Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и лечение поражений вращательной манжеты плеча

ДИССЕРТАЦИЯ
Диагностика и лечение поражений вращательной манжеты плеча - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Диагностика и лечение поражений вращательной манжеты плеча - тема автореферата по медицине
Борисов, Дмитрий Леонидович Нижний Новгород 2002 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.22
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение поражений вращательной манжеты плеча

На правах рукописи

РГ7? ОД

БОРИСОВ Дмитрий Леонидович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Нижний Новгород - 2002

Работа выполнена в Военно-медицинском институте Федеральной пограничной службы России при Нижегородской государственной медицинской академии (начальник института - Заслуженный врач РФ, генерал-майор медицинской службы А.Н. Борисов) на кафедре госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии (начальник -доцент, полковник медицинской службы В.Н. Гречко) на базе Дорожной Клинической больницы Горьковской железной дороги (главный врач - кандидат медицинских наук P.P. Фатыхов).

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.Н. АНИСИМОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Е. ЛЬВОВ доктор медицинских наук A.B. АЛЕЙНИКОВ

Ведущая организация:

Научно - исследовательский Центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (г. Казань)

Защита состоится « » ¿¿^í/*-***-_2002 года в часов

на заседании Диссертационногй'Совета Д.208.06.101

при Нижегородской государственной медицинской академии

(603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского 10/1).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан« » ^g^kg^f-e 2002 года.

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. ЗИГМАНТОВИЧ

2

I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Известное из литературы заболевание под названием плече-лопаточный периартрит, по данным М.Г.Астапенко с соавт., (1975), Н.В.Новикова, В.А.Попова, (1976), К.И.Шапиро (1979), C.Artaioli et al., (1996), Y.Sannino et al., (1996), составляет от 3,15% до 26,1% среди патологии плечевого сустава.

В последние два десятилетия в промышленно развитых странах увеличился рост числа профессиональных заболеваний рук, ведущая роль среди которых принадлежит поражениям плечевого сустава. По своим количественным характеристикам заболеваемость приближается к эпидемии в Швеции, Финляндии, Японии и США (Aoyama Н., et al. 1979; Stone W.E., 1983; Anderson J., 1984; McDermott F.T., 1986; Hagberg M., Wegman D.H., 1987; Osterman A.L., 1991).

В амбулаторной практике плече-лопаточный периартрит составляет до 85% по отношению к другим заболеваниям плечевого сустава (Кузьменко В.В., с соавт., 1989; Краснов А.Ф., с соавт., 1993).

Однако, под этим термином скрывается разнообразная патология, которая имеет весьма схожую клиническую картину, что в значительной степени затрудняет как диагностику, так и лечение больных. Лишь в единичных работах (Зулкарнеев P.A., 1979; Прудников O.E., 1990, 1995; Белова А.Н., Алейников A.B., с соавт., 1997; Алейников A.B., 1998; Ломтатидзе Е.Ш., 2000) авторы высказывают мысль о том, что под обобщенным диагнозом — плече-лопаточный периартрит, часто скрываются различные по локализации процессы - разрывы вращательной манжеты плеча (ВМП), тендиниты мышц ВМП, субакромиальный бурсит.

Некоторые исследователи (Попелянский Я.Ю., 1960, 1966, 1974, 1989; Загородный П.И., Загородный А.П., 1980; Лысых Е.Г., с соавт., 2000) считают, что указанное заболевание напрямую связанно с шейным остеохондрозом. Это привело к путанице в понимании плече-лопаточного периартрита, и к тому, что больные стали лечиться не только у хирургов, но и невропатологов, не достигая желаемого эффекта от казалось бы правильно проведенного лечения (Зулкарнеев P.A., 1979; Фишкин В.И., Львов С.Е., с соавт., 1985; Львов С.Е., Новосельский А.Н., 1996; Ломтатидзе Е.Ш., 2000).

Несмотря на более чем столетнюю историю изучения плече-лопаточного периартрита, причины его остаются неизвестными (Ломтатидзе Е.Ш., 2000). Однако установлено, что при этом заболевании поражается сухожильно-связочный участок капсулы плечевого сустава, расположенный над большим бугорком плечевой кости (Крупко И.Л., 1943, 1959; Codman Е.А., 1931, 1934). Поэтому на сегодняшний день всё чаще используется термин «поражение вращательной манжеты плеча» вместо так называемого - «плече-лопаточного периартрита».

В нашей стране для диагностики этой патологии практически не используется такой современный метод исследования как ультразвук. По-видимому, это обусловлено сложившимся мнением о недостаточной информативности ультрасонографии.

Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что вовсе не исследованным оказалось состояние давления в субакромиальной сумке и его влияние на течение заболевания.

В последние годы в практику здравоохранения широко вошла озонотерапия (Кричевская Е.Г., 1983; Перетяган С.П., 1991; Hansler J., Weiss R., 1976; Wolf M.M., 1977; Rokitansky O., 1982; Rilling S., 1985, 1990; Viebahn R., 1985; Rovira Dupla G., Galino Planos N., 1991). Однако, в литературе имеются лишь единичные сообщения, основанные на небольшом числе наблюдений, о применении озона для лечения поражений вращательной манжеты плеча (Миронова З.С., с соавт., 1997; Hedler Н., 1982; Simsen С.Н., 1995). Положительные результаты, полученные при лечении больных с деформирующими артрозами и другими заболеваниями суставов (Миронова З.С., с соавт., 1997; Гречко В.Н., 2000; Fahmy Z., 1982, 1984; Hedler Н„ 1982) дают основание предположить возможное получение такого же эффекта у больных с поражениями вращательной манжеты плеча.

Всё вышеизложенное и предопределило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Разработать методы диагностики и лечения больных с поражениями вращательной манжеты плеча, позволяющие получить наилучшие результаты в кратчайший срок.

В процессе выполнения исследования были поставлены следующие

задачи:

1-, Уточнить анатомические особенности субакромиальной сумки, влияющие на характер и способы лечения поражений вращательной манжеты плеча.

2. Оценить эффективность диагностики поражений ВМП с помощью ультразвукового исследования.

3. Выяснить состояние давления в субакромиальной сумке в норме и при патологии.

4. Провести оценку эффективности лечения больных с использованием озонотерапии.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

1. Впервые изучено состояние давления в субакромиальной сумке и установлена его связь с развитием бурсита.

2. Уточнены анатомические особенности субакромиальной сумки и наиболее рациональное место её пункции.

3. Установлена диагностическая ценность ультразвукового метода исследования при поражениях ВМП.

4. Разработан и предложен способ лечения поражений ВМП с использованием озона.

Практическая значимость работы.

Показана возможность и значимость использования ультразвукового исследования для диагностики патологии вращательной манжеты плеча.

Определены точки пункции субакромиалыюй сумки.

В практику здравоохранения предложен простой, экономически выгодный, доступный и эффективный способ лечения поражений вращательной манжеты плеча.

Апробация работы. Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы Дорожной Клинической больницы Горьковской железной дороги (ГЖД), 115 Гарнизонной поликлиники. Материалы доложены на научно-практической конференции «Современные методы лечения ран и актуальные вопросы хирургии» (Нижний Новгород, 17 октября 2000), IV всероссийской научно-практический конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 6-7 декабря 2000), межвузовской конференции молодых учёных и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях» (Ижевск, 10-13 апреля 2001), 35-й научно-практической конференции слушателей ВМИ ФПС РФ при НГМА (Нижний Новгород, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России» (Санкт-Петербург, 8-9 июня 2001), научно-практической конференции «День науки» (Нижний Новгород, 8 — 9 февраля 2002).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в центральной печати, внесено и внедрено 4 рационализаторских предложения.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 50 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего 327 источников (156 отечественных и 171 иностранный).

Положения, выносимые на защиту

1. Из группы заболеваний, объединяемых под названием плече-лопаточный периартрит с практической точки зрения целесообразно выделить: импинджемент синдром и адгезивный капсулит.

2. В комплекс обследования больных целесообразно включить ультразвуковое исследование плечевого сустава и измерение давления в субакромиальной сумке.

3. Лечение поражений ВМП должно проводиться дифференцированно в зависимости от характера патологии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах обследования и лечения 146 больных с различными формами поражений вращательной манжеты плеча. Среди них было 62 (42,5 %) мужчины и 84 (57,5 %) женщины. Правый плечевой сустав был поражён чаще левого - у 84 (58%) человек (40 мужчин, 44 женщины), левый у 52 (35%) больных (18 мужчин, 34 женщины) и у 10 (7%) больных оба плечевых сустава (7 мужчин, 3 женщины). Возраст больных от 19 до 85 лет (средний возраст 53,4 года). Среди наблюдаемых пациентов лиц физического труда было 39 (26,6 %), служащих 56 (38,4 %), пенсионеров - 49 (33,6 %), прочих - 2 (1,4 %). Данные о длительности заболевания представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по длительности заболевания

Пол До 3 мес. От 3 до 6 мес. Более 6 мес. Всего

Муж. 39 18 7 64

Жен. 47 25 10 82

Всего 86 43 17 146

Сопутствующие общие заболевания встречались достаточно часто - у 76 (52,1%) больных. Это объясняется тем, что большая часть пациентов была в возрасте старше 40 лет. Чаще всего поражениям ВМП сопутствовали шейный остеохондроз с корешковыми проявлениями - у 21 (14,4 %) пациентов, гипертоническая болезнь - у 10 (6,8 %) больных. Дисциркуляторная энцефалопатия имелась у 8 (5,5 %) пациентов. Ишемическая болезнь сердца присутствовала у 5 (3,4 %) больных.

Всех больных, в зависимости от характера применявшегося лечения, мы разделили на две группы — контрольную и основную, представленные в таблице 2.

Распределение больных в зависимости от клинической формы поражения ВМП

Клиническая форма поражения ВМП Группы больных Всего

Основная Контрольная

Импннджемент синдром 56 (61) 54 (59) 110 (120)

Адгезивный капсулнт 17 19 36

Всего 73 (78) 73 (78) 146 (156)

Примечание: в скобках указано количество поражённых суставов.

В контрольную группу включены 73 пациента с поражениями ВМП, которые лечились в неврологическом и хирургическом отделениях Дорожной клинической больницы в период с 1995 по 1999 годы. Больные с поражениями вращательной манжеты плеча, в лечении которых использовался озон, включены в основную группу (73 пациента). Из них 38 (52%) лечились амбулаторно, 35 (48%) в стационаре на базе Дорожной клинической больницы ГЖД. Исследуемые группы были сравнимы по тяжести и длительности заболевания. В них не включались больные с повреждениями элементов плечевого сплетения, псевдопаралитическим плечевым суставом. В контрольную и основную группы вошли пациенты с импинджемент синдромом и адгезивным капсулитом.

Методы исследования. Основным методом исследования был клинический. Нами принимался во внимание характер жалоб больного, тщательно собирался анамнез. Клиническое обследование включало: осмотр, пальпаторно определялись болевые точки, измерялся объём движений в плечевом суставе. Для выявления признаков подакромиальной компрессии исследовался симптом Дауборна (дуги болезненного отведения) и выполнялись пробы Ниэра, Хокинса, Йокума. С целью подтверждения либо исключения преимущественного вовлечения в патологический процесс того или иного сухожилия ВМП исследовались: проба Джоуба и резистивные тесты (пробы сопротивления активной наружной и внутренней ротации плеча). Дополнительно больным выполнялась рентгенография плечевого сустава и шейного отдела позвоночника, производилось ультразвуковое исследование плечевого сустава, измерялось давление в субакромиальной сумке.

Сонографическое исследование выполняли механическим секторным датчиком частотой 7,5 МГц с водной акустической насадкой (943111.006 КА-5) на ультразвуковом сканере SIM 5000 PLUS (удостоверение на

рационализаторское предложение №1175 от 10.01.2002г). В области плечевого сустава исследовались следующие структуры: вращательная манжета плеча, субакромиальная сумка, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Использовались методики, предложенные М. van Holsbeeck, P.J.Strouse (1993), C.Thomas et al., (1996), E.Beverly et al., (1999).

Для исследования состояния давления в субакромиальной сумке плечевого сустава применялся аппарат Вальдмана в нашей модификации (удостоверение на рационализаторское предложение № 1098 от 14.06.2001г). Субакромиальная сумка при этом пунктировалась из наружного доступа (удостоверение на рационализаторское предложение № 1175 от 10.01.2002г.). В доступной литературе мы не нашли сведений о состоянии давления в субакромиальной сумке при поражениях вращательной манжеты плеча.

С целью уточнения морфологических особенностей субакромиальной сумки нами проведены исследования на 18 суставах у 9 трупов обоего пола в возрасте от 23 до 67 лет, доставленных в морг Нижегородского Бюро судебно-медицинской экспертизы без признаков повреждения плечевого сустава. Доступ к плечевому суставу осуществлялся через Т-образный разрез, описанный Н.И.Богаченко (1967).

Был исследован объём субакромиальной сумки. Для этого сумка пунктировалась и в неё вводился - 0,9 % раствор хлорида натрия или 1 % раствор метиленового синего. В первом случае оценивался цвет стенок сумки, во втором, вследствие окрашивания более чётко прослеживались её границы. Введение раствора продолжали до тех пор, пока не происходил разрыв стенки субакромиальной сумки и жидкость не начинала выливаться за её пределы. В этот момент отмечали количество введённого в сумку раствора, что и составляло её объём.

Изучалось строение субакромиальной' сумки, её содержимое, наличие сообщения с полостью плечевого сустава. Мы предложили инъекционный способ выявления структур субакромиальной сумки (рационализаторское предложение № 1102 от 21 июня 2001 года), в результате чего происходит избирательное её окрашивание. Исследования показали, что между нижней поверхностью дельтовидной мышцы, акромиальным отростком лопатки и клювовидно-акромиальной связкой, с одной стороны, бугорками плечевой кости и связочно-сухожильным участком капсулы плечевого сустава с другой, располагается одна синовиальная сумка - субакромиальная. Проксимально она распространяется до акромиально-ключичного сочленения. Дистально субакромиальная сумка заканчивается в проекции основания большого бугорка плечевой кости, или на 2-3 см ниже его. Спереди сумка подходит к клювовидному отростку, книзу - до внутренней поверхности малого бугорка плечевой кости. Сзади сумка достигает задней поверхности большого бугорка плечевой кости, а в ряде случаев расположена в проекции подостной и

малой круглой мышц. Нижняя стенка субакромиальной сумки интимно срашена с участком ВМП. Верхняя стенка сумки прилежит к глубокой фасции дельтовидной мышцы, а в проксимальной части сращена с нижней поверхностью клювовидно-акромиальной связки и частью акромиального отростка лопатки. В четырёх наблюдениях верхняя стенка сумки была сращена лишь с частью нижней поверхности корако-акромиальной связки, ближе к акромиону. На остальном протяжении стенку сумки удалось достаточно легко отделить от нижней поверхности связки. По нашему мнению, это можно рассматривать как вариант нормы. В остальных случаях внутренний отдел верхней стенки субакромиальной сумки был сращён с нижней поверхностью корако-акромиальной связки на всём протяжении последней, а также с частью нижней поверхности акромиального отростка лопатки на протяжении от 2,2 до 3,0 см (М ± m = 2,5 ± 0,06 см) от его передне-наружного края. Измерялась длина наружного края акромиального отростка лопатки, которая составила от 4,1 до 5,9 см (М ± m = 5,3 ± 0,1 см).

Таким образом, подакромиальная часть верхней стенки субакромиальной сумки сращена с частью нижней поверхности акромиального отростка лопатки на протяжении чуть более одной трети от его передне-наружного края. Измерялась длина наружного края акромиального отростка лопатки, которая составила от 4,1 до 5,9 см (М ± ш = 5,3 ± 0,1 см).

Учитывая эти факты, для пункции субакромиальной сумки, по нашему мнению, целесообразно использовать передний или наружный доступ (рационализаторское предложение № 1176 от 10.01.2002 года). Применять задний доступ для её пункции не рационально, как более сложный и травматичный. В этом случае, чтобы попасть в сумку, придётся использовать длинную иглу, продвигая её на большую глубину под акромиальный отросток лопатли. Размеры субакромиальной сумки: продольный от 4,5 до 7,3 см (М ± m = 6,5 ± 0,2 см), поперечный от 5,2 до 6,7 см (М±т = 6,1±0,1 см). Объём её в среднем составил 12,8 ± 0,9 см3.

Результаты обследования больных.

Все больные жаловались на боли, ограничение движений в плечевом суставе и, вследствие этого, нарушение функции верхней конечности, затруднения при надевании одежды, заведении руки за голову, спину. Боли были различной интенсивности, усиливались при движениях плеча, нередко беспокоили ночью. У пациентов с импинджемент синдромом ограничение объёма движений носило рефлекторный (болевой) характер, у больных же с адгезивным капсулитом было обусловлено контрактурой в плечевом суставе и в меньшей степени болью. Причины возникновения заболевания представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от клинической формы и причины поражения ВМП

Клинические формы поражений ВМП Травма Без видимой причины Тяжёлая работа, неловкое движение Прочие Всего

Импинджемент синдром 18 50 23 19 110

Адгезивный капсулит 8 16 5 7 36

Всего 26 66 28 26 146

Результаты исследования резистивных тестов (наружной и внутренней ротации), проб Джоуба, Ниэра, Хокинса, Йокума, симптома Дауборна у больных основной группы представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота выявления основных клинических признаков у больных с поражениями ВМП

Клинические Частота выявления клинических признаков (в % к общему числу поражённых суставов)

формы поражения ВМП (общее число случаев) Резистивные тесты Пробы

Внутренней ротации

Симптом Дауборна Наружной ротации Джоуба Ниэра Хокинса Йокума

Импинджемент синдром (61) Абс., ( % ) 57 (93,4) 17 (27,9) 19 (31,1) 35 (57,4) 27 (44,3) 61 (100) 54 (88,5)

Адгезивный капсулит (17) Абс.,( % ) 8 (47,1) 5 (29,4)

На основании клинических методов обследования было довольно сложно ответить на вопрос, что лежит в основе импинджемент синдрома -

мелкие, частичные разрывы ВМП, посттравматические и дегенеративные тендиниты, субакромиалышй бурсит, кальцифицирующий тендинит?

Ультразвуковое исследование выполнено 36 больным основной группы. Из них 26 пациентов с импинджемент синдромом, 10 - адгезивным капсулитом. Исследовано 72 плечевых сустава. Ультразвуковое исследование начинали со здорового плечевого сустава. Частота и характер выявляемых патологических признаков представлены в таблице 5.

Таблица 5

Частота и характер выявляемых при ультразвуковом исследовании

признаков у больных с поражениями ВМП

Ультразвуковые признаки Клиническая форма поражения ВМП и частота выявления признаков (в % к общему числу обследованных суставов)

Импинджемент синдром (абс., %) Адгезивный капсулит (абс., %)

Утолщение ВМП 22 (85%) 8 (80%)

Неоднородность структуры ВМП, очаговое снижение эхогенности 16 (62%) 7 (70%)

Патологические изменения в субакромиальной сумке (утолщение, неоднородность структуры, скопление жидкости) 10 (38%) 3 (30%)

При ультразвуковом исследовании плечевых суставов мы измеряли толщину ВМП в различных проекциях. Полученные результаты обрабатывались статистически с помощью критерия Стьюдента. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика толщины ВМП в норме и у больных с

импинджемент синдромом и адгезивным капсулитом

Исследуемые группы Число измерений Толщина ВМП в мм (М±ш)

Здоровый плечевой сустав 50 6,6 ± 0,1

Импинджемент синдром 41 7,7 ± 0,2

Адгезивный капсулит 12 7,6 ± 0,3

Примечание: разница статистически достоверна ( Р < 0.05 )

Таким образом, при импинджемент синдроме и адгезивном капсулите определялось статистически достоверное очаговое утолщение ВМП.

Нами изучено состояние давление в 53 субакромиальных сумках у 31 больного с импинджемент синдромом основной группы. У 3 пациентов были поражены оба плечевых сустава. Давление в субакромиальной сумке во всех случаях измерялось до начала лечения. У 20 больных (11 мужчин и 9 женщин) измерялось давление в субакромиальной сумке здорового плечевого сустава. Эти показатели мы принимали за норму (контроль). Величины давления в данной группе колебались от 3 до 10 мм. вод. ст. (М ± ш = 5,3 ± 0,6). В группе больных с импинджемент синдромом в 12 наблюдениях уровень давления был близок к контролю и составлял (М ± ш = 6,8 ± 0,5 мм. вод. ст.). В 22 наблюдениях у пациентов с импинджемент синдромом показатели давления в субакромиальной сумке составляли от 13 до 157 мм. вод. ст.. Полученные результаты обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента и представлены в таблице 7.

Таблица 7

Результаты измерения давления в субакромиальной _сумке плечевого сустава_

Группы больных Число наблюдений Показатели давления в мм. вод. ст. (М ± ш)

Контроль 20 5,3 ± 0,6

Импинджемент синдром 22 36,7 ± 8,2

Примечание: разница статистически достоверна ( Р < 0,05 ); у 12 больных импинджемент синдромом давление было близко к контролю (6,8 ± 0,5 мм. вод. ст.).

Таким образом, при импинджемент синдроме в 22 случаях имело место статистически достоверное повышение давления в субакромиальной сумке.

У 10 больных с адгезивным капсулитом мы также исследовали давление в субакромиальной сумке. В 2 наблюдениях показатели давления составили 20 и 25 мм. вод. ст., в 2 — 5 и 7 мм. вод. ст., в 6 случаях равнялись нулю.

В 31 случае у больных с импинджемент синдромом основной группы определялось давление в субакромиальной сумке и проводилось ультразвуковое исследование плечевого сустава. С учётом данных клинического исследования мы выделили три группы поражений ВМП, представленные в таблице 8.

Дифференциальная диагностика видов поражения ВМП у больных импинджемент синдромом.

Вид поражения ВМП Проба Джоуба, резистивные тесты Давление в субакро-мнальной сумке (САС) Ультразвуковые признаки поражения

ВМП САС

Субакромиаль-ный бурсит (САБ) отрицат. повышено имеются имеются

Тендиннт ВМП положит. норма имеются отсутств.

Тендинит ВМП, осложнённый САБ положит. повышено имеются имеются

Каких либо существенных отличий в рентгенологической картине при различных формах поражения ВМП у больных основной и контрольной групп мы не наблюдали. В таблице 9 представлены частота и характер выявленных при рентгенологическом исследовании признаков.

Таблица 9

Частота и характер рентгенологических признаков у больных импинджемент синдромом и адгезивным капсулитом.

Рентгенологические признаки Клиническая форма поражения ВМП и частота выявления признаков (в % к общему числу обследованных суставов) Абс. (%)

Импинджемент синдром Адгезивный капсулит

Склероз, остеопороз, псевдокистоз в области большого бугорка 65 (83,3) 22 (81,5)

Субакромиальный склероз 39 (50) 21 (77,8)

Деформирующий остеоартроз акромиально-ключичного сустава 41 (52,6) 14 (51,9)

Изменение формы головки плечевой кости в виде «секиры», «булавы» 2(3,6) 2 (7,4)

Кальцификаты 1 (1,9) -

По данным литературы, одним из характерных признаков поражений ВМП является сужение субакромиального пространства менее 0,5 см. Данный признак мы не учитывали, поскольку не выполняли рентгенографию здорового плечевого сустава. В одном случае на рентгенограмме плечевого сустава у больного с кальцифицирующим тендинитом, осложнённым субакромиальным бурситом обнаружены кальцификаты. В целом же рентгенография недостаточно информативна и её значение заключается, главным образом, в исключении костных повреждений.

С учетом данных клинического и дополнительных методов исследования, в структуре импинджемент синдрома можно выделить следующие виды поражения ВМП: тендинит ВМП; кальцифицирующий тендинит; субакромиальный бурсит; тендинит ВМП, осложнённый субакромиальным бурситом. Тендинит ВМП встречался в 41 (67,2%) случае, в 10 (16,4%) наблюдениях он осложнялся субакромиальным бурситом. Частота субакромиальных бурситов у больных с импинджемент синдромом составила 9 (14,8%) случаев. В одном наблюдении (1,6%) был кальцифицирующий тендинит ВМП.

Таким образом, на основании данных анамнеза и объективного обследования, возможно установить такие клинические формы поражения ВМП, как импинджемент синдром и адгезивный капсулит. Применяя тот же клинический метод, в структуре импинджемент синдрома можно выделить больных с субакромиальным бурситом и тендинитами ВМП по характеру выявляемых клинических признаков. А именно, в случае бурсита определялись положительные пробы Ниэра, Хокинса, Йокума при отрицательных тестах на поражение ВМП (проба Джоуба, резистивные тесты). Диагностика таких форм поражения ВМП, как кальцифицирующий тендинит и тендинит, осложнённый субакромиальным бурситом, возможна лишь с помощью дополнительных методов исследования, основными из которых, по нашему мнению, являются ультрасонография и измерение давления в субакромиальной сумке.

Лечение больных с поражениями вращательной манжеты плеча.

Характер приметаемого лечения у больных контрольной группы представлен в таблицах 10 и 11.

Характер лечения больных контрольной группы _с нмпннджемент синдромом__

Характер лечения Кол-во больных

Периартикулярные введения глюкокортикостероидных препаратов, ФТЛ, ЛФК 16

Физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика 38

Всего 54

Таблица 11 Характер лечения больных контрольной группы с адгезивным капсулитом.

Характер лечения Кол-во больных

Одномоментная редрессация под наркозом, ФТЛ, ЛФК, массаж 6

Периартикулярные введения глюкокортикостероидных препаратов, ФТЛ, ЛФК 3

Физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК 10

Всего 19

Большая часть 55 (75%) больных контрольной группы лечилась у невропатологов и лишь 18 (25%) у хирургов. Лечение пациентов, находившихся в неврологическом отделении, было однотипным, стандартным, без учёта вида поражения ВМП. Особенно это заметно в группе больных с адгезивным капсулитом. У подавляющего большинства больных с импинджемент синдромом изолированно применялись физиотерапевтические методы лечения, хотя общеизвестно о малой их эффективности.

В лечении больных основной группы применяли озон. Курс озонотерапии у пациентов с импинджемент синдромом состоял из 3-5 введений озона в субакромиальную сумку поражённого сустава, выполнявшихся с интервалом в 2-3 дня. Озон применялся в дозе - 50 мкг на одно введение. Объём вводимой озон-кислородной газовой смеси составлял 10 см3. Использовалась концентрация озона на выходе аппарата - 5мг/л (5000мкг/л). Больным, у которых не наступало существенного улучшения после второго введения озона, применялась локальная глюкокортикостероидная терапия в сочетании с озонотерапией. Мы использовали пролонгированный глюкокортикостероидный препарат -дипроспан, который вводился в субакромиальную сумку и в толщу сухожильно-связочного участка капсулы плечевого сустава, расположенного

над большим бугорком плечевой кости по 0,5 мл с 2-4 мл 2% раствора лидокаина. В 22 случаях улучшение наступило после однократного применения дипроспана. В 2 наблюдениях препарат вводили двукратно с интервалом в одну неделю. Характеристика больных с импинджемент синдромом с учетом вида поражения ВМП и применяемого лечения представлена в таблице 12.

Таблица 12

Характер лечения больных основной группы

с импинджемент синдромом (61 сустав)__

Характер лечения Вид поражения ВМП Кол-во пораж. суставов

Тендинит ВМП Са++ тендинит, вторичный субакромиаль пыи бурсит Субакро-миальный бурсит (САБ) Тендинит ВМП, САБ

Озон 22 1 9 5 37

Озон и дипроспан 19 - - 5 24

Всего 41 1 9 10 61

Целью лечения больных с адгезивным капсулитом, наряду с ликвидацией боли, является устранение контрактуры в плечевом суставе. Поэтому введения озона, дипроспана в субакромиальную сумку мы сочетали с внутрисуставными гидродилятационными новокаиновыми блокадами (ГДБ). В плечевой сустав вводился 0,25% раствор новокаина в количестве 40-50 мл. Из 17 больных с адгезивным капсулитом у 10 гидродилятационные новокаиновые блокады выполнялись трижды с интервалом 3-5 дней, у 7 - четыре раза. В 9 случаях, гидродилятационные новокаиновые блокады сочетали с введениями озона (по вышеописанной методике) и дипроспана. У 8 больных положительный эффект был достигнут сочетанием ГДБ и озонотерапии, (без дипроспана).

Иммобилизацию верхней конечности не применяли. Всем больным с поражениями ВМП назначался комплекс упражнений лечебной гимнастики с учётом клинической формы заболевания. При этом использовали методики кинезотерапии, рекомендованные Т.В.Буйловой с соавт., (1998).

Результаты лечения оценивались по 100 бальной шкале предложенной Е.Ш.Ломтатидзе (2000). Учитывались следующие показатели: боль в плечевом суставе, степень ограничения функции верхней конечности, наличие болевых точек в области сустава, исследование активной функции плеча, определение дефицита объема движений. Для сравнения результатов лечения больных с импинджемент синдромом в основной и контрольной группах мы выделили по

две подгруппы, представленные в таблице 13.

Таблица 13

_Группы больных в зависимости от вида лечення_

Группы больных Вид лечения

Основная I — озонотерапия и ЛФК. Дипроспан не применялся.

1а - озонотерапию и ЛФК сочетали с введениями дипроспана.

Контрольная II — локальная глюкокортикостероидная терапия п ЛФК.

На - физиотерапевтическое лечение, в ряде случаев ЛФК. Глюкокортикостероиды не применялись.

Результаты лечения больных с импинджемент синдромом представлены в таблице 14.

Таблица 14

Результаты лечения импинджемент синдрома_

Исходы лечения Подгруппы больных

I 1а II Па

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

Отличный 24 (66,7) 10 (40) 5 (31,2) 5 (11,6)

хороший 9(25) . 11 (44) 6 (37,5) 11 (25,6)

Удовлетв. 3 (8,3) 4(16) 4(25) 23 (53,5)

Плохой - 1(6,3) 4(9,3)

Всего (кол-во суставов) 36 (100) 25 (100) 16 (100) 43 (100)

Таким образом, благодаря использованию озонотерапии, а также озона в сочетании с дипроспаном нам удалось улучшить результаты лечения больных в основной группе по сравнению с контрольной. Отличные и хорошие результаты в группе, где применялся только озон наблюдали в 91,7%, удовлетворительные в 8,3%, плохих не было. При сочетании озонотерапии с дипроспаном процент отличных и хороших результатов составил - 84%, удовлетворительных - 16%, плохих не отмечали. В контрольной группе, где в лечении импинджемент синдрома применялись локальная

глюкокортикостероидная терапия отличные и хорошие результаты наблюдали в 68,7%, удовлетворительные в 25%, плохие в 6,3%. При использовании для лечения физиотерапии процент отличных и хороших результатов составил -37,2%, удовлетворительных - 53,5%, плохих - 9,3%.

Результаты лечення больных с адгезивным капсулитом представлены в таблице 15.

Таблица 15

Результаты лечения больных адгезивным капсулитом_

Исходы Основная группа Контрольная группа

лечения Абс. числа % Абс. числа %

Отличный 4 23,5 4 21,1

хороший 8 47,1 2 10,5

Удовлетв. 5 29,4 7 36,8

Плохой - - 6 31,6

Всего 17 100 19 100

У больных адгезивным капсулитом нам также удалось существенно улучшить результаты лечения. Процент отличных и хороших результатов в основной группе составил - 70,6%, удовлетворительных - 29,4%, плохих не было. В контрольной группе отличные и хорошие результаты наблюдали в 31,6%, удовлетворительные в 36,8%, плохие в 31,6%.

Мы проследили зависимость эффективности и характера лечения от длительности заболевания, представленную в таблице 16.

Таблица 16

Зависимость эффективности и характера лечения __от длительности заболевания__

Клиническая форма поражения ВМП Характер лечения Длительность заболевания (в месяцах) Кол-во суставов

ДоЗ От 3 до 6 Более 6

Импинджемент синдром Только озон 31 4 1 36

Озон и дипроспан 11 8 6 25

Адгезивный капсулит ГДБ и оздн 1 2 4 7

ГДБ, озон, дипроспан 2 5 3 10

Всего 45 19 14 78

У пациентов с импинджемент синдромом при длительности заболевания до 3 месяцев положительный эффект в большинстве случаев достигался с помощью озонотерапии. Когда же заболевание длилось более 3 месяцев, добиться существенного улучшения удавалось сочетая озонотерапию с введениями дипроспана. У больных с адгезивным капсулитом подобной закономерности не прослеживается.

Из 56 больных с импинджемент синдромом в основной группе стойкое улучшение отмечено у 51 пациента в сроки от 3 месяцев до 1,5 лет. Рецидив заболевания возник у 5 (9%) больных в период от 1 до 6 месяцев. Во всех случаях он был связан с тяжёлой физической нагрузкой. Этим больным проведен повторный курс озонотерапии в сочетании с введениями дипроспана в субакромиальную сумку с хорошими и отличными результатами лечения. Из

54 пациентов с импинджемент синдромом в контрольной группе стойкий эффект от проведенной терапии свыше 1,5 - 4 лет, наблюдался у 23 (42,3%). Остальные больные периодически проходили курс повторного лечения.

Отдаленные результаты лечения больных с адгезивным капсулитом прослежены в сроки от 4 месяцев до 2 лет. Рецидивов заболевания возник у одной пациентки. Через год появились боли в области сустава после значительной физической нагрузки. Ей успешно проведено лечение с помощью озона. У 15 больных произошло полное восстановление функции плечевого сустава в среднем через 4 недели. У 2 пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией сохранялось умеренное ограничение объёма движений в плечевом суставе, однако, это не мешало им выполнять привычную работу по дому. В контрольной группе стойкое улучшение в виде полного восстановления объёма движений и функции конечности достигнуто у 6 больных. В остальных случаях сохранялось ограничение движений в суставе.

ВЫВОДЫ

1. В группе больных с поражениями вращательной манжеты плеча наиболее часто встречаются импинджемент синдром и адгезивный капсулит. Эта патология, наряду со схожими клиническими симптомами, имеет свои характерные признаки, позволяющие клинически их диагностировать.

2. Субакромиальная сумка имеет объём 12,8 ± 0,9 см3 и её верхняя стенка интимно сращена с частью нижней поверхности акромиального отростка лопатки. В силу этого пункцию субакромиальной сумки целесообразно производить спереди (на 0,5 - 1 см кнутри и 0,5 см книзу от передне-наружного края акромиона) или снаружи, (на 0,5 см ниже и 1 - 1,5 см кзади от передне-наружного края акромиального отростка лопатки).

3. При импинджемент синдроме в патологический процесс нередко вовлекается субакромиальная сумка, что сопровождается выраженным повышением в ней давления, которое достигает 36,7 ± 8,2 мм. вод. ст. по сравнению с контролем (5,3 ± 0,6 мм. вод. ст.).

4. Ультразвуковое исследование плечевого сустава позволяет выявить признаки тендинита ВМП, патологию со стороны субакромиальной сумки и его необходимо включить в комплекс обследования больных с поражениями вращательной манжеты плеча.

5. Местное применение озона и дифференцированный подход к лечению больных с поражениями ВМП позволил нам заметно улучшить результаты и сократить сроки лечения. В целом, при импинджемент синдроме, удалось получить отличные и хорошие результаты в 88,5 %, а при адгезивном капсулите в 70,6 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования больных с поражениями вращательной манжеты плеча целесообразно включать ультразвуковое исследование плечевого сустава, используя для этого линейный датчик с частотой 7,5 МГц, либо механический секторный датчик 7,5 МГц с водной акустической насадкой.

2. Для уточнения степени поражения субакромиальиой сумки необходимо производить измерение давления в ней с помощью аппарата Вальдмана.

3. Пункцию субакромиальиой сумки следует производить передним или наружным доступом. При наружном доступе место пункции расположено по наружной поверхности акромиального отростка лопатки на 0,5 см ниже и 1 -1,5 см кзади от его передне-наружного края. При переднем доступе точка пункции находится на 0,5 — 1 см кнутри и 0,5 см книзу от передне-наружного края акромиона.

4. Для лечения импинджемент синдрома в незапущенных случаях (с давностью заболевания до 3 месяцев) с успехом может быть использована озонотерапия. Озон - кислородная газовая смесь вводится в субакромиальную сумку в количестве 10 см3 (50 мкг озона) на одну инъекцию с интервалом в 2-3 дня, 3-5 процедур на курс лечения. При давности заболевания свыше 3 месяцев озонотерапию целесообразно сочетать с введением дипроспана в субакромиальную сумку и толщу ВМП (над большим бугорком) по 0,5 мл с 2 - 4 мл 2% раствора лидокаина. На курс лечения достаточно 1, реже - 2 инъекций дипроспана с интервалом 1-2 недели.

5. Для лечения больных адгезивным капсулитом плеча успешно могут применяться гидродилятационные новокаиновые блокады (2-4 на курс лечения) в сочетании с комплексом упражнений лечебной гимнастики и введениями озона, дипроспана в субакромиальную сумку.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка эффективности лечения плечелопаточного периартрита и эпикондилитов плеча. // Материалы научно-практической конференции «Современные методы лечения ран и актуальные вопросы хирургии». - г.Н.Новгород, 2000. -с.50-52. (Соавт. Анисимов В.Н., Гречко

B.Н.).

2. Опыт лечения озоном плечелопаточного периартрита и эпикондилитов плеча. // Информационный сборник «Реаниматология и интенсивная терапия, анестезиология» №4.2000.Приложение. Материалы конференции Озон и методы эфферентной терапии в медицине IV всероссийская научно-практическая конференция 6-8 декабря 2000г. Нижний Новгород 2000. - с.48. (Соавт. Анисимов В.Н., Гречко В.Н.).

3. Первый опыт измерения давления в субакромиальной сумке у больных с плече-лопаточным периартритом. // Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях: Материалы межвузовской конференции молодых учёных и студентов: В 2-х частях. Часть 1,2.- Ижевск: Изд-во «Экспертиза», 2001. С,-101 -102.

4. К вопросу о диагностике субакромиального бурсита. // Материалы 35-й научно-практической конференции слушателей ВМИ ФПС РФ при НГМА. 2001. г.Н.Новгород, с.90-91.

5. Анатомо-то по графические особенности субакромиальной сумки. // Материалы 35-й научно-практической конференции слушателей ВМИ ФПС РФ при НГМА. 2001. г.Н.Новгород, с.89-90.

6. Диагностика и лечение субакромиальных бурситов. // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России //Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД С.Петербурга и Ленинградской области (8-9 июня 2001г.) С.Петербург 2001. С.-389 -391. (Соавт. Анисимов В.Н, Гречко В.Н.).

7. Применение озонотерапии в лечении больных плече-лопаточным периартритом. // Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимый в рамках международного форума «Человек и травма» часть I. «Травматология и ортопедия». Н.Новгород. 2001.

C.-361-362. (Соавт. Анисимов В.Н., Гречко В.Н.).

8. Способ выявления морфологических особенностей субакромиальной сумки плечевого сустава. // Материалы научно-практической конференции «Внедрение новых научных разработок в практику медицинского обеспечения органов, войск и организаций ФПС РФ». г.Н.Новгород, 2001. с. 10-13. (Соавт. Анисимов В.Н., Монахов А.Г., Монахова Л.В.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Устройство для измерения внутрисуставного давления. Удостоверение на рационализаторское предложение № )098 от 14.06.2001г., выдано ВМИ ФПС РФ при НГМА.

2. Инъекционный способ выявления гистологических структур субакромиальной сумки. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1102 от 21,06.2001г., выдано ВМИ ФПС РФ при НГМА.

3. Способ использования акустической насадки (943111.006 КА-5) для ультразвукового исследования плечевого сустава. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1175 от 10.01.2002г., выдано ВМИ ФПС РФ при НГМА.

4. Способ пункции субакромиальной сумки плечевого сустава. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1176 от 10.01.2002г., выдано ВМИ ФПС РФ при НГМА.

 
 

Оглавление диссертации Борисов, Дмитрий Леонидович :: 2002 :: Нижний Новгород

Введение .3

Глава I Современные взгляды на диагностику и лечение поражений вращательной манжеты плеча (обзор литературы).8

1.1 Морфологические и функциональные особенности плечевого сустава .8

1.2 Этиология и патогенез поражений вращательной манжеты плеча .12

1.3 Терминология, классификация и клиника поражений вращательной манжеты плеча .14

1.4 Современные методы лечения поражений вращательной манжеты плеча.21

1.5 Применение озона .28

Глава II Методы исследования и общая характеристика больных 30

2.1 Методы исследования .30

2.2 Общая характеристика больных .41

Глава III Морфологические особенности субакромиальной сумки плечевого сустава .45

3.1 Методика исследования .46

3.2 Результаты исследований .51

Глава IV Результаты обследования больных с поражениями вращательной манжеты плеча .61

Глава V Результаты лечения больных с поражениями вращательной манжеты плеча.79

5.1 Лечение больных контрольной группы .79

5.2 Лечение больных основной группы .82

5.3 Результаты лечения больных с поражениями вращательной манжеты плеча.99

 
 

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Борисов, Дмитрий Леонидович, автореферат

Известное из литературы заболевание под названием плече-лопаточный периартрит является одним из наиболее часто встречающихся. По данным М.Г.Астапенко, П.С.Эрялис (1975), Н.В.Новикова, В.А.Попова (1976), К.И.Шапиро (1979), CArtaioli et al., (1996), Y.Sannino et al., (1996) он составляет от 3,15% до 26,1% среди заболеваний плечевого сустава. В последние два десятилетия в промышленно развитых странах увеличился рост числа профессиональных заболеваний рук, ведущая роль среди которых принадлежит поражениям плечевого сустава. По своим количественным характеристикам заболеваемость приближается к эпидемии в Швеции, Финляндии, Японии и США (Aoyama Н„ et al. 1979; Stone W.E., 1983; Anderson J., 1984; McDermott F.T., 1986; Hagberg M., Wegman D.H., 1987; Osterman A.L., 1991). В амбулаторной практике плече-лопаточный периартрит составляет до 85% по отношению к другим заболеваниям плечевого сустава (Кузьменко В.В., с соавт., 1989; Краснов А.Ф., с соавт., 1993).

Вместе с тем, под термином «плече-лопаточный периартрит» скрывается большая группа различной патологии, которая имеет весьма схожую клиническую картину, что в значительной степени затрудняет как диагностику, так и лечение больных. Лишь в единичных работах (Зулкарнеев Р.А., 1979; Прудников О.Е., 1990, 1995; Белова А.Н., Алейников А.В., с соавт., 1997; Алейников А.В., 1998; Ломтатидзе Е.Ш., 2000) авторы высказывают мысль о том, что под обобщенным диагнозом - плече-лопаточный периартрит, часто скрываются различные по локализации процессы - субакромиальный бурсит, разрывы вращательной манжеты плеча, тендиниты мышц ВМП и т.д.

Бытует мнение о том, что указанное заболевание, напрямую связанно с шейным остеохондрозом (Попелянский Я.Ю., 1960, 1966, 1974, 1989; Загородный П.И., Загородный А.П., 1980; Лысых Е.Г., с соавт., 2000). Это привело к путанице в понимании плече-лопаточного периартрита и к тому, что больные стали лечиться не только хирургов, но и невропатологов, не достигая желаемого эффекта от казалось бы правильно проведенного лечения (Зулкарнеев Р.А., 1979; Фишкин В.И., Львов С.Е., с соавт., 1985; Львов С.Е., Новосельский А Н., 1996; Ломтатидзе Е.Ш., 2000).

Дело усугубляется тем, что во многих учебниках и руководствах по травматологии и ортопедии (Шапошников Ю.Г., Берглёзов М.А., с соавт., 1997) плече-лопаточный пернартрит рассматривается как одна нозологическая форма.

Несмотря на более чем столетнюю историю изучения плече-лопаточного периартрита причины его остаются неизвестными (Ломтатидзе Е.Ш., 2000). Однако установлено, что при этом заболевании поражается сухожильно-связочный участок капсулы плечевого сустава, расположенный над большим бугорком плечевой кости (Крупно И.Л., 1959; Codman Е.А., 1931, 1934, 1938). Поэтому на сегодняшний день всё чаще используется термин «поражение вращательной манжеты плеча» (ВМП) вместо так называемого - «плече-лопаточного периартрита».

В нашей стране для диагностики этой патологии практически не используется такой современный метод исследования как ультразвук. По-видимому, это обусловлено сложившимся мнением о недостаточной информативности ультрасонографни и, прежде всего потому, что получаемая картина не достаточно изучена.

Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что вовсе не исследованным оказалось состояние давления в субакромиальной сумке, и его влияние на течение заболевания.

В последние годы в практику здравоохранения широко вошла озонотера-пия (Кричевская Е.Г., 1983; Перетягин С.П., 1991; Hansler J., Weiss R., 1976; Wolf M.M., 1977; Rokitansky O., 1982; Rilling S„ 1985, 1990; Viebahn R„ 1985; Rovira Dupla G., Galino Pianos N., 1991). Однако в литературе имеются лишь единичные сообщения, основанные на небольшом числе наблюдений о применении озона для лечения поражений вращательной манжеты плеча (Миронова З.С., с соавт., 1997; Hedler Н., 1982; Simsen С.Н., 1995). Положительные результаты, полученные при лечении больных с деформирующими артрозами и другими заболеваниями суставов (Миронова З.С., с соавт., 1997; Гречко В Н., 2000; Fahmy Z., 1982, 1984; Hedler Н., 1982) дают основание предположить возможное получение такого же эффекта и у больных с поражениями вращательной манжеты плеча.

Всё вышеизложенное и предопределило цель и задачи нашего исследования. *

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать методы диагностики и лечения больных с поражениями вращательной манжеты плеча, позволяющие получить наилучшие результаты в кратчайший срок.

ЗАДАЧИ:

1. Уточнить анатомические особенности субакромиальной сумки, влияющие на характер и способы лечения поражений вращательной манжеты плеча.

2. Оценить эффективность диагностики поражений ВМП с помощью ультразвукового исследования.

3. Выяснить состояние давления в субакромиальной сумке в норме и при патологии.

4. Провести оценку эффективности лечения больных с использованием озонотерапии.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

1. Впервые изучено состояние давления в субакромиальной сумке и установлена его связь с развитием бурсита.

2. Уточнены анатомические особенности субакромиальной сумки и наиболее рациональное место её пункции.

3. Установлена диагностическая ценность ультразвукового метода исследования при поражениях ВМП.

4. Разработан и предложен способ лечения поражений ВМП с использованием озона.

Практическая значимость работы.

Показана возможность и значимость использования ультразвукового исследования для диагностики патологии вращательной манжеты плеча.

Определены точки пункции субакромиальной сумки.

В практику здравоохранения предложен простой, экономически выгодный доступный и эффективный способ лечения поражений вращательной манжеты плеча.

Апробация работы: Результаты исследования априбированы и внедрены в практику работы Дорожной Клинической больницы Горьковской железной дороги, 115 Гарнизонной поликлиники.

Материалы доложены на

1. Научно-практической конференции «Современные методы лечения ран и актуальные вопросы хирургии». Нижний Новгород, 17 октября 2000.

2. IV Всероссийской научно-практический конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». Нижний Новгород, 6-7 декабря 2000

3. Межвузовской конференции молодых учёных и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях». Ижевск, 10 - 13 апреля 2001.

4. 35-й научно-практической конференции слушателей ВМИ ФПС РФ при НГМА. Нижний Новгород, 2001.

5. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России». Санкт-Петербург, 8-9 июня 2001.

6. Научно-практической конференции «День науки». Нижний Новгород, 8-9 февраля 2002.

По материалам диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 2 в центральной печати, внесено и внедрено 4 рационализаторских предложения.

Положения, выносимые на защиту

1. Из группы заболеваний, объединяемых под названием плече-лопаточный периаргрит с практической точки зрения целесообразно выделить: импинджемент синдром и адгезивный капсулит.

2. В комплекс обследования больных целесообразно включить ультразвуковое исследование плечевого сустава и измерение давления в субакроми-апьной сумке.

3. Лечение поражений ВМП должно проводиться дифференцированно в зависимости от характера патологии.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение поражений вращательной манжеты плеча"

выводы

1. В группе больных с поражениями вращательной манжеты плеча наиболее часто встречаются импинджемент синдром и адгезивный капсулит. Эта патология наряду со схожими клиническими симптомами имеет свои характерные признаки, позволяющие клинически их диагностировать.

2. Субакромиальная сумка имеет объём 12,8 ± 0,9 см3 и её верхняя стенка интимно сращена с частью нижней поверхности акромиального отростка лопатки. В силу этого пункцию субакромиальной сумки целесообразно производить спереди (на 0,5 - 1 см кнутри и 0,5 см книзу от передне-наружного края акромиона) или снаружи (на 0,5 см ниже и 1 - 1,5 см кзади от передне-наружного края акромиального отростка лопатки).

3. При импинджемент синдроме в патологический процесс нередко вовлекается субакромиальная сумка, что сопровождается выраженным повышением в ней давления, которое достигает 36,7 ± 8,2 мм. вод. ст. по сравнению с контролем (5,3 ± 0,6 мм. вод. ст.).

4. Ультразвуковое исследование плечевого сустава позволяет выявить признаки тендинита ВМП, патологию со стороны субакромиальной сумки и его необходимо включить в комплекс обследования больных с поражениями вращательной манжеты плеча.

5. Местное применение озона и дифференцированный подход к лечению больных с поражениями ВМП позволил нам заметно улучшить результаты и сократить сроки лечения. В целом, при импинджемент синдроме удалось получить отличные и хорошие результаты в 88,5 %, а при адгезивном капсулите в 70,6 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплекс обследования больных с поражениями вращательной манжеты плеча целесообразно включать ультразвуковое исследование плечевого сустава, используя для этого линейный датчик с частотой 7,5 МГц, либо механический секторный датчик 7,5 МГц с водной акустической насадкой

2 Для уточнения степени поражения субакромиальной сумки необходимо производить измерение давления в ней с помощью аппарата Вальдмана

3 Пункцию субакромиальной сумки следует производить передним или наружным доступом При наружном доступе место пункции расположено по наружной поверхности акромиального отростка лопатки на 0,5 см ниже и на 1 - 1,5 см кзади от его передне-наружного края При переднем доступе точка пункции находится на 0,5 - 1 см кнутри и 0,5 см книзу от передне-наружного края акромиона

4 Для лечения импинджемент синдрома в незапущенных случаях (с давностью заболевания до 3 месяцев) с успехом может быть использована озо-нотерапия Озон-кислородная газовая смесь вводится в субакромиальную сумку в количестве 10 см3 (50мкг озона) на одну инъекцию с интервалом в 2-3 дня, 3-5 процедур на курс лечения При давности заболевания свыше 3 месяцев озо-нотерапию целесообразно сочетать с введением дипроспана в субакромиальную сумку и толщу ВМП (над большим бугорком) по 0,5 мл с 2 - 4 мл 2% раствора лидокаина На курс лечения достаточно 1, реже 2 инъекций дипроспана с интервалом 1-2 недели

5 Для лечения больных с адгезивным капсулитом плеча успешно могут применяться гидродилятационные новокаиновые блокады (2 - 4 на курс лечения) в сочетании с комплексом упражнений лечебной гимнастики и введениями озона, дипроспана в субакромиальную сумку

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Борисов, Дмитрий Леонидович

1. Абдрахманов А.Ж., Орловский Н.Б. О хирургическом лечении плече-лопаточных повреждений надостной мышцы // Ортопед. травматол.-1980. -№ 7,- с. 37-39.

2. Абдрахманов А.Ж., Орловский Н.Б. Повреждение надостной мышцы в структуре плече-лопаточных периартрозов и их хирургическое лечение. // Журнал неврол., и псих., им. Корсакова,- 1984. т.84. №8. с. 1163 - 1168.

3. Аветисова Е.Г., Физиотерапевтическое лечение больных плече-лопаточным периартритом. // Казанской медицинской журнал. 1980. №1. с. 22 - 23.

4. Агабабова Э.Р., Мылов Н.М., Талыбов Ф.Ю. Артрография плечевых суставов у больных плечелопаточным периартритом. // Терапевтический архив. 1982. т.54. №3.-с. 124- 127.

5. Агудина А.А. Сверхвысокочастотное электромагнитное поле в терапии калькулёзных бурситов. // в кн. Материалы 8 эстонской республиканской научной конференции по курортологии и физиотерапии. // Таллин. 1971. с. 3 5.

6. Алейников А.В. Лечение застарелых вывихов плеча. Нижний Новгород, 1995.- 161 с.

7. Алейников А.В. Оперативное лечение привычного вывиха плеча: Методические рекомендации/ Нижегор. НИИТО.- Н.Новгород, 1997. 8с.

8. Алейников А.В. Лечение застарелых вывихов плеча и их последствий. // Диссертация в виде научного доклада на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Нижний Новгород, 1998. 59с.

9. Ю.Анисимов В Н. Лечение разрыва надостной мышцы //Ортопед, трав-матол. -1988. №8. с. 30-31.i

10. Аренберг А.А. Оксигенотерапия плече-лопаточного периартрита. // Вестник хирургии им.Грекова. 1971. т.107. №7. с.126 127.

11. Аренберг А.А., Гарновская Л.А., Капустин А.Н. Местное применение кена-лога при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. №2. с.42-44.

12. Арутюнов А.И., Бротман М.К., Клиника и лечение выпадения межпозвонковых дисков шейного отдела как хирургическая проблема // Новый хирургический архив. 1960. №2. с.5 - 18.

13. Архипов С.В. Артроскопический трансгленоидный шов повреждения Бан-карга как метод лечения нестабильности плечевого сустава // Современные принципы оперативной артроскопии. Сборник статей. Выпуск 1. М.: 1998. с. 19-38.

14. Архипов С.В. Артроскопическая субакромиальная декомпрессия при «им-пинджемент-синдроме» плечевого сустава у спортсменов // Вестн. травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. -1997. № 4 - С. 37-41.

15. Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. // Москва, Медицина, 1975. 152 с.

16. Белова А.Н., Алейников А.В., Спирин Н.Н., Миначенко В.К., под ред. Бра-хиоплексопатии (диагностика и лечение). Учебное пособие. Н.Новгород, 1997. - 106с.

17. Беляков А.А. Применение спирт-новокаиновых блокад в комплексном лечении плечелопаточного периартрита // Казанский медицинский журнал. 1964. N«3. с.67.

18. Берглёзов М.А., Вялько В.В. Комплексное лечение плече-лопаточного пери-артрита с применением лазеротерапии. // Клиническая хирургия. 1986. №12. с. 31 -32.

19. Бердашкевич Я.И., Боровицкая А.И. Лечение плече-лопаточного периартри-та, эпикондилита плеча, стилоидита лучевой кости местными инъекциями гидрокортизона. // Ортопедия травматология и протезирование. 1968. №3. с. 9 13.

20. Благодатский М.Д., Мейерович С.И. О классификации, диагнозе и принципах терапии плечелопаточного периартрита // Ортопедия, травматология. 1980. №10. с. 47-48.

21. Богаченко Н.И. Периартрит плечевого сустава и его лечение: Дисс. к.м.н. -Киев, 1967. -270с.

22. Борисюк Б.Е., Перепельченко А.И., Петрусенко Н.Е., Булах Е.П. Применение депо-медрола в комплексном консервативном лечении больных с деформирующим артрозом. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. №2. с.41 -42.

23. Боснев В. Синдром плечо рука. - Пловдив: изд.-во Христо Г. Данова, 1978. -146 с.

24. Бондарчук А. В. Заболевания высшей нервной системы. // Руководство по хирургии. 1963. т.4. ч.З. е.- 515-658.

25. Бонев Л., Слынчев П., Банков С. Руководство по кинезотерапии. // София, 1978. -318с.

26. Бржозовский А.Г. Об отложениях известковых солей в окружности плечевого сустава// Вестник хирургии. 1930. т. 21. № 62 - 63. с.3-8.

27. Бротман М.К. Плечелопаточный болевой синдром при дегенеративных изменениях шейных межпозвонковых дисков // Врачебное дело. 1962. №9. с.-74-81.

28. Буйлова ТВ., Шафит С.Е., Афошин С.А., Мотякина О.П. Реабилитация больных с заболеванииями и повреждениями вращательной манжеты плеча // Пособие для врачей. Н.Новгород, 1998. -26с.

29. Вайнштейн В.Г., Берзин А О. Плечелопаточный периартрит. // Тезисы докладов на итоговой научной сессии института травматологии и ортопедии. Ленинград, 1961. с. 50-52.

30. Битюгов И.А., Ланшаков И.В. Анестезия надлопаточного нерва при повреждениях и заболеваниях плечевого сустава. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. №4. с.29 31.

31. Вишневский А. С. К вопросу о рентгенодиагностике и рентгенотерапии пле-че-лопаточного периартрита. // Вестник рентгенологии. 1938. т. 21. № 1. с. 12— 18

32. Волкович Н.М. Повреждение костей и суставов.- Изд. Киевского мед. Ин-та, 1928. 607с.

33. Гатауллин P.M., Зинатуллин P.M., Смольников В.В. Приспособление для профилактики контрактур плечевого сустава. // Сборник тезисов докладов IV научно-практической конференции травматологов-ортопедов Башкирской АССР. Январь. Уфа, 1988. с -182.

34. Геллер А.Н. Об амбулаторном лечении плече-лопаточного периартрита и эпикондилита. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1968. №2. с. 48 -50.

35. Геллер А.Н. Протеолитические ферменты в лечении некоторых неспецифических заболеваний опорно-двигательного аппарата. // Вестник хирургии им.Грекова. 1972. №1. с.58-61.

36. Гнилорыбов Т.Е., Гришин И.Н. Кортикостероиды при лечении хирургических воспалительных заболеваний. // М., 1968. с.106 113.

37. Голь;лат В.И., Юрьев П.В. Значение воздействий диодинамическими токами в сочетании с лечебной гимнастикой при лечении послеоперациенных контрактур суставов. // Вопросы курортологии и физиотерапии. 1973. №2. с. 161 — 164.

38. Горбатенко С.А., и др. Ультразвуковая диагностика повреждений и заболеваний мягких тканей опорно-двигательного аппарата. // Учебное пособие. Центральный институт усовершенствования врачей. Под.ред.С.А.Горбатенко, -М. ЦОЛИУВ, 1991. -26с.

39. Горбунов С.Н. // Озон в медицине: Сб. отчетов конф. Нижний Новгород, 1996. -с. 40.

40. Горюнов Ю.Г. Шина для лечения повреждений плечевого пояса. // Тезисы докладов на всесоюзной конференции по обмену опытом, Иваново, 23 25 мая. 1979. с. 77-78.

41. Громов М.В., Скороглядов А.В., Длительная проводниковая анестезия плечевого сплетения. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1973. №4. с. 45 -47.

42. Гудушаури О.Н., Гогуадзе Д.М. Амбулаторное лечение плечелопаточного периартрита, эпикондилита и стипоидита лучевой кости местными инъекциями гидрокортизона // Ортопедия, травматология. -1975. -№8. -с.24-26.

43. Гурбаналиев И Г. К вопросу о топографии синовиальных сумок плечевого сустава// Архив анатомии, гистологии и эмбриологии.-1961 -№2.-т.40 -с.49-53.

44. Гурбаналиев И.Г. О топографии заворотов плечевого сустава // Хирургия 1959 №2 с.94-98.

45. Гюльназарова С.В. Способ лечения застарелого разрыва надостной мышцы.// Вестник хирургии им. Грекова. 1983. №8. с. 122 123.

46. Дворяковский И.В, Лябис О.И. Ульразвуковое исследование мышечной системы у детей (обзор литературы). // Ультразвуковая диагностика. 1999. №4. с. 86-91.

47. Деген И.Л. Магнитотерапия плече-лопаточного периартрита. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. №3. с. 66 68.

48. Денисова М.В. Применение новокаиновых блокад при лечении плече-лопаточного периартрита. // Клиническая медицина, т.43. №4. 1965. с. 154 -157.

49. Динейка К, Нарбут Н, Наш опыт лечения больных плече-лопаточным пери-артритом лечебной физкультурой. // Вопросы физиотерапии, курортологии и реабилитации. Вильнюс, 1978. с. 94 97.

50. Дудковская А.А. Рентгенотерапия периартрита плечевых суставов. // Реф. и тезисы докл. на научной сессии Белорусского института усов. Врачей. Минск, 1960. с. 39.

51. Евстигнеева Т.П. Рентгенотерапия периартикулярных обызвествлений плечевого сустава. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1951. 6. с. 18 22.

52. Ефимов А.П. Биомеханическая структура двигательных нарушений у больных с плече-лопаточным периартритом. // Теория и практика физической культуры. 1985. №1. с. 54-55.

53. Жученко В.И. Рентгенотерапия плече-лопаточного периартрита. // Тезисы 8-й научной конференции Владивостокского мед. Института. Владиво-ток, 1970. с. 103 104.

54. Завеса П.З. Лечение плече-лопаточного периартрита вдуванием кислорода. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1960. №2. с. 36 38.

55. Завеса П.З., Шленский Г Л. Результаты лечения кослородом плече-лопаточного периартрита. // Ортопедия травматология и протезарование. 1973. №8. с. 82-84.

56. Заславский Е.С. Клинические формы, дитностика и лечение болевых мы-шечно-дистрофических синдромов: Методические рекомендации для врачей-курсантов. Новокузнецк, 1976. -35с.

57. Заславский Е.С., Гутман Е.П. Общие принципы и методика иглорефлексоте-рапии плече-лопаточного периартрита. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. №2. с 51 -53.

58. Заславский Е.С. О клинико-топографических вариантах плечелопаточного периартрита. // Ортопедия травматология и протезирование. 1980. №7. с. 3942.

59. Ибрагимов Д.И., Хамраев Ш.Ш. Способ лечения «замороженного» плеча. // Сборник материалов зимнего всероссийского симпозиума «Коленный и плечевой сустав XXI век». - Москва, 2000. - с.59 - 60.

60. Иванычев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения//Казань, 1990. 158 с. к

61. Кибальник И.И. Оксигенотерапия плече-лопаточного периартрита.// Леч.проф.пом.труд.челяб.метал.з-да. Челябинск, 1974. с. 109 112.

62. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхних конечностей М. 1965.-598С.

63. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., «Медицина»,1978, с.-9 19.

64. Козлов В.В. Опыт амбулаторного лечения плечелопаточного периартрита.// В кн. Материалы докл. III межреспубликанского съезда травматологов ортопедов республик Закавказья, состоявшийся 2-4 сентября 1976 г. Тбилиси, 1976. с. 62-63.

65. Котенко В.В., Ланшаков В.А. Постгравматическая дистрофия руки М., 1987. 127с.

66. Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б. Вывихи плеча. М.: Медицина, 1982. -159с.

67. Краснов А.Ф., Иванова К.А., Котельников Г.П. Амбулаторная ортопедия. // Самара, 1993. с.118-120.

68. Кричевская Е.Г. Лечение гнойных ран озоном // Вестн. хир. -1983. Т.56.- № 7. - С.15-19.

69. Крупко И.Л. Плече-лопаточный периартрит. Л.: Медгиз, 1959. 84 с.

70. Крупко И. Л. Некоторые данные о плечелопаточном периартрите Н Ортопедия, травматология. 1962. №6. - с. 11-17.

71. Крупко И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии. Т. 2. Л., «Медицина», 1975. с. 200-222.

72. Крылов Н.П., Рокитянский В.И. Травматический «периартрит» плечевого сустава. //В кн. Ультразвук и его лечебное применение. М., 1958. С 158 161.

73. Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., Магдиев Д.А. Борьба с болью при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. М.: «Медицина», 1986.-6с.

74. Кузьменко В В., Скороглядов А.В., Гудков B.C., Охотская О.В. Лечение тяжёлых форм плечелопаточного периартрита высокими проводниковыми блокадами плечевого сплетения: Метод. Рекомендации. М., 1989.с. 107 - 116.

75. Ланшаков В.А. Посттравматический плечелопаточный синдром. (Патогенез, клиника и лечение ): Автореф. дне. канд.мед.наук. Новосибирск, 1981. -21с.

76. Латыпов А.Л. Вегетативно-сосудистые нарушения при плече-лопаточном периартрите.//В кн. Тезисы докладов на итоговой научной сессии института травматологии и ортопедии. Ленинград, 1961. с 56- 57.

77. Латыпов А.Л. О патогенезе и патогенетической терапии плечелопаточного периартрита. // Ортопед, травматол. 1966. №7. - С. 15-19.

78. Латыпов А.Л. Материалы амбулаторного исследования и лечения плечелопаточного периартрита. / В кн. Материалы докл. III межреспубликанского съезда травматологов ортопедов республик Закавказья, состоявшийся 2-4 сентября 1976 г. Тбилиси, 1976. с. 63 -65.

79. Левенец В.Н., Юрченко А.П., Герцен Г.И. Плече-лопаточный периартрит и его лечение. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. №5. с. 2427.

80. Ломтатидзе Е.Ш., Соломин М.Ю., Зенкина С.И. Поцелуйко С.В. Роль трехточечной новокаиновой блокады в комплексном лечении плечелопаточного периартрита // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1996. N 2. С. 40-42.

81. Ломтатидзе Е.Ш., Поцелуйко С.В., Пономаренко С.Д., Лопушков Н.П., Ломтатидзе В.Е. Метод новокаиновой (гидравлической) мобилизации плечевого сустава при адгезивном капсулите // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. 1997. - № 4. - с.33-37.

82. Ломтатидзе Е.Ш. Комплексный подход в диагностике и лечении плечелопаточного болевого синдрома. Дис. на соискание ученой степени д.м.н. М., -2000.-305с.

83. Лысых Е.Г., Филин В Н., Аристов А.М., Мирошников Д.Л. Опыт лечения плече-лопаточного периартрита. // Сборник материалов зимнего всероссийского симпозиума «коленный и плечевой сустав XXI век». Москва, 2000. с. 115 — 116.

84. Мазунина Г.Н., Братина В.А., Волкова З А. Профессиональные заболевания рук. //М., 1967. с.19-22.

85. Макаревич Е.Р. Лечение неосложнённых повреждений вращательной манжеты плеча // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н.Приорова, 2001, №3. с.29-33.

86. Маркс В О. Ортопедическая диагностика. Минск.-1978.-512с.

87. Мацык B.C., Курудз Н.В. Приспособление для разработки движений в плечевом суставе. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. №11. с.62 63.

88. Миронова З.С., Миронов С.П., Сибельдина Л.А., Наувлишвили З.Г., Зуев А.В. Применение озонотерапии при дегенеративно-дистрофических поражениях суставов. // Вестник Травматологии ортопедии им. Н.Н.Приорова. №4. 1997. с.24-27.

89. Михайлов А.Н. с соавт. Иглорефлексотерапия при хирургических заболеваниях костно-мышечной системы верхней конечности. // Вестник хирургии им.Грекова. 1983. т 131. №10. с.113.

90. Монцевичюте-Эрингене Е.В. Упрощённые математико-статистические методы в медицинской исследовательской работе. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 1964. № 4. с.71-78.

91. Насонов Е.Л., Чичясова Н.В., Ковалёв В.Ю. Глюкокортикоиды в ревматологии,- Москва, 1998. -160с.

92. Николаев А.П., Лазарев А.Ф., Смирнов И.Н. Современные принципы лечения плече-лопаточного периартрита. // «Кремлёвская медицина. Клинический вестник». №3.1999. Kremlmedl.htm

93. Новиков Н.В. К вопросу о диагностике и оперативном лечении периартрита плечевого сустава // Клиническая хирургия, 1967, №7. с.34-38

94. Новиков I IB. Попов В. А. Амбулаторное лечение периартритов плечевого и локтевого суставов./® кн. Материалы докл. III межреспубликанского съезда травматологов ортопедов республик Закавказья, состоявшийся 2-4 сентября 1976 г., Тбилиси, 1976. с. 66 68.

95. Новиков Н.В., Богаченко Н.И., Романовский М.Г. Лечение периартритов плечевого и локтевого суставов гидрокортизоном и химотрипсином. // Клиническая хирургия. 1970. с. 43 46.

96. Орловский Н.Б., Абдрахманов А.Ж. Хирургическое лечение больных с повреждениями надостной мышцы плеча // Ортопедия травматология,- 1987. -№2. -с.22-23.

97. Пасынков Е.И. Ультразвуковая терапия заболеваний суставов. // Тезисы докладов Всесоюзной конференции физиотерапевтов. Минск, 1957. е.- 97.

98. Пащук А.И. Надключичная анестезия плечевого сплетения. // Вестник хирургии им.Грекова. т.96. №5.1966. с.71 74.

99. Перетягин С.П. Патофизиологическое обоснование озонотерапии постгеморрагического периода: Автореф. дис. докт. мед. наук. 1991. -323 с.

100. Перетягин С.П. Механизмы лечебного действия озона при гипоксии // Тез. докл. II Всерос. научно-практической конф. с международным участием "Озон в биологии и медицине", 6-8 сентября 1995 г., Н.Новгород. С.4-5.

101. Попелянский Я.Ю. О плече-лопаточном периартрите у больных шейным остеохондрозом // Ортопедия, травматология и протезирование. I960,-№3. -с. 32 - 36.

102. Попелянский Я.Ю. Шейный остеохондроз. М.: Медицина.- 1966,- с.283.

103. Попелянский Я.Ю. Плече-лопаточный периартроз симптом, а не самостоятельная нозологическая единица. // Сов.мед. - 1974,- №8,- с.30-34.

104. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. М.: Медицина, 1989,- 463с.

105. Привес М.Г, Лысенков Н.К, Бушкович В.И. Анатомия человека Л.: Мед., 1974.-671с.

106. Прудников О.Е. Особенности диагностики повреждений «вращательной манжеты» плеча. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. №2. с. 18-21.

107. Прудников О.Е. Оперативное лечение повреждений вращательной манжеты плеча // Ортопедия, травматология. 1988. -с.53-58.

108. Прудников О.Е. Оперативное лечение поражений вращающей манжеты плеча: (Клинич. исслед.): Дис. . к.м.н.: 14.00.22. Новосибирск, 1990.170 с.

109. Прудников О.Е. Необычное проявление повреждений вращающей манжеты плеча // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию МСЧ «Сибсельмаш» (11 городской клинической больницы).- Новосибирск, 1990а. с. 53-55.

110. Прудников О.Е. Полный блок при поражениях вращающей манжеты плеча// Ортопедия, травматология.- 1993а. № 1. - с. 48 - 51.

111. Прудников О.Е. Повреждения вращающей манжеты плеча, сочетанные с поражениями плечевого сплетения. // Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Новосибирск, 1995. 272 с.

112. Прудников О.Е. Повреждения вращающей манжеты плеча, сочетанные с поражениями плечевого сплетения. // Автореферат на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург, 1995. 37 с.

113. Разумовский С.Д, Зайков Г.Е. Озон и его реакция с органическими соединениями. -М.: Наука, 1974. 322 с.

114. Райгородский С.А. Опыт рентгенотерапии плече-лопаточного периартрита. // Советская медицина, 1964, №12, с. 73 75.

115. Рохлин Д.Г. Рентгенодиагностика заболеваний суставов. Нздрав СССР, 1940,4.2.

116. Рыбин A.M. Лечение плече-лопаточного периартрита новокаиновой блокадой.// Труды Новосибирского медицинского института, Новосибирск, 1961, 36, с. 205-211.

117. Сащикова В.Г. Осложнения при местном применении гидрокортизона у хирургических больных.// Вестник хирургии им.Грекова, т. 103, №8, 1969, с. 120 -121.

118. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека т. 1.-М Мед, 1972 -458с.

119. Таирова Л.И. К вопросу о плече-лопаточном периартрите.// Вестник хирургии им.Грекова. 1977. т.119. № 9. с. 108-112.

120. Талыбов Ф.Ю. Варианты клинического течения и оценка дифференцированной терапии плече-лопаточного периартрита. Дис.канд. мед. наук.; М„ 1982.-178с.

121. Таран В.М. Отводящая шина плеча. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. №11. с.62-63.

122. Тарариев Н.Г, Блувштейн Л.М. Лечение шейно-плечевых плекситов и плече-лопаточного периартрита новокаиновыми блокадами звёздчатого узла. // Шейно-грудные и поясночно-крестцовые радикулиты. Киев, 1969, с. 148 151.

123. Тер-Вартанян С.Х, Яременко О.Б, Худина B.C. Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей,- Киев, 1997, 143 с.

124. Тетдоев A.M., Морозов Н.С. Местная гидрокортизонотерапия при плече-лопаточном периартрите. // Ортопедия травматология и протезирование, 1963.-№6.-с.53 54.

125. Ткачук Г. Полный разрыв кольца ротаторов в: Травматология /под ред. М.Гарлицкого - Варшава: Польское мед. Изд-во, 1973,- с.393-394.

126. Тодоров Н.И. Лечение гумеро-скапулярного периартрита импульсным ультравысокочастотным полем. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1972, вып.5- с.410 -411.

127. Тонкое В.Н. Учебник нормальной анатомии человека. Ленинград: Мед-гиз, 1962. -763с.

128. Уогсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. -Медицина. 1972. С. 267-280.

129. Хемпфлинг X. Артроскопия. Диагностика и терапия. Висбаден: «Техно-экспорт Гмбх», 1991.- 92 с.

130. Черкашин В.В., Бурцева Н.И., Лечебная гимнастика в комплексном лечении плече-лопаточного периартрита. // Вопросы курортологии и ЛФК, 69, вып. 3, с. 236-239.

131. Цыпкин Ю.И. Сегментарные гетеробелковые блокады в амбулаторном лечении больных плече-лопаточным периартритом // В кн.: материалы III Меж-респюсъезда травматологов-ортопедов респ.Закавказья, сост.2-4 сентября 1976. Тбилиси, 1976. с.72.

132. Шапиро К.И. Заболеваемость, временная нетрудоспособность и инвалидность при болезнях крупных суставов у взрослых. Актуальные проблемы артрологии (Сборник трудов). 1979. с.21-24.

133. Шапошников Ю.Г. ред. Травматология и ортопедия /Руководство для врачей: в 3 томах. Т.З.-М,. Медицина, 1997.-с.438 -440.

134. Швабе Ю.Я. Оксигенотерапия при остеохондрозе позвоночника.// Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. №12. с. 12 -13.

135. Шленский Г.Л. Плече-лопаточный периартрит и его лечение введением кислорода в поддельтовидное пространство. Дис. кан. мед. наук. Самарканд, 1973. 180 с.

136. Шленский Г.Л. Плече-лопаточный периартрит: /лечение кислородом -Ташкент: Медицина, 1985. -102 с.

137. Шнее А.Я. К вопросу о периартрите плечевого сустава// Клин.мед.-1931-т.1Х.-№ 11-12. -с. 457-462.

138. Шнее А.Я., Чахунашвили О С. Длительное местное обезболивание как лечебный метод. (Б-ка практ. врача) М., Медгиз, 1963. с. 43-52.

139. Элькин М.А. Профессиональные хирургические болезни рук. Л.: «Медицина», 1971. с. 5 55.

140. Anderson J.A. Shoulder pain and tension neck and their reiation to work. Scand J. Work Environ Health. 1984,10.435-442.

141. Aoyama H., O'Hara H, Oze Y. Et al. Recent trends in research on occupational cervicobrachial disoder. J. Human Ergol. 1979. 8., p. 39-45.

142. Armstrong J. R. Excision of the acromion in treatment of the supraspinatus syndrome: report of ninety-five excisions. J Bone Joint Surg. No. B31. P. 436442.1949.

143. Auborg P Colibacillose aigue, colibacillose chromque Ameliorations climques notables, par un traitement d'ozone // Bull med Pans - 1936 - V 140 -P 644-654

144. Augereau В, Apoil A Reparation par lambeau deltoidien des grandes peites de substance de la coiffe des rotateurs de l'epaule // Rev Ghir orthop 1988 - vol 74 - No 4 - P 298-301

145. Bauner R Ditterentialdiagnose und Therapie der Periarthritis humeroscapu-lans //Arch Orthop Untal-Chir -1969-Bd 65-№l-P 13-30

146. Bateman J E The Diagnosis and Treatment of Ruptures of the Rotator Cuff // Surg Clm N Amer 1963 - vol 43 -No6 -P 1523-1530

147. Bettermann A A, Periarthritis humeroscapularis alternotiwe Schmerz ter-handlung mit Magnetptlastern //Fhez Yegenw -1982-Bd 121 №8 - P 484 - 492

148. Beverly E Hashimoto, MD, Dawna J Kramer, MD, Lynn Wntala, BA Applications of Musculoskeletal Sonography // Journal of clinical ultrasound, vol 27, No 6, July/August 1999 P 293 310

149. Bigliani LU Cuff tear arthroparty -in Principles of Orthopaedic Practice, volume I/ed by R Dee, E Maugo, LC Hurst -New York Me Grow Hill Book Company, 1989 -p 625-626

150. Blaster RB, Gulberg RE, and Rothman ED Anterior shoulder stability Contributions of rotator cuff forces and the capsular ligaments m a cadaver model // J Shoulder Elbow Surg 1992 -vol 1 -No3 -p 140-150

151. Bokor D J Hawkins R J , Huckell G H, Angeloe R L Schickendantz MS Results of nonoperative management of full-thickness tears of the rotator cuff Clin Orthop 1993 Sep,(294) 103-10 1993

152. Bonola A, Bignardi G Quadri anatomo-chirurgici e techniche riparative della penartntedellaspalla//Minervaortop-1971 vol 22 -No 10 -P 374-387

153. Bosworth D M An analysis of twenty-eight consecutive cases of incapacitating shoulder lesions, radically explored and repaired //J Bone Jt Surg 1940 - vol XXII -No 2 - P 369-392

154. Caballe G, Imesta J L, Ortiz А у otros Iontoforesis con alfa quiraotripsina en las ngideces de hombro//Medicina Espanola 1970 -ТошобЗ - No 374 -P 299300

155. Cambras RA, Lorenzo RA Afecciones del hombro en Cambras RA у ortos Tratado de cirurgia ortopedica у traumatologica Tomo 11 Ortopedia - Ciudad de La Habana ed Pueblo у Educacion, 1986 - 386 P - P 13-30

156. Canale ST Sindrome del supraespinoso (Lesiones del manguito rotador del hombro) en Campbell Cirugia Ortopedica La Habana ed 1984, P 1001-1014

157. Castex MR Consideraciones sobre la penaitntis de hombro // Prensa Med Argent 1955 - vol 42 - No 13 -P 1013-1022

158. Claessens H La penarthrite scapulohumeral//Acta Orthop Belg 1964 -v30-№6 p 679 - 684

159. Clark JM, and Harryman II DT Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff Gross and microscopic anatomy J Bone Joint Surg 74-A(5) 713-25, 1992

160. Clark JM, Sidles JA, and Matsen III FA The relationship of the glenohumeral joint capsule to the rotator cuff Clm Orthop №254, May, 1990, p 29-34

161. Codman E A On Stiff and Painful Shoulders The anatomy of the subdeltoid or subacromial bursa and its clinical importance Subdeltoid bursitis // The Boston Medical and Surgical Journal 1906 - vol CLIV - No 22 -P 613-620

162. Codman EA Complete Rupture of the Supraspinatus Tendon Operative Treatment with Report of Two Successful Gases // Bost Med & Surg Jour -1911 -vol CLXIV No 20 -P 708-710

163. Codman E A, Akerson I В The Pathology Associated with Rupture of the Supraspinatus Tendon//Ann Surg -1931 vol XCIII - January -P 348-359

164. Codman E A Rupture of the Supraspinatus Tendon // Surg Gynecol Obstet -1931 -vol LII -P 579-586

165. Codman EA The Sholder Repture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or about the Subacromial Bursa Boston Thomas Todd Company 1934, -513p

166. Codman E.A. Rupture of the Supraspinatus//Amer. J. Surg. 1938. - vol. XLII. -No. 3.-P. 603-626.

167. Cofield R.H. Subscapular muscle transposition for repair of chronic rotator cuff tears // Surg. Gynecol. Obstet. -1982. vol 154. - No. 5. - P. 667-672.

168. Cofield R.H. La coiffe des rotatoeurs. -in: L'epaule douloureuse chirurgicale /ed par M Mansat. -Paris: Expansions Scientifique Francaise, 1988. -p.89-97.

169. Dalinka M.K. Arthrography. New York: Springer Verlag, 1980. - 209 P.

170. Debeyre J., Patte D. Uhe technique de reparation de la coiffe musculo-tendineuse de l'epaule. Voie d'abord trans-acromiale et desinsertion du corps charnu du muscle sus-epineux // Presse med. -1961. -vol. 69. No. 46. - P. 2019-2020.

171. Debeyre J., Elmelik E., Patte D. Traumatismes de l'epaule et ruptures de la coiffe musculo-tendineuse // Presse med. -1963. vol. 71. - No. 30. - P. 1521-1523.

172. Debeyre J., Patte D., Elmelik E. Repair of Ruptures of the Rotator Cuff of the Shoulder // J. Bone Jt Surg. 1965. -vol. 47-B. - No. 1. - P. 36-42.

173. Debeyre J. Traitement Chirurgikal de la periaithrite scapulohumeral.// Rev.Chir.Orthop. 1971, v57. №8.p.601 664.

174. DePalma A.F. The Painful Shoulder // Postgrad. Med. -1957. vol.21. - No. 4. - P. 368-376.

175. DePalma A.F. Surgical Anatomy of the Rotator Cuff and Natural History of Degenerative Periarthritis //Surg Clin N Amer.- 1963.-vol.43. -no 6,- p. 1507-1520.

176. DePalma A.F. Surgery of the Shoulder. 2nd ed. - Philadelphia: J.B. Lippin-cott Company, 1973. - 551 p.

177. Димитров Ив., Росмаиов В. Аргрография при травматичните периартрита на раменната става // Ортоп. травм. 1986. - том. 23. - кн. 1. - С. 70-71.

178. Duplay S. Arch gen de med. No. 2. P. 513. 1872. (Цитируется no The shoulder // edited by. C.A. Rockwood, F.A. Matsen. 1990, p.623-643.)

179. Dussault R.G., Sintzoff S. Technique et resultats de l'arthrographie de l'epaule // Feuillets de Radiologie. 1987. -vol. 27. - no 5. - P. 303-315.i

180. Einaudi G, Bnzio di Castellano E, Villa G Consideraziom sulla frequenza e sulle caracteristiche cliniche della periartrite della spalla e della sindrome spalla -mano nei coronaropatici // Reumatismo -1967 vol 19 -N 5--P 295-304

181. Ellman H, Hanker G, Bayer M Repair of the Rotator Guff End Result Study of Factors Influencing Reconstruction // J Bone Jt Surg - 1986 - vol 68-A -No 8 -P 1136-1144

182. Ellman H Diagnosis and Treatment of Incomplete Rotator Cuff Tears // Clin Orthop №254, May, 1990, p 64-74

183. Emmnch H , Die sog Periarthritis humeroscapulans und die Behandlung der Schultersteite // Beitr Orthop Traumatol -1960 №8 - P 465 - 469

184. Fahmy Z Ozone in Medicme — New York, 1980 — P 28-40

185. Fahmy, Z Ozon-Sanerstoff-Therapie m der Rheumatologie OzoNachrichten 1,(1982), 56

186. Fahmy, Z Z Arztezschi f Naturheilvert 25, (1984), 135

187. Fahmy Z Die Behandlung der Kmearthrose mit Ozon // OzoNachrichten № 6 - 1987 -P 43-47

188. Freising S Die Ruptur der Rotatorenmanschette an der Schulter // Unfall-heilkunde 1984 - J 87 - H 8 - S 317-325

189. Fukuda H , Mikasa M, Yamanaka К Incomplete Thick-ness Rotator Guff Tears Diagnosed by Subacromial Bursography /7tlin Orthop 1987 - No 223 - P 51-58

190. Fukuda H, Hamada K, and Yamanada К Pathology and pathogenesis of bursal side rotator cuff tears viewed from En Bloc histologic sections Clin Orthop 254 7580,1990

191. Gavant M L, Rizk T E, Gold R E, Flick P A Distention arthrography m the treatment of the shoulder J-Vasc-Inter-Radiol 1994 Mar-Apr No 5(2) P 305-308

192. Gme J G, Algara С , Sanpera I, Cardeviha J, Melia V Notre experience dans la traitement de la penarthrite scapulohumeral // Acta orthop belg 1983 - Tome 49 - Fasc 1-2 - P 286-298

193. Gme J G Estudio biomecamco de la articulacion del hombro у su aphcacion en el tratamiento de la penartritis escapulo-humeral Tests para acceder al grado de Doctor por la Facultad de Medicina - Zaragoza, 1986 - 120 p

194. Gschwend N, Ivosevic-Radovanovic D, Patte D Rotator Cuff Tear Relationship Between Clinical and Anatomopathologcal Findings // Arch Orthop Traum Surg -1988 - vol 107 -P7-15

195. Habermeyer P, Kaiser E, Knappe M Zur funktionellen Anatomie und Bio-mechamk der langen Bizepssehne // Unfallchirurg 1987 - J 90 - H 7 - S 319329

196. Hammond G Complete acromionectomy in the treatment of chronic tendinitis of the sholder J Bone Surg No 44A(3) H 494-504 1962

197. Hansler J, Weiss R Beitrag Zum Unterschid zwischen HOT und Ozontherapie mit dem Ozonozan//Erfahr hk 1976 -№25 -S 135-138

198. Hagberg M , Wegman D H Prevalence rates and odds ratios of shoulder-neck deseases in different occupetional groups Br J Ind Med 1987 No 44 P 602-610

199. Hawkins R, Dunlop R Nonoperative treatment of rotator cuff tears Clin-Orthop 1995 Dec (321) P 178-188

200. Hedler, H Ozon m der chirurgisch- orthopadisen Praxis OzoNachrichten 1, (1982), 73

201. Helbig В , Wagner P , and Dohler R Mobilization of frozen shoulder under general anaesthesia Acta Orthop Belg 1983 No 49 P 267-274

202. Hempel V Blockade der Behandlung der Periarthritis humeroscapulans // Therapie Woche - 1983 - Bd 33 - №5 - S 584 - 586

203. Hempfling H Farbatlas der Arthroskopie grosser Gelenke Stuttgart Gustav FischerVerl, 1987 -361 s (s54-57)

204. Hjelm R, Draper C, Spencer S Anterior-inferior capsular length insufficiency in the painful shoulder J-Orthop-Sports-Phys-Ther 1996 Mar, 23(3) P 216-222

205. Itoi E, Tabata S Conservative treatment of rotator cuff tears Clm Orthop 1992 Feb,(275) 165-73

206. Jones L The Shoulder-Observations on the Anatomy and Physiology //Surg Gynecol Obstet 1942 - vol 75 - P 433-444

207. Kaye J J, Schneider R Positive Contrast Shoulder Arthrography in Freiber-ger R H , Kaye J J Arthrography New York, 1979, P 137-163

208. Kernwein G A, Roseberg В, Sneed W R Arthrography Studies of the Shoulder Joint// J Bone Jt Surg 1957 - vol 39-A - No 6 - P 1267-1279

209. Kessel L Cluneal Disorders of the Shoulder London Churchill Livingstone, 1982 - 182 p

210. Kneeland J В , Middleton W D, Carrera G В et al MR Imaging of the Shoulder Diagnosis of Rotator Cuff Tears//Amer J Roentgenol -1987 -149 -p 333337

211. Kleinmann H Leitzchr f Exp//Patholog Therap -1921 Bd 22, - Heft 2, Heft 3

212. Kopell HP, Thompson A Pain and the trozen shoulder//Surg Obst-1959-v 109-p 92-96

213. Lannelongue J Definition du conflit et histonque //Rev Chir Orthop 1988 -vol 74 - no 4 - p 267-268

214. Lin M L, Huang С T, Lin J Y , Tsai S К , A comparison between the pam relief effect of electroacupuncture, reginal never block and electroacupuncture plus regional never block in frozen shoulder Acta Anaesthesiol - Sin 1994 Pec, 32 (4)234 242

215. Lindblom К Arthrography and Roentgenography in Ruptures of the Tendons of the Shoulder Joint// Acta radiol 1939 - vol XX - No 116 - P 548-562

216. Lindblom К , Palmer I Ruptures of tendon aponeurosis of shoulder joint, so called supraspinatus ruptures // Acta Chir Scand 1939 vol 82 -P 133-142

217. Lippit S В , Vanderhooft J E, Hams S L, Sidles J A, Harryman D T , Matsen F A Glenohumeral stability from concavity-compression A quantitative analysis // J Shoulder Elbow Surg 1993 -vol 2 - No 1 -p 27 - 35

218. Ludolph E, Roesgen M, Wmter H Die Begutachtung der Rotatorenmanschet-tenruptur // Akt Traumatol 1985 -B 15 -S 175-179

219. Lundberg В J The frozen shoulder Acta Orthop Scand SuppL. 1969 No 119-p 1-59

220. Lundberg В J The Correlation of Clinical Evaluation with Operative Findings and Prognosis m Rotator Cuff Rupture -in Shoulder Surgery/ed by I Bayley and L Kessel Berlin Springer Verl, 1982 -P 35-38

221. Mack LA, Cannon MK, Kilcoyne RF et al Sonografic Evaluation of the Rotator Cuff Accuracy in Patients without Prior Surgery // Qui Orthopaed 1988 -No 238 -P 21-27

222. Macnab I The painiul shoulder due to rotator cuff tendinitis RIMed J 1971 No 54 P 367-374

223. Macnab J Rotator Cuff Tendinitis // Ann Roy Coll Surg Engl 1973 - vol 53 - No 4 - P 271-287

224. Manani E M, Cofield R H, Askew L J et al Rupture of the Tendon of the Long Head of the Biceps Brachu Surgical Versus Nonsurgical Treatment // Clin Orthopaed 1988 -№228 -P 237-239

225. Melzer С , Krodel A, Refior H J Der Wert der Arthrographie m der Diag-nostik traumatischer und degenerativer Veranderungen der penarticularen Strukturen des Schultergelenkes // Unfallchirurg 1986 - vol 89 - S 243-247

226. Melzer С , Wallny T , Wirth С J, Hoffmann 1 Frozen shoulder-treatment and rezults Arch Orthop Trauma Surg 1995,114(2)87-91

227. Merte H , Pfab R Radiotherapy of degenerative inflammotory joint diseases in the elderly A worth whil therapeutic measure Fortschr-Med 1995 Aug 20, 113 (22 -23) 323 324

228. McDetmott F T Repetition strain injury A review of current understanding MedJAust 1986 No 44 p 196-200

229. McLaughlin H L The frozen shoulder Clm Orthop 1961 No 20 p 12261231

230. McLaughlin H L Repair of Major Cuff Ruptures // Surg Clm N Amer -1963 -vol 43 -No 6 -P 1535-1540

231. Middletom W D , Kneeland J В , Carrera G F et al Hugh Resolution MR Imaging of the Normal Rotator Cuff //Amer J Roentgenol 1987 - vol 148 -P 559564

232. Miller M D , Wirth M A, Rockwood С A Jr Thawing the frozen shoulder the "patient" patient Orthopedics 1996 Oct, 19(10) 849-53

233. Morrison D S , Foragamem, A D, Woodworm P Non-operative treatment of subacromial impingement syndrome // J Bone and Jomt Surg, Vol 79-A, No 5, May 1997 p 732-737

234. Moseley H F The Natural History and Clinical Syndromes Produced by Calcified Deposits m the Rotator Cuff// Surg Clm N Amer 1963 No 6 - P 14891493

235. Moseley HF, and Goldie I The arterial pattern of the rotator cuff of the shoulder J Bone Joint Surg 45B 780,1963

236. Muhr G , Kayser M Posttramatische schmer syndrome des Schultergeleukes -Differenzicrung und Behandlung //Aktuel Traumatol 1988 - Bd 18 - №1 s 1 - 8

237. Murnaghan J P Frozen Shoulder The shoulder // edited by. С A Rockwood, FA Matsen 1990 P 83 7-862

238. Narakas А О Paralytic Disorders of the Shoulder Girdle // Hand Clinics -1988a-vol 4 -No 4 -P 619-932

239. Neer Ch S II Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the Shoulder a preliminary report // J Bone Jomt Surg, 1972, 54-A, No 1 -p 4150

240. Neer Ch S II, Biglian L U, Hawkins R J Rupture of the Long Head of the Biceps Related to Subacromial Impingement // Orthop Trans 1977 - vol 1 -P 111

241. NeerChS II Impingement lesions Clm Orthop 1983 No 173 p 70-77

242. Neer Ch S II Shoulder Reconstruction Philadelphia W В Saunders Company, 1990 -551p

243. Neviaser R J , Neviaser Th J Transfer os Subscapulars and Teres foi Massive Defects of the Rotator Cuff m Shoulder Surgery/ed by I Bayley, L Kessel -Berlin Springer Verl, 1982 - p 60-63

244. Nobuhara К., Supapo A.R., Hipo Т.: Effects of joint distention in shoulder diseaes. Clin.-Orthop. 1994, Jul. (304): 25-25

245. Obermann W.B. Arthrography and CT scanning of the shoulder // Acta ortho-paed. Scand. 1988. - vol. 57. - P. 479.

246. Odella F. L'artrografia di spalla // Minerva orlop. -1985. vol. 56. - P. 745-752.

247. Osterman A.L. Doubl crush and multiple compression neuropathy, in Gelber-man R.H. (ed): Operativ Nerve Repair and Recostruction. Philadelphia. PA. JB Lip-incott. 1991V. 2. P. 1211-1229.

248. Ovesen J., Sojbjerg J.O. Lesions in Different Types of Anterior Glenohumeral Joint Dislocation. An Experimental Study // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1986. -vol. lo5.-P. 216-218.

249. Outland T.A., Shepherd W.F. Tears of the Supraspinatus Tendon. Resume of Twelve Operated Cases // Ann. Surg.- 1938,- vol.107.- №. 1. P. 116-121

250. Ozaki J, Fujimoto S, Nakagawa Y, Mauhara K, et al.: Tears of the rotator cuff of the shoulder associated with pathological changes in the acromion J Bone Joint Surg 70(l):1224-30, 1988.

251. Patte D. La rupture de la coiffe // Vie Medicale. 1974. - vol. 1. - P. 36293645.

252. Patte D., Goutallier D., Debeyre J. Rotatorenmanschet-tenruptur // Orthopade. -1981. -B. 10.-S. 206-215.

253. Patte D., Debeyre J., Goutallier D. Rotator Guff Repair by Muscle Advancement. in: Shoulder Surgery/ed. by Bayley I. and Kessel L. - Berlin: Springer Verl., 1982.-P.49-59.

254. Patte D, Les conflits douloureux de l'epaule // Acta orthopaed. belg. 1988. -vol. 54. - No. 2. - P. 245.

255. Pegington J. Anatomy and biomechanics of the shoulder in: Surgical Disorders of the Shoulder/ed. By M. Watson. -Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991. -p. 3-27.

256. Peterson C.J. and Gentz C. F. Reptures of the supraspinatous tendon tfc significance of distally pointing acromioclavicular osteophites. Clin Orthop No. 174.P,143.1983.

257. Peetrons Ph, Delmotte S, Stehman M. et al. Lesions de la coiffe des rotateurs: apport specifique de l'echographie // Acta orthopaed. belg. 1986. - Tome 52. - Fasc. 6. -P.703-715.

258. Peetrons P. Echographie de l'epaule // Feuillets de Radiologie. 1987. - vol. 27. - № 5. - P. 299-302.

259. Prakke P.C, Kirk P. The myth of the subacromial bursa//Acta orthopaed. Scand. 1988. - vol. 57. - P. 477-478.

260. Post M, Silver R, Singh K. Rotator Cuff Tear Diagnosis and Treatment // Clin. Orthopaed. -No. 173. 1983. -P. 78-91.

261. Refior H.J.: Entschlusselung des Begriffs "Periarthritis humeroscapularis" Or-thopade. 1995. Nov. 24(6). P.509-511.

262. Rilling S. The basis clinical application of ozone therapy // Ozanchrichten. -1985.-№4.-P. 7-17.

263. Rilling S, Viebahn R. Praxis der Ozon Sauerstoff - Therapie. Ein Informations und Arbeitsbuch. 3, uberabeitete Auflage // Dr. Ewald Fischer. Heilderberd, 1990.-200 s.

264. Riva-Sanseverino E. Behandlung der Gonarthrose durch Lokaltherapie mit Ozon-Sauerstoff// OzoNachrichten № 7. 1988/1989. - P.82-97.

265. Rokitansky O. KJinik und biochemic der ozon therapy // Hospitalis. 1982. -№52.-P. 643-771.

266. Romeo AA, Hang DW, Bach BR Jr, Shott S. Repair of full thickness rotator cuff tears. Gender, age, and other factors affecting outcome. Clin Orthop 1999 Oct;(367):243-55.

267. Rothman R.H, Parke W.W. The wascular anatomy of the rotator cuff // Clin. Orthopaed -1965. No. 41. P. 176-186.

268. Rovira Dupla G, Galino Pianos N. Ozone therapy in treatment of chronic ulcers of the lower extrematies // Angiologia. -1991. Vol.43. - № 2. - P.5-47.

269. Rowe С R Ruptures of the Rotator Cuff Selection of Cases for Conservative Treatment//Surg ClinN Amer 1963 -vol 43 -No 6 -P 1531-1534

270. Rowlands LK, Wertsch JJ, Primack SJ, Spreitzer AM, et al Kinesiology of the empty can test Am J Phys Med Rehabil 74(4) 302-4,1995

271. Rupp S, Fntsch E Subacromial impingement Evaluatmg the concept diagnosis - therapeutic concepts Fortschr-Med 1995 May 30 113 (15) 223-226

272. Ruiz M, Puchulu F E, Marti у otr Periartr.tis escapulohumeral у alteraciones del metabolismo hidrocarbonado // Pren med argent 1967 - vol 54 - No 4 - P 194-196

273. Schneider H Die Abnutzungerkrankungen der Sehnen und lhre Therapie Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1959,493 S

274. Simsen С H The use of ozone in orthopedics Acute and chronic painful diseases of the jomts and diseases of the periarticular region // 12th Ozone World Congress Lille, 1995 - Vol 3 - P 125-130

275. Sharkey NA, Marder RA, and Hanson PB The entire rotator cuff contributes to elevation of the arm J Orthop Res 12(5) 699-708,1994

276. Shiogawa K, Clinical observation of acupuncture Moxibustion Treatment for scapulo-humeral Arthritis //J Japan Acupunct A Moxib Soc -1979 Bd 27 - №3 - S 225 - 235

277. Smith-Petersen M N Aufrank О E, and Larson С В Useful surgical procedures for rheumatoid arthritis involving jomts of the upper extremity Arch Surg No 46 P 764-770 1943

278. Steuibrocker О Arthritis in modem pracktice Philadelphia a London 1942 P 127-130, p 228-263, 371-373

279. Steinbrocker О The Painful Shoulder in Arthritis and Allied Conditions, ed by J L Hollander, 6th edition, Lea & Febiger, Philadelphia, I960 -P 1181-1227

280. Stone WE Repetitive strain injuries Med J Aust 1983, 2 p 616-618

281. Swiontkowski M, Iannoffi JP, Boulas JH, et al Intraoperative assessment of rotator cuff vascularity using laser Doppler flowmetry Mosby-Year Book, eds Post M, Morrey BF, and Hawkms RJ St Louis, 208-212,1990

282. Tibone J, Tmg A Capsulorrhaphy with a Staple for Recurrent Posterior Subluxation of the Shoulder //J Bone Jt Surg -1990 -vol 72-A -No7 -P -999-1002

283. Thomas С Winter, III, Michael L Richardson, Frederick A Matsen, III Ulna-sound of the Shoulder // htm ©RSNA, 1996

284. Trott К R Therapeutic effects of Low radiation doses (see comments) Strahlenther Onkol 1984 Jan, 170(1), 1-12

285. Turkel S J , Panio M N , Marshal J L, Gngis F G Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of glenohumeral joint J-Bone-Joint-Surg 63A(8) 1208-1217, 1986

286. Vastamaki M Factors influencing the operative results of rotator cuff rupture // Int Orthopaed 1986 - vol 10 -P 177-181

287. Viebahn R The biochemical process underlying ozone therapy // Ozonachnch-ter 1985 -№4 - P 18-30

288. Von W Thalneim Die schmetzhafte schulter//Beitz Orthop Traumatol- 1978 v25 -p 129 - 133

289. Walch G. Palace de l'arthrographie et Г arthroscopic dans la chirurgie de l'epaule // Acta orthopaed. Belg.- 1988,- vol. 54. No. 2. - P. 246.

290. Walch G., Mole D. Instabilites et luxation de l'epaule (articulation gleno-humerale) Encyel Med Chir, 1991. - 14037, A10,14p.

291. Wang W., 78 cases of periomarthritis treated with acupuncture // J. Tradit-Chir-Med. 1995. Mar, 15 (1). 46 47.

292. Warner JP: The gross anatomy of the joint surfaces, ligaments, labium, and capsule. American Academy of Orthopaedic Surgeons, ed. Matsen FA, III, Fu FH, and Hawkins RJ . Rosemont, IL, 7-28,1993.

293. Watson-Jones R. Fractures and Joint Injuries, 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins. P. 449-451. 1960.

294. Weber-M; Prim-J; Bugglin-R; Michel-BA; Gerber-H : Long-term follow up to patients with frozen shoulder after mobilization under anesthesia, with special reference to the rotator cuff.: Clin-Rheumatol. 1995 Nov. No. 14(6). P. 686-691.

295. Welfling J., M.Desrou, L'Actualite rhumatogique 1965-1966, Presentee an practicien Paris - 1966 - P. 123 - 130.

296. Weh L., Weichel K., Degeneration der Rotatoren manschette des Schulterge-lenks // "Periarthritis humeroscapularis"//Internist. Prax. 1982. 22. 3. 501 507.

297. Wolf M.M. Das Medlizinische Ozon. 1977. - P.583.

298. Wolfgang G.L. Rupture of the Musculotendinous Cuff of the Shoulder // Clin. Orthopaed. 1978. - No. 134. - P. 230-243.

299. Wong R., Gomez M., Menendez S, Ceballos A. Ozone therapy on arthrosis. Proceedings of 10th Ozone World Congress. Monaco. -1991. Vol.3. - P.87-93.

300. Wuelker N, Roetman B, Plitz W, and Knop C: Function of the supraspinatus muscle in a dynamic. Unfallchirurg 97(6):308-13,1994.

301. Zancan A., Yialanella В., Luisa A., Della-Marta M.E. D'Alessandro Y., Casale R. Telethermograplic effect and a comparative clinical assessment of the treatment of shoulder periarthritis using ultrasond Y-Ital-Med-Lav. 1993 Jan-Jul, 15 (1-4), 55-58.

302. Ziller R. Das Sehnentunnel-Syndrom des Schultergelenkes // Beitr. Orthop. Traumatol. 1986. - J. 33. - H. 2. - S.96-99.