Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Динамика и прогностическая значимость факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

На правах рукописи

ДОЛГАЛЁВ ИГОРЬ ВЛАДИМИРОВИЧ

Динамика и прогностическая значимость факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (семнадцатилетнее проспективное когортное исследование на семейном уровне)

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

23 МАЙ 2013

005060402

Томск 2012

005060402

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Карпов Ростислав Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Трубачева Ирина Анатольевна, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, отделение популяционной кардиологии с группой научно-медицинской информации, руководитель;

доктор медицинских наук, профессор Гриднева Татьяна Дмитриевна, ФБУ Центр Реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации "Ключи", заместитель директора по медицинской части;

доктор медицинских наук, профессор Попонина Татьяна Михайловна, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедра кардиологии.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Ворожцова Ирина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) до настоящего времени остаются наиболее важной медицинской и социальной проблемой в большинстве стран мира. Эта группа заболеваний является самой частой причиной смерти, на долю которой приходится около 30% от общей смертности (ВОЗ, 2012). В результате мер первичной и вторичной профилактики предпринятых в последние десятилетия в странах Западной Европы, Северной Америки, Японии и Австралии удалось достичь снижения смертности от ССЗ на 50 % (Ford E.S., 2007). Однако в России с 1960-х годов кардиоваскулярная смертность прогрессивно нарастала как среди мужчин, так и среди женщин; стабилизация и тенденция к её снижению наметилась только после 2003 года (Оганов Р.Г. и соавт., 2007). В настоящее время смертность среди населения трудоспособного возраста России в 5 - 20 раз выше, чем в странах Западной Европы, что свидетельствует о нерешенности вопросов эффективного контроля ССЗ и их факторов риска (ФР) (Национальный доклад «Всё о холестерине», 2010).

Обширность территории России и разнообразие условий жизни в разных её частях делают неизбежной несхожесть эпидемиологических ситуаций в регионах (Быковская Т.Ю., 2011; Казанцева J1.K., 2008). Результаты эпидемиологических исследований, проведённых в популяциях регионов, и данные официальной статистики свидетельствуют о значительных различиях основных показателей здоровья населения - распространённости ФР, заболеваемости, смертности (Карпов, P.C., 2007; Константинов В.В., 2002; Лещенко Я.А., 2010). Формирование научно-обоснованной стратегии первичной и вторичной профилактики заболеваний указывает на необходимость изучения закономерностей, лежащих в основе межпопуляционной вариабельности, и важность учёта всех особенностей, свойственных популяции конкретной территории (Abramson J.H., 2001; Redwood Н, 2007.). Данные о закономерностях динамики и прогностической значимости ФР ССЗ в популяциях Сибирского региона представлены немногими мониторинговыми наблюдениями, а их результаты неоднозначны (Акимова Е.В., 2003; Иванов К.И., 1997; Малютина С.К., 2001; Шестерикова Н.В., 2003); длительные когортные проспективные исследования единичны (Трубачева И.А, 2008; Фёдорова В.И., 2006).

При планировании профилактических мероприятий в отношении ССЗ важно учитывать естественные колебания, интенсивность регресса модифицируемых ФР у мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В отечественных эпидемиологических исследованиях последних двух десятилетий вопросы стабильности естественной динамики ФР в должной мере не освещались (Константинов В.О., 1987; Метелица В.И., 1983).

Известно, что конвенционные ФР обуславливают только около 50-75% случаев развития кардиоваскулярной патологии (Гафаров В.В., 2000; Albert

М.А., 2006; Beaglehole R., 2002). Вместе с другими не конвенционными ФР, важное значение для формирования риска ССЗ и смертности может иметь наличие ССЗ и их ФР у супругов (Коннов М.В., 2010; Ferrer, R.L., 2005; Hippisley-Cox J.,2002). Этому может способствовать выявленная закономерность схожести ФР в супружеских парах, основанная на феномене брачной ассортативности, эффекте сожительства, а также синергистическом взаимодействии этих детерминант (Di Castelnuovo А., 2009; Speakman J.R., 2007). Однако семейный аспект проблемы ССЗ в условиях российских популяций до настоящего времени не проанализирован. В отечественной литературе сообщения об изучении этого вопроса в когортных проспективных исследованиях отсутствуют, а в зарубежной - малочисленны (Christakis N., 2007; Falba Т.А., 2008).

Изучение вопросов причинно-следственной связи между выявляемыми факторами и случаями заболеваний/смертности, естественного развития и течения ССЗ и их ФР, оценка прогностической значимости ФР наиболее целесообразно в когортных проспективных исследованиях. Вместе с тем, этот тип исследований, в ряду других популяционных, является наиболее трудоёмким, организационно сложным и дорогостоящим (Abramson J.H., 2001).

В связи с вышеизложенным, изучение естественной динамики и прогностической значимости ФР ССЗ в популяционной когорте взрослого населения на семейном уровне по результатам семнадцатилетнего проспективного когортного исследования представляет актуальную задачу и определяет подходы эффективного вмешательства.

Цель исследования

Изучить естественную динамику и прогностическую значимость факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяционной когорте взрослого населения на семейном уровне в семнадцатилетнем проспективном исследовании.

Задачи исследования

1. Изучить естественную динамику конвенционных факторов риска ССЗ: АГ, ИзМТ, ГХс, ГАХс, ГТг, ПА, курения (инцидент, регресс), а также закономерности изменений уровней САД, ДАД, ИК, ОХс, Хс ЛПВП, Тг у мужчин и женщин 20-59 лет г.Томска по результатам 17-летнего когортного проспективного наблюдения.

2. Определить показатели смертности от ССЗ и общей смертности (ОС) у мужчин и женщин 20 - 59 лет.

3. Оценить вклад конвенционных ФР в формирование риска АГ, ИБС, смертности от ССЗ, общей смертности у мужчин и женщин 20-59 лет.

4. Изучить взаимозависимости ФР ССЗ у супругов по результатам одномоментного и проспективного исследований, а также оценить значимость ФР супруга на формирование риска общей смертности.

5. На основании результатов многофакторного анализа риска смертности от ССЗ и общей смертности разработать модели прогноза

выживаемости на индивидуальном уровне для населения в возрасте 20-59 лет.

Научная новизна

Изучение семнадцатилетней естественной динамики ФР показало значительный рост средних значений САД, ДАД, ИК, Тг, ОХс и снижение Хс ЛПВП в тендерных и десятилетних возрастных группах, исключение составила группа лиц 50-59 лет, где за период наблюдения произошло снижение показателей ИК, а значения ОХс у всех и ДАД у мужчин остались неизменными.

Впервые по результатам проспективного когортного исследования показано, что наиболее часто инцидент наблюдался в отношении АГ, ГХс и ИзМТ, эти же ФР наименее подвержены регрессу (более устойчивы).

Установлено, что среди лиц 20-29 лет наиболее высокий показатель инцидента поведенческих ФР (курения, частого употребления алкоголя) и наименьшая устойчивость ДЛП (ГХс, ГАХс, ГТг).

По данным 17 летнего проспективного когортного исследования уточнены показатели инцидента смертности от ССЗ и ОС в популяции лиц 20-59 лет. Сердечно-сосудистая и ОС у мужчин значительно выше, чем у женщин.

Уточнены прогностические оценки конвенционных ФР в формировании риска АГ, ИБС, смертности от ССЗ, ОС у мужчин и женщин 20-59 лет.

Впервые на основании результатов одномоментного обследования и длительного проспективного наблюдения российской популяции установлен факт сходства в отношении ФР ССЗ (АГ, ИзМТ, ГХс, ГАХс, курения, ПА) у супругов. Показана закономерность однонаправленности динамики АГ, ИзМТ курения в супружеских парах по данным 17 летнего когортного наблюдения.

Впервые установлено, что ИзМТ и частое ПА супруги является предиктором риска общей смертности у мужчин.

Впервые на основе многофакторного анализа риска смертности от ССЗ и ОС разработаны модели прогноза выживаемости на индивидуальном уровне для населения в возрасте 20-59 лет, в том числе с учётом семейного фактора.

Практическая значимость

1. Данные семнадцатилетнего анализа динамики и прогностической значимости ФР ССЗ в популяционной когорте взрослого населения, на семейном уровне, основанные на стандартизованных методах исследования, могут быть использованы для унифицированного межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях.

2. Накопленная база данных позволит продолжить проспективное наблюдение популяции мужчин и женщин 20-59 лет г. Томска с целью уточнения прогностических оценок ФР в формировании ССЗ, смертности от ССЗ и ОС, в том числе с учётом семейного фактора.

3. На основе прогностической оценки конвенционных факторов в формировании семнадцатилетнего риска АГ, ИБС, смертности от ССЗ и ОС

определены приоритетные меры профилактического вмешательства в популяции мужчин и женщин 20-59 лет.

4. Доказана необходимость включения лиц, у супругов которых выявлены ФР ССЗ, в группу повышенного риска и оказание им профилактической помощи.

5. Разработанные на основе многофакторного анализа риска смертности от ССЗ и ОС модели прогноза индивидуальной выживаемости рекомендуются для использования в первичном звене здравоохранения с целью определения вероятностного прогноза выживаемости лиц с наличием ФР ССЗ.

Положения выносимые на защиту

1. Естественная динамика факторов риска ССЗ у мужчин и женщин 2059 лет г.Томска по данным 17 летнего когортного проспективного наблюдения характеризуется высокими показателями инцидента и низкими показателями регресса АГ, ГХс и ИзМТ. Лица 20-29 лет имеют наиболее высокие показатели инцидента поведенческих ФР (курения, частого употребления алкоголя). Средние уровни САД, ДАД, ИК, Тг, ОХс возрастают, а Хс ЛПВП снижаются в тендерных и десятилетних возрастных группах, исключение составила группа лиц 50-59 лет, у которых наблюдается снижение показателей ИК, и остаются неизменными ОХс у всех и ДАД у мужчин.

2. Обследованная популяционная когорта характеризуется высокими показателями инцидента смертности от ССЗ и ОС, которые у мужчин значительно выше, чем у женщин.

У женщин наиболее важным фактором, определяющим популяционный атрибутивный риск в отношении АГ, ИБС, смертности от ССЗ и ОС, является ИзМТ. У мужчин наиболее важной детерминантой в отношении АГ явилась ИзМТ; ИБС - ГХс; смертности от ССЗ - АГ; общей смертности -поведенческие ФР (курение, ПА).

3. Супруги имеют сходство в отношении конвенционных ФР ССЗ (АГ, ИзМТ, ГХс, ГАХс, курения, частого ПА). У семейных мужчин, предиктором риска общей смертности является ИзМТ супруги.

4. Многофакторный анализ показал, что АГ и возраст являются универсальными предикторами формирования риска смертности от ССЗ и ОС. Курение - предиктор риска ОС у мужчин и женщин, а так же риска смертности от ССЗ у женщин. Потребление алкоголя (редкое, умеренное, частое) - предиктор смертности от ССЗ и ОС у мужчин, частое ПА - ФР ОС у женщин. ИзМТ супруга - самостоятельный ФР ОС.

Внедрение

Материалы диссертационной работы явились основным разделом комплексной темы кафедры факультетской терапии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России зарегистрированной в ФГНУ «ЦИТиС» № 01201152366 от 17.02.2011 г.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии с курсом клинической

фармакологии; кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (акт внедрения от 06.07.2012); внедрены в практическую деятельность органов управления здравоохранения Томской области (акт внедрения от 22.06.2012).

Апробация диссертации

Основные результаты работы представлены на конференции «Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем Востоке» (Биробиджан, 1990); конференции «Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири» (Красноярск, 1991); саммите «Профилактика неинфекционных заболеваний и укрепление здоровья, роль программы С INDI» (Якутск, 2005); первом съезде кардиологов Сибирского Федерального Округа (Томск, 2005); региональной конференции «Научные достижения - в практику» (Томск, 2008), объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального Округа (Томск, 2009); III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук», XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 работы, из них 15 в рецензируемых журналах перечня ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключается в проведении всех этапов диссертационного исследования: планирование, определение методологии, постановка методик и сбор первичного научного материала, обеспечение сохранности первичного материала, статистическая обработка материала, анализ и интерпретация полученных данных, апробации результатов исследования, подготовке научных публикаций по выполненной работе.

Все научные факты, представленные в диссертационной работе, получены автором лично.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 289 страницах печатного текста, содержит 76 таблиц и 5 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, четырёх глав результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиография включает 598 источников, из них 180 на русском и 418 на английском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлена актуальность диссертационной работы, сформулированы цель и задачи, отражена научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлен обзор литературы по теме диссертационной работы. Глава состоит из пяти разделов. В разделе 1.1 обсуждены популяционные аспекты проблемы ССЗ в мире и в Российской Федерации (РФ). В разделе 1.2 отражено современное состояние научной концепции ФР, указаны важнейшие ФР ССЗ являющиеся общими для наиболее распространённых хронических неинфекционных заболеваний, подчеркнута значимость ФР связанных с образом жизни. В разделе 1.3 последовательно представляются данные литературы о распространённости и динамике АГ, ИзМТ, ДЛП, курения, избыточного потребления алкоголя в мире, Европе, РФ, Сибирском регионе; значимости этих ФР в развитии кардиоваскулярной патологии и формировании риска смертности от ССЗ и ОС. Аргументирована важность изучения стабильности течения модифицируемых ФР. Обоснована необходимость регионального подхода проведения проспективных исследований. В разделе 1.4 освещены социальные и семейные причины оказывающие влияние на формирование ФР ССЗ и кардиоваскулярной патологии в супружеских парах. Указано на слабую изученность семейных аспектов проблемы ССЗ в зарубежных исследованиях и отсутствие этих данных по результатам проспективных исследований в России. В разделе 1.5 показана значимость проспективных когортных исследований в изучении причинно-следственных связей между факторами и исходом, а так же незаменимость этого типа эпидемиологических исследований для оценки прогностической роли ФР и их вклада в риск формирования кардиоваскулярной патологии, смертности от ССЗ и ОС.

В главе 2 описаны ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Закономерности естественной динамики конвенционных ФР и формирования сердечно-сосудистого риска изучены на модели неорганизованной популяции г.Томска. Популяционное когортное исследование проведено в два этапа:

I этап - одномоментное эпидемиологическое исследование неорганизованной популяции мужчин и женщин 20-59 лет жителей Ленинского района г.Томска (1988-91 гг.). На основании данных полученных на этом этапе исследования, изучена распространённость конвенционных ФР ССЗ среди мужчин и женщин на популяционном уровне и частота этих факторов в семейных парах.

II этап - повторное исследование когорты (2002-2005 гг.) сформированной по результатам первичного одномоментного скрининга. На этом этапе изучены: показатели смертности от ССЗ и всех причин; естественная динамика конвенционных ФР ССЗ; прогностическая значимость конвенционных и семейных ФР в формировании риска АГ, ИБС, смертности от ССЗ и ОС. Период наблюдения составил 1-17 лет. Второй этап исследования выполнен на базе клиники факультетской терапии ГБОУ

ВПО СибГМУ Минздрава России. Повторное обследование наблюдаемой когорты проведено с использованием прежних диагностических методов и единых критериев оценок изучаемых параметров. На этапе планирования скрининга все исследователи прошли обучение эпидемиологическим стандартным методам обследования в кардиологии на базе Всесоюзного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ СССР (г. Москва, директор Р.Г. Оганов).

Выборка производилась по спискам квартир (домохозяйств) жилищно-эксплуатационных управлений Ленинского района г.Томска с использованием таблицы случайных чисел. В последующем список выверялся путем поквартирных обходов. Обследовано 1546 человек в возрасте 20-59 лет, в том числе 427 супружеских пар. Отклик составил 71% (630 человек) для мужчин и 79% (916 человек) для женщин. Наиболее представительной была группа мужчин и женщин 30-39 лет, наименьший отклик получен от женщин младшей возрастной группы (20-29 лет). В целом, представляемая выборка была репрезентативной для г.Томска.

Программа первичного одномоментного исследования включала:

- анкетный опрос: паспортные данные, личный анамнез перенесенных ССЗ, частота ПА, отношение к курению, прием лекарств;

- стандартизованный опрос на выявление стенокардии напряжения (СН);

- измерение артериального давления (АД) ртутным сфигмоманометром;

- антропометрия: рост, вес;

- электрокардиографическое исследование в 12 стандартных отведениях;

- биохимическое исследование крови, в котором определялась концентрация ОХс, Хс ЛПВП, Тг. Все методики исследования были строго стандартизированы.

В анкету входили паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, семейное положение, домашний адрес, дата обследования), вопросы касающиеся ФР, личного анамнеза перенесенных ССЗ, осведомленности об АГ, приеме гипотензивных средств (учитывали приём препаратов в течение двух недель до обследования), стандартные опросники ВОЗ. Данные о поле и возрасте вносились в карту согласно паспортным данным респондента, об осведомленности о наличии АГ записывались со слов обследуемого. Информация о наличии у респондентов сопутствующей патологии регистрировалась на основании данных амбулаторных карт.

При изучении вопроса о курении следовали требованиям протокола ВОЗ. К курящим, относили участников исследования, выкуривавших одну и более сигарет (папирос) в день на протяжении не менее одного года к моменту обследования, также лиц прекративших табакокурение менее одного года.

При изучении вопроса об употреблении алкоголя выделялись следующие группы: 1- не употребляющие алкоголь; 2 - употребляющие алкоголь 1 раз в месяц и реже (редко); 3 - употребляющие алкоголь 1 раз в неделю и реже, но чаще 1 раза в месяц (умеренно); 4 - употребляющие алкоголь несколько раз в неделю (часто) (Калинина A.M., 1988).

Артериальное давление измеряли ртутным сфигмоманометром производства завода "Красногвардеец", г. Ленинграда, со стандартной манжетой, на правой руке, в положении сидя, после не менее чем 5 минут отдыха, с 5-минутным интервалом, по методу Короткова. САД соответствовала 1 фаза, ДАД - 5 фаза тонов. Точность измерения до 2 мм.рт.ст. По результатам двух измерений рассчитывался средний показатель САД и ДАД, который и включался в анализ исследования.

Артериальная гипертензия оценивалась по классификации ВОЗ/МОАГ 1999г., всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2004г. и диагностировалась при уровне САД - 140 мм. рт. ст. и выше, ДАД - 90 мм. рт. ст. и выше; так же к группе лиц с АГ относили случаи при уровне АД < 140/90 мм.рт.ст. на фоне приема гипотензивных средств или прекращения их приёма менее чем за 2 недели до обследования.

При проведении антропометрии использовался вертикальный ростомер, установленный на жесткой основе с точностью до 0,5см. Для оценки веса использовались выверенные рычажные медицинские весы, установленные на жесткой основе. Измерение проводилось без обуви и верхней одежды, с точностью до 0,1кг.

Для оценки массы тела (МТ) использовали показатель индекс Кетле (ИК), который рассчитывали по формуле: ИК = вес (кг) / рост (м2). К ИзМТ относили значения ИК >25,0 кг/м2 (согласно критериям ВОЗ, 1999г.).

Электрокардиографическое исследование проводилось в положении лежа, на шестиканальном электрокардиографе 6 NEK 4, в 12 общепринятых отведениях, затем, в соответствии с Миннесотским кодом, осуществлялось кодирование. Оценку ЭКГ осуществляли независимо друг от друга два врача, при расхождении в оценке проводился арбитраж с участием третьего специалиста.

В настоящей диссертационной работе представлены данные только в отношении общей ИБС, которые включают в себя наличие определенной и возможной ИБС.

Критерии отдельных форм ИБС:

- определенный инфаркт миокарда (ИМ) - при наличии изменений на ЭКГ 1-1, 1-2 (кроме 1-2-8) по Миннесотскому коду;

- стенокардия напряжения - устанавливалась на основании положительного ответа на стандартный опросник ВОЗ (Роуз Дж., 1984);

- безболевая форма ИБС устанавливалась при наличии следующих кодов ЭКГ: 4 - 1,2; 5 - 1,2 (при отсутствии ГЛЖ 3 - 1,3);

- определенная ИБС включает в себя все три вышеперечисленные формы;

- возможная ИБС - при наличии кодов ЭКГ: 1-2- 8; 1-3; 4-1,2; 5-1,2 (при наличии ГЛЖ 3-1,3), 4-3; 5-3; 6-1; 7-1; 8-3 (при отсутствии признаков тиреотоксикоза и митрального стеноза у лиц старше 40 лет);

Биохимические исследования липидов сыворотки крови выполняли стандартными методами: Тг исследовали по Grafnetter (в основе метод L.Carlson, 1963); ОХс - по Хуангу (в основе метод L.Abeil, 1952; D.Fredrikson,

1971); Хс ЛПВП - аналогичным способом после осаждения ЛГТНП и ЛПОНП. Проводился внутрилабораторный контроль с использованием стандартных сывороток из лаборатории стандартных методов исследования (руководитель - доктор биологических наук В.Н.Малахов). Забор крови осуществлялся в условиях процедурного кабинета, утром, натощак, не менее 12 часов со времени последнего приёма пищи. Все исследования проводились в биохимической лаборатории ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

ДЛП оценивались согласно Европейским рекомендациям III пересмотра 2003г. ГХс считали повышение уровня ОХс>5,Оммоль/л. ГАХс считали уровень Хс ЛПВП<1,0ммоль/л для мужчин и <1,2ммоль/л для женщин. К ГТг относили - Тг> 1,77ммоль/л.

В когортное исследование включены все лица прошедшие первичный скрининг. Повторное исследование, проведённое в 2002 - 2005 гг., прошли 1082 человека (380 мужчин и 702 женщины), о 1255 (488 мужчин и 767 женщин) из участников первого обследования (81,18%) имелись дальнейшие сведения в отношении ФР ССЗ и развития «конечных точек». В отношении 45 участников первичного скрининга информация отсутствовала, таким образом, доля утери составила 2,9 %. Жизненный статус определен для 1501 участника исследования (97,09%). Для лиц, выбывших из наблюдения, определялась эпидемиологическая дата дожития. Период наблюдения, а также сбор информации о жизненном статусе, осуществлялся с момента исходного обследования до наступления «конечной точки» для умерших или до мая 2005 г. для живых. Период наблюдения составил от 1 до 17 лет, в среднем 15,47 года (для мужчин 15,01 года, для женщин - 15,79). Данные о жизненном статусе представителей популяционной когорты уточняли в Областном адресном бюро УВД, а также путём телефонного опроса. В тех случаях, когда контакт посредством телефона был не возможен, проводился поквартирный обход. Верификацию факта и причины смерти проводили по данным Архива Комитета ЗАГС Администрации Томской области.

Когортный анализ проведен с учетом следующих ФР: пола, АГ, ИзМТ, ГХс, ГАХс, ГТг, статуса курения и ПА, наличия эпидемиологических критериев ИБС. По результатам первичного и повторного исследований оценивался уровень инцидента и регресса ФР. К инциденту ФР отнесены установленные при повторном обследовании новые случаи ФР, при условии его отсутствия при первичном исследовании. К регрессу ФР отнесены случаи его не выявления при повторном исследовании при условии определения его в первом обследовании. К инциденту ИБС отнесены случаи установленной при повторном обследовании общей ИБС (критерии изложены выше), при условии ее отсутствия на I этапе исследования. Так же в эту категорию «конечных точек» включены случаи установленной ИБС за период наблюдения в соответствии с данными «Регистра острого инфаркта миокарда» ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (г. Томск) (под рук. д.м.н. Зяблова Ю.И. и д.м.н. Гарганеевой A.A.).

Новые случаи и регресс рассчитаны на 1000 человеко-лет наблюдения (ЧЛН), а так же представлены в процентном выражении к числу наблюдений.

В когортном исследовании выделены «конечные точки»:

- инцидент АГ (коды 401-405, согласно МКБ-9; коды I 10-15, согласно МКБ-Ю)

- инцидент ИБС (коды 410-414, согласно МКБ-9; коды I 20-25, согласно МКБ-10)

- смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (коды 390-459, согласно МКБ-9; коды 1 00-99, согласно МКБ-10);

- смерть от всех причин.

С целью проведения эпидемиологического исследования на семейном уровне выполнена поквартирная выборка населения, сформированная случайным методом из списка квартир жителей Ленинского района г.Томска. В числе обследованных лиц (1546 человек) первичный скрининг прошли 427 супружеских пар (854 человека).

На всех этапах программа обследования, методы определения и критерии оценки параметров были общими для всех участников.

С целью выяснения вопроса схожести конвенционных ФР (АГ, ИзМТ, ГХс, ГАХс, ГТг, статуса курения и ПА) в супружеских парах по результатам одномоментного исследования оценена частота и средние количественные показатели изучаемых параметров у супругов. В проспективном наблюдении, у супругов прошедших обследования I и И этапов (456 человек), изучена закономерность изменения градиента ФР и динамика средних значений ФР в зависимости от направленности изменения ФР у супруга по следующим градациям (общие принципы):

- у супруга на I и II этапах исследования ФР не определялся;

- у супруга на I этапе ФР не определялся, на II этапе выявлен

- у супруга по результатам исследований на всех этапах обнаруживался ФР;

- у супруга на I этапе установлен ФР при повторном исследовании на II этапе ФР не определялся.

По результатам двух исследований изучен вклад ФР выявленных у супругов в формирование риска смертности от всех причин.

База данных создана в программе «Microsoft Excel 2003». Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 17.0 for Windows и «Statistica 6.0». Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости).

Описание категориальных данных проводилось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных (%) частот встречаемости признаков. Для определения достоверности различий категориальных признаков использовали анализ таблиц сопряженности (критерий х2 Пирсона, а также точный тест Фишера в случае, если ожидаемое значение, хотя бы в одной ячейке таблицы сопряженности было меньше 5). Проверка на нормальность распределения количественных данных проводилась по критерию Шапиро-Вилка. Описание нормально распределенных количественных данных проводилось в виде среднего

значения и стандартного отклонения. Сравнение двух независимых нормально распределенных выборок проводили при помощи критерия Стьюдента.

Значения атрибутивного (дополнительного) риска (АР) и популяционного атрибутивного риска (ПАР) рассчитывали на основе величин относительного риска (ОР).

АР = 1 - 1/ОР; ПАР= (1 - 1/ОР) х Р; где Р - доля лиц в популяции, подверженных воздействию ФР, выраженная в долях единицы (Флетчер Р., 1998).

Показатель человеко-лет наблюдения определяли как количество лет прожитых каждым представителем популяционной когорты от момента первичного скрининга до мая 2005 года для живых; до даты фатального исхода (для умерших); до даты эпидемиологического дожития (для выбывших из наблюдения). Общее количество ЧЛН определяли как сумму прожитых лет всеми участниками исследования (Abramson .I.H., 2001). Общее количество ЧЛН составило 23923,5 (у мужчин - 9457, у женщин -14466,5).

Многофакторный анализ проводили на основе функции пропорционального риска (регрессионная модель Кокса). Этот анализ осуществлялся в среде пакета программ SPSS 17.0. В мультивариантной модели проводилась оценка каждого предиктора как независимого фактора развития исхода за анализируемый интервал времени. Зависимой переменной модели являлась продолжительность наблюдения, независимыми переменными - исследуемые ФР (возраст, АГ, ИзМТ, курение, ПА, ГХс, ГТг, ГАХс, а также наличие ИБС при первом обследовании). Индикаторами цензурирования являлись «конечные точки»: смерть от всех причин, смерть от ССЗ. Уровень значимости полученной модели оценивался по критерию Хи-квадрат максимального правдоподобия.

Результатом решения по матрице наблюдений базы данных явились:

- таблицы коэффициентов модели для значимых факторов риска с оценкой относительной величины степени влияния к, % каждого фактора, рассчитываемой как

к,= 100 ехр (Р,) / Е exp (J3,);

- значения ехр Р; (относительного риска) с 95% ДИ для всех уровней факторов (равным 1 принималось значение риска в референсной группе);

- графики функции выживаемости, построенные для благоприятных и неблагоприятных сочетаний ФР;

- графики функции выживаемости по индивидуальным значениям ФР, позволяющие оценить вероятностный прогноз для конкретного пациента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Глава 3. ЕСТЕСТВЕННАЯ ДИНАМИКА КОНВЕНЦИОННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗА СЕМНАДЦАТИЛЕТНИЙ ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ

Естественная динамика артериальной гнпертензии и средних уровней артериального давления

Сравнительный анализ результатов двух этапов исследований сформированной когорты, проведённых с интервалом 17 лет, указывает на значительный рост частоты АГ в выделенных десятилетних возрастных группах как среди мужчин (с 28,6% до 61,4% р<0,001), так и среди женщин (с 25,1% до 61,7% р<0,001). Частота АГ возросла в каждой десятилетней половозрастной группе.

Средние значения САД и ДАД так же существенно увеличились за период наблюдения. Увеличение САД отмечено во всех тендерных и возрастных группах, всего за период наблюдения прирост показателя среди мужчин составил 15,1% (с 126,2±16,7 до 144,2±26,1 мм.рт.ст.; р<0,001), среди женщин - 16,9% (с 124,3±20,7 до 145,4±30,9 мм.рт.ст.; р<0,001); ДАД в когорте мужчин возрос на 9,8% (с 82,3±12,4 до 90,3±14,7 мм.рт.ст.; р<0,001), в когорте женщин на 10,7% (с 79,47±12,15 до 88,0±14,3 мм.рт.ст.; р<0,001). Исключение составила группа мужчин 50-59 лет, в которой прирост средних значений ДАД за исследуемый период был не значительным (р>0,05), а сравнение результатов II этапа исследования обнаружило в этой возрастной группе более низкие значения ДАД по сравнению с группой 40-49 лет (88,2±14,9 против 94,4±13,7 мм.рт.ст.; р<0,01). В женской части когорты в группе 50-59 лет наблюдался прирост среднего уровня ДАД на 3,1% (с 87,8±13,1 до 90,6±13,7 мм.рт.ст.; р<0,05), но по данным повторного обследования различий по этому показателю между группами 40-49 и 50-59 лет не выявлено. Средний возраст лиц старшей возрастной группы на момент прохождения исследования II этапа составил 69,3±3,2 лет. В проспективном Фрамингемском исследовании так же показано, что в возрастном интервале 30-50 лет САД и ДАД изменяются параллельно, тогда как в возрасте старше 60 лет ДАД после периода стабилизации снижается, а САД продолжает повышаться (Каппе1 XV.В., 2000).

Повышение САД среди лиц пожилого и старческого возраста большинство исследователей объясняют понижением эластичности стенок аорты и ее крупных ветвей, отложением в них коллагена, гликозаминогликанов, кальция, атеросклеротическим поражением церебральных артерий с ишемией центров головного мозга, регулирующих тонус артерий, а также повреждением барорецепторов зон аортальной и каротидной областей (Пристром М.С., 2000). Одновременно с этим, повышение жесткости и снижение демпферирующих свойств магистральных сосудов становится причиной снижения ДАД (СИоЬашап А.У., 2003). Можно предполагать, что в нашем исследовании снижение ДАД в группе 50-59 лет

могло произойти, в том числе по причине более высокой смертности среди лиц, имевших на первом этапе исследования наиболее высокие показатели ДАД.

При повторном обследовании АГ выявлена у 34,2% мужчин, не имевших повышенного артериального давления при первичном скрининге, что составило 22,21 случая на 1000 4J1H. Самый низкий уровень этого показателя был установлен в младшей возрастной группе (20-29 лет) - 13,61 случаев на 1000 4JIH (21,4%). В последующих двух изучаемых десятилетиях частота новых случаев АГ возрастала (р<0,05), достигая максимальных значений в возрастном интервале 40-49 лет - 28,68 на 1000 ЧЛН (44,3%). Среди мужчин 50 лет и старше, исследуемый показатель составил 29,39 на 1000 ЧЛН (43,3%) и значимо не отличался от такового в предыдущей возрастной группе (р>0,05).

Среди женщин новые случаи АГ установлены у 39,9% наблюдаемых из числа ранее не имевших повышения АД (25,06 случая на 1000 ЧЛН). В возрастной группе 20-29 лет инцидент АГ составил 12,6 случая на 1000 ЧЛН и был значительно меньше, чем уровень этого показателя во всех последующих десятилетиях (р<0,001). Наиболее высокая частота развития новых случаев АГ отмечена у женщин 40-49 лет - 32,22 на 1000 ЧЛН (51,4%).

В целом среди женщин новые случаи АГ (25,06 на 1000 ЧЛН) регистрировались чаще, чем среди мужчин (22,21 на 1000 ЧЛН; р<0,05). Но при сравнении в возрастных подгруппах только среди лиц 30-39 лет этот показатель у женщин был значимо выше, чем у мужчин (р<0,05). Такая ситуация объяснима вхождением женщин этого возраста в менопаузальный период, являющийся важным дополнительным ФР АГ, метаболического синдрома (средний возраст женщин этой группы на момент окончания исследования составил 50,8 ± 2,8 лет). В ряде эпидемиологических исследований показано, что до менопаузы АД у женщин ниже по сравнению с мужчинами соответствующего возраста (Dubey R.K., 2002), а вхождение в менопаузальный период повышает риск АГ = в 2 раза, даже с учётом поправки на возраст и индекс массы тела (Amigoni S., 2000).

Сравнение результатов изучения инцидента АГ затруднительно в связи с тем, что используются различные методики расчёта показателей заболеваемости, исследуются популяции в отличающихся возрастных диапазонах, а данные официальной статистики разноречивы. Так, в РФ заболеваемость болезнями, характеризующимися повышенным АД, в 2009 году составила 779,2 случаев на 100 тысяч населения, при этом в Омской и Томской областях, относящихся к Сибирскому Федеральному округу -2206,5 и 359,3 случаев на 100 тыс. населения соответственно. Близкие результаты получены в 10 летнем популяционном исследовании, проведённом в Канаде в 1998 - 2008 гг., где обследовано более 26 миллионов человек, а инцидент АГ составил 24 на 1000 ЧЛН (Robitaille С. et al., 2012). Более высокая заболеваемость АГ установлена в исследовании ARIC (Atherosclerosis risk in communities), выполненном в США. У лиц

европеоидной расы - 37 случаев на 1000 ЧЛН у женщин и 40 случаев на 1000 ЧЛН у мужчин, у лиц негроидной расы - 77 случаев на 1000 ЧЛН у женщин и 67 случаев на 1000 ЧЛН у мужчин (Hajjar I. et al., 2006).

Изучение вопроса стабильности течения АГ выявило низкие значения регресса АГ у мужчин - 5,6% (3,96 на 1000 ЧЛН), при этом колебания уровней этого показателя в возрастных группах были не значительны (р>0,05). Среди всех наблюдаемых женщин, с установленной при первом исследовании АГ, регресс составил 1,7% (1,13 случаев на 1000 члн). Наименее устойчивой АГ оказалась среди женщин возрастной группы 20-29 лет, где повторно АГ не подтвердилась у 12,6 % наблюдаемых (8,16 случаев на 1000 ЧЛН; р<0,05). В последующие возрастные десятилетия значительных различий в уровне этого показателя среди женщин не выявлено (р>0,05). Более высокий показатель регресса АГ среди женщин самой младшей возрастной группы может быть обусловлен высокой вариабельностью АД и тем, что среди женщин этого возраста чаще наблюдается «гипертензия белого халата» (Кобапава Ж.Д. и др., 2004). Так же нельзя исключить, что в части наблюдений АГ имела симптоматический характер и ко времени проведения повторного исследования заболевание, вызвавшее повышение АД, было излеченным либо находилось в состоянии ремиссии. В когортных исследованиях выполненных среди мужской популяции Москвы (6,5 летнее наблюдение) и Ленинграда (7,6 летнее наблюдение) АГ не подтвердилась при повторном обследовании у 11,5 % и 22% мужчин соответственно (Константинов В.О., 1987; Метелица В.И., 1983). Таким образом, можно заключить, что АГ показала высокую стабильность в 17 летнем наблюдении.

Естественная динамика избыточной массы тела и средних уровней индекса массы тела

По результатам 17 летнего наблюдения, частота ИзМТ в сформированной когорте увеличилась по сравнению с результатами первого исследования в 1,08 раза и составила 65,0% (р<0,05). Среди наблюдаемых мужчин частота ИзМТ увеличилась в 1,14 раза (с 51,9% до 59,2%; р<0,05) преимущественно за счёт лиц младшей возрастной группы (20-29 лет), где частота этого ФР возросла в 1,7 раза (с 28,9% до 48,2%; р<0,05), тогда как в других возрастных группах различия носили характер статистически не достоверных (р>0,05). Среди женщин в первых трёх возрастных группах (2049 лет) частота этого ИзМТ возросла в 1,09 раза (р<0,05), а группе 50-59 лет отмечено снижение его частоты в 1,14 раза (с 89,3% до 78,3%; р<0,05). В целом, в когорте женщин не отмечено значительного изменения частоты ИзМТ (66,1% - 68,0%; р>0,05).

Сравнительный анализ данных двух исследований обнаружил прирост среднего показателя ИК на 3,3% (с 26,8±5,1 до 27,7±5,5; р<0,001), среди лиц возрастной группы 20-29 лет - 8,3% (с 23,2±3,9 до 25,1±4,7; р<0,001), 30-39 лет - 5,5% (с 26,8±4,8 до 28,3±5,7; р<0,001), 40-49 лет - 2,2% (с 28,3±4,9 до 28,9±5,2 р<0,05). В самой старшей группе 50-59 лет отмечена динамика

обратной направленности - снижение показателя на 1,9% (с 28,78±4,91 до 28,2±5,2; р<0,05).

В семнадцатилетнем исследовании выявлена высокая частота новых случаев ИзМТ (12,36 случая на 1000 члн). Среди мужчин наиболее часто ИзМТ развивалась в возрастном интервале 20-29 лет - 15,71 случаев на 1000 члн. Среди женщин младшей группы инцидент ИзМТ был сравнительно невысоким 8,88 на 1000 ЧЛН, но в последующем возрастном десятилетии этот показатель возрос до 18,55 на 1000 ЧЛН (р<0,01) и значительно не изменялся в группе 40-49 лет - 21,10 на 1000 ЧЛН. Самый низкий уровень инцидента ИзМТ был выявлен среди лиц возрастной группы 50-59 лет (5,18 случаев на 1000 ЧЛН; р<0,01).

В исследовании, ранее проведённом в популяции г. Иерусалима (Израиль) было установлено, что у мужчин показатель ИК возрастает до 50 лет, а затем достигает плато, у женщин отмечено увеличение значений ИК с возрастом до седьмого десятилетия жизни (Gofin J., 1996). Преобладание инцидента ИзМТ среди мужчин в младшей группе может быть обусловлено более ранним по сравнению с женщинами началом снижения уровня половых гормонов. Известно, что после 30-40 лет уровень тестостерона снижается примерно на 1-2% в год, а частота клинически выраженного возрастного андрогенного дефицита у мужчин старше 30 лет варьирует от 7 до 30% (Дедов И.И., 2006). Значительное возрастание частоты ИзМТ среди женщин в возрасте старше 40 лет выявлено во многих исследованиях и является характерным для российской популяции (Шальнова С.А. и др., 2008). Наиболее важной причиной развития ИзМТ и ожирения среди женщин этого возраста следует считать гипоэстрогенемию, обусловленную наступлением постменопаузы, которая является важным фактором, влияющим на обменные процессы, лежащие в основе пищевого поведения и регуляции МТ (Сметник В.П., 2002). Увеличение частоты ИзМТ с возрастом так же связывают со снижением функции щитовидной железы, уровня соматотропного гормона, уменьшением физической активности и увеличением потребления пищи (Poehlman Е.Т., 2002). В развитии этого ФР у женщин могут иметь значение и некоторые социальные причины - наличие стабильной работы, замужество, рождение и воспитание нескольких детей (Shahraki М., 2008).

Значительное снижение инцидента среди лиц старшей возрастной группы (средний возраст на момент окончания исследования- 69,3±3,2 лет) обусловлено характерным для этого периода жизни снижением мышечной, соединительнотканной, костной, жировой массы тела (Парфенова И.А., 2007), что связывают с возрастным снижением уровней анаболических гормонов - половых, соматомединов, гормона роста, механо-ростового фактора (Lee С.Е., 2007); сдвигом метаболического баланса в сторону катаболизма; возрастным изменением иннервации, снижением потребления пищи, особенно белковой; возрастным снижением физической активности (Ундрицов, В.М., и др. 2009).

Показатель регресса ИзМТ среди мужчин составил 5,65 случая на 1000 члн (8,6%), среди женщин - 4,21 случая на 1000 члн (6,6%; р>0,05). Сравнительный анализ, выполненный между возрастными и половыми группами, значимых различий не выявил. В ранее проведённом когортном исследовании среди мужской популяции Москвы (6,5 летнее наблюдение) получены результаты близкие нашим - ИзМТ не подтвердилась при повторном обследовании у 5,2% мужчин (Метелица В.И., 1983). Таким образом, ИзМТ это ФР с высокой стабильностью течения, а уровень регресса не зависит ни от пола, ни от возраста.

Естественная динамика гиперхолестеринемии и средних уровней общего холестерина

Частота ГХс в выделенной когорте за период наблюдения возросла в 1,2 раза как среди мужчин (с 68,2% до 80,8%; р<0,001), так и среди женщин (с 66,1% до 81,6%; р<0,001). Увеличение частоты ГХс наблюдалось в первых трёх возрастных группах (р<0,001), а в старшей (50-59 лет), частота этого ФР за период наблюдения не изменилась (р>0,05). Подобная закономерность отмечена и в тендерных группах.

При сравнительном анализе установлено, что за 17 летний период наблюдения в общей когорте средние значения ОХс увеличились на 7,2% (с 5,5±1,1 до 5,9±1,1 ммоль/л; р<0,001). В возрастных группах у мужчин рост показателя ОХс выявлен только в двух первых группах (р<0,001), среди женщин в трёх первых группах (р <0,001). Ни у мужчин, ни у женщин старшей возрастной группы (50-59 лет) значения ОХс значимо не изменились (р >0,05).

Показатель новых случаев ГХс составил среди мужчин 19,04 случая на 1000 ЧЛН (28,6%), среди женщин - 27,46 случая на 1000 ЧЛН (43,7%) (р<0,05). Обращают внимание более высокие значения инцидента ГХс среди женщин 30-39 лет по сравнению с предыдущей возрастной группой (20,5 и 32,3 случая на 1000 ЧЛН; р<0,05), а так же существенно более низкие значения среди мужчин и женщин в группе 50-59 лет (12,4 случая на 1000 ЧЛН; р<0,05).

Выявленные нами особенности возрастной динамики холестеринемии согласуется с результатами ранее проведённых эпидемиологических исследований, в которых показано, что уровни ОХс начинают постепенно увеличиваться после начала полового созревания и этот рост продолжается до 50 лет, затем в интервале 50-70 лет наблюдается стабилизация; в последующий возрастной период, содержание ОХС в крови несколько снижается, при этом у мужчин этот эффект более выражен, чем у женщин (Arnold S.V., 2009; Carrol M.D., 2005). Так же отмечено, что наиболее значительное снижение ОХс происходит у лиц с исходно высоким его уровнем (Manolio Т.А., 2004).

Показатель регресса ГХс составил среди мужчин 5,12 случая на 1000 ЧЛН (7,8%), среди женщин - 4,11 случая на 1000 ЧЛН (6,9%); среди всех наблюдаемых - 4,53 случая на 1000 ЧЛН (7,1%). Наиболее высокий уровень

этого показателя отмечен среди лиц 20-29 лет (9,37 на 1000 4JIH; р<0,05). Между остальными возрастными группами вариации показателя носили случайный характер.

Естественная динамика гипоальфахолестеринемии и средних уровней холестерина ЛПВП

При повторном обследовании когорты выявлено увеличение частоты ГАХс среди мужчин в 1,7 раза (с 11,6% до 19,6%; р<0,05), среди женщин в 1,2 раза (с 22,9% до 28,5%; р<0,05). В возрастных группах статистически значимое увеличение частоты этого ФР отмечено только среди мужчин и женщин 50-59 лет в 1,8 раза (с 19,7% до 35,7%; р<0,05).

При сравнении результатов двух исследований отмечено уменьшение среднего показателя Хс ЛПВП у мужчин на 1,4% (с 1,36±0,33 до 1,34±0,38 ммоль/л; р<0,05), среди женщин на 2,1% (с 1,45±0,33 до 1,42±0,37 ммоль/л; р<0,001). В возрастных группах та же тенденция: среди мужчин 40-49 лет наблюдалось снижение концентрации Хс ЛПВП на 3,6% ( с 1,38±0,37 до 1,33±0,39 ммоль/л; р<0,05); среди женщин 30-39 лет на 2,1% (с 1,45±0,33 до 1,42±0,36 ммоль/л; р<0,01), 40-49 лет 2,1% (с 1,45±0,34 до 1,42±0,40 ммоль/л; р<0,01), 50-59 лет на 7,6% (с 1,45±0,35 до 1,34±0,33 ммоль/л; р<0,001), в остальных гендерно-возрастных группах изменения носили случайный характер. Наши данные согласуются с результатами ранее выполненных проспективных исследований, в которых показано неуклонное снижение Хс ЛПВП с возрастом у взрослых мужчин и женщин, продолжающееся и в пожилом возрасте (Upmeier Е., 2011) . При этом у женщин наиболее значительное снижение этого показателя отмечается с наступлением постменопаузы, что связывают с устанавливающейся в этот период гипоэстрогенемией (Wilson P.W., 1994).

Инцидент ГАХс среди мужчин составил 5,48 на 1000 ЧЛН (8,3%), среди женщин 10,73 на 1000 ЧЛН (17,1%). Уровень этого показателя в зависимости от возраста ни среди мужчин, ни среди женщин существенно не изменялся.

Регресс ГАХс в наблюдаемой когорте среди мужчин составил 15,59 на 1000 ЧЛН (23,3%), среди женщин - 16,77 на 1000 ЧЛН (26,4%). Наименее стабильным этот ФР был среди лиц самой младшей возрастной группы где регресс отмечен у 46,4% лиц с ранее выявленной ГАХс (28,9 случаев на 1000 ЧЛН; р<0,05).

Естественная динамика гипертриглицеридемии и средних уровней триглицеридов

Сравнение результатов изучения концентрации Тг в сыворотке крови полученных с интервалом 17 лет показывает, что частота ГТг в когорте увеличилась в 1,8 раза, и составила 24,5% (р<0,001), при этом у мужчин частота этого ФР возросла в 1,6 раза (с 16,0% до 25,0%; р<0,05), а среди женшин в 2,1 раза (с 11,4% до 24,3%; р<0,001). Анализ данных двух исследований обнаружил увеличение средних значений концентрации Тг у

мужчин на 24,4% (с 1,27±0,84 до 1,58±0,94 ммоль/л; р<0,001), у женщин - на 30,7% (с 1,14±0,64 до 1,49±0,63 ммоль/л; р<0,001).

Показатель частоты развития новых случаев ГТг в когорте составил среди мужчин 7,22 случая на 1000 4JIH (10,89%), среди женщин - 8,89 на 1000 4JIH (14,14%). Самый низкие значения инцидента ГТг обнаружены в группе женщин 20-29 лет - 4,57 случая на 1000 ЧЛН (7,4%; р<0,05), различия между другими возрастными группами носят случайный характер. При тендерном сравнении обращает внимание преобладание впервые выявленных случаев ГТг среди мужчин 20-29 лет (10,73 случая на 1000 ЧЛН) по сравнению с их ровесницами (4,57 случая на 1000 ЧЛН; р<0,05), а в возрастном интервале 30-59 лет, напротив, инцидент ГТг был выше среди женщин, чем среди мужчин (р<0,05).

Высокая распространённость ГТг, установленная при первичном скрининге и в последующем негативная динамика ГТг у мужчин и женщин наблюдаемой когорты могут быть обусловлены рядом факторов. Характер питания населения является одним из наиболее значимых поведенческих факторов, влияющих на липидный спектр. Для жителей городов сибирского региона характерен высококалорийный, жировой тип питания, при котором наибольший процент калорийности обеспечивается белком животного происхождения, животным жиром и простыми сахарами; среди общих углеводов имеет место низкая доля крахмала и других сложных углеводов, что в совокупности может способствовать атерогенным изменениям липидного спектра крови - ГХс, ГТг (Акимова Е.В., 2005).

К настоящему времени установлена прямая взаимосвязь между избыточным потреблением алкоголя и уровнями Тг (Foerster М., 2009; Lee W.Y., 2005). По результатам нашего первичного скрининга, в изучаемой популяции наиболее частое ПА выявлено среди мужчин 20-29 лет, и среди женщин 20-39 лет, а в последующем именно в этих половозрастных группах наблюдался наибольший прирост случаев ГТг. Значительный вклад в увеличение частоты ГТг вносит ИзМТ (Visvikis-Siest S., 2008). Наблюдаемое нами увеличение частоты ГТг с возрастом в значительной мере может быть обусловлено закономерностями возрастного изменения МТ, в основе которого лежат механизмы, формирующие метаболический синдром (МС). Все компоненты МС: инсулинорезистентность, ДЛП, гиперактивность симпатической нервной системы, повышение АД - связаны с увеличением массы висцерального жира, который сам является источником свободных жирных кислот и способствует повышению синтеза Тг в печени (Сметник В.П., 2002). У женщин риск развития метаболического синдрома значительно возрастает при наступлении постменопаузы (Carrol M.D., 2005), что может объяснить отмеченный нами значительный рост частоты ГТг, ИзМТ среди женщин возрастных групп 30-39 и 40-49 лет, которые за время наблюдения в своём большинстве вошли в постменопаузальный период.

По истечении периода семнадцатилетнего наблюдения ГТг повторно не была выявлена у 26,74% мужчин (17,38 случая на 1000 ЧЛН) и у 23,26% женщин (14,96 случая на 1000 ЧЛН). В женской части когорты уровень

регресса ГТг в возрастной группе 20-29 лет был значительно выше, чем среди женщин возрастного интервала 30-59 лет (р<0,05), подобная закономерность установлена и для когорты в целом (р<0,05). Сравнительный тендерный анализ регресса ГТг в когорте, а также во всех изучаемых возрастных группах значимых различий не выявил (р>0,05). Можно заключить, что ГТг это ФР ССЗ с не высокой стабильностью течения, особенно среди лиц молодого возраста, а выраженность регресса не зависит от пола.

Установленная нами закономерность значительно более высоких показателей регресса ГХс, ГАХс и ГТг в возрастной группе 20-29 лет, вероятно, обусловлена преимущественным влияниям на формирование гиперлипидемии факторов образа жизни. Это, в свою очередь, дает основание предполагать, что методы немедикаментозной коррекции ДЛП, направленные на увеличение физических нагрузок, рациональное питание, прекращение курения, снижение массы тела могут быть высокоэффективными среди лиц молодого возраста (Ford E.S., 2010).

Естественная динамика потребления алкоголя

За исследуемый период доля лиц, не употребляющих алкоголь, сократилась в 1,8 раза (с 21,4% до 11,6%; р<0,001), при этом среди женщин в 2,1 раза (с 29,0% до 13,2%; р<0,001). Наиболее выраженное снижение частоты не употребляющих алкоголь отмечено в младшей возрастной группе (20-29 лет) - у мужчин в 3,4 раза (с 22,7% до 6,7%; р<0,001), у женщин в 6,1 раз (с 41,6% до 6,8%; р<0,001). Так же сократилась доля лиц, редко употребляющих алкоголь (реже 1 раза в месяц) - в когорте мужчин в 2,7 раза (с 41,3% до 15,3%; р<0,001), в когорте женщин в 1,3 раза (с 58,2% до 46,5%; р<0,001).

Вместе с тем, удельный вес ПА с частотой 1 раз в неделю и реже, но чаще 1 раза в месяц, увеличился в 1,4 раза (с 23,7% до 33,0%; р<0,001). Подобная ситуация сложилась преимущественно за счет женской части когорты, где такая кратность ПА возросла в 2,4 раза (с 12,9% до 30,6%; р<0,001), а среди мужчин различия между данными I и II этапов исследования оказались не значимы (39,5% и 37,4% соответственно; р>0,05).

Доля лиц, часто употребляющих алкоголь (чаще 1 раза в неделю) в наблюдаемой когорте увеличилась в 6,6 раза (с 3,0% до 19,9%; р<0,001), среди мужчин в 5,7 раза (с 6,7% до 38,4%; р<0,001), среди женщин в 16,3 раза (с 0,6% до 9,8%; р<0,001). Значительное увеличение частого ПА наблюдалось во всех гендерно-возрастных группах, исключение составила только группа женщин 50-59 лет (р>0,05).

Инцидент частого ПА у мужчин составил 15,52 случаев на 1000 ЧЛН (23,5%). Самый высокий уровень этого показателя был установлен в младшей возрастной группе (20-29 лет) - 22,15 случая на 1000 ЧЛН (34,7%). В последующие изучаемые десятилетия частота новых случаев частого ПА снижалась (р<0,05). Среди мужчин 50 лет и старше, исследуемый показатель составил 7,98 на 1000 ЧЛН (11,2%) и был наименьшим (р<0,05). Среди

женщин инцидент частого ПА установлен у 7,4% наблюдаемых из числа ранее не употреблявших алкоголь часто - 4,67 случая на 1000 ЧЛН. В группе женщин 20-29 лет инцидент этого ФР составил 8,59 случаев на 1000 ЧЛН (13,8%). В возрастном интервале 40-49 лет отмечено значительное снижение показателя до 2,77 случаев на 1000 ЧЛН (р<0,05). Среди мужчин новые случаи частого ПА регистрировались чаще, чем среди женщин во всех возрастных группах (р<0,001).

Показатель регресса частого ПА в когорте составил 10,31 на 1000 ЧЛН (14,3%); при этом у мужчин 11,74 случая на 1000 ЧЛН (16,3%) и 0% у женщин.

В соответствии с результатами, представленными Российским мониторингом экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ), в период с 1994 по 2004 год, частота потребления алкоголя более 1 раза в неделю возросла среди мужчин в 1,24 раза - с 17% до 21% , а среди женщин -в 2 раза - с 2,0% до 4,0% (Perlman F., 2010). В этом же исследовании отмечено общее увеличение частоты случаев ПА в год - среди мужчин в 1,3 раза (с 68 до 87 раз в год) и во столько же раз среди женщин (с 31 до 40 раз в год). Тендерное различие, среди лиц избыточно потребляющих алкоголь, сократилось с 3,5 раз в 1994году до 2,6 раз в 2002 году (Тапилина B.C., 2006).

Отмеченная нами тенденция увеличения частоты ПА среди лиц молодого возраста так же находит подтверждение в исследовании РМЭЗ, по данным которого, за десятилетний период (1994 - 2004 гг.) частота избыточного ПА среди мужчин возраста 18-39 лет возросла в 1,14 раза, а среди их ровесниц в 1,3 раза (Perlman F., 2010). На рост ПА среди женщин молодого возраста указывают и результаты исследования популяций Москвы, Мурманска и Архангельска (Попович М.В., 2003).

Причины избыточного ПА обусловлены сложным комплексом факторов. Из наиболее значимых можно выделить социальное и экономическое положение граждан, низкий образовательный уровень, сниженные адаптационные возможности личности, нервно-психическая неустойчивость, неблагоприятные климатогеографические факторы, алкогольные традиции общества, узкий круг интересов и отсутствие духовных запросов; значима роль и семейных факторов.

Естественная динамика курения

Частота курения в мужской части когорты, за период наблюдения, уменьшилась в 1,3 раза (с 58,1% до 45,2%; р<0,001). Снижение доли курящих мужчин наблюдалась во всех возрастных группах, исключение составила только группа 20-29 лет, где различия между данными обследований I и 11 этапов носили случайный характер (р>0,05). В женской части когорты, напротив, выявлено увеличение частоты курения в 1,6 раз (с 9,3% до 14,9%; р<0,001). В возрастных группах статистически значимое увеличение частоты этого ФР наблюдалось среди женщин 20-29 лет в 2,2 раза (с 11,1% до 24,1%; р<0,01) и 30-39 лет в 1,6 раза (с 10,9% до 17,8%; р<0,05).

Как и в первом исследовании на момент повторного скрининга среди мужчин данный ФР встречался чаще, чем среди женщин (в 3 раза; р<0,001), эта закономерность наблюдалась во всех возрастных группах (р<0,001).

Инцидент курения за изучаемый период среди мужчин составил 8,43 случая на 1000 4JIH (13,2%), среди женщин - 5,24 случая на 1000 ЧЛН (8,3%). Среди лиц, некурящих на момент первичного исследования, самая высокая частота новых случаев курения была выявлена в возрастной группе 20-29 лет - 13,1 случаев на 1000 ЧЛН (21,7%; р<0,001). Среди мужчин этой возрастной группы инцидент курения составил 18,01 случаев на 1000 ЧЛН (28,9%), среди женщин - 12,2 случаев на 1000 ЧЛН (19,6%). Среди всех мужчин инцидент курения оказался выше, чем среди женщин (р<0,05).

Среди мужчин, подверженных табакокурению на момент первичного исследования, прекратили курить 14,2%, что составило 9,71 случая на 1000 ЧЛН, среди женщин 12,9% - 8,44 случаев на 1000 ЧЛН. Люди старшего возраста прекращали курение чаще, но сравнительный анализ показателя регресса в возрастных группах выявил различие только между группами лиц 20-29 лет и 40-49лет (р<0,05).

Обнаруженное нами значительное увеличение случаев курения среди женщин согласуется с данными проспективных скрининговых исследований, в которых так же выявлено удвоение процента курящих женщин (Малютина С.К., 2001; Zohoori N., 2004). А в исследовании, проведённом в г. Новосибирске по программе CINDI в период с 1985 по 1994 год, наблюдалось более чем четырёхкратное увеличение частоты курения у женщин. Снижение частоты табакокурения у мужчин в нашем когортном исследовании обусловлено более высокой смертностью среди куривших по сравнению с некурившими, а так же болыцим абсолютным числом прекративших курение по сравнению с начавшими курить.

В последние годы в нашей стране наблюдается отчетливая тенденция роста частоты табакокурения среди лиц молодого возраста и особенно заметно среди молодых женщин. Согласно данным Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака (GATS, 2009), распространенность курения в Российской Федерации составила среди мужчин - 60,2 %, среди женщин - 21,7 %, при этом в возрасте 19-24 года подвержены курению 67,7% мужчин и 37,9% женщин. Такое увеличение частоты курения среди лиц молодого возраста, особенно женщин, может привести через 10-15 лет к значительному росту смертности от болезней, связанных с курением, в том числе и сердечно-сосудистых (Заридзе Д.Г., 2002). К тому же курение табака оказывает не только более выраженное пагубное влияние на здоровье женщин, но и может отрицательно сказаться на здоровье будущих поколений (Оганов Р.Г., 2001).

В соответствии с нашими данными, женщины возвращались к курению в 2 раза чаще, чем мужчины - рецидив курения у мужчин составил 9,93 случаев на 1000 ЧЛН (15,2%), у женщин - 20,10 случаев на 1000 ЧЛН (32,2%; р<0,05). Самый высокий уровень рецидива курения был установлен в группе 20-29 и 30-39-летних участников исследования (21,72 и 18,2 случаев на 1000

ЧЛН соответственно р<0,01). В исследовании GATS, 2009 так же было показано, что не успешные попытки прекращения курения у женщин наблюдаются чаще, чем у мужчин, что может быть обусловлено более выраженной никотинной, психологической зависимостью, а так же озабоченностью некоторых женщин возможным повышением веса при продолжении воздержания от курения (Copeland A.L., 2006; GATS, 2009).

Сложившаяся к настоящему времени ситуация в отношении курения табака вызвана изменившимися социально-экономическими условиями в стране. В ряду других наиболее важных причин необходимо указать следующие: переориентация маркетинговой политики транснациональных табачных компаний главным образом на молодёжь (Pollay R., 2003) и женщин (Perlman F., 2007); изменение положения женщины в обществе; либерализация общественного отношения к курению женщин, произошедшая в нашей стране за последние два десятилетия; низкая активность участия в профилактике курения табака врачей и к тому же высокая вовлечённость в курение самих докторов (Александров A.A., 2001), а так же отсутствие эффективных законодательных мер ограничивающих потребление табака.

Глава 4. ФОРМИРОВАНИЕ РИСКА ИНЦИДЕНТА АГ, ИБС, СМЕРТНОСТИ ОТ ССЗ И ОТ ВСЕХ ПРИЧИН

Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и всех причин среди мужчин и женщин в популяционной когорте

За семнадцатилетний период в наблюдаемой когорте выявлено 207 случаев смерти из них 131 случай среди мужчин и 76 среди женщин. В структуре общей смертности удельный вес ССЗ составил 36,7%, онкологических заболеваний - 21,7%, травм и суицидов - 23,7%, других причин - 17,9%. Анализ причин смерти отдельно среди мужчин и женщин показал, что ССЗ стали причиной гибели 32,8% мужчин и 43,4% женщин, онкологические заболевания унесли жизни - 22,1% мужчин и 21,1% женщин, травмы и суициды - 28,2% мужчин и 15,8% женщин, другие причины смерти были у 16,9% мужчин и у 19,70% женщин. Доля ИБС в структуре смертности от ССЗ составила 59,2% (у мужчин - 62,8% , у женщин - 54,5%), сосудистых заболеваний головного мозга - 35,5% (у мужчин - 30,2% , у женщин -42,4%), других ССЗ - 5,3% (у мужчин - 7,0% , у женщин - 3,2%). За период проспективного наблюдения кумулятивный показатель смертности от всех причин составил 13,39% (среди мужчин - 20,79%, женщин - 8,30%), в результате ССЗ смерть наступила в 4,92% случаев (среди мужчин - 6,83%, среди женщин - 3,60%), по причине онкологических заболеваний умерли 2,91% (мужчин - 4,60%, женщин - 1,75%), травмы и суициды привели к гибели 3,17% (мужчин - 6,03%, женщин - 1,20%), другие причины смерти были у 2,26% (мужчин - 3,49%, женщин - 1,53%) из числа наблюдаемых.

Кумулятивные показатели ОС в популяционной когорте составили среди мужчин - 20,79%, среди женщин - 8,30%, смертности по причине ССЗ среди мужчин - 6,83%, среди женщин - 3,60% (рисунок 1). Кумулятивные показатели ОС и смертности от ССЗ полученные нами при изучении

мужской части когорты сопоставимы с данными 19 летнего проспективного когортного исследования мужчин 25-64 лет г.Томска (Трубачева И.А.. 2008) и выше, чем в большинстве аналогичных отечественных исследованиях.

возрастные группы (лет)

И мужчины ОС □ женщины ОС 0 мужчины ССЗ □ женщины ССЗ

Рисунок 1. Кумулятивные показатели смертности от всех причин и ССЗ у мужчин и женщин 20-59 лет

Рассчитанный показатель инцидента смерти для случаев фатального исхода от всех причин и от ССЗ для мужской (13,85 и 4,55 случаев на 1000 ЧЛН соответственно) и женской части (5.25 и 2,28 случаев на 1000 ЧЛН соответственно) наблюдаемой когорты сопоставимы с официальными данными в Томске, России и результатами большинства эпидемиологических исследований (рисунок 2).

Кумулятивные показатели смертности и инцидента ОС и смертности от ССЗ положительно ассоциируются с возрастом мужчин и женщин определённым на I этапе обследования (р<0,05). В соответствии с результатами нашего исследования показатели смертности у мужчин значительно выше аналогичных показателей у женщин, что находит подтверждение в данных официальной статистики, согласно которым ОС и смертность от ССЗ среди мужчин в сравниваемом возрастном диапазоне в 2,0 - 2,3 раза выше, чем у женщин.

Средний возраст наступления смерти от всех причин составил 54,9 года. Мужчины умирали раньше женщин в среднем на 4,0 года (в 53,4 и 57,4 лет соответственно; р<0,01). Возраст умерших по причине ССЗ в среднем был 59,0 лет; при этом мужчины умирали от этих заболеваний раньше женщин на 6,9 лет (в 56,0 и в 62,9 года соответственно; р<0,01). ИБС становилась причиной смерти в среднем в 58,0 лет, средний возраст мужчин, погибших от коронарной недостаточности, был 54,3 года; женщин - 63,6 года (р<0,01).

30-39 40-49

возрастные группы

□ мужчины ОС □ женщины ОС Е мужчины ССЗ СО женщины ССЗ

Рисунок 2. Семнадцатилетний инцидент смертности от всех причин и ССЗ у мужчин и женщин 20-59 лет

Вклад конвенционных ФР в формирование риска АГ, ИБС

В когортном проспективном исследовании изучен вклад конвенционных ФР - ИзМТ, курения, потребления алкоголя, в формирование семнадцатилетнего риска артериальной гипертензии.

Результаты наблюдения показали, что ИзМТ является значимым ФР для развития новых случаев АГ у мужчин и женщин во всех изученных возрастных интервалах. ИзМТ повышала риск формирования АГу мужчин в 2.0 раза, при этом в возрастном диапазоне 20-39 лет в 2,0 раза; 40-59 лет в 1,8 раза по сравнению с мужчинами индекс массы тела которых менее 25 кг/м2. Среди женщин с избыточным весом ОР развития новых случаев АГ составил - 2,4; в 20-39 - 2,7; в 40-59 лет - 1,6. Тендерные сравнения инцидента АГ в зависимости от градиента МТ значимых различий не выявили. Полученные нами данные согласуются с результатами большинства исследований, изучавших эту проблему.

В соответствии с данными результатов нашего исследования статус курения не оказывал влияния на формирование риска инцидента АГ ни у мужчин, ни у женщин. До настоящего времени вопрос связи курения и АГ остается нерешенным и нуждается в дальнейшем изучении.

При исследовании закономерностей формирования риска АГ в когорте наблюдаемых мужчин, не установлено связи между частотой потребления алкоголя и семнадцатилетней заболеваемостью АГ. Вместе с этим, в женской части когорты, в случаях редкого ПА вероятность развития АГ повышалась в 1,3 раза, при умеренном ПА - в 1,4 раза, по сравнению с неупотреблявшими алкоголь. Сравнительный анализ, проведённый между тендерными группами, сопоставимыми по частоте ПА, обнаружил, что среди лиц с умеренным ПА показатель инцидента АГ у женщин в 1,5 раза выше, чем у мужчин. Таким

образом, полученные нами результаты поддерживают мнение о значимости ПА для формирования риска АГ у женщин и не отвечают на этот вопрос у мужчин. К настоящему времени проведено большое число исследований, но однозначные ответы на вопрос о влиянии ПА на повышение уровней АД не получены, а имеющиеся на этот счет данные носят противоречивый характер.

Закономерности формирования риска ИБС у мужчин и женщин изучены в зависимости от конвенционных ФР ССЗ, установленных на I этапе исследования (АГ, ИзМТ, ГХс, ГАХс, ГТг, ПА, курение.)

В соответствии с полученными результатами, семнадцатилетний риск развития ИБС у женщин с АГ составил 2,8 в сравнении с нормотензивной когортой, в объединённой когорте мужчин и женщин с установленной АГ показатель ОР ИБС составил 2,15 по сравнению с нормотониками. Результаты, полученные нами, служат дополнительным подтверждением причинного вклада АГ в развитие ИБС и соответствуют данным других исследований. ИзМТ так же оказалась значимым фактором формирования ИБС. В когорте мужчин с ИзМТ ОР семнадцатилетней заболеваемости ИБС составил 1,58, популяционный атрибутивный риск - 0,19; в когорте женщин - 3,60 и 0,48 соответственно. ОР формирования ИБС у мужчин с ГХс оказался в 1,9 раза выше, а среди женщин с ГХс в 1,6 раза выше, по сравнению с участниками исследования с исходно нормальным уровнем ОХс.

Сильная, независимая от других факторов связь уровня ОХс с риском заболеваемости ИБС убедительно продемонстрирована во Фремингемском исследовании (Каппе1 и'.В., 1996). В последующих популяционных и клинических исследованиях эта зависимость многократно подтверждалась. ОР семнадцатилетней заболеваемости ИБС среди мужчин с ГТг составил 1,95; в объединённой когорте мужчин и женщин с ГТг - 1,42 по сравнению с участниками исследования средние значения Тг крови которых были ниже 1,77 ммоль/л. Результаты современных когортных исследований, проведённых в станах Западной Европы, Северной Америки свидетельствуют о самостоятельной значимости ГТг в формировании риска заболеваемости ИБС. За 17 летний период наблюдения не установлено причинно-следственных связей между ГАХс, курением, частотой ПА выявленных при первом обследовании и формированием новых случаев ИБС.

Вклад конвенционных ФР в формирование риска смертности

В 17-летнем проспективном исследовании изучена закономерность формирования риска смертности от ССЗ и всех причин в зависимости от градиента конвенционных ФР (АГ, ИзМТ, ГХс, ГАХс, ГТг, ПА, курение) , а так же ИБС по эпидемиологическим критериям, установленной при первом обследовании.

В таблице 1 представлены показатели ОР, АР ПАР смертности от ССЗ в результате влияния конвенционных ФР у мужчин и женщин.

В мужской части наблюдаемой когорты наиболее значительно повышает ОР смерти по причине ССЗ частое потребление алкоголя (несколько раз в неделю) - 5,23; соответственно этому и добавочный риск (АР), характеризующий степень этиологической обусловленности фактора, оказался самым высоким - 0,81; вместе с тем относительно невысокая распространённость частого ПА (6,7%) обусловила низкий ПАР - 0,05. Далее в порядке убывания показателя ОР - ИБС, установленная на I этапе обследования - 0,67; АГ - 0,62; ГТг - 0,54. В то же время наиболее значительный добавочный риск с учётом распространённости признака в популяции (ПАР) вызван АГ - 0,18; затем ГТг - 0,09, частым ПА - 0,05 и ИБС по эпидемиологическим критериям - 0,05.

Таблица 1 - Факторы риска ССЗ и семнадцатилетний риск смертности от ССЗ

ФР Мужчины Женщины

ОР АР ПАР ОР АР ПАР

АГ нет есть 1 2,62 0 0,62 0 0,18 1 9,32 0 0,89 0 0,22

ИБС I этап нет есть 1 3,07 0 0,67 0 0,05 - - -

ГТг нет есть 1 2,18 0 0,54 0 0,09 - - -

ИзМТ нет есть - - - 1 5,1 0 0,80 0 0,53

ПА нет частое 1 5,23 0 0,81 0 0,05 - - -

курение нет курит - - - 1 3,16 0 0,68 0 0,06

Среди женщин с АГ смертность по причине ССЗ оказалась в 9,32 раза выше, чем среди женщин без этого ФР; ПАР обусловленный АГ, так же значителен - 0,22. ИзМТ увеличивала ОР смерти от ССЗ в 5,1 раза; а высокая её распространённость в женской популяции (66,1%) определила и самый высокий ПАР - 0,53. Риск умереть от кардиоваскулярных заболеваний у женщин, подверженных табакокурению, в 3,16 раза выше, чем у некурящих, однако невысокая распространённость курения среди женщин, выявленная при первичном исследовании (9,3%), вызвала более низкие значения ПАР -0,06.

Результаты изучения конвенционных ФР ССЗ, а так же ИБС по эпидемиологическим критериям в отношении формирования семнадцатилетнего риска ОС у мужчин и женщин 20-59 лет представлены в таблице 2.

Наше исследование показало, что у мужчин и женщин наиболее значительно риск смерти от всех причин повышают поведенческие ФР -частое ПА и курение, а так же АГ. В связи с высокой распространённостью курения у мужчин (58,1%) наибольшую долю добавочной популяционной смертности от всех причин формирует именно этот ФР - 0,37. Умеренное

ПА повышало ОР смерти у мужчин не так значительно как частое ПА (в 2,0 и 3,49 раза соответственно), но вследствие большей распространённости стало причиной более высокого ПАР - 0,21 и 0,05 соответственно.

Таблица 2 - Факторы риска ССЗ и семнадцатилетний риск общей смертности

ФР Мужчины Женщины

ОР АР ПАР ОР АР ПАР

АГ нет 1 0 0 1 0 0

есть 2,11 0,53 0,15 2,98 0,66 0,17

ИБС нет 1 0 0 - - -

1 этап есть 1,73 0,42 0,04

ГТг нет - - - 1 0 0

есть 1,80 0,44 0,05

ИзМТ нет - - - 1 0 0

есть 2,28 0,56 0,37

ПА нет 1 0 0 1 0 0

умеренное 2,00 0,50 0,21 - - -

частое 3,49 0,71 0,05 4,92 0,80 0,01

курение нет 1 0 0 1 0 0

курит 2,72 0,63 0,37 2,39 0,58 0,05

ИБС по эпидемиологическим критериям, установленная на I этапе обследования, повышала ОР смерти у мужчин в 1,73 раза, а в женской части когорты этот предиктор был незначим. У женщин близкие значения ОР и АР ОС получены для АГ; курения; ИзМТ и ГТг. Наиболее значительная величина ПАР ОС у женщин установлена в отношении ИзМТ, которая составила 0,37. ПАР ОС в связи с АГ, так же значителен - 0,17. Невысокая частота ГТг (11,4%) и курения (9,3%) среди женщин объясняют низкие значения ПАР ОС для этих ФР (по 0,05).

Сравнительный анализ показателей ПАР смертности от ССЗ и ОС, обусловленных ИБС по эпидемиологическим критериям и другими изученными конвенционными ФР, поддерживают мнение, что наибольшим потенциалом для снижения смертности в Томской популяции обладает первичная профилактика (Трубачева И.А., 2008).

Глава 5. ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ В СУПРУЖЕСКИХ ПАРАХ: ВЗАИМОЗАВИСИМОСТЬ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОДНОМОМЕНТНОГО И ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЙ; ФОРМИРОВАНИЕ РИСКА ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ

Изменение градиента ФР и его средних количественных показателей в зависимости от динамики ФР супруга

Обследование супружеских пар в 17 летнем проспективном наблюдении выявило факты схожести в отношении ФР ССЗ у мужей и жён. При изучении АГ в 427 супружеских парах на этапе первичного исследования установлено, что среди мужчин, жёны которых имели повышенные уровни АД, артериальная гипертензия регистрировались чаще, чем у мужчин,

проживающих с жёнами нормотониками (44,1% и 29,3% соответственно; р=0,007) (рисунок 3). Среди женщин, у мужей которых установлена АГ, этот ФР встречается значительно чаще (29,5%), чем среди жен, проживающих с мужьями, имеющими нормальный уровень АД (18,1%; р<0,01) (рисунок 4). Средние значения САД и ДАД супругов мужчин и женщин, имеющих АГ значительно выше, чем у супругов лиц с нормальными уровнями АД (р<0,001).

77,9"

И ФР у супруга + □ ФР у супруга -

Рисунок 3. ФР ССЗ у мужчин в зависимости от наличия аналогичных ФР у их жён (%)

При повторном обследовании семейной когорты АГ выявлялась значительно чаще среди лиц, у супругов которых АГ была постоянной (71,6%) или развилась за период наблюдения (69,1%), по сравнению с лицами, у супругов которых на всех этапах исследования АД было в пределах нормальных значений (56,5%; р<0,05); среди представителей этих групп также выявлены более высокие средние значения САД (р<0,001).

В соответствии с результатами первичного скрининга у мужчин, жены которых имели избыточный вес, этот ФР выявлялся значительно чаще (61,1 %), чем у мужей женщин с нормальной МТ (45,0 %; р< 0,01) (рисунок 3).

Среди замужних женщин обнаружена похожая ситуация - у женщин, мужья которых имели ИзМТ, излишний вес обнаруживался чаще (76,2 %), по сравнению с женщинами, супруги которых имели нормальную МТ (61,7 %; р< 0,001) (рисунок 4). Средние значения ИК супругов мужчин и женщин с ИзМТ оказались значительно выше, чем у супругов лиц без избыточного веса (р<0,001).

В проспективном исследовании получены данные, указывающие на значение общих семейных факторов: ИзМТ развивалась чаще среди лиц, у супругов которых за период наблюдения также сформировалась ИзМТ

(60,9%) по сравнению с участниками обследования, супруги которых не имели избыточного веса (20,0%; р<0,001). В этой же группе выявлены наиболее высокие средние значения ИК (р<0,01). Снижение МТ до уровня нормы чаще наблюдалась среди лиц, у супругов которых также произошла нормализация МТ (р<0,001).

Рисунок 4. ФР ССЗ у женщин в зависимости от наличия аналогичных ФР у их мужей (%)

Результаты изучения ГХс в супружеских парах полученные в ходе реализации I этапа исследования представлены на рисунках 3 и 4. Выяснено, что среди мужей женщин с исходной ГХс, этот ФР наблюдался так же чаще (77,9%), по сравнению с мужьями женщин с холестеринемией ниже 5,0 ммоль/л (61,7%; р<0,01). Среди жён мужчин с выявленной ГХс повышенные уровни Хс сыворотки крови встречались значительно чаще (71,1%), чем среди жён мужчин без ГХс (52,9%; р<0,01). Средние значения ОХс супругов мужчин и женщин с ГХс оказались значительно выше, чем у супругов лиц с нормальной холестеринемией (р<0,01).

В когортном проспективном наблюдении не выявлено какой-либо закономерности в изменении градиента холестеринемии и средних значений ОХс у наблюдаемых лиц в зависимости от динамики ГХс их супругов.

ГАХс значительно чаще выявлялась у мужчин, чьи жёны также имели пониженный уровень Хс ЛПВП (24,2%) сравнительно с мужьями женщин с нормальными показателями Хс ЛПВП (8,9%; р=0,001). Подобная ситуация сложилась и среди жён мужчин с ГАХс - 43,2% и жён мужчин без этого ФР -19,5% (р=0,001). Средние значения Хс ЛПВП супругов наблюдаемых нами мужчин и женщин с ГАХс были значительно ниже по сравнению с супругами лиц с нормальными показателями Хс ЛПВП сыворотки крови (р<0,001).

Проспективное когортное исследование не выявило конкордантности в изменениях частоты ГАХс и средних уровней Хс ЛПВП у мужчин и женщин в зависимости от динамики ГАХс супругов.

Изучение ГТг в супружеских парах на I этапе исследования обнаружило более высокую частоту этого ФР среди жён мужчин 20-39 лет с выявленной ГТг (26,3%) сравнительно с женами мужчин имевших нормальные показатели триглицеридов (9,4%; р<0,05). В других возрастных группах у мужчин и женщин, а так же между тендерными когортами, различия были статистически не значимы.

При проведении первичного скринингового обследования нами была изучена частота ПА среди 427 семейных пар. Было установлено, что среди мужчин, не употребляющих алкоголь, значительно чаще встречались жены, так же не употребляющие алкоголь (38,2%), по сравнению с мужчинами с ПА 1 раз в неделю и реже (16,6 %; р<0,01), несколько раз в неделю (8,8%; р<0,01). Схожесть употребления алкоголя наблюдалась и в группах со средними частотами ПА. Так у мужчин с ПА 1 раз в месяц и реже такое же ПА у жен встречалось значительно чаще (69,8%), чем среди жен, мужья которых употребляли алкоголь 1 раз в неделю и реже (58,3%; р<0,05). У мужчин с ПА 1 раз в неделю и реже жены с такой частотой потребляли алкоголь так же чаще (24,6%) по сравнению с женами мужчин с ПА 1 раз в месяц и реже (6,4%; р<0,001), женами мужчин, не употребляющих алкоголь (5,9%; р=0,01). В группах женщин со средними частотами ПА также отмечена схожесть ПА: среди женщин с ПА 1 раз в месяц и реже такое же ПА у мужей наблюдалось значительно чаще (44,3%), чем среди мужей, жены которых потребляли алкоголь 1 раз в неделю и реже (16,7%; р<0,001), а среди женщин с ПА 1 раз в неделю и реже, такое же ПА среди их мужей встречалось чаще (69,7%) по сравнению с мужьями жён с ПА 1 раз в месяц и реже (40,2%; р<0,001), мужьями жён не употребляющих алкоголь (35,0%; р<0,001). У женщин, не употребляющих алкоголь, чаще встречались мужья, так же не употребляющие алкоголь (14,8%), по сравнению с женщинами с ПА 1 раз в месяц и реже (7,0%; р<0,05), 1 раз в неделю и реже (3,0%; р<0,05).

По данным проспективного наблюдения ПА с частотой более 1 раза в неделю среди мужчин не зависело от динамики ПА их женами. Среди женщин, мужья которых за период наблюдения сократили частоту ПА, частое ПА наблюдалось в 5 раз реже, чем среди женщин, мужья которых продолжали употреблять алкоголь с прежней частотой - 4,3% и 21,3% соответственно (р<0,05).

При проведении I этапа обследования не выявлено зависимости между статусом курения мужчин и женщин и частотой курения их супругов (р> 0,05).

По результатам проспективного когортного исследования установлено, что курение среди мужчин находится во взаимосвязи с курением их жён. Наиболее часто табакокурение обнаруживалось среди мужчин, проживающих с женами, которые начали курить за период наблюдения

(100%), по сравнению с мужчинами, жены которых не подвержены курению табака (40,3%; р<0,05).

Среди женщин, проживающих с мужьями, у которых курение выявлялось на всех этапах обследования, частота табакокурения оказалась значительно выше (18,6%), чем у женщин, мужья которых не курят и не курили (3,6%; р<0,01), а так же женщин, мужья которых прекратили курение (4,1%; р<0,01).

Имеет значение устойчивость прекращения курения - частота курения среди лиц, проживающих с супругами, прекратившими курение и в последующем некурящими (13,1%), значительно ниже, чем среди тех, супруги которых прекратили курение ко времени первого исследования, но при повторном отмечен рецидив курения (31,6%; р<0,05), а так же тех, супруги которых начали курить в период наблюдения (66,%; р<0,01).

Схожесть показателей здоровья супругов обусловлена положительной брачной ассортативностью, общей внешней средой, единством образа жизни, взаимным влиянием друг на друга, синергетическим эффектом перечисленных условий. Совместное проживание предполагает общие бытовые, жилищные, климатогеографические, экологические условия; похожее питание, совместную организацию досуга, единую социальную среду, единство социально-экономического положения, формирование общих привычек - всё это может обусловить схожие адаптивные реакции организма, однонаправленные изменения функционирования физиологических систем и в результате развитие похожих патофизиологических механизмов формирования заболеваний (Di Castelnuovo А., 2009; Ferrer R.L., 2005).

Членов семьи связывает определённое единство жизненных ценностей, представлений и стремление к единству поступков. Анализ данных Health and Retirement Study (США) полученных в результате изучения репрезентативной выборки 6072 супругов, привёл к заключению - в случае если один из супругов изменят свое отношение к факторам образа жизни, более вероятно, что и другой супруг поступит так же. Таким образом, можно ожидать лучших результатов от лечебно-профилактических мероприятий направленных на оздоровление образа жизни, если эту работу проводить не только индивидуально с пациентом, но и с привлечением его супруга (Falba Т.А., 2008; Hartmann M., 2010).

Формирование риска ОС среди мужчин и женщин в зависимости от градиента ФР ССЗ у супруга

С целью исследования вопроса о закономерностях формирования риска ОС в семейных парах проведён анализ фатальных исходов от всех причин среди мужчин и женщин в зависимости от градиента ФР их супругов. Согласно полученным нами результатам в когорте мужчин, жены которых имели ИзМТ, выявлена более высокая ОС (р<0,05), показатель ОР смерти от всех причин составил 1,76 (95% ДИ 1,09-2,82). Среди мужчин, жены которых часто употребляли алкоголь, так же установлены более высокие

показатели ОС по сравнению с когортой мужчин жены, которых не употребляли алкоголь (р<0,05), ОР - 4,19 (95% ДИ 2,89-6,09) или употребляли его реже 1 раза в неделю (р<0,01), ОР смерти 4,96 (95% ДИ 4,01-6,13).

Среди мужчин наблюдаемой когорты не выявлено связи между АГ, ГХс, ГТг и курением у супруги и наступлением случаев смерти. На показатели ОС среди женщин не оказывал влияния ни один из изучаемых ФР супруга. Дополнительно к выше указанному, в объединённой когорте мужчин и женщин обнаружен повышенный риск ОС - 1,6 (95% ДИ 1,04-2,45) среди лиц, у супругов которых на первом этапе обследования была выявлена ГАХс (р<0,05).

На основе величин ОР рассчитаны значения АР и ПАР. Установлено, что употребление алкоголя женами чаще 1 раза в неделю, повышало риск ОС у мужчин в 4,19 раза (95% ДИ 2,89-6,09). Добавочный риск ОС в связи с этим предиктором оказался равным 0,76. Но не высокая распространённость частого употребления алкоголя среди замужних женщин (0,5%) обусловила низкий ПАР ОС у мужчин - 0,004. У мужчин, жены которых имели ИзМТ, риск смерти возрастал в 1,76 раза (95% ДИ 1,09-2,82), АР ОС вызванный этим ФР оказался значительным - 0,43. Исходя из того что распространённость ИзМТ среди замужних женщин по результатам первичного скрининга была высокой (69,8%), ПАР ОС от воздействия этого фактора для женатых мужчин составил 0,29. В объединённой когорте мужчин и женщин, у супругов которых при первом обследовании выявлена ГАХс атрибутивный риск ОС составил 0,37; но не высокая распространённость этого ФР среди супругов (17%) обусловила низкий ПАР - 0,06.

Таким образом, установлено, что индивидуальный риск формирования конвенционных факторов, увеличивающих вероятность развития ССЗ и общей смертности, зависит от риска его супруга. Снижение риска одного из членов пары может способствовать уменьшению риска у другого партнёра. Это положение важно учитывать органам общественного здравоохранения при планировании профилактических программ, направленных на снижение уровней факторов риска, заболеваемости ССЗ и смертности в популяции.

Глава 6. МНОГОФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ СМЕРТНОСТИ И ПРОГНОЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН 20 - 59 ЛЕТ

Многофакторный анализ риска формирования смертности от ССЗ и ОС среди мужчин и женщин

С целью изучения одновременного эффекта исследуемых предикторов на формирование семнадцатилетнего риска смерти от ССЗ и всех причин и в последующем построения моделей выживаемости выполнен многофакторный регрессионный анализ пропорционального риска Кокса. В многомерной модели изучены переменные: возраст (как количественная

переменная), АГ, ИзМТ, ГХс, ГАХс, ГТг, курение, ПА, диагноз ИБС по эпидемиологическим критериям (категориальные переменные).

В соответствии с результатами исследования, представленными в таблице 3, в мужской части наблюдаемой когорты наиболее влиятельным в отношении формирования риска смерти от ССЗ оказалось потребление алкоголя.

Таблица 3 - Относительные риски смерти от ССЗ и общей смертности у мужчин и женщин 20-59 лет (многофакторный анализ)_

Смертность ФР мужчины женщины

ОР 95% ДИ ОР 95% ДИ

Возраст 1,09 1,04- 1,14 1,11 1,05 - 1,18

АГ 2,47 1,32-4,62 4,24 1,71 -9,05

ИБС 1 этап 2,59 1,22-5,51 1,25 0,49-3,17

курение прекратил(а) 1,03 0,66- 1,61 1,86 1,10-3,13

ССЗ курение 1,06 0,43-2,61 3,44 1,21 -9,81

ПА редкое 1,71 1,06-2,76 1,32 0,69 - 2,54

ПА умеренное 2,91 1,12-7,60 1,75 0,48 - 6,43

ПА частое 4,97 1,18-20,96 - -

Возраст 1,04 1,02 - 1,07 1,09 1,05 - 1,12

АГ 2,25 1,46-3,46 1,77 1,02-3,07

ОС курение 2,67 1,46-4,89 3,12 1,53-6,36

ПА редкое 5,40 1,30 - 12,45 0,79 0,45 - 1,39

ПА умеренное 5,34 1,27- 2,39 0,69 0,28- 1,70

ПА частое 10,76 2,38 - 8,79 3,74 0,72 - 17,34

При частоте его употребления реже одного раза в месяц ОР составил 1,71 (к=10,0%); при ПА 1 раз в неделю и не реже 1 раза в месяц - 2,91 (к=16,9%); в случаях частого ПА - чаще 1 раза в неделю, риск умереть от ССЗ возрастал в 4,97 раза (к=28,9%) по сравнению с мужчинами, не употреблявшими алкоголь. Установленный при первом обследовании по эпидемиологическим критериям диагноз ИБС увеличивал риск кардиоваскулярной смерти в 2,59 раз (к=15,1%). Каждый прожитый год жизни увеличивал у мужчин риск смерти от ССЗ в 1,09 раз (к=14,7%). АГ независимо от других факторов была значима в формировании риска фатального исхода с показателем ОР - 2,47 (к=14,4%).

Среди женщин, наиболее влиятельным фактором оказалась АГ, обнаружение этого предиктора повышало семнадцатилетний риск смерти в 4,24 раза по сравнению с женщинами нормотензивной когорты (к=34,2%). В когорте женщин подтвердил значение как независимый причинный фактор

преждевременной смерти от ССЗ - курение. В случаях если женщина курила, риск сердечнососудистой смерти возрастал в 3,44 раза (к=27,7%), если при опросе респондент указала что прекратила курение, риск повышался в 1,86 раз в сравнении с женщинами не подверженными курению (к=15,0%). У женщин возраст так же значимый фактор риска, увеличивающий ежегодно вероятность смерти от кардиоваскулярной патологии в 1,11 раза (к=23,1%).

В когорте мужчин наибольшее влияние на риск смерти от всех причин, как и случае с риском смерти от ССЗ, оказывало ПА. Среди лиц, употреблявших алкоголь, риск фатального исхода оказался значительно более высоким, по сравнению с лицами, не употреблявшими алкоголь. Так в случаях редкого ПА показатель ОР составил 5,40; умеренного ПА - 5,34; частого ПА - 10,76 (к=38,3%). Вероятность умереть за семнадцатилетний период у курящих мужчин оказалась в 2,67 раза выше (к=9,5%), чем у некурящих. Артериальная гипертензия, установленная на первом скрининговом обследовании, повышала риск ОС в 2,25 раза (к=8,0%).С каждым прожитым годом жизни вероятность смерти от всех причин возрастала в 1,04 раз (к=6,0%).

В женской части когорты наибольшее влияние на развитие риска общей смертности оказывало курение, показатель ОР составил 3,12 (к=42,0%). Один прожитый год у женщин увеличивал вероятность умереть в 1,09 раза (к=34,1%). Среди женщин с АГ семнадцатилетний риск смерти от всех причин оказался в 1,77 раз выше (к=23,9%), по сравнению с женщинами, АД которых было нормальным.

Многофакторный анализ вклада ФР в формирование семнадцатилетнего риска смерти от всех причин выполнен в семейной когорте (427 супружеских пар), в которой за период наблюдения наступило 122 фатальных исхода (умерли 91 мужчина и 31 женщина). В анализ, наряду с конвенционными ФР, включены данные о статусе МТ супруга.

Наиболее значимым фактором риска ОС в семейной когорте оказалось курение. Установлено, что вероятность умереть в течение 17 лет среди лиц, подверженных табакокурению, в 2,5 раза (95% ДИ 1,42-4,53) выше по сравнению с некурящими (к=32,6%). Принадлежность к возрастной группе 40-59 лет повышала риск смерти в 1,8 (95% ДИ 1,14-2,82) раза (к=23,1%), АГ так же в 1,8 раз (95% ДИ 1,14-2,71) увеличивала ОР ОС (к=22,6%). В объединённой семейной когорте для формирования риска ОС оказался значимым фактор ИзМТ у супруга, который повышал вероятность фатального исхода от всех причин в 1,7 (95% ДИ 1,01-2,80) раза (к=21,7%), по сравнению с мужчинами и женщинами, супруги которых были без избыточного веса.

Многофакторные модели прогноза выживаемости у мужчин и женщин 20-59 лет

На основе результатов многомерного анализа, проведённом на общем массиве (1546 человек), построены модели индивидуального прогноза выживаемости общие для мужчин и женщин, где пол рассматривался как независимый предиктор. График функции семнадцатилетней выживаемости лиц 20-59 лет, основанный на показателях смертности от ССЗ, в зависимости от наличия (ФР+) или отсутствия изученных конвенционных ФР (ФР-) представлен на рисунке 5.

Рисунок 5. График вероятностной модели семнадцатилетней выживаемости мужчин и женщин 20 - 59 лет в зависимости от сочетания конвенционных ФР на основе показателей смертности от ССЗ

Графические показатели демонстрируют существенные различия в прогнозе выживаемости. Так вероятность не умереть от ССЗ в течение 17 лет среди лиц с благоприятным сочетанием предикторов составила 99,8%, а у лиц с неблагоприятным профилем ФР - 70,9%.

График вероятностной модели семнадцатилетней выживаемости в зависимости от сочетания конвенционных ФР на основе показателей ОС представлен на рисунке 6.

В соответствии с результатами проведённого анализа, вероятностный пятилетний прогноз выживания для лиц с благоприятным сочетанием факторов составил 99,9%, для людей с не благоприятным сочетанием -94,8%; десятилетний прогноз - 99,5% и 74,6% соответственно. Среди женщин молодого возраста и без ФР вероятность быть живыми через 17 лет составила 98,5%, тогда как для мужчин старшей возрастной группы обременённых всеми изученными ФР - 26,3 %.

Кривые функции семнадцатилетней выживаемости мужчин и женщин 20 - 59 лет из наблюдаемых супружеских пар в зависимости от наличия или отсутствия изученных конвенционных ФР представлен на рисунке 7.

Рисунок 6. График вероятностной модели семнадцатилетней выживаемости мужчин и женщин 20 - 59 лет в зависимости от сочетания конвенционных ФР на основе показателей ОС

В соответствии с показателями функции вероятностной выживаемости полученными в результате многофакторного анализа вклада ФР в риск ОС, десятилетняя выживаемость людей с отсутствием факторов риска составила 99,5%, для лиц с их наличием - 90,4%.; семнадцатилетний прогноз - 98,5% и 69,3% соответственно.

1.1

1.0

0.9

0.8

0,7

0.6

0,5 -О- "ФР +"

0,4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 14 15 16 17 лет наблюдения

Рисунок 7. График вероятностной модели 17-летней выживаемости семейных мужчин и женщин 20 - 59 лет в зависимости от сочетания ФР на основе показателей ОС

Выполненный анализ базы данных позволил создать прогностические модели семнадцатилетней выживаемости для конкретного лица в возрастном диапазоне 20-59 лет. Индивидуальные модели выживаемости имеют графический вид и основаны на значениях предикторов установленных у пациента.

Разработанная модель достаточно проста в практическом использовании. В таблицу индивидуальных показателей следует ввести значения факторов риска выявленных у пациента, в результате на экране монитора компьютера происходит построение графика отражающего вероятностный прогноз выживаемости на предстоящие годы жизни в интервале от 1 до 17 лет. Несомненный интерес для пациента и врача представит изучение прогноза выживаемости в случаях изменения показателей факторов риска. Для этого в таблицу необходимо ввести иное значение модифицируемого фактора риска при этом график индивидуальной выживаемости изменится, представляя в каком направлении и в какой мере может измениться персональный прогноз. Результаты сравнения полученных таким образом вариантов прогноза выживаемости могут создать дополнительный мотив у пациента к коррекции выявленных у него модифицируемых факторов риска и соблюдению принципов здорового образа жизни.

Глава 7 «Обсуждение полученных результатов» посвящена анализу данных полученных в исследовании.

ВЫВОДЫ

1. Естественная динамика факторов риска ССЗ у мужчин и женщин 2059 лет г.Томска по данным 17-летнего когортного проспективного наблюдения характеризуется высокими показателями инцидента и низкими показателями регресса артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии и избыточной массы тела. Лица 20-29 лет имеют наиболее высокие показатели инцидента поведенческих ФР (курения, частого употребления алкоголя), а так же регресса гиперхолестеринемии, гипоальфахолестеринемии, гипертриглицеридемии.

Средние уровни систолического и диастолического артериального давления, индекса массы тела, триглицеридов, общего холестерина возрастают, а холестерина липопротеидов высокой плотности снижаются в тендерных и десятилетних возрастных группах, исключение составила группа лиц 50-59 лет, у которых наблюдается снижение показателей индекса массы тела, и остаются неизменными уровни общего холестерина у всех и диастолического артериального давления у мужчин.

2. Популяция мужчин и женщин 20-59 лет г. Томска характеризуется высокими показателями инцидента смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (4,55 и 2,28 случаев на 1000 человеко-лет наблюдения соответственно) и общей смертности (13,85 и 5.25 случаев на 1000 человеко-лет наблюдения соответственно). В возрастном диапазоне 20-49 лет показатели семнадцатилетней смертности у мужчин выше, чем у женщин, а в интервале 50-59 лет они не различаются.

3. Прогностически значимые детерминанты в порядке убывания показателя популяционного атрибутивного риска для: а) инцидента артериальной гипертензии у мужчин - избыточная масса тела; у женщин -избыточная масса тела, редкое и умеренное потребление алкоголя; б) инцидента ИБС у мужчин - гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, гипертриглицеридемия; у женщин - избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия; в) смертности от ССЗ у мужчин - артериальная гипертензия; гиперхолестеринемия, частое потребление, ИБС по эпидемиологическим критериям; у женщин -избыточная масса тела, артериальная гипертензия, курение; г) смертности от всех причин у мужчин - курение, умеренное потребление алкоголя, артериальная гипертензия, частое потребление алкоголя, ИБС по эпидемиологическим критериям; у женщин - избыточная масса тела, артериальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия.

У мужчин 20-59 лет г.Томска наиболее значимыми детерминантами по величине популяционного атрибутивного риска в отношении общей смертности являются поведенческие факторы - курение, потребление алкоголя.

У женщин 20-59 лет г.Томска наиболее важным фактором, определяющим эпидемиологическое неблагополучие в отношении всех изученных исходов, является избыточная масса тела.

4. Супруги имеют сходство в отношении конвенционных факторов риска ССЗ (артериальной гипертензии, избыточной массы тела, гиперхолестеринемии, гипоальфахолестеринемии, курения). В супружеских парах наблюдается закономерность подобия частоты потребления алкоголя.

Избыточная масса тела и частое потребление алкоголя супруги являются предиктором риска общей смертности у мужчин.

5. Многофакторный анализ показал, что артериальная гипертензия и возраст являются универсальными предикторами формирования риска смертности от ССЗ и общей смертности. Курение - предиктор риска общей смертности у мужчин и женщин, а так же риска смертности от ССЗ у женщин. Потребление алкоголя (все изученные градации частоты) -предиктор смертности от ССЗ и общей смертности у мужчин, частое потребление алкоголя - фактор риска общей смертности у женщин. ИБС по эпидемиологическим критериям - фактор риска смертности от ССЗ у мужчин. Избыточная масса тела супруга - самостоятельный фактор риска общей смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты изучения динамики и прогностической значимости основных факторов риска ССЗ обосновывают необходимость внедрения программ популяционной многофакторной профилактики ССЗ среди взрослого населения г. Томска, при этом особое внимание следует уделять формированию здорового образа жизни. При планировании лечебно-профилактических мероприятий, с целью рационального использования материальных и кадровых ресурсов органами системы здравоохранения должны учитываться установленные показатели инцидента ССЗ и их факторов риска.

2. Приоритетными направлениями профилактики ССЗ у мужчин должны быть меры в отношении поведенческих факторов риска - отказ от курения и снижение потребления алкоголя; у женщин - снижение массы тела в случаях, если она избыточна.

Принимая во внимание установленный факт наибольшего прироста новых случаев поведенческих факторов риска (курения, частого потребления алкоголя) среди лиц молодого возраста (20-29 лет) и их значительный вклад в формирование риска смертности от ССЗ и всех причин, целесообразно создание в первичном звене здравоохранения инфраструктуры способной оказывать консультативную и лечебную помощь в отношении поведенческих факторов этой категории населения.

3. Учитывая низкие показатели регресса артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, избыточной массы тела и их высокую значимость в формировании риска кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, необходимо активное проведение лечебно-профилактических мероприятий и достижение эффективного контроля в отношении этих факторов риска.

4. Выявление у одного из супругов факторов риска ССЗ (артериальной гипертензии, избыточной массы тела, гиперхолестеринемии, гипоапьфахолестеринемии, курения, частого потребления алкоголя) указывает на необходимость активного привлечения другого супруга к профилактическому обследованию в отношении ССЗ и их факторов риска.

В группу повышенного риска в отношении ССЗ и смертности, следует включать мужчин, у жён которых установлены избыточная масса тела и частое потребление алкоголя.

5. Разработанные на основе многофакторного анализа риска смертности от ССЗ и общей смертности модели прогноза индивидуальной выживаемости рекомендуются для использования в первичном звене здравоохранения с целью определения вероятностного прогноза выживаемости лиц с наличием факторов риска ССЗ, идентификации лиц с высоким риском смерти и оказания им профилактической и лечебной помощи.

6. Созданная информационно-аналитическая база данных позволит продолжить проспективное наблюдение популяции мужчин и женщин 20-59 лет г. Томска с целью уточнения прогностических оценок факторов риска в формировании ССЗ, смертности от ССЗ и общей смертности, в том числе с учётом семейного фактора.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика подверженности курению мужчин и женщин г.Томска (по результатам 15-летнего проспективного когортного исследования) / И.В. Долгалёв [и др.] // Здравоохранение Российской Федерации - 2008. - №3.

- С. 44^6.

2. Динамика подверженности курению взрослых жителей г. Томска в зависимости от тендерных и социальных факторов / И.В. Долгалёв [и др.] // Здравоохранение Российской Федерации - 2008. - № 4. - С. 46-48.

3. Динамика и взаимозависимость массы тела супругов, по результатам 17-летнего проспективного исследования / Долгалёв И.В. [и др.] // Сиб. мед. журнал (Томск). - 2009. - № 1, вып. 1. - С. 58-59.

4. Влияние отдельных факторов риска на развитие ишемической болезни сердца среди мужчин и женщин 20-59 лет г.Томска (17-летнее когортное исследование) / Серякова В.А., Долгалёв И.В. [и др.] // Сиб. мед. журнал (Томск). - 2009. - № 1, вып. 1.-С. 129-130.

5.Динамика и взаимозависимость потребления алкоголя супругами (по результатам 17-летнего проспективного исследования)/ И.В. Долгалёв [и др.] // Профилактическая медицина. - 2010. -№ 3. - С. 20-23.

6. Зависимость массы тела от семейного статуса и числа детей в семье/ И.В. Долгалёв [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010.

- № 5. - С. 24-27.

7. Взаимозависимость массы тела супругов (по результатам 15-летнего проспективного исследования) / И.В. Долгалёв [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2010. - №8. - С. 33-37.

8. Естественная динамика, лечение и контроль артериальной гипертонии (по результатам 17-летнего проспективного исследования) / И.В. Долгалёв [и др.] // Профилактическая медицина. - 2011. -№ 3. - С. 41—45.

9. Влияние отдельных поведенческих факторов риска (курение, потребление алкоголя) на формирование смертности в популяционной когорте взрослого населения 20-59 лет г. Томска (17-летнее проспективное исследование) / В.А. Серякова, И.В Долгалёв [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. -2011. - № 3. - С. 162-167.

10. Естественная динамика избыточной массы тела у взрослого населения (по результатам 17-летнего проспективного исследования) / И.В. Долгалёв [и др.] //Сибирский медицинский журнал (Томск). -2011. - №3, вып. 1. - С. 148-152.

11. Естественная динамика гипертриглицеридемии: инцидент, регресс, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и всех причин (по результатам 17 летнего проспективного исследования) / И.В. Долгалёв [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - № 6. - С. 142-148.

12. Динамика артериальной гипертонии в зависимости от изменения массы тела, по результатам 17-летнего проспективного исследования / Долгалёв И.В. [и др.]//Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - № 1.-С. 150-155.

13. Долгалёв, И.В. Избыточная масса тела одного супруга как фактор риска высокой общей смертности другого супруга / И.В. Долгалёв, Н.Г. Бразовская,

P.C. Карпов // Профилактическая медицина. - 2012. - Т. 15, № 4. -С. 22-26.

14. Долгалёв, И.В. Уровень артериального давления у супругов (результаты 17-летнего наблюдения) / И.В. Долгалёв, Н.Г. Бразовская, P.C. Карпов // Кардиология. - 2013. - № 2. - С. 43-47.

15. Долгалёв, И.В. Курение супругов (результаты семнадцатилетнего наблюдения) / И.В. Долгалёв, P.C. Карпов // Сибирский медицинский журнал (Томск).-2013.-Т. 28,№ 1.-С. 109-112.

16. Долгалёв, И.В. Распространённость, структура артериальной гипертонии и избыточной массы тела в популяции г.Томска / И.В. Долгалёв, В.В. Образцов, И.В. Цимбапюк, Б.А. Троценко // тез. докл. конф. «Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем Востоке». - Биробиджан, 1990. - С. 89.

17. Образцов, В.В. Распространённость различных форм ишемической болезни сердца в неорганизованной популяции г.Томска / В.В. Образцов, И.В. Долгалёв, И.В. Цимбалюк, Б.А. Троценко // тез. докл. конф. «Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем Востоке». - Биробиджан, 1990-С. 53.

18. Распространённость ишемической болезни и её основных факторов риска в неорганизованной популяции г.Томска / В.В. Образцов, Б.А. Троценко, Г.А. Федотова, Т.В. Поспелова, И.В. Долгалёв, А.Е. Мишуков / Томский медицинский институт, кафедра факультетской терапии, 100 лет: сб. ст. -Томск, 1991.-С. 139-147.

19. Долгалёв, И.В. Распространённость артериальной гипертонии и избыточной массы тела в неорганизованной популяции г.Томска / И.В. Долгалёв, В.В. Образцов, И.В. Цимбалюк, Б.А. Троценко // тез. докл. конф. «Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири». - Красноярск, 1991.-С. 29-31.

20. Образцов, В.В. О границах популяционной нормы основных факторов риска ишемической болезни сердца среди неорганизованного населения г.Томска / В.В. Образцов, И.В.Долгалёв, И.В. Цимбалюк, Б.А. Троценко // тез. докл. конф. «Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири». -Красноярск, 1991. - С. 83-85.

21. Динамика распространённости факторов риска хронического бронхита в неорганизованной популяции г.Томска / А.Е. Мишуков, И.В. Цимбалюк, Б.А. Троценко, И.В. Долгалёв, В.В. Образцов // Клинико-эпидемиологические аспекты проблемы неспецифических заболеваний легких и актуальные вопросы их вторичной профилактики: сб. стат. - СПб., 1993.-С. 48-51.

22. Долгалёв, И.В. Распространенность семей больных артериальной гипертонией, агрегация в них основных факторов риска ишемической болезни сердца и хронического бронхита / И.В. Долгалёв, В.В. Образцов, И.В. Цимбалюк, Б.А. Троценко // тез. докл. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» - М., 1995. - С. 45.

23. Долгалёв, И.В. О взаимосвязях артериальной гипертонии и дислипопротеидемий / И.В. Долгалёв, В.В. Образцов, И.В. Цимбалюк //

тезисы докл. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». - М., 1995. - С. 199.

24. Долгалев, И.В. Распространённость семей больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и сосредоточение в них основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний / И.В. Долгалев, В.В. Образцов, И.В. Цымбапюк // сб. ст. юбилейной науч.-практ. конф. терапевтов. - Томск, Юоктября 2001 г.-Томск, 2001. - С. 41-44.

25. Долгалёв, И.В. Сосредоточение хронического бронхита в семьях больных артериальной гипертонией / И.В. Долгалев, И.В. Цымбапюк, В.В. Образцов, Б.А. Троценко // сб. ст. «Актуальные проблемы медицины и биологии». - Томск, 2003. - Вып. 2. - С. 276.

26. Образцов, В.В. Распространённость компонентов метаболического синдрома в неорганизованной популяции Томска / В.В. Образцов, И.В. Цымбалкж, И.В. Долгалев, Б.А. Троценко // сб. стат. конф. «Актуальные проблемы медицины и биологии» - Томск, 2003. - Вып. 2. - С. 310.

27. Долгалев, И.В. Распространенность изолированных форм артериальной гипертонии в неорганизованной популяции г.Томска / И.В. Долгалев, И.В. Цымбапюк, В.В. Образцов, Б.А. Троценко // сб. стат. конгресса «Российская кардиология: от центра к регионам». - Томск, 12-14 октября

2004 г. - Томск, 2004. - С. 145.

28. Долгалев, И.В. Распространённость избыточной массы тела в неорганизованной популяции г. Томска / И.В. Долгалев, В.В. Образцов, Б.А. Троценко, И.В. Цымбапюк // сб. стат. конгресса «Российская кардиология: от центра к регионам» - Томск, 12-14 октября 2004 г. - Томск, 2004. -С. 144.

29. Долгалев, И.В. Распространенность избыточной массы тела и ожирения в неорганизованной популяции г.Томска / И.В. Долгалев, И.В. Цимбапюк, В.В. Образцов, Б.А. Троценко // Профилактика неинфекционных заболеваний и укрепление здоровья. Роль программы CINDI: материалы саммита. -Якутск, 2005.-С. 18-20.

30. Серякова, В.А. Распространенность и структура артериальной гипертонии в неорганизованной популяции г. Томска / В.А.Серякова, А.К. Заподовников, И.В.Долгалёв // Науки о человеке: сб. тез. докл. - Томск, 19-20 мая

2005 года.-Томск, 2005.-С. 16-17.

31. Серякова, В.А. Динамика статуса курения среди женщин г. Томска в зависимости от уровня образования по результатам 15-летнего проспективного когортного исследования / В.А. Серякова, А.К. Заподовников, И.В. Долгалев // Науки о человеке: сб. тез. докл. -Томск, 17-18 мая 2007 г. - Томск, 2007. - С. 42-43.

32. Конько, Т.Ю. Новые случаи артериальной гипертонии в когорте и супружеских парах (по результатам семнадцатилетнего проспективного исследования в г.Томске) / Т.Ю. Конько, И.В. Долгалев // Сб. тез. докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2012. - С. 125-126.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АР - атрибутивный риск ВНОК - всероссийское научное

общество кардиологов ВОЗ - всемирная организация

здравоохранения ГАХс - гипоапьфахолестеринемия ГТг - гипертриглицеридемия ГХс - гиперхолестеринемия ДАД - диастолическое артериальное

давление ДИ - доверительный интервал ДЛП - дислипопротеидемия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИзМТ - избыточная масса тела ИК - индекс Кетле ИМ - инфаркт миокарда МИ - мозговой инсульт МТ - масса тела

ОР - относительный риск ОС - общая смертность ОХс - общий холестерин ПА - потребление алкоголя ПАР - популяционный

атрибутивный риск САД - систолическое артериальное

давление ССЗ - сердечно-сосудистые

заболевания Тг- триглицериды ФР - факторы риска Хс ЛПВП - холестерин

липопротеидов высокой плотности ЧЛН - человеко-лет наблюдений к, - степень влияния фактора в % р - уровень статистической

значимости X2 - хи-квадрат

Автор выражает глубокую благодарность научному консультанту и учителю доктору медицинских наук, профессору, академику РАМН P.C. Карпову за поддержку и практическую помощь при выполнении диссертационной работы.

Автор благодарит сотрудников кафедры факультетской терапии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России к.м.н., доцента Б.А. Троценко; к.м.н., ассистента В.В. Образцова; к.м.н., ассистента И. В. Цымбалюка за активное участие на всех этапах научного исследования.

Особую признательность автор выражает А.К. Заподовникову и к.м.н. В. А. Серяковой за оказанную помощь в наборе фактического материала.

Тираж 120 экз. Заказ 22. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.