Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Частые респираторные заболевания детей различных экологических регионов

На правах рукописи

ЛЫСЕНКО Ирина Михайловна

ЧАСТЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ РЕГИОНОВ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва- 1996

Работа выполнена в Витебском ордена Дружбы народов медицинском институте Минздрава Республики Беларусь

Научный консультант:

Доктор медицинских наук профессор В.И.Ноеиковэ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Е.В.Середа

Доктор медицинских наук профессор Н.А.Геппе

Доктор медицинских наук профессор Р.Г.Артамонов

Ведущзя организация: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП Российской Федерации.

Защита диссертации состоится "

1996 г. в ¡учас. на заседании диссертационного совета Д 001.24.01 в Научно-исследовательском институте' педиатрии Российской АМН по адресу: 117963 ГСП-1 Москва, Ломоносовский пр., 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Автореферат разослан <3(ХА 1ддб г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Р.Н.Рылеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Детская заболеваемость п смертность - важная медицинская и социальная проблема. На фоке тенденции роста этих показателей в условиях изменившейся экологической ситуации Республики Беларусь и снижения рождаемости, создается необходимость изыскания более эффективных диагностических и защитных мероприятий для ребенка уже в пре- и постнатальный периоды его жизни [С.В.Рачинский, В.К.Таточенко и др., 1974; 1978; 1994; И.Й.Бала-болкин, 1985; М.Я.Студеникин, Т.С.Соколова, 1986; Т.Н.Войтович, Т.Г.Курбанов с соавт.,1993; Н.И.Степаненко с соавт.,1993; И.И.Ла-зюкссоавт., 1993; Т.И.Келина, 1995; Н.Ф.Дорохова, 1996 ].

Регуляция защитных функций организма, его адаптационные свойства, восстановление гомеостаза обусловливаются здоровьем родителей, условиями 1« труда и быта, среды, в которой рождается и развивается ребенок, генетической информацией иммуно-гормональных реакций, а также его компенсаторными возможностями СВ.В.Ботвинь-ева, 1985; А.В.БараноЕ с соавт., 1986; Ю.Е.Вельтшцев, 1986; В.К.Таточенко, 1990; В.И.Новикова с соавт., 1993; В.М.Санников с соавт., 1993 и др.].

Одним из критериев оценки здоровья ребенка является способность к иммунной защите, проявляющаяся местной, гуморальной и клеточной реакциями. По данным В.И.Новиковой с соавт. (1993), Л.В.Рубановой и соагт. (1993), показатели положительных иммунных реакций при инфекционной агрессии снижаются на 20-40", а корригирующая их терапия часто недостаточно эффективна.

Сложность возникающих биологических взаимоотношении в заболевающем организме усугубляется несвоевременной диагностикой наступающих изменений и поздним терапевтическим воздействием для восстановления гомеостаза. Ситуация в системе охраны здоровья детей в настоящее время осложнилась в связи с изменившейся экологической обстановкой ряда регионов Республик]! Беларусь (РБ) после аварии на Чернобыльской АЭС. т.к. процесс развития ребенка иногда проходит в неблагоприятных экологически/; условиях.

I

В новых условиях первостепенной задачей должна являться ранняя диагностика изменившихся адаптационных иммуно-гормональных взаимоотношений, выделение детей групп "риска" с наиболее лзбиль-ной реакцией защиты. Это позволит своевременно провести эффективные профилактические и лечебные мероприятия с учетом собственных компенсаторных способностей организма и использованием не только традиционной, но и немедикаментозной, нетрадиционной терапии, обеспечивающей нормализацию нарушенных функций детского организма своими силами.

В связи с этим актуальным ягляется проведение комплексного эпидемиологического, клинического и лабораторного мониторинга для выявления ранних нарушений адаптации с учетом неблагоприятных экологических влияний на детей.

Цель работы: изучить особенности частой респираторной заболеваемости детей, ее зависимость от различных экологических условий и обосновать лечебно-профилактическую тактику.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность частой респираторной заболеваемости детей в районах с различными условиями экологии.

2. Выявить факторы риска частой респираторной заболеваемости и обосновать их значимость.

3. Изучить клинические особенности, маркеры формирующейся частой респираторной заболеваемости, характер нарушений функций эндокринной и иммунной систем детей различых экологических регионов.

4. Разработать методики популяционного исследования состояния эндокринной и иммунной систем, направленные на раннее выявление их нарушений в условиях экологического неблагополучия.

5. Обосновать терапевтическую тактику и профилактические мероприятия при частой респирзторной заболеваемости у детей с учетом экологической ситуации.

Научная новизна

Впервые разработан новый научный подход к оценке состояния здоровья детей, предрасположенным к повтори™ респираторным заболеваниям, прогнозу частоты их возникновения, тяжести и длительности течения.

Установлено, что распространенность респираторной заболеваемости у детей в регионах с напряженной экологической ситуцией выше (1480-1620 случаев в год на 1000 детей), чем в экологически благоприятных зонах (1220 на 1000).

В экологически неблагоприятных зонах у часто болеющих пациентов выявлены значительные нарушения функции щитовидной железы и гипофиза (повышение концентрации в крови ТТГ, лабораторный гипотиреоз) , изменения в иммунологическом статусе (Г-лимфопения, В-лимфоцитоз, дисиммуноглобулинемия), что позволило пересмотреть критерии диагностики предрасположенности к частым респираторным заболеваниям.

Впервые при использовании ранее известных и доступных практическому врачу иммунологических методов исследования математически расчитаны и изучены напряженность иммунитета и иммунологическая резистентность детей различных групп. Это позволило выявить группу детей, склонных к повторным заболеваниям респираторного тракта (группа риска). Прогнозтически неблагоприятным критерием по возникновению чзстых респираторных заболеваний является повышение напряженности иммунитета и снижение иммунорезистентности у клинически здоровых детей.

Установлено, что у детей групп "риска" повышена концентрация ТТГ в крови, нарушена коррелятивная связь между другими кринот-ропными гормонами (СТГ и АКТГ), показателями гуморального и клеточного иммунитета. Наибольший дисбаланс этих показателей отмечается в группе чзсто болеющих детей, родившихся после аварии на Чернобыльской АЭС.

Создано новое направление в профилактике, реабилитации и лечении часто болеющих респираторными заболеваниями детей, методами рефлексо- и фитотерапии, что позволило снизить число рецидивов на 50S, уменьшить тяжесть заболевания, сократить длительность каждого эпизода - на одну треть, уменьшить время пребывания матерей "на больничном листе" на 30-40%.

Впервые разработан и внедрен в практику здравоохранения оригинальный дифференцированный подход к использованию немедикаментозных методов (фоновая, металло-, магнито- и иглорефлексотерапия) е комплексе профилактики, лечения часто болеющих детей и детей групп "риска" для оптимизации иммуно-гормональных взаимоотношений.

Практическая значимость

Разработаны программы массового скрининга по выявлению детей, склонных к частой респираторной заболеваемости в условиях экологического неблагополучия региона.

Определены диагностические критерии для включения детей, склонных к частым респираторным заболеваниям, в том числе в неблагоприятной экологической ситуации, в группу "риска" для активного наблюдения и проведения профилактических мероприятий.

Выявлены наиболее информативные неблагоприятные факторы, к которым относятся: отягощенный анэлнез (частая респираторная заболеваемость родителей, экстрагенитальные заболевания, перенесенные матерью во время настоящей беременности), повторные острые респираторные вирусные инфекции и бронхиты, перенесенные в раннем детстве бронхиолиты, .повышение напряженности иммунитета, изменение им-мунорезистентности, высокие концентрации в крови ТТГ в периоде клинического благополучия.

Предложенные критерии рекомендуется использовать при диспансеризации детей с бронхолегочными заболеваниями.

Обоснована необходимость исследования гормонального (АКТГ, 4

СТГ, ТТГ, Тз, Т4, инсулина, кортизола и ТСГ) и иммунологического статуса (Тоещ.. Такт., СД4, СДЗ, Е-лимфоциты, иммуноглобулины А, М, В) у детей с бронхолегочной патологией, что позволяет выявить ранние признаки их нарушений и судить о тяжести бронхолегочного заболевания и эффективности проводимой терапии.

Разработаны принципы диспансерного наблюдения за детьми с частыми респираторными заболеваниями.

Выявлены устранимые факторы риска, ассоциирующиеся с рециди-вированием острых респираторных заболеваний у детей. Так, путем применения предложенных схем реабилитации и лечения детей удалось добиться повышения иммунорезистентности, снижения напряженности иммунитета, концентрации ТТГ в крови, восстановления коррелятивных иммуно-гормональных связей. К числу устранимых факторов риска относится и улучшение жилкщно-бытовых условий.

Разработаны принципы семейных школ для родителей, включающие основные положения семейной реабилитации с одновременным устранением семейных факторов риска, наблюдение за состоянием здоровья всех членов семьи в динамике, обучение детей и родителей навыкам лечебно-профилактических мероприятий.

Предложены схемы лечения детей с рецидивирующими вирусными заболеваниями немедикаментозными методами (рефлексо-, фитотерапия, по 2 курса в год, весной и осенью). Эти методы позволяют добиться стойкого улучшения и приводят к отчетливому снижению частоты (в 2 раза), длительности (на одну треть) и тяжести эпизодов болезни.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Разработанные методы профилактики, реабилитации и лечения повторных респираторных заболеваний у детей, а также способы их диагностики, дифференцированного обследования и этапного наблюдения за часто болеющими детьми внедрены в детских лечебно-профилактических учреждениях, 19 ' районов Витебской и Могилевской областей Республики Беларусь.

5

Программы массового скрининга бронхолегочных заболеваний у детей внедрены в детских поликлиниках N 1,2 и железнодорожной детской поликлинике (г.Витебск), клиниках Харьковского института усовершенствования врачей и Архангельской медицинской Академии.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации "Диспансерное наблюдение за детьми, имеющими нарушения в иммунной и эндокринной системах", " Рефлексотерапия в оздоровлении чзсто и длительнсболеющих детей" ( 1992, МЗ РБ).

Научные выводы и практические рекомендации диссертации включены в учебный курс лекций для врачей-рефлексотерапевтов и педиатров в Харьковском институте усовершенствования врачей, студентов лечебно-профилактического и стоматологического факультетов Витебского мединститута и Архангельской медицинской Акздемии.

Материалы диссертации обсуждены на Республиканском Пленуме зкушеров-гинекологов в г.Пинске (1983), Пленуме Белорусского научно-медицинского общества детских врачей в г.Минске (1985, 1991 гг.), IV и V съездах акушеров-гинекологов в г.Минске и г.Бресте (1986, 1991 гг.), съезде детских врачей Украины в г.Тирасполе (1987), съезде иммунологов Белоруссии (1990), Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы магнитных и электромагнитных полей в медицине" в г.Ленинграде (1990г.), Всесоюзном симпозиуме с международным участием по проблемам магнитобиодогии и магнитомедицины в г.Сочи (1991г.), VI Европейском конгрессе акушеров-гинекологов в г.Москве (1991г.), съездах детских врачей БССР, РБ в г.Минске (1983, 1988, 1993гг.), Республиканской научно-практической конференции по радиобиологии в Минске (1990г.), международной научно-практической конференции "Дыхательные расстройства, нарушения кровообращения и другие вопросы неонатологии" в Харькове (1993г.), международной научно-практической конференции по иммунореабилита-ции в г.Сочи-Дагомыс (1994г.), международном симпозиуме по проблемам магнитобиологии и магнитомедицины в г.Ростов-на-Дону (1994),

б

научно-практических конференциях и научных сессиях Витебского мединститута.

Разработанные программы скрининга, критерии диагностики, принципы терапии и профилактики частых респираторных заболеваний у детей рекомендуется внедрить в детских поликлиниках и стационарах, пульмонологических центрах и детских санаториях.'

Структура диссертации ._Работа изложена на 286 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы , описания материала, объема и методов исследования, 5 глав собственных исследований, выводое , практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 492 источника, в том числе 291 отечественных и 201 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами (составляющими приложение) и 34 рисунками.

Материалы и методы исследования. Обследование проводилось в течение 1981-1991 гг.в Первомайском районе г.Витебска и в 2-х районах Могилевской и Киевской областей.

ЭПИДЕШОЖГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

На первом этапе нами было проведено эпидемиологическое исследование, позволившее на популяционном уровне выявить 'и оценить роль эндогенных и экзогенных факторов формирования частых респираторных заболеваний.

Для этой цели мы использовали на первом этапе анкету ВОЗ для детей, имеющих респираторные жалобы, а затем анкету эпидобследова-ния. Авторам были проанкетированы и обследованы все дети ( 15293 чел.), участвовавшие в исследовании с 1981 по 1991 гг.

Анкета эпидобследовакия, разработанная сотрудниками кафедры педиатрии ВОДНМИ в нашей модификации была использована на первом этапе скрининга детей по единой программе с применением унифицированных критериев диагностики.

Трехэталное обследование детского населения Витебска и районов Могилевской и Киевской областей Еключало: скрининг бронхоле-

гочных заболеваний, углубленное обследование, отобранных на первом

7

этапе детей, в поликлинических отделениях г.Витебска, ЦРБ Костюковичского и Полесскогорайонов Могилевской, Киевской областей и оказание им лечебной и консультативной помощи, обследование и лечение детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, в стационаре Витебской областной клинической больницы.

При этом в каждом регионе, с учетом экологической обстановки, были выделены "чистые" и " грязные" зоны по содержанию в почве радионуклидов (данные городских СЭС, институтов радиационной медицины) .

В первом регионе - г.Витебске, названном "условно" чистой зоной, содержание радионуклидов в период с 1981 по 1991 гг. не превышало предельно допустимые уровни (ОДУ).

Во втором, регионе - Костюковичском районе Могилевской области в период с 1981 по 1986 гг. уровень загрязненности радионуклидами не превышал ПДУ. После аварии на Чернобыльской АЭС в отдельных деревнях загрязненность территории составила 15-30 Ки/км2.

Третий - отдельные деревни Полесского района Киевской области (40-километровая зона ЧАЭС) наиболее пострадали в результате аварии. До 1986 г.- экологически благоприятный регион, после 1986 г.-загрязненность почвы радионуклидами - свыше 30 Ки/км2.

В настоящем исследовании учитывался сам факт проживания детей нз загрязненных территориях в течение 1-3 лет, а не доза полученного ими облучения.

Нами был также проведен анализ уровней заболеваемости повторными респираторными инфекциями по данным массового обследования детей.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФОРМ ПАТОЛОГИИ.

Проведение эпидемиологического обследования предусматривало четкое определение форм патологии, частота которых в популяции будет использована в качестве зависимого переменного. У детей достаточно четкими критериями характеризуются часто встречающиеся острые заболевания (ОРЕИ, бронхит, пневмония) и некоторые хроничес-

8

кие.

В настоящих исследованиях дети классифицировались как часто болеющие при наличии у них 6 и более ОРЗ в год.

Проведено вирусологическое тестирование инфекции. Клетки осадка мочи исследовали на содержание вирусных антигенов методом непрямой иммунофлуоресценции с набором типоспецифических сывороток, содержащих антитела к антигенам вирусов гриппа А, В,С, парагриппа, респираторно-синцитиального вируса (PC-вирус), вирусов Кок-саки А (5 пулов), Коксаки В (1 пул), энтеровирусзм 68-71 сероти-пов, а также к антигену Mycoplasma pneumoniae.

При анализе частоты обнаружения вирусных антигенов в клетках осадка мочи установлено, что у ЧБД она была значительна выше, чем в контроле. Так, у часто болеющих она составила 92,3+1,7%, в контрольной группе - 60,1+5,4% (р<0,05). При этом у половины всех обследованных детей обнаружено несколько вирусных антигенов. При анализе частоты выявления энтеровирусов у ЧБД и здоровых детей установлен высокий процент обнаружения (63-70%) при отсутствии достоверных различий между группами. При раздельном анализе было отмечено, что антигены вирусов Коксаки В выявлялись практически у каждого третьего часто.болеющего и здорового ребенка. Антигены респираторных вирусов выявлялись достоверно чаще, чем в контрольной группе детей (68,3+4,3 и 20,7+2,3%, соответственно, р<0,05). При раздельном анализе антигены вируса парагриппа выявлялись у каждого третьего ребенка в сравниваемых группах. А вот антиген РС-вируса обнаруживался в 2 разз чаще у ЧБД, чем у пациентов контрольной группы(33,6+5,3 и 15,2+1,3%, соответственна, р<0,05). Достоверно чзще у ЧБД выявлялись антигены вирусов гриппа (35,3+4,1 и 10,1+1,2%, соответственно, р<0,05).

Учитывая тот факт, что процент обнаружения вирусов высок как у часто болеющих, так и у здоровых детей, сложность идентификации вирусов, мы не ставили перед собой цели провести диагностику нарушенных функций и реабилитацию пациентов в зависимости от этиологического фактора. Мы действовали методом исключения, т.е. исключали

9

ту патологию, которая могла протекать под маской ОРЗ (все дети обследованы специалистами, исключены специфические инфекции и т.д.).

В ряде случаев на фоне ОРВИ развивался бронхит (72Х), протекающий как с признаками бронхиальной обструкции (15£ - обструктивный бронхит, бронхиолит, рецидивирующий обструктивный бронхит), так и без (острый бронхит, рецидивирующий бронхит).

Течение хронических бронхолегочных заболеваний, в т.ч. бронхиальной астмы, нами не изучалось.

Использование такой клинической терминологии, предлохенной Н.Ф.Дороховой (1996) мы считали оправданной, т.к. облегчалось наблюдение, оказание медицинской помощи детям, а также учет полученных результатов.

В работе были использованы общеклинические, иммунологические, гормональные методы исследования.

ИЗУЧЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ И ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЙ.

Наряду с традиционными методами обследования проведена выко-пировка и анализ историй родое, историй развития новорожденных и детей за 1981-1991 годы, проживающих в Витебске, Могилевской и Киевской областях.

Проведено скрининговое исследование состояния здоровья рожениц Витебска (5105 человек), Могилевской (4306 человек) и Киевской (3807 человек) областей до событий на ЧАЭС и после них (4700 человек,_ 3371 человек, 3504 человека, соответственно), а также их новорожденных детей (по 100 человек в каждой группе).

На основании полученных данных о содержании гормонов (АКТГ.СТГ, ТТГ, ТЗ, Т4, кортизола, инсулина) и ТСГ в крови рожениц, родильниц и новорожденных в г.Витебске, Могилевской и Киевской областях, проведен их сравнительный анализ ео временном аспекте (до и после аварии). Применялись стандартные наборы для радиоиммунологического исследования фирм Compagnia ORIS industrie S.A. France и опытного производства ИБОХ АНРБ.

10

Кроме того изучен гормональный статус у здоровых (240 чел.) и часто болеющих детей (720 чел.) этих же регионов в периоды до и после аварии (за 420 детьми мы наблюдали с рождения). Проведено 8342 гормональных исследования в динамике.

Этому же контингенту осуществлены исследования иммунного статуса тестами первого и второго уровня (Т- и В-лимфоцитов, СД4, СД8, в, М, А-классов); в отдельных случаях изучалась фагоцитарная-метаболическая активность нейтрофилов по НОТ-тесту.

Определение Т-общих, Т-активных, В-лимфоцитов проводилось по методике Д.К. Новикова, В.И. Новиковой (1985), а уровень субпопуляции Т-лимфоцитов (СД4 - Т-хелперы и СД8 - Т-супрессоры) при помощи диагностикумов на основе моноклональных антител против СД4 и СД8, приготовленных на кафедре клинической иммунологии и аллергологии Витебского медицинского института.

Учет количества субпопуляций производился по реакции розетко-образования.

Исследование содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили с помощью простой радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических иммуноглобулиновых антисывороток, полученных из института им. К.Ф.Гамалеи.

Выявление иммунных комплексов (ИК) производили при применении 2% ПЭГ, что снизило положительные результаты осаждения белка у здоровых лиц. Мы определяем убыль белка в надосадочной жидкости, а не его прирост в осадке, что увеличивает чувствительность метода, т.к. осаждаемый белок не полностью растворяется для последующего замера его концентрации.

Состояние неспецифической иммунологической резистентности организма определяли на основании изучения общего количества лейкоцитов, характеристики лейкоцитарных форм, фагоцитарной активности лейкоцитов. Всего проведено 36120 иммунологических исследований в динамике (таб.1).

Таблица 1.

Исследование гормональной функции и иммунитета.

N : Методы: Параметры : Количество исследований

1. Радиоиммунологический метод определения гормонов в крови

АКТГ,СТГ,ТТГ,ТЗ,Т4, кортизоя, инсулин, тег.

2. Иммунологические исследования

Т- и В-лимфоциты, СД4.СД8, А, М, 6-классов, фагоцитарная активность по НСТ-тесту, ЦИК, ИНИ, иммунологическая резистентность по активности лизоцима, содержанию агглютинина,фагоцитарному числу, индексу, коэффициенту завершенности фагоцитоза.

12

Контрольные исследования: матери-по 100 чел., их новорожденные дети -

- по 100 чел., здоровые дошкольники -

- по 40 чел., -в каждом регионе (Витебск, Мо-гилевская и Киевская обл.) до и после 1986г. Часто болеющие дети:

по 120 чел. в Витебске до и после 1986 г., по 90 чел.в Могилевской и Киевской областях до и после 1986 г.; их матери - по 100 чел. до и после 1986 г.

То же

Все часто болеющие дети протестированы для исключения специфических инфекций, обменных заболеваний, врожденной патологии. Каждому десятому здоровому и ЧБ ребенку проведена верификация вирусной инфекции.

Все морфологические, биохимические, гормональные и иммунологические исследования проведены в динамике в целях сбора информации о состоянии здоровья ребенка с начала наблюдения, а также сведений об эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий е процессе их реализации.

Автор выражает благодарность врачам-специалистам, морфологам, врачам функциональной диагностики за оказание помощи при обследовании детей.

Впервые в педиатрии для оценки адаптационного статуса иммунной защиты использованы индекс напряженности иммунитета и интегральный показатель неспецифической резистентности (авторское свидетельство В.В.Ткаченко N 1180000 от 22.05.1985 г.), которые рассчитывались по формулам на основании данных иммунологических исследований.

Индекс напряженности иммунитета (ИНИ) -

а (2.1)

Р_ — > где

1 к

Р - ИНИ; в - Б (г/л); 1 - абсолютное количество лейкоцитов; К - нормировочный коэффициент = 100. При Р=0.3 - 0.5 - напряженность иммунитета оценивается как нормальная. При Р<0.3 и Р>0.5 - напряженность иммунитета, соответственно, понижена или повышенз.

Для прогнозирования частоты возникновения заболеваний, их осложнений и тяжести течения вычисляли интегральный показатель неспецифической иммунологической резистентности /ИПНР/.

7 К1 (а:-а1)н (2.2)

Р1 = £ ----------- ,

1=1 а1к-а1н где 1 = 1, 2,..., 7

Р1 - ИПНР; К1 - относительный статистический вес того показателя (константа), а именно:

1) коэффициент завершенности фагоцитоза - 50,

2) фагоцитарное число - 30,

3) общее содержание нейтрофилов - 25,

4) активность лизоцима - 14,

5) содержание агглютинина - 14,

6) общее содержание лейкоцитов - 7,

7) фагоцитарный индекс - 40

а! - величина того показателя у пациента в момент исследования; а1н - известная из практики величина того показателя, соответствующая наименьшей резистентности организма; а!к - известная из практики величина того показателя, соответствующая наибольшей резистентности организма.

При Р1 = 110 - 140 - резистентность оценивается как нормальная. При Р1<110 и Р1>140 - резистентность, соответственно, понижена и повышена.

Напряженность иммунитета и иммунорезистентность должны быть в равновесии, т.е. „условно"0.3 - 0.5 = 110 - 140, изменение только одного показателя свидетельствует о произошедшем в системе срыве (при этом в обязательном порядке возникают те или иные осложнения в течение заболевания, усугубление его тяжести).

Использование ИНИ и ИПНР позволило объективно решать вопрос о готовности организма к защите при неблагоприятных условиях и способности организма эффективно и быстро восстановить адаптационные функции иммунной защиты.

Кроме того практический врач и научные работники имеют возможность использования традиционно применяемых рутинных методик иммунологического исследования для получения новой информации оО обследуемом.

Для изучения гематологических, гормональных и иммунологических показателей применялись традиционные, общепризнанные современные методики.

Обследование детей для исключения специфических инфекций проводилось в лабораториях ЕОДКБ и ЦНИЛ Витебского мединститута.

Ультроэвуковое исследование органов брюшной полости, щитовидной железы, сердца, рентгенограмма легких, ЭКГ, ФКГ проведены в отделении функциональной диагностики Витебской детской больницы, а также специалистами Витебского филиала института радиационной медицины при массовых выездных осмотрах детей в загрязненных районах.

Большое внимание было уделено изучению психологических факторов, влияющих на течение и лечение. Проводилось ознакомление с психологическим климатом в сете, жалобами родителей и детей, исследовались отношения " мать-ребенок". Осмысливалось влияние собственных переживаний и представлений родителей, полученных ими в детстве, и передача представлений своему ребенку в норме и при респираторных заболеваниях.

Родители были обучены приемам рефлексотерапии: точечному и линейному массажу, аурикуломассажу, металло- и цуботерапии в целях оказания помощи детям в процессе реабилитации.

Постоянный контакт со сбою/ ребенком, целенаправленное лечение способствсвали улучшению психологического климата в семье, взаимопониманию между родителями и детьми.

Результаты обработаны методами математической статистики при помощи пакета программ для персонального компьютера типа АТ 286/287 ЗТАТЭЯАР (США).

Коэффициент линейной корреляции рассчитывался по И.Г.Венецко-му и Г.С.Кильдишеву ( 1975).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

РЕСПИРАТОРНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПО ДАННЫМ ОБРАЩАЕМОСТИ И ЭКОЛОГИЯ

Мы сопоставили острую респираторную заболеваемость детей в Витебске, Могилевской и Киевской областях за 5 лет раздельно до и после Чернобыльских событий для жителей более или менее неблаго-

приятной гоны.

Эти показатели не имели достоверных различий в период до 1986г. и составили 1025-1060 случаев в год на 1000 детей (р>0,05) и ухудшились после 1986г., составив у детей Витебска 1220 на 1000 (р<0,05), Могилевской и Киевской областей 1480 и 1620 на 1000 (р<0,01 и р<0,005, соответственно). Тем самым мы выявили значительную взаимосвязь между степенью загрязненности территорий радионуклидами и частотой острых респираторных заболеваний, что не исключает влияние особенностей циркуляции вирусов и зависимость от частоты контакта детей между собой и со взрослыми.

В Первомайской поликлинике г.Витебска с 28000 детского населения выявлено 13 детей бальных хронической пневмонией и 5 - муко-еисцидозом, в Полесском районе Киевской области на 10000 - соответственно 2 и 0, в Костюковичском районе Могилевской области на 9000 - 3 и 1, что не позволяет делать каких-либо выводов. При проведении массового обследования мы не выявили неучтенных больных с этой патологией.

СОСТОЯНИЕ ДЕТЕЙ И ИХ МАТЕРЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗЛИЧНЫХ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ЗОНАХ (КОНТРОЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

Выделены три подгруппы: жители Витебска (условно чистая зона) , Могилевской (плотность радионуклидного загрязнения 15-30 Кюри/юл2) и Киевской (плотность радионуклидного загрязнения свыше 30 Кюри/км2) областей .

Результаты обследования женщин репродуктивного возраста, проживающих в рззличных регионах РБ и Украины, в 1981-1991 гг. свидетельствуют о снижении их индекса здоровья после аварии на ЧАЭС более, чем е 1,5 раза, что сочеталось с ухудшением здоровья новорожденных детей в 1,9 раза.

Изменение показателей здоровья новорожденных в послеаварийные годы (при одинаковых результатах до 1986 г.), может быть расценено как реакция организма на особенности условий его существования.

У здоровых дошкольников из экологически неблагоприятных реги-

снов, рождения после 1985 г. наблюдается моноцитоз,лимфопения (р<0,05), эозинофшшя (р<0,01), гипо-т/г-глобулинемия, гопогликемия (Р>0,05), повышается содержание в крови ТТГ, СТГ, инсулина при одновременном снижеюш уровня гормонов щитовидной железы. У них же отмечена большая частота и продолжительность респираторных заболеваний (рис. 1.2).

Состояние факторов иммунитета в загрязненных радионуклидами зонах у здоровых детей различных групп свидетельствует о достоверном уменьшении абсолютных величин содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций (р<0.001) и выявляет Б-лимфоцитоз (р<0.05).

ИНИ у детей Витебска он был нормальным, а у жителей Могилевс-кой и Киевской областей констатировалась повышенная напряженность иммунитета в послеаварийный период. Это может объяснить их более частую заболеваемость.

Для характеристики механизмов функционирования эндокринной и иммунной систем и изыскания в дальнейшем новых путей и точек приложения для безлекарственной реабилитации проведен анализ коррелятивных взаимосвязей между клеточными и гуморальными факторами иммунитета с одной стороны, и уровнем гормонов в крови - с другой.

Нами отмечены следующие интересные моменты функционирования иммунной и эндокринной систем.

Выявлена положительная коррелятивная взаимосвязь СТГ- с Т-су-прессорами, А и ТТГ. Одновременно, между уровнями в крови СТГ-и кортизола, СТГ и М тлелась отрицательная корреляционная взаимосвязь. У детей, проживающих в загрязненных зонах, появлялась но- ^ вая отрицательная взаимосвязь между СТГ и трийодтиронином, а между СТГ и тироксином - она отсутствовала.

Уменьшилось влияние АКТГ на синтез антител, появилась отрицательная корреляционная взаимосвязь между АКТГ и иммуноглобулинами, отмечается повышение напряженности иммунитета.

Характерной особенностью у послечернобыльского поколения является ослабление ранее существующих и появление новых связей.

Эти изменения могут рассматриваться как ранний диагностичес-

17

Ламф. 43,6

Рис. 1. Сравввтельн&в харытервствка показателей оерафераческой крои здоровых детей, орожваакхаах в зови радаонухлждвого загрлаева*

Окрухвостъ - дета • жхтела гВатсФска, родавшаеся а обследояалные до 1986 г. (1р. "В"")

——- . жжтела Могтлевской облаете (гр. "М")

...................жатела Каемкой оСласта (гр. "К")

----— • жатела Ватсбсм, обследоааааьи поел« 198$ г. (гр. "В")

1 1 3 4 5 6

Рас. 2. Ср«нжт&»вая характерветвкв частоты я средней деятель* в оста мболевавай а течсаае года, предиествующего обслсдо&ааю детей, амеюшах 1-ую грудпу заорет**, § эавасамоста от регвова прожпиы.

1 - Частота заболехьяаЙ в год

2 • дпатоънос-гь заболегавай а течевве года;

3 - <р«дыя длвтелаосп одаого случае

4 - своди и.

• гр."В"

• гр. К"

кий критерий при оценке здоровья ребенка и возможности иммунологической защиты организма " от чужого", т.к. аналогичные параметры у их сверстников, рожденных до 1936 года, не имели достоверных различий.

ЗДОРОВЬЕ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ И ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ.

Наблюдалось 720 детей, "истинно" часто болеющих респираторными заболеваниями. Из них: 360 пациентов жителей Витебска и по 180 человек, проживающих в Могилевской и Киевской областях.

Триста шестьдесят пациентов родилось до 1936 года и 360 -после событий на ЧАЭС. Все они ранее получали без должного эффекта традиционную терапию. За 420 детьми мы наблюдали с рождения.

Анализ данных о состоянии ЧБ детей различных групп, рожденных как до авзрии на ЧАЭС, так и в экологически неблагоприятных условиях, свидетельствует о том, что пренатальный период у них протекал отягощенно.

Средний возраст родителей превышает 27-летний рубеж, 60% отцов и матерей в детстве были подвержены частым повторным респираторным заболеваниям (ПРЗ), 480 матерей во время беременности страдали патологией, среди которой наиболее часто встречался гестоз беременных и эндокринные заболевания, сочетанные с геотозом.

Нами были выявлены особенности проявлений у них адаптационно-компенсаторных реакций иммунной и эндокринной систем в зависимости от характера течения беременности у матери.

Характерен ранний перевод на искусственное вскармливание, проявления экссудативного диатеза (20%), которые уменьшились к году жизни, в дальнейшем респираторные заболевания в этой группе протекали с обструктивным синдромом.

Физическое развитие детей в 91% случаев соответствовало возрасту.

Частые респираторные заболевания стали наблюдаться в возрасте 1.5-2.5 лет, что, в основном, совпало с определением детей в ДДУ.

На момент начала обследования основная часть пациентов имела вторую группу здоровья. Средний возраст их составил от 5.0±0.3 до 5.6+1.4 лет.

Частота ПРЗ колебалась от 7.9±1.2 до 12.0±0.3 раз в год, длительность заболеваний за зтот период составила от 88.5±3.6 до 137.4±3.1, а средняя продолжительность одного эпизода - 10.5±0.5 до 13.9±2.3 дней. Более высокие показатели были у детей, рожденных матерями с экстрагенитальной патологией из экологически неблагополучных районов.

При анализе синдромов, наиболее часто встречавшихся в течение респираторных заболеваний, мы отметили: гипертермический (63%), вегето-сосудистую дистонию (71%), бронхит (72%) и пролиферативный синдром (42%).

При тестировании детей с использованием рефлексотерапевтических методик наиболее часто отмечались нарушения функционирования следующих каналов: легких, желудка, печени, селезенки, тройного обогревателя, толстой кишки. Полученные данные служили дополнением к результатам лабораторных обследований при назначении пациентам лечения.

Каждый десятый ребенок протестирован для определения этиологического фактора заболевания. При анализе частоты обнаружения вирусных антигенов в клетках осадкз мочи установлено, что у ЧБД она была значительно Еыше, чем в контроле. Так, у часто болеющих она составила 92,3+1,7%, в контрольной группе - 60,1±5,4% (р<0,05). При этом у половины всех обследованных детей обнаружено несколько вирусных антигенов. Выявлен высокий процент выделения энтеровиру-сов (65-75%) при отсутствии достоверных различий между группами. Антигены респираторных вирусов у часто болеющих получены достоверно чаще, чем в контрольной группе детей (68,3±4,3% и 20,7+2,3%, соответственно, р <0,05).

При раздельном анализе антигены вируса парагриппа выявлялись у каждого третьего ребенка е сравниваемых группах. А вот антиген РС-Еируса обнаруживался в ДЕа раза чаще у ЧБД, чем у пациентов

20

контрольной группы (33,б±5,3£ и 15,2±1,ЗХ, соответственно, р<0,005). Достоверно чаще у ЧБД выявлялись антигены вирусов гриппа (35,3±4,1 и 10,1+1,27., соответственно, р<0,005).

В периферической кроеи у ЧБ детей, мы отметили, палочкоядер-ный сдвиг (р<0.005), нейтропению, моноцитоз.эозинофилию (р<0.05). Констатируется склонность к лейкопении, лимфоцитозу. У 2/3 детей отмечается снижение уровня гемоглобина. Показатели гемограммы имели более выраженные отклонения у детей из загрязненных зон. Эти пациенты составили группу "риска" по развитию анемии и заболеваний органов кроветворения.

Гормональное тестирование часто болеющих установило, что в период клинического здоровья у них имеются значительные отклонения от нормальных уровней гормонов крови, зависящие от времени их рождения (до и после 1986 г.) и здоровья матери в этот период, а также места жительства. Выделены три подгруппы детей в зависимости от состояния здоровья матери в момент рождения настоящего ребенка.

I. Часто болеющие дети, рожденные здоровыми женщинами: Наименьшие изменения гормонального статуса выявлены у лиц, родившихся до событий на ЧАЭС. Эти отклонения можно считать зависящими только от соматической патологии ребенка (частые ПРЗ). У детей различных регионов отмечалась увеличенная продукция ТТГ, (в 1.5-3.0 раза превышало концентрацию ТТГ в крови здоровых детей) и нормальный или сниженный уровень трийодгиронина и тироксина. Выявлено повышение концентрации инсулина, при отягощенных обстоятельствах способное вызезть нарушение выделения СТГ и повлиять на продукцию тиреоидных гормонов.

У послечернобыльского поколения этой группы уровень ТТГ повысился в 2.5-4.0 раза (р<0.001). Такое состояние угрожает развитием гипотиреоза, онкозаболеваний щитовидной железы и подтверждается повышением уровня СТТ е кроеи (от 8.3+1.0 до 9.8+0.3 нг/мл), происходящем при нарушении ее функции. Увеличение продукции кортизола обусловливает изменения в иммунной системе (тимус-зависимый иммунитет), е свою очередь, вызывающие частые ПРЗ.

При изучении функционального состояния иммунной системы получены следующие данные.

У детей жителей г.Витебска, родившихся от здоровых матерей (год рождения после 1986 года), отмечается достоверное увеличение концентрации Б, (17.8+2.9 и 1.9+0.3 г/л, соответственно,

р<0.001), при снижении уровня А (1.3+0.5 г/л).снижение популяции с хелперной активностью (р<0.05). Стартовые показатели иммуноглобулинов не оказывали влияния на степень тяжести заболевания.

Анализ коррелятивных связей выявил кооперацию между Т- и В-лимфоцитами, Т-хелперными и В-клетками, ЦИК и М (положительная связь).

Одновременно была установлена отрицательная взаимосвязь между: В-клетками и Т-лимфоцитами о супрессорной активностью, В-лимфоцитами и Б, Т-хелперами и 6, а также положительная связь между Т-хелперами и М.

Кроме того, установлены разнообразные изменения иммунного статуса: например, снижение всех звеньев клеточного иммунитета (То=0,9517±0,ООЗхЮ9 /л; Та=0,4045+0,001х109 /л; Тс=0,1574±0,002х х10э /л; Тх=0,3252+0,007Х109 /л; В=0,3475±0,007хЮэ /л). Степень выраженности лимфопении была пропорциональна степени тяжести заболевания.

В результате изучения показателей ИНИ и ИПНР определена повышенная напряженность иммунитета и снижение неспецифической резистентности организма.

Изменялся характер корреляций между уровнями гормонов передней доли гипофиза и содержанием в крови иммунных факторов: АКТГ и Тх, АКТГ и Б. Исчезла значимая сеязь между СТГ и Т-лимфоцитами с супрессорной функцией.

II.Часто болеющие дети, родившиеся от матерей с сочетанной эндокринной патологией:

- у детей 1986-1991 года рождения нз фоне усиленной продукции ТТГ (от 15.4±2.1 до 25.4+0.6 мкЕд/мл, р<0.001) имелось снижение уровня трийодтиронина (1.2±0.1-1.4±0.3 нмоль/л), тирокси-

на (65.3+0.8-76.5+1.4 нмоль/л), концентрации кортизола (ПО.4±5.3-123.0+15.1 нмоль/л) и СТГ - 2.8+0.1-3.7+1.2 нг/мл, а также повышение уровня инсулинз в крови до 11.6±0.5-1б.4±3.7 мкЕд/мл.

Снижение концентрации трийодтиронина связано со значительной степенью его метаболизма в связи с напряжением процессов адаптации. Значительное повышение концентрации ТТГ со снижением ТЗ в совокупности способствовали увеличению коэффициента ТТГ:ТЗ, характеризующего центрально-периферическую диссоциацию. Стабильность коэффициента ТТГ.-Т4 с учетом основной роли тироксинз в периферическом тиреоидном гомеостазе свидетельствуют об определенной степени компенсации тиреоидных нарушений у часто болеющих дочернсбыльского поколения, а достоверное (д<0,05) его повышение у детей, рожденных после 1986 года - о снижении этих возможностей.

В иммунограммах детей дочернобыльского поколения отмечено снижение количества лимфоцитов с хелперной и супрессорной активностью, В-лимфоцитов и дисиммуноглобулинемия типа БаМ. У лиц, рожденных после аварии - достоверное уменьшение активности СД4 и СД8 субпопуляций лимфоцитов при общей тенденции к Т-лимфопении и дисиммуноглобулинемия типз ^ам.

Отмечено также исчезновение взаимосвязей между Т-клетками и АКТГ, СД4-клетками и кортизолом, существующих у здоровых детей.

Появлялась новая взаимосвязь между ДИК и кортизолом, ЦИК и гормонами щитовидной железы (ТЗ и Т4). Можно предположить развитие иммунокомплекснаго механизма, связанного, с одной стороны, с нарушением в Т-супрессорном звене иммунитета, с другой - с уменьшением регулирующих влияний на иммунный статус АКТГ и кортизола. Выраженные изменения гормонального статуса у детей от женщин с сочетанной эндокринной патологией, рожденных после 1986 г., сопровождались исчезновением связи между СД8-лимфацитами и гормонами - кортизолом и АКТГ, которые играют определенную роль в поддержании гомеостаза организма. Исчезали 'иммуно-эндокринные взаимосвязи между АКТГ и Т-клеткзми, А, М, й.

III. ЧБ дети, рожденные матерями, страдавшими тестовом беременных:

- у них выявлено повышение концентрации ТТГ (от 20.0±1.5 до 25.6±2.1 мкЕд/мл, рожденных в различных регионах, соответственно, до и после 1986 г.) и тироксина (у послечернобыльского поколения г.Витебска до 130.1±1.5 нмоль/л), причем эффект высокого уровня тироксина усугублялся низкими показателями ТСГ (10.6±0.8 мкмоль/л). У часто болеющих остальных регионов уровень тироксина был снижен (от 58.6±0.8 до 92.8±1.8 нмоль/л).

Явления лабораторного гипотиреоза, выявленные нами у постчернобыльского поколения детей, способствовали увеличению коэффициента внутрипериферической диссоциации у них (р < 0,05). Нарушение же центрального и внутрипериферического взаимоотношений в тиреоидном профиле говорит о снижении функциональной активности щитовидной железы. Это может способствовать как нарушению привычных коррелятивных связей между гормонами и факторами иммунитета, так и возникновению новых взаимоотношений между ними.

Отмечено значительное повышение содержания в крови инсулина (32.8±1.9 мкЕд/мл), достоверное снижение уровня кортизола (157.5±10.5 нмоль/л), кортикотропина (25.3±0.9 пг/мл), что оказывало влияние на функционирование иммунной системы на уровне в тючков ой железы и популяции Т-лимфоцитов, дифференцирующихся под влиянием тимопоэтиное.

Следовательно, гормональный статус ЧБ детей существенно отличался от его.профиля у здоровых пациентов нашего региона и имел определенное сходство с гормонограммой здоровых детей из "контролируемых" зон Могилевской области. У всех пациентов была усилена продукция ТТГ, которая при неблагоприятных условиях может привести к гипо- или гипертиреозу и другой патологии щитовидной железы.

Иммунный ответ при отмеченных выше гормональных изменениях был различен. У дошкольников, родившихся до аварии на ЧАЭИ, выявлена тенденция к Т- и В-лимфопении, с более выраженными колебаниями уровня Т-активных лимфоцитов, с достоверны!/! снижением субпопу-

дяций СД4 и СД8 лимфоцитов (р<0.05). У детей, родившихся после аварии, отмечено сформировавшееся ИДС с уменьшением количества В-лимфоцитов, резким снижением СД4 субпопуляции, при достоверном увеличении СД8 (р<0.01).

Коррелятивный анализ связей у лиц, родившихся до 1986 г., выявил их ослабление между Т-клетками, В-лимфоцитами - и АКТГ, новую между Г-хелперными клетками и В-лимфоцитами.

У детей послечернобыльского поколения отмечена меньшая коррелятивная зависимость между кортизолом - Тс-клетками, АКТГ. Нарушается привычная взаимосвязь между Тх-клетками и АКТГ, Тх и кортизолом. Появляются новые связи между ТЗ и Т4, СД4 и В-лимфоцитами.

Существенная взаимосвязь между ЦИК и В (г=0.742, р< 0.001) позволяет предположить, что одним из пусковых механизмов ПРЗ является цитотоксическое действие иммунных комплексов, в состав которых входят ¡г в, Е.

Изменялся характер корреляций между урознями гормонов передней доли гипофиза и содержанием в крови иммунных факторов: АКТГ и Тх, АКТГ и в. Исчезла значимая связь между СТГ и Т-лимфоцитами с супрессорной функцией, но выявлялся стимулирующий эффект СТГ на гуморальный иммунитет.

Диссинхронизация взаимодействии эндокринной и иммунной систем имеет достаточно выраженный характер у детей всех групп и выявляется у детей даже в период их клинического благополучия.

Полученные результаты исследований патогенетических основ нарушения адаптационных функций у ЧБ детей в различных экологических условиях, дали основание для разработки более эффективных, доступных методов их реабилитации. Представленный раздел работы свидетельствует о сложном генезе иммуно-гормональных взаимоотношений в организме ребенка, часто осложненных низким индексом здоровья родителей, неблагоприятными условиями быта и экологии.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ.

Традиционная лекарственная терапия, применяемая для оздоровления часто болеющих детей, иногда бывает недостаточно эффективной, т.к. в основном помощь оказывается пациентам во время болезни, а в период клинического благополучия они "исчезают" из поля зрения участкового врача. Ухудшившиеся экологические и социальные условия, отсутствие и дороговизна медикаментозных средств, длительность реабилитационного процесса и практические затруднения в его выполнении в последние годы ориентируют на использование немедикаментозных методов в комплексе лечения, которые резко сокращают потребление лекарств и не менее эффективны в борьбе с патологическим процессом.

С учетом полученных сведении о глубоких иммуно-гормональных нарушениях в организме часто и длительно болеющих детей, нами разработан оригинальный способ подготовки к' использованию немедикаментозных методов и дифференцированное назначение безлекарственного лечения в зависимости от выявленных дефектов.

Действие предложенной нами реабилитационной терапии изучено на группе ЧБ детей Витебска. Это решение было принято в связи с лучшими условиями для окззания помощи и наблюдения, а также с учетом имеющихся сходных изменений в гормоно- и иммунограммах.

Из 360 обследованных детей в "модельную" группу, с которой работа продолжалась далее, вошло 240 человек.

Сто двадцать пациентов получали традиционную терапию (иммуно-корригирующзя, симптоматическая, физиотерапия и т.д.) в условиях детской поликлиники.

Такое подразделение детей на группы проведено с целью последующего сравнения полученных результатов.

Мы предложили после "фоновой подготовки" пользоваться линейным и точечным массажем, поверхностной иглотерапией (Ш1Т), металле-, цубо- и иглорефлексотерапией и т.д.

Изучен и дополнен перечень биологически активных зон, влияю-

щих на функцию эндокринных органов и иммунитет. Опробованы методики и доказано благоприятное действие на организм ЧБ ребенка предложенных схем реабилитации.

При определении зон воздействия нами использовались данные анамнеза, "физиологической модели" пациента, рефлекторного, лабораторного тестирования и клинического осмотра.

Реабилитация ЧБ детей проводилась нами независимо от этиологического фактора, вызвавшего заболевание.

Курс восстановительного лечения содержал фоновую терапию и, при необходимости, специфическое лечение.

Фоновая терапия слагалась из: общего аурикуломассажа (АМ), точечного массажа (ТМ) биологически активных точек (БАГ) общего действия и фитотерапии. Назначение ее проводилось и для подготовки пациента к закаливающим процедурам, которые родители часто не рискуют начать из-за частых респираторных заболеваний. Аурикуломассаж проводился по 20 минут, 2-3 сеанса в сутки, ежедневно, в течение 1.5-2 лет (не менее 4-6 месяцев). При присоединении респираторного заболевания АМ осуществлялся через 2-3 часа. Курс АМ продолжался и тогда, когда пациент получал специфическое лечение. В ряде случаев к АМ присоединялся ТМ корпоральных БАТ общего действия и поверхностная иглотерапия.

Фитотерапия назначалась с учетом "клинической маски" ИДС. Ребенок получал выбранные растительные средства последовательно в течение 10-15 дней в виде настоев, приготовленных в домашних условиях, или в виде официнальных средств.

Проведение курса фоновой терапии было достаточно для реабилитации детей, родившихся до 1986 года у здоровых женщин. Изменение лабораторных показателей у них наступало спустя три-четыре месяца после начала лечения. У остальных пациентов назначение только фоновой терапии было недостаточным.

В качестве специфического лечения было применено воздействие на предложенные нами БАТ "заинтересованных" зон по отработанным схемам.

Для детей, рожденных здоровыми женщинами после Чернобыльской катастрофы, воздействие на БАТ осуществлялось точечным массажем методом Шиэцу,. ПИТ. Лечение проводилось курсовым методом по 3-4 курса в год, в каждом - по 10 сеансов. Сигналом для начала следующего этапа (не дожидаясь очередного заболевания) было или ухудшение самочувствия ребенка, или изменение иммунологических показателей (ИНИ и ИПНР) и их соотношения. После окончания основного курса реабилитации (1-1.5 года) назначалась поддерживающая терапия (2 курса в год) е осенне-весенний периоды. В среднем пациент нуждается в интенсивном наблюдении на протяжении двух-двух с полоеиной лет, во время которого он получает фоновую терапию.

Для детей матерей, страдавших экстрагенитальной патологией, также применялся курсовой метод. Дети рожденные до 1986 г. женщинами, страдавшими сочетанной эндокринной патологией, наряду с фоновой терапией получали точечный масаж "заинтересованных зон" постоянным магнитным полем (НМЛ) индукцией 30 мТл посредством воздействия на "магнитные таблетки", прикрепленные на БАТ или с помощью изготовленного нами приспособления для проведения ТМ ПМП. Их сверстникам, рожденным после катастрофы, за сеанс в поликлинике проводилась односторонняя апликация металлических пластин на искомые БАТ в течение 20 минут, в дальнейшем эти же пластины крепились на противоположную сторону на сутки (до следующего сеанса). Родители ребенка в течение дня проводили ему ТМ обозначенных зон. Основной курс лечения для пациентов этой группы продолжался в среднем 2-2.5 года, поддерживающее лечение - год-полтора, фоноЕая терапия - 2-3 года. Первый сдвиг показателей иммунитета обычно наступал через три месяца от начала основного курса лечения, гормо-нограммы - через 8 месяцев.

Дети, рожденные женщинами, страдавшими гестозом беременных, на начальном этапе получали металлотерапию, ТМ, ПИТ, фоновую терапию с последующим плавным переходом к иглорефлексотерапии (ИРТ), г.к. ее исход во многом зависел от самочувствия пациента и его эмоционального состояния. Общая продолжительность основного курса

лечения составила 2-2.5 года, поддерживающей терапии - 1.5-2 года, фоновой терапии - 3-3.5 года.

Лечебные мероприятия, проведенные пациентам всех групп, сопровождались постоянным контролем за лабораторными показателями.

Нами установлено, что если у ЧБД в период клинического благополучия выявлена высокая напряженность иммунитета и сниженная им-мунорезистентность, то рецидив заболевания регистрируется через 5-7 дней. Проведение профилактических мероприятий в это время помогает предотвратить инфекцию.

Правильный баланс напряженности иммунитета и иммунорезистент-ности служит критерием качества проведенного лечения. Дисбаланс показателей говорит о "срыве" в системе адаптационных и компенсаторных сил организма и возможности тяжелых проявлений и осложнений в течение болезни, что подтверждено наш в процессе наблюдения за детьми.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ПРОВЕДЕННОЙ САНАЦИИ.

Эффективность реабилитации часто и длительно болеющих детей комплексом нетрадиционных, безлекарственных методов подтверждается мониторингом клинико-лабораторных показателей, анализом состояния здоровья пациентов после проведенного лечения( рис. 343 ).

У всех пациентов, получавших нетрадиционную терапию, наступило клиническое улучшение разной степени выраженности. Родители отмечали у детей положительные поведенческие реакции, хорошее самочувствие, отсутствие жалоб.

Общее число заболеваний в год сократилось наполовину (50%), количество дней с временой утратой трудоспособности у матерей -уменьшилось в 1.5 раза (30-40%), а средняя продолжительность одного эпизода - на треть (30%), уменьшилась манифестация клиники.

При контроле гормонального статуса, установлено, что изменения содержания гормонов появляются спустя полгода от начала лечения, т.е. после окончания его второго курса. Более точной коррек-

TS 1С т»

Pie. 4. Ср» вгг ель au прытерветвк« «»кривой решив i вккувяого ответ« у ЧБ детей от здоровых матерей (1 групп») до в в оспе проведав вого лечеавд.

1в - roa рожэевв* ао 1926 г.; 1б • год рожаеавя после 1986 г.

до лпеввд

• оосле лечены.

Частота заболеваний в год раз

Средняя длительность заболеваний в течение года

Средняя продолжительность одного случая

13,5 13.5

11.2 Г

Рис. 3. Сравнительная характеристика дамньвс о частоте и длителыюсте респираторных заболеваний у ЧБ детей после реабмлигадонной терапии

-дета от адоровьк матерей -дети от матерей с сочетэнной эндокринной патологией; -дети от иатерей с гестоэои беремвнньсс;

t........i

»........- показатели до лечения;

а - родились до 1986 года; б - родились после 1986 года.

ТЗ ТО" 1. TJ lg А / Ч ___ т. ТЗ т. TCT ~5У / \ ■ T^ix/wj 14,3 Х/^ llll Ч 'sA J^S / \ Го т« /

Иле. 7.«1 \\ / Î50.6у\л, Корт. АК1Г \ ....wb^rir 28,i СТГЧ lg j/ И,1 / "'■В \. /«3' Иле. 7.б1 V\ / ^3,4 \Т* Корт/ АГГГ \ 6.S1/TJT' 'Л 1.1 / 2а,« сггЧ \ьа/ '-Х '6 \ : Ущ т. _\/l9,5 ^3,4 \Tl

ТЗ 16 То ТЭ U1» То

Рас. 5. Сревввтельвев хер »перестав» эвдокрвввой реекдвв ■ Pic. 6. CpttBiteji.au хвректервстак« »ндокрвввой ревкпвв ■

имувиого ответе у ЧБ детей, рожаеввьое жевшввехв с сочетеявой вммуввого ответ» у ЧБ детей et мвтерей, переввапхх гестм

эвдокрвввой петологяей (11 группе) до ■ после лечеввх береиеввьа (111 группе) ао л после лечевжя.

11» - год рожпевкя до 1986 г.; Ш» - гоа рожпеам до 1986 г.;

11&- год рожэеви после 19Мг. Шв - год рожаевм после 19S6r.

-до лечевв*

- после лечеввв.

до лечены;

- после лечеввв.

ции гормонограмш удалось достичь у пациентов, родившихся до событий на ЧАЭС. Исключение составляет уровень ТТГ, который оставался достаточно высоким, особенно у детей, имеющих отягощенный анамнез по эндокринной патологии (24.0±0.3 мкЕд/мл, р<0.05). Этот факт позволяет выделить их в группу высокого риска по возникновению заболеваний щитовидной железы. У пациентов, родившихся после 1985 года, уровень ТТГ колебался от 20.3±0.4 до 24.5±0.2 мкЕд/мл, что нуждалось в дальнейшей коррекции - продолжении фоновой терапии с использованием воздействия на "заинтересованные боны". Уровни ТЗ, Т4, СТГ, кортизола не имели различий от их содержания у здоровых детей. Содержание к крови инсулина, несмотря на снижение его уровня в два раза (у детей от матерей с гестозами), оставалось высоким и отличалось от показателей в контрольной группе.

Транзиторные изменения иммунитета, выявленные у пациентов, рожденных до аварии, к концу курса реабилитации не имели достоверных различий от показателей у здоровых детей. При сформировавшемся ИДС у лиц, рожденных в послеаварийный период, между иммунными по казателями до и после лечения к его окончанию достоверная разница сохранилась. Динамическое наблюдение за ними показывает, что при проведении поддерживающей терапии положительный эффект от лечения достаточно стойкий. Нами доказана возможность восстановления нормальных коррелятивных взаимосвязей между СТГ и АКТГ, АКТГ и корти-золом, АКТГ и Т-клетками, Тх и кортизолом, имеющихся у здоровых детей. Корреляции, возникшие в патологических условиях, между ТЗ и Т4, ЦИК и кортизолом, Т- и В-лимфоцитами, исчезли к концу лечения. Восстанавливалась взаимосвязь между АКТГ и иммуноглобулинами всех классов.

Клиническое улучшение состояния здоровья детей, наряду с изменением гормонального статуса и иммунного ответа, восстановление ранее нарушенных взаимосвязей - хороший прогностический признак оздоровления.

Таким образом, для ранней диагностики иммунных нарушений, дифференцированного подхода к назначению лечения, прогнозированию

32

течения заболеваний, частоты их возникновения, времени начала последующего курса реабилитационной терапии (РТ), оценки качества проведенной санации нами рекомендуется использовать данные, полученных при расчете ИНИ и ИПНР.

Следовательно, курс реабилитации нарушенных функций организма детей при изученной патологии должен слагаться из фоновой терапии, симптоматического и специфического лечения, подобранных индивидуально. Длительность лечения зависит от характера нарушений и может продолжаться от 0.5-1.0 года (у детей рожденных здоровыми женщинами до 1936 года) до 2.5±3.0 лет (у пациентов от матерей с сочетан-ной эндокринной патологией), что выведено нами в результате наблюдения за детьми.

После проведенных мероприятий манифестация клиники уменьшается к окончанию второго этапа РТ (через 3-4-6 месяцев), данные иммунологического статуса изменяются через 3-4 месяца, гормонограмма - через 6-8 месяцев.

В результате проведенного лечения отмечено улучшение состояния здоровья детей, их самочувствия в 100% случаев, число респираторных заболеваний снизилось в среднем на 50%, их длительность - в 1.5 раза (30-40%), осложнения в процессе болезни отмечались реже.

Как мы отметили выше, после окончания полного курса реабилитационной терапии в "модельной" группе все дети были обследованы. Одновременно с ними мы изучили гормональный профиль 120 детей, которые находились под наблюдением участковых врачей.

Нами установлено, что в результате проведенного традиционного лечения частота респираторных заболеваний в течение года сократилась на 30-35%, их длительность - на 30-40%, средняя продолжительность эпизода - на 30%.

Таким образом, разработанный нами новый подход к оценке состояния здоровья, формированию групп риска склонности к ПРЗ, частоты их возникновения, тяжести и длительности течения у детей-дошкольников; профилактике, лечению, реабилитации чзсто болеющих детей - осноган на глубоком изучении гормонального профиля и иммун-

33

ного статуса ребенка, данных анамнеза и клинического обследования. Он состоит из немедикаментозных методов воздействия, научно обоснован, является Солее эффективным, экономически еыгодным, безвредным, чем традиционно применяемая терапия. Способствует медленной, стойкой нормализации нарушенных показателей, позволяет1 решить важную прикладную проблему клинической педиатрии - проблему оздоровления часто болеющего ребенка.

Предложенные схемы реабилитации могут применяться в смежных специальностях у взрослых и детей разного возраста при патологических состояниях, сопровождающихся нарушениями гормонального статуса и иммунитета.

ВЫВОДЫ.

1. Методом клинико-эпидемиологического обследования детского населения выявляется существенная разница в распространенности респираторных заболеваний в различных по степени экологического загрязнения зонах (в Витебске -1220 случаев на 1000 детей в год, в Могилевской и Киевской областях - 1480 и 1620 случаев соответственно) .

2. Степень распространенности респираторных заболеваний зависит от времени рождения (до и после Чернобыльской катастрофы), состояния здоровья матери на момент рождения ребенка, плотности радионуклидного загрязнения территории проживания. Так, частота респираторных заболеваний у детей, рожденных после 1986 года, женщинами, страдающими экстрагенитальной патологией, увеличивается на 40% в год, что в два раза выше показателей жителей "условно" чистых территорий.

3. У часто болеющих детей нзблюдается повышение концентрации в крови тиреотропного гормона (свыше 15 мкВД/мл), лабораторный гипотиреоз; снижение активности хелперной и супрессорной субпопуля-

ций Т-лимфоцитов при общей тенденции к Т-лимфопении и дисиммуног-лобулинемии. Отмечается исчезновение связи между т-клетками и кор-тикотропином; хелперами, сурессорами - и кортиэолом, В-лимфоцитами - и иммуноглобулинами А, М; появление новых связей между циркулирующими иммунными комплексами и кортизолом, гормонами щитовидной железы; выявилась рассогласованность между кортикотропином и кортизолом. Эти изменения более выражены у детей, рожденных женщинами с экотрагенитальной патологией, а также проживающих на территориях, эзгрязненных радионуклидами.

Появление указанных изменений гормонального и иммунного статуса у клинически здоровых детей позволяет отнести их к группе высокого риска по развитию частых респираторных заболеваний.

4. Использование математически рассчитанных нами показателей индекса напряженности иммунитета и неспецифической иммунологической резистентности позволяет прогнозировать возникновение у детей повторных респираторных заболеваний и их тяжесть, своевременно проводить им профилактические мероприятия и использовать при оценке эффективности лечения.

5. Для реабилитации часто болеющих детей в различных по плотности радионуклвдного загрязнения зонах применяется разработанный нами лечебный комплекс, включающий дифференцированное использование немедикаментозных воздействий (рефлексо- и фитотерапия), что способствует восстановлению нарушенных иммуно-гормональных взаимоотношений, снижению частоты респираторной заболеваемости на 50%, их общей длительности на 30-40% в год, а средней продолжительности отдельных эпизодов - на 30%.

6. Увеличение концентрации в крови тиреотропного гормона свыше 10 мкЕД/мл, выявление лабораторного гипотиреоза, изменение нормального соотношения индекса напряженности иммунитета (N=0.3-0.5) и показателя неспецифической иммунологической резистентности (N=110-140), т.е. исчезновение их "условного" равновесия следует считать предвестниками частых респираторных заболеваний.

7. Динамическое определение гормональных (тиреотропного гормона, трийодтиронина , тироксина) и иммунологических показателей (индекса напряженности иммунитета и иммунологической резистентности) служит критерием ранней диагностики предрасположенности детей к повторным респираторным заболеваниям и наряду с эпидемиологическим мониторингом детского населения обеспечивают адекватную оценку ситуации в регионе, возможность планирования профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий для часто болеющих детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении эпидемиологческого исследования для выявления частоты рецидивирующих заболеваний органов дыхания целесообразно включать в скрининг-анкету вопросы о частоте респираторных заболеваний, повторных бронхитов, в т.ч. о обструктивным синдромом, вопросы о состоянии здоровья матери во время беременности, экологических условиях проживания.

2. С целью ранней диагностики нарушений иммунного статуса и выявления склонности к повторным респираторным заболеваниям целесообразно использовать результаты расчета индекса напряженности иммунитета и интегрального показателя неспецифической резистентности. В норме индекс напряженности иммунитета равен 0.3-0.5, а интегральный показатель неспецифической резистентности равен 110-140, отклонения в ту или другую сторону расцениваются как повышение или понижение защитных способностей организма. Напряженность . иммунитета и иммунорезистентность должны быть в равновесии, ("условно" 0.3-0.5=110-140), изменение даже одного из показателей свидетельствует о срыве е иммунной защите, при этом возникают те или иные осложнения течения заболевания или его рецидив.

3. Выявление ранних признаков склонности к повторным респираторным заболеваниям у детей в периоде клинического здороЕья должно служить поводом для назначения таким пациентам профилактического

36

реабилитационного лечения в объеме фоновой терапии.

4. Прогнозирование характера течения заболеваний, их частоты и длительности, вероятности возникновения тяжелого состояния у ребенка и осложнений должно строиться на основании оценки функционирования регулирующих систем, применения данных расчета напряженности иммунитета и иммунорезистентности. Своевременно проведенные профилактические мероприятия в объеме фоновой терапии способствуют предупреждению возникновения рецидива.

5. Пациенты, у которых частота рецидивов регистрируется более 1-2 раза в месяц, нуждаются в контроле за качеством проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий. Контроль, за качеством санации должен осуществляться по напряженности иммунитета и иммунной резистентности. При выявлении отклонений - реабилитационные мероприятия должны быть продолжены.

6. Оказание помощи диспансерной группе часто болеющих детей должно осуществляться в три этапа:

- первичное, комплексное клинико-лабораторное обследование, определение характера иммуно-гормональных нарушений, подбор профилактических, лечебных, реабилитационных мероприятий в условиях детской поликлиники или стационара (4 курса по 10 сеансов - первый год);

- реабилитация пролонгированными методами рефлексо- и фитотерапии (поликлиника - семья - 2 курса по 10 сеансов - второй год);

- поддерживающая терапия (семья) - 2 раза в год (весна, осень), - под контролем врача.

7. Дети, относящиеся к группе высокого риска по частой респираторной заболеваемости дзже в периоде клинического здоровья нуждаются в проведении профилактической терапии 2 раза в год (весна, осень).

список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Влияние позднего токсикоза беременных на адаптационную способность плода и новорожденного // Акуш.и гинек.-1985, N6.-С.24-27

2. Опыт работы второго акушерского отделения Витебского городского родильного дома N1 по профилактике послеродовых инфекционных заболеваний // Матер..IV съезда акуш.-гинек. БССР. -Минск, 1985.-С.24-27 (соавт. Крылова Г.И., Рощина Г.Я.)

3. Роль эндокринных нарушенний в формировании иммунодефицитных состояний у детей // Физиологич. и Сиологич. аспекты патологич. проц.-Смоленск, 1990.-С. 18-19 (соавт.Новикова В.И., Махина Н.Н.)

4. Влияние магнитотерапии на формирование гормонального и иммунного статуса у часто болеющих детей // Актуальн. пробл. магнит, и электромагнитн. полей в медицине. Материалы всесоюз. конф.-JI., 1990.-С. 87-98

5. Лечебное действие магнитотерапии при реабилитации детей, имеющих нарушения иммунного и гормонального статуса // Магнитобио-логия и магнитотерап. в медицине.Материалы докл.всесоюз.симп.о междунар. участ.-Сочи, Куйбышев, 1991.-С.135

6. The influence of a Late Toxemia of Pregnancy on the condi-tial the immune and Endocrine systems of a child aged 0-7 Years // Europ.assoc. of cynaec. and obstetr 6-tn meeting.-Moscow, 1991, June 5-8.-P.167

7. Реабилитация часто и длительно болеющих детей методами магнитотерапии с учетом радиоэкологической ситуации // Магнитотера-пия.-1992, N2.-с.22-24

8. Радиологическая ситуация и состояние здоровья населения Витебской области // Катастрофа на Черн. АЭС и оценка состояния здоровья населения Республики Беларусь.-Минск, 1992.-С.136-158 (соавт. Жаворонок C.B., Калинин А.Л., Кириленко Н.Ф. и др.)

S. Клиническая характеристика и иммуно-эндокринный профиль часто и длительно болеющих детей // Здор. детей Беларуси в совре-мен.экол.услов.Сб.матер. VI съезда пед.РБ.-Минск, 1993.-С.98

10. Сравнительная оценка состояния здоровья, гормонального и иммуного статуса здоровых детей в зависимости от зоны их проживания // Здор. детей Беларуси в современ. экол. услов. Сб.матер. VI съезда пед.РБ.-Минск, 1993.-С. 98-99

11. Реабилитация часто и длительно болеющих повторными респираторными заболеваниями детей методами рефлексотерапии с учетом им-муно-эндокринного профиля // Здор. детей Беларуси в современ. экол. услов. Сб.матер. VI съезда пед.РБ.-Минск, 1993.-С. 99- 100

12. Сравнительная характеристика состояния здоровья детей Витебской области в зависимости от района проживания // Здор. детей Беларуси в современ. экол. услов. Сб.матер. VI съезда пед.РБ.-Минск, 1993.-С. 100-101 (соавт. Пчельников Ю.В., Богдаса-рова Н.В.)

13. Особенности формирования коррелятивных взаимосвязей между факторами иммунитета и уровнем гормонов у детей, проживающих в зонах, загрязненных радионуклидами // Влияние загрязнения рздионукл. окруж. среды на здор. населения.-Витебск, 1993.-С. 19-23

14. Клиническая характеристика детей, имеющих в анамнезе частые повторные респираторные заболевания // Вопросы патог. и терап. ин-фекц. и паразитарн. болезней.-Витебск, 1993.-С. 19-23

15. Влияние патологии матери, перенесенной во время беременности, на состояние здоровья плода и ребенка // Дыхат.расстр. наруш. кроЕообр. и др. акт. вопр. неонатол. Матер. Межд. науч.- прак. конф.-Харьков, 1993.-С.1.

16. Иммунный статус детей, проживающих ранее в зонах радионук-лидного загрязнения // Охр.маг. и детст. в услов. возд. последств. катастр. на Черн. АЭС. Матер.науч.исслед. 1993 г.,-С.116-120 (соавт.Новикова В.И., Новиков Д.К. и др.)

17. Результаты иммунного и эндокринологического тестирования детей, проживавших ранее в зонах радиснуклидного загрязнения // Дыхат. расстр. нзруш. кровообр. и др. актуальн. вопр. неонат.-Харьков, 1993.-С.192

18. Реабилитация часто и длительно болеющих детей методами рефлексотерапии // Юбил. конф. мол. уч., посвящ. 70-летию ХИУВ. -Харьков, 1993.-С. 126

19. Безлекарственная коррекция нейро-эндокринных нарушений и иммун. ответа у часто болеющих детей // Диагностика и лечение. -1993, N1.-0.26-27

20. Безлекарственная терапия в оздоровлении часто и длительно болеющих детей в современных экологических условиях // Диагностика и лечение.-1993, N2.-С.14-18

21. Рефлексотерапия е оздоровлении часто и длительно болеющих детей в современных экологических условиях Республики Беларусь // Метод, рекам. NG РБ.-Витебск, 1994.-37с.

22. Диспансерная реабилитация часто и длительно болеющих детей с нарушениями в иммунной и эндокринной система-; // Мет. реком. Ш FB.- Витебск, 1994.-31с.

23. Non-drug" correction of radionuclides Induced immune status and hormone profile disturbances. // First Intern Congress on Im-munoreabil,- Sochi-Dagomys, 1994, Iuly 5-9, N1 - 214 p. (Соавт. Махина H.H.)

24.Профилактика частьс. респираторых заболеваний у детей.//Проблемы профилактической медицины.-Витебск.-1995.-С.37-41.

25.Дисбаланс гормонально-иммунной регуляции и его безлекарственная коррекция у детей, часто болеющих респираторными заболеваниями.// Диагностика и лечение .-1995,N3.-С.65-77.

26. Особенности иммунного ответа у детей, проживающих е зонах, загрязненных радионуклидами.//Диагностика и лечение.- 1995, N3.-С. 54-57.

27.Диспансерная реабилитация часто болеющих детей с нарушениями в иммунной и эндокринной системах.//Медицинские новости.-1995, :П.- С.65.

23.Реабилитация часто и длительно болеющих детей.// Здраво-охр.Еелар.-1996, N1.-С.27-31.

29. Клеточный иммунитет и особенности аплергологического статуса у детей Еитбской области, переселенных с территорий, загрязненных радионуклидами.//Матер.итог.конф.по научн.иссл.за 1995г. по пробл. посл.Черноб.катастр.- Минск.-1996.-С.43-48 (соавт.Новикова В.И., Новиков Д. К. ,Пчель никое ¡O.E., Деркач ¡0. Н.)

30.Влияние экологических условий на здоровье матеери и новорожденного ребенка.// Матер.итог.конф.по научн.иссл.за 1995г. по лробл.Черкоб.катэзтр.- Минск.-1996.-С.175-179 (созет. Махина H.H., Пчельников Ю.В.).

31.Особенности клиника-лабораторных показателей матерей и здоровых дошкольников в современных экологических условиях.// Ма-гер.итог. конф. по научн.иссл. за 1995 г. по пробл.Черноб.кз-га;тр.-Минск.-1996.- С.3-5 (соаЕТ. Махина H.H., Пчельников Ю.В.).