Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Декомпрессия кишечника и коррекция метаболических нарушений при распространенных перитонитах и острой кишечной непроходимости

Гп-Г' ~ 'Г I

¡¿А и Д и

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Белорусский ордена Трудового Красного Знамени государственный институт усовершенствования врачей

на правах рукописи

ШИМАНСККЙ ИГОРЬ ЕВСТАФЬЕВИЧ

УДК 616.381-002 + 616.34-007.272] -089

ДЕКОМПРЕССИЯ КИШЕЧНИКА И КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ПЕРИТОНИТАХ И ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ( 14.00.27 - хирургия )

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНСК - 1992

Работа выполнена на кафедре неотложной хирургии Белорусского ордена Трудового Красного Знамени государственное института усовершенствования врачей.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Г.П.Шорох.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор К.Н.Тарун.

- доктор медицинских наук, профессор Н.Е.Филипович.

Ведущее учреждение: Гродненский государственный медицинский институт.

Защита состоится ".. ^. 1992 г. в 14 час.на заседании специализированного Совета К 074.24.03 при Белорусском ордена Трудового Красного Знамени Институте усовершен- • ствования врачей ( 220714,Минск,ул.П.Бровки,3 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан . f:\Uf?.^/^1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент ' П.И.Булай

„я < ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

А ктуалън о стъ т етш. Не смотря - на илеюдяеся успехи в хирургии, послеоперационная летальность' при распространенных перитонитах и ОКН колеблется от 15,2 до 40$ (А.А.Шалимов с соавт.,1981;В.И. Стручков с соавт.,1984;М.И.Кузин,1986;Ю.Г.Шапошников с соавт., 1986;Р.А.Зенчевский,1989;Г.П.Шорох с соавт.,1989 и др.).При ре-лапаротомиях по поводу послеоперационного перитонита,ранней спаечной кишечной непроходимости (РСКН).летальность возрастает до 50-72,7$ (И.А.Петухов,1980;И.Н.Гришин с соавт.,1983;М.Г.Сачек с соавт.,1986;0.Б.Милонов с соавт.,1990;Т.С.Попова с соавт.,1991;

987 и др.).

В последние годы вопросам лечения перитонитов и острой кишечной непроходимости (ОКН) только в Республике Беларусь были посвящены 11-й пленум хирургов (1989)Д-й съезд хирургов (1991), 11-й съезд анестезиологов-реаниматологов (1991).

Любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости приводит к нарушению моторики кишечника (В.А.Савельев,1986; Т.С.Попова с соавт.,1991 и др.).Степень ее зависит от тяжести патологического процесса,сложности оперативного вмешательства, нарушения гомеостаза.Летальность прямо пропорционально связана с этими факторами (А.И.Нечай с соавт.,1981;А.С.Ерлолов с соавт., 1983; 7/^-^^.1985).

Работами В.А.Попова (1982) доказано,что стимуляция моторной деятельности кишечника в первые два дня после аперации нецелесообразна.Более физиологичным подходом является создание кишке функционального покоя.Этому способствует блокада забрю-шнного пространства,интубация тонкой кишки (В.А.Савельев, 1986; Т.С.Попова с соавт.,1991 и др.).

До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения об эффективности декомпрессии кишечника (П.Ю.Плевокас,1988;

С.Г.Григорьев с соавт.,1989 и др.).

В последнее время'конкурируют два метода:открытая и закрытая зондовая декомпрессия кишечника (П.Ю.Плевокас,1988;Т.С. Попова с соавт.,1991 и др.).

Открытая декомпрессия кишечника обладает рядом недостат-ков:вскрытие просвета полого органа.необходимость повторного оперативного вмешательства.развитие спаечного процесса,более высокая послеоперационная летальность (Ю.Д.Торопов,1986;П.Ю. Плевокас,1Э88; \i.lh\qti, 1987).Противники закрытой назскнтестина;

с

ной декомпрессии усматривают недостатки метода в большом количестве неудачных попыток интубации,возможности регургитации, трудности проведения зонда через 12-перстную кишку,образовании пролежней от длительного нахождения зонда в кишечнике,возникновении осложнений со стороны верхних дыхательных путей и легких (Ю.М.Дедерер,1977;Д.Г.Веллер с соавт.,1981;С.Г.Григорьев с соавт.,1991 и др.).

Практические хирурги испытывают нужду в стандартных де-компрессивных зондах.Для разрешения этой проблемы предложено большое количество зондов для открытой и закрытой декомпрессии кишечника (Ю.Л.Шальков с соавт.,1977;В.Г.Дорофеев с ссавт., 1987;В.Н.Бенсман с соавт.,1989;А.И.Бандура с соавт.,1990; Н.Н.Велигоцкий с соавт.,1990 и др.).

Изучению зондовсй коррекции метаболических нарушений в литературе уделено недостаточно внимания (О.С.Шшарев с соавт. 1982;Б.Д.Комаров с соавт.,1982;Т.С.Попова с соавт.,1991).

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности закрытой декомпрессия кишечника,зондовой коррекции метаболических нарушений у больных с распространенным перитонитом и остой кишечной непроходимостью.

Для выполнения этих целей были поставлены следующие

задачи:

1.Выработка показаний и противопоказаний к назоинтести-нальной декомпрессии кишечника при распространенных перитонитах и ОКН;

2.Конструирование и применение в хирургической практике одно- и двухпросветных зондов для назоинтестинальной декомпрессии кишечника;

3.Изучение физических и биохимических показателей кишечного содержимого;

4.Разработка схемы раннего энтерального питания с ощелачиванием кишечной среды и зондовой коррекции ионных нарушений;

5.Изучение морфологических изменений в стенке тонкой кишки при длительной декомпрессии кишечника.

Научная новизна.

I.Сформулированы показания и противопоказания к назоинтестинальной декомпрессии кишечника при распространенных перитонитах и ОКН.

■2.Выявлены анатомические варианты строения 12-перстной кишки,что позволило упростить проведение зонда в тонкую кишку.

3.Разработаны варианты одно- и двухпросветных зондов для длительной назоинтестинальной декомпрессии кишечника.

4.Установлено,что опорожнение кишечника от содержимого во время оперативного вмешательства с последующей длительной декомпрессией значительно улучшает течение послеоперационного периода.

5.Предложены методы профилактики осложнений интубации и длительной назоинтестинальной декомпрессии тонкого кишечника.

6.Изучены потери белка и электролитов с кишечным содер-

жимым.что позволило выработать методику трансинтестинальной коррекции метаболических нарушений.

Практическая значимость работы.

1.Широкое применение назоинтестинальной декомпрессии кишечника зондами собственной конструкции,проведение зондовой коррекции метаболических нарушений,позволило улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом и ОКК.

2.Внедрены в широкую практику одно- и двухлросветные зонды дяя декомпрессии кишечника в Республике Беларусь и за ее пределами.

3.Снижению процента неудачных попыток интубации кишечника способствовало знание анатомических вариантов строения 12-перстной кишки.

4.Уменьшено количество осложнений при длительной назоинтестинальной декомпрессии кишечника методом их профилактики.

б.Трансинтестиналъная коррекция метаболических нарушена позволила ускорить восстановление нарушенных функций организма, Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1.Республиканской конференции хирургов БССР (Витебск,1988).

2.Республиканской конференции хирургов Украины (Харьков,1990).

3.ХУП пленуме хирургов БССР (Гомель, 1990).

4.УII съезде терапевтов БССР (Минск,1990).

5.1У Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград,1990).

6.УШ научной конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана (Целиноград,1990).

7.Симпозиуме "Новые средства и методы обработки <*;:::-::ной полости при перитоните (Тбилиси,1991).

8.Х съезде хирургов БССР (Минск,1991).

9.11 съезде анестезиологов-реаниматологов БССР (Минск,1291).

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

- Закрытая назоинтестинальная декомпрессия кишечника является необходимым завершающим этапом оперативного вмешательства при распространенных перитонитах и ОКН;

- Зондовая декомпрессия и раннее энтеральное питание с трансинтестинальной коррекцией ионных нарушений-ускоряет восстановление метаболических процессов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста,состоит из введения,обзора литературы,четырех глав,заключения, выводов, практических рекомендаций.Иллюстрирована 32 таблицами,17 рисунками.Библиографический4раздел включает 213 источников отечественной и 119 зарубежной литературы.

Работа выполнена на кафедре неотложной хирургии Белорусского ордена Трудового Красного Знамени государственного института усовершенствования врачей (зав.профессор Г.П.Шорох).

Содержание работы.

Характеристика материала.Основу работы составили 298 больных с распространенным перитонитом и ОКН,оперированных в клинике неотложной хирургии БелГИУВ,1Х клинической больнице г.Минска, Узденской районной больнице Минской области,в комплекс лечения которых включена назоинтестинальная интубация кишечника.

Среди оперированных больных было 212 (71,15$) мужчин и 86 (28,85?) женщин.Соотношение мужчин и женщин 3:1 объясняется наиболее частыми перитонитами на почве травм у мужчин.Возраст больных представлен в таблице I.

Возраст оперированных больных. Таблица I.

Возраст ! мужчин ! женщин ! всего ! больных ! всего ! % ¡всего ! % ¡больных!

до 20 лет 13 4,36 13 4,36 26 8,72

21-30 лет 38 12,75 14 4,70 52 17,45

.31-40 лет 43 • .14,43 II 3,69 54 18,12

41-50 лет 41 13,76 13 4,36 54 18,12

51-60 лет 51 17,12 14 4,70 65 21,81

61-70 лет 19 6,38 II 3,69 30 10,07

старше 70 лет 7 2,35 10 3,35 17 5,71

ВСЕГО: 212 71,15 86 . 28,85 298 100,0

Методы исследования.

В работе исспользованы следующие методы исследований:

1.Лабораторный:включает клинические,биохимические исследования крови,мочи,кишечного содержимого¡определение рН кишечного содержимого.

2.Рентгенологический:обзорная рентгеноскопия и -графия брюшной полости в дооперационном периоде и в раннем послеоперационном периоде с/исспользованием контрастных веществ для изучения состояния кишечной стенки.

3.Радиоизотопный:экскреция альбумина и фибриногена,меченных

тот то с

I и 1,из крови в кишечный химус,выпот брюшной полости и мочу.

4Лапароскопический:для диагностики и лечения имеющейся патологии.

5.Морфологический:макро- и микроскопическое изучение измене ний в стенке интубированной кишки.

Данные клинического исследования подвергались вариацион-но-статистичёской обработке по Стьюденту.Величины считались достоверными,если вероятность их случайного происхождения не

превышала 5$ (Р^0,05).

Для анализа больные с назоинтестинальной декомпрессией кишечника сгрупированы в 4 группы:

I - больные с распространенным перитонитом - 117 (39,26$);

II - больные,первично оперированные по поводу тонкоки-' шечной непроходимости - (29,19$);

III - больные с релапаротомией,обусловленной послеоперационным перитонитом - 55 (18,46$);

IV - больные с релапаротомией вследствие ранней спаечной кишечной непроходимости - 39 (13,09$).

Из 717 больных с распространенным перитонитом.назоинтес-тинальная интубация в комплекс лечебных мероприятий включена у 172 (23,99$) ;при острой тонкокишечной непроходимости - у 87 (10,62$) больных.

Всего релапаротомия выполнена у 28?'(1,17$) больных,оперированных на органах брюшной полости.Из 112 больных с релапаро-томиями по поводу продолжающегося или вновь развившегося в послеоперационном периоде перитонита интубация кишечника применена у 55 (49,1$) и у 39 (50$) больных с РСКН.

•За основу классификации перитонита взята схема М.И.Кузина (1986).В оценке тяжести течения перитонитов и ОКН,мы придерживались классификации К.С.Симоняна (1971) и О.С.Кочнева (1984). Фазы развития заболевания определяли по клинико-лабораторннм критериям Б.Д.Савчука (1979).

В реактивной фазе перитонита назоинтестинальная интубация выполнена у 3,9$;в токсической - у 35,46$ и в терминальной - у 55,23$ больных.При ОКН в фазе "илеусного крика" интубация кишечника не применялась,в фазе интоксикации — выполнена у 8,4$ и в фазе перитонита - у 91,96$ больных.При релапаротомии по поводу продолжающегося или вновь развившегося в послеоперационном периоде перитонита и РСКН назоинтестинальная интубация выпол-

-10-

нена каждому второму больному.

Причины-распространенного перитонита представлены в табл.2. Назоинтестинальная интубация кишечника у больных с распространенным перитонитом (группы I и III). Таблица 2.

! количество больных ! %

Острый аппендицит 24 13,96

Закрытая травма живота ' 34 19,77

Открытая травма живота 29 16,86

Прободная язва 13 7,56

ОКН с перитонитом 6 3,48

Острый холецистит 2 1,16

Гинекологическая патология 3 1,74

Межкишечные абсцессы 4 2,33

Болезнь Крона - 2 1,16

Послеоперационный перитонит 55 31,98 .

ВСЕГО: 172 100,0

Наиболее часто,36,В2%,интубация кишечника выполнялась у больных с травмой живота.что связано с необходимость защиты межкишечного анастамоза или ушитой кишки в условиях перитонита.При релапаротомии продолжающийся перитонит выявлен у 25 больных, вскрывшиеся в свободную брюшную полость межпетлевые абсцессы -у 21, перфорация кишки - у 2,несостоятельность швов анастамозов - у 7 больных.

Назоинтестинальная интубация кишечника у больных с ОКН и РСКН (группы II и 1У). Таблица 3.

! количество больных ! %

Спаечная ОКН 101 80,1

Заворот кишечника 6 4,7

Обтурационная.ОКН 10 7,9

Ущемленная грыжа 9 7,3

ВСЕГО: 126 100,0

Таким образом,во II и 1У группах больных интубация кишечника в 80,1$ вшголнялась при "спаечной кишечной непроходимости.

Летальность среди больных с распространенным-перитонитом (группы I и III) составила II,Среди больных с ОКН и РСКН (группы II и 1У) этот показатель равен 5,5$.Надо отметить,что среди больных с послеоперационным перитонитом летальность составила 20,0$,у больных с РСКН - 10,2$.

Результаты собственных наблюдений. Оперативное пособие при распространенных перитонитах и ОКН направлено на устранение причины,вызвавшей заболевание.

Виды оперативных вмешательств у больных с распространенным перитонитом (группы I и III). Таблица 4.

Название ! распространенный ! послеоперационный'

операции _ _перитонит____!_ _ _перитонит_

! всего ! $ ! всего ! %

Аппендэктомия 24 20,51 _ _

Резекция кишки 21 17,95

Ушивание разрыва кишки 58 49,57 6 10,91 Ушивание кишки,петлевая-

илеостома I 0,85 3 5,45

-я- колостома 3 2,56 3 5,45

Обходной анастамоз - - 2 3,64

Холецистэктомия 3 2,56

Холецистостомия - - I 1,82

Удаление придатков матки. 2 1,71 I 1,82

Санация брюшной полости 5 4,27 39 70,91

ВСЕГО: ~ ~ ~П7 100,0 55 100,0

Наиболее частой операцией при распространенных перитонитах была резекция и ушивание разрыва кишки - 67,52$ и аппендэктомия -20,51$.При послеоперационном перитоните - санация брюшной полости-70,91$,ушивание разрыва кишки - 10,91$.

Оснсшнш оперативным пособием при Ой! и РСКН является разделение спаек,выполненное у 92,32$ больных.Эти данные представлены в таблице 5.

Виды оперативных вмешательст у больных с ОКИ и РСКН (группы II и 1У). Таблица 5.

Название ! ОКН ! РСКН

операции ! всего ! % ! всего ! %

Разделение спаек 62 71,26 36 92,32

Резекция кишки. 17 19,54 I 2,56'

Обходной анастамоз I 1,15 I 2,56

Дезинвагинация кишки 2 2,30 - -

Деторзия заворота 2 2,30 - -

Энтеротомия 3 3,45 - -

Петлевая илеостомия - - I 2,56

ВСЕГО: 87 100,0 39 100,0

Завершающим этапом операции являлись:

1.Лавах брюшной полости;

2.Канюлирование корня брыжейки тонкой или толстой кишки;

3.Назоинтес'тинальная интубация кишечника.

Лаваж брюшной полости осуществлялся 0,0252 водным раствором • хлоргексидина,раствором фурациллина 1:5000,физиологическим раствором с антибиотиками (8-10 литров).

Назоинтестинальная декомпрессия кишечника выполнена у 287 больных и сквозная (по К.Д.Тоскину с соавт.,1982) у II больных. Интубация кишечника проводилась двумя видами зондов собственной конструкции:одно- и двухпросветным.Забор и эвакуация кишечного содержимого осуществлялся самотеком или электроотсосом.Назоинтести-нальный зонд должен отвечать следующим требованиям: 1.Быть индифферентным к биоструктурам; 2.Отличаться простотой изготовления; 3.Иметь достаточную длину и информативную разметку;

4.Быть эластичным и атравматичным для тканей;

5.Хорошо выполнять дренажную функцию;

6.Отличаться простотой ухода и надежностью стерилизации.

Зонды изготавливались из поливинилхлорядной трубки с наружным диаметром 6-8 мм.Длина 2,5-3 метра.В просвете,по всей длине зонда,вмонтирован упругий металлический направитель (тросик). Сама трубка и тросик создают эластичность и упругость.Олива и метки-утолщения упрощают проведение зонда в кишку.На дистальном конце зонда,на протяжение 1,5 м имеются боковые отверстия,через которые осуществляется эвакуация кишечного содержимого.Однопрос-ветный зонд забирает содержимое- только из тонкой кишки.Декомпрессия кишечника там/ зондом выполнена 241 (80,87/5) больному (158 -сраспространенным перитонитом и 83-с ОКН).

Для раздельной декомпрессии желудка и тонкой кишки нами изготовлен двухпросветный комбинированный зонд.Один из каналов служит для оттока тонкокишечного содержимого,а второй канал осуществляет декомпрессию желудка.Остальное устройства аналогично однопросветному зонду.Двухпросветным зондом декомпрессия выполнена 46 (15,44$) больным (27 с распространенным перитонитом и IS - с ОКН).

При выведении петлевой энтеростомы.мы применяем сквозное дренирование кишечника,использовав принцип интубации,предложенный К.Д.Тоскиным с соавт.(1982).Особенностью этой модификации двухпросветного зонда является то,что дистальный конец зонда на расстоянии 20 см не имеет боковых отверстий и заканчивается съемной оливой.По одному каналу зонда выполняется лаваж кишечника (энтеральное питание,энтерокоррекция метаболических нарушений, энтеросорбция),по второму каналу - декомпрессия желудка.

С целью профилактики синдрома Мендельсона в пищевод вводится вторая интубационная трубка.которая служит протектором-на-лравителем для проведения зонда.Это предупреждает:

I.Забрасывание"кишечного "содержимого в носоглотку; 2. Свободное "проведение • зонда -по тнсцеводу;

Появляющееся в'трубке-каркасе желудочное или кишечное содержимое ■удаляется отсосом'.

Указанный метод применен у 123 (41,27$) больных.Каких либо осложнений не наблюдалось.

• Одним из аргументов закрытой назоинтестиналъной интубации является трудность проведения зонда по 12-перстной кишке.На первом этапе количество неудачных попыток составило 14,45?. По мере приобретения навыков интубации кишки количество неудач снизилось до 4,5$Эти неудачи обусловлены топографо-анатомическими особенностями 12-перстной кишки и дуоденоеюналъного изгиба.При ретроспективном изучении 437 рентгенограмм с дуоденографией.нами выделено 6 физиологических вариантов строения дуоденоеюналъного изгиба:

I тип - Х-образный,49,19$,

II тип - остроугольный,8,23$,

III тип - петлеобразный,13,27$,

IV тип - высокий остроугольный,7,78$,

V тип - высокий .У-образный, 15,13$,

VI тип - пологий,6,4$.

Таким образом,1,У и У1 типы строения дуоденоеюналъного изгиба составляют 70,72$.В этих ситуациях интубация 12-перстной кишки не представляет особых трудностей¿так как олива зонда минуя все изгибы,относительно свободно проходит в тощую кишку.В 29,28$ случаев,при II.III и 1У типах,из-за высокого или острого угла дуоденоеюналъного изгиба,интубация оказывается затруднительной. ! Олива зонда повернута кверху,к левому куполу диафрагмы.При выполнении интубации кишечника не наблюдалось каких либо осложнений.

В среднем на закрытую назоинтестинальную интубацию требуется 19 минут. '

Основные цели назоинтестиналъной интубации кишечника:деком-

прессия я шинирование кишечника.Сроки нахождения зонда в просвете кишки зависят от этих целей.У 218 (73,16$) больных интубация выполнена с целью декомпрессии.Зонд извлечен на 5-6 сутки.У 80 (26,84$) больных интубация применена с целью шинирования,как метод профилактики спаечной болезни.У этой группы больных зонд извлекался позже 6 суток.

Показанием к извлечению зонда является:

1.Уменьшение количества кишечного отделяемого до 300 г/л при распространенном перитоните и 500 мл при ОКН;

2.Кишечное содержимое становится светлым,без запах?; 3.Отсутствие вздутия живота,шума плеска;

4.Отсутствие застоя в желудке;

5.Восстановление перистальтики аускультативно и по данным электромиографии ;

6.Самостоятельная дефекация;

7.На обзорной рентгенограмме брюшной полости с контрастированным кишечником - тснкокяшечные петли не расширены,отсутствуют горизонтальные уровни жидкости и керкринговы складки.

Осложнения .связанные с длительным нахождением зонда, отмечены у 32 (10,73$) больных:непереносимость зонда - 8 (2,68$), трахеиты,бронхиты,риниты,синуситы -13 (4,36$).пневмонии - 2 (0,67$).желудочно-кишечные кровотечения - 3 (1,01$).носовые кровотечения - 2 (0,67$),проглатывание зонда - 3 (1,01$) больных. Желудочно-кишечные кровотечения наблюдались у больных,получавших антикоагулянты с целью профилактики ТЭЛА (I) и после проведения гемосорбции (2 больных).Проглатывание проксимального конца в желудок отмечено у 3 больных в раннем послеоперационном периоде,как результат плохой фиксации.У этих больных зонд извлечен при фиброгастроскопии.

У больных с распространенным перитонитом (группы I и III) наблюдалось нарастание количества кишечного отделяемого по. зонду

с 800+30 мл-в -первые сутки-до 1500+35 мл к 3 суткам послеоперационного периода,а затем шло снижение его.У больных с ОКН (группы II и ГУ).максимальный сброс 1950+35 мл отмечен в I и 2 сутки после операции с последующим уменьшением до 300-500 мл к 6-7 суткам. Эти данные свидетельствуют о более глубоких изменениях в стенке кишки при распространенных перитонитах и медленном восстановление ее функции.

У 172 (57,1$) больных в течение 7 суток определялось рН кишечного содержимого методом Аструп.Эти данные приведены в таблице 6.

Количество и рН кишечного химуса. Таблица 6.

! перитонит ! ОКН

Сутки ! кол-во ! !отд. мл ! рН ■ ! рН •ощелач. .'кол-во ! !отд. мл ! рН ! рН !ощелач.

На операцион- 450+ 6,1+ 6,1+ 950+ 6,2+ 6,2+

ном столе 27 0,3 0.3 32 0,4 '0,4 .

I сутки 800+ 5,9+ 6.2+ 1800+ 6,0+ 6,3+

30 0,2 0,2 40 0.3 0,2

3 сутки 1500+ 6,4+ 6,7+ 1600+ 6,2+ 6,7+

31 0,2 0.3 32 0.3 0,2

7 сутки . 300+ 7.1± 8,0+ 500+ 7,2+ 8,0+

15 0,2 0,3 30 0.3 0.2

При распространенных перитонитах и ОКН в раннем послеоперационном периоде тонкокишечное содержимое имеет кислую среду, рН составляет 6,1+О.З.По данным Т.С.Поповой с соавт.,(1991),у здоровых людей кишечное содержимое имеет щелочную реакцию.

С целью ощелачивания кишечного содержимого на операционном столе и в послеоперационном периоде,вводим в зонд ежедневно 150-300 мл 4$ раствора бикарбоната натрия.Это приводит к быстрейшей нормализации кишечной среды.

Учитнвая то,что с кишечным содержимым теряется большое количество белка и электролитов,мы у 157 больных провели изучение биохимического состава кишечного химуса в•сопоставлении с биохимическим составом плазмы крови (табл.7). Биохимический состав плазмы крови и кишечного химуса. Таблица 7.

? плазма крови !кишечннй химус ! %

Белок 60,2+3,4 г/л 25,1+2,4 г/л 41,69

Мочевина 8,6+2,1 ммоль/л 7,2+0,3 ммоль/л 83,72

Билирубин 16,8+2,6 10,6+0,6 -"- 67,08

Калий . 3,9+1,2 3,8+0,7 97,43

Натрий 136+10,3 128+4,2 94,11

Кальций 2,0+0,75 1,2+0,3 60,0

Хлор 96,0+7,5 -"- 84+3,1 87,5

Глюкоза 5,6+1,4 0,8+0,2 -"- 14,28

Таким образом,снижение белково-электролитных показателей плазмы крови изученных больных соответствует количественному переходу их в просвет кишки.В процессе лечения потери белка и электролитов с кишечным содержимым уменьшаются.

У 40 больных с распространенным перитонитом и 0КН изучена экскреция альбумина и фибриногена,меченных и в просвет кишки.Данные приведены в табл.8.

Радиоактивность кишечного химуса и мочи

(показатели в крови взяты за 100$). Таблица 8.

! альбумин ! фибриноген

Сутки -----------------------------

! химус % ! моча % ! химус % ! моча %

1. 3,8+1,2 7,4+2,15 3,4+1,18 1,2+0,49

2. 2,8+0,53 6,1+1,41 ' 5,4+2,35 0,4+0,17

3. 2,0+0,56 6,8+2,53 1,8+0,43 0,3+0,14

4. 1,6+0,39 5,6+1,14 1,6+0,32 0,2+0,09

5. ' 1,2+0,15 4,9+0,32 1,3+0,18 0,1+0,(77

VIз табл.8 видно, что в просвет кишки происходит экскреция не только мелкодисперстного,но и крупнодисперстного белка.

Придавая большое значение раннему энтеральному питанию,с учетом потерь белка и "электролитов,мы разработали схему ощелачивания кишечной среды,зондовой трансинтестинальной коррекции метаболических нарушений (табл.9).

Трансинтестиналышя коррекция ионных нарушений, ощелачивания кишечной среды и раннего энтерального питания. Таблица 9.

На операционном через После интубации кишечника и опорожнения

столе ЗОНД ■ его - лаваж физиологическим раствором и

4% раствором бикарбоната натрия.

I сутки в - 150,0 раствора бикарбоната натрия +

зонд 1,5 HaCI + 0,6 KCl + 0,15 CaCI - 3 раза

в сутки.1000,0 физиологического раствора

I раз в сутки.

2 сутки в 4% - 150,0 раствора бикарбоната натрия +

■ЗОНД 1,5 HaCI + 0,6 KCl + 0,15 CaCI - 2 раза

в сутки.500,0 физиологического раствора,

500,0-1000,0 - 5% раствора глюкозы - I

раз.

3 сутки в 4% - 150,0 раствора бикарбоната натрия +

. зонд ! 0,6НаС1 + ОД СаС1 - 2 раза в сутки.

! 5% -500,0 раствора глюкозы.Питательные

I смеси типа "0волакт","Энпит","Малыш",

! домашние, бульоны.

С целью компенсации потерь белка парентерально вводили кровь и ее препараты (плазма,альбумин,протеин и др.).

Применение в комплексе лечения больных с распространенным перитонитом л ОКН назоинтестинальной декомпрессии.ощелачивания

-19- '

кишечной среды,зондовой коррекции метаболических нарушений,способствовало более раннему восстановления функции кишечника.

Восстановление перистальтики кишечника в I и II группах больных отмечено на 2 сутки,в III и 1У группах - на 3 сутки.Первая дефекация в I и II группах больных наблюдалась на 3 сутки,в III и 1У группах - на 4 сутки.

Раннее восстановление функции тонкого кишечника у больных с распространенным перитонитом и ОКН позволило снизить летальность в I группе до 7,6$,во II группе - до 3,4$,в III группе -до20$ и в 1У группе - до 10,2$.

ВЫВОДЫ.

1.Назоинтестинальная интубация кишечника,как метод закрытой декомпрессии кишечника,наиболее физиологична.Она позволяет создать "покой" измененной тонкой кишке.

2.Неудачные попытки интубации кишечника связаны с трудностью прохождения зонда по 12-перстной кишке,что объясняется то-пографоанатомическими особенностями двенадцатиперстной кишки.

3.Разработанная схема раннего энтерального питания,ощелачивания кишечной среды и трансинтестинальной коррекции метаболических нарушений,позволила значительно улучшить результаты лечения.

4.Оптимальным сроком извлечения зонда,поставленного с целью декомпрессии,являются 5-6 сутки.К этому времени восстанавливается двигательная пункция кишечника,резко уменьшается количество кишечного отделяемого,которое меняет свой характер,нормализуются биохимические показатели кишечного химуса.Перед удалением зонда обязательным является контрольное рентгенологическое исследование кишечника с контрастом.

5.Включение в комплекс лечения больных с распространенны:-! перитонитом и ОКН назоинтестиналъной интубации,трансинтестинальной коррекции метаболических нарушений,позволило значительно

улучшить результаты лечения больных.Послеоперационная летальность у больных-с распространенным перитонитом составила 1 ОКН - 3,4%.

6.Предложенные'и примененные поливинилхлоридные зонды (одно- и "двухпросветнне) просты в изготовлении,не требуют дефицитных матеряалов.создают хорошие условия для декомпрессии кише-ч: чника/не'вызывают-серьезных -осложнений.Армирование зонда и наличие ■меток-утолщений позволяет безпрелятственно выполнять интубацию, предотвращая образование перегибов,двухстволок.

Практические рекомендации.

1.Декомпрессия кишечника показана практически каждому больному с распространенным перитонитом и ОКН.Заканчивать операцию,не опорожнив наполненную, высокотоксичным содержимым кишку, не корректно.Назоинтестинальная интубация кишечника,как метод наиболее физиологичный,является методом выбора у данной категории больных.Исключение составляют больные пожилого и старческого возраста с нарушением функции сердечно-сосудистой и легочной систем,патологией носоглотки и пищевода.У них показан другой вид декомпрессии кишечника..

2.Лучшим материалом для изготовления зонда является поли-вивилхлоридная трубка .армированная металлическим тросиком,длиной 2,5-3 метра,диаметром 6 - 8 мм с метками-утолщениями.

3.Для- безопасности выполнения интубации кишечника и профилактики синдрома Мендельсона,показана интубация пищевода .

4.Необходимо проводить чреззондовое ощелачивание кишечной среды,коррекцию ионных нарушений,применяя раннее энтеральное питание,включающее физиологический раствор,4% раствор.бикарбоната натрия,солевые навески.

5.Извлечение зонда следует проводить на 5 - 6 сутки после рентгенологического контроля кишечника.

* •

-21-

Сгшсок работ.опубликованнкх по теме диссертации.

1.Интенсивная терапия перитонита в раннем послеоперационном периоде//Острый перитонит-.Труды Московского НИИ скорой помощи юл. Склифосовского.-Москва-Архангельск,1986.-Т.34.-С.214-216. (Соавт.Г.П.Шорох.Е.И.Шиманский).

2.Декомпрессивный зонд для интубации тонкой кишки//Здраво-охранение Белоруссии.-1988.-¿Б 9.-С.54-55.(Соавт.Г.П.Шорох.Е.И.Шя-манский.С.Г.Шорох).

3.Закрытая энтеродекомпрессия и коррекция метаболических нарушений у больных с острой кишечной непроходимостью//Здраво-схранение Белоруссии.-1990.-И 9.-С.70-71.(Соавт.Г.П.Шорох.Е.И.Ши-манский).

4.Коррекция метаболических нарушений у больных с острой кишечной непроходимостью//1У Всесоюзный съезд гастроэнтерологов: Материалы.-Ленинград.-1990.-Т.2.-С.580-581.(Соавт.Г.П.Шорох,Е.И. Шиманский,С.Г.Шорох).

5.Некоторые аспекты раннего энтерального питания в неотложной хирургии/АХИ пленум правления Всесоюзного общества хирургов и У съезд хирургов Казахстана Материалы.-Алма-Ата.-1990.-

С.I3S-I40.(Ссавт.Г.П.Шорох,Е.И.Шиманский,М.С.Сацук).

6.Раннее энтеральное питание в комплексном лечении кишечной непроходимости//Республяканская научно-практическая конференция "Избранные вопросы неотложной хирургии органов пищеварения": Труды.-1950.-С.4.(Соавт.Г.П.Шорох,Е.И.Шиманскдй.М.С.Сацук).

7.Восстановление моторно-эваяуаторной функции кишечника методом его декомпрессии в комплексном лечении распространенных пер;'.тонитов//Механигмы регуляции функций организма в норме и патологии.Сборник научных трудов.-Ленинград.-1991.-С.88-90.

(Соавт.Г. П.Шорох,Е.И.Шиманский).

8.Секреция белков в просвет тонкой кишки у больных с перитонитом и острой кишечной непроходимостыо//Пленум комиссии АМН

• »

СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии "Острые хирургические заболевания брюшной полости".-Ростов-на-Дону.-1991.-С.170-172.(Соавт.Г.П.Шорох, Е.И.Шиманский,М.С.Сацук).

9.Декомпрессия кишечника при распространенных перитонитах// X съезд хирургов БССР:Тезисы докладов.-Минск.-1991.-С.90-91. (Соавт.Е.И.Шиманский,С.Г.Шорох).

10.Профилактика полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде при перитоните//П съезд анестезиологов-реаниматологов БССР:Тезисы докладов.-Минск.-1991.-С.231.(Соавт.Г.П. Шорох,Е.И.Шиманский,В.А.Савельев).

П.Програмированная лечебная лапароскопия при распространенных перитонитах//Симпозиум "Новые методы и средства обработки брюшной полости при перитонитах"-Грузия.-1991.-С.106-107. (Соавт.Г.П.Шорох,Е.И.Шиманский,В.А.Савельев,И.А.Харлап). Рационализаторские предложения по теме диссертации. 1.3онд с направителем для интубации тонкой кишки.608 от 29.03.85.БелГИУВ.(Соавт.Г.П.Шорох.Е.И.Шиманский).

2.Декомпрессивный зонд для одновременной интубации желудка и тонкой кишки.№ 614 от 17.04.85.БелГИУВ.(Соавт.Г.П.Шорох,

Е.И.Шиманский).

3.Метод профилактики синдрома Мендельсона.№ 787 от 10.04. ЭО.БелГИУВ.(Соавт.Г.П.Шорох,Е.И.Шиманский,Г.Н.Ласица).

4.Метод исследования кишечной эксудации с помощью белков человеческой сыворотки.меченных радиоактивным иодом.Ж795 от

15.05.ЭО.БелГИУВ.(Соавт.Г.П.Шорох,Е.И.Шиманский.М.С.Сацук).

5.Зонд комбинированный двухпросветный.й 811 от II.04.91. БелГИУВ.(Соавт.Г.П.Шорох.Е.И.Шиманский).

6.Специальный двухпросветный зонд для сквозной интубации тонкой кишки.№ 813 от 11.04.91.БелГИУВ.(Соавт.Г.П.Шорох.Е.И.Шиманский).