Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность оздоровления часто болеющих детейв условиях поликлиники

На правах рукописи

УСПЕНСКАЯ Ирина Авен и ров на

Р Г Б ОД 1 2 ФЕВ 2004

Эффективность оздоровления часто болеющих детей в условиях поликлиники

14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Детской городской поликлинике № 10 Юго-Западного административного округа г. Москвы и НИИ Педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Дорохова Наталья Федоровна доктор медицинских наук, профессор Ширяева Инесса Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Артамонов Рудольф Георгиевич доктор медицинских наук Спичак Татьяна Владимировна

Ведущая организация: НИИ Педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита состоится « 2004 г. в ч. на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН (119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан « /#7> АН&у>4 2оо4 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

¡^Ш^П Фомина О.П.

Актуальность проблемы

Известно, что частые респираторные заболевания у детей являются как медицинской, так и социальной проблемой. Повторные заболевания детей препятствуют их повседневной, в том числе школьной активности, ухудшают самочувствие, отрицательно влияя на взаимоотношения с родными и сверстниками [Баранов А.А., Коровина Н.А., Таточенко В.К., 2002]. Рост тревожности в поведении матерей способствует восприятию часто болеющего ребенка как «маленького неудачника», что в свою очередь поддерживает неблагоприятную психологическую обстановку в семье, создавая условия для развития обострения болезни. Повторные и тяжело протекающие острые респираторные болезни приводят к нарушению физического и нервно-психического развития ребенка, способствуют формированию хронических процессов в органах дыхания. По данным ряда исследователей, острые респираторные вирусные инфекции у детей первых 3-х лет жизни часто протекают с клиникой бронхообструктивного синдрома, принимающего затяжное волнообразное или рецидивирующее течение [Артамонов Р.Г., 1992, 1996; Дорохова Н.Ф., 1996; Мизерницкнй ЮЛ., 1992; Таточенко В.К., 1996, 2001; Куличенко Т.В., 2000]. Формируется достаточно многочисленная группа «часто болеющих детей» (15-30 %), для которых остаются не до конца решенными вопросы оздоровления. Фармакоэкономические исследования показывают, что профилактика, основанная на применении иммуномодуляторов микробного происхождения, способна в значительной мере сократить заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями и экономические затраты на лечение [Балаболкин И.И., Булгакова В.А., Сенцова Т.Б., Короткова Т.В., 2002; Юхтина Н.В., 2001]. Стремительное

расширение набора лекарственных препаратов, используемых при острых респираторных вирусных инфекциях (жаропонижающих, отхаркивающих, муколитиков, антибиотиков, иммуномодуляторов), создает объективные трудности в выборе адекватной тактики терапии и оценке ее эффективности. Совершенствование терапии острых респираторных вирусных инфекций остается актуальной задачей в педиатрии.

Актуальным и недостаточно изученным является также вопрос о вредном влиянии внутрижилшциого загрязнения (пассивное курение, влияние химических веществ выхлопных газов автомобильного транспорта, содержание домашних животных).

В настоящее время появились сообщения о том, что разнообразные социально-экономические, физические факторы и неблагополучная психологическая обстановка в семье - могут оказывать отрицательное воздействие на состояние как здоровых детей, так и детей с бронхолегочной патологией. При этом трудно выделить влияние какого-либо одного фактора. Дети, испытывающие сочетанное действие неблагоприятных факторов, продолжают часто болеть острыми респираторными вирусными инфекциями и рецидивирующей формой бронхита; у части из них в раннем возрасте появляются клинические симптомы бронхиальной астмы. Все более актуальной становится проблема изучения истинной распространенности бронхолегочных заболеваний у детей методами научно обоснованных эпидемиологических исследований, так как данные медицинской отчетности обычно не отражают объективной картины. Требуется совершенствование методов реабилитации больных детей и профилактики респираторных заболеваний в условиях экологического неблагополучия. Необходима разработка эффективных организационных форм работы с поликлиническими врачами и с родителями для улучшения эффективности оздоровления детей с бронхолегочными заболеваниями. Поэтому изучение фактической распространенности бронхолегочных заболеваний у детей в

реально сопоставимых условиях влияния экологических, социально-гигиенических и биологических факторов крайне необходимо.

Цель исследования

Обосновать методы лечения и реабилитации часто болеющих детей для повышения эффективности их оздоровления в условиях поликлиники.

Задачи исследования

1. Выявить причины и факторы риска развития обострений частых заболеваний у детей.

2. Изучить нозологическую структуру и клинические проявления повторных заболеваний у детей.

3. Адаптировать лечебные и реабилитационные технологии для часто болеющих детей на педиатрических участках поликлиники.

4. Обосновать программу длительного наблюдения и оценить эффективность комплексного лечения и реабилитации часто болеющих детей в условиях поликлиники.

Научная новизна работы

На основании комплексного (клинического, функционального) обследования получены данные, подтверждающие и уточняющие влияние ряда факторов на развитие и течение частых респираторных заболеваний и хронической бронхолегочной патологии: пассивного курения, содержания домашних животных, близости жилья к автомагистралям, психологического климата семьи.

Доказана необходимость включения часто болеющих детей и детей с рецидивирующим бронхитом в диспансерную группу поликлиники.

Научно обоснована необходимость проведения исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у детей с рецидивирующим бронхитом на ранних этапах заболевания в условиях поликлиники с целью оптимизации схемы терапии и уменьшения риска развития бронхиальной астмы.

Практическая значимость работы

На основании проведенных исследований усовершенствована программа реабилитации и комплекс медицинских и педагогических мер, направленных на восстановление нарушенных функций детского организма, ведущих к ранней хронизации болезней респираторного тракта.

Доказана необходимость повторных исследований бронхиальной проходимости у детей с бронхолегочной патологией (рецидивирующие бронхиты, обструктивные бронхиты), что позволяет уточнить диагноз заболевания и судить об эффективности терапии.

Разработаны принципы дифференцированного диспансерного наблюдения за группой часто болеющих детей и за детьми с различными формами бронхолегочной патологии, что повышает эффективность профилактики развития тяжелых форм бронхиальной астмы.

Выделены четыре группы экзогенных факторов риска, влияющих на рецидивирование бронхолегочных заболеваний у детей и устранимых в домашних и амбулаторно-поликлинических условиях: неудовлетворительные жилищные условия (близость автомагистралей), наличие домашних животных, пассивное курение, плохой психологический климат в семье.

Адаптирована схема лечения и реабилитации детей с респираторной патологией в условиях поликлиники с включением иммунокоррегирующей терапии препаратами ИРС-19, Рибомунил и Амиксин, психологической коррекции в отношении ребенка и его семьи.

В результате исследования разработаны принципы работы семейных школ здоровья для родителей, включающие основные положения семейной

реабилитации с одновременным устранением всех семейных факторов риска; наблюдение за состоянием здоровья всех членов семьи в динамике с обучением детей и родителей навыкам лечебно-профилактических мероприятий. Разработаны конкретные рекомендации для семьи по устранению неблагоприятных факторов риска, предложены этапы диспансеризации детей с бронхолегочной патологией.

Участковым педиатрам предложена схема лечения детей с рецидивирующими заболеваниями бронхолегочной системы при наблюдении ребенка в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Включение рекомендованных мер своевременной противорецидивной терапии и реабилитации часто болеющих детей, а также детей с рецидивирующим бронхитом в условиях поликлиники улучшило состояние бронхиальной проходимости, уменьшило заболеваемость острыми респираторными вирусными заболеваниями на 45.7 % и на 30 % снизило рецидивы бронхита

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные методы ведения больных респираторными заболеваниями в амбулаторных условиях внедрены в работу педиатров в детских городских поликлиниках №№ 10, 41, 134 Юго-Западного административного округа г. Москвы, а также в детских городских поликлиниках №№ 2 и 3 г. Мытищи Московской области. Функциональные методы исследования внешнего дыхания и терапевтические программы рекомендуются для широкого внедрения в работу педиатров поликлиник.

Материалы диссертации доложены на Конференции педиатров Московской области «Лекарство и дети» (ГКБ г. Ивантеевка М.О., 1999), Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия аллергических болезней у детей» (г. Москва, 2002), Научно-практической

конференции «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт» (г. Москва, 2001), Форуме Евразии «За мир и дружбу» (г. Киото Япония, 14-16.09.2002)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 499 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, шесть глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Список литературы содержит^/источника, из них 106 отечественных и ^"зарубежных работ. Иллюстративный материал представлен •/З рисунками, 78 таблицами и 3 приложениями.

Объем и методы исследования

Проведено обследование и лечение 267 детей с заболеваниями респираторного тракта в возрасте от 1 года до 15 лет. Клинические исследования проводились в детской городской поликлинике № 10 Юго-Западного административного округа г. Москвы (главный врач - Мельникова М.А.) с изучением катамнеза пациентов в 1999-2003 г.г., а также в диагностическом отделении НИИ Педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (заведующий - д.м.н., профессор Таточенко В.К.). Функциональные исследования внешнего дыхания проводились в отделении функциональной диагностики НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (руководитель отделения - д.м.н., профессор Лукина О.Ф.). Аллерго-иммунологическое исследование осуществлялось в лаборатории иммунологии НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова (исследование крови с определением общего и специфического.иммуноглобулина Е), а также в диагностическом центре НЦЗД РАМН (зав. д.м.н. Намазова Л.С.).

В нашем клинико-функциональном исследовании участвовали следующие группы детей: ...

1. 35 детей с частыми респираторными заболеваниями (ЧБД).

2. 30 детей с рецидивирующим бронхитом (РБ).

3. 102 ребенка с бронхиальной астмой (БА).

4. Контрольная группа из 100 здоровых детей в возрасте от 1 года до 15 лет.

Эти дети проживали в г. Москве 'и Московской области, в течение

последних 3-х лет не имели рецидивирующих или хронических заболеваний, болели острыми респираторными вирусными инфекциями менее 4-х раз в год.

При выполнении работы мы использовали анкету ВОЗ, включавшую доступные для родителей вопросы о наличии у ребенка в анамнезе длительного кашля, ринита, частых острых респираторных вирусных инфекций (6 и более раз в год), бронхообструктивного синдрома, приступов бронхоспазма и проявлений одышки; перенесенного коклюша и осложненного течения острой респираторной вирусной инфекции. Также выяснялся аллергологический анамнез ребенка, наследственная предрасположенность к бронхолегочным заболеваниям, сведения о медикаментозной терапии различных форм острых респираторных вирусных инфекций (осложненных и неосложненных) в разные возрастные периоды; данные об экологическом состоянии места жительства и материальном уровне семьи. Исследовался психологический климат в семье.

Больным проводилось клинико-лабораторное исследование (анализ крови и мочи) в лабораториях Детской городской поликлиники № 10 и НЦЗД РАМН; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; аллергологическое тестирование (кожный тест, определение общего и специфических ИГ-Е); рентгенологическое исследование (органов грудной клетки, носоглотки, придаточных пазух носа) и функциональное исследование: определение функции внешнего дыхания с помощью компьютерной флоуметрии (на аппарате - пневмотахограф «Спиротест-1») в отделении функциональной диагностики при участии к.м.н. Реутовой B.C.

Пикфлоуметрический контроль проводился в поликлинических условиях и на дому с помощью пикфлоуметров фирмы Clement Clark.

Изучение психологического статуса семьи осуществлялось совместно с сотрудниками «Центра медико-социальной помощи детям и подросткам» Московского комитета образования (руководитель -д.п.н., профессор Касаткин В.Н.), а также при участии психолога Детской городской поликлиники № 10 (Климова H.H.). Психологическое обследование включало оценку интеллектуального развития ребенка, его познавательной активности, самооценки, уровня личностной тревожности, социометрическое исследование,выявляющее положение ребенка в группе сверстников и его взаимоотношения с окружающими. Также определялась личностная и реактивная тревожность у матерей, особенности взаимоотношений «мать-ребенок».

Катамнестическое исследование проводилось на основании анализа амбулаторных карт 1-15-летних детей, которые имели частые респираторные заболевания, хроническую бронхолегочную патологию, а также контрольной группы здоровых детей. При необходимости больные были осмотрены отоларингологом и другими «узкими» специалистами.

Экологическую оценку окружающей среды проводили по данным Центра Госсанэпиднадзора Юго-Западного административного округа г. Москвы.

Анализ всех результатов проводился с помощью пакета "CSS: Statistika" на ПЭВМ IBM PC. Все полученные показатели обработаны методом вариационной статистики и вкючали в себя расчет средней арифметической ошибки (М), среднеарифметической ошибки (т), определение критерия Стьюдента (t). Достоверность различий определялась по критерию у\ Различия считались статистически достоверными при р<0.05.

Полученные результаты и их обсуждение

Эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения при заболеваниях бронхолегочной системы оценивали по изучению катамнеза 167 больных через 4 года, анализу 267 амбулаторных карт (форма 112 «у») и данным годовых отчетов Поликлиники в течение 4-х лет (1999-2003 г.г.).

Дети в исследовании классифицировались таким образом: ЧБД -болеющие острыми респираторными вирусными инфекциями 6 и более раз в год; РБ - имеющие 2-3 эпизода бронхита в течение последующих 12 лет на' фоне острых респираторных вирусных инфекций; БА -пациенты, имеющие клинико-функциональное обследование и подтверждение диагноза в условиях стационара.

Распространенность ЧБД, РБ и БА на территории Детской городской поликлиники № 10 представлена следующим образом: ЧБД-15.3 РБ-21.8%о, БА-20.3%о.

В структуре бронхолегочной патологии мы получили следующие

результаты: ЧБД - 26.7 % (138 чел.), РБ-37.9% (196 чел), БА-35.4 % (183 чел). Данная информация представлена на 1 января 2003 года.

Для выявления возможности воздействия средовых и бытовых факторов на частоту респираторных заболеваний у детей проведено сопоставление распространенности нозологических форм.

ЧБД = 138 чел 15.3 %о

РБ = 196 чел. = 21.8 %о

Б А = 183 чел. = 20.3 %0

15,3

Шк

U

М

у'

ЧБД

20.3

ш /¡•.'i SI

щ iV У

'íAÍ

; ВКоличество пациентов

Рнс. 1 Распространенность ЧБД, РБ и БА по данным ДГП №10 ЮЗА О

(детское население -9002 человека)

37,9

ЧБД - 26.7 %; РБ - 37.9 % ; БА - 35. 4 %

Рис. 2 Структура бронхолегочных заболеваний у детей ЮЗАО

(по данным ДГПЛе 10, п-517, «Д» группа)

При использовании анкеты ВОЗ для изучения влияния ряда факторов на развитие бронхолегочной патологии нами были получены результаты представленные в таблице 1.

Таблица 1

Факторы влияющие на развитие бронхолегочной патологии у детей

• пассивное курение в семье -90.0%

• вирусно-бактериальная инфекция -85.0 %

• отягощениость аллергоанамнеза - 72.0 %

• домашние животные в семье - 70.0 %

• близость жилья к автомагистралям - 46.8 %

• материальная обеспеченность семьи - 32.0 %

ниже прожиточного минимума

• коклюш в анамнезе - 7.5 %

Среди обследованных нами здоровых детей- 40 % проживают на максимально удаленном от автомагистралей расстоянии, что благоприятно влияет на состояние здоровья. Только 20 % больных детей (с БА, РБ и ЧБД) проживают вдали от оживленных автотрасс (более 100 м), таких как Ленинский проспект и проспект Вернадского, остальные - вблизи от автомагистралей.

; бо

| 50

; 40

I

| 30

1

; 20

! 1 о

-4-7-

ЧБД

49

и 44 УЙй

2 1 /Л»'**?

! Й

23

22 п

Р Б

Б А

45

•Ш

■Ш

Ш

г--.''

41

ш

зд

□ уда л е нность 50

метров от а/м Пудалемность более

1 00 метров от а/м

Рис.З

Распространенность БА, РБ и частых ОРВИ в зависимости от удаленности от автомагистралей

(от Ленинского проспекта и проспекта Вернадского)

(в процентном отношении)

Исследование функции внешнего дыхания выполнялось у детей старше 5-6 лет с помощью компьютерной флоуметрии и пикфлоуметрии. Определены исходные показатели бронхиальной проходимости в исследуемой группе детей. 73 % детей с бронхиальной астмой имели среднетяжелое течение, 12 % - тяжелое и 15 % легкое течение болезни. На фоне терапии препаратами кромонового ряда и бронхоспазмолитиками - у детей с РБ и БА отмечалась положительная динамика показателей функции внешнего дыхания на протяжении 3 х-летнего наблюдения (таблицы 2,3).

Таблица 2

Нарушения функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой

(за период 3-х летнего наблюдения)

В начале исследования п=53 Через 1 год п=53 Через 2 года п=50 Через 3 года п=37

N Умерен, наруш. Генерал. Наруш. Умерен. Генерал. наруш. пцщ'Ш. а' Умерен. Наруш. Генерал. наруш. л1 Умерен, наруш. Генерал. Наруш.

28 15 10 29 22 1 2 36 13 1 33 4 0

х2=0.34; р>0.05 х!=0.94; р>0.05 x2 =19.36; р<0.001 х2=45.5; р<0.001

Таблица 3

Нарушения функции внешнего дыхания у детей с рецидивирующим бронхитом

(в динамике наблюдения)

В начале исследования п=18 Через 1 год п=18 Через 2 года п=17 Через 3 года п=15

^ Умерен, наруш. Генерал. Наруш. дг Умерен, наруш. Генерал, наруш. N Умерен, наруш. Генерал, нарут. N Умерен, наруш. Генерал. Наруш.

14 г 2 15 3 0 15 г 0 15 0 0

хМЫ; р<0.001 Я2 =16; р<0.001 Х2=19.8; р<0.001 Х2=30; р<0.001

К концу периода наблюдения (3 года) количество детей с бронхиальной астмой, имеющих нарушения ФВД, достоверно уменьшилось =45.5; р<0.001), что явилось результатом проводимой базовой терапии. Своевременная противорецидивная и бронхоспазмолитическая терапия, начавшаяся с первого года постановки на диспансерный учет, способствовала улучшению показателей бронхиальной проходимости (таблица 2).

В результате применения базовой терапии у детей с рецидивирующим бронхитом на 3 году наблюдения ликвидировались нарушения бронхиальной проходимости: р<0.001 (таблица 3).

Прирост показателей бронхиальной проходимости на уровне центральных и периферических бронхов составил в среднем 20 % при бронхиальной астме и 30 % при рецидивирующем бронхите.

Контроль за лечением с помощью пикфлоуметрии способствовал сокращению приступов бронхиальной астмы и эпизодов рецидивирующего бронхита, что еще раз подчеркивает необходимость проведения противовоспалительной терапии препаратами кромонового ряда. Для выявления влияния факторов риска на состояние ФВД был использован математический анализ частоты и степени нарушений бронхиальной проходимости по непараметрическому критерию «х2» . По результатам исследования ФВД нам удалось подтвердить значимость некоторых факторов риска в клиническом течении рецидивирующего бронхита у детей, а "именно: наличие умеренных нарушений бронхиальной проходимости отмечалось достоверно чаще при пассивном курении (*/2 =8.0; р<0.01). Кроме того, в семьях, содержащих домашних животных, больные рецидивирующим бронхитом дети чаще имели нарушения ФВД =6.53; р<0.05). Также было установлено отрицательное влияние некоторых условий проживания на ФВД у детей, больных рецидивирующим бронхитом: проживающие в условиях «скученности», чаще имели нарушения бронхиальной проходимости той или иной степени по сравнению с живущими в малонаселенных квартирах детьми: х2 =3.85; р<0.05 (таблица 4).

Таблица 4

Нарушения бронхиальной проходимости у детей с рецидивирующим бронхитом в зависимости от фактора скученности

В квартире проживают 2-3 человека п=5 В квартире проживают 4-5 человек п=13

м 1 Умерен. нвруш. Генерал. наруш. N Умерен, наруш. Гепераъ наруш.

5 - 9 2 2

Х!=10.0; р<0.01 X2 =3.85; р<0.05

Изучая фармакотерапию в условиях поликлиники, мы провели анализ применения антибактериальных препаратов, а также использования

противокашлевых и муколитических средств в ходе лечения ОРВИ во всей исследуемой группе (Рис.4). На фоне неосложненного течения ОРВИ в 45 % случаев применяются АБ-препараты в группе ЧБД, в 19 % - в группе с бронхиальной астмой , что мало отличается от использования антибиотиков у здоровых детей (18 %), но считается очень высоким процентом для детей с бронхиальной астмой. Тот факт, что почти 50 % часто болеющих детей получают антибактериальное лечение неосложненных форм ОРВИ заставляет продолжить обучение участковых педиатров с помощью семинаров и медицинских тематических конференций в условиях поликлиники и НЦЗД РАМН.

Осложненные формы ОРВИ лечатся АБ-препаратами в 90 % случаев, что полностью согласуется с протоколом лечения ОРВИ по данным методических рекомендаций [под редакцией д.м.н., профессора Баранова A.A., 2002] (Рис. 5).

Число АБ курсов на 1 эпизод неосложненных ОРВИ

50

45

30

: Ö ЗД ШБА

□ РБ

□ ЧБД

18 19

0

неосложненное течение ОРВИ

Рис. 4

Результаты лекарственной терапии в исследуемой группе детей с неосложненпым течением ОРВИ

110 100 90 80 70

Число АБ курсов на 1 эпизод осложненных ОРВИ

99 95 90

, 85

'51 я*

щ

,ПРБ | ¡□ЧВД

;шзд

0БА '

осложненные ОРВИ

Рис. 5 Результаты лекарственной терапии в исследуемой

группе детей с осложненным течением ОРВИ

Выбор противокашлевых средств чаще основывается на рекламе препарата, а не на его стоимости в аптеках. На первом месте по частоте использования во всех группах находятся бронхолитин, мукалтин и микстура с алтейным корнем. Среди АБ-препаратов неоправданно часто применяется ко-тримоксазол (до 60 %), что можно объяснить наличием препарата в домашних аптечках и в бесплатном перечне лекарственных препаратов. Ведущими АБ-препаратами, применяемыми на 1 году жизни, являются: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и сумамед. У детей старше 1 года - макролиды, цефалоспорины и пенициллины. В качестве иммунокоррегирующей терапии использовались препараты иммунокорректоры бактериального происхождения: рибомуиил, ИРС-19, а также усиливающий выработку а, ¡3 и у-интерферона препарат амиксин. На фоне применения ИРС-19 и рибомунила мы отметили

сокращение эпизодов ОРВИ в 2.5 раза через 6 и 24 месяца по сравнению с началом исследования. Амиксин способствовал сокращению длительности катаральных симптомов в 2.5 раза, по сравнению с контрольной группой (до 3 дней), уменьшению интоксикации, сокращению сроков выздоровления (Рис. 6).

Ю -

ЯI

И 5 -

■ « | | о - , . . . !

i 1 2 3 4 5

симптомы ОРВИ |

, !------------ ,

О симптомы II контрольная группа I

I. Кашель 2. Ринит 3. Боль в горле 4. Головная боль 5. Лихорадка

Рис. 6 Длительность симптомов ОРВИ в анализируемых группах

больных на фоне приема Амиксина

На фоне приема указанных препаратов уменьшилась потребность в курсах АБ-терапии в 2 раза, а также в 2.2 раза снизилась частота приступов бронхиальной астмы.

При изучении психологических аспектов проблемы, мы совместно с соттрудниками «Центра медико-социальной помощи детям и подросткам» МКО использовали методы психологического анализа детей и матерей. При проведении психологических исследований в семьях больных с респираторной патологией были выявлены существенные отклонения в отношениях «мать-ребенок» и более высокий уровень личностной тревожности у матерей: на фоне БА - 82.6 %, ЧБД1 - 83.3 % (Рис. 7). Низкий уровень тревожности характерен для семей здоровых (23.5 %) н редко болеющих ОРВИ детей (10 %), посещающих детские дошкольные

1 2 3 4 5

симптомы ОРВИ

учреждения. У детей высокий уровень тревожности наиболее характерен в группе ЧБД, (68.8 %) и БА (62.5 %). Показатели детей с редкими ОРВИ (ЧБД>) приближаются к показателям здоровых детей (Рис. 8).

¡□высокий ЕЗсредний □низкий |

Рис. 7

Распределение матерей по уровням личностной тревожности

□ высокий 03 средний

□ низкий

БА (11=50) ЧБД 1 (п=15) ЧБД 2 (п=15) ЗД (п=20)

Рис. 8 Частота встречаемости уровня личностной тревожности у часто и редко болеющих детей, в сравнении со здоровыми и с детьми с

бронхиальной астмой

Анализ психологического тестирования показал, что особенности взаимоотношений «мать-ребенок» являются основным психологическим фактором, влияющим на рецидивирование заболеваний бронхолегочной системы. Дети с повторными ОРВИ, по сравнению со здоровыми детьми более агрессивны. Для них характерна сильная зависимость от мнения окружающих в отношении своего здоровья. Наиболее распространенными психологическими проблемами в исследуемой поликлинической группе детей явились следующие: личностные проблемы (59 %), проблемы общения со сверстниками и взрослыми (20 %), нарушение поведения (49 %).

Глубже раскрыть внутренний мир ребенка, его ощущения во время и вне болезни, помогает рисуночный тест, который мы использовали в своей работе. Дети с Б А, РБ и ЧБД имели общие проблемы: одиночество, сниженную самооценку, отсутствие взаимопонимания в семье, дефицит родительского внимания. В результате проведения психологической коррекции (индивидуальные и групповые занятия вместе с мамой) улучшилась обстановка в семьях, ликвидировалось восприятие собственного ребенка как «маленького неудачника», уменьшилась родительская гиперопека.

Таким образом, наши исследования показывают целесообразность и необходимость изучения психологического статуса семьи при обследовании детей с различными формами бронхолегочной патологии.

Последняя часть работы посвящена санаторно-курортному лечению детей и проведению школ респираторного здоровья для родителей. Санаторное лечение получили 58 детей (35 %), имеющих бронхолегочные заболевания. Из них 43 ребенка (26 %) - совместно с родителями в санаториях г. Москвы и Московской области, иа Северном Кавказе и за рубежом. 37 детей (22 %) использовали семейный отдых совместно с родителями на даче или в деревне. Кратность санаторно-курортного лечения составила 1-2 раза в год. За 2 месяца санаторного лечения в группе ЧБД мы

отметили снижение частоты респираторных вирусных инфекций. У детей с РБ и БА сократилось число обострений заболевания и улучшились функциональные параметры бронхиальной проходимости: р<0.02 (Таблица.

5)

Таблица 5

Показатели кривой «поток-объем» у детей после двух курсов санаторного лечения

Диагноз Показатель В городе (М±ш) После сан.лечения (М±ш) Р

Рецидивирующий б р о н х и т (п = 1 2) ОФВ1 89.2±0.89 102.1 8i0.1 р<0.02

МОС 25 84.1±0.75 9б.3±0.94 р<0.02

МОС so 83,2± 1.0 1 97.3±0.85 р<0.02

MOC7s 85.1±0.98 96.6±1.01 р<0.03

Бронхиальная астма (п=34) ОФВ, 82.1±0.92 100.lil.01 р*0.002

MOCis 83 ,2±0.85 88.2±0.95 р<0.002

МОС so 8 1,3±0.5б 97.3±0.95 р<0.002

МОС 86.1¿0.91 94.2±0.96 р<0.002

Проведение школ респираторного здоровья для родителей на протяжении 5 лет (1998-2003 г.г.) показало характерные для жителей города и села особенности. Полученные данные по результатам анкетирования родителей в количестве 675 человек до начала посещения школ показали, что жители сельского района Московской области предпочитают использовать в лечении гипертермии народные средства и физические методы охлаждения (100 %). Из лекарственных препаратов на селе предпочтение отдается анальгину (80 %). Городские жители в 95 % случаев применяют медикаментозное снижение гипертермии препаратом парацетамол (96.6 %). Такие приборы, как пикфлоуметр, спейсер и небулайзер незнакомы жителям села, а городские жители использовали эти приборы в 90 % случаев для контроля над заболеванием ребенка. Посещение семинаров для родителей открыло путь к взаимопониманию между врачом, ребенком и родителями.

При Зх-месячном курсе обучения родителей повысился уровень знаний родительского окружения в отношении медикаментозного лечения и своевременности оказания неотложной помощи собственному ребенку (применение небулайзера, вызов медицинской неотложной помощи). 80 % родителей проживающих в сельском районе стали использовать парацетамол как основное жаропонижающее средство; 33 % - дозированные аэрозоли при свистящем дыхании у детей; 7 % - начали пользоваться спейсером, 19 % -небулайзером для лечения бронхолегочных заболеваний.

Таблица 6

Методика и средства проведения занятий для родителей в школе респираторного здоровья

Тема занятий Формы и методы Средства Цель

проведения занятий

Анатомо- Лекции Слайды Формирование

фнзиологические клинического

особенности Дискуссии Плакаты стереотипа

бронхолегочной поведения.

системы Конференции Схемы

Факторы риска, Формирование

способствующие Практические занятия Таблицы медицинской

развитию по уходу за больными активности

бронхолегочных с бронхолегочной Демонстрационные

заболеваний патологией наборы (средства

ОРВИ - причины, индивидуальной

особенности клиники помощи при

Кашель у детей заболевании легких,

Риниты у детей аэрозоли, спейсеры,

Свистящее дыхание у пикфлоуметры)

детей

Осложнения ОРВИ

Профилактика ОРВИ

Таким образом, реабилитация детей с повторными

респираторными заболеваниями в условиях детской поликлиники должна включать: иммунокоррегирующую терапию, психологическую коррекцию, проведение школ респираторного здоровья для родителей и санаторно-курортное лечение (Рис. 9).

А

Санаторно-курортное лечение, отдых за рубежом

Рис. 9

Схема реабилитации детей с частыми респираторными заболеваниями в условиях детской городской поликлиники

Выводы

1. Число часто болеющих детей в регионе промышленного города составляет 15.3%о на 1000 детского населения.

2. Структуру частых заболеваний у детей составляют: частые ОРВИ -26.7 %, рецидивирующий бронхит - 37.9 % и бронхиальная астма -35.4 %. Наличие хронических очагов инфекций отмечено при: ОРВИ - 97.1 %, у детей с бронхиальной астмой - 73.5 %, с рецидивирующим бронхитом - 56.6 %.

3. Факторами риска развития обострения болезни у часто болеющих детей можно считать: пассивное курение - у 90 %, неблагоприятную психологическую обстановку в семье - у 80 %, содержание домашних животных - у 70 %, близость жилища к автомагистралям - у 46.8 % и недостаточную материальную обеспеченность семьи - у 32 % .

4. В семьях часто болеющих детей при обострении заболеваний нередко возникают психологические проблемы в виде тревожности родителей, гиперопеки ребенка, переживания одиночества и сниженной самооценки самого ребенка, что нарушает психологический климат семьи и увеличивает риск рецидива болезни, что обуславливает необходимость психологической коррекции обстановки в семье.

5. У детей с частыми респираторными заболеваниями в связи с наличием хронических очагов инфекции применение ИРС-19 и Рибомунила сокращает частоту обострений ОРВИ в 2.5 раза. При отсутствии хронических очагов инфекции использование Амиксина у детей облегчает течение вирусной инфекции и способствует быстрому снижению температуры и уменьшению катаральных явлений с

сокращением продолжительности заболевания до трех дней, что подтверждает целесообразность назначения указанных препаратов часто болеющим детям.

6. Комплексное длительное лечение детей в домашних и амбулаторных условиях в том числе и адекватная протоколу терапия детей с бронхиальной астмой значительно снижает частоту рецидивов бронхита, вплоть до их ликвидации, улучшает показатели функции внешнего дыхания, способствует снижению частоты и тяжести приступов астмы в два раза," что свидетельствует об эффективности оздоровления этих детей в условиях поликлиники.

7. Часто болеющие дети нуждаются в длительном динамическом наблюдении и реабилитации в поликлинических условиях. В реабилитационный комплекс включаются: лекарственная терапия, организация режима, правильное питание, оздоровление микроклимата жилищных условий, улучшение образа жизни и психологического климата в семье, организация летнего отдыха вне города; введение и реализация специальных программ обучения врачей поликлиники и родителей с созданием школ респираторного здоровья.

Практические рекомендации

1. В комплексной терапии детей, часто болеющих ОРВИ и имеющих хронические очаги инфекции верхних дыхательных путей, аллергическую патологию, рекомендуется применение ИРС-19 по одной ингаляционной дозе в каждый носовой ход 1-2 раза в день в течение 14-30 дней 2 раза в год.

2. При острых респираторных инфекциях у детей в возрасте старше семи лет в комплексной терапии рекомендуется использовать препарат Амиксин в дозе 0.06 г один раз в день после еды на 1-ый, 2-

ой и 4-ый дни от начала установления диагноза ОРВИ. У детей с аллергической патологией применение Амиксина возможно с целью предотвращения обострений основного заболевания.

3. В качестве средства иммунопрофилактики целесообразно применение Рибомунила в виде шестимесячного курса терапии в группе часто болеющих детей и в группе детей с рецидивирующим бронхитом, имеющих положительный аллергоанамнез.

4. В условиях детской поликлиники рекомендуется оценивать в динамике бронхиальную проходимость у детей с бронхиальной астмой, рецидивирующим бронхитом и часто болеющих детей по наиболее информативным показателям функции внешнего дыхания: объему форсированного выдоха в течение первой секунды (ОФВО, пиковой объемной скорости потока воздуха (ПОС), максимальной объемной скорости потока воздуха в точке, соответствующей 25 % объема жизненной емкости легких (МОС25), максимальной объемной скорости потока воздуха в точке, соответствующей 50 % объема жизненной емкости легких (МОС50), максимальной объемной скорости потока воздуха в точке, соответствующей 75 % объема жизненной емкости легких (МОС75) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

5. В работе участкового педиатра с часто болеющими детьми необходимы индивидуальные и групповые коррекционные занятия с психологом.

6. Обучение родителей в школах респираторного здоровья следует считать необходимым звеном в повышении знаний о респираторной патологии и установлении взаимопонимания с врачом.

СПИСОК

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Дорохова Н.Ф., Носков С.Д., Реутова B.C., Успенская И.А., Шмакова С.Г., «Бронхиальная астма у детей раннего возраста проживающих в Московском регионе» // Европейский респираторный журнал, Материалы международного конгресса ERS, Женева, Швейцария, 1998 г., №28, с. 241

2 Дорохова Н.Ф., Зейгарник М.В., Катосова Л.К., Новак B.JI., Успенская И.А. «Эффективность Джозамицина (Вильпрафен) у детей с респираторными заболеваншми» // «Клиническая фармакология и терапия», 1999 г. № 1, с. 83-85

3 Дорохова Н.Ф., Успенская И.А., Шмакова С.Г., Шурыгин В.К., «Профилактика бронхолегочных заболеваний у детей в современных условиях» // Материалы конференции «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт», г. Москва, 2001, с. 62

4 Дорохова Н.Ф., Успенская И.А., Шмакова С.Г., «Эффективность применения аугментина при респираторных инфекциях у детей», // «Антибиотики и химиотерапия», 2001 г., т. 46, 3/1, с. 1-4

5 Дорохова Н.Ф., Зубович А.И., Извольская З.А., Успенская И.А., Шмакова С.Г., «Эффективность использования препарата Амиксина у детей с острыми респираторными вирусными заболеваниями» // НПК педиатров РФ «Фармакотерапия аллергических болезней у детей», г. Москва, 2002 г., с. 20

6 Дорохова Н.Ф., Зубович А.И., Извольская З.А., Успенская И.А., Шмакова С.Г., «Оценка клинической эффективности муколитических препаратов у детей с респиарторной патологией» // НПК педиатров РФ «Фармакотерапия аллергических болезней у детей», г. Москва, сентябрь 2002 г., с. 19-20.

7 Дорохова Н.Ф., Реутова B.C., Успенская И.А., Ширяева И.С., Шмакова С.Г.,«Оценка клинической эффективности противокашлевых препаратов у детей с респираторной патологией» // VIII Конгресс педиатров РФ, Москва, февраль 2003 г., с. 106.

8 Бондарь В.И., Дорохова И.Ф., Успенская И.А., Шмакова С.Г., «Обучение родителей профилактике респираторных заболеваний» // VIII Конгресс педиатров Российской Федерации, г. Москва, 2.2003 г., с. 106