Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени у детей (клиника, диагностика, летальные исходы)

« п

1 1 академия медицижких наук российской федерации

НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ '■> имени акад. Е Е БУРДЕНКО

На правах рукописи

ВАНИН Анатолия Васильевич

черепно-мозговая трабыа средней и тяжелой стеши у детей

{ клиника. диагностика, ль исходы >

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1993

РйПота выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени акад. Н. Е Бурденко РАМН

Официальные оппоненты:

- академик РАИН, профессор Л. 0. Бадалян

- доктор медицинских наук, профессор В. И. Ростоцкая

- доктор медицинских наук А. и. Шгниюэв

Ведущее учреждение - Киевский Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт нейрохирургии ИЗ Украины

Защита диссертации состоится

1993 г>

в _ часов на заседании Специализированного совета N

Я 001-26.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного внашни и ордена Дружбы народов Института нейрохирургии РАЫН, по адресу: 125047, Мзсква, ух Фадеева, б. Справки по телефону: 251-35-42

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии им. акад. Е Е Бурденко РАЫН ( ул. Фадеева, 5 ) Автореферат рааослан " п " Л/ 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета. Член-корреспондент РАШ,

доктор медицинских наук, профессор Ф. А. сербиненко

- 3 -

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Черепно-мозговая травма ( ЧМГ ) в силу своей распространенности, тяжести последствий и особого социального значения традиционно стоит в ряду важных проблем современной медицины.

Интенсивные патоморфологические, экспериментальные иссле-г дования последнего десятилетия, новые данные полученные с помощью компьютерной томографии { КГ ), других современных методов диагностики способствовали разработке ряда валных аспектов клиники, патогенеза, совершенствованию принципов классификации, лечения различных форм и видов черепно-мозговых повреждений ( А. П. Ромоданов и соавт., 1981, 1984; А. П. 4раерман, 1981; R В. Лебедев и соавт. ,1982: А. К Коновалов и соавт. ,1983, 1986, 1988; Е А. Кузьменко, 1984; Ю, В. Зотов, ЕЕЩедренок, 1984; Н.Е. Шли-щук, 198G; Е. К. Балеев, 1988; Л. R Лихтерман и соавт., 19е8; А.А.Потапов, 1990;' D.A.Bruce ot al., 1901, 1983; R.A.Zlmrormon et al., 1981; J.H.Adams et al., 1981, 1983, 1984, 1CGS; Т.A.Gennarolll et al., 1962, 1983, 1986; A.D.Mondolov ot al., 1983 ).

Как приоритетное направление научных исследования сформировалось принципиальное Положение о целесообразности подхода к анализу вызванных травмой структурных и Функциональных нарушений с учетом возрастных, анатомо-физиологических особенностей организма пострадавших. Необходимость усиления внимания к возрастному аспекту ЧМГ нашла отражение в утвержденной Минздравом СССР на период 1986-1990 гг. Отраслевой научно-технической программе С. 09 "Травма центральной нервной системы" и наглядно иллюстрируется возрастающим числом публикаций, посвященных особенностям ЧМГ у детей.

По обобщенным статистическим данным повреждения черепа и головного мозга в структуре всех травы детского возраста занимают Ведущее место составляя 21-Б13Х ( Н.Г. Дакье, I960; С. Г. Заг-рабян, 1965; КЕПукер, 1972; Л. И. Пгицлн, 1976; К. С. Ормантаес. ■ 1982; Л. V.Craft et al. , 1972; U.E. Jamo3, 1979; V.D. Kaisbook ot ßl., 1900; J. F. Annegers, 1983 ).

До 40-607. детей, перенесших ЧМГ, имыот различные розадуалъ-ные явления. Негативное воздействие ЧМГ усугубляется с воз-

р&стом, проявляясь прогрессирующими вегетативными расстройствами, задержкой физического, психического развития, исключающих у многих пострадавших полноценную трудовую деятельность ( U.A. Ясунин, 1081; Т. Д. йэлодецккх и соавт., 1083; А. П. Роиодапов и соавт., 1084; А. Я Теленгатор, 1084; С. Я Березовская, 1985; F. Flsarova. 1074; F.Rabe, 1976; Н. Klonoff, 1977; D. A. Bruce, 1078; P.Dhalleranes et al., 1085; J.Linda et al.. 1992 ).

Являясь причиной тяжелых Функциональных нарушений ЧШ вместе с теи предстает и как одна из ведущих причин насильственной сиерти в детской возрасте. Среди госпиталлизированных по поводу ЧШ" летальность колеблется от 0,35 до 13Х (Т. Я Лакирович и соавт., 1971; Н. Е. Jarnos et al., 1979; J. F. Kraus ot al. ,1986). Ш судебно-иедициискш данный этот показатель достигает 38,8-41,82 от всех трави у детей и 27,7-32,22 от общэй детской смертности ( Е. Я Сагайдак. 1969; Т. Т. Шишков, 1986 ).

Прослеживается тенденция к возрастанию тяжести несчастных случаев среди детей и соответствующему увеличению числа череп-uo-uoaroBUX повреждений ( К. С. Орыантаев, 1982; Т. Т. Шишков, 1986; В. Ott, 1976; L. Bakay et al., 1980 ).

Пошаю убедительных примеров социальной значимости, актуальности проблемы ЧМГ у детей литература последних лет свидетельствует о своеобразии клиники этих повреждений и необоснованности их отождествления с ЧШ у взрослых ( ЕА.Пельц, П А. Орлов, 1980; 0. Е Гаевий, 1982; А. А. Артарян и соавт., 1083. 1985, 1001; Н. Е. Полияук, 1986; IL IL Сумерюша, 1986; D. A. Bruce £>t al., 108i; Р.Dhellenros et al., 1985 ). Эго находит выражение t соотношении клиничэашх 4юрм 4UT, свойственных детскоиу организму реакциях, отражающих с одной стороны повышенную чувствительность, ранимость шага ребенка в связи с повревдаю-цими воздействиями, о другой - широкие возможности его функциональной приспособляемости даже в условиях тяжелой ЧМГ.

о внедрением в клиническую практику компьютерной томографии ( КГ ) выяснилось, что у детей репе, чем у взрослых возникают внутричерепные гоиатоми, очаги равмоаишя головного иоега и чаде ьоиинируш признаки днйувного его иора»£ния ( А. iL Коновалов и соагт., 1982; 0. Е ГаевьЯ, 1082; А. А. Артарян и соавт., 1085; IL Е. Полщук, 1989; W. lankash et al., 1970; O.A.Bruce ot al., 1083; R. A. Zlmnarman. L Т. Büanluk, 1082, 1083 ).

Оочетанное применение KT м иеинваашшх методов исслецова-

ния мозгового кровотока способствовало Формированию концепции о гиперемии ( набухании ) мовга как ведущего фак':ора в повышении внутричерепного давления в условиях острой W ( D. Л. Bruce, 1981; R. A.ZlirTOrman, L. Т. B1 lnnluk, 1982; V. Lankash et al. , 1983;: F. Cordobes et al.. 1906 ). C.jmojco наряду с определенными успехами, достигнутыми в последние годы в изучении черепио-мозговых повреждений у детей, многие вопроси, связанные с этой проблемой не перестают оставаться малоисследованным разделом нейротравмато-гогин. Это в равной мере относится к структуре и динамике клинических синдромов в зависимости от вида, тямзсти порагения тяга и к показателям, отражающим те ле закономерности на нейрофизиологическом, биохимическом уровнях организации, Далеки от разрешения вопросы, Касащиеся диагностики и лечения последствий и отдельных ослоинений ЧМТ, особенно тех из них, которые проявляются всевозможными морфологическими и лик-В01ЮЛ1П1амичес10!ми нарутешими. Выраженными противоречиями ха-радгтеривуются исследования по сопоставлению тяязсти острого периода ЧНТ с се исходами - при "лепюм" течении травматического процесса нередко отмечеотся яеЭлагоприятные и даго инвалидизи-рущие последствия, крайне тядело протекехгоая 'Ш не всегда влечет аа собой отчетлив!*? функциональные расстройства ч Л. П. Ромоданов, 0. ЕЕоп^Г; 1984; Л. 0. Бадаллн, 1984; tt М. Сумеркина, 1904, 1900; D. Л. Bruce et ab , 1979 ). Наличие такого рода расхождений . обычно объясняется преморбидными осо0енностям15 пострадавших, Солее совериенной компенсацией нарушенных функций в детском возрасте, однако основное значение(по-видимомугикеот рапличннэ подходи к классификации ЧКГ, применение но всегда адекватных диагностических методов в разные сроки после травмы и разные принципы оценки исходов травматического процесса

Таким образом, подтверждается вывод о необходимости комплексного и, что существенно ватою, динамического изучения своеобразных проявлений ЧМТ у детей н1? основе использования, наряду с традиционными методами, современных ( мультидисциплинарных ) диагностических возможностей нейрохирургической клиники. Особое значение современное комплексное исследование приооретает в условиях среднетяшлой и тяжелой ЧМГ, характеризуюсь Яся выра-лзншм разнообразием, изменчивостью морфологических вариантов, высокой вероятностью всевозможных осложнений, неблагоприятных исходов. Комплексная система диагностики, динамический пршшип

исследования с тщательным анализом не только ранних, но и отдаленных эффокгов ЧЬЯ" раскрывают новые возможности для уточнения классификации, клинических проявлений, патогенеза, совершенствовании лечения Ч1Л у детей.

Цель работы. На основе рациональной системы комплексной диагностики изучить особенности клинического течения, уточнить принципы и тактику лечения ЧМ? средней и тяжелой степени у де-. тей.

Задачи работы.

1. Уточнить клиническую классификацию черепно-мозговых пов-реждекий средней и тяжелой степени у детей, изучить синдроыоло-гическую структуру, особенности клинической картшш клинк-ко-морфологических форы среднотяжелой и тяжелой ЧИГ - очаговых ушибов, диффузных ексональных повреждений ( ДАЛ ), внутричерепных гематом.

2. Изучить информативность, раскрыть особенности данных различных диагностических исследований ( рентгенологических, электрофизпологических, радионуклидных и др.) при очаговых ушибах мозга, ДАЛ, внутричерепных гематомах С при совокупной их оценке с клинической фазой сдавления мозга ), определить вид доминирующих морфологических изменений, характер, выраженность сопутствующих реакций мозга в динамике травматического процесса

3. Изучить эффективность хирургического лечения, уточнить показания к применению различных методов оперативного вмешательства у Сольных с Едаллеиными переломами черепа, внутричерепными гематомами ( острыми, хроническими ), очагами ушиба-разыоэюэния мозга. посттравыатическими лнквороциркуляторньш нарушениями.

А. Обосновать принципы интенсивной терапии, уточнить пока-ошшя к использованию отдельное ее компонентов и в зависимости от вида повреждения ( очаговые поражения. ДАЛ У. характера сопутствующих реакций мозга.

Б. На основании данных' коющксного исследования ( главным образом неврологического, нейропсихолагкческого, эдеетрофивио-логнческого ) изучить ближайшие и отдаленные исходы срвднетя*з-лой и тягшша чиг с учетом клинической Форш, вида,, тякэсти травиатического поражения шага.

Научная новизна. Выявлена необходимость изменений и внесены дополнения в действующую клиническую классификацию ЧЮ с целью

адаптации ее к детскому воэрасту: ушибы легкой и средней степени в связи с отсутствием определенных диМеренциально-диагностических критериев включены в понятие "травт средней тяжести"; в рубрификацию ЧМТ тяжелой степени, наряду с ушибами мозга тяжелой степени, внутричерепными гематомами, включены ДАЛ. ^

В соответствии с внесенными изменениями в классификационное подразделение ЧМТ и основными положениями современной концепции о первичных ( очаговых, диффузных ) повреждениях и вторичных интра- и экстракраниальных факторах поражения головного мозга в условиях ЧКГ разработана неврологическая семиотика среднетяже-лых и тяжелых черепно-мозговых повреждений.

На основе созданной системы комплексной диагностики, совокупном анализе данных клиники, КТ, ЗЗГ, радионуклидной цистер-номиелографии ( РЦМГ ), с учетом исследования мозгового кровотока, инфузионных тестов изучены особенности клинического течения, отдельные патогенетические характеристики острой средней, тяжелой степени ЧМТ и основных ее последствий ( хронические оболочечные гематома, ликвородинамические нарушения ), представлено развернутое описание различных. вариантов клинической картины очагового ( ушибы, внутричерепные гематомы ) и диффузного аксонального повреждения' головного мозга, особо выделена своеобразная форма чмт-очаговое . итемическое поражение области подкорковых ганглиев. .Установлены корреляции между клиническими проявлениями и результатами динамических КТ, ЭЭГ-исследований, разработаны диагностичесгаге критерии травматического повреждения мозга различной степени тяжести с учетом возраста пострадавших, вида повреждения мозга, доминирующей клинической формы ( очаговые ушибы мозга при среднетяжэлой и тяжелой ЧМТ, ДАЛ, оболочечные гематомы при совокупной их оценке с клинической фазой сдавления мозга, объемом, тяжестью его первичного повреждения ), радиологическая семиотика посттравматических ликвородинамических и морфологических нарушения ( гидроцефалия, порэнцефалия, ликворея ).

Обоснована дифференцированная тактика хирургического лечения ЧМТ { вдавленных переломов, внутричерепных гематом, очагов размоэдения головного мозга ) и ее последствий ( хронических оболочечных гематом, ликвородинамических нарушений - гмдроцефа-л:п1. лгквореи ). На основании выявленных особенностей клиники.

- ъ -

уточненных патогенетических характеристик предложены рациональные подходы к интенсивной терапии ЧМГ.

На основе комплексного исследования - неврологического, нейропеихологического, электроэнцефалографического - изучены ближайшие и отдаленные исходы ЧМГ средней, тяжелой степени; установлены корреляции между структурой исходов, клинической формой ЧМГ, видом, тяжестью травматического поражения головного мозга.

Практическая значимость. Внесенные изменения в действующую клиническую классификацию ЧМГ с целью адаптации ее к детскому возрасту способствуют своевременной и более обоснованной диагностике повреждений головного мозга и следовательно повышению уровня оказания лечебной помощи.

Обоснован необходимый комплекс диагностических мероприятий - клинических, рентгенологических, радиологических, электоофи-виологических - обеспечивающий адекватную диагностику ЧМГ в зависимости от локализации, тяжести, вида повреждения мозга, клинической формы ЧМГ.

Разработанная на основе уточненной классификации неврологическая семиотика, выявленные особенности течения, диагностические критерии, рациональные подходы к хирургическому лечению и интенсивной терапии повреждений головного мозга расширяют существующие клинические представления о ЧМГ у детей, дополняют концепцию об очаговых и диффузных повреждениях головного мозга в условиях ЧМГ, способствуют совершенствованию патогенетически обоснованного лечения пострадавших.

Дифференцированный анализ исходов ЧМГ ■ ( в зависимости от клинической формы, вида, тяжести травматического повреждения мозга ) может служить^ основой для разработки прогностических критериев при ЧМГ у детей.

Результаты работы внедрены в клиническую практику НИИ ней-рсхии.-ргии им. акад. Е Н. Бурденко РАШ, нейрохирургических отделений Республиканской ДКБ, ДКБ N 7, N 9, N20 г. Москвы; основные положения диссерт лцш включены в учебный курс кафедры детской нейрохирургии ЦЙУ врачей, По материалам проведенных исследоьаьий опубликовано в печати 30 работ, в том числе раздел монографии, учебное пособие, 3 методические рекомендации 113 СССР.

- 9 -

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Особенности структуры и функции детскогг организма и их отражение в клинической картине ЧМГ обусловливают необходимость изменений в действующей классификации ТШТ. Отсутствие дифференциально- диагностических критериев ». эжду ушибами головного мозга легкой и средней степени дают основание для объединения этих клинических форм понятием '' ЧМГ средней степени

2. Отличительные особенности клинического синдрома ЧМГ обнаруживают определенную зависимость от возраста пострадавших. Основывающиеся на такой зависимости различия в клинических проявлениях ЧШ1 свойственны главным образом повреждениям средней степени тяжести. Типичное соотношение клинических признаков характерно для пострадавших школьного возраста, большим своеобразием характеризуется травма у пострадавших раннего возраста

3. Клинико-компыотернотомографические сопоставления дают основание для выделения своеобразного Юшнико-морфолбгического варианта среднетяжелой ЧМГ - очагового ишемического поражения области подкорковых ганглиев, патогенетически связанного с дисгэмическими расстройствами в зоне перфорирующих ветвей средней мозговой артерии.

4. В структуре ЧИГ тяжелой степени у детей следуем дифференцировать характери?уюшяеся рядом специфических особенностей патогенеза, клинического течения, исходов очаговые ушбы, диффузные аксоналыше повреждения, сочетания этих видов травмы мозга с внутричерепными объемными, главным образом оболочечны-ми, кровоизлияниями.

5. Ушибы головного мовга ( независима от степени выраженности деструктивных изменений мозговой ткани ), объемные паренхиматозные кровоизлияния, ограниченные оболочечяые гематомы, при отсутствии выраженного гипертензивно-дислокационного синдрома, в условиях динамического КТ-контроля не требуют хирургического лечения - удовлетворительный исходы обеспечиваются лечебно-консервативными мероприятиям!.

Апробация работы состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии " Черепно-мозговая травма " НИИ нейрохирурпш мм. Н. 11 Бурденко РАМН, материалы диссертации обсуждались на научных конференциях НИИ нейрохирургии им. акад. II Н. Бурденко РА1/Н ( Москва 1979, 1981, 1982, 1883, 1987, 1988, 1991 ). заседании Обпюстга детских хирургов и травматологов Иэсквы С 1981 ), III и IV всесоюзных съездах нейрохирургов ( Таллия, 1SSР.; Ленинг-

рад, 1988 ), Шждународной конференции нейрохирургов, невропатологов и травматологов ( Братск, 1983 ), IV Конференции нейрохирургов прибалтийских республик ( Каунас, 1983 ), II Республиканском конгрессе невропатологов, нейрохирургов, психиаторов Латвии ( Рига, 1985 ). пленуме проблемной комиссии " Хирургия" (Новосибирск, 1986), Всесоюзном рабочем совещании по диагностике ч лечению гидроцефалии ( Рига, 1987 ), V11Г Всесоюзном съезде невропатологов, психиаторов и наркологов ( Москва, 1988 ), Международном симпозиуме по диагностике и лечению гидроцефалии (Таллин 1989 ), Всесоюзной научно-практической конференции посвященной итогам выполнения Отраслевой научно-технической программы С. 09 "Травма центральной нервной системы" ( Одесса, 1091 ), Интернациональном конгрессе по нейротравматологии ( Токио. 1992 ).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит иа введения, 8 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Изложена на 4 2 2 страницах собственного текста, содержит 68 рисунков и 32 таблицы. Указатель литературы включает 218 отечественных и 348 иностранных источников.

Содержание работы. !йарактеристика клинических наблюдений и методы исследования.

В основу работы положены результаты исследования и лечения 300 больных, госпитализированных в Институт нейрохирургии им. акад. Е Е Бурденко РАМН sa период с 1976 по 1089 гг.: 220 больных с острой ЧМТ средней и тяжелой степени. 80-е последствиями среднетяжедой и тяжелой ЧКТ ( хронические оболочечные гематомы, ликвородинамические нарушения ). У 198 ( 661 ) пострадавших была закрытая, У 102 ( 34Z ) открытая ЧМТ. у 23 ( 7.7Х ) больных имелись сочетайте повреждения ( переломы костей конечностей, грудной клетки, лицевого скелета ). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Распределение бельних по видам травматизма и механизму травмы представлено в таблице ¿.

При определении тяжести и клинической формы ЧМТ учитывались критерии, положенные в основу разработанной с нашим участием специально, адаптированной к детскому возрасту классификации ЧЫТ ( А. А. Артарян и ооавт. , 1991 ). В соответствии о основными

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Под Возрастные группы Всего абс. ( X ) .

0-3 года 4-6 лет 7-11 лет 12-16 лет

Мальчики 30 32 113 40 216 (71,7)

Левочки 15 10 39 21 85 (28,3)

Оба пола ( X У 45 (16) 42 (14) 162 (60,7) 61 (20,3) 300 (100)

Примечание: распределение больных по возрасту основывается на классификации А.Ф.Тура ( 1976 ), предусматривающей выделение

? возрастных групп - ранний возраст ( 0-3 года ), дошкольный 4-6 лет ), младший школьный ( 7-11 дет ), старший школьный возраст ( 12-16 лет ).

Таблица 2

Распределение больных по видам травматизма и механизм" травмы

Вид Число больных, абс.( * ) . Механизм Число больных абс. ( I )

Транспортный 97 ( 32,4) Наезд авто-, мототранспорта 89 (29.6)

Бытовой 178 ( 59,3) Ускооение. замедление в транспорте Б (1.7)

Окольный 9 (3) Падение с высоты 115 (38.3)

Спортивный 12 (4) Падение с высоты роста 26 (8,7)

Неизвестен 4 (1,3) Удар по голове или голевой Сдрчление головы Неиэвестен 63 (17.7) ? (в,

Всего 300 (100) Всего ЭОО (100)

положениями этой классификации ушибы головного ьюгга легкой, средней степени были объединены понятием "травма средней степени" и рассматривались как единая клиника-морфологическая форма, переломы костей свода черепа без сопутствующих неврологических симптомов расценивались как признак ушиба мозга и ЧМГ средней степени. ЧМГ, характеризующаяся признаками ДАЛ, относилась, наряда с ушибами мозга тяжелой степени, внутричерепными гематомами, к тяжелым черепно-мозговым повреждениям. Для оценки состояния сознания использовали принятые в отечественной практике градации ( А. Е Коновалов и соавт., 1982 ).

С учетом особенностей проявления травматического процесса -соотношения клинических, морфологических признаков, на основе указанных признаков классификации ЧМГ выделены следующие группы больных.

I группа - 100 ( 33,3% ) больных с ЧМГ средней степени ( 94 набл. - 31, ЗХ с очаговыми ушибами головного мозга, б набл. - 2Х о ограниченными очаговыми ишмическими поражениями области подкорковых образований головного мозга ).

II группа - 43 ( 14,ЗХ ) больных с очаговыми ушибами головного мозга тяжелой степени.

III группа - 42 ( 14% ) больных с диффузным аксональным повреждением головного мозга

IV группа - 65 ( 21,72 ) больных с внутричерепными оболо-чечныыи гематомами ( 35 набл - U.7X о острыми, 30 набл. - 102 с хроническими ).

V группа - 70 ( 26,ЗХ ) больных с последствиями ЧМГ средней и тяжелой степени, проявлявшимися преимущественно в виде ликво-родинаыических нарушений ( 39 набл. - 13Х о гидроцефалией. 32 набл. - 10, БХ с базальной ликвореей, 8 набл. - 2,72 о гидроцефалией в сочетании о базальной ликвореей ).

Система диагностических мероприятий основывалась на принятых в НИИ нейрохирургии им. & а Бурденко РАМН клинических принципах, предусматривающих необходимую комплексность и динамичность исследования. Ери верификации вида, объема, локализации повреждьн'ш мозга, сопутствующих патологических реакций и осложнений, определяющих особенности течения травматического процесса, первостепенное вначение отводилось результатам совокупного анализа данных неврологического, психиатрического, ней-

ропсихологического исследований с подтверждением данными КТ. ЭЭГ, Эхо ЭГ, краниографии, люмбальной пункции, в ряде наблюдений церебральной ангиографии, радионуклидной глютерномиелогра-фии, инфуэионных гестов, исследований мозгового кровотока, лабораторных биохимических, морфологических исследований.

Компьютерную томографию осуществляли на аппаратах НД-8000, СЕ-1200 фирмы CGR ( фшция ) и "Delfa-Scan" 120 фирмы "Technicier" ( США ) с матрицей 256 X 256 ( при необходимости уточнения деталей - о матрицей 512 х 512 ). Степень деструкции мозговой ткани оценивали на основе принятой в НИИ нейрохирургии им. акад. Е Е Бурденко РАМН компьютерно-томографической ( количественной ) классификации ( В. А. Кузьменко, 1986; Е Е Корниенко о соавт., 1987 ), предусматривающей выделение 4 видов очаговых ушбов головного ьюзга. Объем оболочечной гематомы расчи-

4 ABO р. швали по формуле V * -5Г • -*-• - <■ - • А • В • С ,

3 8 2 2 8 где V - объем кровоизлияния, А, В, С - его диаметры ( K.Frioson, S.Hakanson, 1981 ).

"егистрацип ЭЭГ производили па 13-канальном элекгроэнцефалографе "Mihon-KoWen" ( Япония ), приборе PFT ВСГГ-1 ( ГДР ). Расположение олэктродов соответствовало 10-20Х схеме отведений. Прюяшшсь юно и С»гполярньэ отведенет. Электрознцефалографи-ческие исследования проводили не ионео 3-4, а у ряда больных в-8 рае 8а период пребывания в клинике. Как метод динамического контроля ЭЭГ-исследования так ж вирою применялись в практика диспансерного наОлвдэюм больных.

Радаюаушщная цнстерномнагографя в сановном применялась в целях изучения цосттравштичзекях ляквородиназвмеских изменений, диагностика гидроцефалия, базавьаой лкквореи. йзпольвова-яись радофарщяпараты ^5иТс - ДОК, ДИК ( Франция ) и разработанный НИИ нейрохирургии ш. Н. Е Бурдэто РАКН совместно с институтов: бйСфЙЗИСТ РАМН "in - ЯЙК ( НЯДИПеВДИН ). 1ЙЛИП08И-ционное исслэдовапке ( В «ещэдйгны* позиций головного мозга, з позиции с уровяя оппзшого мозга } проводили на сшпгтилляцноняой rma-físz¡&) #MV по отачддртййа детектором и юллиштиром высокой чугсмитвгьяостя. Экспресс-дкагйсотику скрытой ликвореи осу® сто ляли путем зююййбзйьйого введения радиоактивного фосфора Д: Р, по рааравртеаяой з Щ нейрохирургии rot Е а Бур-

- 14 -

де»ко РАЫН методике ( Е. А. Вова, В.С.Снигирев, 1969 ).

При уточнении показаний к шунтирующим операцией в связи признаками прогрессирующей гидроцефалии проводили исследовани параметров ликвородинамики по модифицированному методу Portnoy Croisant ( 1976 ) - инфуэионно дренажный тест с регистрацие дюмбального ликворного давления электроманометром биоыонитор "KFT" ( ГДР ).

Для исследования мозгового кровотока использовали внутри венное и ингаляционное введение Хэ, а также внутривенное вве дение 95тТс-пертехнетата. Регистрацию кривых клиренса изотоп осуществляли на 32-детекторной установке "Valmet" ( Финлян дия ). Обработку кривых выведения изотопа проводили с помощь компьютера Nova-3-12 ( Data General, США ) на основании двух компонентной модели ( V.D.Obrlst et al., 1975; J.Risberg e al.. 1975 ).

Определяющие в значительной степени целенаправленность ин тенсивной терапии исследования осмодярности крови, мочи осущас твляли с помощью криоосыоыетра фирмы "Edvanced Insruronts ( США ), концентрацию натрия и калия - с помощью анализатор "Comlng-92" ( Великобритания ), кисдотно-шедочное состояни крови - с помощью анализатора "Corning-176" ( Великобритания )

У погибших больных анализировались результаты судебно-меди цинских вскрытий и проводились специальные гистологически исследования различных структур мозга с использованием ыетодо Парки, Шпильмайера, Бильшовского и др.

Исходы ЧШ1 оценивали по шкале исходов Глазго ( a Jennett N. Bond, 1975 ) и шкале исходов, разработанной в НИИ нейрохирур гни им. акад. Е Е Бурденко РАШ ( Т. А. Доброхотова и соавт. ,1385) предусматривающей, наряду о характеристикой посттравматическ:: клинических синдромов, весьма важную у детей оценку способном; к пвоению новых навыков. Кроме того, в целях более дифференци рованного анализа исходов ЧШ. были попользованы данные динами ческих нейропсихолопчеокого и електроэнцефалографического ис следований.

результаты Исследования.

Клиника, диагностика ЧШ1 средней степени.

Ушиб головного uoL.-a при ЧЫТ средней степени характернее

валея утратой сознания в момент травмы в пределах от нескольких секунд до 1 часа ( 57,4% ). Как своеобразный феномен в динамике расстройства сознания у отдельных больных дифференцировался "светлый промежуток", характеризующий "отсроченную" реакцию на травму. Часто отмечались рвота ( 48,9%), головная боль ( 34 %); из лекальных полугарных симптомов ( 85,1% ) - незначительно или умеренно выраженные признаки пирамидной недостаточности ( ани-зорефлексия без - или в сочетании с центральным парезом VII нерва, слабо выраженным симптомом Бабинского - у 43,6% больных, моно- или гемилареэ без ограничения обгема движений - у 18% больных ).

Среди ранних, однако праотически весьма значимых локальных полушарных симптомов отмечались эпилептические припадки оперку-лярного иди дкексоновского типа ( 6,4% ) и преходящие нарушения зрительной функции, развитие которых, как мы полагаем, в значительной мере связано с рефлекторно возникающими газодинамическими расстройствами в бассейне задних мозговых артерий ( 3,2% ).

V вольных с переломами основания черепа очаговая неврологическая симптоматика дополнялась признаками поражения черепных нервов - I, II, III, УН, VIII - в различных сочетаниях у отдельных больных.

Стволовыэ симптоин определялись у всех пострадавших - сни-гэние корнеальных рефлексов С 65,9% ), диссоциация по оси тела сухожильных ( 64,8% ), снижение бршных рефлексов ( 15,9% ), спонтанный нистагм ( 48,9% ), негрубые расстройства глазодвигательной инервации С 5,3% ).

При определенной общности структурных изменений клиническая картина варьировала главным образом в связи с выраженностью патологических реакций, возрастом пострадавших, биомеханикой 45ÍT.

Травма с приложением в затылочной области, в отличие от "прямой" травмы в лобной области, характеризовалась более продолжительным расстройством сознаний Солее выраженными и стойкими очаговыми полушарии м, стволовыми симптомами, участием в клинической клртпие жэтечковых расстройств, более кздленпой г-дмпенсацнэП фушйзганалъных наруташй.

Т:;п;гшоз соотношение клинических признаков опкчагось у пострадала::: пколъного возраста, Сольем разнообразием характеризовалась "2.7 з раннем возрасте - частое отсутствие прганагаз

выключения сознания в момент травмы, преобладание общзмозговых, вегетативных, соматических нарушений ( рвота, расстройство ритма сна-бодрствования, срыгивание, диспептические явления ), судорожных пароксизмов.

Психопатологические рассстройства были представлены в основном синдромами помрачения сознания, структура которых также определялась возрастом пострадавших: в раннем возрасте - моторное, психомоторное возбуждение; в дошкольном - психомоторное возбуждение, элементы "негативного поведения", повышенная психическая истощаемость; в младшем школьном воэрасте - речевое возбуждение, реже переживания галлюцинаторного характера; начиная с 9-летнего возраста - речевое возбуждение в сочетании с эмоциональными и аффективными нарушениями.

Признаки регресса доминирующих клинических симптомов определялись к периоду 10-14 суток, но чаще к 21 суткам после травмы.

Ушибу мозга при ЧДО средней степени часто сопутствовали повреждения черепа ( 87,2% ), субарахноидальное кровоизлияние ( 682 ).

Изменения на КТ ( локальные, общего характера ) отмечались у 88,62 больных. Наиболее достоверный и типичный признак ушиба мозга - очаговое изменение плотности мозговой ткани - выявлен у 53,12 пострадавших. Ушибы мовга чаще локализовались в височных ( 37,32 ), лобных ( 32,82 ), реже в теменных ( 18,62 ), затылочных ( 8,6% ) долях мозга и в структурах мовжэчка ( 3,42 ). фи атом у большей части больных ( 532 ) имелись множественные одно- или двухсторонние повреждения 2 и более долей мозга, несколько режа ( 472 ) очаги ушиба локализовались в пределах одной доли одного из полушарий. Ш чаототе доминировали очаги пониженной плотности ыовговой ткани ( 31,22 ) - зона локального отека, реже ( 21,02 ) выявлялись поверхностные некомпактные мелкоочаговые высокоплотные включения .( плотность свежих сгустков крови ) в зоне пониженной плотности или очаги умеренного гомогенного иовьшюния плотности коры, прилежащего белого вещества ( геморрагическое пропитывание ),

Отсутствие, как правило, геморрагических включений в очаге повреждения, значительная протяженность еоны измененной плотности мозговой ткани ( средние ве.ичшш близки к томоденсито-метрческо:. характеристике отека мозга ) характеризовали КТ-кар-

- 17 -

тину у пострадавших раннего возраста

У 752 больных на КТ определялись признаки сопутствующего ЧМГ увеличения объема головного мозга ( отек, набухание ) и вероятного повышения внутричерепного давления ( умеренное или значительное, симметричное или преобладающее на одной стороне сужение боковых желудочков ). Прогностически важный признак -смещение срединных структур мозга - отмечался у 17,12 больных. У большинства пострадавших дислокация в области прозрачной перегородки не превышала 3 мм и лишь у отдельных из них ( 2,8% ) достигала 5 мм.

Аналив злектроэнцефалографичэских данных показал, что наиболее выраженные изменения ЗЭГ типичны для ЧЬЯ1 у больных раннего и дошкольного возраста. Локальные изменения ЭЭГ в остром периоде травмы были выявлены у 42,52 больных, фи относительной негрубости этих изменений у большинства пострадавших отмечено убедительное соответствие различных форм их проявления клиническим очаговш признакам. Наиболее отчетливый очаговые ЭЭГ-из-ненения выявлялись при шшекситальных, наименее выраженные -при "пготнвоудзрных" лобно-полюсно-базальных контуэионных пора-иетгх. Положительные изменения ЗЭГ у большинства больных (852) прослеживались параллельно признакам регресса основных клинических симптомов. У 47,62.пострадавших к концу 3-4 недели после траЕШ отшчалось относительно полное восстановление ЭЭГ; спустя 1,5-3 года после тоавмы у более чем половины больных ( 55,32 ) ЭЭГ моглг быть отнесена к возрастной норме. Вместе с тем у отдельных пострадавших после удовлетворительного восстановления положительных черт ЭЭГ, в отдаленном периоде травмы обнаруживалась отрицательная ее динамика,обычно не соответствующая благоприятно характеризующей течение процесса клинической картине.

Исследования не подтвердили данные литературы о высокой ве- *

____4

роятностн появления на ЗЭГ эпилептической активности в поздние сроки ерэднетяпэлей ЧНТ. °

Проведэннуэ набявдадня даот основание для ввделения особого юпшического' варианта ЧМТ средней степени - итемического пора-гагат области подкорковых ганглиев, патогенез которого, по-ви-дтсяму осязан с нарусэниеы ¡кровообращения в вонэ перфорирующих ветвей среднай мозговой артерии. Клин1гческш1 синдром, при отсутствии каких-либо проявлений расстройства- сознания после

травмы, характеризсзался острым развитием грубого гемипареза в сочетании у отдельных больных с преходящими затруднениями речи и предшествующими очаговым нарушениям эпизодами генерализованных судорожных пароксизмов. Наиболее выраженная особенность этого вида ЧМГ, возникавшей обычно в раннем или дошкольном возрасте, заключалась в идентичности КГ-признаков в виде ограниченных размеров ( от 3 х 9 мм до 20 х 22 мм ) односторонних очагов пониженной плотности в зоне подкорковых образований и стойко сохраняющихся нарушениях двигательной функции.

Клинлка, диагностика очаговых ушибов головного мозга тяжелой степени.

Клинические особенности ушиба головного мозга тяжелой степени определялись в основном формированием в момент травми локальных зон деструкции - размоажения, паренхиматозного кровоизлияния с преиыушэственной локализацией в лобно-височно-по-люсио-базальных, реже конвекситальных отделах больших полушарий мозга; Преобладали крупноочаговые множественные двусторонние повреждения коры, прилежащих отделов белого вещества ( корко-во-лодкорковый уровень поражения ).

Клинический синдром, независимо от возраста пострадавших, характеризовался выключением сознания после травмы - от нескольких минут ( 61,1% ) до нескольких часов ( 13,9% ); при осложненном течении ЧМГ - от нескольких суток ( 18,6% ), до нескольких недель ( 13,9% ).

Характерной особенностью несостоятельности сознания в ранние сроки после травмы была быстрая смени его состояний ( унду-ляции ) в диапазоне умеренного оглушения - сопора в сочетании с двигательным, психомоторным возбуждением, делириовными эпизодами. В периоде нормализации состояния сознания, на фоне доминирующа церебрастенических проявлений ( инертность психических процессов, физическая, психическая истощдемость, раздражительность ) часто отмечались эмоциональные, тревожно-депрессивного характера и аффективные нарушении ( пониженный фон настроения, немотивированные, неадекватные вспышки.гнева, агрессивные намерения и поступки и пр.).

У ряда больных ( 20,9% ). преимущественно с объемными кровоизлияниями в зоне контузии, в диьамике расстройства сознания прослежив: лпя светлы»! промежуток ( чаще в виде "стертого свет-

лого промежутка" ).

Состояние жизненно-важных функций обычно не являлось угрожающим, однако претерпевало заметные изменения С отмечалась тахикардия, реже брадикардия, колебания артериального давления и др.).

Среди очаговых симптомов на фоне выраженных нарушений сознания, независимо ог претотцэственной локализации поражения, ведущее гопико-диагностическое значение принадлежало двигательным нарушениям ( пирамидный, пирамидно-экстгапирамидный синдром - 81,3%). Значительно редэ отмечались афатические ( 13,9% ), чувствительные ( 9,3% ), зрительные ( гомонимная гешанопсия -77. ) нарушения, фокальные эпилептические припадки ( 9,3% ).

Стволовые С1МПТ01ЛЫ в ранней фазе травматического процесса коррелировали с динашкой расстройства сознания. На фоне оглушения-, сопора наиболее постоянными среди них являлись снижение корнеальных, диссоциация по оси тела сухожильных рефлексов, двусторонние стойкие патологические рефлексы, меняющийся 1,!ышеч-. ный тонус, спонтанный горизонтальный нистагм У пострадавших в коматогноУ состоянии, развившемся с момента травмы или при уг-луб^зшш тяжести состояния ( нарастающий отек мозга, кровоизлияние в зоне ушиба ), выявлялись дислокационно-ств-давые симпто-ш преимущественно тенториального уровня - плавающие движения главных яблок, ограничение взора вверх, дивергенция глав по вертикальной или горгаонтачыюй оси в сочетании у отдельных больных с выпадением или нарушением структуры окулоцефалическо-го рефлекса, изменения мышечного тонуса в сторону повышения, приобретающие в ряде сдучаей характер фрагыентированной деце-ребрациошюй репщности.

Положительные сдвиги в состоянии сознания у большинства больных отмечались в интервале 4-10 суток, восстановление ясного сознания по истечении 2-3 недель после травмы.

Выход из продолжительной комы ( от 8 до 25 суток ) характеризовался нарастанием спонтанной двигательной активности; относительно кратковременным ( от 2 до 10 суток ) или реже длительным ( от 1 до 4 ыэс.) периодом вегетативного состояния. В. диншлке восстановления сознания прослеживалась последовательная смэна этапов или стадий ( 9,3% ) - фиксация взора, ориентировочная решоди на обращенную речь, восприятие словесных сбра-щэний, восстановление собственной речевой психической актив-

ности, ориентировки.

Локальные полушарные симптомы, достигнув максимальной выраженности ко 2-3 суткам после травмы, регрессировали в соответствии с объемом поражения - более совершенный регресс при корково-полушарных, менее отчетливый и с грубыми остаточными явлениями - при корково-подкорковых повреждениях.

Стволовая симптоматика регрессировала» в большинстве своем, параллельно положительным изменениям в состоянии сознания.

Ушиб головного мозга тяжелой степени в более чем 2/3 наблюдений ( 74,4% ) сопровождали повреждения костей черепа - единичные или множественные линейные переломы свода и основания, ыногооскольчатые вдавленные переломы свода; чаще выявлялись со-четанные повреждения теменной и височной, височной и лобной, теменной к лобной костей.

На глазном дне преобладали изменения, характерные для анги-опатии или ретинопатии ( сужение, патологическая извитость артерий, расширение вен, перипашшшрный отек ). У 1/3 пострадавших обнаруживались застойные соски зрительных нервов - от начальных до резко выраженных. Застойные явления на глазном дне сопутствовали главным образом очаговым ушибам мозга в сочетании с массивными паренхиматозными кровоизлияниями.

KT' убедительно подтверждала тяжесть первичной травмы мозга свидетельствуя о формировании геморрагических очаговых поражений, наиболее часто выявляющихся в виде зоны неоднородного повышения плотности в пределах одной-трех долей больших полушарий. При локальной томоденситометрии отмечалось чередование гн-перденсивных ( плотность свежих сгустков крови ) и ггатоденсив-ных ( плотность отечдай или размозженной ткани мозга ) участков. В наиболее тякедых случаях деструкция вещества шага распространялась в глубину, достигая подкорковых ядер и яелудочко-1юй июте;.м ( КГ-картина отражала такую ситуацию в зоне ушиба, при которой объем мозгового детрита значительно превышал объем излившейся крови ). У отдельных пострадавших ( 9.3%) выявлялись округлой формы гомогенно гиперденсивные очаги, свидетельствующие о высоком содержании в зоне травматического траления жидкой крови или ее сверткор ( внутримозговиз гематомы ),

При двусторонней локализации повреждений наиболее выраженные структурные изменения отмечались в sbn« противоудара (E5.tfX). при односторонней ( 43,7Х ) очаговые повреждения выяв-

ля лись с одинаковой частотой как в области приложения травмы, так и в зоне противоудара.

Как и при среднетяжелой ЧМГ, наиболее •-: юто поражались височные ( 44,2Х ), лобные ( 37,2% ), реже ( 18,6% ) теменные доли. У 2 ( 4,6% ) больных, помимо ушибов большого мозга, очаговые изменения плотности ( гиподенсивные участки ) были выявлены в одной из гемисфер мозжечка

Формирование геморрагических очаговых ушибов, как правило, сопровождалось развитием перифокального отека с той или иной степенью его распространения на полушария мозга. Определенной зависимости между выраженностью паренхиматозного повреждения, характером патологического субстрата и выраженностью проявления отека мозга не отмечено. У 36,5% больных КТ картину дополняли признаки дислокации срединных структур мозга не превышающей обычно в области прозрачной перегородки 4-6 мм, иногда достигающей 9-11 мм.

Исчезновение объемного эффекта с рассасыванием геморрагического компонента в зоне ушиба отмечалось к 30-35 суткам после травмы.

Локальные атрофичеокие изменения с формированием кистозных, псрэнцефалических полостей, развитием внутренне? асимметричной гидроцефалии ( 12,52 ) постепенно выявлялись и прогрессировали у пострадавших с грубими, преимущественно односторонними очаговыми деструктивными поражениями мозга

Клинико-компыигерно-тсмографические сопоставления позволяют отметить ряд особенностей в проявлении травматического процесса, имеющих локализационное значение.

Для "прямой" травмы лобной области чада характерны односторонние поражения лобных долей, относительная "мягкость" гипер-тенэивно-дислокационных, общемозговых, очаговых симптомов.

Аксиальная травма с приложением силы в затылочной области, как и при ЧМТ средней степени, характеризуется менее благоприятным течением - типичны двусторонние повреждения, быстро прогрессирующий отек мозга и неврологические расстройства ( обие-мозговые, очаговые полугарные, стволовые ); вовможно внезапное ухудшение состояния Сольных вследствие аксиальной дислокации мозга.

Для латеральных повреждений преимущественно височной локализации типичны двусторонние очаговые ушибы с преобладанием,

как ухэ подчеркивалось, структурных изменений в зоне противоу-дара, отчетливые проявления отека шзга при отсутствии или умеренной выраженности признаков латеральной дислокации срединных образований мозга ( "уравновешивающее" действие относительно симметрично расположенных очаговых ушибов ). Клиническая картина редко характеризуется симптомами височного поражения, чаш.а доминирует общемоэговая, пирамидная, уверенно вырашшая вто-рнчно-стволовая симптоматика.

Сложными в тактико-диагностическом отношении являются "ба-вальные" контувионные порагазния. При слабой выраженности кии отсутствии КГ-привнаков очагового повреждения преобладают приз-лаки диффузного отека мозга Клзшкчоская картина ноазт из отвечать представлениям о «мамой 1Г.:Г ( да&ширупг обдешзговые, вегетаишао-сосудистые иарукениа ), ч<г,л пе швее при stom ко исключается вероятность тягальс:

Ск-толность к подсстрому течэьиа <; ¡¿,гко ¿ира&эшюй "гема-томной окраской" клинических npcíi.^üüíi \t о-.¡чуеризует (¡зршруэ-шрюся в Боле контузкоиного поракэшк o¿v.: иар&нхтатовиш кровоизлияния. Особенности шашки, сгхориченного ¡tí

{эршрования наглядно иллюстрирую* кво^одиооть црздеиеяш инструментальных диагностических {»года, j. лиовуо очередь да-цшического использования КТ.

Анализ данных динамического суектгязнце&а^грайшеского исследования показал, что степень ада^а,.*«« и сгижоеп проявления изменений ЗЭГ варьируют е есгяэкяэти с? ойгема, распространенности иореглшш мовга п ссозтокгеано тламчп соотоя-шш пострадавших. D отличда от 'О степени, иошшш

роль в изменения:: бюглектпичос;«^ сь.з£нс:,;й ш*-

тоио-фушздионадьиш особенкоошл сдвига в эаг

отстают по вреизнп от соогасготадиа*.:: и<й.л.шлЛ в к;г>шч<юеиой f2pi 'Но, однако. yreyCzcnua патглмчгоггишд .■! c-¡r¡.f. гер ( заи-'.оптическая активность ) опережает ju:iB¿54tuv «. , зудэ*-

гая ссс;олш!Я болыгзс ( 8щштпгч'-.с;а:г •.= •• > 1'-.:гли и ico, поавлоииз ( углублеииз ) ®пяг»-<иул.:!: ..•;•. ( oia-

rcpoñ, ) KD SSP крайне • > наитием

пьроксизиальвоЯ кшичзскзЛ сшагс;:;-;'

- 23 -

Кдппта. диагностика диффузного атонального повреждения головного мозга.

Д:':'15узкое аксоиалыюе повреждение, как особый вид поражения головного ;:озга ( натяжение и разрыв аксонов в белом вег^стве Сольпих полушарий и стволе мозга ), связанного по биомеханике и патогенезу с так называемой травмой углового, ротационного ¿чдорггал-г&медхетя ( дорояю-транспортные происшествия 73,2%; паданке с высоты - 23,8% ) по клиническим особенностям оуЕЗСтвзтам образом отягчается от очаговых контуэионных пора-;-эн!гП.

ТгяпчпоЯ особенностью клинической картины являлась продол-лггелькгл утрата сознания после травил ( умеренная кома у 57,1%, г-;уиокая - у 42,9% больных ). В зависимости от тяжести порвичкс:! травмы мезга и сопутствующих сслоязюннй ( гипоксия ) прололр-ле^ьнооть коматозного состояния колебалась от несколько: чассз 7,о 3 недель ( 3 больных скончались па 3-9 сутки после т rnn;,-í;J ¡кг и «хода «з кош ).

!!. .:•!:.> уч-еглншоз комм и особенно незадолго до ее окончания / S3, Г>7 *э-ышх ( о i vidri груби,:» признака].« первичного поразила ) ;«apsií!ropiiio,ní бшш периоды двигательной аютгаяоетп ( скол ti-fii.o ¡.¿и jí tíSKte-í ка r-neniKo раздразаэиия ) со слоты»,) насори« е^ор;-огшших двигательных реакций - сгибание и разгибаниэ icoim'inccTc'í, ротация корпуса, головы в ту или инуэ сторону. "nirrc!:'.í.u':.екая ходыЗа", круппорезушшютш "броскового типа" Л"'!"ен!Г! н пр.).

В) r.jpo яарссггшя гяезстн позрвадзния мозга и углубления Г'потгг/'тг^а сознания гсэ болзо тишгагыл! окагышксь генераля-'о;-:1 лч:;со;:отошиеские ( паотуральныэ ) реакции, сопровоядаа-:>.u't'i'pi:4H0i'S либо асишдт^пчпой симптоматикой децэр-збра-t.r.í :: ..;=■ мк/гигадаи, го^/зтоначеекями лэра>£ог.зизш1 - кок спои-v-1'.ку. г-'к ü jmw> nroeci'.rnyeíwwfl (kwssvtet и друпг-'л разлра-

;. ■-•'.'.Kii'.y..

" víu >!~i'o .чя. ( 07.0S ) стмв'&люь угро,й» г¡ ury ítaiv. г..;; и**: л а: ¿уткаиШ - поруташ масч-от?!.

Г",- ; ; у-».-.. - » ; .г, С:"?." ЗНГТЭ, i4\"M Г!^'"^-

V--; .-J-Jl:-;'-г ..•..;!.:. °

'-"oi'c-íu ;;3CT:¡mni еггологд") гг »•;:<*•••;.

^ г-"Г'-1!- f.'-yyri! ''С.С20 СШИ^ЧЛ!'.-» '-'i <■ i

Í :....... ■(•■■ 'пи.: ср-г;г:го -г-о'т.гл - угнеггш:4! "ул ■■

тореакции зрачков, ограничение, реке отсутствие, рефлекторного взора вверх, дивергенция глаз по вертикальной и горизонтальной оси; анизокория. Не менее типичными были нарушения или выпадение окулоцефалического рефлекса, периодически- отмечаемые спазмы взора, чрвдэ вниз, снижение либо оживление сухожильных рефлексов, динамические изменения мышечного тонуса - от выраженной гипотонии до резкого нарастания в различных мышечных группах, включая мышцы лица, плечевого пояса

В период 2-3 суток после травмы или на протяжении последующих 5-12 суток в зависимости от изначальной тяжести повреждения мозга и в соответствии с продолжительностью коматозного состояния ) наиболее яркой особенностью клинической картины являлись параксизмального характера расстройства вегетативной регуляции - гипертермия, избыточная саливация, гипергидроз, яркий разлитой дермографизм, нарушение потоотделения в сочетании с углубляющимися нарушениями частоты и ритма дыхания, нарастанием тахикардии и стволовых симптомов. Это часто сочеталось с оживлением подкорковых реакций ( крупноразмашистый тремор, сложно-вычурные, хореидного типа движения рук, движения типа геми-бадизма, всевозможные оральные автоматизмы и пр.), углублением и оживлением позных реакций, формированием стойкой децеребраци-онной, декортикоционной ригидности, эмбриональной позы, у пострадавших раннего возраста - адверсивными пароксизмами, сопровождающимися поворотом головы и глаз в сторону, тоническим нэп-ряжением конечностей или клоно-тоническими судорогами. Типичными были пирамидно-экстрапирамидные тетрапарезы ( 45,2% ), ге-мипарезы или гемиплегии ( 42,9% ). У отдельных больных очаговая симптоматика носила черты альтернирующего синдрома

Особенности динамики состояния сознания, полнота восстановления психических функций у большинства пострадавших находились в определенном соответствии с продолжительностью комы. При коме, длительностью не Солее 7-10 суток, появление элементов сознания наблюдалось обычно уже с первыми признаками ее разрешения. Более продолжительная кома предшествовала транзиторному или стойкому вегетативному состоянию. После дутая положительная динамика характеризовалась той же последовательной сменой определенных этапов, которая была отмечена ранее в динамике выхода из продолжительной кош при ушибах мозга тяжелой степени.

Возможности компенсации функциональных расстройств широко

варьировали у отдельных пострадавших, определяясь в первую очередь тяжестью, распространенностью первичной травмы мозга, сопутствующими осложнениями ( гипоксия, инфекционно-воспалительные осложнения и пр.).

Переломы свода и основания черепа сопровождали ДАЛ в более чем половине наблюдений ( 59,5% ). В отличие от очаговых ушибов тяжелой степени при ДАЛ преобладали менее грубые и менее распространенные повреждения костей черепа.

Изменения на глазном дне отмечались у 80,9% больных. Как и при ушибах мозга тяжелой степени, преобладали характерные для ангиопатии сосудистые изменения, однако, застойные соски зрительных нервов встречались значительно реже ( 9.5% ).

Еедущкми КТ-признаками ДАЛ являлось увеличение объема больших полушарий ( 75,7% ). Нередко при этом обнаруживались мелко-и среднеочаговые ( от 0,3 до 1 см в диаметре ) геморагии в се-миовальном центре, мозолистом теле, паравентрикулярной зоне, подкорковых ганглиях.

Латеральная дислокация срединных структур ( в пределах 3-8 мм ), по сравнению с очаговым ушибом мозга тяжелой степени, отмечалась редко ( 13,5% ), как правило, на фоне диффузного, но преобладающего на одной стороне увеличения объема мозга ( пострадавшие с мелко- и среднеочаговыми геморрагиями в области подкорковых ганглиев ).

ЭЗГ картина варьировала в основном в зависимости от распространенности поражения головного мозга ( преимущественно по-дупарно-подкорковый либо срединно-стволовой уровень поражения), тяжести состояния пострадавших.

В более благоприятном клиническом варианте травмы сохранялись зональные различия ЭЭГ, г иод из ' комы характеризовался по предо пепельными периодами снияения биоэлектрической активности, появлением более отчетливых зональных различий. При госстаноалгнми сознания у ряда больных в задних отделах »юлуша-риЯ сгив'кяось восстшюв.ТС!{й9 альфа-ритма, вместе с тем ЭЭГ остезвлесь леворгшпкюваяпей весьма продолжительный период вре-

СО'П!.

(>:! доминирует« 0 кхлническоЯ картине признаках средин-;;о-стпо"сеого поралеикл, на фоно коматозного состояния, регис-трчр,,'1''?леся яо 5свх областях коры полиморфные медленные волна ( О,К-5,б Гц ) сочетались с периодами уплошит ЭЗГ. crs.e~.su-

ностыо вокальных различий. В ряде наблюдений ЭЭГ картину определяли высокоамплитудные полиморфные и ритмические медленные к дельта-водны ( 2-3 Гц ). устойчивые тета-колебания.

На фоне вегетативного состояния дифференцировались 2 основных типа изменений ЭЭГ. В ряде наблюдений, при изначально сниженной кр ::вой, уровень биоэлектрической активности еще более уменьшался и во всех областях-'регистрировались дельта-волны, асинхронные бета-колебания. В других наблюдениях амплитуда биопотенциалов снижалась нерезко, доминировала дельта-активность ( 1,5-3 Гц ), отмечались очаговые изменения в виде преобладания медленных волн в зоне преимущественного поражения мозга. При развитии хронического вегетативного состояния ( несколько месяцев ) на ЭЭГ постепенно увеличивалось количество тета-колебаний с формированием генерализованного тета-ритма.

В поздние сроки после травмы ( 3-6 и более месяцев ) типичными были эпилептические изменения ЭЭГ с наличием вспышек па-роксизмальной активности, в ряде случаев фокуса эпиледтовдных разрядов, однако, как и при ушибах мозга тяжелой степени, клиническая пароксизмальная симптоматика отмечалась дашь у отдельных больных ( 2 набл. - 4,7% из 42 набл. с ДАЛ ). Ш истечении Б и более лет после травмы биоэлектрическая активность в значительной степени сохраняла свои патологические черта

Клиника, диагностика травматических внутричерепных оболочечных гематом.

Наблюдения показали, что ведущей причиной сдавления головного мозга в остром периоде ЧМГ являлись оболочечные, главным образом эпидуральные гематомы, при которых клинические признаки компрессии мозга неотделимо связаны с видом, обгеыом его первичного поражения. Хроническим течением характеризовались в основном субдуральные гематомы.

В большинстве своем ( 87,7% ) острые оболочечные гематомы имели типичную "латеральную" локализацию, располагаясь кон-Бекситально-базально. В ряде случаев выявлялись эпидуральные гематомы 8адней черепной ямки ( 6,2% ), полюсно-лобной ( 4,6% ) или преимущественно затылочной ( 1,5% ) локализации. У пострадавших раннего возраста чаще обнаруживались эпидуральные гематомы теменной локализации.

Характер клинической реакции во многом определялся, помимо

вида и тяжести первичного повреждения мозга, возрастными особенностями ( чем младше ребенок, тем менее вероятны типичные проявления прогрессирующего сдавления мозга ). На первый план часто выдвигались признаки прогрессирующего нарушения сознания, нарастающей внутричерепной гипертензии, стволовые симптомы, в раннем возрасте - эпилептические припадки и угрожающие проявления анемизации, опережающие все другие нарастающие признаки сдавления головного мозга. У отдельных больных, при наличии родничков, соединительно-тканных черепных швов, создающих условия для формирования резервного пространства в полости черепа, эпидуральные гематомы обнаруживали склонность к подострому течению с продолжительным светлым промежутком. Этому же способствовало наблюдаемое при разрывах, расхождениях черепных швов дренирование основной массы излившейся крови субпери-остально с формированием наряду с эпидуральной, подапоневроти-ческой ( субпериостальной ) гематомы.

У большинства больных ( 58% ) отмечался определенный параллелизм между прогрессирующим расстройством сознания и углублением вторично-сгволо1.ых симптомов, а при отсутствии сколько-нибудь значительных признаков первичного поражения мозга - между объемом гематомы и степенью выраженности клинических проявлений. Менее определенные соотношения отмечены между состоянием сознания, дислокационно-стволовыми, полушарными и очаговыми симптомами - на фоне глубокого расстройства сознания, грубых вторичных стволовых признаков локадьние полушарные нарушения могли быть крайне незначительны. Чаща это отмечалось у пострадавших младших возрастных групп.

Преобладающие по частоте среди гематом "атипичной" локализации гематомы задней черепной нмки, в отличие от супратентори-альных, характеризовались небольшим объемом ( 15-30 мл ), преимущественной локализацией над одной из гемисфер мозжечка Наиболее постоянными условиями их формирования являлись приложение травмирующей силы в шейно-затылочной области и повреждение затылочной кости. Среди особенностей клиники наиболее характерными были локальные боли в шейно-затылочной области, повторная рвота, головокружение,- относительное снижение мышечного тонуса на стороне кровоизлияния, ригидность мышц затылка, тенденция к подострому развитию клинических симптомов с развернутым или стертым светлим промежутком.

Наиболее сложными в диагностическом отношении являлись гематомы, формирующиеся на фоне тяжелого первичного поражения моэга ( ушиб тяжелой степени, ДАЛ ) и гематомы, характери8ующи-еся отсроченным или поздним формированием. Вероятность их обнаружения в значительной степени определялась своевременностью применена инструментальных методов диагностики. .

Среди многообразия клинических, вариантов травматических оболочечных гематом особо выделены оОъевшые кровоизлияния с так называемым благоприятным типом течения, характеризующиеся небольшим объемов ( 30 мл ), "мягким" проявлением клинического синдрома, быстрым регрессом неврологическх расстройств, спонтанным рассасыванием гематомы на фоне лечебно-консервативных мероприятий.

В отличие от острых оболочечных объемных кровоизлияний хронические гематомы характеризовались более отчетливыми проявлениями внутричерепной гипертензии, преобладанием общешзговой симптоматики над очаговой и стволовой.

Длительный анамнез, волнообразное углубление клинических признаков ( преимущественно гипертензионного характера ), продолжительные ремиссии, в ряде случаев внезапные проявления клинической декомпенсации с лавинообразным нарастанием клинических расстройств ( под влиянием различного рода неблагоприятных факторов } были свойственны гематомам, формировавшимся на фоне относительно нетяжелого первичного повреждения могга.

Гематомы, сочетавшиеся с изначально тяжелыми повреждениями . мозга более часто характеризовались отчетливыми очаговыми ( по-лушарными ) и стволовыми симптомами, в значительной степени обусловленными первичным поражением мозга

Как отличительную особенность клинического течения хронических ( субдуральных ) гематом у больных раннего вовраста следует отметить их "плащевое" распространение, высокую вероятность двусторонней локализации, отсутствие гипертевзионных симптомов, раннее проявление »трофических изменений шзга с нарушением крааиоцеребральных соотношений.

Проведенные наблюдения подтвердили перспективность "фазного подхода" для оценки состояния больных, анализа данных инструментальных методов диагностики, выбора адекватной тактики лечения травматических оболочечных гематом. Присущая гематомам фаз-ность клинического течения характеризовалась рядом особенностей

- главным образом диссоциацией между отдельными параметрами, характеризующими отдельные клинические фазы, несоответствием выраженности признаков компрессии мозга состоянию больных ( при значительном объеме и выраженных признаках компрессии мовга состояние пострадавших может быть удовлетворительным ), быстрой сменой уровней компенсации ( причем как в направлении нарастающей декомпенсации, так и обратном ), обусловленностью клинической фазы не только компримир'тоащм процессом, но и тяжестью, распространенностью первичного повреждения мозга.

ЗЭГ-картина при объемных гематомах определялась главным образом темпом формирования компрессионного синдрома и тяжестью первичного поражения мозга, в меньшей мере видом и локализацией объемного кровоизлияния. Гематомы, возникающие на фоне негрубого изначального поражения мовга чаще характеризовались умеренными общемоаговыми изменениями, признаками раздражения дизнце-фальных структур, непостоянными очаговыми изменениями ( локальное снижение амплитуды, уплощение ЭЭГ ). При сочетании оболо-чечных гематом с тяжелой травмой мовга выявлялись выраженные или грубые изменения ЗЭГ с доминированием низкочастотных составляющих дельта- и тета-диапазона Очаговые изменения в зоне локализации гематомы проявлялись неотчетливо, маскируясь об-щемоаговьши реакциями.

Основные принципы дифференцированного лечения ЧШ.

Основанием для применения хирургического лечения в остром периоде ЧМГ служили главным образом вдавленные переломы черепа ( 26 наб.!), оболочечныэ гематомы ( 28 набл.), значительно реже очаги ушиба - размозмения мозга ( 9 набл.).

В более поздние сроки пос^в травмы' необходимость хирургического вмешательства обусловливалась чаще всего хроническими сбодочечными гематомами ( 28 набл.), ликвородинашческими нарушениями в виде гидроцефалии ( 37 набл.), бавальной ликвореи ( 32 набл.).

Собственные данные, как и литературные, подтверждают целесообразность применения при вдавленных переломах черепа максимально ранних реконструктивных операций ( костно-пласти-ческая трепанация с первичной аутопластикой ), независимо от степени углубления костных фрагментов и локализации повреждения. Цэнее активная тактика оправдана лишь у пострадавших груд-

лого возраста, у которых вдавления эластичной кости могут быть обратимы.

Не подвергая сомнению обоснованность положения о том, что выявление оболочечной гематомы в остром периоде травмы обычно следует расценивать как принципиальное показание к применению хирургического вмешательства, мы, тем не менее, приходим к выводу, что у отдельных Сольных с ограниченным объемом кровоизлияния, отсутствием сколько-нибудь ечачитедышх клинических признаков дислокации мозга, в фазе клинической субкомпенсации и в условиях гарантированного динамического КТ-контроля позволительно воздержаться от экстренной операции. Подтверждением тому служат быстрый регресс клинических проявлений и резорбция кровоизлияния на фоне интенсивной терапии.

Хирургические вмешательства при очаговых ушибах-размовжени-ях мозга скорее следует характеризовать как ургентные операции, основывающиеся на необходимости хирургической обработки открытых проникающих распространенных черепно-мозговых повреждений. Основной тактический подход определяется стремлением совместить максимально щадящее отношение к жизнеспособным участкам ыозга с достаточно полным удалением мозгового детрита, кровяных сгустков, внедрившихся костных обломков. Радикальное удаление очага размозжения мозга с целью "внутренней декомпрессии", с нашей точки врения не имеет достаточных обоснования.

Показания к хирургическому лечению закрытых контузионных поражений , в том числе сочетающихся с внутримозговыми объемными кровоизлияниями, ограничиваются преимущественно теми наблюдениями, где не имеют успеха консервативно-лечебные мероприятия. Необходимость операции обусловливается прогрессирующими гипертензионно-дислокационными проявлениями.

Хирургическое лечение хронически оболочечных гематом основывается на дифференцированных показаниях с учетом вида, объема, -локализации гематомы, наличия и выраженности у нее капсулы, консистенции ее содержимого, клиничес1«эй фазы, зоэраста больных.

Характеризующаяся малой травматичностью эвакуация содержимого гематомы через фрезе сое отверстие с последующим закрытым зе дренированием предстает как адекватный метод лечения распространенных, обладает!}: жидким содержимым односторсшпп или двухсторонних гематом. Применение этого метода наиболее обосно-

вано при удалении ХСГ у больных раннего возраста или с грубыми проявлениями клинической декомпенсации мозговых функций.

Костно-пластическая трепанация является оптимальной при многокамерных хронических субдуральных гематомах и гематомах, содержащих плотные включения или обладающих толстостенной капсулой.

Выявление утолщенной капсулы или отчасти кальцифицированной гематомы у больных в состоянии клинической декомпенсации можвт служить основанием для применения двухэтапной операции - закрытое наружное дренирование и затем, после улучшения состояния, костно-пластическая трепанация с мембрана ктомией. Целесообразность мембранэктомии убедительно проявляется при удалении гематомы с "плащевым распространением".

Ведущий принцип хирургического лечения посттравматических ликвординамических нарушений основывается на том, что операция призвана устранить или, по крайней мере, уменьшить прогрессирующие расстройства ликворной дисциркуляции. Хирургическое лечение обычно восполняет недостаточный эффект консервативно-лечебных мероприятий на ранних этапах проявления патологического процесса.

Наш опыт показал, что посттравматическая гидроцефалия (ПГГ) возникает главным обрааом на фоне тяжелой ЧШ. Очаговым поражениям чаще сопутствует асимметричная гилертенвивная или нормо-тензивная гидроцефалия, сочетающаяся с- порэнцефалией, кистоз-ныш полостями, ДАЛ - открытая внутренняя симметричная нормо-тенэивная гидроцефалия. Первые признаки прогрессирующего процесса выявляются спустя 3-6 недель после тр'змы и тем более выражены, чем младше возраст постлавших.

Клинические проявления определяются в основном видом, тяжестью первичного повреждения мозга,' перенесенными осложнениями. Описанный у взрослых пациентов S.Hakim, R.D.Adams ( .965 ) клинический синдром "норштенвивной гидроцефалии" ( стати-ко-атаксические расстройства, деменция, нарушение функции сфинктеров ), не является характерным для. пострадавших детского вовраста.

Проведенный анализ позволил выделить основные показания к применению шунтирующих операций при ПТГ ( 16 набд.):

1) открытая нормотензивная прогрессирующая гидроцефалия с нарушением лштвородинамики в виде бло!» иодоболпчечного прост-

ранства и резорбции спиномозговой жидкости ( данные КТ, РЦМГ, инфузионного теста );

2) открытая нормотензивная гидроцефалия в сочетании с по-рэнцефадией, арахноидальными кистами, сцинтиграфическиыи признаками нарушения ликвородияамики и резорбции ликвора;

3) открытая прогрессирующая гидроцефалия в сочетании с лик-вореей, выраженными сцинтиграфлескими признаками нарушения ликвородияамики и резорбции ликвора;

4) открытая гипертензивная гидроцефалия, развивающаяся при наличии дефекта черепа ( шунтирующая операция предваряет пластическую );

5) оккдюзионная гидроцефалия, при которой исключается возможность устранения причины ликвородинамических нарушений;

6) вентрикуломегалия, развивающаяся на фоне грубых нарушений мозговых функций в сочетании о данными РДЫГ, инфузионного теста, указывающими на вероятность сопутствующей гидроцефалии.

Посттравматическая базальная ликворея ( 40 набл.) выявлялась преимущественно в виде односторонней ринореи ( 802 ), реке в виде отореи ( 152 ) или носоглоточной ликвореи ( 52 ). Цричи-на ее чаще была связана со среднетяявлыми повреждениями ( 6БХ), реже с тяжелой ЧМГ ( 35Х ). Такое соотношение можно объяснить, по-видимому, отсутствием должной профилактика атого осложнения при относительно легких травмах, вместе с тем следует учитывать вероятность позднего проявления ликвореи - по окончании обычно непродолжительного при среднетяжелой ЧМГ периода госпитализации , больного.

Наши наблюдения, как и данные литературы, свидетельствует о том, что среди различных приемов и методов, прима вяемых в диагностике базальной ликвореи, наиболее рееультативным является радионуклидный метод. Ори относительно ранних возможностях выявления ликвореи с помощью РДМГ и модификации, основанной на радиометрии помещаемых в носовую полость тампонов, РЦМГ характеризуется определенными преимуществами, прежде всего 8 связи с возможностью объективизации вовникаших вслед 8» травмой и сопутствующих дикворее нарушений лихвородинамики, морфологически изменений ( нарушение резорбции, ПГГ, дикворкые киоты И пр. ).

Установлено также, что в диагностика скрытойринореи определенное значение может юфть обзорная рентгенография придаточных паеух носа Обнаруживаемые ввмэнения ( повдююм проврач-

ности пазух, утолнекие слизистой, пристеночные наслоения ) если они не связаны с текущим воспалительным процессом, следует расценивать как проявление реактивного процесса при ринорее а в диагностическом отношении - как дополнительный ее косвенный признак.

Типичные для детей особенности патологического процесса находят отражение в редкости проявления ринореи у пострадавших первых 2 лет жизни ( главным ооразом по причине эластичности, "хрящевой структуры" решетчатой кости и отсутствующей в этом возрасте пневматизации лобной кости ), характере сопутствующих костных изменений ( в раннем возрасте при ринорее ликворная фистула формируется вне области ситовидной пластинки решетчатой кости; деструктивные изменения в передних отделах основания черепа сочетаются с деформацией, нарушением процесса пневматизации лобных пазух, решетчатого лабиринта, дефектами развития медиальных отделов передней черепной ямки ).

Хирургическое лечение считали показанным при безуспешности лечебно-консервативных мероприятий на протяжении 10 дней острого периода С максимальная продолжительность базальной ликвореи при ее эффективном консервативном лечении ), рецидивирующей или "скрытой" ликворее, позднем ее проявлении. Методом выбора являлась реконструктивная операция, основанная на субфронтальном доступе к основанию черепа.

интенсивная терапия проводилась в соответствии с принятыми в НИИ нейрохирургии РАШ принципами, в объеме, определяемом клиническим состоянием пострадавших, тяиэстыз, видом первичного повреждения мовга, своеобразием сопутствующих патологических реакций.

Как показал опыт, у детей велика вероятность раннего развития в условиях ЧШ абстракции дыхательных путей (8,2* ). Грубые расстройства дыхании, обусловленные нейрогенным мехиизмом (6,82 ), или смешанного характера нарушения ( 4,5Х ), требующие длительного применения ЙВЛ, связаны, как правило, с тяжелыми видами травмы, преимущественно с ДАЛ. Выраженные нарушения сердечно-сосудистой деятельности, как непосредственная реакция на травму и слагаемое клинического синдрома, встречаются редко и преимущественно в виде шокоподобных реакций. Часто выявляется анемия, обусловленная не только кровопотерей, но и, по-видимому, не аффективным в условиях тяжелой ЧШ эритропоээом.

. ..----о» -

Проведенные нами сопоставления КТ-данных с результатами ра-дионуклидных исследований объемного мозгового кровотока подтвердили. что на ранних этапах, развития травматического процесса доминирующим фактором вторичного повреждения мозга молют являться не только отек, но и набухание мозга на основе его гиперемии. Высокая вероятность набухания - гиперемии мозга свидетельствует о необходимости Corje рационального подхода к применению осмотических диуретиков и салуретиков, обусловливает определенную очередность в их применении - дегидратирующую терапию целесообразно начинать с использования лааикса

Эффективность салуретиков и осмотических диуретиков наиболее отчетливо проявляется у пострадавших с очаговыми контузион-ными поражениями, при наличии выраженных признаков распространенного и преобладающего на стороне преимущественного поражения отека мозга ( данные кт ), на фоне нормальных или незначительно выходящих ва пределы нормальных величин показателей осмоляр-ности плазмы крови ( от 280 до 310 мосм/л ).

Среди осложнений ЧМГ так или иначе определяющих целенаправленность лечебно-консервативных мероприятий преобладают инфек-ционно-воспалительные, чаще легочные ( 4,5Х ), реже интракрани-альные ( 3,22 ).

Состав возбудителей современной гнойной инфекции интракра-ниальной локализации, по нашим данным, чаще представлен стафилококком, грамм-отрицательными возбудителями, реже стрептококками и другими видами бактерий. Учет этих данных - важное условие эффективности антибиотикотерапии.

Исходы ЧИГ средней и тяжелой степени.

Анализ исходов ЧИГ ( 220 больных о острой травмой ) показал. что среди многообразия факторов, обусловливающих летальные исходы, ( 11 набл. - в,2Z ив 120 больных с ЧМГ тяжелой степени) главенствующая роль принадлежит тяжелому первичному повреждении мозга ( множественные распространенные ушибы-размозжения, ДАН), обычно в сочетании с интра-. экстракраниальными осложнениями ( внутричерепные гематомы, отек-набухание мовга, инфекцион-но-воспалительные осложнения ). Наибольшее число летальных исходов ( б ) относится к группе больных с оболочечными объемными кровоизлияниями.

Наиболее совершенное восстановление нарушенных мозговых

функций отмечено у пострадавших, перенесших травму средней степени с клинической картиной конгузионного поражения мозга- ближайшие ( спустя 1-6 месяцев после ЧМГ ) и отдаленные ( от 1 года до 14 лет ) исходы по шкале Глазго соответствовали градации "хорошее восстановление", по шкале КИИ нейрохирургии РАШ характеризовались как незначительные изменения нервно-психической деятельности с полным восстановлением способности к обучению или умеренно выраженные нарушения с легким снижением успеваемости.

Особый вид среднетяжелой ЧМГ - ишеыические очаговые поранения области подкорковых узлов характеризовались отчетливыми и стойкими нарушениями двигательной функции ( "умеренная инвали-дизация" - по шкале Глаэго или "резко выраженные нарушения нервно-психической деятельности" - по шкале НИИ нейрохирургии). Среди различных видов тяжелого поражения мозга более совершенные возможности компенсации функциональных нарушений и социально-трудовой реадаптации отмечены в группе пострадавших с объемными оболочечными кровоизлияниями - хорошее восстановление ( незначительные или умеренно выраженные нарушения нервно-психической деятельности, полное восстановление или легкое снилв-ние успеваемости ) у 28 С 96,52 ), умеренная инвалидизация, (резко выраженные нарушения и снижение способности к обучение) у 1 больного ( большинство гематом формировались на фоне негрубого повреждения мозга ). ,

Ушибы мозга тяжелой степени стоят на втором месте по частоте наименее выраженных последствий тяжелой ЧШ - хорошее восстановление у 37 ( Q0.2Z ), умеренная инвалидизация у 2 ( 4.9Х ), тяжелая инвалидизация ( необходим посторонний уход, сохраняется способность к усвоению элементарных внаний ) у 2 ( 4,9Х ) больных.

Наименее совершенные возможности восстановления функциональных расстройств отмечены у больных с ДАЛ - хорошее восстановление у 19 ( 50Х ), умеренная инвалидизация у 8 ( 2П ), тяжелая у 10 ( 26,3* ), вегетативное состояние у 1 ( 2.6Х ).

Помимо отчетливой корреляции с тяжестью, видом первичного поражения мозга отмечена их тесная корреляция с длительностью коматозного состояния - степень инвалидизацин прямо пропорциональна продолжительности темы.

Определенная зависимость исходов от тяжести, вида поражении

мозга находит отражение в динамике данных нейроисихологического исследования. При очаговых поражениях ( ушибы мозга, оболочеч-ные гематомы ) наблюдается, как правило, быстрое ( в пределах острого периода ЧМТ ) восстановление параметров общей психической шггивности, эмоциональной сферы, всех видов ориентировки. В зависимости от преимущественной локализации очагов поражения выявляются нарушения праксиза, гнозиса, речи, оптико-пространственных функций, памяти, мышления. Эти дефекты обычно обрати;/-не имеют общего характера, в результате чего в пистеме психической деятельности остаются сохраненные звенья, которые в дальнейшем могут служить опорой для компенсаторных функциональных перестроек.

При диффузионной травме длительно сохраняются выступающие в остром периоде на первый план нарушения обшей психической активности ( истошаемость, аспонтанность, инактивность, инертность ), мотивационные и эмоционально-личностные расстройства На этом фоне обнаруживаются двусторонние диспраксии, гностические нарушения, преимущественно в зрительной модальности, грубые оптико-пространственные дефекты, афатические проявления, массивные комплексные мнестические расстройства, как правило, модально-неспецифического характера, интелектуальная недостаточность. Указанные дефекты высших психических функций часто оказываются очень стойкими и Даже под воздействием направленных реабилитационных мероприятий трудно поддаются коррекции. '

Выводы .

1. Отсутствие . дифференциально-диагностических критериев между ушибами головного мозга легкой и средней степени обусловливает необходимость объединения этих клинических форм ЧМГ понятием "травма средней степени".

2. Отличительные особенности клинического синдрома ЧМГ средней степени обнаруживают определенную зависимость от возраста пострадавших - наиболее типичным соотношением клинических признаков характеризуется травма у больных школьного возраста, большим своеобразием - у пострадавших раннего возраста

3. Клинико-компысггерно-томографические соотношения дают основание для выделения своеобразного клинико-морфологического варианта среднетяжелой ЧЫТ - очагового итемического поражения П0Д1снГ!ГОВ0й области, патогенетически связанного с дисгемячески-

- -ЗУ -

ми явлениями в зоне перфорирующих ветвей средней мозговой артерии.

4. В структуре ЧМГ тяжелой степени следует дифференцировать очаговые ушибы и ДАЛ мозга, характеризующиеся рядом специфических особенностей патогенеза, клинического течения и исходов.

5. Среди компримирующих форм острой ЧЫТ ведущее значение принадлежит оболочечным, главным образом эпидуральным гематомам, в клинико-патогенетическом отношении представляющим собой сочетанные поражения, при которых клинические проявления компрессии мозга неразрывно связаны с объемом и видом его первичного повреждения.

6. Травматическим внутричерепным оболочечным гематомам у детей присуща фазность клинического течения, обусловленная состоянием компенсаторных механизмов мозга и организма в целом. Особенности фазности течения оболочечных гематом проявляются в определенной диссоциации между отдельными параметрами ( общемозговыми, стволовыми, очаговыми, инструментальными показателями ), характеризующими различные клинические фазы, в несоответствии выраженности компримирующих признаков состоянию пострадавших, в быстрой смене уровней компенсации ( как в направлении нарастающей декомпенсации, так и обратном ), в обусловленности клинической фазы компримирующим процессом и тяжестью пер-гичного повреждения мозга.

7. Очаговые ушибы головного мозга ( независимо от степени выраженности деструктивных изменений мозговой ткани ), объемные паренхиматозные кровоизлияния, ограниченные оболочечные гематомы, при отсутствии гипертензивно-дислокационного синдрома, в условиях КТ-контроля не требуют хирургического лечения - удовлетворительные исходы обеспечиваются лечебно-консервативными мероприятиями.

8. Высо1?ая вероятность развития при ЧМТ у детей диффузного увеличения объема мозга па основе его гиперемии свидетельствует о необходимости более рационального подхода к применению осмотических диуретиков и салуретиков, обусловливает определенную очередность в их применении - дегидрационную терапию целесообразно начинать с использования салуретиков.

9. Среди факторов, определяющих ближайшие и отдаленные исходы ЧМТ, доминирующее значение принадлежит виду и объему первичного повреждения головного мозга. Лучшими результатами

лечения характеризуются очаговые поражения С ушибы мозга, обо-лочечные гематомы ), менее благополучными - ДАЛ.

10. Особенности структуры, динамики нейропсихологической картины коррелируют с видом, тяжестью поражения мозга. Очаговые повреждения характеризуются быстрым ( в пределах острого периода травмы ) восстановлением параметров общей психической активности, эмоциональной сферы, всех видов ориентировки; дефекты высших психических функций не имеют об арго характера и обычно обратимы. При ДАЛ длительно сохраняются нарушения общей психической активности, мотивационнье и эмоционально-личностные расстройства; дефекты высших психических функций оказываются стойкими и плохо поддаются коррекции.

11. Изменения ЗЭГ адекватно отражают тяжесть, распространенность травматического поражения мозга, являются надежным критерием в оценке динамики, исходов травматического процесса Степень нарушения корковой ритмики, полнота ее восстановления зависят от возраста пациентов - ЭЭГ изменения грубее и восстанавливаются более медленно у пострадавших раннего возраста

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Некоторые особенности изменения ЭЭГ в динамике острого периода черепно-мозговой травмы у детей. // Вопросы патогенеза и лечения черепно-мозговой травмы. - Ы., 1978. - с. 79-86 ( соавт. А. А. Артарян, ЕС. Галкина ).

2. Особенности клинического синдрома травматических внутричерепных кровоизлияний у детей. //III Всесоюзный съезд нейрохирургов. - М., 1982. - с. 19-20 ( соавт. A.A. Артарян, а С. Галкина ).

3. Травматические внутричерепные гематомы у детей. // III Всесоюзный съеэд нейрохирургов. - М., 1982. - с. 15-16 ( соавт. А. А. Артарян, О. В. Гаевый, НС. Галкина).

4. Особенности клиники и принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы у детей, сопровождающиеся коматозным состоянием. // Современные проблемы нейрохирургии. - Каунас, 198а - с. 22-26 ( соавт. А. А. Артарян, О. Е Гаевый. Ю. Е Воробьев, A. D. Глазман ).

5. Клинические особенности острого периода черепно-мозговой травмы у детей, сопровождающиеся длительным коматозным состоя-

швы. // npcdjaiu нейрогрздии м сос/дил-ой патологии roxouiarj шага - Братск, 10&3. - с. 41-1(1 ( соаьт. A. A. Apvaiwii, 0.11 Га-еьий, Н. С. Галкина ).

6. Тяжелая черопно-иозговия трав-аа у датвД ( оссоешисти кшшини, диагностики. интенсивной терапии ). Ujciuii, Ц0Л.1УЕ, 1931, - 49 с. ( соавт. А. А. Аршрин, О. R Гькгвой, Т. Н Порцева ).

7. Диагностические критерии yiiJiioi головного ¡¿o.iru у дигей: Штодичеише рашдондаиии U3 СССР - U , 19В5. - с, С соаьт. Л. А. Артарян, 0. ЕГаевий ).

8. Клиническая характеристика и интенсивная тораиы череп-но-шэговой траьш у детей: Мэтодические ре.соц.чиацлн Ш СССР. - IL , 1965. -20 с. ( соаьт. А. А. Артарян, А.АЛкиыю.! ).

9. Радионуюшдная цисте рнографля в диаг iiicvitu патологии ликворной систгш у детей. // Шдицшюкая pawo.wmi. - 1085. -Н 12. - с. 14-18 ( соавг. Е. Я. Щербиюва, 0. ¡Юоболэви, й>. ПЛясс, RIL Сшшрнищшй, В. И. Озерова ).

10. Радиологическая диагностика патологии Д-ишорлой сио;еии при посттравнаткческюс состояниях у дэтей ( ао дышы цадшук-дидной цистернографии ). // Всшрози дотекал шй1>о;иц>у1>гии -JL , 1085. - с. 61-65 ( соавт. &. Я. LkpCu-WiU. ,1 Д. Арха.зян, О. И. Соболева ).

11. Пэражзнке подкорковых образований ирл ^^шо-иоигоиаА травме у детей. // Актуальные вопросы неьроюпш, поь^иагр.ш и нейрохирургии. Той III . Рига, 10U5. - с. Ш-1((1) ( соавг. А. А. Артарян, О. К Гаевий. Е К. Коринанко ).

12. Коипымерио-тоиографичаская диагност шал дислскациоаиих синдроиов при черепно-мозговой травие в возрастной иоьекте. // Штериали пленума проблемной комиссии "Хирурпш". - Новосибирск, 1085. - с. 129-132 ( соавг. а А. Куаьшшсо, JL В. JLowep-иан, А. А. Артарян, О.В.ГаевыА ).

. 13. Поражение подкорковых структур мозга у детей при череп-но-шзговой травме. // Вопросы нейрохирургии. - 1987. - N 4. -с. 45-48 ( соавт. А. А. Артарян, 0. Е Гаевий, Е Е Корниенко ).

14. Особенности клиника-коипьютернотомографической картины при черепно-мозговой травме в детском возрасте. // В кн. Компьютерная томография в диагностике чероно-мозговой травмы. -Шскаа, Шдицина, 1987. - с. 245-278 ( соаьт. . 0. а Гаевий, А. А. Артарян ).

15. Определение показаний для щувтирувдих операций при

('"отттчпиагч'пскпА гидрпцсЗплии. // Гидроц^Аллия: дигностика и - Гига, 1987. - с. 39-41 ( соавт. RA. Лэгоков, R. П. Р1?рбп»прп, Л F. Лихгерман, Т. ПТиссои, А. Ё. Раауювский, Ti. К. Отерорч, Д.Ш Сочи«, С. Е. Аммрхпнян ). :

13. Яиичмтэт ?РГ при тгпвмптич-всютм д'рМувионнон порагении rwpnoi'o моя г а у д^гей. // Ггл*чрзпц"<»с<1 wnr. Mucitna, 1987. Р"п. lfY с. 12П 131 ( попрт. Я. С. Га^тнч ).

17. Лпгкяя '»рроппо-НОРГОРИ.Ч трчвм\,у детей. // Актуальнее РППРОСН н«иг ПрПРТОТОГОП'И. - м., 1990. - с. 81-88 ( соавт. Л. Л. ^гттпп, к. Я. ГУтОркопа, О. Е ГпопьЛ, Е К. Озерова).

if. психопатологической кпртиин черепио-морго-

ppfl тгпг>1,' у детгП. // Актуальнее вопросы неРротрпвчатолопш. -М. , КРР* - p. W1-98 ( попят. Г. А. Доброхотом, (О. С. №оурллчв, Н. И. Pirni"«, ЕС. Алсксеена, Л. F. Лчхтеряч, Л. М. Ковлер, A-Ji'ia-Лулог ).

И1. Гг'ДГ'-'Мук.пшфпг диагностика патологии лт озорной системы при гссгтрпгктггюскиг состояниях. // Йопросн нейрохирургии. -1VW. - N 4. - с. ЗП-ЭТ ( соагт. E.R Г\ерС>шгава, R И. НэумсНКО, Р Л. Лориэтл, R f. Путин ). ■ ;'-•

г'О. КЛЧ1Ч1га->*)ГФ0ТОГИЧ"0КПЯ Х!»рПКТ/>р1!СТИга угмбоп ГОЛОВНОГО

►•пгп. .// Knrppin^H IV^conniioro.съезда пейропптологов, пскхиа-тороп inpico,-тагов. - Москве,- 1988. - с;, / 443-445 •( Ооавт. С. J), li'ic.wpn, Л. Б. Лчхтермин, Е А. Кульишко, А. А. Потопов, С. Е. Дмирлчяли, R A. JVrenicon, П. 0. Fow37f\iroBciorfl ).

21. Ллггувпоттчнп порчтсния головного новга при тягелой че-р«пно-итгоР(5Й травме у детей. // Материалы Всесоюзного съеэда п»рро1ато.чогов, пспхитгоров, наркологов. - Москва, 1988. - с. 420-130 ( согчвт. А. А. Артярян, О. Е Гаевый, Н. С. Галкина, Н.Е Го-гит идэв ).

2Z. Клтико ютмпыотернотомогррфическая хорактерстига конту-рпонпчх поручений и дислокашюппнх синдромов при черепно-мозго-рой трпвуэ. // IV Всесогоинй стьевд нейрохирургов. - М., 1988. -с. 44-46 ( соавт. Е А. Кузьмснко, С. Е Гуляева).

£3. черепно-мозговая травма у детей. // IV

FVnconnHHfl ет-еэд нейрохирургов. - М., 1988. - с. 7-8 ( соавт. А. А. Артпрян, О. R Га°рей, IL С. Галкина ).

?4. Особенности чррепно-мэзгойнх повреждений в условиях ппорня и естрсгронн'л катастроф. // Актуальные вопросы медицины Кпг^чь, lpnq. - с. Ifi-16 ( срппт. В д. паков,' А. А. Потапсп)