствительности урографического метода исследования нами разработан п внедрен в клинику «Способ диагностики пефроптоза» (Авторское свидетельство СССР № 1701282). На экскреторной урограмме тень почки представляли в виде упикурсальпого (топологического) графа. Данный урогра-фический граф состоит из двух ребер, соединяющих три вершины. Средняя величина графа являлась топологической инвариантной точкой (нульмерной), т. е. при любом отображении граф имел нулевую размерность. При сопоставлении в клино- и ортостазе

амплитуду смещения нульмерной точкн, возможна более точная диагностика нефроптоза у детей, что и подтвердили наши данные— у 1/5, амбулаторпо направленных больных с диагнозом «нефроптоз» он был исключен.

Функциональным тестом наших исследовании явился метод динамической гаммасцшп играфии почек. Статистическая обработка реногистограмм и цистогистограмм позволила выделить три степени нарушения экскреторно-секреторной функции патологически подвижной почки.

При степени I дисфункция почки незначительная, ЭПП снижался пли оставался в пределах нормы (р<0,05), по другие параметры (Тмакс., Тмп., ТЧ2) имели достоверное различие с контрольной группой из 22 больных (р<0,01). В данную группу вошли 124 (73,3%) больных.

При II степени дисфункция почки была умеренной и пмелг достоверные различия с контрольной группой (р<0,01). У эти.'' больных — 36 (21,3%) в большей степени страдала экскреторна* функция патологически подвижной почки.

При III степени дисфункция почки была выраженной и харак терпзовалась значительным снижением ЭПП (354±12 мл/мин.) (р<0,01). Экскреторная фаза еще больше страдала п в отдельны: случаях (Тмп и Т'/г) не определились. В данной группе наблюдалось 9 (5,34%) больных.

Динамическая гаммасцннтиграфпя почек у больных с нефроп тозом осуществлялась несколько раз (доза активности РФП со ставляет 0,037 МБк/кг, что в 7—14 раз меньше установлений! максимально вводимой активности РФП для детей). Это способ ствовало конструктивному анализу результатов консервативной н оперативного лечения.

Сравнение течения заболевания в представленных клинико функциональных группах показало прогрессию нефроптоза по ме ре роста детей. Так, снижение суммарной функции почек находи лось в зависимости не только ог магистрального почечного кро потока, но п внутрипочечной гемодинамики и лимфотока. Эти из менепия, с нашей точки зрения, обусловлены натяжением почеч пои артерии и повышением внутрипочечного давления вследствш ортостатнческого уростаза.

Результаты ультразвукового сканирования при нефроптозе под твердили, что с увеличением степени опущения почки определяв мые размеры экскреторных путей достоверно увеличивались (эк тазия чашечно-лоханочной системы вследствие уростаза и сверх ротации почки).

Материалы нашего исследования показали, что изменение фук-иш опущенных почек в немалой степени связано с присоедине-нем вторичного пиелонефрита. Среди наших больных частота фнсоедпнепия вторичного пиелонефрита составила от 18,3% до ■0,2% у оперированных больных. При этом определялась прямая ависимость между выраженностью вторичного пиелонефрита [ тяжестью нарушений экскреторно-секреторной функции почек р<0,05), а также снижением эффективного почечного плазмо-ока.

Естественное течение патологически подвижной почки изуче-ю у 51 (16,9%) консервативно наблюдаемых больных. Усганопле-ю, что восстановления ортотоппого положения опущенной почки ;е было, хотя у 41 больного (81%) течение болезни носило спо-;ойпып характер с постепенным нарастанием симптоматики. Так, ipn изучении общеклинического статуса в данной группе у 15% в возрастной группе до 12 лет) отмечено улучшение состояния i сравнении с предыдущими годами, у 45% —ухудшение, у 40% — остояпне не изменилось. Больные старшей возрастной группы 12—14 лет) в 68% случаев оценивали свое состояние как ухуд-иившееся, никто из наблюдаемых больных не отмечал улучшения [ менее 25% считали свое состояние не изменившимся. И, тем не юнее, 12 детей пз этой группы в последующем были оперированы.

Анализ отдаленных результатов консервативного лечения нефроптоза у 113 детей (применялись традиционные .методы тера-шп) показал, что полное восстановление секреторно-экскрегор-юи функции п эффективного почечного плазмотока наблюдалось ' 9 (12%), а уменьшение дисфункции у 17 (22,3%) пз 76 обсле-товаппых методом динамической гаммасшштпграфпи. Только - 3 больных курируемой группы была отмечена спонтанная репо-;нцня почки (при 1 степени нефроптоза), еще у 4 детей степень 1ефроптоза уменьшилась: у 3 со II на I и в одном случае с III ia II степень.

Таким образом, консервативное лечение нефроптоза приводит с большому количеству неудовлетворительных результатов — >1,6%.

Хирургическое лечение нефроптоза осуществлялось с прпмепе-шем четырех способов нефропексип: фиксации почки по Рпвуа-)у-Пытелю-Лопаткпну и разработанного нами супракапсулярного трпанта нефропексип—мышечным лоскутом (СН-1) и (СН-2), 1 также супракапсулярной пефропекепп + фасционлпкашш.

Показанием к хирургической коррекции мы считали осложпеи-1ып нефроитоз, а также пефроптоз II—III степени с выраженными «рушениями экскреторно-секреторной функции.

Противопоказанием к пефропекспи мы считали бесснмитомны! пефроитоз и не(1)роптоз, поддающийся консервативному лечении.

Оперативное лечение произведено у 82 (27,1%) больных. Неф ропексин осуществлены в 2 методологических вариантах: без и мобилизацией почки.

С мобилизацией почки:

1. Пефропексия по Рнвуару-Пытелю-Лопаткпну—14 (17%)

2. Сунракапсулярная пефропексия мышечным лоскутом (СН-1

— 41 (50%).

Без мобилизации ночки:

3. Супракапсулярпая пефропексия мышечным лоскутом (СН-2

— 21 (25,7%).

4. Супракапсулярпая пефропексия 4- фаецпопликация—6 (7,3%)

Пефропексия сочеталась с нпелолнтотомнеп у 3, нефроуретч ролнзом у 2 п пластикой ииелоуретералыюго сегмента но Хайш. су-Андерсену у 2 пациентов.

Двусторонняя пефропексия была выполнена одномоментно одного больного и с интервалом в 1 год 9 месяцев после пирво пефропекспи также в одном случае.

Полученные непосредственные результаты хирургической ко[ рекцнп пефроптоза у детей оказались вполне удовлетворительнь ми. Однако в группе детей, оперированных супракаисулярной ж фропексисй (СН-2) п фасциопликацией (СН + Ф), отмечено боле раннее восстановление нормальной экскреторной и секреторно функции п эффективного почечного плазмотока (р <0,05) (опер; цпи без мобилизации почки).

Отдаленные результаты пефропекспи у детей изучались и трехбальпоп оценочной системе.

К хорошему результату относили полную коррекцию ортото1 пого положения почки с ликвидацией ее дисфункции и нечезнов» пнем всех жалоб.

Удовлетворительные результаты означали коррекцию ортото1 пого положения почки, но с неполным исчезновением се днефуш ции при обратном развитии жалоб.

Неудовлетворительными результаты считались в тех случая: когда имелся рецидив клинических проявлений заболевания.

В группе детей, которые были оперированы по способу Рив; ара-Пытеля-Лопаткппа, была подтверждена надежная нефрофш

сацня в ортотопиом положении, однако выраженный склеротический иерннефрнт, который наблюдался у одной больной, привел н последующем к стенозу пнелоуретерального cei мента и атрофии паренхимы почки. Однако в случаях сочетапиого вмешательства на верхних мочевых путях (пиелолитотомия, пиелопластпка) этот способ давал хорошие и удовлетворительные результаты в 83,3% и 8,3% соответственно.

С целыо дальнейшего улучшении результатов хирургического лечения пефроитоза нами разработан (Авторское свидетельство СССР Л» 1286174) способ супракапсулярной пефропексип с использованием большой поясничной мышцы.

Путем люмботомии выполняли щадящий доступ к почечному ложу. Из латериального края большой поясничной мышцы выкраивали трапецивидный лоскут, прокнсмальный конец которого соответствовал размеру нижнего конца почки; дистальпую часть лоскута отсекали на уровне чуть ниже безымянной липни. Далее краниальный отдел мышечного лоскута подшивали узловыми швами к фиброзной капсуле нижнего конца почки. Орган фиксировали в ортотопиом и нормальном уродипамичсском положении. Кау-дальный конец мышечного лоскута вшивали через фенестрацию внутренней к наружной межреберной мышце так, чтобы дуга вращения мышечного лоскута была более 100", а дефект в межребе-рье соответствовал размеру его поперечника. Рапу послойно ушивали (во всех случаях паранефральиая клетчатка активно дренировалась силиконовой трубкой через отдельный прокол кожи поясничной области).

Данным способом оперирован 41 (50%) больной. Показанием к хирургическому лечению н 85,4% случаях был осложненный пеф-роптоз (хронический пиелонефрит, ортостатпческая гнпертензия, гематурия, а н 14,6% нефропгоз II—111 степени, не поддававшийся консервативному лечению. Непосредственные результаты супракапсулярной нефропексии (СН-1) были хорошие. Все дети довольно рано активизировались и к 5—7 суткам не предъявляли жалоб.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 92% детей.

Все нефрофиксацни были в ортотопиом положении с сохранением физиологической подвижности в пределах, как правило, 1 — 2—3 см. Ротации почки не наблюдалось.

Экскреторно-секреторная функция почки и эффективный почечный плазмоток нормализовались в 25 и 33 случаев (75,7%). В 7 случаях (21,2%) радионуклидные показатели приближались к кон-

трольным, п только п одном случае наблюдалась II степень дисфункции почки (хронический пиелонефрит).

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения неф-роптоза с использованием супракапсулярного способа мышечным лоскутом (СН-1) свидетельствовал о высокой эффективности применявшегося метода коррекции.

Хороший результат операции в этой группе больных был зарегистрирован в 86,9% случаях, а удовлетворительный в 13,1%.

Единственно реальным осложнением данного вида нефропек-спи был травматический неврит бедренно-полового нерва (восстановительный период составил 4 недели), который наблюдался на начальном этапе освоения операции (техническая ошибка).

Дальнейшим усовершенствованном методов хирургической коррекции нефроптоза у детей явилось внедрение в клиническую практик)' нового способа пефропексни (Авторское свидетельство СССР ,\1> 1468508). В данном варианте нефроиексии почка не мобилизовалась из околопочечной жировой клетчатки, а лоскут пз большой поясничной мышцы, фиксирующий орган в ортотопном положении, проводился через тоннель в паранефралыюй клетчатке, сформированный в проекции нижнего конца почки, путем фепестрации фасции Героты.

Супракапсулярпая нефропекспя мышечным лосуктом (СН-2) выполнена 21 (25,7%) больному.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения нефроптоза у 17 дегеп свидетельствует о ее высокой эффективности.

Хороший результат операции в этой группе больных, был зарегистрирован в 88,2% случаях, а удовлетворительный — в 11,8%.

Анализ хирургического лечения нефроптоза супракапсулярны-мн способами (СН-1) п (СН-2) показал, что более конструктивным и эффективным является вариант коррекции без мобилизации органа (р<0,05). Сравнивая данные группы больных, следует отметить, что после операции СН-2 экскреторно-секреторная функция почки и эффективный почечный плазмоток восстановились быстрее в ближайшем послеоперационном периоде (р<0,01) п стойко сохранялись на нормальных цифрах в отдаленном послеоперационном периоде, чем после операции с мобилизацией почки.

Следствием оптимизации хирургической коррекции нефроптоза у детей явилась разработка щадящей, физиологической супра-капсулярной пефропексни + фасциопликацнп (СН + Ф). Суть данной операции заключается в том, что после люмботомин в проек-

цнн поперечной оси почки через задний листок почечной фасции выполняется фенестрацня до фиброзной капсулы задней поверхности почки. Накладывается билатеральный челночный шов на постренальную фастпо с захватом в один стежок фиброзной капсулы через фенестрацшо. Аналогичный этап выполняется на ире-реиалыюй фаенни. После наложения двух челночных швов концы нитей поочередно завязывают, при этом осуществляют переднюю и заднюю фасциоплнкацшо в проекции нульмерной точки.

Супракапсулярная нефропекспя + фаецнопликацпя применена нами в 6 (7,3%) лучаях. Показания к операции были аналогичны предыдущим.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения неф-роитоза у дегей способом фаецнопликацин (СН + Ф) (наблюдение до 1,5 лет) показал высокую эффективность у 5 из 6 опериро-нанных больных. Экскрегорно-секреторная функция почек и эффективный почечный плазмоток нормализовались после операции у всех 5 детей и не ухудшились в последующем.

Учитывая небольшое количество наблюдений (6 операции), мы не делаем окончательных выводов, однако считаем, что супракансулярная нефропекспя -Ь фаецнопликацпя является наиболее физиологическим способом из предложенных нами методов хирургической коррекции нсфролтвза в детском возрасте.

Следует отметить, что супракапсулярная нефропекспя лоскутом из большой поясничной мышцы (СН-1) обладает, по нашему мнению, следующими конструктивными преимуществами перед известными способами:

1. Техника нефропекспя достаточно проста и малотравматична.

2. Наблюдается небольшое число осложнений.

3. ¿Мышечный лоскут легко переносится на рециинентное место, а дуга его вращения при этом не более 100°.

4. При использовании трапецевидного лоскута с широким основанием обеспечивается его хорошая васкулярпзация и минимальная функциональная травматизация донорской зоны.

Супракапсулярная нефропекспя мышечным лоскутом (СН-2) дополняется положительными дифферентными признаками:

1. Выкраивание мышечного лоскута проводится в удобной топографической ситуации без ннцизии почечной фасции, при этом достигается его высокая мобильность.

2. Паранефральная клетчатка остается, практически, ннтакт-ной, тем самым дисфункция лимфодинамики минимальная и быстро ликвидируется.

3. Предупреждается спаечный процесс и оперпроваипой области. В свою очередь, супракапсулярная нефропексня + фасциоплп-кация (СП + Ф) отличается следующими преимуществами:

1. Более атравматпчпая техника оперирования (в сравнении с СМ-1, СН-2).

2. Фасцпопликация сочетается с нефропекснен и реконструкцией суспензорных фаецпальных структур перииефралыюго пространства.

3. Фасцпопликация осуществляется билатерально, соосно длнн-нпку почкп в проекции ее поперечной осп, что предупреждает вторичные ротационные смещения.

4. Предупреждается склеротический паранефрит, сохраняется дренажная функция забрюшинного пространства без повреждения лимфодннамики и иннервации.

Из изложенного следует, что более высокий процент положительных результатов хирургического лечения нефроптоза у детей, чем у взрослых больных, объясняется наличием больших компенсаторных возможностей мочевой системы растущего организма. Приведенные данные являются, на наш взгляд, достаточным основанием для пересмотра сложившегося консервативного подхода к пефроптозу у детей в сторону более активной тактики. Она предусматривает оперативное лечение в качестве профилактических мер па Э1апе относительного благополучия до наступления тяжелых нарушений функции патологически подвижной почки, связанных с ее осложнениями. Последнее означает, что своевременная коррекция и адекватная хирургическая тактика способствуют получению только положительных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Нефроптоз у детей в 61,3% случаев имеет осложненное течение, характеризующееся развитием хропичекого пиелонефрита, артериальной гнпертензии, уролитиаза, гидронефроза. С возрастом наступает постепенное ухудшение самочувствия, снижение эк-скреторно-секреторноп функции почкп и эффективного почечного плазмотока.

2. Диагностика нефроптоза основывается на использовании скринирующих методов: гюлнпозпцпонпой пальпации почки, эхо-сонографии, динамической гаммасцинтпграфнн. Для более точной идентификации амплитуды ортостатическоп мобильности и ротации почки целесообразен выбор топологической (нульмерной) точки на экскреторной урограмме.

3. Лечение нефроптоза у детей должно осуществляться дифференцированно: при иеосложненном течении заболевания и I степени опущении ночки показано консервативное лечение (лечебная физкультура, ношение почечного бандажа, иглорефлексотс-раппя, (физиолечение); при отсутствии положительного эффекта в течение 6 месяцев—1 года рекомендуется хирургическая коррекция. Осложненный нсфроптоз является абсолютным показанием к псфропекспи.

■I. Патогенетически обоснованной операцией при нефроптозе является пефропекспя в супракапсулярноп модификации и фас-цноилпкацня без мобилизации почки. При этом хорошие результаты нефропсксин обусловливаются, во-первых, адекватной реконструкцией суснеизорных фаспнальных образований ночки, во-вторых, отказом от ее мобилизации, что положительно влияет на уро-гемодинамику п способствует сохранению дренажной функции за-брюшииного пространства.

5. Дифференцированное применение нефропсксин повышает эффективность лечения и приводит к удовлетворительным отдаленным результатам. При наличии нефроптоза II—III степени с выраженными (функциональными изменениями целесообразно выполнение супракапсулярноп псфропекспи без мобилизации почки. При сочетании нефроптоза с пороками развития, уролптиазом, гидронефрозом, проводится пефропекспя с .мобилизацией почки, что обусловливает худшие результаты п требует дальнейшей комплексной терапии для восстановления уро- п гемодинамики фиксированной почки.

6. Альтернативным способом супракапсулярноп нефропсксин в детском возрасте является фаецпоплнкация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕ КОМ El 1ДАЦИИ

1. Необходимым условием правил!.кого лечения нефроптоза у детей ниляск'я ею ранняя и дифференцированная диагностика, предусматривающая два уровня, па первом из которых проводится тщательное клиническое обследование больного, па втором— более квалифицированное функциональное н инструментальное исследование мочевой системы, включающее ортостатпческую экскреторную урографпю и динамическую гаммаецппгиграфию.

2. Абсолютным показанием к псфропекспи является осложненный нсфроптоз с выраженными анатомо-функциопальными изменениями мочевой системы.

3. Получение хороших отдаленных результатов оперативного лечения нефроптоза возможно при дифференцированном исполь-

зовании супракапсулярной нефропексии (фасциопликации), адаптированной к растущему детскому организму. Эти усовершенствованные способы отличаются малой травматичностыо, надежной фиксацией почки в ортотопном положении с восстановлением ее физиологической подвижности.

4. При выполнении всех операций на верхних мочевых путях следует стремиться к анатомо-функциональной реконструкции сус-пензорпых фасциальных образований почки.

5. После нефропексии (фасциопликации) важное значение имеет проведение комплексной консервативной терапии, которая способствует сокращению сроков медицинской реабилитации больных.

6. Лечение больных с нсфроптозом возможно в условиях детских урологических отделений, занимающихся этой проблемой и оснащенных необходимым оборудованием и квалифицированными специалистами.