Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Бактериальный эндотоксикоз (пато- и морфогенез)

-к- (-л 91

V <

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА

На правах рукописи БОГОМОЛОВА Нина Викторовна

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОТОКСИКОЗ (пато- и морфогенез)

14.00.15 — патологическая анатомия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1902

}

-г . /

-о .....

Работа выполнена в НИИ морфологии человека РАМН и Саратовском государственном медицинском институте.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Ю. Г. Пархоменко, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР С. А. Степанов.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор В. А. Одинокова, доктор медицинских наук, профессор А. А. Чумаков, доктор медицинских наук А. В. Новикова.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится 30 апреля 1992 г. в 12 час. на заседании специализированного совета Д001.04.01 при НИИ морфологии человека РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ морфологии человека РАМН.

Автореферат разослан 23 марта 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета — кандидат биологических наук

И. Н. Емельяненко.

Актуальность проблемы. Повышенный интерес к изучению грам-отрицательных инфекций обусловлен высоким уровнем заболеваемости, тяжелыми осложнениями, малым эффектом от применяемых ныне антибиотиков , быстрым возникновением устойчивости к ним (Барш-тейн Ю.А. и соавт., 1990; BorzoattaA. ,и соавт. ,1983;Tobin M.

GenvikA., 1984). Наряду с различными факторами патогенности (энтеротоксины, гемолизины и другие биологически активные вещества) первостепенную роль в развитии бактериального эндотокси-коза (БЭТ) сопровождающего инфекции, вызванные грамотрицательны-ми бактериями, играет липополисахарад (ЛПС), выделяющийся при гибели и разрушении микроорганизмов (Шенкман Б.З.,1988;мсСаЪе W.R., 1986). Изменения, вызываемые в организме ЛПС весьма разнообразны и определяют необходимость детального изучения реакции различных органов и систем начиная с ранних сроков заболевания (Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю., Галанкин В.Н., 1989). Эти изменения наиболее выражены при эцдотоксиновом шоке (ЭШ), осложняющим БЭТ. По данным литературы, летальность больных при ЭТШ среди других форм шока наиболее высока и колеблется в пределах 4080%, причем у детей она выше, чем у взрослых. Вышесказанное обуславливает выдвижение на первый план вопросов, связанных с изучением различных элементов пато- и морфогенеза, разработку и внедрение новых методов патогенетической терапии БЭТ и ЭТШ.

В этом плане наиболее важным является изучение влияния ЛПС на структурные элементы кишечного барьера особенно на ранних сроках острых кишечных инфекций (ОКИ) грамотрицательной природы. ОКИ, занимающие одно из первых мест среди причин детской смертности (Тимофеева Г.А.,и соавт., 1983; Цинзерлинг А.В.,1986) часто характеризуются острым или молниеносным течением, приобретая иногда в первые 12-18 часов болезни максимальную напряженность и в отсутствии адекватной терапии могут привести к неблагоприятному исходу (Резник А.Е., 1974; Каньшина Н.Ф., 0с-наЭ.М., 1975; Гульман Л.А., 1986; Боковой А.Г. и соавт. ,1987). Патогенез такой бурной и ранней реакции пока не ясен (Шенкман Б.З., 1988; Morrison D ,, Rudbaoh ä ., 1981; Burnier M ., Wae-Ъег в ., Aubert Jh соавт., 1988). Большинство исследователей видят причину этих реакций в свете традиционных представлений о токсической природе воздействия компонентов клеточной мембраны грамотрицательных бактерий на макроорганизм, которое реали-

зуется через повышение уровня простаглаццинов (Рябов В.И., 1982; Пак С.Г., Турьянов М.Х., Пальцев М.А., 1988;Наааеп ¿.да . и соавт 1979;й1аппе11а И.А I979;Rietзchel Е.Т. и соавт., 1982). В этом плане наиболее важным является изучение начальных стадий БЭТ и первичных объектов патогенного влияния ЛПС.

Все сказанное свидетельствует о том, что исследование закономерностей пато- и морфогенеза, путей предотвращения прогресси-рования и возможностей коррекции расстройств жизненно важных функций при БЭТ и ЭТШ ещё далеки от решения, являются весьма актуальными, имеют большое практическое и теоретическое значение .

Цель работы. Изучить пато- и морфогенез бактериального эндотоксикоза у человека и в эксперименте на животных. Определить критерии морфологической диагностики инициальных моментов бактериального эндотоксикоза и дать обоснование новых методов патогенетической терапии бактериального эддотоксико-за и эццотоксинового шока.

Для достижения цели мы сформулировали следующие задачи:

1. Разработать экспериментальную модель "кишечного" варианта бактериального эндотоксикоза.

2. Изучить функциональную морфологию кишечника и основных "шоковых" органов в динамике бактериального эццотоксикоза при различных экспериментальных моделях у животных и острых кишечных инфекциях, вызванных грамотрицательной флорой у детей.

3. Исследовать особенности развития ДВС-сиадрома, гемотка-невого блока при острых кишечных инфекциях у детей и бактериальном эндотоксикозе в эксперименте на животных.

4. Изучить некоторые патогенетические механизмы бактериального эндотоксикоза, характеризующие ранние сроки всасывания ЛПС и активации эццогенных медиаторов.

5. Выяснить состояние микробных биотопов различных отделов кишечника и условия транслокации бактерий при экспериментальном бактериальном эндотоксикозе.

6. Исследовать морфофункциональные изменения элементов фагоцитарной системы под действием ЛПС.

7. Провести экспериментально-клинические сопоставления при бактериальном эндотоксикозе человека и животных, и на основе

интегральных данных обосновать этапы патогенеза эндотоксикоза.

8. Представить и обосновать морфологические подтверждения эффективности новых подходов в патогенетической терапии бактериального эндотоксикоза и эедотоксинового шока.

9. Выполнить сравнительный гельэлектрофоретический анализ химической структуры ЛПС, полученных из различных грамотрица-тельных бактерий.

Научная новизна. Впервые детально и комплексно, с применением новейших интегральных методов исследована функциональная морфология БЭТ с точки зрения клинической и экспериментальной патологии. Обосновано новое представление об основных чертах пато- и морфогенеза БЭТ, дана морфологическая трактовка инициальных моментов БЭТ развивающегося при грамотрицательных инфекциях, выявлены основные закономерности развития эедотокси-коза, показана локализация бактериального ЛПС и пути его распространения: эндотоксинемия и лиыфосорбция, с развитием в последующем гемотканевого блока и полиорганной недостаточности. Уточнены некоторые механизмы антитоксической защиты организма при экспериментальном БЭТ и ОКИ грамотрицательной природы.

Детально изучены гемодинамические нарушения; проведено комплексное изучение роли токсического фактора в инфекционном процессе, морфофункциональные изменения клеток, синтезирующих и/или кумулирукщих эндогенные медиаторы в реализации патогенного эффекта ЛПС на различных уровнях: от субклеточного до уровня целостного организма.

Проанализирована последовательность и взаимосвязь различных элементов этого сложнейшего процесса. Экспериментально обоснован принципиально новый подход в лечении тяжелых токсических форм ОКИ и токсико-инфекционного шока, вызванных грамотрицательными бактериями.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Проведенные исследования раскрывают некоторые недостаточно изученные взаимодействия между факторами патогенности грамнега-тивных бактерий и ответными процессами в макроорганизме. Это вносит новый теоретический материал в разработку проблемы инфекционной патологии. Теоретические данные, полученные в работе, имеют большое практическое значение для углубленного понимания

сущности инфекционного процесса при ОКИ, а также в целом при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями. Представленная схема патогенеза БЭТ раскрывает механизмы формирования различных клинических форм и объясняет причины формирования основных клинических синдромов и исходов.

Результаты интегральных комплексных морфофункциональных исследований позволили раскрыть новые, а также уточнить и более полно изучить известные пато- и морфогенетические звенья, объективно диагностировать и дифференцировать инфекции и осложнения, вызванные грамотрицательными бактериями; внести коррекцию в раннюю диагностику и патогенетическую терапию БЭТ и Э1Ш.

Выявленные особенности и последовательность действия ЛПС на субклеточные и клеточные элементы кишечного барьера, а также способы фармакологической коррекции этого процесса служат основой для дальнейших исследований в этом направлении в экспериментальных условиях и апробации соответствующих терапевтических мер в условиях клиники. Изучение роли разнообразных структурных изменений в реализации патогенного действия ЛПС на различных уровнях - от субклеточного до уровня целостного организма, а также влияния антимедиаторных препаратов на различные нарушения свойственные БЭТ и ЗИП, создают предпосылки для широкого применения рекомендуемых препаратов в комплексной терапии больных тяжелыми формами ОКИ и ЭТШ.

Основные положения, выносимые на защиту :

1. Бактериальный эндотоксикоз, развивающийся при инфекциях, вызванных бактериями грамнегативной природы, является фазным процессом: первая фаза (инициальные моменты) включает повреждение кишечного барьера с резким повышением его проницаемости и развитием дисбактериоза; вторая фаза - нарушение гемо-, лимфо-тока, дистрофические изменения "шоковых" органов с формированием гемотканевого блока; третья фаза - полиорганная недостаточность обусловленная гемотканевым блоком.

2. ЛПС грамнегативных бактерий - химический комплекс, обладающий каскадом биологически активных свойств, вызывающих как иммуномодулиругощий эффект, так и шоковые реакции,- в зависимости от дозы, природы ЛПС и длительности эндотоксинемии. Активные сайты для ЛПС - внутриклеточные образования, в основном -митохондрии и лизосомы.

3. Особенности патоморфогенеза БЭТ обусловлены генерализованным характером интоксикации. Наиболее характерно для БЭТ вовлечение в патологический процесс сосудов микроциркулятор-ного русла (МЦР) и нервных элементов различных органов, претерпевающих стадийные изменения в соответствии с этапами развития заболевания и ведущие к нейро-иммуно-эндокринным нарушениям.

Ведущими звеньями пато- и морфогенеза БЭТ, начиная с самых ранних этапов интоксикации, являются ДВС-синдром, гемотканевой блок, возникающие в ответ на эндотоксинемию и лимфосорбцию ЛПС.

4. Бактериальный эндотоксикоз сопровождается вертикальной контаминацией и колонизацией слизистой оболочки тонкой кишки микроорганизмами, при этом может возникнуть транслокация энтеро-бактерий не только в регионарные лимфоузлы, но и во внутренние органы.

Внедрение. Основные положения диссертационного исследования внедрены в преподавание курса патологической анатомии орди-■ наторам, студентам медицинских институтов и слушателям ФУВ в городах Москва, Благовещенск, Владивосток, Красноярск,Саратов. Материалы исследования вошли в лекционный курс для врачей йгУВ, интернов, субординаторов и студентов старших курсов мединститутов названных городов.

По вопросам модификации используемых методик утверждено 3 рационализаторских предложения.

Данные, полученные в работе, представлены в методических рекомендациях и двух учебно-методических пособиях. Диссертант является соавтором монографии "Бактериальный' эццотоксикоз".

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены на: проблемной комиссии "Кишечные инфекции"Саратовского мединсти-тутат Саратов, 1985; объединенном заседании научных медицинских обществ патофизиологов, физиологов, фармакологов, биохимиков и инфекционистов Саратова, 1985; У1 Всесоюзной конференции "Клиническая биохимия, морфология и иммунология инфекционных болезней" Рига, 1983; учредительном заседании Саратовского филиала Всесо -юзного общества токсикологов-Саратов, 1985; Ш Всесоюзн.конф. детских аптологоанатомов -Харьков, 1985; У Всесоюзн. симпозиуме по "Современному состоянию проблемы стафилококковой инфекции"-Саратов, 1986; Всесоюзн.конф."Актуальные проблемы гемостаза в

- б -

в клинической практике"- Москва, 1987; Ш Республ.конф."Сепсис"-Тбилиси, 1987; конф. гематологов РСФСР - Ленинград, 1987; научн. конф."Медицинская наука - практике здравоохранения - Саратов, 1988; У1 Всесоюзн.конф. детских хирургов "Новые направления в диагнотике и лечении хирургической инфекции у детей" Суздаль-Москва, 1988; Всесоюзном съезде патофизиологов - Кишинев, 1989; Конференции по гипоксии - Куйбышев, 1989; Ш научн. конф."Морфо-функциональные основы формирования в онтогенезе адаптивных возможностей и здоровья организма человека и животных"-Москва,1990; У Всесоюзн.симпозиуме "Взаимодействие нервной и иммунной систем" Ленинград- Ростов-на-Дону, 1990; итоговой сессии НИИ морфологии человека АМН СССР- Москва, 1989; Ш научной конференции московского общества анатомов, гистологов, эмбриологов-Москва, 1990; П Всесоюзной конф."Система микроциркуляции и гемокоагуляции в экстремальных условиях"-Фрунзе, 1990; I Всесоюзн.симпозиуме "Патология экстремальных состояний"- Москва, 1991; пленарном заседании Всесоюзного общества патологоанатомов - Москва, 1992;: межлабораторной конференции НИИ МЧ РАМН - Москва, 1992.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 37 работ; материалы исследования вошли в главы монографии "Бактериальный эндотоксикоз"- Саратов, изд-во СГУ, 1991.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Диссертация изложена на 351 страницах машинописного текста. Иллюстративный материал представлен 106 рисунками и 12 таблицами. Указатель цитируемой литературы включает 178 отечественных и 180 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положено комплексное интегральное исследование секционного материала 100 детей, погибших на первом году жизни от острых кишечных инфекций (ОКИ), вызванных грамотрицательными бактериями (эшерихиями и сальмонеллами).

Экспериментальное исследование выполнено на 126' кроликах, породы шиншилла обоего пола массой от 1,5' до 2,0 кг. На кроликах проведены опыты, требовавшие изъятия относительно большого объема крови, на мышах - исследования, для осуществления которых требовался большой расход животных. Эксперименты проведены на 960 неполовозрелых мышах-самцах линий ВАЬВ/С, СБА, BLAK, C57BL/6 и гибридах FjiCBA х C57BL/6) массой 15-16 г. На 60 белых лабораторных крысах моделировалась клиническая смерть и условия дисбактериоза.

животные экспериментальных и контрольных групп содержались в одинаковых оптимальных условиях вивария. За сутки до начала эксперимента кормление животных прекращалось,- они получали только воду. Экспериментальные исследования были выполнены в соответствии с "Правилами проведения работ и использования экспериментальных животных"; утвержденными приказом № 755 от 12. 08.1977 г. МЗ СССР.

Исследование секционного и экспериментального материала проводилось по развернутой схеме: с помощью комплекса разнообразных методов изучалось состояние всех органов и систем.

Для моделирования БЭТ в эксперименте применялись ЛПС, различных грамотрицательных бактерий. Использовано 8 образцов ЛПС, полученные в ЦНИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова и 1Ж ЭМ ИМ. Н.Ф.Гамалеи РАМН: ИЗ Salmöllae typhi, Salmon.typhimu-rium, Yersinia peatis.ee R- мутната.Proteus v.,Shigellae S.,B. Мы проанализировали химическую структуру ЛПС используемых в работе с помощью метода -sds -гельэлектрофореза в полиакрил-амидном геле, а также их активность методом биологических проб. Для проведения большинства опытов применяли ЛПС, выделенный водно-фенольной экстракцией из Sh.SOniiae ; в части опытов использован ЛПС, полученный путем обработки бактерий трихлор-уксусной кислотой или панкреолизином. В единичных экспериментах применяли ЛПС, выделенный водно-фенольной экстракцией 113 2 СО

Для воспроизведения бактериального эццотоксикоза ЛПС вводили внутривенно, внутрибротинно, подкожно или внутрикишечно. С целью имитации постепенного поступления бактериального яда во внутреннюю среду организма, ЛПС вводили дробно : трижды с промежутками в 2 или 4 часа.

Для выяснения механизмов действия ЛПС на организм животного и изыскания путей фармакологического воздействия на изучаемый процесс вводились препараты : верапамил - блокатор внутриклеточных кальциевых каналов; ацетилсалициловая кислота - ингибитор циклооксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты; хро-могликат натрия - модулятор активности циклических нуклеотидов; блокаторы рецепторов гистамина и серотонина - димедрол и ципро-гептадин.

В завосимости от целей эксперимента, фармакокинетики препаратов их вводили до ЛПС, одновременно с ним или на фоне прогрес-сирования процесса. Таким образом исследовалось влияние ряда фармакологических препаратов, воздействующих на пусковые механизмы БЭТ, взаимодействие ЛПС с клетками-мишенями и последствия высвобождения из них биологически активных веществ. В токсикологии наиболее адекватными методами решения таких задач является изучение летального эффекта токсина. Мы исследовали летальное действие ЛПС путем использования различных модификаций экспериментов: определяли частично- и среднесмертельные дозы ЛПС. Величины ДД^5» ДЦ50 и ДДд4 вычисляли методом пробит-анализа Литч-ф'илда-Уил кокс она (Беленький М.Л.,1963).

В ряде модифицированных опытов регистрировалась длительност] выживания мышей на уровне их 100%-й летальности (Голубев A.A. с соавт., 1973; Попов Г.А.с соавт., I976;Rabet Е ., 1983). ПapaллeJ ное определение влияния препаратов на величину ЛД^ и на длительность выживания животных при введении им ЛПС в дозе ЛД^д позволило более достоверно оценить степень их депотенцирующего воздействия на течение и исход БЭТ.

Результаты анализа клинико-морфологической картины 100 детей, погибших от ОКИ были сопоставлены с экспериментально-морфологическими данными.

Гистологические срезы окрашивали следующими методами : гематоксилином и эозином, азур-П эозином, по ван Гизону, для выяв-

ления фибрина: ОКГ по Зербино и по Шуенинову, с целью гистобак-териоскопического исследования материала использовали метод окраски по Грам-Вейгерту и её модификацию - ММГ (Пархоменко Ю.Г. и соавт., 1989).

С помощью гистохимических методов выявляли: РНК-по Ераше; ДНК - по Фельгену; для выявления гликозаминогликанов срезы окрашивали толуидиновым синим и ставили ШИК-реакцию с соответствующими конгролями; оценка состояния сосудистой стенки и мононук-леарных фагоцитов проводилась с помощью выявления гидролазной активности по Гомори и серебрения по Куприянову; дифференциров-ка элементов АПУД-системн проводилась по Гримелиусу, с помощью реакции диазосочетания по Луппа и модификации, флуоресцентного метода Фалька-Хилларпа по Хекфельту и Льюнгдалю (LUPPA Н.,1980).

Для определения специфичности и токсинопосредованного характера инфекционного процесса и экспериментального эндотокси-коза, особенно в начале развития интоксикации, проводили имму-нофлюоресцентное исследование криостатных и парафиновых срезов (по Санта-Мари) тонкой кишки и некоторых внутренних органов с помощью непрямого метода А.Соопз (1958).

Для электронномикроскопического исследования кусочки тканей фиксировали в смеси 1,25$ глютаральдегида и 4$ формальдегида на 0,1М какодилатном буфере (рН - 7,3) с последующей дофикса-цией в 1% растворе четырехокиси осмия на том же буфере в течение двух часов,- обезвоживали в спиртах восходящей крепости и заливали в смесь эпона с аралдптом. Готовили сначала полутонкие срезы на ультратоме 1KB-III(Швеция) и окрашивали метиленовым синим-азур П-основным фуксином, толуидиновым синим и оригинальным методом японских авторов (основной сруксин - метиленовая синь). Ультратонкие срезы дополнительно контрастировали в насыщенном 2% растворе уранилацетата и щелочном растворе цитрата свинца. Ультратонкие срезы en masse перитонеальных клеток готовили по собственной методике (Богомолова Н.В. и соавт.,1992). Препараты исследовали в электронном микроскопе JEM-I00(Япония) при ускоряющем напряжении 80 КВ.

Для изучения материала в сканирующем электронном микроскопе "Tesla BS-3Q0"1ЧСФР) кусочки расправленного кишечника после Фиксации подвергали лиофильной сушке, напыляли золотом в аргоновом оолаке. Весь цифровой материал обработан методами вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности системной и органной патологии при бактериальт ном эндотоксикозе детей ( по данным секционного материала).

В последние годы в течении ОКИ у детей отмечен рост спорадических случаев заболевания, снижение количества вспышек (Оси-пова Г.И.,1986, Напаян A.B., Цыбулькин Э.К.,1984), схожесть клинических проявлений ОКИ разной этиологии /кишечный сиццром, токсикоз, эксикоз/СБогадельников И.В., Енчковский В.Н.,1981; Oberholzer м.,1983), однотипный ответ организма на инфекцию у детей раннего возраста (Богадельникова И.В., Проценко В.А., 1982). По свидетельству Л.А.Гульман (1986) и Г.И.Осиповой (1986) в 20% случаев в стационаре наблюдается досуточная летальность, а у 27% детей смерть наступала на 2 - 3 сутки госпитализации. Причем, непосредственной причиной летального исхода у детей явился ЗИП, токсикоз с эксикозом, глубокие обменные нарушения. Несомненно, в характере течения и проявлениях инфекции отражаютс? не только патогенные свойства возбудителя, но и ответные реакции организма ( Покровский В.И. и соавт., 1981;Oberholzer м., 1983; Julia L .,Skrivankova В ., 1985).

Новорожденные и дети первого года жизни чрезвычайно восприимчивы к возбудителям коли-инфекции и сальмонеллезам(Папаян A.B.,Цыбулькин Э.К.,1984; Цинзерлинг А.В.,1986).

В основу настоящей работы положено комплексное интегральное исследование секционного материала 100 детей (55 девочек и 45 мальчиков), погибших на первом году жизни от ОКИ ( во всех случаях верифицирован эшерихиоз /50/ и сальмонеллез /50/). При оценке клинических проявлений кишечных инфекций обращает внимашк однотипный ответ организма на инфекцию у детей недоношенных(80/0 и с отягощенным преморбвдным фоном. Длительность заболевания детей изучаемой группы не превышала двух недель. Непосредственной причиной смерти детей явились: токсикоз с эксикозом (67 наблюдений) , инфекционно-токсический шок (12), острая почечная недостаточность (II), острая сердечно-сосудистая недостаточность (5) и острая дыхательная недостаточность (5).

В литературе накоплено большое количество фактических данных, свидетельствующих о значительном поражении различных систем и, особенно, органов пищеварения в острый период кишечных инфекций, сопровождающихся БЭТ.

Под воздействием всасывающихся из просвета кишечника токсинов грамотрицательных бактерий в его стенке возникают дистрофические и дисциркуляторные расстройства. У детей, погибших от ОКИ, наиболее яркие патоморф'ологические изменения выявляются в тонком кишечнике.

Макроскопически - петли тонкого кишечника неравномерно вздуты, заполнены водянистым содержимым с примесью слизи. Брюшина блестящая, местами покрыта нитями фибрина. По ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки на серозном покрове кишечника обнаруживаются пятнистые и точечные кровоизлияния. Слизистая оболочка тонкого кишечника, особенно тощего отдела,-набухшая, гиперемирована, чаще в области пейеровых бляшек, иногда вокруг лимфатических фолликулов. В ряде случаев в тощей и подвздошной кишке выявляются поверхностные дефекты слизистой оболочки. Наряду с эррозия-ми, в случаях эшерихиоза,- в подслизистом, реже в слизистом и субсерозных слоях иногда обнаруживаются многочисленные воздушные пузыри разнообразных размеров: от едва различимых невооруженным глазом до 5-7 мм в диаметре (пневматоз).

При микроскопическом исследовании доминируют нарушения кровообращения всех слоев тонкого кишечника. Наиболее выражены эти изменения в слизистой оболочке: неравномерное полнокровие,эритро-и лейкостазы, очаговые кровоизлияния, в отдельных сосудах-тромбы, отек и набухание основного вещества стромы. Ворсины тонкого кишечника укорочены, деформированы, частично склеены между собой, покровный эпителий в состоянии дистрофии, некроза. Цитоплазма сохранившихся энтероцитов - мелкозернистая, обеднена рибонуклео-протеидами. Бокаловидные клетки и клетки Панета увеличены в объеме, набухшие, с признаками гиперсекреции. Собственная мембрана слизистой - отечная, разрыхлена, неравномерно утолщена, интенсивно окрашивается толуидиновым синим и перйодатом Шиффа, что свидетельствует о перераспрелении гликозаминогликанов/ГАГ/. Кровеносные сосуды стромы ворсин расширены, резко полнокровны, на отдельных участках выявляются смешанные тромбы; стенки капилляров набухшие, с явлениями гамма-метахромазии. В строме ворсин, подслизистом и мышечном слоях тонкого кишечника выявляются диффузные м очаговый лимфоплазмоклеточные инфильтраты с наличием небольшого количества ПЯЛ, эозинофилов, макрофагов и тучных клеток.

В подавляющем большинстве наблюдений ОКИ сальмонеллёзной этиологии на первый план в морфологической картине энтерита выступают изменения со стороны пейеровых бляшек, солитарных фолликулов и мезентериальных лимфатических узлов. Лимфоидный аппарат, как правило,- набухший, отечный, полнокровный, с явлениями пролиферации клеточных элементов; в светлых центрах лимфоидных фолликулов - значительное количество макрофагов. При эшерихиозе в лимфоидном аппарате кишки наблюдается дистрофия и некроз лимфоцитов и плазматических клеток. Предетавленнне изменения наблюдаются нередко и в проксимальном отделе толстого кишечника, что дает основание почти во всех случаях говорить об энтероколите. Во всех случаях ОКИ изучаемых групп развиваются дистрофические изменения нервных клеток в элементах межмышечного и подслизисто-го сплетений, наблюдается исчезновение базофильного вещества, вакуолизация и гибель нервных клеток.

При ОКИ у детей в патологический процесс вовлекаются все системы организма. В веществе головного мозга макроскопически обнаружены признаки неравномерного полнокровия, выраженного отеке При микроскопическом исследовании головного мозга выявляется перицеллюлярный и периЕаскулярный отек (особенно в области подкорковых ядер). В мышце сердца изменения носят мозаичный характер ,-развивается неравномерное полнокровие, диапедезные кровоизлияния, зернистая дистрофия миокардиоцитов. В группе недоношенных детей наряду с представленными изменениями встречаются выраженные дистрофические и некробиотические изменения интрамураль-ной нервной системы сердца, дистрофия и десквамация эндотелия сосудов. В легких при изучаемых ОКИ в 60% случаев макроскопически преобладали явления очаговых субплевральных мелкопятнистых кровоизлияний, резкого венозного полнокровия и отека. Микроскопически в 40 случаях наблюдалась картина "шокового" легкого. Частой находкой были ацинозные и/или дольковые ателектазы, дис-талектазы. В концевых бронхиолах и мелких бронхас- пластинчатая десквамация эпителия. У 50& недоношенных детей первого полугодия жизни часто наблюдалось сочетание отёка и ателектазов легких с поражением бронхиального дерева, что вело в этих случаях к развитию у них бронхопневмоний. При исследовании полутонких и ультратонких препаратов легких в сосудах МЦР ( в основном в венулах)-сладж эритроцитов и лейкостазы. На других участках- множествен-

ные эритроцитарные, глобулярные, реже - фибриновые тромбы, мегакариоцитарные эмболы. В некоторых альвеолоцитах выявлялись крупные вакуоли; митохондрии были набухшими, кристы - редуцированы; большинство осмиофильннх телец - разрушены, а сохранившиеся располагались на периферии клетки. Часть альвеолоцитов -отш-нурованы. В печени выявляется зернистая дистрофия, очаговое и диффузное ожирение. При гистологическом исследовании определяется частичное нарушение строения печеночных балок, в отдельных случаях их полная дискомплексация. С больииы>.;постоянством выявляются дистрофические изменения клеток Купфера и эндотелиальных клеток кровеносных сосудов. В трети случаев появляются лимфоплаз-моклеточные инфильтраты в портальных треугольниках, исчезает пограничная мембрана, в перипортальных отделах долек появляются кровоизлияния. В клетках портальных и внутридольковых инфильтратов повышается активность щелочной фосфатазы, выявляется вакуольная дистрофия и некроз гепатоцитов. Содержание гликогена снижается вплоть до полного его исчезновения, значительно снижено содержание рибонуклеопретеидов. На ультратонких препаратах рыяр-лена резкая вакуолизация клеток Купфера, крупные везикулы содержат фрагменты клеток, волокна фибрина, кристы митохондрий частично разрушены. В сосудах МЦР- тромбоцитарные агрегаты, лейкостаз, слущивание эндотелия.

При кишечных инфекциях значительные изменения обнаруживаются р эпителии канальцев почек , которые чаще всего подвергаются зернистой дистрофии. Просвет канальцев в одних участках расширен, в других- неравномерно сужен, содержит богатую белком жидкость; эпителий в большинстве случаев слущен и закрывает их просвет. В процесс вовлекаются клубочки почек, в которых происходит набухание мембран капилляров, сладж эритроцитов, образуются смешанные тромбы, лейкостаз. В почках недоношенных детей преобладают клубочни эмбрионального типа. Во всех случаях был выражен отек вокруг клубочков, на отдельных участках клетки эпителия канальцев (особенно проксимальных отделов) десквамированы, сосуды расширены, полнокровны. Перигломерулярно выявляются очаговые и диффузные лейкостазы, кровоизлияния и полиморфнокяеточные инфильтраты. На отдельных участках почек выявляется распространенный тромбоз капилляров клубочков с формированием кортикальных некрозов.

В возникновении и развитии ОКИ у детей наряду с этиологическим фактором существенную роль играет реактивность организма, состояние иммунокомпетентных органов. Поэтому у детей, погибших от ОКИ тщательно исследовались : вилочковая железа, селезенка, лимфоидный аппарат кишечника и лимфатические узлы брыжейки. При макроскопическом исследовании отмечается их отек и полнокровие. При микроскопическом изучении вилочковой железы выявляются отек основного вещества стромы, полнокровие сосудов, увеличение количества и размеров телец Гассаля. В ткани вилочковой железы имеется заметное набухание и дистрофия эпителия, увеличение количества тучных клеток и эозинофилов. Акцидентальная трансформация незрелого типа, с ослизнением стромы органа, наблюдалась в лсновном у недоношенных детей. В пейеровых бляшках, фолликулах и лимфатических узлах брыжейки кишечника преобладают фолликулы с опустошенными светлыми центрами, количество лимфоцитов значительно снижается. В лимфатических узлах отчетливо выражена Т-зона, а при окраске по Ераше, определяется большое количество как зрелых, так и незрелых плазматических клеток. В стро-ме органов отмечается отек, полнокровие, фибриновые тромбы, накопление ПАС-положительного материала, фибриноидные изменения стенки сосудов, расширение и тромбоз синусов лимфатических узлов и селезенки, набухание и десквамация эндотелия, пролиферация ретикулярных клеток. Наблюдающееся резкое снижение содержания нуклеиновых кислот, по-видимому, связано с их использованием в качестве пластического материала в условиях острых проявлений кишечной интоксикации. Вышеописанные изменения в органах иммуногенеза более ярко были выражены при ОКИ сальмонеллезноВ этиологт у детей, получавших антибиотики широкого спектра действия.

У 50 недоношенных детей пергого полугодия жизни, изучаемых нами групп, обнаружены диффузные циркуляторные изменения г различных отделах головного мозга в виде резкого полнокровия мягких мозговых оболочек и белого вещества, стаза, кровоизлияний, тромбоза мелких сосудов, набухания и некротических изменений нервных клеток в воде диффузного тигролиза нисслевского вещества, гетеро-и гиперхроматоза ядер, лимфоцитарных периваскулярных инфильтратов, набухания и слущивания эндотелия мелких сосудов мягкой мозговой оболочки, белого вещества головного мозга, глиоз. Из подкорковых образований наибольшим изменениям подвергается гипотала-мическая область: супраоптические и паравентрикулярные ядра.

При кратковременном течении ОКИ изменения резче выражены в области СОЯ-супраоптического ядра, что указывает на большую его лабильность в экстремальных условиях по сравнению с паравентри-кулярным ядром. Превалируют дистрофические изменения нейросек-реторных клеток, которые сопровождаются понижением содержания гомориположительного нейросекрета и очаговым глиозом. Нарушение кровообршцения и повышение проницаемости стенок сосудов ги-поталамической области - постояннное явление при ОКИ, вызванных грамнегативной флорой. Для морфофункционального состояния гипофиза детей, погибших от ОКИ характерно ослабление гистофункцио-нальной активности: наличие признаков усиленного выведения нейросекрета, выраженной дистрофии и очагового некроза базофильных и ацидофильных клеток передней доли. В гипофизе детей происходит морфологическая перестройка аденогипофиза: ацидофилы рассеиваются по всей ткани передней доли и образуют симпласты,- среди которых часто встречаются гигантские экземпляры; базофилы подвергаются дегрануляции, дистрофическим изменениям вплоть до некроза. В надпочечниках выявляются очагоЕые кровоизлияния, истончение коркового слоя, уменьшение, а в некоторых случаях и полное исчезновение липидов из цитоплазмы клеток пучковой зоны. У недоношенных детей, родившихся с малой массой тела и погибших от ОКИ, нередко развивается очаговая дистрофия и некроз клеток пучковой зоны и субкапсулярной бластемы,с большим постоянством обнаруживаются различные фюрмы дискомплексации, аденомы и микрокисты. В фолликулярном эпителии щитовидной железы развивающиеся дистрофические изменения проявляются вакуолизацией и отторжением. У детей, погибших на первой неделе заболевания в поджелудочной железе наблюдается выраженная реакция сосудов МЦР, со всеми элементами ДВС-сиццрома. Экзокринные и эндокринные отделы- с признаками гипертрофии, гиперплазии и функциональной перестройки. По ходу межуточной ткани и выводных протоков - выраженная роспалительная реакция. В экзокринных клетках поджелудочной железы - вакуольная, жировая дистрофия приводят к очаговому некрозу, а в бетта-клетках- островков Лангерганса уменьшается содержание инсулиноподобной зернистости.

Описанные изменения свидетельствуют о резком нарушении гистофункциональной активности желез внутренней секреции при ОКИ грамотрицательной природы у детей.

Бактериальный эндотоксикоз в эксперименте.

В настоящее время не вызывает сомнений, что ЕЭТ сопровождается развитием множественной органной патологии. Однако, морфологи-экспериментаторы и врачи патологоанатомы, изучая токсические поражения отдельных органов, обычно не анализируют общие закономерности пато- и морфогенеза их изменений. Вместе с тем значение и степень структурно-функциональных нарушений органов и систем при этой патологии неодинаковы и определяются прежде всего видом и степенью бактериальной интоксикации.

Токсинопосредованная обусловленность инфекционных заболеваний не вызывает сомнений и подкрепляется результатами ранее разработанных концепций о патогенности 'бактерий, как функции их биомелекул (Ю.В.Езепчук, 1977,1985), о клональной природе патогенных штаммов (Ofakov к.,1981), а также эпидемиологии генетических элементов, детерминирующих биосинтез факторов патогенности (Р.Б.Хесин, 1984). Весьма интересны и своевременны данные Вертиева Ю.В. (1985)о том, что современная диагностика инфекционных заболеваний должна основываться на идентификации не только возбудителя, но и типа токсина, который он продуцирует, а специфическая терапия должна включать вещества, которые служат антагонистами или ингибиторами конкпетных типов токсинов.

В экспериментальном разделе нашей работы использованы яркие представители грамотрицательных бактерий из которых были получены ЛПС, это:.Salmonella typhi.Salmonella typhimurium, Yersinia pestis, Proteus vulgaris, Shigella sonnei, Shigella boydiif-8 .Shigella boydii -10, E. coli.

С помощью scS -гельэлектрофореза в полиакриламидном геле мы выяснили, что образцы используемых в работе токсинов различаются по химической структуре и подвижности биомолекул, а также их компановке по молекулярной массе.и биологической активности.

Для основной группы экспериментов по моделированию БЭТ с внутрибрюшинным введением токсина был Еыбран ЛПС -Sh.sonnei. у животных воспроизводилась интоксикация, протекающая по типу БЭТ /ЛДзд/. Через 30-40 мин. после затравки у кроликов и мышей линии ВАЬВ/С появлялись одышка, гиподинамия, цианоз кожных покровов и ушных раковин. Температура поверхности тела кратковременно повышалась, затем снижалась, появлялось дрожание, у части мышей переходящее в судороги. Через 2-3 часа присоеди-

нялась диарея. Летальные исходи в данной, группе животных были единичными. На вскрытии через 2-4 часа тэсле введения ЛПС отмечено: наличие жидкого содержимого в петлях 12-перстной, тощей и подвздошной кишки и небольшого выпота в брюшной полости, гиперемия брыжейки, точечные кровоизлияния под серозной оболочкой всей тонкой кишки. Слизистая оболочка кишки - гиперемирова-на и разрыхлена. Микроскопически: интоквикация в .течении 2 час, приводила к неравномерному полнокровию стенки кишечника, наиболее выраженному в проксимальном и среднем его отделах. В сосудах МЦР наблюдалась дистония, гемо-, плазмостаз, краевое стояние лейкоцитов. Слизистая оболочка на этой стадии отечна, полнокровна, а в подслизистом слое - периваскулярный отек. Высота ворсинок и глубина крипт на всем протяжении тонкой кишки были уменьшены. В цитоплазме каемчатых эпителиоцитов появлялись многочисленные везикулы различных размеров. Сами эпителиоциты увеличивались в объеме, происходило значительное урежение их микроворси-ное. Эндокринные клетки слизистой оболочки тонкой кишки характеризовались преимущественно базальным распределением продукта гистохимической реакции, но встречались клетки, заполненные множеством гранул различных размеров и электронной плотности. Характерные изменения возникали в тучноклеточной популяции тонкой кишки, где наблюдалось увеличение количества дегранулированных мастоцитов по сравнению с контрольной группой жиеотных. В собственной "пластине слизитой оболочки был резко выражен отек и явления перераспределения ГАГ. В сосудах подслизистого слоя - сладж эритроцитов, тромбоцитарные агрегаты с элетронноплотными гранулами быЯи адгезированы, эндотелий сосудов - в состоянии повышенной функциональной активности. Через 4 часа после инъекции ЛПС патологические изменения тонкой кишки по сравнению с предыдущей группой были более выражены. Неравномерное полнокровие и отек захватывали все слои тонкой кишки. На отдельных участкахнаблю-далась выраженная десквамация эпителия, а в других зонах эпителий с признаками дистрофических изменений: отек клетки, везику-ляция её цитоплазмы, расширение и дегрануляция гранулярного эндоплазматического ретикулума, повреждение митохондрий, лиоо-сом, фокальные некрозы цитоплазмы. Ядра эпителиальных клеток в основном имели яркую базофильную окраску, но нейорие из них теряли базальную ориентацию. Назальная мембрана слизситой

была утолщена за счет отёка и разволокнения; она даиала метахро-матическое окрашивание в зонах, с выраженными гемодинамическими нарушениями. В подслизистой наблюдался выраженный периваскуляр-ный отек, резкое полнокровие, плазмо- и эритростаз, адгезия форменных элементов к сосудистой стенке, единичные микротромбы. Характерные изменения претерпевают мастоциты: они увеличиваются в размерах* ядра их крупные, округлой формы, в клеточной формуле стали преобладать умеренно и сильно дегранулированные формы, за счет чего вырос индекс дегрануляции. Цитоплазма тучных клеток отличалась гетерохромностью, наблюдалась перегруппировка гранул: они формировали крупные ассоциаты, неравномерно располагавшиеся в цитоплазме, в то время как отдельные гранулы и их комплексы с метахроматической окраской выходили за пределы клеточных границ и располагались перицеллюлярно,- это явление часто наблюдалось в подслизистом слое кишечной стенки. Кроме того, здесь зарегистрировано формирование комплексов:мастоцит+макро-фаг+лимфоцит, макрофаг+эозинофил+плазматическая клетка - или другие варианты сочетания этих клеточных элементов. Среди эндо-криноцитов Ес-.Ь-.в-типов преобладали дистрофически измененные клетки с большим количеством гранул в различных стадиях созревания. Гранулярный эндоплазматический ретикулум этих клеток был с признаками гипертрофии и гиперплазии,, очаговой дегрануляции. Наблюдалось расширение перинуклеарного пространства, нарушение /за счет отека/ межклеточных пространств. В этот срок часто обнаруживались фокальные некрозы каемчатых эпителиоцитов, располагавшихся рядом с Бе-клетками» Нарастало число интраэпителиаль-ных лимфоцитов, а в строме тонкого кишечника - повышение плотности клеточного инфильтрата. Среди различных.) .'отделов МЦР в большей степени страдает венулярное звено как самого тонкого кишечника, так и брыжеечных микрососудов; резко выражен отек, дистония, десквамация эндотелия, кровоизлияния, очаговые некрозы, дистрофические изменения нервных сплетений с гибелью отдельных ганглиозных клеток.. Представленные изменений продолжали нарастать к 6- 12 часам: ярко проявлялись элементы ДВС-синд-рома, не'Ъоэндокринные нарушения и перестройка клеточных: коопераций с доминирующей ролью в ней макрофагов и лимфоцитов. Только спустя 56 часов, от начала экспермента наблюдалось снижение плотности клеточного инфильтрата и начало нормализации гемодинамики, обменных процессов. О начале воостановительного периода после однократного введения ЛПС можно уверено было говорить только спустя 3-5 суток.

У экспериментальных, животных в ряде наблюдений уже на первом часу интоксикации появляются симптомы, указывающие на поражение центральной нервной системы: общее угнетение,судороги. При микроскопическом исследований изменения в ЦНС обнаружены практически у всех экспериментальных животных: на 2-4 часу интоксикации - полнокровие сосудов /особенно венулярного отдела МЦР/ , отек.их стенок. На конвекситальной и базальной поверхности головного мозга - отёк мягких мозговых, оболочек, а ближе к стволу мозга наблюдаются диапедезные кровоизлияния. К 12-24 часам ЕЭТ патогистологические изменения в мозге усиливаются, особенно при. многократном введении ЛПС,- появляются микротромбы, на некоторых, участках МЦР эндотелий слущен; резко повышается проницаемость сосудов: выражен перигаскулярный и перицеллюляр-ны^тек, глиоз. Таким образом, патогистологическая характеристика изменений, в ЦНС при экспериментальном ЕЭТ подтверждает клинические данные о возможности неврологических осложнений у больных с инфекционными заболеваниями, вызванными грамотрицательны-ми бактериями. Изменения миокарда при 2-4 часовой интоксикации имели мозаичный характер: неравномерное полнокровие, диапедез-ные кровоизлияния, зернистая дистрофия миокардиоцитов. К 12 часам ЕЭТ на фоне гемодинамических и дистрофических прогрессирующих. нарушений, появлялись очажки некроза, отек и вакуолизация элементов интрамуральной нервной системы, дистония сосудов с вакуолизацией и десквамацией эндотелия. В лёгких на первом этапе ЕЭТ /2 часа/микроскопически: полнокровие, отек, единичные ателектазы, дисталектазы, десквамация эпителия. В сосудах МЦР элементы начинающего развиваться ДВС-синдрома. При эндотоксин-емии длившейся 4 часа, обнаруживались все признаки ДВС.Кроме того наблюдалось повреждение выстилки аэрогематического барьера с набуханием эндотелия и увеличением размера в нем пиноцитознвх пузырьков. Наблюдалась отшнуровка альвеолоцитов I типа от аэрогематического барьера, иногда с разрывом его в зоне отторгшейся клетки. В результате повышения проницаемости аэрогематического барьера в просветах альвеол выявлялись форменные элементы крови. В альвеолоцитах. П типа появлялись вакуоли, наблюдались набухание митохондрий и редукция крист. Часть осмиофильных телец была с признаками повреждения, а часть локализовалась на периферии клетки. Естественно, выявленные изменения легких и ЦНС отражались

- Б -

на состоянии миокарда. Расстройства гемодинамики на уровне МЦР увеличивали сопротивление в системе малого круга кровообращения и приводили к ослаблению сократительной функции миокарда. Резко нарастали явления гипоксии /схема/. В результате, как правило, развиваатся синдром малого сердечного выброса и картина острой дыхательной недостаточности. Через 2-4 часа после введения мышам ЛПС наблюдалось резкое полнокровие печени, активация клеток Купфера. К Г2 часам БЭТ на фоне полнокровия и отека печеночной ткани наблюдалось отложение фибрина по ходу синусоидов, образование микротромбов,повышение активности, кислой фосфатазы, в цитоплазме гепатоцитов появляются липидные капли, часть гепатоцитов гибнет . К 24 часам интоксикации все представленные изменения были значительно распространены , сопровождались выраженной клеточной инфильтрацией. При экспериментальном БЭТ/2 часа/ эпителий канальцев почек подвергается дистрофическим изменениям. Часть эпителиоцитов слущена. В этот период нарастают гемодинами-ческие изменения, появляются элементы ДВС-синдрома. Вокруг клубочков - диффузные лейкостазы, кровизлияния. К 4 часам эксперимек та на фоне представленных изменений выявляются полиморфноклеточ-ные инфильтраты, очаги некроза. Кортикальные некрозы встречались у всех животных в группах с дробным введением ЛПС. Тромбоз МЦР наиболее ярко был выражен в капиллярах клубочков.В органах иммуно генеза на фоне гемодинамических нарушений, аналигичных представленным в других органах были выражены признаки истощения и дистрофии. Наблюдалось резкое снижение содержания нуклеиновых кислот в строме органов отмечался отек, полнокровие, фибриновые тромбы, накопление ПАС-положительногп материала, пролиферация ретикулярных клеток. Своеобразные изменения в селезенке: начиная с 2 час. интоксикации и в более поздние сроки отмечали большое количество мегакариоцитов в её синусах. Из эндокринных желез наиболее бурной и ранней реакцией характеризовались надпочечники: с 2 часов БЭТ-ДВС-синдром, отек, очаги некроза. Причем выявлены линейные различия в реакциях желез внутренней секреции и макрофагальной системе: четко представлена оппозитная реакция мышей линии СБА и С57В1/6 на альтерирующие токсические воздействия ЛПС. Перитоне-альные макрофаги чутко реагировали на эндотоксинемии и в первые минуты БЭТ включались в реакцию защиты организма. Реакция и-морфологические изменения системы макрофагов и надпочечниковых желез сравнимы с яркими изменениями бурой жировой ткани мышей, которая почти не изучена ранее при воздействии токсических факторо:

При введении токсина в значительно большей дозе,-ЛД8д_ все представленные реакции регистрировались у животных в два раза быстрее, а в период от 4 до 12 часов регистрировались летальные исходы.

Поскольку внутривенная капельная инфузия ЛПС мелким животным технически невозможна, в части опытов с целью имитации, постепенного поступления бактериального яда во внутреннюю среду организма,- что имеет место в условиях клиники,- ЛПС вводили дробно: трижды с промежутками в 2 или 4 часа. При подкожном1 введении ЛПС интоксикация носила ещё более длительный характер. Общие признаки интоксикации развивались позже и были менее выражены по сравнению с предыдущей моделью. В то .же время диарея наблюдалась чаще, была более выраженной и длительной. Летальные исходы регистрировались на фоне подкожной инъекции ЛПС преимущественно в сроки от 16 до 48 часов.

Резюмируя результаты клинико-экспериментальных исследований, можно прийти к Еыводу, что при ОКИ, несмотря на различие возбудителей, обнаруживаются сходные изменения и степень выраженности морфологических признаков. Они зависят от степени тяжести и стадии заболевания. Одним из основных действующих факторов в развитии указанных изменений является высвобождающийся из грамотрицательных микроорганизмов ЛПС. Доказательством этого утверждения служат вышеописанные результаты исследований, выполненных при изучении секционного материала и экспериментального ЕЭТ. У детей раннего возраста в связи с недостаточностью эффективности механизмов, обеспечивающих противоинфекционную резистентность, в частности, вследствие повышенной по сравнению со взрослыми проницаемости кишечнбго барьера инфекционные заболевания протекают а более тяжелой форме, что сочетается с более выраженными изменениями клинических, параклинических симптомов и морфологических, признаков.

Достаточная эффективность лечения ЕЭТ может быть достигнута лишь при комплексном воздействии на различные звенья его патогенеза, включающем использование средств, которые препятп-твуют реакции высвобождения (схема^ и агрегации, тромбоцитов, а также снижают или нейтрализуют патогенное влияние Еазоактивных: медиаторов. Частично результаты фармакологической коррекции при экспериментальном БЭТ представлены на рисунке.

Выявлен положительный профилактичекий и лечебный эффект действия стабилизаторов клеточных мембран, блокаторов кальциевых каналов, антигистаминных препаратов, антикоагулянтов, энтеро-сорбентов, снижающих степень выраженности морфологических изменений и летальность (как видно из рисунка) у экспериментальных животных при бактериальном эндотоксикозе.

1234 1234 1234 1234

Рис. Влияние хромогликата (2), верапамила (3) и димедрола (4) на летальность мышей при эндотоксин -емии.

I- эндотоксин ОТ) в/б. Медикаменты введены в/б за I ч до, через 4 и 9 ч после ЭТ в суммарных дозах: 2-75,0;3-7,5;4-15,0 мг/кг.*Звездочками отмечены показатели, достоверно отличающиеся от контроля (ЭТ).

Для повышения эффективности патогенетической терапии инфекционных заболеваний, осложняющихся эндотоксинемией, следует считать необходимым использование средств, препятствующих взаимодействию ЛПС с клетками-мишенями.

Проведенное на модели "кишечного" варианта БЭТ исследование его патоморфогенеза, начиная с самых ранних сроков после введения ЛПС (5 мин.), позволило детально проследить развитие патологического процесса, охарактеризовать клеточные, тканевые и органные изменения.

С помощью непрямого метода флюоресцирующих антител на срезах кишечника мышей BALB/C экспериментальной и контрольной групп исследовано распределение и проникновение ЛПС Salmonell® typhi через кишечную стенку в кровь и лимфу. Комплексы ЛПС, начиная с момента попадания в просвет тонкой кишки адсорбируются на поверхности слизистой оболочки, постепенно в течение одного часа проникая, в основном трансэпителиальным путем, к сосудам тонкой кишки. По существу исследован не изученный важный элемент патогенеза ЕЭТ: первичный пусковой эффект воздействия ЛПС на организм. Иммунологическую специфичность свечения контролировали на срезах: только с меченной сывороткой; с неимунной кроличьей сывороткой; с антителами к ЛПС, нейтрализованными чистым препаратом исследуемого токсина. В каждом опыте исследовали 7-8 сб-рийных срезов кишечника, из которых третий и/или четвертый окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты изучали и фотографировали (пленка РФ-3) на люминесцннтном микроскопе "0PT0N"(США).

Обращает на себя внимание очевидная неравномерность распределения ЛПС в пределах кишечной стенки, в зависимости от сроков исследования. Через 5 мин, после введения ЛПС:интенсивно светящиеся участки соответствуют верхушкам и средним отделам ворсин 12-перстной и тощей кишки. Интенсивность свечения плавйо меняёт-ся при переходе из одной зоны в другую. В клетках эпителия данной группы животных и других структурах кишки свечение отсутствовало. Через 15 мин.после введения ЛПС: появляется свечение крипт. У клеток, образующих флюоресцирующие зоны, наблюдается свечение апикальной части цитоплазмн, ядра клеток - темные. Через 30 мин, после введения ЛПС описанная выше картина иммуно-флюоресценции отступает на второй план по сравнению со специфическим гранулярным свечением цитоплазмы эпителиоцитов в их над-ядерной зоне. Через час после введения ЛПС характерное гранулярное свечение цитоплазмы эпителиоцитов наблюдается не только в апикальной, но и в базальной зоне, а отдельные флюоресцирующие гранулы видны в стенке кровеносных и лимфатических сосудов: в зоне эндотелия и единичных клеток крови.Кроме того,

четкая флюоресценция цитоплазмы отмечалась у некоторых клеток в строме кишки, на большинстве изученных препаратов дифференцировалась флюоресценция цитоплазмы плазматических, клеток.

Таким образом, благодаря комплексному исследованию проблемы начальных, пусковых звеньев кишечного варианта БЭТ (наиболее часто встречающегося в педиатрии), проблем его пато- и морфогенеза, связанных с непосредственным воздействием ЛПС на клеточные и гуморальные объекты кишечника, некоторые элементы инициальных процессов стали очевидными.

Полученные данные помогают понять механизм взаимодействия токсина и клетки, установить начальные события, развивающиеся вслед за . попаданием в организм токсина и кульминационных, клеточных. и организменных изменений не только в патоморфогенетичес-ком, но и во временном аспектах. При исследовании материала животных на первом часу экспериментального БЭТ в те же сроки:, каждые 15. мин. мы использовали весь арсенал применяемых, методов. Через 15 мин. после инъекции ЛПС в стенке кишечника обнаружено неравномерное полнокровие. Реакция мелких кровеносных сосудов характеризовалась мозаичностью, но наиболее яркие изменения в виде дистонии, гемо- и нлазмостаза выявлялись в "лесничных"со-судах ворсин. К 30-45 минутам в слизистой и подслизистой оболочке наблюдалось сладжирование и адгезия форменных элементов, краевое стояние лейкоцитов, дистония сосудов. Выражены были и пери-васкулярные изменения: отёк и разволокнение стромальных элементов. К этому времени четко выражены такие признаки цитотоксичес-кого действия ЛПС, как десквамация эпителиоцитов, деструкция клеточных мембран энтероцитов, макро- и микроклазматоз. На значительном протяжении слизистой оболочки гликокаликс разрыхлен либо совсем отсутствует. Резко выражены дистрофические изменения отдельных каемчатых эпителиоцитов. В цитоплазме - много вакуолей, свободных моно- и полисом, митохондрии с расширенными интракристными. промежутками и просветленным матриксом. Отмечается гипертрофия и гиперплазия элементов комплекса Гольджи. Столь существенные морфологические изменения сочетаются со значительным изменением состояния кишечной микрофлоры тощей и подвздошной кишки. К 45 мин. в подвздошной кишке появляются микроорганизмы в значительном количестве, чего не отмечалось ни в одной контрольной группе животных. Через час после энтерального введения ЛПС представленные ранее нарушения гемодинамики становятся

более выраженными. Еазальная мембрана микрососудов неравномерно утолщена и имеет извитой ход. Заметна вакуолизация цитоплазмы эндотелиальных клеток. Полнокровие и отёчность кишечной стенки сочетаются с дистрофией и дескваглацией эпителия, в ряде случаев наблюдается как бы слипание ворсинок между собой-. К концу часа отчетливо прослеживается дальнейшая колонизация бактериями дистального отдела тонкой кишки. Для изучения дальнейших процессов колонизации, и транслокации энтеробактерий через кишечный барьер при терминальном состоянии мы использовали модель клинической смерти на крысах посредством острой венозной кровопо-тери. В постреанимационном периоде через 3,6 часов и I сутки у эвтаназированных жиеотных извлекали отрезки тонкой и толстой кишки с их содержимым, кусочки печени, селезенки, мезентериаль-ные лимфоузлы, пейеровы бляшки, кровь из сердца - для количественного бактериологического исследования по развернутой схеме. Уже через 3 часа отмечено инфицирование энтеробактериями мезен-териальных лимфоузлов, печени, селезенки и крови. Через 6 часов эти явления нарастали. Наиболее часто микроорганизмы проникают в регионарную лимфоидную ткань кишечника и сравнительно редко - в селезенку и кровяное русло. К концу суток частота транслокации кишечных бактерий существенно возрастает. В частности почти в два раза увеличивается высеваемость энтеробактерий из мезентеральных лимфоузлов, е 4 раза - из печени. Однако, инфецированность селезенки и крови, наоборот, несколько-снижается к этому времени постреанимационного периода. Наряду с транслокацией отмечена и контаминация проксимальных, отделов пищеварительного тракта фекальной грамотрицательной микрофлорой. Так, к концу суток, после перенесенной клинической смерти, популяционный урогень энтеробактерий в пристеночном слое и содержимом тонкой кишки увеличивается на 2,5. логарифма. Ещё большие изменения численности энтеробактерий прослеживаются в микробиоцинозах дистального отдела пищеварительного тракта. В то же время динамика количества лактобацилл имеет свои особенности. Если в фека:-лиях отмечается нарастание их популяции на 2,0 логарифма, то в содержимом тонкой кишки, наоборот - снижение более чем на 1,0 логарифм. Выявлены изменения микробиоциноза в области пейеровых бляшек. Так, через 3-6 часов после перенесенного терминального'' состояния отмечено учащение Еысеваемости энтеробактерий, а к

концу суток - и рост их численности. Нужно отметить, что попу-ляционный уровень лактобацилл почти не изменяется в этой области после перенесенного терминального состояния. Нарушения микробной экологии кишечника, представленные в данном разделе, видимо вторичны и обусловлены во многом бактериальными ЛИС и ДВС-синдромом.

Анализ полученных данных позволяет предполагать, что после перенесенного терминального состояния (клинической смерти) возрастает численность энгеробактерид в содержимом толстой кишки с последующей контаминацией ими проксимальных отделов пищеварительного тракта животных и транслокацией микроорганизмов. Ранее описанные в постреанимационном периоде микроциркуляторные нарушения кишечника и иммунологическая недостаточность, несомненно имеют существенное значение в ослаблении барьерной функции кишечника и проникновении знте; оСактер:?. в регионарную ллм-Фоидную ткань, 1;лумеши1е органы. Также исоохо-;.л'й учесть зависимость частоту транслск.чцнп к^а^чний м.^.одоо^ы от возрастания их полуляционноги уровня в просвете пищеварительного тракта.

Нарушения выявленные при внутрикншичном введении ЛПС позволяют существенным ооразом дополнить механизм транслокации кишечных бактерий в постреанимационном периоде: циркуляторная гипоксия и избыток свободных радикалов приводят к морцюфункцио-нальным изменениям в желудочно-кишечном тракте; далее ослабление колонизационной резистентности кишечника сопровождается избыточным накоплением энтерооактерий в его дистальном отделе с последующей контаминацией микроорганизма?™ тонко;; кп„,кп; повышение количества эктеробактернй, естественно, увеличивает число погибших микробиых клеток, а следовательно, ь просвете кишечника повышается концентрация ЛИС, приводящего к контаминации слизистой оболочки тонкой кишки микроорганизмами, спосооствует их транслокации.

Таким образом, нормируется еще одно звено механизма транслокации кишечных оактерий в изучаемых экстремальных условиях: увеличение числа энтеробактерий в толстой кишке -»— контаминация и колонизация ими слизистого слоя тонкой кишки -

разрушение бактерий, повышение концентрации П С в просвете кишки —усиление контаминации и колонизации слизистой оболочки грамотрицательной микроршорой с её последующей транслокацией на фоне нарушения микроциркуляции и структурной организации кишечной стенки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Моделирование ЕЭТ в условиях, максимально приближенных к остро текущей кишечной инфекции, характеризующейся эндотоксин-емией и высокой летальностью выявило ряд характерных особенностей патологического процесса уже на первом часу его развития. Таким образом, уже в начале ЕЭТ, возникает патология, особенностью которой является то, что повреждение одного органа через ряд механизмов усиливает патологические изменения в других органах. Возникновение и прогрессирование патологических процессов по принципу порочного круга обусловлены постоянным и нарастающим поступлением в организм ЛПС и тканевых метаболитов (схема]. Прекращение интоксикации или её снижение на ранних этапах, вероятно, может привести к ликвидации изменений в органах или по крайней мере к адекватной компенсации тех изменений, которые в них возникли. Особенности проявления БЭТ во многом обусловлены генерализованным характером интоксикации. Наиболее характерно для ЕЭТ вовлечение в патологический процесс сосудов микроциркуляторного русла и нервных элементов различных органов, претерпевающих стадийные изменения в соответствии'с этапами развития заболевания и ведущие к нейро-иммуно-эндокрин-ннм нарушениям. Длительное воздействие ЛПС и/или. повторяющиеся эпизоды эндотоксинемии обуславливают прогрессирующие изменения клеточных мембран, что в свою очередь приводит к повышению их проницаемости. При этом нарастают описанные изменения в печени, почках, легких, надпочечниках, снижается их способность мета-болизировать ЛПС. На определенном этапе дезактивация ЛПС снижается на стольно, что в кровь поступает значительное количество бактериальных эндотоксинов, а это в сбою очередь качественно меняет картину БЭТ. Порочный круг замыкается, ситуация обостряется эпизодами повторной эндотоксинемии. При этом патологические сосудистые и клеточные изменения все больше определяются не только влиянием ЛПС, но и тканевых метаболитов. Морфологические изменения в этой стадии экспериментального БЭТ (гемотканеЕой блок-полиорганная недостаточность) во многом сходны с измененшг-ми, найденными во время изучения секционных наблюдений.

Многолетние патологоанатомические и экспериментальные исследования позволяют высказать некоторые положения о закономерности пато- и морфогенеза различных состояний, развивающихся при БЭТ.

- 26 -

Результаты исследования БЭТ на экспериментальном и клиническом материале позволяют предположить,, что основными точками приложения повреждающего действия ЛПС и тканевых метаболитов при бактериальной интоксикации являются сосуды МЦР "шоковых"ор-ганов. Появление полиорганной апатологии при БЭТ связано в первую очередь с распространенными сосудистнми нарушениями, которые в начале процесса определяются влиянием самого ЛПС наМЦР. ЖС в течение часа всасывается через желудочно-кишечный тракт и распределяется по органам и тканям. В результате острого повреждения сосудов первыми при БЭТ поражаются гистогематический и гистолимфатический барьеры, что способствует проникновению ЛПС в клетки органов и его прямому действию на них. Кроме того, прямое токсическое влияние ЛПС на клетки крови, эндотелий сосудов и факторы плазмы, приводят к нарушению МЦР, развитию гипоксии, которая сама по себе оказывает повреждающее влияние на сосудистую стенку и окружающую ткань. Развивающийся ерезультате тяжелый энергетический дефицит приводит к падению сократияельной активности сердца, сердечной недостаточности, падению уровня АД, выбросу катехоламинов (схема). В результате происходящих изменений усугубляется гипоксия головного мозга, печени, почек и стенок сосудов - формируется ноеый порочный круг ЕЭТ. Моделирование процесса показваает, что в динамике его развития, нарастающая гипоксия является одним из ведущих факторов патогенеза.

Представленные материалы свидетельствуют, что при БЭТ развиваются микроангиопатия и полиорганная патология с обязательным поражением"шоковых" органов, постоянные структурные изменения которых обнаруженные у детей и подтвержденные в эксперименте, позволяют говорить не только о системном характере патологии, но и рано развивающемся при ЕЭТ порочном круге, когда в связи с эндотоксинемией изменения в одних органах способствуют возникновению и прогрессированию изменений других органов. Начало этого процесса лежит в поступлении ЛПС к тканям через сосудистую стенку, что обуславливает не только влияние ЛПС на все органы, но предце всего поражение самого МЦР . Именно степень нарушения гистогематического и лимфатического барьеров определяет возможность взаимодействия ЛПС, тканевых и токсических метаболитов с клетками органов, обладающих различной к ним чувствительностью.

В начале ЕЭТ острие повреждения сосудов трансформируются в микроангиопатшо, а затем - » гемотканевои блок, являющийся одним из наиболее существенных, ключевых звеньев патогенеза этой патологии (схема). Поражения"пюкових"органов развиваются на ранних этапах ЕЭТ, но носят в этом случае компенсированный и частично обратимый характер. П]огрессируя при ЕЭТ они становятся необратимыми. При этом ГЭТ, с нашей точки зрения, следует рассматривать как полиорганную патологию, развирающуюся на протяжении всего периода эндотоксинемии. Течение ОК'Л п клинике характеризуется периодами обострения и улучшения состояния. Обострение заболевания связано не только с попой волной эндотоксинемии и развитием БЭТ. Оно возникает также в результате нарастающих метаболических нарушений, под влиянием комплекса биологически активных веществ и неадекватной терапии. Морфологическим субстратом обострена являются прогрессирующие сосудистые, дистрофические и некротические изменения в органах. ГЭТ является системной патологией, причем, система прямых и обратных связей формируется прежде всего между "шоковыми" органами, и именно эти связи играют важнейшую роль в патогенезе заболевания. В динамике ЕЭТ важная роль принадлежит ЛИС, тканевым метаболитам и биологически активным веществам, которые реагируя друг с другом, повреждают органы по мере прогресспронания тсолевания.

Представленные vrre;налы касаются ключевых вопросов пато-i.*oi''iо ген*; за бак'гкриа.:ьного рндотючгхкозп. При всей сложности лр.И'едошга cx'.'va не п^че; лшпет реех зренье р. и связен между отделышмп элементпми ГЭТ. Сднчко выделение отдельных блоков его патогенеза- инициальные оъекта, медиаторные системы, гемо-динамические реакции, ДВС-синдром, гипоксия, тканевые нарушения, гемотканевой блок - служит предпосылкой для углубления дальнейших исследований в этом направлении и является основой для разработки более эффективных методов лечения бактериального эндо-токсикоза в условиях эксперимента и клиники.

СХЕМ ПАТОГЕНЕЗА БАКТЕРИАЛЬНОГО ЭНД0Т0КСИК03А

ВЫСВОБОЖДЕНИЕ ЛПС из грамотрицателышх энтеро-_■ бактерий_,_

X

-повреждение кишечного барьера с повышением его проницаемости

| гемо-1 и лимфосорбция Л 11 С |

ЭНДОТОКСИНЕМИЯ

Г

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЕТОК КРОВИ ФАКТОРЫ ПЛАЗМЫ

ф.Хагемана

калликреин-

кининовая

система

фибринолиз

простоглацдины Оиогенные амины"

факторы свертывания

пирогены

лизосомалыше ферм.

I

ЗЕ

\

проиердин

активация комплемента

ИК.ПКК-С1-9

4 д в с - с и н д р о мТ<

АГРЕГАЦИЯ

ГЕМОЛИЗ

ЭРИТРОЦИТОВ

X

циркуляторная и гемическая гипоксия

АЦИДОЗ

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ТК.

_гг......

расширение МЦР

спазм вен

капиллярный стаз

геморрагии

плазиопотерл

и

N

клеточные кооперации

\

хемотаксис

медиаторы воспаления

катехоламины

Щ ГЕМОТКАНЕВОЙ

ЕЛОК Ь

Ж

\

цитопатот-

гёийый

эффект

лизис

клеточных

мембран

I 1

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ*!"-

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного клинико-морфологического и экспериментального изучения бактериального эндотоксикоза проведена интегральная оценка характера этого патологического процесса и обосновано новое представление о его патоморфоге-незе.

2. При острых кишечных инфекциях, вызванных грамнегативними бактериями, и экспериментальном бактериальном эндотоксикозе липополисахарид закономерно вызывает комплекс морфологических изменений, прежде всего, в органах его всасывания (тонкая кишка) и детоксикации (печень, почки, легкие).

Бактериальный эндотоксикоз, развивающийся в клинике и эксперименте, является фазным процессом: Г - инициальные моменты, связанные с повреждением липополисахаридом кишечного барьера с резким повышением его проницаемости и изменением микробиоцино-за; П - эндотоксинемия с нарушением гемо- и лимфообращения, развитием ДВС-синдрома, формированием гемотканевого блока; Ш - полиорганная недостаточность.

3. Установлено, что тонкий кишечник у детей при острых кишечных инфекциях и у животных при экспериментальном бактериальном эндотоксикозе является для липополисахарида одновременно и входными воротами, и -"органом-мшенью", в котором ведущими патологическими процессами являются ДВС-синдром, гемотканевой блок, нейроэндокринные нарушения (дистрофия нервных сплетений

с гибелью отдельных ганглиозных клеток), перестройка и изменения внутриорганных и перитонеальных клеточных, коопераций мак-рофагального и лимфоцитарного звена.

4. Патология микроциркуляторного русла с формированием гемотканевого блока при бактериальном эндотоксикозе является ключевым моментом нарушений метаболизма и оксигенации тканей различных органов и систем. Морфологическим выражением его являются: повреждение сосудистой стенки, периЕаскулярные изменения

и нарушения реологических сеойств кроеи. Степень повревдения микроциркуляторного русла при бактериальном эндотоксикозе во многом определяет тяжесть течения заболевания.

5. Разработанная модель "кишечного" варианта бактериального эндотоксикоза и модифицированного метода иммунофлюоресцент-ного выявления липополисахарида мечеными моноспецифическими антителами позволила определить локализацию токсина в тканевых и

клеточных компонентах кишечника в различные сроки после его контакта с кишечным эпителием. Липополисахарид, после его внутрикишечного введения, обнаруживается на верхушке и боковой поверхности ворсин - через 5 мин., в криптах и в цитоплазме эпителиоцитов - через 30-45 мин., а в кровеносных и лимфатических сосудах - через 60 мин.

6. Бактериальный эндотоксикоз характеризуется микроскопическими и субмикроскопическими изменениями эпителия и собственной пластины слизистой оболочки юнкой кишки, что приводит к нарушению всех видов обмена. Морфологический субстрат этого процесса заключается в следующем: повреждение гликокаликса, отёк клетки и межклеточных пространств, дезориентация и уреже-ние микроворсинок, везикуляция цитоплазмы, явления микроклазма-тоза, расширение и дегрануляция гранулярного эндоплазматическо-го ретикулума, повреждение митохондрий и лизосом, локальные некрозы цитоплазмы.

7. Выявленные в точение первого часа экспериментального бактериального эндотоксикоза осооенности проникновения и распределения липонолисахарида, повреждения им плазчолеммы и клеточных органелл свидетельствует о его активном включении в патогенез ранних этапов интоксикации. Липополисахарид, проникая в дальнейшем в кровь и лимфу, вызывает резкие гемо- и лимфоди-намические нарушения, повышение проницаемости кишечного барьера, отёчный синдром, повреждение сосудов микроциркуляторного русла "шоковых" органов.

8. Повреждающий эффект липополисахарида носит не только дозозависимый характер, но и во многом обусловлен длительностью бактериального эндотоксикоза, природой токсина и состоянием макроорганизма. Этот эффект обусловлен прежде всего способностью липополисахарида образовывать комплексы из собственных молекул, что усиливает его токсические свойства, адгезию и сладж клеток крови, каскад метаболических, медиаторных, цирку-ляторных и бактериологических нарушений.

9. Впервые изучена морфология инициальных, самых ранних процессов повреждения лшюиолпсахаридом кишечного барьера параллельно с изменением состояния кишечной микрофлоры - явлениями её контаминации, с последующей транслокацией в стенку кишки, регионарные лимфоузлы и некоторые внутренние органы.

10. Выявлен положительный профилактический и лечебный эффект действия стабилизаторов клеточных мембран, блокаторов кальциевых каналов, антигистаминных препаратов, антикоагулянтов, энтеросорбентов, снижающих, степень выраженности морфологических изменений и летальность у экспериментальных животных при бактериальном эндотоксикозе.

Для повышения эффективности патогенетической терапии инфекционных заболеваний, осложняющихся эндотоксинемией, следует считать необходимым использование средств, препятствующих взаимодействию липополисахарида с клетками-мишенями, блокирующих реакцию высвобождения и нейтрализующих патогенное действие ва-зоактивных медиаторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для изучения вопросов патоморфогенеза острых кишечных инфекций грамотрицательной природы и экспериментального бактериального эндотоксикоза в комплекс методов необходимо включать иммунофлюоресцентное исследование с моноспецифичекими. антителами для подтверждения специфичности, и токсинопосредованного характера найденных изменений.

2. Для повышения эффективности патогенетической терапии инфекционных заболеваний, осложняющихся эндотоксинемией, следует считать необходимым использование средств, препятствующих взаимодействию липополисахарида с клетками-мишенями, блокирующих реакцию высвобождения и нейтрализующих патогенное действие вазоактивных медиаторов.

3. Результаты диссертационного исследования могут быть использованы для обучения студентов медицинских вузов и врачей факультета повышения квалификации. - в лекционных курсах и на практических занятиях по педиатрии, инфекционным болезням и патологической анатомии.

- 33 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патоморфологическая диагностика кишечных инфекций у детей.-Методические рекомендации. МЗ СССР.М.,1982-22 с./совм. с" С.А.Степановым, П.С.Гуревичем, П.Ф.Аверьяновым, В.С.Барсуковым, JI .В.Ульяновой/.

2. Патологическая анатомия энтероколита стафилококковой этиологии у детей раннего возраста.//Сб.научных трудов"Пищевые токсикоинфекции".ч.П.-Саратов,изд-во СГУ.,1982,с.I0I-I04(совм.с С.А.Степановым, П.Ф.Аверьяновым).

3. Энтероколит сальмонеллеэной этиологии у детей раннего возраста.//Сб.научных трудов"Пишевые токсикоинфекции"ч.П.-Саратов изд-во СГУ.,1982, с.97-101 (совм. с С.А.Степановым, П.Ф.Аверьяновым) .

4. Патоморфологические изменения слизистой кишечника и состояние энтерохромафинных клеток при колиинфекции у детей и при экспериментальном эндотоксикозе.//Тез.докл. У1 Всесоюзн.конф.по клинической биохимии, морфологии и иммунологии инфекционных болезней. -Рига, 1983, с.222-223 (совм.с Б.З.Шенкман ).

5. Методические рекомендации по общей патологической анатомии с элементами программированного контроля для студентов педиатрического факультета.- Саратов, 1985, 176 С. (совм. с С.А. Степановым, П.Ф.Аверьяновым, А.И.Гуляевым, Г.П.Кулапиным, Ю.Ф. Хоркиным, Л.В.Ульяновой).

6. Морфология тимуса при кишечных инфекциях у детей первого года жизни.//Сб. научн.трудов Ш Всесоюзн.конф. детских па-тологоанатомов"3начение биопсии в педиатрии, морфологии болезней перинатального периода и детских инфекционных болезней".Харьков, 1985, с.153-154 (совм. с П.Ф.Аверьяновым).

7. Морфология аденогипофиза при энтероколите у детей.//Сб научн.работ Ш Всесоюзн.научн.конфг. детских патологоанатомов "Значение биопсии в педиатрии ..."Харьков,1985, с.188-190 (совм. с П.Ф.Аверьяновым).

8. Материалы читательской конференции Саратовского отд. Всесоюзного общества патологоанатомов.//Арх.пат.-1985.-Jf II. с.92- 93 (совм. с С.А.Степановым).

9. Методические рекомендации с элементами программированного контроля по частной патологической анатомии для студ. пед. ф-та.-Саратов,1986.-128 С.(согм. с С.А.Степановым .П.Ф.Аверьяновым, Г.П.Кулапиным, А.И.ГуляеЕым, Ю.Ф.Хоркиным).

10. Методические рекомендации с элементами программированного контроля по инфекционной патологии для студ.педиатрич. ф-та.-Саратов, 1986.-140 С.(совм.с см. п.п.9).

11. Вторичные энтероколиты детей раннего возраста при генерализованной стафилококковой инфекции.//Тез.докл. Всесоюзн.конф. "Современное состояние проблемы стафилококковой инфекции"-ч.П.Саратов, 1986.-с.45-46(совм. с П.Ф.Аверьяновым).

12. Влияние верапамила и хромогликата на некоторые показатели системы регуляции агрегатного состояния крови и выживаемость роликов при эндотоксиновом шоке.//Тез.докл.Всесоюзн.конф."Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике".Москва,1987.-С.28-29 (совм. с Б.З.Шенкман).

13. Морфология острого сепсиса у детей.//Тез.докл. Ш Респ. конференции "Сепсис".-Тбилиси, 1987.-С.274-278 (совм.с С.А.Степановым, А.М.Асташовым, П.£.Аверьянорым).

14. Морфологические изменения стенки кишечника, тучных и эн-терохромаффинных клеток у мышей в динамике эндотоксинового шока // Тез. там же.,С.125-129 (совм. с Б.З.Шенкман).

15. Морфология развития некротически-язвенного поражения кишечника при сепсисе у детей раннего возраста.//Тез. там же., С.471-473.(совм. с П.Ф.Аверьяновым).

16. 0 состоянии системы гемостаза при токсикоинфекционном шоке.//Тез.докл. конф. гематологов РСаСР "Принципы организации гематологической помощи".-Ленинград, 1987.-С.2П-212(совм. с

Г .Е .Бриль , Б .3 ЛПенкыан).

17. Морфологические изменения микроциркуляторного русла при остром сепсисе у детей.//Сб.научн.работ "Неотложная хирургия детского возраста".-Саратов, I987.C.II-I4.

18. Морфологические изменения почек при экспериментальном эндотоксикозе и при острых кишечных инфекциях у детей.//Тез. докл. научн.конф. "Медицинская наука -практике здравоохранения".-1988.-Саратов,С.4-8 (copm.c Д.З.Шенкман).

19. Клинико-морфологическая характеристика сепсиса детей первых трех месяцев жизни.//Тез.докл. Всесоюзн.съезда педиатров. Москва-Иваново.1988.-С.18-21 (совм. с Ю.В.Филипповым, Ы.И.Дри-женко).

20. Патологическая анатомия острого сепсиса у детей.//Тез. докл. Всесоюзн. съезда педиатров.-Москва-Иваново,1988.-С.78-90 (совм.с С.А.Степаногым).

21. Новые направления р диагностике и лечении хиургической инфекции у детей.// Докл. У1 Всесоюзн. конф. детских хирургов.-Москга -Суздаль ,1988.0.118-119. (сога/. с Ю.В.£клиппорым, Ы.И.Дри-женко).

22. 0 влиянии димедрола на выживаемость мышей и состояние тучных клеток кишечной стенки при эндотоксиногом шоке.//Сб. научи. трудов "Патогенез, диагностика и лечение острых инфекционных заболеваний".-Саратов, 19Б8.С.17-21.(савм. с Б.З.Шенкман).

23. Бактериальные эндотоксины и заболевания органов пищеварительной системы:/обзор//Казанск.мед.журн.-1989.-Г' 4.-С.303-306. Библиогр.:305-306( совм. с Б.З.Шенкман).

24.0 влиянии синтетических аналогов лей-энкефалинов на некоторые показатели системы гемостаза и выживаемость животных при эндотоксиногом шоке//Тез. докл. научн. конф.Новокузнецк,1989. С.18-20.( совм. с Б.З.Шенкман. Д.Л.Лев).

25. Бактериальные эндотоксины и медиаторные системы макро-органиэма//Тез. докл. Всесоюзн. съезда патофизиологов.-Кишенёв, 1989.С.31 (совм. с Б.З.Шенкман).

26.3ндотоксинормй шок: медиаторные системы и проблема использования антимедиаторнмх средств// В кн: Нарушение механизмов регуляции и их коррекция.4!., 1989.С.808(совм. с Б.З.Шенкман) .

27. Экспериментальное обоснование использования антимедиа-торных средств р лечении септического шока // В кн: Хирургический сепсис.-Тула, 1989.С.40 (совм. с Е.З.Шенкман, Д.Л.Лев).

28. Влияние антимедиаторных средств на биохимические и морфологические показатели гипоксии при эндотоксиновом шоке //Сб. тез. докл. научн. конф1. "Проблемы гипоксии".- Куйбышев, 1987.

С.24 (сота. с Е.З.Шенкман').

29. Использование антимедиаторных средств при эндотоксиновом шоке // Сб. научн. трудов АМН СССР -НИИ МЧ АМН СССР.,-М., 1989.С.77-79 (совм. с Б.З.Шенкман).

30.Влияние иммуномодуляторов бактериального происхождения на эндокринный статус е эксперименте // Тез докл. У Всесоюзн. симпозиума"Взаимодействие нервной и иммунной систем".Ленинград-Рсстов-наДону -Оренбург, 1990.С.36 (совм. с Г.Б.Кирилличевой, В.В.Митькиным, М.С.Соловьевой, Ю.В.Езепчуком, М.А.Туманян, Сухих Г.Т.).

31. Особенности иммуномодулирующего действия ДАСО у мышей различных линий// Тез .докл. У Всесоюзн. симпозиума "Взаимодействие нервной и иммунной систем". Там же.С.98( совм. с Г.Б.Кирилли чевой, И.В.Евстроповой, Г.В.Ермаковой, А.Л.Щуковской Т.Н., Т.Ы. Домовой, А.В.Саниным).

32. Функциональная морфология и алгоритмы исследования желез внутренней секреции.-Учебно-методические рекомендации. ПО "Полиграфист".Саратов,1990.44 С./МЗ РС4СР/-( совм. с С.А.Степано выи, П.Ф.Аверьяновым, Л.Н.Власовой).

33. Перестройка ыикроциркуляторного русла детей при бактериальном эндотоксикозе // Тез. докл. П Всесоюзн.конф. "Система микроциркуляции и гемокоагуляции в экстремальных условиях". Фрунзе, 1990. С.272-273 (совм. с Ю.Г.Пархоменко).

34. Морфофункциональное состояние микроциркуляции, тучных и энтерохромафф'инных клеток кишечника на разных стадиях токсико-инфекционного шока//Тез.докл. П Всесоюзн. конф. "Система микроциркуляции и гемокоагуляции в экстремальных условкях"-там же.

С.398 (совм. с Б.З.Шенкман).

35. Функциональная морфология кишечника при эшерихиозе// Архив патологии.-1991.-1? 8.-С.36-40 (совм. с Ю.Г.Пархоменко, И.М.Салаховым, О.Е.Богатыревой).

36.Элементы морфогенеза эшерихиоза //Сб.научн. работ конф. "Ыорфофункциональные основы формирования в онтогенезе'адаптивных возможностей организма человека и животных".41., I99I.C.I48-150 (совм. с Ю.Г.Пархоменко, Т.Г.Бархиной, О.Е.Богатыревой, И.М.Салаховым). .

37. Действие иммуномодуляторов на надпочечники мышей различных линий // ЕЭЕиЫ.-1991 .-!*' 10.-С.407-408 (совм. с В.В.Ыить-киным, Г.Б.Кириллнчевой, Ю.В.Езепчукои, Ц.А.Туманян, Ю.Г.Пархоменко, Г.Т.Сухих).