Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Значение ряда патогенетических факторов в возникновении послеоперационных осложнений при хирургическом лечении кровоточащих гастродуоденальных язв

Г", ¡5 V

_2_7_«АЙ ^

На правах рукописи

СТОЙКО БОГДАН ВАСИЛЬЕВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ РЯДА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КРОВОТОЧАЩИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

(14.00.27 — Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997 г.

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор И.В. ЯРЕМА

Заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Л .А. КОВАЛЬЧУК

доктор медицинских наук, профессор Б.С. БРИСКИН

доктор медицинских наук, профессор П.И. ТОЛСТЫХ

Московская медицинская Академия им. И-М.Сеченова

Защита состоится "Л? " 1997 р. в /V часов на

заседании Диссертационного Совета Д.0840803 при Московском медицинском стоматологическом институте (Москва, 103473, ул. Делегатская, 20/1)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д. 9а)

Автореферат разослан ЙЛ'ёЛ Я 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор БЖ уртАЕВ

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки является одной из наиболее актуальных проблем в хирургии и давно привлекает к себе внимание (Брискин B.C. и соавт., 1985; Братусь В.Д., 1991; Георгадзе А.К. и соавт.. 1995; Оноприев В.И. и соавт., 1996).

Язвенные кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки составляют наибольшую часть больных с желудочно-кишечными кровотечениями (Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г., 1991; Булынин В.И. и соавт., 1995). У 20% больных с пептическими язвами возникали кровотечения, при этом риск кровотечений из язвы составляет 11-13% у больных моложе 50 лет, а у больных старше 50 лет - 4% (Верушкин Ю.И. и соавт., 1995; Winkeltan G., Arlf G. el, 1990). Следует также отметить, что число больных острым желудочно-кишечным кровотечением язвенной этиологии возросло с 2,4%, (1991) до 2,8% на 10 тысяч населения в 1992 г., послеоперационная летальность при этом составила соответственно 10,9% и 11.85% (Зайцев В.Т., 1995; Далимов И.З., Зимон КН., 1995).

Известно, что те факторы, которые приводят к язвообразованию, являются и причиной язвенного кровотечения поскольку кровотечение из язвы происходит в следствии аррозии сосуда,. Патогенетическое обоснование этого заболевания не может во всех случаях ответить на вопрос о механизмах его развития (Луцевич Э.В.. Ярема И.В.. 1981; Савельев B.C. и соавт., 1985; Голдин В.А, 1990; Гибрадзе О.Т., Куправа К.К., 1995). Наиболее приемлемой остается точка зрения о неуравновешенности факторов "агрессии" и "защиты" слизистой оболочки желудка (Белоусов A.C. и соавт., 1989).

В исследованиях ряда авторов имеются весомые доказательства о роли нарушения регионарного гаетродуо-денального кровотока в про(Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г. и соавт., 1987; Гостишев В.К., Широт Л.О., 1991; Ярема И.В., 1992).

В выборе хирургической тактики лечения язвенных

кровотечений особое значение имеет вопрос о возможности прогноза ранних послеоперационных осложнений. Однако при этом остается неизученной роль ряда патогенетических факторов влияющих на состояние регенеративных процессов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди них важное значение имеет состояние органного кровотока, местного иммунитета и зараженности хеликобактериозом, а также активность процессов пере-кисного окисления липидов (Гельфанд И.М. и соавт., 1983).

Таким образом, для выбора правильной хирургической тактики, способа и объема оперативного вмешательства, необходимо объективное обоснование базирующееся на данных патогенеза, функциональной активности различных отделов желудка, состоянии его регионарного кровотока, местного иммунитета, зараженности хеликобактериозом, активности процессов перекисного окисления липидов, локализации язвенного процесса, характере кровотечения, лабораторных показателей крови и центральной гемодинамики. В связи с этим поиск путей улучшения результатов хирургического лечения язвенных кровотечений желудочной и дуоденальной локализации, на основании учета перечисленных факторов представляется нам весьма перспективным.

Цель работы: Улучшить результаты хирургического лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки путем прогнозирования и предупреждения послеоперационных осложнений с учетом показателей регионарного гастродуоденального кровотока, функциональной активности, местного иммунитета слизистой оболочки, зараженности хеликобактериозом и состояния процессов перекисного окисления липидов.

Задачи исследования:

1. Исследовать регионарный кровоток и секреторную функцию у больных с кровоточащими гастродуоде-нальными язвами.

2. Изучить местный иммунитет слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и ее зараженность хеликобактериозом в зависимости от состояния органного кровотока у больных с язвенными кровотечениями.

3. Изучить состояние процессов перекисного окисле-

ния липидов у больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.

4. Выяснить роль нарушений гастродуоденального кровотока 11"друг"11Х~факто^¥_в"возншшсГ^шш^^^г^ос-" ложнений после хирургического лечения кровоточащих язв.

5. На основании комплексного клинического исследования, разработать критерии прогнозирования и предупреждения послеоперационных осложнений.

Научная новизна: Изучена динамика изменения регионарного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от характера кровотечения при язвенной болезни. Впервые показана взаимосвязь состояния местного иммунитета, зараженности хеликобактериозом и активности процессов перекисного окисления липидов с степенью ишемии желудка и двенадцатиперстной кишки.

С целю прогнозирования возможного развития ранних послеоперационных осложнений выделены на основе комплексного исследования с учетом показателей регионарного кровотока, желудочной секреции, зараженности хеликобактериозом активности п-поттессов перекисного окисления липидов, а также данных эндоскопии и лабораторных показателей крови четыре степени риска вероятности возникновения ранних послеоперационных осложнений у больных оперированных по поводу язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением.

Практическое значение работы

Предложена карта оценки факторов риска возникновения ранних осложнений после операций по поводу кровоточащих гастродуоденальных язв.

Разработаны новые способы профилактики ранних

послеоперационных осложнений у больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами с учетом данных органного кровотока, зараженности хеликобактериозом и активности процессов перекисного окисления липидов.

Разработан и предложен алгоритм принятия решения о выборе тактики хирургического лечения кровоточащих гастродуоденальных язв.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. При гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением наблюдается снижение скорости регионарного кровотока в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, которое зависит от характера кровотечения и степени кровопотери.

2. При принятии решения о выборе методов и объема оперативных вмешательств у больных с гастродуоденаль-ными язвами осложненными кровотечением необходимо учитывать степень снижения регионарного кровотока слизистой оболочки этих органов.

3. Одной из задач хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, является прогнозирование возможности возникновения ранних послеоперационных осложнений.

4. Показатели локального гастродуоденального кровотока в комплексном сочетании с состоянием местного иммунитета, зараженности хеликобактериозом, активностью процессов перекисного окисления липидов и другими клиническими признаками позволяют прогнозировать возможность возникновения послеоперационных осложнений, выбрать правильную хирургическую тактику, провести целенаправленную предоперационную подготовку и профилактику, тем самым улучшить результаты лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Реализация результатов работы

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения хирургической гастроэнтерологии Московской городской больницы № 40, Тернопольской областной клинической больницы и хирургических отделений центральных районных больниц Тернопольской области, Ровенского лечебно-диагностического центра. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии Московского медицинского стоматологического и Тернопольского мединститутов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции Ровенского областного лечебно-диагностического центра (1996), областного научного общества хирургов (1996), совместном заседании кафедр №1, №2, №3, общей хирургии Московского медицинского стоматологического института и госпитальной хирургии Тернопольского медицинского института (19У7).

По материалам диссертации опубликовано две научные работы.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 151 отечественных и 58 зарубежных источников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В проведенных нами исследованиях больные были разделены на две группы: первая — основная, больные гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением; вторая — контрольная, больные с неосложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Контролем служили расчетные величины физиологической нормы гастродуоденалыюго кровотока разработанные на основании исследований проведенных у практически здоровых людей. Проведенные нами исследования кроме общеклинических методов включали изучение регионарного кровотока, по методу Murakami Motonobu (1982) в модификации Ковальчука Л.А. (1983) по водородному клиренсу, кислотообразование методом рН-графии, активность процессов липопероксидации, местный иммунитет в гаст-родуоденальной слизистой оболочке и зараженность хе-ликобактериозом.

По клиническому течению заболевания и характеру кровотечения, из основной группы исследуемых было

выделено три группы больных: I — обследованные с активным профузным кровотечением; II — с остановленным кровотечением, но угрозой его возобновления и III — с остановленным кровотечением без реальной угрозы его возобновления.

Проведенные исследования показали существенные изменения гемодинамики желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с кровоточащими язвами. Была установлена взаимосвязь между скоростью регионарного кровотока, характером кровотечения и степени кровопотери. Величины показателей гастродуоденального кровотока находятся в прямой зависимости от характера геморрагий и степени кровопотери. Наибольшее снижение скорости гастродуоденального кровотока наблюдалось у больных с кровопотерей II—III степени и с продолжающимся кровотечением, а у больных с остановленным кровотечением с риском его рецидива или без угрозы его возобновления и кровопотерей I степени также наблюдалось снижение кровотока по сравнению с контрольной группой, но в значительно меньшей степени.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у больных с кровоточащими желудочными язвами интенсивность кровотока в различных отделах слизистой оболочки значительно ниже, контрольных величин физиологической нормы, а также значений кровотока полученных у больных с желудочными язвами не осложненными кровотечением . Особенно низкие показатели скорости кровотока были у больных с локализацией язв в области тела и кардиального отдела желудка (рис. 1).

При локализации кровоточащих язв в кардиальном отделе желудка скорость желудочного кровотока у обследованных колебалась в пределах 14,1-19,5, в области малой кривизны кардиального отдела - 18,4-26,0 и в области тела желудка - 20,3 - 29,2 мл/минЮО г.

У некоторых больных до предоперационной подготовки, на фоне кровопотери II—III степени, скорость кровотока в слизистой оболочке тела желудка была ниже 11,9 мл/минЮО г, что граничит с критическим уровнем жизнеспособности стенки органа.

У обследованной группы больных с острым желудоч-

Рис. 1. Эндоскопическое прицельное исследование кровотока в слизистой оболочке кардиального отдела желудка по водородному клиренсу: А - контроль - 1; Б - контроль - 2; В - больной С., 47 лет. Язвенная болезнь желудка с локализацией в кардиальном отделе, острое желудочное кровотечение, кровопотеря II степени.

ным кровотечением и локализацией язвы в теле желудка показатели скорости кровотока были ниже контрольных границ. Средние значения показателей скорости кровотока составили 22,1+3,0 мл/минЮО г, что на 38,2% ниже границ физиологической нормы (Р<0,05) и на 27,2% ниже показателей полученных у больных с язвами этой локализации без кровотечения (Р<0,01).

Аналогичные результаты, свидетельствующие о резком снижении желудочного кровотока, получены у больных с кровоточащими язвами пилорической локализации.

Исследование гастродуоденального кровотока у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением представляет для клиницистов практический интерес как фактора, отражающего защитные свойства слизистой оболочки.

У большинства больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки интенсивность желудочного и дуоденального кровотока была ниже по сравнению с контрольной группой. Показатели скорости кровотока в слизистой оболочке кислотопродуцирующих отделов желудка у больных дуоденальными язвами не осложненными кровотечением, как правило, были выше границ контрольных значений. Наиболее высокие показатели кровотока в слизистой оболочке тела и фундального отдела желудка отмечались в период обострения язвенной болезни. Однако, с возникновением осложнения кровотечением скорость кровотока в этих отделах желудка снижалась и становилась ниже показателей контроля.

Среди обследованных больных с кровоточащими дуоденальными язвами наблюдались сравнительно низкие показатели интенсивности кровотока в гастродуоденальной слизистой оболочке. Особенно низкие показатели кровотока имели место в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Выраженное снижение скорости кровотока в дуоденальной слизистой оболочке было отмечено у всех больных. У отдельных больных уровень снижения скорости кровотока был критическим и составил 16,2 - 76,6% от контрольных значений.

Состояние регионарного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки несомненно определяется и осо-

бенностью васкуляризации органов. Стойкость сосудистых расстройств усугубляется еще и кровотечением, что приводит до более выраженной ишемизации этих органов и нарушёшШ^рет1юнарного кровотока;

Проведенные исследования свидетельствуют также о том, что более высокие показатели скорости кровотока слизистой оболочки желудка у больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами наблюдаю гея у больных молодого возраста. У обследованных старших возрастных групп показатели кровотока были значительно ниже.

Анализ результатов исследования скорости желудочного кровотока позволил разделить больных по выраженности ишемии желудка на три группы: I степень - снижение скорости кровотока до 15% II - до 30% и III - более 30% по сравнению с физиологической нормой.

Такое разделение обследованных больных по степени желудочной ишемии для клиницистов имеет важное значение при определении дальнейшей тактики хирургического лечения. Особое внимание обращали на третью клиническую группу больных с критическими ишемиче-скими изменениями в стенке желудка. Эта группа боль-

перационной подготовке для предупреждения ранних послеоперационных осложнений.

Исследование нарушений кислотообразовательной функции желудка свидетельствует о том, что характер этих изменений зависит от длительности язвенного анамнеза, локализации язвенного процесса. Наряду с этим, показатели желудочной секреции не играют существенной роли в выборе метода оперативного вмешательства при кровоточащих гастродуоденальных язвах, однако они играют важную роль в течении язвенного процесса.

Кислотопродуцирующая функция желудка методом прицельной эндоскопической рН - метрии. Было отмечено, что рН желудка в базальной фазе секреции у больных с пилорическими язвами колебался от гиперацидного (до 1,0) до анацидного состояния (6,0), с субкардиальны-ми и кардиальными - от 1,4 до 7,0. Наряду с этим у больных с хроническими активными язвами тела желудка наблюдалась более высокая активность кислотообразования

- от 1,3 до 3,6. Однако у большинства обследованных больных показатели кислотообразования были ниже контрольных величин.

У больных с локализацией кровоточащих язв в пило-рическом и антральном отделах рН-граммы имели прерывистый, волнообразный тип с периодическими изменениями среды до нейтральной, а в некоторых случаях и щелочной среды. Такие изменения можно объяснить забросом нейтрального дуоденального содержимого и буфер-ностью желудочного сока.

Большинство больных язвенной болезнью желудка поступали на хирургическое лечение в период возникшего кровотечения на фоне обострения заболевания. Статистическая обработка полученных результатов показала выраженную корреляционную взаимосвязь кислотообразова-тельной функции желудка с показателями скорости кровотока в слизистой оболочке (показатели корреляции составили соответственно 1,4 и 1,7).

У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением отмечался более высокий уровень базальной секреции соляной кислоты по сравнению с группой обследованных с кровоточащими желудочными язвами. Уровень кислотообразования по данным внутрижелудочного рН регистрируемого в области большой кривизны тела желудка колебался в пределах 0,9-3,5. Кислотообразование у большинства больных с кровоточащими дуоденальными язвами отличалось постоянным типом.

Подавляющее большинство методов хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки направлены на уменьшение влияния кислотного фактора желудочной секреции (резекция желудка, антрумектомия, ваготомия). Снижение секреции соляной кислоты у больных после резекции желудка или ваготомии изменяет соотношение агрессивных и защитных сил в пользу последних и тем самым обеспечивает профилактику рецидива кровотечения. Однако, имеющая место органная гастродуоденальная ишемия, возникшая на фоне кровопотери, увеличивает риск ранних послеоперационных осложнений.

У больных с кровоточащими дуоденальными язвами перенесшими селективную проксимальную или стволовую ваготомию с удалением источника кровотечения и пило-

ропластикой в слизистой оболочке двенадцатиперстной_________

кишки наблюдалось существенное увеличение интенсивности кровотока. Показатели скорости дуоденального кровотока на 7-9 день после СПВ были в среднем на 23,3% больше ни сравнению с дооперационным уровнем. Увеличение показателей кровотока у отдельных больных колебалось от 10 до 38 %. Одновременно показатели кровотока желудка уменьшались на 10,5 - 28,3%.

Резекция желудка чаще выполнялась у больных с желудочной локализацией язв, у которых уже до операции кровоток был ниже физиологической нормы. Ишемия культи желудка увеличивалась после операции, и у отдельных больных показатели кровотока приобретали крайне низкие значения.

По сравнению с предоперационным уровнем показатели кровотока снижались на 31,2% (Р<0,01). Наиболее низкие значения кровотока культи желудка отмечены у больных с фиброгастроскопически диагностированным рефлюк-сом тонкокишечного содержимого и явлениями гастрита. У некоторых из них с выраженным атрофическим гастритом скорость кровотока снижалась до 14,1 мл/мин.100 г.

Локальные исследования гастроэнтероанастомоза показали, что наиболее низкая скорость кровотока была у больных с отеком анастомоза и явлениями анастомозита. Низкие показатели кровотока в зоне анастомоза отмечены при наличии сглаженной истонченной слизистой анас-томотического кольца и выраженных атрофических изменениях. У больных с атрофией слизистой оболочки анастомоза скорость кровотока находилась в крайне низких пределах - 12,2+2,7 мл/мин.100 г.

Лимфоидная ткань имеет ведущее значение в защитных механизмах пищеварительного тракта. Результаты исследований этой ткани свидетельствуют о том, что она, в основном, локализуется в собственной оболочке слизистой, а также в под слизистой основе. Она представлена межэпиттелиальными лимфоцитами, диффузно рассеянными лимфоцитами, лимфоидными цепочками, лимфо-

идными скоплениями, лимфоидными предузелками и лим-фоидными узелками.

Анализ результатов исследований показал, что скопления лимфоидной ткани желудка наиболее выражено в пилорическом и правом желудочно-сальниковом отделах. Меньше лимфатических узелков было отмечено в левом желудочно-сальниковом отделе и еще меньше в карди-альном отделе. Сравнительный анализ полученных результатов и клинических данных у больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами показал, что от количества лимфоцитов в стенке желудка может зависеть прогноз течения заболевания.

У больных с благоприятным течением послеоперационного периода, как правило, было установлено возрастание числа плазматических клеток в собственном слое слизистой оболочки параллельно увеличению числа межэпителиальных лимфоцитов. При этом наблюдалась диф-ференцировка иммунологической активности лимфоидных клеток и стимуляция клеточного обновления в эпителии желудка

Сравнительный анализ полученных результатов и течения послеоперационного периода после различных методов хирургического лечения кровоточащих язв свидетельствует о том, что реакции макрофагов и лейкоцитов при иммунном воспалении имеют защитный характер и направлены на отграничение и удаление из организма чужеродного антигенного материала. При этом следует учитывать, что в норме и при патологии защитные клеточные системы находятся в постоянном взаимодействии. Следствием этого взаимодействия является приобретение клетками новых свойств и повышенной функциональной активности. Иммунологический феномен гиперчувствительности замедленного типа отличается тем, что макрофаги и лимфоциты функционируют как единая лимфоидно-мак-рофагеальная система. Клетки этой системы приобретают особые свойства заключающиеся в обеспечении отграничения и удаления антигена из организма.

Анализ результатов исследования степени заражения хеликобактериозом показал ее прямую зависимость от состояния местного иммунитета и выраженности ише-

мии желудка. Локализовались бактерии чаще на поверхности эпителия. Морфологические формы Helicobacter pylori отличались вариабельностью и полиморфизмом. Их форма варьировала'"ötY^или 5-~образной, "изогнутой^ спи- — ралевидной до образований с заострёнными концами, словно крылья чайки, которая летит.

Изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке, вызванные хеликобактериозной инфекцией, отличались развитием гастрита, с характерной дегенерацией эпителия и инфильтрацией нейтрофилами собственной пластинки. Длительная персистенция хеликобактериозом приводит к атрофии эпителия желез, дисплазии и кишечной метаплазии.

У больных с обнаруженным хеликобактериозным заражением в слизистой желудка не всегда находили бактерии, но это не исключало наличия инфекции в прошлом. Следует отметить, что желудок имеет достаточные возможности для защиты от заражения Helicobacter pylori и проникновения бактерий в слизистую оболочку (соляная кислота, защитный слой слизи и др.). Однако, микроорганизмы продуцируют уреазу, при участии которой с моче-

ТЭТ*ГТТ-Т ТТТТТТТ О О i,IV ГТГЛГ* ТТ\7Ъ"Т-Г1ТЭ ^ Ч ТОТ"*"* W il UTf ПШ-ГИ ГЛ Я О Г^ЛГТТТ Р —

ющий защитный барьер и клетки слизистой оболочки. Кроме этого, Helicobacter pylori продуцирует ряд токсинов, в том числе токсин, который вакуолизирует цитоплазму клеток, определяет развитие их дистрофии и некроза.

Оценка препаратов клеточного субстрата обнаружила определенную закономерность. Была выявлена активная продукция мукоидного секрета в клетках покровно-ямочного эпителия, которая нередко бывает резко выраженной и сопровождается образованием клеток с пенистой цитоплазмой, её вакуолизацией, оттеснением ядра к периферии. У некоторых больных при более выраженных изменениях это приводило к метаплазии эпителия. Такие явления чаще наблюдались в желудке, поражённом раком, но иногда имели место и при желудочных язвах. Следует отметить, что установление характера процесса часто связано с значительными трудностями.

Анализ результатов проведенных исследований по-

казывает, что четко прослеживается взаимосвязь между ишемией и нарушениями местного иммунитета желудочной стенки с одной стороны и заражением хеликобактери-озом - с другой. Такая взаимосвязь отрицательно сказывается на течении раннего послеоперационного периода увеличивая риск возникновения осложнений ишемичес-кого и воспалительного характера. Учитывая это обстоятельство вполне логичным будет утверждение, что результаты исследований на наличие хеликобактериоза следует учитывать при выборе методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением на фоне органной ишемии, снижения желудочной секреции и заражения хеликобактериозом характеризовалась существенными изменениями процессов перекисного окисления липидов. Как в слизистой оболочке желудка, так и в крови увеличивалось содержание диеновых коньюгатов и малонового диальдегида. При этом отмечалась выраженная зависимость активации процессов перекисного окисления липидов от степени ишемии желудка (рис. 2).

Проведенные исследования по изучению влияния ишемии на слизистую оболочку желудка у больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами позволяют утверждать, что нарушение органного кровотока, возникшее на фоне кровопотери вызывает значительное повышение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, активности аминотрансфераз и щелочной фос-фатазы в сыворотке крови, оказывает индуктивное действие на перекисное окисление мембранных липидов, при снижении желудочной секреции и местного иммунитета в стенке органа. Результаты исследований дают основание полагать, что желудочная ишемия вызывает нарушения местного иммунитета, способствует заражению хеликобактериозом и активирует процессы перекисного окисления липидов. Эти факторы оказывают значительное влияние на течение раннего послеоперационного периода у больных оперированных по поводу кровоточащих гастро-дуоденальных язв увеличивая риск возникновения после-

ишемии ишемии ишемии

га - содержание ДК в слизистой желудка, мкмоль/л ЕЗ - содержание МДА в слизистой желудка, нмоль/г

ш - содержание ДК в крови, мкмоль/л

! [_ Л - содержание МДА в крови, нмоль/г !

Рис. 2. Содержание продуктов Пёрекиского окислскин ли~ пидов в слизистой оболочке желудка и крови у больных с гаст-родуоденальными кровоточащими язвами.

операционных осложнений. Желудочный кровоток, по-видимому, выступает фактором определяющим течение послеоперационного периода и его прогноз.

Одним из основных вопросов лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки является возможность прогнозирования послеоперационного осложнения. С целью прогнозирования послеоперационных осложнений отбирались факторы риска, основу которых составили обобщение данных литературы и собственных исследований, при которых было достоверно различие в уровне возникновения осложнений по критерию Пирсона не ниже 0,95. Каждый такой фактор оценивали с помощью последовательного анализа Валь да.

Факторы риска возникновения ишемических и гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде оп-

ределялись путем селекции и анализа признаков, имеющих значения для предсказания течения заболевания.

На основании выявленных в процессе собственных исследований закономерностей выбирались статистически независимые параметры, изучалась их корреляционная связь. После проведения анализа признаков выделялись те из них, которые несут наибольшую прогностическую ценность.

Полученные итоги исследования ценности наиболее значимых факторов объединяли в карту риска (табл. 1).

Следует отметить, что максимальную прогностическую ценность имели такие признаки, как степень язвенного кровотечения, снижение желудочного кровотока, состояние местного иммунитета желудочной стенки, степень зараженности хеликобактериозом, активность процессов перекисного окисления липидов, реакции на переливание трансфузионных средств.

Прогностически благоприятное влияние оказывали значения желудочного кровотока близкие к физиологической норме, использование в предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде кровезаменителей гемодинамического действия, проведение адекватной предоперационной подготовки направленной на восполнение кровопотери, ликвидацию отрицательных последствий централизации кровообращения, санацию хеликобактери-оза и ингибирование процессов перекисного окисления липидов.

С учетом данных прогнозирования составлен алгоритм принятия решения хирургом при выборе тактики лечения в каждом конкретном случае.

Алгоритмом предусмотрена тактика хирургического лечения с учетом степеней риска послеоперационного осложнения. Анализ проведенных исследований и клинических наблюдений позволяют заключить, что экстренная операция показана больным с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, в первые два часа после госпитализации, при наличии активного профузного кровотечения, длительном язвенном анамнезе, повторных кровотечений с высокой степенью риска рецидива геморрагии, независимо от величины кровопотери.

Таблица 1. Карта риска возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения кровоточащих гастродуоденальных язв

№ Факторы риска Ценность признака

1. Возраст: до 60 лет после 50 лет 1,4 1,8

2. Пол: - женщины - мужчины 1,0 1Д

3. Зараженность хеликооактериозом: I степени II степени III степени 1,5 2,0 2,5

4. Выраженная гиперпероксидация 2,8

5. Вид оперативного вмешательства: -резекционные методы -различные виды ваготомий 2,6 1,0

С. ^Реакция на инфузию трансфузионных средств: 1,7

7. Язвенное кровотечение: - кровоиотеря I степени - II степени - III степени 1,3 1,8 2,2

8. Применение реополиглюкина: в предоперационной подготовке в послеоперационном периоде -1,0 -1,5

9. Гастральный кровоток менее (¡0% от величины физиологической нормы в дооперационном периоде 2,9

10. Пристеночное рН тела желудка до 1,0 в дооперационном периоде 1,4

11. Кровоток желудка после операции: на 20% и менее ниже физиологической нормы на 20-35% ниже физиологической нормы 2,3 3,0

Операция по срочным показаниям выполняется (в течении первых 6—10 часов) у больных с продолжающимся кровотечением, или с остановленным кровотечением и длительным язвенным анамнезом, а также при повтор-

ных кровотечениях со II степенью риска возникновения послеоперационных осложнений.

Операция в плановом порядке выполняется через 3~ 4 недели после госпитализации и показана при отсутствии продолжающегося кровотечения больным с длительным язвенным анамнезом и повторных кровотечениях с III степенью риска возникновения послеоперационных осложнений. Этот период необходимо использовать для восстановления основных жизненных функций организма, предоперационной подготовки направленной на улучшение органного гастродуоденального кровотока, санации хели-кобактериоза и проведения антиоксидантной терапии. В конечном итоге такая предоперационная подготовка направлена на обеспечение благоприятного течения послеоперационного периода и профилактику осложнений.

Основным способом хирургического лечения кровоточащих гастральных язв по прежнему является резекция желудка. Однако, органощадящие и органосохраняю-щие операции считаем весьма перспективными и обоснованными в хирургическом лечении желудочных кровотечений язвенной этиологии.

Считаем правомерным вынужденное проведение паллиативных операций у больных с тяжелой кровопотерей или: тяжелыми сопутствующими заболеваниями, но с обязательным иссечением язвы.

Операции на выключение кровоточащей язвы, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы по нашему убеждению неоправданны из-за большого числа рецидивов.

Таким образом, полученные клинические данные свидетельствуют о перспективности предлагаемого подхода в лечении больных с язвенными желудочными кровотечениями. Проведение профилактических мероприятий направленных на предупреждение ранних послеоперационных осложнений у больных с кровоточащими гастроду-оденальными язвами должно учитывать основные факторы риска этих осложнений. Вопросы выбора лечебной тактики у больных с желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии целесообразно решать после прогнозирования вероятности возникновения послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами кровоток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки резко снижается, что отрицательно сказывается на течении раннего послеоперационного периода. Снижение интенсивности кровотока зависит от степени кровопотери, времени прошедшего от начала кровотечения, локализации язвы, длительности язвенного анамнеза и возраста больных.

2. Ишемия желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с кровоточащими язвами сопровождается угнетением местного иммунитета слизистой оболочки этих органов, зараженностью хеликобактериозом и активацией процессов перекисного окисления липидов.

3. Увеличению регионарного гастродуоденального кровотока у больных с кровоточащими язвами способствует восстановление объема циркулирующей крови, восполнение кровопотери и переливание кровезаменителей гемо-динамического действия (реополиглюкина).

4. Возникновению ранних послеоперационных осложнений ишемического и воспалительного (гнойного) характера способствуют ишемия желудка и двенадцатиперстной китттки, зараженность хеликобактериозом и гиперпероксидация липидов.

5. Прогнозирование вероятности возникновения ранних послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, на основе комплексного исследования с учетом показателей регионарного кровотока, желудочной секреции, зараженности хеликобактериозом и активности процессов перекисного окисления липидов, позволяют рассчитать степень риска возникновения этих осложнений.

6. Патогенетически направленная предоперационная подготовка и консервативная терапия в послеоперационном периоде с включением в комплекс лечебных мероприятий препаратов гемодинамического, антибактериального действия и антиоксидантов, выбор лечебной тактики, метода и объема оперативных вмешательств с учетом прогнозирования результатов, способствуют профилактике ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении кровоточащих гастродуоденальных язв.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе оперативного метода и тактики лечения желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии, необходимо комплексное дооперационное обследование, включающее исследование гастродуоденального кровотока, кислотообразования, зараженности хеликобактериозом и активности процессов перекисного окисления липидов.

2. Для предупреждения послеоперационных осложнений предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода должны бьггь патогенетически направленными. Кроме общепринятых мероприятий по восстановлению объема циркулирующей крови, восполнению кровопотери и др., в комплекс консервативной терапии необходимо включать препараты гемодинамического действия (реополиглюкин) - для улучшения микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки, антибактериальные препараты (де-нол, метро-нидазол, полусинтетические антибиотики в общепринятых дозах) - для санации хелшсобакгериоза и антиоксиданты (раствор аскорбиновой кислоты, препараты селена) - для стабилизации процессов перекисного окисления липидов.

3. Прогнозирование степени риска возникновения ранних послеоперационных осложнений дает возможность выбрать правильную хирургическую тактику, определить метод и объем оперативного вмешательства, уменьшив тем самым вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

Список научных работ, опубликованых по теме диссертации

1. КлЫчт аспекти регюнарного кровоб1гу стравохо-ду, шлунка 1 дванадцятипало1 кишки / Ковальчук Л.Я., Маланчук СЛ., Тофан П.1., Береговий О.В., Худзик О.М., Стойко Б.В. // В1сник наукових дослщжень. — 1997. — № 2—3. — С. 44—46.

2. Значения ендоскотчно! внутршшньошлунково! рН-метрп в вибор1 метод1в х1рурпчного лгкування виразково! хвороби / Береговий О.В., Худзик О.М., Стойко Б.В., Маланчук С.Л. // В1сник наукових досладжень. — 1997. — № 2—3. — С. 40—43.