Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными

ДИССЕРТАЦИЯ
Особенности бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Особенности бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными - тема автореферата по медицине
Юрова, Ирина Юрьевна Воронеж 2012 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.08
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными

На правах рукописи

ЮРОВА Ирина Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ НЕДОНОШЕННЫМИ

14.01.08 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2012

1 8 ОКТ 2012

005053551

005053551

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академии имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Почивалов Александр Владимирович

Официальные оппоненты: Логвинова Ия Ивановна

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России кафедра госпитальной и поликлинической педиатрии, профессор Стахурлова Лилия Ивановна доктор медицинских наук БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница № 1» заместитель главного врача

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «_30_»_октября_2012 года в_12°°_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « » №-LfjJ/is 2012 г. Ученый секретарь

диссертационного совета A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляющим значительную социальную проблему, является бронхиальная астма (БА) (А.Г. Чучалин, 2007, 2009; И.И. Балаболкин, 2008; Ю.Л. Мизерниц-кий, 2010, 2011; Н.А. Геппе, 2006, 2008, 2010). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, общее число больных бронхиальной астмой приближается к 7 млн. человек (Н.П. Княжеская, 2007; А.Г. Чучалин, 2007). Кроме того, обращает на себя внимание наметившаяся неблагоприятная тенденция: рост заболеваемости бронхиальной астмой, в том числе и в детской популяции (Г.Б. Федосеев, 2001; А.Ф. Неретина, 2007; СТЫА 2008). Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой, в том числе 5-10% детской популяции (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей», 2008).

При тяжелой перинатальной гипоксии сама бронхолегочная система поражается достаточно часто: расстройства кровообращения ведут к развитию респираторного дистресс-синдрома взрослого типа, вторичному дефициту сурфак-танта. Дети, перенесшие респираторную патологию в неонатальном периоде, в последующем в 2-3 раза чаще болеют пневмониями, бронхитами, острыми респираторными заболеваниями, причем самая высокая заболеваемость отмечена у детей, которым проводились реанимационные мероприятия с применением искусственной вентиляции легких (Л.В. Грачева, 2001; Г.М. Евтюков, 2003).

Таким образом, влияние першитальной нейропатологии на состояние дыхательной системы у детей, требующей проведения комплекса реабилитационных мероприятий в различные возрастные периоды, не вызывает сомнений, однако механизмы формирования бронхолегочной патологии до сих пор остаются малоизученными. В отечественной и иностранной литературе описаны различные формы бронхиальной астмы (физического усилия, аспириновая, бронхиальная астма у пожилых людей), но данных об особенностях течения данного заболевания у недоношенных детей сравнительно немного. С развитием мате-

риально-технической базы в мед!щине стало возможным выхаживать детей, рожденных с экстремально-низкой массой тела. Такие дети, как и недоношенные вообще, часто нуждаются в длительной искусственной вентиляции легких, которая не может пройти незаметно для бронхолегочной системы в дальнейшем. У недоношенных детей, чьи легкие не сформированы полноценно, вероятность бронхолегочной дисплазии высока, вентиляция нарушена, сурфактант восстанавливается медленно, иммунная система не зрелая, - все это способствует относительной легкости развития бронхиальной астмы (В.М. Делягин, А.Г. Румянцев, 2004). Несмотря на высокие репаративные возможности организма человека в раннем постнатальном онтогенезе, многие патологические процессы новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, приводя к диспропорциям роста, стойким остаточным явлениям со стороны нервной системы и внутренних органов (Ю.И. Барашнев, 2001, Г.В. Яцык, 2005, Н.В. Шабалов, 2007,2009).

В этой связи изучение состояния дыхательной системы у детей, родившихся гестационно-незрелыми, и особенности течения бронхолегочных заболеваний у таких пациентов является актуальной проблемой современной педиатрии.

Цель научпого исследования - выявить клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, и определить программу профилактики для данной категории больных. Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска развития тяжелой бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, с учетом проведенной неотложной терапии в период новорожденности, включая ИВЛ.

2. Определить клинические особенности бронхиальной астмы у детей, родившихся гестационно-незрелыми.

3. Установить особенности комплексной реабилитации у данной группы детей.

4. Разработать подходы к возможной профилактике бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными.

Научная новизна

1. Впервые проведен сравнительный анализ клкнико-функциональных и лабораторных особенностей бронхиальной астмы у детей, родившихся доношенными и гестационнно-незрелыми.

2. Установлены факторы риска формирования тяжелых форм бронхиальной астмы у детей, родившихся со сроком гестации 34-36 недель.

3. Показана взаимосвязь между характером эмоционального реагирования и степенью тяжести бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными.

4. Проанализированный характер течения перинатального периода у детей с бронхиальной астмой, гестационно-незрелых при рождении, позволяет составить оптимальные схемы диспансерного наблюдения этой группы пациентов.

Практическая значимость

Использование в практической деятельности результатов проведенного исследования позволяет установить группы риска по развитию тяжелой бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными.

Представленные результаты дают возможность оценить уровень контролируемости бронхиальной астмы, что демонстрирует необходимость индивидуального подхода и создания алгоритма профилактических мероприятий для детей, гестационно-незрелых при рождении.

Выявленные психологические особенности данной категории пациентов позволяют разработать рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению таких больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гестационная незрелость является фактором риска более раннего дебюта бронхиальной астмы и более тяжелого течения заболевания.

2. Бронхиальная астма у детей, родившихся недоношенными, часто сочетается с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом, что усугубляет ее те-

чение. В структуре эмоционально личностного фона у таких детей характерно доминирование показателей тревожности.

3. Гипоксия, незрелость структур головного мозга у недоношенных и длительное пребывание на ИВЛ в раннем неонатальном периоде способствуют формированию тяжелых форм бронхиальной астмы.

4. Применение профилактических мероприятий у гестационно-незрелых детей позволяет раньше верифицировать бронхиальную астму и оптимизировать комплексную реабилитацию у таких пациентов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу пульмонологического отделения Детской больницы ВГМА, детской поликлиники № 1 МУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника № 3», Воронежской областной детской консультативной поликлиники БУЗ ВО «ВОДКБ № 1», используются в образовательном процессе на кафедре пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко, кафедре педиатрии №2 института дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития РФ.

Личный вклад автора , Автором лично обследовано 115 пациентов с использованием клинического наблюдения, расчетных методов определения пиковой скорости выдоха, стандартизированного теста контроля бронхиальной астмы, разработан алгоритм профилактики бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Достоверность полученных результатов определяется репрезентативностью выборок пациентов, применением современных программ статистического анализа "Statistica 6.0", соответствием достоверности полученных результатов исследования при использовании различных статистических методик.

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 10 работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2009), XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2010), IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирурги» (Москва, 2010), XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), XV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной педиатрии, педиатрии лечебного факультета, факультетской педиатрии, неонатологии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Структура и объем диссертации.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом в 114 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором содержится 183 источника. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 14 таблицами. :

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлись 115 детей (72 мальчика и 43 девочки), страдающие бронхиальной астмой, в возрасте от 4 до 8 лет, проживающие в г. Воронеже. Медиана возраста детей составила 5,6 лет. Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии (зав. каф. проф., д.м.н. A.B. Почивалов) ГБОУ ВПО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (ректор д.м.н., проф. И.Э. Есауленко). Исследование проводилось в 2008-2012 годах па базе детских поликлинических отделений г. Воронежа № 3, 5, 11, а также пульмонологического отделения (зав. отделением Л.Б. Крюкова) БУЗ ВО ВОДКБ №1 (гл. врач, д.м.н. А.П. Швырев). В клинику поступали дети с диагнозом «бронхиальная астма» с целью обследования, уточнения степени тяжести

заболевания, выбора тактики лечения. Проводилось комплексное обследование детей, включающее клинико-анамнестический метод (в том числе оценка первичных медицинских документов, таких как «История развития» (ф. 122) и «Индивидуальная карта» (ф. 026у) ребенка, общеклинические методы обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), оценка исходного вегетативного статуса.

Для оценки степени дыхательной недостаточности, функционального состояния бронхолегочной системы проводились исследования показателей компьютерной флоуметрии в динамике.

Аллергологическое обследование детей включало в себя определение уровня общего иммуноглобулина Е (Ig Е) в сыворотке крови, специфических Ig Е в сыворотке крови. Для определения IgE в сыворотке крови больных применялся метод, основанный на эффекте хемшпоминесценции с помощью прибора IMMULITE Total IgE. Антитела, используемые в тесте IMMULITE Total IgE, высоко специфичны для IgE не проявляют перекрестной реактивности с другими классами иммуноглобулинов.

Диагноз пищевой и медикаментозной аллергии ставился на основании анализа данных аплергологического анамнеза, оценки клинических проявлений.

В зависимости от гестационного возраста при рождении были сформированы 2 группы:

I группа — 55 детей с бронхиальной астмой, родившиеся со сроком геста-ции 34-36 недель.

П группа — 60 детей с бронхиальной астмой, родившиеся доношенными.

Для каждого ребенка была разработана карта, в которой регистрировались: диагноз, жалобы, данные анамнеза (в том числе наследственного, перинатального, аллергологического), срок гестации при рождении, особенности вскармливания на первом году жизни, особенности течения беременности и наличие вредных привычек у матери, результаты функциональных методов исследования, результаты психологического тестирования, возраст дебюта бронхиальной

астмы, тест контроля над астмой, проводимое лечение, данные катамнестиче-ского наблюдения.

Для оценки функции внешнего дыхания использовалась пикфлоуметрия.

Определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводилось стандартными портативными пикфлуометрами Mini-Wright Peak Flow Meter («Clement Clark International Ltd.», Великобритания). Также осуществлялся пикфлуомстриче-ский мониторинг: вычислялись показатели среднесуточной бронхопроходимо-сти (СПБ) и суточной и недельной лабильности бронхов (СЛБ И НЛБ). Все обследованные дети умели правильно пользоваться пикфлоуметром и постоянно вели график ПСВ.

С помощью пикфлоуметрии проводилась предварительная оценка состояния проходимости дыхательных путей, исходя из процентного соотношения должной и полученной величины с учетом ростового показателя. Должные показатели пикфлоуметрии в завиыгмости от роста ребенка прилагались к каждому пикфлоуметру.

Компьютерная флоуметрия у детей старше 5 лет выполнялась на спирографе «Этон - 1» по общепринятой методике (Клемент Р.Ф., Зильбер H.A., 1993г.). Кривая «Петля поток - объем» оценивалась по следующим основным показателям: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за секунду (ОФВ,), мшовенная обьемная скорость при выдохе 25%, 50%, 75%, ЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75). Практическая оценка степени снижения показателей производилась на основании градаций нормальных значений и отклонений от нормы основных показателей кривой «Петля поток - объем» (Р.Ф. Клемент, Л.А. Зильбер, 1994 г.).

Для оценки уровня контроля бронхиальной астмы был использован «Asthma Control Test», который был первоначально переведен на русский язык с последующей валидизацией на английский язык.

С целью выявления уровня детской тревожности была использована методика Лаврентьева Г. П., Титаренко Т. М "Уровень тревожности ребенка". При

интерпретации ответов результаты .оценивались так: от I до 6 баллов — низкая тревожность; 7-14 баллов — средняя тревожность; 15-20 баллов - высокая тревожность.

Статистическая обработка полученных данных проводилась в два этапа.

На первом этапе показатели, полученные в ходе обследования фиксировались, расшифровывались согласно предлагаемым ключам соответствующих методик, кодировались и заносились в базу данных.

На втором этапе осуществлялась статистическая обработка результатов с использованием стандартного пакета программ статистического анализа "8Ш18Йса 6.0". Для статистического анализа и описания результатов исследования применены основные показатели: средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (а), средняя ошибка (т) среднеарифметической (М); корреляционный анализ Спирмепа, метод линейной корреляции, так как большинство данных имело нормальное распределение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Достоверных различий в возрастных показателях детей I и II групп не наблюдалось. Большинство детей, включенных в исследование, составили дети в возрасте от 4 до 6 лет.

При анализе результатов исследования были выявлены некоторые особенности.

Осложненный антенатальный и ранний перинатальный анамнез чаще об-наруживалсяся у детей 1 группы (табл.1). Так, в семьях основной группы значимо чаще наблюдались вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем (р=0,0065); поздняя постановка на учет в женской консультации (р=0,0089); осложненное течение беременности: хроническая фетоплацентарная недостаточность (р=0,0013), тяжелый гестоз (р=0,0023), операция кесарева сечения (р=0,0006). В основной группе 46 (83,6%) новорожденных родились в асфиксии, тогда как в контрольной группе лишь 11 (18,3%) детей. Не выявлено различий между группами по критерию «патологические роды».

Таблица № 1

Особенности аптенатальпого и перинатального анамнеза

11руппа, п=55 II группа, п=60 Р

Лбе. 1 % Абе. 1 %

Переменность

Постановка на учет в сроке более 10 недель* 42 76,3% 14 23,3% 0,0089*

Возраст матери (менее 18 и более 35 лет) 11 20,0% 10 16,6% 0,3785

Аборты в анамнезе* 31 56,3% 8 13,3% 0,0078*

Курение и употребление алкоголя* 38 69,0% 12 20,0% 0,0065*

Нормальная* 8 14,5% 39 65,0% 0,0093*

Гестоз* 38 69,0% 13 21,6% 0,0023*

Анемия* 39 70,9% 11 18.3% 0,0012*

Хроническая фетоплацентарная недостаточность* 38 69.0% 5 8,3% 0,0013*

Роды

В срок - - 60 100%

Преждевременные 55 100% _ _

Нормальные* 14 25,4% 46 76,6% 0,0017*

11.41 ологические 12 21,8% 11 18,3% 0,8651

Кесарево сечение* 29 52,7% 3 5% 0,0006*

Родовая травма* 48 87,2% 14 23,3% 0,0012*

Масса тела при рождении* (менее 2600 г) 55 100% 6 10% 0,0006*

Асфиксия* 46 83,6% 11 18,3% 0,0008*

* - различия статистически значимы (р<0,05)

Установлено, что существенную роль в возникновении бронхиальной астмы играет перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС) ребенка в виде ишемии головного мозга, ликвородинамических и гемодинамиче-ских нарушений, что создает условия для возникновения различных заболеваний у детей в более старшем возрасте. Выявлено, что родовая травма (р=0,0012) и асфиксия (р=0,008) чаще выявлялась в анамнезе у детей 1 группы. В периоде новорожденности дети 1 группы достоверно чаще имели клиническую картину более тяжелого поражения ЦНС в виде внутрижелудочковых кровоизлияний, причем дети со сроком гестации менее 35 недель при М-Эхо исследовании имели картину ВЖКII степени (табл.2).

Таблица №2

Внутрнжелудочковые кровоизлияния у детей исследуемых групп

I группа, п=55 П группа, п=60 Р

Абс. % Лбе. %

ВЖК I степени* 15 27,2% 3 5% 0,0215*

ВЖК II степени* 1 18 32,7% 2 3,33% 0,0159*

60%

□ беспокойство

50%

40%

Щ нарушение сна □ тремор

30%-

□ вздрагивания Ш "закатывания"

20%

10%-

0%-

т

1 группа

2 группа

Рис. 1. Клинические проявления синдрома двигательных расстройств ППЦНС на 1-ом году жизни

Дети 1 группы достоверно чаще на 1-ом году жизни наблюдались у невролога с диагнозом «Перинатальное поражение ЦНС, синдром двигательных расстройств» (нару шения сна, беспокойство, тремор подбородка и конечностей, приступы вздрагивания, «закатывания»), чем дети 2 группы. По-видимому, это может быть связано с более тяжелым характером поражения ЦНС в раннем не-онатальном периоде среди пациентов 1 группы (рис. 1).

Однако, среди пациентов 1 группы исследования, получавших на 1-ом году жизни неврологическое лечение, катамнестически достоверно чаще (р=0,0026) регистрировалось легкое и среднетяжелое течение БА, чем у детей, не получавших такого лечения. Возможно, это связано с тем, что некоторыми исследователями бронхиальная астма рассматривается как патологическое состояние с пароксизмальными клиническими проявлениями (Canadian asthma consensus report, 1999). Синдром бронхиальной гиперреактивности или скрытый бронхоспазм (Leff, 1982; Williamson, Schultz, 1987), резистентность дыхательных путей, отек и хроническое нейрогенное воспаление дыхательных путей можно рассматривать как повышенную астматическую готовность (предрасположенность), вызванную центральным нейрогенным генераторным компонентом.

Ш тяжелое течение @ среднетяжелое □ легкое

1 группа

2 группа

Рис. 2. Тяжесть течения бронхиальной астмы у детей

При анализе особенностей тяжести течения бронхиальной астмы, обнаружено, что 42 (76,3%) ребенка 1 группы, но сравнению с контрольной группой 28 (46,6%), значимо чаще страдали персистирующей бронхиальной астмой средней и тяжелой степени (р < 0,05). Также в 1 группе детей астматический статус в анамнезе был зафиксирован в 17,43% случаев, в то время как в группе сравнения этот процент был значительно ниже - 5,5% (рис.2).

Из этого следует, что недоношенность при рождении может являться фактором, утяжеляющим течение бронхиальной астмы.

Сопутствующие аллергические заболевания (аллергический ринит, ато-пический дерматит, пищевая и медикаментозная аллергия) также чаще наблюдались у детей 1 группы (табл. 3).

Таблица № 3

Аллергические заболевания у детей исследуемых групп

I группа, п=55 [I группа, п=60 Р

Аллергическое заболевание Абс. % Абс. %

Аллершческий ринит* 12 21,8% 2 3,3% 0,0036*

Полликоз 10 18,1% 7 1.1,6% 0,1581

Медикаментозная аллергия 21 38,1% 14 23,3% 0,3217

Дерматит (атонический)* 51 92,7% 12 20,0% 0,0019*

Пищевая аллергия 49 89.0% 45 75,0% 0,0617

Новорожденным 1 группы достоверно чаще (р=0,0035) потребовалось проведение ИВЛ по сравнению с новорожденными 2 группы (рис. 3).

ИВЛ на 1-ые ИВЛ на поздних сутки сроках

Рис. 3 Сроки проведения ИВЛ в периоде новорожденное™ Основная причина проведения ИВЛ в 1 группе -дыхательная недостаточность вследствие неонатальной пневмонии, тогда как во 2-ой - аспирация околоплодных вод у 1-го ребенка и церебральная ишемия у 3-х детей.

Как видно из таблицы 4, детям 1 группы исследования достоверно чаще (р = 0,0012) проводилась ИВЛ в раннем неонатальном периоде и длительность нахождения на ИВЛ в 1 группе составила 10±1,6 суток, тогда как во 2 ipynne исследования 6,9±0,4 суток (р < 0,05).

Таблица 4

Режимы и длительность ИВЛ_ _

I группа, п=55 II группа, п=60 р

Абс. % Абс. %

Проведение ИВЛ в неонатальном периоде* 33 60% 4 6,6% 0,0012*

Длительность 1-5 суток 3 5,4% 2 3,3% 0,6247

Длительность 6-9 суток* 24 43,6% 2 3,3% 0,0036*

Длительность более 10 суток 6 10,9% _ _

Пиковое давление на вдохе более 25 мм вод.ст.* 12 21,8% 1 1,6% 0,0021*

Концентрация кислорода более 50% во вдыхаемой смеси* 12 21,8% 1 1,6% 0,0021*

*- различия статистически значимы (р<0,05)

Дети 1 группы, находившиеся на ИВЛ в раннем неонатальном периоде, в возрасте до 1 года достоверно чаще (р<0,05) демонстрировали клиническую

картину повторных бронхообструкций, в 58% случаев это были мальчики. Только среди детей данной группы (8 пациентов) была диагностирована брон-холегочная дисплазяя (БЛД) в возрасте до 4-ех мес., причем все пациенты с диагнозом «бронхолегочная диснлазия» получали респираторную поддержку в раннем неонаталъном периоде в жестких режимах (концентрация кислорода выше 50% с положительным давлением на вдохе 25 мм водного столба). Таким образом, в результате проведенного обследования была выявлена склонность детей, перенесших тяжелую гипоксию, к более частым и длительным эпизодам бронхообструкций, и дебют этих эпизодов в более раннем возрасте.

Детям 1 группы, имевшим на первом году жизни эпизоды бронхообструкций, в дальнейшем достоверно раньше (р-0,024) был выставлен диагноз «бронхиальная астма» (рис.4).

111 группа Ш 2 группа

2-3 года 4-5 лет 6-7 пет

2 группа 1 группа

8 лет

Рис. 4. Возраст постановки на учет с диагнозом «бронхиальная астма»

В 1 группе достоверно чаще приступы бронхиальной астмы у детей наблюдались более 2р/мес (р<0,05).

При оценке пикфлоуметрических показателей пациентов в постпри-стунном периоде ПСВ 80% от должного регистрировалась в 52% и 72,5% случаев в 1 и 2 группах, соответственно, тогда как ПСВ < 80% от должного достоверно чаще встречалась в 1 группе (табл. 5).

Таблица №5

Показатели пикфлоуметрии детей исследуемых групп в постприступнын период

Показатель I группа (п=48) II группа (п=51) Р

Абс. % Абс. %

Частота приступов 2р/мес* 12 25,0% 4 7,8% 0,0007*

ПСВ, 80% от должного* 25 52,0% 42 82,3% 0,0032*

ПСВ, 60-80% от должного* 18 37,5% 6 11,7% 0,0023*

ПСВ, < 60% от должного* 5 10,4% 2 3,9% 0,0017*

* - различия статистически значимы (р<0,05)

Суточные колебания бронхиальной проходимости 20% достоверно чаще регистрировались в 1 группе (р=0,0078).

Наиболее значимыми показателями компьютерной флоуметрии, наглядно отражающими процессы, происходящие в легких, являются: ЖЕЛ, ОФВ1, МОС 25, МОС 50, МОС 75. В данном исследовании оценивались также степепь снижения ЖЕЛ, нарушения бронхиальной проходимости, тип обструкции (на основании комбинации данных снижения МОС 25, МОС 50, МОС 75) у детей старше 5 лет.

В таблице 6 представлены медианы показателей МОС 25-75 и ОВФ1 исследуемых групп. В 1 группе отчетливо прослеживается снижение МОС 25 больше, чем МОС 75, что соответствует проксимальному типу обструкции. При неотягощенном течении бронхиальной астмы чаще наблюдается равномерное снижение всех показателей МОС, что соответствует тотальному типу обструкции. Статистически значимой разницы между группами по данным показателям не выявлено, однако в целом они были ниже в основной группе, чем в контрольной, что говорит о более выраженной обструкции на фоне недоношенности при рождении.

Таблица № 6

Показатели компьютерной флоуметрии_

I группа(п=33) II группа (п=47)

МОС 25 68,0 (46,0; 94,0) 80,0 (64,0; 90,0)

МОС 50 71,0 (49,0; 92,0) 81,0(65,0; 99,0)

МОС 75 75,0 (51,0; 96,0) 89,0(64,0; 101,0)

ОФВ1 92,0 (75,0; 102,0) 95,0 (79,0; 104,0)

Из таблицы 7 видно, что в контрольной группе чаще встречались нормальные значения ЖЕЛ, тогда как, в основной группе — чаще регистрировался проксимальный тип обструкции. Умеренное снижение ЖЕЛ выявлялись достоверно чаще в основной группе (р=0,0183). В структуре нарушений бронхиальной проводимости в обеих г руппах преобладали легкие и умеренные нарушения.

Таблица 7

Результаты компьютерной флоуметрин___

Показатель I группа (п=33) И группа (п=47) Р

Абс. % Абс. %

Тотальный тип обструкции* 2 6,06% 1 2,1% <0,0012*

Проксимальный тип обструкции* 20 60,6% 12 25,5% <0,0001*

Дистальный тип обструкции 6 18,1% 9 19,1% 0,8704

Норма* 5 15,1% 25 5.3,1% 0,0036*

ЖЕЛ

Норма* 21 63,6% 42 89,3% 0,0398*

Легкое снижение 2 6.0% 4 8,5% 0,7634

Умеренное снижение* 10 30,3% 1 2,1% 0,0183*

*- различия статистически значимы (р<0,05)

Учитывая тот факт, что бронхиальная астма - гетерогенное заболевание, в патогенезе которого определенную роль играют вегетативные нарушения, нельзя недооценивать роль вегетативной дизрегуляции в патогенезе его развития. В связи с этим уделялось внимание изучению исходного вегетативного тонуса (ИВТ) детей (табл. 8).

Таблица № 8

Исходпый вегетативный тонус детей исследуемых групп

Тип ИВТ I группа (п=55) II группа (п=60) Р

Абс. % Абс. %

Эйтоши* 2 3.63% 28 46,6% 0,0037*

Ваготония* 33 60,0% 8 13,3% 0,0139*

Симпатикотония 15 27,27% 14 23,3% ' 0,8431

Смешанный тип ИВТ 5 9,0% 10 16,6% 0,5122

*- различия статистически значимы (р<0,05)

Как видно из таблицы 8, при изучении состояния исходного вегетативного статуса (ИВС) по результатам анкетирования у детей 1 группы в большинстве случаев наблюдался ваготонический тип ИВС — 33 пациента (60,0%), у 15 детей

отмечался симпатикотонический тип ИВС (27,27%), 2 детей имели эйтонический вариант ИВС (3,63%) и у 5 (9,0%) пациентов выявился смешанный тип ИВС.

Ваготоническая направленность вегетативного тонуса достоверно чаще (р=0,0089) наблюдалась у пациентов 1 группы с персистирующей бронхиальной астмой средней и тяжелой степени, тогда как эйтоническая — детям из 2 группы (р=0,0287), причем с легкой степенью тяжести бронхиальной астмы (табл. 9).

Таблица № 9

Зависимость типа исходного вегетативного статуса от тяжести БА

Тип ИВТ I группа II группа

легк(%) сред(%) тяж(%) общ(%) легк(%) сред(%) тяж(%) общ(%)

Эйтония 100,0% 0,0% 0,0% 3,44% 79,6% 27,0% 0,0% 46,6%

Ваготония 0,0% 30,0% 85,5% 60,34% 0,0% 13,0% 73,3% 13,3%

Симпатикотония 0,0% 27,0% 0,0% 25,86% 12,4% 50,0% 12,4% 23,3%

Смешанный 0,0% 43,0% 14,5% 10,34% 8,0% 10,0% 13,9% 16,6%

Таким образом, в нашем исследовании повышение тонуса того или иного звена вегетативной нервной системы зависело, по-видимому, от наличия или отсутствия перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС) в раннем неонатальном периоде и от степени тяжести бронхиальной астмы. Выявлено, что степень тяжести ППЦНС накладывает отпечаток на характер изменений ИВТ детей, страдающих бронхиальной астмой. Вегетативный статус пациентов, родившихся недоношенными, характеризуется наличием ваготонического типа ИВС (60,34%), что может быть благоприятным фоном для развития дизрегуляции вегетативной нервной системы по ваготоническому типу.

Таблица №10

Результаты исследования уровня тревожности детей

Тревожность I группа (п=55) II группа (п=60) Р

Абс. % Абс. %

55 100% 60 100%

Низкая 3 5,4% 15 25,0% 0,0032*

Средняя 9 16,3% 43 71,6% 0,0012*

Высокая 43 78,1% 2 3,3% 0,0003*

В патогенезе бронхиальной астмы наряду со специфическими аллергическими процессами существенное значение имеют и неспецифические механизмы, в числе которых важное место отводится психологическим факторам. Одним из таких факторов является тревожность, роль которой неоднозначна: с одной стороны она зависит от проявлений заболевания, а с другой — сама влияет на его течение. Результаты исследования представлены в таблице 10.

Отмечается связь между уровнем тревожности и тяжестью течения бронхиальной астмы в 1 и 2 группах (табл. 11).

Таблица №11

Зависимость уровня тревожности от тяжести течения БА

Тревожность I группа (п=55) II группа (п=60)

легкая,% средняя,% тяжелая,% легкая,% средняя,% тяжелая,%

Низкая 100,0% 75,0% 30,0% 15,5% 25,0% -

Средняя - 10,0% 10,0% 80,0% 75,0% 100,0%

Высокая - 15,0% 60,0% 4,5% - -

Достоверно чаще (р<0,05) отмечается высокий уровень тревожности при тяжелой БА, а низкий - при легкой.

Таким образом, в результате исследования выявлено, что у детей, родившихся недоношенными, отмечается статистически значимое повышение уровня тревожности по сравнению с детьми, страдающими БА, родившихся в срок. С увеличением уровня тревожности отмечалось и увеличение тяжести БА. Необходимо это учитывать при лечении БА, т.к. излишняя тревожность или недооценка своего состояния может ухудшить течение заболевания, привести к неадекватным мерам самопомощи и снизить контролируемость патологического процесса.

Комплексная терапия заболевания осуществлялась индивидуально, с учетом тяжести течения и периода бронхиальной астмы, согласно рекомендациям, изложетгым в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008). В случаях обострения основу терапии БА

у детей составляла противовоспалительная терапия, бронхоспазмолитичсские средства, отхаркивающие.

Дети обеих групп в периоде обострения получали ингаляционные глюко-кортикостероиды (ИГКС) (пульмикорт, фликсотид, беклометазон), р2-агонисты короткого действия (беротек, вентолин, беродуал), антагонисты лейкотриено-вых рецепторов (сингуляр), муколитик (амброксол) примерно с одинаковой частотой, причем все эти препараты вводились преимущественно в виде аэрозолей. Сравнительный анализ проводимой терапии БА показал, что достоверно чаще (р = 0,0082) дети 1 группы исследования получали в периоде обострения более высокие дозы ИГКС (пульмикорт 500-1000 мкг/сут), чем дети 2 группы. Также применение в качестве базисной терапии у детей 1 группы комбинации ИГКС и антагонистов лейкотриеновых рецепторов позволяло достичь более выраженной ремиссии.

Таким образом, особенности бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, позволяют уточнить прогноз заболевания, разработать индивидуальную программу диспансерного наблюдения ребенка с целью предупреждения возможного дальнейшего клинического ухудшения, осложнений в более старшем возрасте.

ВЫВОДЫ

1. К факторам риска развития тяжелых форм бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, относится длительная ИВЛ в жестких режимах (концентрация кислорода выше 50% с положительным давлением на вдохе более 25 мм водного столба), что способствует более раннему дебюту бронхиальной астмы (4,6±0,75 г) и более тяжелому течению.

2. Клиническими особенностями бронхиальной астмы у детей, гестациоп-но-пезрелых при рождении, являются более продолжительный приступный период и тяжелое течение, меньшая устойчивость к эмоциональным нагрузкам и доминирование показателей тревожности. Достоверно чаще встречаются аллергические заболевания (аллергический ринит - 21,8%, атопический

дерматит — 92,7%) и сочетания этих заболеваний, более высокие значения 1§Е (более 500 МЕ/мл в 63,7% случаев).

4. В программу комплексной реабилитации детей с бронхиальной астмой, родившихся недоношенными, необходимо включение медико-психологических мероприятий. Независимо от наличия или отсутствия БЛД, дети, находившиеся в раннем неонатальном периоде на ИВЛ, нуждаются в консультации пульмонолога на 1-ом году жизни.

5. Профилактика развития Б А у детей, родившихся недоношенными, требует проведения дифференцированного с учетом факторов риска комплекса медико-социальных мероприятий, направленных на предупреждение реализации неблагоприятных факторов анте- и интранагального периодов. У данной категории пациентов применение комбинации ингаляционных гтококортико-стероидов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов при среднетяжелой и тяжелой формах бронхиальной астмы позволяет сократить количество обострений и достичь более стойкой ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детей, родившихся недоношенными и потребовавших проведение ИВЛ в 1-ые дни жизни, следует считать группой риска по развитию тяжелых форм бронхиальной астмы.

2. Дети, рожденных в сроке гестации 34-36 недель, при наличии «повторных» эпизодов бронхообструкции требуют на 1-ом году жизни консультации пульмонолога для ранней верификации диагноза бронхиальная астма.

3. Больным бронхиальной астмой, родившихся недоношенными, рекомендуется консультация психолога с коррекцией высокой тревожности для улучшения контроля над симптомами заболевания.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Юрова И.Ю. Формирование пищевой аллергии у детей, родившихся недоношенными / И.Ю. Юрова, A.B. Почивалов // Сб. материалов 3 Всероссий-кого конгресса по детской аллергологии и иммунологии. — М., 2009. - С. 87.

2. Юрова И.Ю. Влияние раннего неонатального периода на формирование бронхиальной астмы / И.Ю. Юрова, A.B. Почивалов // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов 14 конгресса педиатров России с международным участием. - М., 2010. - С. 962.

3. Юрова И.Ю. Влияние раннего неонатального периода на формирование бронхиальной астмы у недоношенных детей / И.Ю. Юрова, A.B. Почивалов // Сб. материалов 4 международной научной конференции молодых ученых-медиков. -Курск, КГМУ, 2010. -С. 442-443.

4. Юрова И.Ю. Особенности формирования бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными / И.Ю. Юрова, О.Н. Красноруцкая // Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни: сб. материалов 11 международного конгресса,- М., РУДН, 2010. — С.529.

5. Юрова И.Ю. Влияние раннего неонатального периода на формирование бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными / И.Ю. Юрова, A.B. Почивалов // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: сб. материалов 9 российского конгресса. — М., 2010. —С. 280-281.

6. Юрова И.Ю. Анализ течения раннего неонатального периода у недоношенных детей и особенности бронхиальной астмы у них в катамнезе / И.Ю. Юрова, A.B. Почивалов // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов 15 конгресса педиатров России с международным участием. — М., 2011. -С. 1002.

7. Юрова И.Ю. Бронхиальная астма у детей, гестационно незрелых при рождении: особенности формирования и течения / И.Ю. Юрова, A.B. Почивалов//Естественные и технические науки. -2011. -№2(52). — С. 157-160.

8. Юрова И.Ю. Особенности раннего неонатального периода у недоношенных детей и развитие бронхиальной астмы в дальнейшем / И.Ю. Юрова, О.Н. Красноруцкая, Д.Ю. Бугримов // Вестник новых медицинских технологий.-2011. - Т. 18, №2,- С. 327-329.

9. Юрова И.Ю.Особенности формирования бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, в зависимости от режимов ИВЛ / И.Ю. Юрова, A.B. Почивалов // Перспективы науки. - 2011. - №5 (20). - С. 21 -23.

10. Юрова И.Ю. Формирование бронхиальной астмы у дегей, родившихся недоношенными, в зависимости от режимов респираторной поддержки в не-онаталыюм периоде / И.Ю. Юрова, A.B. Почивалов // Российский педиатрический журнал . - 2011. - № 6. - С. 23-26.

Отпечатано в типографии «Новопресс» ООО «Доверие» г. Воронеж, Б. Победы, 47. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Заказ 112. Тираж 100. Усл. п.л. 1,4.

 
 

Оглавление диссертации Юрова, Ирина Юрьевна :: 2012 :: Воронеж

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Актуальность проблемы бронхиальной астмы.

1.2 Факторы риска развития бронхиальной астмы у детей раннего возраста.

1.3 Особенности бронхолегочной системы у недоношенных детей.

1.4 Проведение искусственной вентиляции легких у недоношенных и ее последствия.

1.5 Регуляция дыхания у недоношенных детей.

1.6 Бронхолегочная дисплазия как фактор риска развития бронхолегочных заболеваний.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Объект исследования и клинические методы.

2.2 Методы исследования функции внешнего дыхания.

2.3 Методы определения контролируемости бронхиальной астмы.

2.4 Методы исследования исходного вегетативного тонуса и психологических особенностей.

2.5 Статистическая обработка полученных данных.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Возрастно-половая характеристика.

3.2 Клинико-анамнестические особенности течения бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными.

3.2.1 Особенности течения раннего антенатального и раннего неонатального периодов.

3.2.2 Клинические варианты поражения ЦНС в периоде новорожденности.

3.3 Особенности анамнеза (семейного, аллергологического) и течения бронхиальной астмы.

3.4 Проведение ИВ Л в раннем неонатальном периоде.

3.5 Особенности клинических проявлений бронхиальной астмы на фоне гестационной незрелости при рождении.

3.6 Лабораторно-инструментальное обследование.

3.7 Исходный вегетативный статус и психологические особенности детей с бронхиальной астмой на фоне недоношенности при рождении.

3.7.1 Особенности исходного вегетативного тонуса детей исследуемых групп.

3.7.2 Психологические особенности детей исследуемых групп.

ГЛАВА IV. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

НА ФОНЕ ГЕСТАЦИОННОЙ НЕЗРЕЛОСТИ ПРИ

РОЖДЕНИИ.

4.1 Подходы к терапии детей с бронхиальной астмой, родившихся недоношенными.

4.2 Оценка эффективности терапии.

 
 

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Юрова, Ирина Юрьевна, автореферат

Актуальность темы исследования

Бронхиальная астма (БА), являясь одним из наиболее распространенных хронических бронхолегочных заболеваний, которому подвержены люди всех возрастных групп, рассматривается в современном обществе не только как крупная медицинская, но и социально значимая проблема (А.Г. Чучалин, 2007, 2009; И.И. Балаболкин, 2008; Ю.Л. Мизерницкий, 2010, 2011; Н.А. Геппе, 2006, 2008, 2010). В XXI веке бронхиальная астма у детей продолжает быть чрезвычайно актуальной проблемой современной педиатрии, так как, несмотря на достижения в диагностике, изучение патогенеза, разработку новых лекарственных средств, статистика различных стран мира свидетельствует не только о возрастающей заболеваемости, но и об учащении летальных исходов. По данным официальной медицинской статистики отмечено, что за последние 20 лет распространенность бронхиальной астмы возросла, особенно среди детей (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2008, СТМА, Национальный институт здоровья США, под. ред. А.Г. Чучалина и др.). Число детей, страдающих бронхиальной астмой, как младшего, так и старшего возраста, с 1997 по 2004 год выросло в 1.5-2 раза. Кроме того, обращает на себя внимание наметившаяся неблагоприятная тенденция: рост заболеваемости бронхиальной астмой, в том числе и в детской популяции (Г.Б. Федосеев, 2001; А.Ф. Неретина, 2007; вША 2008). Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой, в том числе 5-10% детской популяции (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей», 2008).

БА является глобальной медицинской проблемой. Эмоциональные нарушения больных БА связаны с психогенной реакцией на болезнь и на её социальные последствия, с хронической гипоксией и нежелательными эффектами медикаментозной терапии. По данным Д.Н. Исаева в среднем у 7

45% больных детей отмечается выраженная взаимосвязь между неблагоприятными психогенными факторами и приступами бронхоспазма. В ряде работ показано, что эмоциональные расстройства ярче проявляются у пациентов с тяжёлым и среднетяжёлым течением заболевания. БА — это заболевание, которое, начавшись у детей, часто продолжается в зрелом возрасте, становясь причиной инвалидности, а иногда и драматичных исходов.В связи с этим проблема профилактики, диагностики и лечения этого заболевания приобретает первостепенное значение.

С развитием материально-технической базы в медицине стало возможным выхаживать детей, рожденных с экстремально-низкой массой тела. Такие дети, как и недоношенные вообще, часто нуждаются в длительной искусственной вентиляции легких, которая не может пройти незаметно для бронхолегочной системы в дальнейшем (Делягин В.М., Румянцев А.Г., 2004) .В отечественной и иностранной литературе описаны различные формы БА (физического усилия, аспириновая, БА у пожилых людей), но данных об особенностях течения данного заболевания у детей, родившихся недоношенными, сравнительно немного. Несмотря на высокие репаративные возможности организма человека в раннем постнатальном онтогенезе, многие патологические процессы новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, приводя к диспропорциям роста, стойким остаточным явлениям со стороны нервной системы и внутренних органов (Барашнев Ю.И., 2001, Яцык Г.В., 2005, Шабалов Н.В., 2003, 2004).

Цель исследования:

Выявить клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, и определить программу профилактики для данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска развития тяжелой бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, с учетом проведенной неотложной терапии в период новорожденное™, включая ИВЛ.

2. Определить клинические особенности бронхиальной астмы у детей, родившихся гестационно-незрелыми.

3. Установить особенности комплексной реабилитации у данной группы детей.

4. Разработать подходы к возможной профилактике бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными.

Изучаемые явления: клинико-функциональные и лабораторные особенности БА на фоне гестационной незрелости детей при рождении в зависимости от вида родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение), характера течения неонатального периода, вида вскармливания, физического развития; перинатальный анамнез; показатели функции внешнего дыхания, общеклинические показатели, Е сывортки крови, качество жизни детей, больных БА. Научная новизна исследования: проведен сравнительный анализ клинико-функциональных и лабораторных особенностей бронхиальной астмы у детей, родившихся доношенными и гестационнно-незрелыми;

- установлены факторы риска формирования тяжелых форм бронхиальной астмы у детей, родившихся со сроком гестации 34-36 недель;

- проанализирована взаимосвязь между характером эмоционального реагирования и степенью тяжести бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными;

- выявлены особенности реактивности дыхательных путей у данной группы детей;

- составлены оптимальные схемы диспансерного наблюдения этой группы пациентов.

Практическая значимость работы:

- установлены группы риска по развитию тяжелой бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными;

- разработан алгоритм профилактики бронхиальной астмы у детей, гестационно-незрелых при рождении;

- составлены рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению таких больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гестационная незрелость является фактором риска более раннего дебюта бронхиальной астмы и более тяжелого течения заболевания.

2. Бронхиальная астма у детей, родившихся недоношенными, часто сочетается с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом, что усугубляет ее течение. В структуре эмоционально личностного фона у таких детей характерно доминирование показателей тревожности.

3. Гипоксия, незрелость структур головного мозга у недоношенных и длительное пребывание на ИВЛ в раннем неонатальном периоде способствуют формированию тяжелых форм бронхиальной астмы.

4. Применение профилактических мероприятий у гестационно-незрелых детей позволяет раньше верифицировать бронхиальную астму и оптимизировать комплексную реабилитацию у таких пациентов.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практическую работу пульмонологического отделения Детской больницы ВГМА, детской поликлиники № 1 МУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника № 3», Воронежской областной детской консультативной поликлиники БУЗ ВО «ВОДКБ № 1», используются в образовательном процессе на кафедре пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко, кафедре педиатрии №2 института дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития РФ.

Личный вклад автора. Автором лично обследовано 115 пациентов с использованием клинического наблюдения, расчетных методов определения пиковой скорости выдоха, стандартизированного теста контроля бронхиальной астмы, разработан алгоритм профилактики бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Достоверность полученных результатов определяется репрезентативностью выборок пациентов, применением современных программ статистического анализа "Statistica 6.0", соответствием достоверности полученных результатов исследования при использовании различных статистических методик.

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 10 работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва,

2009), XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2010), IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирурги» (Москва, 2010), XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск,

2010), XV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии ВГМА им. H.H. Бурденко.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными"

выводы

1. К факторам риска развития тяжелых форм бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, относится длительная ИВЛ в жестких режимах (концентрация кислорода выше 50% с положительным давлением на вдохе более 25 мм водного столба), что способствует более раннему дебюту бронхиальной астмы (4,6±0,75 г) и более тяжелому течению.

2. Клиническими особенностями бронхиальной астмы у детей, гестационно-незрелых при рождении, являются более продолжительный приступный период и тяжелое течение, меньшая устойчивость к эмоциональным нагрузкам и доминирование показателей тревожности. Достоверно чаще встречаются аллергические заболевания (аллергический ринит - 21,8%, атопический дерматит - 92,7%) и сочетания этих заболеваний, более высокие значения (более 500 МЕ/мл в 63,7% случаев).

5. В программу комплексной реабилитации детей с бронхиальной астмой, родившихся недоношенными, необходимо включение медико-психологических мероприятий. Независимо от наличия или отсутствия БЛД, дети, находившиеся в раннем неонатальном периоде на ИВЛ, нуждаются в консультации пульмонолога на 1-ом году жизни.

6. Профилактика развития БА у детей, родившихся недоношенными, требует проведения дифференцированного с учетом факторов риска комплекса медико-социальных мероприятий, направленных на предупреждение реализации неблагоприятных факторов анте- и интранатального периодов. У данной категории пациентов применение комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов при среднетяжелой и тяжелой формах бронхиальной астмы позволяет сократить количество обострений и достичь более стойкой ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детей, родившихся недоношенными и потребовавших проведение ИВ Л в 1-ые дни жизни, следует считать группой риска по развитию тяжелых форм бронхиальной астмы.

2. Дети, рожденных в сроке гестации 34-36 недель, при наличии «повторных» эпизодов бронхообструкции требуют на 1-ом году жизни консультации пульмонолога для ранней верификации диагноза бронхиальная астма.

3. Больным бронхиальной астмой, родившихся недоношенными, рекомендуется консультация психолога с коррекцией высокой тревожности для улучшения контроля над симптомами заболевания.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Юрова, Ирина Юрьевна

1. Авдеев С.Н. Бронхиальная астма / С.Н.Авдеев // Consilium med. - 2002. -Т. 2, №5.-С. 350-357.

2. Аллергические болезни у детей / под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. М.: Медицина, 1998.-348 с.

3. Аллергические болезни. Диагностика и лечение : практическое руководство : пер. с англ. / Р. Паттерсон и др.. М.: Медицина, 2000. -733 с.

4. Алямовская Г.А. Особенности физического развития на первом году жизни детей с массой при рождении менее 1500 г / Г.А. Алямовская, Е.С. Кешишян // Рос. вестн. Перинатологии и педиатрии. 2009. -№ 3. —С. 20 -28.

5. Андрианова E.H. Бронхиальная астма у детей / Е.Н.Андрианова, H.A. Геппе, А.И.Рывкин. Иваново, 2002 - 267 с.

6. Ашерова И.К. Небулайзерная терапия при заболеваниях органов дыхания у детей / И.К.Ашерова // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. М., 2002. - С. 254.

7. Балаболкин И.И. Аллергические заболевания у детей на современном этапе / И.И. Балаболкин // Consilium medikum. 2000. - № 6. - С. 251254.

8. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей / И.И. Балаболкин. М. : Медиана, 2003.-318 с.

9. Балаболкин И.И. Современная концепция патогенеза и терапиибронхиальной астмы у детей / И.И. Балаболкин // Педиатрия. 1995. — №5.-С. 74-76.

10. Баранзаева Д.Ч. Клиническая эффективность коррекции психологических нарушений в комплексе терапии БА у детей, обучающихся в астма-школе : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.Ч. Баранзаева ; Амурская мед. акад. Владивосток, 2003. - 19 с.

11. Барашнев Ю.И. Перинатальная патология головного мозга: предел безопасности, ближайший и отделенный прогноз / Ю.И. Барашнев, Н.И. Бубнова, З.Х. Сорокина // Рос. вестн. Перинатологии и педиатрии. 1998. - № 4. - С. 6 - 12.

12. Белевский A.C. Тест контроля астмы «новая игрушка» или важный инструмент? / A.C. Белевский // Пульмонология и аллергология. - 2004. -№3.-С. 8-12.

13. Белоусова Т.В. Терапия перинатальных поражений ЦНС у новорожденных детей, эффективность кортексина / Т.В. Белоусова // TERRA MEDICA-Кортексин 2004. - № 1. - С. 5 - 7.

14. Богданова A.B. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей / A.B. Богданова // Педиатрия. 1998. — № 1. - С. 66-70.

15. Богорад А.Е. Роль генетических факторов в развитии бронхиальной астмы у детей / А.Е. Богорад // Пульмонология. 2002. - № 1. - С. 4756.

16. Болезни органов дыхания у детей : руководство для врачей / C.B. Рачинский и др.. М. : Медицина, 1988. - 496 с.

17. Бронхиальная астма /под ред. А.Г. Чучалина: в 2 томах. М.: Агар, 1997.-400 с.

18. Бронхиальная астма /под ред. Г.Б. Федосеева. СПб: Мед. инф. агентство, 1996. - 464 с.

19. Бронхиальная астма и ее связь с аллергическим ринитом: подходы к терапии / В.А. Ревякина и др. // Сб. науч. тр. 1 конгресса по детской аллергологии. М., 2001. - С. 56.

20. Бронхиальная астма как причина инвалидности у детей / М.Е. Дрожжев и др. // Аллергические болезни легких у детей: материалы конф.-М., 1996.-С. 41.

21. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика: национальная программа. М.: Атмосфера, 2008. — 108 с.

22. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика: научно-практическая программа. М., 2004. — 48 с.

23. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Метод оптимизации антиастматической терапии / А.Г. Чучалин и др.. М. : Медицина, 1997.-78 с.

24. Булатов В.П. Состояние здоровья глубоконедоношенных детей до годовалого возраста / В.П. Булатов, JI.X. Вафин // Казанский медицинский журнал. 2003. - Т. 84, № 1. - С. 58 - 59.

25. Васильева И.А. Влияние неблагоприятных анте- и постнатальных факторов на формирование и течение бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А.Васильева. Смоленск, 2003. - 24 с.

26. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. / A.M. Вейн. М.: Медицина, 2000. - 752 с.

27. Вельтищев Ю.Е. Атопическая аллергия у детей /Ю.Е. Вельтищев, О.Б. Святкина // Рос. вестн. Перинатологии и педиатрии. 1995. -№1.-С. 4-10.

28. Влияние различных видов терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой / К.Е. Эфендиева и др. // Лечащий врач. 2007. - № 8. — С. 64-68.

29. Волков И.К. Современные принципы лечения бронхообструктивного синдрома при хронических заболеваниях легких / И.К. Волков, О.Ф. Лукина, И.Д. Фесенко // Лечащий врач. 2003. - № 8. - С. 2-4.

30. Володин H.H. Современные подходы к комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных / H.H. Володин,

31. С.О. Рогаткин // Фарматека. 2004. - № 1. С. 72 - 82.

32. Вылежагина Т.Г. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы / Т.Г. Вылежагина // Consilium medicum. 2001. - Т. 3, № 12. — С. 579-583.

33. Гавалов С.М. Клинико-эпидемиологические параллели и вопросы гиподиагностики БА у детей /С.М. Гавалов, Е.П. Кондюрина, Т.Н. Елкина // Аллергология. 1998 - № 2 — С. 8 - 13.

34. Геппе Н.А. Бронхиальная астма у детей: комплексный подход к терапии / Н.А. Геппе // Consilium medikum. 2001. - Т. 3, № 3. - С. 342-343.

35. Геппе Н.А. Вирусная инфекция и бронхиальная астма у детей / Н.А. Геппе // Врач. 2002. - № 5. - С. 21-23.

36. Геппе Н.А. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей, стратегия лечения и профилактика» и ее реализация / Н.А. Геппе, С.Ю. Каганов // Пульмонология. 2002. - № 1. - С. 38-42.

37. Геппе Н.А. Основные направления терапии при бронхиальной астме у детей / Н.А. Геппе // Лечащий врач. 2000. - № 4. - С. 10-12.

38. Геппе Н.А. Роль астма-школы в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у детей с бронхиальной астмой / Н.А. Геппе, И.В. Гребнева, А.В. Карпушкина // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - № 5. - С. 29-34.

39. Геппе Н.А. Современная роль кромогликата натрия в лечении бронхиальной астмы у детей / Н.А. Геппе, И.В. Озерская // Consilium medicum. Приложение : Педиатрия. 2008. - № 2. - С. 49-52.

40. Геппе Н.А. Тактика немедикаментозной терапи при бронхиальной астме у детей / Н.А. Геппе, Р.А. Таирова, В.А. Урбах // Методы нелекарственной терапии, диагностика здоровья. М.: Мед. инф. агентство, 1993. - С. 54 -55.

41. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2007г.) / под ред. Чучалина А.Г. М. : Атмосфера, 2007.65с.

42. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы : национальная программа : пересмотр 2006 г. — М. : Атмосфера, 2007. — 96 с.

43. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы: совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь (США) и Всемирной Организации Здравоохранения. -М.: Атмосфера, 2002. 160 с.

44. Гордеев В.И., Респираторная поддержка у детей / Ю.С. Александрович, Е.В. Паршин. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. - 176 с.

45. Григорьев В.М. Особенности личности больных бронхиальной астмой / В.М. Григорьев // Тезисы Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. - С. 34 - 38.

46. Делягин В.М. Бронхиальная астма у детей / В.М. Делягин, А.Г.Румянцев. М.: МАКС Пресс, 2004. - 128 с.

47. Диагностика и лечение психопатологических расстройств у больных с бронхиальной астмой / Н.Р. Пылеев и др. // Клин. Медицина. -1997.-№9.-С. 16-19.

48. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми первых двух лет жизни на педиатрическом участке: методические рекомендации для врачей / Е. В. Аронскинд, О.П. Ковтун. Екатеринбург, 2006. -34 с.

49. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей раннего возраста / Т.В. Куличенко и др. // Рос. вестн. Перинатологии и педиатрии. 2000. - Т. 45, № 6. - С. 25-30.

50. Дифференциальная диагностика острого обструктивного бронхита и атопической бронхиальной астмы у детей раннего возраста : метод, реком. МЗРСФСР / Ю.Л. Мизерницкий и др. М., 1990. - 136 с.

51. Дифференциальный подход к раннему назначению интраназальных глюкокортикостероидов при сезонном аллергическом рините / Е.Г.

52. Кондюрина и др. // Педиатрическая фармакология. 2003. - Т. 1, № 3. - С. 24-27.

53. Дыхательные расстройства. Неонатология: национальное руководство/

54. B.А. Гребенников и др. / под ред. H.H. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 246 с.

55. Ермоленко H.A. Формирование психоневрологических функций у здоровых детей дошкольного возраста : учеб. пособие для системы послевузовского проф. образования врачей-педиатров / H.A. Ермоленко, А.Ф. Неретина; ВГМА. Воронеж, 2007. - 93 с.

56. Ефимов Ю.А. О предрасположенности к психосоматическим заболеваниям у детей / Ю.А. Ефимов // Неврозы у детей и подростков. М., 1986 - С. 51 - 54.

57. Жаков Я.И. Клинико-патогенетические особенности бронхиальной астмы у детей, перенесших перинатальную патологию центральной нервной системы: автореф. дис. д-ра мед. наук / Я.И. Жаков. М.,1988.-36 с.

58. Жаугашева С.К. Фармакология экспериментального бронхоспазма /

59. C.К. Жаугашева // Здравоохранение Казахстана. 1975. - № З.-С. 64-66.

60. Жбанкова Н.Ю. Психовегетативный синдром у детей с бронхиальной астмой: дис. канд. мед. наук /Н.Ю. Жбанкова. М.,1989.-23 с.

61. Зайцева О.В. Бронхиальная астма у детей: факторы риска, принципы первичной и вторичной профилактики : автореф. дис. д-ра мед. наук / О.В. Зайцева ; РГМУ. М., 2001. - 25 с.

62. Зайцева O.B. Современные подходы к терапии бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести в практике педиатра / О.В. Зайцева, C.B. Зайцева, Г.А. Самсыгина // Пульмонология. 2000. - № 4. - С. 5863.

63. Заковряшин М.С. Некоторые особенности психического статуса детей с бронхиальной астмой / М.С. Заковряшин, Н.В. Дмитриева // Русский педиатрический журнал. 2003. - № 1. - С. 52-53.

64. Здоровье недоношенных детей раннего возраста: монография для специалистов / О.П. Ковтун, Е. В. Аронскинд, И.А. Тузанкина -Екатеринбург : УГМА, 2008. 176 с.

65. Зелинская Д.И. Детская инвалидность / Д.И. Зелинская, JI.C. Бадаева. М., 2001. - 456 с.

66. Иванова H.A. Если у ребенка астма / H.A. Иванова. СПб.: Питер-пресс, 1997.-127с.

67. Инвалидность детей с хронической бронхолегочной патологией — новая проблема пульмонологии / С.Ю. Каганов и др. // 5 нац. конгресс по болезням органов дыхания-М., 1995. -1274 с.

68. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста / Д.Н.Исаев. СПб., 1996. - 454 с.

69. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей / Д.Н. Исаев// Психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. JL, 1990.-152 с.

70. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей / Д.Н. Исаев. СПб: Питер, 2000. - 512 с.

71. Каганов С.Ю. Бронхиальная астма у детей / С.Ю. Каганов. М. : Медицина, 1999. - 366 с.

72. Каганов С.Ю. Пульмонология детского возраста и ее насущные проблемы / С.Ю. Каганов, Н.П. Розинова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - Т. 45, № 6. - С. 6 - 12.

73. Каганов С.Ю. Решенные и нерешенные проблемы аллергических болезней легких у детей / С.Ю.Каганов // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1995. - № 1. - С. 11 - 17.

74. Каганов С.Ю. Современные проблемы пульмонологии детского возраста / С.Ю. Каганов // Пульмонология. 1996. - № 2. - С. 76 -82.

75. Качество жизни при бронхиальной астме: методы оценки в педиатрической практике / В.И. Петров и др. // Российский педиатрический журнал. 1998. - № 4. - С. 16-21.

76. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких / под ред. А.Г. Чучалина- М.: Атмосфера, 2004. 355 с.

77. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы у детей / И. И. Балаболкин // Педиатрия. 1986. - № 9. - С. 15-18.

78. Клинико-функциональные критерии оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей / И.И. Балаболкин и др. // Пульмонология. 2002. - № 1. - С. 62 - 68.

79. Клинико-функциональные критерии оценки степени тяжести бронхиальной астмы и эффективность базисной терапии у детей / О.Ф. Лукина и др. // Педиатрия. 2001. - № 5. - С. 4 - 9.

80. Клиническое значение функциональных методов исследования при аллергических заболеваниях у детей / И.С. Ширяева и др. // Педиатрия. 1999. - № 4. - С. 37 - 41.

81. Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики и лечения / Н.П. Княжеская // Consilium medicum. 2001. - Т. 3, № 12. -С. 575-579.

82. Княжеская Н.П. Глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы / Н.П. Княжеская // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10,№5.-С. 245-250.

83. Князева Е.В. Состояние бронхолегочной системы у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, и пути оптимизации реабилитации: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Е.В. Князева Н. Новгород, 2007. -26 с.

84. Козлик О.В. Ближайшие и отдаленные результаты длительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами детей с бронхиальной астмой / О.В. Козлик, И.И. Балаболкин, B.C. Реутова // Педиатрия. -2000.-№2.-С. 34-42.

85. Кузнецова JÏ.B. Рост аллергических заболеваний проблема современного человечества / JI.B. Кузнецова // Мед. газета Здоровье Украины. - 2001. - № 4. - С. 5 - 6.

86. Куприянов С.Ю. Роль семейных факторов в формировании вариантов нервно-психического механизма патогенеза бронхиальной астмы и их коррекция методом семейной психотерапии: автореф. дис. канд. мед. наук/С.Ю.Куприянов.-Л., 1985.-24 с.

87. Лев Н.С. Особенности бронхиальной астмы у детей, перенесших перинатальные поражения нервной системы /Н.С. Лев // Тезисы Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. -С. 67-69.

88. Лотоцкий А.Ю. Значение микросоциальных и личностных факторов в патогенезе бронхиальной астмы и роль психотерапии у этих больных: дис. канд. мед. наук / А.Ю. Лотоцкий. СПб., 1994. -196 с.

89. Малкина-Пых И.Г. Психосоматические заболевания и расстройства: возможности психотерапии / И.Г. Малкина-Пых // Современные технологии РиАМед. 2003. - № 5. - С. 21 - 23.

90. Марилов В.В. Закономерности формирования психосоматозов / В.В. Марилов // Актуальные проблемы соматопсихикики и психосоматики.-М., 1990.-С. 153 155.

91. Мачарадзе Д.Ш. Опыт использования сальметерола у детей сбронхиальной астмой / Д.Ш. Мачарадзе, И.И. Балаболкин // Педиатрия. -2001.-№4.-С. 81-86.

92. Назарова O.A. Современные аспекты лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме у детей : дис. канд. мед. наук / O.A. Назарова ; ВГМА. Воронеж, 2004. - 170 с.

93. Никитин A.B. Низкоинтенсивное лазерное излучение в практической медицине / A.B. Никитин, Н.Э. Есауленко, JI.B. Васильева. Воронеж : ВГУ, 2000.-190 с.

94. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей / H.A. Геппе и др. . // Доктор Ру. 2009. - № 1. - С. 7 - 13.

95. Новорожденный ребенок: руководство для врачей / под ред. H.JI. Черной, В.В. Шилкина. СПб.: Спецлит, 2009. - 96 с.

96. Овсянников Д.Ю. Хронические заболевания легких новорожденных: подходы к определению, критерии диагностики и вопросы современной классификации / Д.Ю.Овсянников // Вопросы практической педиатрии. 2008. - Т. 3, Вып. 5. - С. 97 - 102.

97. Овчаренко С.И. Бронхиальная астма с гипервентиляционными расстройствами / С.И. Овчаренко, Э.Н. Ищенко, М.Ю. Дробижев // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. - №2 (5). - С. 6 -8.

98. Овчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение / С.И. Овчаренко // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, № 17. - С. 25-27.

99. Огородова JI.M. Контроль над бронхиальной астмой: можем ли мы достичь большего? / JI.M. Огородова, Ф.И. Петровский, Т.П. Прохорова // Пульмонология и аллергология. 2004. - № 3. - С. 3 - 7.

100. Огородова JI.M. Тест по контролю над астмой у детей современный инструмент оценки контроля над бронхиальной астмой, соответствующий новой концепции GINA 2006 / JI.M. Огородова, E.JI.

101. Тимошина // Педиатрическая фармакология. — 2006. Т. 3, № 6. — С. 3 -7.

102. Огородова JI.M. Тяжелая бронхиальная астма у детей / JI.M. Огородова // Consilium medicum : приложение. 2001. - С. 25 - 33.

103. Огородова JI.M. Факторы риска астмы / JI.M. Огородова, Н.Г. Астафьева // Consilium medicum : приложение. — 2001. С. 4 - 8.

104. Организационные вопросы лечения детей, больных бронхиальной астмой (планово и в остром приступе) / Д.С. Коростовцев и др. // Пульмонология. 2002. - № 1. - С. 77 - 82.

105. Особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей при летальных исходах / М.М. Абилевич и др. // 16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Новосибирск, 1996.— С. 61.

106. Патласова Г.В. Клиника и динамика психических изменений при различных особенностях течения бронхиальной астмы : автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.В. Патласова ; СПб. мед. акад. последипломного образования. СПб., 1994. - 23 с.

107. Паттерсон Р. Аллергические болезни, диагностика, лечение: пер. с англ. / Р. Паттерсон, JI.K. Грэммлер, П.А. Гринбергер / под ред. А.Г. Чучалина. -М.: ГЭОТАР: Медицина, 2000. 768 с.

108. Пауелс Р. Практический подход к астме / Р. Пауелс, П.Д. Снэшэлл. СПб, 1985. - 456 с.

109. Педиатрия : руководство для врачей и студентов / под ред. Н.Н. Володина. М.: Медпрактика, 1996. - 350 с.

110. Петров В.И. Роль и место комбинированной терапии препаратом «Серетид» в лечении бронхиальной астмы / В.И. Петров, И.В. Смоленов, Н.А. Смирнов // Пульмонология. 2001. - № 3. - С. 99 -101.

111. Петровская Ю.А. Взаимосвязь гиперпродукции IgE с тяжестью астмы у детей / Ю.А. Петровская // ERS International Conferense. 2000. -С. 90.

112. Практическая пульмонология детского возраста / под. ред. В.К. Таточенко. М. : Медпрактика, 2000. - 268 с.

113. Прахин Е.И. Роль образовательных программ для больных бронхиальной астмой в оптимизации антиастматической терапии / Е.И. Прахин, C.B. Бычковская // Педиатрия. 1999. - № 4. - С. 87 - 89.

114. Пропедевтика детских болезней : учеб. для мед. вуз. / под. ред. H.A. Геппе, Н.С. Подчерняевой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 464 с.

115. Просекова Е.В. Влияние базисной терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой / Е.В. Просекова, Б.И. Гельцер, Т.Н. Шестовская // Пульмонология. 2002. - № 1. - С. 82 - 84.

116. Протокол ведения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком / под. ред. H.H. Володина, E.H. Байбариной М., 2010. - 28 с.

117. Психоневрологические аспекты бронхиальной астмы /Л.Ф. Володько и др. // Тезисы Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. - С. 43 — 45.

118. Психопатологический феномен при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите и их коррекция: диагностическо-прогностические и терапевтические аспекты: пособие для врачей/ Н.Р. Пылеев и др. М., 1996. - 21 с.

119. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Вып. 5 / под. ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. М. : МНИИ, 2005. -256 с.

120. Пунин A.A. Клинико-функциональные и социальные аспекты бронхиальной астмы : автореф. дис. . канд. мед. наук / A.A. Пунин ; Смоленск, мед. акад. Смоленск, 2002. - 22 с.

121. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных / А.Ю. Ратнер. М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006. - 368 с.

122. Ревнова М.О. Диагностика, дифференциальная диагностика и принципы лечения синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста / М.О. Ревнова, Л.М. Ладинская // Педиатрия. 1995. — № 5. —С. 97-100.

123. Ревякина В.А. Атопия и атопические заболевания у детей / В.А. Ревякина // Consilium medikum. 2001. - Т. 3, № 4. - С. 7-10.

124. Резник И.Б. Бронхиальная астма у детей: диагноз и классификация / И.Б. Резник // Пульмонология. 1992. - № 2. - С. 77 -82.

125. Резник И.Б. Генетические механизмы развития бронхиальной астмы / И.Б. Резник // Аллергология. 1998. - № 1- С. 8 - 13.

126. Руководство для врачей: Болезни органов дыхания у детей / под ред. С.В. Рачинского, В.К. Таточенко. М.: Медицина, 1987. - 386 с.

127. Синопальников А.И. (32-агонисты: роль и место в лечении бронхиальной астмы / А.И. Синопальников, И.Л. Клячкина // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, №3. - С. 236 - 241.

128. Смоленов И.В. Бронхиальная астма у детей / И.В. Смоленов-Волгоград, 1999. 84 с.

129. Смоленов И.В. Естественное течение бронхиальной астмы / И.В. Смоленов, Н.А. Смирнов // Consilium medicum : Приложение. 2001. -С. 14-16.

130. Смоленов И.В. Первичная профилактика бронхиальной астмы у детей / И.В. Смоленов, Н.Г. Машукова // Consilium medicum : Приложение.-2001. —С. 17 — 21.

131. Смоленов И.В. Рациональная диагностика бронхиальной астмы у детей : метод рекомендации / И.В. Смоленов, С.С. Медведева. -Волгоград, 1998. 38 с.

132. Смоленов И.В. Современные подходы к базисной терапиибронхиальной астмы у детей : метод рекомендации / И.В.Смоленов. — Волгоград, 1998. 34 с.

133. Современные показатели распространенности бронхиальной астмы среди детей /М.Е. Дрожжев и др. . // Пульмонология. 2002. -№1. - С. 42-46.

134. Соколов A.C. Тайлед в фармакотерапии бронхиальной астмы / A.C. Соколов // Пульмонология. 2000. - № 2. - С. 78-83.

135. Соколова JI.B. Диагностические ошибки при бронхиальной астме у детей / JI.B. Соколова // Пульмонология. 2002. - № 1. - С. 72 - 77.

136. Столп Б.Дж. Поражения дыхательных путей / Б.Дж. Столп, Берман Р.Э., P.M. Клигман, Х.Б. Джонсон // Педиатрия по Нельсону : пер. с англ. Т.1. -М.: ООО Рид Эссливер, 2009. 371 с.

137. Строганова Т.А., Электроэнцефалография в неонатологии / Т.А.Строганова, М.Г. Дегтярева, H.H. Володин . -М.: Гоэтар-Медиа, 2005.

138. Студеникин М.Я. Актуальные проблемы влияния окружающей среды на здоровье детей / М.Я. Студеникин, А.А Ефимова. М.: Медицина, 1998. - С. 7-18.

139. Тихова Ю.С. Оценка регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем в процессе лечения бронхиальной астмы : автореф. дис. канд. мед. наук / Ю.С. Тихова; ВГМА. Воронеж, 1998. - 19 с.

140. Тиц Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов : пер. с англ. / Н. Тиц / под ред. В.В. Меньшикова. М.: Наука, 1997. - 315 с.

141. Трусова О.В. Клинико-функциональная характеристика состояния детей с бронхиальной астмой в периоде стабильного течения заболевания / О.В. Трусова, О.Ю. Паршуткина, Д.С. Коростовцев // Аллергология. 2003. - № 3. - С. 7-9.

142. Тяжелая бронхиальная астма у детей: факторы риска, течение / JI.M. Огородова и др. // Пульмонология. 2002. - № 1. - С. 68-71.

143. Федорова Л.А. Катамнез детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении / Л.А. Федорова, A.M. Пулин // Сб. науч. тр. Новые методы диагностики, лечения, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии. СПб., 2003. С. 109 - 111.

144. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма / А.Г. Чучалин. М., 1997. - Т.1.-432 с.

145. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма / А.Г. Чучалин. М., 1997. - Т.2.-400 с.

146. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма : руководство для врачей России, формулярная система / А.Г. Чучалин // Consilium medikum. -2000. Т. 2, № 1. - С. 52 - 55.

147. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и астмаподобные состояния / А.Г. Чучалин // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, № 5. - С. 232-235.

148. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия /А.Г.Чучалин// Пульмонология. 1994. - №1. - С. 3 - 8.

149. Чучалин А.Г. Национальная программа России по борьбе с бронхиальной астмой / А.Г. Чучалин // Materia Medica. 1998. - № 2. -С. З - 7.

150. Чучалин. А.Г. Тяжелая бронхиальная астма / А.Г. Чучалин // Р.М.Ж. 2000. - Т. 8, №12. - С. 482 - 486.

151. Шабалов Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. СПб., 1997. - 796 с.

152. Экология жилища и бронхиальная астма у детей / А.Е. Богорад и др. // Российский вестник перенатологии и педиатрии. 2000. - № 3. -С. 21-24.

153. Яцык Г.В. Проблемы и перспективы выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела / Г.В. Яцык // Вестн. РАМН. 2008. - № 12. - С. 41 - 44.

154. A randomized double-blind trial of the effect of treatment with formoterol on clinical and inflammatory parameters of asthma in children / J. Stelmachx et al. // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002. - Vol. 89. -P. 67-73.

155. Anderson P.J. Delivery options and devices for aerosoliesed therapeutics / P.J. Anderson // Chrest. 2001. - Vol. 120. - P. 898 - 935.

156. Asthma /ed. F. Chang, L.M. Fabbri// European Respiratory Monograph. 2003. - Vol. 8.-458 p.

157. Barnes P. Nokturnal asthma and changes in circulating epinefrin, hestamin and kortisol / P. Barnes, G. Fitzgerald, P. Brawn // New End. J. Med. 1980. - Vol. 303, N 5. - P. 263 - 267.

158. Bjorksten B. Risk factors in early childhood for the development of atopic diseases / B. Bjorksten // Allergy. 1998. - Vol. 49. - P. 400 - 407.

159. Blumenthal M.N. Genetic and environmental factors in clinical allergy / M.N. Blumenthal, S. Bonini. Minneapolis : Univ. of Minnesota Press, 1990.-142 p.

160. Burr M.L. The development of allergy in higt-risk children / M.L. Burr, T.G. Merrett, F.D. Dunstan // Clin. Exp Allergy. 1997. - Vol. 27, N 11.-P. 1247-1253.

161. Can R.E. Panic disorder and asthma: causes, effects and research implications / R.E. Can // J. Psychosom Res. 1998. - Vol. 44, N 1. - P. 43 -52.

162. Carey V.J. Airwai responsiveness, wheeze onset, and recurrent asthma episodes in young adolescents / V.J. Carey, S.T. Weiss, J.B. Tager // Am. Rev. Resp. Dis. 1999. -N 153. - P. 356.

163. Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma in 6-8 year old children / S.L. Johnston et al. // Br. Med. J. 1995. -Vol. 310.-P. 1225-1228.

164. Comparison of the Bronchodilatating effects of inhaled formoterol, salmeterol and salbutamol in asthmatic patients / R.D. Grimbiale et al. // Pulmonary Pharm Therapeut. 2002. - N 15. - P. 263 - 266.

165. Dicosmo B. F. Airway epithelial cell expression of interleukin-6 in transgenic miceuncoupling of airway inflammation and bronchial hyperreactivity / B.F. Dicosmo et al. // J. Clin. Invest. 1994. - Vol. 94. -P. 2028-2035.

166. Epidemiology and genetics of asthma / I.O. Warner et al. // J. Allergy Clinical Immunology. 2000. - Vol. 105, N 2. - P. 1 - 17.

167. Further investigation into the recent increase in asthma death rates: a revew of 41 asthma death in Oregon in 1983 / L.V. Barger et al. // Ann. Allergy. 1988. - Vol. 60. - P. 31-39.

168. Gautrin D. Airwai hyperresponsivenes and symptoms of asthma in a 6- year followup stydi jf childhood asthma / D. Gautrin, I.G. Lapiero, I.L. Malo // Chrest. 1999. - Vol. 116. - P. 1659-1664.

169. Grey M. Stressors and children's health / M. Grey // J. Pediatr. Nurs. -1998.- Vol. 8.-P. 85-91.

170. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Nacional Heart, Lung and Blood Institute. Nacional asthma Educatio program. Expert panel report I- Allergy // Clin. Immunol. 1997. - Vol. 45. - P. 425 - 478.

171. Haida M. Psychological profiles of patients with bronchial asthma. First report: analysis according to the difference in severity of asthma / M. Haida, K. Ito, T. Miyamoto // Arerugi. 1995. - Vol. 44, N 1. - P. 16 - 25.

172. Hargreave F.E. Airwai hyperresponsivenes, airway inflammation and asthma / F.E. Hargreave // Immunol. Allergi Clin. Amer. 1990. - Vol. 10, N 3.-P. 439-442.

173. Increase of asthma, allergic rinitis and eczema in Sswedish school-childeren between 1979 and 1991 / N. Aberg et al. // Clin. Exp. Allergy. -1995.-N25.-P. 815-819.

174. Is prevention of asthma possible? / G.T. Lewith et al. // J. Altern. Complement. Med. 1997. - Vol. 3, N 3. - P. 241 - 248.

175. Jones C.A. Does atopic disease start in foetal life? / C.A. Jones // Allergy. 2000. - Vol. 55. - P. 2 - 10.

176. Mutius E. The rising trends in asthma and allergic disease / E. Mutius // Clin. Exp. Allergy. 1998. - Vol. 28. - P. 25 - 27.

177. Pedersen S. What are the goals of treating pediatric asthma? / S. Pedersen // Pediatric Pulmonol. 1997. - Suppl. 15, N 7. - P. 22 - 26.

178. Psychopathology and self-concept in asthmatic children / J.H. Kasham et al. // J. Pediatr. Psycho. 1988. - Vol. 13, N 4. - P. 509 - 520.

179. Rampersaud G.C. Folate: a key to optimizing health and reducing disease risk in the elderly / G. Rampersaud, G.P. Kauwell, L.B. Bailey // J. Am. Coil. Nutr. 2003. - Vol. 22, N 1. - P. 1 - 8.

180. Recommended micro nutrient supplementation for institutionalized elderly / Y.Dror // J. Nutr. Heaitt Aging. 2002. - Vol. 6, N 5. - P. 295 -300.

181. Rocco P.L. Psychiatric symptoms and psychological profile of patients with near fatal asthma: absence of positive findings / P.L. Rocco, E. Barboni, M. Balestrieri // Psychother. Psychosom. 1998. - Vol. 67, N 2. -P. 105-108.

182. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement // Thorax. 1997. - Vol. 52, suppl.I. - P. 1-21.

183. Wallin A. The effects of regular inhaled formoterol,budesonide,and placebo on mucosal inflammantion and clinical indicis of mild asthma /A. Wallin, T. Sandstrom, M. Soderberg // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1998.-N 158.-P. 79-86.