Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Бронхиальная астма у подростков: нейровегетативные и психосоматические особенности, реабилитационные программы, прогноз

ДИССЕРТАЦИЯ
Бронхиальная астма у подростков: нейровегетативные и психосоматические особенности, реабилитационные программы, прогноз - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Бронхиальная астма у подростков: нейровегетативные и психосоматические особенности, реабилитационные программы, прогноз - тема автореферата по медицине
Ключева, Марина Геннадьевна Иваново 2004 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.09
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Бронхиальная астма у подростков: нейровегетативные и психосоматические особенности, реабилитационные программы, прогноз

На правах рукописи

КЛЮЧЕВА Марина Геннадьевна

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ПОДРОСТКОВ: НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫЕ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ, ПРОГНОЗ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наук

ИВАНОВО - 2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Геппе Наталья Анатольевна Доктор медицинских наук, профессор РЫБКИН Аркадий Исаакович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мизерницкий Юрий Леонидович Доктор медицинских наук Волков Игорь Константинович Доктор медицинских наук, профессор Чемоданов Вадим Владимирович Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

Защита состоится «_» 2004 г. в « $» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 153012 г. Иваново, пр.Ф.Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» «_»2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

Актуальность научного исследования

Бронхиальная астма является одной из актуальных проблем клинической медицины. Эпидемиологические исследования последних 10 лет свидетельствуют о том, что распространённость астмы среди детей в Европе колеблется от 3,3% до 10% (Hirsh T, Weiland SK, 1999; Heinrich J, Hoelscher В, Jacob В, 1999; Dubois P, Degrave E, 1998). В последние годы отмечен повышенный интерес к изучению взаимосвязи бронхиальной астмы детского и взрослого периодов жизни, к особенностям течения заболевания у подростков (Горячкина Л.А., 2002). Эпидемиологические данные свидетельствуют об исчезновении симптомов астмы у 30% детей в пубертатном периоде, но две трети детей продолжают страдать этим заболеванием и в пубертатном периоде и во взрослом (Weiner P, Magadle R, Waizman J, 1998; Lange P, 1999). До сих пор встречаются случаи смерти детей, страдающих бронхиальной астмой и 80% смертей приходится на возрастной интервал 11-16 лет (Коростовцев Д.С, Макарова И.В., 1999).

Транзиторные нейроэндокринные сдвиги, напряжение вегетативной регуляции, повышение функциональной активности ЦНС, эмоциональная лабильность, некритичное отношение к своему здоровью, характерные для подросткового периода развития, часто приводят к состоянию дезадаптации и ухудшению течения заболевания. Долгосрочные прогнозы БА у детей в настоящее время являются наиболее важными (Чучалин А.Г., 2002).

Ведущие специалисты, занимающиеся проблемой БА в детском возрасте, как в нашей стране, так и за рубежом указывают на значительную роль центральной и вегетативной нервной системы в возникновении и течении заболевания (Балаболкин И.И., 2001; Геппе Н.А., Даирова Р.А., 1998; Чучалин А.Г.,2000; Eglen R.M., 1998). Это связано с тем, что вегетативный аппарат активно участвует в регуляции бронхиального тонуса и реактивности посредством изменения функционального состояния рецепторов респираторного тракта (Федосеев Г.Б., 1996). При бронхиальной астме практически облигатно имеют место симптомы поражения центральной и вегетативной нервной системы как при обострении заболевания так и в фазу ремиссии (Балаболкин И.И., 1998; Зайцев СВ., 1999; Кутин В.А., 1991; Ловицкий СВ., 1997).

Бронхиальная астма относится к заболеваниям со значительной ролью психосоматических взаимоотношений в патогенезе и наиболее часто своим аффективным компонентом имеет тревожные расстройства (Жбанкова Н.Ю., 1989; Исаев Д.Н., 1996; Губачев Ю.М., 1997; Иванова О.Е., 1998). Наличие алекситимии, которая определяется как неспособность личности вербально выразить свое эмоциональное состояние, существенно усложняет проявления тревоги, способствует тому, что высокая тревожность реализуется не в

невротическую, а в психосоматическую симптоматику (Проворотов В.М., Будневский А.В., 2000).

Практический опыт показывает, что особенности психоэмоциональной сферы подростков, страдающих БА, нередко создают трудности в проведении фармакотерапии, проявляющиеся как в виде негативного отношения к лечению, так и в формировании психологической медикаментозной зависимости.

Таким образом, очевидна актуальность дальнейшего исследования нейровегетативных и психосоматических расстройств у детей и подростков, страдающих БА. Своевременная диагностика и коррекция нейровегетативных нарушений являются необходимыми условиями успешной комплексной терапии, направленной на улучшение качества жизни детей с бронхиальной астмой.

Несмотря на накопленный опыт в области изучения нейровегетативных изменений при бронхиальной астме, вопросы течения и прогноза этого заболевания у подростков с позиции психосоматических взаимоотношений остаются неисследованными. Мало изученной представляется характеристика изменений нейровегетативного статуса подростков с бронхиальной астмой на фоне медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Цель научного исследования

Раскрыть значимость нейровегетативных и психосоматических нарушений в патогенезе бронхиальной астмы у подростков с тем, чтобы разработать современные технологии прогнозирования и терапевтической коррекции данных нарушений в программе лечения и реабилитации.

Задачи научного исследования

1. Уточнить роль медико-биологических, генетических и психосоциальных факторов в механизмах развития и прогноза бронхиальной астмы у подростков, систематизировать их по информационной значимости.

2. Оценить особенности вегетативной регуляции, мозговой гемодинамики, корково-подкорковых взаимоотношений при бронхиальной астме в течение подросткового периода развития в зависимости от периода, тяжести заболевания и от проводимой терапии, сопоставить полученные изменения с характером респираторной дисфункции.

3. Исследовать физический и психоэмоциональный статус подростков, страдающих бронхиальной астмой с учетом периода и тяжести заболевания.

4. Изучить особенности легочной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений у подростков с БА в зависимости oт нейровегетативного статуса.

5. Определить взаимосвязи показателей функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионных параметров легких с маркерами нейровегетативных изменений и особенностями психосоматического статуса.

6. Оценить влияние терапии бронхиальной астмы на показатели вегетативного гомеостаза, мозговую гемо- и нейродинамику, вентиляционно-перфузионные соотношения и прогноз заболевания.

7. Разработать комплексы немедикаментозной коррекции нейровегетативных нарушений и систему организационных мер по улучшению диспансерного наблюдения подростков, страдающих БА, оценить эффективность их применения.

Научная новизна исследования

В настоящей работе

- раскрыты общие закономерности изменений вегетативной регуляции, биоэлектрической активности и межполушарной асимметрии головного мозга, церебральной гемодинамики, психоэмоционального статуса на протяжении подросткового периода, их взаимосвязь с параметрами функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионными взаимоотношениями, периодом и тяжестью бронхиальной астмы, что свидетельствует о патогенетической значимости выявленных нейровегетативных нарушений при бронхиальной астме у подростков;

- разработана и предложена научная концепция образования у больных бронхиальной астмой патологической системы (кора - надсегментарные и сегментарные отделы ВНС - легкие), обуславливающей доминантный механизм заболевания и персистирующее течение воспалительного процесса в бронхах;

установлены клинико-функциональные маркеры риска и верифицированы патогенетические механизмы прогредиентного течения бронхиальной астмы в подростковом периоде;

- выявлено влияние ингаляционных р2-агонистов короткого действия и антихолинергических препаратов на вегетативный гомеостаз, биоэлектрическую активность головного мозга, церебральную гемодинамику, вентиляционно-перфузионные отношения в легких у больных бронхиальной астмой, подтверждающие целесообразность подбора бронхолитических препаратов с учетом нейровегетативного статуса пациента;

- раскрыты принципы и определены комплексы немедикаментозной коррекции патологических отклонений нейровегетативного статуса у больных бронхиальной астмой;

- разработана технология дифференцированного наблюдения подростков с бронхиальной астмой, с использованием алгоритма прогноза прогредиентного

б

течения заболевания, ранней диагностики нейровегетативных нарушений и патогенетически обоснованных корригирующих мероприятий.

Практическая значимость исследования

- Определены особенности течения бронхиальной астмы у подростков и разработана система организационных мер по улучшению диспансерного наблюдения данного контингента больных.

Предложены клинико-функциональные маркеры изменений вегетативной нервной системы, церебральной гемо- нейродинамики, психоэмоционального статуса, функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионных отношений для оценки периода, степени тяжести и особенностей течения бронхиальной астмы у подростков.

- Определена информационно-диагностическая ценность параметров нейровегетативного статуса для верификации тяжести бронхиальной астмы и прогнозирования риска прогредиентного течения заболевания.

- Предложены критерии индивидуального подбора бронхолитической терапии у больных бронхиальной астмой с учетом особенностей нейровегетативного статуса.

- Разработаны, апробированы и внедрены комплексы немедикаментозной коррекции нейровегетативных нарушений у подростков с бронхиальной астмой. Доказано положительное влияние сочетанного использования медикаментозной терапии и комплексов немедикаментозной коррекции, способствующее сокращению периода обострения и более длительной ремиссии заболевания.

Научные положения, выносимые на защиту

- Нейровегетативные нарушения подростков с бронхиальной астмой, взаимосвязанные с выраженностью респираторной дисфункции, зависят от периода, тяжести заболевания и обусловлены формированием патологической системы (кора - надсегментарные и сегментарные отделы ВНС - легкие), поддерживающей персистирование воспалительного процесса в органах дыхания.

- Психосоматические нарушения у подростков с бронхиальной астмой являются спутником атопического состояния и играют значительную роль в патогенезе и прогнозе заболевания.

- Адекватная комплексная терапия, воздействующая на воспалительный процесс в органах дыхания, нормализует нейровегетативный статус,

церебральную гемодинамику, вентиляционно-перфузионные взаимоотношения у больных бронхиальной астмой. Возникающее при этом влияние лекарственных препаратов на регуляторные системы организма необходимо учитывать при выборе оптимальной тактики лечения.

Апробация работы

Результаты работы доложены на XI, XII, XIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва 2001, 2002, Санкт-Петербург, 2003), VII, VIII Конгрессах педиатров России, Научно-практических конференциях, посвященных 140-летию Областной клинической больницы (Иваново, 2000), 70-летию Ивановской государственной медицинской академии (Иваново,2000), Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина» (Иваново, 2001), V конгресса «Современные проблемы аллергологии и иммунофармакологии» (Москва 2002), 1 и II Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии» (Москва 2002, 2003), Всероссийской конференции «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения» (Иваново,2002), XI Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2004).

Публикации, внедрения результатов работы

На основании полученных данных опубликовано 34 научных работы, в том числе разделы в монографиях: «Болезни детей старшего возраста», «Болезни органов дыхания в практике педиатра», посвященные нейровегстативным и психосоматическим нарушениям при бронхиальной астме у детей и подростков, технологиям диагностики, оптимизации лечебных и реабилитационных мероприятий при данной патологии. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации используются в учебном процессе и практической работе кафедры педиатрии факультета дополнительного послевузовского и профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия МЗ РФ». В практику работы детского пульмонологического отделения областной клинической больницы г. Иваново внедрена система пульмонологической помощи, включающая прогнозирование, диагностику, клинико-функциональный контроль отклонений, комплексы немедикаментозной коррекции и оценку эффективности реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме.

Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения №2365 от 10.11.2003 «Светофильтры для оптической системы «АСИР» и № 2366

от 10.11.2003 «Способ оценки эффективности реабилитации подростков, страдающих бронхиальной астмой».

Объем и структура диссертации >

Диссертация изложена на 283 страницах печатного текста, имеет введение, обзор литературы, шесть глав результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации, иллюстрирована 64 таблицами, 5 рисунками, 3 схемами. Библиография содержит 337 источника, из них 207 отечественных, 130 - иностранных.

Организация работы, методы и объем исследований

В настоящей работе проведено проспективное динамическое исследование по изучению клинико-функциональных, нейрофизиологических, психофизиологических параметров-у 245 больных в возрасте от 10 лет 11 месяцев до 17 лет 11 месяцев, соответственно критериям ВОЗ подросткового периода, с подтвержденным диагнозом бронхиальной астмы по классификации Научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004). 90 детей того же возраста без бронхолегочной патологии составили контрольные группы. Пациенты находились под наблюдением в детском пульмонологическом и пульмотерапевтическом отделениях областной клинической больницы г. Иваново. Распределение участников исследования по группам проводилось методом стратифицированной рандомизации.

2/3 обследованных составили мальчики. В первую группу вошли 127 подростков возрастного интервала от 10 лет 11 месяцев до 14 лет 11 месяцев, во вторую — 118 подростков в возрасте от 15 лет до 17 лет 11 месяцев. Распределение по тяжести в обеих группах было сходным: у 33,5% пациентов 1 группы и 35,6% второй диагностировано легкое, у 45,3 % и 46% -среднетяжелое и у 21,2% и 18,4% - тяжелое течение БА. 32% обследованных имели давность заболевания 10 лет и более, 40 % страдали БА в течение 6-10 лет, у 18 % «стаж» составил от 3 до 6 лет и только у 10 % - менее 3 лет.

Обследование больных проводилось в периоды обострения заболевания, неполной и полной клинической ремиссии. Период неполной ремиссии- БА диагностировали в случае стабильного течения и отсутствия выраженных симптомов заболевания в течение 1 месяца. Период полной ремиссии - в случае стабильного течения и отсутствия симптомов заболевания в течение 3 и более месяцев. В соответствии с Научно-практической программой "Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика" (2004) выделяли легкое

(интермиттирующее и персистирующее), среднетяжелое и тяжелое течение заболевания.

Базисная терапия считалась адекватной, если она соответствовала тяжести БА и приводила к достижению контроля над заболеванием. Контроль считался достигнутым, если у больного: отсутствовали обострения астмы; отсутствовали ночные приступы; отсутствовали ограничения физической активности; частота использования короткодействующих бронхоспазмолитиков для купирования симптомов астмы составляла <=2 раз в неделю (Чучалин А.Г., Белевский А.С., Смоленое И.В.,2003).

О количественной оценке тяжести обострения судили по выраженности симптомов БА, рассчитывая клинический индекс по протоколу American Thoracic Sosiety (1972) в соответствии с Национальной программой. Критерии клинического индекса включали бальную оценку следующих симптомов: частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, продолжительность и интенсивность хрипов и кашля, показатель ОФВ1, суточная вариабельность проходимости бронхов, объем проводимой терапии. Отсутствие симптомов оценивали в 0 баллов, умеренно выраженный признак в 1 балл, максимально выраженный признак — в 2 балла.

Всем пациентам проводилась оценка физического развития, расширенная антропометрия (измерение окружности черепа, эластичности грудной клетки, подвижности легочного края) с расчетом антропометрических индексов Кетле (Quetelet), Коула (Cole), Вервека (Werweka) (Вельтищев Ю.Е.,2000).

Функцию внешнего дыхания (ФВД) оценивали по данным динамической спирографии на аппарате SPIROS1FT 3000 (Япония). Определялись следующие показатели: жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 секунду, индекс Тиффно, максимальная объемная скорость на уровне крупных, средних и мелких бронхов, пиковая скорость выдоха, максимальная вентиляция легких. Мониторинг суточной вариабельности бронхиальной проходимости проводился с помощью индивидуальных пикфлоуметров «Clement Clark." (Великобритания) с расчетом: - среднесуточной проходимости бронхов: ПСВ среднее= (ПСВутро+ПСВвечер):2; в процентах от нормы ПСВ=(ПСВсреднее х100%):ПСВнорма; - суточной вариабельности проходимости бронхов: ДПСВ=(ПСВтах-ПСВ min)x 100%:ПСВтах

Состояние вегетативной нервной системы у больных БА оценивали по результатам исследования вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности с помощью клинико-анамнестического подхода (А.М.Вейн,2000) с расчетом интегральных показателей (индекс Кердо, коэффициент Хильдебранта) и по данным математического анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппарате

«ВНС-Микро» (фирма «Нейрософт») с проведением орто-клиностатических проб (Малиани А., 1998; Михайлов В.М.,2000).

С целью изучения функционального состояния ЦНС, особенностей корково-подкорковых взаимоотношений использовался метод

электроэнцефалографии (ЭЭГ). Запись и анализ ЭЭГ проводили с помощью компьютерного комплекса «Нейрон-Спектр-3». Реоэнцефалография выполнялась с помощью компьютерного комплекса для записи и анализа реограмм — «Рео-Спектр-3» (фирма «Нейрософт»). Применялись фронто-мастоидальные и окципито-мастоидальные отведения. Легочный кровоток и вентиляция изучались по данным реопульмонографии (РПГ) на реографе «Рео-спектр-3».

С целью изучения влияния ингаляционных бронхолитических препаратов на вегетативный статус, мозговую гемо-нейродинамику, вентиляционно-перфузионные отношения в легких у 20 больных БА средней степени тяжести в процессе ВРС-исследования, нейрофизиологического обследования и реопульмонографии проводились фармакологические пробы с (32-агонистом короткого действия сальбутамолом (200 мкг) и антихолинергическим препаратом ипратропиума бромидом (40 мкг). Исследования проводились в одни и те же часы последовательно в разные дни в соответствии с фармакодинамикой препаратов, дважды до и после ингаляции препарата (Кукес В.Г.,1999).

Функциональную активность и толщину диафрагмы измеряли с помощью ультразвукового сканирования в горизонтальном и вертикальном положении при спокойном, произвольном глубоком и диафрагмальном дыхании (Жохова Ю.П. с соавт.,1989).

Экспериментально-психологическое исследование включало: метод цветовых выборов (модифицированный цветовой тест Люшера), личностный вопросник Айзенка, экспрессивные проективные рисуночные тесты «несуществующее животное» и «дерево». Алекситимию выявляли с помощью Торонтской алекситимической шкалы (TAS).

Индивидуально у каждого ребенка оценивался профиль функциональной асимметрии мозга (ПФАМ) по методике Е.Д.Хомской с соавт. (1997).

Для изучения качества жизни использована Российская версия опросника Childhood Astma Questionnaires (Петров В.И., Смоленое И.В. с соавт., 1998).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась в пакете прикладных программ Statistica 6.0. с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для оценки связи между признаками использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Достоверность различий в сравниваемых группах оценивалась по критериям Стьюдента, Вилкоксона- Манна-Уитни. При оценке качественных признаков использовали точный метод Фишера (Реброва О.Ю.,2002). Диагностическая информативность количественных изменений исследуемых параметров

выявлялась с помощью метода последовательною анализа Вальда (Гублер Е.В., 1990).

Результаты работы и их обсуждение

В ходе сравнительного анализа и статистической обработки данных клинического, респираторного и медико-биологического анамнеза подростков 11-14 и 15-17 лет установлено, что ведущую роль в возникновении обострений БА у пациентов подросткового возраста играют сенсибилизация к бытовым аллергенам (56%) и физическая нагрузка (62%). Однако у подростков 15-17 лет по сравнению с пациентами 11-14 лет более высокую значимость приобретают неспецифические факторы: отрицательные эмоции, метеоколебания, химические ирританты (табачный дым, запах краски, парфюмерия), острые респираторные инфекции. В обеих группах выявлен высокий процент наследственной отягощенности по БА (52%), причем при тяжелом течении астмы он значительно выше, чем при среднетяжелом и легком (84%,48% и 32% соответственно, р<0,05; р<0,03).

В структуре сопутствующей патологии в 1 группе на первом месте -аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит -76%); на втором месте - неврологическая патология (45%) и на 3-м — патология ЖКТ (29%). Во 2 группе на первом месте - заболевания ЖКТ (52%) (р<0,05), на втором - аллергические заболевания (49%) (р<0,05), на 3-м - неврологическая патология (39%).

Выявлены недостатки диспансерного наблюдения подростков с БА: регулярно наблюдаются специалистами 80% первой и 40% второй группы. Исходя из современных принципов базисной противовоспалительной терапии 1/3 пациентов совсем не получают базисную терапию - это больные с легким (65%) и среднетяжелым (35%) течением заболевания, и только 15%-20% получают адекватную базисную терапию и астма у них является контролируемой.

Необходимо указать на отсутствие своевременной диагностики астмы — у 33% больных диагноз установлен через 6 и более лет с момента дебюта заболевания. Гиподиагностика приводит к позднему разобщению с аллергенами и началу адекватной противовоспалительной терапии, и, соответственно, более тяжелому течению заболевания.

У большинства обследованных пациентов (82%) не созданы условия гипоаллергенного быта, 52,5% больных старшего и 41% младшего подросткового возраста являются пассивными курильщиками, соответственно 30% и 10% пациентов - активными курильщиками.

Частота ночных приступов в обеих группах коррелировала с тяжестью заболевания. Однако среди старших подростков, по сравнению с младшими выше процент больных с ежедневными ночными приступами (89% и 18%; р<0,05), из 14 случаев астматических состояний у обследованных 12 приходились на пубертатный период (р<0,01).

Нами установлена зависимость между течением БА в пубертатном периоде и предшествующей тяжестью заболевания: более стабильное течение и уменьшение симптомов заболевания наблюдалось у 28% больных, в основном это пациенты с исходно легкой астмой (59%), реже - среднетяжелой (34%) и значительно реже с тяжелой (9%) (р<0,05). Более тяжелое течение БА в пубертате отмечено у 42% больных: легкая БА в этой группе составила 12%, среднетяжелая - 39%, тяжелая - 49% (р<0,05). У 22% обследованных не отмечено динамики течения астмы в пубертате, среди них 29% имели исходно легкую, 27% среднетяжелую и 42% тяжелую БА. У 8% пациентов астма дебютировала в пубертатном периоде.

В группе больных, имеющих в анамнезе перинатальное поражение ЦНС установлены следующие особенности течения бронхиальной астмы: ранний дебют заболевания (до трёх лет — у 80% больных), преобладание среднетяжёлых (40%) и тяжёлых форм (32%) (р<0,05), в то время, как в группе пациентов с благоприятным течением перинатального периода ранний дебют астмы отмечен только у 20% (р<0,05), чаще встречались лёгкие (56%) (р<0,05) и среднетяжелые (39%) формы заболевания.

Подростковый возраст является одним из наиболее напряженных периодов роста и развития детского организма. Анализ антропометрических данных подростков с БА, проведенный по центильным таблицам показал, что нормальное физическое развитие имело место только у 25% детей, у 60% выявлено снижение массы, у 16% - низкий рост, у 3 пациентов — избыток массы тела, связанный с гипоталамическим синдромом. Причем в 1 группе дефицит массы встречался в 2 раза чаще, чем у старших подростков (40% и 20% соответственно) (р<0,05).

Практически у всех обследованных (90%) установлено снижение массо-ростового индекса Кегле. Нормальный индекс (20-25) выявлен только у пациентов с легким течением астмы (9%). Умеренно сниженный индекс Кегле (20-15) отмечался в основном среди больных среднетяжелой (37%) и тяжелой (33%) БА. Резко сниженный индекс Кетле (<15), свидетельствующий о недостаточном питании выявлен у 22% больных тяжелой БА.

С помощью индекса Вервека мы оценили гармоничность физического развития подростков с БА: мезоморфия (гармоничное развитие) имела место у 175 (62%) больных. Подростков с выраженной (коэффициент>1,35) и умеренной долихоморфией (коэффициент 1,25-1,35) среди обследованных не встретилось, умеренная брахиморфия (коэффицент 0,85-0,75) выявлена у 28%,

выраженная брахиморфия (коэффициент < 0,75), свидетельствующая о недостаточности линейного роста установлена у 10% пациентов.

Анализ параметров физического развития подростков с БА продемонстрировал отрицательное влияние тяжести заболевания на такие показатели как масса тела, подвижность легочного края, индексы Кетле, Коула, более выраженное у пациентов младшего подросткового возраста, что обусловлено, по-видимому, более напряженными метаболическими процессами в этот период развития и их большей уязвимостью по отношению к неблагоприятным факторам, связанным с заболеванием.

Выявленные нами корреляционные взаимосвязи показателей функциональной активности диафрагмы с параметрами физического развития: массой тела (г=О,58), окружностью плеча (г=0,62), подвижностью легочного края (г=0,67), индексами Кетле (г=0,68) и Коула (г=0,48), свидетельствуют: во-первых, о том, что снижение толщины и подвижности диафрагмы у подростков с астмой происходит пропорционально снижению массы тела и наблюдаются при тяжелом течении заболевания; во-вторых, по показателю подвижности легочного края можно косвенно судить о толщине и функциональной активности диафрагмы, что имеет важное прикладное значение при обследовании больных.

По нашему мнению, у больных тяжелой астмой частая и интенсивная работа дыхательных мышц (в первую очередь диафрагмы) по преодолению сопротивления в дыхательных путях может быть одним из аспектов, приводящих к повышенному расходованию питательных веществ, а у части больных, в связи с их недостаточностью - к частичному использованию собственных мышечных белков в качестве энергетического источника (Айсанов З.Р., Чучалин А.Г.,1997) и как следствие - к снижению мышечной массы больных.

Одним из важных патогенетических механизмов, способствующих возникновению и персистированию патологического процесса в органах дыхания у больных БА является вегетативная дисфункция. В ходе проведенного исследования у подростков с БА выявлены фазовые изменения вегетативного статуса.

Период обострения БА характеризовался дисфункцией вегетативного отдела нервной системы у всех обследованных пациентов, которая проявлялась тахикардией и лабильностью пульса, повышением артериального давления, тахипноэ.

У большинства больных (73%) в периоде обострения также отмечались невротические симптомы (беспокойство, волнение, раздражительность, тревожность, нарушение сна, головные боли, утомляемость), кожные симптомы (чередование бледности и покраснения кожных покровов, выраженный дермографизм, гипергидроз, акроцианоз, «мраморность» кожи), у 18%

наблюдались симпатические кризы (ознобы, эпизоды двигательного беспокойства, полиурия).

По данным исследования вариабельности ритма сердца (ВРС) в периоде обострения БА у пациентов 1 группы по сравнению с показателями в ремиссию и в контрольной группе наблюдалось снижение текущего функционального состояния и адаптационных возможностей организма (ТР=1753± 154,1 у.е), активация симпатического отдела вегетативной нервной системы (LF=49,5 ±5,1 у.е), характеризующие в целом адаптивные системные реакции в ответ на действие комплекса неблагоприятных факторов, сопровождающих обострение БА. Принципиально важен факт снижения на этом фоне тонуса (HF=24,1±3,9%) и реактивности (коэффициент КЗО:15=1,1±О,О5 у.е) парасимпатического отдела ВНС, что мы расцениваем как нарушение функционирования возвращающих к норме механизмов, а так же недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (ВО=3,03±0,08 у.е.), являющееся патогенетической основой реакций дезадаптации

ВРС-исследование в периоде обострения у пациентов 2 группы выявило те же изменения, что у младших подростков: снижение адаптационных возможностей организма (ТР=1552±158,1у.е.), усиление симпатических (LF=35,6±6,7%) и гуморально-метаболических влияний (VLF=3 8,9+5,9%). Однако реактивность парасимпатического отдела ВИС (КЗО: 15=1,31 ±0,06 у.е.) и вегетативное обеспечение деятельности (ВО=5,88±1,57 у.е.) у старших подростков практически не отличались от показателей в ремиссию и в контрольной группе.

Оценка состояния вегетативного отдела нервной системы у подростков с бронхиальной астмой в периоде ремиссии заболевания также выявила у большинства обследованных (75%) признаки дисфункции ВНС, которые проявлялись лабильностью пульса, артериального давления, выраженной дыхательной аритмией. У 82% подростков наблюдались акроцианоз, дистальный гипергидроз, мраморность кожных покровов, склонность к угревой сыпи, красный разлитой дермографизм. У 18% обследованных отмечались бледность, сухость кожных покровов, нередко зуд кожи, белый дермографизм. Среди других вегетативных признаков более чем у половины подростков в ремиссию БА наблюдались эмоциональная лабильность, тревожность, кардиалгии, головные боли, ощущение кома в горле.

По данным исследования вариабельности ритма сердца в периоде ремиссии БА у больных 1 группы установлено значительное преобладание парасимпатических влияний (HF=58,8±6,3%; LF/HF=0,48±0,03 у.е.), на фоне снижения симпатических и гуморально-метаболических влияний. Реактивность парасимпатического отдела в ремиссию становилась нормальной (К30:15=1,27±0,13 у.е.), а вегетативное обеспечение деятельности оставалось сниженным но сравнению с контрольной группой (ВО=3,3±1,6; ВО=7,53±2,6 у.е. соответственно).

У пациентов 2 группы в ремиссию также выявлено преобладание парасимпатического отдела (ИР=47,6±4,3%), но, по сравнению с 1 группой отмечено усиление церебральных эрготропных влияний (УЪР=32,5±4,1%). Общая мощность спектра, реактивность парасимпатического отдела и вегетативное обеспечение деятельности у пациентов 2 группы в ремиссию достоверно не отличались от показателей контрольной группы.

Новым является выявленный нами факт лучших показателей вегетативной регуляции (реактивности парасимпатического отдела и вегетативного обеспечения деятельности) у подростков старшего возраста, по сравнению с младшими, и в обострение и в ремиссию БЛ.

Сравнительный анализ показателей вариабельности ритма сердца в зависимости от тяжести заболевания выявил в ремиссию у больных тяжелой астмой по сравнению с пациентами, имеющими легкое течение БА, значительное снижение общей мощности спектра (ТР=1020±155,7 у.е.; ТР=3148±132,4 у.е. соответственно; р<0,05), снижение реактивности парасимпатического отдела (К30:15= 1,17+0,03; К30:15=1,32±0,04; р<0,05) и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (ВО=1,5±0,6; ВО=4,25±0,8 у.е; р<0,05).

Сравнительный анализ показателей ВРС в зависимости от наличия в анамнезе перинатального поражения ЦНС выявил в этой группе больных в периоде ремиссии более дезадаптивные нарушения вегетативной регуляции в виде выраженной ваготонии и недостаточности симпатического отдела ВИС (ИБ=49,5±2,8%; ЬБ=24,2±3,3%; ЬР/ИР=0,45±0,03 у.е.), по сравнению с больными без патологии перинатального периода (ИБ=32,4±2,1%; ЬР=3б,5±3,6%; ЬР/ИР=1,13±0,04у.е.).

Также наиболее дезадаптивные нарушения нейрогуморальной регуляции наблюдались в периоде обострения у пациентов, которым не проводилась адекватная базисная терапия в виде резкого снижения общей мощности спектра (ТР=999,4±76,6 у.е.) и недостаточного вегетативного обеспечения деятельности (ВО=2,66±0,9 у.е) по сравнению с больными, получающими адекватную базисную терапию (ТР=2259,7± 158,4 у.е.; ВО=5,26±1,1 у.е.) (р<0,05).

Согласно представлениям о фило-онтогенезе вегетативной нервной системы, вагусно-холинергическая направленность гомеостаза соответствует зрелости организма, обеспечивая более экономную деятельность сердечнососудистой системы (Вейн Л.М.,2003). Однако наблюдаемое у больных БЛ в подростком возрасте усиление вагусной активности происходит на фоне истощения и дисфункции симпатического отдела нервной системы, обусловленного хроническим стрессом, гипоксией, длительным течением заболевания, влиянием экзогенных симпатомиметиков, что приводит к вегетативной дизрегуляции бронхиальной тонуса и усилению неспецифической гиперреактивности бронхов и, как следствие этого, к возрастанию роли

неспецифических факторов (физическая нагрузка, метеоусловия, эмоции) в качестве триггеров заболевания.

Регуляция и объединение симпатического и парасимпатического отделов ВНС осуществляется надсегментарными интегративными аппаратами головного мозга, входящими в состав, гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса (Вейн А.М.,.2003). Мы изучили функциональное состояние неспецифических образований мозга, участвующих в регуляции вегетативного гомеостаза и функций респираторной системы в различные периоды заболевания.

Биоэлектрическая активность головного мозга с учетом возрастных особенностей и типов ЭЭГ (Жирмунская Е.А., Лосев B.C., 1984; Ловицкий СВ.,1995) в периоде обострения БА характеризовалась преобладанием десинхронизированного типа ЭЭГ (36,5%). Примерно с одинаковой частотой встречались нормальноорганизованный (24,7%) и дезорганизованный (22,4%) типы, гиперсинхронный тип отмечен у 16,5% пациентов.

В периоде неполной ремиссии БА по мере стихания воспалительного процесса в бронхах количество нормальноорганизованных типов ЭЭГ увеличилось до 30%, среди патологических стал преобладать гиперсинхронный тип (26,6%), уменьшилось количество десихронизированных (23,4%) и дезорганизованных типов (20%). В периоде полной ремиссии БА на фоне восстановления функций дыхательной системы и минимальной выраженности воспалительного процесса в бронхах нормальноорганизованный тип установлен у половины больных (47%), с одинаковой частотой наблюдались десинхронизированный (28%) и гиперсинхронный (25%), а самый неблагоприятный дезорганизованный тип отсутствовал.

Характер изменений биоэлектрической активности головного мозга различался у больных БА 1 и 2 группы: у младших подростков во все периоды заболевания дезорганизованный тип ЭЭГ, отражающий ирритацию мезо-диэнцефальных структур, встречался в 3 раза чаще, чем в старшей группе.

Результаты нейрофизиологического исследования у больных БА на протяжении подросткового периода свидетельствуют о стойких изменениях функционального состояния ЦНС с преимущественной заинтересованностью гипоталамо-мезодиэнцефальных образований и раздражением стволовых структур различного уровня в зависимости от фазы и выраженности патологического процесса в органах дыхания. Причем, более грубые нарушения мозговой нейродинамики установлены нами у больных БА младшего подросткового возраста, что коррелирует с более выраженными дезадаптивными нарушениями вегетативной регуляции в этой группе и свидетельствует о большей уязвимости нервной системы в этом возрасте.

И в обострение и в ремиссию БА по мере нарастания тяжести заболевания от легкой к тяжелой в 3 раза уменьшалось число больных с нормальным типом ЭЭГ, оставался практически без изменений процент

больных с самым неблагоприятным дезорганизованным типом, а соотношение десинхронизированных и гиперсинхронизированных типов коррелировало с изменениями вегетативного статуса по периодам заболевания. В обострение БА у пациентов преобладали десинхронизированные сдвиги на ЭЭГ, что согласуется с усилением симпатических влияний в этот период. Напротив, в периоде ремиссии БА наблюдалось преобладание синхронизированных сдвигов, что определяет дисбаланс между эрготропной и трофотропной системами в пользу последней.

Для решения вопроса о природе выявленных изменений корково-подкорковых взаимоотношений в ЦНС у подростков с БА проведено сопоставление данных нейрофизиологического обследования в периоде ремиссии у двух групп больных, в одной из которых имело место перинатальное поражение ЦНС, вторую составили дети с благоприятным течением перинатального периода. Сравнительный анализ выявил преобладание дезорганизованного (45,2%) и гиперсинхронизированного типов ЭЭГ (44,3%) в первой группе по сравнению со второй, где чаще встречались нормальноорганизованный (36,4%) и десинхронизированный (28,4%) типы ЭЭГ, что свидетельствует о более глубоких изменениях биоэлектрической активности головного мозга у пациентов, имеющих перинатальное поражение ЦНС.

В периоде обострения БА у большинства подростков обеих групп (82%) установлены нарушения ауторегуляции мозгового кровотока в виде артериального ангиоспазма, повышения периферического сосудистого сопротивления и затруднения венозного оттока из полости черепа. Нарушения церебральной гемодинамики коррелировали с тяжестью заболевания и были максимально выражены при обострении тяжелой астмы.

Степень восстановления гемодинамических нарушений в периоде ремиссии зависела от тяжести БА и от периода пубертата: у пациентов с тяжелой астмой в обеих группах показатели церебральной гемодинамики в ремиссию так и не приходили к норме, особенно страдал венозный отток. В то время как у подростков с легким и среднетяжелым течением БА происходило постепенное нивелирование нарушенных показателей мозговой гемодинамики. Так же в 1 группе больных, по сравнению со 2 группой, в периоде ремиссии сохранялись нарушения венозного оттока в вертебрально-базилярном бассейне.

Период обострения БА у подростков сопровождался перераспределением лёгочного кровотока, которое проявлялось увеличением кровенаполнения верхних, средних зон и дефицитом кровотока в нижних зонах. Одновременно отмечалась гиперинфляция верхних, средних и особенно нижних отделов легких.

Результатом сочетания вентиляционных нарушений и нарушений гемодинамики явилось изменение вентиляционно-перфузионных соотношений, которые были максимально выражены в обострение тяжелой астмы.

Выраженность изменений легочной вентиляции и кровотока чётко коррелировала с тяжестью БА.

В периоде ремиссии у пациентов обеих возрастных групп наблюдалось восстановление вентиляционно-перфузионных соотношений за счёт снижения общей, зональной гиперинфляции и нормализации кровотока в нижних зонах лёгких.

Полученные в ходе исследования результаты позволяют сделать вывод о более значительной дестабилизации регуляторных систем организма у подростков 11-14 лет, по сравнению с пациентами 15-17 лет, которая проявилась более выраженными нарушениями вегетативной регуляции, мозговой гемо- и нейродинамики, более низкими показателями физического развития, что вероятно связано с началом нейроэндокринной перестройки и более напряженными метаболическими процессами в этот период развития. Однако у старших подростков выявлены другие факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на течение БА: значительный рост вредных привычек и сопутствующей патологии, неадекватная оценка симптомов заболевания, нерегулярное наблюдение специалистами. Данные факторы на наш взгляд являются устранимыми при организации диспансерного наблюдения подростков и достижении комплаинса с пациентами.

Нами изучено влияние ингаляционных бронхолитических препаратов с различным механизмом действия (Р2-агониста короткого действия сальбутамола и антихолинергического препарата ипратропиума бромида) на нейровегетативный статус, церебральную гемодинамику и вентиляционно-перфузионные отношения в легких у больных бронхиальной астмой.

Установлен вегетотропный симпатомиметический эффект сальбутамола в виде усиления симпатических влияний и повышения вегетативного обеспечения деятельности. Динамика показателей вариабельности ритма сердца после ипратропиума бромида выявила снижение гуморально-метаболических влияний и парасимпатической реактивности на фоне повышения вегетативного обеспечения деятельности.

Сравнение влияния данных препаратов на вегетативный гомеостаз позволило сделать вывод о предпочтительном применении сальбутамола у больных БА при выраженной ваготонии, недостаточном тонусе симпатического отдела ВНС и недостаточном вегетативном обеспечении деятельности, что клинически проявлялось склонностью к брадикардии и гипотензии, мраморностью кожных покровов и акроцианозом, красным разлитым дермографизмом, дистальным гипергидрозом.

Ипратропиума бромид больше подходит пациентам с преобладанием церебральных эрготропных влияний в структуре ВРС, что обычно сочетается с наличием психовегетативного синдрома, для которого характерны: тревожность, эмоциональная лабильность, кардиалгии, головные боли, ощущение кома в горле, синдром раздраженного кишечника.

Нами установлено, что ингаляции сальбутамола и ипратропиума бромида изменяют биоэлектрическую активность головного мозга в зависимости от исходного вегетативного статуса больных. После ингаляции сальбутамола у пациентов с исходной парасимпатикотонией наблюдались десинхронизирующие изменения на ЭЭГ, а у пациентов с исходной симпатикотонией - отмечено усиление синхронизирующих влияний с нарастанием пароксизмальной активности. Характер изменений ЭЭГ под влиянием ипратропиума бромида связан, по-видимому, с его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер в ЦНС и холинолитическим эффектом препарата, что проявлялось десинхронизирующими влияниями у больных с исходной парасимпатикотонией, у остальных происходила нормализация центральной нейродинамики.

Сравнение влияния данных препаратов на БЭА ГМ позволяет сделать вывод о целесообразности назначения ипратропиума бромида больным БА с патологическими изменениями на ЭЭГ, в т.ч. и с признаками пароксизмальной активности. Назначение сальбутамола пациентам с гиперсинхронным типом ЭЭГ, наличием пароксизмальной активности может привести к более выраженным нарушениям БЭА ГМ. Пациентам с нормальным типом ЭЭГ возможно назначение любого из этих препаратов.

Изучение влияния сальбутамола на церебральную и легочную гемодинамику у больных БА продемонстрировало наряду с улучшением вентиляторных показателей выраженное влияние препарата на показатели церебральной гемодинамики в виде повышения пульсового кровенаполнения, тонуса мозговых артерий и улучшения венозного оттока из полости черепа.

Нормализация вентиляционно-перфузионных отношений в легких под влиянием ипратропиума бромида происходила за счет снижения общей и зональной гипервентиляции и, в гораздо меньшей степени, за счет сосудистых реакций в легких. Относительно слабая реактивность легочных сосудов на атровент, вероятно, обусловлена преимущественно симпатической иннервацией сосудистого русла легких.

После ингаляции ипратропиума бромида установлены незначительные изменения церебральной гемодинамики в виде тенденции к снижению пульсового кровенаполнения и улучшению венозного оттока из полости черепа.

Мы полагаем, что практическое отсутствие влияний на сосудистые системы головного мозга и легких со стороны ипратропиума бромида более благоприятно для больных БА, особенно имеющих перинатальное или посттравматическое поражение ЦНС, поскольку любые сдвиги макро- и микроциркуляции в головном мозге способны привести к дизрегуляции мозгового кровотока, что может отразится на газообмене и энергетическом балансе всего организма.

Бронхиальная астма относится к заболеваниям со значительной ролью психосоматических взаимоотношений в патогенезе и наиболее часто своим аффективным компонентом имеет тревожные расстройства (Исаев Д.Н.,1996).

Проведенное с помощью психодиагностических тестов исследование выявило у 73% подростков с БА наличие хронического эмоционального напряжения, превышение нормативных показателей по факторам тревожности, нестабильности выбора, отклонения от нормы и снижение по фактору активности. Наличие нейротизма установлено у 67% больных 1 группы и у 46% пациентов 2 группы, причем более высокие уровни нейротизма отмечены среди больных тяжелой астмой и в обострение заболевания.

Алеситимичными признаны 36% подростков 1 группы и 28% пациентов 2 группы, еще 42% в обеих группах отнесены к зоне риска. Высокий балл алекситимии коррелировал с интравертированным типом личности (г=0,38; р=0,04), высоким уровнем тревожности (г=0,46; р=0,0005), нейротизмом (г=0,46 р=0,005) и наблюдался, в основном у подростков с тяжелой формой БА. Показатель алекситимии обратно коррелировал с адекватностью проводимой базисной терапии (г=-0,35 р=0,05). Алекситимичные пациенты в меньшей степени выполняли рекомендации по проведению базисной терапии, следовательно, их можно отнести к трудной категории пациентов в плане установления комплайнса с лечащим врачом.

Результаты исследования по изучению профиля функциональной асимметрии мозга показали, что среди больных БА выявлен высокий (в 2 раза выше, чем в среднем в популяции) процент пациентов с преобладающей правополушарной организацией функции головного мозга. У этих больных по сравнению с левополушарными установлены высокие показатели тревожности и нейротизма, дезадаптивные изменения вегетативной регуляции, более выраженные нарушения церебральной гемодинамики и низкие показатели спирометрии.

У правополушарных больных БА хроническая активация правого полушария, влияя на диэнцефальную область мозга, обуславливает чрезмерную активацию симпатоадреналовой системы с последующим истощением и развитием психовегетативного синдрома с дизрегуляторными влияниями на бронхолегочный аппарат, сосудистую систему мозга и легких. У левополушарных больных появление и увеличение признаков доминирования правого полушария в индивидуальном профиле функциональной асимметрии повышает вероятность возрастания тревожности и формирования психовегетативного синдрома. Мы полагаем, что среди больных БА, именно пациенты с правополушарной асимметрией мозга входят в группу риска по развитию психовегетативного синдрома.

Нами изучена взаимосвязь физических, психологических и функциональных параметров подростков с БА на основании выделения трех типов психосоматической конституции (Шелкопляс Е.В., 1999; Бобошко

И.Е.,2000) для обоснования дифференцированного подхода составлению лечебных программ.

Распределение по типам психосоматической конституции среди подростков с БА не отличалось от популяции: пациенты-центроверты составили основную массу - 43%, экстраверты - 29%, интроверты - 28%. Как показали наши исследования, интровертированный тип психосоматической конституции, имеющий низкие показатели физического развития, высокие уровни тревожности и алекситимии, правополушарный профиль функциональной асимметрии, дезадаптивные нарушения вегетативной регуляции и высокий процент тяжелых форм заболевания (26%), является наиболее неблагоприятным для прогноза тяжелого течения бронхиальной астмы.

Таким образом, психовегетативный статус подростков с бронхиальной астмой имеет свои особенности и может значительно влиять на течение заболевания, что обосновывает необходимость комплексного скринингового обследования подростков, особенно с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания, и обязательной коррекцией выявленных психовегетативных нарушений для улучшения прогноза заболевания и качества жизни пациентов.

Исследование качества жизни (КЖ) подростков с БА показало, что такие показатели КЖ как дистресс, ощущение тяжести заболевания, реактивность у пациентов обеих возрастных групп коррелируют с тяжестью заболевания. Не установлено прямой корреляции тяжести БА с показателями КЖ, характеризующими физическую и повседневную социальную активность детей. Эти показатели больше зависели от социального уровня семьи и материального положения. У пациентов старшего подросткового возраста выявлена неадекватная оценка (склонность к уменьшению) симптомов заболевания, что в сочетании с более высоким уровнем дисстресса и реактивности, требует повышенного внимания специалистов к этой группе больных при оценке тяжести течения БА и назначении терапии.

В ходе исследования выявлены корреляционные взаимодействия между параметрами респираторной функции и показателями вегетативной регуляции в различные периоды БА, подтверждающих преобладающую роль

парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в формировании бронхообструктивного синдрома и компенсаторном характере повышения симпатико-адреналовой активности в обострение заболевания.

Обращает на себя внимание наличие значительного количества взаимосвязей между параметрами вегетативного статуса и показателями мозговой гемодинамики: наблюдаемая в обострение БА констрикция мозговых сосудов среднего и мелкого калибра согласуется с усилением симпатических влияний. Наблюдаемое в ремиссию БА снижение пульсового кровенаполнения, периферического сосудистого сопротивления согласуется с преобладанием парасимпатических влияний в этот период.

Как показал корреляционный анализ, кровоток и вентиляция легких четко сопряжены с состоянием мозговой гемодинамики и в обострение и в ремиссию БА: наибольшее число прямых корреляций отмечено между показателями легочного кровотока, дыхательными объемами по зонам и пульсовым кровенаполнением мозговых сосудов, венозным оттоком из полости черепа.

Взаимосвязь изменений мозговой гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений в легких осуществляется как посредством симпатических и парасимпатических волокон, так и через гуморальные влияния. Подтверждением этому служат выявленные корреляционные связи между параметрами вегетативной регуляции и показателями вентиляции-перфузии легких.

Мы полагаем, что наблюдаемая в обострение БА активация воспалительного процесса в бронхах, гиперинфляция легких, нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений сопровождаются раздражением вагусных нервных окончаний и усиленной афферентной импульсацией по волокнам блуждающего нерва от рецепторов бронхов, легочных сосудов, рецепторов растяжения легких в дыхательный центр и высшие вегетативные центры среднего мозга, что приводит к компенсаторному повышению активности симпатико-адреналовой системы для восстановления бронхиальной проходимости и вентиляционно-перфузионных соотношений в легких.

Полученные результаты и данные литературы (Федосеев Г.Б., 1995; Ловицкий СВ., 1997; Спрейс И.Ф., 2000; Андрианова Е.Н., Геппе Н.А., РЫБКИН А.И., 2002; Мизерницкий Ю.Л., 2003) позволили систематизировать основные патогенетические механизмы нейровегетативных нарушений при бронхиальной астме и представить их в виде схемы № 1.

С точки зрения системного подхода Анохина П.К. (1980), Судакова К.В. (1996), Крыжановского Г.Н. (2002) при БА, как и при других хронических заболеваниях, отличающихся упорством течения и нередко рсзистентностью к проводимой терапии, центральным механизмом нейрогенных дизрегуляторных расстройств и изменений внутренних органов, является патодинамическая организация в ЦНС, представляющая собой патологическую систему, отрицательно влияющую на организм.

В состав патологической системы при БА входят первично и вторично измененные структуры ЦНС, осуществляющие дизрегуляторные влияния на бронхолегочный аппарат, который становится периферическим звеном, источником усиленной афферентной импульсации от рецепторов бронхов, обусловленной хроническим воспалительным процессом, и органом-мишенью данной функциональной системы. Существование патологической системы: кора - надсегментарный и сегментарный отделы ВНС - легкие у больных бронхиальной астмой обуславливают доминантный механизм заболевания и персистирующее течение воспалительного процесса в бронхах.

С целью анализа многоуровнего психофизиологического регулирования нами проведен корреляционный анализ психологических и физиологических характеристик подростков, страдающих БА (схема № 2).

Центральным звеном схемы являются показатели, отражающие конституционально и социально обусловленные свойства личности -алекситимия, экстра-интровертированность, профиль функциональной асимметрии мозга и связанные с ними психоэмоциональное напряжение, уровень тревожности и нейротизма. На физиологическом уровне изменения психоэмоциональной сферы достоверно коррелируют практически со всеми параметрами вегетативной регуляции, мозговой гемодинамики, показателями легочной вентиляции и кровотока.

По нашему мнению, нарушения вегетативной регуляции в виде психовегетативного синдрома являются у подростков с БА спутником атопического состояния, а у значительной части больных этот вторичный механизм приобретает ведущее значение. Рассогласование механизмов вегетативного регулирования делает подростков с БА легко уязвимыми к воздействию любых экзогенных и эндогенных влияний. В свете полученных фактов становится понятной нарастающая в подростковом возрасте частота обострений не столько из-за контактов с аллергенами, сколько от воздействия неспецифических факторов, таких как физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, химические ирританты, метеоколебания.

Нами рассчитана информативная значимость исследуемых параметров нейровегетативного статуса и составлены формализованные таблицы для верификации тяжести БА и прогнозирования риска прогредиентного течения заболевания в пубертатном периоде. Данные формализованные таблицы позволяют с высокой степенью теоретической достоверности (80-85%) выделить группу детей с той или иной степенью тяжести БА и, что особенно важно, выделить больных, имеющих риск неблагоприятного течения БА.

Наиболее информативными для прогноза риска прогредиентного течения БА у подростков являются:

1) по данным медико-биологического и респираторного анамнеза — отягощенная наследственность по БА и отсутствие адекватной базисной терапии;

2) по результатам клинического обследования - низкие массо-ростовые индексы, низкий показатель подвижности легочного края;

3) по данным исследования вариабельности ритма сердца в ремиссию -преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности;

4) по результатам реоэнцефалографии - затруднение венозного оттока из полости черепа в вертебрально-базилярном бассейне;

5) наличие алекситимии, высокий уровень нейротизма и тревожности, правополушарный профиль функциональной асимметрии.

Схема 1

Патогенетические механизмы нейровегетатнвных изменений при бронхиальной астме у подростков

Схема 2

Патогенетические механизмы психосоматических нарушений при бронхиальной астме у подростков

Полученные данные и формализованные таблицы могут применяться в лечебно-профилактических учреждениях для планирования и осуществления диспансерного наблюдения подростков с бронхиальной астмой.

Существование патологической системы у больных бронхиальной астмой обуславливают доминантный механизм заболевания и персистирующее течение воспалительного процесса в бронхах. Разорвать патологический замкнутый рефлекс: легкие - ЦНС - легкие при БА можно двумя путями: 1) путем подавления патологической и формирования положительной детерминанты в ЦНС; 2) воздействуя на периферическую часть патологической системы, на рецепторный аппарат бронхов и дыхательных мышц путем проведения адекватной противовоспалительной терапии и формируя правильный дыхательный паттерн.

Нами разработаны два курса немедикаментозной коррекции психовегетативных нарушений у подростков с астмой. Первый вариант направлен на подавление патологической детерминанты в ЦНС путем светоимпульсного воздействия, а второй - сочетает в себе воздействие на периферическую часть патологической системы через формирование правильного дыхательного паттерна и на центральную часть - посредством проведения суггестивной музыкотерапии. Для оценки эффективности терапии методом рандомизации были подобраны 2 группы контроля. Все дети в основной и контрольной группе получали сходную базисную терапию.

Курс латеральной светоимпульсной терапии (ЛСТ) проводился у больных БА средней степени тяжести в возрасте 12-15 лет, через 3 дня после поступления в отделение по поводу обострения БА, с помощью аппарата светоимпульсной стимуляции с биообратной связью (АСИР). При выборе цветового спектра учитывалось эмоциональное состояние пациента, уровень тревожности, вегетативный статус и предпочтение цветов в тесте Люшера. При определении латеральности световых воздействий руководствовались профилем индивидуальной межполушарной асимметрии пациента. Сеансы латеральной светоимпульсной терапии проводили ежедневно в утренние часы, продолжительность процедуры составляла 10-15 минут, курс включал 10-12 сеансов. Данную терапию может проводить обученный физиотерапевт, педиатр, пульмонолог.

После окончания курса латеральной светоимпульсной терапии у больных БА отмечено снижение уровня тревожности (в среднем на 2,6 балла) и нейротизма (на 2,2 балла), стабилизация эмоционального состояния, нормализация сна, повышение коммуникабельности и внушаемости, что делало их более доступными для социально-реабилитационных мероприятий.

По данным исследования вариабельности ритма сердца практически у всех пациентов (84%) произошло восстановление вегетативного равновесия, общая мощность спектра и вегетативное обеспечение деятельности возросли в 2-4 раза, нормализовалась реактивность парасимпатического отдела

вегетативной нервной системы. Отмечено уменьшение числа левосторонних признаков асимметрии у праворуких пациентов. У испытуемых быстрее, по сравнению с контрольной группой, происходила нормализация показателей функции внешнего дыхания.

Второй вариант немедикаментозной коррекции проводился у подростков 11-15 лет, страдающих среднетяжелой БА в периоде неполной ремиссии на базе детского оздоровительного лагеря «Строитель». Реабилитационный курс состоял из комплекса дыхательных упражнений,- включающих диафрагмально-релаксационнос дыхание, респираторно-звуковое дыхание в сочетании с аутогенной тренировкой и суггестивной музыкотерапией.

После проведенного четырехнедельного комплекса у детей снизился уровень тревожности, улучшились показатели пикфлоуметрии и спирометрии, отмечена сбалансированность отделов вегетативной нервной системы: стало достаточным вегетативное обеспечение деятельности и нормализовалась парасимпатическая реактивность. Катамнестические наблюдения в течение года показали, что пациенты выполняли рекомендации врача по проведению базисной терапии и у них не наблюдалось выраженных обострений заболевания. Данный комплекс могут проводить педиатр, пульмонолог, врач ЛФК, психотерапевт - в стационаре, санатории, реабилитационном центре.

С учетом полученных результатов исследования и данных литературы (Побединская Н.С., 1998; Княжеская Н.П., 2003; Юхтина Н.В., 2003) нами разработана система организационно-методических мер по улучшению диспансерного наблюдения подростков, страдающих БА и профилактике неблагоприятного течения заболевания (схема № 3).

Таким образом, проведенные нами исследования позволили установить патогенетическую значимость нейровегетативных и психосоматических нарушений при бронхиальной астме у подростков, обосновать необходимость индивидуального подхода к составлению плана медикаментозной терапии; верифицировать группы больных с высоким риском прогредиентного течения заболевания в пубертатном периоде, предложить комплексы немедикаментозной коррекции выявленных нарушений.

Система организационно-методических мер по улучшению диспансерного наблюдения подростков с бронхиальной астмой

Схема 3"

Скрининг больных БА и выделение группы риска неблагоприятного течения БА в подростковом возрасте

Организация обследования больных БА и детей группы риска неблагоприятного течения заболевания

Создание индивидуальна обоснованных лечебных и реабилитационных программ

Разработка критериев оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий на этапах наблюдения

Оценка степени риска неблагоприятного течения БА с почоиыо формализованной таблицы Обоснование объема обследования в соответствии с этапом медицинского наблюдения

Группы риска неблагоприятного течения БА

Пациенты.

с отягощенной наследственностью по БА: не получающие адекватную базисную терапию,

с сопутствующей патологией ЖКТ и нервной системы.

с высоким уровнем тревоги, нейротизма, алекситимни;

с низким массо-ростовым индексом и показателем ПЛК.

с выраженной ваготонией и недостаточным вегетативным обеспечением; из неблагополучных михроэкологических и социальных условий

Поликлиника

• изучение медико-биологического анамнеза, анализ сопутствующей патологии;

- анализ особенностей течения БА, адекватности базисной терапии;

- пикфлоуметрия, спирометрия;

оценка физического развития, массо-ростового индекса, ПЛК;

- оценка психоэмоционального статуса;

оценка вегетативного статуса. ВРС, КИГ;

определение спектра сенсибилизации,

консультация невролога; консультация ЛОР-врача

Обоснование цели и задач реабилитации применительно к этапу медицинского наблюдения

Поликлиника Цель: достижение контроля над заболеванием, повышение качества жизни пациентов с БА

Задачи:

-индивидуальный подбор средств базисной и бронхолитической терапии; -мониторинг пикфлоуметрии; -образование пациентов, -контроль условий микроэкологии; -выделение групп риска неблагоприятного течения БА и организация их углубленного обследования

Привлекаемые к наблюдению специалисты' педиатр, пульмонолог, ЛОР-врач, невролог, психотерапевт, физиотерапевт, врач ЛФК

• оценка физического развития, -оценка психоэмоционального статуса (тесты Ай-зенка, Люшера, TAS),

-пикфлоуметрия, спирометрия; -оценка нейровеге-тативного статуса (ВРС, ЭЭГ) в динамике

Специализированны« пульмонологический стационар:

- спирометрия;

- метахолнновыП тест (по показаниям):

• исследование легочноП вентиляции и кровотока:

- рентгенограмма легких (по показаниям);

- ВРС-нсследование (кардиоинтервалография):

• ЭЭГ. РЭГ-исследованне:

- исследование психоэмоционального статлса.

- доплер-ЗХОКГ;

- консультация невролога,

- консультация ЛОР-врача

- ан крови на сахар:

- ан. мочи на 17-КС: 17-ОКС

Стационар

Цель: купирование тяжелых обострений БА и установление контроля над заболеванием у больных группы риска неблагоприятного течения заболевания Задачи:

• углубленное обследование больных с тяжелой БА и пациентов из группы риска; - индивидуальный подбор базисной и бронхолитической терапии;

• комплексное лечение сопутствующих заболеваний и осложнений Привлекаемые х наблюдению специалисты:

пульмонолог, невролог, ЛОР-врач, физиотерапевт, врач ЛФК, психотерапевт

Реабилитационный иеитр, санаторий

Цель: закрепление результатов лечения, достигнутых в стационаре, повышение адаптационных возможностей организма Задачи:

нормализация нейровегетативного статуса; снижение психоэмоционального напряжения;

обучение пациентов релаксационно-диафрагмальному дыханию, аутотренингу; восстановление и нормализация функции других органов и систем Привлекаемые к наблюдению специалисты: педиатр, психотерапевт, врач ЛФК, физиотерапевт, пульмонолог

Выводы

1. Особенностями течения бронхиальной астмы у пациентов подросткового возраста являются: нестабильность течения, относительная частота ночных приступов и астматических состояний, высокая роль неспецифических факторов в качестве триггеров заболевания, значительное количество сопутствующей патологии и вредных привычек.

2. Прогноз прогредиентного течения бронхиальной астмы у подростков определяется: отсутствием адекватной базисной терапии, низкими показателями физического развития, наличием алекситимии, нейротизма и тревожности Значительное влияние на прогноз бронхиальной астмы оказывают: правополушарный профиль функциональной - асимметрии мозга, интровертированный тип психосоматической конституции.

3. Развитие бронхиальной астмы у подростков характеризуется фазовыми изменениями параметров вегетативного статуса. Обострение заболевания сопровождается преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС, на фоне значительного снижения общих адаптационных возможностей организма и вегетативного обеспечения деятельности, которые являются патогенетической основой реакций дезадаптации в этот период и максимально выражены у больных тяжелой астмой и у пациентов, не получающих базисную терапию. В ремиссию бронхиальной астмы установлено преобладание парасмпатического отдела ВНС, выраженность ваготонии коррелирует с тяжестью заболевания и сочетается с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности у больных тяжелой астмой и у пациентов младшего подросткового возраста.

4. Для бронхиальной астмы характерны изменения функционального состояния ЦНС, церебральной гемодинамики в зависимости от фазы и выраженности патологического процесса в органах дыхания. Обострение заболевания характеризуется преобладанием патологических типов биоэлектрической активности головного мозга, указывающих на преимущественную заинтересованность мезо-диэнцефальных структур, выраженными нарушениями мозговой гемодинамики в виде повышения сосудистого тонуса и венозной дисгемии. В ремиссию бронхиальной астмы изменения биоэлектрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики имеют тенденцию к нормализации, однако, у больных с тяжелым течением заболевания и у пациентов младшего подросткового возраста сохраняются преобладание патологических типов ЭЭГ и признаки венозной дисгемии, что свидетельствует о большей уязвимости нервной системы у данного контингента больных.

5. Психоэмоциональный статус подростков с бронхиальной астмой характеризуется низкими показателями по шкале экстра-интроверсии, высокими - по шкале нейротизма, тревожности и алекситимии, более высокие уровни которых отмечаются у больных, имеющих тяжелое течение

заболевания. Сопряженность психоэмоциональных нарушений с синдромом вегетативной дистонии, изменениями церебральной гемодинамики - с одной стороны, и нарушениями легочной вентиляции-перфузии- — с другой, подтверждает существенную роль психовегетативного синдрома в патогенезе бронхиальной астмы у подростков.

6. Тяжелое течение бронхиальной астмы у подростков, по сравнению с легким и среднетяжелым, сопровождается более низкими показателями физического развития пациентов (массы тела, окружности плеча, подвижности легочного края), коррелирующими со снижением толщины и функциональной активности диафрагмы.

7. Взаимовлияния параметров, характеризующих вегетативный гомеостаз, мозговую гемодинамику и показателей функции внешнего дыхания, вентиляции-перфузии легких, подтверждают патогенетическую - значимость выявленных нейровегетативных изменений в поддержании- адекватной вентиляции и гемодинамики легких.

8. Установлено влияние ингаляционных бронхолитиков на показатели церебральной гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений в легких: сальбутамол повышает тонус мозговых сосудов, улучшает венозный отток из полости черепа, восстанавливает нормальный апикально-базальный градиент вентиляции-перфузии; ипратропиума бромид нормализует апикально-базальный градиент легочной вентиляции, минимально влияя на сосудистые системы головного мозга и легких.

9. Методы латеральной светоимпульсной терапии, релаксационно-диафрагмального дыхания, суггестивной музыкотерапии являются безопасными, патогенетически обоснованными способами коррекции нейровегетативных нарушений и могут быть включены в лечебный и реабилитационный комплексы больных бронхиальной астмой.

Практические рекомендации

1. Для оптимизации ведения подростков, страдающих бронхиальной астмой, необходимо раннее выявление нейровегетативных и психосоматических расстройств с их своевременной коррекцией, что способствует более эффективной терапии больных.

2. В комплексную оценку нейровегетативного статуса больных бронхиальной астмой целесообразно включать вегетологическое, нейрофизиологическое и психологическое исследования с использованием методов: спектральный анализ вариабельности ритма сердца или кардиоинтервалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, тест Лйзенка, тест Люшера, опросник на выявление алекситимии, определение индивидуального профиля функциональной асимметрии мозга.

3. Критерии бальной оценки маркеров вегетативного гомеостаза, мозговой гемо- и нейродинамики в дополнение к основным клиническим параметрам помогают верифицировать тяжесть БА, выделить подростков с высокой степенью риска прогредиентного течения заболевания, дают возможность оценивать адекватность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных.

4. Для прогнозирования риска неблагоприятного течения бронхиальной астмы в подростковом возрасте рекомендуется использование формализованной таблицы с определением информативной ценности показателей физического и нейровегетативного статуса.

5. При выборе бронхолитических препаратов у больных бронхиальной астмой важно учитывать особенности вегетативного статуса, состояние церебральной нейродинамики: -агонисты показаны больным с выраженной ваготонией и недостаточным вегетативным обеспечением, при отсутствии пароксизмальной активности на ЭЭГ. При наличии у больного психовегетативного синдрома, признаков пароксизмальной активности на ЭЭГ предпочтение следует отдавать ингаляционным холинолитикам.

6. В комплекс профилактических и лечебных мероприятий у больных бронхиальной астмой целесообразно включать коррекцию нейровегетативных нарушений: латеральную светоимпульсную терапию, диафрагмально-релаксационное дыхание, суггестивную музыкотерапию.

7. Рекомендуется четырех этапная система организационно-методических мер по улучшению диспансерного наблюдения подростков с бронхиальной астмой, которая позволит снизить риск возникновения тяжелых инвалидизирующих форм и будет способствовать уменьшению числа неблагоприятных исходов заболевания (схема №3)

Список опубликованных работ

1. Особенности нейровегетативного статуса больных рецидивирующим бронхитом в зависимости от патологии перинатального периода // Проблемы нейрореабилитации. Сб.науч. работ / Под ред. Е.М. Бурцева. - Иваново, 1996. -С. 172-174 (соавт.А. И. РЫБКИН).

2. Болезни детей старшего возраста: Бронхиальная астма.- Москва-Иваново, 1998.- С. 40-63 (соавт. Л.А Баранов, P.P. Шиляев, В.В. Чемоданов, А.И. РЫБКИН).

3. Рецидивирующий бронхит у детей: Психосоматические изменения при рецидивирующем бронхите/ под. ред. А.И. Рывкина. - Иваново, 1998.- С. 120127 (соавт. А.И. РЫБКИН).

4. Факторы риска и эпидемиологические особенности рецидивирующего бронхита у детей // Актуальные проблемы здоровья семьи. - Иваново, 2000. - С. 324-326 (соавт. А.И. РЫБКИН, P.M. Ларюшкина, Н.С. Побединская и др).

5. Основные патогенетические механизмы формирования рецидивирующего бронхита у детей // Актуальные проблемы здоровья семьи. -Иваново, 2000. - С. 314-318 (соавт. А.И. Рывкин, P.M. Ларюшкина, Н.С. Побединская и др).

6. Рецидивирующий бронхит: механизмы возникновения и персистирующего течения // Актуальные вопросы практической медицины на рубеже XXI века. - Иваново, 2000. - С. 54-60 (соавт. А.И. Рывкин, P.M. Ларюшкина, Н.С. Побединская и др).

7. Основные патогенетические механизмы формирования рецидивирующего бронхита и организационно-методические основы современных технологий его реабилитации у детей // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2000. - Т.5, №3-4.- С. 58-61 (соавт. А.И. Рывкин, P.M. Ларюшкина, Н.С. Побединская и др).

8. Своевременность диагностики и лечения астматического статуса у детей // VI Национальный Конгресс педиатров России: Неотложные состояния у детей. - М., 2000. - С. 141 (соавт. А.И. Рывкин, Т.Б. Соколова, Р.Е. Горохова).

9. Психосоматические нарушения при рецидивирующем бронхите у детей // Перинатальная психология и медицина: Психосоматические расстройства в акушерстве, педиатрии и терапии. Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Иваново,2001. - С. 320-322 (соавт. А. И. Рывкин).

10. Современные технологии лечения и реабилитации детей с бронхиальной астмой // Актуальные вопросы медицины и организации здравоохранения. Сб. науч.тр., посв. 140-летию0КБ. - Иваново, 2001. - С.468-470 (соавт. А.И. Рывкин, Т.Б. Соколова, Р.Е. Горохова).

11. Механизмы течения рецидивирующего бронхита у детей // Педиатрия. - 2001.- №1.- С. 8-13 (соавт. А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, P.M. Ларюшкина и др).

12. Психосоматические взаимоотношения у подростков с бронхиальной астмой // XI Национальный Конгресс по болезням органовдыхания. Сб.резюме. - М:, 2001.- С.72 (соавт. А.И. Рывкин, И.В. Филина).

13. Своевременность диагностики и лечения астматического статуса у детей // Материалы IX съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития». - М., 2001. - С.468 (соавт. А. И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая, Р.Е. Горохова).

14. Физическое развитие подростков с бронхиальной астмой как критерий риска тяжелого течения заболевания // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - №9- 2002. - С. 33-37 (соавт. А.И. Рывкин, Т.Г. Решетова, И.Н. Лихова).

15. Психовегетативные и нейровегетативные особенности подростков с бронхиальной астмой // Пульмонология детского возраста: Проблемы и решения / Под ред. Ю.Л. Мизерницкого и А.Д. Царегородцева. - М.- Иваново, 2002. - Вып.2. - С. 144-146 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

16. Психофизиологические особенности подростков с бронхиальной астмой // Актуальные проблемы педиатрии: межрегион, сб. науч. работ. -Ярославль, 2002. - С. 62-63 (соавт. А.И. РЫБКИН, В.А Кутан, И.Н. Троицкая).

17. Нейровегетативные особенности подростков с бронхиальной астмой // Актуальные проблемы педиатрии: межрегион, сб. науч. работ. - Ярославль, 2002. - С. 64-65 (соавт. А.И. РЫБКИН, ВА Кутин, И.Н. Троицкая).

18. Особенности течения бронхиальной астмы у подростков и факторы, определяющие прогноз заболевания // VII Конгресс педиатров России.-Сб. резюме. - М, 2002. - С.187 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

19. Типы психосоматической конституции у больных бронхиальной астмой // VII Конгресс педиатров России. - Сб. резюме. - М., 2002. - С. 188 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

20. Нейровегетативные и психовегетативные нарушения у подростков с бронхиальной астмой // I Всеросс. Конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы Конгресса, М., 2002. - С.277-278 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая, В.А Кутин).

21. Психовегетативные нарушения у подростков с бронхиальной астмой // Материалы V Конгресса «Современные проблемы клинической аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»: Тез.докл.- М., - 2002.-T.II.-C. 588 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

22. Болезни органов дыхания в практике педиатра / Под. ред. А.И. Рывкина, Н.С. Побединской. в 2-х частях, Иваново, 2003. - 247с. (соавт. А.И. РЫБКИН, Н.С. Побединская, P.M. Ларюшкина, Е.Н. Андрианова, Т.Г. Решетова и

др.)-

23. Влияние некоторых методов немедикаментозной реабилитации на клинико-функциональные показатели подростков с бронхиальной астмой // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - т.2.- Приложение №1.- С.155 (соавт. А.И. РЫБКИН, P.M. Ларюшкина, И.Н. Троицкая, О.В. Калинина).

24. Типы психосоматической конституции у подростков с бронхиальной астмой // Пульмонология.- 2003. - Приложение. —VIII.37 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Е. Бобошко).

25. Влияние вентолина на нейровегетативный статус и вентиляционно-перфузионные отношения у подростков с бронхиальной астмой // Пульмонология. - 2003. - Приложение. - VIII.38 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

26. Физическое развитие подростков с бронхиальной астмой — критерий риска тяжелого течения заболевания // II Всерос. Конгр. «Современные

технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы Конгресса, - М., 2003. - С.274 ( соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

27. Особенности течения тяжелой бронхиальной астмы у подростков // II Всерос. Конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы Конгресса, - М., 2003.- С.291 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

28. Клинические особенности течения бронхиальной астмы у детей и факторы, определяющие прогноз заболевания // Вестник Ивановской медицинской академии.-2003.-Т.8, Приложение. - С.77-79 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

29. Влияние атровента на нейровегетативный статус у больных бронхиальной астмой //XI Национальный Конгресс «Человек и лекарство»: Тез.докл. - М., - 2004. - С. 668 (соавт. А.И. РЫБКИН, В.А. Кутин, И.Н. Троицкая).

30. Влияние вентолина на нейровегетативный статус и вентиляционно-перфузионные отношения у подростков с бронхиальной астмой // XI Национальный Конгресс «Человек и лекарство»: Тез.докл. - М., - 2004. - С. 668 (соавт. Геппе Н.А., А.И. РЫБКИН, ВА Кутин).

31. Влияние ингаляционных бронхолитических препаратов на нейровегетативный статус больных бронхиальной астмой // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. - 2004.- №1.- С. 23-26 (соавт. Н.А. Геппе, А.И. РЫБКИН).

32. Особенности психоэмоционального статуса подростков с бронхиальной астмой // Тюменский медицинский журнал . - 2004. - №3.- С. 1920 (соавт. Н.А. Геппе).

33. Влияние сальбутамола на нейровегетативный статус и вентиляционно-перфузионные отношения у больных бронхиальной астмой // Тюменский медицинский журнал . - 2004. - №3. - С. 17-19 (соавт. Н.В. Шутова).

34. Типы психосоматической конституции у подростков с бронхиальной астмой // Российский Вестник перинатологии и педиатрии.-2004. - №3. - С. 2224 (соавт. А.И. РЫБКИН, И.Н. Троицкая).

»1676*

Ключева Марина Геннадьевна Бронхиальная астма у подростков: нейровегетативные и психосоматические особенности, реабилитационные программы, прогноз Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 13.09.04. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 2,25. Усл. печ. л. 2,1. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО «ИвГМА Минздрава России», 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

 
 

Оглавление диссертации Ключева, Марина Геннадьевна :: 2004 :: Иваново

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РОЛИ НЕЙРОВЕГЕТА-ТИВНЫХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (Обзор литературы)

1.1. Роль и состояние нервной системы в патологическом процессе при бронхиальной астме.

1.2. Психосоматические аспекты бронхиальной астмы у детей и подростков.

1.3. Современные технологии лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме у детей.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных. Особенности течения бронхиальной астмы у подростков.

2.2. Методы и объем исследования.

ГЛАВА 3. НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

3.1. Особенности вегетативной регуляции при бронхиальной астме в течение подросткового периода в зависимости от периода, тяжести заболевания и проводимой терапии.

3.2. Функциональное состояние центральной нервной системы в зависимости от периода и тяжести заболевания.

3.3. Влияние ингаляционных бронхолитических препаратов на нейровегетативный статус.

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ И ЛЕГОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЕРИОДА, ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

4.1. Состояние церебральной гемодинамики при бронхиальной астме в течение подросткового периода в зависимости от периода и тяжести заболевания.:.

4.2. Состояние легочной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений в легких в зависимости от периода и тяжести заболевания.

4.3. Влияние ингаляционных бронхолитических препаратов на мозговую гемодинамику и вентиляционно-перфузионные отношения в легких.

ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ФИЗИЧЕСКОГО И ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

5.1. Физический статус и функциональная активность диафрагмы в зависимости от тяжести заболевания.

5.2. Особенности психоэмоциональных нарушений и типы психосоматической конституции.

5.3. Профиль функциональной асимметрии мозга и его роль в формировании психовегетативного синдрома.

5.4. Качество жизни подростков с бронхиальной астмой.

ГЛАВА 6. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ПОДРОСТКОВ

6.1. Анализ корреляционных взаимосвязей показателей функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионных параметров легких с маркерами ней-ровегетативных изменений в различные периоды заболевания.

6.2. Психосоматические корреляции при бронхиальной астме у подростков.

ГЛАВА 7. ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРО-ГРЕДИЕНТНОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ПОДРОСТКО

BOM ПЕРИОДЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ПОДРОСТКОВ

7.1. Информативная значимость параметров нейровегетативного статуса в оценке тяжести течения и прогноза бронхиальной астмы.

7.2. Сравнительная эффективность комплексов немедикаментозной коррекции психовегетативных нарушений у подростков с бронхиальной астмой.

7.3. Система организационно-методических мер по улучшений диспансерного наблюдения подростков с бронхиальной астмой.

 
 

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Ключева, Марина Геннадьевна, автореферат

Таким образом, очевидна актуальность дальнейшего исследования ней-ровегетативных и психосоматических расстройств у детей и подростков, страдающих БА. Своевременная диагностика и коррекция нейровегетативных нарушений являются необходимыми условиями успешной комплексной терапии, направленной на улучшение качества жизни детей с бронхиальной астмой.

Несмотря на накопленный опыт в области изучения нейровегетативных изменений при бронхиальной астме, вопросы течения и прогноза этого заболевания у подростков с позиции психосоматических взаимоотношений остаются неисследованными. Мало изученной представляется характеристика изменений нейровегетативного статуса подростков с бронхиальной астмой на фоне медикаментозной и немедикаментозной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Раскрыть значимость нейровегетативных и психосоматических нарушений в патогенезе бронхиальной астмы у подростков с тем, чтобы разработать современные технологии прогнозирования и терапевтической коррекции данных нарушений в программе лечения и реабилитации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить роль медико-биологических, генетических и психосоциальных факторов в механизмах развития и прогноза бронхиальной астмы у подростков, систематизировать их по информационной значимости.

2. Оценить особенности вегетативной регуляции, мозговой гемодинамики, корково-подкорковых взаимоотношений при бронхиальной астме в течение подросткового периода развития в зависимости от периода, тяжести заболевания и от проводимой терапии, сопоставить полученные изменения с характером респираторной дисфункции.

3. Исследовать физический, психоэмоциональный и психофизиологичекий статус подростков, страдающих бронхиальной астмой с учетом периода и тяжести заболевания.

4. Изучить особенности легочной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений у подростков с БА в зависимости от нейровегета-тивного статуса.

5. Определить взаимосвязи показателей функции внешнего дыхания, вентиля-ционно-перфузионных параметров легких с маркерами нейровегетативных изменений и особенностями психосоматического статуса.

6. Оценить влияние терапии бронхиальной астмы на показатели вегетативного гомеостаза, мозговую гемо- и нейродинамику, вентиляционно-перфузионные соотношения и прогноз заболевания.

7. Разработать комплексы немедикаментозной коррекции нейровегетативных нарушений и систему организационных мер по улучшению диспансерного наблюдения подростков, страдающих БА, оценить эффективность их применения. ■ НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ

- раскрыты общие закономерности изменений вегетативной регуляции, биоэлектрической активности и межполушарной асимметрии головного мозга, церебральной гемодинамики, психоэмоционального статуса на протяжении подросткового периода, их взаимосвязь с параметрами функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионными взаимоотношениями, особенностью течения, периодом и тяжестью бронхиальной астмы, что свидетельствует о патогенетической значимости выявленных нейровегетативных нарушений при бронхиальной астме у подростков;

- разработана и предложена научная концепция образования у больных бронхиальной астмой патологической системы (кора - надсегментарные и сегментарные отделы ВНС - легкие), обуславливающей доминантный механизм заболевания и персистирующее течение воспалительного процесса в бронхах;

- установлены клинико-функциональные маркеры риска и верифицированы патогенетические механизмы прогредиентного течения бронхиальной астмы в подростковом периоде;

- выявлено влияние ингаляционных р2-агонистов короткого действия и анти-холинергических препаратов на вегетативный гомеостаз, биоэлектрическую активность головного мозга, церебральную гемодинамику у больных бронхиальной астмой, подтверждающие целесообразность подбора бронхолитиче-ских препаратов с учетом нейровегетативного статуса пациента;

- раскрыты принципы и определены комплексы немедикаментозной коррекции патологических отклонений нейровегетативного статуса у больных бронхиальной астмой;

- разработана технология дифференцированного наблюдения подростков с бронхиальной астмой с использованием алгоритма прогноза прогредиентного течения заболевания, ранней диагностики нейровегетативных нарушений и патогенетически обоснованных корригирующих мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ

- Определены особенности течения бронхиальной астмы у подростков и разработана система организационных мер по улучшению диспансерного наблюдения данного контингента больных.

- Предложены клинико-функциональные маркеры изменений вегетативной нервной системы, церебральной гемо- нейродинамики, психоэмоционального статуса, функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионных отношений для оценки периода, степени тяжести и особенностей течения бронхиальной астмы у подростков.

- Определена информационно-диагностическая ценность параметров нейровегетативного статуса для верификации тяжести бронхиальной астмы и прогнозирования риска прогредиентного течения заболевания.

- Предложены критерии индивидуального подбора бронхолитической терапии у больных бронхиальной астмой с учетом особенностей нейровегетатив-ного статуса.

- Разработаны, апробированы и внедрены комплексы немедикаментозной коррекции нейровегетативных нарушений у подростков с бронхиальной астмой. Доказано положительное влияние сочетанного использования медикаментозной терапии и комплексов немедикаментозной коррекции, способствующее сокращению периода обострения и более длительной ремиссии заболевания.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

- Нейровегетативные нарушения у подростков с бронхиальной астмой вза-имсвязанные с выраженностью респираторной дисфункции, зависят от периода, тяжести заболевания и обусловлены формированием патологической системы (кора - надсегментарные и сегментарные отделы ВНС — легкие), поддерживающей персистирование воспалительного процесса в органах дыхания и оказывающей дезадаптивное влияние на организм.

- Психосоматические нарушения у подростков с бронхиальной астмой являются спутником атопического состояния и играют значительную роль в патогенезе и прогнозе заболевания.

- Адекватная комплексная терапия, воздействующая на воспалительный процесс в органах дыхания, нормализует нейровегетативный статус, церебральную гемодинамику, вентиляционно-перфузионные взаимоотношения у больных бронхиальной астмой. Возникающее при этом влияние лекарственных препаратов на регуляторные системы организма необходимо учитывать при выборе оптимальной тактики лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы доложены на XI, XII, XIII Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва 2001, 2002, Санкт-Петербург, 2003), VII, VIII Конгрессах педиатров России, научно-практических конференциях, посвященных 140-летию Областной клинической больницы (Иваново, 2000), 70-летию Ивановской государственной медицинской академии (Иваново,2000), Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина» (Иваново, 2001), V конгресса «Современные проблемы аллергологии и иммунофармакологии» (Москва 2002), I и II Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии» (Москва 2002, 2003), Всероссийской конференции «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения» (Иваново,2002), XI Национальном Конгрессе '«Человек и лекарство» (Москва,2004).

ПУБЛИКАЦИИ, ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

На основании полученных данных опубликовано 34 научных работы, в том числе разделы в монографиях: «Болезни детей старшего возраста», «Болезни органов дыхания в практике педиатра», посвященные нейровегетатив-ным и психосоматическим нарушениям при бронхиальной астме у детей и подростков, технологиям диагностики, оптимизации лечебных и реабилитационных мероприятий при данной патологии.

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры педиатрии факультета дополнительного послевузовского и профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия МЗ РФ». В практику работы детского пульмонологического отделения областной клинической больницы г. Иваново внедрена система пульмонологической помощи, включающая прогнозирование, диагностику, клинико-функциональный контроль отклонений, комплексы немедикаментозной коррекции и оценку эффективности реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме.

Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения №2365 от10.11.2003 «Светофильтры для оптической системы «АСИР» и № 2366 отЮ. 11.2003 «Способ оценки эффективности реабилитации подростков, страдающих бронхиальной астмой».

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Бронхиальная астма у подростков: нейровегетативные и психосоматические особенности, реабилитационные программы, прогноз"

ВЫВОДЫ

1. Особенностями течения бронхиальной астмы у пациентов подросткового возраста являются: нестабильность течения, относительная частота ночных приступов и астматических состояний, высокая роль неспецифических факторов в качестве триггеров заболевания, значительное количество сопутствующей патологии и вредных привычек.

2. Прогноз прогредиентного течения бронхиальной астмы у подростков определяется: отсутствием адекватной базисной терапии, низкими показателями физического развития, наличием алекситимии, нейротизма и тревожности Значительное влияние на прогноз бронхиальной астмы оказывают: правополушарный профиль функциональной асимметрии мозга, интровертированный тип психосоматической конституции.

3. Развитие бронхиальной астмы у подростков характеризуется фазовыми изменениями параметров вегетативного статуса. Обострение заболевания сопровождается преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС, на фоне значительного снижения общих адаптационных возможностей организма и вегетативного обеспечения деятельности, которые являются патогенетической основой реакций дезадаптации в этот период и максимально выражены у больных тяжелой астмой и у пациентов, не получающих базисную терапию. В ремиссию бронхиальной астмы установлено преобладание парасимпатического отдела ВНС, выраженность ваготонии коррелирует с тяжестью заболевания и сочетается с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности у больных тяжелой астмой и у пациентов младшего подросткового возраста.

4. Для бронхиальной астмы характерны изменения функционального состояния ЦНС, церебральной гемодинамики в зависимости от фазы и выраженности патологического процесса в органах дыхания. Обострение заболевания характеризуется преобладанием патологических типов биоэлектрической активности головного мозга, указывающих на преимущественную заинтересованность мезо-диэнцефальных структур, выраженными нарушениями мозговой гемодинамики в виде повышения сосудистого тонуса и венозной дисгемии. В ремиссию бронхиальной астмы изменения биоэлектрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики имеют тенденцию к нормализации, однако, у больных с тяжелым течением заболевания и у пациентов младшего подросткового возраста сохраняются преобладание патологических типов ЭЭГ и признаки венозной дисгемии, что свидетельствует о большей уязвимости нервной системы у данного контингента больных.

5. Психоэмоциональный статус подростков с бронхиальной астмой характеризуется низкими показателями по шкале экстра-интроверсии, высокими - по шкале нейротизма, тревожности и алекситимии, более высокие уровни которых отмечаются у больных, имеющих тяжелое течение заболевания. Сопряженность психоэмоциональных нарушений с синдромом вегетативной дистонии, изменениями церебральной гемодинамики - с одной стороны, и нарушениями легочной вентиляции-перфузии - с другой, подтверждает существенную роль психовегетативного синдрома в патогенезе бронхиальной астмы у подростков.

6. Тяжелое течение бронхиальной астмы у подростков, по сравнению с легким и среднетяжелым, сопровождается более низкими показателями физического развития пациентов (массы тела, окружности плеча, подвижности легочного края), коррелирующими со снижением толщины и функциональной активности диафрагмы.

7. Взаимовлияния параметров, характеризующих вегетативный гомеостаз, мозговую гемо-нейродинамику и показателей функции внешнего дыхания, вентиляции-перфузии легких, подтверждают патогенетическую значимость выявленных нейровегетативных изменений в поддержании адекватной вентиляции и гемодинамики легких.

8. Установлено влияние ингаляционных бронхолитиков на показатели церебральной гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений в легких: сальбутамол повышает тонус мозговых сосудов, улучшает венозный отток из полости черепа, восстанавливает нормальный апикально-базальный градиент вентиляции-перфузии; ипратропиума бромид нормализует апикально-базальный градиент легочной вентиляции, минимально влияя на сосудистые системы головного мозга и легких.

9. Методы латеральной светоимпульсной терапии, релаксационно-диафрагмального дыхания, суггестивной музыкотерапии являются безопасными, патогенетически обоснованными способами коррекции нейровегетативных нарушений и могут быть включены в лечебный и реабилитационный комплексы больных бронхиальной астмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации ведения подростков, страдающих бронхиальной астмой, необходимо раннее выявление нейровегетативных и психосоматических расстройств с их своевременной коррекцией, что способствует более эффективной терапии больных.

2. В комплексную оценку нейровегетативного статуса больных бронхиальной астмой целесообразно включать вегетологическое, нейрофизиологическое и психологическое исследования с использованием методов: спектральный анализ вариабельности ритма сердца или кардиоинтервалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, тест Айзенка, тест Люшера, опросник на выявление алекситимии, определение индивидуального профиля функциональной асимметрии мозга.

3. Критерии бальной оценки маркеров вегетативного гомеостаза, мозговой гемо- и нейродинамики в дополнение к клиническим параметрам помогают верифицировать тяжесть БА, выделить подростков с высокой степенью риска прогредиентного течения заболевания, дают возможность оценивать адекватность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных.

4. Для прогнозирования риска неблагоприятного течения бронхиальной астмы в подростковом возрасте рекомендуется использование формализованной таблицы с определением информативной ценности показателей физического и нейровегетативного статуса.

5. При выборе бронхолитических препаратов у больных бронхиальной астмой важно учитывать особенности вегетативного статуса, состояние церебральной нейродинамики: Р2~агонисты показаны больным с выраженной ваготонией и недостаточным вегетативным обеспечением, при отсутствии пароксизмальной активности на ЭЭГ. При наличии у больного психовегетативного синдрома, признаков пароксизмальной активности на ЭЭГ предпочтение следует отдавать ингаляционным холинолитикам.

6. В комплекс профилактических и лечебных мероприятий у больных бронхиальной астмой целесообразно включать коррекцию нейровегетативных нарушений: латеральная светоимпульсная терапия, диафрагмально-релаксационное дыхание, суггестивная музыкотерапия.

7. Рекомендуется четырех этапная система организационно-методических мер по улучшению диспансерного наблюдения подростков с бронхиальной астмой, которая позволит снизить риск возникновения тяжелых инвалидизирующих форм и будет способствовать уменьшению числа неблагоприятных исходов заболевания (схема №3).

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ключева, Марина Геннадьевна

1. Абелевич М.М., Яновер Л.Г., Тарасова A.A. и др. Особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей при летальных исходах//6-й Нац. Конгресс по болезням органов дыхания. -Новосибирск, 1996. С. 81.

2. Абросимов В.Н. Нарушение регуляции дыхания М.: Медицина, 1990. -248 с.

3. Абросимов И.И. Гипервентиляционный синдром в клинике практического врача.- Рязань, 2001.-136С.

4. Авдеев Д.А., Пезешкиан Н. Позитивная психотерапия в психосоматике. Чебоксары.: Изд. ун-та, 1993. - С. 25-45.

5. Адо А.Д., Общая аллергология. М.: Медицина, 1978. - 467с.

6. Айсанов З.Р. Механизмы ограничения физической работоспособности у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Автореф.дис. . .док.мед.наук.-М., 1994.-35с.

7. Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. Физиология дыхания // Бронхиальная астма. Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина: В 2 томах. Т. 1.- М.: Агар, 1997-С 242-290.

8. Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики / Под ред. Жарикова Н.М. М., 1990. - 306 с.

9. Аллергические болезни у детей. Под редакцией М.Е.Студеникина, Т.С.Соколовой.-М.: Медицина, 1986.

10. Андрианова E.H., Геппе H.A., Рывкин А.И. Бронхиальная астма у детей. Патогенетические механизмы вентиляционно-перфузионных нарушений, диагностика, прогнозирование, реабилитация. Иваново: Ивановская государственная медицинская академия, 2002. - 267 с.

11. Андрианова E.H. Клинико-функциональные особенности гемоциркуляторных и респираторных нарушений при бронхиальнойастме у детей (патогенетические механизмы, диагностика, прогнозирование, реабилитация): Автореф. дис. . докт. мед. наук. -Иваново,2002. 42 с.

12. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональных систем. М.: Наука, 1980.- 196 с.

13. Антропов Ю.Ф. Психосоматическое расстройство у детей и подростков. -Москва, 1997.-328с.

14. Астраускене C.B., Остраускас В.В., Монвилас Р.Э. Изменения электроэнцефалограммы у детей, больных бронхиальной астмой // Клиническая и экспериментальная аллергия и иммунология. — Каунас, 1981.-С.8-12.

15. Арутюнов Т.Г., Овчаренко С.И., Степин И.В., Куликова Е.М. Психосоматические отношения у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, протекающими с обструктивным синдромом. // Клиническая Медицина. 1991. - Т. 69.,-№7.-С. 96-98.

16. Аршавский В.В. Межполушарная асимметрия две стратегии мышления // Тез.докл. Междунар. Конф. По проблемам моделирования в бионике. - СПб., 1992. - С.99-100.

17. Бобошко И.Е. Характеристика психосоматического статуса детей трехлетнего возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново,2001. -42 с.

18. Бадалян J1.0. Детская неврология.- М., 1984.-425с.

19. Баевский P.M., Киррилов О.И. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.- М: Наука, 1984.-221с.

20. Бажина О.И. Особенности реакций нервной системы при бронхиальной астме у детей: Автореф.дис. . канд. мед. наук, М., 1990.-39с.

21. Балаболкин И.И. Аллергические болезни у детей // Под ред. М.Я. Студеникина и И.И. Балаболкина. —М.: Медицина, 1998.-286с.

22. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 1998.-325с.

23. Балаболкин И.И., Кудрявцева A.B., Тюменцева Е.С. Бронхиальная астма тяжёлого течения у детей // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 11-й: Материалы.-Москва, 2001.-С.66.

24. Балаболкин И.И., Лукина О.Ф., Гончарова Н.В. и др. Клинико-функциональные критерии тяжести бронхиальной астмы у детей и эффективность базисной терапии // Педиатрия.- 2001,- №5.- С 4-9.

25. Балаболкин И.И. Стратегия терапии и профилактики бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. 1998.- № 4.- С. 92-96.

26. Балакирева Е.А., Неретина А.Ф., Сереженко Н.П. Структура неврологической патологии у детей с бронхиальной астмой и аллергическим поражением кожи // материалы 8 Национального Конгресса по болезням органов дыхания.-М., 1998.-С. 121.

27. Болезни органов дыхания в практике педиатра. Руководство для врачей. / Под ред. А.И. Рывкина, Н.С. Побединской. Иваново, 2003.-250 с.

28. Беруны Ф.Б., Куликова ЕМ, Шаталов H.H., Чарова H.A. Психосоматические соотношения при бронхиальной астме // Неврология и психиатрия. 1997 №4 - С.35-38.

29. Бреслав И.С., Исаев И.Г. Физиология дыхания.-С-Пб.: Наука, 1994.-214с.

30. Бронхиальная астма. Под ред. Академика РАМН А.Г. Чучалина: в 2 томах М.: Агар, 1997.

31. Бронхиальная астма. Под редакцией Г.Б.Федосеева. С-Пб.: Медицинское информационное агентство, 1996. — 464 с.

32. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Совместный доклад Национального института Сердца, Легких, Крови и Всемирной организации здравоохранения // Пульмонология. 2002. -Приложение. -166с.

33. Бронхиальная астма у детей. Под редакцией СЮ.Каганова- М.: Медицина, 1999.-368 с.

34. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа М., 2004 - 46 с.

35. Вальдман А.В., Козловская М.М. Вегетативные коррелянты эмоциональных реакций // Экспериментальная нейрофизиология эмоций. Под ред. Вальдмана. -Л, 1992.-С. 173-210.

36. Вассерман Л.И. О психологической диагностике типов отношения к болезни. // В кн.: Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Л., 1990. - С. 8-16.

37. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение. // Под ред. А.М. Вейна. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. - 752 с.

38. Вельтищев Ю.Е. Рост ребенка: закономерности, нормальные вариации, соматотипы, нарушения и их коррекция // Российский вестник перинатологии и педиатрии. Приложение. -М.,2000.-С.21-29.

39. Вейн А.М., Соловьева А.Д. Лимбикоретикулярный комплекс и вегетативная регуляция.- М.: Наука, 1973.-268с.

40. Володько Л.Ф. Особенности изменений психики, вегетативного тонуса и межполушарной асимметрии у больных бронхиальной астмой на фоне курсовой терапии: (глюкокортикоиды, эуфиллин, сальтос): Автореф. дисс. . канд.мед.наук. Саратов., 1998 -16 с.

41. Воробьева Е.А. Физическое, половое, умственное развитие, функциональная деятельность организма подростков 15-17 лет: Автореф. дисс. канд.мед.наук. Иваново, 1998. -19 с.

42. Геппе H.A., Анохин М.И., Даирова P.A. Немедикаментозная реабилитация при бронхиальной астме у детей // Педиатрия. 1994. -№4. - С. 73-78.,

43. Геппе H.A., Малышев B.C., Карпушкина A.B., Быховец Е.А. Эффективность быстродействующих бронхолитиков при бронхиальной астме у детей // Пульмонология.- 2003.- N4.-C.35-38.

44. Глазачев О.С. Закономерности мультипараметрического взаимодействия функциональных систем у детей в радиоэкологически неблагоприятной среде: Автореф. дисс. докт.мед.наук,- Москва, 1997.-39с.

45. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы // Под ред. Чучалина А.Г.- М.: Атмосфера, 2002.-160с.

46. Горячкина JI.A., Ненашева Н.М., Гусева А.Ю. Особенности функциональной диагностики бронхиальной астмы у лиц призывного возраста // Аллергология.-2002.-№2.-С.42-46.

47. Гребенева И.В. Эффективность ступенчатой базисной терапии и образовательных программ у детей с бронхиальной астмой: Автореф. дисс. . канд.мед.наук. Москва, 2000. - 23с.

48. Гриппи М.А. Патофизиология легких. М.: Восточная книжная компания, 1997. - 344 с.

49. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л.: Медицина, 1981. - 216 с.

50. Гублер Е.В., Генкин A.A. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Л.: Медицина. Ленинград. Отделение, 1973.-С. 141-142.

51. Даирова P.A., Курбанов P.A., Родин В.Б. и др. Психофизиологические показатели у больных астмой // материалы 4 Конгресса педиатров России «Охрана психического здоровья детей и подростков», М. 1998,-С. 131.

52. Дворецкий Д.П. Эффективность регуляции сосудистого тонуса легких // Физиологический журнал. -1987. №3. - С. 403-411.

53. Дрожжев М.Е., Каганов С.Ю. Гормонозависимая бронхиальная астма у детей. Клинические особенности и лечение // Российский Вестник перинатологии и педиатрии. 1995. - №6. - С. 31-37.

54. Елисеева М.В. Позитивная семейная психотерапия в лечении больных бронхиальной астмой // Бюллетень позитивной психотерапии. СПб.: Санкт-Петербургский центр Ассоциации Позитивной Психотерапии, 1996.-С. 17-20.

55. Елисеева М.В. Психосоматические соотношения в клинике, диагностике, и лечении внутренних болезней на примере бронхиальной астмы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 2000. 18 с.

56. Елкина Т.Н. Особенности вегетативного гомеостаза и чувствительности рецепторного аппарата бронхов у детей с рецидивирующими хроническими заболеваниями органов дыхания: Автореф. дисс. . канд.мед.наук. Санкт-Петербург, 1992. - 16с.

57. Ермакова И.А., Осокина Г.Г., Файзи Ф.А., Опыт коррекции психоневрологических расстройств у школьников с заболеваниями органов дыхания в условиях детского санатория // Педиатрия. 1991,-№10.- С.88-90.

58. Жаворонкова JI.A. Характер асимметрии когерентности ЭЭГ у людей с различным уровнем тревожности. // Психологические аспекты целенаправленной деятельности человека: Материалы Всесоюз.науч.конф., Суздаль, апр. 1992 г. М., 1992. - С.42-44.

59. Жаков Я.И, Клинико-генетические особенности бронхиальной астмы у детей, перенесших перинатальную патологию ЦНС: Дис. . канд. мед. наук,-1990.

60. Жарикова Н.М. О соотношении психологического и соматического // Вопросы методологии в психиатрии. Под ред. Морозова: М.: 1984. -С.98-103.

61. Жбанкова Н.Ю. Эмоционально-личностные особенности детей с бронхиальной астмой и синдромом нейрогенной гипервентиляции. М., 1987.

62. Жбанкова Н.Ю. Психовегетативный синдром у детей с бронхиальной астмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук, -М., 1989. 24 с.

63. Жиляев А.Г. Пограничные психические нарушения у больных тяжелой бронхиальной астмой и их психотерапевтическая коррекция: Автореф. дис. . канд.мед. наук-Харьков, 1992.-20с.

64. Жирмунская Е.А. и др. Системы описания и классификация ЭЭГ человека.-М.: Наука, 1984.-196С.

65. Жирмунская Е.А., Лосев B.C. Понятие типа в классификации электроэнцелофалограмм // Физиология человека. 1980. - Т. 6,- № 6. -С. 1039.

66. Жирмунская Е.А.,Рыбникова А.И.,Ложникова С.М. Функциональное значение некоторых феноменов электроэнцефалограммы человека // Физиология человека-1982.-Т. 8.-№ 5.-С.746-756.

67. Жохова Ю.П., Дворяковская Г.М., Реутова B.C. Клиническое значение ультразвукового исследования экскурсий диафрагмы у детей с бронхиальной астмой // Ультразвуковая диагностика. 1989. - № 2. - С. 55-58.

68. Зайцев C.B. Изменения ЦНС у детей с бронхиальной астмой (клинические, нейрофизиологические и психологические исследования): Автореф. дис. . канд. мед. наук, -М-, 1999. -28 с.

69. Замотаев И.П., Рожнов В.Е., Султанова А. Роль психотерапии в лечении бронхиальной астмы с учетом «внутренней картины болезни» // Терапевт.архив. 1983. - № 3. - С. 34-37.

70. Захаржевский В.Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии. — JL: Наука, 1990.

71. Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. Ленинград. - 1982.-С. 117-125.

72. Звягинцева С.Г. Бронхиальная астма у детей,- М., 1958.

73. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. // Руководство для врачей. М.: Медина, 1991.

74. Зисельсон А.Д., Лапис Г.А., Поппе Г.К. Особенности психосоматических взаимоотношений у детей, страдающих бронхиальной астмой // Сборник научных трудов «Психосоматические и соматопсихические расстройства у детей»-Л,1990-С.39-44.

75. Зуйков Ю.А. Влияние ß-адренергических блокаторов на вариабельность ритма сердца // Кардиология.-1998.- №6.-С.30-36.

76. Иванова H.A. Психоневрологические нарушения у детей, больных бронхиальной астмой (обзор лит). // Вопр. охраны материнства и детства, 1989. №5. - С. 57-60.

77. Иванова O.E. Психосоматические и психопатологические аспекты бронхиальной астмы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1998.

78. Исаев Д.Н. Медико-биологические аспекты психосоматических заболеваний и внутренняя картина болезни в детском возрасте // Сб. Психиатрические аспекты педиатрии. Л.: 1985. - С. 7-21.

79. Исаев. Д.Н. Психологический стресс и психосоматические расстройства в детском возрасте. СПб.: Изд. Петербургского педиатрического института. 1994. - 454 с.

80. Исаев H.A. Проблемы психосоматических взаимоотношений // Сборник научных трудов: «Методология и социология педиатрии». СПб.: изд. Санкт-Петербругского педиатрического медицинского института.- 1991. -37с.

81. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб.: Специальная Литература, 1996. - 454 с.

82. Исаев Д.Н. Психосоматический подход к изучению заболеваний у детей и подростков // 8-й Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. -Москва, 1988.-с. 197-198.

83. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей // Психосоматические и соматические расстройства у детей. Л.: ЛПМИ. 1990. -С.15-21.

84. Исаев Д.Н. Роль современных психогенных и неблагоприятных социальных факторов в генезе психосоматических расстройств у детей // Обзор психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1991. № 1.-С. 59-67.

85. Каганов С.Ю. Современные проблемы пульмонологии детского возраста // Пульмонология. 1992. - № 2. - С. 6-12.

86. Каганов С.Ю., Розинова H.H., Нестеренко В.Н. и др. Хронические бронхолегочные болезни у детей, как проблема современной педиатрии // Рос. Вестник перинатологии и педиатрии, 1998.- № 1.-С.8-13.

87. Карашуров С.А. Особенности мозгового кровообращения и биоэлектрической активности у больных бронхиальной астмой // Клиническая медицина.-1996. -№1.-С.58-60.

88. Карташева Н.В., Малышева И.Е. Результаты наблюдения больных бронхиальной астмой с детства: клинико-эпидемиологические аспекты//Аллергология.-2000.-№2, -С.31-35.

89. Касаткин В.Н., Михеева A.A., Смирнова Е.О., и др. Оценка тревожности в группах часто болеющих детей и у пациентов с бронхиальной астмой //Школа здоровья 1998. -№ 1- С.49-56.

90. Каюмоджаева М.А, Гафуров Б.Г. Психологические особенности личности и состояние вегетативной нервной системы у больных бронхиальной астмой //Мед. журнал Узбекистана.- 1991. -№8. -С.48-50.

91. Калманова E.H., Айсанов З.Р. Исследование респираторной функции легких и функциональный диагноз в пульмонологии // Русский медицинский журнал. -2000. Т. 8, -№12. - С. 510-514.

92. Княжеская Н.П. Диагностика, наблюдение и ведение подростков с бронхиальной астмой // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под ред. Ю.Л. Мизерницкого и А.Д.Царегородцева.- Выпуск 3., М., 2003. С.107-109.

93. Ковалевская М.Н., Розинова H.H. Возрастная эволюция и исходы бронхиальной астмы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии 1977-№1-С.34-39.

94. Ковалевская М.Н., Розинова H.H., Белозёров Ю.М. и др. Отдалённые наблюдения детей, больных бронхиальной астмой // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 6-й: Материалы.- Новосибирск, 1996.- С.21.

95. Коростовцев Д.С., Макарова И.В. Смертность при бронхиальной астме у детей. Материалы по Санкт-Петербургу за 24 года // Аллергология. -1999. —№1.-С. 19-26.

96. Косенков Н.И. Личностные особенности больных с психосоматической патологией // Актуальные проблемы пограничной психотерапии:

97. Материалы Всероссийской научной конференции, Санкт-Петербург, 3 апреля 1998.-С. 57.

98. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология -М.: Медицина, 2002.632 С.

99. Кукес В.Г. Клиническая фармакология.-М.: Медицина, 1999.-528с.

100. Кубергер М.Б., Белоконь H.A. и др. КИТ в оценке реактивности и тяжести состояния больных детей (Метод, реком.) -М., 1985. 19с.

101. Кузина E.H. Клинико-патогенетические нарушения вегетативного гомеокинеза при атопической бронхиальной астме в детском возрасте: Автореф. дисс. . канд.мед.наук. Иваново, 1999.

102. Куприянов С.Ю. Роль семейных факторов в формировании нервно-психического механизма патогенеза бронхиальной астмы и их коррекция методами семейной психотерапии: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Л., 1985. - 20с.

103. Куприянов С.Ю. Семейная терапия больных бронхиальной астмой // Сборник трудов: «Психогигиена и психопрофилактика». Под ред. В.К. Мягер, В.П. Козлова, Н.В. Семеновой-Тянь-Шанской. Л., 1983. - С. 76-84.

104. Кутин В.А. Диагностика и лечение неврологических нарушений у детей, страдающих бронхиальной астмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Иваново, 1990.

105. Кутин В.А. Неврологические и электрофизиологические нарушения у детей с бронхиальной астмой. // Журн.невропат. и психиатр. 1988. - № 3.-С. 48-50.

106. Ланкен П.Н. Патофизиология дыхательной недостаточности. В кн.: М.А. Гриппи. Патофизиология лёгких.- М.: Восточная книжная компания, 1997.- С.265-278.

107. Лапис Г.А., Зисельсон А.Д. Особенности психосоматических взаимоотношений у детей, страдающих бронхиальной астмой // Сб. науч. трудов. Ленинград, 1990. - С. 41-44.

108. Лебедев Б.В., Фрейдков В.И., Шанько Г.Г. и др. Справочник по неврологии детского возраста. М., 1995.

109. Лев Н.С. Особенности бронхиальной астмы у детей, перенесших перинатальное повреждение нервной системы // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 7-й. М., 1997. - С. 76.

110. Ш.Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л.: Медицина, 1983.

111. Ловицкий C.B. Диагностика, патогенетическое значение и терапия нарушений центральной нервной регуляции у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. . док. мед. наук, СПб. 1997.-24с.

112. Ловицкий C.B. Лечение больных бронхиальной астмой методом биоуправления с обратной связью по электроэнцефалограмме // Бронхиальная астма СПб.: Медицинское информационное агентство, 1996.-С. 326-327.

113. Ловицкий C.B. Немедикаментозная коррекция некоторых изменений ЦНС у больных бронхиальной астмой // Актуальные проблемы клинической аллергологии и иммунологии. СПб., 1993. - С. 50-53.

114. Ловицкий C.B., Марченко В.Н., Лотоцкий А.Ю. Роль изменений нервной системы в патогенезе обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой // Бронхиальная астма. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1996. - С. 78-83.

115. Ловицкий C.B. Профилактика приступов экспираторного удушья путем восстановления оптимальной биоритмики головного мозга у больных бронхиальной астмой // Впервые в медицине. 1995. - №. 2-3. - С. 102.

116. Ловицкий C.B. Социальное значение бронхиальной астмы и совершенствование ее лечения // Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга. СПб., 1993.-С. 123-125.

117. Ловицкий C.B., Федосеев Г.Б. Значение оценки биоэлектрической активности головного мозга для совершенствования лечения больных бронхиальной астмой //Тез.докладов 5-го нац.конгр. по болезням органов дыхания, 14-17 марта 1995г.-М., 1995.-№. 134

118. Ловицкий C.B. Федосеев Г.Б., Василевский H.H. Оценка функционального состояния ЦНС у больных бронхиальной астмой // Физиология человека. 1992. - Т. 16, -№. 2. - С. 152-154.

119. Ловицкий C.B., Федосеев Г.Б., Синицина Т.М. Особенности реактивности бронхов при некоторых вариантах ЭЭГ у больных астмой //Клин. Мед. 1995.-№. 1.-С.38-39.

120. Лотоцкий А.Ю. Медикаментозное лечение сопутствующих нервно-психических нарушений у больных бронхиальной астмой // Бронхиальная астма. СПб.: Медицинское информационное агенство, 1996.-С. 295-298.

121. Лотоцкий А.Ю. Значение микросоциальных и личностных факторов в патогенезе бронхиальной астмы и роль психотерапии у этих больных: Автореф. дис. . канд. мед. Наук.- 1994.-19с.

122. Лукина О.Ф. Функциональные параметры бронхолёгочной системы у детей в норме и при патологии: Автореф. Дис. . д-ра мед. наук.- М., 1993.- 53с.

123. Лукина О.Ф., Ширяева И.С. Показатели функции внешнего дыхания у здоровых детей и подростков // Российский педиатрический журнал. -1999.-№2.-С. 24-27.

124. Ляликов В.Б. Синусовый сердечный ритм в оценке тяжести состояния детей с острыми пневмониями // Вопросы охраны материнства и детства.-1985 .-№2.С.32-34.

125. Макаева М.Я. Оптимизация базисного лечения детей с бронхиальной астмой с учетом психовегетативного статуса: Автореф. дисс. . канд.мед.наук. Уфа, 2000. - 18 с.

126. Малиани А. Физиологическая интерпретация спектральных компонентов вариабельности сердечного ритма // Вестник аритмологии.-1998.-№9.-С.47-57.

127. Макаева М.Я., Файзуллина P.M. Психоэмоциональный статус у детей с бронхиальной астмой // Материалы 8 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М. 1998.- С. 133.

128. Мамедов Д.Т. Клинико-функциональная характеристика и патогенетическое лечение бронхиальной астмы, индуцированной физической нагрузкой: Автореф. дис. . док. мед. наук. Л., 1989. - 45 с.

129. Манелис Н.Г., Касаткин В.Н., Торина И.С. и др. Комплексный подход к исследованию детей с бронхиальной астмой // Школа здоровья, 1997-№4. -С.60-64.

130. Марченко В.Н., Лотоцкий А.Ю., Ловицкий C.B. Роль изменений нервной системы в патогенезе обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой // Бронхиальная астма. Под ред. Федосеева Г.Б. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1996. - 78-83 С.

131. Матюшков П.И. Состояние вегетативной нервной системы и биоритмы у детей с бронхиальной астмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1990.-22 с.

132. Механизмы обструкции бронхов. Под ред. Г.Б. Федосеева.- Санкт-Петербург: Медицинское информационное агентство, 1995.- 336 с.

133. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. Иваново, 2000. - 200 с.

134. Мизерницкий Ю.Л. Этиология, патогенез и клинические варианты бронхиальной астмы у детей // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под ред. Ю.Л. Мизерницкого и А.Д.Царегородцева,- Выпуск 3., М., 2003. С.144-151.

135. Огородова Л.М., Астафьева Н.Г. Факторы риска астмы // Consilium medicum. Приложение. - 2001. - С. 4-8.

136. Огородова Л.М. Тяжелая бронхиальная астма у детей // Consilium medicum. Приложение. - 2001. - С. 25-33.

137. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistika.- М., Медиа сфера, 2002.-312 с.

138. Палеев Н.Р., Краснов В.Н. и др. Диагностика и лечение психопатологических нарушений у больных бронхиальной астмой // Клиническая медицина.- 1997. -№9 С. 16-19.

139. Папаян А.В. и соавт. Психотерапия и ее эффективность при бронхиальной астме у детей. // Вопр.охр.материнства и детства. 1983. - № 5. - С. 16-20.

140. Пезешкиан Н. Новая модель лечения психосоматических нарушений: позитивная психотерапия во врачебной практике // Психологический журнал. -1991.- Т. 12.,- № 6. С.108-115.

141. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия- М.: Медицина, 1996. 464 С.

142. Петров В.И., Смоленов И.В., С.С. Медведева Российская версия Childhood "Asthma Questionnaires".-M.: -1998.-85с.

143. Петрова И.В., Богданова А.В., Бойцова Е.В. Анализ причин, усугубляющих течение бронхиальной астмы в детском возрасте //

144. Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 7-й: Материалы.- Москва, 1997.- С.355.

145. Петраш В.В. и др. Особенности функциональной взаимосвязи кардиоваскулярной и респираторной систем у детей больных бронхиальной астмой в периоде ремиссии // Патол.физиол.эксп.тер. -1991. -№ 1.-С. 44-46.

146. Петраш В.В., Павлова Т.А. Особенности функционального состояния ЦНС у детей больных бронхиальной астмой в постприступном периоде //Педиатрия.-1990.-№ 1.-С. 110-111.

147. Побединская Н.С. Клинико-патогенетический анализ изменений регуляторных систем организма у детей с рецидивирующим бронхитом: Автореф. дис. . док. мед. наук. Иваново., 1998. - 49 с.

148. Полецкий В.М. Клиническая динамика психосоматических расстройств в подростковом возрасте // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. М., 1990.-207с.

149. Поппе Г.К., Броуде Л.Б. Внутренняя картина болезни у детей с бронхиальной астмой. // В кн.: Психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. — Л., 1990. С. 49-55.

150. Поппе Г.К., Зильберман И.А. • Роль психотерапии в системе реабилитации детей с бронхиальной астмой. // В кн.: Реабилитация больных с нервно-психическими заболеваниями и алкогализмом. Л., 1986. - С. 119-121.

151. Поппе Г.П., Пукшанкая С.М. Нервно-психические нарушения у детей с бронхиальной астмой // Материалы 8 съезда невропатологов и психиатров, Л., 1988.-С. 119-121.

152. Поппе Г.П. Эмоционально-мотивационные механизмы нарушения поведения у детей с бронхиальной астмой // Дифференциальнаядиагностика и коррекция нарушений речи и поведения у аномальных детей. Ленинградский пединститут, 1989.

153. Проворотов В.М., Будневский A.B. Особенности психологического статуса больных бронхиальной астмой с алекситимией // Пульмонология.-2000-№3.-С.30-35.

154. Психология подростка. Учебник. Под ред. A.A. Реона. СПб.: «Прайм -ЕВРО - ЗНАК», 2003. - 480 С.

155. Руководство по клинической физиологии дыхания // Под редакцией Л.А.Шика, Н.Н.Канаева. Л., 1980. - 376 С.

156. Савельев Б.П., Ширяева И.С. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2001.- 232с.

157. Сафонов В.А., Миняев В.И., Полунин И.Н. Дыхание.- М.: Наука.-2000.-254С.

158. Селье Г. От мечты к открытию. М.:1987.-367с.

159. Сенкевич Н.Ю., Белявский A.C. и др. Оценка влияния образовательных программ в пульмонологии на качество жизни больных бронхиальной астмой//Пульмонология.- 1997.-№3.-С. 18-22.

160. Сергеева В.П., Сорокина Н.Б., Павлова Г.В. и др. Медико-психологические аспекты ведения больных бронхиальной астмой // сборник «Экзогенно-органические заболевания в психиатрии и наркологии». 1994.- С.40-41.

161. Сергиенко Н.П., Неретина А.Ф. Гемодинамические нарушения у детей, страдающих бронхиальной астмой и методы их коррекции // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 8-й. -Москва, 1998.-С. 140.

162. Симерницкая Э.Г., Лев Н.С., Кирсанов Л.Л. Нарушения психических процессов при бронхиальной астме у детей и пути их коррекции // Материалы к 15 симпозиуму социалистических стран по проблемам детской пульмонологии. -1989.- С. 178-179.

163. Смирнов H.A., Смоленов И.В. Бронхиальная астма в Центральной и Восточной Европе: представления больных и реальная клиническая практика // Аллергология.-2001.- №4.-С.28-31.

164. Смоленов И.В., Смирнов Н.А, Медведева С.С., и др. Психоэмоциональный статус детей с бронхиальной астмой: влияние базисной терапии // материалы 8 национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 1998. -С.360.

165. Собчик Л.Н. Модифицированный цветовой тест Люшера // Методические реокмендации. Москва, 1990.

166. Солибаев М.Х., Мирзабаев Р.Х. и др. О частоте распространенности ВСД среди школьников // 8-й Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. Москва, 1988. - Т.2 - С. 256-257.

167. Спрейс И.Ф. Цереброваскулярная патология больных бронхиальной астмой (клинико-нейрофизиологическое исследование): Автореф. дисс. . канд.мед.наук Иркутск, 2000. - 16с.

168. Судаков К.В. Теория функциональных систем: истоки, этапы развития, экспериментальные доказательства, общие постулаты. М., 1996.-95с.

169. Судаков К.В. Системная интеграция функций человека: новые подходы к диагностике и коррекции стрессорных состояний // Вестник Российской АМН.- 1996.- N6.-c. 15-25.

170. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. -М.: Медицина, 1986.-384 с.

171. Тюрин H.A., Дмитриева И.А., Луфти И.Х. Бронхиальная проходимость и гемодинамика в легких при бронхиальной астме у детей // Российский Вестник перинатологии и педиатрии. 1995. - №1. - С. 21-24.

172. Тюрин Н.А, Колесов Д.В. Динамика нейровегетативных показателей у детей, больных бронхиальной астмой // Невропатология и психиатрия-1988 №10.

173. Убайдуллаев A.M., Гафуров Б.Г., Каюмходжаева М.А. Психовегетативные нарушения у больных бронхиальной астмой // Терапевт.архив. 1996. - № 3. - С. 44-47.

174. Умарова З.С. Клинико-функциональные и психологические нарушения при бронхиальной астме у детей: Автореф. дис. . док. мед. наук. М., 1992.-24с.

175. Фарбер Д.А. Физиология подростка. М.: Педагогика, 1988.

176. Федоров И.А., Жаков Я.И. Ремоделлинг дыхательных путей при бронхиальной астме у детей // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 10-й: Материалы. С-Пб., 2000. - С. 90.

177. Федосеев Г.Б., Куприянов С.Ю Бронхиальная астма, как способ патологической адаптации к микросоциальной среде. // Тер.арх. 1985. - T.LVII, -№ 5. - С. 25-32.

178. Федосеев Г.Б., Куприянов С.Ю. Роль нервно-психических факторов в патогенезе бронхиальной астмы // Терапевт, архив. 1985. - № 5. - С. 31-36.

179. Федосеев Г.Б. Проблемы этиологии и патогенеза бронхиальной астмы и возможности немедикаментозного лечения // Пульмонология. 1993. -№2.-С. 73-80.

180. Фельдман Н.Б. Клинико-психологические особенности больных психоматическими заболеваниями с неврозоподобными расстройствами в связи с лечебно-реабилитационными задачами. // Автореф.дисс. . канд.мед.наук. Л., 1988. - 26с.

181. Филлипов В.Л. Психосоматические соотношения при бронхиальной астме (клиническое и экспериментально-психологическое) // Автореф. дис. . канд.мед.наук. Л., 1976. -26с.

182. Хомская Е.Д. Нейропсихология. М.: Наука.- 1997.-286с.

183. Цой А.Н., Шварц Г.Я. Антихолинергические средства в лечении больных бронхиальной астмой //Пульмонология.-2001.-Ы2.-С.21-24

184. Червинская Т.А, Татаурщикова Н.С, Гехт А.Б. и др. Анализ данных нейрофизиологического обследования больных бронхиальной астмой с гипервентиляцией // Терапевтический архив.- 1995.- №3.-С.56-59.

185. Чиркова О.Ю. Психоневрологический и вегетативный статус у детей с бронхиальной астмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998.-20с.

186. Чуприков А.П., Линев О.М., Марценковский И.А. Латеральная терапия.-Киев: «Здоровье», 1994.-С.64-98.

187. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р. Роль дыхательной мускулатуры в патогенезе обструктивных заболеваний легких и пути терапевтической коррекции // Проблемы туберкулеза. 1987. - №7. -С. 65-69.

188. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма: глобальная стратегия // Терапевтический архив. 1994. - №63. - С.3-8.

189. Чучалин А.Г., Белевский A.C., Смоленов И.В. Качество жизни детей с бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового популяционного исследования // Аллергология. 2002.- №3. - С.4-8.

190. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М., ЗАО "Издательство БИНОМ", С-Пб.: "Невский диалект", 1998.-512 с.

191. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р; Нарушение функции дыхательных мышц при хронических обструктивных заболеваниях легких // Терапевтический архив. 1988. - №8. - С. 126-132.

192. Шаляпина А.И. Клинико-функциональные особенности неврологических нарушений у детей, больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1992.-19с.

193. Шиляев P.P., Чемоданов В.В. Болезни детей старшего возраста. Руководство для врачей // МЕДпрессинформ., 2002.-608с.

194. Ширяева И.С. Исследование функции внешнего дыхания при бронхиальной астме у детей. В кн. Аллергические болезни у детей. // Под ред. М.Я. Студеникина, Т.С. Соколовой.- М., 1986.- С. 130-145.

195. Шмукович Б.И. Кортикозависимая бронхиальная астма (вопросы клиники, осложнений, патогенеза и лечения): Автореф. дисс. . док. мед. наук. Москва, 1995.

196. Юхтина Н.В., Тирси O.P., Кучеренко А.Г., Ляпунов A.B. Особенности бронхиальной астмы у подростков // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под ред. Ю.Л. Мизерницкого и А.Д. Царегородцева. Выпуск 3., М., 2003. - С.109-111.

197. Ялкут С.И., Котова С.А. Регуляция бронхиального тонуса и механизм бронхоспазма. Москва, 1984. - 65 с.

198. Янакевич Е.Б., Янакевич Б.А. Клинические особенности и этапная реабилитация вегетативных расстройств у детей и подростков // Всесоюз. Науч-практ. Конференция по детской неврологии и психиатрии. Вильнюс, 1989.-С. 101-102.

199. Янич В. Вегетативная нервная система // Физиология человека. Под ред. Р.Шмидта, Г.Тевса: В 4-х томах. -М.: 1985 с. 167-218.

200. Abramson H.A., Peshkm M.M. Psychosomatic groups therapy with patients of children with intractable asthma. // J. asthma res. 1978. - Vol.16.- № 1. - P.21-39.

201. Akselrod S., Gordon, Ubel F.A. et al. Power spectumanalysis ofheart rate fluctuation. Sciens 1981;213:220-222.

202. Alexander F. Psychosomatic medicine: Its principles and applications. N.Y.: Konald, 1951.

203. Anderson H.R., Bailey P., West S. Trends in the hospital care of acute childhood asthma 1970-78: a regional study // Brit. Med. J. 1980. - Vol. 281 -P.l 191-1194.

204. Anderson H.R., Bland J.M., Peckham C.R. Risk factors for asthma up to 16 years of age. Evidence from a national cohort study. // Chest. 1987. - Vol. 91.-№ 6. -SuppL-P. 127-130.

205. Asthma // Research in Nursing & Health. -1996 № 19(5). - P. 367-376.

206. Barnes P.J. Neural mechanisms in asthma: new developments. // Pediatr-Pulmonol-Suppl 1997 - 16: 82-3.

207. Barnes P., Godfrey S. Chronic obstuctive Pulmonary disease. Martin Dunitz Ltd.-London, 1997/-1-81.

208. Barboni E., Peratoner A., Rocco P.L., Sabadini P. Near fatal asthma and psychopathological characteristics: a group-control study. // Monaldi. Arch. Chest. Dis. 1997. - Vol.52.- № 4. - P. 339-342.

209. BaumanL J., Drotar D., LeventhalJ.M. et al. A review of psychosocial interventions for children with chronic health conditions. // Pediatrics-1997 Aug; 100(2 Pt I): 244-51.

210. Bender B.G., Milgrom H., Rand C. et al. Psychological factors associated with medication nonadherence in asthmatic children // J-Asthma.-1998.-35(4): 347-53.

211. Berger D., Maack N., Nolte D. Personality structure in different kinds ofbronchial asthma. // Med. Klin. 1979. - Vol. 74.- № 1. - P. 15-20.

212. Berman B.A. Asthma//Ann. Allergy.- 1987. -Vol. 59.-№ 4. P. 83-87.

213. Blackburn C.The epidemiology of chronic bronchitis, who meeting of investigation on epidemiology. CNRD.-Geneva.-1974.

214. Boner A.L., Hindi-Alexander M.C., Banfi F., Sette L. Bonizzato C., Piasrntini G.L., De Stefano G. Perseption of bronchoconstriction in chronic asthma. // J. Asthma. 1992. - Vol.29.- № 5. - P. 323-30.

215. Bosley C.M., Cochrane G.M., Corden Z.M. Psychosocial factors in asthma. // Respir. Med. 1996. - Vol. 90.- № 8. - P. 453-7.

216. Burney P, Malmberg E, Chin S, Jarvis D, Lai E. The distribution of total and specific serum IgE in the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1997;99:314-22.

217. British Thoracic Society, Asthma in adults and schoolchildren.- Thorax.-1997.- 52 (suppl 1): SI-21

218. Buse W.W., Kiecolt-Glasser J.K., Coe C. Stress and asthma // Am J Respir Crit Care Med.- 1995:151:249-52.

219. Campbell D.A., Yellowlees P.M., McLennan G., Coates J.R., Frith P.A., Gluyas P., Latimer K.M., Luke C.G., Martin A.J., Ruffin R.E. Psychiatric and medical features of near fatal asthma. // Thorax. 1995. - Vol. 50.- № 3. - P. 154-259.

220. Campbell E.G.M., Agastoni E., Newsom G. The respiratory muscles mechanics and neural control.- London: Acad. Press, 1970.-P.164-182.

221. Carson D.K., Schauer R.W. Mothers of children with asthma: perceptions of parenting stress and the mother-child relationship. // Psychol. Rep. 1992. -Vol 71. № 3- Pt 2. - P. 1139-48.

222. Carswell F., Heck G., Robinson E., Hallaws D., Peters T., Stanton T. Family stress and childhood asthma. // Nurs. Pract. 1999. - Vol. 3. - P. 10-5.

223. Christensen M.B., Dahl R. Asthma school: Is it really necessary? // European

224. Respiratory Journal. 1997.- Vol. 10 Suppl. 25- P. 420.

225. Croner S., Kjellman N. Natural history of bronchial asthma in childhood // Allergy. 1992.-Vol. 47.-P. 150-157.

226. Czerhaty E., Barouni M., Mezei G. Data on the late prognosis of pediatric asthma // Schweiz. Med. Wschr. 1991. - Vol. 121. - P. 40-49.

227. Dubois P, Degrave E, Vandenplas O. Asthma and airway hyperresponsiveness amond Belgian conscripts, 1978-1991. Thorax 1998;53:101-5.

228. Dunbar F.H. Synopsis of psychosomatic diagnosis and treatment. St. Louis: Mosby.-1948.-243 P.

229. Eksi A., Guler N., Savasir I., Molzan J. Psychological adjustment of children with mild and moderately severe asthma. // Eur. Child. Adolesc. Psychiatry. -1995. Vol. 4.- № 2. - P. 77-84.

230. Elias J., Zhu Z., Chupp G., Homer R. Airway remodelling in asthma // J. Clin. Invest.-1999.-V. 104-№8.-P. 1001-1006.

231. Ford C.V. The somatizing disorders. // Psychosomatics. 1986. - Vol.27. -P. 327-337.

232. Freour P., Taytard A., De Boucaurd M. The psychological universe of asthmatic. // Ann. Med. Interne. 1986.- Vol.137.- № 1. - P. 7-9.

233. Fisekci F., Oguzhanoglu N., Baser S., Ozkurt S., Daloglu G. Depression and anxiety among asthmatic patients // Can Respir J 1995; 2:118-21.

234. Fritz G.K., McQuaid E.L., Spirito A., Klein R.B. Symptom perception in pediatric asthma: relationship to functional morbidity and psychological factors. // J. Am. Acad. Child. Adoledc. Psychiatry. 1996. - Vol.35, №8. -P. 1033-41.

235. Fritz G.K., Rubinstein S., Lewiston N.J. Psychological factors in fatal childhood asthma. // Am. J. Orthopsychiatry. 1987. -Vol.57.- № 2.-P. 2537.

236. Fritz O.K., Yeung A., TaitelM.S. Symptom perception and self-management in childhood asthma // Brown University, Providence, Rhode Island. Curr-Opm-Pediatr. 1994 Aug; 6(4); 423-7.

237. Gerristen J. et al. Prognosis of asthma from childhood to adulthood. // Am. Rev. Respir. Dis. 1989. -Vol.140. -P. 1325-1330.

238. GiantuosR. Cognitive rehabilitation: neuropsyhological specialty comes of age//Braninjury. 1991. - Vol.5.-№4. -P.353-368.

239. Gift A.G., Psychological and physiologic aspects of acute dyspnoea asthmatics//Nursing res. 1991.40: 196-9.

240. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI / WHO Workshop Report. 1993. - P. 1-176.

241. Grol M., Gerristen J., Postma D. Asthma: from childhood to adulthood // Allergy. 1996. - № 51. - P. 855-869.

242. Hirsch T, Weiland SK, Grafe H et al. Inner city air pollution and respiratory health and atopy in children. Eur Respir J 1999;14:669-77.

243. Heinrich J, Hoelscher B, Jacob B et al. Trends in allergies among children in a region of former East Germany between 1995-1996. Eur J Med Res 1999:4:107-13.

244. Hochaus G., Mollman H., Derandorf H. Clin Pharmacol 1997;37:881-92.

245. Hoskyns E.W., Beardsmore C.S., Simpson H. Chronic night cough and asthma severity in children with stable asthma // Department of Child Health, Leicester University, Leicester General Hospital, UK. Eur-J-Pediatr.-1995 Apr; 154(4).

246. Irie M., Kihara H., Kubo C., Kawamura H., Sogawa H., Teshima H., Nakagawa T. Graduated psychosomatic treatment and quality of life in asthmatics. // Arerugi. 1992. - Vol. 41№ 4. - P. 497-503.

247. Jaklewicz H. Emotional and psychosomatic disorders in children in relation ti family functioning//Dyn. Psychiatr. -1988.- Vol. 21.-№ 3-4.-P.301-303.

248. Janson C., Bjornsson E., Hetta J., Boman G., Anxiety and depression in relation to respiratory symptoms and asthma // Am J Respir Crit Care Med.-1994.-149:930-4.

249. Janson C., De-Backer W., Gislason T. et al. Increased prevalence of sleep disturbances and daytime sleepiness in subjects with bronchial asthma: a population study of young adults in three European countries. // Eur-Respir-J. 1996 Oct; 9(10): 2132-8.

250. Jenkins M., Hoppes J., Bowes G., et al. Factors in childhood as a predictors of asthma in adult life // Br. Med. J. 1994. - Vol.309.- №6947.- P.80-93.

251. Jumper E.F. Effect of asthma on quality of life// Can-Respir-J. -1998 Jul-Aug; 5 Suppi A: 77A-84A.

252. Kashani J.H., Kionih T., Shefferd J.A. et al. Psychopathology and self-concept in asthmatic children. // J. Pediatr. Psychol. 1988. - Vol. 13.- № 4. -P. 509-520.

253. Kelly W.J. et al. Childhood asthma and adult lung function. // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. - Vol.138. - P. 26-30.

254. Kelly W.J.W., Hudson I., Phelan P. et al. Childhood asthma in adult life: a further study at 28 years of age // B.M.J. 1987. - Vol. 294. - P. 1059-1062.

255. Khateeb Z. Effectiveness of psychotherapy in asthma // European Respiratory Journal. 1999.-Vol. 14. Suppl.30.-S72(P.536).

256. Kjellman B., Hesselmar B. Prognosis of asthma in children. A cohort study into adulthood//Acta Paediatr. 1994. - Vol. 83.-№8.-P. 854-861.

257. Kreisler L., Fain M. Psychosomatic diseases of children in clinical practice. Asthma in the infant. // Psychiatr. Enfant. 1973. - Vol. 16 - № 1. - P. 5122.

258. Kreisler L. Psychological characteristics of the asthmatic child. // Allergol. Immunopathol. (Mardr). 1981. - Suppl. 9. - P. 108-111.

259. Lask B. Psychological treatments for childhood asthma. // Arch. Dis. Child. -1992.-Vol. 67.-№7.-P. 891.

260. Lange P. Prognosis of adult asthma. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 54:350-2.

261. Lehrer P.M. Emotional triggered asthma: a review of research literature and some hypothess for self-regulation therapies // Applied Psychophysiology and Biofeedback. -1998.-№ 3.- 23(1): 13-41.

262. Lehrer P., Isenberg S., Hochron S.M. Asthma and emotion: a review. // J. Asthma. 1993.-Vol. 30.-P. 5-21.

263. Le Souef P. Infant lung function bronchial responsiveness and the development of asthma // Pediatr. Allergy Imunol. 2000. - V. 11, suppl. 13. -P. 15-18.

264. Lee P.N. Childhood respiratory infection and adult chronic bronchitis in England and Wales // Br. Med. J. 1987. - V. 294 - №10. - P. 118.

265. Ligny C., Wilmotte J. Asthma: psychosomatic disease in children and adults (scientific and review of the literature). // Rev. Brux. 1990. - Vol.11,- № 1-2.-P. 21-5.

266. MacLean W.E.Jr., Pierre C.B., Gortmaker S., Perrin J.M. Psychological adjustment of children with asthma: effects of illness severity and recent stressful life events. // J. Pediatr. Psychol. 1992. - Vol. 17 - № 2. - P. 15971.

267. Malliani A., Lombardi P., Pagani M. Power spectrum analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms. Br.Heart J.,1994;71:1-2.

268. Massaglia P., Zizza M. Castello M. et al. The psychological aspects of asthma in childhood // Minerva-Pediatr 1998 Mar; 50(3): 63-9.

269. Martin A.J., Campbell DA., Gluyas P.A. et al. Characteristics of near-fatal asthma in childhood // Department of Pulmonary Medicine, Women's and Children's Hospital, North Adelaide, Spurn Australia. Pediatr-Pulmonol. 1995 Jul; 20(1).

270. Martines F. Is prevention of asthma possible? / Parallel session «Asthma and allergy early markers and predictions» at International Pediatric Respiratory and Allergy Congress. - Prague, 2001.

271. McFadden E.RAsthma // N. Engl J.Med.- 1993.- Vol. 327.- №. 2. P. 19281937.

272. McQuaid E.L., Spieth L.E., Spirito A. The pediatric psychologist's role in differential diagnosis: vocal-cord dysfunction presenting as asthma. // J-Pediatr-Psychol 1997 Oct; 22(5): 739-48.

273. Meijer A.M., Griffioen R.W., van Nierop J.C. et al. Intractable or uncontrolled asthma: psychosocial factors // Department of Pedagogical Sciences, Amsterdam Medical Center, The Netherlands. J-Asthma.- 1995; 32(4).

274. Meijer A.M., Griffioen R.W., van Nierop J.C., Oppenheimer L. Intractable or uncontrolled asthma: psychosocial factors. // J. Asthma. 1995. - Vol. 32.-№ 4. - P. 265-74.

275. Miller B.D. Depression and asthma: a potentially lethal mixture. // J. Allegy. Clin. Imminol.- 1987.-Vol. 80, №3.-P. 481-486.

276. Mishoe S.C., Baker R.R., Poole S. etal. Development of an instrument to assess stress levels and quality of life in children with asthma // J-Asthma. -1998; 35(7): 553-63.

277. Mrazek D.A. Psychiatric complications of pediatric asthma. // Ann. Allegy. -1992. Vol. 69,- № 4. - P. 285-90.

278. Mrazek D.A., Schuman W.B., Klinnert M. Early asthma onset: risk of emotional and behavioral difficulties // J-Child-Psychol-Psychiatry.-1998 Feb; 39(2): 247-54.

279. Morgan D.J. Clin Pharmacokinet 1990;18:270-94.

280. Norrish M., TooleyM., Godfrey S. Clinical, psychological and psychological study of asthmatic children attending a hospital clinic// Arch. Dis. Child. 1977.-Vol.52.- P.912-913.

281. Oswald H., Phelan P., Lanigan A. et al. Outcome of childhood asthma in mid-adult life // B.M.J. 1994. - Vol. 309. - P. 95-96.

282. Paulley J.W., Pelser H.E. Psychological principles of the treatment of psychosomatic frustrations // M., 1989.

283. Pedinelli J.-L. Psychosomatique et Alexithimie. Paris.- 1992. - P. 126.

284. Petrukhin A.S., Zavadenko N.N., Suvorinova N.Yu. et al. Nootropics in the treatment attention deficit hyperactivity disorder // European journal of paediatric neurology Vol.1.- № 2/3.-1997. -P.A109.

285. Pheulpin M.C. Extensive psychological study in managing patients with asthma. // Rev. Pneumol. Clin. 1996. - Vol.52.- № 4. - P. 235-242.

286. Pitcher W.D., Cunningham H.S. Oxygen cost of incresingtidal volume and diafragm flattening in obstructive pulmonary disease. J.Appl.Physiol.1993.-74(6):2750-2756.

287. Postma D., Gerristen J. Asthma from childhood to adulthood // 16 Europ. Congr. Allergol. And clin. Immunol.- 1996.

288. RadvilaA. Psychologische und psychosomatische Krankheitsbolder // Therapeut Umschau 41,11-1984.

289. Rathner G., Messner K. Bronchial asthma and systematic family therapy: treatment concept, initial contact and therapy follow-up. // Padiatr. Padol. -1992. Vol.27.- № 4. - P. 49-54.

290. Richter R., Ahrens S. Psychosomatic aspects of allergic bronchoal asthma. // Med. Klin. 1989. - Vol. 84 - № 1. - P. 52-7.

291. Rietveld S., Prins P.J. The relationship between negative emotions and acute subjective and objective symptoms of childhood asthma // Psychol-Med.-1998 Mar., 28(2): 407-15.

292. Rogers D.F., O'Connor B.J. Airway hyperresponsiveness: relation to asthma and inflammation? // Thorax. 1993. - V. 48 - №11. - P. 1095-1096.

293. Rocco P.L., Barboni E., Balestrieri M. Psychiatric symptoms and psychological profile of patients with near fatal asthma: absence of positive fmdings//Psychother-Psychosom 1998,67(2): 105-8.

294. Roorda R., Gerristen J., Van-Aalderen W.M.C. Outcome of asthma from childhood to adulthood // Atemwegs-Lungenkr. 1993. - Vol. - 19, № 12. -P. 558-561.

295. Roussos C., Macklem P.T. The respiratory muscles // N. Engl. J. Med. -1982.-V. 307.-P. 786-797.

296. Rutishauser C., Sawyer S.M., Bowes G. Quality-of-life assessment in children and adolescents with asthma // Eur-Respir-J.-1998 Aug; 12(2): 48694.

297. Ryan-WengerN.M.,WalshM. Children's perspectives on coping with asthma // Pediatr-Nurs. -1994 May-Jun; 20(3): 224-8.

298. Sadeh A., Horowitz I., Wolach-Benodis L. et al. Sleep and pulmonary function in children with well-controlled, stable asthma // Sleep. 1998 Jun 15; 21(4): 379-84.

299. ScharbashH. A psychopatologic approach in childhood asthma // Annal. Med. psyhol. (Pans). 1989. - Vol. 147.-№ 2. - P.201-204.

300. Scheinmann P., de Blic J., Delacourt C., Le Bourgeois M., Paupe J. The asthmatic child. // Rev. Prat. 1992. - Vol. 42.- № 19. - P. 2437-46.

301. Schneider K. Die psychopathischen Persönlichkeiten. Franz. Deuticke Wien. - 1950.-P. 301-305.

302. Sheffer A.L., International consensus report on diagnosis and treatment of asthma // Eur Respir J. 1992; 5: 601-41.

303. Shoot T.A. Pulmonary rehabilitation in asthma clinic // Lung. 1990.- Vol. 168 №3P.498-501.

304. Sifneos P.E. The prevalence of "alexithymic" characteristics in psychosomatic patients. // Psychother. Psychosom.1997 Vol. 22. - P. 255262.

305. Silverglade L., Tosi D.J., Wise P.S. et al. Irrational beliefs and emotionality in adolescents with and without bronchial asthma // Department of Educational Services and Research, Ohio State University. J-Gen-Psychol.-1994 Jul; 121(3): 199-207.

306. Sly P.D. Pulmonary function testing in children // Med. J. Austr. 1989. - V. 150- №12. -P. 706-707.

307. Suns J.C., Parera N., Puig C. Chronic illness and emotional distress in adolescence. //J-Adolesc-Health. -1996 Aug; 19(2): 153-6.

308. Tager I.B. Passive smoking bronchial responsiveness and atopy // Am. Rev. Respir. Dis. - 1988. - V. 138. - P. 507.

309. Tager I.B., Weiss S.T., Bosner B., Speiser T.E. Effect of potential cigarette smoking on the pulmonary function of children // Amer. J. Eridemiol. 1979. -V. 110.-P. 15-26.

310. Tetzlaff K., Leplow B., Staud R.D., Dahme B., Rithter R. Subjective stress factors and dyspnea in asthma patients over time. // Pneumologie. 1994. -Vol. 48.-№4.-P. 240-4.

311. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide varacion in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjuctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998;351:1225-32.

312. Thompson W.L., Thompson T.L. Psychiatric aspects of asthma in adults. // Adv. Psychosom. Med. 1985. - Vol. 14. - P. 33-47.

313. Turner-Warwick M. Can asthma be cured? // Clin. And Exp. Allergy. 1991. -Vol.21.- № l.-P. 105-110.

314. Vila G., Nollet-ClemenconC., de-Blic J. etal. Asthma severity and psychopathology in a tertiary care department for children and adolescent // Eur-Child-Adolesc-Psychiatry. -1998 Sep; 7(3): 137-44.

315. Vir R., Bhagat R., Shah A. Sleep disturbances in clinically stable young asthmatic adults. //Ann-Allergy-Asthma-Immunol- 1997 Sep; 79(3). 251-5.

316. VondraV.,ReisovaM. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease and bronchial asthma // Cas-Lek-Cesk.- 1998.- Aug 3; 137(15): 455-9.

317. Wallerstedt D.B, Bellanti J.A. The emotional needs of allergic and asthmatic patients and their families // Allergy-Asthma-Proc. 1998 Jul-Aug;19(4): 18991.

318. Walsh M., Ryan-Wenger N.M. Sourses of stress in children with asthma. // J. Sch. Health. 1992. - Vol. 62.- № 10. - P. 459-63.

319. Wamboldt M.Z., Fritz G., Mansell A. et al. Relationship of asthma severity and psychological problems in children // J-Am-Acad-Child-Adolesc-Psychiatry.- 1998 Sep; 37(9): 943-50.

320. Weder M., Speck S., Spalinger J., Aebischer C.C., Kraemer R. Psychosomatic symptoms in asthmatic children and adolescents. // Agents. Actions. Suppl. -1993.-Vol. 40.-P. 27-37.

321. Weinstein A.G., Chenkin C., Faust D. Caring for the severely asthmatic child and family. I. The rationale for family systems integrated medical/psychological treatment. // J. Asthma 1997. - Vol. 34.- № 4. - P. 345-52.

322. Weiner P, Magadle R, Waizman J, Weiner M et al. Characteristics of asthma in the elderly. Eur Resp J 1998;12:564-8.

323. Wittkower E.D., Solyom L., Peterfy G., Lipowski Z.J., Cleghorn J.M. A global survey of psychosomatic medicine. // Int. J. Psychiatry. 1969. - Vol. 7.-№ 1.-P. 499-516.

324. Wijst M., Roell G., Dold S. et al. Psychosocial characteristics of asthma. // J-Clm-Epidemiol 1996 Apr; 49(4): 461-6.

325. Worldwide variacions in the prevalence of asthma symptoms: the Internacional Study of Asthma and Allergies in Cildhood (ISAAC). Eur Respir J 1998;12:315-35.

326. Wheathley J.R., West S., Cala S.J., Engel L.A. The effect of hyperinflation on respiratory muscle work in acute induced asthma // Eur. Respir. J. 1990. -V. 3.-P. 625-632.

327. Wong H.R., Wispe J.R. The stress response and lang // Am J Physiol-1997;2739 (1 part l):Ll-9.

328. Yoos H.L., McMullen A. Symptom perception and evaluation in childhood asthma//Nurs-Res- 1999 Jan-Feb; 48(1): 2-8.

329. Zychowicz C., Czubkowska I., • Kmiec T. et al. Results of electroencephalographic tests in children with bronchial asthma // Oddzialu Alergologii i Cherub Infekcyjnych CZD. Pol-Tyg-Lek. -1994 May 2-9; 49(18-i9):411-414.