Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Алкоголизм и его преклинические состояния в подростковом возрасте: условия формирования, клиническая картина, лечение, реабилитация, профилактика

МИНИСТЕРСТВО ,ЭДРАВООХ?А1МФЙ СССР

ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ВДКО-ШСШШЕСКПХ ПРОБИЛ ЩРКОЛОГШ

' На правах рукописи УДК 616.854-02:015.711.1

ИГОНИН Андрей Леонидович.

/

АЖОГОЛИЗЛ И ЕГО ПРЕШШЧЕСКШЗ СОСТОЯНИИ В ПОДРОСТКОВОЙ ВОЗРАСТЕ*. УСЛОВИЯ ФОКЛИРОВАНШ, КММЧЕСКАЯ ЦЙРЙЩ, ■ ЛЕЧЕШ®/РЕАБШ1ИГА1ДИ, БРШШКШЖА

14.00.45 - Наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена во Всесоюзном научном центре мвдико-бнолоютесксс проблем, наркологии Минздрава СССР. Директор -профессор Н.П.Ивагтец.

) /

01тшдапыгае ошонептк:

1. Доктор ме,1\>1ц-1иск"к наук, профессор З.А.Рурьева

2. Доктор медицчнских наук, профессор И.Х.Состтн

3. Доктор медицинских наук З.Б.Альтшулер

Ведущее учревденле: Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им. З.М.Бехтерева. Директор -заслуявшшй деятель.науки PCQCP, профзссор М.М.Кабанов.

Защита состоится "_" _1991 г. в _'часов на заседании специализированного совета по защите .диссертаций на соискан» ученой степени доктора медицинских наук (Д 074.50.01) при Всесоюзном научном центре медико-биологических проблем наркологии Министерства здрав о охран ешм СССР по адресу: I2I92I, Москва, ЫаднП МогпльцевскиЗ пер., д.З.

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке ВНЦ наркологии Хшздрппа СССР. ' Автореферат разослан "__1991 г.

Ученьй секретарь спеидализирозанного сов.ета

кандидат биологических наук' ' O.a.Львова-

\

. ОНДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

тдэл |

Ж льность проблемы. Первые клинические публикации о уормнио-вании алкоголизма в молодом и, в частности, подростковом возрасте относятся к шестидесятым-семидесятнм годам (И.И.Лукомский, 1963; П.Н.Литвинов, 1937; А.Е.Дичко,1973; И.И.Пятницкая, 1974,1980; З.А. 1^рьева, В.В.ВандаД978; Н.Е.Бутйна с ооавт.,1979; П.П.Сидоров, 1979 и др.). Однако после внхода в свет этих работ бшя предлокоин новыо, основанные на данных последних исследований, подхода к диагностике и лечешш алкоголизма (Н.Н.Пваноц с соант., 1883;1985; В.Б.Альтшулер, 1983; Ю.З.Валентин, 1983,1387 к -др.), а текке пониманию патогенеза данного заболевания (И.П.Анохина, 1983; 3.Д.Москаленко, М.ГЛ.Занюков, 1988 и др.). Поэтому возникла необходшость изучить проблему формирования алкоголизма в подростковом возрасте с яоеых современных позиций.

Особая актуальность исследований такого рода обусловлена наблюдающимися в последние десятилетия как в СССР (И.А.Никифоров, 1985; О.П.Лисицин, П.И.Сидоров, 1990), так и других странах

тенденциями развития алкоголизма в более иолодом возрасте (его "омоложением") и ростом числа правонарушений, совершаемых подростками в состоянии опьянения. Однако до настового времени объем проводимых по этой проблеме научных исследований (особенно в нашей стране) был явно недостаточен.

Слабо изучены условия развития алкоголизма в подростковом зозрасте. Несмотря на имеющиеся работы 3АА.Гурьевой и З.Л.Гиндикина (1080), Б.С.Братуся, П.И.Сидорова (1984), А.Ф.Артемчука (1955), З.В.Гульдана с соавт. (1989). А.Е.Яичко, В.С.Битенского (1991), остается неясным характер влияния на формирование алкоголизма в вдцростковоивозрасте различных факторов конституционально-личност-гаго и микросоциального характера. Противоречива трактовка в подростковой наркологии вопросов диагностики как алкоголизма в целом, сак и его отдельных симптомокомплексов, хотя этому вопросу был

-г -

посвящен ряд публикаций (Н.Г.Найденсша ,1982 ;. А.Г.Горлан, Т.И.Ни;,<-нкченко,. 1982; А.Н.Кривенков, 1985; З.И.Бегунов,1985; Г1.Ы,П.яТ1ШЦ-кая, 1933; З.З.Макаров, 1988 и да.). 3 особенности скудно освещены наиболее ранние этапы формирования алкоголизм в подростковом возрасте, речь о которых шла лишь в работах П.й.Смдрова (1983), '¿.С.Гусейнова (1991) и некоторых лруглх авторов.

Мало внимания уделено проблемам мздицияской помоща подросткам с алкоголизмом и его лрэклшшческ¡ми зостояиияг.и. Моди^исации раз-лячпих медикаментозных методов примечательно к целям подростково?! наркология предлагались единичниш специалистами (А.Н.Крнвенков, 1985;• Г.Н.Знтян, с соавт., 1985). За исключением работа М.Г.Цётли-на с соавт., (1984), в отечественной литературе не опиашалось применение при лечении больше алкоголпз?юм ранних возрастных групп оокроыенньк психотераювтичоских метода. • То m самое модно сказать о секейноЯ психотерапии, игращей в' подростковой нарколога! особую роль (В.Д.Москаленко,.• З.С.Дроздов,, 1984). Почти, отсутствуют, кролю даппах И.Н.Пятаацкой (1979),. разработки по реабилитацки подростков ,.страдающих алкоголизмом.

Ыдтодяческзе вопросы профилактики употребления алкоголя и ' других психоакткшпк веществ разрабатывались в последние десятилетия "в основном научными учреждениями системы санитарного просвещения. Большинство из этих.работ основывалось на -эмпирическом подходе н но тпдоло под собой глубокой научной базы. Лишь в самые последние года появились публикации, • отраааив(ие попытки-создать .для разработю прс1"шшктлческкх меропрштий серьезную научную основу "(А.Г.Брублезэ-ск.сй.^.Г.Цстлнн, .1987;. А.А.Подубоярпнов с соавт., 1987; Е.А.Коы-:спш с соавт., .1988; :В..В.Гульдан с соавт., 1989 и др.). Такие пуб--лзкЛ'уш остается пока в .отечественной специальной'литературе ' единичны;.!" а из снимают потребности в продолжении'интенсивных научных исолвдованяй в этой области.•

- з -

Цель и задачи исследования. В связи с этим цель« работы бчло изучение проявлений я усломй'; формирования алкоголпжга в подростковом возрасте, а так;~о выработка на осиони подученных данных терапевтических п профилактических подходов.

Б задачи работы входило:

1. изучить ютфосоцгалькые, конституциональные и друг те (¡ртори, обусловливаищяе фюрмирОЕание алкоголизьи в подростково;; нозр>дсг'о; •

2. установить общие клышчоекие закономерности Соршфовйягя алкоголизма в подростковом возрасте;

3. дать описание основных сташтогюког-плетсое, наблюдающихся при алкоголизме и ого щюштическпх состояниях у подростков;

4. предносить и внедрить в практику осиовачнне на результатах данного исследования да^фереаддроввиные терапевтические п рвабкляхг-« ционнне методики;

5. разработать и апробировать на практике комплекс основанных на результата:; данного исследования мер по профилактике алкоголрзш в подростковом возрасте.

Научная новизна. Предлокена новая концепция диагностики, лечения и профилактики алкоголизма в подростковом возрасте. Па основе предложенной концепции впервые дана полная характеристика клинических проявлений и особенностей формирования алкоголизма в подростковом возрасте. Разработана оригинальная типологическая схема, позволяющая на основе четких дифшеренциалыю-диагаостическгк критериев идентифицировать у подростков различные состояния, ранжированные по степени тяжести злоупотребления алкоголем. Получены новые данные о различиях в структуре клинических проявлений алкоголизма у лиц подросткового и зрелого возраста. Обнаружено, что эти различия касаются в первую очередь патологического влечения к алкоголю: соотношения первичных и вторичных его форм, выраженности различных компонентов, характера взаимосвязи с различными факторами

внутренней и внешней среды организма. Впервые описани такяе особенности проявления у подростков других сишггомокомплексов, возникающее при алкоголизме либо его преклиническш: состояниях: изменений опьянения, алкогольного абстинентного синдрома, личностных дцвигов.

Предложен комплекс медикаментозных, психотерапевтически и реабгоп тационных мероприятий, причем наглая методика мо.щтфшщровака соответственно целям лечения именно подростков, что обусловило достаточно высокую степень новизны предлагаемых разработок. Катам-нестическое контролируемое исследование позволило не только подтвердить эффективность предлагаемого комплекса мероприятий, но и '• впервые установить границы, в пределах которых возможна позитивная динамика состояния пациентов данной возрастной группы.

Исхода из мультифакториальной концепции патогенеза алкоголизма, показано, что развитие данного заболевания в подростковом возрасте обусловлено совпадением отрицательного влияния нескольких групп факторов. Впервые дана достаточно точная сбалансированная оценка значения каздоЗ из этих групп факторов (микросоциальнне, личностные и пр.). Показаны условия, в связи с которыми наблюдается развитие в одних случаях алкоголизма, в других - его преклини-чоских иди еще более легких состояний. На основе полученных данных предложен и апробирован в -раде учебных заведений г.Москвы оригинальный комплекс профилактических мер, включающий в себя; изучение конкретной наркологической ситуации в учреждении или районе, индивидуальные и широкие профилактические-мероприятия.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют подростковым наркологам и .другим врачам, сталкивающимся с проблемой пьянства подростков, повысить уровень диагностики, лечения к профилактики'алкоголизма, развивающегося у пациентов данной возрастной группы. Предложенная типологическая схема различных ранжированных по тякести состояний, возникающих у подростков в связи с употреблением алкоголя, дает возможность врачам

более обоснованно ввделять различные группы дасванспрного учета и наблюдения. Кроме того, данная схема позволяет находить наиболее подходящую форму работы с -теми или иншп подростками, начиная от простого включения пх в широкие профилактические мероприятия л кончая интенсивным лечением в специализированном стационаре.

. Даны детальние разработки по различии.;! герЯЬвтическ!-?] и реабилитационным методикам, апробированным в практике лечения пациентов подросткового возраста: медикаментозном (применение дезтиоккжа-ционных, сенсибилизирующих, психотропных и прочих средств), психотерапевтическим (проведение методик индивидуального н группового воздействия, семейной психокоррекции н пр.), реабилитационным (организация анонимного консультирования, создание соответствующего режима в амбулаторных и стационарных условиях и пр.). Данное мегодп-ки достаточно легко воспроизводятся в соответствии, с имеющаяся описанием з обычных условиях наркологического диспансера или стационара. Полученные при катамностическом обследовании данные могут служить ориентиром доя врача -нарколога при оценке игл результатов своей деятельности.

Предложенная схема превентивных мер дает возможность врачам, педагогам и работникам других профессиональных групп, сталкивающимся с проблемой пьянства подростков, планировать-п осуществлять профилактические мероприятия на научной основе.

Основные полокения. выносимые на схТташгальнутэ за'-ягту.

I. Предложена новая концепция диагностики, лечения и профилактики алкоголизма в подростковом возрасте, включающая в себя , в частности, типологическую схему" различных состояний, возникающих у подростков в связи с употреблением алкоголя. Данная схема позволяет находить оптимальные решения при организации наблюдения за подростками и проведении, дифференцированных лечебно-профилактических

Мероприятий.

2. Установлены различия э кспшческоЯ картяяё алкоголизма в лсофосткоеом л более зрелой возрасте, что возможность иропзшс-тя целенаправлен«;*" отбор различию: гтрдаоняемнх во взросло" нарколог, л терапепткчзокнх: методик к м0.щфикр0йат.ь йх соответственно целям лечения подростков.

3. Разработанны" котнокс иедикаглентознкх, пскхптераневтзгчосгта и реобилитагдопинх м^то.-щк позволяет, как показал« его апуобашш

г; №р±юстотЯ кчж-ш, добттться достоверно более высоких резу.зь-

I ■ ■

тагов,- чем обцепрцнятые терапевтические схемы,

4. При язучетш на осново иультифакторпального па-тогеяетачоско-го подхода условай развитая у обслодоваинш подростков алкоголззиа нозв'олзио ьаяенть рад дикторов, обусловливающих наиболее высокий риск фондирования заболевания Сего наличие у родителей, специфика других оомо5н.чх условий, кекоторне особенности личности обслодован-н;.к г; пр.). . .

5. Апробация в ряде учебнкх заведений разработанного на основе п^яучепта ..данных об условиях формирования алкоголизма у подростков. ки1»лг!кса ироТшактичесхгах мероприятий показала целесообразность' ¡то новее* юствого использования. .

: Апробация и внедгюнне. Предлагаеикй комплекс лечебно-реабшш-тш^ю'ьпк петодкк внедрен в клинике ЗЩ наркологии, наркологическое бояыгацо ."17-173Ы, наркологических диспансерах Ж.9,II, 14 г.' ¡Доедай-. методические рекомендации для подростковых наркологов (3 шг.^новштя) утвераденк Нинздрчзом СССР,. опубликованы, разослана и разпно.-хенн органами здравоохранения «а местах. Методические р«комо*^{Э.'ЩК для ■ педагогов, я мастеров производственного обучения / ОПТУ утеередегаГЯомижотои. по народному образованию СССР, опубликована, разосланы п рэзяшкеш! органами народного образования на мес® та:с.

Публикация результатов исследования. Основные положения работы содержатся в 19 опубликованных научных работах.

Объем и структура работы. Основной текст диссертации изложен -на 257 машинописных страницах. Диссертация состоит из введения, обзора- литерааурн, пяти глав, включающих собственные исследования, заключения .и- выводы.. В списке литературы, изложенной на 37 страницах текста^ приведены 356 наименований источников -(в том числе 194 -на русском языке и 162 - на иностранных). Приложение состоит из 133 рисунков (гистограмм).

Материал и метол исследования. Основная часть исследования проводилась в специализированном стационаре для подростков с 1983 по 1990 гг (вначале в отделении 1М8 наркологической больницы ."17 ГШ, затеи во 2-ом клиническом отделении БНЦ наркологин). В 1983 г. организация терапевтиче%ого процесса в стационаре была кардинально изменена. Если в 1984-85 гг система лечебных мероприятий была общепринятой, т.е. такой, которая существует в специализированных палатах или подростковых отделениях наркологических и психиатрических больниц страны, то с 1986 г. по 1990 г. применялся у:ге новый усовершенствованный комплекс мероприятий, предлагаемый в настоящей работе (более подробно о различиях говорится в результатах исследования) . В последующем результаты лечения, проводимого в течение этих двух периодов были сравнены.

Принцип отбора больных для исследования был следующш. Брались в указанные периоды времени все поступавшие_подростки (возраст 15-17 лет включительно) и все

молодые больные (18-25 лет). Подростки составили основную группу обследованных лиц. Молодые больные образовали первую контрольную, взрослые больные (25 лет и старше) - вторую контрольную группу. Взрослые больные отбирались по случайному принципу, но так, чтобы примерно на двух подростков основной группы приходился один взрослый больной. Поэтому число взрослых, включаемых в исследование, примерно соответствовало в указанной пропорции по годам числу пос-

- 8 -

туггающлх в'стационар подростков.

Разработка профилактических мероприятий проводилась на базе дпух СИТУ (."'.'I и 31) г. Москвы.

При анализе результатов исследования бал использован клинико-яатаинестический метод исследования с компьютерной обработкой подученных даинж. Залодлеяы карты на 681 обследованного (372 - подростки, 121 - молодое лица, - IR8 - взрослые обследованные). Из карты обследования было . выбрано 140 , . наиболее

инфоруатггянш признака. Полученные данные били'подвергнуты четырем сортам подсчетов на компьютере. 3 серии "А" сравнены подростки, молодце ч взрослые лицо. В серии "В" сравнены подростки, у которых один или оба родителя страдают алкоголизмом, с их сверстниками, у которых ни один ~f3 родителей не страдает алкоголизмом. В серии "Б" сравнены подростки, имение диагнозы алкоголизма и ипэклинпчес-. кого состояния. В серки "Г" сравнены подростки с различной эффектностью лечения ("лучше" и "хуле"). По результатам просчетов •• получено 140 х 4 = 550 гистограмм, которые были изображены в после-,;,у;эдо>> в »дде рисунков. В приложение из них включены только 133 рисунка, ал.кострируп^ис статистически подтве|е;дазмые различия.

По пученные шстогрц»щ бит! разделены на три группы: I. влияние на карпиу алкоголизма и его ноеклиническшс состояний различных нрокорбчдиых факторов, 2. соотношение между различными сшптомо-комплексами и общими клиническими закономерностями алкоголизма, 3. характеристика и оценка эффективности проведенных лечебных мерощштий. Анализ каздой из этих. трех групп гистограмм позволил обнаружить те или иные закономерности, позволявшие прийти к опре-дол'Пным заключениям и выводам.

lipa статистической обработке использовались:

I. построение гистограмм с вычислением стандартной ошибки •"*'

("коридор ошибок" + 20\

2. методика пошаговой регрессии с вычислением частных и множественных коэффициентов корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЖСВДОЗАШ-Я Исхода из концепции о мульткфакториалыюм патогенезе алкоголизма (И.П.Анохина, 1968; В.Д.Москаленко, 1990 и др.), было изучено влияние на риск формирования заболевания в подростковом возрасти нескольких зфупп преморбидных факторов, л первую очередь, мккросо-циальных и конституциональных.

Преморбидние факторы рассматривались в следующих трех разделах использовавшейся карты обследования: I. наследственность, образование и воспитание, обследуемых; 2. их констктуцксяальио-личностние особенности; 3. сведения, характеризуют,не этап систематического употребления алкоголя обследуемых. При заполнении первого раз,цела карты давалась характеристика наследственной отягощенности у обследуемых" алкоголизмом. Отмечалось, в какой семье оии воспитывались. Оценивалась степень заботы об обследуем«* со стороны каждого из родителей. Давалась характеристика конфликтов мевду ними. Учитывалась также успеваемость обследуемых в период приобщения к -алкоголю]

. Анализ полученных результатов исследования показал, что у подростков более чем в двух третях случаев о,дин или оба родителя страдали алкоголизмом, причем доля здоровых родителей была почти в три раза меньше , чем у обследованных более зрелого возраста (еле,дует отметить, что алкоголизмом в подавляющем большинстве случаев страдали отцн как подростков, так и более старших обследованных). Такая разница в облике семвй подростков и обследованных зрелого возраста обусловливала, кроме наличия у первых более серьезного отягчающего биологического фактора, менее благоприятные условия воспитания. Подростки почти в три раза чаще, чем взрослые рояли в неполных семьях.' Лица молодого возраста занимали в этом отношении

промежуточное положение.

В семьях с наследственной отягощенностью алкоголизмом, по сравнению с семьями с условно здоровой наследственностью, родители относились 1С подросткам менее заботливо, без долиной настойчивости противодействовали их вшивкам на этапе приобщения к алкоголю. Эти тенденции особенно четко проявлялись применительно к отцам обследованных. Определенное значение имели материальные условия, в которых жили семьи. Подростки с алкоголизмом воспитывались , по сравнению с подростками с преклиническими состояниями, в худших материальных условиях, хотя здесь различия проявлялись не столь четко.

К .другому значимому фактору относился выбор подростками на этапе их приобщения к алкоголю того или иного вида спиртного напитка. Чегл большее предпочтение.подростки отдавали напиткам с высоким процентным содержанием этанола, тем выше была вероятность развития у них алкоголизма. '

Изучение некоторых общих характеристик личности обследованных позволило установить следующую закономерность. Чем менее благоприятными в социальном плане были характеристики личности, тем более вероятным было формирование алкоголизма и тем выше был риск его развития именно е подростковом возрасте. Эти закономерности в большей море касались таких параметров, как успеваемость.в школе, социальные установки обследованных и в. меньшей - объема и степени устойчивости интересов и увлечений. •

■ Из общих личностных характеристик наиболее заметные различия ■мекду представителя!® различных возрастных групп оказались в юс успеваемости в учебе. Подростки учились в 5<-8 классах средней школы значительно хуже, чем обследованные более зрелого возраста. Это относилось как к молодым, так и взрослым лицам. Низкая успеваемость встречалась примерно в четыре раза чаще среди подростков, чем среди лиц более старшего возраста.

Преморбидные кликико-олисательные характеристики личности рас-

сматривалиоь с позиция либо особенностей развития личности, либо деформирующего влияния на неё некоторых психопатологических аарушо-н;й (В. В. Ковал ев ,1979; А.В.Снежневский, 1983). Среда особенностей, обусловленных развитием личности, в первую очередь оценивались их преморбиднне типы (классификация П.П.Яванца с соавт., 1977). констатация того или иного типа личности щ-юикводклась вне зйвпсглостц от наличия или отсутствия личностных аномалий. Выделялись следуюц..:« уа-рианты характерологических типов: скигопянй, неустойчивой, ас-лчг-ь ческий, возбудимый, дястшччесшй, кстермческнй, шизо'цдннй. Оценкш-лась глубина личностных аномалий (в соогаетствш с кржгер>хш»с II.У. Ганнушкина,1933; О.В.Кербнкова, 1985; В.А.Гурьевой и В.Ь'.Гаадшша, 1980). Давалась также характеристика преморбидиых расстройств настроения, ■

Обнаруженные при анализе клшяко-описательпых личностных 'особенностей закономерности касались как структуры личности, так и глубин;-) личностных аномалий. Наиболее частым 'среди представителей всех возрастных групп был тип неустойчивый, подверженный внешним влияниям, доля лиц с которым составляла около половины случаев в калугой: возрастной группе. Вместо с тем, частота встречаемости некоторых других типов резко варьировала в зависимости от возраста обследование.

Так, синтонный тип среди подростков встречался примерно в четыре раза реже, чем среди взрослых. Обратное соотношение наблюдалось применительно к возбудимому типу, доля лиц с которым среди подростков была примерно в .два раза большей, чем среди взрослых. Пок%атель-но, что молодые обследованные по этому параметру занимали строго промежуточное положение между подростками и взрослили. Более раннее формирование алкоголизма предполагало но только наличие у обследованного возбудимого типа. Чем более выраженными были личностные аномалии в целом, тем в более раннем возрасте развивался алкоголизм.

- 12 - .

Те не тенденции обнаруживались применительно к склонности к расстройствам настроения, хотя здесь различия были выражены меньше.

' Из других клинико-описательных характеристик личности, основанных на установлении особенностей её развития, учитывалось наличие или отсутствие пубертатного крлза (А.Е.Личко,1983), явлений дизон-тогенеза (В.В.Ковалев,1981). Оценивалось также деформирующие© влияние на личность некоторых психопатологических нарушений: органического поражения ЦНС (В.А.Гурьева, В.В.Вандыш,1978) и невротических эиизо-дов (В.З.Ковалев, 1979). Учитывалось наличие реактивных состоян

нин, которые, исхода из условий госпитализации подростков, могли 1 быть обусловлены кризисной социальной ситуацией.

Из этих Форм отклонений чаще всего наблюдался патологический пубертатный криз. Подавляющее большинство подростков (примерно 95/? -с ироклшгаческнаи состояниями, 90? - с алкоголизмом) обнаруживали то или иные его признаки.'Также часто наблюдались явления дизонтоге-неза: примерно у 85'Ь' подростков с преклиническими -состояниями • и ■ у 90",2 - с алкоголизмом. В то не время формирующаяся психопатия, о которой речь шла выше, диагностировалась , соответственно, у 70$ и 9052 подростков с эти«-: двумя диагнозами. Ни в случае патологического ' пубертатного криза, ни е случае дизонтогенеза существенных различий меччу подростками с алкоголизмом и преклииическими состояниями не было. В то яе время формирующаяся психопатия статистически достоверно чаще наблюдалась у подростков с алкоголизмом, чем с ' преклииическими состояниями. Это свидетельствует о большем патогенетическом значении данной характеристики развития личности, чем .двух первых.

Кроме отклонений в развитии личности, изучались некоторые психопатологические нарушения, влияющие на её формирование. К ним относились остаточные признаки орагнического поражения ЦНС, невротические нпизоды и реактивные состояния, характеристика которых давалась в соответствии с описанием В.А.ХУрьевой, В.В.Ван,¡дана (1978), В.В.Кова-

лева (1979) и некоторых других авторов. Если остаточные явления органического поражения ЦКС встречались достаточно часто (по всем подросткам - примерно в 30$ случаев), то два последующих вида нарушений были относительно редкими и обнаруживались примерно в 10!» случаев.

В целом алкоголизм развивался у подростков на несколько менее благоприятной "почве" (С.Г.Жислин,1955), чем иреклинические состояния. Гак, остаточные явления органического, поражения ЦНС чаще диагностировались у подростков с алкоголизмом, чем с преклиническими состояниями (соответственно в 35% и 25% случаев), хотя различия и не достигали статистически достоверного уровня. Доля невротических эпизодов была, как отмечалось, в группах подростков с различным .диагнозом у довольно небольшого числа подростков, составляющих пршерно одинаковую долю среди обследованных с преклиническши состояниями к алкоголизмом.

В то же время реактивные состояния наблюдались.несколько чаще, у подростков с преклиническши состояниями (примерно в 20% случаев), чем у подростков с алкоголизмом (5>). Различия при этом достигали статистически значимого уровня. Вероятно, это было связано с неоднозначными показаниями .для госпитализации тех и .других. Подростки с преклиническими состояниями чаще, чем их сверстники с алкоголизмом, госпитализировались по причине не столько злоупотребления алкоголе«, сколько возникновения кризисной социальной ситуации. Последние нередко сопровождались угрозой заведения за те или иные правонарушения уголовного дела, что являлось основной причиной развития реактивных состояний. Такие состояния обычно характеризовались неглубокими истерическими и депрессивными расстройствами.

При оценке характера различных состояний, связанных с употреблением алкоголя подростками, была разработана типологическая схема ранжированных по тяжести состояний: эпизодический прием алкоиоля (реже двух раз в месяц), систематическое употребление (чаще двух раз в месц), преклиническое состояние, собственно алкоголизм. Если .два

первых тина состояний рассматривались с точки зрения включения подростков в те или мпые профилактические мероцрзшпот (см. mace), то два лоследних наиболее тяжелых типа, анализировались с дингноетнчес-

!:';<;;.. И' rítípaH013Ti!4t!OKllX ПОЗИЦИЙ.

■ iJpii изучении у подростков проявлений алкоголизма и его щнждинк-ческкх состояний иеиользонавйеь проведенные во взросло!" наркология работы Ii.Н.Яванца, АЛ.Игонина (1983), З.Б.Лльтшулера (1983), В.З. Залеитака (1983) и некоторых других авторов.

Анализ клнничоско" картины алкоголизма У изученных лиц базйрошл-сл , ao-uoßöHX, на сравнении клинических проявлений заболевания у обследованных различного возраста и, во-вторнх, - на сопоставление подростков с прюмишическша' состояниями и олормировавпи-шся алкоголик wútó. В обфхч сведения о клинической картине алкоголизма входила в Ш!рт;уя очередь оценка стали« заболевания. Алкоголизм был диагностирован у 115 из 372 (31/!) подростков, в остальных 257 случаях (69/0 рачь яма о иреклиничесю-а состояниях. Из 115 подростков с алкоголизмом у 85!¿ (23/0 била I' стадия а-лава у 30 (8$) - Г! стадия. У лиц болюс; зрачого возраста и подавляющем числе случаев была диагностировала И стадия алкоголизма. Лишь у небольшой части из них бил установлю диагноз ашйшйзиа I стадии. Случаи с 111 стадиен'отсутствовали во всех возрастных группах.

Как y:.;te отмечалось вьшш, основанием дия .диагностики алкоголизма яжлосв обнаружите первичного патологического влечения- к алкоголэ. 'Оно рассматривалось как с сшптоматологических,- так и сищфомологк-4CKJKÜX позиций. При оценке влечения с ..сишитайтологических позиций описывались признаки влечейня, входящие в.четыре компонента: идеа-• 'горниП, а&Зектшэшй, вегетативно-соматический и поведенческий (глос-. cap:;!'!, разработанный 1С.3.Валентином,IS83).

Наиболее части признаками идеаторного компонента были: осознанное ноланпе употребить алкоголь, чувство "белой вороны", обосно-

ваше необходимости вшивки, алкогольные сновидения. У подростков, по сравнению с обследуемыми болов зрелого возраста, идеаторнме гф1|3-наки были выражены слабее, реже проявлялись в виде осознанного аепалия употребить алкоголь « чаще носили замаскированные формы.

Для а&Тдактивного компонента наиболее характерными были : тревога, чувство напряжения, "апатия", угнетенность, раздражительность, повышенное настроение, частые его смены. В подросткового яозрасге аффективный кошонент был лираден даже более отчетливо, чем но взрослом. Чаще наблюдался дисфорическкй оттенок настроения, а гаке расстройства настроения со знаком "плюс".

Среда признаков вегетативно-соматического компонента наиболее частыми были гипергидроз, сухость во рту, тахикардия, неприятные ощущения в различных частях тела. При обследовании подростков проявления вегетативно-соматического компонента обнаруживались реке, чем при обследовании пациентов более зрелого возраста.■

Наиболее частыми признаками поведенческого компонента были: установление контакта френними пайнерами по выпивке, поиски заменителей алкоголя, "пригубление" спиртного, снижение работоспособности, двигательная расторможенность. В подростковом позрасте эти проявления были выражены примерно в той ке степени, что и в более зрелом.

У подростков, в отличие от взрослых больных алкоголизмом, "тяга" к спиртному не успевала "ешюстись" во все многообразие внутреннше состояний больных и внешних ситуаций. Поэтому взаимосвязь с различными факторами, влияющими на влечение к алкоголю (индивидуальными, семейно-бытовыми и связанными с окружением но месту учебы или работы). была в целом у них меньше, чем у лиц более зрелого возраста. Это особенно касалось их окружения по месту учебы или работы. Тем не менее некоторые факторы для подростков имели довольно большое значение: из индивидуальных - раздражительность и приподнятое настроение, из семейно-бытовых - встречи с давними приятелями, из связанных с учебой(работой) - получение стипендии или каких-либо других зарабо-

тайных дёиог.

■ Оценивая роль отдельных •лндавдцуальннх факторов, следует отиетк-ть, что н подростковом возрасте раздражительность играла достаточно большую роль (в 40/5 случаевно ещё более значимым этот фактор бал для взрослых и молодых обследованных (влиял на актуализацию влечения, соответственно, в 75 605» случаев).

Среди щфиседунльчых факторов значныыми для обследованных любого возраста были такзе различные неглубокие аффективные расстройства как со знаком "июо", так и со янздоч "минус", которые часто ваш ео-путсгловидм обострению пор;1 -тчиого патологического влечения к алкоголя, ■¿актор приподнятого настроения гораздо чаще влиял на актуализацию патологического плачвтт к алкоголя у подростков, чем у взрослых(бш :нач;Ь> для подростков в 40% случаев, -тогда как для взрослых т-только й 10/!). Различия отзая>юь.ссатнстяческк высоко достоверными. Молодив оооледоэднные занимали промежуточное положение. Аффективные расстройства же со знаком "минус" (тревога, "апатия", чувство усталости) , весьма значимые для лай, зрелого возраста , у подростков с нэргннчпт вдечеичеи к алкоголю почти не били связаны.

Поскольку у подростков были более легкие стадии алкоголизма, ', у жк <шт$ чем у- обследованных зрелого возраста, встречались легкие клинические варианты нерннчяого патологического влечения к алкоголю, плененной толерантности, алкогольных амнезий, алкогольного абстинентного- слздромч, формы злоупотребления алкоголем. Хотя патологическое влечение к алкоголе в опьянении в подростковом возрасте такие ■проявлялись в менее интенсивной форме, чем во взрослом, разница была не столь велика, как это обнаруживалось при оценке первичного патологического влечения к алкоголю. Оказалось , что у подростков ■: ' итор.ччяне формы влечения к. алкоголю резко преобладают над первичными. У обследованных диняой возрастной группы, по'сравнению-со взрослыми-' больным", была иная структура наблюдавтихся форм измененного опьянена: ре::ге встречалась депрессивные варианты, большим было разнообра-

зие различных его вариантом, включая такие редкие, кг ¡к эпш&итозднк-", . сопровождающийся дурашливостью к некоторые другле. Однако выраяец-ность измененных форм опьянения не коррелировала с -тякестьй злоупотребления алкоголем.

Тенденция более легкого про,явлении у подростков, по сровненип со взрослши , различных симдтомокомллексов в меньшей степени относилась К "алкогольным" изменениям личности. Хотя спецн&отескня алкогольная деградация у подростков отсутствовала (у взрослых в небольшой частии случаен она была), заострение преморблдннх особенностей наблюдалось столь же часто. Примерно той т бшза доля (цучаек, ппп которых "алкогольные" . изменения личности вообще оясутоэрош-га.

Подростки били менее критичны, чем взрослые к. злоупотреблений алкоголем. Почти все. лица этой возрастной группы* обратилась за под давлением извне, тогда как примерно пояовчна взрослых саад проявляли инициативу при поступлении на лечение. •

Различия в проявлениях алкоголизма и его прекликичееккх соотоякпй у подростков обнаруживались как в "наборе" екмпгоиов, так ж степени их выраженности, Преклинические состояния дяагностировалйсь в тех случаях, когда обнаруживались еяедувдие три симптома; нарас-дазл-аь толерантность к алкоголю, снижение количественного контроля алко-нольные амнезия. По всем параметрам у подростков с алкоголизмом имеющаяся симптоматика имела, естественно, более тякелыЛ характер, чем у их сверстников с преклкническиш состояниями. Самые большие различия были в степени утраты количественного контроля, самые незначительные - в выраженности изменений толерантности. Алкогольные амнезии занимали в этом отношении промежуточное положение. Сравнение характера снижения критического отношения к злоупотреблению алкоголем дало противоречивые результаты. У подростков с преклиническигли состояниями был больший "разброс" в оттенках критического отношения к злоупотреблению алкоголем. Поскольку выраженнветь изменений опья-

петая больше зависала от аномальных особенностей личности, а не тя-месте злоупотребления алкоголем, при установлении диагноза алкоголизма либо его нреклиннческого состояния данный симптом оказалось целесообразны;/! не учитывать.

Сравнение подростков с различны?.! .диагнозом позволило обнаружить ряд важных закономерностей. Алкоголизм достоверно чаще, чем его преклинические сосфяная, формировался у -подростков с наследственной отлгощоннос-гью алкоголизмом. Были предприняты попытки на основании полученных данных сделать ниводн относительно механизма влияния различных факторов внешней к внутренней среды организма на злоупотребление алкоголем подростками. У подростков с прекдиническима состоя-нижи чяешние и внутренние нлиянля были, непосредственно связаны с пъянссвои, в то время как у их сверстников с алкоголизмом воздействие утих факторов опосредовалось через первичное патологическое влечение к алкоголя н усиливалось данным феномвном. Особенно заметно ун:ишчзм ирачвлялись в отношении индивидуальных факторов; при алкоголизме значительно больше,.чей при его нреклиннческих состояниях, различны« .цупевнне состояния были связаны с потребностью в алкоголе.

Система предлагаемых лечебных, реабилитационных и цро^шюктичес-кчх мероприятий предполагала дифференциацию щ)едпрннтааешх мер -в яаБнеж1ое1я от того состояния, которое было диагностировано у пи.г.рост¡га. Золя был диагностирован алкоголизм, из. лечебных- мероприятий припаялись медикавдитн г комбинации с психотерапией, из реабшш-,'ац юнньк-- медико-социальная реабилитация, из нрофииавтических -а-див-дуальная вторичная и -третичная лрофилашка. При• констатации прек-лпничоского состояния из антиалкогольных лечебных мер использо-с'злисп только психотерапия,, из реабилитационных - социальная реабилитация, на цро^шактических - инд'шидуадьная вторичная профилактика. При- выделявшихся двух более легких типах состояний предпринимались только профилактические меры, о которых речь пойдет ниже.

При разработке конкретных биологических (в первую очередь меда-

каментозичх) методик лечения подростков, страдающих алкоголизмом, использовались работы Г.З.Морозова, Н.Н.Кванца (1983).Э.А.Бабаяна, Г.М.Руденко с соавт. (1985), Й.К.Сосшга (1986), выполненные на материале взрослой наркологии. Те' или иные терапевтические методики подвергались необходимой модификации исхода из целей лечения подростков с алкоголизмом и его преклиническиш состояниями.*'

Применение при лечении этих категорий подростков медикаментозных средств характеризовалось следующими особенностями, дозы и длительность курсов назначения дегягатоксикацнонннх препаратов была примерно в два раза меньше, чем во взрослой наркологии. Условно-рефлекторная терапия проводилась•укороченными курсами.с использованием субрвотнчх доз. Сенсибилизирующие.препараты Применялась реке, чем при лечении взрослых больных,причем метрошадазолу-отдавалось предпочтение перед тетурамом.Психотропные средства использовались даже чаще,во взрослой наркологии.При этом "ыалые"нейролептики имели при лечении подростков, по сравнению с лечением взрослых, более широкую, а "бопьвте" нейролептики - более ограниченную сферу применения. Особенно айуекткпаым было использование в подростковом возрасте "корректоров поведения". Антядепрессантн назначались при лечении больных всех возрастных категорий довольно редко, в то время как ноотропн применялись при лечении подростков шире, чем при лечении взрослых болы-пк . Транквилизаторы предписывались подросткам крайне ограниченно.

Психотерапевткчески-реабилитационнне мероприятия разрабатывались с использованием соответствующих работ ч .И .йванцч, А.Л.Игоюйа, Ii .В. Ивановой (1977), Е.М.Гузикова, B.M.Soöueua, А.А.Мейрояна (ICSI), Ю.В.Валентшса(1985).посвященных лечению больных алкоголизмом зрелого возраста. В процессе проведения исследования соответствующие психотерапевтические методики были адаптированы для. целен лечения

Х^В разработке терапеЕТических методик на некоторых этапах проводившейся работы принимали участие А.Н.Кривенков, Ю.В. Иконникова, Р.Н.Караев.

подростков.

Прл яроводонлй вдцяеадуальной рациональной психотерапии был разработан -уед метод^ческш: приемов, позволял;;;1« пр^ленять данный вид психотерапии д^ерешэдюваино• с учетом характеристики личностного тала подростков. Учитывалось такае, что у подростков значительно чаще, чем у взрослых, отсутствует установка на трезвость. Большей была роль эмоционального, а не рационального контакта. "Выход" на алкогольные темы был возможен только через конкретные яизненнне сй-туацяи. Беседы- па обобщающем, ■ абстрагированном уровне оказались неоэфент>ганнми. Были разработаны также методические приемы проведения индивидуальной рациональной психотерапии, предназначенные для

типовых сятучндй, возникающих в различные периоды пребывания подростков в стационаре и во время проведения поддерживающей терапии.

Использовалась методика аутогенной тренировки, включающая в себя общую и специальную части. Общую чаоть составили: I.' подготовительные упражнения, 2. достижение тепла и тяжести и 3. органотре-нировка. В специальную часть входили разработанные на индивидуальной основе уормулн самовнушения, которые в после,дующем использовались ■ н борьбе с возникающим влечением к алкоголю. Необходимо отметить, » . что проведение аутогенной тренировки, как и других методик с суггестивным компонентом действия встречало в подростковой наркологии ¿значительные -трудности в связи с отсутствием у большинства пациентом установки на лечение и трезвость, а также недостаточной способностью нонцентрировать внимание.

Для проведения групповой психотерапии как ,дискуссионного, так и лекционного типов была, разработана детальная аннтированная тематика, в которой приведено содержание шести лекций-бесед. Групповая .дискуссионная психотерапия проводилась по следующей схеме. Весь курс психотерапии разделялся на 4 этапа. Первый -этап-включал * .

ознакоштольних »адашш. На втором этапе проводились 3-4 тематических занятия^ Зо время дискуссионно;! психотерапии ¿»пользовались гакпе приемы как самоотчет, "психотерапевтическом зеркало", шгонздотне -обсуждения историй болезни и .трутне.

На третьем этапе (4-5 занятой) с иодросткепк обсуччагась наиболее вероятные сятуашш, ~ способствуйте вивзвкод. Отл-чие от изростсг здесь состояло в -том, что-резко повышалась -роль игровых мнтодш®, лозяолякцк«: "обходам« путей" m^jp-пъ в^о^чиацрз л ооуныггн

подростков. Кроме того, д«я подросвдов бцло Скш важный форМ'Лшва— тше установок' на т^гтость, в то время т* дая нз^слнх - обучешт способам борьбы, с елеченкеа к алкоголю. Щч>я9рнва1>»;аь рагмичнне типовые ситуации, я кощяге проьхзсодит уиотребленшо иоду.>осткдаа алкоголя. Поскольку "ср]№н" у них.совершились больший частью и компаниях, ситуация "я и компания" обсуждалась чаще всего. Врач совместно с .подростками вырабатывал возможные <¿ox*»n поведения и ситуации общеш-я с подростковой группой, где им могла.быть ярадпозеза выпивка. Проигручались различные формы отказа от употребления сшгри-ннх напитков.

Была разработана также система реаблшгкцлонянх мяроьркядоХ, н 'которую входил в первую очередь кабинет анонимной наркологической помощи с-телефоном доверия. В нем осуществлялись .¡шбне вид« телефонного и очного консулътироианмя подростков, их родсх'пеннаков и других лиц, -решались такйз неотлойнне вопросы, как госшгтсш^'ацдл, проводились несломые. лечебно-профилактические шнип/лягдаи. Вод»«! звеном системы был подростковый кабинет с реабшмтаодоюшм блоком, 3 кабинете осуществлялись любые лечебный и собственно реабилитационные мероприятия: релаксирующие и оздоровительные процедуры, пъ-гоб <е-ние к'терапевтическому сообществу или клубу но í-штореоач, урегуляро-пание. семейных, учебных, производственных проблем.

Наконец, подросток мог быть госпитализирован в сло^да-яияпрова!!-иый стационар с реабилитационным резгиком, где проводились углублен-

нне веды обследования и лечения подростков, имеющих серьезные медицинские проблемы либо попавших в кризисные социальные ситуации. В стационаре были внедрены: жесткая регламентация распорядка дня, обучение'персонала деонтологаческим принцидам работы с подростками, самоуправление среди подростков, трудотерапия по типу лечебно-трудовых мастерских психиатраческих больниц, индивидуальные занятия подростков по рд]¡у учебных дисциплин, спортивные и друтче мероприятия, обеспечивающие физическую и эмоциональную рвщрадяядв . разрядку.

Применительно к подросткам целесообразны?,5 оказалось использование в стационаре системы "поойфения-наказания", в соответствии с которой поведение пациента этой возрастной группы за неделю оценивалось %олределенннм количеством баллон. В зависимости от набранной на этот период времени суммы йнан баалов подростки включались в одну из трех рюмшпа групп. Послабление или, наоборот, ограничение в режиме, участие или неучастие в развлекательных мероприятиях, укорочение или удлиненно сроков пребывания в стационаре зависели от того, в какр) группу попал подросток при оценке его поведения за неделю. Сисгтн "поощрения-наказания" позволяла видоизменять в необходимую сторону поведение подростков.

Б)иа разработана и апробирована также методика семейной психотерапии с учетом тхипових нарушений взаимоотношений в семьях подростков.: гипо- и гиперопеки, а также неверных представлений родителей о своем ребенке. При гяпоопеке в беседах с-родителями делались попытки повысить их интерес к возможностям и способностям подростков, улучшить понимание трудностей, с которыми они сталкиваются при решении различных литейских проблем. В случае гилеропеки усилия психотерапевта направлялись на ослабление авторитарных тевденций со стороны родителей, укрепление авторитета подростков в семье, расширение их возможностей самостоятельно принимать те или иные решения.

'Три паруыелн.-. тех пли ишгс прадставлончд род^ивли^ о свокк д^тя.:

СбкаруХШалоСЬ ¡ГбНОГГШЮ'О IDC реПЛ W.itl.Z НО^ОШ-^ЗИЧееКН:; ООЗМОНКОСТС^,

йпчязн--1'-!иго viffi.ix QopM пиводсччл, которые были .ж изначально лД'' ни суогно-'ее^олалл "^¿Дс-аду", е^^еетку^с-г-у о вооира;.:оч-1;; роД'К'елеЛ. 3 стих случаях задаче" .ю гсокоррекцпомшч ¿nifîoïiJ чвлглась и;работка у родителей более адекватного представления о подростках. 3 беседах о ро.'1,-5ге.л}и_1 делался «кдопт -'л пологк.тельннх сторона-;- тех ила ик'-и особенностей -к детой. '-¡аиры.гор, при перолдаанин родителя-: д соц>18ль-нсЗ пам)успешности кодростаоэ • i в особенности их ¡г»аьой успеяэемостл) рекомендовалось перенести амгелт наразвитие -тех возж>-ноотк", которые могдк бить реализованы более полно (спорт, различные ремесла).

После рчггаекч вз стационара пг<дросткн'ночучади ткуэдоркпвак*1ее. лечение с использованием как.'меднкаченгозныл, так- н психотерапевт: ческях мв-то.->,ов. Однако курс бо.лее юга мелев регулярного гсоднеркийак»-«1@го лечения удалось провост,! jutiJib небольшой час»м ло.дроотков (3 гул за и больше посетили лечащего врача ладль 73. лиц угоЯ возрастной группы из 372 - ?£$>). . ••

Для оценки эффективности 1федлокещюй everew лечебных мероприятий был разработан ряд критерием: ддчтольность рнм'г>ссъч, "око- • рость развития" рецяддаов, характер их отркгрт&яышх иосяодстниа для учебы (работы) и семьи обедедооаиныл. Данные пареипотры окупались кчк но отдельности, так и -в совокупности, с оомодьц системы суммирования баллов, позволившей разделить'подростков «а'две группы.: с результатами лечения ."хуке" и "лучше". В ХЭБЭ г. было проведено катамнестическое обследование. Сведения' о лечившихся больюк '>•■ --.к родственниках удалось получить примерно t? 80/' случаен, Длительности жнжакназа катаюгестического наблюдения составила ы подаилд. >дьн Ч1)сле наблюдений несколько лет. • •

Результаты лечения пациентов всех возрасти« групп были отписд-тельно невысокими. Рецидивы злоупотребления алкоголем паОлэдал-геь

в большинстве случаев. Суммарные данные но результатам лечения обследованных - как перенесших, так и не перенесших рецвдаш - были следующими. Ремиссии свыше-I года наблюдались у подростков в 1в5» случаев', у молодо лпц - в .14$, у взрослых - в 26?» случаев. В остальных наблюдениях длительность ремиссий была менее I года. Однако такое сушжрование данных но обследованным, неренесяшгл и не перенесшим ревддивн, являлось не совсем корректным, т.к. среди них было' несколько случаев, когда рецидив не развивался, но длительность катамкйстаческого наблюдении составляла менее I года. Поэтому полученные данные анализировались отдельно но обследованным, у которых рец!!Диа либо развивался, либо не развивался.

3 тех случаях, когда рецадИвн развивались, даительные ремиссии (свыше.I года) наблюдались лишь у взрослых, да и то в небольшой части случаев: немногим более, чем в 10$. Среда обследованных подросткового 'и молодого возраста тание наблвдения были единичными. Разница ме::;ду подростка™ и лицами молодого возраста состояла в частоте развитая ранних рецидивов, возникающих в первые шесть месяцев после проведенного лечения. У подростков ранние рецидивы развивались достоверно чаще. Аналогичные данные получены в тех случаях, когда рецвдив не развивался (таких лиц было относительно немного - 10-20$ от числа обследованных, о которых удалось получить сведения), ацесь среди подростков имелась, как отмечалось выше, небольшая груша пациентов с ремиссиями свыше I года.(16$), но очень длительные ремиссии (свыше 2-х лег) у взрослых также обнаруживались достоверно чаще, чем у подростков.

В подростковом возрасте быстрее, чем в более зрелом, тяжесть пьянства достигала во время развития рецидивов такой же степени, кап и до лечения. Сходные тенденции обнаруживались в отношении соц&ь-ных последствий рецидивов. У подростков они были тяжелее, чем у обследованных более старших возрастных групп. Эти различия в отношении учебы (работы) были статистически достоверными, в то время как -

- 25 - •

различия, характеризующие тяжесть последствий рецидивов для семьи, статистически достоверного уровня не достигали.

Статистический штод пошаговой регрессии позволил оценить вклад в показатель эффективности лечения трех групп факторов (микросоциаль-кшс, личностных, клинических).'Оказалось, что вклад каждой из этих групп факторов был примерно одинаковым. Множественный коэффициент корре.ляции е каадой группе был однако невысоким и не превышал значение 0,3. Даже при суммировании значения всех трех групп факторов (за вычетом дублирующих взаимосвязей) множественный коэффициент корреляции составил 0,6. Это позволяет заключить, что "доля описания" этими тремя группами факторов эффективности лечения составляет всего около 405«. • . '

Было проведено сравнение предлагаемого комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий с общепринятыми схемами. Все время, в течение которого происходила.курация обследованных больных, делилось на два периода, В 1884-85 гг. работа велась в отделении Щ48 наркологической больницы #17 ГУЗМ, являвшемся клинической базой ВЩ наркологии В январе 1986 г. отделение М8 наркологической больницы "17 было переподчинено ВЩ наркологии и получило название 2-го клинического отделения 'данного учреждения. Вместе с переподчинением отделения был изменен характер ведущегося в нем терапевтического процесса. Если в 1984-85 гг система лечебных мероприятий была общепринятой, т.е. такой, которая- существует в специализированных палатах или подростковых отделениях наркологических и психиатрических больниц . страны, то. в 1986-89 гт был вне,дрен новыЗ, усовершенствованный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий. Всего подростков пролечилось в данном стационаре в 1984-85 гг - 153, в 1986-89 гг -219.

К общепринятым методам из медикаментозных относились условно-рефлекторная терапия, назначение сенсибилизирующих и психотропных

'средств (в основном наиболее известных нейролептиков); из психотерапевтических методов - нвдявядуальная рациональная и групповая психотерапия лекцзоЕЙго типа.'Пре.едожеиннй коздлекс мероприятий отличался тем, что из медикаментозных методик более широко применялись " малыъ" нй.Ярспеятнчи « ноот/юш, из психотерапевтических

- групповая .дискуссионная и семейная психотерапия. 3 стационаре был создан реабилитационный реяим. Расширено поддерживающее лечение подростков.

Оказалось, что результаты лечения в 1986-89 гг вше, чем в 1984-85 гг. Это в особенности относилось к числу обследованных с ранними рецидивами и показателям тяжести их последствий для учебы (работа). различия по этим параметрам были достоверными.

Контрольные результаты лечения в эти два хронологических периода больных алкоголизмом более старших возрастных групп также показывали некоторый рост в более поздний период -эффективности лечения, но различия не достигали уровня статистически значимых.

Для разработки методик црофвяахтшси алкоголизма в подростковом возрасте (работа велась совместно с А.А.Полубояриновым и некоторыми' другжш сотруцникаш) были виофонб/ . .условия срелнего профессионально-технического училища, в которых, по данным предварительного обследования, проблема злоупотребления учащимися алкоголем стояла наиболее остро. По рекомендации Главного управления профессионально-технического образования г.Москвы били взяты СПТУ /КЗ I и 31, ориентированные на рабочие специальности (первый из них готовит кадры для производственного объединения БИЛ).

Был разработан комплекс профилактических мероприятий, включающий- в себя изучение нар^югической ситуации,'а также собственно профилактическую работу. С целью изучения наркЯогической ситуации в данном учебном заведении, на данной -территории проводились: массовые обследования, направленные на установление причин и характера употребления подростками алкоголя и других психоактивных веществ;

выделение групп риска; оценка эффективности профилактических программ

Профилактические мероприятия, подразделявшиеся на индивидуальные и массовые, проводились на дифференцированной основе. Подростки,, систематически употребляющие алкоголь (чаще 2 раз в месяц), нуждались как в индивидуальное мероприятиях по первичной профилактике, так и в широких профилактических мероприятиях. Для подростков с эпизодическим употреблением алкоголя (ре::а; 2 раз в месяц) были необходимы лишь широкие профилактические мероприятия.

При изучении наркологической ситуации в СПТУ &1 были многократно обследованы с помощью специальной анкеты 245 учащихся. Это дало возмолаюсть оценить-частоту употребления.подростками алкоголя, виды употреблявшихся спиртных напитков, наиболее характерные социальные • и соматические последствия выпивок. Были разработаны критерии вы- ' деления групп риска.(кроме частоты употребления алкоголя, оказалось необходимым учитывать делинквентное поведение подростков, их успеваемость, а такне наличие у них аномальных личностных особенностей).

Результаты изучения наркологической ситуации э двух указанных СПТУ, а также описанные выше данные углубленного клинического обследования 372 госпитализированных в стационар подростков, легли в основу предложенного комплекса профилактических мероприятий. При разработке методик индивидуальной работы с подростками был предложен ряд организацирнных мер по взаимодействию врача-нарколога с педагогами, работниками ИДИ и представителями других профессиональных групп, сталкивающихся с проблемой пьянства подростков. Кроме того, уточнен характер рекомендаций, которые врач-нарколог долкег-г давать педагогам по включению антиалкогольной тематики в учебный процесс и проведению соответствующей воспитательной работы. Выработана тактика индивидуальных бесед с учащимися, склонными к употребле-' нию алкоголя.

В рамках зредлагаемых широких профилактических мероприятии

разработаны пршщтгы организация лекций-бесед с учащимися,' решен ряд методических приемов проведения таких мероприятий (г: частности, выбор наиболее актуальных тем для бесед), предложена соответствующая аннотировснная тематика. Уточнен характер рекомендаций, которые врач-каряоаог должен давать по проведению, антиалкогольной пропаганды в другях формах: тематический просмотр фильмов, использование наглядной агитация и пр. Выработаны оптимальные формы информирования родителей учащихся по проблемам профилактики алкоголизма.

ВЫВОДЫ

1. На основании результатов проведенного исследования предложена новая концепция диагностики, • лечения и профилактики алкоголизма'в подростковом возрасте. Исхода из данной концепции,разработана, )з частности, типологическая схема раняированных по тяжести состояний: эпизодический прием алкоголя, его систематическое употребление, преклинпческое состояние, собственно алкоголизм

(I или П стадии). Если для идентификации .двух более легких типов состояний оказалось целесообразным использовать социальные параметры (например, частоту употребления алкоголя), то для разграничения двух более тяжелых типов состояний были разработаны дифференциально-д "»гностические критерии клинического характера. В частности, диагноз преклшшческого состояния долден устанавливаться, как показало проведенное исследование, при наличии трех видов■симптомов: повышения толерантности к спиртным напиткам, утраты количественного контроля и амнезий опьянения. Алкоголизм еле,дует .диагностировать в тех случаях, когда, наряду с этими тремя видами симптомов, обнаруживаются проявления первичного патологического влечения к алкоголю.

2. Сравнение подростков, тлеющих признаки алкоголизма, с контрольными группами молодых и-взрослых больных алкоголизмом показало,, что у первых клинические проявления заболевания , кроме меньшей

их тяжести, имеет иную психопатологическую структуру. Это касалось в первую очередь патологического влечения к алкоголю. 7 подростков вторичные 'У'орми влечения преобладали над первкчныип, был больше . вьгрален аф£ективнчй компонент л меньше - вдеаторннЯ, а такке не-гетат-шпо-сошткческкй компонен-тн влечения. Ряд. отлмчиЗ характеризовали и хругие сзз.ттомокомпяексы: изменения опьянения, алкогольный абстлнонткчй синдром,- личностные сдвиги (в структуре последких особое значение имели некрзч'лчность к свой!.?/ состойте:», а таксе отаутсх'вче установки на трезвость и леченн^.

3. II« основе едино" апологической схемы был преодолен дффе-ренцированннй подход к йорме пошде подростка?; включение в широкие профилактические мероприятия (ври 'эпизодическом употреблении алкоголя), .щцинидуаяьная профилактическая работа (при сгстенат;"-чсскои употребления.алкоголя), психотерапия а сочетании с социально! реабилитацией (при нреклпнических состояниях), псккотсзяпзд в сочетании со спшдофифескит медикаментозными средствами а медико-социальной реабилитацией (при алкЙэлизме). Кроне того, терапевтический подход к подросткам, стредащим алкоголизмом, дожей бдл. быть , как показало проЕедонкое исследовании, здш, чем подход

к бояьпш алкоголизмом более зрелого возраста. Это относилось как к выберу тех или инпх методов, так « к необходимости ну спо-циальной модификации применительно к цолк'1 подростково." на;.нологин.

4. Изучение в ранках проведенного исследования зОФе'Сга от различных медикаментозных средств показало, что в подростковой клинике курсы дезинтоксикащюшшх, условяо-рефлекторинх и сопоебя-лизирувдих препаратов дешаш быть, но сравнению со взрослой клиникой, укорочены, их дозы уменьшены, а выбор медикамента дол«©к определяться в первую очередь задачами шнии-лзсщга выраженности возможных по'бочннх эффектов. Из психотропшк средств наиболее эффективными и безопасными били "малые" нейролептики, ноотропн, в

части случаев - антидепрессанты. "Большие" нейролептики и -транквилизаторы следует применять, как показало проведенное исследование, ' при лечении подростков реже, чем при лечении взрослых больных алкоголизмом.

5. На основании проведенного исследования установлено, что в подростковой клинике при проведении психотерапии акцент должен делаться на формировании установок на трезвость, а не на обучении способам борьбы с влечением к алкоголю, как во взросло! клинике. Кроме того, уменьшалась роль суггестивных и аутосуггестивных мо-... тодик, предполагающих высокую мотивацию в отношении лечения. Обнаружилось такяе особое значение психотерапевтических приемов, основанных на установлении эмоционального контакта с подростками и проигрывании конкретных ситуаций, а не на рациональном обсуждении (особенно в оттенком морализирования) различных проблем, связанных с употреблением алкоголя. Обнаружилось,-что семейную психотерапию еле,дует проз о,лить с учетом характера нарушений взаимоотношений подростка с родителями: по типу гшо- и гиперопеки, а также различнее фора искажения представлений родителей о ребенке.

6. Для придания проводимым лечебно-профилактическим мероприятие ям реабилитационной направленности оказалось наиболее целесообразным создание кабинета анонимной наркологической помощи с телефоном доверия, формирование реабилитационных групп при подростковом наркологическом кабинете и введение реабилитационного ре^жима

в специализированном стационаре. Если подростки с преклиническим состояниями нуждались лишь в социальной реабилитации, то подростки с алкоголизмом - в медико-социальных мероприятиях, которые осуществлялись при проведении поддерживающего лечения, включая медикаментозное.

7. Проведенное катамнестическое обследование дало возможность установить, что результаты лечения подростков были относительно

нозноотта: реитеспи свшю I года разнтшались у щсс л№п, в IG" случаев (при ото»л очоць частими бите рашпга рецидив.)}, тогда кик у взрослых - т." 2G/>. Ачалогкчпне дяшак? были получены в отношенл:-социальннх иосяидстэпП роцздрвов и некоторкх других параметров. Сравнение результатов лечелгл, црО'Юдзлогр о üvnwvitvnKU с предла-i'i'.otr:.?,-' д содепрл^яти! хссиплокоаьтг л^чобык мероприяти'!, показало болев высску'э лрфоктиЕкость первого'. 3 чнс июотя, ' н результате его прянеиепвя реже возникали ранние рвпдддви и более легко® булг. последствия реци/'ЛИ'ОВ для учебы (различия подгверадшм ста-тястпчосчя).. Обнару;;:о?ш та?к:е факторы, о лаиболБл:;!!" степокп блд;ш-т;ие на эффективность .-счоццл: да преморбвдп« - наследственная,, отягош.емностъ алкоголизмом, успеваемость и школе, глубина личное i'-нмх апоузлн"; чз ктахздееккх - гядеоть йг.котолв5да, аавичж» ляп отсутствие уста юьок на лечоФб.

8, Исходя из конценхуст о мультхфактордаят,■ Iотпатогенезе алкоголизма, я ранках настоящего исследования было изучено pjiwrro

па 1'ИСК ф0р''Ц1р0В;1!0ГЯ 8абОЛ«Е2Ш1Я В подростково;-! возрос ГС ПиС-'ОЛЬК:^:

групп ареморбзвгах факторов, я иервуэ снередь, 7яафосоцкглм1':я ч конституциональных, "з кикросоииалышх фактоооп навбзтя: 6;«io значение условий ностгтакгя л сомье: степень огботя об обежгдопгт*' нт^ родителей, характер т прс-тяродеЯст.'Нй пчги'мга;-; подростков .(особенно со стороны отцов) и некоторые .¡¡.ругне "шгго.*'. Устарел <ко эжюв :л1очооке видо сниртлих иатмткоо, ¡¡родкоч. '.'о?:-;::,. .ао.,Д)ог-камп на этапе их приобдокия к олгогодР.

9. Проведенное исс>чу;сваит?з показало, что д; пдютддд'.нооа:д-ных факторов решаю'тут; роль с тон" зродш риска o;)v:oro-лчзма у подросткоз играет наличие данного заболезацчн у :г-< рдд-теяед (в подан/модем иолшчпееве сяучгнш - J отцос). Ог^-оде^д-ч; значение в этом о сношении шела тадко некоторые обдпо хдрао ее-р'-а';-тккл личности обследовании! (успееаиосгь ч .5-6 .классях. средио" шкоды, характер социальных установок подрооткос), .а ггис-'.о 1гл.чгх--(.*о—

' описательные параметры личности (характерологическая структура, ствг пень выракенности аномальных особенностей - в первую'очередь возбудимости) .

IG. Полученные в настоящей работе данные 6 влиянии микросоциальных п конотатуцаональнах факторов на формирование алкоголизма у подростков позволили разработать и апробировать комплекс профилактических меронр'-1ят:г1. Оказалось целесообразным включать в него изучение жлркаяогнчэской оизуадш (в учебном заведении или на той или иной территории)' видавидуальйуэ профилактическую ;работу с подростками я широкие профилактические мероприятия. При разработке методик профилактики были установлены критерии выделения групп риска, решены, вопросй взаимодействия между врачами и работниками некоторых других профессиональных групп, иредоо&ены принципы организации индивидуальных и групповых бесед с учащимися, найдены методические приемы, ■ повышающие эффективность таких бесед, выработаны

оптимальные формы шформ^грования педагогов и родителей учащихся.

СПИСОК РАБОТ,ОПУЕШОЭАБНЫг ПО TSE ДйССЕРТАЦИИ

1. Глоссарий. Стандартизированные психопатологические симптомы л синдромы для ушфяцнрованной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов // Методические рекомендации- МЗ СССР, М., -1975, 63 с. (в соавторстве с Качаевым А.К., Йванцом H.H., Ураковнм И.Г., Шумским Н.Г.

2. Применение психофармакологических средств в наркологической практике // Материалы 1-й Всесоюзной конференции по организации наркологической помощи (10-12 ноября 1976 г.) М., 1976, с.52-59

(в соавторстве с Йванцом H.H.).

3. О значении личностных особенностей для клиники и лечения алкоголизма // Ж.Невроп'атол. и психиатрия им. С.С.Корсакова. 1977, вып.2, с.237-242 (в соавторстве с йванцом H.H.).

4. О влиянии некоторых микросоциальных и личцостннх факторов

на патологическое влечение к алкоголю при хроническом алкоголизме// Теоретические и организационные вопросы судебной психиатра: Сб. научных трудов / Под ред. Г.3.Морозова, ¡д., 1977, с.116-130.

5. О значении некоторых факторов для актуализации патологического влечения к алкоголю при хроническом алкоголизме // 2. Невропатол. и психиатрия им. С.С.Корсакова. 1979, выти 3, с.758-763 (в соавторстве с Иванцом Н.Н.).

6. О значении пречорбидных личностных особенностей для актуализации патологического влечения к алкоголю при хроническом алкоголизме // Вопросы клиники и лечения алкоголизма: Сб. научных трудов / Под ред. Г .В .Морозова, а.., 1980, с.15-23.

7. Взаимосвязь показателей проГредиэнтносгн алкоголизма с не- ' которыми прэшрбидными факторами //'Л. Невропатол. и психиатрия им. С.С.Корсакова. 1983, вып. 8, с.1222-1227

8. Клиника алкоголизма // Алкоголизм: Рук-во для врачей/ Под ред. Г.В.Морозова, В.В.Рожнова, Э.А.Бабаяна, а.: Ыедацгша, 1983, с.75-149 (в соавторстве с II.Н.Иванцом)-,

8. Организация антиалкогольной работы подросткового наркологического кабинета // Методические рекомендации МЗ СССР. М., 1986, 20 с. (е соавторстве с Алексеевым С.С., Галабаевой Д.М., Полубоярнпо-вым А.А., Криэенковым А.Н.).

10. Сравнительная клиническая характеристика алкоголизма у лиц подросткового и юношеского Еозраста // Проблемы алкоголизма (клиника, патогенез, терапия). М., 1986, с.40-48 (в соавторство с Кривенковш А.Н.). ..

11. Диагностические и лечебно-профилактические мероприятия

е наркологических отделениях (изолированных палатах) .идя подростков, склонных к употреблению алкоголя // Методические рекомендации МЗ СССР, М., 1987 (в соавторстве, с Кривенковым А.Н., Полубоярино-вым А.А, Караевым Р.Н., Новиковой Л.П.).

12. метолднескпе рекомендации ио профилактике пьянства и алкоголизма, раннему выявлению и профилактике наркоманий и токсикомании среди учащихся системы профтехобразования // Методические рекомендации Ж СССР и Госпрсфобр СССР., М., IS37 (в соавторстве с Полубоярл-новым A.A., Акшган®1 В.П., Врублевским А.Г., Цетлиным М.Г.).

13. ПроЗтаак-шса пьянства и алкоголизма среди учащихся средних профессионально-технических учалич // Методические рекомендации VIS СССР. M-, IS37 (в соавторстве с Полубояриновым A.A., Акшяным З.П.).

14. Психотерапия i» наркологическая стационарах для подростков // ¡/¡одлко-бпологтчэскпе проблема алкоголизма: Матер. Всесоюзн. научн. конф. Бороне;:;, 1937, с.148-152. (в соавторстве с Караевым Р.Н.).

15. Организация работы стационарного подразделения для подростков, склонны;.: к употреблена» алкоголя // У1П Всесоюзн. съезд невропатологов, педиатров, наркологов. Т:I, I.Î., 1988, с.279-281.

In. Значение некоторой: личностных ж мккросоциальных факторов для раннего формирования алкоголизма // Клиника, диагностика, про-фтьлакт-ка наркомании, алкоголизма, табакокурения среди молодежи-. Владивосток, 1935, c.ï29-I33(e соавторстве с Караевым P.E., Виноградовой 5.В.).

■ 17. Результаты сравнительного изучения преморбвдного периода больных алкоголизмом подросткового и зрелого возраста // Вопросы наркологии. Ы., Медицина, 1989, с.18-22.

18. Лечение подростков, страдающих алкоголизмом и его преклини-ческими состояниями // Новые подходы к лечению алкоголизма, наркоманий и токсикомании. Гагра, 1989, с.87-88.

Ü9. Психотерапевтическиереабилитационный подход к лечению больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями // Психологические исследования'и психотерапия в наркологии: Сб.научн. трудов, JI., 1989, C.II-I5 (в соавторстве^ И ¿"-h