Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность гипербарической оксигенации в комплексной терапии гемолитической болезни, сочетанной и гипоксическим поражением ЦНС новорожденных

На правах рукописи

003166682

ПОЗДНЯКОВ АНАТОЛИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, СОЧЕТАННОЙ С ГИПОКСИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС НОВОРОЖДЕННЫХ

14. 00. 09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 О АПР 2008

Москва 2008

003166682

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

/

высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава»)

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук профессор Доктор медицинских наук, профессор

Рюмина Ирина Ивановна Байдин Сергей Аркадьевич Яковлев Виктор Николаевич

Ведущая организация: ГОУ Дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Москва

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава (117997, Москва, Ленинский проспект, 117).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ и на сайте геГеЫ — УАК С ш!ш$1гу. ги

Автореферат разослан « »_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. М. Чернов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) продолжает сохранять позиции тяжелой патологии, характеризующейся неснижающейся на протяжении многих лет частотой возникновения и угрожающих жизни последствий развивающихся осложнений (Румянцев А Г, Аграненко В А, 2002, Шабалов В П, 2004)

Проблема усугубляется и тем, что в структуре перинатальной патологии детей, рожденных в конце XX начале XXI веков в Российской Федерации, одно из ведущих мест занимает поражение центральной нервной системы (ЦНС), и на этом фоне клиника большинства традиционных для периода новорожденное™ заболеваний приобретает совершенно иные механизмы реализации, синдромапьные характеристики, отягощенность течения, угрозу развития жизненнокритичных осложнений и пессимальность прогноза (Сам-сыгина Г.А., 1996, Никулин Л А и соавт , 2000, Рюмина И И и соавт, 2003) ГБН остается проблемой в клинической педиатрии с позиции оптимизации возможностей современной диагностики и специфики реабилитационных мероприятий (Кабанов А Е и соавт, 2002)

Отечественная статистика свидетельствует о том, что эта патология занимает 4-5 место в структуре заболеваемости и смертности детей первой недели жизни (Торубарова Н А и соавт , 1993, Никулин Л А и соавт , 2000, Володин Н Н , 2005) В конце прошлого столетия перинатальная смертность от ГБН составила 7% (Демидов ТА, 1990). Широкое внедрение заменных переливаний препаратов крови, методов экстракорпоральной детоксикации позволили снизить перинатальную смертность от ГБН до 3% (Кабанов А Е и соавт, 2002). Однако, несмотря на достижения в перинатальной диагностике, профилактике и лечении, полностью предупредить заболеваемость и смертность новорожденных от гемолитической болезни не удается

Данное положение определяет в качестве первоочередных задач -уточнение характеристик и детализацию элементов составляющих механиз-

мы реализации ГБН у современной популяции рожденных детей, разработку на этой основе патогенетически обоснованных и терапевтически эффективных способов и средств медицинской реабилитации В этой связи, в комплексе лечебных мероприятий особая роль, по-видимому, должна отводиться средствам, направленным на коррекцию органоспецифических функций и обеспечивающих формирование адаптивных реакций на тканевом, системном и организменном уровнях. Известно, что наиболее универсальным в этом отношении является гипербарический кислород (Леонов А.Н, 1980, Яковлев В Н, 1987; Байдин С А, 1997, 2004, 2005). Вместе с тем авторы немногочисленных работ по применению ГБО в терапевтической практике у новорожденных с гемолитической болезнью констатируют главным образом факт его позитивного антигипоксического эффекта и не касаются патофизиологического обоснования ее терапевтических возможностей, не определяют показания и противопоказания к этому методу лечения ГБН. В связи с этим изучение механизмов действия кислорода под повышенным давлением в терапии ГБН приобретает теоретическое и практическое значение.

Цель работы: клинико-патогенетическое обоснование гипероксии в качестве способа оптимизации реабилитационных возможностей комплексной терапии при ГБН, протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС.

Задачи исследования: 1 Определить особенности клинического течения гемолитической болезни новорожденных, связанной с АВО-несовместимостью и Rh-конфликтом, и протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС при воздействии «традиционной» терапии 2. Изучить характер клинико-лабораторного синдромокомплекса, патофизиологических реакций организма новорожденных с гемолитической болезнью, связанной с АВО-несовместимостью и Rh-конфликтом, и протекающей на фоне первичного гипоксического

поражения ЦНС при воздействии комплексной терапии с включением ГБО.

3 Выяснить механизмы лечебного действия ГБО при гемолитической болезни новорожденных, связанной с АВО-несовместимостью и ЯЬ-конфликтом, протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС

Научная новизна. Настоящая работа впервые посвящена изучению механизмов влияния ГБО на течение гемолитической болезни новорожденных двух клинических вариантов - по групповой несовместимости и резус-конфликту, развивающихся на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС. Установлены новые, ранее неизвестные закономерности, отражающие свойства гипербарического кислорода, благодаря которым проявляются его лечебные и профилактические эффекты Сущность лечебного действия кислорода под повышенным давлением заключается в инактивации компле-ментсвязывающих антител класса и ^М, что ограничивает развитие па-тоиммунного повреждения эритроцитов крови новорожденного, а, следовательно, и прогрессировать гемолитических реакций.

Оксигенобаротерапия в режиме 1,5 ата - 60 мин. в количестве 3-х сеансов, примененная в сроки непосредственно по завершению трех процедур плазмообмена, производимых в целях элиминации токсичной фракции свободного билирубина, существенно снижает активность патологического процесса, предупреждает развитие осложнения ГБН - острой почечной недостаточности Впервые установлено, что сохранение нормальной экскреторной функции почек у новорожденных с гемолитической болезнью под воздействием гипероксии обеспечивается за счет оптимизации ОЦК, осуществляемой посредством активации гидремической фазы (ОЦП) и стимуляции клеточной фазы (ОЦЭ), восстановления кислородного режима крови, коррекции патологических изменений обмена протеинов и азотсодержащих ме-

таболитов, повышения СКФ и канальцевой реабсорбции натрия, транспозиции тканевой жидкости в сосудистое русло

Практическая значимость. Разработанный и предлагаемый для практической неонатологии способ медицинской реабилитации новорожденных с гемолитической болезнью в ее современном варианте клинического течения (фоновая патология - гипоксическое поражение ЦНС, широкий спектр го-меостатических расстройств) позволяет существенно повысить терапевтическую эффективность традиционного для ГБН комплекса лечебных мероприятий, сократить сроки достижения ремиссии, улучшить качество прогноза и обеспечивает значительную экономию финансовых затрат

Полученные данные определяют целесообразность использования ГБО в комплексе неотложных мероприятий при патологических состояниях включающих факторы риска или сопровождающихся развитием острой почечной недостаточности

Ряд показателей (уровень антител, комплемента и его компонентов сыворотки крови, количество люминесцирующего материала иммуноглобулинов и комплемента в мембранах эритроцитов, индекс токсичности, соотношение эффективной и общей концентраций альбумина, резерв связывания альбумина, концентрация МДА в ликворе, крови и моче) можно использовать как диагностические и прогностические критерии эффективности плаз-мообмена и гипербарической кислородной терапии.

Проведенные исследования позволили получить имеющие фундаментальное значение результаты для практической педиатрии, обосновывают перспективы применения ГБО при заболеваниях патоиммунной природы

Внедрение. Разработанный и практически обоснованный способ лечения ГБК с использованием ГБО в комплексной терапии ее клинических вариантов, связанных с АВО-несовместимостью и ЯЬ-конфликтом, а также ряд показателей (уровень антител, комплемента и его компонентов сыворотки крови, количество комплементсвязывающего материала иммуноглобулинов

и комплемента в мембранах эритроцитов, индекс токсичности, соотношение эффективной и общей концентрации альбумина, резерв связывания альбумина, концентрация МДА в ликворе, крови и моче), предлагаемых в качестве критериев диагностикой и прогностической эффективности плазмообмена и оксигенобаротерапии внедрены в работу реанимационных и патологии новорожденных отделений ОДКБ №1 г. Воронежа и ОДБ г Белгорода Материалы научной работы используются в учебном процессе кафедр факультетской педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, патологической физиологии, микробиологии ВГМА им Н Н Бурденко.

Апробация работы состоялась на совместной клинической конференции кафедр факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, педиатрии лечебного факультета, педиатрии ФПК и ППС, патологической физиологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ВГМА им. Н Н Бурденко

Основные положения диссертации обсуждены на IX Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Таиланд, 2004 г), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «первые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2001 г); на Международной научно-практической конференции «Ребенок и качество его жизни» (Архангельск, 1997), III Российском конгрессе педиатров (Москва, 2004 г), на Всероссийской студенческой научной конференции (Москва, 1994); на Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2000 г ), на IX, X ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2001, 2002), на Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002, 2004 г г, Краснодар, 2004 г), региональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы медицины», «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», «Новые методы диагностики и лечения», «Здоровье человека и действие факторов внешней среды» (г Воронеж, 1993, 1996, 1998, 2003 г г; г Белгород, 2004).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, получен 1 патент на изобретение №214862, 2000 г «Способ ранней диагностики гипоксического поражения центральной нервной системы у новорожденных», 2 методических пособия МЗ РФ для студентов под ред A.B. Почивалова, Е И Погореловой «Болезни детей раннего возраста», Воронеж, 2004 г, 1 диплом №306 на открытие. «Явление ограничения повреждающих воздействий иммунных комплексов на клетки и ткани мишени», за-рег 17 04.2006 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 301 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 1-й главы материалов, методов исследования и лечения, 4-х глав результатов собственных исследований, 1-й главы обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя Работа иллюстрирована 34 таблицами, 20 рисунками Указателями литературы содержит 449 источников (360 отечественных и 89 - зарубежных)

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Становление и прогрессирование гемолитической болезни новорожденных обеспечивается общими закономерностями механизма формирования патологических процессов патоиммунной природы, в основе которых лежит повреждение клеточных и тканевых структур комплексами - «антиген-антитело-комплемент» Вместе с тем установлены частные особенности реализации патофизиологических реакций в соответствии с характером клинического варианта ГБН, а именно, обусловленного групповой несовместимостью или резус-конфликтом При ГБН (ABO) это агглютиногены эритроцитов плода и ребенка (антиген) - IgGi и IgG3 матери (антитела) -комплемент ребенка При ГБН (Rh(+)) это антирезусные, не обладающие комплементсвязывающей активностью, иммуноглобулины

IgG4 матери (антиген) - иммуноглобулины IgM ребенка (антитела) - комплемент ребенка.

2 Плазмаферез не оказывает корригирующего воздействия на имму-нопатогенетические механизмы реализации гемолитической болезни новорожденных Позитивное действие ПФ при обеих вариантах ГБН (по АВО-несовместимости и Rh-конфликту) проявляется в ранние сроки заболевания, заключается в билирубинэлиминацион-ном эффекте и ограничено тремя сеансами плазмообмена. Последующие сеансы ПФ вызывают существенное сокращение ОКА, падение РСА, объемный дисбаланс центральной гемодинамики и на этой основе формирование патофизиологических реакций, реализующих острую недостаточность органоспецифических функций мочеобразующей системы новорожденного ребенка

3. ГБО является эффективным патогенетически обоснованным способом терапии ГБН, связанной с АВО-несовместимостью и Rh-конфликтом, протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС Гипероксия, примененная на ранней стадии ГБН в режиме 1,5 ата - 60 мин, в количестве трех сеансов обеспечивает инактивацию комплементсвязывающих иммуноглобулинов, ограничивает активность гемолитических реакций, корригирует параметры системной гемодинамики, восстанавливает кислородный режим крови и на этой основе предупреждает развитие ОПН у новорожденных с гемолитической болезнью как в варианте ABO, так и Rh(+)

Содержание работы.

Материал и методы исследования. Объектом исследования послужили новорожденные родившиеся в Городском родильном доме ГКБ «Электроника», из которых в последующем была сформирована группа контроля физиологической нормы Контингент детей с изучаемой в данной работе патологией - доношенные нормотрофики с гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) по АВО-несовместимости и Rh-конфликту, протекавшей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС, формировали из популяции, прошедшей через отделение реанимации ОДКБ №1 г. Воронежа за период с 1998 г по 2004 г Для достижения поставленной цели было обследовано 270 доношенных новорожденных нормотрофиков обоего пола Все дети были распределены на пять групп.

I группа - 30 доношенных новорожденных нормотрофиков (физиологическая норма)

II группа - 75 новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и ГБН по АВО-несовместимости, подвергнутые ПФ

III группа - 60 новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и ГБН по АВО-несовместимости, подвергнутые ГБО

IV группа - 75 новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и ГБН при Rh-конфликте, подвергнутые ПФ

V группа — 60 новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и ГБН при Rh-конфликте, подвергнутые ГБО

Обследование новорожденных проводилось комплексно с учетом возраста, состояния здоровья детей, акушерско-гинекологического анамнеза матерей, течения настоящей беременности и родов, состояния новорожденных в динамике течения ГБН, данных лабораторно-биохимических, патофизиологических и иммуноморфологических методов исследования

Клиническое наблюдение предусматривало ежедневный осмотр с регистрацией динамики общего состояния, оценки неврологического и соматического статуса

Всем детям проводились общеклинические лабораторные методы исследования включавшие общий анализ крови с учетом показателей гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, ретикулоцитов, общий анализ мочи с оценкой относительной плотности, осадка, содержания белка Все исследования проведены по традиционным методикам (Тодоров Й, 1968, Вель-тищев Ю Е, Кисляк Н С , 1979, Меньшиков В В и соавт, 1982, Липперт Г, 1980).

В целях детализации характера повреждений структур мозга, дифференциальной диагностики степени гипоксически-ишемического поражения ЦНС проводилось ультразвуковое исследование головного мозга путем чрезродничкового сканирования, изучались обзорные характеристики мочевой системы на УЗ аппарате «81етепз-8Е)-450» (Германия)

Биохимические методы исследования. В сыворотке крови определяли содержание общего белка — биуретовым методом; показатели ОКА, ЭКА - флюорометрическим методом на анализаторе АКЛ - 01 с помощью набора реактивов «Зонд-альбумин» и по разнице ОКА-ЭКА рассчитывали РСА, для оценки баланса между накоплением и элиминацией различных метаболитов циркулирующих в плазме крови, определяли ИТ по формуле

ИТ = ОКА/ЭК А-1,

содержание общего билирубина и его фракций, печеночных проб, АлАТ, АсАТ, холестерина по Блюру, эндогенного креатинина в сыворотке крови по методу Яффе на приборе ФЭК (Тодоров Й, 1968), мочевины в сыворотке крове и моче с помощью спектрофотометра СФ-26 с использованием набора реактивов «Ью-Ь^ей», электролитов (натрий, калий, хлориды) в плазме методом ионоселективных электродов на аппарате «Мюго1ке — 6» (фирма

«Копе», Финляндия), в суточной моче - методом фотометрии (пламенный фотометр ПФМ - 4M)

Установление активности ПОЛ в сыворотке крови, моче и ликворе производили по уровню МДА в реакции с тиобарбитуровой кислотой (Ти-мербулатов P.A., Селезнев Е.И ,1981)

Патофизиологические методы исследования. Автоматизированное определение ОЦК и его составляющих - ОЦП и ОЦЭ, и дефицит ОЦК проводили методом интегральной оценки изменений гематокрита и биохимического состава плазмы крови путем анализа пробы крови по проводимости на приборе «Индикатор дефицита циркулирующей крови» фирма «РИК», Саратов Анализ показателей КОС крови. pH, рС02, р02, избытка (недостатка) оснований (ВЕ), AB, ВВ, SB и общее содержание С02 в капиллярной крови осуществляли в динамике микрометодом Astrup (1959) на автоматизированном газовом анализаторе AVL - 995 (Австрия).

Расчетным методом по номограммам Siggaard-Andersen (1962) изучали показатели НЬ02.

Для определения функционального состояния почек рассчитывали-

1 0,45 х длину тела (в см) СКФ =-

креатинин крови (мг%)

2 Осмотическое концентрирование мочи по КО.

Осмолярность мочи

КО =- мОсм/л

Осмолярность плазмы

Осмолярность плазмы и мочи исследовали на аппарате «ОМКА-1Ц»

Методы иммунологического и иммуноморфологического анализа.

Определяли концентрацию ïgîvî и IgG в сыворотке крови по Манчини (G

Mancini, 1970) Оценивали общую комплементарную активность - гемолитическим методом (100% гемолиз). С помощью реагентов (R) - определяли содержание пяти ранних фракций компонентов комплемента. Cl - С5 в со-

ответствии с Инструкцией по применению реагентов для определения активности компонентов комплемента (регистрационный номер № Р№ 001453/01 - 2002, Москва, 2002).

В целях выявления фиксации IgM и IgG и комплемента (С) в мембранах эритроцитов ребенка на высушенных и фиксированных в холодном ацетоне (4,0°С) в течение 15 мин мазках крови ставили реакции иммуноф-люоресценции по A Coons (1956) и R. Goldwasser, С Shepard (195S) Препараты изучали в люминесцентном микроскопе «ЛЮМАМ - И». В качестве индикатора интенсивности свечения использовали цифровой вольтметр

Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи ПЭВМ ШМ - 486 SX/33 MHz использовали стандартный пакет программ «Stistica for Windows Release 6,0». Полученные данные обрабатывались вариационно-статистическим методом с применением критерия Стью-дента-Фишера Связи между показателями выявлялись корреляционным анализом

Методики лечения.

1 Плазмаферез в количестве от 3-х до 5-и сеансов производили методом непрерывной сепарации крови через плазмофильтры (ПФ-800) Замена плазмы осуществлялась в пределах 1-1,5 объемов циркулирующей плазмы ребенка (Михельсон В А, 2003)

2 ГБО в режиме 1,5 ата - 60 мин в количестве трех сеансов проводили в барокамере БЛКС — 3 — 01 объемом 630 л Абсолютная влажность в барокамере поддерживалась в интервале 55-75%, температура 24 - 26°С, концентрация С02 не превышала 0,33% Компрессию и декомпрессию осуществляли в течение 10 мин со скоростью 5,1 кПа/'мин

Результаты исследования и их обсуждение.

Комплексный анализ полученных данных, отражающих кинетику формирования ГБН по АВО-несовмесгимости и Rh-конфликту, протекаю-

щей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС позволил установить общие патогенетические закономерности становления изучаемой патологии, в основе которых реакции «антиген-антитело-комплемент» - иммунный конфликт как единый базисный механизм. Вместе с тем выявлены и определенные различия в конкретике элементов иммунной системы матери и ребенка, а также последовательность их участия в реализации иммунопатологических реакций при ГБН по ABO и Rh (+).

Динамика изменения патоиммунных показателей свидетельствует о том, что начало формирования патологического процесса у новорожденных двух клинических вариантов ГБН связана с антителами фиксированными на мембранах эритроцитов (Эр) ребенка, что клинически проявляется в обоих случаях гемолизом и гиперретикулоцитозом

Так методом иммунофлюоресцентной микроскопии обнаружено, что при ГБН по АВО-несовместимости на территории мембран Эр регистрируется интенсивное свечение IgG При этом их концентрация в крови новорожденных сохраняется на уровне нормальных значений (табл 1)

Таблица 1

Иммунологические и иммуноморфологические показатели у детей при

ГБН по АВО-несовместимости (стадия до лечения - 1-е сут)

Среда Показатели (п = 20)

IgM г/л IgG г/л С гем ед С1 гем ед СЗ гем ед С5 гем ед

Сыворотка крови К 0,23*0,03 4,24*0,31 54,75*0,6 32,5*0,91 34,6*1,85 33,6*0,81

П 0,25*0,03 4,31*0,24 48,35*0,54* 25,4*0,82* 26,2*0,72* 24,5*0,9*

Среда Показатели (п = 20)

IgM г/л IgG г/л С гем. ед С1 гем ед СЗ гем ед С5 гем ед

Мембраны эретроцитов к 0 0 0 - - -

П 0 0,1195*0,002* 0,1090*0,002* - - -

Примечание- К - контроль (норма), П - патология (ГБН - ABO), *) - р<0,05

Иные характеристики показателей выявлены при иммунологических и иммуноморфологических исследованиях у детей с ГБН связанной с Rh-конфликтом. Если также как при ГБН по АВО-несовместимости уровень IgG в крови детей с этой формой гемолитической болезни соответствует параметрам нормы, то концентрация IgM возрастает на 28%, а на территории мембран Эр выявляется интенсивное свечение IgM И при АВО-несовместимости, и при Rh-конфликте единственный класс антител способный проникать трансплацентарно в организм плода и фиксироваться на его эритроцитах - IgG имеющие ММ 100000 (Федорова МВ, Калашникова Е П, 1986, Торубарова Н А и соавт, 1993). Учитывая данное положение и принимая во внимание то обстоятельство, что антиэритроцитарные антитела в период новорожденное™ образуются редко (Ludvigsen С et al, 1987) можно с наибольшей вероятностью полагать, что обнаруженные нами у детей с ГБН по АВО-несовместимости на территории мембран эритроцитов флюоресцеинмеченный материал IgG имеет материнское происхождение, тогда как при ГБН связанной с Rh-конфликтом, аналогичной локализации материал IgM является антителами ребенка

Установлено, что прогрессирование клинической симптоматики ГБН (ABO) не сопровождается сколь-либо значимыми отклонениями от нормальных показателей IgM и IgG Вместе с тем в мембранах Эр обнаруживается увеличение на 4,5% количества люминесцирующего материала IgG, что подтверждает суждение об участии в патоиммунном конфликте при групповой несовместимости IgG матери

Формирование патоиммунных механизмов при ГБН (ABO) осуществляется через материнские IgGi и IgG3 Являясь комплементсвязывающими антителами они в состоянии напрямую привлекать компоненты комплементарной системы, повышающей активность к раннему неонатальному периоду (Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е , 1977, Пол У, 1987).

Убедительные доказательства определяющей роли 1§М ребенка как изначального, а затем и инициирующего активацию иммунопатогенетиче-ских механизмов эритроцитолизиса при резус-конфликте, получены нами при изучении кинетики изменения величин его содержания в жидкой и клеточной (эритроцитарной) части крови (табл 2)

Таблица 2

Иммунологические и иммуноморфологические показатели у детей с

ГБН при ИЬ-конфликте (стадия до лечения - 1-е сут.)

Среда Показатели (п = 20)

г/л ДО г/л с гем ед. С1 гем ед СЗ гем ед С5 гем. ед.

Сыворотка крови К 0,23±0,03 4Д4±0,31 54,75±0,6 32,5=Ь0,91 34,6*1,85 33,640,81

п 0,32±0,03* 4Д8±0,40 51,25±0,6* 24,1*0,79* 26,3±0,72* 23,8±0,92*

Среда Показатели (п = 20)

г/л ДО г/л С гем ед. С1 гем ед СЗ гем. ед С5 гем ед

Мембраны эритроцитов ... ____1 к 0 0 0 - - -

п 0,1038*0,002* 0 0,1156±0,002* - - -

Примечание К - контроль (норма); П - патология (ГБН - Я11(+)), *) - р<0,05

Так по мере прогрессирования клиники ГБН ЯЬ (+) наблюдается увеличение на 39% концентрации 1§М в плазме и параллельное повышение на 13% интенсивности свечения Г&М в мембранах Эр по сравнению с исходными значениями, что в свою очередь свидетельствует о повышении возможностей иммунной системы новорожденных в раннем неонатальном периоде продуцировать полноценные иммунопротеины и на этой основе обеспечивать аутоиммунные реакции Процесс инкорпорации 1§М в структуры Эр сопровождается существенным ростом их разрушения и уменьшением их количества в циркуляции на 42%

Одним из важнейших свойств IgM и IgG, связанных со структурой Fc-фрагмента - способность фиксировать комплемент (Пол У , 1987) Ком-плементсвязывающие реакции играют исключительную роль как в защите организма от инфекций, так и при аутоиммунных процессах (Stanworth D К, Pardoe G, 1977) Прогрессирование патологического процесса у новорожденных обеих форм ГБН, сопровождается последовательным падением уровней общей комплементарной активности сыворотки крови с 6,5% в дебюте заболевания до 25% в его разгаре При этом на территории мембран Эр, в участках фиксации ígG (при ГБН по ABO) и IgM (при ГБН Rh(+)) определяется свечение комплемента По мере прогрессирования патологического процесса увеличение флюоресцеинмеченного материала IgG и IgM сопровождается параллельным ростом интенсивности свечения комплемента, что свидетельствует об активном формировании иммунных комплексов способных, как известно, проявить альтеративное действие на ткани-мишени (Серов В В и соавт, 1970, Gurevich Н et al, 1997) Участие комплемента в качестве составляющей иммунных комплексов опосредуется путем связывания с эффекторными центрами Fc-фрагмента молекул IgM и IgG и последующей активацией комплементарной системы по классическому пути с образованием цитолитических комплексов (Кульберг А Я., 1986), повреждающих Эр Процесс эритроцитолитических реакций сопровождается активным потреблением комплемента и его компонентов и приводит к уменьшению их концентрации в центральном русле крови Причем если при групповой несовместимости дефицит составляет 11,5% в дебюте заболевания и 20% в его разгаре, то при резус-конфликте — 6,4% и 26,4% соответственно

Таким образом, для формирования и завершения иммунопатогенети-ческих механизмов ГБН по лВО-несовместимости и Кп-конфлик1у необходим адекватный уровень реагирования иммунной системы ребенка По мере взросления иммунной системы плода, способности продуцировать полноценные иммуноглобулины, обладающие комплементсвязывающей активно-

стью (IgM и IgG), повышением концентрации комплемента в крови, возможна клиническая реализация ГБН, что наиболее часто и происходит при физиологическом течении беременности к моменту родов и первые сутки жизни новорожденного.

Иммунопатогенетическое разрушение Эр при ГБН приводит к высвобождению в кровеносное русло гемоглобина (НЬ), который в свою очередь являясь основным продуцентом билирубина (Бн) опосредует накопление его токсичной свободной фракции (СБн) Подтверждением этому факту служат результаты корреляционного анализа установившего прочную обратную зависимость между показателями НЬ и Бн (г= -0,74) при обеих формах гемолитической болезни.

Три сеанса плазмафереза обеспечивают последовательное снижение токсичного излишка свободного билирубина (СБн) на 19,5% при ГБН (ABO) и 9,5% ГБН (Rh (+)) - (табл. 3)

Таблица 3

Динамика показателей билирубинового обмена (М±ш)

Группа К-во случаев Сроки исслед Билирубин общий мкМоль/л Билирубин свободный мкМоль/л Билирубин связанный мкМоль/л

I - Норма 30 2-е сут 32,60±1,42 24,53±1,37 7,27±0,39

II-ГБН по АВО+ 5ПФ 30 1-е сут. 297,6±17,0*** 286,4±16,24*** 11,2±1,04**

30 3-е сут 242,2±14,4*** 230,9±14,38*** 11,0±1,15**

30 5-е сут 245,4±10,66*** 231,0±9,83*** 13,8±1,31***

30 7-е сут. 234,1±13,08*** 224,3±11,95*** 9,8±2,59

III-ГБН при Rh+ 5ПФ 30 1-е сут 312,б±11,67*** 302,4±11,35*** 10,2±2,47

30 3-е сут 286,0±9,51*** 273,9±8,90*** 12,1±2,25*

30 5-е сут. 285,4±11,28*** 271,3±9,94*** 14,0±2,08***

30 7-е сут. 275,8±11,68*** 262,1± 11,20*** 13,7±2,50*

Примечание- *) ** - р<0,01; *** — р<0,001 по отношению к норме

Доказано, что детоксикационный эффект при поазмаферезе определяется количеством удаленной плазмы, содержащей токсические вещества, как правило крупно- и среднемолекулярные соединения СБн - низкомолекулярное соединение, но, являясь главным лигандом для человеческого сы-

вороточного альбумина (ЧСА), фиксируется гидрофобными связями его молекулы и образует глобулу, которая по своей молекулярной массе может быть выведен из крови путем ПФ (Чегер С И, 1975)

Таким образом, наряду с позитивным действием, ПФ имеет и негативные последствия — удаления из циркуляции с каждым его сеансом некоторого количества плазменных белков Убедительным подтверждением этому служат показатели ЧСА и его составляющих (рис 1). Так уже после первого сеанса ПФ ОКА снизилась (при ABO - на 11%, при Rh (+) - на 14,5%) Параллельно с этим уменьшилась и ЭКА, причем величина и последовательность убыли и при групповой несовместимости, и при резус-конфликте были аналогичными, что свидетельствует об идентичности элиминирующих свойств ПФ и их независимости от формы ГБН

Известно, что ЧСА синтезируется в печени и является универсальным транспортным средством для многочисленных лигандов По мере их присоединения, связывающая способность Al уменьшается В условиях патологии эти функции могут быть существенно угнетены, что в значительной мере лимитирует элиминационные возможности ПФ в отношении билирубина Считается, что Al утрачивает связывающую для лигандов способность при РСА менее 10 г/л (Н М.Федоровский и др, 1998) Данное положение находит подтверждение в результатах наших исследований, согласно которым в сроки завершения 3-х ПФ у всех новорожденных с ГБН резерв связывания альбумина падал до 7,7±0,61 г/л и сохранялся на этом уровне на протяжении 4-го и 5-го сеансов ПФ

Таким образом, проводя сеансы ПФ при ГБН и определяя РСА можно установить объем этого резерва, а следовательно и решить вопрос о целесообразности применения очередной процедуры плазмообмена

Особенностью клинического течения изучаемых форм ГБН является реализация эритроцитолитических реакций на фоне первичного гипоксиче-ского поражения ЦНС.

АВО КЬ (+)

Рис. 1 Динамика показателей протеинов крови

Гипоксия обусловливает в клетках мозга снижение содержания АТФ и креатинфосфата. Развивающийся на этой основе эндогенный энергетический дефицит сопровождается полиморфной дезорганизацией внутриклеточных ультраструктур, повреждением цитомембран и нарушением функции клеток (Яковлев В Н, 1985) При этом в ликворных путях накапливаются промежуточные и конечные продукты нарушенного метаболизма, одним из которых является МДА В свою очередь, повышенная концентрация этого, в общем-то, естественного метаболита, в жидких средах может приводить к расстройствам и других обменных процессов, в частности инициировать протеолиз (Воинов В А , 1997) Проведенные нами исследования полностью согласуются с этими положениями Так в преддверии первого сеанса ПФ у новорожденных с АВО-несовместимостью и при Ш1-конфликте регистрируется повышенное содержание МДА в ликворе на 29,5% Проведенный курс ПФ из 5-и сеансов не оказывает значимого воздействия на уровень ликвор-ной концентрации МДА, что с наибольшей вероятностью свидетельствует о неспособности ПФ преодолевать гематоэнцефалический барьер Вместе с тем ПФ обеспечивает резкое снижение концентрации МДА в крови вплоть до значений в 3,5 раза принижающих показатели нормы Учитывая, что к этим срокам наблюдения уровень РСА сокращается до величины ниже 10 г/л, можно полагать, что ПФ в количестве пяти сеансов обеспечивает «самостоятельную» элиминацию конечного продукта ПОЛ

Таким образом, плазмаферез в количестве пяти сеансов не обеспечивает сокращения концентрации конечного продукта ПОЛ - ликворного содержания, вместе с тем элиминирует его из кровеносного русла, существенно понижает концентрацию в этой среде и на этой основе ограничивает возможность вторичных метаболических нарушений

Среди немногочисленных литературных источников, отражающих терапевтические эффекты плазмафереза, имеется ряд сообщений о том, что повторный плазмообмен сопряжен с временной, но все же потерей некоторой части иммуноглобулинов, комплемента, опсонинов, что может ослаб-

лять защитный потенциал пациента (Войнов В А, 1997, Марчук А Н, 1998, Румянцев А.Г, 2002) Согласно нашим данным в периодах последействия каждого из пяти проведенных сеансов ПФ детям с ГБН связанной с групповой несовместимостью на территории мембран эритроцитов наблюдается сохранение уровня люминесценции IgG в пределах исходных (до ПФ) повышенных значениях - 0,1199±0,02 ед. флюор. и увеличение количества фиксированного комплемента, о чем свидетельствует возросшая интенсивность его флюоресценции с 0,1090±0,02 ед флюор. до 0,1223±0,016ед. флюор. Характерно, что последовательное нарастание люминесцент-позитивной активности комплемента в структурах Эр сопровождается параллельным и прогрессирующим падением уровня общей комплементарной активности и особенно содержания компонентов комплемента крови достигавших (после 5-и ПФ) соответственно 80% и 25% от нормального, и в свою очередь свидетельствующих об интенсификации потребления гуморальных факторов иммунной системы ребенка структурными элементами его эритроцитов по мере прогрессирования патологического процесса и вне зависимости от ПФ (рис. 2)

Аналогичные результаты, а именно- нарастание интенсивности свечения IgM на 15% и увеличение на 8% количества фиксированного мембранами Эр комплемента, получены нами в сроки завершения 5-и ПФ у детей с ГБН, обусловленной резус-конфликтом (рис 3) При этом, судя по показателям общей комплементарной активности снизившейся на 26,4% и пяти ранних компонентов комплемента, суммарная концентрация которых в сыворотке крови понизилась на 74,3%, проведенный курс из 5-и сеансов ПФ не лимитирует потребление иммуноглобулинов и комплемента структурами сенсибилшированных эритроцитов новорожденных ири ГБН Rh (-г).

Примечательно, что как у детей с ГБН по ABO, так и ГБН Rh (+), в сроки завершения 5-и сеансов ПФ количество Эр в крови новорожденных сократилось на 31 - 36%, тогда как ретикулоцитоз возрастает в 10,8 - 13,6 раз.

А

Б

В

Одайп

■ ЮЗ Ил

9 0,1» 0,04 0.08 0,08 0,1 0,13 0,14

Рис. 2. Иммунологические и иммуноморфологические показатели у детей с ГБН по АВО-несовместимости, подвергавшихся 5 сеансам ПФ.

Обозначения: А - Иммуноглобулины ([^М и ^О) крови в г/л; Б - Комплемент (С) и его компоненты (С1; С2; СЗ; С4; С5) крови в гем. Ед; В - Свечение иммуноглобулинов (1цМ и ^О) и комплемента (С) на территории мембран эритроцитов в ед. флюор.

А

Б

В

5-есут(5ПФ)

1-«сут(доПФ)

Норм«

6-«еут(5ПФ)

3-*сут(ЗПФ>

□нС"ед свеч Я1дМ ад свеч М1дСадсвеч

О 0,02 0,04 0,08 0,08 0,1 0,12 0,14

Рис. 3. Иммунологические и иммуноморфологические показатели у детей с ГБН при ЯЪ-конфликте, подвергавшихся 5 сеансам ПФ.

Обозначения: А - Иммуноглобулины (^М и ^О) крови в г/л; Б - Комплемент (С) и его компоненты (С1; С2; СЗ; С4; С5) крови в гем. ед.; В - свечение иммуноглобулинов (^М и ^в) и комплемента (С) на территории мембран эритроцитов в ед. флюор.

По нашему мнению выше изложенные факты являются убедительным доказательством того, что плазмаферез примененный при ГБН и вне зависимости от ее вариантов не оказывает прямого корригирующего воздействия на иммунопатогенетические механизмы, обеспечивающие развитие и прогрессирование гемолитических реакций

Одним из наиболее значимых негативных последствий плазмафереза является гипопротеинемия и выведение из циркуляции значительного количества транспортных белков при проведении повторных ппазмообменов (Марчук А А , 1998; Кабаков А Е и др, 2000) Начиная с первого сеанса и на протяжении всего курса ПФ, уровень общих протеинов крови у детей с обеими формами ГБН последовательно регрессирует, и в сроки завершения 5-и сеансов ПФ достигает дефицита — 20% На этом фоне особенно значимо уменьшается ОКА (-14% при АВО-несовместимости и -24% при конфликте) Дефицит ОКА выполняет роль пускового фактора в реализации механизмов нарушения водного баланса в организме человека (Лосев Н.И, Войнов В А, 1981) Убедительным доказательством такого положения могут послужить результаты сравнительного анализа показателей объема циркулирующей крови (ОЦК), его гидремической (ОЦП) и клеточной (ОЦЭ) фракции, произведенного нами в сроки от 1-го и по 5-ый сеансы ПФ Так изначально (до ПФ) сокращение ОЦК до 78% определяется главным образом за счет уменьшения ОЦП, дефицит которого составляет 34% и в меньшей степени ОЦЭ, потери которого равняются 16% и связаны с развивающимся гемолизом. Характерно, что в динамике развития патологического процесса и по ходу меняющихся параметров ОЦК, обнаруживается прочная прямая зависимость между показателями ОЦП и ОКА (г=+0,84), что в свою очередь согласуется с ранее высказанным суждением об определяющей роли А1 в обеспечении гомеостатических параметров водного обмена

У всех детей с ГБН обеих форм падение ОЦП сопровождается сокращением СКФ с достижением минимальных значений к срокам заверше-

ния курса ПФ - 23,77±1,12 мл/мин (ГБН по ABO) - дефицит 53% и 21,80±0.67 мл/мин (ГБН Rh (+)) - дефицит 57% На этом фоне в начале ограничивается, а затем и сокращается суточный диурез Расчетный показатель величины диуреза составляет 0,98 - 1,08 мл/кг час, что свидетельствует о развитии олигоанурии. Среди биохимических показателей параметры азотистого метаболизма имеют наибольшую зависимость от СКФ В первую очередь это относится к креатинину и мочевине (табл 4)

Таблица 4

Динамика показателей СКФ и азотистого метаболизма (М±ш)

Группа К-во случаев Сроки исслед СКФ мл/мин Креатинин мг% Мочевина мМоль/л

I - Норма 30 2-е сут. 50,44±0,83 0,46±0,03 4,21±0,21

II-ГБН по АВО+ 5ПФ 30 1-е сут 48,41±0,72 0,48±0,03 6,70±0,44***

30 3-е сут 41,11±0,68** 0,64±0,04** 4,00±0,32

30 5-е сут 28,24±1,11*** 1,42±0,03*** 9,60±0,33***

30 7-е сут 23,77±1,12*** 1,86±0,03*** 7,50t0,49***

III-ГБН при Rh+ 5ПФ 30 1-е сут 48,5±0,69 0,47±0,06 7,3±0,31***

30 3-е сут 39,6±0,09** 0,8±0,11*** 5,01 ±1,23

30 5-е сут. 25,25±0,36*** 1,9±0,13*** 9,1±0,43***

30 7-е сут 21,8±0,67*** 2,11±0,05*** 7,6±0,08***

Примечание *) ** - р<0,01, *** - р<0,001 по отношению к норме

При этом более существенной является динамика величин креатини-на, которая не зависит от характера питания и уровня белкового катаболизма (Борисов И.А и др, 1985) Согласно нашим данным в сроки до ПФ креати-нин, находясь на уровне верхних значений показателей нормы определяемых у здоровых новорожденных, к 3-м сут, (3-й ПФ) увеличивается на 28% (ГБН по ABO) и 42,5% (ГБН Rh (+)), достигает к 5-7-м сут, сроки минимальной СКФ, значений более чем в 4-е раза превышающие нормальные. Таким образом, у новорожденных с гипоксической энцефалопатией, по мере прогресси-рования гемолитической болезни, наблюдается явная динамика к нарастанию креатинина крови. Причем от стадии к стадии патологического процесса прослеживается обратная зависимость от СКФ. Это дает основание счи-

тать, что в условиях изучаемой патологии имеет место ограничение клубоч-ковой фильтрации и как следствие появляется гиперкреатииинемия При этом ПФ в режиме пяти сеансов оказывается недостаточно эффективным в качестве способа детоксикации излишка компонентов азотсодержащих метаболитов

Известно, что обменнотранспортные процессы на уровне тубулоин-терстициального звена мочеобразующей системы играют важную роль в регуляции физико-химических параметров внутренней среды организма новорожденного ребенка Подтверждением тому служит выявленное нами нарушение метаболических параметров КОС (табл. 5)

Таблица 5

Показатели кислотно-основного состояния крови (М±ш)

Группа К-во случаев Сроки исслед. рН ВЕ мМоль/л БВ мМоль/л

I - Норма 30 2-е сут 7,39±0,01 -1,58±0,22 24,3±0,45

II-ГБН по АВО+ 5ПФ 30 1-есут 7,37±0,02 -4,4±0,57*** 20,7±0,5***

30 3-е сут 7,38±0,04 -5,4±0,53*** 19,9±0,7***

30 5-е сут 7,21±0,02*** -8,7±0,92*** 19,5±0,63***

30 25-е сут 7,4±0,01 -2,01±0,48 23,0±0,62

III-ГБН при 5ПФ 30 1-е сут. 7,37±0,02 -5,4±0,51*** 19,9±0,49***

30 3-е сут. 7,36±0,03 -5,9±0,49*** 19,1±0,62***

30 5-е сут 7,2±0,02*** -8,4±0,38*** 17,7±0,35***

30 25-е сут 7,39±0,02 -2,08±0,24 23,2±0,37

Примечание *) ** - р<0,01, *** - р<0,001 по отношению к норме

Тенденция к их ухудшению отмечается уже в ближайшие часы после ЗПК, а по мере прогрессирования гемолиза, нарастания дисбаланса гемоди-намических параметров,'и несмотря на кратные плазмообмены, у детей как группы ГБН по АВО-несовметсимости, так и ГБН связанной с ЯЬ-конфликтом, развивается метаболический ацидоз Судя по величине рН, до сроков проведения 3-х ПФ он носит компенсированный характер. Однако после 5-и ПФ показатели рН крови снижаются до 7,20±0,02. При этом ВЕ увеличивается в пять раз, а содержание БВ сокращается на 27%, что прямо

указывает на развитие декомпенсации и неспособности почек новорожденных на данной стадии ГБН выполнять органоспецифические функции по обеспечению гомеостатических параметров метаболических компонентов КОС

Одним из наиболее жестко гомеостазированных параметров внутренней среды организма является осмотическое давление крови При этом ведущую роль в поддержании осмотического гомеостаза играют ионы натрия, на долю которого приходится более 90% внеклеточных катионов. Известно, что даже небольшой дефицит натрия не может быть заменен другими катионами. Видимо по этой причине в крови новорожденных с гипокси-ческим поражением ЦНС и ГБН в условиях сокращения ОЦК обусловленного, как установлено нами, развивающейся гипоонкией, уровень натрия остается нормальным

Существенное влияние на баланс натрия в жидких средах организма оказывает натрийурез, регуляция которого осуществляется, главным образом путем канальцевой реабсорбции натрия (НаточинЮ.В , Чапек И, 1976) На протяжении всех сроков наблюдения экскреция натрия с мочой новорожденных обеих форм гемолитической болезни была сниженной. Минимальный уровень концентрации натрия в моче составил 76,5% от нормального и установлен на 5-7-е сут. заболевания, т е сроки максимального дисбаланса гомеостатических параметров крови и нарушения органных функций почек

Важные, по нашему мнению, данные получены при анализе калиевого-натриевого соотношения в моче. Известно, что этот показатель может служить критерием чувствительности тубулярного нефротелия к альдосте-рону, который, в свою очередь, воздействует на канальцевую секрецию калия и реабсорбцию натрия (Зшуок Е , 1985) Так, если на протяжении проведения трех сеансов ПФ значение показателя стабильно превышает 1,0, то по завершению пяти ПФ, оно падает до 0,64, что предполагает ослабление по-

чечной канальцевой чувствительности к альдостерону на данной стадии течения ГБН

Таким образом, плазмаферез в количестве пяти сеансов, примененный у новорожденных при АВО-несовместимости и Ш1-конфликте не оказывает корригирующего влияния на ключевые элементы патофизиологических реакций реализующих механизмы острого расстройства органоспецифиче-ских функций почек, как одного из наиболее критичных осложнений ГБН

Проведенные исследования позволили получить новые кпинико-лабораторные доказательства целесообразности использования ГБО в качестве способа лечения ГБН, развивающейся на фоне первичного гипоксиче-ского поражения ЦНС при групповой и резус-несовместимости, а также выявить ряд ранее неизвестных физиологических, метаболических и морфоге-нетических механизмов профилактического действия кислорода под повышенным давлением в отношении остро развивающегося осложнения гемолитической болезни — недостаточности функций мочеобразующей системы. Достоверно установлено, что обеспечивая сохранение нормальной концентрации и 1§М, высокие показатели общей комплементарной активности и содержание компонентов комплемента в сыворотке крови, а также низкий уровень потребления комплемента на территории мембран эритроцитов у оксигенированных новорожденных (табл 6,7), ГБО существенно ограничивает альтеративную активность патоиммунных комплексов.

Гипербарический кислород может изменять в белках соотношение функциональных групп, что ведет к изменению физико-химических свойств структуры молекул (Гершенович 3 Г, Кричевская А А, 1960, Кульберг А.Я., 1986)

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ДЕТЕЙ С ГБН

ПО АВО-НЕСОВМЕСТИМОСТИ И ДЕЙСТВИИ ГБО (М±ш)

Показатели Норма (20) 3-е сутки (20) 5-е сутки (20) 7-е сутки (20)

К(ЗПФ) 0(1 ГБО) К (5 ПФ) О (2 ГБО) К (0 ПФ) О (3 ГБО)

Сыворотка крови ^М (г/л) 0 23±0,03 0,28±0,05 0,24±0,04 0,36±0,03* 0,32±0,03 0,28±0,03 0,22±0,02

(г/л) 4,24±0,31 4,21±0,15 4,32±0,60 4,43±0,38 4,28±0,26 4,40±0,5б 4,28±0,12

Комплемент (С) (в гем ед) 54,75±0,6 45,25±0,60* 48,75±0,60** 43,75±0,6* 48,5±0,60»* 46,5±0,90* 59,75±0,6**

Компоненты комплемента (в тем ед) С1 32,5±0,91 17,6±1,0* 19,(>±1,06 8,53±1,15* 18,7±1,72** 11,0±0,87* 32,0±3,44**

СЗ 34,6± 1,85 16,0±0,72* 17,5±0,98 8,0±0,86* 17,1±1,72** 11,3±0,96* 33,0±1,03**

С5 33,6±0,81 14,93±0,72* 18,7±1,06м 9,34±0,86* 19,73±1,72** 11,8±1,02* 28,8±3,44**

Мембраны эритроцитов 1ВМ (в услов ед флюоресц) 0 0,04±0,002 0,042±0,002 0,045±0,002 0,047±0,002 0,050±0,0016 0,47±0,002

(в услов ед флюоресц ) 0 0,1251±0,003* 0,1160±0,0016 0,1170±0,002 0,1151±0,0016 0,1090±0,002 0,1151±0,0016

Комплемент (в услов ед флюоресц) 0 0,1200±0,0016* 0,070±0,002** 0,1223±0,0016* 0,0621±0,002** 0,1100±0,002* 0,0638±0,002

Примечание1 Здес ь и в табл 7* К - контроль, О - обследуемая группа Звездочками обозначены статистически достоверные различия (р<0,05) показателей здоровых и контрольных (с ГБН, подвергнутых сеансам ПФ) новорожденных -*, у контрольных и обследуемых (с ГБН, подвергнутых ГБО) новорожденных - **

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ДЕТЕЙ

С ГБН ПРИ Ш1-КОНФЛИКТЕ И ДЕЙСТВИИ ГБО (М±т)

Показатели Норма (20) 3-е сутки (20) 5-е сутки (20) 7-е сутки (20)

К (3 ПФ) 0(1 ГБО) К (5 ПФ) О (2 ГБО) К (0 ПФ) О (3 ГБО)

Сыворотка коовн 1йМ (г/л) 0,23*0,03 0,38*0,04* 0,45*0,08 0,195*0,01 0,35*0,04** 0,28*0,04 0,31*0,02

1*0 (г/л) 4,42*0,31 4,51±0,48 4,49*0,35 4,75*0,31 4,9*0,40 4,62*0,27 5,18*0,21

Комплемент (С) (в гемол ед) 54,75*0,60 41,2±0,30* 47,5*0,90** 40,35*0,30* 49,3*0,72** 45,0*0,60* 55,25*0,90**

Компоненты комплемента (в гемол ед) С1 32,5*0,91 14,7*2,0* 17,1±1,32 8,8*1,15* 18,6*1,72** 10,8*0,96* \ 30,9*3,44**

СЗ 34,6*1,85 14,7*2,0* 16,5*1,03 9,0*0,57* 18,1*1,72** 10,5*1,2* 32,0*3,44**

С5 33,6*0,81 13,9±1,72* 18,0*0,93** 8,0*1,15* 17,1*1,72** 9,4*1,15*

Мембраны эритроцитов (в усвдв ед флюоресц) 0 0,1190*0,002* 0,1230*0,0016 0,1217*0,002 0,1128*0,003 0,1112*0,002 0,1114*0,001

ДО (в услов ед флюоресц) 0 0,041±0,002 0,043*0,0016 0,0470*0,0015 0,043*0,002 0,042*0,0016 0,0420*0,002

Комплемент (в услов ед флюоресц) 0 0,1210*0,0016* 0,068*0,002** 0,1253*0,002* 0,0640*0,002** 0,1010*0,002* 0,0579*0,002**

Данное положение и полученные результаты иммунологических и иммуноморфологических исследований дают основание считать, что ГБО воздействуя на молекулы комплементсвязывающих иммуноглобулинов и изменяя их конформационную структуру, препятствует связыванию ^О и 1{>М с первым компонентом комплемента С1 и образованию таким образом, цито- и тканетоксических комплексов, вызывающих повреждение Эр при ГБН Последнее обстоятельство находит подтверждение в факте сохранения на более высоком уровне показателей гематокрита (на 2 - 5%) и гемоглобина (на 5 - 7%) у оксигенированных новорожденных по отношению к неоксиге-нированным (табл 8)

Ингибирование иммуноэритроцитолитичеких реакций под воздействием гипероксии сопровождается значительным (на 23 - 35%) уменьшением содержания общего, а вместе с тем и токсичного (на 25 — 36%) свободного билирубина На этом фоне, как закономерное, следует отметить снижение, а затем и нормализацию индекса токсичности

Гемолитическая анемия имеет следствием гемическую гипоксию, которая у неоксигенированных новорожденных сопровождается резким снижением как р02 (33 - 37%), так и НЮ2 (16 - 20%) Вследствие ухудшения кислородтранспортной функции крови резко снижается доставка кислорода тканям почки (И Л Виноградова и др., 1979) При этом наряду с системными реакциями имеют место и реакции клеточной «периферии» (Нейфах С А, 1979) Как показали наши исследования три сеанса ГБО приводят сначала к увеличению р02 на 30% и содержания НЮ2 на 11,5%, а к 15-м сут и к полной их нормализации.

Динамика показателей периферической крови (М±ш)

Группа Сроки исслед Эритроциты 10 12/л (пЗО) Гемоглобин г/л (п 30) Ретикулоциты %о (пЗО)

I-Норма 2-е сут 6,0±0,08 207,0±3,27 3,36±0,24

II - ГБН по АВСИ-3 ГБО 3-е сут К О К О К О

4,53±0,08* 4,57±0,13 147,9±4,21* 151,6±2,59 45,93±2,20* 46,1±2,89

5-е сут 4,14±0,1* 3,87±0,11 130,3±3,91* 140,7±3,33** 36,41±2,89* 28,6±1,08**

7-е сут 3,7±0,11* 4,17±0,14** 110,5±3,28* 132,244,89** 29,2± 1,47* 13,83±0,73**

10-е сут 3,71±0ДЗ* 4,20±0,13** 108,8±3,42* 139,3±3,77** 17,77±1,57" 9,97±0,83**

III-ГБН при ЯЫ 3 ГБО 3-е сут 4,24±0,10* 4,291:0,12 140,9±4,83* 148,4±6,75 46,03±2,69* 47,7±3,28

5-е сут 3,85±0,10* 3,79±0,12 124,8±2,11* 131,4±1,5** 45,87±4,11 27,93±1,27**

7-е сут 3,48±0,08* 3,99±0,06** 109,5±3,67* 128,9±2,93*^ 32,76±4,31* 15,47±1,03**

10-е сут 3,65±0,29* 4,16±0,1** 105,6±2,24* 133,0±2,05** 21,77±1,37* 9,83±0,63**

Примечание К - контроль (ГБН при ЛИ-конфликте +ПФ №5), О - обследуемая группа (ГБН при ЯЪ-конфликте +ГБО №3) Звездочками обозначены статистически достоверные различия (р<0,05) показателей здоровых и контрольных новорожденных (одна звездочка), у контрольных и обследуемых новорожденных (две звездочки)

Вслед за гемолизом, вторым наиболее патогенетически значимым фактором в развитии и прогрессировании ГБН является гипопротеинемия. У всех оксигенированных детей в сроки проведения каждого из трех сеансов ГБО уровень ОКА на 13 - 16% превышал значения аналогичных показателей у новорожденных подвергнутых ПФ, вместе с тем был ниже, чем у здоровых

Возможности гипоальбуминемии в реализации механизмов нарушения водно-электролитного баланса в организме ограничиваются ролью пускового фактора (Молчанов И А, Ратнер МЯ, 1963, Полянцева Л Р., 1983, Уа1кег V в, 1976), вслед за которым, как известно, определяющее значение имеют снижение концентрации натрия и уменьшение объема жидкой части крови (Лосев Н И, 1981) В тоже время уровень прогрессирования патологического процесса, связанного как с АВО-несовместимостью, так и ЛЬ-конфликтом у новорожденных подвергнутых ГБО был не высоким, а течение гемолитической болезни не сопровождается нарушением осмотического

гомеостаза Более того, после сеансов гипербарической кислородной терапии наблюдается увеличение ОЦК до 293,4±1,79 мл/кг (ГБН по ABO) и 290,4±0,66 мл/кг (ГБН Rh (+)), причем при обеих формах, главным образом, за счет увеличения ОЦП (табл 9)

Таблица 9

Параметры системной гемодинамики (М±т)

Группа Сроки исслед ОЦК мл (ПЗО) ОЦП мл (п 30) ОЦЭмл (п30)

[ -Нор-| ма 2-е сут 286,0*1,0 165,0*0,8 121,0±0,5

Н-ГБН по АВСН-ЗГБО 3-есут К О К О К О

245,9*0,9* 282,15*1,6** 144,73±0,8* 173,25*1,04** 100,57*1,72* 108,9*1,12**

5-е сут 216,4*0,67* 288,7*1,85** 135,25*0,73* 184,92*0,75** 81,13*0,99* 103,8*1,08*»

7-е сут 220,2*0,86* 293,4*1,79** 142,85*0,83* 176,04*0,6** 77,3*1,07* 117,36*1,33**

10-е сут 231,7*1,0* 280,4*0,79«* 148,29*0,69* 168,84*1,24** 83,41*0,97* 113,85*1,0**

Ш-ГБН при Rh+ 3 ГБО 3-е сут 251,6*1,15* 280,1*1,91** 152,98*0,75* 171,5*1,62** 98,78*1,67* 10,8*1,38**

5-е сут 208,79*0,83* 290,4*0,66** 129,45*1,02* 175,37*0,72** 79,9*1,47* 115,03*1,16**

7-е сут 196,54±0,79* 288,6*0,72** 132,16*0,78* 173,43*1,56** 64,38*1,24* 115,21*0,97**

10-е сут 210,1 ±0,92* 282,3*0,56** 134,36*0,74* 167,15*0,54** 75,75*0,98« 115,15*1,02**

Примечание К - контроль (ГБН при Rh-конфликте +ПФ №5), О - обследуемая группа (ГБН при Rh-конфликте +ГБО №3). Звездочками обозначены статистически достоверные различия (р<0,05) показателей здоровых и контрольных новорожденных (одна звездочка), у контрольных и обследуемых новорожденных (две звездочки).

Считается, что содержание натрия в организме определяет ОЦК и объем межклеточной жидкости (Лебедев А А, 1984) А один из известных механизмов ретенции натрия базируется на способности ГБО инициировать реакции компенсаторной гиперфункции тубулярных сегментов посредством активации внутриклеточных биоэнергетических процессов в нефроцитах (Наточин Ю В , Кристинская ТВ , 1961, Наточин Ю.В , 1972) Согласно нашим данным вероятность такого механизма обеспечения гипернатриемии у детей с ГБН возможна на стадии однократного сеанса ГБО, что подтверждается снижением экскреции натрия в постгипероксическом периоде на 8,5%. Что же касается последующих сроков - завершения 3-х сеансов ГБО, то судя по показателю K/Na соотношения в моче у оксигенированных новорожден-

ных не исключено стимулирующее влияние гипероксии на функцию надпочечников (Турубинер НМ, 1976) и повышение на этой основе продукции альдостерона, способного регулировать активный транспорт натрия в неф-роцитах (ТурубинерН М., 1976, Лосев Н И, 1981)

Увеличение ОЦК стимулирует почечную экскрецию воды (Лебедев А А, 1984), которая в свою очередь осуществляется через повышение СКФ (+15%) и возрастание диуреза, рассчитанная величина которого (после 3-х ГБО) втрое превышает аналогичную, полученную после 5-и сеансов ПФ

Как следует из наших исследований, характерной особенностью клиники обеих форм ГБН является ее реализация на фоне первичного гипокси-ческого поражения ЦНС, которое в свою очередь определяет тяжесть, про-лонгированность, широкий спектр гомеостатических расстройств, риск полиорганных и полифункциональных нарушений основного патологического процесса, вплоть до летального исхода

Экспериментально доказано, что гипоксия головного мозга влечет за собой прогрессирующее снижение мозгового кровотока, величины доставляемого в мозг кислорода и р02 в нервной ткани. При этом нарушается внутриклеточный обмен токсичных для нейронов низкомолекулярных азотистых соединений (аммиака, мочевины, аланина, глютамата и ГАМК) и развивается лактат-ацидоз (Горшенев Ю А, 1974, Яковлев В Н, 1985), а за счет активации процессов ПОЛ резко возрастает уровень МДА (Клокова В Н, 1980)

Гипербарическая кислородная терапия ограничивает объем и степень нарушений азотсодержащих метаболитов, купирует лактат-ацидоз и подавляет активность перекисного окисления липидов, что способствует устранению морфофункциональных повреждений компонентов элементов мозга (Яковлев В Н., 1985, Байдин С А, "1997) С последним обешятелъс-тьом полностью согласуются результаты проведенных нами исследований, согласно которым трехкратный сеанс оксигенобаротерапии уже в раннем постгипе-роксическом периоде (7-е сут ) обеспечивал полную нормализацию показа-

телей МДА, уровень которых в ликворе неоксигенированных новорожден-

ных в эти сроки на 39% превышал показатели нормы (табл. 10)

Таблица 10

Динамика показателей МДА в жидких средах организма (М±ш)

Группа Сроки исслед Ликвор мкМоль/л (п 20) Кровь мкМоль/л (п 20) Моча мкМоль/л (п 20)

I-Норма 2-есут 0,67*0,02 3,92*0,11

11-ГБН по АВО+ 3 ГБО 3-4-е сут К О К О К О

0,97*0,07» 0,93*0,07 7,37*0,43* 3,7*0,15** 4,24*0,21 3,92*0,11

5-7-е сут 1,08*0,06* 0,64*0,03** 1,44*0,13* 4,62*0,15** 2,38±0,25* 5,19*0,1**

16-е сут - 0,61 ±0,03 - 5,09*0,05 - 4,14*0,08

Ш-ГБН при Rh+ 3 ГБО 3 - 4-е сут 1,0*0,06* 0,96*0,03 9,15*0,39* 3,60*0,02*« 4,14*0,33 3,84*0,10

5 -7-е сут 1,10*0,05* 0,62*0,03« 1,37*0,22» 4,67*0,12** 2,01*0,18* 5,34*0,08«

16-е сут - 0,65*0,05 - 5,0*0,06 - 4,10*0,08

Примечание- К - контроль (ГБН при ЯЬ-конфликте +ПФ №5), О - обследуемая группа (ГБН при ЛЬ-конфликте +ГБО №3) Звездочками обозначены статистически достоверные различия (р<0,05) показателей здоровых и контрольных новорожденных (одна звездочка), у контрольных и обследуемых новорожденных (две звездочки)

Анализируя характер изменения исследуемых показателей у новорожденных с ГБН связанной с АВО-несовместимостью и ЯЬ- конфликтом, подвергнутых лечебным режимам ГБО, не трудно убедиться в однонаправленности динамики развития патологического процесса под влиянием гиперок-сии. Единственным, что в какой-то мере составляет их различия, является объем остаточных проявлений гемолитической болезни в последующие за постгипероксической стадией клинические сроки заболевания Очевидно, что его преобладание у новорожденных с ГБН Ш1 (+) определяется более высоким уровнем активности патологического процесса на момент проведения сеансов ГБО Следует также подчеркнуть, чш использование ГБО в качестве способа патогенетической терапии ГБН вне зависимости от ее клинических вариантов (по группой несовместимости или резус-конфликту) дает

возможность значительно сократить сроки выздоровления детей (в среднем

на 1 - 1,5 недели)

Выводы

1 Среди общей популяции детей с ГБН, гемолитическая болезнь новорожденных, сочетанная с гипоксическим поражением ЦНС встречается в 72,2% В структуре причин гемолитической болезни новорожденных групповая несовместимость и резус-конфликт составляют 49,7% и 50,3% соответственно

2. Реализация гемолитической болезни у новорожденных определяется общими закономерностями патофизиологических механизмов повреждения эритроцитов ребенка патоиммунными комплексами (антиген-антитело-комплемент), состав которых различается в зависимости от клинического варианта ГБН - по групповой или резус-несовместимости При ГБН (ABO) это. агглютиногены эритроцитов плода и ребенка (антиген) - материнские иммуноглобулины субклассов IgGi и IgG3, обладающие комплеменгсвязывающей активностью (антитело) - комплемент ребенка При ГБН (Rh (+)) это материнские антирезусные иммуноглобулины субкласса IgG,», не обладающие комплементсвязывающей активностью, фиксированные на Rh (+) рецепторах мембран эритроцитов плода и выполняющие роль антигена - иммуноглобулины класса IgM ребенка (антитело) - комплемент ребенка

3. Плазмаферез, примененный непосредственно после заменного переливания крови, обладает выраженными билирубинэлиминационными свойствами, однако нарастающие пропорционально кратности плазмо-обмена потери основного транспортного протеина с выводимой путем фереза глобулой - «альбумин+билирубин», лимитируют детоксикаци-онные возможности плазмафереза при ГБН количеством до трех сеансов

4. Плазмаферез в количестве пяти сеансов, примененный у новорожденных при АВО-несовместимости и Rh-конфликте, не оказывает корриги-

рующего воздействия на иммунопатогенетические механизмы, обеспечивающие формирование и прогрессирование гемолитических реакций Развивающиеся на их основе, снижение кислородтранспортной функции крови, нарушение протеинового и липидного обмена, дисбаланс системной гемодинамики приводят к острой функциональной недостаточности мочеобразующей системы, расстройству се активной роли в поддержании гомеостатических параметров на нормофизиологическом уровне

5 Гипербарическая оксигенация в режиме 1,5 ата и количестве трех сеансов, примененная в стадии начальных клинических проявлений гемолитической болезни у новорожденных, оказывает ингибирующее воздействие на комплементсвязывающие антитела класса и препятствует фиксации молекул иммуноглобулинов первого компонента комплемента (С1), прерывает каскад активации комплементарной системы и образование терминальных компонентов комплемента (С5 - С9), вызывающих повреждение (мембраноэритроцитолизис) тканевых структур. Лимитируя формирование патоиммунных комплексов, гипербарический кислород обеспечивает существенное ограничение уровня гемолитической реакции и прогрессирование гемолитической болезни в целом

6 При ГБН гипербарическая кислородная терапия, проведенная непосредственно после трех сеансов плазмафереза, оптимизирует параметры системной гемодинамики за счет восстановления объема циркулирующей крови, осуществляемого посредством активации как гидремической фазы (ОЦП), так и стимуляции клеточной фазы (ОЦЭ), восстанавливает кислородный режим крови, корригирует патологические изменения обмена протеинов и азшсодержащих метаболитов, повышает скорость клубочковой фильтрации и канальцевую реабсорбцию натрия, способствует транспозиции тканевой жидкости в сосудистое русло, и на этой основе, обеспечивает нормальную экскреторную функцию почек

Терапевтические эффекты гипербарической оксигенации по отношению к гипоксическому поражению ЦНС и ГБН, связанной с АВО-несовметсимостью и Шьконфликтом обеспечиваются, по крайней мере, двумя патофизиологическими механизмами, гипернасыщением кислородом микроциркуляторного бассейна головного мозга и активацией реакций метаболической адаптации, проявляющихся ограничением альте-ративных изменений клеточных элементов тканей мозга и нормализацией ПОЛ

Гипербарическая оксигенация при гемолитической болезни, вне зависимости от ее формы, не изменяет общей направленности клинического течения патологического процесса В последующем за постгиперокси-ческой стадией ГБН, имеются различия в объемах остаточных проявлений, преобладание которых при резус-конфликте обусловлены более высоким уровнем активности патологического процесса Полученные данные раскрывают новые закономерности лечебного действия кислорода под повышенным давлением при гемолитической болезни новорожденных, сочетанной с гипоксическим поражением ЦНС, обосновывают целесообразность его клинического применения как эффективного способа лечения ГБН и профилактики ее осложнения острой почечной недостаточности

Практические рекомендации Индекс токсичности (ИТ) является интегральным и наиболее информативным показателем, с помощью которого при ГБН можно установить баланс соотношений между накоплением и элиминацией эндотоксинов, и прежде всего свободного билирубина

Исследование показателей альбумина (ЧСА), а именно общей концентрации альбумина (ОКА), эффективной концентрации альбумина (ЭКА) и их соотношения (ЭКА/ОКА) позволяет оценить возможности апьбу-

мин-синтетической функции печени при ГБН и обеспечить контроль за динамикой патологического процесса

3 Плазмаферез (ПФ) является патогенетичеки обоснованным способом терапии ГБН, однако его корригирующее воздействие на компоненты альбумина (ЧСА) и связанный с этим билирубиндетокстщрующий эффект возможен только на ранних стадиях заболевания, и ограничен кратностью плазмообмена количеством до трех сеансов

4 В целях получения оптимального билирубиндетоксикационного эффекта и выбора адекватного количества сеансов ПФ, необходимо исследовать резерв связывания альбумина (РСА) При его значениях ниже 10 г/л последующие сеансы плазмообмена при ГБН нецелесообразны

5 Определение малонового диальдегида (МДА) в ликворе и крови детей с ГБН является наиболее доказательным способом раннего обнаружения альтеративных изменений тканей мозга новорожденных при его гипок-сическом повреждении.

6 Использование ГБО в качестве способа иммунопатогенетической терапии ГБН, сочетающейся с гипоксическим поражением ЦНС, вне зависимости от ее клинических вариантов (по АВО-несовместимости или ЯЬ-конфликте) дает возможность предупредить острую почечную недостаточность, одного из наиболее частых и тяжелых осложнений, и как следствие - значительно сократить сроки и стоимость лечения.

Учитывая, что средняя стоимость одного койко-дня пребывания ребенка в отделении патологии новорожденных областного стационара составляет = 1000 рублей, разработанный и рекомендуемый для широкого внедрения в клиническую практику способ терапии ГБН дает (по сравнению с традиционными лечебными методами) экономию финансовых затрат равную 10-15 тыс рублей на одного больного

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Метаболические механизмы адаптации к экзогенной и эндогенной интоксикации в условиях гипербарической оксигенации/ А А Поздняков //Акт. Проблемы медицины юбилейный сбор Науч. трудов. - Воронеж, 1993 -Т 1.-С61 — 62

2 Патофизиологические аспекты использования гипербарической оксигенации при гипоксии различной этиологии/ А А Поздняков, А А Телегин, М С Иванина, О Ю. Шапошников //Акт. Вопросы медицины тез. докл ж Всеросс. Студ Науч практ Конф Посвящ 50-летию Академии мед наук - М , 1994 - ЧII - С.79 - 81

3 Особенности течения желтух в промышленном городе/ Е А Чернома-зова, Л Н Карамова, Л.И Ипполитова, И И Логвинова, А А Поздняков // Ребенок и качество его жизни Междунар Науч -практ Конф - Архангельск, 1997 -С.38

4 Поздняков А А Исследование перекисного окисления липидов (ПОЛ) у новорожденных с гипербилирубинемией / А А Поздняков, И И. Логвинова, В И Сидельникова // Ребенок и качество его жизни междунар науч -практ конф - Архангельск, 1997. - С 28

5 Поздняков А А Состояние перикисного окисления липидов у детей с коньюгационной желтухой. Клиническая и экспериментальная медицина сегодня/ А А Поздняков // Сб науч трудов, посвящ 80- летию ВГМА им Н Н Бурденко. - Воронеж, 1998 - С 42

6 Швырев А.П Особенности острой почечной недостаточности у новорожденных (этиология и патогенез)/ А.П Швырев, А А Поздняков // Консилиум -Воронеж, 1998 -№4-5 - С 22 - 23.

7 Поздняков А А. Способ диагностики гипоксического поражения центральной нервной системы у новорожденных/ А А Поздняков ,ИИ Логвинова В И. Сидельникова. Патент на изобретение №214862, Москва 27 апреля 2000 г

8 Поздняков А А Клинико-патогенетические аспекты острой почечной недостаточности у новорожденных с конъюгационной желтухой, развившейся на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС/ А А Поздняков // Сб трудов IX ежегодного Санкт-Петербур нефрол семинара 18-21 июня 2001 г - Самара, 2001 - С 227-229

9 Поздняков А А Состояние почечных функций у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС/ А А Поздняков // Первые Тульские педиатрические чтения сб мат Всерос. науч -пр конф с между-нар.участием, г. Тула 2001 г-Тула, 2001. -С.157-159.

10 Поздняков А А Ранняя диагностика гипоксического поражения центральной нервной системы у новорожденных/ А А Поздняков // Сб матер Всерос Университет. Науч.- практ Конф Мол ученых и студентов по медицине - Тула, 2002 - ТI. - С 154

11 Поздняков А А Функциональные особенности почек у новорожденных с желтухой/ А А Поздняков // Юбил сб трудов X ежегодного Санкт-Петербур нефрол семинара 17-21 июня 2002 г-СПб, 2002 - С 176-179

12. Ю В Зворская Особенности функции почек у новорожденных с конъюгационной желтухой, развившейся на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС/Ю В. Зворская, М С.Корчагина, А.А Поздняков // Сб мат. Всерос Университет Науч -пр конф Молодых ученых и студентов по медицине, г Тула -Тула, 2002.-С 154-155

13 Особенности дискооперации метаболических путей коркового вещества почек детей с острой почечной недостаточностью на фоне пневмонии, сепсиса, гемолитической болезни новорожденных ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра/ Э Г Быков, А А Поздняков, Т И Иванникова, О М Горшкова, Т В Вискова // Сб. науч тр., поев. 85-летию БГМА и 40-летию со дня организации ЦНИЛ.- Воронеж 2003 г - С 67-72.

14 Поздняков A.A. Диагностическое и прогностическое значение показателей альбумина у новорожденных с гемолитической болезнью, подверг-

нутых плазмаферезу/ А А Поздняков //Сб. матер. П1 Всерос университетской науч -практ. конф молод ученых и студентов по медицине Г Тула, 2004 г - Тула, 2004 -С 194

15 Поздняков А А. Ранняя диагностика гипоксического поражения ЦНС у новорожденных/ А А Поздняков // Осн направления развития дет Здравоохранения в Белгород обл матер науч -практ конф , поев 50-летию образования Белгород, обл Белгород, 2004 г -Белгород, 2004 -С 182-184.

16 Поздняков А А Диагностическое и прогностическое значение показателей альбумина у новорожденных с гемолитической болезнью/ А А Поздняков, Ю В Крюков, А М Поздняков // Современные технологии в педиатрии и дет хирургии матер III Рос конгр педиатров Москва, 26-28 октября 2004 г -М , 2004 - С 327

17 Билирубинсвязывающая способность альбумина, как показатель степени эндогенной интоксикации при гемолитической болезни новорожденных, подвергнутых плазмаферезу / А А Поздняков, Ю В Крюков,С А Еремин , А Д. Есванджия , В.М. Лифшиц , В И Сидельникова // Системный анализ и управление в биомед сист Москва - 2004 -Т.З, №4 -С.392-394

18 Билирубинсвязывающая способность альбумина, как показатель степени эндогенной интоксикации при гемолитической болезни новорожденных/ А А Поздняков, В М Лифшиц, В И Сидельникова, А М Поздняков // Здоровье матери и ребенка Сб матер Всерос. ауч.-практ конф. -Краснодар, 2004. -С 35-37

19 Поздняков А.А , Концепция иммунопатогенетической модели механизма формирования гемолитическои болезни новорожденных при Rh-конфликте и АВО-несовместимосги /А М Поздняков //Системный анализ и управление в биомед сист -2004 -Т 3, №3, С 213-216

20 Патоморфологический анализ структур почки при экспериментальной острой почечной недостаточности и действии гипербарической оксиге-нации / А А Поздняков, А М Поздняков, А В Петров, Н А. Степанян // Системный анализ и управление в биомед сист -2004 -Т 3, №4 -С 395-399.

21. Поздняков А А Эффективность плазмафереза по показателям индекса токсичности при ГБН IY Всемирный конгресс по астме/А А Поздняков^ И Сидельникова, С А Еремин // IX Международный конгресс по клинической патологии. Бангкок, Таиланд, 15-23 февраля 2004 г International Journal on Immunorehabihtation 2004 — T6, №1 -№172

22 Иммунопатогенетическое обоснование терапевтической эффективности плазмафереза и гипербарической оксигенации при гемолитической болезни новорожденных ГБН по АВО-несовместимости 4.1 / А А Поздняков, А М Поздняков, А В Петров, Н А Степанян //Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2005 - Т.4, №1 - С 4042.

23 Иммунопатогенетическое обоснование терапевтической эффективности плазмафереза и гипербарической оксигенации при гемолитической болезни новорожденных/ А А Поздняков, А М Поздняков, А В Петров, Н А Степанян ЧII./ ГБН при Rh-конфликте// Системный анализ и управление в биомедицинских системах -2005 -Т.4, №2.-С 162-164

24 Поздняков А А Состояние почечных функций у новорожденных с конъюгационной желтухой, развившейся на фоне первичного гипокси-ческого поражения ЦНС/А.А. Поздняков, А В Почивалов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2005. - Т 4, №1 - С 43-45.

25 Явление ограничения повреждающих воздействий иммунных комплексов на клетки и ткани мишени /А А Поздняков, А М.Поздняков,

А Н.Леонов, А В Петров, Н А Степанян, Воронежская гос. мед. академия Открытие №306, заявл №А - 384 от 8 11.05, зарег. 17 04 06 26. Поздняков А А Билирубинсвязываюицая способность альбумина, как показатель степени эндогенной интоксикации при гемолитической болезни новорожденных, подвергнутых плазмаферезу // Юбил сборн. науч трудов, посвящ 100 летию Графского санатория, Воронеж 2007 с 159-162

Подписано в печать 05 03 2008 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать трафаретная Гарнитура «Тайме» Уел печ. л 2,75 Тираж 50 Заказ № 11

Отпечатано с готового оригинала-макета

в типографии ИП Бахтин Д А 394086, г Воронеж, ул Перхоровича, 11 Тел (4732) 93-43-02

Проблема лечения детей с различными формами гемолитической болезни новорожденных (ГБН) и по настоящее время является актуальной в связи с высокой частотой встречаемости (развитие ГБН у родившихся от женщин с резус-сенсибилизацией достигает 63,9% [202], значительной летальностью (доля ГБН в перинатальной смертности составляет от 2% до 6-7% [49,10] и разнонаправленностью мнений относительно терапевтической тактики [178,156,75,274].

ГБН продолжает оставаться определенной загадкой для исследователей в плане расшифровки ее патогенеза, объясняющего все многообразие клинических форм заболевания.

Проблема усугубляется и тем, что, на протяжении последних 10 лет, в структуре перинатальной патологии одно из ведущих мест занимает поражение центральной нервной системы [17,281,343] и на этом фоне клиника большинства традиционных для периода новорожденности заболеваний приобретает совершенно иные механизмы реализации, синдромальные характеристики, отягощенность течения, угрозу развития жизненнокритичных осложнений и пессимальность прогноза [75,10,230,381].

Современные принципы лечения больных с ГБН основаны, главным образом, на предотвращении накопления в организме ребенка излишка метаболитов, коррекции нарушения ряда гомеостатических параметров, улучшения реологических свойств крови. В этих целях широко используется заменное постнатальное переливание крови (ЗППК), гемосорбция и плазмаферез. Такая терапия позволяет, до известной степени, понизить агрессивность тяжелых форм течения гемолитической болезни, улучшить химический состав крови, частично снять дополнительную метаболическую нагрузку на органы и системы, уменьшить возможность некоторых осложнений. Однако, обладая несомненной реабилитационной эффективностью, каждый из выше указанных методов в отдельности и комплексе сохраняет за собой позиции способа пассивной детоксикации, не является патогенетическим, тем самым не только не снимает актуальности исследований в области современного течения ГЪН, но и рождает целый ряд новых проблем. Среди них: технические сложности и трудоемкость; травматическое повреждение форменных элементов, изменение химизма, диспропорции обменных соотношений клеточной и гидремической фракции крови; повреждение системы гемостаза; острые нарушения функции сердечно-сосудистой, гепатобилиарной, мочевой систем; возможность инфицирования, внесения чужеродных антигенов и пр. Наконец и известная дорогостоимость как препаратов донорской крови, так и самой процедуры, в том числе, и за счет ее кратности.

Успехи лечения ГБН, протекающей на фоне исходного гипоксического поражения ЦНС, зависят от ясного понимания механизмов ее формирования, которые в настоящее время остаются недостаточно изученными [317,343,230].

Вместе с тем, являясь одним из типовых представителей группы преренальных причин ОПН, ГБН, сегодняшнего варианта течения, требует внимания и в связи с необходимостью уточнения особенностей возможного развития острой почечной патологии, разработки методов профилактики и лечения данного осложнения. От решения этой задачи будет зависеть прогноз ГБН как базисной патологии.

С другой стороны независимо от причины, существуют общие закономерности в механизме формирования острого расстройства функции почек, среди которых значительное место отводится нарушениям метаболизма и микроциркуляторного режима в мочеобразугощей системе, приводящим к цитотоксической и циркуляторной гипоксии [234]. В связи с этим в комплексе мероприятий, предупреждающих развитие ОПН особая роль, по-видимому, должна отводиться средствам, обеспечивающим формирование адаптивных реакций на основе мобилизации оксидативных метаболических путей и коррекции органоспецифических обменных процессов. Известно, что наиболее эффективным в этом отношении является гипербарический кислород [174,173].

Опыт экспериментальной и клинической апробации гипербарической оксигенации показал широкие возможности коррекции с помощью кислорода под избыточным давлением различных нарушений гомеостаза, гипоксии, гиповолемии, ацидоза, токсикоза, гиперкатаболизма, биоэнергетического дефицита и др. [256,355,133,359,302,428].

Все эти процессы, в той или иной степени, свойственны ГЪН и имеют важное патогенетическое значение в ее реализации [252,31,75,343,274].

Вместе с тем в литературе имеются единичные сообщения об улучшении прогноза у детей с ГБН при использовании ГБО, главным образом, в комплексе с другими лечебными средствами. Авторы этих работ не касаются вопросов патогенетического обоснования терапевтических возможностей ГБО, не определяют конкретные показания и противопоказания этому методу лечения ГБН [133,75,402].

Практически не изучены саногенетические эффекты ГБО при ГБН протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС.

В этом аспекте дальнейшая разработка проблемы ГБО может выявить новые свойства гипербарического кислорода и, тем самым, расширить спектр его применения в клинической практике, оптимизировать реабилитацию новорожденных в условиях современного течения неонатальной патологии в целом, и особенностей формирования гемолитической болезни в частности.

Исследования выполнены в соответствии с планом научных работ Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко на 2000-2005 г.г.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось клинико-патогенетическое обоснование гипероксии в качестве способа оптимизации реабилитационных возможностей комплексной терапии при ГБН, протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС.

Для достижения цели были определены следующие задачи:

1. Определить особенности клинического течения гемолитической болезни новорожденных, связанной с АВО-несовместимостью и Rh-конфликтом, и протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС при воздействии «традиционной» терапии.

2. Изучить характер клинико-лабораторного синдромокомплекса, патофизиологических реакций организма новорожденных с гемолитической болезнью, связанной с АВО-несовместимостью и Rh-конфликтом, и протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС при воздействии комплексной терапии с включением ГБО.

3. Выяснить механизмы лечебного действия ГБО при гемолитической болезни новорожденных, связанной с АВО-несовместимостью и Rh-конфликтом, протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС.

Научная новизна. Настоящая работа впервые посвящена изучению механизмов влияния ГБО на течение гемолитической болезни новорожденных двух клинических вариантов - по групповой несовместимости и резус-конфликту, развивающихся на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС. Установлены новые, ранее не известные закономерности, отражающие свойства гипербарического кислорода, благодаря которым проявляются его лечебные и профилактические эффекты. Сущность лечебного действия кислорода под повышенным давлением заключается в инактивации комплементсвязывающих антител класса IgG и IgM, что ограничивает развитие патоиммунного повреждения эритроцитов крови новорожденного, а следовательно и прогрессирование гемолитических реакций.

Оксигенобаротерапия в режиме 1,5 ата - 60 мин. в количестве 3-х сеансов, примененная в сроки непосредственно по завершению трех процедур плазмообмена, производимых в целях элиминации токсичной фракции свободного билирубина, существенно снижает активность патологического процесса, предупреждает развитие осложнения ГБН — острой почечной недостаточности. Впервые установлено, что сохранение нормальной экскреторной функции почек у новорожденных с гемолитической болезнью под воздействием гипероксии обеспечивается за счет оптимизации ОЦК, осуществляемой посредством активации гидремической фазы (ОЦП) и стимуляции клеточной фазы (ОЦЭ); восстановления кислородного режима крови; коррекции патологических изменений обмена протеинов и азотсодержащих метаболитов; повышения СКФ и канальцевой реабсорбции натрия, транспозиции тканевой жидкости в сосудистое русло.

Практическая значимость. Разработанный и предлагаемый для практической неонатологии способ медицинской реабилитации новорожденных с гемолитической болезнью в ее современном варианте клинического течения (фоновая патология - гипоксическое поражение ЦНС, широкий спектр гомеостатических расстройств) позволяет существенно повысить терапевтическую эффективность традиционного для ГБН комплекса лечебных мероприятий, сократить сроки достижения ремиссии, улучшить качество прогноза и обеспечивает значительную экономию финансовых затрат.

Полученные данные определяют целесообразность использования ГБО в комплексе неотложных мероприятий при патологических состояниях включающих факторы риска или сопровождающихся развитием острой почечной недостаточности.

Ряд показателей (уровень антител, комплемента и его компонентов сыворотки крови, количество люминесцирующего материала иммуноглобулинов и комплемента в мембранах эритроцитов; индекс токсичности, соотношение эффективной и общей концентраций альбумина, резерв связывания альбумина; концентрация МДА в ликворе, крови и моче) можно использовать как диагностические и прогностические критерии эффективности плазмообмена и гипербарической кислородной терапии.

Проведенные исследования позволили получить имеющие фундаментальное значение результаты для практической педиатрии, обосновывают перспективы применения ГБО при заболеваниях патоиммунной природы.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной клинической конференции кафедр: факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, педиатрии лечебного факультета, педиатрии ФПК и 1111С, патологической физиологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IX Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок Таиланд, 2004 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «первые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2001 г.); на Международной научно-практической конференции «Ребенок и качество его жизни» (Архангельск, 1997);

III Российском конгрессе педиатров (Москва, 2004 г.); на Всероссийской студенческой научной конференции (Москва, 1994); на Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2000 г.); на IX, X ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2001, 2002); на Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002, 2004 г.г.; Краснодар, 2004 г.); региональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы медицины», «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», «Новые методы диагностики и лечения», «Здоровье человека и действие факторов внешней среды» (г. Воронеж, 1993, 1996, 1998, 2003 г.г.; г. Белгород, 2004).

Работа выполнена без соавторства. Из научных работ, опубликованных в соавторстве, в диссертацию включены материалы, полученные лично автором.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры факультетской педиатрии, кафедры госпитальной педиатрии, кафедры педиатрии ФПК и ППС ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Результаты проведенных исследований внедрены в работу реанимационного и патологии новорожденных отделений ОДКБ №1 г. Воронежа; реанимационного и патологии новорожденных отделений ОДБ г. Белгорода. Результаты научной работы обобщены в Методических рекомендациях МЗ РФ для студентов «Болезни детей раннего возраста».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 научных работы, получен 1 патент на изобретение №214862, 2000 г. «Способ ранней диагностики гипоксического поражения центральной нервной системы у новорожденных», 1 методическое пособие МЗ РФ для студентов под ред. А.В.Почивалова, Е.И.Погореловой «Болезни детей раннего возраста», Воронеж, 2004 г, 1 диплом №306 на открытие: «Явление ограничения повреждающих воздействий иммунных комплексов на клетки и ткани мишени», зарег. 17.04.2006 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения; литературного обзора (гл. I); материалов, методов исследования и лечения (гл. II); результатов собственных исследований (гл. Ill - VI); обсуждения результатов исследования (гл. VII); выводов; практических рекомендаций и библиографического указателя.

246 Выводы

1. Среди общей популяции детей с ГБН, гемолитическая болезнь новорожденных, сочетанная с гипоксическим поражением ЦНС встречается в 72,2%. В структуре причин гемолитической болезни новорожденных групповая несовместимость и резус-конфликт составляют 49,7% и 50,3% соответственно.

2. Реализация гемолитической болезни у новорожденных определяется общими закономерностями патофизиологических механизмов повреждения эритроцитов ребенка патоиммунными комплексами (антиген-антитело-комплемент), состав которых различается в зависимости от клинического варианта ГБН — по групповой или резус-несовместимости. При ГБН (АВО) это: аггтотиногены эритроцитов плода и ребенка (антиген) — материнские иммуноглобулины субклассов IgGj и IgG3, обладающие комплементсвязываюгцей активностью (антитело) - комплемент ребенка. При ГБН (Rh (+)) это: материнские антирезусные иммуноглобулины субкласса IgG4, не обладающие комплементсвязывающей активностью, фиксированные на Rh (+) рецепторах мембран эритроцитов плода и выполняющие роль антигена — иммуноглобулины класса IgM ребенка (антитело) - комплемент ребенка.

3. Плазмаферез, примененный непосредственно после заменного переливания крови, обладает выраженными билирубинэлиминационными свойствами, однако нарастающие пропорционально кратности плазмообмена потери основного транспортного "протеина с выводимой путем фереза глобулой — «альбумин+билирубин», лимитируют детоксикационные возможности плазмафереза при ГБН количеством до трех сеансов.

4. Плазмаферез в количестве пяти сеансов, примененный у новорожденных при АВО-несовместимости и Rh-конфликте, не оказывает корригирующего воздействия на иммунопатогенетические механизмы, обеспечивающие формирование и прогрессирование гемолитических реакций. Развивающиеся на их основе: снижение кислородтранспортной функции крови, нарушение протеинового и липидного обмена, дисбаланс системной гемодинамики приводят к острой функциональной недостаточности мочеобразующей системы, расстройству ее активной роли в поддержании гомеостатических параметров на нормофизиологическом уровне.

5. Гипербарическая оксигенация в режиме 1,5 ата и количестве трех сеансов, примененная в стадии начальных клинических проявлений гемолитической болезни у новорожденных, оказывает ингибирующее воздействие на комплементсвязывающие антитела класса IgM и IgG, препятствует фиксации молекул иммуноглобулинов первого компонента комплемента (С1), прерывает каскад активации комплементарной системы и образование терминальных компонентов комплемента (С5 — С9), вызывающих повреждение (мембраноэритроцитолизис) тканевых структур. Лимитируя формирование патоиммунных комплексов, гипербарический кислород обеспечивает существенное ограничение уровня гемолитической реакции и прогрессирование гемолитической болезни в целом.

6. При ГБН гипербарическая кислородная терапия, проведенная непосредственно после трех сеансов плазмафереза, оптимизирует параметры системной гемодинамики за счет восстановления объема циркулирующей крови, осуществляемого посредством активации как гидремической фазы (ОЦП), так и стимуляции клеточной фазы (ОЦЭ), восстанавливает кислородный режим крови; корригирует патологические изменения обмена протеинов и азотсодержащих метаболитов; повышает скорость клубочковой фильтрации и канальцевую реабсорбцию натрия; способствует транспозиции тканевой жидкости в сосудистое русло, и на этой основе, обеспечивает нормальную экскреторную функцию почек.

7. Терапевтические эффекты гипербарической оксигенации по отношению к гипоксическому поражению ЦНС и ГБН, связанной с АВО-несовметсимостью и Rh-конфликтом обеспечиваются, по крайней мере, двумя патофизиологическими механизмами: гипернасыщением кислородом микроциркуляторного бассейна головного мозга и активацией реакций метаболической адаптации, проявляющихся ограничением альтеративных изменений клеточных элементов тканей мозга и нормализацией ПОЛ.

8. Гипербарическая оксигенация при гемолитической болезни, вне зависимости от ее формы, не изменяет общей направленности клинического течения патологического процесса. В последующем за постгипероксической стадией ГБН, имеются различия в объемах остаточных проявлений, преобладание которых при резус-конфликте обусловлены более высоким уровнем активности патологического процесса.

9. Полученные данные раскрывают новые закономерности лечебного действия кислорода под повышенным давлением при гемолитической болезни новорожденных, сочетанной с гипоксическим поражением ЦНС, обосновывают целесообразность его клинического применения как эффективного способа лечения ГБН и профилактики ее осложнения острой почечной недостаточности.

Практические рекомендации

1. Индекс токсичности (ИТ) является интегральным и наиболее информативным показателем, с помощью которого при ГБН можно установить баланс соотношений между накоплением и элиминацией эндотоксинов, и прежде всего свободного билирубина.

2. Исследование показателей альбумина (ЧСА), а именно: общей концентрации альбумина (ОКА), эффективной концентрации альбумина (ЭКА) и их соотношения (ЭКА/ОКА) позволяет оценить возможности альбумин-синтетической функции печени при ГБН и обеспечить контроль за динамикой патологического процесса.

3. Плазмаферез (ПФ) является патогенетичеки обоснованным способом терапии ГБН, однако его корригирующее воздействие на компоненты альбумина (ЧСА) и связанный с этим билирубиндетоксицирующий эффект возможен только на ранних стадиях заболевания, и ограничен кратностью плазмообмена количеством до трех сеансов.

4. В целях получения оптимального билирубиндетоксикационного эффекта и выбора адекватного количества сеансов ПФ, необходимо исследовать резерв связывания альбумина (РСА). При его значениях ниже 10 г/л последующие сеансы плазмообмена при ГБН нецелесообразны.

5. Определение малонового диальдегида (МДА) в ликворе и крови детей с ГБН является доказательным способом раннего обнаружения альтеративных изменений тканей мозга новорожденных при его гипоксическом повреждении.

6. Использование ГБО в качестве способа иммунопатогенетической терапии ГБН, сочетающейся с гипоксическим поражением ЦНС, вне зависимости от ее клинических вариантов (по АВО-несовместимости или Rh-конфликте) дает возможность предупредить острую почечную недостаточность, одного из наиболее частых и тяжелых осложнений, и как следствие - значительно сократить сроки и стоимость лечения.

Учитывая, что средняя стоимость одного койко-дня пребывания ребенка в отделении патологии новорожденных областного стационара составляет ~ 1000 рублей, разработанный и рекомендуемый для широкого внедрения в клиническую практику способ терапии ГБН дает (по сравнению с традиционными лечебными методами) экономию финансовых затрат равную 10-15 тыс. рублей на одного больного.

252